險別

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闹圣弓
7 years ago
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1 國泰人壽好骨力傷保險附約 ( 身故或喪葬費用保險金殘廢保險金意外骨折保險金意外脫臼手術保險金 ) ( 本附約頇申請附加後, 始生效力 ) ( 免費申訴電話 : ) 核准文號中華民國 99 年 5 月 12 日依 99 年 2 月 10 日金管保品字第號函修正備查文號中華民國 97 年 5 月 2 日國壽字第號中華民國 99 年 8 月 17 日國壽字第號第一條附約的訂立及構成本國泰人壽好骨力傷保險附約 ( 以下簡稱本附約 ), 依要保人的申請, 附加於主保險契約 ( 以下簡稱主契約 ) 訂定之本附約之條款附著之要保書批註及其他約定書, 均為本附約的構成部分本附約的解釋, 應探求附約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為原則第二條名詞定義本附約所稱被保險人, 係指於主契約保險單週年日時, 保險年齡未達七十六歲的主契約被保險人並記載於保險單者本附約所稱醫院, 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公私立醫院及財團法人醫院本附約所稱診所, 係指依照醫療法規定設立並具備開業執照之診所本附約所稱醫師, 係指領有醫師證書, 合法執業者本附約所稱保險年齡, 按投保時被保險人之足歲計算, 但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲本附約所稱脫臼開放性復位術, 係指符合國際疾病傷及死因分類標準 (ICD-9-CM) 手術處置碼至之手術處置第三條保險範圍被保險人於本附約有效期間內, 因遭受意外傷事故, 致其身體蒙受傷而致身故殘廢骨折或脫臼時, 本公司依照本附約的約定, 給付保險金前項所稱意外傷事故, 指非由疾病引起之外來突發事故第四條保險責任的開始及交付保險費本附約如係與主契約同時投保, 以主契約的生效日為生效日, 要保人在本公司簽發本附約保險單前先交付相當於第一期保險費而發生應予給付之保險事故時, 本公司仍負保險責任 ; 如係中途申請附加者, 以主契約保險單上所批註之日期為生效日本附約如係與主契約同時投保, 保險費應與主契約保險費同時交付 ; 如係中途申請附加者, 其應繳保險費按本附約之生效日至主契約下一期保險費應繳日的日數比例計算, 並自下一期起, 與主契約保險費同時交付主契約如為終身險者, 於主契約繳費期滿後, 本附約保險費改以年繳方式交付第五條附約的保險期間及續保本附約保險期間為一年主契約有效期間內, 於保險期間屆滿日前, 要保人與本公司雙方無反對之意思表示者, 則本附約視為續保續保的始期以原附約屆滿日的翌日為準本附約續保時, 依續保生效當時被保險人年齡及職業重新計算保險費第六條第二期以後及續保保險費的交付寬限期間及附約效力的停止分期繳納的第二期以後或續保保險費, 應照本附約所載交付方法及日期, 向本公司所在地或指定地點交付, 或由本公司派員前往收取, 並交付本公司開發之憑證第二期以後分期保險費或續保保險費到期未交付時, 年繳或半年繳者, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間 ; 月繳或季繳者, 則不另為催告, 自

2 保險單所載交付日期之翌日起三十日內為寬限期間約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者, 本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時, 應催告要保人交付保險費, 自催告到達翌日起三十日內為寬限期間逾寬限期間仍未交付者, 本附約自寬限期間終了翌日起停止效力如在寬限期間內發生保險事故時, 本公司仍負保險責任, 但應由給付保險金內扣除欠繳保險費第七條附約的停效及復效主契約停止效力時, 本附約效力亦同時停止本附約停效時如有未到期保險費者, 本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後, 將其未到期保險費無息退還要保人主契約未復效者, 本附約亦不得復效 ; 其復效程序及限制準用主契約有關本契約效力的恢復之約定辦理, 但於計算本附約應清償保險費時, 應按當期應繳保險費, 就其未到期之日數比例計算之第八條告知義務與本附約的解除要保人在訂立本附約時, 對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有故意隱匿或因過失遺漏或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除本附約, 其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限本附約之被保險人, 於要保人訂立本附約時, 對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明, 如有故意隱匿或因過失遺漏或為不實的說明, 足以變更或減少本公司對於危險的估計者, 本公司得解除被保險人資格, 其保險事故發生後亦同但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時, 不在此限前二項附約的解除權, 自本公司知有解除之原因後, 經過一個月不行使而消滅 ; 或自本附約訂立日起, 經過兩年不行使而消滅第九條附約的終止要保人得隨時終止本附約前項附約之終止, 自本公司收到要保人書面通知時, 開始生效本附約於保險期間內, 有下列情形之一時, 其效力持續至本附約該期已繳之保險費期滿後即行終止 : 一主契約終止時二主契約經變更為展期定期保險本附約因要保人終止, 或因第十一條以外原因終止後如有未到期保險費者, 本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後, 將其未到期保險費無息退還要保人第十條保險事故的通知與保險金的申請時間被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷事故時, 要保人被保險人或受益人應於知悉意外傷事故發生後十日內將事故狀況及被保險人的傷程度, 通知本公司並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付第十一條身故或喪葬費用保險金的給付被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷事故, 自意外傷事故發生之日起一百八十日以內身故者, 本公司按本附約保險單上所記載之保險金額給付身故保險金, 本附約的效力即行終止前項情形如被保險人自意外傷事故發生之日起超過一百八十日身故, 受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷事故具有因果關係者, 本公司仍依前項規定給付身故保險金, 不受前項一百八十日之限制訂立本附約時, 以精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力者為被保險人, 其身故保險金均變更為喪葬費用保險金前項被保險人於民國九十九年二月三日 ( 含 ) 以後所投保之喪葬費用保險金額總和 ( 不限本公司 ), 不得超過訂立本附約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數, 其超過部分本公司不負給付責任, 本公司並應無息退還該超過無效部分之已繳保險費予要保人前項情形, 如要保人向二家 ( 含 ) 以上保險公司投保, 或向同一保險公司投保數個保險契 ( 附 ) 約, 且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者, 本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內, 依各要保書所載之要保時間先後, 依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止, 如有二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者, 各該保險公司應依其喪葬費用

3 保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任第十二條殘廢保險金的給付被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷事故, 自意外傷事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者, 本公司按本附約保險單上所記載之保險金額為準, 依附表一所列比例計算給付殘廢保險金前項情形如被保險人自意外傷事故發生之日起超過一百八十日致成附表一所列殘廢程度之一者, 受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷事故具有因果關係者, 本公司仍依前項規定給付殘廢保險金, 不受前項一百八十日之限制被保險人因同一意外傷事故致成附表一所列二項以上殘廢程度時, 本公司給付各該項殘廢保險金之和, 最高以本附約保險單上所記載之保險金額為限但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時, 僅給付一項殘廢保險金 ; 若殘廢項目所屬殘廢等級不同時, 給付較嚴重項目的殘廢保險金被保險人因本次意外傷事故所致之殘廢, 如合併以前 ( 含本附約訂立前 ) 的殘廢, 可領附表一所列較嚴重項目的殘廢保險金者, 本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金, 但以前的殘廢, 視同已給付殘廢保險金, 應扣除之前項情形, 若被保險人扣除以前的殘廢後得領取之保險金低於單獨請領之金額者, 不適用合併之約定被保險人於本附約有效期間內因不同意外傷事故申領殘廢保險金時, 本公司累計給付金額最高以本附約保險單上所記載之保險金額為限第十三條保險給付的限制被保險人於本附約有效期間內因同一意外傷事故致成殘廢後身故, 並符合本附約第十一條及第十二條約定之申領條件時, 本公司之給付總金額合計最高以本附約保險單上所記載之保險金額為限前項情形, 受益人已受領殘廢保險金者, 本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責任被保險人於本附約有效期間內因不同意外傷事故致成殘廢身故時, 受益人得依第十一條及第十二條之約定分別申領保險金, 不適用第一項之約定第十四條意外骨折保險金的給付被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷事故, 自意外傷事故發生之日起一百八十日以內, 經登記合格的醫院診所 ( 不含國術館接骨所 ) 診斷致成附表二骨折別表所列骨折項目之一者, 本公司按保險單上所記載之保險金額乘以骨折別表所定給付比例後之金額給付意外骨折保險金前項情形如被保險人自意外傷事故發生之日起超過一百八十日經診斷確定骨折者, 受益人若能證明被保險人之骨折與該意外傷事故具有因果關係者, 本公司仍依前項規定給付意外骨折保險金, 不受前項一百八十日之限制骨折別表內所載給付比例僅適用於骨骼完全折斷之情形如係不完全骨折, 其給付比例為完全骨折的二分之一 ; 如係骨骼龜裂者其給付比例為完全骨折的四分之一同一意外傷事故僅給付一次骨折保險金如因同一意外傷事故致有二處以上骨折時, 本公司僅給付一項較高比例之意外骨折保險金若被保險人因意外傷事故所致之骨折非屬骨折別表所列之骨折項目時, 由本公司與被保險人協議給付百分比核付意外骨折保險金但其骨折為骨折別表內明訂不給付之部位時, 本公司不負給付保險金之責第十五條意外脫臼手術保險金的給付被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷事故致成附表三脫臼別表所列脫臼項目之一, 自意外傷事故發生之日起一百八十日以內經醫師診斷必頇且實際施行脫臼開放性復位術治療者, 本公司按保險單上所記載之保險金額乘以脫臼別表所定給付比例後之金額給付意外脫臼手術保險金前項情形如被保險人自意外傷事故發生之日起超過一百八十日經診斷確定脫臼而施行脫臼開放性復位術者, 受益人若能證明被保險人之脫臼與該意外傷事故具有因果關係者, 本公司仍依前項規定給付意外脫臼手術保險金, 不受前項一百八十日之限制被保險人因同一意外傷事故致成二項以上脫臼經醫師診斷必頇且實際施行二項以上之脫臼開放性復位術治療者, 本公司僅給付一項較高比例之意外脫臼手術保險金, 且同一脫臼部位經醫師診斷必頇且實際施行二項以上之脫臼開放性復位術治療者, 本公司僅給付一次意外脫臼手術保險金

4 第十六條身故或喪葬費用保險金的申領受益人申領身故或喪葬費用保險金時, 應檢具下列文件 : 一保險金申請書二保險單或其謄本三相驗屍體證明書或死亡診斷書 ; 但必要時本公司得要求提供意外傷事故證明文件四被保險人除戶戶籍謄本五受益人的身分證明第十七條殘廢保險金的申領受益人申領殘廢保險金時應檢具下列文件 : 一保險金申請書二保險單或其謄本三殘廢診斷書 ; 但必要時本公司得要求提供意外傷事故證明文件四受益人之身分證明受益人申領殘廢保險金時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔第十八條意外骨折保險金意外脫臼手術保險金的申領受益人申領意外骨折保險金意外脫臼手術保險金時, 應檢具下列文件 : 一保險金申請書二醫療診斷書及 X 光片申請意外脫臼手術保險金者, 醫療診斷書頇列明手術名稱部位及方式 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具醫療診斷書 ) 三受益人之身分證明文件受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔第十九條除外責任 ( 原因 ) 被保險人因下列事由致成身故殘廢骨折或脫臼狀態時, 本公司不負給付保險金的責任一要保人被保險人的故意行為二被保險人犯罪行為三被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者四戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變亂五因原子或核子能裝置所引起的爆炸灼熱輻射或污染前項第一款情形 ( 除被保險人的故意行為外 ), 致被保險人殘廢骨折或脫臼狀態時, 本公司仍依本附約之約定給付各項保險金第二十條不保事項被保險人從事下列活動, 致成身故殘廢骨折或脫臼狀態時, 本公司不負給付保險金的責任一被保險人從事角力摔跤柔道空手道跆拳道馬術拳擊特技表演等的競賽或表演二被保險人從事汽車機車及自由車等的競賽或表演第廿一條職業或職務變更的通知義務被保險人變更其職業或職務時, 要保人或被保險人應即時以書面通知本公司被保險人所變更的職業或職務, 依照本公司職業分類其危險性減低時, 本公司於接到通知後, 應自職業或職務變更之日起按其差額比率退還未滿期保險費被保險人所變更的職業或職務, 依照本公司職業分類其危險性增加時, 本公司於接到通知後, 自職業或職務變更之日起, 按差額比率增收未滿期保險費但被保險人所變更的職業或職務依照本公司職業分類在拒保範圍內者, 本公司於接到通知後得終止本附約之效力, 並按日計算退還未滿期保險費被保險人所變更的職業或職務, 依照本公司職業分類其危險性增加, 未依第一項約定通知而發生保險事故者, 本公司按其原收保險費與應收保險費的比率折算保險金給付

5 第廿二條失蹤處理被保險人在本附約有效期間內因第三條所約定的意外傷事故失蹤, 於戶籍資料所載失蹤之日起滿一年仍未尋獲, 或要保人受益人能提出證明文件足以認為被保險人極可能因本附約所約定之意外傷事故而身故者, 本公司按本附約第十一條約定先行給付身故或喪葬費用保險金, 但日後發現被保險人生還時, 受益人應將該筆已領之身故或喪葬費用保險金歸還本公司, 其間有應繳而未繳之保險費者, 於要保人一次清償後, 本附約自原終止日繼續有效, 本公司如有應行給付其他保險金情事者, 仍依約給付第廿三條受益人的指定及變更殘廢保險金意外骨折保險金意外脫臼手術保險金的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理另行指定或變更受益人之指定及變更, 要保人得依下列約定辦理 : 一於訂立本附約時, 經被保險人同意指定受益人二於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人, 如要保人未將前述變更通知本公司者, 不得對抗本公司前項受益人的變更, 於要保人檢具申請書及被保險人的同意書送達本公司時生效, 本公司應即予批註或發給批註書本公司為各項保險金給付時, 應以受益人直接申領為限受益人同時或先於被保險人本人身故, 除要保人已另行指定受益人, 以被保險人之法定繼承人為本附約受益人前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定第廿四條受益人之受益權受益人故意致被保險人於死或雖未致死者, 喪失其受益權前項情形, 如因該受益人喪失受益權, 而致無受益人受領保險金額時, 其保險金額作為被保險人遺產如有其他受益人者, 喪失受益權之受益人原應得之部份, 按其他受益人原約定比例分歸其他受益人第廿五條時效由本附約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過二年不行使而消滅第廿六條批註本附約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第廿三條另有規定者外, 應經要保人與本公司雙方書面同意, 並由本公司即予批註或發給批註書第廿七條管轄法院因本附約涉訟者, 同意以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院, 要保人的住所在中華民國境外時, 以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用

6 附表一殘廢程度與保險金給付表 1 神經 2 眼項目項次殘廢程度神經障 ( 註 1) 視力障 ( 註 2) 中樞神經系統機能遺存極度障, 終身不能從事任何工作, 經常需醫療護理或專人周密照護者中樞神經系統機能之病變, 致終身不能從事任何工作, 日常生活需人扶助者中樞神經系統機能遺存顯著障, 終身不能從事任何工作, 且日常生活尚能自理者中樞神經系統機能遺存顯著障, 終身祇能從事輕便工作者殘廢等級給付比例 1 100% 2 90% 3 80% 7 40% 雙目均失明者 1 100% 雙目視力減退至 0.06 以下者 5 60% 雙目視力減退至 0.1 以下者 7 40% 一目失明, 他目視力減退至 0.06 以下者 4 70% 一目失明, 他目視力減退至 0.1 以下者 6 50% 3 耳 4 鼻 5 口 6 胸腹部臟器 7 軀幹 8 上肢聽覺障 ( 註 3) 缺損及機能障 ( 註 4) 咀嚼吞嚥及言語機能障 ( 註 5) 一目失明者 7 40% 兩耳鼓膜全部缺損或聽覺機能喪失 90 分貝以上者 5 60% 兩耳聽覺機能喪失 70 分貝以上者 7 40% 鼻部缺損, 致其機能永久遺存顯著障者 9 20% 永久喪失咀嚼吞嚥或言語之機能者 1 100% 咀嚼吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障者 5 60% 咀嚼吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障者 7 40% 胸腹部臟器機能遺存極度障, 終身不能從事任 1 100% 何工作, 經常需要醫療護理或專人周密照護者胸腹部臟器胸腹部臟器機能遺存高度障, 終身不能從事任何工 2 90% 作, 且日常生活需人扶助機能障胸腹部臟器機能遺存顯著障, 終身不能從事任何工 3 80% ( 註 6) 作, 但日常生活尚可自理者胸腹部臟器機能遺存顯著障, 終身祇能從事輕便工 7 40% 作者臟器切除大部分切除主要臟器者 9 20% 膀胱機能障脊柱運動障 ( 註 7) 上肢缺損障膀胱機能永久完全喪失者 3 80% 脊柱永久遺存顯著運動障者 7 40% 兩上肢腕關節缺失者 1 100% 一上肢肩肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一上肢腕關節缺失者 6 50%

7 9 下肢手指缺損障一手拇指食指及其他任何手指共有四指缺失者 7 40% ( 註 8) 上肢機能障 ( 註 9) 手指機能障 ( 註 10) 雙手十指均缺失者 3 80% 雙手兩拇指均缺失者 7 40% 一手五指均缺失者 7 40% 一手拇指及食指缺失者 8 30% 一手拇指或食指及其他任何手指共有三指以上缺失者 8 30% 一手拇指及其他任何手指共有二指缺失者 9 20% 一手拇指一手食指或一手拇指及食指以外之任何 11 5% 手指共有二指缺失者兩上肢肩肘及腕關節均永久喪失機能者 2 90% 兩上肢肩肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機 3 80% 能者兩上肢肩肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機 6 50% 能者一上肢肩肘及腕關節永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩肘及腕關節中, 有二大關節永久喪失機能 7 40% 者一上肢肩肘及腕關節中, 有一大關節永久喪失機能 8 30% 者兩上肢肩肘及腕關節均永久遺存顯著運動障者 4 70% 兩上肢肩肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯 5 60% 著運動障者兩上肢肩肘及腕關節中, 各有一大關節永久遺存顯 7 40% 著運動障者一上肢肩肘及腕關節永久遺存顯著運動障者 7 40% 一上肢肩肘及腕關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障者 8 30% 兩上肢肩肘及腕關節均永久遺存運動障者 6 50% 一上肢肩肘及腕關節永久遺存運動障者 9 20% 雙手十指均永久喪失機能者 5 60% 雙手兩拇指均永久喪失機能者 8 30% 一手五指均永久喪失機能者 8 30% 一手拇指食指及其他任何手指, 共有四指永久喪 8 30% 失機能者一手拇指及食指永久喪失機能者 11 5% 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者 9 20% 一手拇指或食指及其他任何手指, 共有三指以上永久喪失機能者 10 10% 兩下肢足踝關節缺失者 1 100% 下肢缺損障一下肢髖膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一下肢足踝關節缺失者 6 50%

8 縮短障 ( 註 11) 足趾缺損障 ( 註 12) 下肢機能障 ( 註 13) 足趾機能障 ( 註 14) 一下肢永久縮短五公分以上者 7 40% 雙足十趾均缺失者 5 60% 一足五趾均缺失者 7 40% 兩下肢髖膝及足踝關節均永久喪失機能者 2 90% 兩下肢髖膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失 3 80% 機能者兩下肢髖膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪失 6 50% 機能者一下肢髖膝及足踝關節永久喪失機能者 6 50% 一下肢髖膝及足踝關節中, 有二大關節永久喪失機 7 40% 能者一下肢髖膝及足踝關節中, 有一大關節永久喪失機 8 30% 能者兩下肢髖膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障者 4 70% 兩下肢髖膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存 5 60% 顯著運動障者兩下肢髖膝及足踝關節中, 各有一大關節永久遺存 7 40% 顯著運動障者一下肢髖膝及足踝關節遺存永久顯著運動障者 7 40% 一下肢髖膝及足踝關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障者 8 30% 兩下肢髖膝及足踝關節均永久遺存運動障者 6 50% 一下肢髖膝及足踝關節永久遺存運動障者 9 20% 雙足十趾均永久喪失機能者 7 40% 一足五趾均永久喪失機能者 9 20% 註 1: 1-1. 神經障等級之審定基本原則 : 綜合其病灶症狀, 對於永久影響日常生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級於審定時, 頇有精神科神經科神經外科或復健科等專科醫師診斷證明資料為依據 (1) 因重度神經障, 為維持生命必要之日常生活活動, 全頇他人扶助者 : 適用第 1 級 (2) 因高度神經障, 為維持生命必要之日常生活活動之一部份頇他人扶助者 : 適用第 2 級 (3) 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理, 但因神經障高度, 終身不能從事工作者 : 適用第 3 級 (4) 上述為維持生命必要之日常生活活動係指食物攝取大小便始末穿脫衣服起居步行入浴等 (5) 有失語失認失行等之病灶症狀四肢麻痺錐體外路症狀記憶力障知覺障感情障意欲減退人格變化等高度障 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 (6) 因中等度神經障, 精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者 : 適用第 7 級 (7) 中樞神經系統障, 例如無知覺障之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮腦波異常等屬之, 此等症狀頇據專科醫師檢查診斷之結果審定之 (8) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於四肢感覺器之機能障, 按其發現部位所定等級定之, 諸如因言語中樞損傷所致之失語症, 準用言語機能障審定之 1-2. 平衡機能障與聽力障等級之審定 : 因頭部損傷引起聽力障與平衡機能障同時併存時, 頇綜合其障狀況定其等級

9 1-3. 外傷性癲癇障等級之審定 : 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 (2) 雖經充分治療, 每月仍有一次以上發作者 : 適用第 7 級 1-4. 眩暈及平衡機能障等級之審定 : 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障, 不單由於內耳障引起, 因小腦腦幹部額葉等中樞神經系之障發現者亦不少, 其審定標準如次 : (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 (2) 因中等度平衡機能障勞動能力較一般平常人顯明低下者 : 適用第 7 級 1-5. 外傷性脊髓障等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障知覺障腸管障尿路障生殖器障等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症障等級之審定 : 一氧化碳中毒後遺症障之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神神經障等級之審定基本原則判斷, 定其等級註 2: 2-1. 視力之測定, 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者或依矯正後發生不等像症, 因而有影響顯著者, 得以裸眼視力測定之 2-2. 失明係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者 2-3. 以自傷之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限註 3: 3-1. 兩耳聽覺障程度不同時, 應將兩耳之聽覺障綜合審定 3-2. 聽覺障之測定, 需用精密聽力計 (Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障之審定, 準用神經障所定等級, 按其障之程度審定之註 4: 4-1. 鼻部缺損, 係指鼻軟骨全部或大部分缺損之程度其機能永久遺存顯著障, 係指兩側鼻孔閉塞鼻呼吸困難不能矯治, 或兩側嗅覺脫失者註 5: 5-1. 咀嚼機能發生障, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰舌軟硬口蓋顎骨下顎關節等之障 ), 所引起者食道狹窄舌異常咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障, 往往併發咀嚼機能障, 故兩項障合併定為咀嚼吞嚥障 : (1) 喪失咀嚼吞嚥之機能, 係指因器質障或機能障, 以致不能作咀嚼吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 (2) 咀嚼吞嚥機能遺存顯著障, 係指不能充分作咀嚼吞嚥運動, 致除粥糊或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 5-2. 言語機能障, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障發聲機能障及綴音機能障等 : (1) 喪失言語機能障, 係指後列構成語言之口唇音齒舌音口蓋音喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 (2) 言語機能遺存顯著障, 係指後列構成語言之口唇音齒舌音口蓋音喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 5-3. 因綴音機能遺存顯著障, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用言語機能遺存顯著障所定等級

10 註 6: 6-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 包括心臟心囊主動脈氣管及支氣管肺臟胸膜食道等 (2) 腹部臟器, 包括胃肝臟膽囊胰臟小腸及大腸腸間膜及脾臟等 (3) 泌尿器, 包括腎臟副腎輸尿管膀胱及尿道等 (4) 生殖器, 包括內生殖器及外生殖器等 6-2. 大部分切除主要臟器者之主要臟器係指心臟肺臟食道胃肝臟胰臟小腸及大腸腎臟副腎輸尿管膀胱及尿道等 6-3. 胸腹部臟器障等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障, 頇將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障等級審定基本原則綜合審定其等級註 7: 7-1. 脊柱運動障 : 永久遺存顯著運動障, 係指頸柱完全強直, 或在於胸椎以下前後屈左右屈及左右迴旋三種的運動之中, 二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者註 8: 8-1. 手指缺失係指 : (1) 在拇指者, 係由指節間關節切斷者 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節切斷者 8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失足趾亦同 8-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入註 9: 9-1. 一上肢肩肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 9-2. 一上肢肩肘及腕關節永久遺存顯著運動障, 係指一上肢各關節遺存顯著運動障, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩肘及腕關節均永久遺存顯著運動障, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩肘及腕關節均永久遺存顯著運動障者 9-3. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障之標準, 規定如下 : (1) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 (2) 顯著運動障, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 運動障, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 9-4. 運動限制之測定 : (1) 以各關節之生理運動範圍為基準機能 ( 運動 ) 障原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障程度不明確時, 則頇由被動運動之可能運動範圍參考決定之 (2) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 9-5. 上下肢關節名稱如說明圖註 10: 手指永久喪失機能係指 : (1) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者註 11: 下肢縮短之測定, 自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度, 與健側下肢比較測定其短縮程度註 12: 足趾缺失係指 : 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者

11 註 13: 一下肢髖膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 (2) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者下肢之機能障喪失機能顯著運動障或運動障之審定, 參照上肢之各該項規定註 14: 足趾永久喪失機能者係指符合下列情況者 : (1) 第一趾末切斷二分之一以上者, 或中足趾關節, 或趾關節之運動可能範圍, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在第二趾, 自末關節以上切斷者, 或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一上者 (3) 在第三四五各趾, 係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者註 15: 機能永久喪失及顯著障之判定, 以被保險人於意外傷事故發生之日起, 並經六個月治療後的結果為基準判定但立即可判定者不在此限上下肢關節名稱說明圖末關節第一趾關節中足趾關節中手指節關節髖關節

12 附表二 : 骨折別表項次項目完全骨折給付比例 1 指骨 3% 2 趾骨 3% 3 鼻骨眶骨含顴骨 12% 4 掌骨 12% 5 蹠骨 12% 6 肋骨 20% 7 鎖骨 30% 8 下顎 ( 齒槽醫療除外 ) 20% 9 橈骨或尺骨 30% 10 膝蓋骨 30% 11 肩胛骨 35% 12 椎骨 ( 包括胸椎腰椎及尾骨 ) 40% 13 骨盤 ( 包括腸骨恥骨坐骨薦骨 ) 40% 14 頭蓋骨 60% 15 臂骨 40% 16 橈骨及尺骨 40% 17 腕骨 ( 一手或雙手 ) 40% 18 脛骨或腓骨 40% 19 踝骨 ( 一足或雙足 ) 40% 20 股骨 60% 21 脛骨及腓骨 60% 22 大腿骨頸 80% 附表三 : 脫臼別表項次項目給付比例 1 肩關節 20% 2 肘關節 10% 3 腕關節 10% 4 髖關節 30% 5 膝關節 ( 膝蓋骨除外 ) 20% 6 踝關節 20% 7 足關節 20% 8 其他關節 10%

untitled

untitled 1-1-1 中樞神經系統機能或胸腹部臟器機能極度障將中樞神經系統機能腹部臟器機能極度障中樞神經系統機能遺存極度障害, 終身不能從事任七害, 終身不能從事任何工作, 為維持生命必要害分項列示於 (1-1-1 及 6-1-1), 給付比例不變何工作, 經常需醫療護理或專人周密照護者之日常生活活動, 全須他人扶助者仍為 100% 2-1-1 雙目均失明者一雙目失明者文字修正 5-1-1 永久喪失咀嚼