高 危 妊 娠 (High risk pregnancy)

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1 Hypertensive disorders complicating pregnancy

2 定义 为妊娠期特有的疾病 指妊娠 20 周以后出现高血压 蛋白尿及水肿, 严重时抽搐 昏迷, 甚至母婴死亡的一组临床综合征 为孕产妇和围产儿死亡率升高的主要原因之一

3 命名历史 : 妊娠中毒症 妊娠毒血症 妊娠水肿中毒症 妊娠高血压综合征 Pregnancy-induced hypertension syndrome 妊娠高血压疾病 Hypertensive disorders complicating pregnancy

4 主要死亡原因排位 (WHO) 孕产妇 整个人类 产后出血 心血管疾病 妊娠高血压疾病 癌症 妊娠合并内科疾病 感染 ( 心脏病 肝病等 ) 意外死亡 ( 车祸 自杀 ) 羊水栓塞 产褥感染 发病率 :20-200/10 万广州市 :34/10 万

5 发病特点 : ( 及高危因素 ) 1. 不断发展, 变化多端, 难以预料 2. 随妊娠终止病情迅速好转 3. 有明显种族差异及遗传倾向 : 子痫前期病史 子痫前期女性家族史 4. 发病有季节性 气候敏感性 5. 年龄大与小者易发病年龄大于 40 岁 初孕, 妊娠间隔大于 10 年 6. 病理妊娠及有妊娠合并症的孕妇多见多胎, 抗磷脂抗体阳性 高血压 慢性肾炎 糖尿病 肥胖 ( 初次产检 BMI 大于 35kg/m2) 7. 精神紧张及刺激诱发病情加重 8. 部分病人遗留永久性高血压

6 病因 : 至今病因不明 子宫螺旋小动脉重铸不足 炎症免疫过度激活 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗

7 一元化假说 : 遗传因素 + 妊娠高血压疾病好发因素 血管痉挛 某些外因刺激 免疫因素 血管内皮损伤 局部凝血 / 纤溶异常 全身各器官组织缺血缺氧 高血压 水肿 蛋白尿 抽搐 昏迷

8 病理生理改变 全身小动脉痉挛, 呈阵发性 节段性 交替性 小动脉痉挛 内皮细胞损伤 血管通透性增加 血压上升 蛋白尿 水肿 血液浓缩 小动脉痉挛 全身各器官缺血 缺氧 小动脉痉挛 胎盘绒毛退行性变 出血 梗死 IUGR 胎盘早剥

9 主要脏器病理组织学变化 脑 : 组织缺血 水肿 血栓和脑出血 心 : 心肌缺血 水肿 出血 坏死 肾 : 缺血 梗死 肝 : 肝细胞坏死 肝酶升高 胎盘 :FGR 和胎盘早剥

10 临床表现 高血压 蛋白尿 水肿 自觉征状 : 头痛 眼花 胸闷等 抽搐与昏迷

11 10 年 分类 孕妇年龄大于 40 岁 妊娠高血压综合征分类 临床表现子痫前期病史 轻度血压 140/90mmHg,<150/100 mmhg, 或较基础血压升高 30/15mmHg, 可伴有轻微蛋白尿 (<0.5g/24h) 抗磷脂抗体阳性 中度血压 150/100mmHg,<160/110 高血压 慢性肾炎 糖尿病 mmhg, 蛋白尿 + ( 0.5g/24h) 无自觉症状 初次产检 BMI 大于 35kg/m2 重度 1. 先兆子痫 血压 160/110mmHg, 有头痛 眼花 胸闷等自觉症状, 蛋白尿 (>5g/24h)++~++++, 2. 子痫上述症状伴抽搐或昏迷子痫前期女性家族史 ** ** ( 产前及产后 24h 内易发 ) 注 : 各种程度的妊高征均可有水肿 多胎, 初孕, 妊娠间隔大于

12 定义和分类 妊娠期高血压 (gestational hypertension) 子痫前期 (preeclampsia) 子痫 (eclampsia) 妊娠合并慢性高血压 慢性高血压并发子痫前期

13

14 定义和分类 高血压发病时间无蛋白尿有蛋白尿 发病孕周 >20w 妊娠期高血压子痫前期 发病孕周 <20w 妊娠合并慢性高血压 慢性高血压合并子 痫前期

15 三大症状与分类的关系 血压升高以收缩压或舒张压高者为准 尿蛋白定量和血压有一项达到重度标准即为重度子痫前期 水肿对判断病情轻重和预后关系较小

16 诊断 : 病史 + 典型临床表现 : 高血压 ---- 方法 尿蛋白 (0.3g/24h,3.0g/L,+ ) + 辅助检查 :( 主要用于判断病情严重程度 )

17 辅助检查 血液检查 :Hb HCT PLT 有无凝血功能障碍 肝 肾功能测定 24 小时尿蛋白定量 : 肝肾功能 血脂 尿酸 凝血功能 眼底检查 : 动脉痉挛 其他检查 :ECG 胎盘功能及胎儿监测等

18 鉴别诊断 1. 需与妊娠合并慢性肾炎等鉴别 2. 子痫应与癫痫 脑炎 脑出血等相鉴别

19 妊高征对母儿的影响 1. 对母体的影响 子痫前期重度和子痫患者可发生脑出血 心力衰竭 肝肾功能衰竭 肺水肿 DIC 胎盘早剥 产后出血 及 HELLP 综合征 2. 对胎儿的影响 早产 羊水过少 胎儿宫内窘迫 胎儿生长受限 (FGR) 死胎 死产 新生儿窒息及死亡

20 预防 孕期健康教育 加强产前检查, 建立健全三级围产保健机构 适度锻炼 合理饮食 补钙 阿司匹林抗凝治疗 开展妊娠期高血压疾病的预测 : 联合 生化指标 : 可溶性酪氨酸激酶 1, 胎盘生长因子, 胎盘蛋白 13, 可溶性内皮因子 物理指标 : 子宫动脉血流波动指数 (PI)

21 治疗原则 : 控制病情, 延长孕周, 确保母儿安全休息 镇静 解痉, 有指征的降压 利尿, 密切监测母胎情况, 适时终止妊娠 ; 防治子痫及严重并发症 ; 子痫应控制抽搐, 病情稳定后终止妊娠

22 个体化治疗 妊娠期高血压 : 休息 镇静 监测母胎情况 酌情降压治疗 子痫前期 : 镇静, 解痉, 有指征地降压 利尿, 密切监测母胎情况, 适时终止妊娠 子痫 : 控制抽搐, 病情稳定后终止妊娠

23 评估和监测 基本检查 : 症状 血压 体重 尿量 胎动 血尿常规等 孕妇特殊检查 : 眼底 凝血 心肝肾功能 血脂 尿酸等 胎儿特殊检查 : 发育情况 超声 胎心监护 脐血流

24 一般治疗 地点 : 妊娠期高血压患者可在家或住院治疗 轻度子痫前期患者评估后决定 重度子痛前期 子痫患者均应住院治疗

25 一般治疗 1. 左侧卧位休息 : 1 左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋, 减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力, 增加子宫胎盘供血量 ; 2 减轻妊娠子宫对下腔静脉压力, 增加回心血量, 使肾血流增加, 尿量增多 ; 3 改善子宫胎盘供血, 纠正胎儿宫内缺氧 ; 4 临床观察自觉症状减轻, 体重减少, 水肿消退, 有明显治疗效果 2. 饮食 --- 普通饮食 3. 精神和心理治疗 --- 解除思想顾虑, 避免一切不良刺激 4. 保障充分的睡眠

26 重度子痫前期的治疗

27 降压治疗 目的 : 预防子痫 心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 收缩压 160 mm Hg 和 ( 或 ) 舒张压 110 mmhg 的高血压 孕妇应降压治疗 收缩压 140 mm Hg 和 ( 或 ) 舒张压 90 mm Hg 的高血压 患者可降压治疗

28 降压治疗 目标血压 : 无并发脏器功能损伤, SBP: mmhg,dbp: mm Hg 并发脏器功能损伤, SBP:130~139 mm Hg,DBP:80 一 89 mm Hg 降压过程力求下降平稳, 且血压不可低于 130/80 mm Hg, 以保证子宫胎盘血流灌注 (Ⅲ-B)

29 降压治疗 常用药物 : 拉贝洛尔 (I-A) 尼卡地平 酚妥拉明(Ⅱ-3B) 一般不使用利尿剂降压, 以防血液浓缩 有效循环血量减少和高凝倾向 (Ⅲ-B) 不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪 (I-D) 硫酸镁不可作为降压药 (Ⅱ-2D) 禁用 ACEI 和 ARB (II-2E)

30 3 降压治疗 常用药物 : 硝酸甘油 主要用于合并急性心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗 硝普钠 孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇, 产前应用不超过 4 h

31 解痉 解痉药物 : 25% 硫酸镁 --- 首选 作用机理 : 镁离子作用于神经 肌肉联接点, 抑制运动神经纤维的冲动, 减少乙酰胆硷释放, 从而使肌肉松弛, 痉挛解除, 有效地预防和控制子痫发作 镁离子还具有中枢抑制, 降低颅内压, 改善氧代谢, 调节细胞内离子代谢及钠泵运转, 直接抑制子宫及血管平滑肌, 解除血管痉挛, 改善子宫胎盘血流等作用

32 解痉 MgSO 4 用药指征 : 1 控制子痫抽搐及防止再抽搐 ; 2 预防重度子痫前期发展为子痫 ; 3 子痫前期临产前用药预防抽搐

33 解痉 MgSO 4 用法 控制子痫 负荷剂量 :2.5~5g+10%GS 20ml 静推 (15~20 分钟 ) 或者 +5%GS 100ml 快速静滴 维持量 :1~2g/ 小时静滴维持 或者夜间睡眠前改为肌内注射用法 :25% 硫酸镁 20ml+2% 利多卡因 2ml 深部臀肌内注射 24 小时总量 25~30g, 疗程 24~48 小时 (I-A)

34 解痉 MgSO 4 用法 预防子痫发作 ( 适用于子痫前期和子痫发作后 ) 负荷和维持剂量同控制子痫处理 用药时间长短根据病情需要掌握 一般每天静滴 6~12 小时 24 小时总量不超过 25g 用药期间每日评估病情变化, 决定是否继续用药

35 解痉 MgSO 注意事项 : 治疗浓度与中毒剂量接近, /3.5mmol/l 中毒表现为呼吸 心跳抑制 1. 腱反射必须存在 ; 2. 呼吸不得少于 16 次 / 分 ; 3.24 小时尿量不少于 400ml, 以免蓄积中毒 ; 4. 出现呼吸抑制, 心律紊乱等中毒症状时, 立即静推 10% 葡萄糖酸钙 10ml 解毒 ; 5. 胎儿娩出后肌注催产素, 预防产后出血 解毒药物 : 10% 葡萄糖酸钙 10ml, 缓慢静脉推注

36 镇静 1. 安定 ( 地西泮 ): 2.5~5mg, 口服,3/ 日 重症 10~20mg, 肌注或静推 2. 苯巴比妥 : 鲁米那钠 100~200mg 肌注或阿米妥钠 0.25g 肌注 3. 冬眠合剂 : 氯丙嗪, 异丙嗪, 杜冷丁葡萄糖液中静滴 优点 : 镇静 降压 降低新陈代谢, 提高对缺氧的耐受性等 缺点 : 血压可急速下降, 影响肾脏及胎盘血流, 损害肝脏, 产生 体位性低血压等, 时机 : 对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用

37 有指征利尿治疗 过去常规用利尿剂, 现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱, 使病情恶化 一般不主张利尿 以下几种情况可以酌情利尿 : 1 妊高征并发心衰 肺水肿 脑水肿 ; 2 全身水肿或伴有腹水 ; 3 严重贫血, 血容量过多者 4 肾功能不全的少尿 无尿

38 促胎肺成熟 <34 周的子痫前期患者, 预计 1 周内可能分娩

39 适时终止妊娠 小于孕 26 周病情不稳定者 孕 26~28 周根据情况决定是否期待 孕 28~34 周积极治疗 24~48 小时病情仍加重, 应终止妊娠 孕 34 周后的重度子痫前期患者, 考虑终止妊娠 孕 37 周后的子痫前期可考虑终止妊娠 (III-B) 子痫控制 2 小时后可考虑终止妊娠

40 终止妊娠的方式 根据病人的具体情况选择 阴道试产 : 无产科剖宫产指征, 宫颈成熟者 剖宫产 : 不能短时间内阴道试产

41 子痫处理 一般急诊处理 保持气道通畅 维持呼吸 循环功能稳定 密切观察生命体征 尿量 避免声 光等刺激 预防坠地外伤 唇舌咬伤

42 子痫处理 控制抽搐 硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物 硫酸镁禁忌或无效时, 可考虑应用地西泮 苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐 子痫患者产后需继续应用硫酸镁 24~48 小时至少住院密切观察 4 天

43 子痫处理 控制血压 SBP>160mmHg,DBP > 110mmHg 时 要积极降压以预防心脑血管并发症 适时终止妊娠 子痫患者抽搐控制 2 小时后可考虑终止妊娠

44 产后处理 产褥期处理 ( 产后 6 周内 ) 继续使用硫酸镁 24~48 小时预防产后子痫 每天监测血压及尿蛋白 ( 产后 3-6 天 ) (III-B) 如血压 160/110mmHg 继续降压治疗 (II-B) 哺乳期可继续应用产前使用的降压药物 ( 除外 ACEI ARB) 重要器官功能恢复正常后方可出院 (III-I)

45 产后处理 远期随访 ( 产后 6 周后 ) 产后 6 周血压未恢复,12 周复查排除慢性高血压 告知远期罹患高血压 (II-B) 肾病(II-B) 血栓形成(II-C) 的风险增大 再生育间隔小于 2 年或大于 10 年, 复发风险增大 (II-D) 鼓励健康的饮食和生活习惯, 鼓励超重患者控制体重 (I-A) 加强筛查与自我健康管理 (I-A)

46 妊娠高血压疾病患者的护理心得 病情观察 : 1. 不能忽视血压的测量 2. 重视患者的主诉 用药观察 : 1. MgSO4 及降压药物的滴数控制 2. 副反应的表现观察 子痫护理 : 1. 特护, 专人护理 2. 开口器 舌钳 压舌板 吸引器的使用 3. 减少刺激 4. 观察生命体征

47 小结 妊娠高血压疾病 : 妊娠和高血压并存 基本病理改变为全身小动脉痉挛, 呈阵发性 节段性 交替性 临床表现为高血压, 蛋白尿, 严重时出现抽搐昏迷 治疗原则为休息 镇静 解痉, 有指征的降压 利尿, 适时终止妊娠是 法宝

48 生物学标志 母体肾脏功能 微量蛋白尿 高云飞等. 随机尿白蛋白 / 肌酐比值用于子痫前期诊断的价值 [J]. 中华妇产科杂志,2012,47(3):

49 妊娠期高血压疾病分类 妊娠期高血压 BP 140/90mmHg, 妊娠期首次出现, 并于产后 12 周恢复正常 ; 尿蛋 白 (-); 可有上腹部不适或血小板减少, 产后方可确诊 子痫前期 轻度 BP 140/90mmHg, 孕 20 周以后出现 ; 尿蛋白 300mg/24h 或 (+) 可伴有上腹不适 头痛等症状 重度 BP 160/110mmHg, 尿蛋白 2g/24h 或 (++); 血肌酐 >106μmol/l; 血小板 < /l; 微血管病性溶血 ( 血 LDH 升高 );ALT 或 AST 升高 ; 持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍 ; 持续性上腹不适 子痫 慢性高血压并发子痫前期 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 高血压孕妇妊娠 20 周以前无尿蛋白, 若出现尿蛋白 300mg/24h; 高血 压孕妇 20 周前突然尿蛋白增加, 血压进一步升高或血小板 < /l 妊娠合并慢性高血压 BP 140/90mmHg, 孕前或孕 20 周以前或孕 20 周以后首次诊断高血压 并持续到产后 12 周后

50 复习思考题 简述妊娠高血压疾病的定义和分类 治疗原则 使用硫酸镁的注意事项 反映妊高征病情严重程度的指标有哪些?

51

( 三 ) 降压治疗降压治疗的目的 : 预防子痫 心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 收缩压 160mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 110mmHg 的高血压孕妇必须降压治疗, 收缩压 140mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 90mmHg 的高血压孕妇可以使用降压治疗 ; 妊娠前已用降压药治疗的

( 三 ) 降压治疗降压治疗的目的 : 预防子痫 心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 收缩压 160mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 110mmHg 的高血压孕妇必须降压治疗, 收缩压 140mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 90mmHg 的高血压孕妇可以使用降压治疗 ; 妊娠前已用降压药治疗的 妇科主治医师考试 : 答疑周刊 2019 年第 14 期 问题索引 : 一 问题 妊娠期高血压如何治疗? 具体解答 : 一 问题 妊娠期高血压如何治疗? 妊娠期高血压疾病治疗的目的是控制病情 延长孕周 确保母儿安全 治疗基本原则是休息 镇静 解痉, 有指征地降压 利尿, 密切监测母胎情况, 适时终止妊娠 应根据病情轻重分类, 进行个体化治疗 妊娠期高血压应休息 镇静 监测母胎情况, 酌情降压治疗 ;

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