人身保險商品申請部分內容變更及組合聲明書

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1 國立嘉義大學 學年學生團體保險契約條款 ( 身故 殘廢 重大燒燙傷 醫療保險金給付 ) 第一條保險契約的構成本保險單條款 附著的要保書 被保險人名冊 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則 第二條名詞定義本契約名詞定義如下 : 一 要保人 係指要保單位, 即與保險公司簽約之大專院校 二 代表人 係指要保單位之校長或其職務代理人 三 被保險人 係指具有要保單位學籍之學生 ( 含入學錄取榜單之新生 ) 要保單位要保時所檢附之被保險人名冊內所記載之學生及實習教師 本款前段所稱實習教師係指在要保單位修畢教育學分, 經分發至指定學校學習之學生 四 疾病 係指被保險人自本契約生效日起所發生之疾病 五 傷害 係指被保險人於本契約有效期間內, 遭受意外傷害事故, 因而蒙受之傷害 六 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事件 七 醫院 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公立 私立醫院或醫療法人所設立之醫院 八 診所 係指依照醫療法規定領有開業執照且僅應門診並設置九張以下觀察病床者 九 住院 係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神科衛生法第三十五條所稱之日間留院 十 醫師 係指合法領有醫師執照之執業醫師, 且非被保險人本人 十一 癌症 係指一種疾病, 該疾病特徵係由人體內惡性細胞不能控制的生長或擴張, 對組織造成侵害或白血球過高症所造成的惡性腫瘤, 而按行政院衛生署最新刊印之 國際疾病傷害及死因分類標準 歸類為惡性腫瘤或原位癌症者為限 十二 住院日數 係按被保險人於本契約有效期間, 因同一疾病或傷害, 或因此引起之併發症, 於出院後十四日內於同一醫院再次住院時, 其各種保險金給付合計額, 視為一次住院辦理 但如被保險人於同一日出院後, 又入院診療時, 不論其原因為何, 該日不得重複計入 住院日數 前項保險金之給付, 倘被保險人係於本契約有效期間屆滿後出院者, 本公司就再次住院部分不予給付保險金 第三條保險期間本契約保險期間為二年, 從第一學年度八月一日上午零時起, 至第二學年度七月三十一日午夜十二時止 凡參加本保險之學生 ( 含入學錄取榜單之新生 ), 註冊繳納保險費上學期在八月一日以後及下學期在二月一日以後者, 保險效力仍溯至八月一日及二月一日起生效 應屆畢業生保險效力至畢業年度之八月三十一日終止 ; 實習教師保險期間為其實習期間 第四條保險範圍被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故, 以致身故 殘廢 重大燒燙傷或需要住院或意外傷害門診事故之診療者, 保險公司依照本契約的約定給付保險金 第五條資料的提供要保人應保存並提供保險公司每位被保險人的個別資料, 詳錄該被保險人的姓名 性別 出生年月日 身分證字號 保險終止日期, 以及其他與本契約有關的資料 第六條保險費 ( 一 ) 本契約之保險費於每一學期註冊後 60 日內彙總交付本公司 要保人應交之第二次保險費經註冊後 60 日未交付者, 自催告到達之翌日起 30 日內為寬限期間, 逾寬限期間仍未交付者, 本公司得暫行拒絕給付 1

2 第七條保險費 ( 二 ) 一 被保險人每學期應繳納之保險費, 依公開招標決標價為準, 除教育部補助外, 其餘保險費將由被保險之法定代理人或家長於每學期註冊時繳納 二 下列被保險人 ( 不含公費生 ) 如無法繳納保險費, 應由本校審核有關證明文件, 依教育部規定之最高金額補助, 惟補助金額以外之不足部分, 仍由被保險人負擔 : ( 一 ) 免繳學雜費之學生 ( 包含低收入戶學生 重度 極重度身心障礙學生及重度 極重度身心障礙人士之子女 ( 二 ) 具原住民身分之學生 第八條休學生之異動通知學生休學期間, 每學期應繼續交付保險費始可參加本契約, 並由要保人將休學學生姓名 身分證字號等資料, 通知保險公司備查 學生辦休學時, 當學期已交付之保險費不退還, 其保險效力則至當學期終止之日 ( 上學期為一月三十一日, 下學期為七月三十一日 ) 午夜 12 時為止 第九條喪失學籍者通知已參加本契約的學生中途喪失學籍者, 當學期已交付之保險費不退還, 其保險效力則至當學期終止之日 ( 上學期為一月三十一日, 下學期為七月三十一日 ) 午夜 12 時為止 第十條身故保險金的給付被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故而身故者, 保險公司按保險金額給付身故保險金 被保險人因參加校外教學活動 ( 不含建教合作 ) 或校內 外全校性正式的運動比賽或活動而遭受意外傷害事故以致身故, 並經要保人提出書面證明者, 保險公司除按前項約定給付外, 另按附表一所列之約定金額給付特定意外身故保險金 第十一條殘廢保險金的給付被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故, 致成附表二所列殘廢程度之一者, 保險公司將以保險金額為準, 按附表二所列比例給付殘廢保險金 被保險人因同一事故, 致成附表二所列二項以上殘廢程度時, 保險公司給付各該項殘廢保險金之和, 最高以保險金額為限 但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時, 僅給付一項殘廢保險金 ; 若殘廢項目所屬殘廢等級不同時, 給付較嚴重項目的殘廢保險金 被保險人於本契約有效期間內因本次疾病或意外傷害事故所致之殘廢, 如合併以前 ( 含本契約訂立前 ) 的殘廢可領附表二所列較嚴重項目的殘廢保險金者, 保險公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金, 但以前的殘廢, 視同已給付殘廢保險金, 應扣除之 前項情形, 若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於本次意外傷害事故殘廢所致, 得請領之金額者, 不適用合併之約定 被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故申領殘廢保險金時, 保險公司累計給付金額最高以保險金額為限 保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故致成附表二所列第一級至第三級殘廢程度之一者, 除給付殘廢保險金外, 並分期給付生活補助津貼如下 : 一 第一級殘廢生活補助津貼 ( 一 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿一年仍生存者給付保險金額之百分之二十 ( 二 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿二年仍生存者給付保險金額之百分之二十 ( 三 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿三年仍生存者給付保險金額之百分之三十 ( 四 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿四年仍生存者給付保險金額之百分之三十 二 第二 三級殘廢生活補助津貼 ( 一 ) 確定致成第二 三級殘廢之日起算滿一年仍生存者給付保險金額之百分之十五 ( 二 ) 確定致成第二 三級殘廢之日起算滿二年仍生存者給付保險金額之百分之十五 ( 三 ) 確定致成第二 三級殘廢之日起算滿三年仍生存者給付保險金額之百分之二十五 ( 四 ) 確定致成第二 三級殘廢之日起算滿四年仍生存者給付保險金額之百分之二十五 第十二條重大燒燙傷保險金的給付被保險人於本契約有效期間內, 因遭受意外傷害事故蒙受燒燙傷之傷害, 並經診斷符合全民健康保險重大傷病範圍者 ( 但未來全民健保重大傷病範圍變更時, 按變更後之範圍 ), 本公司按診斷確定時保險金 2

3 額的百分之二十五給付重大燒燙傷保險金 被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故, 蒙受燒燙傷之傷害, 僅得申領一次 重大燒燙傷保險金 第十三條醫療保險金的給付被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故在醫院接受治療者, 保險公司按下列約定給付醫療保險金, 但對已參加社會保險者, 申請實支實付型醫療給付時, 其醫療給付應扣除社會保險已給付之部分 倘若被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療 ; 或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者, 致各項醫療費用未經全民健康保險給付, 保險公司依被保險人實際支付之各項費用之 75% 給付, 惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限 一 住院保險金 ( 一 ) 住院日額給付保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故而住院治療, 保險公司按其實際住院日數每日給付 住院日額給付保險金 新台幣伍佰元, 但同一次住院給付日數最高以 60 日為限 ( 二 ) 加護病房日額給付保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故而住院治療, 保險公司除按前目約定給付外, 另按其實際住進加護病房日數每日給付 加護病房日額給付保險金 新台幣壹仟元, 但同一次住院給付日數最高以 60 日為限 ( 三 ) 燒燙傷病房日額給付保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因遭受意外傷害事故蒙受燒燙傷之傷害而住院治療, 保險公司除按第一目約定給付外, 另按其實際住進燒燙傷病房日數每日給付 燒燙傷病房日額給付保險金 新台幣壹仟伍佰元, 但同一次住院給付日數最高以 60 日為限 加護病房日額給付保險金 與 燒燙傷病房日額給付保險金 二者, 同一日內僅得擇一申請給付 ( 四 ) 骨折未住院日額給付保險金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因遭受意外傷害事故蒙受骨折未住院治療, 或已住院但未達附表三所列骨折別給付日數, 其未住院部分經檢附 X 光片證明者, 保險公司依該表所訂日數為上限, 就未住院部分每日給付 骨折未住院日額給付保險金 新台幣參佰伍拾元 前目所稱骨折是指骨骼完全折斷而言 如係不完全骨折, 按完全骨折日數二分之一給付 ; 如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付, 如同時蒙受附表三所列二項以上骨折時, 僅給付一項較高等級的骨折未住院日額給付保險金 同一事故之 骨折未住院日額給付保險金 與 重大手術保險金 合計最高以參萬元為限 二 手術保險金被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故門診或住院治療, 而以全民健康保險之保險對象身分經醫院或診所診斷必須實施門診手術 住院手術及附表四所列重大手術項目之一且已施行者, 本公司按被保險人接受門診手術 住院手術及重大手術期間內所發生, 且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之實際手術費用及麻醉技術費用支出核付, 但以不超過要保書所載各項手術保險金上限為限 各項手術保險金給付限制如下 : ( 一 ) 門診手術保險金 : 被保險人同一次門診接受兩項以上手術時, 其各項手術費用保險金應分別計算 但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時, 按手術費用及麻醉技術費用中最高一項計算, 但每次門診手術保險金給付最高以新台幣伍仟元為限 ( 二 ) 住院手術保險金 : 被保險人同一次住院期間接受兩項以上手術時, 其各項手術費用保險金應分別計算 但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時, 按手術費用及麻醉技術費用中最高一項計算, 但每次一般手術保險金給付最高以新台幣陸仟元為限 ( 三 ) 重大手術保險金 : 經醫院診斷必須實施附表四所列重大手術項目, 被保險人同一次住院期間接受兩項以上重大手術時, 其各項手術費用保險金應分別計算 但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上重大手術時, 按手術費用最高一項計算, 但每次重大手術保險金給付最高以新台幣參萬元為限 同一事故之 重大手術保險金 與 骨折未住院日額給付保險金 合計最高以參萬元為限 3

4 三 其他醫療給付保險金 ( 一 ) 醫藥及 X 光檢驗費用保險金 ( 不含疾病門診給付 ): 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故, 經醫院或診所診斷必須接受診療及 X 光檢驗且已施行者, 保險公司按其醫藥及 X 光檢驗之實際費用支出給付醫藥及 X 光檢驗費用保險金, 但同一事故醫藥及 X 光檢驗費用保險金給付最高以新台幣陸仟元為限 ( 二 ) 校內集體食物中毒慰問金 : 被保險人於本契約有效期間內, 因食用學生餐廳食物或參加本契約第十條第二項所列活動致五人 ( 含 ) 以上食物中毒事故, 經醫院或診所治療者, 保險公司給付每人慰問金新台幣壹仟元 第十四條保險給付之限制被保險人已獲得全民健康保險給付的部分, 保險公司不給付保險金 第十五條保險給付的期限被保險人於本契約有效期間內遭受意外傷害事故, 而在有效期間屆滿後身故 殘廢 重大燒燙傷或骨折未住院者, 祇要身故 確定殘廢或重大燒燙傷或骨折未住院的日期, 在意外傷害事故發生之日起 180 日以內者, 保險公司仍依本契約約定負給付責任 但超過 180 日致成身故 殘廢 重大燒燙傷或骨折未住院或繼續治療者, 受益人若能證明被保險人之身故 殘廢 重大燒燙傷或骨折未住院或繼續治療與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 第十六條保險給付的限額被保險人於本契約有效期間內因同一意外傷害事故致成殘廢後身故, 並符合本契約第十條身故保險金及第十一條殘廢保險金約定之申領條件時, 保險公司之給付總金額 ( 不包含生活補助津貼與特定意外身故保險金 ) 合計最高金以保險額為限 前項情形, 受益人已受領殘廢保險金者, 本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責任 被保險人於本契約有效期間內因不同意外傷害事故致成殘廢 身故時, 受益人得依第十條及第十一條之約定分別申領保險金 本契約第十五條在保險期滿後的給付, 仍歸屬於傷害發生的年度 第十七條除外責任 ( 一 ) 被保險人有下列情形之一者, 保險公司不負第十條身故保險金及第十一條殘廢保險金的責任 : 一 被保險人故意自殺或自成附表二所列殘廢程度之一者 但被保險人連續投保滿二年後故意自殺致死者, 保險公司仍負給付身故保險金之責任 二 被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或致成附表二所列殘廢程度之一者 第十八條除外責任 ( 二 ) 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院 門診或手術治療者, 保險公司不負給付各項保險金的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人非法施用防制毒品或相關法令所稱之毒品 被保險人因下列事故而住院 門診或手術治療者, 保險公司不負給付各項醫療保險金的責任 一 美容手術 外科整型 但因遭受意外傷害事故所致之必要外科整型, 不在此限 二 外觀可見之天生畸形 三 非因遭受意外傷害事故治療之目的所進行之牙齒手術 四 裝設義齒 義肢 義眼 眼鏡 助聽器或其他附屬品 但因遭受意外傷害事故所致者, 不在此限, 且其裝設以一次為限 五 健康檢查, 療養或靜養 戒毒 戒酒 護理或養老之非以直接診治病人為目的者 六 懷孕 流產或分娩 但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產, 不在此限 七 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術 4

5 第十九條除外責任 ( 三 )( 原因 ) 被保險人因下列原因致成死亡 殘廢或傷害時, 本公司不負給付第十條身故保險金及第十一條殘廢保險金的責任 : 一 被保險人的故意行為 二 被保險人犯罪行為 三 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者 四 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變亂 但契約另有約定者不在此限 五 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 灼熱 輻射或污染 但契約另有約定者不在此限 第二十條不保事項被保險人從事下列活動, 致成死亡 殘廢或傷害時, 除契約另有約定外, 本公司不負給付第十條身故保險金及第十一條殘廢保險金的責任 : 一 被保險人從事角力 摔跤 柔道 空手道 跆拳道 馬術 拳擊 特技表演等的競賽或表演 二 被保險人從事汽車 機車及自由車等的競賽或表演 第二十一條保險金的申請時效由本契約所生權利, 自得為事故傷害之日起, 經過兩年不行使而消滅 保險公司應於收齊前項文件後 15 日內給付之 但因可歸責於保險公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付 第二十二條失蹤處理被保險人在本契約有效期間內失蹤時, 如經法院宣告死亡者, 保險公司根據判決內所確定死亡時日為準, 依本契約第十條約定給付 ; 如要保人或受益人能提出證明文件, 足以認為被保險人極可能因意外傷害事故而死亡者, 保險公司應依意外傷害事故發生日為準, 依本契約第十條約定給付 但日後發現被保險人生還時, 受益人應將該筆已領之身故保險金歸還本公司, 其間有應繳而未繳之保險費者, 於要保人一次清償後, 該被保險人保險契約效力自原終止日繼續有效, 保險公司如有應行給付其他保險金情事者, 仍依約給付 第二十三條保險金的申領受益人申領保險金時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 申領身故保險金者, 另檢具相驗屍體證明書或死亡診斷書及被保險人除戶戶籍謄本 三 申領失蹤之身故保險金者, 另檢具失蹤證明文件 四 申領殘廢保險金者, 另檢具殘廢診斷書, 保險公司得對被保險人的身體予以檢驗, 必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用保險公司負擔 五 申領醫療保險金者, 另檢具醫療診斷書或住院證明 ; 申請實支醫療給付者須另檢附醫療費用收據正本或副本 ( 需蓋有醫療院所證明章 ) 及醫療費用明細表 ; 重大燒燙傷保險金須於診斷書上載明燒燙傷程度及佔體表面積之比例 六 受益人的存摺影本, 如申領身故保險金尚需受益人之身分證明 第二十四條受益人的指定與變更本契約除身故保險金外, 殘廢保險金 ( 含殘廢生活補助金 ) 重大燒燙傷保險金及各項醫療保險金的受益人, 為被保險人本人, 保險公司不受理其指定或變更 身故保險金受益人的指定及變更, 以被保險人的家屬或其法定繼承人為限 受益人之指定及變更, 要保人得依下列約定辦理 : 一 於訂立本契約時, 經被保險人同意指定受益人 二 於事故發生前經被保險人同意變更受益人並主動提出同意書, 由要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達保險公司, 公司即予批註或發給批註書, 始得生效 如被保人未將前述變更提出同意書者, 不得對抗保險公司 身故保險金受益人為該被保險人之法定繼承人, 法定繼承人之順位及應得之保險金之比例適用民法繼承編相關規定 保險公司給付各項保險金時, 應以受益人直接申領為限 5

6 第二十五條受益人之受益權受益人故意致被保險人於死或雖未致死者, 喪失其受益權 前項情形, 如因該受益人喪失受益權, 而致無受益人受領保險金額時, 其保險金額作為被保險人遺產 如有其他受益人者, 喪失受益權之受益人原應得之部份, 按原約定比例計算後分歸其他受益人 第二十六條時效由本契約所生權利, 自得為事故傷害之日起, 經過兩年不行使而消滅 第二十七條批註本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第二十五條另有約定外, 應經要保人與保險公司雙方書面同意, 並由保險公司即予批註或發給批註書 第二十八條管轄法院因本契約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以保險公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院 但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 第二十九條其他事項 ( 一 ) 保險公司應派員每週至要保人處受理理賠案件, 且彙整每月理賠案件資料於要保人 ( 內含學生姓名 學號 申請案件內容摘要及個人理賠金額 每月理賠總金額 總人數 ) 並於每學期結束後製成總報表予要保人留存 第三十條其他事項 ( 二 ) 保險公司應將學生申請理賠給付之金額交由被保險人或受益人收執, 若被保險人對理賠給付金額有疑問時, 保險公司負有解釋之責 第三十條其他事項 ( 三 ) 合約書一式正本二份, 副本三份, 正本由要保人 保險公司雙方各執乙份以資為證 6

7 附表一 : 給付項目與金額 保障內容 給付項目 給付金額 ( 新台幣 ) 身故 殘廢 身故保險金保險金額 (100 萬元 ) 特定意外身故保險金約定金額 (100 萬元 ) 第一級殘廢保險金 保險金額 第一年 保險金額之 20% 第一級殘廢 第二年 保險金額之 20% 生活補助津貼 第三年 保險金額之 30% 第四年 保險金額之 30% 第二級殘廢保險金 保險金額之 90% 第一年 保險金額之 15% 第二級殘廢 第二年 保險金額之 15% 生活補助津貼 第三年 保險金額之 25% 第四年 保險金額之 25% 第三級殘廢保險金 保險金額之 80% 第三級殘廢生活補助津貼 第一年 保險金額之 15% 第二年 保險金額之 15% 第三年 保險金額之 25% 第四年 保險金額之 25% 第四級殘廢保險金保險金額之 70% 第五級殘廢保險金 保險金額之 60% 第六級殘廢保險金 保險金額之 50% 第七級殘廢保險金 保險金額之 40% 第八級殘廢保險金 保險金額之 30% 第九級殘廢保險金 保險金額之 20% 第十級殘廢保險金 保險金額之 10% 第十一級殘廢保險金 保險金額之 5% 重大燒燙傷 重大燒燙傷保險金 保險金額之 25% 住院日額給付保險金 每日 500 元 / 最高給付 60 日 ( 定額給付 ) 住院 加護病房日額給付保險金每日 1000 元 / 最高給付 60 日 ( 定額給付 ) 燒燙傷病房日額給付保險金每日 1500 元 / 最高給付 60 日 ( 定額給付 ) 骨折未住院日額給付保險金 每日 350 元 ( 定額給付 ) 但與重大手術保險金合計最高 30,000 元 門診手術保險金 每次最高 5,000 元 ( 實支實付 ) 手術 住院手術保險金 每次最高 6,000 元 ( 實支實付 ) 重大手術保險金 每次最高 30,000 元 ( 實支實付 ) 其他醫療 參加對象 備註 醫藥與 X 光檢驗費用保險金 最高 6,000 元 ( 實支實付 )( 不含疾病門診給付 ) 校內集體食物每人 1,000 元 ( 定額給付 ) 中毒慰問金具有本校學籍之學生及有繳費之休學學生已參加公 勞 農 僑保等社會保險或其眷屬保險者, 其醫療給付應扣除社會保險已給付之部分 7

8 附表二殘廢程度與保險金給付表 1 神經 2 眼 3 耳 4 鼻 5 口 6 胸腹部臟器 7 軀幹 8 上肢 項目 項次 殘廢程度 殘廢等級 給付比例 中樞神經系統機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需醫療護理或專人周密照護者 1 100% 中樞神經系統機能之病變, 致終身不能從事任何工 神經障害作, 日常生活需人扶助者 2 90% ( 註 1) 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身不能從事任 何工作, 且日常生活尚能自理者 3 80% 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 7 40% 雙目均失明者 1 100% 雙目視力減退至 0.06 以下者 5 60% 視力障害 雙目視力減退至 0.1 以下者 7 40% ( 註 2) 一目失明, 他目視力減退至 0.06 以下者 4 70% 一目失明, 他目視力減退至 0.1 以下者 6 50% 一目失明者 7 40% 聽覺障害 兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機能喪失 90 分貝以上者 5 60% ( 註 3) 兩耳聽覺機能喪失 70 分貝以上者 7 40% 缺損及機能 鼻部缺損, 致其機能永久遺存顯著障害者 9 20% 障害 ( 註 4) 永久喪失咀嚼 吞嚥或言語之機能者 1 100% 咀嚼吞嚥及 咀嚼 吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 5 60% 言語機能障 咀嚼 吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害 7 40% 害 ( 註 5) 者 胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何 1 100% 工作, 經常需要醫療護理或專人周密照護者 胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何 2 90% 胸腹部臟器 工作, 且日常生活需人扶助 機能障害胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何 3 80% ( 註 6) 工作, 但日常生活尚可自理者 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便 7 40% 工作者 臟器切除 大部分切除主要臟器者 9 20% 膀胱膀胱機能永久完全喪失者 3 80% 機能障害 脊柱運動障 脊柱永久遺存顯著運動障害者 7 40% 害 ( 註 7) 兩上肢腕關節缺失者 1 100% 上肢缺損障一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 害 一上肢腕關節缺失者 6 50% 雙手十指均缺失者 3 80% 雙手兩拇指均缺失者 7 40% 手指缺損障 一手五指均缺失者 7 40% 害 一手拇指 食指及其他任何手指共有四指缺失者 7 40% ( 註 8) 一手拇指及食指缺失者 8 30% 一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上缺失者 8 30% 8

9 9 下肢 一手拇指及其他任何手指共有二指缺失者 9 20% 一手拇指 一手食指或一手拇指及食指以外之任 11 5% 何手指共有二指缺失者 上肢機能障 兩上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 2 90% 害兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失 3 80% ( 註 9) 機能者 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失 6 50% 機能者 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久喪失機 7 40% 能者 一上肢肩 肘及腕關節中, 有一大關節永久喪失機 8 30% 能者 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存 5 60% 顯著運動障害者 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久遺存 7 40% 顯著運動障害者 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久遺存顯 8 30% 著運動障害者 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存運動障害者 9 20% 手指機能障 雙手十指均永久喪失機能者 5 60% 害 雙手兩拇指均永久喪失機能者 8 30% ( 註 10) 一手五指均永久喪失機能者 8 30% 一手拇指 食指及其他任何手指, 共有四指永久 8 30% 喪失機能者 一手拇指及食指永久喪失機能者 11 5% 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪 9 20% 失者 一手拇指或食指及其他任何手指, 共有三指以上永 10 10% 久喪失機能者 兩下肢足踝關節缺失者 1 100% 下肢缺損障一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失 5 60% 害者 一下肢足踝關節缺失者 6 50% 縮短障害 ( 註 11) 一下肢永久縮短五公分以上者 7 40% 足趾缺損障 雙足十趾均缺失者 5 60% 害 一足五趾均缺失者 7 40% ( 註 12) 下肢機能障害 ( 註 13) 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 2 90% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪 3 80% 失機能者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪 6 50% 失機能者 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久喪失 7 40% 機能者 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有一大關節永久喪失 8 30% 機能者 9

10 足趾機能障害 ( 註 14) 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害 4 70% 者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺 5 60% 存顯著運動障害者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久遺 7 40% 存顯著運動障害者 一下肢髖 膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者 7 40% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久遺存 8 30% 顯著運動障害者 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節永久遺存運動障害者 9 20% 雙足十趾均永久喪失機能者 7 40% 一足五趾均永久喪失機能者 9 20% 註 1: 1-1. 神經障害等級 之審定基本原則 : 綜合其病灶症狀, 對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級 於審定時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據 (1) 因重度神經障害, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助者 : 適用第 1 級 (2) 因高度神經障害, 為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者 : 適用第 2 級 (3) 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理, 但因神經障害高度, 終身不能從事工作者 : 適用第 3 級 (4) 上述 為維持生命必要之日常生活活動 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等 (5) 有失語 失認 失行等之病灶症狀 四肢麻痺 錐體外路症狀 記憶力障害 知覺障害 感情障害 意欲減退 人格變化等高度障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 (6) 因中等度神經障害, 精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者 : 適用第 7 級 (7) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮 腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查 診斷之結果審定之 (8) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢 感覺器之機能障害, 按其發現部位所定等級定之, 諸如因言語中樞損傷所致之失語症, 準用言語機能障害審定之 1-2. 平衡機能障害與聽力障害 等級之審定 : 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 外傷性癲癇 障害等級之審定 : 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智 人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之 癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 (2) 雖經充分治療, 每月仍有一次以上發作者 : 適用第 7 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害 等級之審定 : 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腦 腦幹部 額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : 10 (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 (2) 因中等度平衡機能障害 勞動能力較一般平常人顯明低下者 : 適用第 7 級 1-5. 外傷性脊髓障害 等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害 知覺障害 腸管障害 尿路障害 生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症 障害等級之審定 : 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神 神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級 註 2: 2-1. 視力 之測定, 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者或依矯正後發生不等像症, 因而有影響顯著者, 得以裸眼視力測定之 2-2. 失明 係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失 摘出或不能辨明暗或僅能辨眼 10

11 前手動者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 註 3: 3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應將兩耳之聽覺障害綜合審定 3-2. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 (Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審定之 註 4: 4-1. 鼻部缺損, 係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度 其 機能永久遺存顯著障害, 係指兩側鼻孔閉塞 鼻呼吸困難 不能矯治, 或兩側嗅覺脫失者 註 5: 5-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰 舌 軟硬口蓋 顎骨 下顎關節等之障害 ), 所引起者 食道狹窄 舌異常 咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為 咀嚼 吞嚥障害 : (1) 喪失咀嚼 吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼 吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 (2) 咀嚼 吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼 吞嚥運動, 致除粥 糊 或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 5-2. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害 發聲機能障害及綴音機能障害等 : (1) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 (2) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 5-3. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用 言語機能遺存顯著障害 所定等級 註 6: 6-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 包括心臟 心囊 主動脈 氣管及支氣管 肺臟 胸膜 食道等 (2) 腹部臟器, 包括胃 肝臟 膽囊 胰臟 小腸及大腸 腸間膜及脾臟等 (3) 泌尿器, 包括腎臟 副腎 輸尿管 膀胱及尿道等 (4) 生殖器, 包括內生殖器及外生殖器等 6-2. 大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟 肺臟 食道 胃 肝臟 胰臟 小腸及大腸 腎臟 副腎 輸尿管 膀胱及尿道等 6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則 綜合審定其等級 註 7: 7-1. 脊柱運動障害 : 永久遺存顯著運動障害, 係指頸柱完全強直, 或在於胸椎以下前後屈 左右屈及左右迴旋三種的運動之中, 二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者 註 8: 8-1. 手指缺失 係指 : (1) 在拇指者, 係由指節間關節切斷者 11

12 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節切斷者 8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失 足趾亦同 8-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入 註 9: 9-1. 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 9-2. 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害, 係指一上肢各關節遺存顯著運動障害, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 9-3. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : (1) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 (2) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 9-4. 運動限制之測定 : (1) 以各關節之生理運動範圍為基準 機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之 (2) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 9-5. 上下肢關節名稱如說明圖 註 10: 手指永久喪失機能 係指 : (1) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者 註 11: 下肢縮短之測定, 自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度, 與健側下肢比較測定其短縮程度 註 12: 足趾缺失 係指 : 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者 註 13: 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 (2) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者 下肢之機能障害 喪失機能 顯著運動障害 或 運動障害 之審定, 參照上肢之各該項規定 註 14: 足趾永久喪失機能者 係指符合下列情況者 : (1) 第一趾末切斷二分之一以上者, 或中足趾關節, 或趾關節之運動可能範圍, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在第二趾, 自末關節以上切斷者, 或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一上者 (3) 在第三 四 五各趾, 係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者 註 15: 機能永久喪失及顯著障害之判定, 以被保險人於意外傷害事故發生之日起, 並經六個月治療後的結果為基準判定 但立即可判定者不在此限 12

13 上 下肢關節名稱說明圖 附表三 : 骨折別給付日數表 骨折部分 完全骨折日數 1 鼻骨 眶骨 含顴骨 14 天 2 掌骨 指骨 14 天 3 蹠骨 趾骨 14 天 4 下顎 ( 齒槽醫療除外 ) 20 天 5 肋骨 20 天 6 鎖骨 28 天 7 橈骨或尺骨 28 天 8 膝蓋骨 28 天 9 肩胛骨 34 天 10 椎骨 ( 包括胸椎 腰椎及尾骨 ) 40 天 11 骨盤 ( 包括腸骨 恥骨 坐骨 薦骨 ) 40 天 12 頭蓋骨 50 天 13 臂骨 40 天 14 橈骨與尺骨 40 天 15 腕骨 ( 一手或雙手 ) 40 天 16 脛骨或腓骨 40 天 17 踝骨 ( 一足或雙足 ) 40 天 18 股骨 50 天 19 脛骨及腓骨 50 天 20 大腿骨頸 60 天 13

14 附表四 : 重大手術名稱及部位表 一 頭部 : 開顱手術 ( 穿顱術及穿刺術除外 ) 二 眼部 : 摘除眼球手術者 三 心臟 : 心臟手術者 四 上肢 : 一上肢腕關節 ( 含 ) 以上施行截肢手術或鋼釘 ( 板 ) 固定者 五 手指 : 含拇指或食指在內有四指以上自掌指關節以上施行截指手術者 六 下肢 : 一下肢踝關節 ( 含 ) 以上施行截肢手術或鋼釘 ( 板 ) 固定者 七 足趾 : 一足五趾自蹠趾關節 ( 含 ) 以上全部截除手術者 八 生殖器官 : 生殖器官切除手術者 九 植皮術 : 燙 灼傷嚴重, 需施行植皮手術者 十 腎摘除手術 十一 肝臟手術者 十二 膽囊切除者 十三 胃部切除者 十四 肺葉切除者 十五 脾臟切除者 十六 胰臟切除者 十七 尿毒症洗腎手術者 十八 結石症行體外震波碎石手術者 十九 胸腔手術者 二十 脊柱側彎矯正行鋼釘 ( 板 ) 固定手術者 廿一 骨髓移植手術者 廿二 顯微斷指再接手術者 廿三 顎骨頷骨嚴重骨折以鋼釘及鋼線行手術者 廿四 腰椎椎間盤突出行椎間板切除手術者 廿五 膝關節十字韌帶整型髖骨間雙側韌帶移植手術者 廿六 人工髖關節置換手術者 廿七 癌症手術者 14