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衙缩劳
7 years ago
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1 妊娠期糖尿病 (GDM) 围手术期管理与重症急救中山大学附属第一医院妇产科王子莲

2 什么是妊娠期糖尿病? GDM:gestational diabetes mellitus 妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常, 包括一部分妊娠前已患有糖尿病但未曾获得诊断而仅此次妊娠期被发现的糖尿病患者妊娠期糖尿病的筛查与诊断妊娠期最常见的并发症 :18~20%

3 妊娠期糖尿病的筛查与诊断策略首次产检查空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/L 糖化血红蛋白 6.5% 空腹血糖 <5.1mmol/L 孕前糖尿病合并妊娠孕周行 OGTT 试验空腹血糖 5.1mmol/L 餐后 1 小时血糖 10.0mmol/L 餐后 2 小时血糖 8.5mmol/L 任何一项达到或超过以上数值 GDM 规范化管理确诊妊娠期糖尿病

4 GDM 治疗饮食控制 3-5 天后复测血糖评估疗效饮食适时终止妊娠运动药物自我监测血糖

5 GDM 治疗流程空腹或餐前血糖 3.3~5.3 餐后 2h 血糖 4.4~ 天 GDM 诊断成立 ` 饮食和运动疗法测定 24h 血糖 ( 包括三餐前后和 0 点 ) 达标调整饮食后出现饥饿性酮症增加热量摄入血糖又超标不达标无母儿并发症近预产期入院不良孕产史或合并母儿并发症, 适时终止妊娠达标严密母儿监测足月入院胰岛素治疗不达标适时终止妊娠

血糖控制目标值空腹 / 餐前 3.3-5.3mmol/L 餐后 2 小时 4.4-6.

6 血糖控制目标值空腹 / 餐前 mmol/L 餐后 2 小时 mmol/L 夜间 mmol/L 糖化血红蛋白 <5.5~6% 建议每次产检均监测微量血糖, 监测越频繁, 并发症越少!

7 可用于妊娠的胰岛素种类及特点胰岛素类型起效时间高峰时间持续时间适应人群人胰岛素 R 30~60min 2~3h 3~6h 可用 NPH 2~4h 4~10h 10~16h 可用 30R 30min 2~12h 14~24h 可用 50R 30min 2~3h 10~24h 可用速效胰岛素类似物门冬胰岛素 2~15min 1~3h 3~5h 已被 FDA EMEA SFDA 批准

8 口服降糖药物的分类药物名称作用部位孕期安全性分级胎盘通透性乳汁分泌第二代磺酰脲类格列本脲格列吡嗪格列美脲胰腺胰腺 B C 极少量未知未知双胍类 ( 二甲双胍 ) 肝肌细胞 B 是动物脂肪细胞 ɑ- 葡萄糖苷酶抑制剂 ( 拜糖平 ) 小肠 B 未知未知噻唑烷二酮类 ( 吡格列酮 ) 肝肌细胞 C 未知动物脂肪细胞非磺酰类胰岛素促分泌剂瑞格列奈胰腺 C 未知未知

9 终止妊娠的时机 1 无妊娠并发症的 GDM, 母亲及胎儿监测无异常的情况下, 可孕 39 周后收入院, 在严密监测下, 等到预产期前后终止妊娠 ; 2 应用胰岛素治疗的孕前糖尿病者, 如果血糖控制良好, 可孕 37~38 周收入院, 妊娠 38 周后检查宫颈成熟度, 孕 38~39 周终止妊娠

10 终止妊娠的时机 3 有死胎死产史 ; 或并发子痫前期羊水过多胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠 4 糖尿病伴微血管病变者, 孕 36 周后入院, 了解胎儿肺成熟度后及时终止妊娠

11 分娩方式的选择糖尿病本身不是剖宫产的指征, 决定阴道分娩者, 应制定产程中分娩计划, 产程中密切监测孕妇血糖宫缩胎心变化, 避免产程过长选择性剖宫产手术指征 : 糖尿病伴微血管病变合并重度子痫前期或胎儿生长受限 (FGR) 胎儿窘迫胎位异常剖宫产史既往死胎死产史孕期血糖控制不好, 胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大, 应放宽剖宫产指征

12 GDM--- 无需药物治疗者临产后择期剖宫产监测血糖同正常孕妇空腹时间超过 6-8h 者视饮食情况, 每 1-2 小时测一次血糖异常者, 静脉调整急诊剖宫产术前术后测微量血糖依据血糖水平调整

13 GDM--- 使用胰岛素治疗者阴道分娩临产后胰岛素的使用原则停用所有皮下注射胰岛素改用胰岛素静脉滴注足够能量供应饮食不足者静脉补充胰岛素静脉使用, 控制高血糖保持适当血容量和电解质代谢平衡

14 GDM--- 使用胰岛素治疗者阴道分娩临产后产程中血糖的监测停用所有皮下注射胰岛素每 1-2 小时监测一次血糖足够能量供应饮食不足者静脉补充胰岛素静脉使用, 控制高血糖保持适当血容量和电解质代谢平衡

15 GDM--- 使用胰岛素治疗者阴道分娩后血糖的监测恢复正常饮食每 2-4 小时监测一次血糖根据血糖水平调整胰岛素用量胰岛素的剂量减少 1/3~2/3 保持适当血容量和电解质代谢平衡

16 GDM--- 使用胰岛素治疗者择期剖宫产术前胰岛素的使用原则术前一天中效胰岛素正常使用手术当天停用皮下注射胰岛素, 改静脉滴注足够能量供应静脉补充葡萄糖和能量物质胰岛素静脉使用, 控制高血糖保持适当血容量和电解质代谢平衡

17 GDM--- 使用胰岛素治疗者择期剖宫产术中胰岛素的使用原则术前术中术后监测微量血糖根据血糖调整静脉胰岛素用量足够能量供应静脉补充葡萄糖和能量物质胰岛素静脉使用, 控制高血糖保持适当血容量和电解质代谢平衡

18 GDM--- 使用胰岛素治疗者择期剖宫产术后胰岛素的使用原则术后 2-4h 监测 1 次微量血糖根据血糖调整静脉胰岛素用量足够能量供应静脉补充葡萄糖和能量物质胰岛素静脉使用, 控制高血糖恢复正常饮食后胰岛素改皮下注射

19 GDM--- 使用胰岛素治疗者紧急剖宫产术胰岛素的使用原则术后 1-2h 监测 1 次微量血糖根据血糖调整静脉胰岛素用量足够能量供应静脉补充葡萄糖和能量物质胰岛素静脉使用, 控制高血糖恢复正常饮食后胰岛素改皮下注射

20 围手术期胰岛素的使用根据血糖值维持小剂量胰岛素静脉滴注具体方案 : 血糖 (mmol/l) 胰岛素 u/h 点滴液体 (125ml/H ) 配伍 < %GNS/ 乳酸林格 %GNS/ 乳酸林格 500ml+4u %NS 500ml+6u %NS 500ml+8u > %NS 500ml+10u

21 产后血糖监测与胰岛素的应用术后尽早恢复进食未恢复正常饮食前要密切监测血糖水平及尿酮体根据检测结果决定是否应用并调整胰岛素的用量一旦恢复正常饮食, 停止静脉滴注胰岛素, 并及时行血糖轮廓试验血糖轮廓试验异常者, 应用胰岛素皮下注射, 根据血糖水平调整剂量所需胰岛素的剂量往往较孕期明显减少约 1/2~2/3 产后恢复正常血糖者无须继续胰岛素治疗

22 孕期监测妊娠期高血压血压 + 尿蛋白血糖监测孕期监测发育异常及生长速度 B 超自数胎动羊水过多测量宫高 +B 超酮症酸中毒症状 + 血糖尿酮体孕妇并发症的监测伴微血管病变肾功 + 眼底 + 血脂感染症状 + 白带或尿常规胎儿监测了解胎肺成熟羊膜腔穿刺宫内窘迫胎监 +B 超监测胎儿血流情况

23 GDM 孕妇产后的管理与随访所有 GDM 孕妇产后应检查空腹血糖, 空腹血糖正常者产后 6~12 周进行口服 75 g OGTT( 空腹以及服糖后 2h 血糖 ) 结果的判断 : 空腹血糖 (mmol/l) 2h 血糖 (mmol/l) 正常 <6.1 <7.8 空腹血糖受损 6.1 < FBG < 7.0 糖耐量受损 7.8<2hBG < 11.1 糖尿病定期随访

24 GDM 常见并发症相关指标的监测 1 血压: 基础血压动态血压监测 2 体重: 动态监测 3 尿常规: 动态监测尿蛋白 WBC 等 4 眼底检查 5 肾功能 6 EKG 7 血脂甲功 8 糖尿病酮症酸中毒相关指标

25 GDM 常见并发症相关指标的监测监测不规范 GDM 重症不监测

26 GDM 常见重症 ---- 酮症酸中毒酮症酸中毒 : 发生原因 : 饮食不规律监测不及时围术期高血糖胰岛素相对或绝对缺乏 HPL 的脂解作用饥饿性酮症后果 : 胎儿 : 致畸胎儿缺氧母亲 : 脱水电解质紊乱代酸中毒多脏器损害监测 : 尿酮 (+) 血酮 ( > 3-5mmol/L) 血糖 (13.9mmol/L) 电解质 ( 低钾 ) 血气 (PH<7.35 CO2CP<13.8) 等

27 糖尿病酮症酸中毒的处理去除诱因电解质平衡胰岛素使用补液血糖调控

28 GDM 酮症酸中毒 ---- 补液先快后慢, 先盐后糖治疗开始的头 2 小时应快速补充液体 1000ml, 然后逐渐减慢补液速度, 一般 ml/h 补充的液体 : 血糖 >13.9mmol/L % 氯化钠血糖 <13.9mmol/L %GS 5%GNS 溶补液期间可进食者, 应鼓励饮水记录 24 小时出入量防止心衰和肺水肿血糖降至 11.1mmol/L, 尿酮体转阴, 尿糖 - 或 + 时可停止静脉滴注

29 GDM 酮症酸中毒 ---- 胰岛素的应用血糖血糖 >13.9mmol/L 1. 首剂负荷量, 胰岛素 (RI)10U 1 次性静脉注射 ( 剂量按 0.2~0.4U/kg) 2. 小剂量胰岛素持续静滴维持,0.9%NS 500ml + RI 6U, 按每小时 6U 速度持续静滴 0.1U/(kg h) 3. 或使用微泵静脉注射 : 以 0.9%NS+RI 配成 1~2U /ml 浓度的胰岛素溶液, 胰岛素泵入速度 4~8U /h( 平均 6U/h)

30 GDM 酮症酸中毒 ---- 胰岛素的应用血糖 <13.9mmol/L 液体改为 5%GS 5%GNS RI 用量 : 每 2~4g 葡萄糖.. RI 1U 输液过程中定时监测血糖, 再调整胰岛素和葡萄糖的比例, 血糖高可增加液体中胰岛素的浓度

31 GDM 酮症酸中毒 ---- 胰岛素的应用血糖降至 11.1mmol/L, 尿酮体转阴, 尿糖 - 或 + 时可停止静脉滴注停止静脉滴注前 1 小时, 皮下注射 RI 8u 监测血糖 :1 小时后若 <11.1 mmol/l 胰岛素皮下注射方案

32 GDM 酮症酸中毒 --- 补钾酸中毒时常合并低钾血症开始静滴胰岛素且患者有尿后, 即予以静脉补钾 : 生理盐水 500ml + 10% KCl 10-15ml 静滴补钾量每小时 20mmol/L( 相当于 KCl 1.5g),24 小时总量 6 ~8g 神志清恶心呕吐症状消失后, 可口服补钾无尿或高血钾 (>6mmol/L) 应暂缓补钾治疗过程中每 4-6 小时监测一次血钾

33 GDM 酮症酸中毒 --- 纠酸 ph <7.1 或 CO 2 CP <10mmoL/L HCO 3- < 10 mmol/l 时 : 补碱一般用 5%Na HCO3 250ml 静脉滴注当 ph 7.2 或 CO 2 CP >15mmoL/L 时停止补碱

34 GDM 酮症酸中毒 --- 血糖的监测每 1~2 小时监测 1 次血糖及尿酮体血糖下降幅度超过滴注前水平的 30%, 或平均每小时下降达 3.9~5.6 mmol/l, 可继续按原浓度滴注若血糖下降幅度小于滴注前水平的 30%, 说明可能伴有胰岛素抵抗, 此时可将 RI 剂量加倍, 即每小时 10~12 u

35 Thank you! 谢谢聆听!

490 糖尿病临床 2014 年 11 月第 8 卷第 11 期 Diabetes World,Nov 2014,Vol 8, No.11 表 1 证据分级标准证据分级 A 级描述明确的证据 : 来自组织管理严格的代表性广泛的随机对照试验, 其证据充分有力, 包括 1) 实验严格的多中心随机对

490 糖尿病临床 2014 年 11 月第 8 卷第 11 期 Diabetes World,Nov 2014,Vol 8, No.11 表 1 证据分级标准证据分级 A 级描述明确的证据 : 来自组织管理严格的代表性广泛的随机对照试验, 其证据充分有力, 包括 1) 实验严格的多中心随机对糖尿病临床 2014年11月第8卷第11期 Diabetes World,Nov 2014,Vol 8, No.11 489 doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2014.11.002 专家共识妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014) 中华医学会妇产科学分会产科学组/围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组背景 (National Institute of Health NIH)的支持下