國立海洋技術學院學生團體保險

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1 國立高雄海洋科技大學 學年度學生團體保險條款 * 保險條款內容至少需含下列條款 ( 身故 殘廢 初次罹癌 重大傷病 重大燒燙傷 住院醫療 門診醫療 專案補助 食物中毒保險金 ) 保險契約的構成第一條 : 本保險單條款 附著的要保書 被保險人名冊 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部份 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為準 名詞定義第二條 : 本契約所稱名詞定義如下 : 一 要保人 係指國立高雄海洋科技大學 二 被保險人 係指學校之在學學生 三 免自繳保險費之被保險人 係指因其法定代理人或家長無力繳納保險費, 經要保人審核有關證明文件, 造具名冊送保險公司彙整, 而由政府機關補助全額保險費之下列被保險人 : ( 一 ) 免繳學雜費之學生 ( 係指低收入戶, 持有戶籍所在地鄉 鎮 市 區公所證明者, 含重度 極重度殘障學生及重度 極重度殘障人士之子女, 惟不含公費生 ) ( 二 ) 原住民身份學生 四 疾病 係指被保險人自本契約生效日起所發生之疾病 五 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 六 醫院 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及財團法人醫院, 但不包括專供休養 戒毒 戒酒 護理 養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構 七 住院 係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院, 且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院 八 校園 係指被保險人所就讀學校校區範圍所示之區域, 包含學校附設之實習工廠或海上實習廠所, 被保險人於校區外乘坐校車時或往返被保險人就讀學校之楠梓與旗津兩校區之途中視同於校區內 九 重大疾病 係指被保險人本契約有效期間內初次經診斷符合下列定義之傷病 ( 一 ) 急性心肌梗塞 ( 重度 ): 係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死, 其診斷除了發病 90 天 ( 含 ) 後, 經心臟影像檢查證實左心室功能射 1

2 出分率低於 50%( 含 ) 者之外, 且同時具備下列至少二個條件.. 1. 典型之胸痛症狀 2. 最近心電圖的異常變化, 顯示有心肌梗塞者 3. 心肌酶 CK-MB 有異常增高, 或肌鈣蛋白 T>1.0ng/ml, 或肌鈣蛋白 I>0.5ng/ml ( 二 ) 腦中風後殘障 ( 重度 ): 係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血 栓塞 梗塞致永久性神經機能障礙者 所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後經神經科 神經外科或復健科專科醫師認定仍遺留下列殘障之一者 : 1. 植物人狀態 2. 一上肢三大關節或一下肢三大關節遺留下列殘障之一者 : (1) 關節機能完全不能隨意識活動 (2) 肌力在 2 分 ( 含 ) 以下者 ( 肌力 2 分是指可做水平運動, 但無法抗地心引力 ) 上肢三大關節包括肩 肘 腕關節, 下肢三大關節包括髖 膝 踝關節 3. 兩肢 ( 含 ) 以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者 所謂無法自理日常生活者, 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等, 皆不能自己為之, 經常需要他人加以扶助之狀態 4. 喪失言語或咀嚼機能者 言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者 所謂咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙, 以致不能做咀嚼運動, 除流質食物以外不能攝取之狀態 ( 三 ) 末期腎病變 : 係指腎臟因慢性及不可復原的衰竭, 已經開始接受長期且規則之透析治療者 ( 四 ) 癌症 ( 重度 ): 係指組織細胞有惡性細胞不斷生長 擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症, 經病理檢驗確定符合最近採用之 國際疾病傷害及死因分類標準 版本歸屬於惡性腫瘤, 且非屬下列項目之疾病.. 1. 慢性淋巴性白血病第一期及第二期 ( 按 Rai 氏的分期系統 ) 2.10 公分 ( 含 ) 以下之第一期何杰金氏病 3. 第一期前列腺癌 4. 第一期膀胱乳頭狀癌 5. 甲狀腺微乳頭狀癌 ( 微乳頭狀癌是指在甲狀腺內 1 公分 ( 含 ) 以下之乳頭狀癌 ) 6. 邊緣性卵巢癌 7. 第一期黑色素瘤 8. 第一期乳癌 2

3 9. 第一期子宮頸癌 10. 第一期大腸直腸癌 11. 原位癌或零期癌 12. 第一期惡性類癌 13. 第二期 ( 含 ) 以下且非惡性黑色素瘤之皮膚癌 ( 包括皮膚附屬器癌及皮纖維肉瘤 ) ( 五 ) 癱瘓 ( 重度 ): 係指兩上肢 或兩下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大關節中之兩關節 ( 含 ) 以上遺留下列殘障之一, 且經六個月以後仍無法復原或改善者 : 1. 關節機能完全不能隨意識活動 2. 肌力在 2 分 ( 含 ) 以下者 ( 肌力 2 分是指可做水平運動, 但無法抗地心引力 ) 上肢三大關節包括肩 肘 腕關節, 下肢三大關節包括髖 膝 踝關節 ( 六 ) 重大器官移植或造血幹細胞移植 : 重大器官移植, 係指因相對應器官功能衰竭, 已經接受心臟 肺臟 肝臟 胰臟 腎臟 ( 以上均不含幹細胞移植 ) 的異體移植 造血幹細胞移植, 係指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤, 已經接受造血幹細胞 ( 包括骨髓造血幹細胞 周邊血造血幹細胞和臍帶血造血幹細胞 ) 的異體移植 ( 七 ) 冠狀動脈繞道手術 : 係指因冠狀動脈疾病而有持續性心肌缺氧造成心絞痛或心臟衰竭, 並接受冠狀動脈繞道手術者 其他手術不包括在內 十 癌症 : 係指一種疾病, 該疾病特徵係由人體內惡性細胞不能控制的生長和擴張, 對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤, 而按中央衛生主管機關最近採用之 國際疾病傷害及死因分類標準 歸類為惡性腫瘤或原位癌者為限 保險範圍第三條 : 被保險人在本契約有效期間內, 因疾病或遭受意外傷害事故, 以致身故 殘廢或需要治療者 ( 疾病治療不含門診, 門診手術除外 ), 保險公司依照本契約的約定, 給付保險金 保險費 第四條 : 被保險人每學期應繳納之保險費係扣除教育部之補助款後 ( 不足一元以一元 計 ), 其餘由被保險人之法定代理人或家長於每學期註冊時繳納 保險費的交付 寬限期間及契約效力的停止 第五條 : 要保人應於每學期註冊時, 在收取學生代收費用收據內增列 保險費 一項, 3

4 併同學 雜費收取, 並於全校完成註冊繳費後六十日內填造要保書 被保險人名冊二份, 連同代收之保險費繳送保險公司或保險公司指定機構, 由保險公司摯發保險費收據, 交由要保人存執 ( 除辦理助學貸款之學生其保費, 待受貸單位完成撥款手續後, 要保人再行將其保費繳付至保險公司 ) 保險期間 第六條 : 本契約有效期間自保險單上所載期間的始日上午零時起至終日午夜十二時止 但契約另有約定者, 從其約定 被保險人的異動與保險費 ( 一 ) 第七條 : 契約生效後中途入學者, 自入學核准之日發生保險效力, 並按日數比例繳納未 到期保險費 被保險人的異動與保險費 ( 二 ) 第八條 : 學生喪失學籍者, 自喪失之次日起, 其保險效力終止, 保險公司應依所剩日數 比例退還保險費 被保險人的異動與保險費 ( 二 ) 第九條 : 學生休學者, 保險契約繼續有效, 由要保人將休學學生姓名 學號等資料通知 保險公司備查 休學期滿喪失學藉時, 要保人應通知保險公司 身故保險金的給付第十條 : 被保險人於本契約有效期間內, 因遭受第三條約定之保險事故, 以致身故者, 保險公司按該被保險人之保險金額給付 身故保險金 被保險人於本契約有效期內, 於校園內或參加校方核准之各項校外活動時, 因意外傷害事故導致身故, 並經要保人提出書面證明者, 身故保險金提高為新台幣貳佰萬元 ( 含一般身故保險金 ) 殘廢保險金的給付第十一條 : ㄧ 被保險人於本契約有效期間內, 因遭受第三條約定之保險事故, 致成附表所列殘廢程度之一者, 本公司將以約定金額為準, 按附表所列殘廢程度之一者, 本公司將以約定金額為準, 按附表所列比例給付殘廢保險金 二 被保險人因同一事故致成附表所列二項以上殘廢程度時, 本公司給付各該項殘廢保險金之和, 但最高以約定的保險金額為限 但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時, 僅給付一項殘廢保險金 ; 若殘廢項目所屬殘廢等級不同時, 給付較嚴重項目的殘廢保險金 4

5 三 合併前次致成的殘廢可領附表所列較嚴重項目的殘廢保險金者, 以該較嚴重的殘廢保險金給付, 但其已給付的殘廢保險金應扣除之 四 被保險人在訂立本契約前或因第二十三條規定之除外責任所致附表所列之殘廢, 於本契約有效期間內再受傷害, 致殘廢程度加重時, 如其殘廢為非同一目 同一手 同一足者, 適用本條第二項 第三項的規定 ; 如其殘廢係加重於同一手或同一足者, 對以前殘廢部分視同已給付殘廢保險金, 應由加重後的殘廢保險金內扣除之 但加重後的殘廢程度屬同一等級不同項目之殘廢時, 不再給付殘廢保險金 五 被保險人在保險期間內, 因疾病或遭遇意外傷害事故, 致成附表所列第一 二級者, 除給付殘廢保險金外, 並分期給付生活補助津貼如下 : 一 第一級殘廢生活補助津貼 ( 一 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿一年仍生存者給付約定金額之百分之二十 ( 二 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿二年仍生存者給付約定金額之百分之二十 ( 三 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿三年仍生存者給付約定金額之百分之三十 ( 四 ) 確定致成第一級殘廢之日起算滿四年仍生存者給付約定金額之百分之三十 二 第二 三級殘廢生活補助津貼 ( 一 ) 確定致成第二級殘廢之日起算滿一年仍生存者給付約定金額之百分之十五 ( 二 ) 確定致成第二級殘廢之日起算滿二年仍生存者給付約定金額之百分之十五 ( 三 ) 確定致成第二級殘廢之日起算滿三年仍生存者給付約定金額之百分之二十五 ( 四 ) 確定致成第二級殘廢之日起算滿四年仍生存者給付約定金額之百分之二十五 初次罹患癌症保險金的給付第十二條 : 被保險人於本契約有效期間內, 經醫院診斷確定初次罹患 原位癌 者, 本保險公司給付新台幣一萬五千元, 並以給付一次為限 被保險人在本契約有效期間內經醫院診斷確定第一次罹患惡性腫瘤者, 保險公司給付新台幣十五萬元, 並以給付一次為限 被保險人於本契約有效期間內, 經醫院診斷確定初次罹患 惡性腫瘤 者, 本公司以約定 罹患惡性腫瘤保險金額 給付 罹患癌症保險金, 但應扣除因 原位癌 已申領之 罹患癌症保險金 重大傷病保險金的給付第十三條 : 被保險人於本契約有效期間內經醫院診斷確定罹患本附約第二條約定重大疾病者, 保險公司給付 重大疾病保險金 新台幣三萬元, 本項於每一保險期間內以給付一次為限 被保險人受領前項 重大疾病保險金 時, 如同時符合本契約其他給付項目 5

6 之條件者, 保險公司不得拒絕其他給付之申領 重大燒燙傷保險金的給付第十四條 : 被保險人於本契約有效期間內, 因遭受意外傷害事故蒙受燒燙傷之傷害, 並經醫院醫師診斷符合以下依全民健康保險重大傷病範圍 ( 燒燙傷 ) 之規定, 本公司按 重大燒燙傷保險金額 給付 重大燒燙傷保險金 : 一 體表面積之大於 20% 之燒傷 二 顏面燒燙傷 : ( 一 ) 眼及其附屬器官之燒傷 ( 二 ) 臉及頭之燒傷, 深部組織壞死 ( 深三度 ), 伴有身體部位損害 被保險人於本契約有效期間內, 因同一意外傷害事故蒙受燒燙傷之傷害, 僅得申領一次 重大燒燙傷保險金 實支實付住院醫療保險金的給付第十五條 : 被保險人於本契約有效期間內, 因遭受第三條約定之保險事故而住院診療者, 保險公司按被保險人住院期間內自行支出實際醫療費用, 超過社會保險給付部份, 給付 實支實付住院醫療保險金, 被保險人未以社會保險身份接受治療者, 保險公司則按實際住院醫療費用之百分之七十五給付 實支實付住院醫療保險金 但同一事故 實支實付住院醫療保險金 的給付, 最高以新台幣五萬元為限 定額型住院醫療保險金之選擇權之行使第十六條 : 被保險人於同一次住院, 僅得就本契約第十五條所約定實支實付住院保險金, 或第十六條約定之定額型住院醫療保險金擇一申請給付 被保險人於本契約有效期間內, 因遭受第三條約定之保險事故而住院診療, 並選擇申領定額型住院醫療保險金者, 保險公司依下列各項約定給付保險金 一 住院醫療日額保險金 : 被保險人於住院診療期間, 保險公司按被保險人實際住院日數 ( 不足一日者, 以一日計算 ), 每日給付住院醫療日額保險金新台幣五佰元 二 加護病房日額保險金 : 被保險人於住院期間進住加護病房接受診療時, 保險公司按實際住進加護病房日數 ( 不足一日者, 以一日計算 ), 每日給付加護病房日額保險金新台幣一千五百元 三 燒燙傷病房日額保險金 : 被保險人於住院期間進住燒燙傷病房接受診療時, 保險公司按實際住進燒燙傷病房日數 ( 不足一日者, 以一日計算 ), 每日給付燒燙傷病房日額保險金新台幣一千五百元 四 癌症住院日額保險金 6

7 被保險人因癌症而住院接受診療時, 保險公司按實際住院日數 ( 不足一日者, 以一日計算 ), 每日給付癌症住院保險金新台幣一千五百元 五 被保險人因疾病或傷害於同一日內分別住進一般病房 加護病房 燒燙傷病房或因癌症住院治療者, 僅得就其中一項住院醫療保險金申請給付, 且每次住院給付日數合計最高以一百八十日為限 住院次數之計算 第十七條 : 被保險人於本契約有效期間, 因同一疾病或傷害, 或因此引起的併發症, 於 出院後十四日內再次住院時, 其各種保險金給付合計額, 視為一次住院辦理 意外傷害事故門診醫療保險金的給付第十八條 : 被保險人於本契約有效期間內, 因疾病經醫院或診所診斷, 必須實施門診手術者 ; 或因遭受意外傷害事故, 經醫院或診所以門診方式治療者, 不分治療項目, 同一事故超過社會保險給付部份, 按自行支出的實際醫療費用給付 意外傷害事故門診醫療保險金, 被保險人未以社會保險身份接受治療者, 保險公司則按自行支出的實際醫療費用之百分之七十五給付 意外傷害事故門診醫療保險金 但同一事故 意外傷害事故門診醫療保險金 的給付, 最高以新台幣五千元為限 前項之被保險人因遭受意外傷害事故而致骨折, 但未住院治療且經檢附 X 光 片證明者, 被保險人得選擇申請每一事故給付 意外傷害門診醫療保險金 新台幣七千五百元 專案補助保險金的給付第十九條 : 符合第二條所列免繳保險費的被保險人, 因疾病或傷害住院, 自其事故發生日起一年內住院施行科手術者, 除本險應享之各項給付外, 得檢具醫療費用正式收據, 向保險公司申請專案補助保險金, 最高以新台幣二十萬為限 食物中毒保險金的給付 第二十條 : 被保險人因於校內食用餐飲導致食物中毒事故 (5 人以上 ), 經醫院或診所治療 者, 保險公司給付每人 食物中毒保險金 新台幣三千元 保險給付的期限第二十一條 : 被保險人在本契約有效期間內, 因遭受意外傷害事故, 而在保險期滿後身故 確定殘廢或繼續治療者, 只要身故 確定殘廢或繼續治療的日期, 在發生意外傷害事故之日起一百八十日以內者, 本公司依前第十一 十二 十四 十五 十六 十七 十九 二十一條約定仍負給付責任, 超過一百八十天者, 保險公司不負給付責任 7

8 保險給付的限制第二十二條 : 本契約各被保險人身故或殘廢保險金 ( 但不包含校園內或參加逕向學校報備之各項校外活動時發生各項事故導致身故, 身故增額給付及殘廢生活補助保險金 ) 的給付, 於每一保險期間, 其合計分別最高以各被保險人之保險金額為限 依本契約第二十一條在保險期滿後給付, 仍歸屬於疾病或意外傷害事故發生的年度 除外責任第二十三條 : 被保險人因下列情事之一, 致身故 殘廢 疾病或遭受意外傷害事故者, 保險公司不負給付保險金的責任 一 被保險人之故意自殺行為或自成殘廢 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人之非因保險事故所施行之外科手術 整形美容或天生畸形整復 四 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似之武裝變亂 五 被保險人或受益人之故意行為 六 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者 七 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 輻射 污染或灼傷 八 被保險人為非法吸食 施打麻醉藥品 九 懷孕流產或分娩 但因遭受意外傷害事故所致成醫療行為必要之流產 分娩及剖腹生產手術或子宮外孕手術, 不在此限 十 牙科鑲補或裝設義齒 眼鏡或其他附屬品者 但因遭受意外傷害事故所致者, 不在此限 十一 健康檢查 醫療或靜養 十二 運送傷患 病房陪護或指定醫師等費用 十三 未領有醫師執業執照之醫療 保險事故的通知與保險金的申請時間第二十四條 : 要保人 被保險人或受益人應於知悉發生保險事故後十日內, 將事故狀況及被保險人的傷病程度, 通知保險公司, 並於通知後檢具所需文件向保險公司申請給付各項保險金 保險公司應於收齊前項文件後十五日內給付之, 逾期保險公司應按年利一分加計利息給付 但逾期事由可歸責於要保人或受益人者, 保險公司得不負擔利息 8

9 失蹤處理第二十五條 : 被保險人於本契約有效期間內失蹤者, 如經法院宣告死亡時, 保險公司根據判決內所確定死亡時日為準, 依本契約給付身故保險金 ; 如要保人或受益人能提出證明文件, 足以認為被保險人極可能因意外傷害事故而死亡者, 保險公司應依意外傷害事故發生日為準, 依本契約給付身故保險金 但日後發現被保險人生還時, 受益人應將該筆已領之身故保險金於一個月內歸還保險公司 其在失蹤期間, 如有應行給付其他保險金者, 保險公司應依約給付, 但有欠繳保險費, 應予扣除 保險金的申領第二十六條 : 受益人申領各項保險金時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 請求身故保險金者, 另檢具被保險人死亡診斷書或相驗屍體證明書及除戶戶籍謄本 三 請求失蹤之身故保險金者, 另檢具第二十五條約定之死亡判決書或證明文件 四 請求殘廢保險金者, 另檢具被保險人殘廢診斷書 五 請求殘廢生活補助保險金者, 另檢具受益人戶籍謄本或其他生存證明文件 六 請求重大燒燙傷保險金 重大傷病保險金或初次罹患癌症保險金者, 另檢具醫療診斷書 七 請求醫療保險金者, 檢具醫療診斷書或住院證明 實支實付者, 另附醫療費用 ( 正本或副本 ) 收據 ; 定額給付者, 則需檢附醫療費用 ( 正本或副本 ) 明細表 受益人申領殘廢之保險金時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 其一切費用由保險公司負擔 受益人的指定與變更第二十七條 : ㄧ 身故保險金受益人為被保險人學籍資料所載之法定代理人或其家長, 除身故保險金以外之各項保險金受益人為被保險人本人, 保險公司不受理指定或變更 二 身故受益人同時或先於被保險人身故, 以被保險人之法定繼承人為本契約受益人 三 前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 時效 9

10 第二十八條 : 由本契約所生的權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使用消滅 批註 第二十九條 : 本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 除第二十七條之約定, 非經要保 人與保險公司雙方面同意且批註於保險單者, 不生效力 管轄法院 第三十條 : 本契約涉訟時, 約定以要保人住所所在地之地方法院管轄法院 附表殘廢程度與保險金給付表 項目項次殘廢程度 1 神經障害神 ( 註 1) 經 2 視力障害眼 ( 註 2) 3 聽覺障害耳 ( 註 3) 4 缺損及機能鼻障害 ( 註 4) 咀嚼吞嚥及 5 言語機能障口害 ( 註 5) 6 胸腹部臟器 胸腹部臟器機能障害 ( 註 6) 臟器切除 膀胱機能障害 殘廢等級 給付比例 中樞神經系統機能遺存極度障害, 包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助, 經 1 100% 常需醫療護理或專人周密照護者 中樞神經系統機能遺存高度障害, 須長期臥床或無法自行翻身, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶 2 90% 助者 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者 3 80% 中樞神經系統機能遺存障害, 由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀, 且勞動能力較一般顯明低下者 7 40% 中樞神經系統機能遺存障害, 由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀, 但通常無礙勞動 11 5% 雙目均失明者 1 100% 雙目視力減退至 0.06 以下者 5 60% 雙目視力減退至 0.1 以下者 7 40% 一目失明, 他目視力減退至 0.06 以下者 4 70% 一目失明, 他目視力減退至 0.1 以下者 6 50% 一目失明者 7 40% 兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失 90 分貝以上者 5 60% 兩耳聽覺機能均喪失 70 分貝以上者 7 40% 鼻部缺損, 致其機能永久遺存顯著障害者 9 20% 永久喪失咀嚼 吞嚥或言語之機能者 1 100% 咀嚼 吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 5 60% 咀嚼 吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者 7 40% 胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需要醫療護理或專人周密照護者 1 100% 胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作, 且日常生活需人扶助 2 90% 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 但日常生活尚可自理者 3 80% 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 7 40% 任一主要臟器切除二分之一以上者 9 20% 脾臟切除者 11 5% 膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者 3 80% 10

11 項目項次殘廢程度 7 脊柱運動障軀害 ( 註 7) 幹 8 上肢 8 上肢 9 下肢 上肢缺損障害 手指缺損障害 ( 註 8) 上肢機能障害 ( 註 9) 手指機能障害 ( 註 10) 下肢缺損障害 縮短障害 ( 註 11) 足趾缺損障害 ( 註 12) 下肢機能障害 ( 註 13) 殘廢等級 給付比例 脊柱永久遺存顯著運動障害者 7 40% 脊柱永久遺存運動障害者 9 20% 兩上肢腕關節缺失者 1 100% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一上肢腕關節缺失者 6 50% 雙手十指均缺失者 3 80% 雙手兩拇指均缺失者 7 40% 一手五指均缺失者 7 40% 一手包含拇指及食指在內, 共有四指缺失者 7 40% 一手拇指及食指缺失者 8 30% 一手包含拇指或食指在內, 共有三指以上缺失者 8 30% 一手包含拇指在內, 共有二指缺失者 9 20% 一手拇指缺失或一手食指缺失者 11 5% 一手拇指及食指以外之任何手指, 共有二指以上缺失者 11 5% 兩上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 2 90% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 5 60% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 8 30% 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 9 20% 雙手十指均永久喪失機能者 5 60% 雙手兩拇指均永久喪失機能者 8 30% 一手五指均永久喪失機能者 8 30% 一手包含拇指及食指在內, 共有四指永久喪失機能者 8 30% 一手拇指及食指永久喪失機能者 11 5% 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者 9 20% 一手拇指或食指及其他任何手指, 共有三指以上永久喪失機能者 10 10% 兩下肢足踝關節缺失者 1 100% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一下肢足踝關節缺失者 6 50% 一下肢永久縮短五公分以上者 7 40% 雙足十趾均缺失者 5 60% 一足五趾均缺失者 7 40% 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 2 90% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有一大關節永久喪失機能者 8 30% 11

12 項目 項次 殘廢程度 殘廢給付等級比例 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 5 60% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一下肢髖 膝及足踝關節均遺存永久顯著運動障害者 7 40% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 8 30% 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 9 20% 足趾機能障害 ( 註 14) 雙足十趾均永久喪失機能者 7 40% 一足五趾均永久喪失機能者 9 20% 註 1: 1-1. 於審定 神經障害等級 時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告 ( 如簡式智能評估表 (MMSE) 失能評估表 (modified Rankin Scale, mrs) 臨床失智評估量表 (CDR) 神經電生理檢查報告 神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等 ) 資料為依據, 必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定 (1) 為維持生命必要之日常生活活動 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等 (2) 有失語 失認 失行等之病灶症狀 四肢麻痺 錐體外路症狀 記憶力障害 知覺障害 感情障害 意欲減退 人格變化等顯著障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 (3) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮 腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查 診斷之結果審定之 (4) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害, 應按其發現部位所定等級定之, 如障害同時併存時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 1-2. 平衡機能障害與聽力障害 等級之審定 : 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 外傷性癲癇 障害等級之審定 : 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智 人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之 癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 (2) 雖經充分治療, 每月仍有一次以上發作者 : 適用第 7 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害 等級之審定 : 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腦 腦幹部 額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 (2) 因中等度平衡機能障害 勞動能力較一般平常人顯明低下者 : 適用第 7 級 1-5. 外傷性脊髓障害 等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害 知覺障害 腸管障害 尿路障害 生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症 障害等級之審定 : 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神 神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級 註 2: 2-1. 視力 之測定 : (1) 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者, 得以裸眼視力測定之 (2) 視力障害之測定, 必要時須通過 測盲 (Malingering) 檢查 2-2. 失明 係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失 摘出 僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 12

13 註 3: 3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應依優耳之聽覺障害審定之 3-2. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 (Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審定之 註 4: 4-1. 鼻部缺損, 係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度 其 機能永久遺存顯著障害, 係指兩側鼻孔閉塞 鼻呼吸困難 不能矯治, 或兩側嗅覺完全喪失者 註 5: 5-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰 舌 軟硬口蓋 顎骨 下顎關節等之障害 ), 所引起者 食道狹窄 舌異常 咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為 咀嚼 吞嚥障害 : (1) 喪失咀嚼 吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼 吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 (2) 咀嚼 吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼 吞嚥運動, 致除粥 糊 或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 5-2. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害 發聲機能障害及綴音機能障害等 : (1) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 (2) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 5-3. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用 言語機能遺存顯著障害 所定等級 註 6: 6-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 係指心臟 心囊 主動脈 氣管 支氣管 肺臟 胸膜及食道 (2) 腹部臟器, 係指胃 肝臟 膽囊 胰臟 小腸 大腸 腸間膜 脾臟及腎上腺 (3) 泌尿器官, 係指腎臟 輸尿管 膀胱及尿道 (4) 生殖器官, 係指內生殖器及外生殖器 6-2. (1) 任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟 肺臟 食道 胃 肝臟 胰臟 小腸 大腸 腎臟 腎上腺 輸尿管 膀胱及尿道 (2) 前述 二分之一以上 之認定標準於對稱器官以切除一側, 肺臟以切除二葉為準 6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則 綜合審定其等級 6-4. 膀胱機能完全喪失, 係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者 ( 包括永久性迴腸導管 寇克氏囊與輸尿管造口術 ) 註 7: 7-1. 脊柱遺存障害者, 若併存神經障害時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 7-2. 脊柱運動障害須經 X 光照片檢查始可診斷, 如經診斷有明顯骨折 脫位或變形者, 應依下列規定審定 : (1) 遺存顯著運動障害, 係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤 ( 含 ) 以上, 且喪失生理運動範圍二分之一以上者 13

14 (2) 遺存運動障害, 係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤 ( 含 ) 以上, 且喪失生理運動範圍三分之一以上者 (3) 脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤 ( 含 ) 以下者, 不在給付範圍 註 8: 8-1. 手指缺失 係指 : (1) 在拇指者, 係由指節間關節以上切斷者 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節以上切斷者 8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失 足趾亦同 8-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部份仍視為缺失, 而拇趾之自截部份不予計入 註 9: 9-1. 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 9-2. 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害, 係指一上肢各關節遺存顯著運動障害, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 9-3. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : (1) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 (2) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 9-4. 運動限制之測定 : (1) 以各關節之生理運動範圍為基準 機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之 (2) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 9-5. 上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表 註 10: 手指永久喪失機能 係指 : (1) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者 註 11: 下肢縮短之測定, 自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度, 與健側下肢比較測定其短縮程度 註 12: 足趾缺失 係指 : 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者 註 13: 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 (2) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者 下肢之機能障害 喪失機能 顯著運動障害 或 運動障害 之審定, 參照上肢之各該項規定 註 14: 足趾永久喪失機能者 係指符合下列情況者 : (1) 第一趾末切斷二分之一以上者, 或中足趾關節, 或趾關節之運動可能範圍, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在第二趾, 自末關節以上切斷者, 或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一上者 14

15 (3) 在第三 四 五各趾, 係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者 註 15: 機能永久喪失及遺存各級障害之判定, 以被保險人於意外傷害事故發生之日起, 並經六個月治療後症狀固定, 再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定 但立即可判定者不在此限 15

16 上 下肢關節名稱說明圖 上 下肢關節生理運動範圍一覽表 16

17 上肢 左肩關節 右肩關節 左肘關節 右肘關節 左腕關節 右腕關節 前舉 ( 正常 180 度 ) 前舉 ( 正常 180 度 ) 屈曲 ( 正常 145 度 ) 屈曲 ( 正常 145 度 ) 掌屈 ( 正常 80 度 ) 掌屈 ( 正常 80 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 240 度 ) ( 正常 240 度 ) ( 正常 145 度 ) ( 正常 145 度 ) ( 正常 150 度 ) ( 正常 150 度 ) 下肢 左髖關節 右髖關節 左膝關節 右膝關節 左踝關節 右踝關節 屈曲 ( 正常 125 度 ) 屈曲 ( 正常 125 度 ) 屈曲 ( 正常 140 度 ) 屈曲 ( 正常 140 度 ) 蹠曲 ( 正常 45 度 ) 蹠曲 ( 正常 45 度 ) 伸展 ( 正常 10 度 ) 伸展 ( 正常 10 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 135 度 ) ( 正常 135 度 ) ( 正常 140 度 ) ( 正常 140 度 ) ( 正常 65 度 ) ( 正常 65 度 ) 若被保險人可證明其另一正常側之肢體大於上述表定時, 則依其正常側之肢體作為生理運動範圍之測定標準 17