台灣人壽意外一至六級傷殘補償保險金附加條款

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1 台灣人壽意外傷害一至六級傷害失能補償保險金附加條款保險單條款 ( 意外傷害一至六級傷害失能補償保險金 ) ( 免費申訴電話 : ) 1 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 2 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 3 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 歡迎至台灣人壽網頁 : 了解本公司經營資訊( 資訊公開說明文件 ), 亦可電洽 24 小時保戶服務專線 : 或 (02) 備查文號 :94 年 09 月 19 日 94 台壽數理字第 號備查文號 :95 年 02 月 24 日 95 台壽數字第 號備查文號 :95 年 10 月 12 日 95 台壽數字第 號備查文號 :96 年 08 月 17 日 96 台壽數字第 號修訂文號 :97 年 05 月 31 日依 96 年 12 月 28 日金管保一字第 號令修正備查文號 :98 年 10 月 16 日 98 台壽數字第 號修訂文號 :99 年 03 月 05 日依 98 年 12 月 28 日金管保財字第 號令修正修訂文號 :101 年 07 月 01 日依 101 年 02 月 07 日金管保財字第 號令修正修訂文號 :103 年 05 月 01 日依 103 年 01 月 22 日金管保壽字第 號函修正備查文號 :104 年 01 月 16 日台壽數二字第 號修訂文號 :104 年 08 月 04 日依 104 年 05 月 19 日金管保壽字第 號函及 104 年 06 月 24 日金管保壽字第 號函修正中華民國 104 年 11 月 20 日金管保壽字第 號函核准中華民國 107 年 9 月 14 日依 107 年 6 月 7 日金管保壽字第 號函修正 本附加條款的訂定及效力 第一條..本台灣人壽意外傷害一至六級傷害失能補償保險金附加條款 ( 以下簡稱本附加條款 ) 經本公司同意附加於本公司傷害保險附約 ( 以下簡稱本契約 ) 後始生效力 本附加條款附加於本契約上, 並構成本契約之一部份 本附加條款未約定者, 悉依本契約之約定 第 1 頁, 共 10 頁

2 保險責任的開始及交付保險費 第二條..本附加條款如係與本契約同時投保, 以本契約保險期間的始時為本附加條款始時, 並以本契約當年度保單週年日為到期日 如係中途申請附加者, 經本公司同意後, 以保險單上所約定的日時為準, 並以本契約當年度保單週年日為到期日, 其中途附加所應繳交的保險費, 應按當期應繳保險費就未滿期之日數比例計算之 本附加條款的保險費, 在主契約繳費期間內, 應與本契約保險費一併交付 主契約於繳費期滿後, 如尚屬有效契約, 本附加條款得經本公司同意後, 按年繳保險費方式繼續附加於本契約, 並依本附加條款第三條 第四條約定之 附加條款的續保 續保保險年齡的限制 辦理 附加條款的續保 第三條 : 本附加條款保險期間為一年且不保證續保 保險期間屆滿時, 經本公司同意續保後, 要保人得交付保險費, 以使本附加條款繼續有效 本附加條款續保時, 按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人職業類別重新計算保險費 續保保險年齡的限制 第四條..本契約被保險人年齡屆滿七十五歲之本契約當年度保單週年日時, 本公司即不再受理本契約被保險人之續保 本契約被保險人之配偶年齡屆滿七十五歲之本契約當年度保單週年日時, 本公司即不再受理本契約被保險人配偶之續保 本契約被保險人之子女年齡屆滿二十四歲之主契約當年度保單週年日時, 本公司即不再受理該名子女之續保 保險費的墊繳 第五條..本契約及本附加條款保險費, 超過本契約寬限期間仍未交付時, 應就本契約保險費與本附加 條款保險費之合計金額準用本契約有關 保險費的墊繳 條款之約定辦理 意外傷害一至六級傷害失能補償保險金的給付 第六條..被保險人於本附加條款有效期間內遭受意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列第一至六級失能程度之一者, 本公司於失能認定之日起每屆滿一年, 且該被保險人仍生存時, 按保險單所記載的 意外傷害一至六級傷害失能補償保險金投保單位, 依每投保單位新台幣十萬元乘以該項給付比例後之金額給付 意外傷害一至六級傷害失能補償保險金, 但以給付十年為限 但超過一百八十日致成失能者, 受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 被保險人因同一意外傷害事故致成附表第一至六級失能程度所列二項以上失能程度時, 本公司給付各該項意外傷害一至六級傷害失能補償保險金之和, 最高以每投保單位每年新台幣十萬元為限 但不同失能項目屬於同一手或同一足時, 僅給付一項意外傷害一至六級傷害失能第 2 頁, 共 10 頁

3 補償保險金 ; 若失能項目所屬失能等級不同時, 給付較嚴重項目的意外傷害一至六級傷害失能補償保險金 被保險人因本次意外傷害事故所致之失能, 如合併以前 ( 含本附加條款訂立前 ) 的失能, 可領附表第一至六級失能程度所列較嚴重項目的意外傷害一至六級傷害失能補償保險金者, 本公司按較嚴重的項目給付意外傷害一至六級傷害失能補償保險金, 但以前的失能, 視同已給付意外傷害一至六級傷害失能補償保險金, 應扣除之 前項情形, 若被保險人扣除以前的失能後得領取之保險金低於單獨請領之金額者, 不適用合併之約定 被保險人於本附加條款有效期間內因不同意外傷害事故申領意外傷害一至六級傷害失能補償保險金時, 本公司累計給付金額最高以每投保單位每年新台幣十萬元為限 本附加條款所稱意外傷害事故, 指非由疾病引起之外來突發事故 附加條款的終止 第七條..要保人得隨時終止本附加條款 前項本附加條款之終止, 自本公司收到要保人書面或其他約定方式通知時, 開始生效 要保人依第一項約定終止本附加條款時, 本公司應從當期已繳保險費扣除按經過日數比例計算已經過期間之保險費後, 將其未滿期保險費退還要保人 本契約終止時, 本附加條款效力持續至當期已繳之保險費期滿後終止 被保險人身故時, 不論是否給付任何一種保險金, 本公司將依第三項之計算方式, 將其未滿期保險費退還要保人 失蹤處理 第八條..被保險人在本附加條款有效期間內致成第一至六級失能程度後失蹤者, 如經法院宣告死亡時, 本公司根據判決內所確定死亡時日為準, 不再給付 意外傷害一至六級傷害失能補償保險金 但日後發現被保險人生還時, 本公司仍依據第六條約定給付 意外傷害一至六級傷害失能補償保險金, 並補足自判決內所確定死亡時日起至發現被保險人生還期間應給付之 意外傷害一至六級傷害失能補償保險金, 但有欠繳的保險費應予扣除 意外傷害一至六級傷害失能補償保險金的申領 第九條..受益人申領 意外傷害一至六級傷害失能補償保險金 時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 保險單或其謄本 三 失能診斷書 四 被保險人生存證明文件 五 受益人的身分證明 受益人於第一次申領時, 除上述文件外, 必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件 受益人申領意外傷害一至六級傷害失能補償保險金時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 第 3 頁, 共 10 頁

4 意外傷害一至六級傷害失能補償保險金受益人的指定 第十條..意外傷害一至六級傷害失能補償保險金的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更 本公司為意外傷害一至六級傷害失能補償保險金給付時, 應以受益人直接申領為限 但被保險人身故時, 如有未給付予被保險人之保險金, 則以本契約身故保險金或喪葬費用保險金之受益人為本附加條款之受益人, 如本契約無身故保險金或喪葬費用保險金受益人者, 則以生存保險金或滿期保險金受益人為本附加條款之受益人, 如亦無生存保險金或滿期保險金受益人, 則以被保險人之法定繼承人為受益人 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 第 4 頁, 共 10 頁

5 附表失能程度與保險金給付表 項目項次失能程度失能等級給付比例 1 神經 2 眼 3 耳 4 口 5 胸腹部臟器 6 上肢 神經障害 ( 註 1) 視力障害 ( 註 2) 聽覺障害 ( 註 3) 咀嚼吞嚥及 言語機能障 害 ( 註 4) 胸腹部臟器 機能障害 ( 註 5) 中樞神經系統機能遺存極度障害, 包括植物人狀態或氣切呼 吸器輔助, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活 動, 全須他人扶助, 經常需醫療護理或專人周密照護者 中樞神經系統機能遺存高度障害, 須長期臥床或無法自行翻 身, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動之一 部分須他人扶助者 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身無工作能力, 為維持 生命必要之日常生活活動尚可自理者 1 100% 2 90% 3 80% 雙目均失明者 1 100% 雙目視力減退至 0.06 以下者 一目失明, 他目視力減退至 0.06 以下者 4 70% 一目失明, 他目視力減退至 0.1 以下者 6 50% 兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失 90 分貝以上者 永久喪失咀嚼 吞嚥或言語之機能者 1 100% 膀胱機能障害 上肢缺損障 害 手指缺損障害 ( 註 6) 上肢機能障 害 ( 註 7) 咀嚼 吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經 常需要醫療護理或專人周密照護者 胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作, 且 日常生活需人扶助 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 但 日常生活尚可自理者 膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者 1 100% 2 90% 3 80% 3 80% 兩上肢腕關節缺失者 1 100% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 一上肢腕關節缺失者 6 50% 雙手十指均缺失者 3 80% 兩上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 2 90% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 6 50% 第 5 頁, 共 10 頁

6 6-3-5 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 7 下 肢 手指機能障害 ( 註 8) 下肢缺損障 害 足趾缺損障害 ( 註 9) 下肢機能障 害 ( 註 10) 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動 障害者 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 6 50% 雙手十指均永久喪失機能者 兩下肢足踝關節缺失者 1 100% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 一下肢足踝關節缺失者 6 50% 雙足十趾均缺失者 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 2 90% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 3 80% 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 6 50% 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運 動障害者 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 6 50% 註 1: 1-1. 於審定 神經障害等級 時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告 ( 如簡式智能評估表 (MMSE) 失能評估表 (modified Rankin Scale, mrs) 臨床失智評估量表 (CDR) 神經電生理檢查報告 神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等 ) 資料為依據, 必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定 (1) 為維持生命必要之日常生活活動 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等 (2) 有失語 失認 失行等之病灶症狀 四肢麻痺 錐體外路症狀 記憶力障害 知覺障害 感情障害 意欲減退 人格變化等顯著障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 (3) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮 腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查 診斷之結果審定之 (4) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害, 應按其發現部位所定等級定之, 如障害同時併存時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 1-2. 平衡機能障害與聽力障害 等級之審定: 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 外傷性癲癇 障害等級之審定: 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智 人格第 6 頁, 共 10 頁

7 崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之 癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 (2) 雖經充分治療, 每月仍有一次以上發作者 : 適用第 7 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害 等級之審定: 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腦 腦幹部 額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 (2) 因中等度平衡機能障害 勞動能力較一般平常人顯明低下者 : 適用第 7 級 1-5. 外傷性脊髓障害 等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害 知覺障害 腸管障害 尿路障害 生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症 障害等級之審定: 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神 神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級 註 2: 2-1. 視力 之測定: (1) 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者, 得以裸眼視力測定之 (2) 視力障害之測定, 必要時須通過 測盲 (Malingering) 檢查 2-2. 失明 係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失 摘出 僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 註 3: 3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應依優耳之聽覺障害審定之 3-2. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 (Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審定之 註 4: 4-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰 舌 軟硬口蓋 顎骨 下顎關節等之障害 ), 所引起者 食道狹窄 舌異常 咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為 咀嚼 吞嚥障害 : (1) 喪失咀嚼 吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼 吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 (2) 咀嚼 吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼 吞嚥運動, 致除粥 糊 或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 4-2. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害 發聲機能障害及綴音機能障害第 7 頁, 共 10 頁

8 等 : (1) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 (2) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 4-3. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用 言語機能遺存顯著障害 所定等級 註 5: 5-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 係指心臟 心囊 主動脈 氣管 支氣管 肺臟 胸膜及食道 (2) 腹部臟器, 係指胃 肝臟 膽囊 胰臟 小腸 大腸 腸間膜 脾臟及腎上腺 (3) 泌尿器官, 係指腎臟 輸尿管 膀胱及尿道 (4) 生殖器官, 係指內生殖器及外生殖器 5-2. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則 綜合審定其等級 5-3. 膀胱機能完全喪失, 係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者 ( 包括永久性迴腸導管 寇克氏囊與輸尿管造口術 ) 註 6: 6-1. 手指缺失 係指: (1) 在拇指者, 係由指節間關節切斷者 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節切斷者 6-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失 足趾亦同 6-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合失能標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入 註 7: 7-1. 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 第 8 頁, 共 10 頁

9 (2) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 7-2. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : (1) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 (2) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 7-3. 運動限制之測定 : (1) 以各關節之生理運動範圍為基準 機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之 (2) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 7-4. 上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表 註 8: 8-1. 手指永久喪失機能 係指: (1) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者 註 9: 9-1. 足趾缺失 係指 : 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者 註 10: 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 (2) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者 下肢之機能障害 喪失機能 顯著運動障害 或 運動障害 之審定, 參照上肢之各該項規定 註 11: 機能永久喪失及遺存各級障害之判定, 以被保險人於意外傷害事故發生之日起, 並經六個月治療後 症狀固定, 再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定 但立即可判定者不在此限 第 9 頁, 共 10 頁

10 上 下肢關節名稱說明圖 上 下肢關節生理運動範圍一覽表 上肢 : 下肢 : 左肩關節 前舉 ( 正常 180 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) ( 正常 240 度 ) 左髖關節 ( 正常 125 度 ) ( 正常 10 度 ) ( 正常 135 度 ) 右肩關節 前舉 ( 正常 180 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) ( 正常 240 度 ) 右髖關節 ( 正常 125 度 ) ( 正常 10 度 ) ( 正常 135 度 ) 左肘關節 ( 正常 145 度 ) ( 正常 0 度 ) ( 正常 145 度 ) 左膝關節 ( 正常 140 度 ) ( 正常 0 度 ) ( 正常 140 度 ) 右肘關節 ( 正常 145 度 ) ( 正常 0 度 ) ( 正常 145 度 ) 右膝關節 ( 正常 140 度 ) ( 正常 0 度 ) ( 正常 140 度 ) 左腕關節 掌屈 ( 正常 80 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 150 度 ) 左踝關節 蹠曲 ( 正常 45 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 65 度 ) 右腕關節 掌屈 ( 正常 80 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 150 度 ) 右踝關節 蹠曲 ( 正常 45 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 65 度 ) 若被保險人可證明其另一正常側之肢體大於上述表定時, 則依其正常側之肢體關節活動 度作為生理運動範圍之測定標準 第 10 頁, 共 10 頁