妊高征-定义

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1 妊娠高血压疾病 复旦大学护理学院 周英凤

2 概述 既往称为 妊娠高血压综合征 目前更倾向于命名为 : 妊娠期高血压疾病 (hypertensive disorder complicating pregnancy) 更强调育龄妇女发生高血压 蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系

3 概述 是妊娠期特有的疾病 ; 特征 : 妊娠 20 周以后出现高血压 蛋白尿 水肿为特征, 伴有多器官损害 ; 严重时出现头痛 眼花 恶心 呕吐, 甚至抽搐 昏迷 胎盘早剥 DIC;

4 概述 妊娠期高血压疾病是导致孕产妇死亡的主要原因之一 ; 妊娠期高血压疾病与妊娠合并心脏病 产后出血 产后 感染成为导致孕产妇死亡的四大原因

5 概述 妊娠高血压疾病的发生率 : 在 1988 年的流行病学调查发现约有 9.4% 的孕妇在孕期会出现不同程度的表现 ; 但妇女在孕前有慢性肾炎 糖尿病 营养不良 慢性高血压或多胎妊娠者, 则该病的发生率高达 20~40%;

6 高危因素 高龄 ( 40y) 初次产检时 BMI 35; 首次妊娠 双胎妊娠 妊娠间隔 10 年 ; 既往妊娠高血压疾病史 家族史 ; 慢性高血压 慢性肾炎 糖尿病 抗磷脂综合征 血管紧张素基因 T235 阳性 ; 营养不良 低社会经济状况 ; 寒冷季节 缺钙等

7 病因学说 1. 遗传易感性学说 (Genetic susceptibility hypothesis) 母性遗传倾向 : 祖母 - 母亲 - 女儿 - 姐妹 ( 血缘 ) 子痫前期出生的女儿单卵双胎出生的姐妹父系遗传物质 : 父系原因所致的疾病性伴侣的母亲

8 病因学说 2. 免疫适应不良学说 (Immune maladaptation hypothesis): 母体免疫系统对滋养层父系来源的抗原产生异常反应 第一次正常妊娠后, 子痫前期的风险改变性伴侣后, 多次妊娠的效应消失 ; 流产与输血的预防作用 ; 供卵或捐精的妊娠患子痫前期的风险

9 病因学说 3. 胎盘缺血学说 (Placental ischemia hypothesis) 子宫螺旋小动脉重铸不足 胎盘缺血后 合体滋养层 绒毛膜退化 氧化应激 反应 血管内皮损伤 子痫前期表现

10 病因学说 4. 氧化应激学说 (Oxidative stress hypothesis) 妊娠期能量需求增加 血中游离脂肪酸 甘油三酯聚集于血管内皮细胞 氧化应激能力受损 血管内皮细胞受损

11 病因学说 遗传易感性 学说 免疫适应不良 学说 子痫 胎盘缺血 学说 氧化应激 学说 各种病因的相互作用

12 病 理 基本病理变化是全身小血管痉挛, 造成管腔狭窄, 周围阻力增大, 血管内皮细胞损伤, 通透性增加, 体液和蛋白质渗漏, 表现为血压升高 蛋白尿 水肿和血液浓缩等, 全身各器官组织也因缺血和缺氧而受到损害.

13 全身小血管痉挛 心血管脑肾脏肝脏胎盘 外周阻力增加血管内皮缺氧血管通透性增加 脑水肿缺血出血 肾小球滤过和重新收功能受损 肝细胞缺氧肝功能受损 胎盘及绒毛缺血缺氧 血压升高心脏负担加重血液浓缩血容量不足凝血机制启动溶血 头痛 眼花恶心 呕吐视物模糊 蛋白尿少尿低蛋白血症 肝区不适 ALT AST 升高血小板减少 胎盘缺血绒毛退化出血胎盘早剥 FGR

14 临床表现 典型的临床表现 : 妊娠 20 周后出现高血压 蛋白尿 水肿 ; 重者可伴有头痛 眼花 恶心 呕吐 持续性右上腹 疼痛, 甚至发生抽搐 昏迷.

15 诊断 病史 : 是否有高危因素血压 : 血压超过 140/90mmHg, 或较基础血压升高 30/15mmHg; 蛋白尿 :24 小时尿蛋白定量 ; 水肿 : 体重增加程度及水肿程度 ; 自觉症状 : 头痛 视物模糊 上腹不适 ;

16 水肿 最初可表现为体重增加过快 ( 隐形水肿 ), 每周超过 0.5kg. 体内积液过多时, 可导致显性水肿, 一般由踝部开始, 延至小腿 大腿 外阴部 腹部, 按之凹陷, 称为凹陷性水肿.

17 水肿 水肿的原因 : 小动脉痉挛 ( 妊娠期高血压疾病 ) 由于下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻 营养不良性低蛋白血症以及贫血等亦可引起水肿. 因此, 水肿的轻重并不一定反映病情的严重程度

18 水肿 水肿程度可分为四级 : + : 水肿局限于踝部 ; + + : 水肿延至大腿 ; : 水肿延至腹部 外阴 ; : 全身水肿或伴腹水

19 辅助检查 辅助检查 1. 血液检查 : 血细胞计数 血红蛋白含量 血细胞比容 血粘度 凝血功能 ;

20 辅助检查 2. 肝肾功能检查 : 肝功能受损 :ALT AST 升高 低蛋白血症 ( 白蛋白缺乏为主 ) 白/ 球蛋白比例倒置 ; 肾功能受损 : 血清肌酐 ( 反映疾病严重程度 ) 尿素氮 尿酸升高 ( 与慢性高血压鉴别 );

21 辅助检查 3. 尿液检查 : 尿比重 1.020, 提示尿浓缩 ; 尿蛋白 (+),300mg/24h; 尿蛋白 (+ + +),5g/24h; ( 尿蛋白提示病情的严重程度 )

22 辅助检查 4. 眼底检查 观察视网膜小动脉的痉挛程度 ; 子痫前期 : 视网膜动静脉比值 1:2 以上, 视乳头水肿 出血, 严重时可发生视网膜剥离 ;

23 妊娠高血压疾病的眼底变化

24 辅助检查 5. 损伤性血流动力学监测 中心静脉压监测 6. 其他 心电图 超声心动图 CT 或 MRI 胎盘功能 胎儿宫内安危 胎儿成熟度检查

25 临床分类 1. 妊娠期高血压 (gestational hypertension) 妊娠期首次出现血压 140/90mmHg; 蛋白尿 ( ); 妊娠期未发展成子痫前期 ; 产后 12w 内血压恢复正常 ;

26 临床分类 2. 子痫前期 ( 轻度 )pre-eclampsia 孕 20w 后出现 BP 140/90mmHg; 尿蛋白 (+) 或 300mg/24h; 可伴有上腹部不适 头痛 视力模糊等 ;

27 临床分类 3. 子痫前期 ( 重度 ), 符合下列条件之一者可诊断 : 血压持续升高 : 160/110mmHg; 蛋白尿 : 5g/24h, 或随机蛋白尿 (+ + +); 中枢神经系统症状 : 持续性头痛 视力障碍等 ; 肝包膜下血肿或肝破裂症状 : 持续性右上腹疼痛 ; 肝功能异常 :ALT AST 升高 ;

28 临床分类 肾功能异常 : 少尿,24h 尿量 <400ml 每小时 <17ml 血肌酐 >106μmol/L; 低蛋白血症, 伴胸腹腔积液 ; 血小板持续性下降,< /L, 血管内溶血 : 贫血 黄疸 乳酸脱氢酶升高 ; 心衰 肺水肿 ; 胎儿生长受限或羊水减少.

29 临床分类 4. 子痫 在子痫前期的基础上伴有抽搐发作或伴昏迷 ; 表现为 : 眼球固定, 瞳孔散大, 瞬即头扭向一侧, 牙关紧闭, 继而口角及面部肌颤动, 数秒钟后发展为全身及四肢肌强直, 双手紧握, 双臂屈曲, 迅速发生强烈抽动. 抽搐时呼吸暂停, 面色青紫 神志丧失. 发作持续 1 分钟左右强度减弱, 全身肌肉松弛, 随即深长吸气, 恢复呼吸, 之后或清醒, 或陷入昏迷.

30 临床分类 5. 妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠 20 周前就出现高血压的孕妇 ; 妊娠期无明显加重 ; 若妊娠 20 周后首次诊断高血压, 须随访到产后 12 周以后才能确诊 ;

31 临床分类 6. 慢性高血压并发子痫前期 妊娠前有高血压 ( 140/90mmHg); 妊娠前无蛋白尿, 妊娠后出现蛋白尿 300mg/24h 妊娠前有蛋白尿, 妊娠后明显加重或血压进一步升高 或血小板减少 < /L

32 分类诊断要点 BP 140/90mmHg 尿蛋白 ( ); BP 140/90mmHg 妊娠期高血压子痫前期 ( 轻度 ) 尿蛋白 (+) 或 300mg/24h; 子痫前期 ( 重度 ) BP 160/110mmHg 蛋白尿 : 5g/24h, 或随机蛋白尿 (+ + +) 肝 肾 中枢 凝血功能受损表现

33 分类诊断要点 孕妇发生抽搐 子痫 eclampsia 慢性高血压病并发子痫前 妊娠妊娠前有高血压 妊娠后突然加重, 出现蛋白尿及血压进一步升高 妊娠合并慢性高血压病 妊娠前或妊娠 20 周前发现血压升高 ; 妊娠期无明显加重

34 对母儿的危害 对母体的影响 : 妊高征可导致孕妇发生心衰 肝 肾功能衰竭 肺水肿 DIC 胎盘早剥 产后出血 HELLP 综合征等并发症 ; 对胎儿的影响 : 可导致早产 羊水过少 IUGR 胎儿宫内窘迫 死胎 死产 新生儿窒息等 ;

35 治疗原则 基本原则 : 休息 镇静 解痉, 有指征地降压 利尿 密切监护母胎情况, 适时终止妊娠 ; 妊娠期高血压 : 休息 镇静 降压 子痫前期 : 解痉 降压 必要时终止妊娠 子痫 : 控制抽搐发作 防止并发症 控制病情 终止妊娠 ; 妊娠合并慢性高血压 : 降压

36 治疗原则 1. 一般处理 : 增加休息 : 左侧卧位, 每日休息 >10h; 密切监测 : 重视主诉 监测体重 血压 胎儿发育状况 ( 自数胎动 ) 胎盘功能; 饮食指导 ; 间断吸氧 ;

37 治疗原则 2. 镇静 : 适用于 : 精神紧张 焦虑 或睡眠欠佳者 ; 子痫前期及子痫患者地西泮作用 : 镇静 抗惊厥 放松肌肉 ; 用法 : 口服 2.5~5mg,tid 肌肉注射或静脉缓慢推注 (>2 分钟 ):10mg

38 治疗原则 冬眠药物 : 作用 : 控制子痫抽搐, 解除痉挛及降低血压 ; 副作用 : 减少肾及胎盘的血流量用法 :1. 冬眠合剂 +10% 葡萄糖 500ml 静脉滴注 ; 2.1/3 冬眠合剂 +25% 葡萄糖 20ml 静脉推注 余下的 2/3+10% 葡萄糖 250ml 静脉滴注

39 治疗原则 其他镇静药 : 1. 苯巴比妥 异戊巴比妥 吗啡具有较好的抗惊厥 抗抽搐的作用 ; 2. 分娩前 6 小时前慎用, 以免药物对胎儿产生呼吸抑制作用 ;

40 治疗原则 3. 解痉 : 解除全身小动脉痉挛, 预防和控制子痫发作 ; 作用机制 : 镁离子抑制运动神经末梢乙酰胆碱的释放, 阻断神经和肌肉间的传导, 使骨骼肌松弛 ; 刺激血管内皮细胞合成前列环素, 抑制内皮素合成, 缓解血管痉挛状态 ; 镁离子阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流, 减少血管内皮损伤 ; 镁离子提高血红蛋白亲和力, 改善氧代谢 ;

41 治疗原则 用药指证 : 控制子痫抽搐预防再次发作预防疾病进一步发展临产前预防用药 ;

42 治疗原则 用药方法 : 25% 硫酸镁 10ml+10% 葡萄糖 20ml 静 脉缓慢推注 (5~10min) 静脉用药 : 25% 硫酸镁 60ml+5% 葡萄糖 1000ml 静脉缓慢滴注 (1~2g/h) 肌内注射 : 25% 硫酸镁 20ml+2% 利多卡因 2ml, 做深部肌肉注射,25~30g/d

43 治疗原则 毒性反应 : 正常血清中镁离子浓度为 0.75~1mmol/L, 有效治疗浓度为 1.7~3mmol/L, 血清中镁离子浓度超过 3mmol/L 可能会发生中毒 ; 中毒表现为 : 膝反射消失 全身肌张力下降 呼吸抑制 严重时心跳骤停 ;

44 治疗原则 注意事项 : 用药前应监测 : 膝反射存在 呼吸 16 次 /min 尿量 600ml/24h, 或 25ml/h

45 治疗原则 中毒反应的应对 : 备好硫酸镁的解毒剂,10% 的葡萄糖酸钙 10ml 原理 : 因为钙离子可以与镁离子竞争统一受体, 阻止镁离子继续结合, 从而达到解毒作用.

46 治疗原则 3. 降压 适应证 :Bp 160/110mmHg 或舒张压 110mmHg 或平均动脉压 140mmHg; 原发性高血压 孕前高血压已用降压药者 ; 选择降压药的原则 : 对胎儿无毒性作用 不影响心搏出量 肾血流量 子宫胎盘灌注量 不会导致血压骤降的药物.

47 治疗原则 (1) 肼苯哒嗪 (hydralazine) 是妊娠期高血压的首选药物, 可直接作用于小动脉或血管舒缩中枢, 扩张周围血管, 降低血压 ; 并可增加重要脏器的血液灌注 ; 用药 :40mg+5% 葡萄糖 500ml 静脉滴注 ; 副作用 : 头痛 心率加快 潮热 ;

48 治疗原则 (2) 拉贝洛尔 (labetalol) 是 αβ 肾上腺受体阻断剂, 能有效降低血压但不引起血压过低, 也不影响重要脏器的血流量 ; 促进胎肺成熟 ; 用法 :50~100mg+5% 葡萄糖 500ml 静脉滴注 ; 副作用 : 头皮刺痛 呕吐 ;

49 治疗原则 (3) 硝苯地平 (nifedipine) 钙离子阻断剂, 可解除外周血管痉挛, 使全身血管扩张, 从而降低血压 ; 用法 :10mg,p.o,tid(24h 60mg); 副作用 : 心悸 头痛 ;

50 治疗原则 4. 扩容 适应证 : 严重的低蛋白血症 贫血 ; 扩容剂 : 白蛋白 血浆 全血 ; 条件 : 必须在充分解痉的基础上进行扩容 ;

51 治疗原则 5. 利尿 : 适应证 : 全身性水肿 急性心衰 肺水肿 血容量过多 ; 药物 : 呋塞米 甘露醇 ; 副作用 : 可能会导致血液浓缩 电解质紊乱

52 治疗原则 6. 适时终止妊娠 终止妊娠的指征 1) 重度子痫前期积极治疗 24~48 小时无明显好转 ; 2) 子痫控制后 2 小时 ; 3) 重度子痫前期, 胎龄超过 34 周 ; 4) 重度子痫前期, 胎龄未满 34 周, 但胎盘功能减退 ;

53 治疗原则 终止妊娠前注意事项 : 胎盘功能减退但胎儿未成熟者, 终止妊娠前应给予地塞米松促进胎肺成熟, 预防新生儿娩出后发生呼吸窘迫综合征.

54 治疗原则 终止妊娠的方式 引产 : 适用于宫颈条件成熟者, 在人工破膜后静脉滴注催产素 ; 剖宫产 : 适用于宫颈条件不成熟 短时间内不能从经阴道分娩者 引产失败者 胎盘功能明显减退者 胎儿发生宫内窘迫者

55 治疗原则 7. 子痫的处理 处理原则 : 控制抽搐 纠正缺氧及酸中毒 控制血压 终止妊娠 ; 控制抽搐 :25% 硫酸镁 10ml+25% 葡萄糖 20ml 静脉推注 (>5min), 同时应用镇静药物控制抽搐 ; 降低颅内压 :20% 甘露醇 250ml 快速静脉滴注 ;

56 治疗原则 降低血压 : 血压过高者给与降压药物 ; 纠正缺氧 : 面罩间断吸氧 ; 纠正酸中毒 : 根据 CO2 结合力及尿素氮给于 4% 的碳酸氢钠纠正酸中毒 ; 终止妊娠 : 抽搐控制后 2 小时终止妊娠 ;

57 护理问题 组织灌注量改变 : 与血管病变有关 ; 体液过多 水肿 : 与下腔静脉受压回流障碍及血管病变有关 ; 孕妇有受伤的危险 : 与发生抽搐有关 ; 胎儿有窒息的危险 : 与病情严重 血管病变有关 焦虑 : 与担心自己及胎儿安危 ; 知识缺乏 : 缺乏妊高征相关的知识 ; 潜在并发症 : 胎盘早剥 凝血功能障碍 脑溢血 急性肾衰

58 护理措施 1. 充足的休息 保证充足的睡眠 8~10h/d; 以左侧卧位为宜, 以解除子宫对下腔静脉的压迫, 改善子宫胎盘的血液循环 ; 保持愉快的心情 ;

59 护理措施 2. 调整饮食 摄入足够的蛋白质 >100g/d 维生素 钙( 从妊娠 20 周开始, 每日补充钙剂 2g, 可降低妊高征的发生, 可选用含钙量较高 吸收率高的氨基酸螯合钙 ) 铁; 食盐不必严格限制, 但全身浮肿的孕妇应严格限制 ;

60 护理措施 3. 增加产前检查的次数 了解妊高征的知识和对母儿的危害, 促使孕妇自觉从妊娠早期开始作产前检查 ; 定期检查, 加强母儿监护 ;

61 护理措施 4. 心理护理 : 保持愉快的心情 ; 调动孕妇的家庭支持 ; 提供充足的信息支持 ;

62 护理措施 5. 病情观察 : 定期观测血压 : 了解血压变化 ; 24h 尿蛋白检查, 了解肾脏功能 ; 体重监测 ; 眼底检查 : 评估小动脉痉挛程度 ; 重视自觉症状 ; 并发症先兆 ( 胎盘早剥 DIC 脑出血 肺水肿)

63 护理措施 6. 加强胎儿宫内监测 指导孕妇自数胎动 1h,tid; 听胎心,q4h; 胎心监护 NST,Qd; 增强胎儿对缺氧的耐受性 : 间断吸氧 30min,tid;10% 的葡萄糖 + 维生素 C 静脉滴注 ;

64 护理措施 7. 分娩期护理 第一产程 : 密切监测 ( 监测产程进展 孕妇血压变化 胎儿宫内安危 ) 保持环境安静; 第二产程 : 缩短第二产程 ; 第三产程 : 检查胎盘胎膜是否完全娩出.

65 护理措施 8. 产褥期护理 分娩后 小时保证良好休息, 监测病情变化, 预防产后子痫的发生 ; 观察子宫收缩及阴道出血情况, 预防产后出血 ; 加强会阴护理, 预防产后感染

66 护理措施 9. 子痫的预防 紧急处理及护理 孕妇安置在安静 光线暗淡的单人房间, 避免声光的刺激而诱发抽搐 ; 治疗操作应轻, 尽量减少不必要的操作, 以减少对孕妇的刺激 ; 床边加床栏, 并备好抢救物品 ; 密切观察病情变化并记录 ; 吸氧, 留置导尿, 记录 24h 出入液量 ; 做好相关的辅助检查 ; 做好孕妇及家属的心理护理 ;

67 护理措施 子痫的预防 紧急处理及护理 一旦抽搐发作, 首先硫酸镁注射或滴注, 吸氧 平卧位, 头偏向一侧, 两臼齿间放开口器, 用拉舌钳将舌头拉住, 保持呼吸道通畅 ; 抽搐发作后容易导致临产, 注意有无临产先兆 ;

68 护理措施 10. 健康教育 定期产前检查合理饮食 ( 高蛋白 高维生素 高微量元素 ) 补充钙剂 ( 妊娠 20 周常规补充钙剂,2g/d) 充足的休息和愉悦的心情

69 Thank you!

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