勞工保險失能給付標準與傷害保險單示範條款附表「殘廢程度與保險金給付表」修正建議對照

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1 殘廢程度與保險金給付表 修正對照表 修正條文現行條文說明 殘 給 殘 給 項目項次殘廢程度 廢等 付比 項目項次殘廢程度 廢等 付比 級 例 級 例 1 神 中樞神經系統機遺 神 中樞神經系統 參照勞工保險失給 神 經 存極度, 包括植物 神 經 機遺存極度 付標準附表 下稱勞保 經 人狀態或氣切呼吸器 經, 終身不 附表 第 2-1 項及殘廢 輔助, 終身無工作 從事任何工 程度與保險金給付表 力, 為維持生命必要之 作, 經常需醫 下稱本表 原 1-1 第 日常生活活動, 全須他 療護理或專人 1 款所載符合本項次 1 人扶助, 經常需醫療護 1 周密照護 之狀態, 修正本項次文 理或專人周密照護 字, 使認定標準更為明 確 中樞神經系統機遺 中樞神經系統 90 參照勞保附表第 2-2 存高度, 須長期臥 機之病變, 項及本表原 1-1 第 床或無法自行翻身, 終 致終身不從 2 款所載符合本項次 身無工作力, 為維持 事任何工作, 之狀態, 修正本項次文 生命必要之日常生活 日常生活需人 字, 使認定標準更為明 活動之一部分須他人 扶助 確 扶助 中樞神經系統機遺 中樞神經系統 3 80 參照勞保附表第 2-3 存顯著, 終身無工 機遺存顯著 項及本表原 1-1 第 作力, 為維持生命必, 終身不 3 款所載符合本項次 要之日常生活活動尚 從事任何工 之狀態, 修正本項次文 可自理 作, 且日常生 字, 使認定標準更為明 活尚自理 確 中樞神經系統機遺 中樞神經系統 7 40 參照勞保附表 精神失 存, 由醫學上可證 機遺存顯著 第 2-4 項次定義及 明局部遺存頑固神經, 終身祇 本表原 1-1 第 6 款 症狀, 且勞動力較一 從事輕便工 有關 神經 之判 般顯明低下 作 定, 修正本項次文字, 使認定標準更為明確 1

2 修正條文現行條文說明 項目 項次 殘廢程度 中樞神經系統機遺 存, 由醫學上可證 明局部遺存頑固神經 症狀, 但通常無礙勞 動 殘 給 殘 給 廢付廢付項目項次殘廢程度等比等比 級 例 級 例 11 5 一 本項次新增 二 修正前本表有關 神經 僅有 4 項次, 第 項給付比例 80, 第 項 給付比例 40, 兩項次之給付比 例相差一倍, 於理 賠實務上, 因給付 比例差距過大輒 生理賠認定上之 爭議, 而在被保險 人之中樞神經系 統機確有遺存 之情形, 又常 因是否符合 終身 祇從事輕便工 作者 之要件, 衍 生認定上之爭議 三 經參酌現行勞保附 表之 神經失 項次, 共有 5 項 次 爰於本表新增 第 項, 使確 實遺存中樞神經 系統, 由醫學 上可證明局部遺 存頑固神經症 狀, 但通常無礙勞 動之被保險人, 有 較合適之項目可 申請, 其給付比例 則參酌勞保附表 第 2-5 項 神經系 統之病變, 通常無 2

3 修正條文現行條文說明殘給殘給廢付廢付項目項次殘廢程度項目項次殘廢程度等比等比級例級例礙勞動, 但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀 之給付日數為 60 日, 其給付日數約為第一等級失的 5, 將本項次之給付比例訂為 5, 期減少理賠爭議 3 聽耳覺 3 6 臟胸器腹切部除臟器膀胱機 兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機均喪失 90 分貝以上兩耳聽覺機均喪失 70 分貝以上 耳 聽覺 兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機喪失 90 分貝以上兩耳聽覺機喪失 70 分貝以上 任一主要臟器切除二 臟 大部分切除主 分之一以上 胸 器 要臟器 腹 切 部 除 臟 器 5 60 參照衛生福利部之聽覺礙鑑定均有明訂以 優耳 為判斷之標準, 酌修部分文字, 以茲明確 7 40 同上 9 20 原條文之 大部分, 於理賠實務認定上常 有爭議產生, 爰將切除 範圍約定為 二分之一 以上, 再輔以 6-2 說明 主要臟器 涵蓋 範圍, 以茲明確 脾臟切除者 11 5 一 參照勞保附表第 7-27 項之定義增 訂本項次 二 考量脾臟切除對人 體日常生活及壽 命影響程度甚 低, 給付比例訂為 膀胱機完全喪失且 3 80 膀 膀胱機永久 3 80 參照勞保附表第 7-36 無裝置人工膀胱 胱 完全喪失 項之定義修正 機 3

4 修正條文現行條文說明 殘 給 殘 給 項目項次殘廢程度 廢等 付比 項目項次殘廢程度 廢等 付比 級 例 級 例 7 脊 脊柱永久遺存運動 9 20 一 本項次新增 軀 柱 二 參照勞保附表第 幹 運 8-2 項定義, 增訂 動 脊柱較輕惟 仍對生理活動有 所減損情形之給 付標準, 此項次之 新增應有利於脊 7 柱較輕者之 申請, 本項次之給 付比例訂定為 20 8 手 一手包含拇指及食指 手 一手拇指 食 7 40 原條文係參照勞保附 上 指 在內, 共有四指缺失 上 指 指及其他任何 表第 項所定失 肢 缺 肢 缺 手指共有四指 狀態, 惟其頓號, 其意 損 損 缺失 義究應為 及 或 或 或有認知爭議, 爰修正 相關文字, 以茲明確 一手包含拇指或食指 一手拇指或食 8 30 參照勞保附表第 在內, 共有三指以上缺 指及其他任何 項所定失狀態, 修正 8 失 8 手指共有三指 相關文字, 以茲明確 以上缺失 一手包含拇指在內, 共 一手拇指及其 9 20 參照勞保附表第 有二指缺失 他任何手指共 項所定失狀態, 修正 有二指缺失 相關文字, 以茲明確 4

5 修正條文現行條文說明 項目 項次 殘廢程度 一手拇指缺失或一手 食指缺失 一手拇指及食指以外 之任何手指, 共有二指 以上缺失 上 一上肢肩 肘及腕關節 肢 均永久喪失機 機 一上肢肩 肘及腕關節 均永久遺存顯著運動 一上肢肩 肘及腕關節 均永久遺存運動 殘 給 殘 給 廢付廢付項目項次殘廢程度等比等比 級 例 級 例 一手拇指 一 11 5 原條文之頓號, 其意義 手食指或一手 究應為 及 或 或 拇指及食指以 或有認知爭議, 另現行 外之任何手指 項次所涵括之殘 共有二指缺失 廢情形過於繁雜, 易導 致解釋疑義, 爰將後段 殘廢情形移列 項 次另予規範, 並修正相 關文字, 以茲明確 11 5 一 本項次新增 二 原 項次所涵 括之殘廢情形稍 嫌繁雜, 易導致解 釋疑義, 參照勞保 附表第 項所 定失狀態, 修正 相關文字, 以茲明 確, 給付比例並訂 為 上肢機 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動 一上肢肩 肘 及腕關節永久 遺存運動 6 50 殘廢程度說明已明列肩 肘 腕關節等部位, 為使本表肢體項目之用語一致, 酌修部分文字, 以茲明確 7 40 殘廢程度說明已明列 肩 肘 腕關節等部 位, 為使本表肢體 項目之用語一致, 酌修 部分文字, 以茲明確 9 20 殘廢程度說明已明列 肩 肘 腕關節等部 位, 為使本表肢體 項目之用語一致, 酌修 部分文字, 以茲明確 5

6 修正條文現行條文說明 殘 給 殘 給 項目項次殘廢程度 廢等 付比 項目項次殘廢程度 廢等 付比 級 例 級 例 手 一手包含拇指及食指 8 30 手 一手拇指 食 8 30 原條文係參照勞保附 指 在內, 共有四指永久喪 指 指及其他任何 表第 項所定失 機 失機 機 手指, 共有四 狀態, 惟其頓號, 其意 指永久喪失機 義究應為 及 或 或, 或有認知爭 議, 爰修正相關文字, 以茲明確 下 一下肢髖 膝及足踝關 下 一下肢髖 膝 6 50 殘廢程度說明已明列 下 肢 節均永久喪失機 下 肢 及足踝關節永 髖 膝及足踝關節等部 肢 機 肢 機 久喪失機 位, 為使本表肢體 項目之用語一致, 酌修 部分文字, 以茲明確 一下肢髖 膝及足踝關 一下肢髖 膝 7 40 殘廢程度說明已明列 節均遺存永久顯著運 及足踝關節遺 髖 膝及足踝關節等部 動 存永久顯著運 位, 為使本表肢體 動 項目之用語一致, 酌修 部分文字, 以茲明確 一下肢髖 膝及足踝關 一下肢髖 膝 9 20 殘廢程度說明已明列 節均永久遺存運動 3 及足踝關節永 髖 膝及足踝關節等部 久遺存運動 位, 為使本表肢體 項目之用語一致, 酌修 部分文字, 以茲明確 6

7 殘廢程度與保險金給付表 附修正對照表 修正條文 現行條文 項次 修正內容 項次 現行內容 1-1 於審定 神經等級 時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告 如簡式智評估表 MMSE 失評估表modified Rankin Scale, mrs 臨床失智評估量表 CDR 神經電生理檢查報告 神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等 資料為依據, 必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定 1 為維持生命必要之日常生活活動 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等 2 有失語 失認 失行等之病灶症狀 四肢麻痺 錐體外路症狀 記憶力 知覺 感情 意欲減退 人格變化等顯著; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 3 中樞神經系統, 例如無知覺之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮 腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查 診斷之結果審定之 4 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機, 應按其發現部位所定等級定之, 如同時併存時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同 1-1 神經等級 之審定基本原則 : 綜合其病灶症狀, 對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級 於審定時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據 1 因重度神經, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助者 : 適用第 1 級 2 因高度神經, 為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者 : 適用第 2 級 3 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理, 但因神經高度, 終身不從事工作者 : 適用第 3 級 4 上述 為維持生命必要之日常生活活動 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等 5 有失語 失認 失行等之病灶症狀 四肢麻痺 錐體外路症狀 記憶力 知覺 感情 意欲減退 人格變化等高度; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 6 因中等度神經, 精神及身體之勞動力較一般顯明低下者 : 適用第 7 級 7 中樞神經系統, 例如無知覺之錐體路及錐體 說明 一 參照勞工保險失給付標準附表 下稱勞保附表 所列相關檢驗報告外, 並增訂其他常見涉及神經之相關檢查方式, 作為理賠審核之標準, 可較使現行審定作業更符合醫療實務作業之現況 二 殘廢程度與保險金給付表 下稱本表 1-1 第 1 款 第 2 款 第 3 款及第 6 款所使用敘述及文義, 已修正於第 及 項次內, 爰予刪除 三 原內容 1-1 第 8 款所使用敘述, 尚難涵括所有因中樞神經系統可發生頹廢症狀之部位, 修正相關文字, 以茲明確 7

8 修正條文 現行條文 項次 修正內容 項次 現行內容 者, 應按其中較重者定其等級 外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦 萎縮 腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查 診斷之結果審定之 8 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢 感覺器之機, 按其發現部位所定等級定之, 諸如因言語中樞損傷所致之失語症, 準用言語機審定之 2-1 視力 之測定: 1 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不者, 得以裸眼視力測定之 2 視力之測定, 必要時須通過 測盲 Malingering 檢查 2-1 視力 之測定, 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不者或依矯正後發生不等像症, 因而有影響顯著者, 得以裸眼視力測定之 2-2 失明 係指視力永久在萬國式視 2-2 失明 係指視力永久在萬國式 力表 0.02 以下而言, 並包括眼球 視力表 0.02 以下而言, 並包括眼 喪失 摘出 僅辨明暗或辨眼前 球喪失 摘出或不辨明暗或僅 一公尺以內手動或辨眼前五公分 辨眼前手動 以內指數 3-1 兩耳聽覺程度不同時, 應依優 3-1 兩耳聽覺程度不同時, 應將 耳之聽覺審定之 兩耳之聽覺綜合審定 4-1 鼻部缺損, 係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度 其 機永久遺存顯著, 係指兩側鼻孔閉塞 鼻呼吸困難 不矯治, 或兩側嗅覺完全喪失 4-1 鼻部缺損, 係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度 其 機永久遺存顯著, 係指兩側鼻孔閉塞 鼻呼吸困難 不矯治, 或兩側嗅覺脫失 6-1 胸腹部臟器 : 6-1 胸腹部臟器 : 1 胸部臟器, 係指心臟 心囊 1 胸部臟器, 包括心臟 心囊 主動脈 氣管 支氣管 肺 主動脈 氣管及支氣管 肺 臟 胸膜及食道 臟 胸膜 食道等 2 腹部臟器, 係指胃 肝臟 2 腹部臟器, 包括胃 肝臟 膽囊 胰臟 小腸 大腸 膽囊 胰臟 小腸及大腸 腸間膜 脾臟及腎上腺 腸間膜及脾臟等 說明 矯正後發生不等像症 亦屬 矯正不者, 並參照勞保附表就視力失之測定標準包含須通過測盲檢查, 判斷標準較為完整 參照勞保附表視力失之失審核原則, 修正失明之判斷標準 衛生福利部之聽覺礙鑑定均有明訂以 優耳 為判斷之標準, 爰修正相關文字, 以茲明確 原條文 大部分 於理賠實務認定上常有爭議產生, 爰將 大部分 修正為 二分之一以上, 以茲明確 考量一般常見用語, 修正相關臟器名稱, 並調整臟器分類 8

9 修正條文現行條文說明項次修正內容項次現行內容 3 泌尿器官, 係指腎臟 輸尿 3 泌尿器, 包括腎臟 副腎 管 膀胱及尿道 輸尿管 膀胱及尿道等 4 生殖器官, 係指內生殖器及 4 生殖器, 包括內生殖器及外 外生殖器 生殖器等 任一主要臟器切除二分之一以 6-2 大部分切除主要臟器者之主要臟 原條文 大部分 於理賠實 上者之主要臟器係指心臟 肺 器係指心臟 肺臟 食道 胃 務認定上常有爭議產生, 爰 臟 食道 胃 肝臟 胰臟 肝臟 胰臟 小腸及大腸 腎臟 將 大部分 修正為 二分 小腸 大腸 腎臟 腎上腺 副腎 輸尿管 膀胱及尿道等 之一以上, 並修正相關文 輸尿管 膀胱及尿道 字, 以茲明確 2. 前述 二分之一以上 之認定標 準於對稱器官以切除一側, 肺 臟以切除二葉為準 6-4 膀胱機完全喪失, 係指必須永久 新增本項附, 以解釋何謂 性自腹表排尿或長期導尿者 包括 膀胱機完全喪失, 有 永久性迴腸導管 寇克氏囊與輸尿 助於第 項之審定 管造口術 7-1 脊柱遺存者, 若併存神經 配合為明確瞭解當同時 時, 應綜合其全部症狀擇一等級定 併存於 脊椎 及 中樞神 之, 等級不同者, 應按其中較重者 經系統 時之審定方式, 爰 定其等級 新增本項附 7-2 脊柱運動須經 X 光照片檢查 7-1 脊柱運動 : 一 配合新增 7-1, 調整 始可診斷, 如經診斷有明顯骨折 永久遺存顯著運動, 係 本項附之序號 脫位或變形者, 應依下列規定審 指頸柱完全強直, 或在於胸椎以 二 原規定內容於實務上較 定 : 下前後屈 左右屈及左右迴旋三 難以判定, 且於理賠實 1 遺存顯著運動, 係指 種的運動之中, 二種的運動喪失 務上易產生爭議, 並參 脊柱連續固定四個椎體及三 生理運動範圍二分之一以上 照勞保附表脊柱畸形或 個椎間盤 含 以上, 且喪 運動失之失審核原 失生理運動範圍二分之一以 則, 修正相關審定標 上 準, 以茲明確 2 遺存運動, 係指脊柱 連續固定四個椎體及三個椎 間盤 含 以上, 且喪失生 理運動範圍三分之一以上 3 脊柱運動限制不明顯或脊柱 固定三個椎體及二個椎間盤 含 以下者, 不在給付範 圍 9-5 上下肢關節名稱及生理運動範圍 9-5 上下肢關節名稱如說明圖 原規定並未明確定義上 下 9

10 修正條文 現行條文 項次 修正內容 項次 現行內容 如說明圖表 15-1 機永久喪失及遺存各級之 15-1 機永久喪失及顯著之判 判定, 以被保險人於意外傷事故 定, 以被保險人於意外傷事故 發生之日起, 並經六個月治療後症 發生之日起, 並經六個月治療後 狀固定, 再行治療仍不期待治療 的結果為基準判定 但立即可判 效果的結果為基準判定 但立即可 定者不在此限 判定者不在此限 說明 肢關節之生理運動範圍, 爰參照身心礙等級之規定增訂, 以茲明確 原規定所載 經六個月治療後的結果為基準判定 於理賠實務上易產生爭議, 爰參照強制汽車責任保險給付標準第三條規定修訂, 以茲明確 10

11 修正內容現行內容說明 上 下肢關節名稱說明圖 足骨 上 下肢關節名稱說明圖 足骨 參照勞工保險失診斷書所訂肢體缺損或機失詳況及說明之圖例修正 上 下肢關節名稱說明圖 手骨 上 下肢關節名稱說明圖 手骨 參照勞工保險失診斷書所訂肢體缺損或機失詳況及說明之圖例修正 11

12 修正內容現行內容說明 上 下肢關節生理運動範圍一覽表 上肢 : 左肩 前舉 後舉 關節 正常 180 正常 60 度 右肩 前舉 後舉 關節 正常 180 正常 60 度 左肘 屈曲 伸展 關節 正常 145 正常 0 度 正常 240 正常 240 正常 145 參照衛生福利部身心礙等級肢體礙類別, 新增上 下肢標準, 以解決理賠實務上有關生理運動範圍認定標準之爭議 右肘 屈曲 伸展 關節 正常 145 正常 0 度 正常 145 左腕 掌屈 背屈 關節 正常 80 度 正常 70 度 正常 150 右腕 掌屈 背屈 關節 正常 80 度 正常 70 度 正常 150 下肢 : 左髖關 屈曲 伸展 節 正常 125 正常 10 正常 135 右髖關 屈曲 伸展 節 正常 125 正常 10 正常 135 左膝關節 屈曲 正常 140 伸展 正常 0 度 正常 140 右膝關節 屈曲 正常 140 伸展 正常 0 度 正常 140 左踝關節 蹠曲 正常 45 度 背屈 正常 20 正常 65 度 右踝關節 蹠曲 正常 45 度 背屈 正常 20 正常 65 度 若被保險人可證明其另一正常側之肢體大於 上述表定時, 則依其正常側之肢體關節活動 度作為生理運動範圍之測定標準 12