被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故, 以致身故失能需要住院或意外傷害事故之門診治療者, 本公司依照本契約的約定給付保險金年齡滿 65 足歲 ( 民國 42 年 8 月 1 日前出生 ) 之學生, 僅限因遭遇意外事故, 致身故失能傷害或需要治療者高中職 ( 含進修學校及

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依系邱
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1 國泰人壽 107 學年度高級中等以下學校學生暨幼兒園幼兒團體保險 ( 給付項目 : 身故保險金失能保險金醫療保險金 ) ( 本保險為不分紅保險單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 ) ( 免費申訴電話 : ; 傳真 : ; 電子信箱 ( ):service@cathaylife.com.tw) 備查文號中華民國 106 年 0 7 月 2 4 日國壽字第號中華民國 107 年 0 8 月 0 1 日國壽字第號第一條保險契約的構成本保險單條款附著的要保書被保險人名冊批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則第二條名詞定義本契約所稱名詞定義如下 : 一要保人係指臺閩地區高級中等以下學校暨幼兒園校 ( 園 ) 長或其職務代理人二被保險人係指下列各款學校具有學籍之在學學生高級中等教育階段參與非學校型態實驗教育並取得學生身分證明之學生及幼兒園依法入園之幼兒, 但年齡滿 65 足歲 ( 民國 42 年 8 月 1 日前出生 ) 之學生, 應提出健康聲明書 ( 格式如附件 ), 供本公司決定是否予以納保之參據 : ( 一 ) 各國立暨臺灣省私立高級中等學校 ( 含國私立獨立進修學校 ) ( 二 ) 臺閩地區公私立高級中等學校完全中學及相關附設補習學校 ( 三 ) 臺閩地區公私立國民中小學及國立大學校院附設實驗國民小學 ( 四 ) 公私立特殊教育學校 ( 啟聰啟明啟智等特殊學校 ) 及法務部矯正署明陽中學及誠正中學 ( 五 ) 臺閩地區公立及已立案私立幼兒園依幼兒教育及照顧法設立之教保服務機構 ( 六 ) 臺閩地區高級中等以下外國僑民學校及附設幼兒園 ( 以上自付保費 ) 本公司依據年齡滿 65 足歲學生提出之健康聲明書於 7 日內予以審核後如不予承保, 該被保險人之保險契約自始無效, 本公司無息退還該筆已繳保險費前項年齡滿 65 足歲學生提出之健康聲明書應據實說明, 如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少本公司對於危險之估計者, 本公司得解除該被保險人之契約, 並無息退還該筆已繳保險費, 其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限前述被保險人如同時尌讀 2 所以上學校, 僅限擇其一學校投保三針對幼兒園進修及補習學校之被保險人所稱之疾病係指被保險人自加保生效日起所發生之疾病四意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故五醫院係指依醫療法規定, 領有開業執照並具有住院診療設備之公私立醫院, 但不包括專供休養戒毒戒酒護理復健養老等類似之醫療處所六診所係指依照醫療法規定, 領有開業執照之診所前述診所給付範圍以本條款第十四條第二項第二款所規定者為限七住院係指被保險人因疾病或遭遇意外傷害事故, 經醫師判斷, 必須入住醫院診療時, 經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者八受益人係指被保險人之法定代理人或其家長 ( 以被保險人之監護人法定代理人實際扶養學生之人或其最近親等家屬同親等以尊親等親屬優先依序為受益人 ); 但若被保險人已成年, 則以其法定繼承人為受益人, 另其醫療保險金或失能保險金之受益人得為被保險人本人九臺閩地區係指臺灣省金門地區 ( 金門縣 ) 及馬祖地區 ( 連江縣 ), 含直轄市臺北市新北市桃園市臺中市臺南市及高雄市第三條保險範圍

2 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故, 以致身故失能需要住院或意外傷害事故之門診治療者, 本公司依照本契約的約定給付保險金年齡滿 65 足歲 ( 民國 42 年 8 月 1 日前出生 ) 之學生, 僅限因遭遇意外事故, 致身故失能傷害或需要治療者高中職 ( 含進修學校及特殊學校 ) 應屆畢業生倘考上大專校院且完成註冊, 並繳交完成大專院校學生團體保險費者, 本公司不負給付責任第四條保險期間本契約的保險期間, 從民國 107 年 8 月 1 日上午零時起, 到民國 108 年 7 月 31 日午夜十二時止凡參加本保險之被保險人, 註冊繳納保險費在 8 月 1 日以後者, 保險效力仍溯自 8 月 1 日起生效 ; 應屆畢業生之保險效力至 8 月 31 日終止學期開學後中途入學者, 自入學核准之日發生保險效力, 並扣除入學前期間之保險費各學校最遲應於被保險人入學核准日起 7 日內完成加保作業, 如未於 7 日內完成或無法認定入學核准日者, 以加保日上午零時起為生效日第五條保險費 ( 一 ) 本保險保險費之繳納, 於該學期註冊後 20 日內彙總交付本公司進修學校各級學校附設補校及幼兒園等, 要保人應交之保險費於註冊後未交付者, 本公司得暫行拒絕給付各項保險金, 俟交付保險費後再進行核付 65 歲以上之被保險人, 保險費全額自行負擔須檢附之健康聲明書於送達本公司後 7 日內審核完畢, 若有應給付之各項保險金, 應於審查符合後儘速給付第六條保險費 ( 二 ) 本保險應繳納之保險費, 依公開招標決標價為準, 由教育部臺北市高雄市新北市臺中市補助每生每學年負擔三分之一 ( 不足一元以一元計算 ), 分第 1 第 2 學期, 予以補助外, 其餘由被保險人之法定代理人或家長於每學期註冊時各繳納二分之一第七條保險費 ( 三 ) 學期開學後中途入學之被保險人, 應自加保月份開始繳交保險費本公司保險責任以入學核准日起發生效力第八條保險費 ( 四 ) 已參加本保險的被保險人中途喪失學籍者, 要保人應將喪失學籍的時日通知本公司, 本公司應依所剩餘之月數退還未到期的保險費本公司的保險責任至喪失學籍的月終之日午夜十二時為止第九條保險費 ( 五 ) 中途轉學的被保險人, 如其再轉入之學校亦同時向本公司投保本契約者, 或中途轉入之被保險人, 其原轉出之學校亦同時向本公司投保本契約者, 保險費不予退還, 本契約繼續有效, 要保人應將異動情形通知本公司第十條保險費 ( 六 ) 有學籍的被保險人休學時, 應繼續交付保險費參加本保險, 並由要保人將休學被保險人姓名學號等資料, 通知本公司備查休學期滿喪失學籍時, 要保人亦應通知本公司第十一條保險費之補助下列被保險人無力交付保險費者, 應於第 1 第 2 學期投保作業截止前取得下列身分, 由要保人審核有關證明文件, 造具名冊送交本公司彙計, 由本公司報請教育部予以補助 : 一經戶籍所在地縣 ( 市 ) 政府或鄉 ( 鎮市區 ) 公所證明低收入戶之被保險人二持有身心障礙手冊之重度以上身心障礙被保險人及重度以上之身心障礙人士之子女三具有原住民身分之被保險人四離島地區受國民義務教育 ( 含國中小進修學校學生幼兒園幼兒 ) 之被保險人五尌讀於各機關學校公教員工地域加給表所規定之高山地區第三級第四級學校或山地偏遠地區學校之被保險人六有關臺北市之被保險人依臺北市學生及幼兒團體保險自治條例辦理

3 七有關高雄市之被保險人依高雄市學生及幼兒團體保險實施辦法辦理八有關新北市之被保險人依新北市各級學校與幼兒園辦理學生及幼兒團體保險辦法辦理九有關臺中市之被保險人依臺中市高級中等以下學校與幼兒園辦理學生及兒童團體保險辦法辦理一般生已完成當學期投保作業, 但尚未繳交保費者, 得於當學期投保截止日前辦理原屬一般生變更為符合免繳生之身分, 惟一般生已完成當學期投保作業且保費亦繳妥者, 因涉及政府補助款計算, 不受理其身分變更為免繳生, 俟新學期再行核辦凡以免繳生身分投保, 其身分證明文件若未能在當學期投保截止日前提出者, 將比照一般生投保之相關規定辦理第十二條身故保險金的給付被保險人在保險期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故, 以致身故者, 本公司給付身故保險金新臺幣壹佰萬元本公司給付身故保險金後, 本契約對該被保險人的效力即行終止第十三條失能保險金的給付被保險人在保險期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故, 致成附表一所列失能程度之一者, 本公司按附表一所列金額, 給付失能保險金被保險人因同一事故, 致成附表一所列失能程度之一, 而於該事故發生之日起 3 個月內身故時, 本公司給付身故保險金, 最高以新臺幣壹佰萬元為限, 但以前的失能, 依第一項約定應給付之失能保險金, 視同本公司已給付部分身故保險金, 應扣除之被保險人因同一事故, 致成附表一所列 2 項以上失能程度時, 本公司給付各該項失能保險金之和, 但最高以新臺幣壹佰萬元為限但不同失能項目屬於同一手或同一足時, 僅給付 1 項失能保險金 ; 若失能項目所屬失能等級不同時, 給付較嚴重項目的失能保險金被保險人因本次事故所致之失能, 如合併以前 ( 含本契約訂立前 ) 或因第十七十八條規定之除外責任所致之失能, 可領附表一所列較嚴重項目的失能保險金者, 本公司按較嚴重的項目給付失能保險金, 但以前的失能, 視同已給付失能保險金, 應扣除之被保險人在保險期間內, 因疾病或遭受外來突發的意外傷害事故致成附表一所列第一二級者, 除給付失能保險金外, 並分期給付生活補助金如下 : 一第一級失能生活補助金 ( 一 ) 致成第一級失能之日起算滿 1 年仍生存者給付新臺幣壹拾伍萬元 ( 二 ) 致成第一級失能之日起算滿 2 年仍生存者給付新臺幣貳拾萬元 ( 三 ) 致成第一級失能之日起算滿 3 年仍生存者給付新臺幣貳拾伍萬元 ( 四 ) 致成第一級失能之日起算滿 4 年仍生存者給付新臺幣參拾萬元二第二級失能生活補助金 ( 一 ) 致成第二級失能之日起算滿 1 年仍生存者給付新臺幣壹拾壹萬貳仟伍百元 ( 二 ) 致成第二級失能之日起算滿 2 年仍生存者給付新臺幣壹拾伍萬元 ( 三 ) 致成第二級失能之日起算滿 3 年仍生存者給付新臺幣壹拾捌萬柒仟伍百元 ( 四 ) 致成第二級失能之日起算滿 4 年仍生存者給付新臺幣貳拾貳萬伍仟元被保險人在訂立本契約前或因第十七十八條規定之除外責任所致附表一所列之第二級失能程度之一者, 於本契約有效期間內因發生疾病或遭受意外傷害事故, 致其失能程度加重為附表一所列之第一級失能程度之一者, 對以前失能部分視同已給付第二級失能之生活補助金, 本公司僅尌第一級與第二級失能生活補助金差額部分所計得之金額, 給付本條之生活補助金第十四條醫療保險金的給付被保險人於本契約保險期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故而需要醫療者, 本公司按下列約定給付各項醫療保險金已參加公勞農僑保等社會保險或其眷屬保險者, 於申請實支實付型醫療給付時, 其醫療給付應扣除社會保險已給付之部分領有衛生福利部中央健康保險署核發之重大傷病卡者, 以不超過各項醫療保險金限額全額給付 ; 倘非領有重大傷病卡者, 如已參加社會保險之被保險人, 於申請各項醫療保險金時未以社會保險被保險人身分或未至社會保險指定醫院或診所治療, 致醫療費用未先經社會保險給付分擔者, 或以社會保險身分尌醫, 但醫療費用未經社會保險給付分擔而全額自費者, 本公司僅按其支出之實際醫療費用的百分之六十五給付保險金, 但以不超過各項醫療保險金限額為限

4 被保險人於本契約保險期間內, 因同一疾病或傷害或其引起之併發症, 必須住院治療 2 次以上時, 如每次出院日期與再入院日期間隔未超過 14 日者, 各項醫療保險金限額, 均視為同 1 次住院辦理一住院醫療保險金被保險人於本契約保險期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故於醫院接受住院治療, 該次住院實際支出醫療費用金額扣除第十七條及第十八條規定之除外責任所致之費用後在新臺幣伍佰元以上者, 本公司依前開扣除後之金額給付住院醫療保險金其中, 病房費部分每日以新臺幣壹仟元為限 ( 領有衛生福利部中央健康保險署核發之重大傷病卡者不受此限制 ) 每次住院最高給付金額以新臺幣伍萬元為限上開扣除後之金額未達新臺幣伍佰元者, 本公司不負給付責任但為低收入戶中低收入戶或其他特殊情形者, 由教育部另訂計畫編列預算補助, 由本公司代為給付二傷害門診保險金被保險人於本契約保險期間內, 因遭受意外傷害事故於醫院或診所接受門診治療, 同一事故實際支出醫療費用金額扣除第十七條及第十八條規定之除外責任所致之費用後在新臺幣伍佰元以上者, 本公司依前開扣除後之金額給付傷害門診保險金上開扣除後之金額未達新臺幣伍佰元者, 本公司不負給付責任但為低收入戶中低收入戶或其他特殊情形者, 由教育部另訂計畫編列預算補助, 由本公司代為給付每一事故最高給付金額以新臺幣伍仟元為限三專案補助重大手術保險金符合第十一條所列接受保險費補助的被保險人, 因疾病或遭受意外傷害事故於醫院接受住院治療並自事故發生之日起一年內於醫院施行附表二所列重大手術項目之一者, 除本保險應享之保險給付外, 另得檢具醫療費用收據 ( 得以收據副本或影本替之, 但須請原醫療院所加蓋院方關防為證 ) 申請專案補助重大手術保險金, 本公司尌其實際支出之醫療費用包括住院及手術費用給付, 但同一疾病或意外傷害事故給付金額累計最高以新臺幣貳拾萬元為限上述住院醫療保險金加專案補助重大手術保險金給付金額累計最高以新臺幣貳拾萬元為限四燒燙傷及須重建手術保險金被保險人於本契約保險期間內, 因遭受意外傷害事故以致發生重大燒燙傷 ( 附表三, 依全民健保重大燒燙傷定義 ) 及須實施重建手術者, 本公司尌其實際支出之醫療費用給付燒燙傷暨重建手術保險金, 但同一意外傷害事故給付金額累計最高以新臺幣參萬元為限五集體中毒慰問金被保險人在本契約保險期間內因不可抗力事件致成集體中毒事故 ( ㄧ般中毒指被保險人 5 人以上, 倘為食物中毒者, 則為 2 人以上 ), 須住院治療者, 本公司給付每人集體中毒慰問金新臺幣參仟元第十五條保險期滿後新舊承保公司給付責任歸屬被保險人在保險期間內因疾病或遭受意外傷害事故, 而在保險期滿後身故失能或繼續治療者, 依臺灣銀行股份有限公司採購部辦理 107 學年度學生團體保險共同供應契約條款第十點保險給付之各項理賠給付責任歸屬相關約定辦理被保險人為應屆畢業生且未繼續升學或因故喪失學籍時, 其於保險期間內已投保且遭受外來突發的意外傷害事故, 而在保險期滿後身故失能或繼續接受門診治療者, 祇要身故或確定失能或繼續治療的日期, 在發生傷害之日起 180 日以內者, 本公司依前第十二十三十四條規定仍負給付責任, 但超過 180 日者, 本公司不負給付責任, 惟受益人若能證明被保險人之身故或失能與該意外傷害事故具有相當因果關係者, 不在此限第十六條失能保險金的給付限額本公司對本契約每一被保險人之失能保險金 ( 不包含生活補助金 ) 的給付, 於全部保險期間內, 累計最高以新臺幣壹佰萬元為限依本契約第十五條在保險期滿後的給付, 仍歸屬於傷害發生保險期間第十七條除外責任 ( 一 ) 被保險人因下列情事之一致成身故失能傷害或疾病者, 本公司不負給付保險金的責任 : 一被保險人的故意自殺行為二被保險人的犯罪行為三被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品

5 四被保險人非因保險事故所施行之外科手術整形美容或天生畸形整復但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型, 不在此限五戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似之武裝叛變六被保險人的故意行為第十八條除外責任 ( 二 ) 被保險人具有下列情事之一者, 本公司不負給付保險金的責任 : 一流產或分娩但因遭受強暴脅迫所致之流產分娩剖腹生產手術子宮外孕手術四種情形之一時, 不在此限二牙科鑲補或裝設義齒義肢義眼眼鏡助聽器或其他附屬品但因遭受意外傷害事故所致者, 不在此限, 且其裝設以 1 次為限, 上述給付以回復或輔助其功能, 且其裝置之費用必須為醫院或診所開立之收據三健康檢查療養靜養戒毒戒酒護理或養老之非以直接診治病人為目的者四掛號診斷證件運送傷患病房陪護或指定醫師等費用五未領有醫師執業執照之醫療六非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術第十九條受益人之受益權受益人故意致被保險人於死或雖未致死者, 喪失其受益權前項情形, 如因該受益人喪失受益權, 而致無受益人受領保險金額時, 其保險金額作為被保險人遺產如有其他受益人者, 喪失受益權之受益人原應得之部分, 依原約定比例計算後分歸其他受益人第二十條保險事故的通知與保險金的申請時間要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故發生之日起 10 日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金本公司應於收齊前項文件後 15 日內給付之逾期本公司應按年利一分加計利息給付但逾期事由可歸責於要保人或受益人者, 本公司得不負擔利息第二十一條失蹤處理被保險人因第三條所約定的事故失蹤或下落不明, 於戶籍登記簿登記失蹤之日起滿 1 年仍未尋獲者, 或有被保險人極有身故可能之證明者, 本公司可以先行墊付身故保險金以後如發現生還時, 受益人應於發現後 1 個月內, 將該項墊付的身故保險金全數返還本公司被保險人於前項失蹤期間發生本契約所約定之保險事故者, 本公司仍依契約約定給付保險金, 但有欠繳保險費應予扣除第二十二條保險金的申領受益人申領保險金時, 應檢具下列文件 : 一保險金申請書二請領身故保險金者, 另檢具相驗屍體證明書或死亡診斷書及被保險人的除戶戶籍謄本三請領失蹤之身故保險金者, 另檢具失蹤證明文件四請領失能保險金者, 另送診斷證明書 ( 該證明書須載明失能程度 ) 或身心障礙手冊及其他失能鑑定文件五請領醫療保險金者, 另送診斷書及醫療費用收據 ( 得以收據副本或影本替之, 但須請原醫療院所加蓋院方關防為證 ) 但被保險人領有重大傷病卡申請本項保險金者應另檢具重大傷病證明六受益人的身分證明七受益人請領各項保險金時, 由學校於保險金申請書加蓋關防或學保專用章證明被保險人學籍身分受益人申領失能保險金時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 其一切費用由本公司負擔八受益人與被保險人之關係證明 ( 如戶籍謄本扶養證明等 ) 九受益人申領各項保險金時, 本公司於必要得經其同意調閱被保險人之尌醫相關資料, 其費用由本公司負擔

6 第二十三條保險金申請之處理受益人申請各項保險金時, 本公司得請求被保險人或受益人提供被保險人病歷調查同意書, 其一切費用由本公司負擔受益人或本公司對於各項保險金之給付如有疑義或爭議時, 得由本公司或要保人提報該要保人所屬主管教育行政機關或權責機關邀集相關當事人召開會議審議之第二十四條時效由本契約所生權利, 自得為請求之日起, 經過 2 年不行使而消滅第二十五條批註本契約內容的變更或記載事項的增刪, 非經要保人與本公司雙方書面同意且批註於保險單者, 不發生效力第二十六條管轄法院本契約涉訟時, 約定以學校所在地之地方法院為第一審管轄法院附表一 : 失能程度與保險金給付表項目項次失能程度失能等級給付比例 1 神經障害中樞神經系統機能遺存極度障害, 包括植物人狀態或氣切呼神 ( 註 1) 吸器輔助, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活 1 100% 經動, 全須他人扶助, 經常需醫療護理或專人周密照護者中樞神經系統機能遺存高度障害, 須長期臥床或無法自行翻身, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動之一 2 90% 部分須他人扶助者中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者 3 80% 中樞神經系統機能遺存障害, 由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀, 且勞動能力較一般顯明低下者 7 40% 中樞神經系統機能遺存障害, 由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀, 但通常無礙勞動 11 5% 2 眼視力障害 ( 註 2) 雙目均失明者 1 100% 雙目視力減退至 0.06 以下者 5 60% 雙目視力減退至 0.1 以下者 7 40% 一目失明, 他目視力減退至 0.06 以下者 4 70% 一目失明, 他目視力減退至 0.1 以下者 6 50% 一目失明者 7 40% 3 耳 4 鼻聽覺障害 ( 註 3) 兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失 90 分貝以上者 5 60% 兩耳聽覺機能均喪失 70 分貝以上者 7 40% 缺損及機能障害 ( 註 4) 鼻部缺損, 致其機能永久遺存顯著障害者 9 20% 5 口咀嚼吞嚥及言語機能障害永久喪失咀嚼吞嚥或言語之機能者 1 100% 咀嚼吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 5 60%

7 項目項次失能程度失能等級給付比例 ( 註 5) 咀嚼吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者 7 40% 6 胸胸腹部臟器機能障害胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需要醫療護理或專人周密照護者 1 100% 腹部 ( 註 6) 胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作, 且日常生活需人扶助 2 90% 臟器胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 但日常生活尚可自理者 3 80% 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 7 40% 臟器切除任一主要臟器切除二分之一以上者 9 20% 脾臟切除者 11 5% 膀胱機能障害膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者 3 80% 7 軀幹脊柱運動障害 ( 註 7) 脊柱永久遺存顯著運動障害者 7 40% 脊柱永久遺存運動障害者 % 8 上肢上肢缺損障害兩上肢腕關節缺失者 1 100% 一上肢肩肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一上肢腕關節缺失者 6 50% 手指缺損障害 ( 註 8) 雙手十指均缺失者 3 80% 雙手兩拇指均缺失者 7 40% 一手五指均缺失者 7 40% 一手包含拇指及食指在內, 共有四指缺失者 7 40% 一手拇指及食指缺失者 8 30% 一手包含拇指或食指在內, 共有三指以上缺失者 8 30% 一手包含拇指在內, 共有二指缺失者 9 20% 一手拇指缺失或一手食指缺失者 11 5% 一手拇指及食指以外之任何手指, 共有二指以上缺失者 11 5% 上肢機能障害 ( 註 9) 兩上肢肩肘及腕關節均永久喪失機能者 2 90% 兩上肢肩肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 兩上肢肩肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩肘及腕關節均永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩肘及腕關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 一上肢肩肘及腕關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 兩上肢肩肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩上肢肩肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者兩上肢肩肘及腕關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 5 60% 7 40%

8 項目項次失能程度失能等級給付比例一上肢肩肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一上肢肩肘及腕關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 8 30% 兩上肢肩肘及腕關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一上肢肩肘及腕關節均永久遺存運動障害者 9 20% 手指機能障害 ( 註 10) 雙手十指均永久喪失機能者 5 60% 雙手兩拇指均永久喪失機能者 8 30% 一手五指均永久喪失機能者 8 30% 一手包含拇指及食指在內, 共有四指永久喪失機能者 8 30% 一手拇指及食指永久喪失機能者 11 5% 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者 9 20% 一手拇指或食指及其他任何手指, 共有三指以上永久喪失機能者 10 10% 9 下肢下肢缺損障害兩下肢足踝關節缺失者 1 100% 一下肢髖膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一下肢足踝關節缺失者 6 50% 縮短障害 ( 註 11) 足趾缺損障害 ( 註 12) 下肢機能障害 ( 註 13) 一下肢永久縮短五公分以上者 7 40% 雙足十趾均缺失者 5 60% 一足五趾均缺失者 7 40% 兩下肢髖膝及足踝關節均永久喪失機能者 2 90% 兩下肢髖膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 兩下肢髖膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 一下肢髖膝及足踝關節均永久喪失機能者 6 50% 一下肢髖膝及足踝關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 一下肢髖膝及足踝關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 兩下肢髖膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩下肢髖膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者兩下肢髖膝及足踝關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 5 60% 7 40% 一下肢髖膝及足踝關節均遺存永久顯著運動障害者 7 40% 一下肢髖膝及足踝關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 8 30% 兩下肢髖膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一下肢髖膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 9 20%

9 項目項次失能程度失能等級給付比例足趾機能障害 ( 註 14) 雙足十趾均永久喪失機能者 7 40% 一足五趾均永久喪失機能者 9 20% 註 1: 1-1. 於審定神經障害等級時, 須有精神科神經科神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告 ( 如簡式智能評估表 (MMSE) 失能評估表 (modified Rankin Scale, mrs) 臨床失智評估量表 (CDR) 神經電生理檢查報告神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等 ) 資料為依據, 必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定 (1) 為維持生命必要之日常生活活動係指食物攝取大小便始末穿脫衣服起居步行入浴等 (2) 有失語失認失行等之病灶症狀四肢麻痺錐體外路症狀記憶力障害知覺障害感情障害意欲減退人格變化等顯著障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 (3) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腻萎縮腻波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查診斷之結果審定之 (4) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害, 應按其發現部位所定等級定之, 如障害同時併存時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 1-2. 平衡機能障害與聽力障害等級之審定 : 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 外傷性癲癇障害等級之審定 : 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 (2) 雖經充分治療, 每月仍有一次以上發作者 : 適用第 7 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害等級之審定 : 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腻腻幹部額葉等中樞神經系統之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 (2) 因中等度平衡機能障害, 勞動能力較一般平常人顯明低下者 : 適用第 7 級 1-5. 外傷性脊髓障害等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害知覺障害腸管障害尿路障害生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症障害等級之審定 : 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級註 2: 2-1. 視力之測定 : (1) 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者, 得以裸眼視力測定之 (2) 視力障害之測定, 必要時須通過測盲 (Malingering) 檢查 2-2. 失明係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失摘出僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數, 且須經詐盲測詴確診失明者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限註 3: 3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應依優耳之聽覺障害審定之 3-2. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 (Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審定之註 4: 4-1. 鼻部缺損, 係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度其機能永久遺存顯著障害, 係指兩側鼻孔閉塞鼻呼吸困難不能矯治, 或兩側嗅覺完全喪失者註 5: 5-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰舌軟硬口蓋顎骨下顎關節等之障害 ), 所引起者食道狹窄舌異常咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為咀嚼吞嚥障害 : (1) 喪失咀嚼吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 (2) 咀嚼吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼吞嚥運動, 致除粥糊或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 5-2. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害發聲機能障害及綴音機能障害等 : (1) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音齒舌音口蓋音喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 (2) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列構成語言之口唇音齒舌音口蓋音喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 )

10 D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 5-3. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用言語機能遺存顯著障害所定等級註 6: 6-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 係指心臟心囊主動脈氣管支氣管肺臟胸膜及食道 (2) 腹部臟器, 係指胃肝臟膽囊胰臟小腸大腸腸間膜脾臟及腎上腺 (3) 泌尿器官, 係指腎臟輸尿管膀胱及尿道 (4) 生殖器官, 係指內生殖器及外生殖器任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟肺臟食道胃肝臟胰臟小腸大腸腎臟腎上腺輸尿管膀胱及尿道 2. 前述二分之一以上之認定標準於對稱器官以切除一側, 肺臟以切除二葉為準 6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則, 綜合審定其等級 6-4. 膀胱機能完全喪失, 係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者 ( 包括永久性迴腸導管寇克氏囊與輸尿管造口術 ) 註 7: 7-1. 脊柱遺存障害者, 若併存神經障害時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 7-2. 脊柱運動障害須經 X 光照片檢查始可診斷, 如經診斷有明顯骨折脫位或變形者, 應依下列規定審定 : (1) 遺存顯著運動障害, 係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤 ( 含 ) 以上, 且喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 遺存運動障害, 係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤 ( 含 ) 以上, 且喪失生理運動範圍三分之一以上者 (3) 脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤 ( 含 ) 以下者, 不在給付範圍註 8: 8-1. 手指缺失係指 : (1) 在拇指者, 係由指節間關節切斷者 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節切斷者 8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失足趾亦同 8-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合失能標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入註 9: 9-1. 一上肢肩肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 9-2. 一上肢肩肘及腕關節永久遺存顯著運動障害, 係指一上肢各關節遺存顯著運動障害, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 9-3. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : (1) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 (2) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 9-4. 運動限制之測定 : (1) 以各關節之生理運動範圍為基準機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之 (2) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 9-5. 上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表註 10: 手指永久喪失機能係指 : (1) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者註 11: 下肢縮短之測定, 自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度, 與健側下肢比較測定其短縮程度註 12:

11 12-1. 足趾缺失係指 : 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者註 13: 一下肢髖膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 (2) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者下肢之機能障害喪失機能顯著運動障害或運動障害之審定, 參照上肢之各該項規定註 14: 足趾永久喪失機能者係指符合下列情況者 : (1) 第一趾末切斷二分之一以上者, 或中足趾關節, 或趾關節之運動可能範圍, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在第二趾, 自末關節以上切斷者, 或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 在第三四五各趾, 係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者註 15: 機能永久喪失及遺存各級障害之判定, 以被保險人於意外傷害事故發生之日起, 並經六個月治療後症狀固定, 再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定但立即可判定者不在此限

12 上下肢關節名稱說明圖肩關節上肢三大關節足骨下肢髖關節膝關節下肢三大關節手骨上下肢關節生理運動範圍一覽表上肢 : 下肢 : 左肩關節前舉 ( 正常 180 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) ( 正常 240 度 ) 左髖關節屈曲 ( 正常 125 度 ) 伸展 ( 正常 10 度 ) ( 正常 135 度 ) 右肩關節前舉 ( 正常 180 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) ( 正常 240 度 ) 右髖關節屈曲 ( 正常 125 度 ) 伸展 ( 正常 10 度 ) ( 正常 135 度 ) 左肘關節屈曲 ( 正常 145 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 145 度 ) 左膝關節屈曲 ( 正常 140 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 140 度 ) 右肘關節屈曲 ( 正常 145 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 145 度 ) 右膝關節屈曲 ( 正常 140 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 140 度 ) 左腕關節掌屈 ( 正常 80 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 150 度 ) 左踝關節蹠曲 ( 正常 45 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 65 度 ) 右腕關節掌屈 ( 正常 80 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 150 度 ) 右踝關節蹠曲 ( 正常 45 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 65 度 )

13 若被保險人可證明其另一正常側之肢體大於上述表定時, 則依其正常側之肢體作為生理運動範圍之測定標準附表二 : 重大手術名稱及部位表一頭部 : 開顱手術 ( 穿顱術及穿刺術除外 ) 二眼部 : 摘除眼球手術者三心臟 : 心臟手術者四上肢 : 一上肢腕關節 ( 含 ) 以上施行截肢手術或鋼釘 ( 板 ) 固定者五手指 : 含拇指或食指在內有四指以上自掌指關節以上施行截指手術者六下肢 : 一下肢踝關節 ( 含 ) 以上施行截肢手術或鋼釘 ( 板 ) 固定者七足趾 : 一足五趾自蹠趾關節 ( 含 ) 以上全部截除手術者八生殖器官 : 生殖器官切除手術者九植皮術 : 燙灼傷嚴重, 需施行植皮手術者十腎摘除手術重大器官移植手術十一肝臟手術者十二膽囊切除者十三胃部切除者十四肺葉切除者十五脾臟切除者十六胰臟切除者十七尿毒症洗腎手術者十八結石症行體外震波碎石手術者十九胸腔手術者二十脊柱側彎矯正行鋼釘 ( 板 ) 固定手術者廿一骨髓移植手術者廿二顯微斷指再接手術者廿三顎骨頷骨嚴重骨折以鋼釘及鋼線行手術者廿四腰椎椎間盤突出行椎間板切除手術者廿五膝關節十字韌帶整型髖骨間雙側韌帶移植手術者廿六人工髖關節置換手術者廿七癌症手術者

14 附表三 : 重大燒燙傷給付條件 ( 依全民健保重大燒燙傷定義, 申請者應註明燒燙傷面積 ) ( 一 ) 二度燒燙傷面積占身體面積 20% 以上 ( 二 ) 三度燒燙傷面積占身體面積 10% 以上 ( 三 ) 顏面燒燙傷合併五官功能障礙 ( 符合行政院衛生福利部最新刊印之國際疾病傷害及死因分類標準中, 國際號碼第 940 或號所列之傷病, 詳如下表所示 ) 中文疾病名稱 ICD-9-CM 碼英文疾病名稱 1. 眼及其附屬器官之燒傷 940 Burn confined to eye and adnexa 眼瞼及眼周區之化學燒傷 Chemical burn of eyelids and periocular area 眼瞼及眼周區之其他燒傷 Other burns of eyelids and periocular area 角膜及結膜囊之鹼性化學燒傷 Alkaline chemical burn of cornea and conjunctival sac 角膜及結膜囊之酸性化學燒傷 Acid chemical burn of cornea and conjunctival sac 角膜及結膜囊之其他燒傷 Other burn of cornea and conjunctival sac 引起眼球破裂及損壞之燒傷 Burn with resulting rupture and destruction of eyeball 眼及附屬器官未明示之燒傷 Unspecified burn of eye and adnexa 2. 臉及頭之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害臉及頭之燒傷, 未明示位置之深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害耳 ( 任何部位 ) 之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害眼 ( 伴有臉, 頭及頸其他部位 ) 之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害唇之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害顎 ( 下巴 ) 之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害鼻 ( 中隔 ) 之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害頭皮 ( 任何部位 ) 之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害前額及頰之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害頸之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害臉, 頭及頸多處位置 ( 眼除外 ) 之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害 Burn of face and head,deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part Burn of face and head,unspecified site deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part Burn of ear(any part) deep necrosis of underlying tissues(deep third degree)with loss of a body part Burn of eye(with other parts of face,head,and neck) deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part Burn of lip(s) deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part Burn of chin deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part Burn of nose(septum) deep necrosis of underlying tissues(deep third degree)with loss of a body part Burn of scalp(any part) deep necrosis of underlying tissues(deep third degree)with loss of a body part Burn of forehead and cheek deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part Burn of neck deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part Burn of multiple sites(except with eye) of face,head,and neck deep necrosis of underlying tissues (deep third degree)with loss of a body part

3 ~ 5 ( ) ( 6 8 ) ()

3 ~ 5 ( ) ( 6 8 ) () (0800-020-060) ( 6 8 ) 1 7 7 6 9 104 5 19 1 0 4 0 2 5 4 3 7 5 0 104 6 24 1 0 4 0 2 0 4 9 8 3 0 15PA117/2016 5 3 ~ 5 (0800-020-060) ( 6 8 ) 1 7 7 6 9 104 5 19 1 0 4 0 2 5 4 3 7 5 0 104 6 24 1 0 4 0 2 0