保險契約的構成

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1 全球人壽輔英科技大學學生團體保險契約條款 給付項目 : 身故保險金及特定意外身故保險金 殘廢保險金及生活補助金 重大燒燙傷保險金 重大疾 病保險金及醫療保險金 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 資訊公開說明文件可查閱本公司網站 : 免費申訴電話 : 備查文號 :(95) 華壽企數字第 0963 號備查日期 : 95 年 7 月 6 日核准文號 : 金管保壽字第 號核准日期 :102 年 3 月 20 日修正文號 : 依 金管保壽字第 號函修正修正日期 :105 年 1 月 1 日保險契約的構成第一條本保險單條款 附著的要保書 被保險人名冊 批註及其他約定書, 均為本保險契約 ( 以下簡稱本契約 ) 的構成部分 本契約的解釋, 應探求契約當事人的真意, 不得拘泥於所用的文字 ; 如有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為準 名詞定義第二條本契約所稱名詞定義如下 : 一 要保人 係指輔英科技大學 二 被保險人 係指具有輔英科技大學學籍之學生 三 疾病 係指被保險人自本契約生效日起所發生之疾病 四 意外傷害事故 係指非由疾病引起之外來突發事故 五 醫院 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公 私立及醫療法人醫院 但不包括專供休養 戒毒 戒酒 護理 復健 養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構 六 住院 係指被保險人因疾病或遭遇意外傷害事故, 經醫師診斷, 必須入住醫院診療時, 經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 但不包含全民健康保險法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院 七 癌症 係指一種疾病, 其特徵係由人體內惡性細胞不能控制的生長和擴張, 對身體組織構成侵害, 或白血球過多症所造成的惡性腫瘤, 而按衛生福利部最新公佈之 國際疾病傷害及死因分類標準 歸屬為惡性腫瘤者 八 受益人 係指被保險人本人, 但身故保險金受益人為被保險人之法定繼承人 九 重大疾病 係指被保險人在生效日起初次罹患下列各疾病 : 1 急性心肌梗塞 ( 重度 ): 係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死, 其診斷除了發病九十天 ( 含 ) 後, 經心臟影像檢查證實左心室功能射出分率低於 50%( 含 ) 者之外, 且同時具備下列至少二個條件 : (1) 典型之胸痛症狀 (2) 最近心電圖的異常變化, 顯示有心肌梗塞者 (3) 心肌酶 CK-MB 有異常增高, 或肌鈣蛋白 T>1.0ng/ml, 或肌鈣蛋白 I>0.5ng/ml 第 1 頁, 共 19 頁

2 2 冠狀動脈繞道手術 : 係指因冠狀動脈疾病而有持續性心肌缺氧造成心絞痛或心臟衰竭, 並接受冠狀動脈繞道手術者 其他手術不包括在內 3 腦中風後殘障 ( 重度 ): 係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血 栓塞 梗塞致永久性神經機能障礙者 所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後經神經科 神經外科或復健科專科醫師認定仍遺留下列殘障之一者 : (1) 植物人狀態 (2) 一上肢三大關節或一下肢三大關節遺留下列殘障之一者 : A 關節機能完全不能隨意識活動 B 肌力在 2 分 ( 含 ) 以下者 ( 肌力 2 分是指可做水平運動, 但無法抗地心引力 ) 上肢三大關節包括肩 肘 腕關節, 下肢三大關節包括髖 膝 踝關節 (3) 兩肢 ( 含 ) 以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者 所謂無法自理日常生活者係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等, 皆不能自己為之經常需要他人加以扶助之狀態 (4) 喪失言語或咀嚼機能者 言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者 所謂咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙, 以致不能做咀嚼運動, 除流質食物以外不能攝取之狀態 4 末期腎病變 : 指腎臟因慢性及不可復原的衰竭, 已經開始接受長期且規則之透析治療者 5 癌症 ( 重度 ): 係指組織細胞有惡性細胞不斷生長 擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症, 經病理檢驗確定符合最近採用之 國際疾病傷害及死因分類標準 版本歸屬於惡性腫瘤, 且非屬下列項目之疾病 : (1) 慢性淋巴性白血病第一期及第二期 ( 按 Rai 氏的分期系統 ) (2) 10 公分 ( 含 ) 以下之第一期何杰金氏病 (3) 第一期前列腺癌 (4) 第一期膀胱乳頭狀癌 (5) 甲狀腺微乳頭狀癌 ( 微乳頭狀癌是指在甲狀腺內 1 公分 ( 含 ) 以下之乳頭狀癌 ) (6) 邊緣性卵巢癌 (7) 第一期黑色素瘤 (8) 第一期乳癌 (9) 第一期子宮頸癌 (10) 第一期大腸直腸癌 (11) 原位癌或零期癌 (12) 第一期惡性類癌 (13) 第二期 ( 含 ) 以下且非惡性黑色素瘤之皮膚癌 ( 包括皮膚附屬器癌及皮纖維肉瘤 ) 6 癱瘓 ( 重度 ): 係指兩上肢 或兩下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大關節中之兩關節 ( 含 ) 以上遺留下列殘障之一, 且經六個月以後仍無法復原或改善者 : (1) 關節機能完全不能隨意識活動 (2) 肌力在 2 分 ( 含 ) 以下者 ( 肌力 2 分是指可做水平運動, 但無法抗地心引力 ) 上肢三大關節包括肩 肘 腕關節, 下肢三大關節包括髖 膝 踝關節 7 重大器官移植或造血幹細胞移植 : 重大器官移植, 係指因相對應器官功能衰竭, 已經接受心臟 肺臟 肝臟 胰臟 腎臟 ( 以上均不含幹細胞移植 ) 的異體移植 造血幹細胞移植, 係指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤, 已經接受造血幹細胞 ( 包括骨髓造血幹細胞 周邊血造血幹細胞和臍帶血造血幹細胞 ) 的異體移植 資料的提供第三條投保本契約之輔英科技大學應保存並提供本公司每位被保險人的個別資料, 詳錄該被保險人的姓名 性別 出生年月日 身分證明編號 保險終止日期, 以及其他與本契約有關的資料 保險範圍第四條被保險人於本契約有效期間內, 因疾病或遭遇意外傷害事故, 以致身故 殘廢 需要住院或意外傷害事 第 2 頁, 共 19 頁

3 故之門診治療者, 本公司依照本契約的約定給付保險金 保險期間第五條本契約的保險期間, 從民國一百零五年八月一日上午零時起, 到一百零六年七月三十一日二十四時止 凡參加本保險之學生, 註冊繳納保險費上學期在八月一日以後及下學期在二月一日以後者, 保險效力仍溯至八月一日及二月一日起生效 ; 應屆畢業生在七月三十一日以後畢業者, 保險效力仍至七月三十一日終止, 延至七月三十一日以後畢業者, 由要保人將學生姓名 學號等資料通知本公司備查, 並於繳納保險費後, 其保險效力至畢業之日終止 在上學期畢業之學生, 其保險效力則至一月三十一日終止 保險費 ( 一 ) 第六條本保險保險費期限一年分二次繳納, 於每一學期註冊後三十天內彙總交付本公司 要保人應交之保險費經註冊後三十天未交付者, 自催告到達之翌日起三十天為寬限期間, 逾寬限期間未交付者, 本公司得暫行拒絕給付, 如被保險人已將保險費繳付於要保人, 而要保人未向本公司交付者, 因本公司暫行拒絕給付而生之損害, 應由要保人負責賠償 在寬限期間內發生保險事故, 本公司於給付保險金內扣除該被保險人欠繳之保險費 保險費 ( 二 ) 第七條被保險人每學期應繳納之保險費, 依公開招標決標價為準, 由教育部補助新台幣險人本人或法定代理人或家長於每學期註冊時繳納 元, 其餘由被保 保險費 ( 三 ) 第八條學期開學後中途入學之被保險人, 以入學核准之日起發生效力, 應按日數比例繳納保險費 保險費 ( 四 ) 第九條已參加本保險的被保險人中途喪失學籍者, 要保人應將喪失學籍的時日通知本公司, 本公司應依所剩餘之日數比例退還未到期的保險費予要保人 本公司的保險責任至喪失學籍之翌日零時止 保險費 ( 五 ) 第十條有學籍的被保險人休學時, 應繼續交付保險費參加本保險, 並由要保人將休學之被保險人姓名 學號等資料, 通知本公司備查 休學期滿喪失學籍者, 要保人亦應通知本公司 保險費之補助第十一條免繳學雜費之被保險人 ( 係指低收入戶持有戶籍所在地鄉 鎮 市 區公所證明者, 含重度 極重度殘障學生及重度 極重度殘障人士之子女, 惟不含公費生 ) 或原住民身分學生之被保險人, 應由學校審核其資格, 造具名冊後報請教育部予以全額補助 身故保險金及特定意外身故保險金的給付第十二條被保險人於本契約保險期間內, 因疾病或遭遇意外傷害事故, 以致身故者, 本公司給付身故保險金新台幣壹佰萬元, 本契約即行終止 被保險人因參加校外教學活動或校內 外正式運動比賽或經校方核准登記之社團活動而遭遇意外傷害事故以致身故, 並經要保人提出書面證明者, 本公司除按前項約定給付身故保險金外, 另按新台幣壹佰萬元給付特定意外身故保險金 殘廢保險金及生活補助金的給付 第 3 頁, 共 19 頁

4 第十三條被保險人於本契約保險期間內, 因疾病或遭遇意外傷害事故, 致成附表一所列殘廢程度之一者, 本公司以身故保險金新台幣壹佰萬元為準, 按附表一所列之給付比例, 給付殘廢保險金 被保險人因同一事故致成附表一所列二項以上殘廢程度時, 本公司給付各該項殘廢保險金之和, 但最高以新台幣壹佰萬元為限 但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時, 僅給付一項殘廢保險金 ; 若殘廢項目所屬殘廢等級不同時, 給付較嚴重項目的殘廢保險金 被保險人因本次事故所致之殘廢, 如合併以前 ( 含本契約訂立前 ) 或因第十九條 第二十條規定之除外責任所致的殘廢, 可領附表一所列較嚴重項目的殘廢保險金者, 本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金, 但以前的殘廢, 視同已給付殘廢保險金, 應扣除之 被保險人於本契約保險期間內, 因疾病或遭遇外來突發的意外傷害致成附表一所列第一 二 三級者, 除給付殘廢保險金外, 並分期給付生活補助金如下 : 一 第一級殘廢生活補助金 1. 確定致成第一級殘廢之日起算滿一年仍生存者給付新台幣貳拾萬元 2. 確定致成第一級殘廢之日起算滿二年仍生存者給付新台幣貳拾萬元 3. 確定致成第一級殘廢之日起算滿三年仍生存者給付新台幣參拾萬元 4. 確定致成第一級殘廢之日起算滿四年仍生存者給付新台幣參拾萬元 二 第二級殘廢生活補助金 1. 確定致成第二級殘廢之日起算滿一年仍生存者給付新台幣貳拾萬元 2. 確定致成第二級殘廢之日起算滿二年仍生存者給付新台幣貳拾萬元 3. 確定致成第二級殘廢之日起算滿三年仍生存者給付新台幣貳拾伍萬元 4. 確定致成第二級殘廢之日起算滿四年仍生存者給付新台幣貳拾伍萬元 三 第三級殘廢生活補助金 1. 確定致成第三級殘廢之日起算滿一年仍生存者給付新台幣壹拾伍萬元 2. 確定致成第三級殘廢之日起算滿二年仍生存者給付新台幣壹拾伍萬元 3. 確定致成第三級殘廢之日起算滿三年仍生存者給付新台幣貳拾伍萬元 4. 確定致成第三級殘廢之日起算滿四年仍生存者給付新台幣貳拾伍萬元 被保險人在訂定本契約前或因第十九條 第二十條規定之除外責任所致附表一所列之第二 三級殘廢程度之一者, 於本契約有效期間內因發生疾病或遭遇意外傷害事故, 致其殘廢程度加重為附表一所列之第一級殘廢程度之一者, 對以前殘廢部分視同已給付殘廢生活補助金, 本公司僅就第一級與第二 三級殘廢之生活補助金差額部分所計得之金額, 給付本條之生活補助金 重大燒燙傷保險金的給付第十四條被保險人於本契約保險期間內, 因遭遇意外傷害事故以致發生重大燒燙傷者 ( 附表二, 依全民健保重大燒燙傷定義 ), 本公司給付重大燒燙傷保險金新台幣貳拾伍萬元 重大疾病保險金的給付第十五條被保險人於本契約保險期間內, 初次罹患第二條第九款所列之重大疾病, 本公司給付 重大疾病保險金 新台幣壹拾伍萬元 重大疾病保險金 之給付以一次為限 重大疾病保險金 給付後, 本公司不得終止契約 醫療保險金的給付第十六條被保險人於本契約保險期間內, 因疾病或遭遇意外傷害事故而需要醫療者, 本公司按下列約定金額給付各項醫療保險金, 但意外門診保險金與骨折未住院醫療保險金限擇一給付 申請實支實付型醫療給付時, 其醫療給付應扣除社會保險已給付之部分 一 傷害住院 疾病住院及癌症門診治療 : ( 一 ) 一般住院醫療日額保險金被保險人於住院治療期間, 本公司按其實際住院日數每日給付新台幣伍佰元, 但每次住院給付日數最高以一百八十日為限 ( 二 ) 加護病房日額保險金被保險人於住院治療期間, 並經醫師診斷確定必須住進加護病房治療時, 本公司除一般住院 第 4 頁, 共 19 頁

5 醫療日額保險金外, 再按其實際居住加護病房日數每日給付新台幣壹仟元, 但每次住院給付日數最高以一百八十日為限 ( 三 ) 燒燙傷住院日額保險金被保險人於本契約保險期間內, 遭受附表二之燒燙傷而住進燒燙傷中心, 本公司除一般住院醫療日額保險金外, 再按其實際居住燒燙傷中心日數每日給付新台幣壹仟元, 但每次住院給付日數最高以一百八十日為限 ( 四 ) 癌症住院日額保險金被保險人於本契約保險期間內, 以治療癌症及其併發症而住進癌症病房, 本公司除一般住院醫療日額保險金外, 再按其實際居住癌症病房日數每日給付新台幣壹仟元 ( 五 ) 癌症門診保險金被保險人於本契約保險期間內, 以治療癌症及其併發症而接受門診醫療時, 本公司按實際癌症門診次數每次給付新台幣壹仟元, 但每日癌症門診次數以一次為限 ( 六 ) 若傷害及疾病住院治療採實支實付型給付, 本公司按其實際醫療費用, 超過健保給付之部分, 但若不以社會保險被保險人身分就診 ; 或不在社會保險之指定醫院就診, 致各項費用未經社會保險給付分攤者, 本公司按應給付金額的百分之七十五計算, 於新台幣伍萬元內實支實付 ( 以收據為憑 ) 日額給付與實支實付限擇一給付 二 意外門診保險金給付被保險人於本契約保險期間內, 因遭遇意外傷害事故前往醫院門診, 本公司於同一意外傷害事故, 於新台幣陸仟元內實支實付 意外門診醫療保險金 但若不以社會保險被保險人身分就診 ; 或不在社會保險之指定醫院就診, 致各項費用未經社會保險給付分攤者, 本公司按應給付金額的百分之八十計算 三 骨折未住院醫療保險金被保險人於本契約保險期間內, 因遭遇意外傷害事故發生骨折, 但未住院治療且經檢附 X 光片證明者, 本公司於同一意外傷害事故給付 骨折未住院醫療保險金 新台幣柒仟伍佰元 四 集體食物中毒慰問金被保險人於本契約保險期間內因食用學生餐廳食物或參加本契約第十二條第二項所列活動所致集體 ( 指學生二人以上 ) 中毒事故, 於醫院或診所治療者, 本公司給付每人 集體食物中毒慰問金 新台幣參仟元 五 專案重大手術保險金符合第十一條所列接受保險費補助的被保險人, 於醫院需住院接受本契約附表三所列之重大手術, 本公司按其實際支出之手術費用給付 專案重大手術保險金, 但每次手術最高給付金額以新台幣貳拾萬元為限 保險給付的期限第十七條被保險人在保險期間內遭遇外來突發的意外傷害事故, 而在保險期滿後身故 殘廢或繼續治療者, 祇要身故或確定殘廢或繼續治療的日期, 在傷害之日起一百八十天以內者, 本公司依第十二 十三 十四 十五 十六條規定仍負給付責任, 但超過一百八十天者, 本公司不負給付責任 保險金的給付限額第十八條本公司對本契約的每一被保險人之身故 殘廢保險金 ( 不包含生活補助金 ) 重大燒燙傷保險金及重大疾病保險金之給付, 於每一保險期間內, 合計最高以新台幣壹佰萬元為限 ( 符合本契約第十二條第二項規定之特定意外身故保險金者, 提高為貳佰萬元為限 ) 依本契約第十七條在保險期滿後的給付, 仍歸屬於疾病或傷害發生的年度 除外責任 ( 一 ) 第十九條受益人申領 身故保險金 時, 有下列情形之一者, 本公司不負給付保險金的責任 一 受益人的故意行為, 但其他受益人仍得申領全部保險金 : 二 被保險人之故意自殺行為 三 被保險人之犯罪行為四 被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或殘廢者 第 5 頁, 共 19 頁

6 受益人申領 殘廢保險金 生活輔助金 或 重大燒燙傷保險金 時, 有下列情形之一者, 本公司不負給付保險金的責任 : 一 受益人之故意行為但其他受益人仍得申領全部保險金二 被保險人之故意自殺行為或自成殘廢 三 被保險人之犯罪行為 四 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者 五 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似之武裝變亂 六 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 輻射 污染或灼傷 除外責任 ( 二 ) 第二十條被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院醫療 或以門診方式治療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 被保險人之故意行為 ( 包括自殺或自殺未遂 ) 二 被保險人之犯罪行為 三 被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品 被保險人因下列事故而住院診療或以門診方式治療者, 本公司不負給付各項保險金的責任 一 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者 二 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似之武裝變亂 三 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 輻射 污染或灼傷 四 美容手術 外科整形或天生畸形 但遭受意外傷害事故所致之必要外科整型, 不在此限 五 非因治療目的之牙齒手術 但遭受意外傷害事故所致者, 不在此限 六 裝設義齒 義肢 義眼 眼鏡 助聽器其他附屬品者 但遭受意外傷害事故所致者, 不在此限, 且裝設以一次為限 七 健康檢查 醫療或靜養 八 懷孕 流產或分娩 但遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產, 不在此限 九 不孕症 人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕孕手術 十 診斷書 病房陪護等費用 十一 未領有醫師執業執照之醫療 保險事故的通知與保險金的申請時間第二十一條要保人或受益人應於知悉被保險人發生保險事故十日內, 以書面通知本公司, 並於通知後檢具所需文件向本公司申請給付保險金 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之 逾期本公司應按年利一分加計利息給付 但逾期事由可歸責於要保人或受益人者, 本公司得不負擔利息 失蹤處理第二十二條被保險人因第四條所約定的事故失蹤或下落不明, 於戶籍登記簿登記失蹤之日起滿一年仍未尋獲者, 或有被保險人極有身故可能之證明者, 本公司可以先行墊付身故保險金 以後如發現生還時, 受益人應於發現後一個月內, 將該項墊付的身故保險金全數返還本公司 保險金的申領第二十三條受益人申請保險金時, 應檢具下列文件 : 一 保險金申請書 二 請領 身故保險金 者, 另檢具相驗屍體證明書或死亡診斷書及被保險人的除戶戶籍謄本 三 申請失蹤之 身故保險金 者, 另檢具失蹤證明文件 四 申請 殘廢保險金 者, 另檢具殘廢診斷書 五 申請 生活輔助金 者, 另檢具受益人戶籍謄本或其他生存證明文件 六 申請 重大燒燙傷保險金 者, 另檢具醫師診斷書且須載明燒燙傷程度及佔體表面積之比例, 或檢具全民健康保險燒燙傷之重大傷病證明 七 申請 重大疾病保險金 者, 另檢具醫療診斷書 ( 但被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具醫療 第 6 頁, 共 19 頁

7 診斷書 ) 八 申請醫療保險金者, 另檢具診斷書及醫療費用收據 ( 但被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具醫療診斷書 ) 九 受益人的身分證明 受益人若因被保險人遭遇意外傷害事故而申請保險金時, 本公司於必要時得要求提供意外傷害事故證明文件 受益人申請殘廢保險金時, 本公司得對被保險人的身體予以檢驗, 其一切費用由本公司負擔 受益人申請重大疾病保險金及醫療保險金保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔 時效第二十四條由本契約所生權利, 自得為請求之日起, 經過兩年不行使而消滅 批註第二十五條本契約內容的變更, 或記載事項的增刪, 非經要保人與本公司雙方書面同意且批註於保險單者, 不發生效力 管轄法院第二十六條本契約涉訟時, 約定以輔英科技大學所在地地方法院為管轄法院 第 7 頁, 共 19 頁

8 附表一 殘廢程度與保險金給付表 項目項次殘廢程度殘廢等級給付比例 中樞神經系統機能遺存極度障害, 包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助, 經常需醫療護理或專人周密照護者 1 100% 1 神經 神經障害 ( 註 1) 中樞神經系統機能遺存高度障害, 須長期臥床或無法自行翻身, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者 中樞神經系統機能遺存顯著障害, 終身無工作能力, 為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者 2 90% 3 80% 中樞神經系統機能遺存障害, 由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀, 且勞動能力較一般顯明低下者 7 40% 中樞神經系統機能遺存障害, 由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀, 但通常無礙勞動 11 5% 2 眼 3 耳 視力障害 ( 註 2) 聽覺障害 ( 註 3) 雙目均失明者 1 100% 雙目視力減退至 0.06 以下者 5 60% 雙目視力減退至 0.1 以下者 7 40% 一目失明, 他目視力減退至 0.06 以下者 4 70% 一目失明, 他目視力減退至 0.1 以下者 6 50% 一目失明者 7 40% 兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失 90 分貝以上者 5 60% 兩耳聽覺機能均喪失 70 分貝以上者 7 40% 4 鼻 缺損及機能 障害 ( 註 4) 鼻部缺損, 致其機能永久遺存顯著障害者 9 20% 5 口 咀嚼吞嚥及言語機能障害 ( 註 5) 永久喪失咀嚼 吞嚥或言語之機能者 1 100% 咀嚼 吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者 5 60% 咀嚼 吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者 7 40% 6 胸腹部臟器機能障害 胸腹部臟器機能遺存極度障害, 終身不能從事任何工作, 經常需要醫療護理或專人周密照護者 1 100% 第 8 頁, 共 19 頁

9 項目項次殘廢程度殘廢等級給付比例 胸腹部臟器 ( 註 6) 胸腹部臟器機能遺存高度障害, 終身不能從事任何工作, 且日常生活需人扶助 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身不能從事任何工作, 但日常生活尚可自理者 2 90% 3 80% 胸腹部臟器機能遺存顯著障害, 終身祇能從事輕便工作者 7 40% 7 軀幹 臟器切除 膀胱 機能障害 脊柱運動障害 ( 註 7) 任一主要臟器切除二分之一以上者 9 20% 脾臟切除者 11 5% 膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者 3 80% 脊柱永久遺存顯著運動障害者 7 40% 脊柱永久遺存運動障害者 9 20% 8 上肢 上肢缺損障害 手指缺損障害 ( 註 8) 兩上肢腕關節缺失者 1 100% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一上肢腕關節缺失者 6 50% 雙手十指均缺失者 3 80% 雙手兩拇指均缺失者 7 40% 一手五指均缺失者 7 40% 一手包含拇指及食指在內, 共有四指缺失者 7 40% 一手拇指及食指缺失者 8 30% 一手包含拇指或食指在內, 共有三指以上缺失者 8 30% 一手包含拇指在內, 共有二指缺失者 9 20% 一手拇指缺失或一手食指缺失者 11 5% 一手拇指及食指以外之任何手指, 共有二指以上缺失者 11 5% 兩上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 2 90% 上肢機能障害 ( 註 9) 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 3 80% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 6 50% 第 9 頁, 共 19 頁

10 項目項次殘廢程度殘廢等級給付比例 一上肢肩 肘及腕關節均永久喪失機能者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久喪失機能者 一上肢肩 肘及腕關節中, 有一大關節永久喪失機能者 7 40% 8 30% 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 4 70% 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 兩上肢肩 肘及腕關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 5 60% 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 7 40% 一上肢肩 肘及腕關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 8 30% 兩上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存運動障害者 9 20% 雙手十指均永久喪失機能者 5 60% 雙手兩拇指均永久喪失機能者 8 30% 一手五指均永久喪失機能者 8 30% 手指機能障害 ( 註 10) 一手包含拇指及食指在內, 共有四指永久喪失機能者 8 30% 一手拇指及食指永久喪失機能者 11 5% 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者 一手拇指或食指及其他任何手指, 共有三指以上永久喪失機能者 9 20% 10 10% 9 下肢 下肢缺損障害 兩下肢足踝關節缺失者 1 100% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節以上缺失者 5 60% 一下肢足踝關節缺失者 6 50% 縮短障害 ( 註 11) 一下肢永久縮短五公分以上者 7 40% 足趾缺損障害 ( 註 12) 雙足十趾均缺失者 5 60% 一足五趾均缺失者 7 40% 第 10 頁, 共 19 頁

11 項目項次殘廢程度殘廢等級給付比例 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 2 90% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久喪失機能者 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久喪失機能者 3 80% 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節均永久喪失機能者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久喪失機能者 7 40% 下肢機能障害 ( 註 13) 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有一大關節永久喪失機能者 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者 8 30% 4 70% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有二大關節永久遺存顯著運動障害者 5 60% 兩下肢髖 膝及足踝關節中, 各有一大關節永久遺存顯著運動障害者 一下肢髖 膝及足踝關節均遺存永久顯著運動障害者 一下肢髖 膝及足踝關節中, 有二大關節永久遺存顯著運動障害者 7 40% 7 40% 8 30% 兩下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 6 50% 一下肢髖 膝及足踝關節均永久遺存運動障害者 9 20% 足趾機能障害 ( 註 14) 雙足十趾均永久喪失機能者 7 40% 一足五趾均永久喪失機能者 9 20% 註 1: 1-1. 於審定 神經障害等級 時, 須有精神科 神經科 神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告 ( 如簡式智能評估表 (MMSE) 失能評估表(modified Rankin Scale, mrs) 臨床失智評估量表 (CDR) 神經電生理檢查報告 神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等) 資料為依據, 必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定 (1) 為維持生命必要之日常生活活動 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等 (2) 有失語 失認 失行等之病灶症狀 四肢麻痺 錐體外路症狀 記憶力障害 知覺障害 感情障害 意欲減退 人格變化等顯著障害 ; 或者麻痺等症狀, 雖為輕度, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 無法遂行其工作者 : 適用第 3 級 (3) 中樞神經系統障害, 例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺, 依影像檢查始可證明 第 11 頁, 共 19 頁

12 之輕度腦萎縮 腦波異常等屬之, 此等症狀須據專科醫師檢查 診斷之結果審定之 (4) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害, 應按其發現部位所定等級定之, 如障害同時併存時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 1-2. 平衡機能障害與聽力障害 等級之審定: 因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時, 須綜合其障害狀況定其等級 1-3. 外傷性癲癇 障害等級之審定: 癲癇發作, 同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智 人格崩壞, 即成癲癇性精神病狀態者, 依附註 1-1 原則審定之 癲癇症狀之固定時期, 應以經專科醫師之治療, 認為不能期待醫療效果時, 及因治療致症狀安定者為準, 不論其發作型態, 依下列標準審定之 : (1) 雖經充分治療, 每週仍有一次以上發作者 : 適用第 3 級 (2) 雖經充分治療, 每月仍有一次以上發作者 : 適用第 7 級 1-4. 眩暈及平衡機能障害 等級之審定: 頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害, 不單由於內耳障害引起, 因小腦 腦幹部 額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少, 其審定標準如次 : (1) 為維持生命必要之日常生活活動仍有可能, 但因高度平衡機能障害, 終身不能從事任何工作者 : 適用第 3 級 (2) 因中等度平衡機能障害 勞動能力較一般平常人顯明低下者 : 適用第 7 級 1-5. 外傷性脊髓障害 等級之審定, 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害 知覺障害 腸管障害 尿路障害 生殖器障害等, 依附註 1-1 之原則, 綜合其症狀選用合適等級 1-6. 一氧化碳中毒後遺症 障害等級之審定: 一氧化碳中毒後遺症障害之審定, 綜合其所遺諸症候, 按照附註說明精神 神經障害等級之審定基本原則判斷, 定其等級 註 2: 2-1. 視力 之測定: (1) 應用萬國式視力表以矯正後視力為準, 但矯正不能者, 得以裸眼視力測定之 (2) 視力障害之測定, 必要時須通過 測盲 (Malingering) 檢查 2-2. 失明 係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言, 並包括眼球喪失 摘出 僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者 2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 註 3: 3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時, 應依優耳之聽覺障害審定之 3-2. 聽覺障害之測定, 需用精密聽力計 (Audiometer) 行之, 其平均聽力喪失率以分貝表示之 3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定, 準用神經障害所定等級, 按其障害之程度審定之 註 4: 4-1. 鼻部缺損, 係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度 其 機能永久遺存顯著障害, 係指兩側鼻孔閉塞 鼻呼吸困難 不能矯治, 或兩側嗅覺完全喪失者 註 5: 第 12 頁, 共 19 頁

13 5-1. 咀嚼機能發生障害, 係專指由於牙齒以外之原因 ( 如頰 舌 軟硬口蓋 顎骨 下顎關節等之障害 ), 所引起者 食道狹窄 舌異常 咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害, 往往併發咀嚼機能障害, 故兩項障害合併定為 咀嚼 吞嚥障害 : (1) 喪失咀嚼 吞嚥之機能, 係指因器質障害或機能障害, 以致不能作咀嚼 吞嚥運動, 除流質食物外, 不能攝取或吞嚥者 (2) 咀嚼 吞嚥機能遺存顯著障害, 係指不能充分作咀嚼 吞嚥運動, 致除粥 糊 或類似之食物以外, 不能攝取或吞嚥者 5-2. 言語機能障害, 係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害 發聲機能障害及綴音機能障害等 : (1) 喪失言語機能障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語音機能中, 有三種以上不能構音者 (2) 言語機能遺存顯著障害, 係指後列構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等之四種語言機能中, 有二種以上不能構音者 A. 雙唇音 : ㄅㄆㄇ ( 發音部位雙唇者 ) B. 唇齒音 : ㄈ ( 發音部位唇齒 ) C. 舌尖音 : ㄉㄊㄋㄌ ( 發音部位舌尖與牙齦 ) D. 舌根音 : ㄍㄎㄏ ( 發音部位舌根與軟顎 ) E. 舌面音 : ㄐㄑㄒ ( 發音部位舌面與硬顎 ) F. 舌尖後音 : ㄓㄔㄕㄖ ( 發音部位舌尖與硬顎 ) G. 舌尖前音 : ㄗㄘㄙ ( 發音部位舌尖與上牙齦 ) 5-3. 因綴音機能遺存顯著障害, 祇以言語表示對方不能通曉其意思者, 準用 言語機能遺存顯著障害 所定等級 註 6: 6-1. 胸腹部臟器 : (1) 胸部臟器, 係指心臟 心囊 主動脈 氣管 支氣管 肺臟 胸膜及食道 (2) 腹部臟器, 係指胃 肝臟 膽囊 胰臟 小腸 大腸 腸間膜 脾臟及腎上腺 (3) 泌尿器官, 係指腎臟 輸尿管 膀胱及尿道 (4) 生殖器官, 係指內生殖器及外生殖器 任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟 肺臟 食道 胃 肝臟 胰臟 小腸 大腸 腎臟 腎上腺 輸尿管 膀胱及尿道 2. 前述 二分之一以上 之認定標準於對稱器官以切除一側, 肺臟以切除二葉為準 6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定 : 胸腹部臟器機能遺存障害, 須將症狀綜合衡量, 永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形, 比照神經障害等級審定基本原則 綜合審定其等級 6-4. 膀胱機能完全喪失, 係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者 ( 包括永久性迴腸導管 寇克氏囊與輸尿管造口術 ) 註 7: 7-1. 脊柱遺存障害者, 若併存神經障害時, 應綜合其全部症狀擇一等級定之, 等級不同者, 應按其中較重者定其等級 第 13 頁, 共 19 頁

14 7-2. 脊柱運動障害須經 X 光照片檢查始可診斷, 如經診斷有明顯骨折 脫位或變形者, 應依下列規定審定 : (1) 遺存顯著運動障害, 係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤 ( 含 ) 以上, 且喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 遺存運動障害, 係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤 ( 含 ) 以上, 且喪失生理運動範圍三分之一以上者 (3) 脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤 ( 含 ) 以下者, 不在給付範圍 註 8: 8-1. 手指缺失 係指: (1) 在拇指者, 係由指節間關節切斷者 (2) 其他各指, 係指由近位指節間關節切斷者 8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失 足趾亦同 8-3. 截取拇趾接合於拇指時, 若拇指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全正常, 拇指之部分仍視為缺失, 而拇趾之自截部分不予計入 註 9: 9-1. 一上肢肩 肘及腕關節永久喪失機能, 係指一上肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節完全強直或完全麻痺者 9-2. 一上肢肩 肘及腕關節永久遺存顯著運動障害, 係指一上肢各關節遺存顯著運動障害, 如下列情況者 : (1) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害, 及該手五指均永久喪失機能者 (2) 一上肢肩 肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者 9-3. 以生理運動範圍, 作審定關節機能障害之標準, 規定如下 : (1) 喪失機能, 係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 (2) 顯著運動障害, 係指喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 運動障害, 係指喪失生理運動範圍三分之一以上者 9-4. 運動限制之測定 : (1) 以各關節之生理運動範圍為基準 機能 ( 運動 ) 障害原因及程度明顯時, 採用主動運動之運動範圍, 如障害程度不明確時, 則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之 (2) 經石膏固定患部者, 應考慮其癒後恢復之程度, 作適宜之決定 9-5. 上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表 註 10: 手指永久喪失機能 係指: (1) 在拇指, 中手指節關節或指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在其他各指, 中手指節關節, 或近位指節間關節, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者 註 11: 下肢縮短之測定, 自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度, 與健側下肢比較測定其短縮程度 註 12: 第 14 頁, 共 19 頁

15 12-1. 足趾缺失 係指: 自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者 註 13: 一下肢髖 膝及足踝關節永久喪失機能, 係指一下肢完全廢用, 如下列情況者 : (1) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺, 以及一足五趾均喪失機能者 (2) 一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者 下肢之機能障害 喪失機能 顯著運動障害 或 運動障害 之審定, 參照上肢之各該項規定 註 14: 足趾永久喪失機能者 係指符合下列情況者: (1) 第一趾末切斷二分之一以上者, 或中足趾關節, 或趾關節之運動可能範圍, 喪失生理運動範圍二分之一以上者 (2) 在第二趾, 自末關節以上切斷者, 或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一以上者 (3) 在第三 四 五各趾, 係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者 註 15: 機能永久喪失及遺存各級障害之判定, 以被保險人於事故發生之日起, 並經六個月治療後症狀固定, 再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定 但立即可判定者不在此限 第 15 頁, 共 19 頁

16 上 下肢關節名稱說明圖 足骨 手骨 第 16 頁, 共 19 頁

17 上 下肢關節生理運動範圍一覽表 上肢 : 左肩關節 前舉 ( 正常 180 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) ( 正常 240 度 ) 右肩關節 前舉 ( 正常 180 度 ) 後舉 ( 正常 60 度 ) ( 正常 240 度 ) 左肘關節 屈曲 ( 正常 145 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 145 度 ) 右肘關節 屈曲 ( 正常 145 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 145 度 ) 左腕關節 掌屈 ( 正常 80 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 150 度 ) 右腕關節 掌屈 ( 正常 80 度 ) 背屈 ( 正常 70 度 ) ( 正常 150 度 ) 下肢 : 左髖關節 屈曲 ( 正常 125 度 ) 伸展 ( 正常 10 度 ) ( 正常 135 度 ) 右髖關節 屈曲 ( 正常 125 度 ) 伸展 ( 正常 10 度 ) ( 正常 135 度 ) 左膝關節 屈曲 ( 正常 140 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 140 度 ) 右膝關節 屈曲 ( 正常 140 度 ) 伸展 ( 正常 0 度 ) ( 正常 140 度 ) 左踝關節 蹠曲 ( 正常 45 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 65 度 ) 右踝關節 蹠曲 ( 正常 45 度 ) 背屈 ( 正常 20 度 ) ( 正常 65 度 ) 若被保險人可證明其另一正常側之肢體大於上述表定時, 則依其正常側之肢體關 節活動度作為生理運動範圍之測定標準 第 17 頁, 共 19 頁

18 附表二 燒燙傷分級表 程度外觀知覺過程 第一度 第二度 第三度 輕度至重度的紅斑 皮膚受壓變蒼白 皮膚乾燥 細小且薄的水泡 大且厚層的水泡蓋住廣泛的區域 水腫 斑駁紅色的底層 上皮有破損 表面上潮濕發亮 會滴水 疼痛 感覺過敏 麻辣感, 冷可以緩和疼痛 疼痛 感覺過敏 對冷空氣會敏感 不同變化, 如深紅色 幾乎不痛 麻木的 黑色 白色 棕色 乾燥表面及水腫 脂肪露出 組織潰壞 不適會持續 48 小時,3 至 7 日內脫皮 表淺的部分皮層燒傷在 10 至 14 日內癒合, 深部的部分皮層皮膚燒傷需要 21 至 28 日, 癒合的速度根據燒傷深度與是否有感染的存在而不同 全層皮膚壞死,2 3 週後化膿且液化, 不可能自然癒合, 瘢痕引起畸形或失去功能, 在焦痂下面, 微血管叢生合成纖細胞 重大燒燙傷給付條件 :( 依全民健保重大燒燙傷定義, 申請者應註明燒燙傷面積 ) ( 一 ) 二度燒燙傷面積占身體面積 20% 以上 ( 二 ) 三度燒燙傷面積占身體面積 10% 以上 ( 三 ) 顏面燒燙傷合併五官功能障礙 第 18 頁, 共 19 頁

19 附表三 重大手術名稱及部位表 一 頭部 : 開顱手術 ( 穿顱術及穿刺術除外 ) 二 眼部 : 摘除眼球手術者 三 心臟 : 心臟手術者 四 上肢 : 一上肢腕關節 ( 含 ) 以上施行截肢手術或鋼釘 ( 板 ) 固定者 五 手指 : 含拇指或食指在內有四指以上自掌指關節以上施行截指手術者 六 下肢 : 一下肢踝關節 ( 含 ) 以上施行截肢手術或鋼釘 ( 板 ) 固定者 七 足趾 : 一足五趾自蹠趾關節 ( 含 ) 以上全部截除手術者 八 生殖器官 : 生殖器官切除手術者 九 植皮術 : 燙 灼傷嚴重, 需施行植皮手術者 十 腎摘除手術 十一 肝臟手術者 十二 膽囊切除者 十三 胃部切除者 十四 肺葉切除者 十五 脾臟切除者 十六 胰臟切除者 十七 尿毒症洗腎手術者 十八 結石症行體外震波碎石手術者 十九 胸腔手術者 二十 脊柱側彎矯正行鋼釘 ( 板 ) 固定手術者 二十一 骨髓移植手術者 二十二 顯微斷指再接手術者 二十三 顎骨頷骨嚴重骨折以鋼釘及鋼線行手術者 二十四 腰椎椎間盤突出行椎間板切除手術者 二十五 膝關節十字韌帶整型髖骨間雙側韌帶移植手術者 二十六 人工髖關節置換手術者 二十七 癌症手術者 第 19 頁, 共 19 頁