Microsoft Word - TPE.doc

Transcription

1 康健人壽樂高定期保險內容摘要 一 審閱期間 : 不得少於三日 二 當事人資料 : 要保人及保險公司 三 契約重要內容 : ( 一 ) 契約撤銷權 ( 第 3 條 ) ( 二 ) 保險責任之開始與契約效力停止 恢復及終止事由 ( 第 4 條 第 7 條 第 8 條 第 9 條 第 20 條 ) ( 三 ) 保險期間及給付內容 ( 第 5 條 第 6 條 第 10 條至第 15 條 ) ( 四 ) 告知義務與契約解除權 ( 第 18 條 第 19 條 ) ( 五 ) 保險事故之通知 請求保險金應備文件與協力義務 ( 第 12 條 第 13 條 第 21 條至第 24 條 ) ( 六 ) 除外責任及受益權之喪失 ( 第 16 條 第 17 條 第 32 條 ) ( 七 ) 保險金額與保險期間之變更 ( 第 26 條 第 27 條 ) ( 八 ) 保險單借款 ( 第 28 條 ) ( 九 ) 受益人之指定 變更與要保人住所變更通知義務 ( 第 31 條 第 33 條 ) ( 十 ) 請求權消滅時效 ( 第 34 條 ) TPE_

2 康健人壽樂高定期保險 給付項目 : 意外傷害身故保險金 意外傷害殘廢保險金意外傷害殘廢保險金 (98) 康商字第 053 號函備查身故保險金 完全殘廢保險金 依 金管保品第 號函逕行修正 金管保理字第 號函核准 本保險為不分紅保險單, 不參予紅利分配, 並無紅利給付項目 本契約於訂立契約前已提供要保人不低於三日之審閱期間 本公司各項公開資訊依法登載於公司網站供消費者查閱 ( 本公司之免公司之免費申訴電話 : ; 傳真專線 : ; 電子信箱 ( ) mail):cigna_service@cigna.com 保險契約的構成 第一條 本保險單條款 附著之要保書 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構 成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於 被保險人的解釋為原則 名詞定義第二條 本契約所稱 意外傷害事故, 係指非由疾病引起之外來突發事故 本契約所稱 海外停留期間, 係指被保險人前往台 澎 金 馬以外之地區, 經中華民國管理入出境之政府單位查驗證照離境後, 至經中華民國管理入出境之政府單位查驗證照入境止之期間 海外停留期間每次最高以出境日起算九十日為限 本契約所稱 大眾運輸工具, 係指領有合法營業執照, 以大眾運輸為目的下定時營運 ( 含加班班次 ) 之固定路線, 且對不特定人開放之交通運輸工具, 其內容如下 : 一 陸上大眾運輸工具 : 係指行駛於台 澎 金 馬地區營業用需乘客付費之機動車輛, 但不包括機車和機關 學校 團體 公司行號或個人登記為自用者 二 水上大眾運輸工具 : 係指行駛於台 澎 金 馬地區固定航線之機動船舶 三 空中大眾運輸工具 : 係指行駛於固定航線之商用航空客機 本契約所稱 乘客 係指搭乘大眾運輸工具之乘客, 不含配置在該大眾運輸工具上之工作人員 本契約所稱 搭乘 是指被保險人以乘客身分登上該大眾運輸工具至終止乘客身份完全離開該運輸工具為止, 此期間之行為 本契約所稱之 特定意外傷害事故, 係指 : 以乘客身份, 搭乘大眾運輸工具時發生第一項約定之意外傷害事故 因當地主管機關認定之暴風或洪水, 而發生第一項約定之意外傷害事故 ( 但前往事故地點之救難人員不適用此款約定 ) 於海外停留期間內發生第一項約定之意外傷害事故 本契約所稱 已繳保險費總和, 係指依投保本 康健人壽樂高定期保險 當時之保險金額每期所應繳之保險費累積計算已繳交保險費的總和 本契約如有申請減少保險金額或辦理減額繳清保險之情事時, 前項保險金額以減額後之保險金額計算之 契約撤銷權第三條 要保人於保險單送達的翌日起算十日內, 得以書面檢同保險單向本公司撤銷本契約 要保人依前項規定行使本契約撤銷權者, 撤銷的效力應自要保人書面之意思表示到達翌日零時起生效, 本契約自始無效, 本公司應無息退還要保人所繳保險費 ; 本契約撤銷生效後所發生的 保險事故, 本公司不負保險責任 但契約撤銷生效前, 若發生保險事故者, 視為未撤銷, 本公 司仍應依本契約規定負保險責任 TPE_

3 保險責任的開始及交付保險費第四條本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任, 並應發給保險單作為承保的憑證 本公司如於同意承保前, 預收相當於第一期保險費之金額時, 其應負之保險責任, 以同意承保 時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始 前項情形, 在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任 保險範圍第五條 被保險人於本契約有效期間內發生殘廢或死亡時, 本公司依照本契約約定給付保險金 契約有效期間及續保第六條本契約保險期間為十年, 期滿後要保人得申請續保, 經本公司同意後得續保 本契約續保時, 依續保生效當時報經主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費, 但不得針對個別被保險人身體狀況調整之 續保時之保險年齡最高以本契約最高續保年齡為限 第二期以後保險費的交付 寬限期間及契約寬限期間及契約效力的停止 第七條 分期繳納的第二期以後保險費, 應照本契約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點 交付 第二期以後分期保險費到期未交付時, 年繳或半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為 寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約 定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 逾寬限期間仍未交付者, 本契約自寬限期間終了翌日起停止效力 如在寬限期間內發生保險事 故時, 本公司仍負保險責任 保險費的墊繳及契約效力的停止第八條要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面聲明, 第二期以後的分期保險費於超過寬限期間仍未交付者, 本公司應以本契約當時的保單價值準備金 ( 如有保險單借款者, 以扣除其借款本息後的餘額 ) 自動墊繳其應繳的保險費及利息, 使本契約繼續有效 但要保人亦得於次一墊繳日前以書面通知本公司停止保險費的自動墊繳 墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日 起, 按墊繳當時本保單辦理保險單借款的利率計算, 並應於墊繳日後之每一墊繳日週年日償付利息 ; 但要保人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 前項每次墊繳保險費的本息, 本公司應即出具憑證交予要保人, 並於憑證上載明墊繳之本息及 本契約保單價值準備金之餘額 保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費且經催告到達後 屆三十日仍不交付時, 本契約效力停止 本契約效力的恢復 第九條 本契約停止效力後, 要保人得在停效日起二年內, 申請復效 但保險期間屆滿後不得申請復效 要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請, 並經要保人清償保險費扣除停效期間的危險保險費後之餘額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者, 本公司得於要保人之復效申請送 達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明 要保人如未於十日內交齊本公司 要求提供之可保證明者, 本公司得退回該次復效之申請 被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者, 本公司得拒絕其復效 本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明, 或於收齊可保證明後十五日內不為拒絕者, 視為同意復效, 並經要保人清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復 TPE_

4 其效力 要保人依第三項提出申請復效者, 除有同項後段或第四項之情形外, 於交齊可保證明, 並清償第二項所約定之金額後, 自翌日上午零時起, 開始恢復其效力 本契約因第八條第二項或第二十八條約定停止效力而申請復效者, 除復效程序依前六項約定辦理外, 要保人清償保險單借款本息與墊繳保險費及其利息, 其未償餘額合計不得逾依第二十八 條第一項約定之保險單借款可借金額上限 第一項約定期限屆滿時, 本契約效力即行終止, 本契約若累積達有保單價值準備金, 而要保人 未申請墊繳保險費或變更契約內容時, 本公司應主動退還剩餘之保單價值準備金 意外傷害身故保險金的給付 第十條 被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者, 本公司按保險金額給付 意外傷害身故保險金 但超過一百八十日死 亡者, 受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 前項意外傷害事故若係為第二條所約定的特定意外傷害事故者, 本公司改按保險金額的二倍給 付 意外傷害身故保險金 本公司依本條約定給付 意外傷害身故保險金 後, 本契約效力即行終止 意外傷害殘廢保險金的給付 第十一條 被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者, 本公司按保險金額乘以附表一所列之給付比例給付 意外傷害殘廢保險金 但超過一百八十日致成殘廢者, 受益人若能證明被保險人之殘 廢與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 前項意外傷害事故若係為第二條所約定的特定意外傷害事故者, 本公司將改按保險金額的二倍 乘以附表一所列之給付比例給付 意外傷害殘廢保險金 身故保險金的給付第十二條被保險人於本契約有效期間內非因意外傷害事故導致身故者, 本公司按實際 已繳保險費總和 的二倍給付 身故保險金 受益人申領 身故保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 二 被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本 三 保險金申請書 四 受益人的身分證明 本公司依本條約定給付 身故保險金 後, 本契約效力即行終止 完全殘廢保險金的給付 第十三十三條 被保險人於本契約有效期間內非因意外傷害事故致成附表二所列完全殘廢程度之一者, 本公司 按實際 已繳保險費總和 的二倍給付 完全殘廢保險金 受益人申領 完全殘廢保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險單或其謄本 二 殘廢診斷書 三 保險金申請書 四 受益人的身分證明 受益人申領完全殘廢之保險金時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 必要時並得另經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其一切費用由本公司負擔 但不因此延展保險公司依第 二十一條約定應給付之期限 本公司依本條約定給付 完全殘廢保險金 後, 本契約效力即行終止 TPE_

5 意外傷害殘廢保險金給付的限制 第十四條 被保險人於本契約有效期間內因意外傷害事故致成兩項以上殘廢程度時, 其 意外傷害殘廢保 險金 給付的限制如下 : 被保險人因同一意外傷害事故致成附表一所列二項以上殘廢程度時, 本公司給付各該項 意外 傷害殘廢保險金 之和, 最高以保險金額為限, 惟該意外傷害事故如係為第二條約定之特定意外傷害事故者, 則最高以保險金額的二倍為限 但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時, 僅給付一項 意外傷害殘廢保險金 ; 若殘廢項目所屬殘廢等級不同時, 給付較嚴重項目的 意外 傷害殘廢保險金 被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢, 如合併以前 ( 含本契約訂立前 ) 的殘廢, 可領附表一所列較嚴重項目的 意外傷害殘廢保險金 者, 本公司按較嚴重的項目給付 意外傷害殘廢 保險金, 但以前的殘廢, 視同已給付 意外傷害殘廢保險金, 應扣除之 前項情形, 若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於單獨請領之金額者, 不適用合併 之約定 被保險人於本契約有效期間內, 每一保單年度因不同意外傷害事故申領 意外傷害殘廢保險 金 時, 本公司累計該保單年度給付的 意外傷害殘廢保險金 總額, 最高以保險金額為限 前項累計 意外傷害殘廢保險金 總額時, 如有 意外傷害殘廢保險金 係為其給付當時的意 外傷害事故為第二條約定之特定意外傷害事故者, 該 意外傷害殘廢保險金 僅以給付金額的 二分之一併入計算 保險給付的限制 第十五十五條 被保險人於本契約有效期間內, 在同一保單年度中因同一意外傷害事故致成殘廢後身故, 並符合本契約第十條及第十一條約定之申領條件時, 本公司就意外傷害身故保險金及意外傷害殘廢 保險金之給付總金額合計最高以保險金額為限 但該意外傷害事故如係為第二條約定之特定意 外傷害事故者, 則最高以保險金額之二倍為限 前項情形, 受益人已受領 意外傷害殘廢保險金 者, 本公司僅就前項最高限額與已受領金額間之差額負給付責任 被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故致成殘廢 身故時, 受益人得依第十條及第 十一條之約定分別申領保險金, 不適用第一項之約定 除外責任第十六條 有下列情形之一者, 本公司不負給付 身故保險金 或 完全殘廢保險金 的責任 一 要保人故意致被保險人於死 二 被保險人故意自殺或自成殘廢 但自契約訂立或復效之日起二年後故意自殺致死者, 本公 司仍負給付 身故保險金 之責任 三 被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或殘廢 前項第一款及第三十二條情形致被保險人診斷確定致成附表二所列完全殘廢程度之一者, 本公 司按第十三條的約定給付 完全殘廢保險金 因第一項各款情形而免給付保險金者, 本契約累積達有保單價值準備金時, 依照約定給付保單 價值準備金予應得之人 被保險人因下列原因致成死亡 殘廢或傷害時, 本公司不負給付 意外傷害身故保險金 或 意外傷害殘廢保險金 的責任 一 要保人 被保險人的故意行為 二 被保險人犯罪行為 三 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者 四 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變亂 但契約另有約定者不在此限 五 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 灼熱 輻射或污染 但契約另有約定者不在此限 前項第一款情形 ( 除被保險人的故意行為外 ), 致被保險人傷害或殘廢時, 本公司仍給付 意 外傷害殘廢保險金 TPE_

6 因第四項各款情形而免給付保險金者, 本公司按第十二條 第十三條及本條相關約定給付 身 故保險金 或 完全殘廢保險金 不保事項第十七條 被保險人從事下列活動, 致成死亡 殘廢或傷害時, 除契約另有約定外, 本公司不負給付 意外傷害身故保險金 或 意外傷害殘廢保險金 的責任 : 一 被保險人從事角力 摔跤 柔道 空手道 跆拳道 馬術 拳擊 特技表演等的競賽或表 演 二 被保險人從事汽車 機車及自由車等的競賽或表演 因第一項各款情形而免給付保險金者, 本公司按第十二條 第十三條及第十六條之約定給付 身故保險金 或 完全殘廢保險金 契約的無效第十八條 本契約訂立時, 僅要保人知保險事故已發生者, 契約無效 本公司不退還所收受之保險費 告知義務與本契約的解除 第十九條 要保人與被保險人在訂立本契約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有故意隱匿, 或因過失遺漏或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除契約, 其保險事故發生後亦同 但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此 限 前項解除契約權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自契約訂立後, 經過二年不行使而消滅 本公司解除契約時, 應通知要保人, 但要保人死亡或居住所不明, 致通知不能送達時, 得將該 通知送達受益人 契約的終止第二十條 要保人得隨時終止本契約 前項契約之終止, 自本公司收到要保人書面通知時, 開始生效 要保人終止本契約時 : 一 本公司應從當期已繳傷害保險保險費扣除按日數比率計算已經過期間之傷害保險保險費後, 將其未滿期傷害保險保險費退還要保人 前目所稱傷害保險保險費係指本契約保險費中屬傷害保險部份之保險費 二 要保人保險費已付足達一年以上或繳費累積達有保單價值準備金而終止契約時, 本公司應償付解約金予要保人 本契約歷年解約金額例表如保險單面頁 上述未滿期傷害保險保險費及解約金之金額, 本公司應於接到通知後一個月內償付之 逾期本公司應加計利息給付, 其利息按年利率一分計算 保險事故的通知與保險金的申請時間第二十一條要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 失蹤處理第二十二條 被保險人在本契約有效期間內因第二條所約定的意外傷害事故失蹤, 於戶籍資料所載失蹤之日起滿一年仍未尋獲, 或要保人 受益人能提出證明文件足以認為被保險人極可能因本契約所約定之意外傷害事故而死亡者, 本公司按第十條約定先行給付 意外傷害身故保險金 TPE_

7 被保險人在本契約有效期間內失蹤者, 如經法院宣告死亡且不符前項給付 意外傷害身故保險 金 之約定時, 本公司根據判決內所確定死亡時日為準, 依第十二條約定給付 身故保險 金 前兩項情況, 如日後發現被保險人生還時, 受益人應將該筆已領之 身故保險金 或 意外傷 害身故保險金 歸還本公司, 其間有應繳而未繳之保險費者, 於要保人一次清償後, 本契約自原終止日繼續有效, 本公司如有應行給付其他保險金情事者, 仍依約給付 意外傷害身故保險金的申領 第二十三條受益人申領 意外傷害身故保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 意外傷害殘廢保險金的申領 二 保險單或其謄本 三 相驗屍體證明書或死亡診斷書 ; 但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件 四 被保險人除戶戶籍謄本 五 受益人的身分證明 第二十四條受益人申領 意外傷害殘廢保險金 時應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 殘廢診斷書 ; 但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件 四 受益人之身分證明 受益人申領意外傷害殘廢之保險金時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 必要時並得另經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其一切費用由本公司負擔 但不因此延展保險公司 依第二十一條約定應給付之期限 欠繳保險費或未還款項的扣除第二十五條本公司給付各項保險金 解約金或返還保單價值準備金時, 如要保人有欠繳保險費 ( 包括經本公司墊繳的保險費 ) 或保險單借款未還清者, 本公司得先抵銷上述欠款及扣除其應付利息後給付其餘額 保險金額之減少第二十六條要保人在本契約有效期間內, 得申請減少保險金額, 但是減額後的保險金額, 不得低於本保險最低承保金額, 其減少部分依第二十條契約終止之約定處理 減額繳清保險 第二十七條 要保人繳足保險費累積達有保單價值準備金時, 要保人得以當時保單價值準備金扣除營業費用 後的數額作為一次繳清的躉繳保險費, 向本公司申請改保同類保險的 減額繳清保險, 其保險金額如保險單面頁 要保人變更為 減額繳清保險 後, 不必再繼續繳保險費, 本契約繼續 有效 其保險範圍與原契約同, 但保險金額以減額繳清保險金額為準 要保人選擇改為 減額繳清保險 當時, 倘有保險單借款或欠繳 墊繳保險費的情形, 本公司 將以保單價值準備金扣除欠繳保險費或借款本息或墊繳保險費本息及營業費用後的淨額辦理 本條營業費用以原保險金額之百分之一或以其保單價值準備金與其解約金之差額, 兩者較小者 為限 保險單借款及契約效力的停止 第二十八條 要保人繳足保險費累積達有保單價值準備金時, 要保人得向本公司申請保險單借款, 其可借金額上限為借款當日保單價值準備金之 75%, 未償還之借款本息, 超過其保單價值準備金時, 本 契約效力即行停止 但本公司應於效力停止日之三十日前以書面通知要保人 TPE_

8 本公司未依前項規定為通知時, 於本公司以書面通知要保人返還借款本息之日起三十日內, 要 保人未返還者, 本契約之效力自該三十日之次日起停止 不分紅保險單第二十九條 本保險為不分紅保單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 投保年齡的計算及錯誤的處理 第三十條 要保人在申請投保時, 應將被保險人出生年月日在要保書填明 被保險人的投保年齡, 以足歲 計算, 但未滿一歲的零數超過六個月者, 加算一歲 被保險人的投保年齡發生錯誤時, 依下列規定辦理 : 一 真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大或最小年齡為小者, 本契約無效, 其 已繳保險費無息退還要保人 二 因投保年齡的錯誤, 而致溢繳保險費者, 本公司無息退還溢繳部分的保險費 但在發生保 險事故後始發覺且其錯誤發生在本公司者, 本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高 保險金額, 而不退還溢繳部分的保險費 三 因投保年齡的錯誤, 而致短繳保險費者, 應補足其差額 但在發生保險事故後始發覺且其 錯誤並非發生在本公司者, 本公司得按原繳保險費與應繳保險費的比例減少保險金額, 而 不得請求補足差額 前項第一款 第二款前段情形, 其錯誤原因歸責於本公司者, 應加計利息退還保險費, 其利息 按本保單辦理保單借款之利率計算, 但不得低於民法第二百零三條法定週年利率 受益人的指定及變更 第三十一條 意外傷害殘廢保險金 及 完全殘廢保險金 的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理其 指定或變更 除前項約定外, 要保人得依下列規定指定或變更受益人 : 一 於訂立本契約時, 經被保險人同意指定受益人 二 於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人, 如要保人未將前述變更通知本公司者, 不 得對抗本公司 前項受益人的變更, 於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司時, 本公司應即予批註或發給批註書 本公司為身故或殘廢給付時, 應以受益人直接申領為限 受益人同時或先於被保險人本人身故時, 除要保人已另行指定受益人外, 以被保險人之法定繼 承人為受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 受益人受益權之喪失 第三十二條 受益人故意致被保險人於死或雖未致死者, 喪失其受益權 前項情形, 如因該受益人喪失受益權, 而致無受益人受領保險金時, 其保險金作為被保險人遺 產 如有其他受益人者, 喪失受益權之受益人原應得之部份, 按其他受益人原約定比例分歸其 他受益人 變更住所第三十三條 要保人的住所有變更時, 應即以書面通知本公司 要保人不為前項通知者, 本公司之各項通知, 得以本契約所載要保人之最後住所發送之 時效第三十四條 由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 TPE_

9 批註第三十五條 本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第三十一條另有規定外, 應經要保人與本公司雙方 書面同意, 並由本公司即予批註或發給批註書 管轄法院第三十六條 因本契約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國 境外時, 以台灣台北地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事 訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 附表一殘廢程度與保險金給付表 1 神 經 2 項目項次殘廢程度 神經障害 ( 註 1) 眼視力障害 ( 註 3 耳 4 鼻 5 口 6 胸 腹 部 臟 器 7 軀 幹 2) 聽覺障害 ( 註 3) 缺損及機能障 害 ( 註 4) 咀嚼吞嚥及言 語機能障害 中樞神經系統機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需醫療 護理或專人周密照護者 中樞神經系統機能之病變, 致終身不能從事任何工作, 日常生活需人扶 助者 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 且日常生活 尚能自理者 TPE_ 殘廢等級 給付比例 1 100% 2 90% 3 80% 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 7 40% 雙目均失明者 1 100% 雙目視力減退至 0.06 以下者 5 60% 雙目視力減退至 0.1 以下者 7 40% 一目失明, 他目視力減退至 0.06 以下者 4 70% 一目失明, 他目視力減退至 0.1 以下者 6 50% 一目失明者 7 40% 兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機能喪失 90 分貝以上者 5 60% 兩耳聽覺機能喪失 70 分貝以上者 7 40% 鼻部缺損, 致其機能永久遺存顯著障害者 9 20% 永久喪失咀嚼 吞嚥或言語之機能者 1 100% 咀嚼 吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 5 60% ( 註 5) 咀嚼 吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者 7 40% 胸腹部臟器機 能障害 ( 註 6) 胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需要醫療護 理或專人周密照護者 胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作, 且日常生活需 人扶助 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 但日常生活尚 可自理者 1 100% 2 90% 3 80% 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 7 40% 臟器切除 大部分切除主要臟器者 9 20% 膀胱膀胱機能永久完全喪失者 3 80% 機能障害 脊柱運動障害 ( 註 7) 脊柱永久遺存顯著運動障害者 7 40%

10 8 上肢 9 下肢 兩上肢腕關節缺失者 1 100% 上肢缺損障害 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一上肢腕關節缺失者 6 50% 雙手十指均缺失者 3 80% 雙手兩拇指均缺失者 7 40% 一手五指均缺失者 7 40% 一手拇指 食指及其他任何手指共有四指缺失者 7 40% 手指缺損障害 一手拇指及食指缺失者 8 30% ( 註 8) 一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上缺失者 8 30% 一手拇指及其他任何手指共有二指缺失者 9 20% 一手拇指 一手食指或一手拇指及食指以外之任何手指共有二指缺 11 5% 失者 上肢機能障害 兩上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 2 90% ( 註 9) 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 5 60% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 8 30% 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存運動障害者 9 20% 手指機能障害 雙手十指均永久喪失機能者 5 60% ( 註 10) 雙手兩拇指均永久喪失機能者 8 30% 一手五指均永久喪失機能者 8 30% 一手拇指 食指及其他任何手指, 共有四指永久喪失機能者 8 30% 一手拇指及食指永久喪失機能者 11 5% 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者 9 20% 一手拇指或食指及其他任何手指, 共有三指以上永久喪失機能者 10 10% 兩下肢足踝關節缺失者 1 100% 下肢缺損障害 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一下肢足踝關節缺失者 6 50% 縮短障害 ( 註一下肢永久縮短五公分以上者 7 40% ) 足趾缺損障害 雙足十趾均缺失者 5 60% ( 註 12) 一足五趾均缺失者 7 40% 下肢機能障害 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 2 90% ( 註 13) 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 5 60% TPE_

11 9-4-9 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一下肢髖 膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者 7 40% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 8 30% 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節永久遺存運動障害者 9 20% 足趾機能障害 雙足十趾均永久喪失機能者 7 40% ( 註 14) 一足五趾均永久喪失機能者 9 20% 註 1: 1-1. 神經障害等級 之審定基本原則: 綜合其病灶症狀, 對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級 於審定時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據 (1) 因重度神經障害, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助者 : 適用第 1 級 (2) 因高度神經障害, 為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者 : 適用第 2 級 (3) 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理, 但因神經障害高度, 終身不能從事工作者 : 適用第 3 級 (4) 上述 為維持生命必要之日常生活活動 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等 (5) 有失語 失認 失行等之病灶症狀 四肢麻痺 錐體外路症狀 記憶力障害 知覺障害 感情障害 意欲減退 人格變化等高度障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 (6) 因中等度神經障害, 精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者 : 適用第 7 級 (7) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮 腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查 診斷之結果審定之 (8) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢 感覺器之機能障害, 按其發現部位所定等級定之, 諸如因言語中樞損傷所致之失語症, 準用言語機能障害審定之 1-2. 平衡機能障害與聽力障害 等級之審定: 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 外傷性癲癇 障害等級之審定: 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智 人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之 癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 (2) 雖經充分治療, 每月仍有一次以上發作者 : 適用第 7 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害 等級之審定: 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腦 腦幹部 額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 (2) 因中等度平衡機能障害 勞動能力較一般平常人顯明低下者 : 適用第 7 級 1-5. 外傷性脊髓障害 等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害 知覺障害 腸管障害 尿路障害 生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症 障害等級之審定: 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神 神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級 註 2: 2-1. 視力 之測定, 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者或依矯正後發生不等像症, 因而有影響顯著者, 得以裸眼視力測定之 2-2. 失明 係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失 摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 註 3: 3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應將兩耳之聽覺障害綜合審定 3-2. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 (Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 TPE_

12 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審定之 註 4: 4-1. 鼻部缺損, 係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度 其 機能永久遺存顯著障害, 係指兩側鼻孔閉塞 鼻呼吸困 難 不能矯治, 或兩側嗅覺脫失者 註 5: 5-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰 舌 軟硬口蓋 顎骨 下顎關節等之障害 ), 所引起者 食道狹窄 舌異常 咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為 咀嚼 吞嚥障害 : (1) 喪失咀嚼 吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼 吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 (2) 咀嚼 吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼 吞嚥運動, 致除粥 糊 或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 5-2. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害 發聲機能障害及綴音機能障害等 : (1) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 (2) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 5-3. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用 言語機能遺存顯著障害 所定等級 註 6: 6-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 包括心臟 心囊 主動脈 氣管及支氣管 肺臟 胸膜 食道等 (2) 腹部臟器, 包括胃 肝臟 膽囊 胰臟 小腸及大腸 腸間膜及脾臟等 (3) 泌尿器, 包括腎臟 副腎 輸尿管 膀胱及尿道等 (4) 生殖器, 包括內生殖器及外生殖器等 6-2. 大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟 肺臟 食道 胃 肝臟 胰臟 小腸及大腸 腎臟 副腎 輸尿管 膀胱及尿道等 6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則 綜合審定其等級 註 7: 7-1. 脊柱運動障害 : 永久遺存顯著運動障害, 係指頸柱完全強直, 或在於胸椎以下前後屈 左右屈及左右迴旋三種的運動之中, 二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者 註 8: 8-1. 手指缺失 係指: (1) 在拇指者, 係由指節間關節切斷者 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節切斷者 TPE_

13 8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失 足趾亦同 8-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入 註 9: 9-1. 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 9-2. 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害, 係指一上肢各關節遺存顯著運動障害, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 9-3. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : (1) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 (2) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 9-4. 運動限制之測定 : (1) 以各關節之生理運動範圍為基準 機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之 (2) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 9-5. 上下肢關節名稱如說明圖 註 10: 手指永久喪失機能 係指: (1) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者 註 11: 下肢縮短之測定, 自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度, 與健側下肢比較測定其短縮程度 註 12: 足趾缺失 係指: 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者 註 13: 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 (2) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者 下肢之機能障害 喪失機能 顯著運動障害 或 運動障害 之審定, 參照上肢之各該項規定 註 14: 足趾永久喪失機能者 係指符合下列情況者: (1) 第一趾末切斷二分之一以上者, 或中足趾關節, 或趾關節之運動可能範圍, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在第二趾, 自末關節以上切斷者, 或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一上者 (3) 在第三 四 五各趾, 係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者 註 15: 機能永久喪失及顯著障害之判定, 以被保險人於意外傷害事故發生之日起, 並經六個月治療後的結果為基準判定 但立即可判定者不在此限 TPE_

14 上 下肢關節名稱說明圖 TPE_

15 附表二完全殘廢程度表 等級項別 完 全殘廢 一 二 三四五六七 雙目均失明者 ( 註 1) 殘廢程度 兩上肢腕關節缺失者或兩下肢足踝關節缺失者 一上肢腕關節及一下肢足踝關節缺失者 一目失明及一上肢腕關節缺失者或一目失明及一下肢足踝關節缺失者 永久喪失咀嚼 ( 註 2) 或言語 ( 註 3) 之機能者 四肢機能永久完全喪失者 ( 註 4) 中樞神經系統機能遺存極度障害或胸 腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任 何工作, 經常需醫療護理或專人周密照護者 ( 註 5) 註 : 1. 失明的認定 (1) 視力的測定, 依據萬國式視力表, 兩眼個別依矯正視力測定之 (2) 失明係指視力永久在萬國式視力表零點零二以下而言 (3) 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 2. 喪失咀嚼之機能係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼運動, 除流質食物外, 不能攝取者 3. 喪失言語之機能係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 4. 所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者 5. 因重度神經障害, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助者 TPE_