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1 妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorder Complicating Pregnancy 昆明医学院第一临床学院妇产科李白鸾

2 定义 (definition) 妊娠期高血压疾病 ( hypertensive disorders in pregnancy ; pregnancy induced hypertension syndrome -PIH) 为妊娠期特有的疾病 发病率约 9 4% ~10.4% 多发生于妊娠 20 周以后, 主要表现为高血压 蛋白尿 浮肿, 严重时抽搐 昏迷 心肾衰竭甚至母婴死亡

3 高危因素 高危因素与病因 精神紧张寒冷 气压高年轻或高龄孕妇慢性高血压 肾炎 糖尿病抗磷脂抗体综合征营养不良 低蛋白血症矮胖体形体重指数过高 子宫张力过高如多胎 羊水过多 家族高血压史

4 病因学说 (Etiology) 1. 异常滋养层细胞侵入子宫肌层 动脉粥样硬化 螺旋动脉官腔狭窄 胎盘血流灌注减少 2. 母胎间免疫异常 毛细血管高凝状态及通透性增加血小板黏附 聚集而减少 3. 血管内皮受损 PGI 2 /TXA 2 比值 血压

5 病因学说 (Etiology) 4. 遗传因素 5. 营养缺乏 : 钙 锌 硒 镁等 6. 胰岛素抵抗高胰岛素血症致 NO 减少, 血脂代谢异常, PGE 2 减少 血压

6 病理生理 (Pathophysiology) 基本病变为全身小动脉痉挛致各脏器灌流减少 外周阻力 组织供血 高血压 小动脉痉挛 内皮细胞损伤 通透性 血小板 液体渗漏 蛋白渗漏 蛋白尿 水肿血液浓缩血容量 组织缺血 DIC 异常高凝状态

7 脑缺血缺氧水肿, 血栓形成 出血, 可出现头昏 头痛 眼花 抽搐 昏迷 肾脏肾血流, 肾小球内皮细胞损伤, 血管通透性 ; 或内皮细胞肿胀 血流阻滞 出现蛋白尿 少尿 尿酸 肌酐 肾衰 病理生理 Pathophysiology

8 病理生理 Pathophysiology 心脏冠脉痉挛 心肌缺血血压升高 心脏负荷 心衰 肝 肝细胞缺血坏死 - 肝酶 凝血因子合成减少白蛋白合成减少门静脉周围出血肝包膜下血肿, 甚至肝破裂死亡

9 子宫胎盘 病理生理 Pathophysiology 1. 血管粥样硬化管腔狭窄 高凝及血流减少 胎儿发育迟缓 胎死宫内 螺旋动脉栓塞 底蜕膜坏死出血 胎盘早剥 DIC 2. 子宫水肿产程延长及产后出血

10 胎盘的构成 ( 羊膜 + 绒毛膜 + 底蜕膜 )

11 病理生理 Pathophysiology HELLP 综合征 (hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets syndrome) 微血管痉挛, 管腔狭窄 RBC 破坏称微血管病性溶血 (LDH ) 血管通透性 血小板聚积和破坏 肝细胞坏死 肝酶 凝血因子 高凝状态致凝血因子消耗 表现 : 血小板 肝酶 溶血 ( 红细胞破坏 网状红细胞 血红蛋白尿等 )

12 病理生理 Pathophysiology 全身小动脉痉挛 血管通透性增加 肾脏受损蛋白漏出 肝功受损蛋白合成不足 低白蛋白血症 ( 胶体渗透压 ) 液体渗漏至血管外 水肿血液浓缩 ( 血容量减少 )

13 分类及临床表现 Clinical classification & Clinical features 一. 妊娠期高血压 (gestational hypertension) 妊娠期首次出现 BP mmHg, 尿蛋白 (-), 产后 12 周恢复正常 ; 少数患者可伴上腹不适和血小板减少 产后方可确诊

14 二. 子痫前期 (preeclampsia) 1. 轻度子痫前期 : Clinical classification & Clinical features 妊娠 20 周以后出现 BP 140/90mmHg, 尿蛋白 0 3g/24h 或随机蛋白尿 (+); 可伴上腹不适 头痛

15 2. 重度子痫前期 : Clinical classification & Clinical features BP 160/110mmHg ; 尿蛋白 2g/24h 或随机蛋白尿 (++); 血清肌酐 >106µmol/L, 血小板 < /L; LDH ; ALT 或 AST ; 持续性头痛 视觉障碍 ; 持续性上腹不适

16 三. 子痫 (eclampsia) 子痫前期孕妇出现抽搐, 不能用其他原因解释 子痫可发生于产前 产时 产后 子痫发作时孕妇严重缺氧 胎盘胎儿缺氧, 围生儿死亡率很高

17 Clinical classification & Clinical features 四. 慢性高血压并发子痫前期 (preeclampsia superimposed upon chronic hypertension) 高血压孕妇 20 周以前无尿蛋白, 若出现尿蛋白 0 3g/24h; 高血压孕妇 20 周以后突然尿蛋白增加, 血压进一步增高或血小板 < /L

18 Clinical classification & Clinical features 五. 妊娠合并慢性高血压 (chronic hypertension complicating pregnancy) 1. 妊娠前或妊娠 20 周以前出现舒张压 90mmHg( 除外滋养细胞疾病 ) 妊娠期无明显加重 ; 2. 或妊娠 20 周以后首次诊断高血压并持续至产后 12 周以后

19 诊 断 Diagnosis 1. 病史 2. 高血压定义 : 持续性血压升高至收缩压 140mmHg 或舒张压 90mmHg 间隔 4 小时的两次舒张压 90mmHg 3. 尿蛋白 :24 小时尿液中蛋白含量 300mg 或相隔 6 小时的两次随机尿蛋白浓度为 30mg/L( 定性 +)

20 4 水肿 Diagnosis + 水肿限于膝以下 ++ 水肿延及大腿 +++ 水肿延及外阴和腹部 ++++ 全身水肿或伴腹水 体重异常增加是多数患者的首发症状 孕妇体重突然增加 0.9kg/ 周是子痫前期的信号

21

22 5. 辅助检查 Diagnosis 1 血液检查了解有无血液浓缩, 溶血 血小板减少及凝血功能异常 2 肝肾功能测定 3 尿液检查尿比重 时提示尿液浓缩尿蛋白 (+) 尿蛋白含量 0.3g/24h 尿蛋白 (++++) 尿蛋白含量 5g/24h

23 Diagnosis 4 眼底检查动静脉管径之比正常为 2:3, 如为 1:2~4 提示动脉痉挛 ; 可见视网膜水肿 剥离 出血, 严重时视网膜脱落 5 其它 CT/MRI 心电图 超声心动图 胎盘功能 胎儿成熟度等

24 鉴别诊断 子痫前期应与妊娠合并慢性肾炎相 鉴别 子痫应与癫痫 癔症 糖尿病酮 症酸中毒等相鉴别

25 预防与预测 定期产检 注意营养 补钙 1~2g/d 预测 平均动脉压 (MAP)=( 收缩压 + 舒张压 2) 3 MAP 85mmHg 为异常 翻身试验 (ROT): 仰卧位舒张压较左侧位 20mmHg 为异常 血液流变学试验 : 血细胞比容 0 35; 全血黏度 >3 6, 血浆黏度 >1 6 尿钙排泄量尿 Ca/Cr 0 04 为异常

26 治 疗 Management 一. 妊娠期高血压 可住院也可在家治疗 1. 休息保证每日休息 10 小时, 左侧位 2. 镇静地西泮 2.5~5mg 口服每日三次 3. 监护母儿状态每日测体重 血压 24 小时尿量 ; 动态监测尿蛋白 血常规 肝肾功及凝血功能 4. 饮食 : 充足的蛋白质 补钙

27 治疗 - 子痫前期 二. 子痫前期 (preeclampsia) 治疗原则 : 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容及必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 警惕 HELLP 征

28 治疗 - 子痫前期 1. 休息 2. 镇静 (1) 地西泮 (diazepam) 2.5~5mg 口服, 每日三次 10mg 肌内注射或静脉缓慢推入 (>2 分钟 ) (2) 冬眠药物 A. 哌替啶 50mg+ 异丙嗪 25mg 肌内注射 ( 常用 ) B. 哌替啶 100mg 异丙嗪 50mg 氯丙嗪 50mg 加入 5%GS500ml 静脉滴注 因氯丙嗪可致血压骤降且有肝损, 故一般不用

29 治疗 - 子痫前期 3. 解痉首选药为硫酸镁 (magnesium sulfate) 作用机制 : (1) 镁离子抑制运动神经释放乙酰胆碱而使骨骼肌松弛 ; (2) 刺激血管内皮细胞合成前列环素, 抑制内皮素, 降低机体对血管紧张素 Ⅱ 的反应, 缓解血管痉挛 ; (3) 阻止钙离子内流而解除血管痉挛 ; (4) 提高孕妇和胎儿血红蛋白亲和力, 改善氧代谢 故硫酸镁可预防和控制子痫抽搐

30 硫酸镁 用药方法 : 首次负荷量硫酸镁 5 克加 GS20ml, 缓慢静脉推注 (5~10 分钟 ), 继以硫酸镁 15 克加 5%GS 500ml( 或注射用水 ) 静脉滴注, 速度 1~2g/h 每日 20 克 孕妇正常血镁浓度治疗有效浓度中毒浓度大于 0.75~1.0 mmol/l 2.0~3.5 mmol/l 5.0 mmol/l

31 硫酸镁 毒性反应呼吸及心肌收缩抑制 中毒表现 : 膝腱反射减弱至消失 肌张力减弱 呼吸抑制 心跳停搏 注意事项 : 膝腱反射是否正常, 呼吸应 >16 次 / 分, 尿量应 >600ml/24h, 或 >25ml/h 解毒 :10% 葡萄糖酸钙 10ml 静脉推注

32 治疗 - 子痫前期 4. 降压药物 用药指征 : 血压 160/110mmHg 用药原则 : 对胎儿无毒副作用, 不影响 心排出量 肾血流量 子宫胎盘灌注量 理想血压 :140~150/90~100mmHg.

33 (1) 肼屈嗪 (hydralazine) 降压药 扩张周围血管并能增加心排出量 肾及子宫胎盘血流量 但加快心率不宜用于心衰者 (2) 硝苯地平 (nifedipine) 钙离子拮抗剂, 扩张冠脉及周围小动脉 与硫酸镁有协同作用 (3) 甲基多巴 (methyldopa) 中枢性降压药, 效果好

34 降压药 (4) 拉贝洛尔 (labetalol) 肾上腺素能 α β 受体阻断剂, 不影响肾脏及子宫胎盘血流 不加快心率 为优选药 (5) 硝普钠 (sodium nitroprusside) 其代谢产物 ( 氰化物 ) 对胎儿有害, 孕期不用 (6) 肾素血管紧张素类 对胎儿有害, 禁用

35 5. 扩容一般不主张, 须有指征 目的 改善重要器官灌注 治疗 - 子痫前期 指征 血液浓缩 : 血细胞比容 0 35, 全血黏度 3 6, 血浆黏度 1 6, 尿比重 >1 020 禁忌证 - 心衰, 肺水肿, 肾功能不全 扩容剂 : 人血白蛋白 右旋糖酐 血浆 全血 平衡液等 注意 : 防止心衰和肺水肿

36 6. 利尿 治疗 - 子痫前期 仅用于 : 全身水肿 急性心衰 肺水肿 脑水肿 常用药 呋塞米 ( 速尿 ) 用于脑水肿 少尿 无尿 ; 用于心衰 肺水肿时可辅予洋地黄强心剂 甘露醇用于脑水肿禁用于心衰 肺水肿

37 治疗 - 子痫前期 7. 适时终止妊娠 终止妊娠的指针 (1) 子痫前期积极治疗 小时无好转 ; (2) 子痫前期, 胎龄 >34 周, 经治疗好转 ; (3) 子痫前期, 胎龄 <34 周, 但胎盘功能减退, 而胎儿已成熟 ; (4) 子痫前期, 胎龄 <34 周, 胎盘功能减退, 而胎儿未成熟, 促胎肺成熟后终止妊娠 (5) 子痫控制后 2 小时.

38 终止妊娠的方式 (1) 引产 : 适于病情控制后, 宫颈成熟者, 先破膜再加用缩宫素静滴 应缩短产程, 防止产后出血. (2) 剖宫产 : 有产科指针 ; 宫颈不成熟 ; 引产失败 ; 胎盘功能明显减退, 胎儿窘迫.

39 治疗 - 子痫前期 延长妊娠的指征 (1) 孕龄 <32 周经治疗症状减轻, 无器官功能障碍及胎儿情况恶化 (2) 孕龄 32~34 周, 尿蛋白 <5g/24h; 轻度胎儿生长受限 胎儿监测指标正常 ; 羊水偏少, 无脐动脉舒张期反流 ; 重度子痫前期经治疗后血压下降 ; 仅有辅助检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者

40 三. 子痫 (eclampsia) 的处理 控制抽搐 : 1. 硫酸镁 5g 加 GS20ml 静脉推注 (>5 分钟 ), 继之以 2~3g/h 静脉滴注 同时给地西泮 10mg 静脉推注或哌替啶 50mg+ 异丙嗪 25mg 静脉推注 2. 20% 甘露醇快速静脉滴注降低颅内压 降压药血压过高时使用

41 子痫的处理 终止妊娠抽搐控制后 2 小时可终止妊娠 早发性子痫治疗效果较好者可适当延长孕周 纠正缺氧和酸中毒 护理很重要 严密观察病情, 及早发现和治疗并发症 产后 24 小时直至 10 日内仍有发生子痫的可能, 不可放松观察和防治

42 严重并发症的处理 一. 心功能衰竭 (heart failure) 高阻低排 + 心肌收缩力减弱 肺静脉淤血 紫绀 咳嗽 吐泡沫或粉红色痰 不能平卧 端坐呼吸 肺内湿罗音 心率快 > 120bPm

43 心衰的处理 取半坐位或双腿下垂, 减少回心血, 肺血容量使肺循环阻力下降 吸氧 : 过无水酒精的氧气 快速降压硝酸甘油静脉滴注 利尿呋塞米 10mg 静脉推注 强心剂

44 HELLP 综合征的治疗 糖皮质激素应用 终止妊娠孕期 32 周, 病情恶化者孕周 <32 周病情稳定者, 严密观察, 促胎肺成熟后终止妊娠 轻型阴道分娩, 重型剖宫产 纠正溶血性贫血, 控制出血倾向 输新鲜血, 血浆纠正贫血, 补充凝血因子 血小板 >40 109/L, 一般不会有严重出血, <20 109/L, 应输血小板 麻醉 : 硬膜外阻滞麻醉为禁忌症

45 思考题 1. 妊娠期高血压的病理生理变化? 临床表现? 2. 妊娠期高血压疾病的分类? 3. 子痫前期的治疗原则? 4. 硫酸镁的用法及注意事项? Thank for your attention!

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