检验医学临床应用案例征集 山西省医师协会检验医师分会三届四次学术论坛暨阳泉市检验学术年会 一例 EDTA 依赖性假性血小板减少患者 的凝血指标异常的分析 朔州市人民医院检验科杨佳

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1 检验医学临床应用案例征集 一例 EDTA 依赖性假性血小板减少患者 的凝血指标异常的分析 朔州市人民医院检验科杨佳

2 门诊体检患者, 男,59 岁 1. 血常规 : 血小板明显减低 /L, 而其它参数无明显异常, 复查后血小板结果为 /L 2. 凝血检查 :APTT 57.2 S (25~40) TT S (10.3~16.6) 这位患者同时发生血小板明显减低及凝血功能异常

3 项目中文名称 英文缩写 EDTA 标本第一次 EDTA 标本复查后 单位 参考范围 白细胞 WBC /L 红细胞 RBC /L 血红蛋白 HGB g/l 红细胞压积 HCT L/L 红细胞平均体积 MCV fl 红细胞平均血红蛋白 NCH Pg 红细胞平均血红蛋白浓度 MCHC g/l 血小板 PLT /L 淋巴细胞百分比 LYM% % 单核细胞百分比 MO% % 中性粒细胞百分比 NE% % 嗜酸细胞百分比 EOS% % 1--3 嗜碱细胞百分比 BAS% % 0--2 淋巴细胞绝对值 LYM % 单核细胞绝对值 MO# /L 中性粒细胞绝对值 NEU /L 2--7 嗜酸细胞绝对值 EOS /L 嗜碱性粒细胞绝对值 BA# /L 红细胞平均分布宽度 RDW % 血小板分布宽度 PDW fl 血小板平均体积 MPV fl 血小板比积 PCT %

4 凝血检查结果

5 1.EDTA-K2 抗凝血标本涂片镜检复检规则 : 血常规结果显示 PLT< /L; 标本进行血涂片复检 危急值 :PLT < /L, 复查结果, 报告临床 本例患者血涂片 (EDTA 抗凝 ): 血小板成簇 成堆分布

6 血涂片镜下观察 EDTA 抗凝血标本涂片 末梢血直接涂片 血涂片镜检结果 : 1. 白细胞分类大致正常 ; 2. 成熟红细胞形态未见异常 ; 3. 血小板成簇 成堆 除外了引起血小板减少的疾病 考虑为 EDTA 依赖性假性血小板减少 EDTA 依赖性血小板减少血涂片

7 项目中文名称 英文缩写 EDTA 标本第一次 EDTA 标本复查 枸橼酸抗凝标本 (LH750) 单位 参考范围 白细胞 WBC /L 红细胞 RBC /L 血红蛋白 HGB g/l 红细胞压积 HCT L/L 红细胞平均体积 MCV fl 红细胞平均血红蛋白 NCH Pg 红细胞平均血红蛋白浓度 MCHC g/l 血小板 PLT /L 淋巴细胞百分比 LYM% % 单核细胞百分比 MO% % 中性粒细胞百分比 NE% % 嗜酸细胞百分比 EOS% % 1--3 嗜碱细胞百分比 BAS% % 0--2 淋巴细胞绝对值 LYM % 单核细胞绝对值 MO# /L 中性粒细胞绝对值 NEU /L 2--7 嗜酸细胞绝对值 EOS /L 嗜碱性粒细胞绝对值 BA# /L 红细胞平均分布宽度 RDW % 血小板分布宽度 PDW fl 血小板平均体积 MPV fl 血小板比积 PCT %

8 EDTA-PTCP 发生机制目前尚不清楚, 该现象可能与血浆中的抗 PLT 抗体和抗心磷脂抗体等自身抗体及血小板表面存在某种隐匿性抗原有关 在健康时或患病时均可出现, 在肿瘤患者及自身免疫性疾病人群中较为常见 ; 可以是一过性的

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10 方法 血涂片镜检枸橼酸 肝素抗凝血 即抽血即检验 EDTAK 抗凝剂中添加物质 手工血小板计数 优势 1. 直观的判断血小板数量 质量 2. 对一些疾病早期发现 (MA MDS AA AL ITP) 抗凝剂容易获得 容易实施 阿米卡星 氟化钠 噻氯匹定 计数准确 缺点 不能准确计数血小板数量 小部分患者对其也产生依赖 只能针对已经发现是 EDTA- PTCT 的人群 不易获得, 不是实验室常备试剂 实验室普遍自动化, 比较繁琐, 也不常用 制定适合我们科室工作的检验程序

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12 患者凝血功能的检测报告显示 : 项目中文名称 英文缩写检验结果 单位 参考范围 凝血酶原时间 PT 11.2 秒 凝血酶原时间正常对照 11.2 S 凝血酶原活度 HD 93 % 国际化标准比值 INR 纤维蛋白原 FIB 3.22 g/l 部分凝血活酶时间 APTT 57.2 秒 APTT 时间对照 30 S 凝血酶时间 TT 秒 D- 二聚体 D-D 0.14 ug/ml 0-0.5

13 1. 排除试剂 仪器的原因 ; 2. 患者为门诊患者且状态良好, 沟通中也未提及有出血症状, 那这样异常的指标会不会是患者服用了某种抗凝药物? 3. 常用的口服抗凝药物华法林, 对凝血指标 PT 有影响, 可本例患者为 APTT 与 TT 时间明显延长 4. 再次与患者沟通, 该患者有房颤病史, 服用抗凝药物达比加群酯, 而此类药物在笔者所在地区还没有销售, 患者是通过其它途径获得, 自行服药 5. 通过查阅资料, 达比加群酯对 TT 及 APTT 检测结果有影响, 尤其是 TT 的结果随服药时间会发生显著变化

14 新型口服抗凝药物 (NOAC)- 达比加群酯临床上常见的抗凝药物华法林, 而近年来 NOAC 具有起效快 疗效确切 无需常规监测 INR 和调整剂量等优势, 在临床逐步推广 本案例中患者服用的 NOAC 是达比加群酯 用于预防房颤患者脑卒中的发生 达比加群酯作为小分子前体药物, 未显示有任何药理学活性 口服给药后, 达比加群酯可被迅速吸收, 并在血浆和肝脏经由酯酶催化水解转化为达比加群 达比加群是强效 竞争性 可逆性 直接凝血酶抑制剂, 也是血浆中的主要活性成分

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16 分类名称机制监测指标其他 口服抗凝药物 新型口服抗凝药 (NOAC) 华法林 达比加群酯 抑制维生素 K 环氧化物还原酶的活性阻断维生素 KH2 的生成, 进而抑制维生素 K 依赖性凝血因子的 γ- 羧基化作用 Ⅱa 因子抑制剂 利伐沙班 Xa 因子抑制剂 阿派沙班 依度沙班 PT: 凝血酶时间 INR: 国际敏感指数 ( ) 用药第一周至少检查 3 次每周 1 次, 直到第 4 周每 4 周查一次 INR APTT: 活化部分凝血酶原时间 ( 谷浓度时 APTT 超过正常上限 2 倍 ) PT:PT 延长超过 2 倍 药物 剂型 食物 CYP2C9 等基因多态性

17 监测达比加群酯的主要试验 PT/INR APTT TT dtt ECT 药物存在敏感性低中等很高高高 药物含量的关系中度中度中度强强 临床应用有限 APTT 谷值高于 正常上限 2 倍提示较高出血风险 除外用药潜在潜在 达比加群酯血药浓度峰值时间 : 服药后 2 小时达比加群酯血药浓度谷值时间 : 服药后 小时 PT: 凝血酶原时间 APTT: 活化部分凝血活酶时间 dtt: 稀释凝血酶时间 ECT: 蛇静脉酶凝血时间注意 : 由于该药主要在肾脏清除, 因此肾功能不良者, 特别是肌酐清除率 <30 ml/min 时

18 虽然新型口服抗凝药物起效快 疗效确切 无需常规监测 INR 等优势 但目前在我国, 达比加群酯仍缺乏特异性拮抗剂, 一旦发生出血能够采取的措施有限 ; 且达比加群酯通过肾脏代谢, 对于肾功能较差的患者还是应对其抗凝强度进行监测, 以预防出血情况的发生 对于手术患者还应使 APTT 正常或接近正常, 可安全进行手术, 而有些学者认为需 TT 及 APTT 都恢复正常时才可进行手术

19 血常规复检规则在实际工作中非常重要, 可以为临床提供更可靠的检测结果, 避免漏诊和误诊事件的发生 为了更好地服务临床 解决实际工作中遇到的问题, 也应关注 学习临床相关知识, 才能在遇到问题时能够从容解决, 与临床的有效 良好沟通也是建立在对专业知识的熟知的基础上 在实践中学习积累, 再应用到实际工作中

20 谢谢

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