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1 第 三 章 常 见 症 状 评 估 要 点 提 示 : 1 常 见 症 状 的 概 念 2 常 见 症 状 的 病 因 3 常 见 症 状 的 临 床 表 现 及 护 理 评 估 要 点 症 状 是 指 评 估 对 象 在 疾 病 状 态 下, 机 体 生 理 功 能 发 生 异 常 时 主 观 感 受 到 不 适 或 痛 苦 的 异 常 感 觉 或 病 态 改 变 疾 病 的 症 状 多 种 多 样, 一 些 只 有 主 观 才 能 感 受 到, 如 疼 痛 眩 晕 多 梦 等 ; 有 些 既 有 主 观 感 觉, 又 可 通 过 客 观 检 查 发 现, 如 发 热 水 肿 黄 疸 等 症 状 是 评 估 对 象 健 康 资 料 的 重 要 组 成 部 分, 是 评 估 者 对 评 估 对 象 现 存 的 或 潜 在 的 健 康 问 题, 作 出 正 确 护 理 诊 断 的 重 要 依 据 第 一 节 发 热 正 常 人 的 体 温 相 对 恒 定, 一 般 为 36 ~ 37 不 同 个 体 之 间 的 体 温 略 有 差 异, 受 昼 夜 年 龄 性 别 活 动 饮 食 情 绪 环 境 等 内 外 因 素 的 影 响, 体 温 也 稍 有 波 动, 但 波 动 幅 度 一 般 不 超 过 1 这 是 由 于 正 常 人 的 体 温 受 下 丘 脑 体 温 调 节 中 枢 所 控 制, 并 通 过 神 经 体 液 因 素 调 节 机 体 的 产 热 和 散 热 过 程, 使 其 保 持 动 态 平 衡 的 结 果 任 何 原 因 引 起 体 温 调 节 中 枢 功 能 紊 乱, 产 热 增 多 和 / 或 散 热 减 少, 体 温 升 高 超 出 正 常 范 围 时 称 发 热 一 发 生 机 制 发 热 的 发 生 机 制 可 分 为 致 热 源 性 和 非 致 热 源 性, 多 数 患 者 的 发 热 是 由 于 致 热 源 所 致 1 致 热 源 性 发 热 最 常 见 其 致 热 源 可 分 为 外 源 性 和 内 源 性 两 大 类, 外 源 性 致 热 源 通 过 内 源 性 致 热 源 的 作 用 引 起 发 热 外 源 性 致 热 源 包 括 病 原 微 生 物 及 其 产 物 炎 症 渗 出 物 抗 原 抗 体 复 合 物 无 菌 坏 死 组 织 等, 其 相 对 分 子 质 量 较 大, 不 能 直 接 通 过 血 - 脑 屏 障 作 用 于 体 温 调 节 中 枢, 而 是 通 过 激 活 白 细 胞 使 之 产 生 并 释 放 内 源 性 致 热 源 如 白 介 素 干 扰 素 等, 因 为 内 源 性 致 热 源 相 对 分 子 质 量 较 小, 可 通 过 血 - 脑 屏 障 直 接 作 用 于 体 温 调 节 中 枢, 使 体 温 调 定 点 上 移, 体 温 升 高 引 起

2 18 第 三 章 常 见 症 状 评 估 发 热 2 非 致 热 源 性 发 热 病, 体 温 调 节 功 能 发 生 障 碍 所 致 的 发 热 二 病 因 体 温 调 节 中 枢 直 接 受 损, 或 机 体 存 在 引 起 产 热 过 多 或 散 热 减 少 的 疾 引 起 发 热 的 病 因 很 多, 临 床 上 分 为 感 染 性 和 非 感 染 性 两 类 ( 一 ) 感 染 性 发 热 感 染 性 发 热 是 临 床 上 导 致 发 热 的 最 常 见 原 因 各 种 病 原 体 包 括 细 菌 病 毒 支 原 体 衣 原 体 立 克 次 体 螺 旋 体 真 菌 寄 生 虫 等 引 起 的 急 性 亚 急 性 或 慢 性 感 染, 局 部 性 或 全 身 性 感 染 均 可 引 起 发 热 ( 二 ) 非 感 染 性 发 热 除 感 染 性 发 热 以 外 的 发 热 均 属 于 非 感 染 性 发 热 常 见 以 下 几 类 原 因 : 1 无 菌 性 坏 死 物 质 吸 收 包 括 1 物 理 化 学 或 机 械 性 损 伤, 如 大 面 积 烧 伤 创 伤 大 手 术 后 内 出 血 ;2 因 血 管 栓 塞 或 血 栓 形 成 造 成 的 组 织 缺 血 性 坏 死, 如 心 肌 梗 死 肢 体 坏 死 ;3 组 织 细 胞 破 坏, 如 恶 性 肿 瘤 溶 血 反 应 等 2 抗 原 - 抗 体 反 应 物 热 结 缔 组 织 疾 病 等 其 发 热 与 变 态 反 应 时 抗 原 抗 体 复 合 物 形 成 有 关, 如 风 湿 热 血 清 病 药 3 皮 肤 散 热 障 碍 如 广 泛 性 皮 炎 鱼 鳞 病 及 慢 性 心 功 能 不 全 等, 因 散 热 减 少 可 引 起 低 热 4 内 分 泌 代 谢 障 碍 如 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 时 产 热 增 多, 严 重 脱 水 时 散 热 减 少 5 体 温 调 节 中 枢 功 能 障 碍 暑 安 眠 药 中 毒 脑 出 血 颅 脑 外 伤 等 由 物 理 化 学 机 械 性 因 素 直 接 损 害 体 温 调 节 中 枢 所 致 如 中 6 自 主 神 经 功 能 紊 乱 属 功 能 性 发 热, 多 表 现 为 低 热, 常 伴 自 主 神 经 功 能 紊 乱 的 其 他 表 现 此 类 发 热 包 括 夏 季 低 热 生 理 性 低 热 感 染 后 低 热 原 发 性 低 热 三 临 床 表 现 ( 一 ) 发 热 的 临 床 过 程 及 特 点 发 热 的 临 床 经 过 一 般 分 为 三 个 阶 段 : 1 体 温 上 升 期 该 期 产 热 大 于 散 热 使 体 温 上 升 常 表 现 为 疲 乏 无 力 肌 肉 酸 痛 皮 肤 苍 白 无 汗 畏 寒 或 寒 战 其 体 温 上 升 有 两 种 方 式 : (1 ) 骤 升 型 : 体 温 急 剧 升 高, 于 数 小 时 达 到 39 ~ 40 或 以 上, 常 伴 有 寒 战 见 于 肺 炎 球 菌 性 肺 炎 疟 疾 急 性 肾 盂 肾 炎 输 液 反 应 等 菌 病 等 (2 ) 缓 升 型 : 体 温 缓 慢 上 升, 数 日 内 才 达 到 高 峰, 多 不 伴 有 寒 战 见 于 伤 寒 结 核 病 布 氏 杆 2 高 热 期 该 期 产 热 和 散 热 过 程 在 较 高 水 平 上 保 持 相 对 平 衡 常 表 现 为 寒 战 消 失 皮 肤 潮 红 灼 热 呼 吸 加 快, 可 有 出 汗 此 期 体 温 达 到 高 峰 并 可 维 持 数 小 时 ( 如 疟 疾 ) 数 天 ( 如 肺 炎 球 菌 性 肺 炎 ) 或 数 月 ( 如 伤 寒 ) 3 体 温 下 降 期 肤 潮 湿 其 体 温 下 降 有 两 种 方 式 : 该 期 散 热 大 于 产 热, 体 温 随 病 因 消 除 而 降 至 正 常 水 平 常 表 现 为 多 汗 皮

3 第 一 节 发 热 19 (1 ) 骤 降 : 体 温 于 数 小 时 内 迅 速 降 至 正 常, 常 伴 有 大 汗 见 于 肺 炎 球 菌 性 肺 炎 疟 疾 急 性 肾 盂 肾 炎 输 液 反 应 等 (2 ) 渐 降 : 体 温 于 数 日 内 逐 渐 降 至 正 常 见 于 伤 寒 风 湿 热 等 发 热 时 因 肠 胃 功 能 异 常, 使 物 质 消 耗 明 显 增 加, 若 营 养 物 质 摄 取 不 足, 可 致 消 瘦 ; 发 热 使 唾 液 分 泌 减 少, 出 汗 失 水 致 口 腔 黏 膜 干 燥, 有 利 于 病 原 体 侵 袭 和 生 长, 易 引 起 口 腔 炎 症, 如 口 唇 疱 疹 舌 炎 齿 龈 红 肿 等 高 热 可 导 致 烦 躁 不 安, 嗜 睡, 谵 语, 定 向 障 碍, 幻 觉 等 改 变, 小 儿 易 发 生 惊 厥 持 续 高 热 可 抑 制 大 脑 皮 质 和 呼 吸 中 枢 功 能, 出 现 昏 迷 呼 吸 不 规 则 等 体 温 下 降 期, 由 于 大 量 出 汗, 皮 肤 和 呼 吸 道 水 分 蒸 发 增 多, 若 不 及 时 补 充 足 够 液 体, 可 引 起 脱 水, 严 重 者 可 发 生 休 克 ( 二 ) 发 热 的 分 度 和 热 期 1 发 热 的 分 度 按 发 热 的 高 低 可 分 为 低 热 (37 3 ~ 38 ) 中 等 度 热 (38 1 ~ 39 ) 高 热 (39 1 ~ 41 ) 超 高 热 (41 ) 以 上 2 热 期 发 热 病 程 在 2 周 以 内 者 称 为 急 性 发 热 ; 体 温 在 38 以 上, 持 续 2 周 或 以 上 者 称 为 长 期 中 高 热 ; 体 温 在 38 以 下, 持 续 1 个 月 以 上 者 称 为 长 期 低 热 ( 三 ) 热 型 发 热 患 者 在 不 同 时 间 测 得 的 体 温 数 值 分 别 记 录 在 体 温 单 上, 将 各 体 温 数 值 点 连 接 起 来 成 体 温 曲 线, 该 曲 线 的 不 同 形 态 称 为 热 型 常 见 热 型 有 6 种 : 1 稽 留 热 体 温 持 续 在 39 ~ 40 以 上, 达 数 天 或 数 周,24 h 内 波 动 范 围 不 超 过 1 ( 见 图 3-1) 常 见 于 肺 炎 球 菌 性 肺 炎 高 热 期, 伤 寒 极 期 2 弛 张 热 体 温 常 在 39 以 上,24 h 内 波 动 范 围 超 过 2, 但 体 温 最 低 时 仍 高 于 正 常 ( 见 图 3-2) 常 见 于 败 血 症 严 重 化 脓 性 感 染 等 图 3-1 图 间 歇 热 体 温 骤 升 达 39 以 上 持 续 数 小 时 又 骤 降 至 正 常, 无 热 期 可 持 续 一 天 或 数 天, 之 后 体 温 又 突 然 升 高, 高 热 期 与 无 热 期 如 此 反 复 交 替 出 现 ( 见 图 3-3 ) 常 见 于 疟 疾 急 性 肾 盂 肾 炎 等 4 回 归 热 体 温 骤 升 至 39 或 以 上, 持 续 数 天 后 又 骤 降 至 正 常 水 平, 数 日 后 又 骤 升 至 高 热, 高 热 期 与 无 热 期 各 持 续 数 天 后 规 律 地 交 替 出 现 ( 见 图 3-4) 常 见 于 回 归 热 霍 奇 金 病 等 5 波 状 热 体 温 逐 渐 升 高 到 39 或 以 上, 数 日 后 又 逐 渐 降 至 正 常 水 平, 持 续 数 日 后 又 逐 渐 升 高, 如 此 反 复 多 次 ( 见 图 3-5) 常 见 于 布 氏 杆 菌 病 等 6 不 规 则 热 发 热 的 体 温 曲 线 无 一 定 规 律 ( 见 图 3-6) 常 见 于 支 气 管 肺 炎 结 核 病 肿

4 20 第 三 章 常 见 症 状 评 估 图 3-3 图 3-4 图 3-5 图 3-6 瘤 等 四 护 理 评 估 要 点 1 体 温 的 生 理 变 异 新 生 儿 体 温 易 受 环 境 温 度 的 影 响 并 随 之 波 动, 较 易 引 起 发 热 ; 妇 女 在 月 经 前 及 妊 娠 期 体 温 稍 高 于 正 常 ; 剧 烈 运 动 沐 浴 进 餐 后 情 绪 激 动 精 神 紧 张 等 可 使 体 温 暂 时 升 高 ; 高 热 环 境 中 体 温 可 稍 高 2 发 热 的 原 因 或 诱 因 有 无 传 染 病 接 触 史 预 防 接 种 史 手 术 史 等 ; 是 否 淋 雨 受 凉 过 度 劳 累 饮 食 不 洁 损 伤 精 神 刺 激 等 3 发 热 的 临 床 经 过 注 意 发 热 的 时 间 体 温 上 升 的 急 缓 发 热 的 高 低 持 续 时 间 的 长 短 各 病 期 的 主 要 表 现 等 4 发 热 的 程 度 热 期 及 热 型 定 时 测 量 体 温, 绘 制 体 温 曲 线, 观 察 发 热 的 程 度 热 期, 注 意 有 无 特 征 性 热 型 5 伴 随 症 状 有 无 寒 战 乏 力 头 痛 肌 肉 酸 痛 咳 嗽 咳 痰 恶 心 呕 吐 出 血 皮 疹 昏 迷 抽 搐 等 6 身 心 状 况 密 切 观 察 生 命 体 征 瞳 孔 及 意 识 状 态 皮 肤 口 腔 黏 膜 及 尿 量 的 改 变 ; 了 解 高 热 对 机 体 重 要 脏 器 的 影 响 及 程 度 ; 体 温 下 降 期 的 病 人, 注 意 有 无 大 汗 及 脱 水 的 表 现 ; 长 期 发 热 者 注 意 有 无 食 欲 减 退 及 体 重 下 降 ; 还 需 注 意 患 者 的 精 神 状 况 心 理 反 应 睡 眠 情 况 等 7 诊 疗 及 护 理 经 过 作 过 何 种 检 查 结 果 怎 样 ; 诊 断 为 何 种 疾 病 ; 其 治 疗 护 理 措 施 ; 是 否 进

5 第 二 节 疼 痛 21 行 过 物 理 降 温 ; 是 否 使 用 过 抗 生 素 激 素 解 热 药, 药 物 的 剂 量 及 疗 效 第 二 节 疼 痛 疼 痛 通 常 是 机 体 受 到 伤 害 性 刺 激 所 引 起 的 痛 觉 反 应, 是 临 床 常 见 的 症 状 疼 痛 提 示 个 体 的 防 御 功 能 或 人 的 整 体 性 受 到 侵 害, 促 使 机 体 采 取 相 应 的 防 护 措 施 避 开 或 去 除 造 成 疼 痛 的 因 素, 因 而 对 机 体 有 保 护 作 用 疼 痛 是 一 种 身 心 不 舒 适 的 感 觉, 常 伴 有 生 理 行 为 和 情 绪 反 应, 特 别 是 强 烈 或 持 久 的 疼 痛 常 导 致 病 人 焦 虑 恐 惧, 也 可 造 成 生 理 功 能 严 重 紊 乱, 甚 至 发 生 休 克 等 一 发 生 机 制 痛 觉 感 受 器 多 位 于 皮 肤 和 其 他 组 织 内 的 游 离 神 经 末 梢, 它 是 一 种 化 学 感 受 器 各 种 伤 害 性 刺 激 作 用 于 机 体 达 到 一 定 程 度 时, 可 引 起 受 损 部 位 的 组 织 释 放 致 痛 物 质, 如 组 胺 缓 激 肽,5 - 羟 色 胺 乙 酰 胆 碱 H + K + 前 列 腺 素 及 酸 性 代 谢 产 物 等, 这 些 物 质 作 用 于 痛 觉 感 受 器, 产 生 痛 觉 冲 动, 并 迅 速 沿 传 入 神 经 传 导 至 脊 髓, 通 过 脊 髓 丘 脑 侧 束 和 脊 髓 网 状 束 上 行, 传 至 丘 脑, 通 过 内 囊 并 传 至 大 脑 皮 质 中 央 后 回 的 第 一 感 觉 区 而 引 起 疼 痛 头 面 部 的 疼 痛 冲 动 通 过 三 叉 神 经 传 入, 经 三 叉 神 经 丘 脑 束 上 行 至 脑 桥 与 脊 髓 丘 脑 束 汇 合, 传 入 大 脑 皮 质 内 脏 的 疼 痛 冲 动 主 要 是 通 过 交 感 神 经 传 入, 经 后 根 进 入 脊 髓, 随 后 沿 躯 体 神 经 相 同 的 路 径 到 达 大 脑 皮 质 痛 觉 感 觉 区, 引 起 疼 痛 牵 涉 痛 是 疼 痛 的 一 种 类 型, 表 现 为 病 人 感 到 身 体 体 表 某 处 有 明 显 痛 感 或 痛 觉 过 敏, 而 该 处 并 无 实 际 损 伤, 而 是 由 内 脏 疾 病 引 起 这 是 由 于 患 病 内 脏 的 传 入 神 经 纤 维 与 被 牵 涉 体 表 部 位 的 传 入 神 经 纤 维 由 同 一 后 根 进 入 脊 髓, 又 由 同 一 上 行 纤 维 传 入 大 脑 皮 质, 这 样 来 源 于 内 脏 原 发 病 灶 的 痛 觉 冲 动, 经 传 入 神 经 使 同 一 脊 髓 节 段 感 觉 神 经 兴 奋, 导 致 由 其 所 支 配 的 皮 肤 区 域 出 现 疼 痛 或 痛 觉 过 敏 例 如, 心 绞 痛 可 牵 涉 至 左 肩 和 左 前 臂 内 侧 痛 ; 胆 囊 疾 病 可 牵 涉 至 右 肩 痛 ; 胰 腺 疾 病 疼 痛 可 牵 涉 至 左 腰 背 部 二 病 因 导 致 疼 痛 的 原 因 很 多, 常 见 的 原 因 有 温 度 刺 激 化 学 刺 激 物 理 损 伤 病 理 改 变 心 理 因 素 等 下 面 介 绍 几 种 常 见 疼 痛 的 病 因 ( 一 ) 头 痛 头 痛 是 指 额 顶 颞 及 枕 部 的 疼 痛 各 种 原 因 引 起 颅 内 外 血 管 的 收 缩 扩 张 以 及 血 管 受 牵 引 伸 展 ; 脑 膜 受 刺 激 或 牵 拉 ; 具 有 痛 觉 的 第 Ⅴ Ⅸ Ⅹ 对 脑 神 经 或 颈 神 经 受 到 刺 激 ; 头 颈 部 肌 肉 的 收 缩 ; 五 官 和 颈 椎 病 变 ; 神 经 和 内 分 泌 功 能 紊 乱 等 均 可 引 起 头 痛 常 见 原 因 如 下 : 1 颅 脑 病 变 1 颅 内 感 染 如 脑 膜 炎 脑 膜 脑 炎 脑 炎 脑 脓 肿 等 ;2 血 管 病 变 如 脑 出 血 蛛 网 膜 下 腔 出 血 脑 血 管 畸 形 高 血 压 脑 病 等 ;3 占 位 性 病 变 如 脑 肿 瘤 颅 内 转 移 瘤 颅 内 囊 虫 病 等 ;4 颅 脑 外 伤 如 脑 震 荡 脑 挫 伤 颅 内 血 肿 等 ;5 其 他 如 偏 头 痛 头 痛 型 癫 痫 等 2 颅 外 病 变 1 颅 骨 疾 病 ;2 颈 椎 病 及 其 他 颈 部 疾 病 ;3 神 经 痛 如 三 叉 神 经 枕 神 经 痛 等 ;4 眼 耳 鼻 和 齿 疾 病 所 致 头 痛 3 全 身 性 疾 病 1 急 性 感 染 如 流 感 肺 炎 菌 痢 等 发 热 性 疾 病 ;2 心 血 管 疾 病 如 原 发 性 高

6 22 第 三 章 常 见 症 状 评 估 血 压 等 ;3 中 毒 如 有 机 磷 一 氧 化 碳 酒 精 等 中 毒 ;4 其 他 如 中 暑 贫 血 尿 毒 症 肺 性 脑 病 等 ( 二 ) 胸 痛 胸 痛 主 要 由 胸 部 病 变 所 致 当 胸 部 的 感 觉 神 经 纤 维 受 到 各 种 刺 激 因 子 如 缺 氧 炎 症 癌 肿 浸 润 组 织 坏 死 肌 张 力 改 变 以 及 理 化 因 素 的 刺 激 后, 产 生 痛 觉 冲 动 并 传 入 大 脑 皮 质 的 痛 觉 中 枢 引 起 胸 痛 常 见 原 因 如 下 : 1 胸 壁 疾 病 凡 胸 壁 皮 肤 肌 肉 骨 骼 神 经 的 病 变 均 可 引 起 胸 痛, 如 胸 壁 外 伤 带 状 疱 疹 肋 骨 骨 折 肋 间 神 经 炎 等 2 呼 吸 系 统 疾 病 如 急 性 气 管 - 支 气 管 炎 肺 炎 肺 癌 胸 膜 炎 自 发 性 气 胸 等 3 循 环 系 统 疾 病 如 心 绞 痛 急 性 心 肌 梗 死 急 性 心 包 炎 心 脏 神 经 官 能 症 等 4 纵 隔 及 食 管 疾 病 如 纵 隔 炎 纵 隔 肿 瘤 食 管 裂 孔 疝 食 管 炎 食 管 癌 等 5 横 膈 或 膈 下 疾 病 如 膈 疝 膈 下 脓 肿 肝 脓 肿 脾 梗 塞 等 ( 三 ) 腹 痛 腹 痛 多 由 腹 部 脏 器 的 器 质 性 病 变 或 功 能 性 障 碍 所 致, 也 可 由 全 身 其 他 脏 器 病 变 引 起 腹 痛 按 起 病 急 缓 病 程 长 短 可 分 为 急 性 和 慢 性 腹 痛 1 急 性 腹 痛 的 常 见 病 因 :1 腹 腔 脏 器 的 急 性 炎 症 如 急 性 胃 炎 急 性 肠 炎 急 性 胰 腺 炎 急 性 胆 囊 炎 等 ;2 胃 肠 急 性 穿 孔 引 起 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎 ;3 腹 内 空 腔 脏 器 阻 塞 或 扩 张 如 肠 梗 阻 胆 道 结 石 急 性 胃 扩 张 等 ;4 腹 内 脏 器 扭 转 或 破 裂 如 肠 扭 转 卵 巢 囊 肿 扭 转 脾 破 裂 等 ;5 腹 内 血 管 病 变 如 门 静 脉 血 栓 形 成 脾 栓 塞 等 ;6 腹 壁 疾 病 如 腹 壁 脓 肿 腹 壁 挫 伤 等 ;7 胸 部 疾 病 所 致 的 腹 部 牵 涉 痛 ;8 全 身 性 疾 病 所 致 的 腹 痛 2 慢 性 腹 痛 的 常 见 病 因 1 腹 腔 脏 器 的 慢 性 炎 症 如 慢 性 胃 炎 慢 性 胆 囊 炎 慢 性 阑 尾 炎 等 ;2 胃 十 二 指 肠 溃 疡 ;3 腹 膜 及 脏 器 包 膜 的 牵 张 如 手 术 后 腹 膜 粘 连, 肝 淤 血 等 ;4 腹 内 肿 瘤 压 迫 及 浸 润 ;5 腹 内 脏 器 的 慢 性 扭 转 ;6 中 毒 与 代 谢 障 碍, 如 铅 中 毒 尿 毒 症 等 ;7 肠 寄 生 虫 病 如 蛔 虫 病 钩 虫 病 等 ;8 胃 肠 神 经 功 能 紊 乱 如 胃 肠 神 经 官 能 症 肠 易 激 综 合 征 等 三 临 床 表 现 ( 一 ) 疼 痛 的 临 床 特 点 人 体 对 疼 痛 的 感 受 和 耐 受 力 有 很 大 的 差 异, 同 样 性 质 同 样 强 度 的 刺 激 可 引 起 不 同 个 体 的 不 同 疼 痛 反 应 ; 引 起 疼 痛 的 病 因 及 病 变 部 位 不 同, 疼 痛 的 临 床 表 现 也 不 尽 相 同 全 身 各 个 部 位 均 可 产 生 疼 痛 ; 疼 痛 的 性 质 可 以 是 刺 痛 绞 痛 酸 痛 胀 痛 跳 痛 烧 灼 痛 刀 割 痛 等 ; 疼 痛 的 程 度 可 描 述 为 隐 痛 钝 痛 剧 痛 等 ; 疼 痛 的 经 过 可 表 现 为 周 期 性 间 歇 性 阵 发 性 进 行 性 持 续 性 持 续 性 伴 阵 发 性 加 剧 皮 肤 对 疼 痛 最 敏 感, 皮 肤 痛 发 生 迅 速, 呈 尖 锐 性 刺 痛, 定 位 明 确, 可 伴 有 烧 灼 感, 常 伴 有 情 绪 反 应 和 心 血 管 呼 吸 等 方 面 的 变 化 ; 肌 肉 肌 腱 筋 膜 关 节 等 深 部 组 织 对 疼 痛 的 敏 感 性 次 之, 这 种 躯 体 痛 定 位 较 准 确, 疼 痛 剧 烈 而 持 久, 常 伴 压 痛 ; 其 他 大 部 分 深 层 组 织 和 内 脏 器 官 对 疼 痛 的 敏 感 性 较 弱, 疼 痛 发 生 缓 慢 而 持 久, 可 为 钝 痛 胀 痛 绞 痛 等, 定 位 不 明 确, 常 伴 有 牵 涉 痛, 且 伴 有 恶 心 呕 吐 出 汗 等 自 主 神 经 兴 奋 症 状 临 床 上 将 持 续 时 间 在 半 年 以 内 的 疼 痛 称 为 急 性 疼 痛, 持 续 时 间 在 半 年 以 上 者 称 为 慢 性 疼 痛 急 性 疼 痛 常 发 生 突 然, 疼 痛 剧 烈, 持 续 时 间 以 数 分 钟 数 小 时 数 天 多 见, 经 处 理 后 疼 痛 很 快 消 除 或 缓 解 慢 性 疼 痛 起 病 缓 慢, 病 程 长, 具 有 持 续 性 顽 固 性 和 反 复 发 作 的 特 点

7 第 二 节 疼 痛 23 疼 痛 是 个 体 在 身 体 与 心 理 两 方 面 同 时 经 历 的 感 受 不 同 病 人 因 年 龄 社 会 文 化 的 背 景 个 体 性 格 所 处 的 特 定 环 境 以 往 的 疼 痛 经 历 不 同, 其 疼 痛 的 程 度 和 表 达 方 式 不 同 疼 痛 时, 有 的 人 哭 闹 喊 叫, 有 的 人 暗 自 饮 泣 或 强 忍 疼 痛 有 的 人 轻 微 疼 痛 即 有 痛 苦 表 情 反 复 诉 说, 有 的 人 即 使 明 显 的 疼 痛 也 不 表 现 出 来 剧 烈 疼 痛 时 病 人 可 有 下 列 表 现 :1 面 部 表 情 极 度 痛 苦 皱 眉 咧 嘴 或 咬 牙 呻 吟 或 呼 叫 大 汗 淋 漓 等 ;2 常 采 取 强 迫 体 位 ;3 睡 眠 和 休 息 受 影 响 ;4 胃 肠 功 能 紊 乱, 出 现 恶 心 呕 吐 ;5 常 有 焦 虑 愤 怒 恐 惧 等 情 绪 反 应 ;6 血 压 升 高, 呼 吸 和 心 率 增 快, 面 色 苍 白, 严 重 者 可 致 休 克 ( 二 ) 头 痛 急 起 的 头 痛 并 有 发 热 者 常 见 于 急 性 感 染 头 痛 突 然 发 生, 持 续 不 减, 伴 有 呕 吐 不 同 程 度 的 意 识 障 碍 而 无 发 热 者, 提 示 颅 内 血 管 性 疾 病 长 期 反 复 发 生 的 一 侧 头 痛, 多 为 偏 头 痛 慢 性 进 行 性 头 痛 并 有 颅 内 压 增 高 的 症 状 应 警 惕 颅 内 占 位 性 病 变 颅 内 病 变 的 头 痛 多 为 深 在 性 且 较 弥 散, 并 可 向 病 灶 同 侧 的 外 表 放 射 眼 源 性 或 鼻 源 性 头 痛 多 为 浅 在 性 且 较 局 限 急 性 感 染 性 疾 病 所 致 头 痛 多 为 全 头 部 胀 痛 蛛 网 膜 下 腔 出 血 或 脑 脊 髓 膜 炎 的 头 痛 常 伴 有 颈 痛 高 血 压 发 热 偏 头 痛 等 常 可 出 现 搏 动 性 头 痛 ( 三 ) 胸 痛 胸 壁 疾 病 引 起 的 胸 痛 常 固 定 于 病 变 部 位, 局 部 多 有 明 显 压 痛, 且 在 深 呼 吸 咳 嗽 举 臂 等 动 作 时 加 剧, 肺 和 胸 膜 疾 病 引 起 的 胸 痛, 一 般 为 单 侧, 胸 壁 局 部 无 压 痛, 常 因 深 呼 吸 咳 嗽 而 使 胸 痛 加 重, 多 伴 咳 嗽 咳 痰 呼 吸 困 难 等 症 状 心 绞 痛 和 心 肌 梗 死 的 疼 痛 常 位 于 胸 骨 后 或 心 前 区, 呈 压 榨 样 痛, 伴 有 窒 息 感, 可 向 左 肩 左 臂 尺 侧 放 射, 常 在 劳 累 或 情 绪 激 动 时 诱 发, 而 休 息 或 含 化 硝 酸 甘 油 片 可 迅 速 缓 解 纵 隔 及 食 管 病 变 的 疼 痛 位 于 胸 骨 后, 常 在 吞 咽 时 加 剧 ( 四 ) 腹 痛 腹 痛 部 位 多 为 病 变 所 在 部 位 如 胃 十 二 指 肠 病 变 为 中 上 腹 痛 ; 肝 胆 疾 病 的 疼 痛 在 右 上 腹 ; 小 肠 病 变 的 疼 痛 位 于 脐 周 ; 回 盲 部 病 变 的 疼 痛 位 于 右 下 腹 ; 结 肠 及 盆 腔 病 变 的 疼 痛 位 于 下 腹 部 消 化 性 溃 疡 常 呈 慢 性 周 期 性 节 律 性 中 上 腹 痛 ; 若 胃 肠 穿 孔 引 起 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎 时, 疼 痛 突 然 加 剧, 呈 刀 割 样, 烧 灼 痛, 迅 速 出 现 弥 漫 性 地 全 腹 广 泛 而 持 久 的 剧 痛, 伴 明 显 压 痛, 反 跳 痛, 腹 肌 紧 张 或 板 样 强 直 ; 胆 石 症 或 泌 尿 系 统 结 石 常 为 阵 发 性 绞 痛 ; 小 肠 及 结 肠 病 变 的 疼 痛 多 为 间 歇 性 痉 挛 性 绞 痛, 结 肠 病 变 的 疼 痛 可 在 排 便 后 减 轻 ; 直 肠 病 变 者 常 伴 有 里 急 后 重 ; 急 性 胰 腺 炎 的 病 人 常 在 暴 饮 暴 食, 大 量 酗 酒 后 突 然 发 生 中 上 腹 剧 烈 而 持 续 性 钝 痛 钻 痛 绞 痛 或 刀 割 痛, 呈 阵 发 性 加 剧, 可 向 腰 背 部 呈 带 状 放 射, 取 弯 腰 抱 膝 位 可 减 轻 疼 痛, 一 般 胃 肠 解 痉 药 无 效 四 护 理 评 估 要 点 评 估 时 应 客 观 收 集 病 人 有 关 疼 痛 的 资 料, 并 仔 细 观 察 病 人 的 非 语 言 行 为 表 现 1 疼 痛 部 位 疼 痛 部 位 通 常 为 病 变 所 在 部 位 但 某 些 内 脏 疾 病 可 伴 有 牵 涉 痛, 甚 至 牵 涉 痛 可 为 其 突 出 表 现 如 急 性 阑 尾 炎 的 早 期 疼 痛 在 脐 周 或 上 腹 部, 常 伴 有 恶 心 呕 吐, 数 小 时 后 疼 痛 才 转 移 并 固 定 至 右 下 腹 阑 尾 点 (McBurney 点 ); 心 绞 痛 可 单 纯 表 现 为 左 肩 痛, 左 臂 痛, 牙 痛 或 上 腹 痛 等 2 疼 痛 性 质 疼 痛 性 质 与 病 变 部 位 及 病 变 性 质 密 切 相 关 如 蛛 网 膜 下 腔 出 血 呈 刀 劈 样 炸 裂 样 头 痛 ; 肌 肉 收 缩 性 头 痛 为 重 压 感 紧 缩 感 或 钳 夹 样 痛 ; 神 经 痛 多 为 电 击 样 烧 灼 样 或 刺 痛 ; 干

8 24 第 三 章 常 见 症 状 评 估 性 胸 膜 炎 常 呈 尖 锐 刺 痛 或 撕 裂 痛 ; 胆 道 蛔 虫 症 为 剑 突 下 阵 发 性 钻 顶 样 痛 ; 空 腔 脏 器 痉 挛 扩 张 或 梗 阻 常 引 起 绞 痛 3 疼 痛 程 度 疼 痛 与 病 情 严 重 性 无 平 行 关 系, 且 不 同 个 体 对 疼 痛 的 反 应 性 和 耐 受 力 亦 不 同 但 进 行 性 加 重 的 疼 痛 和 突 然 加 剧 的 疼 痛 常 提 示 病 情 进 一 步 发 展 或 恶 化 头 痛 以 三 叉 神 经 痛 偏 头 痛 及 脑 膜 刺 激 所 致 疼 痛 最 为 剧 烈 ; 脑 肿 瘤 的 头 痛 多 较 轻 ; 带 状 疱 疹 的 胸 痛 剧 烈 难 忍 ; 肺 癌 常 为 胸 部 闷 痛 ; 急 性 心 肌 梗 死 时 疼 痛 较 心 绞 痛 更 加 剧 烈 而 持 久, 且 伴 濒 死 感 腹 部 隐 痛 或 胀 痛 多 反 映 病 变 轻 微 ; 剧 烈 刀 割 样 疼 痛 多 为 脏 器 穿 孔 或 严 重 炎 症 所 致 4 疼 痛 发 生 与 持 续 时 间 某 些 疼 痛 可 发 生 在 特 定 的 时 间, 如 鼻 窦 炎 引 起 的 头 痛 常 在 上 午 10 时 以 前 最 明 显 ; 女 性 偏 头 痛 多 发 生 在 月 经 期 ; 十 二 指 肠 溃 疡 的 腹 痛 多 出 现 在 餐 后 3 ~ 4 小 时 或 午 夜 神 经 性 头 痛 多 短 暂, 颅 内 占 位 性 头 痛 多 为 持 续 性 疼 痛 发 生 的 急 缓 及 进 展 情 况 多 与 病 情 的 急 缓 及 进 展 情 况 相 一 致 突 发 的 疼 痛, 提 示 为 急 性 病 变 或 慢 性 病 变 突 然 加 重 所 致, 如 肝 脾 破 裂 急 性 炎 症 等 ; 起 病 缓 慢, 迁 延 不 愈 的 疼 痛 见 于 慢 性 胃 炎 消 化 性 溃 疡 等 ; 也 有 些 疼 痛 为 急 起 发 生, 随 后 转 变 为 慢 性 经 过, 如 急 性 阑 尾 炎 胆 道 感 染 急 性 期 后 形 成 的 慢 性 阑 尾 炎 慢 性 胆 道 炎 症 5 疼 痛 的 影 响 因 素 包 括 诱 发 加 重 与 缓 解 的 因 素 偏 头 痛 常 因 情 绪 紧 张 饥 饿 失 眠 噪 声 而 诱 发, 服 止 痛 片 或 经 休 息 睡 眠 后 缓 解 颅 内 高 压 性 头 痛 因 用 力 摇 头 咳 嗽 打 喷 嚏 而 加 剧 ; 自 发 性 气 胸 常 于 剧 烈 咳 嗽 用 力 过 度 时 发 生 一 侧 胸 部 尖 锐 刺 痛, 并 向 同 侧 肩 部 放 射 ; 反 流 性 食 管 炎 常 于 饱 餐 后 出 现 胸 骨 后 灼 痛, 仰 卧 或 俯 卧 位 加 重, 服 用 抗 酸 剂 和 促 动 力 药 后 可 减 轻 或 消 失, 腹 痛 病 人 应 特 别 注 意 疼 痛 与 进 食 活 动 体 位 的 关 系, 高 脂 肪 饮 食 可 诱 发 或 加 重 胆 囊 炎 ; 进 食 可 诱 发 或 加 重 胃 溃 疡 的 疼 痛 ; 十 二 指 肠 溃 疡 的 疼 痛 则 在 进 食 后 减 轻 或 缓 解 ; 急 性 腹 膜 炎 病 人 静 卧 双 腿 屈 曲 时 疼 痛 减 轻, 腹 壁 加 压 体 位 改 变 时 疼 痛 加 重 6 相 关 病 史 族 史 等 7 伴 随 症 状 及 体 征 疼 痛 前 有 无 外 伤 手 术 史 有 无 感 染 药 物 及 食 物 中 毒, 有 无 类 似 发 作 史 及 家 不 同 病 因 所 致 疼 痛 的 伴 随 症 状 和 体 征 不 同 如 急 性 脑 膜 炎 的 剧 烈 头 痛 伴 有 发 热 喷 射 样 呕 吐 意 识 障 碍 及 视 神 经 水 肿 等 ; 神 经 官 能 症 性 头 痛 常 伴 有 自 主 神 经 功 能 紊 乱 症 状 ; 肺 部 疾 病 所 致 胸 痛 常 伴 有 咳 嗽 咳 痰 咯 血 或 呼 吸 困 难 ; 胃 十 二 指 肠 病 变 引 起 的 腹 痛 常 伴 畏 食 恶 心 呕 吐 反 酸 嗳 气 等 ; 输 尿 管 结 石 为 一 侧 腹 部 剧 烈 绞 痛, 伴 下 腹 部 及 会 阴 部 放 射 痛, 可 有 血 尿 ; 肝 胆 疾 病 常 伴 有 黄 疸 和 出 血 倾 向 8 疼 痛 的 身 心 反 应 密 切 观 察 病 人 的 呼 吸 心 率 脉 搏 血 压 面 色 变 化, 有 无 恶 心 呕 吐 食 欲 不 振 或 睡 眠 不 佳 强 迫 体 位 呻 吟 或 哭 叫, 有 无 因 疼 痛 而 产 生 的 焦 虑 愤 怒 恐 惧 等 情 绪 反 应, 剧 烈 疼 痛 者 还 应 观 察 有 无 休 克 的 表 现 第 三 节 水 肿 过 多 的 液 体 积 聚 在 人 体 的 组 织 间 隙 使 组 织 肿 胀 称 为 水 肿 液 体 在 体 内 各 组 织 间 隙 呈 弥 漫 性 分 布 时 称 为 全 身 性 水 肿 ; 液 体 在 体 内 某 一 局 部 组 织 间 隙 积 聚 时 称 局 部 性 水 肿 ; 过 多 的 液 体 积 聚 在 体 腔 内 如 胸 腔 腹 腔 心 包 腔 关 节 腔 等, 称 为 积 液 或 积 水 水 肿 发 生 初 期, 组 织 间 液 积 聚 较 少, 体

9 第 三 节 水 肿 25 重 增 加 在 10% 以 下, 指 压 凹 陷 不 明 显, 称 为 隐 性 水 肿 ; 若 体 重 增 加 在 10% 以 上, 指 压 出 现 明 显 凹 陷 者, 称 为 显 性 水 肿 一 般 情 况 下, 水 肿 不 包 括 内 脏 器 官 局 部 的 水 肿 如 脑 水 肿 肺 水 肿 等 一 发 生 机 制 正 常 人 体 组 织 间 液 体 量 是 通 过 体 内 外 和 血 管 内 外 液 体 交 换 的 平 衡 来 维 持 恒 定 的 任 何 可 以 导 致 肾 脏 球 - 管 失 衡 以 及 血 管 内 外 液 体 交 换 失 衡 的 因 素, 均 可 引 起 组 织 间 液 生 成 过 多 或 回 吸 收 过 少, 形 成 水 肿 产 生 水 肿 的 主 要 因 素 有 :1 钠 水 潴 留, 如 继 发 性 醛 固 酮 增 多 症 等 ;2 毛 细 血 管 通 透 性 增 高, 如 局 部 炎 症, 创 伤 等 ;3 毛 细 血 管 静 水 压 增 高, 如 右 心 衰 等 ;4 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低, 如 肾 病 综 合 征 等 ;5 淋 巴 液 或 静 脉 回 流 受 阻, 如 丝 虫 病 或 血 栓 性 静 脉 炎 等 二 病 因 与 临 床 表 现 ( 一 ) 全 身 性 水 肿 1 心 源 性 水 肿 主 要 见 于 右 心 衰, 也 可 见 于 渗 出 性 或 缩 窄 性 心 包 炎 水 肿 特 点 是 首 先 出 现 在 身 体 下 垂 部 位, 能 起 床 活 动 者 最 早 出 现 于 足 踝 部, 行 走 活 动 后 明 显, 休 息 后 减 轻 或 消 失 ; 经 常 卧 床 者 以 腰 骶 部 为 明 显 水 肿 多 为 对 称 性, 凹 陷 性, 颜 面 部 一 般 不 肿 随 着 病 情 发 展 水 肿 逐 渐 向 上 蔓 延 遍 及 全 身, 严 重 者 可 出 现 胸 腹 水 常 伴 有 右 心 衰 的 其 他 病 征, 如 心 脏 增 大 心 脏 杂 音 静 脉 压 升 高 颈 静 脉 怒 张 肝 肿 大 等 2 肾 源 性 水 肿 可 见 于 各 型 肾 炎 和 肾 病 水 肿 特 点 是 首 先 出 现 于 眼 睑 颜 面 部, 晨 间 起 床 时 最 明 显, 以 后 逐 渐 发 展 为 全 身 水 肿 常 伴 有 肾 脏 疾 病 的 其 他 病 征, 如 高 血 压 尿 的 改 变 肾 功 能 损 害 等 肾 病 综 合 征 患 者 水 肿 显 著, 指 压 凹 陷 明 显, 常 伴 有 胸 水 和 腹 水 3 肝 源 性 水 肿 主 要 见 于 肝 硬 化 失 代 偿 期 水 肿 特 点 是 以 腹 水 为 突 出 表 现, 也 可 首 先 出 现 踝 部 水 肿, 逐 渐 向 上 蔓 延, 但 头 面 部 及 上 肢 常 无 水 肿 病 人 常 伴 有 肝 功 能 减 退 和 门 脉 高 压 的 其 他 表 现, 如 消 化 道 症 状 出 血 倾 向 和 贫 血 肝 掌 蜘 蛛 痣 脾 大 侧 支 循 环 的 建 立 与 开 放 等 4 营 养 不 良 性 水 肿 常 见 于 慢 性 消 耗 性 疾 病 水 肿 特 点 是 水 肿 发 生 前 常 有 体 重 减 轻 消 瘦 等, 水 肿 从 组 织 疏 松 处 开 始 逐 渐 蔓 延 全 身, 与 体 位 有 关, 呈 坠 积 性, 以 身 体 低 垂 部 位 显 著, 立 位 时 下 肢 明 显, 严 重 者 可 有 胸 水 腹 水 5 其 他 原 因 的 全 身 性 水 肿 (1 ) 黏 液 性 水 肿 : 见 于 甲 状 腺 功 能 减 退 其 特 点 是 水 肿 为 非 凹 陷 性, 以 颜 面 及 下 肢 胫 前 较 明 显 (2) 经 前 期 紧 张 综 合 征 : 与 雌 激 素 水 平 增 高 有 关 其 特 点 是 于 经 前 1 ~ 2 周 出 现 眼 睑 踝 部 及 手 部 轻 度 水 肿, 可 伴 乳 房 胀 痛 及 盆 腔 沉 重 感, 月 经 后 水 肿 逐 渐 消 退 (3) 药 物 性 水 肿 : 见 于 糖 皮 质 激 素 雌 激 素 甘 草 制 剂 等 应 用 过 程 中 其 特 点 是 用 药 后 出 现 轻 度 水 肿, 常 出 现 于 身 体 下 垂 部 位, 与 体 位 有 明 显 关 系, 直 立 过 久 或 劳 累 后 出 现, 休 息 后 减 轻 或 消 失 (4 ) 其 他 : 如 妊 娠 高 血 压 综 合 征 硬 皮 病 等 全 身 性 水 肿 者 均 可 因 液 体 在 体 内 潴 留 而 出 现 体 重 增 加, 尿 量 减 少 ; 重 者 可 有 脉 搏 增 快 血 压 升 高, 甚 至 发 生 急 性 肺 水 肿 ; 大 量 胸 腹 水 者 可 出 现 胸 闷 呼 吸 困 难 活 动 受 限 长 期 持 续 水 肿 易 发 生 皮 肤 溃 疡 和 继 发 感 染

10 26 第 三 章 常 见 症 状 评 估 ( 二 ) 局 部 性 水 肿 1 局 部 炎 症 如 疖 痈 蜂 窝 组 织 炎 等, 患 处 常 有 红 肿 热 痛 功 能 障 碍 等 炎 症 表 现 2 局 部 静 脉 回 流 受 阻 如 上 腔 静 脉 受 阻 时, 水 肿 出 现 于 头 颈 部 两 上 肢 及 上 胸 部, 常 伴 有 颈 静 脉 怒 张, 胸 壁 浅 静 脉 曲 张 及 纵 隔 刺 激 症 状, 称 为 上 腔 静 脉 阻 塞 综 合 征 ; 当 下 腔 静 脉 受 阻 时, 水 肿 以 下 肢 阴 部 明 显, 常 伴 有 腹 壁 及 下 肢 静 脉 曲 张 或 腹 水, 也 可 有 肝 脾 肿 大 等, 称 为 下 腔 静 脉 阻 塞 综 合 征 增 厚 3 局 部 淋 巴 回 流 受 阻 三 护 理 评 估 要 点 1 水 肿 部 位 及 程 度 压 有 无 凹 陷 ; 水 肿 程 度 是 轻 度 中 度 或 重 度 2 水 肿 的 特 点 位 变 化 和 活 动 的 关 系 3 营 养 与 饮 食 如 丝 虫 病, 表 现 为 患 部 象 皮 肿, 患 部 皮 肤 粗 糙 与 增 厚, 皮 下 组 织 亦 水 肿 首 先 出 现 部 位, 水 肿 明 显 部 位 及 蔓 延 情 况 ; 全 身 性 还 是 局 部 性 ; 指 水 肿 出 现 的 时 间, 发 生 急 缓, 水 肿 性 质, 使 水 肿 加 重 减 轻 的 因 素, 水 肿 与 体 食 欲 有 无 改 变, 每 日 进 食 食 物 的 种 类 量 ; 营 养 物 质 的 搭 配 是 否 合 理, 能 否 满 足 身 体 的 需 要 ; 体 重 有 无 明 显 变 化 ; 对 有 心 肝 肾 脏 疾 病 的 病 人 还 应 注 意 钠 盐 和 液 体 的 摄 入 量 4 出 入 液 体 量 详 细 记 录 24 h 出 入 液 量 对 尿 量 明 显 减 少 者 应 注 意 观 察 有 无 急 性 肺 水 肿 发 生 ; 有 无 肾 功 能 损 害 及 电 解 质 酸 碱 平 衡 紊 乱, 如 氮 质 血 症 高 钾 血 症 等 5 相 关 病 史 有 无 心 肝 肾 内 分 泌 代 谢 性 疾 病 病 史 ; 有 无 营 养 不 良 应 用 激 素 类 药 物 甘 草 制 剂 等 ; 有 无 创 伤 和 过 敏 史 ; 女 性 病 人 水 肿 应 注 意 与 月 经 妊 娠 有 无 关 系 6 水 肿 的 身 心 反 应 观 测 体 重 胸 围 腹 围 脉 搏 呼 吸 血 压 体 位 等 情 况 ; 注 意 水 肿 部 位 皮 肤 黏 膜 的 弹 性 光 泽 温 湿 度 ; 观 察 长 期 卧 床 或 严 重 水 肿 者 的 皮 肤 有 无 水 泡 渗 液 破 溃 或 继 发 感 染 ; 注 意 有 无 胸 水 征 腹 水 征 及 各 种 伴 随 症 状 ; 病 人 是 否 因 水 肿 引 起 形 象 的 改 变 活 动 障 碍 身 体 不 适 而 心 情 烦 躁 7 诊 疗 及 护 理 经 过 水 肿 发 生 后 就 医 情 况 ; 是 否 使 用 过 利 尿 剂, 药 物 种 类 剂 量 疗 效 和 不 良 反 应 ; 休 息 饮 食 保 护 皮 肤 等 护 理 措 施 的 实 施 情 况 第 四 节 呼 吸 困 难 呼 吸 困 难 是 指 病 人 主 观 上 感 到 空 气 不 足 呼 吸 费 力 ; 客 观 表 现 为 呼 吸 活 动 用 力, 呼 吸 频 率 深 度 与 节 律 异 常 严 重 者 出 现 张 口 抬 肩 鼻 翼 扇 动 端 坐 呼 吸 发 绀, 辅 助 呼 吸 肌 也 参 与 活 动 一 病 因 引 起 呼 吸 困 难 的 主 要 原 因 是 呼 吸 系 统 和 循 环 系 统 疾 病 1 呼 吸 系 统 疾 病 (1 ) 呼 吸 道 阻 塞 : 如 喉 气 管 支 气 管 的 炎 症 水 肿 异 物 肿 瘤, 支 气 管 哮 喘 慢 性 阻 塞 性 肺 气

11 第 四 节 呼 吸 困 难 27 肿 等 (2 ) 肺 部 疾 病 : 如 肺 结 核 肺 炎 肺 不 张 肺 淤 血 肺 梗 死 等 (3 ) 胸 壁 胸 廓 胸 膜 疾 病 : 如 胸 壁 外 伤 胸 廓 畸 形 自 发 性 气 胸 胸 腔 积 液 等 (4 ) 神 经 肌 肉 病 变 : 如 急 性 多 发 性 神 经 根 神 经 炎 脊 髓 灰 质 炎 重 症 肌 无 力 等 (5 ) 膈 肌 活 动 受 限 : 如 大 量 腹 水 腹 腔 内 巨 大 肿 瘤 等 2 循 环 系 统 疾 病 如 心 力 衰 竭 心 肌 病 心 包 炎 等 尤 其 是 左 心 衰 3 中 毒 如 吗 啡 一 氧 化 碳 有 机 磷 中 毒, 急 性 感 染 尿 毒 症 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 等 4 血 液 系 统 疾 病 如 重 度 贫 血 高 铁 血 红 蛋 白 血 症 硫 化 血 红 蛋 白 血 症 等 5 神 经 精 神 因 素 如 脑 膜 炎 脑 炎 脑 出 血 颅 脑 外 伤 癔 症 等 二 发 生 机 制 与 临 床 表 现 ( 一 ) 肺 源 性 呼 吸 困 难 由 于 呼 吸 系 统 疾 病 引 起 通 气 和 ( 或 ) 换 气 功 能 障 碍, 导 致 缺 氧 和 ( 或 ) 二 氧 化 碳 潴 留 所 致 临 床 上 分 为 三 种 类 型 : 1 吸 气 性 呼 吸 困 难 由 各 种 原 因 引 起 的 喉 气 管 大 支 气 管 的 狭 窄 与 阻 塞 所 致 临 床 特 点 为 吸 气 费 力, 吸 气 时 间 明 显 延 长, 严 重 者 于 吸 气 时 出 现 胸 骨 上 窝 锁 骨 上 窝 肋 间 隙 明 显 凹 陷, 称 为 三 凹 征 常 伴 有 干 咳 及 高 调 的 吸 气 性 喉 鸣 音 2 呼 气 性 呼 吸 困 难 主 要 是 由 于 肺 泡 弹 性 减 弱 和 ( 或 ) 小 支 气 管 痉 挛 狭 窄 炎 症 阻 塞 所 致 临 床 特 点 为 呼 气 费 力, 呼 气 时 间 明 显 延 长 而 缓 慢, 常 伴 哮 鸣 音 见 于 支 气 管 哮 喘, 慢 性 阻 塞 性 肺 气 肿 3 混 合 性 呼 吸 困 难 由 于 肺 部 病 变 广 泛 或 胸 腔 病 变 压 迫 肺 组 织 使 呼 吸 面 积 减 少, 影 响 换 气 功 能 所 致 临 床 特 点 为 吸 气 与 呼 气 均 感 费 力, 呼 吸 浅 快, 常 伴 呼 吸 音 减 弱 或 消 失, 可 有 病 理 性 呼 吸 音 见 于 重 症 肺 炎 大 量 胸 腔 积 液 气 胸 等 ( 二 ) 心 源 性 呼 吸 困 难 左 右 心 衰 均 可 出 现 呼 吸 困 难 左 心 衰 发 生 呼 吸 困 难 较 严 重, 且 常 为 最 早 出 现 的 症 状, 主 要 由 于 肺 淤 血 和 肺 组 织 弹 性 减 退, 肺 泡 与 毛 细 血 管 的 气 体 交 换 受 损 所 致 ; 右 心 衰 的 呼 吸 困 难 主 要 是 体 循 环 淤 血 所 致 心 源 性 呼 吸 困 难 常 有 下 列 表 现 形 式 : 1 劳 力 性 呼 吸 困 难 其 特 点 是 在 体 力 活 动 时 发 生 或 加 重, 休 息 时 缓 解 或 消 失 是 最 早 出 现 也 是 病 情 最 轻 的 一 种 表 现 2 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 常 发 生 在 夜 间, 病 人 于 熟 睡 中 突 感 胸 闷 憋 气 惊 醒, 被 迫 坐 起, 惊 恐 不 安, 伴 咳 嗽 呼 吸 深 快, 轻 者 数 分 钟 或 数 十 分 钟 后 症 状 逐 渐 缓 解, 重 者 出 现 气 喘 发 绀 大 汗 咳 粉 红 色 泡 沫 样 痰 两 肺 湿 性 啰 音 和 哮 鸣 音, 称 为 心 源 性 哮 喘 其 发 生 机 制 主 要 与 睡 眠 时 迷 走 神 经 兴 奋 性 增 高, 冠 状 动 脉 收 缩, 心 肌 供 血 减 少 ; 平 卧 时 肺 活 量 减 少, 且 回 心 血 量 增 加, 加 重 肺 淤 血 有 关 3 端 坐 呼 吸 常 为 严 重 心 功 能 不 全 的 表 现 之 一 病 人 平 卧 时 有 明 显 呼 吸 困 难, 坐 位 时 减 轻, 常 迫 使 其 采 取 半 坐 或 端 坐 位 呼 吸 ( 三 ) 中 毒 性 呼 吸 困 难 1 代 谢 性 酸 中 毒 时 血 中 酸 性 代 谢 产 物 强 烈 刺 激 呼 吸 中 枢 引 起 深 长 规 则 的 呼 吸, 常 伴 有 鼾

12 28 第 三 章 常 见 症 状 评 估 音, 称 为 酸 中 毒 性 大 呼 吸 2 急 性 感 染 因 体 温 升 高 和 毒 血 症 的 影 响, 刺 激 呼 吸 中 枢 使 呼 吸 加 快 3 吗 啡 及 巴 比 妥 类 等 药 物 可 抑 制 呼 吸 中 枢, 使 呼 吸 浅 慢, 且 常 有 呼 吸 节 律 异 常 ( 四 ) 血 源 性 呼 吸 困 难 主 要 由 于 红 细 胞 携 氧 量 减 少, 血 氧 含 量 降 低 致 呼 吸 加 速, 同 时 心 率 加 快 ( 五 ) 神 经 精 神 性 呼 吸 困 难 1 颅 脑 疾 病 律 异 常 常 因 颅 内 压 增 高 和 供 血 减 少 刺 激 呼 吸 中 枢, 使 呼 吸 变 慢 变 浅, 常 伴 有 呼 吸 节 2 癔 症 常 因 心 理 因 素 的 影 响 导 致 呼 吸 浅 快, 呼 吸 可 达 60 ~ 100 次 / min, 可 伴 有 肢 体 麻 木 手 足 搐 搦 三 护 理 评 估 要 点 1 呼 吸 困 难 的 发 生 和 进 展 特 点 呼 吸 困 难 是 突 然 发 生, 还 是 渐 进 性 发 展 ; 是 持 续 存 在, 还 是 反 复 间 断 发 作 ; 呼 吸 困 难 发 生 的 诱 因 时 间 及 环 境 ; 与 活 动 及 体 位 的 关 系 输 液 时 或 睡 眠 中 突 然 发 生 的 呼 吸 困 难 多 见 于 急 性 左 心 衰 竭 ; 屏 气 或 用 力 过 猛 时 突 然 发 作 的 呼 吸 困 难 常 由 自 发 性 气 胸 引 起 ; 慢 性 进 行 性 呼 吸 困 难 是 慢 性 阻 塞 性 肺 病 的 表 现 2 呼 吸 困 难 的 严 重 程 度 通 常 以 呼 吸 困 难 与 日 常 生 活 自 理 能 力 水 平 的 关 系 来 评 估 让 病 人 自 我 表 述 呼 吸 困 难 对 日 常 活 动 的 影 响, 如 与 同 龄 人 行 走 登 高 ; 劳 动 时 有 无 气 促 ; 是 否 需 要 停 下 喘 气 休 息 ; 洗 脸 穿 衣 或 休 息 时 有 无 呼 吸 困 难 3 呼 吸 困 难 的 类 型 及 表 现 是 吸 气 性 呼 气 性 还 是 混 合 性 ; 是 劳 力 性 还 是 夜 间 阵 发 性 ; 呼 吸 是 表 浅 还 是 浅 慢 或 深 快 病 人 若 出 现 潮 式 呼 吸 间 停 呼 吸 等 呼 吸 节 律 改 变, 或 呼 吸 频 率 < 5 次 / min 或 > 40 次 / min 并 伴 有 意 识 障 碍 均 提 示 病 情 危 重 4 相 关 病 史 了 解 病 人 的 职 业 年 龄 ; 以 往 有 无 呼 吸 困 难 发 作 史 ; 有 无 心 血 管 疾 病 肺 和 胸 膜 疾 病 内 分 泌 代 谢 性 疾 病 病 史, 有 无 感 染 贫 血 颅 脑 外 伤 史 ; 有 无 刺 激 性 气 体 过 敏 源 接 触 史 ; 有 无 饮 食 异 常 药 物 及 毒 物 摄 入 史 ; 有 无 过 度 劳 累 情 绪 紧 张 或 激 动 等 5 伴 随 症 状 呼 吸 困 难 伴 咳 嗽 咳 痰 咯 血 胸 痛 等, 首 先 应 考 虑 为 心 肺 疾 患 ; 呼 吸 困 难 伴 发 热 最 常 见 于 呼 吸 系 感 染 性 疾 病 ; 呼 吸 困 难 伴 昏 迷 见 于 急 性 中 毒 严 重 的 代 谢 性 疾 病 中 枢 神 经 严 重 损 害 等 ; 发 作 性 呼 吸 困 难 伴 哮 鸣 音 见 于 支 气 管 哮 喘 心 源 性 哮 喘 6 呼 吸 困 难 的 身 心 反 应 注 意 观 察 呼 吸 的 频 率 节 律 和 深 度 脉 搏 血 压, 意 识 状 况, 面 容 与 表 情, 营 养 状 况, 体 位, 皮 肤 黏 膜 有 无 水 肿 发 绀, 颈 静 脉 充 盈 程 度 等 有 无 三 凹 征 肺 部 湿 啰 音 或 哮 鸣 音, 有 无 心 律 失 常 心 脏 杂 音 等 询 问 病 人 入 睡 的 方 式, 观 察 病 人 睡 眠 的 时 间 质 量, 是 否 需 要 辅 助 睡 眠 的 措 施 病 人 是 否 有 疲 乏 情 绪 紧 张 焦 虑 或 甚 至 有 恐 惧 惊 慌 濒 死 感 等 心 理 反 应 7 诊 疗 及 护 理 经 过 剂 后 呼 吸 困 难 是 否 能 缓 解 等 是 否 给 氧 治 疗, 给 氧 的 方 式 浓 度 流 量 时 间 及 疗 效 ; 使 用 支 气 管 扩 张

13 第 五 节 咳 嗽 与 咳 痰 29 第 五 节 咳 嗽 与 咳 痰 咳 嗽 能 有 效 地 清 除 呼 吸 道 内 的 分 泌 物 或 进 入 气 道 的 异 物, 是 人 体 的 一 种 防 御 性 反 射 动 作 但 长 期 频 繁 而 剧 烈 的 咳 嗽 不 仅 消 耗 体 力, 影 响 工 作 和 休 息, 而 且 可 加 重 心 脏 负 担, 甚 至 诱 发 气 胸 和 导 致 肺 气 肿 的 形 成 咳 痰 是 将 呼 吸 道 内 的 病 理 性 分 泌 物 通 过 咳 嗽 动 作 经 口 腔 排 出 的 病 态 现 象 一 发 生 机 制 1 咳 嗽 咳 嗽 是 由 于 延 髓 咳 嗽 中 枢 受 刺 激 所 引 起 这 些 刺 激 主 要 来 自 呼 吸 道 黏 膜 肺 泡 和 胸 膜, 也 可 来 自 呼 吸 系 统 以 外 的 器 官, 经 迷 走 神 经 吞 咽 神 经 和 三 叉 神 经 的 感 觉 神 经 纤 维 传 入 咳 嗽 中 枢, 然 后 由 传 出 纤 维 通 过 喉 下 神 经 膈 神 经 与 脊 神 经 分 别 传 至 咽 肌 声 门 膈 与 其 他 呼 吸 肌 而 引 起 咳 嗽 动 作 2 咳 痰 痰 液 是 气 管 支 气 管 和 肺 泡 所 产 生 的 分 泌 物 正 常 人 痰 液 很 少 ; 当 呼 吸 道 黏 膜 和 肺 泡 受 刺 激 时, 分 泌 增 多, 痰 量 增 加 此 时, 痰 中 常 混 有 炎 性 渗 出 物 吸 入 的 尘 埃 病 原 体 组 织 坏 死 物 等 病 理 成 分 ; 借 助 咳 嗽 动 作 痰 液 被 排 出 体 外 在 肺 淤 血 或 肺 水 肿 时, 肺 泡 毛 细 血 管 有 不 同 程 度 的 浆 液 漏 出, 也 可 引 起 咳 痰 二 病 因 1 呼 吸 道 疾 病 呼 吸 道 各 部 位 受 到 炎 症 感 染 出 血 肿 瘤 理 化 因 素 刺 激 时 均 可 引 起 咳 嗽, 如 支 气 管 炎 肺 炎 肺 结 核 支 气 管 肺 癌 等 2 胸 膜 疾 病 如 胸 膜 炎 自 发 性 气 胸 胸 膜 间 皮 瘤 等 3 心 血 管 疾 病 如 二 尖 瓣 狭 窄 左 心 衰 心 包 炎 肺 栓 塞 肺 梗 死 等 4 神 经 精 神 因 素 如 膈 神 经 反 射 迷 走 神 经 反 射 神 经 官 能 症 中 枢 神 经 病 变 等 三 临 床 表 现 1 咳 嗽 的 性 质 咳 嗽 无 痰 或 痰 量 极 少, 称 为 干 性 咳 嗽 ; 常 见 于 急 性 咽 喉 炎 急 性 支 气 管 炎 初 期 支 气 管 异 物 胸 膜 疾 病 等 咳 嗽 伴 有 痰 液, 称 为 湿 性 咳 嗽, 常 见 于 慢 性 支 气 管 炎 支 气 管 扩 张 肺 脓 肿 空 洞 型 肺 结 核 等 2 咳 嗽 的 音 色 咳 嗽 无 力 或 声 音 低 微 见 于 极 度 衰 弱 声 带 麻 痹 ; 咳 嗽 声 音 嘶 哑 见 于 声 带 炎 喉 炎 喉 结 核 喉 癌 等 ; 犬 吠 样 咳 嗽 多 见 于 会 厌 喉 部 疾 病 或 气 管 受 压 ; 金 属 声 样 咳 嗽 见 于 纵 隔 肿 瘤 支 气 管 肺 癌 主 动 脉 瘤 压 迫 气 管 ; 刺 激 性 呛 咳 多 见 于 肺 癌 肺 结 核 早 期 3 咳 嗽 的 发 生 时 间 与 节 律 突 然 出 现 咳 嗽 见 于 吸 入 刺 激 性 气 体 所 致 的 急 性 呼 吸 道 疾 病 ; 发 作 性 咳 嗽 可 见 于 百 日 咳 支 气 管 哮 喘 等 ; 清 晨 咳 嗽 加 剧 见 于 慢 性 支 气 管 炎 支 气 管 扩 张 肺 脓 肿 等 ; 夜 间 咳 嗽 明 显 见 于 肺 结 核 左 心 衰 等 4 痰 液 的 性 状 和 痰 量 急 性 呼 吸 道 炎 症 时 痰 量 较 少, 而 化 脓 性 感 染 如 支 气 管 扩 张 症 肺 脓 肿 支 气 管 胸 膜 瘘 时 痰 量 较 多, 呈 脓 性 痰, 静 置 后 出 现 分 层 现 象 : 上 层 为 泡 沫, 中 层 为 浆 液 或 浆 液

14 30 第 三 章 常 见 症 状 评 估 脓 性, 底 层 为 坏 死 组 织 碎 屑 黏 液 性 痰 见 于 慢 性 支 气 管 炎 支 气 管 哮 喘 等 ; 浆 液 性 痰 见 于 肺 水 肿 ; 血 性 痰 多 见 于 支 气 管 扩 张 肺 结 核 支 气 管 肺 癌 铁 锈 色 痰 提 示 肺 炎 球 菌 性 肺 炎 ; 粉 红 色 泡 沫 痰 提 示 急 性 肺 水 肿 ; 恶 臭 痰 提 示 厌 氧 菌 感 染 四 护 理 评 估 要 点 1 咳 嗽 的 特 点 注 意 咳 嗽 的 性 质 音 色 程 度 频 率 发 生 时 间 与 持 续 时 间, 有 无 明 显 诱 因, 咳 嗽 与 环 境 气 候 季 节 体 位 的 关 系 如 急 性 上 呼 吸 道 感 染 多 在 气 候 突 变 时 受 凉 后 出 现 干 咳 ; 慢 性 支 气 管 炎 多 于 晨 间 起 床 时 咳 嗽 较 重, 白 天 较 轻 睡 眠 时 有 阵 咳 或 排 痰, 寒 冷 季 节 加 剧, 气 候 暖 和 时 缓 解 ; 支 气 管 扩 张 或 肺 脓 肿 的 咳 嗽 与 体 位 改 变 有 明 显 关 系 2 痰 的 特 点 注 意 痰 液 的 性 质 颜 色 气 味 黏 稠 度 及 痰 量 病 人 的 痰 液 是 否 容 易 咳 出, 体 位 对 痰 液 的 排 出 有 何 影 响 ; 收 集 的 痰 液 静 置 后 是 否 出 现 分 层 现 象 痰 液 增 减 可 反 映 病 情 进 展, 痰 量 增 加 提 示 病 情 加 重, 痰 量 减 少 提 示 病 情 好 转, 痰 量 骤 减 而 体 温 升 高, 则 可 能 为 排 痰 不 畅 3 相 关 病 史 病 人 的 年 龄 职 业 ; 是 否 患 有 慢 性 呼 吸 道 疾 病 心 脏 病 ; 有 无 颅 脑 疾 病 癔 症 病 史 ; 有 无 吸 烟 史 及 过 敏 史 ; 有 无 呼 吸 道 传 染 病 接 触 史 及 有 害 气 体 接 触 史 4 伴 随 症 状 咳 嗽 伴 有 发 热 多 见 于 呼 吸 道 感 染 急 性 渗 出 性 胸 膜 炎 等 ; 咳 嗽 伴 呼 吸 困 难 多 见 于 气 道 阻 塞 重 症 肺 炎 和 肺 结 核 胸 膜 病 变 肺 淤 血 肺 水 肿 等 ; 咳 嗽 伴 胸 痛 见 于 胸 膜 疾 病 或 肺 部 病 变 累 及 胸 膜 ; 咳 嗽 伴 大 量 咯 血 常 见 于 支 气 管 扩 张 及 空 洞 型 肺 结 核 5 咳 嗽 咳 痰 的 身 心 反 应 有 无 长 期 剧 烈 频 繁 咳 嗽 所 致 的 头 痛 疲 劳 食 欲 减 退 胸 腹 疼 痛 睡 眠 不 佳 精 神 萎 靡 情 绪 不 稳 定 眼 睑 浮 肿 尿 失 禁 等 ; 注 意 病 人 生 命 体 征 的 变 化 及 胸 部 体 征 ; 剧 咳 者 警 惕 自 发 性 气 胸 咯 血 胸 腹 部 手 术 伤 口 的 开 裂 等 ; 痰 液 不 易 咳 出 者 有 无 肺 部 感 染 的 发 生 和 加 重 6 诊 疗 及 护 理 经 过 排 痰 的 护 理 措 施, 效 果 如 何 是 否 服 用 过 止 咳 祛 痰 药 物, 其 药 物 种 类 剂 量 及 疗 效 ; 是 否 使 用 过 促 进 第 六 节 咯 血 咯 血 是 指 喉 及 喉 以 下 的 呼 吸 道 和 肺 组 织 出 血 经 咳 嗽 由 口 腔 排 出 一 病 因 与 发 生 机 制 1 呼 吸 系 统 疾 病 常 见 于 肺 结 核 支 气 管 扩 张 肺 炎 支 气 管 肺 癌 慢 性 支 气 管 炎 肺 脓 肿 等 其 发 生 机 制 是 炎 症 肿 瘤 等 损 伤 支 气 管 黏 膜 或 肺 组 织, 使 病 灶 处 毛 细 血 管 通 透 性 增 加 或 血 管 破 裂 出 血 所 致 2 心 血 管 疾 病 常 见 于 风 湿 性 心 脏 病 二 尖 瓣 狭 窄 ; 也 可 见 于 原 发 性 肺 动 脉 高 压 和 某 些 先 天 性 心 脏 病, 如 房 间 隔 缺 损 室 间 隔 缺 损 动 脉 导 管 未 闭 ; 可 因 肺 淤 血 致 肺 泡 壁 或 支 气 管 内 膜 毛 细 血 管 破 裂 ; 或 支 气 管 黏 膜 下 层 支 气 管 静 脉 曲 张 破 裂 所 致 3 其 他 全 身 性 疾 病 如 白 血 病 血 小 板 减 少 性 紫 癜 等 血 液 病 ; 流 行 性 出 血 热 肺 出 血 型 钩 端 螺 旋 体 病 等 急 性 传 染 病 ; 自 身 免 疫 性 疾 病 各 种 原 因 所 致 DIC 等

15 第 六 节 咯 血 31 临 床 上 引 起 咯 血 的 四 大 病 因 是 肺 结 核 风 湿 性 心 脏 病 二 尖 瓣 狭 窄 支 气 管 扩 张 支 气 管 肺 癌 二 临 床 表 现 1 咯 血 量 每 日 咯 血 量 在 100 ml 以 内 为 小 量 咯 血, 可 仅 表 现 为 痰 中 带 血 丝 血 点 或 小 血 块 ; 中 等 量 咯 血 为 每 日 咯 血 量 在 100 ~ 500 ml 之 间, 咯 血 前 可 有 喉 部 发 痒 胸 闷 咳 嗽 等 先 兆 症 状 ; 若 每 日 咯 血 量 达 500 ml 以 上, 或 一 次 咯 血 达 300 ml 以 上 为 大 量 咯 血, 病 人 常 表 现 为 咯 满 口 血 液 或 短 时 间 内 咯 血 不 止, 常 伴 呛 咳 出 冷 汗 面 色 苍 白 呼 吸 急 促 脉 搏 增 快 紧 张 不 安 和 恐 惧 感 2 颜 色 和 性 状 咯 出 的 血 液 多 为 鲜 红 色, 呈 碱 性, 血 中 混 有 痰 液 和 泡 沫 铁 锈 色 痰 主 要 见 于 肺 炎 球 菌 性 肺 炎 ; 砖 红 色 胶 冻 样 血 痰 主 要 见 于 肺 炎 杆 菌 性 肺 炎 ; 二 尖 瓣 狭 窄 肺 淤 血 咯 血 一 般 为 暗 红 色 ; 并 发 肺 梗 死 时 咳 黏 稠 暗 红 色 血 痰 3 并 发 症 大 咯 血 者 因 血 液 滞 留 在 支 气 管 或 大 量 失 血, 可 产 生 各 种 并 发 症, 常 见 的 有 : (1 ) 窒 息 : 表 现 为 大 咯 血 过 程 中 咯 血 突 然 减 少 或 中 止 胸 闷 气 憋 烦 躁 不 安 或 极 度 紧 张 恐 惧 冷 汗 淋 漓 面 色 青 紫, 重 者 出 现 意 识 障 碍 窒 息 常 是 导 致 咯 血 病 人 死 亡 的 直 接 原 因 (2 ) 肺 不 张 : 咯 血 后 出 现 呼 吸 困 难 气 急 胸 闷 发 绀 呼 吸 音 减 弱 或 消 失 (3 ) 继 发 感 染 : 咯 血 后 发 热 体 温 持 续 不 退 咳 嗽 加 剧, 伴 肺 部 干 湿 啰 音 (4 ) 失 血 性 休 克 : 大 咯 血 后 出 现 烦 躁 不 安, 面 色 苍 白 四 肢 厥 冷 尿 量 减 少 脉 搏 细 速 血 压 下 降 等 三 护 理 评 估 要 点 1 判 断 是 否 咯 血 经 口 排 出 的 血 液 也 有 可 能 是 后 鼻 腔 咽 部 或 口 腔 牙 龈 出 血 在 病 人 睡 眠 时 不 自 觉 坠 入 气 道 内 而 于 清 晨 咯 出, 此 类 出 血 一 般 量 少 色 黑 多 于 清 晨 发 生, 有 咽 部 异 物 感, 对 口 腔 及 鼻 咽 部 仔 细 检 查 可 鉴 别 大 咯 血 还 须 与 呕 血 鉴 别, 见 表 3-1 表 3-1 咯 血 与 呕 血 的 鉴 别 咯 血 呕 血 病 因 肺 结 核 支 气 管 肺 癌 支 气 管 扩 张 心 脏 病 等 消 化 性 溃 疡 肝 硬 化 急 性 胃 黏 膜 病 变 胆 道 出 血 等 出 血 前 症 状 喉 部 痒 感 胸 闷 咳 嗽 等 上 腹 部 不 适 恶 心 呕 吐 等 出 血 方 式 咯 出 呕 出, 可 呈 喷 射 状 血 色 鲜 红 暗 红 色 或 棕 黑 色, 偶 为 鲜 红 血 中 混 有 物 痰 泡 沫 食 物 残 渣 胃 液 酸 碱 反 应 碱 性 酸 性 黑 便 若 无 血 咽 下, 无 黑 便 有, 呕 血 停 止 后 仍 持 续 数 日 出 血 后 痰 性 状 常 有 血 痰 数 日 无 痰 2 咯 血 的 特 点 注 意 咯 血 量 颜 色 性 状, 出 血 的 速 度, 病 程 长 短 ; 是 突 然 发 生 还 是 反 复 发 作 ; 是 间 断 性 还 是 持 续 性 是 痰 中 带 血 丝 还 是 大 口 大 口 咯 血 咯 血 量 一 般 只 能 粗 略 估 计 咯 血 量 的 多 少 与 疾 病 严 重 程 度 不 完 全 一 致, 少 量 间 断 咯 血, 虽 不 致 造 成 严 重 后 果, 但 可 能 是 严 重 疾 病

16 32 第 三 章 常 见 症 状 评 估 或 肿 瘤 的 早 期 信 号 ; 一 次 大 量 咯 血, 可 导 致 病 人 窒 息 死 亡 血 色 鲜 红, 见 于 出 血 量 较 大 出 血 速 度 较 快 或 支 气 管 动 脉 出 血 者 ; 血 色 暗 红 多 为 支 气 管 静 脉 出 血 支 气 管 肺 癌 的 咯 血 主 要 表 现 为 持 续 或 间 断 痰 中 带 血, 少 有 大 咯 血 ; 大 量 咯 血 主 要 见 于 空 洞 型 肺 结 核 支 气 管 扩 张 和 肺 脓 肿 3 年 龄 与 营 养 状 况 青 壮 年 咯 血 多 见 于 支 气 管 扩 张 症 肺 结 核 风 湿 性 心 脏 病 二 尖 瓣 狭 窄 ; 40 岁 以 上 有 长 期 吸 烟 史 者 应 考 虑 慢 性 支 气 管 炎 支 气 管 肺 癌 ; 长 时 间 咯 血 全 身 情 况 差 明 显 消 瘦 者, 多 见 于 肺 结 核 支 气 管 肺 癌 ; 反 复 咯 血 而 营 养 状 况 尚 好 者, 见 于 支 气 管 扩 张 肺 囊 肿 等 4 相 关 病 史 有 无 呼 吸 系 统 循 环 系 统 疾 病 血 液 病 等 ; 有 无 吸 烟 史, 吸 烟 的 时 间 及 烟 量, 戒 烟 与 否 ; 有 无 传 染 病 接 触 史, 是 否 到 过 疫 区 ; 从 事 的 职 业 及 生 活 习 惯 ; 是 初 次 发 生, 还 是 有 类 似 发 作 史 ; 女 性 咯 血 与 月 经 周 期 有 无 关 系 5 伴 随 症 状 及 体 征 咯 血 伴 午 后 低 热 乏 力 盗 汗 食 欲 减 退 体 重 减 轻 可 能 为 肺 结 核 ; 咯 血 伴 慢 性 咳 嗽 大 量 脓 痰 杵 状 指 局 限 性 固 定 性 湿 啰 音 可 能 为 支 气 管 扩 张 ; 咯 血 伴 劳 累 后 呼 吸 困 难 咳 嗽 声 嘶, 心 尖 部 病 理 性 舒 张 期 隆 隆 样 杂 音, 可 能 为 左 房 室 瓣 狭 窄 ; 咯 血 伴 阵 发 性 刺 激 性 干 咳 喘 鸣 胸 闷 气 急 进 行 性 消 瘦 局 限 性 哮 鸣 音 等 可 能 为 支 气 管 肺 癌 6 咯 血 的 身 心 反 应 注 意 生 命 体 征 及 神 志 变 化, 观 察 有 无 心 跳 加 快 血 压 升 高 呼 吸 浅 快 皮 肤 潮 红 苍 白 或 发 绀 出 冷 汗 等 ; 注 意 病 人 有 无 紧 张 焦 虑 恐 惧 和 屏 气 ; 密 切 观 察 病 人 有 无 窒 息 肺 不 张 继 发 感 染 失 血 性 休 克 等 并 发 症 表 现 7 诊 疗 及 护 理 经 过 效 ; 输 血 输 液 情 况 及 其 他 急 救 用 品 准 备 情 况 环 境 及 体 位 ; 是 否 使 用 止 血 药 和 镇 静 剂 止 咳 剂, 药 物 种 类 剂 量 及 疗 第 七 节 发 绀 发 绀 又 称 紫 绀, 是 指 血 液 中 还 原 血 红 蛋 白 增 高 或 血 液 中 含 有 异 常 血 红 蛋 白 衍 生 物 所 致 的 皮 肤 黏 膜 呈 青 紫 的 状 态 发 绀 在 皮 肤 较 薄 色 素 较 少 和 毛 细 血 管 丰 富 的 部 位, 如 口 唇 鼻 尖 颊 部 甲 床 等 处 较 为 明 显 一 发 生 机 制 发 绀 主 要 是 由 于 血 液 中 血 红 蛋 白 氧 合 不 全 还 原 血 红 蛋 白 增 高 所 致 任 何 原 因 使 毛 细 血 管 内 还 原 血 红 蛋 白 绝 对 含 量 超 过 50 g / L 时, 即 可 出 现 发 绀 发 绀 是 缺 氧 的 表 现, 但 缺 氧 并 不 一 定 都 发 绀 也 就 是 说, 发 绀 并 不 一 定 能 确 切 反 映 动 脉 血 氧 下 降 情 况, 如 重 度 贫 血 (Hb < 60 g/ L) 患 者, 即 使 有 严 重 缺 氧, 甚 至 氧 合 血 红 蛋 白 都 处 于 还 原 状 态, 也 不 出 现 发 绀 极 少 部 分 发 绀 是 由 于 异 常 血 红 蛋 白 衍 生 物 形 成, 使 部 分 血 红 蛋 白 丧 失 携 氧 能 力 所 致 ; 当 血 液 中 高 铁 血 红 蛋 白 达 30 g / L 或 硫 化 血 红 蛋 白 达 5 g / L 时 也 可 出 现 发 绀 二 病 因 与 临 床 表 现 ( 一 ) 血 液 中 还 原 血 红 蛋 白 增 高 1 中 心 性 发 绀 由 于 心 肺 疾 病 导 致 动 脉 血 氧 饱 和 度 降 低 引 起 因 呼 吸 系 统 疾 病 所 引 起 的 发 绀 称 肺 性 发 绀, 常 见 于 呼 吸 道 阻 塞 重 症 肺 炎 肺 淤 血 肺 水 肿 大 量 胸 腔 积 液 自 发 性 气 胸 等

17 第 八 节 心 悸 33 因 心 血 管 疾 病 引 起 的 发 绀 称 心 性 发 绀, 常 见 于 法 洛 四 联 症 等 发 绀 型 先 天 性 心 脏 病 其 临 床 特 点 为 全 身 性 发 绀, 除 四 肢 末 梢 及 颜 面 部 ( 口 唇 鼻 尖 颊 部 耳 垂 ) 外, 躯 干 皮 肤 和 黏 膜 ( 包 括 舌 及 口 腔 黏 膜 ) 也 可 见 发 绀, 且 发 绀 部 位 皮 肤 温 暖, 局 部 加 温 或 按 摩 发 绀 不 消 失 2 周 围 性 发 绀 由 于 周 围 循 环 血 流 障 碍 所 致 见 于 体 循 环 淤 血 周 围 组 织 血 流 灌 注 不 足 局 部 血 液 循 环 障 碍, 如 右 心 衰 大 量 心 包 积 液 重 症 休 克 血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎 寒 冷 刺 激 等 其 临 床 特 点 为 发 绀 常 出 现 于 肢 体 末 梢 与 下 垂 部 位, 如 肢 端 耳 垂 鼻 尖 等, 发 绀 部 位 皮 肤 发 凉, 若 加 温 或 按 摩 使 之 温 暖 后, 发 绀 即 可 减 轻 或 消 失 3 混 合 性 发 绀 中 心 性 发 绀 与 周 围 性 发 绀 同 时 并 存, 常 见 于 全 心 衰 ( 二 ) 异 常 血 红 蛋 白 血 症 1 高 铁 血 红 蛋 白 血 症 可 由 伯 氨 喹 亚 硝 酸 盐 磺 胺 类 硝 基 苯 苯 胺 等 药 物 或 化 学 物 质 中 毒 所 致 ; 也 可 因 大 量 进 食 含 有 亚 硝 酸 盐 的 变 质 蔬 菜 引 起 肠 源 性 发 绀 其 临 床 特 点 是 发 绀 急 骤 出 现, 暂 时 性 病 情 危 重, 氧 疗 青 紫 不 退, 抽 出 的 静 脉 血 呈 深 棕 色, 暴 露 于 空 气 中 也 不 能 转 变 为 鲜 红 色, 若 静 脉 注 射 亚 甲 蓝 硫 代 硫 酸 钠 或 大 剂 量 维 生 素 C, 均 可 使 发 绀 消 退 还 有 极 少 数 高 铁 血 红 蛋 白 血 症 为 先 天 性, 患 者 自 幼 即 有 发 绀, 有 家 族 史, 身 体 健 康 状 况 较 好 2 硫 化 血 红 蛋 白 血 症 凡 能 引 起 高 铁 血 红 蛋 白 血 症 的 药 物 或 化 学 物 质 均 能 引 起 硫 化 血 红 蛋 白 血 症, 但 患 者 同 时 有 便 秘 或 服 用 硫 化 物, 在 肠 内 形 成 大 量 硫 化 氢 为 先 决 条 件 此 类 发 绀 的 临 床 特 点 是 持 续 时 间 长, 可 达 数 月 或 更 长 时 间, 患 者 血 液 呈 蓝 褐 色 三 护 理 评 估 要 点 1 发 绀 的 发 生 情 况 发 生 的 年 龄 起 病 时 间 可 能 诱 因 出 现 的 急 缓 2 发 绀 的 特 点 及 严 重 程 度 注 意 发 绀 的 部 位 与 范 围 青 紫 的 程 度, 是 全 身 性 还 是 局 部 性 ; 发 绀 部 位 皮 肤 的 温 度, 经 按 摩 或 加 温 后 发 绀 能 否 消 退 ; 发 绀 是 否 伴 有 呼 吸 困 难 全 身 性 发 绀 见 于 心 肺 疾 病 及 异 常 血 红 蛋 白 血 症 ; 而 心 肺 疾 病 发 绀 严 重 者 常 伴 呼 吸 困 难, 异 常 血 红 蛋 白 血 症 者 却 一 般 无 呼 吸 困 难 红 细 胞 增 多 者 发 绀 明 显, 而 休 克 和 贫 血 者 发 绀 不 明 显 3 相 关 病 史 有 无 心 肺 疾 患 及 其 他 与 发 绀 有 关 的 疾 病 病 史 ; 是 否 出 生 及 幼 年 时 期 就 发 生 发 绀 ; 有 无 家 族 史 ; 有 无 相 关 药 物 化 学 物 品 变 质 蔬 菜 摄 入 史, 以 及 在 持 久 便 秘 情 况 下 过 食 蛋 类 或 硫 化 物 病 史 等 4 伴 随 症 状 急 性 发 绀 伴 意 识 障 碍 见 于 某 些 药 物 或 化 学 物 质 急 性 中 毒 休 克 急 性 肺 部 感 染 急 性 肺 水 肿 等 ; 发 绀 伴 杵 状 指 ( 趾 ) 见 于 发 绀 型 先 天 性 心 脏 病 某 些 慢 性 肺 部 疾 病 ; 发 绀 伴 呼 吸 困 难 见 于 重 症 心 肺 疾 病 气 胸 大 量 胸 腔 积 液 等 5 诊 疗 及 护 理 经 过 是 否 使 用 过 药 物, 其 种 类 剂 量 及 疗 效 ; 有 无 氧 气 疗 法 的 应 用, 给 氧 的 方 式 浓 度 流 量 时 间 及 效 果 第 八 节 心 悸 心 悸 是 患 者 自 觉 心 跳 或 心 慌 伴 心 前 区 不 适 的 感 觉 心 悸 时 心 率 可 以 加 快 减 慢 或 心 律 不 齐, 也 可 以 心 率 和 心 律 完 全 正 常

18 34 第 三 章 常 见 症 状 评 估 一 发 生 机 制 尚 未 完 全 清 楚, 一 般 认 为 其 发 生 与 心 肌 收 缩 力 增 强 心 搏 出 量 增 加 心 动 过 速 心 律 失 常 有 关, 也 与 精 神 因 素 所 致 自 主 神 经 功 能 紊 乱 个 体 敏 感 性 注 意 力 心 律 失 常 存 在 时 间 的 长 短 有 关 二 病 因 与 临 床 表 现 ( 一 ) 心 脏 搏 动 增 强 1 生 理 性 常 见 于 剧 烈 活 动 精 神 紧 张 或 情 绪 激 动, 饮 酒 饮 浓 茶 或 咖 啡 后 ; 大 量 吸 烟, 应 用 某 些 药 物 如 阿 托 品 肾 上 腺 素 甲 状 腺 片 等 其 临 床 特 点 是 持 续 时 间 较 短, 可 伴 有 胸 闷 不 适 感, 正 常 活 动 一 般 不 受 影 响 2 病 理 性 见 于 各 种 左 心 室 肥 大 的 器 质 性 心 脏 病 如 高 血 压 性 心 脏 病 风 湿 性 心 脏 病 冠 状 动 脉 硬 化 性 心 脏 病 先 天 性 心 脏 病 等 以 及 其 他 引 起 心 排 血 量 增 加 的 疾 病, 如 甲 状 腺 功 能 亢 进 发 热 贫 血 等 其 临 床 特 点 是 持 续 时 间 长 或 反 复 发 作, 常 伴 有 胸 闷 气 急 心 前 区 疼 痛 晕 厥 等 心 脏 病 表 现 ( 二 ) 心 律 失 常 各 种 类 型 的 心 律 失 常 均 可 引 起 心 悸, 如 窦 性 心 律 失 常 期 前 收 缩 异 位 性 心 动 过 速 心 房 颤 动 和 扑 动 房 室 传 导 阻 滞 等 心 律 失 常 病 人 常 感 心 悸 或 心 跳 停 顿 感, 多 伴 有 乏 力 头 晕 胸 闷 气 急, 严 重 病 人 可 有 呼 吸 困 难 低 血 压 晕 厥, 甚 至 可 诱 发 心 绞 痛 心 力 衰 竭 休 克 昏 迷 抽 搐 猝 死 ( 三 ) 自 主 神 经 功 能 紊 乱 见 于 神 经 官 能 症 等, 以 青 年 女 性 多 见, 除 心 悸 外 常 有 心 率 加 快 胸 闷 心 前 区 刺 痛 或 隐 痛, 叹 息 样 呼 吸 等 症 状, 尚 有 头 昏 头 痛 失 眠 耳 鸣 等 神 经 衰 弱 的 表 现 心 悸 发 作 多 与 精 神 因 素 有 关, 心 脏 本 身 并 无 器 质 性 病 变 初 发 心 悸 时 不 适 感 明 显, 常 引 起 病 人 紧 张 焦 虑 或 恐 惧, 此 种 不 良 情 绪 又 使 交 感 神 经 兴 奋 心 脏 负 荷 加 重, 甚 至 诱 发 心 律 失 常 而 使 心 悸 加 重 心 悸 可 影 响 工 作 学 习 睡 眠 和 日 常 活 动 能 力, 但 一 般 无 危 险 性, 少 数 由 严 重 心 律 失 常 所 致 者 可 发 生 猝 死, 此 时 多 有 血 压 降 低, 大 汗 意 识 障 碍 脉 搏 细 速 不 能 触 及 三 护 理 评 估 要 点 1 心 悸 的 特 点 注 意 心 悸 发 作 的 时 间 频 率 性 质 诱 因 及 程 度 是 休 息 时 出 现 还 是 活 动 中 发 生, 是 偶 然 发 作 还 是 持 续 发 作, 持 续 时 间 与 间 隔 时 间 的 长 短, 发 作 前 有 无 诱 因, 起 病 及 缓 解 方 式, 严 重 程 度, 发 作 当 时 的 主 观 感 受 及 伴 随 症 状, 如 是 否 心 跳 增 强 心 跳 过 快 心 跳 不 规 则 或 心 跳 有 停 顿 感, 有 否 胸 闷 气 急 呼 吸 困 难 等 2 相 关 病 史 有 无 器 质 性 心 脏 病 内 分 泌 疾 病 贫 血 神 经 症 等 病 史, 有 无 烟 酒 浓 茶 咖 啡 的 嗜 好, 有 无 阿 托 品 氨 茶 碱 麻 黄 碱 等 药 物 的 使 用, 有 无 过 度 劳 累 精 神 刺 激 高 热 心 律 失 常 等 3 伴 随 症 状 心 悸 伴 呼 吸 困 难 见 于 心 力 衰 竭 重 症 贫 血 等 ; 心 悸 伴 晕 厥 抽 搐 见 于 严 重 心 律 失 常 所 致 的 阿 - 斯 综 合 征 ; 心 悸 伴 心 前 区 疼 痛 见 于 心 绞 痛 心 肌 梗 死 心 肌 炎 心 包 炎 心 脏 神 经 官 能 症 等 ; 心 悸 伴 食 欲 亢 进 消 瘦 出 汗 见 于 甲 状 腺 功 能 亢 进 ; 心 悸 伴 发 热 见 于 风 湿 热 心 肌 炎 心 包 炎 感 染 性 心 内 膜 炎 等

19 第 九 节 恶 心 与 呕 吐 35 4 心 悸 的 身 心 反 应 注 意 生 命 体 征 及 神 志 的 变 化, 观 察 有 无 呼 吸 困 难 意 识 改 变 脉 搏 异 常 血 压 降 低 心 律 失 常 等 ; 评 估 心 悸 对 心 脏 功 能 及 日 常 活 动 自 理 能 力 的 影 响, 有 无 心 悸 引 起 的 心 理 反 应 及 情 绪 变 化 5 诊 疗 及 护 理 经 过 是 否 向 病 人 解 释 过 心 悸 症 状 本 身 的 临 床 意 义 ; 是 否 使 用 过 镇 静 剂 和 抗 心 律 失 常 药 物, 其 药 物 种 类 剂 量 及 疗 效 ; 有 无 电 复 律 人 工 心 脏 起 搏 治 疗 ; 已 采 取 过 哪 些 护 理 措 施 效 果 如 何 第 九 节 恶 心 与 呕 吐 恶 心 是 上 腹 部 一 种 紧 迫 欲 吐 的 不 适 感 呕 吐 是 胃 内 容 物 或 部 分 肠 内 容 物 经 食 管 由 口 腔 急 速 排 出 体 外 的 现 象 恶 心 和 呕 吐 均 是 呕 吐 中 枢 受 刺 激 的 结 果, 是 呕 吐 反 射 过 程 中 的 两 个 不 同 阶 段 一 发 生 机 制 呕 吐 是 一 系 列 复 杂 的 反 射 动 作 位 于 延 髓 的 呕 吐 中 枢 有 两 个 功 能 不 同 的 机 构 : 一 个 是 神 经 反 射 中 枢, 另 一 个 是 化 学 感 受 器 触 发 带 后 者 主 要 接 受 各 种 外 来 的 化 学 物 质 或 药 物 内 生 代 谢 产 物 的 刺 激, 由 此 发 出 神 经 冲 动 传 至 神 经 反 射 中 枢 当 神 经 反 射 中 枢, 即 呕 吐 中 枢, 接 受 来 自 内 脏 大 脑 皮 质 内 耳 前 庭 以 及 化 学 感 受 器 触 发 带 的 传 入 冲 动 时, 即 发 生 传 出 冲 动 至 胃 小 肠 膈 肌 和 腹 壁 肌 肉 等 处, 协 同 完 成 呕 吐 动 作 呕 吐 的 整 个 过 程 可 分 为 恶 心 干 呕 和 呕 吐 三 个 阶 段 二 病 因 1 反 射 性 呕 吐 (1 ) 消 化 系 统 疾 病 :1 口 咽 受 刺 激 ;2 胃 肠 疾 病 如 胃 炎 胃 癌 消 化 性 溃 疡 消 化 道 梗 阻 急 性 阑 尾 炎 等 ;3 肝 胆 胰 疾 病, 如 急 性 肝 炎 急 性 胆 囊 炎 急 性 胰 腺 炎 等 ;4 腹 膜 及 肠 系 膜 疾 病, 如 急 性 腹 膜 炎 等 (2 ) 其 他 系 统 疾 病 :1 循 环 系 统 疾 病, 如 急 性 心 肌 梗 死 心 力 衰 竭 等 ;2 眼 部 疾 病, 如 青 光 眼 屈 光 不 正 等 ;3 泌 尿 及 生 殖 系 统 疾 病, 如 急 性 肾 盂 肾 炎 尿 路 结 石 急 性 盆 腔 炎 异 位 妊 娠 破 裂 等 ;4 急 性 传 染 病 ;5 嗅 视 味 觉 受 刺 激 所 致 的 呕 吐 2 中 枢 性 呕 吐 (1 ) 中 枢 神 经 系 统 疾 病 :1 颅 内 感 染, 如 脑 炎 脑 膜 炎 等 ;2 脑 血 管 病 变, 如 高 血 压 脑 病 偏 头 痛 脑 出 血 等 ;3 颅 内 占 位 性 病 变, 如 脑 肿 瘤 ;4 颅 脑 外 伤, 如 脑 挫 伤 颅 内 血 肿 等 (2 ) 药 物 或 化 学 毒 物 作 用 : 如 洋 地 黄 吗 啡 抗 癌 药 有 机 磷 等 的 毒 性 作 用 (3 ) 其 他 : 如 妊 娠 甲 状 腺 危 象 尿 毒 症 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 等 3 前 庭 功 能 障 碍 性 呕 吐 如 晕 动 病 迷 路 炎 等 4 神 经 精 神 性 呕 吐 如 癔 症 神 经 性 厌 食 等 三 临 床 表 现 恶 心 和 呕 吐 两 者 可 单 独 发 生, 但 多 数 病 人 先 有 恶 心, 继 而 呕 吐 恶 心 严 重 者 伴 有 迷 走 神 经 兴

20 36 第 三 章 常 见 症 状 评 估 奋 的 表 现, 如 皮 肤 苍 白 出 汗 流 涎 血 压 降 低 和 心 率 减 慢 等 反 射 性 呕 吐 常 有 恶 心 先 兆, 胃 虽 已 排 空 仍 干 呕 不 止 ; 胃 肠 源 性 呕 吐 常 与 进 食 有 关 ; 食 物 中 毒 者 因 进 食 不 洁 饮 食 而 引 起 ; 幽 门 梗 阻 时, 呕 吐 常 发 生 在 餐 后 较 久 或 数 餐 后, 呕 吐 量 大, 呕 吐 物 含 酸 性 发 酵 宿 食 中 枢 性 呕 吐 与 进 食 无 关, 多 无 恶 心 先 兆, 呕 吐 剧 烈 呈 喷 射 状, 吐 后 不 感 轻 松 ; 妊 娠 及 尿 毒 症 的 呕 吐 常 在 早 晨 发 生 前 庭 功 能 障 碍 性 呕 吐 与 头 部 位 置 改 变 有 密 切 关 系, 闭 目 平 卧 后 呕 吐 可 缓 解 神 经 精 神 性 呕 吐, 常 与 精 神 因 素 或 情 绪 有 关, 无 恶 心 先 兆, 餐 后 看 到 或 进 食 厌 恶 的 食 物 闻 到 不 愉 快 的 气 味 时 立 即 呕 吐, 呕 吐 量 少, 吐 后 可 再 进 食 呕 吐 虽 是 机 体 的 一 种 保 护 性 防 御 反 应, 可 将 摄 入 的 有 害 物 质 排 出 体 外, 但 长 期 频 繁 而 剧 烈 呕 吐 可 导 致 脱 水 低 氯 血 症 低 钾 血 症 代 谢 性 碱 中 毒 等 水 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 紊 乱, 还 可 导 致 营 养 不 良 休 克 上 消 化 道 出 血 等 儿 童 老 年 人 极 度 衰 弱 和 意 识 障 碍 者 易 发 生 误 吸 而 引 起 肺 炎 或 窒 息 四 护 理 评 估 要 点 1 恶 心 与 呕 吐 的 特 点 注 意 呕 吐 前 有 无 恶 心 的 感 觉 ; 呕 吐 的 方 式, 是 一 口 口 吐 出 溢 出 或 喷 射 性 ; 恶 心 与 呕 吐 发 生 的 时 间, 是 晨 间 还 是 夜 间 ; 呕 吐 的 原 因 或 诱 因 ; 与 进 食 有 无 关 系 ; 吐 后 是 否 感 轻 松 ; 呕 吐 是 突 发, 还 是 经 常 反 复 发 作, 病 程 的 长 短 ; 呕 吐 的 频 率 等 2 呕 吐 物 的 特 征 注 意 呕 吐 物 的 性 质 气 味 颜 色 量 及 内 容 物, 观 察 是 否 混 有 血 液 胆 汁 粪 便 等 如 幽 门 梗 阻 者 呕 吐 大 量 含 酸 性 发 酵 宿 食 ; 小 肠 低 位 梗 阻 麻 痹 性 肠 梗 阻 患 者 呕 吐 物 有 粪 臭 味 ; 霍 乱 副 霍 乱 的 呕 吐 物 为 米 泔 水 样 ; 有 机 磷 中 毒 者 呕 吐 物 常 带 有 蒜 味 ; 十 二 指 肠 溃 疡 活 动 期 呕 吐 大 量 酸 性 胃 液 ; 上 消 化 道 出 血 时 呕 吐 物 呈 咖 啡 色 等 3 相 关 病 史 有 无 消 化 系 统 疾 病 泌 尿 及 生 殖 系 统 疾 病 中 枢 神 经 系 统 内 分 泌 代 谢 疾 病 等 病 史 ; 有 无 进 食 不 洁 饮 食 及 服 药 史 ; 有 无 腹 部 手 术 史 毒 物 及 传 染 病 接 触 史 ; 有 无 精 神 因 素 作 用 ; 女 性 患 者 要 注 意 月 经 史 4 伴 随 症 状 呕 吐 伴 剧 烈 头 痛 意 识 障 碍 常 见 于 中 枢 神 经 系 统 疾 病 ; 呕 吐 伴 右 上 腹 痛 与 发 热 寒 战 黄 疸 应 考 虑 为 胆 囊 炎 或 胆 石 症 等 ; 呕 吐 伴 眩 晕 眼 球 震 颤 见 于 前 庭 器 官 疾 病 ; 呕 吐 伴 腹 痛 腹 泻 多 见 于 急 性 胃 肠 炎 或 细 菌 性 食 物 中 毒 5 恶 心 与 呕 吐 的 身 心 反 应 观 察 生 命 体 征, 有 无 心 动 过 速 呼 吸 急 促 血 压 降 低 体 位 性 低 血 压 等 血 容 量 不 足 的 表 现 ; 有 无 失 水 征 象, 如 软 弱 无 力 口 渴 皮 肤 干 燥 弹 性 减 低 尿 量 减 少 等 ; 有 无 食 欲 减 退 营 养 不 良 及 上 消 化 道 出 血 ; 儿 童 老 人 意 识 障 碍 者 应 注 意 面 色 呼 吸 道 是 否 通 畅 等, 警 惕 有 无 窒 息 情 况 发 生 注 意 病 人 的 精 神 状 态, 有 无 疲 乏 无 力, 有 无 痛 苦 焦 虑 恐 惧 等 情 绪 反 应 6 诊 疗 及 护 理 经 过 是 否 作 过 呕 吐 物 毒 物 分 析 ; 血 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 的 检 测 结 果 ; 是 否 已 作 胃 镜 腹 部 B 超 X 线 钡 餐 等 辅 助 检 查 ; 治 疗 的 方 法 及 使 用 药 物 的 种 类 剂 量 疗 效 ; 已 采 取 的 护 理 措 施 及 效 果 第 十 节 呕 血 与 黑 粪 呕 血 是 指 曲 氏 韧 带 以 上 的 消 化 器 官, 或 胃 空 肠 吻 合 术 后 的 空 肠 发 生 急 性 出 血, 血 液 经 口 腔 呕 出 部 分 血 液 流 经 肠 道, 血 红 蛋 白 的 铁 与 肠 道 内 的 硫 化 物 结 合, 形 成 黑 色 硫 化 亚 铁, 随 大 便 排 出

21 第 十 节 呕 血 与 黑 粪 37 即 形 成 黑 粪 呕 血 与 黑 粪 是 上 消 化 道 出 血 的 特 征 性 表 现 上 消 化 道 出 血 者 均 有 黑 粪, 但 不 一 定 有 呕 血 一 病 因 1 消 化 系 统 疾 病 (1 ) 食 管 疾 病 : 如 食 管 异 物 食 管 炎 食 管 癌 食 管 裂 孔 疝 等 (2 ) 胃 及 十 二 指 肠 疾 病 : 如 急 性 糜 烂 性 胃 炎 消 化 性 溃 疡 应 激 性 溃 疡 胃 癌 胃 黏 膜 脱 垂 症 等 (3 ) 肝 胆 和 胰 腺 疾 病 : 如 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 肝 癌 胆 囊 和 胆 管 结 石 胰 腺 癌 等 2 血 液 系 统 疾 病 如 白 血 病 再 生 障 碍 性 贫 血 血 小 板 减 少 性 紫 癜 血 友 病 等 3 其 他 全 身 性 疾 病 如 急 性 传 染 病 ( 流 行 性 出 血 热 钩 端 螺 旋 体 病 重 症 肝 炎 等 ) 尿 毒 症 系 统 性 红 斑 狼 疮 等 上 述 病 因 中, 最 常 见 的 是 消 化 性 溃 疡, 其 次 是 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 引 起 的 食 管 下 端 和 ( 或 ) 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 ; 再 次 为 各 种 原 因 引 起 的 急 性 胃 黏 膜 病 变 二 临 床 表 现 1 呕 血 与 黑 粪 上 消 化 道 出 血 时, 患 者 常 先 有 上 腹 部 不 适 及 恶 心, 随 后 呕 血, 继 而 排 出 黑 粪 一 般 呕 血 均 伴 有 黑 粪, 而 黑 粪 者 不 一 定 有 呕 血 通 常 幽 门 以 上 部 位 出 血, 常 既 有 呕 血 又 有 黑 粪, 幽 门 以 下 部 位 出 血 可 仅 表 现 为 黑 粪 出 血 量 大 且 速 度 快 者, 血 液 在 胃 肠 道 停 留 时 间 短, 呕 血 呈 鲜 红 色 或 血 块, 粪 便 可 呈 暗 红 色 甚 至 鲜 红 色 ; 出 血 量 少 且 速 度 慢 者 血 液 在 肠 道 停 留 时 间 长, 呕 血 呈 棕 褐 色 咖 啡 渣 样, 粪 便 为 黑 色 或 柏 油 样 2 失 血 的 表 现 其 程 度 的 轻 重 与 出 血 量 有 关 出 血 量 少 于 500 ml 时, 一 般 不 引 起 全 身 症 状 或 仅 有 头 晕 乏 力, 血 压 脉 搏 多 无 变 化 出 血 量 在 800 ~ 1000 ml 时, 可 有 眩 晕 口 渴 心 悸 尿 少 出 冷 汗 脉 搏 增 快 等 急 性 失 血 的 表 现 若 出 血 量 大 于 1000 ml, 则 出 现 面 色 苍 白 口 唇 发 绀 呼 吸 急 促 皮 肤 厥 冷 脉 搏 细 速 血 压 下 降 神 志 恍 惚 等 失 血 性 周 围 循 环 衰 竭 的 表 现 休 克 时 尿 量 减 少, 若 补 足 血 容 量 后 仍 少 尿 或 无 尿, 应 考 虑 并 发 急 性 肾 衰 竭 3 其 他 表 现 (1 ) 多 数 病 人 在 出 血 后 24 h 内 出 现 发 热, 一 般 不 超 过 38 5, 持 续 3 ~ 5 天 ; (2 ) 因 肠 道 中 血 液 的 蛋 白 质 消 化 产 物 被 吸 收 ; 出 血 导 致 周 围 循 环 衰 竭, 可 引 起 氮 质 血 症 ; (3 ) 出 血 3 ~ 4 h 后, 因 组 织 液 逐 渐 渗 入 血 管 内, 使 血 液 稀 释, 出 现 急 性 失 血 性 贫 血 的 血 象 三 护 理 评 估 要 点 1 呕 血 与 黑 粪 的 判 断 口 鼻 咽 喉 等 部 位 出 血 及 咯 血 可 从 口 腔 吐 出 血 液, 也 可 吞 咽 后 再 呕 出 或 以 黑 粪 排 出 ; 进 食 大 量 动 物 血 服 用 铁 剂 铋 剂 或 中 药 可 使 粪 便 发 黑, 均 不 属 于 上 消 化 道 出 血 所 致 的 呕 血 与 黑 粪, 应 注 意 鉴 别 2 出 血 部 位 食 管 病 变 呕 血 多 为 鲜 红 色 或 暗 红 色 ; 胃 内 病 变 的 呕 血 多 为 咖 啡 渣 样 食 管 和 胃 出 血 常 有 呕 血 和 黑 粪, 但 出 血 量 少 或 出 血 速 度 慢 时 也 可 仅 有 黑 粪 ; 十 二 指 肠 肝 胆 胰 的 出 血 主 要 为 黑 粪, 但 出 血 量 大 出 血 速 度 快 时 也 可 因 血 液 反 流 入 胃, 同 时 出 现 呕 血 与 黑 粪

22 38 第 三 章 常 见 症 状 评 估 3 出 血 量 注 意 呕 血 与 黑 粪 的 次 数 量 颜 色 及 性 状 呕 血 提 示 胃 内 积 血 量 达 250 ~ 300 ml, 黑 粪 提 示 出 血 量 在 50 ~ 70 ml 以 上, 粪 便 隐 血 试 验 阳 性 提 示 每 日 出 血 量 大 于 5 ml 由 于 呕 血 与 黑 粪 常 混 有 呕 吐 物 与 粪 便, 且 出 血 停 止 后 仍 有 部 分 血 液 贮 留 在 胃 肠 道 内, 故 失 血 量 难 以 估 计 临 床 上 可 采 用 改 变 体 位 测 量 心 率 血 压 并 观 察 症 状 和 体 征 来 估 计 出 血 量, 如 果 由 平 卧 位 改 为 半 卧 位 即 出 现 心 率 增 快 10 次 / min 以 上, 血 压 下 降 幅 度 > 15 ~ 20 mmhg, 头 晕 出 汗 甚 至 晕 厥, 则 表 示 出 血 量 大, 血 容 量 已 明 显 不 足 4 出 血 是 否 停 止 列 征 象 提 示 继 续 出 血 或 再 出 血 : 出 血 停 止 后, 每 天 排 便 一 次 的 病 人 约 需 3 天 粪 便 颜 色 恢 复 正 常 如 有 下 (1 ) 反 复 呕 血, 呕 出 的 血 液 转 为 暗 红 色 (2 ) 黑 粪 次 数 增 加 且 稀 薄, 伴 肠 鸣 音 亢 进 (3 ) 经 足 量 补 充 血 容 量, 休 克 未 见 好 转 或 血 压 不 稳 定 (4 ) 血 液 红 细 胞 数 血 红 蛋 白 量 红 细 胞 比 积 继 续 下 降, 网 织 红 细 胞 数 及 血 尿 素 氮 持 续 增 高 5 相 关 病 史 有 无 消 化 性 溃 疡 慢 性 肝 炎 肝 硬 化 血 液 病 病 史 ; 有 无 服 用 肾 上 腺 糖 皮 质 激 素 吲 哚 美 辛 保 泰 松 水 杨 酸 类 等 药 物 史 ; 有 无 创 伤 手 术 休 克 严 重 感 染 等 应 激 史 ; 出 血 前 有 无 饮 食 失 调 大 量 酗 酒 进 食 粗 硬 或 刺 激 性 食 物 劳 累 或 精 神 紧 张 剧 烈 呕 吐 等 6 伴 随 症 状 中 青 年 人, 伴 慢 性 周 期 性 节 律 性 上 腹 痛 多 为 消 化 性 溃 疡 ; 突 然 呕 出 大 量 鲜 血 者 伴 脾 大 肝 掌 蜘 蛛 痣 腹 水 等, 提 示 为 肝 硬 化 门 脉 高 压 所 致 的 食 管 或 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 ; 中 老 年 人 伴 无 明 显 规 律 性 的 慢 性 上 腹 痛 进 行 性 厌 食 及 消 瘦 上 腹 部 肿 块 应 警 惕 胃 癌 伴 意 识 障 碍, 多 为 颅 脑 疾 病 所 致 的 应 激 性 溃 疡 7 身 心 反 应 注 意 生 命 体 征 精 神 和 意 识 状 况 周 围 循 环 状 况 有 无 体 温 不 升 或 发 热 呼 吸 困 难 脉 搏 细 速 血 压 降 低 脉 压 缩 小 ; 有 无 精 神 疲 倦 烦 躁 不 安 嗜 睡 昏 迷 ; 有 无 尿 量 减 少 四 肢 厥 冷 口 唇 发 绀 等 ; 有 无 紧 张 不 安 焦 虑 恐 惧 等 情 绪 变 化 8 诊 疗 及 护 理 经 过 是 否 作 过 紧 急 内 镜 检 查 ; 实 验 室 检 查 有 哪 些 结 果 异 常 ; 补 充 血 容 量 所 用 药 物 的 种 类 及 液 体 总 量, 给 予 输 血 治 疗 与 否 ; 使 用 了 哪 些 止 血 措 施 及 护 理 措 施 效 果 如 何 第 十 一 节 便 血 便 血 是 指 消 化 道 出 血 所 致 的 大 便 带 血 或 自 肛 门 排 出 呈 鲜 红 色 或 暗 红 色 的 全 血 便 一 般 便 血 提 示 下 消 化 道 出 血 一 病 因 1 下 消 化 道 疾 病 (1 ) 小 肠 疾 病 : 如 肠 伤 寒 肠 结 核 肠 套 叠 小 肠 肿 瘤 急 性 出 血 坏 死 性 肠 炎 等 (2 ) 结 肠 疾 病 : 如 溃 疡 性 结 肠 炎 结 肠 息 肉 结 肠 癌 细 菌 性 痢 疾 阿 米 巴 痢 疾 等 (3 ) 直 肠 肛 管 疾 病 : 如 直 肠 炎 直 肠 息 肉 直 肠 癌 痔 肛 裂 肛 瘘 等 2 上 消 化 道 疾 病 见 呕 血 与 黑 粪 急 性 上 消 化 道 大 出 血 伴 有 肠 蠕 动 亢 进 时, 可 表 现 为 便 血

23 第 十 二 节 腹 泻 39 3 全 身 性 疾 病 同 呕 血 与 黑 粪 二 临 床 表 现 1 便 血 可 为 粪 便 带 血 或 全 为 血 液 ; 其 颜 色 可 呈 鲜 红 暗 红 或 柏 油 样 黑 色 出 血 部 位 愈 低 出 血 量 愈 大 排 出 愈 快, 则 血 便 颜 色 愈 鲜 红 小 肠 出 血 时, 因 出 血 部 位 高, 血 液 在 肠 道 内 停 留 时 间 较 长, 粪 便 可 呈 黑 色 或 柏 油 样 ; 右 半 结 肠 病 变 引 起 的 血 便 多 呈 暗 红 色 ; 左 半 结 肠 直 肠 或 肛 门 病 变 引 起 的 便 血 多 呈 鲜 红 色 痔 疮 肛 裂 或 直 肠 肿 瘤 的 出 血, 不 与 粪 便 混 合, 仅 黏 附 在 粪 便 表 面, 或 于 排 便 前 后 有 鲜 血 滴 下 或 喷 出 急 性 出 血 坏 死 性 肠 炎 排 出 洗 肉 水 样 便, 且 有 特 殊 的 腥 臭 味 ; 急 性 细 菌 性 痢 疾 和 溃 疡 性 结 肠 炎, 血 液 与 粪 便 混 合 呈 黏 液 脓 血 样 便 ; 阿 米 巴 痢 疾 粪 便 与 血 性 黏 液 混 合 呈 果 酱 样 脓 血 便 2 全 身 表 现 短 时 间 大 量 出 血, 可 有 急 性 失 血 性 贫 血 及 周 围 循 环 衰 竭 的 表 现, 但 临 床 少 见 出 血 速 度 缓 慢, 出 血 量 较 少 时, 表 现 为 持 续 性 或 间 断 性 肉 眼 可 见 的 少 量 便 血 而 无 明 显 全 身 症 状 长 期 慢 性 失 血, 可 出 现 乏 力 头 晕 耳 鸣 心 悸 气 促 等 贫 血 症 状 三 护 理 评 估 要 点 1 排 除 假 性 便 血 服 用 铁 剂 铋 剂 或 中 药 者 粪 便 灰 黑 色 无 光 泽, 隐 血 试 验 阴 性 ; 口 鼻 咽 喉 部 出 血 及 咯 血 的 血 液 被 咽 下 或 食 用 过 多 瘦 肉 猪 肝 动 物 血 可 引 起 黑 便 或 隐 血 试 验 阳 性, 但 仔 细 询 问 病 史, 了 解 进 食 情 况, 检 查 病 灶 等 可 鉴 别 2 便 血 的 特 点 注 意 便 血 的 方 式, 粪 便 的 颜 色 量 气 味 及 性 状 便 血 是 出 现 在 排 便 前 还 是 排 便 后 ; 血 液 是 滴 出 喷 出, 还 是 与 粪 便 相 混 ; 是 鲜 红 色 暗 红 色 黑 色 还 是 柏 油 样 便 ; 是 粪 便 带 血 还 是 全 为 血 液 ; 每 天 排 便 多 少 次, 量 是 多 少 ; 有 无 特 殊 臭 味 据 此 可 以 初 步 判 断 出 血 部 位 出 血 量 及 出 血 速 度 3 相 关 病 史 有 无 痢 疾 溃 疡 性 结 肠 炎 肠 息 肉 痔 疮 肛 裂 和 血 液 病 等 相 关 病 史 ; 有 无 类 似 的 便 血 史 ; 是 否 进 食 刺 激 性 食 物 饮 食 不 规 律 ; 有 否 过 劳 便 秘 精 神 刺 激 等 4 伴 随 症 状 便 血 伴 发 热 多 见 于 急 性 细 菌 性 痢 疾 肠 伤 寒 流 行 性 出 血 热 等 急 性 传 染 病, 恶 性 肠 肿 瘤 急 性 出 血 坏 死 性 肠 炎 等 ; 便 血 伴 中 腹 部 疼 痛 多 见 于 小 肠 病 变 ; 伴 下 腹 部 疼 痛 多 见 于 结 肠 病 变 ; 便 血 伴 明 显 腹 泻 见 于 急 性 出 血 坏 死 性 肠 炎 肠 套 叠 等 ; 便 血 伴 里 急 后 重 者 提 示 病 变 累 及 直 肠 ; 便 血 伴 全 身 出 血 倾 向 者 提 示 可 能 为 血 液 系 统 疾 病 5 便 血 的 身 心 反 应 注 意 生 命 体 征 及 腹 部 情 况 有 无 急 性 失 血 的 周 围 循 环 衰 竭 的 表 现 ; 有 无 慢 性 失 血 的 贫 血 症 状 ; 有 无 因 大 量 便 血 或 长 期 便 血 所 致 的 焦 虑 恐 惧 等 情 绪 反 应 6 诊 疗 及 护 理 经 过 是 否 做 过 肛 门 指 诊 内 镜 检 查, 做 过 何 种 治 疗 ; 采 取 的 护 理 措 施 及 效 果 第 十 二 节 腹 泻 腹 泻 是 指 排 便 次 数 较 平 时 增 加, 粪 质 稀 薄 或 呈 水 样, 可 带 有 未 消 化 的 食 物 脓 血 黏 液 等 异 常 成 分 腹 泻 可 分 为 急 性 与 慢 性 两 种, 病 程 超 过 2 个 月 者 属 慢 性 腹 泻

24 40 第 三 章 常 见 症 状 评 估 一 发 生 机 制 1 高 渗 性 腹 泻 由 于 肠 腔 内 含 有 大 量 不 吸 收 的 高 渗 溶 质, 使 肠 腔 内 渗 透 压 增 高, 阻 碍 肠 内 水 分 与 电 解 质 吸 收 而 引 起 如 高 渗 性 食 物 或 高 渗 性 药 物 2 分 泌 性 腹 泻 由 胃 肠 黏 膜 分 泌 过 多 液 体 所 致 常 见 于 霍 乱 沙 门 氏 菌 属 感 染 某 些 胃 肠 道 内 分 泌 肿 瘤 3 渗 出 性 腹 泻 由 于 胃 肠 黏 膜 炎 症 溃 疡 或 肿 瘤 浸 润, 而 引 起 血 浆 黏 液 脓 血 渗 出 所 致 见 于 各 种 肠 道 炎 症 性 疾 病 4 动 力 性 腹 泻 由 于 肠 蠕 动 亢 进 致 食 糜 在 肠 内 停 留 时 间 过 短, 未 被 充 分 吸 收 所 致 常 见 于 甲 状 腺 功 能 亢 进 胃 肠 功 能 紊 乱 等 5 吸 收 不 良 性 腹 泻 由 于 肠 黏 膜 的 吸 收 面 积 减 少 或 吸 收 障 碍 所 引 起 见 于 小 肠 大 部 分 切 除 吸 收 不 良 综 合 征 等 二 病 因 ( 一 ) 急 性 腹 泻 1 急 性 肠 道 疾 病 1 急 性 肠 道 感 染, 如 各 种 肠 炎 细 菌 性 痢 疾 阿 米 巴 痢 疾 等 ;2 细 菌 性 食 物 中 毒 2 急 性 中 毒 如 毒 蕈 鱼 胆 河 豚 有 机 磷 砷 等 中 毒 3 全 身 性 感 染 如 伤 寒 或 副 伤 寒 败 血 症 钩 端 螺 旋 体 病 等 4 其 他 如 过 敏 性 紫 癜 甲 状 腺 危 象 服 用 氟 尿 嘧 啶 新 斯 的 明 等 药 物 ( 二 ) 慢 性 腹 泻 1 消 化 系 统 疾 病 见 于 胃 酸 减 少 或 缺 乏 的 胃 部 疾 病 慢 性 肠 道 细 菌 感 染 肠 道 非 感 染 性 病 变 肠 道 恶 性 肿 瘤 肠 寄 生 虫 病 及 肝 胆 胰 的 慢 性 疾 病 等 2 全 身 性 疾 病 如 甲 状 腺 功 能 亢 进 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 系 统 性 红 斑 狼 疮 尿 毒 症 等 3 药 物 副 作 用 如 洋 地 黄 利 血 平 甲 状 腺 素 某 些 抗 肿 瘤 药 物 和 抗 生 素 的 副 作 用 三 临 床 表 现 急 性 腹 泻 起 病 急, 病 程 短, 每 天 排 便 次 数 可 达 10 次 以 上, 粪 便 量 多 由 于 排 便 频 繁 及 粪 便 刺 激, 可 使 肛 门 周 围 皮 肤 红 肿 糜 烂 及 破 损 急 性 严 重 腹 泻 可 因 短 时 间 内 丢 失 大 量 水 分 及 电 解 质 而 引 起 脱 水 电 解 质 紊 乱 及 代 谢 性 酸 中 毒 慢 性 腹 泻 起 病 缓 慢, 病 程 较 长, 每 天 排 便 数 次 ; 长 期 慢 性 腹 泻 可 致 营 养 不 良 维 生 素 缺 乏 体 重 减 轻 甚 至 发 生 营 养 不 良 性 水 肿 小 肠 病 变 引 起 的 腹 泻 粪 便 呈 糊 状 或 水 样, 可 含 有 未 完 全 消 化 的 食 物 成 分 ; 大 肠 病 变 引 起 的 腹 泻 粪 便 可 含 脓 血 黏 液, 病 变 累 及 直 肠 时 可 出 现 里 急 后 重 黏 液 血 便 或 脓 血 黏 液 便 多 见 于 细 菌 性 感 染 ; 粪 便 呈 暗 红 色 或 果 酱 样 常 见 于 阿 米 巴 痢 疾 ; 大 便 呈 血 水 或 洗 肉 水 样 可 见 于 急 性 出 血 坏 死 性 肠 炎 等 ; 粪 便 呈 米 泔 水 样 常 见 于 霍 乱 和 副 霍 乱 ; 大 便 内 含 大 量 脂 肪 及 泡 沫, 多 为 胰 腺 疾 病 或 肠 道 吸 收 不 良 所 致 粪 便 中 带 黏 液 无 病 理 成 分 者 常 见 于 肠 易 激 综 合 征

25 第 十 三 节 便 秘 41 四 护 理 评 估 要 点 1 起 病 及 病 程 起 病 急 骤, 病 程 短 者 多 为 肠 道 感 染 或 食 物 中 毒 所 致 起 病 缓 慢, 病 程 长 者 多 见 于 溃 疡 性 结 肠 炎 肠 易 激 综 合 征 吸 收 不 良 综 合 征 等 引 起 的 腹 泻, 其 病 程 可 长 达 数 年 至 数 十 年 之 久, 且 常 呈 间 歇 性 发 作 2 排 便 情 况 与 粪 便 性 状 注 意 排 便 的 时 间 次 数 间 隔 时 间 排 便 是 否 很 急 ; 大 便 的 颜 色 气 味 性 质 量 有 无 黏 液 脓 血 或 未 消 化 食 物 等 3 相 关 病 史 注 意 病 人 的 年 龄 性 别 籍 贯 职 业 等 一 般 资 料 ; 有 无 甲 状 腺 功 能 亢 进 肝 硬 化 血 吸 虫 病 尿 毒 症 等 病 史 及 胃 肠 道 疾 病 病 史 ; 有 无 服 用 番 泻 叶 硫 酸 镁 等 药 物 史 ; 有 无 饮 食 不 当, 进 食 不 洁 饮 食 或 刺 激 性 食 物 ; 有 无 过 劳 受 凉 情 绪 紧 张 等 诱 发 或 加 重 腹 泻 的 因 素 4 伴 随 症 状 腹 泻 伴 脐 周 疼 痛 肠 鸣 音 亢 进 且 便 后 腹 痛 不 缓 解 多 见 于 小 肠 炎 症 性 病 变 ; 若 伴 下 腹 部 疼 痛, 且 便 后 疼 痛 可 缓 解 或 减 轻, 多 见 于 结 肠 疾 病 腹 泻 伴 里 急 后 重 多 见 于 急 性 细 菌 性 痢 疾 直 肠 炎 直 肠 癌 腹 泻 伴 发 热 多 见 于 急 性 细 菌 性 痢 疾 伤 寒 肠 结 核 等 感 染 性 疾 病 腹 泻 伴 明 显 消 瘦 应 考 虑 为 小 肠 吸 收 不 良 综 合 征 胃 肠 道 恶 性 肿 瘤 甲 状 腺 功 能 亢 进 等 5 腹 泻 的 身 心 反 应 急 性 严 重 腹 泻 时, 观 察 生 命 体 征 神 志 尿 量 皮 肤 弹 性 等, 有 无 口 渴 口 唇 干 燥 皮 肤 弹 性 下 降 尿 量 减 少 神 志 淡 漠 等 脱 水 表 现 ; 有 无 肌 肉 无 力 腹 胀 肠 鸣 音 减 弱 心 律 失 常 等 低 钾 血 症 表 现 ; 有 无 呼 吸 深 大 等 代 谢 性 酸 中 毒 的 表 现 慢 性 腹 泻 时 注 意 营 养 状 况 有 无 消 瘦 贫 血 的 表 现 长 期 腹 泻 可 干 扰 病 人 的 休 息 睡 眠 等 正 常 生 活 及 学 习 和 工 作, 注 意 其 有 无 精 神 紧 张, 焦 虑 不 安 等 心 理 变 化 及 情 绪 反 应 6 诊 疗 及 护 理 经 过 作 过 哪 些 检 查, 血 生 化 指 标 有 无 改 变 ; 补 液 的 成 分 量 及 速 度 ; 用 药 的 种 类 剂 量 及 疗 效 ; 采 用 的 护 理 措 施 及 效 果 第 十 三 节 便 秘 便 秘 是 指 排 便 频 率 减 少,7 天 内 排 便 次 数 少 于 2 ~ 3 次, 粪 便 干 结, 排 出 困 难 一 发 生 机 制 食 物 在 消 化 道 经 消 化 与 吸 收 后, 剩 余 的 食 糜 残 渣 从 小 肠 运 送 至 结 肠, 在 结 肠 内 大 部 分 水 分 与 电 解 质 被 吸 收 后 形 成 粪 团, 借 结 肠 的 集 团 蠕 动 推 送 至 乙 状 结 肠 和 直 肠, 直 肠 受 粪 团 膨 胀 的 机 械 刺 激 产 生 便 意, 经 排 便 活 动 将 粪 便 排 出 体 外 便 秘 发 生 与 下 列 因 素 有 关 :1 摄 入 食 物 过 少 或 纤 维 素 及 水 分 不 足, 致 肠 内 容 物 过 少 不 足 以 刺 激 肠 道 的 正 常 蠕 动 ;2 各 种 原 因 引 起 的 肠 道 平 滑 肌 张 力 减 低 和 蠕 动 减 弱 ;3 肠 道 梗 阻 致 肠 道 内 容 物 向 下 运 动 障 碍 ;4 排 便 过 程 的 神 经 及 肌 肉 活 动 障 碍, 如 排 便 反 射 减 弱 或 消 失 肛 门 括 约 肌 痉 挛 腹 肌 及 膈 收 缩 力 减 弱 等 二 病 因 ( 一 ) 功 能 性 便 秘

26 42 第 三 章 常 见 症 状 评 估 1 摄 入 食 量 太 少 或 食 物 缺 乏 水 分 和 纤 维 素 2 生 活 习 惯 改 变 精 神 因 素 等 干 扰 和 抑 制 排 便 习 惯 3 长 期 滥 用 泻 药 所 致 的 泻 药 依 赖 性 4 结 肠 运 动 功 能 障 碍, 如 年 老 体 弱 长 期 卧 床 腹 部 手 术 所 致 的 结 肠 平 滑 肌 张 力 减 低 和 肠 易 激 综 合 征 等 的 肠 平 滑 肌 痉 挛 5 腹 肌 及 盆 肌 张 力 不 足, 见 于 肺 气 肿 重 度 营 养 不 良 多 次 妊 娠 等 6 某 些 药 物 致 结 肠 肌 松 弛, 如 吗 啡 抗 胆 碱 能 药 镇 静 剂 等 ( 二 ) 器 质 性 便 秘 1 直 肠 与 肛 门 病 变, 如 痔 疮 肛 裂 肛 周 脓 肿 和 溃 疡 直 肠 炎 等 2 结 肠 肿 瘤 肠 梗 阻 肠 粘 连 克 罗 恩 病 及 先 天 性 巨 结 肠 等 3 腹 腔 或 盆 腔 内 肿 瘤 的 压 迫, 如 子 宫 肌 瘤 等 4 全 身 性 疾 病 使 肠 肌 松 弛 排 便 无 力, 如 尿 毒 症 糖 尿 病 甲 状 腺 功 能 减 退 等 三 临 床 表 现 自 然 排 便 次 数 减 少, 粪 便 干 硬 量 少, 难 以 排 出 ; 也 有 的 病 人 粪 便 并 不 干 硬, 但 也 排 出 困 难 因 粪 块 长 时 间 停 留 在 肠 道 内, 不 能 及 时 排 出, 可 引 起 腹 胀 及 下 腹 部 疼 痛 ; 粪 便 在 肠 道 细 菌 作 用 下 产 生 大 量 有 害 毒 素 吸 收 入 血, 可 引 起 头 痛 头 晕 食 欲 不 振 乏 力 等 排 便 时, 可 有 左 腹 部 痉 挛 性 疼 痛 及 下 坠 感, 常 可 在 左 下 腹 触 及 痉 挛 的 乙 状 结 肠 粪 便 过 于 坚 硬 时, 排 便 可 引 起 肛 门 疼 痛, 甚 至 引 起 肛 裂 或 痔 疮 出 血, 而 排 便 疼 痛 和 便 血 使 病 人 惧 怕 排 便, 且 可 引 起 肛 门 括 约 肌 痉 挛 更 加 重 便 秘 急 性 便 秘 多 为 器 质 性 便 秘, 可 有 原 发 性 疾 病 的 临 床 表 现, 如 各 种 原 因 的 肠 梗 阻, 患 者 常 伴 有 急 性 腹 痛 腹 胀 恶 心 呕 吐 腹 部 包 块 或 肠 型 肠 鸣 音 亢 进 等 症 状 和 体 征 慢 性 便 秘 多 属 单 纯 功 能 性 便 秘, 多 无 特 殊 表 现, 部 分 病 人 诉 口 苦 食 欲 减 退 腹 胀 头 晕 头 痛 疲 乏 等 神 经 功 能 紊 乱 的 症 状, 但 不 严 重 慢 性 习 惯 性 便 秘 多 发 生 在 中 老 年 人, 尤 其 是 经 产 妇 困 难 四 护 理 评 估 要 点 1 既 往 排 便 习 惯 2 便 秘 的 特 点 排 便 有 无 规 律, 每 日 排 便 的 时 间 次 数 粪 便 的 性 状 及 软 硬 度, 有 无 排 便 便 秘 的 发 生 与 病 程, 便 秘 是 近 期 突 然 出 现 的, 还 是 长 期 持 续 存 在 的 ; 是 偶 尔 发 生 还 是 间 歇 发 作 ; 是 否 于 腹 泻 之 后 发 生, 还 是 与 腹 泻 交 替 出 现 ; 有 无 诱 因 存 在 注 意 排 便 的 间 歇 时 间, 排 便 过 程 的 表 现 粪 便 的 性 状 量 干 硬 度 表 面 是 否 带 血 等 3 相 关 病 史 有 无 各 种 可 引 起 便 秘 的 肠 道 病 变, 如 肠 梗 阻 肠 麻 痹 肠 道 肿 瘤 痔 疮 等 ; 有 无 内 分 泌 代 谢 性 疾 病 腹 部 及 盆 腔 手 术 史 ; 是 否 长 期 滥 用 泻 药 及 灌 肠 ; 有 无 使 用 镇 静 剂 麻 醉 剂 抗 胆 碱 药 的 药 物 史, 是 否 有 饮 食 及 生 活 习 惯 的 改 变 等 4 伴 随 症 状 便 秘 伴 呕 吐 腹 胀 肠 绞 痛 见 于 肠 梗 阻 ; 便 秘 伴 腹 部 包 块 见 于 结 肠 肿 瘤 肠 结 核 及 克 罗 恩 病 ; 便 秘 与 腹 泻 交 替 出 现 见 于 肠 结 核 溃 疡 性 结 肠 炎 肠 易 激 综 合 征 5 便 秘 的 身 心 反 应 注 意 有 无 腹 痛 腹 胀 恶 心 呕 吐 口 苦 食 欲 减 退 下 腹 不 适 等 ; 有 无 腹 部 包 块 肠 型 肠 鸣 音 的 增 强 或 减 弱 ; 有 无 头 痛 头 晕 乏 力 ; 有 无 肛 周 脓 肿 直 肠 肿 物 肛 裂 及 痔 等 ; 有 无 因 长 期 便 秘 而 产 生 的 精 神 紧 张 恐 惧 烦 躁 不 安 焦 虑 等 ; 有 无 对 药 物 的 依 赖 性

27 第 十 四 节 黄 疸 43 6 诊 疗 及 护 理 经 过 主 要 是 促 进 排 便 的 措 施 及 其 效 果 第 十 四 节 黄 疸 黄 疸 是 由 于 血 清 中 胆 红 素 浓 度 增 高, 并 渗 入 组 织, 使 巩 膜 黏 膜 皮 肤 被 染 成 黄 色 的 现 象 正 常 血 清 总 胆 红 素 (TB) 相 对 稳 定 在 1 7 ~ 17 1 μmol / L, 当 胆 红 素 超 过 34 2 μmol / L 时, 临 床 上 可 见 黄 疸 ; 但 胆 红 素 在 17 1 ~ 34 2 μmol / L 时, 虽 高 于 正 常, 而 临 床 不 易 察 觉, 称 隐 性 黄 疸 一 胆 红 素 的 正 常 代 谢 体 内 的 胆 红 素 主 要 来 源 于 血 红 蛋 白 血 液 循 环 中 衰 老 的 红 细 胞 经 单 核 一 吞 噬 细 胞 系 统 破 坏 和 分 解, 产 生 脂 溶 性 的 游 离 胆 红 素 或 称 非 结 合 胆 红 素 (UCB), 迅 即 与 血 清 清 蛋 白 结 合, 分 子 增 大, 不 能 从 肾 小 球 滤 过 非 结 合 胆 红 素 随 血 循 环 到 达 肝 脏, 被 肝 细 胞 摄 取, 在 葡 萄 糖 醛 酸 转 化 酶 的 作 用 下, 与 葡 萄 糖 醛 酸 结 合 成 水 溶 性 的 结 合 胆 红 素 (CB), 可 由 肾 小 球 滤 过 排 出 结 合 胆 红 素 随 胆 汁 排 泄 入 肠 内, 经 肠 道 细 菌 的 脱 氢 作 用 还 原 为 无 色 的 尿 胆 原, 大 部 分 尿 胆 原 氧 化 成 为 尿 胆 素 从 粪 便 中 排 出, 称 为 粪 胆 素 ; 小 部 分 在 肠 内 被 吸 收, 经 门 静 脉 返 回 肝 内, 其 中 大 部 分 再 转 化 为 结 合 胆 红 素, 又 随 胆 汁 排 入 肠 腔, 形 成 所 谓 胆 红 素 的 肠 肝 循 环 ; 另 一 小 部 分 则 经 体 循 环 由 肾 脏 排 出, 经 空 气 氧 化 成 为 尿 胆 素 ( 见 图 3-7) 二 病 因 与 发 生 机 制 ( 一 ) 溶 血 性 黄 疸 溶 血 性 黄 疸 见 于 各 种 溶 血 性 疾 病, 如 先 天 性 溶 血 性 贫 血 自 身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 异 型 输 血 后 溶 血 蚕 豆 病 新 生 儿 溶 血 蛇 毒 及 伯 氨 喹 等 引 起 的 溶 血 溶 血 时 由 于 红 细 胞 破 坏 过 多, 形 成 大 量 的 非 结 合 胆 红 素, 超 过 了 肝 细 胞 的 摄 取 结 合 和 排 泄 能 力 ; 另 一 方 面, 大 量 红 细 胞 破 坏 所 致 的 贫 血 缺 氧 和 红 细 胞 破 坏 产 物 的 毒 性 作 用, 又 可 降 低 肝 细 胞 对 胆 红 素 的 代 谢 功 能, 使 血 液 中 非 结 合 图 3-7 图 3-8