722 中华妇产科杂志 2015 年 10 月第 50 卷第 10 期 Chin J Obstet Gynecol,October 2015, Vol. 50, No. 10 慢性高血压孕妇, 孕 20 周前无蛋白尿, 孕 20 周后出现尿蛋白 0.3 g/24 h 或随机尿蛋白 (+); 或孕 2

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菁张
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1 中华妇产科杂志 2015 年 10 月第 50 卷第 10 期 Chin J Obstet Gynecol,October 2015, Vol. 50, No 妊娠期高血压疾病诊治指南 (2015) 临床指南中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组组织有关专家根据国内外的最新研究进展, 参考美国加拿大英国澳大利亚等国家和地区学术 [1-4] 组织的最新相关指南, 并结合我国国情和临床实践经验, 在 2012 年发表的妊娠期高血压疾病诊治指南 (2012 版 ) [5] 的基础上, 经反复讨论修改, 最终形成妊娠期高血压疾病诊治指南 (2015) 修订版本指南遵循循证医学理念, 对有关治疗方案给出证据评价 ( 证据等级以罗马数字显示, 推荐等级以英文字母表示 ) [6], 以进一步规范我国妊娠期高血压疾病 (hypertensive disorders of pregnancy) 的临床诊治本指南循证证据等级及推荐等级评价 :(1) 证据等级 :Ⅰ: 证据来自至少 1 个高质量的随机对照试验 ;Ⅱ-1: 证据来自设计良好的非随机对照试验 ; Ⅱ-2: 证据来自设计良好的队列 ( 前瞻性或回顾性 ) 研究或者病例对照研究 ;Ⅱ-3: 证据来自比较不同时间或地点干预措施效果差异的研究 ;Ⅲ: 基于临床经验描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见 (2) 推荐等级 :A: 证据适合推荐应用于临床预防 ;B: 证据较适合推荐应用于临床预防 ;C: 现有的证据间不一致 ;D: 有一定证据不推荐用于临床预防 ;E: 有相当证据建议不推荐用于临床预防 ; Ⅰ: 没有足够的证据一分类妊娠期高血压疾病为多因素发病, 可存在各种母体基础病理状况, 也受妊娠期环境因素的影响妊娠期间病情缓急不同, 可呈现进展性变化并可迅速恶化 ( 一 ) 妊娠期高血压 (gestational hypertension) 妊娠 20 周后首次出现高血压, 收缩压 140 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa) 和 ( 或 ) 舒张压 90 mmhg, 于产后 12 周内恢复正常 ; 尿蛋白检测阴 DOI: /cma.j.issn x 通信作者 : 杨孜, 北京大学第三医院妇产科, zi_yang2005@126.com; 张为远, 首都医科大学附属北京妇产医院产科, zhangwy9921@hotmail.com 性收缩压 160 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 110 mmhg 为重度妊娠期高血压 ( 二 ) 子痫前期 - 子痫 (preeclampsia-eclampsia) 1. 子痫前期 (preeclampsia): 妊娠 20 周后出现收缩压 140 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 90 mmhg, 且伴有下列任一项 : 尿蛋白 0.3 g/24 h, 或尿蛋白 / 肌酐比值 0.3, 或随机尿蛋白 (+)( 无法进行尿蛋白定量时的检查方法 ); 无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累 : 心肺肝肾等重要器官, 或血液系统消化系统神经系统的异常改变, 胎盘 - 胎儿受到累及等血压和 ( 或 ) 尿蛋白水平持续升高, 发生母体器官功能受损或胎盘 - 胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期 (severe preeclampsia): (1) 血压持续升高 : 收缩压 160 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 110 mmhg;(2) 持续性头痛视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现 ;(3) 持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现 ;(4) 肝酶异常 : 血丙氨酸转氨酶 (ALT) 或天冬氨酸转氨酶 (AST) 水平升高 ; (5) 肾功能受损 : 尿蛋白 >2.0 g/24 h; 少尿 (24 h 尿量 <400 ml 或每小时尿量 <17 ml) 或血肌酐 >106 μmol/l;(6) 低蛋白血症伴腹水胸水或心包积液 ; (7) 血液系统异常 : 血小板计数呈持续性下降并低于 /L; 微血管内溶血 [ 表现有贫血黄疸或血乳酸脱氢酶 (LDH) 水平升高 ];(8) 心功能衰竭 ;(9) 肺水肿 ;(10) 胎儿生长受限或羊水过少胎死宫内胎盘早剥等 2. 子痫 (eclamgsia): 子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐 ( 三 ) 妊娠合并慢性高血压既往存在的高血压或在妊娠 20 周前发现收缩压 140 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 90 mmhg, 妊娠期无明显加重 ; 或妊娠 20 周后首次诊断高血压并持续到产后 12 周以后 ( 四 ) 慢性高血压并发子痫前期 (chronic hypertension with superimposed preeclampsia)

2 722 中华妇产科杂志 2015 年 10 月第 50 卷第 10 期 Chin J Obstet Gynecol,October 2015, Vol. 50, No. 10 慢性高血压孕妇, 孕 20 周前无蛋白尿, 孕 20 周后出现尿蛋白 0.3 g/24 h 或随机尿蛋白 (+); 或孕 20 周前有蛋白尿, 孕 20 周后尿蛋白定量明显增加 ; 或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现二诊断 ( 一 ) 病史注意询问患者妊娠前有无高血压肾病糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现, 有无妊娠期高血压疾病史 ; 了解患者此次妊娠后高血压蛋白尿等症状出现的时间和严重程度 ; 有无妊娠期高血压疾病家族史 ( 二 ) 高血压的诊断 [7] 血压的测量 : 测量血压前被测者至少安静休息 5 min 测量取坐位或卧位注意肢体放松, 袖带大小合适通常测量右上肢血压, 袖带应与心脏处于同一水平 (Ⅱ-2A) 妊娠期高血压定义为同一手臂至少 2 次测量的收缩压 140 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 90 mmhg 若血压低于 140/90 mmhg, 但较基础血压升高 30/15 mmhg 时, 虽不作为诊断依据却需要密切随访对首次发现血压升高者, 应间隔 4 h 或以上复测血压, 如 2 次测量均为收缩压 140 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 90 mmhg 诊断为高血压对严重高血压孕妇收缩压 160 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 110 mmhg 时, 间隔数分钟重复测定后即可以诊断 ( 三 ) 蛋白尿的检测所有孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规 (Ⅱ-2B) [2] 尿常规检查应选用中段尿可疑 [8] 子痫前期孕妇应检测 24 h 尿蛋白定量尿蛋白 0.3 g/24 h 或尿蛋白 / 肌酐比值 0.3, 或随机尿蛋白 (+) 定义为蛋白尿应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系 ( 四 ) 辅助检查 1. 妊娠期高血压 : 应注意进行以下常规检查和必要时的复查 :(1) 血常规 ;(2) 尿常规 ;(3) 肝功能 ; (4) 肾功能 ;(5) 心电图 ;(6) 产科超声检查尤其是对于孕 20 周后才开始进行产前检查的孕妇, 注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压, 必要时进行血脂甲状腺功能凝血功能等的检查 2. 子痫前期及子痫 : 视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查项目 :(1) 眼底检查 ;(2) 血电解质 ;(3) 超声等影像学检查肝肾等脏器及胸腹水情况 ;(4) 动脉血气分析 ;(5) 心脏彩超及心功能测定 ; (6) 超声检查胎儿生长发育指标 ;(7) 头颅 CT 或 MRI 检查三处理妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生, 降低母儿围产期病率和死亡率, 改善围产结局治疗基本原则是休息镇静预防抽搐有指征地降压和利尿密切监测母儿情况, 适时终止妊娠应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗 (1) 妊娠期高血压 : 休息镇静监测母胎情况, 酌情降压治疗 (2) 子痫前期 : 预防抽搐, 有指征地降压利尿镇静, 密切监测母胎情况, 预防和治疗严重并发症, 适时终止妊娠 (3) 子痫 : 控制抽搐, 病情稳定后终止妊娠, 预防并发症 (4) 妊娠合并慢性高血压 : 以降压治疗为主, 注意预防子痫前期的发生 (5) 慢性高血压并发子痫前期 : 兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗 ( 一 ) 评估和监测妊娠期高血压疾病的病情复杂变化快, 分娩和产后的生理变化以及各种不良刺激等均可导致病情加重对产前产时和产后的病情进行密切监测和评估十分重要, 目的在于了解病情轻重和进展情况, 及时合理干预, 早防早治, 避免不良妊娠结局的发生 1. 基本监测 : 注意头痛眼花胸闷上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状, 检查血压体质量尿量变化和血尿常规, 注意胎动胎心等的监测 2. 孕妇的特殊检查 : 包括眼底凝血功能重要器官功能血脂血尿酸尿蛋白定量和电解质等检查, 有条件的单位建议检查自身免疫性疾病相关指标 3. 胎儿的特殊检查 : 包括胎儿电子监护超声监测胎儿生长发育羊水量, 如可疑胎儿生长受限, 有条件的单位注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等 4. 检查项目和频度 : 根据病情决定, 以便于掌握病情变化 ( 二 ) 一般治疗 1. 治疗地点 : 妊娠期高血压孕妇可居家或住院治疗 ; 非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗 ; 重度妊娠期高血压重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗 2. 休息和饮食 : 应注意休息, 以侧卧位为宜 ; 保证摄入足量的蛋白质和热量 ; 适度限制食盐摄入

3 中华妇产科杂志 2015 年 10 月第 50 卷第 10 期 Chin J Obstet Gynecol,October 2015, Vol. 50, No 镇静 : 保证充足睡眠, 必要时可睡前口服地西泮 2.5~5.0 mg ( 三 ) 降压治疗降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症收缩压 160 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 110 mmhg 的高血压孕妇应进行降压治疗 ; 收缩压 140 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 90 mmhg 的高血压患者也可应用降压药目标血压 : 孕妇未并发器官功能损伤, 收缩压应控制在 130~155 mmhg 为宜, 舒张压应控制在 80~105 mmhg; 孕妇并发器官功能损伤, 则收缩压应控制在 130~139 mmhg, 舒张压应控制在 80~ 89 mmhg 降压过程力求血压下降平稳, 不可波动过大, 且血压不可低于 130/80 mmhg, 以保证子宫 - 胎盘血流灌注 (Ⅲ-B) 在出现严重高血压, 或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时, 需要紧急降压到目标血压范围, 注意降压幅度不能太大, 以平均动脉压 (MAP) 的 10%~25% 为宜,24~48 h 达到稳定常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物常用口服降压药物有拉贝洛尔 (Ⅰ-A) 硝苯地平 (Ⅰ-A) 或硝苯地平缓释片 (Ⅱ-B) 等 ; 如口服药物血压控制不理想, 可使用静脉用药, 常用有 : 拉贝洛尔 (Ⅰ-A) 酚妥拉明 (Ⅱ-3B); 孕期一般不使用利尿剂降压, 以防血液浓缩有效循环血量减少和高 [9] [10] 凝倾向 (Ⅲ-B) 不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪 (Ⅰ-D) 硫酸镁不作为降压药使用 (Ⅱ-2D) 妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 (ARB) [10] (Ⅱ-2E) 1. 拉贝洛尔 : 为 α β 肾上腺素能受体阻滞剂用法 :50~150 mg 口服,3~4 次 /d 静脉注射 : 初始剂量 20 mg,10 min 后如未有效降压则剂量加倍, 最大单次剂量 80 mg, 直至血压被控制, 每日最大总剂量 220 mg 静脉滴注 :50~100 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 250~500 ml, 根据血压调整滴速, 血压稳定后改口服 2. 硝苯地平 : 为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂用法 :5~10 mg 口服,3~4 次 /d,24 h 总量不超过 60 mg 紧急时舌下含服 10 mg, 起效快, 但不推荐常规使用缓释片 20 mg 口服,1~2 次 /d 3. 尼莫地平 : 为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂, 可选择性扩张脑血管用法 :20~60 mg 口服, 2~3 次 /d 静脉滴注 :20~40 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 250 ml, 每天总量不超过 360 mg 4. 尼卡地平 : 为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂用法 : 口服初始剂量 20~40 mg,3 次 /d 静脉滴注 : 每小时 1 mg 为起始剂量, 根据血压变化每 10 分钟调整用量 5. 酚妥拉明 : 为 α 肾上腺素能受体阻滞剂用法 :10~20 mg 溶于 5% 葡萄糖溶液 100~200 ml, 以 10 μg/min 的速度开始静脉滴注, 应根据降压效果调整滴注剂量 6. 硝酸甘油 : 作用于氧化亚氮合酶, 可同时扩张静脉和动脉, 降低心脏前后负荷, 主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时的高血压急症的降压治疗起始剂量 5~10 μg/min 静脉滴注, 每 5~10 分钟增加滴速至维持剂量 20~ 50 μg/min 7. 硝普钠 : 为强效血管扩张剂用法 :50 mg 加 -1 入 5% 葡萄糖溶液 500 ml 按 0.5~0.8 μg kg -1 min 缓慢静脉滴注孕期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇产前应用时间不宜超过 4 h ( 四 ) 硫酸镁防治子痫硫酸镁是子痫治疗的一线药物 (Ⅰ-A), 也是重 [11-14] 度子痫前期预防子痫发作的预防用药 (Ⅰ-A) 硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮苯巴 [11-14] 比妥和冬眠合剂等镇静药物 (Ⅰ-A) 除非存在硫酸镁应用禁忌证或者硫酸镁治疗效果不佳, 否则不推荐使用苯巴比妥和苯二氮䓬类药物 ( 如地西泮 ) 用于子痫的预防或治疗对于非重度子痫前期的患者也可酌情考虑应用硫酸镁 (Ⅰ-C) 1. 用法 :(1) 控制子痫抽搐 : 静脉用药负荷剂量为 4~6 g, 溶于 10% 葡萄糖溶液 20 ml 静脉推注 (15~20 min), 或 5% 葡萄糖溶液 100 ml 快速静脉滴注, 继而 1~2 g/h 静脉滴注维持或者夜间睡眠前停用静脉给药, 改用肌内注射, 用法为 25% 硫酸镁 20 ml+2% 利多卡因 2 ml 臀部肌内注射 24 h 硫酸镁总量 25~30 g(Ⅰ-a) (2) 预防子痫发作 : 适用于重度子痫前期和子痫发作后, 负荷剂量 2.5~5.0 g, 维持剂量与控制子痫抽搐相同用药时间长短根据病情需要调整, 一般每天静脉滴注 6~12 h,24 h 总量不超过 25 g; 用药期间每天评估病情变化, 决定是否继续用药 ; 引产和产时可以持续使用硫酸镁, 若剖宫产术中应用要注意产妇心脏功能 ; 产后继续使用 24~48 h (3) 若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊, 建议启用硫酸镁治疗 (4) 硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫

4 724 中华妇产科杂志 2015 年 10 月第 50 卷第 10 期 Chin J Obstet Gynecol,October 2015, Vol. 50, No. 10 前期的期待治疗时, 为避免长期应用对胎儿 ( 婴儿 ) 钙水平和骨质的影响, 建议及时评估病情, 病情稳定者在使用 5~7 d 后停用硫酸镁 ; 在重度子痫前期期待治疗中, 必要时间歇性应用 2. 注意事项 : 血清镁离子有效治疗浓度为 1.8~3.0 mmol/l, 超过 3.5 mmol/l 即可出现中毒症状使用硫酸镁的必备条件 :(1) 膝腱反射存在 ; (2) 呼吸 16 次 /min;(3) 尿量 25 ml/h( 即 600 ml/d); (4) 备有 10% 葡萄糖酸钙镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢 (5~10 min) 静脉推注 10% 葡萄糖酸钙 10 ml 如孕妇同时合并肾功能不全心肌病重症肌无力等, 或体质量较轻者, 则硫酸镁应慎用或减量使用条件许可, 用药期间可监测血清镁离子浓度 ( 五 ) 扩容疗法子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿 (Ⅱ-1B) 除非有严重的液体丢失 ( 如呕吐腹泻分娩失血 ) 使血液明显浓缩, 血容量相对不足或高 [8,15] 凝状态者, 通常不推荐扩容治疗 (Ⅰ-E) 扩容疗法可增加血管外液体量, 导致一些严重并发症的发生, 如心功能衰竭肺水肿等子痫前期孕妇出现少尿如无肌酐水平升高不建议常规补液, 持续性 [16] 少尿不推荐应用多巴胺或呋塞米 (Ⅰ-D) ( 六 ) 镇静药物的应用应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧 [13] 张焦虑症状改善睡眠预防并控制子痫 (Ⅲ-B) 1. 地西泮 :2.5~5.0 mg 口服,2~3 次 /d, 或者睡前服用 ; 必要时地西泮 10 mg 肌内注射或静脉注射 (>2 min) 2. 苯巴比妥 : 镇静时口服剂量为 30 mg,3 次 /d 控制子痫时肌内注射 0.1 g 3. 冬眠合剂 : 冬眠合剂由氯丙嗪 (50 mg) 哌替啶 (100 mg) 和异丙嗪 (50 mg)3 种药物组成, 通常以 1/3~1/2 量肌内注射, 或以半量加入 5% 葡萄糖溶液 250 ml 静脉滴注由于氯丙嗪可使血压急剧下降, 导致肾及胎盘血流量降低, 而且对孕妇及胎儿肝脏有一定损害, 也可抑制胎儿呼吸, 故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者 ( 七 ) 利尿剂的应用子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂 [17], 仅当孕妇出现全身性水肿肺水肿脑水肿肾功能不全急性心功能衰竭时, 可酌情使用呋塞米等快速利尿剂甘露醇主要用于脑水肿, 甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇 ( 八 ) 纠正低蛋白血症严重低蛋白血症伴腹水胸水或心包积液者, 应补充白蛋白或血浆, 同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化 ( 九 ) 促胎肺成熟孕周 <34 周并预计在 1 周内分娩的子痫前期孕 [18-19] 妇, 均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗 (Ⅰ-A) 用法 : 地塞米松 5 mg 或 6 mg, 肌内注射, 每 12 小时 1 次, 连续 4 次 ; 或倍他米松 12 mg, 肌内注射, 每天 1 次, 连续 2 d 目前, 尚无足够证据证明地塞米松倍他米松以及不同给药方式促胎肺成熟治疗的优劣不推荐反复多疗程产前给药如果在较早期初次促胎肺成熟后又经过一段时间 (2 周左右 ) 保守治疗, 但终止孕周仍 <34 周时, 可以考虑再次给予同样剂量的促胎肺成熟治疗 [20] ( 十 ) 分娩时机和方式子痫前期孕妇经积极治疗, 而母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下, 终止妊娠是唯一有效的治疗措施 1. 终止妊娠时机 :(1) 妊娠期高血压病情未达 [21] 重度的子痫前期孕妇可期待至孕 37 周以后 (Ⅰ-B) (2) 重度子痫前期孕妇 : 妊娠不足 26 周孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠 [18,22] 孕 26 周至不满 28 周患者根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗 [23] 孕 28 周 ~34 周, 如病情不稳定, 经积极治疗病情仍加重, 应终止妊娠 ; 如病情稳定, 可以考虑期待治疗, 并建议转至具 [24] 备早产儿救治能力的医疗机构 (Ⅰ-C) > 孕 34 周孕妇, 可考虑终止妊娠 (3) 子痫 : 控制病情后即可考虑终止妊娠 2. 终止妊娠指征 : 重要的是进行病情程度分析和个体化评估, 既不失终止时机又争取获促胎肺成熟时间 (1) 重度子痫前期发生母儿严重并发症者, 需要稳定母体状况后尽早在 24 h 内或 48 h 内终止妊娠, 不考虑是否完成促胎肺成熟严重并发症包括重度高血压不可控制高血压脑病和脑血管意外子痫心功能衰竭肺水肿完全性和部分性 HELLP 综合征 DIC 胎盘早剥和胎死宫内当存在母体器官系统受累时, 评定母体器官系统累及程度和发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况综合考虑终止妊娠时机 : 例如血小板计数 < /L 肝酶水平轻度升高肌酐水平轻度升高羊水

5 中华妇产科杂志 2015 年 10 月第 50 卷第 10 期 Chin J Obstet Gynecol,October 2015, Vol. 50, No 过少脐血流反向胎儿生长受限等, 可同时在稳定病情和严密监护之下尽量争取给予促胎肺成熟后终止妊娠 ; 对已经发生胎死宫内者, 可在稳定病情后终止妊娠总之, 母体因素和胎盘 - 胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素 (2) 蛋白尿及其程度虽不单一作为终止妊娠的指征, 却是综合性评估的重要因素之一, 需注意母儿整体状况的评估 : 如评估母体低蛋白血症伴发腹水和 ( 或 ) 胸水的严重程度及心肺功能, 评估伴发存在的母体基础疾病如系统性红斑狼疮肾脏疾病等病况, 与存在的肾功能受损和其他器官受累情况综合分析, 确定终止妊娠时机 3. 终止妊娠的方式 : 妊娠期高血压疾病孕妇, [21] 如无产科剖宫产指征, 原则上考虑阴道试产 (Ⅱ-2B) 但如果不能短时间内阴道分娩, 病情有可能加重, 可考虑放宽剖宫产的指征 [25] 4. 分娩期间的注意事项 :(1) 密切观察自觉症状 ;(2) 监测血压并继续降压治疗, 应将血压控制在 <160/110 mmhg(Ⅱ-2b);(3) 监测胎心率变化 ; (4) 积极预防产后出血 (Ⅰ-A);(5) 产时产后不可应用任何麦角新碱类药物 (Ⅱ-3D) ( 十一 ) 子痫的处理子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理控制抽搐控制血压预防再发抽搐以及适时终止妊娠等子痫诊治过程中, 要注意与其他抽搐性疾病 ( 如癔病癫痫颅脑病变等 ) 进行鉴别同时, 应监测心肝肾中枢神经系统等重要器官的功能凝血功能和水电解质及酸碱平衡 (Ⅲ-C) 1. 一般急诊处理 : 子痫发作时应预防患者坠地外伤唇舌咬伤, 须保持气道通畅, 维持呼吸循环功能稳定, 密切观察生命体征尿量 ( 留置导尿管监测 ) 等避免声光等一切不良刺激 2. 控制抽搐 : 硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物硫酸镁用法及注意事项参见三 ( 四 ) 硫酸镁防治子痫章节当孕妇存在硫酸镁应用禁忌证或硫酸镁治疗无效时, 可考虑应用地西泮苯巴比妥或冬眠合剂控制抽搐 (Ⅰ-E), 具体参见三 ( 六 ) 镇静药物的应用子痫患者产后需继续应用硫酸镁 24~48 h 3. 控制血压和监控并发症 : 脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因当收缩压持续 160 mmhg 舒张压 110 mmhg 时要积极降压以预防心脑血管并发症 (Ⅱ-2B), 具体参见三 ( 三 ) 降压治疗注意监测子痫之后的胎盘早剥肺水肿等并发症 4. 适时终止妊娠 : 子痫患者抽搐控制后即可考虑终止妊娠分娩方式参见三 ( 十 ) 分娩时机和方式 ( 十二 ) 产后处理重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少 24~48 h, 预防产后子痫 ; 注意产后迟发型子痫前期及子痫 ( 发生在产后 48 h 后的子痫前期及子痫 ) 的发生 [26-29] 子痫前期孕妇产后 3~6 d 是产褥期血压高峰期, 高血压蛋白尿等症状仍可能反复 [30] 出现甚至加重, 此期间仍应每天监测血压 (Ⅲ-B) 如产后血压升高 150/100 mmhg 应继续给予降压治疗 (Ⅱ-2B) 哺乳期可继续应用产前使用的降压药物, 禁用 ACEI 和 ARB 类 ( 卡托普利依 [31] 那普利除外 ) 降压药 (Ⅲ-B) 产后血压持续升高要注意评估和排查孕妇其他系统疾病的存在注意监测及记录产后出血量孕妇重要器官功能稳定后方可出院 (Ⅲ-I) 四预防加强教育, 提高公众对妊娠期高血压相关疾病的认识 ; 强化医务人员培训, 注意识别子痫前期的高危因素 ; 应在孕前孕早期和对任何时期首诊的孕妇进行高危因素的筛查评估和预防子痫前期高危因素包括 : 年龄 40 岁体质指数 (BMI) 28 kg/m 2 子痫前期家族史 ( 母亲或姐妹 ) 既往子痫前期病史, 以及存在的内科病史或隐匿存在 ( 潜在 ) 的疾病 ( 包括高血压病肾脏疾病糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮抗磷脂综合征等 ); 初次妊娠妊娠间隔时间 10 年此次妊娠收缩压 130 mmhg 或舒张压 80 mmhg( 孕早期或首次产前检查时 ) 孕早期 24 h 尿蛋白定量 0.3 g 或尿蛋白持续存在 ( 随机尿蛋白 ++1 次及以上 ) 多胎妊娠等也是子痫前期发生的风险因素妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期孕妇, 计划再生育者有复发风险, 再次妊娠的孕前检查非常重要对于钙摄入低的人群 (<600 mg/d), 推荐口服钙补充量至少为 1 g/d 以预防子痫前期推荐对存在子痫前期复发风险如存在子痫前期史 ( 尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期史 ), 有胎盘疾病史如胎儿生长受限胎盘早剥病史, 存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者, 可以在妊娠早中期 ( 妊娠 12~16 周 ) 开始服用小剂量阿司匹林 (50~100 mg), 可维持到孕 28 周

6 726 中华妇产科杂志 2015 年 10 月第 50 卷第 10 期 Chin J Obstet Gynecol,October 2015, Vol. 50, No. 10 但是, 仍需注意对孕妇的基础疾病和前次子痫前期发病因素进行排查 ; 对于存在基础疾病如自身免疫性疾病等的孕妇, 不能仅给予小剂量阿司匹林, 建议孕前在专科行病情评估, 以便能获得针对性药物的及早治疗和子痫前期预防的双重目的五管理 ( 一 ) 危重患者转诊各级医疗机构需制订重度子痫前期和子痫孕产妇的抢救预案, 建立急救绿色通道, 完善危重孕产妇的救治体系重度子痫前期 ( 包括重度妊娠期高血压 ) 和子痫患者应在三级医疗机构治疗, 接受转诊的医疗机构需设有急救绿色通道, 重症抢救人员设备和物品配备合理齐全转出医疗机构应在积极治疗的同时联系上级医疗机构, 在保证转运安全的情况下转诊, 应有医务人员护送, 必须做好病情资料的交接如未与转诊医疗机构联系妥当, 或患者生命体征不稳定, 或估计短期内产程有变化等, 则应就地积极抢救同时积极组织和商请会诊 ( 二 ) 产后随访产后 6 周患者血压仍未恢复正常时应于产后 12 周再次复查血压, 以排除慢性高血压, 必要时建议内科诊治 ( 三 ) 生活健康指导妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期孕妇远期罹患高血压 (Ⅱ-2B) 肾病 (Ⅱ-2B) 血栓形成 (Ⅱ-2C) 的风险增加应充分告知患者上述风险, 加强筛查与自我健康管理, 注意进行包括尿液分析血肌酐血糖血脂及心电图在内的检查 (Ⅲ-I) 鼓励健康的饮食和生活习惯(Ⅰ-B), 如规律的体育锻炼控制食盐摄入 (<6 g/d) 戒烟等鼓励超重孕妇控制体质量 :BMI 控制在 18.5~25.0 kg/m 2, 腹围 <80 cm [22], 以减小再次妊娠时的发病风险 (Ⅱ-2A), 并利于长期健康 (Ⅰ-A) 附 :HELLP 综合征的诊断和治疗 HELLP 综合征以溶血肝酶水平升高及低血小板计数为特点, 可以是妊娠期高血压疾病的严重并发症, 也可以发生在无血压升高或血压升高不明显或者没有蛋白尿的情况下, 可以发生在子痫前期临床症状出现之前多数发生在产前典型症状为全身不适右上腹疼痛体质量骤增脉压增大少数孕妇可有恶心呕吐等消化系统表现, 但高血压蛋白尿表现不 [32] 典型确诊主要依靠实验室检查(Ⅲ-A) 一诊断标准 1. 血管内溶血 : 外周血涂片见破碎红细胞球形红细胞 ; 胆红素 20.5 μmol/l( 即 1.2 mg/dl); 血红蛋白轻度下降 ;LDH 水平升高 2. 肝酶水平升高 :ALT 40 U/L 或 AST 70 U/L 3. 血小板计数减少 : 血小板计数 < /L 二诊断注意要点 1. 血小板计数 < /L 是目前较普遍采用的疾病诊断标准 ; 但要注意孕期血小板计数下降趋势, 对存在血小板计数下降趋势且 < /L 的孕妇应进行严密追查 1991 年 Martin 提出的分类中, 主要是根据血小板下降程度分为 3 类状况 HELLP 综合征时, 血小板 /L 为重度减少, 孕产妇严重并发症发生率 40%~60%;> /L~ /L 为中度血小板减少, 严重并发症发生率达 20%~40%;> /L~ /L 为轻度血小板减少, 孕产妇严重并发症发生率约 20% [33-34] 这样强调将 HELLP 综合征患者分类, 有利于评估孕产妇严重并发症的发生风险 ; 注意进展性变化, 有利于对疾病严重程度分层和给予积极的监管处理, 避免向严重方向发展因此, 对于重度子痫前期和部分性的 HELLP 综合征, 注意动态实验室指标的监测非常重要 2. LDH 升高是诊断 HELLP 综合征微血管内溶血的敏感指标, 常在血清间接胆红素升高和血红蛋白降低前出现 3. 在考虑做出 HELLP 综合征的诊断时, 应注意与血栓性疾病血栓性血小板减少性紫癜溶血性尿毒症性综合征妊娠期急性脂肪肝抗磷脂综合征系统性红斑狼疮等鉴别注意 HELLP 综合征伴有抗磷脂综合征时, 易发展为灾难性抗磷脂综合征, 需要多学科管理和积极的抗凝治疗当针对 HELLP 综合征的处理和终止妊娠后仍无明显临床效果时, 应当注意再次仔细排查上述可能情况 4. HELLP 综合征孕产妇的严重并发症与重度子痫前期严重并发症有重叠, 包括 : 心肺并发症, 如肺水肿胸腔积液或心包积液充血性心力衰竭心肌梗死或心脏停搏 ; 血液系统并发症, 如 DIC; 中枢神经系统并发症, 如卒中脑水肿高血压性脑病视力丧失后部可逆性脑病综合征 (PRES); 肝脏并发症, 如肝包膜下血肿或破裂 ; 肾脏并发症, 在血清肌酐水平超过 1.2 mg/dl 时, 伴有急性肾小管坏死或急性肾功能衰竭 ; 胎盘早剥等在诊断 HELLP 综合征的同时注意评估有无严重并发症的发生

7 中华妇产科杂志 2015 年 10 月第 50 卷第 10 期 Chin J Obstet Gynecol,October 2015, Vol. 50, No 三治疗 HELLP 综合征必须住院治疗 (Ⅲ-A) 在按照重度子痫前期对重要器官监测和保护及治疗的基础上 (Ⅲ-A), 其他治疗措施包括 : 1. 有指征地输注血小板和使用肾上腺皮质激素 [2,4] 血小板计数 :(1)> /L 且不存在过度失血或血小板功能异常时, 不建议预防性输注血小板或剖宫产术前输注血小板 (Ⅱ-2D);(2)< /L 可考虑肾上腺皮质激素治疗 (Ⅲ-I);(3)< /L 且血小板计数迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血, 包括血小板 (Ⅲ-I);(4)< /L 时阴道分娩前强烈建议输注血小板 (Ⅲ-B), 剖宫产前建议输注血小板 (Ⅲ-B) 2. 孕妇状况整体评估, 适时终止妊娠 :(1) 时机 : 绝大多数 HELLP 综合征孕妇应在积极治疗后终止妊娠只有当胎儿不成熟且母胎病情稳定的情况下方可在三级医疗机构进行期待治疗 (Ⅱ-2C) (2) 分娩方式 :HELLP 综合征孕妇可酌情放宽剖宫产指征 (Ⅲ-B) (3) 麻醉 : 血小板计数 > /L, 如无凝血功能障碍和进行性血小板计数下 [35-36] 降, 可选区域麻醉 (Ⅲ-B) 3. 其他治疗 : 在 HELLP 综合征治疗中必要时需进行血浆置换或血液透析, 关键是注意全面的母体状况整体评估和病因鉴别, 给予合理的对症治疗和多学科管理, 存在严重并发症时注意强化危重症管理 ( 参见本指南管理章节 ) 参与本指南执笔专家 : 杨孜 ( 北京大学第三医院 ), 张为远 ( 首都医科大学附属北京妇产医院 ) 参与本指南修订及讨论专家 : 张为远 ( 首都医科大学附属北京妇产医院 ), 杨孜 ( 北京大学第三医院 ), 林建华 ( 上海交通大学医学院附属仁济医院 ), 李笑天 ( 复旦大学附属妇产科医院 ), 杨慧霞 ( 北京大学第一医院 ), 余艳红 ( 南方医科大学南方医院 ), 苟文丽 ( 西安交通大学附属第一医院 ), 胡娅莉 ( 南京大学医学院附属鼓楼医院 ), 古航 ( 第二军医大学长海医院 ), 刘兴会 ( 四川大学华西第二医院 ), 刘俊涛 ( 北京协和医院 ), 蔺莉 ( 首都医科大学附属友谊医院 ), 王榭桐 ( 山东大学附属省立医院 ), 马玉燕 ( 山东大学齐鲁医院 ), 陈敦金 ( 广州医科大学附属第三医院 ), 张建平 ( 中山大学附属第二医院 ), 贺晶 ( 浙江大学医学院附属妇产科医院 ), 孙丽洲 ( 南京医科大学附属第一医院 ), 漆洪波 ( 重庆医科大学附属第一医院 ), 时春艳 ( 北京大学第一医院 ) 参考文献 [1] American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy.Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Hypertension in Pregnancy [J]. Obstet Gynecol, 2013, 122(5): [2] Magee LA, Pels A, Helewa M, et al.canadian Hypertensive Disorders of Pregnancy Working Group. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy: executive summary[j]. J Obstet Gynaecol Can, 2014, 36(5): [3] Visintin C, Mugglestone MA, Almerie MQ, et al. Management of hypertensive disorders during pregnancy: summary of NICE guidance[j]. BMJ, 2010, 341:c2207. [4] Lowe SA, Bowyer L, Lust K, et al. The SOMANZ Guidelines for the Management of Hypertensive Disorders of Pregnancy 2014[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2015, 55(1): [5] 妊娠期高血压疾病学组. 妊娠期高血压疾病诊治指南 (2012 版 )[J]. 中华妇产科杂志,2012,47(6): [6] Campos-Outcalt D Sr. US Preventive Services Task Force: the gold standard of evidence-based prevention[j]. J Fam Pract, 2005, 54(6): [7] Magee LA, Hdewa M, Momquin JM, et al. Diagnosis, evaluation,and management of the hypertensive disorders of pregnancy[j]. J Obstet Gynaeeol Can, 2008, 30(Suppl): S1-48. [8] Cote AM, Brown MA, Laln E, et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein: creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic review[j]. BMJ, 2008, 336(7651): [9] Churchill D, Beevers GD, Meher S, et al, Diuretics for preventing pre-eclampsia[j]. Cochrane Database Syst Rev, 2007, 24 (1):CD [10] McCoy S, Baldwin K. Pharmacotherapeutie options for the treatment of preeelampsia[j]. Am J Health Syst Pharm, 2009, 66(4): [11] Duley L, Gülmezoglu AM, Chou D. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia[j]. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 8(9):CD [12] Duley L, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia[j]. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 6(10):CD [13] Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, et al. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia[j]. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 10 (11):CD [14] Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJ, et al. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia[j]. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 8(12):CD [15] Ganzevonrt W, Rep A, Bonsel GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two tempofising management strategies, one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia[j]. BJOG, 2005, 112(10): [16] Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure[j]. BMJ, 2006, 333(7565):420. [17] Ascarelli MH, Johnson V, McCreary H, et al. Postpartum preeclampsia management with furosemide: a randomized clinical trial[j]. Obstet Gynecol, 2005, 105(1): [18] Bombrys AE, Barton JR, Nowacki EA, et al. Expectant management of severe preeclampsia at less than 27 weeks gestation: maternal and perinatal outcomes according to gestational age by weeks at onset of expectant management [J]. Am J Obstet Gynecol, 2008, 199(3):247.e1-6. [19] 中华医学会妇产科分会产科学组. 胎膜早破的诊断与处

8 728 中华妇产科杂志 2015 年 10 月第 50 卷第 10 期 Chin J Obstet Gynecol,October 2015, Vol. 50, No. 10 理指南 (2015)[J]. 中华妇产科杂志,2015, 50(1): 3-8. [20] ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 475: antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation[j]. Obstet Gynecol, 2011, 117(2 Pt 1): [21] Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, et al. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial[j]. Lancet. 2009, 374(9694): [22] Sezik M, Ozkaya O, Sezik HT, et al. Expectant management of severe preeclampsia presenting before 25 weeks of gestation[j]. Med Sci Monit, 2007, 13(11): [23] Belghiti J, Kayem G, Tsatsaris V, et al. Benefits and risks of expectant management of severe preeclampsia at less than 26 weeks gestation: the impact of gestational age and severe fetal growth restriction[j]. Am J Obstet Gynecol, 2011,205 (5): 465.e1-6. [24] Alanis MC, Robinson CJ, Hulsey TC, et al. Early-onset severe preeclampsia: induction of labor vs elective cesarean delivery and neonatal outcomes[j]. Am J Obstet Gynecol, 2008, 199(3):262. e1-6 [25] Kim LH, Cheng YW, Delaney S, et al. Is preeclampsia associated with an increased risk of cesarean delivery if labor is induced[j]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2010,23(5): [26] Nascimento S, Gomes R, Matos T, et al. [237-POS]: Postpartum eclampsia - A late presentation to keep in mind [J]. Pregnancy Hypertens, 2015, 5(1):119. [27] Magee L, von Dadelszen P. Prevention and treatment of postpartum hypertension[j]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 4:CD [28] Al-Safi Z, Imudia AN, Filetti LC, et al. Delayed postpartum preeclampsia and eclampsia: demographics, clinical course, and complications[j]. Obstet Gynecol, 2011, 118(5): [29] Bigelow CA, Pereira GA, Warmsley A, et al. Risk factors for new-onset late postpartum preeclampsia in women without a history of preeclampsia[j]. Am J Obstet Gynecol, 2014, 210 (4):338.e1-8. [30] Hirshfeld-Cytron J, Lam C, Karumanchi SA, et al. Late postpartum eclampsia: examples and review[j]. Obstet Gynecol Surv, 2006, 61(7): [31] Berlin CM, Briggs GG. Drugs and chemicals in human milk [J]. Semin Fetal Neonatal Med, 2005,10(2): [32] Baxter JK, Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art [J]. Obstet Gynecol Surv, 2004, 59(12): [33] Martin JN Jr, Blake PG, Perry KG Jr, et al.the natural history of HELLP syndrome: patterns of disease progression and regression[j]. Am J Obstet Gynecol,1991,164(6 Pt 1): [34] Martin JN Jr, Rinehart BK, May WL, et al. The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome classification[j]. Am J Obstet Gynecol, 1999, 180(6 Pt 1): [35] Vigil-De Gracia P, Silva S, Montufar C, et al. Anesthesia in pregnant women with HELLP syndrome[j]. Int J Gynaecol Obstet, 2001, 74(1): [36] van Veen JJ, Nokes TJ, Makris M. The risk of spinal haematoma following neuraxial anaesthesia or lumbar puncture in thrombocytopenic individuals[j]. Br J Haematol, 2010,148(1): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 侯存明 ) 消息第二届国际微无创医学长江高峰论坛暨 2015 中国医师协会微无创医学专业委员会年会在重庆举行 2015 年 7 月日, 第二届国际微无创医学长江高峰论坛暨 2015 中国医师协会微无创医学专业委员会年会在重庆顺利举行, 来自全球的微无创医学领域的专家学者汇聚重庆, 共同分享微无创医学理念及治疗经验本次会议由中华人民共和国科技部重庆市教育委员会国际微无创医学会中国医师协会主办, 重庆医科大学超声医疗国家工程研究中心承办会议吸引了来自英国意大利俄罗斯美国西班牙韩国等 12 个国家的近 80 名国外医学专家参会, 参会代表总数超过 500 名学术活动在医学人文身心行为与健康临床研究方法学影像解剖与病理及微无创技术等方面展开交流, 深入探讨了热点议题与会代表通过中国医师协会微无创医学专业委员会年会这个平台, 获得了与全球著名专家学者交流的机会国际微无创医学会主席欧洲肿瘤研究所 Franco Orsi 教授等国内外知名专家参加了本次会议, 中国医师协会张雁灵会长也出席了会议并在开幕式上讲话会议期间共有 40 余名国内外专家围绕超声热消融射频消融动脉栓塞等微无创技术对子宫肌瘤肝癌胰腺癌等各类良恶性疾病的治疗展开广泛讨论本次会议上, 重庆医科大学王智彪教授团队研发的高强度聚焦超声 (HIFU) 治疗技术受到关注, 治疗肿瘤及非肿瘤疾病的各种设备已在全球 19 个国家和地区的 2000 多家医院安装使用自 20 世纪末,HIFU 技术首次应用于临床以来, 中国在微无创技术, 尤其是超声治疗领域一直处于领跑地位中国医师协会微无创医学专业委员会年会同时召开, 致力于打造跨学科多学科交叉的平台, 融合国内外微无创医学领域专家, 创造互相学习互相交流的机会, 推动微无创技术在医学领域的应用与发展治疗, 让病人受伤害更小的理念引发全球医学界对微无创医学的更多关注了解以及更广泛的应用

妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）

妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）妊娠期高血压疾病诊治指南 (2012 版 ) 中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组组织有关专家根据国内外最新研究进展, 参考加拿大澳大利亚等国外最新的研究指南, 并结合我国国情和临床治疗经验, 经反复讨论修改, 最终形成本指南本指南征询循证医学的理念, 对有关治疗方案作出证据评价, 以进一步规范我国妊娠期高血压疾病的临床诊治本指南的循证证据进行等级评价并有推荐建议 (1) 证据等级 Ⅰ