人身保險商品申請部分內容變更及組合聲明書

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惶柴
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1 國立中正大學學年度學生團體保險契約內容主要給付項目 : 身故保險金特定意外身故保險金殘廢保險金重大燒燙傷保險金住院保險金手術保險金醫藥及 X 光檢驗費用保險金 ( 實支實付型 ) 校園集體食物中毒保險金第一條保險契約的構成本保險單條款附著的要保書被保險人名冊批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則第二條名詞定義本契約名詞定義如下 : 一要保人係指國立中正大學校長或其職務代理人二被保險人係指具國立中正大學學籍之學生 ( 含持錄取榜單提前到校之新生實習教師 ) 三醫院係指依照醫療法規定, 領有開業執照並設有病房收治病人之公私立及財團法人醫院但不包括專供休養戒毒戒酒護理養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構四癌症係指一種疾病, 該疾病特徵係由人體內惡性細胞不能控制的生長和擴張, 對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤, 而按行政院衛生署最新刊印之國際疾病傷害及死因分類標準歸類為惡性腫瘤者為限第三條保險期間本契約保險期間, 自一百零四年八月一日上午零時起, 至一百零六年七月三十一日下午十二時止應屆畢業生保險效力至八月三十一日下午十二時終止延後一學期畢業者於繳納保險費後, 其保險效力比照應屆畢業生第四條保險範圍被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故, 以致身故殘廢或需要住院治療者, 本保險依照本契約的約定給付保險金前項所稱意外傷害事故, 指非由疾病引起之外來突發事故第五條資料的提供要保人應保存並提供本保險每位被保險人的個別資料, 詳錄該被保險人的姓名身分證字號學號, 以及其他與本契約有關的資料第六條保險費 ( 一 ) 本契約之保險費於每一學期註冊後九十日內彙總交付本保險要保人應交之第二次保險費經註冊後九十日未交付者, 自催告到達之翌日起六十日內為寬限期間, 逾寬限期間仍未交付者, 本保險得暫行拒絕給付, 如被保險人已將保險費繳付於要保人, 而要保人未向本保險交付者, 因本保險暫行拒絕給付而生之損害, 應由要保人負責賠償如在寬限期間內發生保險事故時, 本保險將於給付保險金內扣除該被保險人欠繳之保險費第七條保險費 ( 二 ) 被保險人每學期應繳納之保險費, 依公開招標決標價為準, 除教育部補助外, 其餘保險費將由被保險人之法定代理人或本人於每學期註冊時繳納第八條保險費 ( 三 ) 有學籍的學生休學時, 得繼續交付保險費參加本契約, 並由要保人將休學學生姓名身分證字號等資料, 通知本保險備查休學期滿喪失學籍時, 要保人亦應通知本保險第九條保險費 ( 四 ) 已參加本保險的學生中途喪失學籍者, 甲方應將喪失學籍的時日通知乙方, 若需退保則應依所剩之月數比例退還其保險費用, 保險效力至喪失之次月起終止, 若未退保則保險效力至該學期終止之日午夜十二時止第十條身故保險金的給付被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故而身故者, 本保險按保險金額給付身故保險金被保險人於校內或參加校外教學活動經校方核備之競賽或活動而遭受意外傷害事故以致身故, 並經 1

2 要保人提出書面證明者, 本保險按約定金額給付特定意外身故保險金新台幣貳百萬元 ( 含身故保險金 ) 第十一條殘廢保險金的給付被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故, 致成附表二所列殘廢程度之一者, 本保險將以保險金額為準, 按附表二所列比例給付殘廢保險金被保險人因同一事故, 致成附表二所列二項以上殘廢程度時, 本保險給付各該項殘廢保險金之和, 最高以保險金額為限但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時, 僅給付一項殘廢保險金 ; 若殘廢項目所屬殘廢等級不同時, 給付較嚴重項目的殘廢保險金被保險人於本契約有效期間內因本次疾病或意外傷害事故所致之殘廢, 如合併以前 ( 含本契約訂立前 ) 的殘廢可領附表二所列較嚴重項目的殘廢保險金者, 本保險按較嚴重的項目給付殘廢保險金, 但以前的殘廢, 視同已給付殘廢保險金, 應扣除之被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故致成附表二所列第一級至第三級殘廢程度之一者, 除給付殘廢保險金外, 並分期給付生活補助津貼如下 : 一第一級殘廢生活補助津貼 ( 一 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿一年仍生存者給付保險金額之百分之二十 ( 二 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿二年仍生存者給付保險金額之百分之二十 ( 三 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿三年仍生存者給付保險金額之百分之三十 ( 四 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿四年仍生存者給付保險金額之百分之三十二第二三級殘廢生活補助津貼 ( 一 ) 確定致成第二三級殘廢之日起算滿一年仍生存者給付保險金額之百分之十五 ( 二 ) 確定致成第二三級殘廢之日起算滿二年仍生存者給付保險金額之百分之十五 ( 三 ) 確定致成第二三級殘廢之日起算滿三年仍生存者給付保險金額之百分之二十五 ( 四 ) 確定致成第二三級殘廢之日起算滿四年仍生存者給付保險金額之百分之二十五第十二條重大燒燙傷保險金的給付被保險人於本契約有效期間內, 因遭受意外傷害事故蒙受燒燙傷之傷害, 並經診斷符合下列程度之一者, 本保險按保險金額的百分之二十五給付重大燒燙傷保險金一二度燒燙傷面積大於全身面積的百分之二十二三度燒燙傷面積大於全身面積的百分之十三全民健康保險重大傷病範圍燒燙傷規定之顏面燒燙傷合併五官功能障礙第十三條醫療保險金的給付被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故在醫院接受治療者, 本保險按下列約定給付醫療保險金, 但對已參加社會保險者, 申請實支實付型醫療給付時, 其醫療給付應扣除社會保險已給付之部分倘若保險人不以全民健康保險之保險對象身分接受診療 ; 或前往不具有全民健康保險之醫療或診所接受診療者, 致各項醫療費用未先經全民健康保險給付, 本保險僅按其實際支付費用之百分之七十五給付惟仍以各項保險金條款約定之限額為限一住院保險金 ( 一 ) 住院日額給付保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故而住院治療, 本保險按其實際住院日數每日給付住院日額給付保險金新台幣伍佰元, 但同一次住院給付日數最高以六十日為限被保險人於本契約有效期間內, 因同一疾病或傷害或其引起之併發症, 必須住院治療兩次以上時, 如其每次出院日期與再入院日期間隔未超過十四日者, 視為同一次住院 ( 二 ) 加護病房日額給付保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故而住院治療, 本保險除按前目約定給付外, 另按其實際住進加護病房日數每日給付加護病房日額給付保險金新台幣壹仟伍佰元, 但同一次住院給付日數最高以六十日為限 ( 三 ) 燒燙傷病房日額給付保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因遭受意外傷害事故蒙受燒燙傷之傷害而住院治療, 本保險除按第一目約定給付外, 另按其實際住進燒燙傷病房日數每日給付燒燙傷病房日額給付保險金新台幣壹仟伍佰元, 但同一次住院給付日數最高以六十日為限加護病房日額給付保險金與燒燙傷病房日額給付保險金二者, 同一日內僅得擇一申請給付 ( 四 ) 骨折未住院日額給付保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因遭受意外傷害事故蒙受骨折未住院治療, 或已住院但未達附表三所列骨折別給付日數, 其未住院部分經檢附 X 光片證明者, 本保險依該表所 2

3 訂日數為上限, 就未住院部分每日給付骨折未住院日額給付保險金新台幣貳佰伍拾元同一事故之骨折未住院日額給付保險金與重大手術保險金合計最高以參萬元為限二手術保險金 ( 一 ) 門診手術保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故, 經醫院或診所診斷必須實施門診手術且已施行者, 本保險按實際手術費用支出給付門診手術保險金, 但每次門診手術保險金給付最高以新台幣伍仟元為限 ( 二 ) 一般手術保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故而住院治療, 經醫院診斷必須接受手術治療且已施行者, 本保險按實際手術費用支出給付一般手術保險金, 但每次一般手術保險金給付最高以新台幣陸仟元為限 ( 三 ) 重大手術保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故而住院治療, 經醫院診斷必須實施附表四所列重大手術項目之一且已施行者, 本保險按實際手術費用支出給付重大手術保險金, 但每次重大手術保險金給付最高以新台幣參萬元為限同一事故之重大手術保險金與骨折未住院日額給付保險金合計最高以參萬元為限三其他醫療給付保險金 ( 一 ) 醫藥及 X 光檢驗費用保險金 ( 不含疾病門診給付 ): 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故, 經醫院或診所診斷必須接受診療及 X 光檢驗且已施行者, 本保險按其醫藥及 X 光檢驗之實際費用支出給付醫藥及 X 光檢驗費用保險金, 但同一事故醫藥及 X 光檢驗費用保險金給付最高以新台幣伍仟元為限 ( 二 ) 校內集體食物中毒慰問金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因食用學生餐廳食物或參加本契約第十條第二項所列活動致五人 ( 含 ) 以上食物中毒事故, 經醫院或診所治療者, 本保險給付每人慰問金新台幣壹仟元第十四條保險給付的期限被保險人於本契約有效期間內遭受意外傷害事故, 而在有效期間屆滿後身故殘廢或繼續治療者, 祇要身故或確定殘廢或繼續治療的日期, 在發生傷害之日起一百八十日以內者, 本保險仍依本契約約定負給付責任, 但超過一百八十日者, 本保險不負給付責任但超過一百八十日致成身故殘廢或繼續治療者, 受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限第十五條保險給付的限額本保險對本契約的每一被保險人身故殘廢及重大燒燙傷保險金 ( 不包含生活補助津貼 ) 之給付, 於每一保險期間內, 合計最高以保險金額為限, 但特定意外身故保險金不在此限依本契約第十四條在保險期滿後的給付, 仍歸屬於傷害發生的年度第十六條除外責任 ( 一 ) 被保險人有下列情形之一者, 本保險不負給付保險金的責任一被保險人故意自殺或自成附表二所列殘廢程度之一者但被保險人連續投保滿二年後故意自殺致死者, 本保險仍負給付身故保險金之責任二被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或致成附表二所列殘廢程度之一者第二十二條情形致保險人殘廢時, 本保險按第十一條的約定給付殘廢保險金第十七條除外責任 ( 二 ) 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院門診或手術治療者, 本保險不負給付各項保險金的責任一被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 但被保險人連續投保滿二年後故意自殺致死者, 本保險仍負給付身故保險金之責任二被保險人之犯罪行為三被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者被保險人因下列事故而住院門診或手術治療者, 本保險不負給付各項醫療保險金的責任一美容手術外科整型或天生畸形但為重建其基本功能所作之必要整型及因遭受意外傷害事故 3

4 所致之必要外科整型, 不在此限二非因治療目的之牙齒手術但因遭受意外傷害事故所致者, 不在此限三裝設義齒義肢義眼眼鏡助聽器或其他附屬品但因遭受意外傷害事故所致者, 不在此限, 且其裝設以一次為限四健康檢查療養靜養戒毒戒酒護理或養老之非以直接診治病人為目的者五懷孕流產或分娩及其併發症但因遭受意外傷害事故所致醫療行為必要之流產或有下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱, 係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明六不孕症人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術第十八條保險金的申請時效由本契約所生權利, 自得為請求之日起, 經二年不行使而消滅保險公司應於收齊前項文件後十五日內給付之但因可歸責於本保險之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 4

5 第十九條失蹤處理被保險人在本契約有效期間內失蹤時, 如經法院宣告死亡者, 本保險根據判決內所確定死亡時日為準, 依本契約第十條約定給付 ; 如要保人或受益人能提出證明文件, 足以認為被保險人極可能因意外傷害事故而死亡者, 本保險應依意外傷害事故發生日為準, 依本契約第十條約定給付但日後發現被保險人生還時, 受益人應將該筆已領之身故保險金歸還本保險, 其間有應繳而未繳之保險費者, 於要保人一次清償後, 該被保險人保險契約效力自原終止日繼續有效, 本保險如有應行給付其他保險金情事者, 仍依約給付第二十條保險金的申領受益人申領保險金時, 應檢具下列文件 : 一保險金申請書二申領身故保險金者, 另檢具相驗屍體證明書或死亡診斷書及被保險人除戶戶籍謄本三申領失蹤之身故保險金者, 另檢具失蹤證明文件四申領殘廢保險金者, 另檢具殘廢診斷書, 本保險得對被保險人的身體予以檢驗, 必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本保險負擔五申領醫療保險金者, 另檢具醫療診斷書或住院證明 ; 申請實支醫療給付者須另檢附醫療費用收據正本或副本 ( 需蓋有醫療院所證明章 ) 及明細表 ; 重大燒燙傷保險金須於診斷書上載明燒燙傷面積六受益人的身分證明第二十一條受益人殘廢保險金 ( 含殘廢生活補助金 ) 重大燒燙傷保險金及各項醫療保險金的受益人, 為被保險人本人, 本保險不受理其指定或變更除前項約定外, 要保人得依下列規定指定或變更受益人 : 一於訂立本契約時, 經被保險人同意指定受益人二保險事故發生前經被保險人同意變更受益人, 於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達乙方時, 乙方應即予批註或發給批註書被保險人身故時, 如本契約保險金尚未給付或未完全給付予被保險人, 則以該被保險人之身故受益人為該部分保險金之受益人身故保險金的受益人為該被保險人指定之家屬或法定繼承人為限前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定本保險為給付各項保險金時, 應以受益人直接申領為限第二十二條受益人之受益權受益人故意傷害被保險人者, 喪失其受益權前項情形, 如因該受益人喪失受益權, 而致無受益人受領保險金額時, 其保險金額作為被保險人遺產如有其他受益人者, 喪失受益權之受益人原應得之部份, 按其他受益人原約定比例分歸其他受益人第二十三條時效由本契約所生權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅第二十四條批註本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第廿二條另有約定外, 應經要保人與本保險雙方書面同意, 並由本保險即予批註或發給批註書第二十五條管轄法院因本契約涉訟者, 同意以嘉義地方法院為第一審管轄法院第二十六條保險諮詢一乙方須派任保險專業人員每週至少一次固定時間至甲方提供保險相關之諮詢服務, 每週諮詢服務次數及時間, 視學生需求甲方得要求乙方增加諮詢次數, 寒暑假期間保險服務視甲方需求提供必要服務不得異議二若乙方因故無法派保險專員至校內服務, 也得由乙方自行雇用相關人員處理保險申請事宜 5

6 附表一 : 給付項目與金額保障內容給付項目給付金額 ( 新台幣 ) 身故殘廢身故保險金特定意外身故保險金第一級殘廢保險金第一級殘廢生活補助金保險金額 100 萬約定金額 200 萬保險金額 100 萬第一年 20 萬保險金額之 20% 第二年 20 萬保險金額之 20% 第三年 30 萬保險金額之 30% 第四年 30 萬保險金額之 30% 第二級殘廢保險金 90 萬保險金額之 90% 第二級殘廢生活補助金第一年 15 萬保險金額之 15% 第二年 15 萬保險金額之 15% 第三年 25 萬保險金額之 25% 第四年 25 萬保險金額之 25% 第三級殘廢保險金 80 萬保險金額之 80% 第三級殘廢生活補助金第一年 15 萬保險金額之 15% 第二年 15 萬保險金額之 15% 第三年 25 萬保險金額之 25% 第四年 25 萬保險金額之 25% 第四級殘廢保險金 70 萬保險金額之 70% 第五級殘廢保險金 60 萬保險金額之 60% 第六級殘廢保險金 50 萬保險金額之 50% 第七級殘廢保險金 40 萬保險金額之 40% 第八級殘廢保險金 30 萬保險金額之 30% 第九級殘廢保險金 20 萬保險金額之 20% 第十級殘廢保險金 10 萬保險金額之 10% 第十一級殘廢保險金 5 萬保險金額之 5% 重大燒燙傷重大燒燙傷保險金 25 萬保險金額之 25% 住院手術其他醫療住院醫療日額保險金加護病房日額保險金燒燙傷病房日額保險金骨折未住院日額保險金擇同一一給日付內每日 500 元 / 最高給付 60 日 ( 定額給付 ) 每日 1500 元 / 最高給付 60 日 ( 定額給付 ) 每日 1500 元 / 最高給付 60 日 ( 定額給付 ) 每日 250 元 ( 定額給付 ) 但與重大手術保險金合計最高 30,000 元門診手術保險金每次最高 5,000 元 ( 實支實付 ) 住院手術保險金每次最高 6,000 元 ( 實支實付 ) 重大手術保險金每次最高 30,000 元 ( 實支實付 ) 醫藥及 X 光檢驗費用保險金 ( 不含疾病門診給付 ) 校園集體食物中毒保險金初次罹癌給付 1. 癌症 150,000 元 ( 定額給付 ) 2. 原位癌 15,000( 定額給付 ) 最高 5,000 元 ( 實支實付 ) 每人 1,000 元 ( 定額給付 ) 參加對象具有本校學籍之學生及實習教師 < 以被保險人名冊為準 > 備註 1. 已參加公勞農僑保等社會保險或其眷屬保險者, 其醫療給付應扣除社會保險已給付之部分 2. 特定意外身故指被保險人於校內或參加校外教學活動經校方核准登記之社團活動而遭受意外傷害事故以致身故 6

7 附表二殘廢程度與保險金給付表 1 神經 2 眼 3 耳 4 鼻 5 口 6 胸腹部臟器 7 軀幹 8 上肢項目項次殘廢程度殘廢等級給付比例中樞神經系統機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需醫療護理或專人周密照護者 1 100% 中樞神經系統機能之病變, 致終身不能從事任何工作, 日神經障害常生活需人扶助者 2 90% ( 註 1) 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作 1-1-3, 且日常生活尚能自理者 3 80% 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 7 40% 雙目均失明者 1 100% 雙目視力減退至 0.06 以下者 5 60% 視力障害雙目視力減退至 0.1 以下者 7 40% ( 註 2) 一目失明, 他目視力減退至 0.06 以下者 4 70% 一目失明, 他目視力減退至 0.1 以下者 6 50% 一目失明者 7 40% 聽覺障害兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機能喪失 90 分貝以上者 5 60% ( 註 3) 兩耳聽覺機能喪失 70 分貝以上者 7 40% 缺損及機能鼻部缺損, 致其機能永久遺存顯著障害者 9 20% 障害 ( 註 4) 咀嚼吞嚥及永久喪失咀嚼吞嚥或言語之機能者 1 100% 言語機能障咀嚼吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 5 60% 害 ( 註 5) 咀嚼吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者 7 40% 胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 1 100% 經常需要醫療護理或專人周密照護者胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作, 2 90% 胸腹部臟器且日常生活需人扶助機能障害胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 3 80% ( 註 6) 但日常生活尚可自理者胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 7 40% 臟器切除大部分切除主要臟器者 9 20% 膀胱膀胱機能永久完全喪失者 3 80% 機能障害脊柱運動障脊柱永久遺存顯著運動障害者 7 40% 害 ( 註 7) 兩上肢腕關節缺失者 1 100% 上肢缺損障一上肢肩肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 害一上肢腕關節缺失者 6 50% 手指缺損障害 ( 註 8) 上肢機能障害 ( 註 9) 雙手十指均缺失者 3 80% 雙手兩拇指均缺失者 7 40% 一手五指均缺失者 7 40% 一手拇指食指及其他任何手指共有四指缺失者 7 40% 一手拇指及食指缺失者 8 30% 一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上缺失者 8 30% 一手拇指及其他任何手指共有二指缺失者 9 20% 一手拇指一手食指或一手拇指及食指以外之任何手指 11 5% 共有二指缺失者兩上肢肩肘及腕關節均永久喪失機能者 2 90% 兩上肢肩肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 7

8 9 下肢兩上肢肩肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩肘及腕關節永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩肘及腕關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 一上肢肩肘及腕關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 兩上肢肩肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩上肢肩肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運 5 60% 動障害者兩上肢肩肘及腕關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運 7 40% 動障害者一上肢肩肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一上肢肩肘及腕關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動 8 30% 障害者兩上肢肩肘及腕關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一上肢肩肘及腕關節永久遺存運動障害者 9 20% 手指機能障雙手十指均永久喪失機能者 5 60% 害雙手兩拇指均永久喪失機能者 8 30% ( 註 10) 一手五指均永久喪失機能者 8 30% 一手拇指食指及其他任何手指, 共有四指永久喪失機 8 30% 能者一手拇指及食指永久喪失機能者 11 5% 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者 9 20% 一手拇指或食指及其他任何手指, 共有三指以上永久喪失 10 10% 機能者兩下肢足踝關節缺失者 1 100% 下肢缺損障一下肢髖膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 害一下肢足踝關節缺失者 6 50% 縮短障害 ( 註 11) 一下肢永久縮短五公分以上者 7 40% 足趾缺損障雙足十趾均缺失者 5 60% 害一足五趾均缺失者 7 40% ( 註 12) 兩下肢髖膝及足踝關節均永久喪失機能者 2 90% 兩下肢髖膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機能 3 80% 者兩下肢髖膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪失機能 6 50% 者一下肢髖膝及足踝關節永久喪失機能者 6 50% 下肢機能障害 ( 註 13) 足趾機能障害 ( 註 14) 一下肢髖膝及足踝關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 一下肢髖膝及足踝關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 兩下肢髖膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩下肢髖膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存顯著 5 60% 運動障害者兩下肢髖膝及足踝關節中, 各有一大關節永久遺存顯著 7 40% 運動障害者一下肢髖膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者 7 40% 一下肢髖膝及足踝關節中, 有二大關節永久遺存顯著運 8 30% 動障害者兩下肢髖膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一下肢髖膝及足踝關節永久遺存運動障害者 9 20% 雙足十趾均永久喪失機能者 7 40% 一足五趾均永久喪失機能者 9 20% 註 1: 1-1. 神經障害等級之審定基本原則 : 綜合其病灶症狀, 對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之 8

9 情況依下列各項狀況定其等級於審定時, 須有精神科神經科神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據 (1) 因重度神經障害, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助者 : 適用第 1 級 (2) 因高度神經障害, 為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者 : 適用第 2 級 (3) 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理, 但因神經障害高度, 終身不能從事工作者 : 適用第 3 級 (4) 上述為維持生命必要之日常生活活動係指食物攝取大小便始末穿脫衣服起居步行入浴等 (5) 有失語失認失行等之病灶症狀四肢麻痺錐體外路症狀記憶力障害知覺障害感情障害意欲減退人格變化等高度障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 (6) 因中等度神經障害, 精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者 : 適用第 7 級 (7) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查診斷之結果審定之 (8) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢感覺器之機能障害, 按其發現部位所定等級定之, 諸如因言語中樞損傷所致之失語症, 準用言語機能障害審定之 1-2. 平衡機能障害與聽力障害等級之審定 : 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 外傷性癲癇障害等級之審定 : 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 (2) 雖經充分治療, 每月仍有一次以上發作者 : 適用第 7 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害等級之審定 : 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腦腦幹部額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 (2) 因中等度平衡機能障害勞動能力較一般平常人顯明低下者 : 適用第 7 級 1-5. 外傷性脊髓障害等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害知覺障害腸管障害尿路障害生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症障害等級之審定 : 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級註 2: 2-1. 視力之測定, 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者或依矯正後發生不等像症, 因而有影響顯著者, 得以裸眼視力測定之 2-2. 失明係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限註 3: 3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應將兩耳之聽覺障害綜合審定 3-2. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 (Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審定之註 4: 4-1. 鼻部缺損, 係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度其機能永久遺存顯著障害, 係指兩側鼻孔閉塞鼻呼吸困難不能矯治, 或兩側嗅覺脫失者註 5: 5-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰舌軟硬口蓋顎骨下顎關節等之障害 ), 所引起者食道狹窄舌異常咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為咀嚼吞嚥障害 : (1) 喪失咀嚼吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 (2) 咀嚼吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼吞嚥運動, 致除粥糊或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 5-2. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害發聲機能障害及綴音機能障害等 : (1) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音齒舌音口蓋音喉頭音等之四種語音機能中, 9

10 有三種以上不能構音者 (2) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列構成語言之口唇音齒舌音口蓋音喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 5-3. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用言語機能遺存顯著障害所定等級註 6: 6-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 包括心臟心囊主動脈氣管及支氣管肺臟胸膜食道等 (2) 腹部臟器, 包括胃肝臟膽囊胰臟小腸及大腸腸間膜及脾臟等 (3) 泌尿器, 包括腎臟副腎輸尿管膀胱及尿道等 (4) 生殖器, 包括內生殖器及外生殖器等 6-2. 大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟肺臟食道胃肝臟胰臟小腸及大腸腎臟副腎輸尿管膀胱及尿道等 6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則綜合審定其等級註 7: 7-1. 脊柱運動障害 : 永久遺存顯著運動障害, 係指頸柱完全強直, 或在於胸椎以下前後屈左右屈及左右迴旋三種的運動之中, 二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者註 8: 8-1. 手指缺失係指 : (1) 在拇指者, 係由指節間關節切斷者 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節切斷者 8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失足趾亦同 8-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入註 9: 9-1. 一上肢肩肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 9-2. 一上肢肩肘及腕關節永久遺存顯著運動障害, 係指一上肢各關節遺存顯著運動障害, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 9-3. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : (1) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 (2) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 9-4. 運動限制之測定 : (1) 以各關節之生理運動範圍為基準機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之 (2) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 9-5. 上下肢關節名稱如說明圖註 10: 手指永久喪失機能係指 : (1) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 10

11 (2) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者註 11: 下肢縮短之測定, 自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度, 與健側下肢比較測定其短縮程度註 12: 足趾缺失係指 : 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者註 13: 一下肢髖膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 (2) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者下肢之機能障害喪失機能顯著運動障害或運動障害之審定, 參照上肢之各該項規定註 14: 足趾永久喪失機能者係指符合下列情況者 : (1) 第一趾末切斷二分之一以上者, 或中足趾關節, 或趾關節之運動可能範圍, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在第二趾, 自末關節以上切斷者, 或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一上者 (3) 在第三四五各趾, 係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者註 15: 機能永久喪失及顯著障害之判定, 以被保險人於意外傷害事故發生之日起, 並經六個月治療後的結果為基準判定但立即可判定者不在此限上下肢關節名稱說明圖末關節第一趾關節中足趾關節中手指節關節髖關節 11

12 附表三 : 骨折別給付日數表骨折部分完全骨折日數 1 鼻骨眶骨含顴骨 14 天 2 掌骨指骨 14 天 3 蹠骨趾骨 14 天 4 下顎 ( 齒槽醫療除外 ) 20 天 5 肋骨 20 天 6 鎖骨 28 天 7 橈骨或尺骨 28 天 8 膝蓋骨 28 天 9 肩胛骨 34 天 10 椎骨 ( 包括胸椎腰椎及尾骨 ) 40 天 11 骨盤 ( 包括腸骨恥骨坐骨薦骨 ) 40 天 12 頭蓋骨 50 天 13 臂骨 40 天 14 橈骨與尺骨 40 天 15 腕骨 ( 一手或雙手 ) 40 天 16 脛骨或腓骨 40 天 17 踝骨 ( 一足或雙足 ) 40 天 18 股骨 50 天 19 脛骨及腓骨 50 天 20 大腿骨頸 60 天附表四 : 重大手術名稱及部位表一頭部 : 開顱手術 ( 穿顱術及穿刺術除外 ) 二眼部 : 摘除眼球手術者三心臟 : 心臟手術者四上肢 : 一上肢腕關節 ( 含 ) 以上施行截肢手術或鋼釘 ( 板 ) 固定者五手指 : 含拇指或食指在內有四指以上自掌指關節以上施行截指手術者六下肢 : 一下肢踝關節 ( 含 ) 以上施行截肢手術或鋼釘 ( 板 ) 固定者七足趾 : 一足五趾自蹠趾關節 ( 含 ) 以上全部截除手術者八生殖器官 : 生殖器官切除手術者九植皮術 : 燙灼傷嚴重, 需施行植皮手術者十腎摘除手術十一肝臟手術者十二膽囊切除者十三胃部切除者十四肺葉切除者十五脾臟切除者十六胰臟切除者十七尿毒症洗腎手術者十八結石症行體外震波碎石手術者十九胸腔手術者二十脊柱側彎矯正行鋼釘 ( 板 ) 固定手術者廿一骨髓移植手術者廿二顯微斷指再接手術者廿三顎骨頷骨嚴重骨折以鋼釘及鋼線行手術者廿四腰椎椎間盤突出行椎間板切除手術者廿五膝關節十字韌帶整型髖骨間雙側韌帶移植手術者廿六人工髖關節置換手術者廿七癌症手術者 12

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untitled 1-1-1 中樞神經系統機能或胸腹部臟器機能極度障將中樞神經系統機能腹部臟器機能極度障中樞神經系統機能遺存極度障害, 終身不能從事任七害, 終身不能從事任何工作, 為維持生命必要害分項列示於 (1-1-1 及 6-1-1), 給付比例不變何工作, 經常需醫療護理或專人周密照護者之日常生活活動, 全須他人扶助者仍為 100% 2-1-1 雙目均失明者一雙目失明者文字修正 5-1-1 永久喪失咀嚼