臺灣大學八十八學年度下學期暨八十九學年度

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宥景
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1 佛光大學 103 暨 104 學年度學生團體保險契約條款規格書保險契約的構成第一條 : 本保險單條款附著之要保書被保險人名冊批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分其中保險條款須經財政部核准並具核准文號本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則名詞定義第二條 : 本契約所稱名詞定義如下 : 一. 要保人係指佛光大學二. 被保險人係指具佛光大學學籍之在學學生及有學籍且繳保險費之休學學生及實習教師三. 疾病係指被保險人自本契約生效日起所發生之疾病四. 意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故五. 醫院係指依醫療法規定, 領有開業執照並具有住院診療設備之公私立醫院及財團法人醫院, 但不包括專供休養戒毒戒酒護理復健養老等類似之醫療處所六. 診所係指依醫療法規定, 領有開業執照之公私立及財團法人診所七. 住院係指被保險人因疾病或意外傷害事故, 經醫師診斷, 必須入住醫院診療時, 經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者八. 癌症係指一種疾病, 其特徵係由人體內惡性細胞不能控制的生長和擴張, 對身體組織構成侵害, 或白血球過多症所造成的惡性腫瘤, 而按行政院衛生福利部最新公佈之國際疾病傷害及死因分類標準歸屬為惡性腫瘤者九. 重大傷病係指被保險人自本契約生效日起初次經醫院診斷符合行政院衛生福利部公佈之全民健康保險重大傷病範圍所定義之傷病十. 受益人係指: 1. 本契約身故保險金受益人的順位如下 : ( 一 ) 被保險人之配偶 ( 二 ) 被保險人之子女 ( 三 ) 被保險人之父母 ( 四 ) 被保險人之法定繼承人 2. 除身故保險金外, 本契約其他各項保險金之受益人, 為被保險人本人, 保險公司不受理其指定或變更給付各項保險金時, 應以受益人直接申領為限十一. 專案重大手術津貼補助對象係指被保險人符合教育部: 1. 免繳學雜費學生 ( 係指低收入戶持有戶籍所在地鄉鎮市區公 1

2 所證明者, 含重度極重度身心障礙學生及重度極重度殘障人士之子女 ; 但不含公費生 ) 2. 原住民身份學生資料的提供第三條 : 佛光大學應保存每位被保險人的個別資料, 詳錄該被保險人的姓名性別學號, 以及其他與本契約有關的資料 ; 每學期提供保險人數明細及經費統整表免交保險費學生名冊於保險公司保險範圍第四條 : 被保險人在本契約有效期間內, 因疾病或遭遇意外傷害事故, 以致身故殘廢或需要治療者 ( 疾病治療不含門診 ), 保險公司依照本契約的約定給付保險金前項所稱意外傷害事故, 指非由疾病引起之外來突發事故所致者保險費第五條 : 被保險人每學期應繳納之保險費, 依公開招標決標價為準, 除教育部補助外, 其餘保險費由被保險人於每學期註冊時繳納於註冊後三十天內, 被保險人本人或法定代理人或家長未繳納保險費者, 即視為自動放棄本保險, 並喪失保險效力第六條 : 本保險保險費分上下學期二次繳納, 要保人應於每一學期開學後八十天內彙總交付保險公司保險公司須先提出保費收據交由要保人存執, 再行請款作業要保人應交付之保險費經開學後八十天未交付者, 自催告到達之翌日起三十天為寬限期間, 開學至寬限期間保險公司應依約給付理賠金, 逾寬限期間後未交付者, 保險公司仍負保險責任但得暫停給付, 惟要保人交付保險費後, 保險公司即應依約辦理給付保險期間第七條 : 本契約的保險期間, 以本契約保險單上所載日時為準凡參加本保險之學生, 繳納保險費上學期在 8 月 1 日以後及下學期在 2 月 1 日以後者, 保險效力仍溯至 8 月 1 日及 2 月 1 日起生效 ; 應屆畢業生在 7 月 31 日以前畢業者, 保險效力仍至 7 月 31 日午夜 12 時終止延遲畢業之學生保險效力上學期至 1 月 31 日午夜 12 時止, 下學期至 7 月 31 日午夜 12 時止已繳保費之休學學生上學期保險效力至 1 月 31 日午夜 12 時終止, 下學期保險效力至 7 月 31 日午夜 12 時終止凡參加本保險之實習教師, 其保險期間為該實習教師之實習期間第八條 : 有學籍的學生休學時, 仍為本契約之被保險人, 仍可繼續交付保險費參加本保險於註冊後 30 天內, 被保險人本人或法定代理人或家長未繳納保險費者, 2

3 即視為自動放棄本保險, 並喪失保險效力第九條 : 已參加本保險的學生中途喪失學籍者, 保險費不再退還保險公司的保險責任至喪失的月終之日午夜 12 時為止身故保險金的給付第十條 : 一般身故 : 被保險人在保險期間內, 因疾病或遭遇意外傷害事故, 以致身故者, 保險公司給付身故保險金新台幣壹佰萬元特殊意外身故 : 被保險人因參加校外教學活動或校內外全校性正式的運動比賽或活動而於活動期間內遭遇意外傷害事故以致身故, 並經要保人提出書面證明者, 前項身故保險金提高為新台幣貳佰萬元殘廢保險金的給付第十一條 : 被保險人在保險期間內, 因疾病或遭遇意外傷害事故, 致成附表二所列殘廢程度之一者, 保險公司按附表一所列給付金額, 給付殘廢保險金被保險人因同一事故致成附表二所列二項以上殘廢程度時, 保險公司給付各該項殘廢保險金之和, 但以最高保險金額為限但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時, 僅給付一項殘廢保險金 ; 若殘廢項目所屬殘廢等級不同時, 給付較嚴重項目的殘廢保險金合併前次致成的殘廢可領附表二所列較嚴重項目的殘廢保險金者, 以該較嚴重的殘廢保險金給付, 但其已給付的殘廢保險金, 應扣除之被保險人在保險期間內, 因疾病或遭遇意外傷害事故致成附表二所列第一級至第三級者, 除給付殘廢保險金外, 並分期給付生活補助津貼如下 : 一第一級殘廢生活補助津貼 ( 一 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿一年仍生存者給付保險金額之 20 % ( 新台幣貳拾萬元 ) ( 二 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿二年仍生存者給付保險金額之 20 % ( 新台幣貳拾萬元 ) ( 三 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿三年仍生存者給付保險金額之 30 % ( 新台幣參拾萬元 ) ( 四 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿四年仍生存者給付保險金額之 30 % ( 新台幣參拾萬元 ) 二第二三級殘廢生活補助津貼 ( 一 ) 確定致成第二三級殘廢之日起算滿一年仍生存者給付保險金額之 15%( 新台幣壹拾伍萬元 ) ( 二 ) 確定致成第二三級殘廢之日起算滿二年仍生存者給付保險金額之 15%( 新台幣壹拾伍萬元 ) ( 三 ) 確定致成第二三級殘廢之日起算滿三年仍生存者給付保險金額之 25%( 新台幣貳拾伍萬元 ) ( 四 ) 確定致成第二三級殘廢之日起算滿四年仍生存者給付保險金額之 3

4 25%( 新台幣貳拾伍萬元 ) 重大燒燙傷保險金的給付第十二條 : 被保險人在保險期間內, 因遭遇意外傷害事故以致發生重大燒燙傷者, 保險公司依保險金額之 25% 給付重大燒燙傷保險金 ( 新台幣貳拾伍萬元 ) 重大燒燙傷給付依全民健保重大燒燙傷定義, 申請時應註明燒燙傷面積, 定義如下 : 一二度燒燙傷面積大於全身面積的百分之二十二三度燒燙傷面積大於全身面積的百分之十三顏面燒燙傷合併五官功能障礙醫療保險金的給付第十三條 : 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或傷害在醫院或診所接受治療者, 本公司按下列約定給付醫療保險金但對已參加全民健康保險者, 申請實支實付型醫療保險金時, 應扣除全民健康保險已給付之部分倘被保險人不以全民健康保險之保險對象身分接受診療 ; 或前往不具有全民健康保險之醫院或診所接受診療者, 致各項醫療費用未先經全民健康保險給付, 本公司僅按其實際支付各項費用之百分之八十給付惟仍以各項保險金條款約定之限額為限一傷害及疾病住院治療 : 每一事故按下列標準計算 : ( 一 ) 一般住院醫療日額給付保險金 : 保險公司按其實際住院日數每日給付新台幣伍佰元, 但每次住院給付日數最高以 60 日為限 ( 二 ) 加護病房日額給付保險金 : 保險公司按其實際住院日數每日給付新台幣壹仟元, 但每次住院給付日數最高以 60 日為限 ( 三 ) 燒燙傷病房住院日額給付保險金 : 保險公司按其實際住院日數每日給付新台幣壹仟伍佰元, 但每次住院給付日數最高以 60 日為限被保險人於本契約期間內, 因同一疾病或傷害或其引起之併發症, 必須住院治療兩次以上時, 如每次出院日期與再入院日期間隔未超過十四日者, 視為同一次住院二一般手術 : 被保險人在保險期間內, 因疾病或遭遇意外傷害事故, 經醫院診斷必須實施手術者, 保險公司每次手術最高給付新台幣陸仟元, 實際費用不到新台幣陸仟元者, 按實支金額給付三重大手術保險金 : 被保人在保險期間內, 因疾病或遭遇意外傷害事故, 經醫院診斷必須實施附表三所列重大手術項目之一者, 保險公司定額給付重大手術保險金最高新台幣參萬元四專案重大手術津貼 : 凡符合第二條所列專案重大手術津貼補助對象之被保險人, 因疾病或傷害住院, 自其事故發生之日起一年內施行重大手術者, 除本保險應享之各項給付外, 另可向保險公司專案申請補助手術費用, 最高以新台幣壹拾貳萬元為限 4

5 五其他醫療給付保險金 : ( 一 ) 醫藥及 x 光檢驗等費用 : 被保險人在保險期間內, 因疾病住院或傷害, 經診所 ( 指傷害門診部份 ) 或本契約約定之醫院診斷必須接受診療或 X 光檢驗且已施行者, 保險公司按其實際支出 ( 自付 ) 之醫療費用給付, 但同一事故累計實際支出金額最高以陸仟元為限 ( 二 ) 骨折未住院醫療費用 : 被保險人在保險期間內, 因遭遇意外傷害事故而致骨折, 但未住院治療者, 保險公司每次事故給付骨折未住院醫療保險金新台幣陸仟元六意外醫療保險金 : ( 一 ) 意外傷害門診給付 : 實支實付被保險人在保險期間內, 因遭遇意外傷害事故, 經診所或本契約約定之醫院治療者, 不分治療項目, 保險公司按其實際支出 ( 自付 ) 之醫療費用給付, 但同一事故累計實際支出金額最高以伍仟元為限 ( 二 ) 校內集體食物中毒慰問金 : 被保險人因食用學校餐廳提供之食物或參加本契約第十條第二項所列活動所致集體中毒 ( 含疑似 ) 事故, 經醫院或診所治療者, 保險公司給付每人慰問金新台幣壹仟元初次罹患癌症保險金給付第十四條 : 被保險人在保險期間內經醫院診斷確定第一次罹患本契約第二條約定之癌症者, 保險公司給付新台幣陸萬元, 並以給付一次為限重大傷病保險金的給付第十五條 : 被保險人在保險期間內經醫院診斷確定第一次罹患本契約第二條約定之重大傷病者, 保險公司給付新台幣貳萬元, 並以給付一次為限被保險人受領前項重大傷病保險金時, 如同時符合本契約其他給付項目之條件者, 保險公司不得拒絕其他給付之申請保險給付的期限第十六條 : 被保險人於本契約有效期間內遭受意外傷害事故, 而在保險期間屆滿後身故殘廢或繼續治療者, 若身故或確定殘廢或繼續治療的日期, 在意外傷害事故發生之日起 180 日以內者, 本公司依本契約約定給付各項保險金其超過 180 日致成身故殘廢或繼續治療者, 受益人若能證明被保險人之身故殘廢或繼續治療與該意外傷害事故具有因果關係者亦同保險給付的限額第十七條 : 保險公司對本契約的每一被保險人身故及重大燒燙傷保險金 ( 但不包含殘廢 5

6 給付及生活補助津貼 ) 之給付, 於每一保險期間內, 合計最高以新台幣壹佰萬元為限 ( 符合本契約第十一條第二項規定之身故保險金提高為新台幣貳佰萬元 ) 依本契約第十七條在保險期滿後的給付, 仍歸屬於疾病或傷害發生的年度除外責任第十八條 : 被保險人直接因下列事由致身故殘廢傷害或疾病者, 保險公司不負給付保險金的責任 : 一被保險人或受益人的故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二被保險人的犯罪行為三戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變亂四因原子或核子能裝置所引起的爆炸灼熱輻射或污染第十九條 : 被保險人具有下列情事之一者, 保險公司不負給付保險金的責任 : 一被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品二外科整形手術美容手術或天生畸形整復但遭受意外傷害事故所致者, 不在此限三懷孕流產或分娩及其併發症但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱, 係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) 6

7 b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明四不孕症人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術五牙科鑲補或裝設義齒義肢義眼眼鏡 ( 包括檢查驗光 ) 助聽器或其他附屬品者但遭受意外傷害事故所致者, 不在此限, 且其裝設以一次為限六非以治療為目的之健康檢查療養靜養戒毒戒酒特別護理或養老之非以直接診治病人為目的者保險事故發生的通知義務第廿條 : 被保險人在保險期間內, 發生疾病或外來突發的意外傷害時, 要保人被保險人或受益人應在疾病或傷害發生後, 儘速將事故狀況和被保險人的傷病程度, 以書面通知保險公司, 並檢具各項申請文件申請給付各項保險金保險公司應於前項文件收齊後 20 日內給付各項保險金失蹤處理第廿一條 : 被保險人因第四條所約定的事故失蹤或下落不明, 於戶籍資料所載失蹤之日起滿一年仍未尋獲者, 或有被保險人極有身故可能之證明者, 保險公司應依契約規定先行墊付身故保險金日後如發現被保險人生還時, 受益人應於發現後一個月內, 將該筆已領之身故保險金全數歸還保險公司其間有應繳而未繳之保險費者, 於要保人一次清償後, 該被保險人保險契約效力自原終止日繼續有效, 保險公司如有應行給付其他保險金情事者, 仍依約給付保險金的申請第廿二條 : 受益人申請保險金時, 應檢送下列文件 : 一保險金申請書 7

8 二申請身故保險金者, 另檢送相驗屍體證明書或死亡診斷書被保險人除戶戶籍謄本學籍證明受益人之身分證明及戶籍謄本三申請失蹤之身故保險金者, 另檢送失蹤證明文件四申請殘廢保險金者, 另檢送殘廢診斷書五申請醫療保險金者, 另檢送診斷書正本及醫療費用收據正本 ( 或影本加蓋醫療院所章 ) 六受益人私章七受益人的身分證明及存摺影本 ; 但受益人申請各項醫療保險金時, 保險公司得要求對被保險人申請項目之身體特定部位及狀況至指定醫院或醫師處進行檢驗其費用由保險公司負擔時效第廿三條 : 由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅批註第廿四條 : 本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 非經要保人與保險公司雙方面書面同意且批註於保險單者, 不發生效力解釋權第廿五條 : 本契約涉訟時, 約定以宜蘭地方法院為管轄法院其他事項第廿六條 : 保險公司應每週至要保人處受理理賠案件, 每月 5 日前彙整每月理賠案件資料於要保人 ( 內含學生姓名學號申請案件內容摘要及個人理賠金額每月理賠總金額總人數 ) 並於每學期結束後製成總報表予要保人留存第廿七條 : 保險公司應將學生申請理賠給付之金額交由被保險人或受益人收執, 若被保險人對理賠給付金額有疑問時, 保險公司負有解釋之責第廿八條 : 本契約未載明之事項, 依保險法及政府相關法令辦理 8

9 附表一佛光大學學生團體保險內容保險期間本契約的保險期間, 以本契約保險單上所載日時為準保險內容給付項目給付金額 ( 新台幣 ) ( 一 ) 身故給付一般身故 100 萬特殊意外身故給付 200 萬第一級殘廢保險金保險金額 100 萬第一年保險金額之 20% 20 萬第一級殘廢第二年保險金額之 20% 20 萬生活補助津貼第三年保險金額之 30% 30 萬第四年保險金額之 30% 30 萬 ( 二 ) 殘廢給付第二級殘廢保險金保險金額之 90% 90 萬第二級殘廢生活補助津貼 9 第一年保險金額之 15% 15 萬第二年保險金額之 15% 15 萬第三年保險金額之 25% 25 萬第四年保險金額之 25% 25 萬第三級殘廢保險金保險金額之 80% 80 萬第三級殘廢生活補助津貼第一年保險金額之 15% 15 萬第二年保險金額之 15% 15 萬第三年保險金額之 25% 25 萬第四年保險金額之 25% 25 萬第四級殘廢保險金保險金額之 70% 70 萬第五級殘廢保險金保險金額之 60% 60 萬第六級殘廢保險金保險金額之 50% 50 萬第七級殘廢保險金保險金額之 40% 40 萬第八級殘廢保險金保險金額之 30% 30 萬第九級殘廢保險金保險金額之 20% 20 萬第十級殘廢保險金保險金額之 10% 10 萬第十一級殘廢保險金保險金額之 5% 5 萬 ( 三 ) 重大燒燙傷給付理賠 25 萬 ( 四 ) 住院醫療保險金一般住院每日 500 元 / 最高給付 60 日 ( 定額給付 ) 加護病房每日 1,000 元 / 最高給付 60 日 ( 定額給付 ) 燒燙傷住院每日 1,500 元 / 最高給付 60 日 ( 定額給付 ) ( 五 ) 一般手術最高 6,000 元 ( 實支實付 ) ( 六 ) 重大手術重大手術津貼 30,000 元 ( 定額給付 ) ( 七 ) 專案重大手術專案重大手術最高 120,000 元 ( 註 ) ( 八 ) 其他醫療給付保險金 ( 九 ) 意外醫療保險金醫藥及 X 光檢驗等費用最高 6,000 元 ( 實支實付 ) 骨折未住院每次事故 6,000 元 ( 定額給付 ) 意外傷害門診給付 ( 健保負額型 ) 最高 5,000 元 ( 實支實付 ) 校內集體食物中毒慰問金每人 1,000 元 ( 十 ) 初次罹患癌症保 60,000 元 ( 定額給付 ) 險金給付 ( 十一 ) 重大傷病保險 20,000 元 ( 定額給付 ) 金給付參加對象具有本校學籍之學生及有學籍且繳費之休學學生及實習教師備註已參加全民健康保險者, 其醫療給付應扣除健保已給付之部份 ( 註 ) 凡符合第二條所列專案重大手術津貼補助對象之被保險人, 因疾病或傷害住院, 自其事故發生之日起一年內施行重大手術者, 除本保險應享之各項給付外, 另可向保險公司專案申請補助手術費用, 最高以新台幣壹拾貳萬元為限

10 附表二殘廢程度與保險金給付比率表 1 神經 2 眼 3 耳 4 鼻 5 口 6 胸腹部臟器 7 軀幹 8 上肢項目項次殘廢程度神經障害 ( 註 1) 視力障害 ( 註 2) 10 殘廢等級給付比例中樞神經系統機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需醫療護理或專人周密照護者 1 100% 中樞神經系統機能之病變, 致終身不能從事任何工作, 日常生活需人扶助者 2 90% 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 且日常生活尚能自理者 3 80% 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 7 40% 雙目均失明者 1 100% 雙目視力減退至 0.06 以下者 5 60% 雙目視力減退至 0.1 以下者 7 40% 一目失明, 他目視力減退至 0.06 以下者 4 70% 一目失明, 他目視力減退至 0.1 以下者 6 50% 一目失明者 7 40% 聽覺障害 ( 兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機能喪失 90 分貝以上者 5 60% 註 3) 兩耳聽覺機能喪失 70 分貝以上者 7 40% 缺損及機能障害 ( 註鼻部缺損, 致其機能永久遺存顯著障害者 9 20% ) 咀嚼吞嚥及永久喪失咀嚼吞嚥或言語之機能者 1 100% 言語機能障咀嚼吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 5 60% 害 ( 註 5) 咀嚼吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者 7 40% 胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需要醫療護理或專人周密照護者 1 100% 胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作, 且日常生活需人扶助 2 90% 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 但日常生活尚可自理者 3 80% 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 7 40% 臟器切除大部分切除主要臟器者 9 20% 膀胱機能障害膀胱機能永久完全喪失者 3 80% 胸腹部臟器機能障害 ( 註 6) 脊柱運動障害 ( 註 7) 上肢缺損障害手指缺損障害 ( 註 8) 上肢機能障害脊柱永久遺存顯著運動障害者 7 40% 兩上肢腕關節缺失者 1 100% 一上肢肩肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一上肢腕關節缺失者 6 50% 雙手十指均缺失者 3 80% 雙手兩拇指均缺失者 7 40% 一手五指均缺失者 7 40% 一手拇指食指及其他任何手指共有四指缺失者 7 40% 一手拇指及食指缺失者 8 30% 一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上缺失者 8 30% 一手拇指及其他任何手指共有二指缺失者 9 20% 一手拇指一手食指或一手拇指及食指以外之任何手指共有二指缺失者 11 5% 兩上肢肩肘及腕關節均永久喪失機能者 2 90% 兩上肢肩肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80%

11 項目項次殘廢程度殘廢給付等級比例 ( 註 9) 兩上肢肩肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩肘及腕關節永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩肘及腕關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 一上肢肩肘及腕關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 兩上肢肩肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩上肢肩肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 5 60% 兩上肢肩肘及腕關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一上肢肩肘及腕關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一上肢肩肘及腕關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 8 30% 兩上肢肩肘及腕關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一上肢肩肘及腕關節永久遺存運動障害者 9 20% 手指機能障害 ( 註 10) 下肢缺損障害雙手十指均永久喪失機能者 5 60% 雙手兩拇指均永久喪失機能者 8 30% 一手五指均永久喪失機能者 8 30% 一手拇指食指及其他任何手指, 共有四指永久喪失機能者 8 30% 一手拇指及食指永久喪失機能者 11 5% 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者 9 20% 一手拇指或食指及其他任何手指, 共有三指以上永久喪失機能者 10 10% 兩下肢足踝關節缺失者 1 100% 一下肢髖膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一下肢足踝關節缺失者 6 50% 縮短障害 ( 一下肢永久縮短五公分以上者註 11) 7 40% 足趾缺損障雙足十趾均缺失者 5 60% 害 ( 註 12) 一足五趾均缺失者 7 40% 兩下肢髖膝及足踝關節均永久喪失機能者 2 90% 兩下肢髖膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 兩下肢髖膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 一下肢髖膝及足踝關節永久喪失機能者 6 50% 9 下肢一下肢髖膝及足踝關節中, 有二大關節永久喪失機能者一下肢髖膝及足踝關節中, 有一大關節永久喪失機能者 % 30% 兩下肢髖膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 下肢機能障兩下肢髖膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害害 ( 註 13) 者 5 60% 兩下肢髖膝及足踝關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一下肢髖膝及足踝關節遺存永久顯著運動障害者 7 40% 一下肢髖膝及足踝關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 % 兩下肢髖膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一下肢髖膝及足踝關節永久遺存運動障害者 9 20% 足趾機能障雙足十趾均永久喪失機能者 7 40% 害 ( 註 14) 一足五趾均永久喪失機能者 9 20% 註 1: 1-1. 神經障害等級之審定基本原則: 綜合其病灶症狀, 對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級於審定時, 須有精神科神經科神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據 11

12 (1) 因重度神經障害, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助者 : 適用第 1 級 (2) 因高度神經障害, 為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者 : 適用第 2 級 (3) 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理, 但因神經障害高度, 終身不能從事工作者 : 適用第 3 級 (4) 上述為維持生命必要之日常生活活動係指食物攝取大小便始末穿脫衣服起居步行入浴等 (5) 有失語失認失行等之病灶症狀四肢麻痺錐體外路症狀記憶力障害知覺障害感情障害意欲減退人格變化等高度障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 (6) 因中等度神經障害, 精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者 : 適用第 7 級 (7) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查診斷之結果審定之 (8) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢感覺器之機能障害, 按其發現部位所定等級定之, 諸如因言語中樞損傷所致之失語症, 準用言語機能障害審定之 1-2. 平衡機能障害與聽力障害等級之審定 : 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 外傷性癲癇障害等級之審定 : 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 (2) 雖經充分治療, 每月仍有一次以上發作者 : 適用第 7 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害等級之審定 : 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腦腦幹部額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 (2) 因中等度平衡機能障害勞動能力較一般平常人顯明低下者 : 適用第 7 級 1-5. 外傷性脊髓障害等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害知覺障害腸管障害尿路障害生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症障害等級之審定 : 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級註 2: 2-1. 視力之測定, 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者或依矯正後發生不等像症, 因而有影響顯著者, 得以裸眼視力測定之 2-2. 失明係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限註 3: 3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應將兩耳之聽覺障害綜合審定 3-2. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 (Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審定之註 4: 4-1. 鼻部缺損, 係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度其機能永久遺存顯著障害, 係指兩側鼻孔閉塞鼻呼吸困難不能矯治, 或兩側嗅覺脫失者註 5: 5-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰舌軟硬口蓋顎骨下顎關節等之障害 ), 所引起者食道狹窄舌異常咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為咀嚼吞嚥障害 : (1) 喪失咀嚼吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 12

13 (2) 咀嚼吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼吞嚥運動, 致除粥糊或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 5-2. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害發聲機能障害及綴音機能障害等 : (1) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音齒舌音口蓋音喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 (2) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列構成語言之口唇音齒舌音口蓋音喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 5-3. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用言語機能遺存顯著障害所定等級註 6: 6-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 包括心臟心囊主動脈氣管及支氣管肺臟胸膜食道等 (2) 腹部臟器, 包括胃肝臟膽囊胰臟小腸及大腸腸間膜及脾臟等 (3) 泌尿器, 包括腎臟副腎輸尿管膀胱及尿道等 (4) 生殖器, 包括內生殖器及外生殖器等 6-2. 大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟肺臟食道胃肝臟胰臟小腸及大腸腎臟副腎輸尿管膀胱及尿道等 6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則綜合審定其等級註 7: 7-1. 脊柱運動障害 : 永久遺存顯著運動障害, 係指頸柱完全強直, 或在於胸椎以下前後屈左右屈及左右迴旋三種的運動之中, 二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者註 8: 8-1. 手指缺失係指 : (1) 在拇指者, 係由指節間關節切斷者 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節切斷者 8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失足趾亦同 8-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入註 9: 9-1. 一上肢肩肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 9-2. 一上肢肩肘及腕關節永久遺存顯著運動障害, 係指一上肢各關節遺存顯著運動障害, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 9-3. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : (1) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 (2) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 13

14 9-4. 運動限制之測定 : (1) 以各關節之生理運動範圍為基準機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之 (2) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 9-5. 上下肢關節名稱如說明圖註 10: 手指永久喪失機能係指 : (1) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者註 11: 下肢縮短之測定, 自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度, 與健側下肢比較測定其短縮程度註 12: 足趾缺失係指 : 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者註 13: 一下肢髖膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 (2) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者下肢之機能障害喪失機能顯著運動障害或運動障害之審定, 參照上肢之各該項規定註 14: 足趾永久喪失機能者係指符合下列情況者 : (1) 第一趾末切斷二分之一以上者, 或中足趾關節, 或趾關節之運動可能範圍, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在第二趾, 自末關節以上切斷者, 或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一上者 (3) 在第三四五各趾, 係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者註 15: 機能永久喪失及顯著障害之判定, 以被保險人於意外傷害事故發生之日起, 並經六個月治療後的結果為基準判定但立即可判定者不在此限 14

15 附表三重大手術名稱及部位表一頭部 : 開顱手術 ( 穿顱術及穿刺術除外 ) 二眼部 : 摘除眼球手術者三心臟 : 心臟手術者四上肢 : 一上肢腕關節 ( 含 ) 以上施行截肢手術或鋼釘 ( 板 ) 固定者五手指 : 含拇指或食指在內有四指以上自掌指關節以上施行截指手術者六下肢 : 一下肢踝關節 ( 含 ) 以上施行截肢手術或鋼釘 ( 板 ) 固定者七足趾 : 一足五趾自蹠趾關節 ( 含 ) 以上全部截除手術者八生殖器官 : 生殖器官切除手術者九植皮術 : 燙灼傷嚴重施行植皮手術者十腎摘除手術十一肝臟手術者十二膽囊切除者十三胃部切除者十四肺葉切除者十五脾臟切除者十六胰臟切除者十七尿毒症洗腎手術者十八結石症行體外震波碎石手術者十九胸腔手術者二十脊柱側彎矯正行鋼釘 ( 板 ) 固定手術者二十一二十二二十三二十四二十五二十六二十七二十八骨髓移植手術者顯微斷指再接手術者顎骨頷骨嚴重骨折以鋼釘及鋼線行手術者腰椎椎間盤突出行椎間皮切手術者膝關節十字韌帶整型髖骨間雙側韌帶移植手術者人工髖關節置換手術者癌症手術者耳全切除, 行顯微手術者 15

untitled

untitled 1-1-1 中樞神經系統機能或胸腹部臟器機能極度障將中樞神經系統機能腹部臟器機能極度障中樞神經系統機能遺存極度障害, 終身不能從事任七害, 終身不能從事任何工作, 為維持生命必要害分項列示於 (1-1-1 及 6-1-1), 給付比例不變何工作, 經常需醫療護理或專人周密照護者之日常生活活動, 全須他人扶助者仍為 100% 2-1-1 雙目均失明者一雙目失明者文字修正 5-1-1 永久喪失咀嚼