第 10 章妊娠特有疾病 妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorders of Pregnancy 南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研室 彭冬先

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1 第 10 章妊娠特有疾病 妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorders of Pregnancy 南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研室 彭冬先

2 一 概 况 它不是一种疾病, 而是妊娠期特有的一组 (5 种 ) 疾病的总称 发生率 :9.4%-10.4% 孕产妇和围生儿病率和死亡率的主要原因

3 产科医生的梦魇 NIGHTMARE OF THE OBSTETRICIAN

4 病人和家属的梦魇 NIGHTMARE OF THE PATIENTS

5 高危因素 (High risk factor) 初产 孕妇年龄 (<18 OR >35y) 多胎 妊娠高血压病史和家族史 慢性高血压 慢性肾炎 抗磷脂综合征 糖尿病 营养不良 低社会经济状况

6 二 病因 etiology Cause?-- Pregnancy -- Can t Avoid WHY & HOW? -- Still a Mystery

7 可能病因 1. 遗传因素 2. 免疫机制 3. 异常滋养层细胞侵入子宫肌层 4. 血管内皮细胞受损 5. 营养缺乏 6. 胰岛素抵抗

8 遗传因素 本病家族多发性多见于血管紧张素原基因变异 T 235 的妇女多见于第 5 凝血因子突变率高的妇女

9 免疫机制异常 妊娠为自然同种异体移植, 胎盘的免疫屏障作用最重要同种异体抗原如滋养细胞抗原影响子宫胎盘血管床的发育和重铸过程母胎免疫平衡失调, 封闭抗体产生不足, 胎盘免疫屏障作用减弱蜕膜细胞对 NK 细胞抑制作用减弱, 防护性免疫反应降低子痫前期孕妇组织相容性抗原明显高于正常孕妇

10 异常滋养层细胞侵入子宫肌层 子痫前期患者胎盘有不完整的滋养层细胞侵入子宫动脉子宫螺旋动脉发生广泛改变, 动脉粥样硬化胎盘血流灌注减少

11 血管内皮细胞受损 细胞毒性物质和炎症介质 ( 肿瘤坏死因子 氧自由基 白介素 -6) 能引起血管内皮损伤血管内皮源性舒张因子 (NO) 血管舒张因子 ( 前列环素 ) 分泌减少血管内皮源性收缩因子 ( 血栓素 A2) 产生增加来自胎盘的毒性因子导致血管收缩因子和舒张因子比例失调, 使血压升高

12 营养缺乏 低蛋白血症 钙 硒等缺乏 细胞内钙离子升高, 血清钙下降, 血管平滑肌细胞收缩, 血压上升血清硒下降使前列环素合成减少, 血栓素 A 2 增加, 血压升高孕期补钙 服维生素 E C 减轻血管内皮细胞损伤, 使本病的发生率明显下降

13 胰岛素抵抗 高胰岛素血症使 NO 合成减少和脂质代谢紊乱 影响前列腺素 E 2 合成 增加外周血管阻力 血压升高

14 一元化学说 : 妊高病与多基因有关, 这种多基因的遗传背景使妊高病的易感性增加, 胎母免疫平衡或免疫耐受失调, 胎母界面生理性免疫抑制反应减弱,Th1 介导的细胞免疫反应增强, 滋养细胞受累且浸润能力下降, 异常滋养层细胞侵入子宫肌层, 造成胎盘缺血缺氧, 胎盘缺血缺氧和局部细胞免疫反应增强, 胎盘局部出现氧化应激, 引起脂质过氧化和绒毛间隙的白细胞活化, 导致血管内皮损伤, 最终引发妊高病的发生

15 全身小血管痉挛三 病理生理变化 physiopathologic changes 管腔狭窄外周阻力内皮损伤通透性 脑各器心血管官缺肾血缺肝氧性血液改变内分泌胎盘 母儿并发症

16 三 病理生理变化 1. 基本病变 : 全身小血管痉挛 小血管痉挛 管腔狭窄 周围阻力增大 血管内皮细胞损伤 通透性 体液和蛋白质渗漏 血压 蛋白尿 水肿 血液浓缩 2. 主要器官的变化 脑 : 小血管痉挛, 脑组织缺血 水肿 点状或斑 状出血, 血管栓塞脑组织软化 血管破裂时脑出 血 ( 视力障碍 抽搐 昏迷 脑水肿 脑出血 )

17 三 病理生理变化 心血管 : 血压升高, 外周阻力增加, 心排出量减 少, 心肌缺血 间质水肿及点状出血与坏死 心 衰 肺水肿 肾 : 肾小球扩张, 内皮细胞肿胀, 纤维素沉积, 血浆蛋白漏出形成蛋白尿 ; 血管痉挛致肾小球滤过量下降, 肾功损害, 严重肾小球梗死 肾衰 肝 : 肝细胞缺血缺氧后坏死, 肝功能损害 ; 门静 脉周围可能发生出血 ; 肝包膜下血肿 肝破裂

18 胎盘 : 子宫肌层与蜕膜层部分血管发生急性动脉粥 样硬化, 表现为内膜细胞脂肪变和血管壁坏死, 管腔狭窄, 胎盘灌流下降, 影响胎盘功能, 致 FGR 胎儿窘迫 严重时发生螺旋动脉栓塞 蜕膜坏死出血, 导致胎盘早剥 内分泌及代谢 : 水钠潴留 水肿 酸中毒 血液 : 血液浓缩 高凝血状态, 微血管病性溶血, PLT 减少,HELLP 综合征

19 HELLP 综合征溶血 hemolysis 肝酶升高 elevated liver enzymes 血小板减少 low platelets

20 孕产妇 : 对母儿影响 HELLP 综合征 胎盘早剥 肺水肿 急性肾衰 脑出血 视力障碍 妊娠期心脏病 胎儿 : 宫内窘迫 FGR 死胎 死产 产后血液循环衰竭或产后出血

21 四 分类及临床表现 Classification & clinical manifestation 制定 : 美国国家高血压教育大纲 (NHBPEP) 推广 : 美国妇产科医师协会 (ACOG)

22 分类 1. 妊娠期高血压 Gestational hypertension 2. 子痫前期 Preeclampsia 轻度重度 3. 子痫 eclampsia 4. 慢性高血压并发子痫前期 Preeclampsia superimposed upon chronic hypertension 5. 妊娠合并慢性高血压 Chronic hypertension complicating pregnancy

23 临床表现 1. 妊娠期高血压 BP 140/90 mmhg, 妊娠期首次出现 ; 于产后 12 周恢复正常 ; 尿蛋白 (-); 患者可伴有上腹部不适或血小板减少 ; 产后方可确诊

24 2. 子痫前期 1) 轻度 ( Mild Preeclampsia ) BP 140/90 mmhg, 孕 20 周以后出现 ; 尿蛋白 300 mg/24h 或 (+); 可伴有上腹不适 头痛等症状

25 2) 重度 (Severe Preeclampsia ) BP 160/110mmHg; 尿蛋白 2.0g/24h 或 (++); 血 Cr >106μmol/L;PLT< /L; 微血管病性溶血 ( 血 LDH 升高 ); 血清 ALT 或 AST 升高 ; 持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍 ; 持续性上腹不适 NHBPEP 标准

26 重度子痫前期 NHBPEP 标准 + 尿蛋白 >5g/24h 少尿,<500ml/24h 肺水肿 FGR 或羊水过少 ACOG 标准

27 3. 子痫 子痫前期孕妇抽搐 不能用其他原因解释

28 子痫的典型发作过程 : 眼球固定, 瞳孔散大 头扭向一侧, 牙关紧闭 口角及面部肌颤动 全身及四肢肌强直, 双手紧握, 双臂屈曲, 迅速发生强烈抽动, 呼吸暂停, 面色青紫 肌松弛, 恢复呼吸

29 子痫的并发症 : 创伤 ( 咬伤 骨折 ) 窒息 吸入性肺炎脑溢血心力衰竭 DIC 胎盘早剥肾功能衰竭早产 胎儿窘迫 胎死宫内 子痫的分类 : 产前子痫产时子痫产后子痫

30 4. 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠 20 周以前无蛋白尿, 若出现尿蛋白 300mg/24h; 高血压孕妇妊娠 20 周前突然蛋白尿增加, 血压进一步升高或血小板 <100 G/L

31 5. 妊娠合并慢性高血压 孕前或孕 20 周以前舒张压 90mmHg ( 除外滋养细胞疾病 ), 妊娠期无明显加重 ; 或孕 20 周以后首次诊断高血压并持续到产后 12 周后

32 孕期 + BP 140/90mmHg = HDIP 孕 20w 后测 孕 20w 前测 尿蛋白 (-) 产后正常 GH CH 产后持续 Proteinuria Preeclampsia 0.3g/d MILD 2.0g/d OR BP 160/110 SEVERE CH Eclampsia 抽搐

33 五 诊断 1. 病史 2. 临床表现 3. 辅助检查

34 病史 有高危因素有无临床症状 头痛 ( 前额 枕部 ) 眼花 视物障碍右上腹部疼痛 ( 肝包膜下出血 肝充血水肿 )

35 高血压 持续血压升高至收缩压 140mmHg 或舒张压 90mmHg 至少应出现两次以上, 间隔 4 小时

36 尿蛋白 24 小时尿液蛋白 300mg 至少相隔 6 小时的两次随机尿 液蛋白浓度为 30mg/L( 定性 +) 准确方法是留取 24 小时尿行 蛋白定量检查

37 水肿 不作为诊断依据 自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿 分度 + 水肿局限于膝以下 ++ 延及大腿 +++ 水肿延及外阴及腹壁 ++++ 全身水肿或伴有腹水

38 必要的辅助检查 血液检查全血细胞计数 血红蛋白含量 血细胞比容 血粘度 凝血功能 肝功能测定 ALT AST; 血浆蛋白 ( 白 / 球蛋白 ) 比值 肾功能测定血清肌酐 尿素氮 尿酸 二氧化碳结合力 电解质测定

39 尿液检查测定尿比重 尿常规, 尿比重 时提示尿液浓缩, 尿蛋白 + 提示蛋白含量为 300mg/24h 眼底检查视网膜动静脉之比 A:V=1:2~3( 正常 为 2:3 ), 视网膜水肿 渗出 出血 视网膜脱离 其它心电图 胎盘功能 胎儿成熟度检查 脑血流图等

40 鉴别诊断 1. 妊娠合并慢性肾炎 2. 癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷等

41 六 预测和预防 预测 : 平均动脉压 (MAP) 85mmHg 翻身试验 (ROT) 20mmHg 血液流变学实验 尿钙测定尿 Ca/Cr 比值 0.04 尿酸测定 >5.9mg/L 预防 : 早发现 : 健全网络, 人人保健 充足休息 合理营养 补钙

42 七 治 目的与原则 疗 治愈疾病和防止进展控制血压预防和减轻并发症延长胎龄促胎成熟适时终止妊娠 母亲健康 婴儿存活 损伤最小

43 妊娠期高血压的治疗 休息 : 10h 睡眠, 左侧卧位 镇静 : 地西泮 苯巴比妥 密切监护母儿状态 饮食 营养 蛋白, 铁 钙 (1000 MG), VITAMIN E & C, 微量元素 间断吸氧

44 子痫前期的治疗原则 休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态 适时终止妊娠

45 奥巴马先生说 : 子痫 前期的治疗很重要!

46 镇 目的静 : 缓解焦虑和紧张, 降低血压, 缓解症状 用药 : 和预防子痫 1) 地西泮 :2.5~5mg,3/d, 或 10mg IM or IV, 24 小时总量不超过 100mg 2) 冬眠药物 : Ⅰ 号 : 哌替啶 + 异丙嗪 + 氯丙嗪, 全量 VD; 紧急时 1/3 IV 后余 2/3 VD 哌替啶 + 异丙嗪, 半量,IM,12h 可重复用药, 估计 6h 内分娩则禁用

47 解痉 * 首选药物 : 硫酸镁 MgSO 4 作用机理 : 镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放, 阻断神 经和肌肉间的传导, 使骨骼肌松弛 镁离子可使血管内皮合成 PGI 增多, 血管扩张, 痉挛解除, 血压下降 镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流, 解除血管 痉挛, 减少血管内皮损伤 镁离子提高孕妇和胎儿血红蛋白亲和力, 改善氧代谢

48 解痉 * 用药指征 : 1. 控制子痫抽搐及防止再抽搐 ; 2. 预防重度子痫前期发展为子痫 ; 3. 子痫前期临产前用药预防抽搐 用药方案 : 静脉给药, 必要时加肌注 首剂 :5g + 10%GS 20ml 缓 IV, 随后 VD,1~2g/h, 每日总量 25~30g [Mg2+] 2mmol/L 肌注 : 一般 5g, 双侧臀肌深部注射

49 MgSO 4 毒性 正常血 Mg 2+ 浓度 :0.75~1 mmol/l 治疗有效浓度 :1.7~3 mmol/l 中毒浓度 :>5 mmol/l 毒性反应 : 膝反射减弱 呼吸抑制 全身肌张力减退等注意事项 : 定期检查膝反射, 膝反射必须存在 ; 呼吸每分钟不少于 16 次 ; 尿量应 >600ml/24h,>25ml/h; 备钙剂解毒 (10% 葡萄糖酸钙 10ml IV)

50 降压 目的 : 延长孕周或改变围生期结局 指征 : 目标 : BP 160/110mmHg 舒张压 110mmHg MAP 140mmHg 妊娠前高血压已用降压药者舒张压 90~105mmHg 收缩压 140~155mmHg MPA 控制在 125mmHg 避免血压骤降至 130/80mmHg 以下

51 注意事项 考虑药物对心搏量 肾血流量 子宫胎盘灌注量的影响及毒性 安全 理想的降压药 有效 易于控制 没有明显的母儿副反应

52 肼屈嗪 : 周围血管扩张剂 降压作用快, 舒张压下降 较显著 合并心力衰竭者, 不宜用此药 硝苯地平 : 钙离子拮抗剂, 显效快, 单独使用安全 甲基多巴 : 中枢性降压, 作用缓和 拉贝洛尔 :α 和 β 肾上腺素能受体的拮抗剂 作用 强 显效快 ; 不影响肾及胎盘血流, 口服安全

53 酚妥拉明 ( 立其丁 ): 强效 α 受体阻滞剂, 副作用为心 动过速及体位性低血压 硝酸甘油 : 为速效动脉扩张剂, 可使血管扩张, 降低 心脏前后负荷, 增加心排出量, 多用于急性心衰 肺水 肿时 副作用为面部潮红 搏动性头痛, 体位性低血压 尼莫地平 : 选择性的扩张脑血管 硝普钠 : 强力血管扩张药 降压明显, 显效快, 维持 时间短 影响胎盘血流 氰化物危害胎儿

54 扩容 一般不主张用, 但合理扩容可改善重 要器官的血流灌注, 纠正缺氧, 改善病情 指征 : 严重的低蛋白血症和贫血 扩容剂 : 人血白蛋白 血浆 全血等

55 利 尿 一般不主张应用指征 : 全身性水肿 急性心衰 肺水肿 血容量过多且伴有潜在肺水肿者利尿剂 : 呋塞米 甘露醇等

56 终止妊娠 最根本的治疗 BEST DAY WHEN? 1. 子痫前期患者经积极治疗 24~48h 仍无明显好转者 ; 2. 子痫前期患者孕周 34 周 3. 子痫前期患者孕周 < 34 周, 胎盘功能减退, 胎儿已成熟者 4. 子痫前期患者孕周 < 34 周, 胎盘功能减退, 胎儿尚未成熟者, 经促胎肺成熟后 5. 子痫控制后 2h

57 BEST WAY HOW? 1. 引产 : 病情控制后, 宫颈成熟者 破膜 助产 监护 2. 剖宫产 : 有产科指征者 ; 宫颈不 成熟, 不能短时间结束分娩者 ; 引产失败者

58 延长妊娠的指征 1. 孕龄不足 32 周经治疗症状好转, 无器官功能障碍或胎儿情况恶化, 可考虑延长孕周 2. 孕龄 周,24 小时尿蛋白定量 <5g 3. 孕龄 周, 轻度胎儿生长受限 胎儿监测指标良好 4. 孕龄 周, 羊水轻度过多, 彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血返流 5. 孕龄 周, 重度子痫前期经治疗后血压下降 6. 孕龄 周, 无症状 仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者

59 BEST PLACE WHERE? 三级甲等医院妇产科 同时应具备高水平的新生儿救治水平

60 操作要规范, 方法要得当!

61 子痫的处理 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠

62 控制抽搐 25% 硫酸镁 20ml+25% 葡萄糖液静脉推注,>5min 随后静脉滴注硫酸镁, 2-3g/h, 维持血药浓度 镇静剂控制抽搐 20% 甘露醇 250ml 快速静滴降低颅压

63 纠正缺氧和酸中毒面罩间断吸氧适量碳酸氢钠纠正酸中毒 血压 160/110 mmhg 应用降压药 控制抽搐后 2 小时可考虑终止妊娠

64 子痫护理 保持环境安静, 避光 声吸氧防止口舌咬伤防止窒息防止坠地受伤密切观察生命体征留置导尿管, 记出入量关注神志

65 密切观察病情变化, 及早发现 心力衰竭 脑出血 肺水肿 HELLP 综合征 肾功能衰竭 DIC 一旦确诊, 积极处理

66 要踢好临门一脚!

67 小结 是妊娠期特有的一组疾病, 病因不明基本病变 : 全身小血管痉挛临床表现 : 高血压 蛋白尿 水肿 抽搐 昏迷等, 导致严重母婴并发症子痫前期的治疗原则 : 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠

68 最大受益, 最小风险 受益 风险

69 医生 : 是一种危险的职业! 高度的责任心 高明的医术 常在河边走, 就是不湿鞋

70 书中自有黄金屋, 书中自有颜如玉 借我借我一双慧眼吧, 让我把这世界看个清清楚楚明明白白真真切切

71 Motherhood... A dream of every woman TOGETHER WE CAN MAKE IT A REALITY

72 病例分析题 35 岁, 初产妇, 孕前 BP120/75mmHg, 孕 33 周, 因双下肢浮肿 1 月余, 头痛及视物模糊 4 天入院, 查 BP170/115mmHg, 尿蛋白 (3+) 请问 : 1) 该患的具体诊断? 其诊断依据? 还需要行哪些辅助检查确诊? 2) 治疗原则是什么?

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