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1 妇 产 科 学 笔 记 第 3 版 答 案 第 二 章 女 性 生 殖 系 统 解 剖 1. (1) 耻 骨 联 合 上 缘 (2) 髂 耻 缘 (3) 骶 岬 上 缘 2. 环 形 3. (1) 内 侧 (2) 子 宫 角 ( 二 ) 选 择 题 A 型 题 1. B 2. B 3. D 4. A 5. B ( 三 ) 名 词 解 释 1. 阴 阜 是 覆 盖 于 耻 骨 联 合 前 上 方 隆 起 的 脂 肪 软 垫, 成 年 妇 女 阴 阜 上 有 阴 毛 丛 生, 呈 倒 置 三 角 形 分 布 2. 大 阴 唇 为 阴 阜 两 侧 向 下 延 伸 的 丰 满 皮 肤 皱 襞, 下 方 在 会 阴 中 心 腱 前 相 融 合, 称 阴 唇 后 联 合 内 含 脂 肪 结 缔 组 织 及 静 脉 丛, 创 伤 后 易 形 成 血 肿 3. 阴 蒂 为 圆 柱 形 勃 起 组 织, 位 于 两 侧 小 阴 唇 顶 端, 相 当 于 男 性 的 阴 茎, 分 为 头 体 和 脚 三 部, 由 海 绵 样 组 织 和 不 随 意 肌 组 成, 富 含 神 经 血 管, 受 伤 后 易 出 血 4. 会 阴 为 阴 道 口 和 肛 门 之 间 的 一 段 软 组 织, 由 皮 肤 肌 肉 及 筋 膜 组 成 由 会 阴 浅 深 横 肌 球 海 绵 体 肌 及 肛 门 外 括 约 肌 等 肌 腱 联 合 组 成 的 中 心 腱, 称 会 阴 体, 厚 3 ~ 4cm, 表 层 较 宽 厚, 深 部 逐 渐 变 窄 呈 楔 形 会 阴 是 骨 盆 底 的 一 部 分, 起 重 要 支 持 作 用 分 娩 时 会 阴 部 所 受 压 力 最 大, 保 护 不 好 可 造 成 裂 伤, 如 不 及 时 处 理, 日 后 可 发 生 膀 胱 和 ( 或 ) 直 肠 膨 出 及 子 宫 脱 垂 等 ( 四 ) 问 答 题 1. 子 宫 壁 由 外 向 内 为 浆 膜 肌 层 及 黏 膜 ( 即 内 膜 ) 三 层 黏 膜 又 分 功 能 层 ( 致 密 层 与 海 绵 层 ) 与 基 底 层 两 部 分 青 春 期 开 始, 受 卵 巢 激 素 的 影 响, 功 能 层 发 生 周 期 性 变 化 ( 增 殖 分 泌 及 脱 落 ), 而 基 底 层 无 周 期 性 变 化 肌 层 最 厚, 分 为 内 中 外 三 层 外 层 多 纵 行, 内 层 环 形, 中 层 肌 纤 维 交 织 如 网, 分 娩 后 收 缩 可 压 迫 贯 穿 其 间 的 血 管, 起 止 血 作 用 浆 膜 层 紧 紧 覆 盖 宫 底 及 宫 体, 在 前 方 相 当 于 峡 部 下 界 处 折 向 膀 胱, 形 成 子 宫 膀 胱 皱 襞 浆 膜 疏 松 地 覆 盖 着 峡 部, 在 行 子 宫 下 段 剖 宫 产 术 及 子 宫 切 除 术 时, 即 在 此 切 开 腹 膜, 推 开 膀 胱, 露 出 子 宫 下 段 及 颈 部 子 宫 后 壁 浆 膜 则 向 下 掩 盖 宫 颈 上 段 及 阴 道 后 壁 上 段, 反 折 至 直 肠, 形 成 子 宫 直 肠 陷 窝, 此 为 腹 腔 最 低 部 分 与 阴 道 后 穹 隆 仅 有 阴 道 壁 少 量 结 缔 组 织 及 一 层 腹 膜 相 隔 临 床 上, 当 腹 腔 内 出 血 或 感 染 化 脓 时, 血 液 或 脓 液 多 积 于 此, 可 从 阴 道 后 穹 隆 进 行 穿 刺 抽 吸 或 切 开 引 流, 以 达 诊 断 治 疗 目 的 ) 2. 子 宫 韧 带 由 以 下 部 分 组 成 : (1) 阔 韧 带 是 子 宫 浆 膜 前 后 叶 在 子 宫 两 侧 会 合 后 形 成 如 翼 形 的 腹 膜 皱 襞, 两 侧 向 盆 壁 伸 展, 与 腹 膜 壁 层 相 延 续, 其 间 主 要 含 有 少 量 结 缔 组 织 及 丰 富 的 血 管 阔 韧 带 的 上 缘 为 游 离 部 分, 内 侧 2 / 3 包 绕 输 卵 管, 外 侧 1 / 3 由 输 卵 管 伞 端 延 达 盆 壁, 称 骨 盆 漏 斗 韧 带 ( 简 称 盆 漏 斗 韧 带 ), 卵 巢 动 静 脉 由 此 韧 带 穿 过 在 阔 韧 带 下 部, 横 行 于 子 宫 两 侧 和 骨 盆 侧 壁 之 间 为 一 对 坚 韧 的 平 滑 肌 与 结 缔 组 织 纤 维 束, 是 固 定 宫 颈 维 持 子 宫 位 置 的 主 要 结 构, 称 主 韧 带 子 宫 动 静 脉 及 输 尿 管 贯 穿 其 间 (2) 圆 韧 带 为 一 对 近 圆 形 的 肌 纤 维 束, 有 腹 膜 覆 盖 起 于 子 宫 底 两 角 输 卵 管 的 前 下 方, 向 前 向 外 延 续, 通 过 腹 股 沟 管 止 于 大 阴 唇 前 端, 有 维 持 子 宫 前 倾 的 作 用 (3) 子 宫 骶 骨 韧 带 由 宫 颈 后 上 方 两 侧 向 后 伸 延, 绕 过 直 肠 两 侧 止 于 第 二 第 三 骶 骨 前 的 筋 膜, 将 宫 颈 向 后 上 方 牵 引, 有 间 接 维 持 子 宫 前 倾 的 作 用 3. 女 性 生 殖 器 官 的 血 液 供 应 主 要 来 自 子 宫 动 脉 卵 巢 动 脉 阴 道 动 脉 及 阴 部 内 动 脉 (1) 子 宫 动 脉 来 自 髂 内 动 脉 前 支, 沿 盆 壁 下 行, 至 阔 韧 带 基 底 部 急 向 内 弯 曲, 在 相 当 于 子 宫 颈 内 口 水 平 离 子 宫 约 2cm 处 跨 越 输 尿 管, 达 子 宫 侧 缘, 分 为 上 下 两 支, 上 支 为 主 干, 沿 子 宫 侧 壁 迂 回 上 行, 供 血 给 子 宫 前 后 壁, 在 宫 底 分 为 卵 巢 输 卵 管 及 宫 底 三 支 ; 下 支 供 血 给 宫 颈 阴 道 上 部 及 部 分 膀 胱, 与 阴 道 动 脉 吻 合 临 床 上, 子 宫 动 脉 输 尿 管 及 子 宫 颈 之 间 的 解 剖 关 系 有 重 要 的 意 义 在 切 除 子 宫 时, 易 在 此 处 发 生 出 血 或 损 伤 输 尿 管, 必 须 警 惕 (2) 卵 巢 动 脉 在 第 2 腰 椎 左 边 由 腹 主 动 脉 分 出 下 行, 经 盆 漏 斗 韧 带 上 缘 向 中 线 横 行, 分 支 供 血 给 卵 巢 及 输 卵 管, 最 后 与 子 宫 动 脉 上 行 支 吻 合 (3) 阴 道 动 脉 由 髂 内 动 脉 前 支 分 出, 供 血 给 阴 道 中 部 及 部 分 膀 胱, 与 子 宫 动 脉 的 阴 道 支 吻 合 阴 道 下 段 则 由 痔 中 动 脉 与 阴 部 内 动 脉 供 血 (4) 阴 部 内 动 脉 由 髂 内 动 脉 前 支 或 中 支 分 出, 先 由 1

2 坐 骨 大 孔 穿 出 骨 盆 腔, 绕 过 坐 骨 棘, 再 由 坐 骨 小 孔 进 入 会 阴 肛 门 区, 分 出 痔 下 动 脉, 供 血 给 直 肠 下 段 及 肛 门, 最 后 分 支 供 血 给 会 阴 阴 唇 及 阴 蒂 等 处 4. 女 性 骨 盆 是 由 骶 骨 尾 骨 和 两 块 髋 骨 ( 由 髂 骨 坐 骨 及 耻 骨 融 合 而 成 ) 所 组 成 骶 骨 与 髂 骨 和 骶 骨 与 尾 骨 间, 均 有 坚 强 韧 带 支 持 联 结, 形 成 关 节, 一 般 不 能 活 动, 妊 娠 后 在 激 素 的 影 响 下, 韧 带 稍 许 松 弛, 各 关 节 因 而 略 有 松 动, 对 分 娩 有 利 两 侧 髂 耻 线 及 骶 岬 上 缘 的 连 线 形 成 骨 盆 界 线 该 界 线 将 骨 盆 分 成 上 下 两 部, 上 为 大 骨 盆 或 称 假 骨 盆, 下 为 小 骨 盆 或 真 骨 盆 ( 简 称 骨 盆 ) 大 骨 盆 能 支 持 妊 娠 时 增 大 的 子 宫, 但 与 分 娩 无 关 临 床 上 可 通 过 观 察 大 骨 盆 的 形 状 和 测 量 某 些 径 线 等, 来 间 接 了 解 真 骨 盆 的 情 况 骨 盆 的 关 节 包 括 : (1) 耻 骨 联 合 两 耻 骨 间 有 纤 维 软 骨 连 接 (2) 骶 髂 关 节 位 于 骶 骨 与 髂 骨 间, 有 宽 厚 的 骶 髂 韧 带 连 接 (3) 骶 尾 关 节 活 动 性 较 大, 分 娩 时 可 后 移 2cm, 使 骨 盆 下 口 径 线 增 大 第 三 章 1. (1) 21 (2) 19 (3) (1) Δ4 (2) Δ5 女 性 生 殖 系 统 生 理 3. (1) 6 ~ 7 (2) 22 (3) 椭 圆 体 4. (1) 正 (2) 负 ( 二 ) 选 择 题 A 型 题 1. C 2. B 3. C 4. D 5. A 6. E X 型 题 1. BDE 2. AD ( 三 ) 名 词 解 释 1. 参 见 课 本 2. 参 见 课 本 3. 经 期 后, 在 雌 激 素 作 用 下, 子 宫 内 膜 基 底 层 细 胞 开 始 增 生, 先 是 修 复 剥 脱 处 创 面, 随 后 因 继 续 增 生 而 变 厚, 腺 体 增 多 变 宽, 并 渐 屈 曲 血 管 也 增 生, 渐 呈 螺 旋 状 间 质 则 增 生 致 密 称 为 增 生 期 此 期 相 当 于 卵 泡 发 育 成 熟 阶 段, 即 月 经 周 期 的 第 5 ~ 14 天 4. 参 见 辅 导 ( 四 ) 问 答 题 1. 月 经 周 期 性 变 化, 是 通 过 在 中 枢 神 经 系 统 控 制 下 的 下 丘 脑 垂 体 卵 巢 ( 称 为 下 丘 脑 - 垂 体 - 卵 巢 轴 ) 内 分 泌 系 统 的 兴 奋 和 抑 制 作 用 来 调 节 的, 参 与 的 激 2 素 有 : (1) 下 丘 脑 性 激 素 : 1 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 (GnRH) 为 调 节 月 经 的 主 要 激 素, 于 1971 年 人 工 合 成, 其 化 学 结 构 为 10 肽 化 合 物 此 激 素 能 使 垂 体 分 泌 促 卵 泡 素 ( FSH) 和 促 黄 体 生 成 素 ( LH), 但 主 要 为 后 者, 故 又 称 黄 体 生 成 素 释 放 激 素 ( LH-RH); 2 生 乳 素 抑 制 激 素 (PIH) 下 丘 脑 通 过 抑 制 来 调 节 垂 体 泌 乳 激 素 (PRL) 的 分 泌 ;3 下 丘 脑 激 素 的 释 放 与 抑 制 调 节 (2) 垂 体 性 激 素 :1 促 卵 泡 激 素 ( FSH) 促 进 卵 泡 周 围 间 质 分 化 成 为 卵 泡 膜 细 胞, 使 卵 泡 细 胞 增 生 及 细 胞 内 芳 香 化 酶 系 统 活 化 ;2 促 黄 体 生 成 素 ( LH) 作 用 于 已 分 化 的 卵 泡 膜 细 胞, 使 卵 泡 完 全 成 熟, 与 FSH 协 同 促 使 性 激 素 的 合 成 与 分 泌 卵 泡 成 熟 后 LH 突 然 大 量 释 放, 诱 发 排 卵 黄 体 的 正 常 功 能, 也 是 在 LH 的 作 用 下 产 生 的 ;3 泌 乳 素 ( PRL) 结 构 与 生 长 素 相 似, 但 作 用 不 同 除 受 PIH 调 节 外, 促 甲 状 腺 素 释 放 激 素 (TRH) 雌 激 素 和 5- 羟 色 胺 等 对 其 有 促 进 作 用 PRL 和 雌 孕 激 素 有 协 同 作 用, 促 使 乳 房 发 育 和 乳 腺 分 泌 作 用 血 液 中 PRL 浓 度 无 周 期 性 变 化, 但 卵 泡 中 含 量 在 月 经 前 半 期 中 偏 高, 抑 制 了 卵 泡 细 胞 的 黄 素 化, 在 黄 体 期 则 浓 度 降 低, 有 利 于 孕 酮 的 合 成 (3) 卵 巢 性 激 素 :1 雌 激 素 : 人 体 内 的 雌 激 素 主 要 如 下 :17β- 雌 二 醇 (E 2 ), 活 性 最 强, 易 被 氧 化 成 为 雌 酮, 又 可 水 合 为 作 用 最 弱 的 雌 三 醇 ( E 3 ), 后 者 也 可 能 是 E 2 的 代 谢 产 物 这 些 变 化 都 在 肝 内 进 行, 都 以 葡 萄 糖 醛 酸 和 硫 酸 盐 的 形 式 从 尿 中 排 出 雌 激 素 的 主 要 生 理 功 能 如 下 :A. 促 使 子 宫 发 育, 肌 层 增 厚, 血 管 增 生, 内 膜 呈 增 生 期 改 变, 宫 颈 分 泌 透 明 稀 薄 黏 液, 便 于 精 子 通 过 有 增 强 子 宫 对 缩 宫 素 的 敏 感 性 作 用 B. 促 进 输 卵 管 的 发 育 及 蠕 动, 出 现 纤 毛 细 胞, 有 利 于 卵 子 或 受 精 卵 的 运 行 C. 促 使 阴 道 上 皮 细 胞 增 生 角 化, 角 化 程 度 与 雌 激 素 水 平 成 正 比, 并 使 上 皮 细 胞 内 糖 原 增 加, 经 阴 道 杆 菌 分 解 成 为 乳 酸, 使 阴 道 分 泌 物 呈 酸 性 反 应, 有 抑 制 致 病 菌 繁 殖 的 作 用, 从 而 增 强 局 部 的 抵 抗 力 D. 促 使 乳 腺 管 增 生 产 后 立 即 用 较 大 量 雌 激 素 能 抑 制 乳 汁 的 分 泌 E. 促 使 女 性 第 二 性 征 发 育 F. 促 使 体 内 钠 和 水 的 潴 留 G. 加 速 骨 骺 端 的 闭 合 H. 对 雄 激 素 起 拮 抗 作 用 I. 可 以 调 节 脂 肪 代 谢 ( 降 低 胆 固 醇 与 磷 脂 的 比 例 ) J. 一 定 浓 度 的 激 素 通 过 丘 脑 下 部 来 影 响 垂 体 促 性 腺 激 素 的 分 泌, 一 方 面 是 抑 制 垂 体 促 卵 泡 成 熟 激 素 的 分 泌, 另 一 方 面 是 刺 激 黄 体 生 成 素 的 分 泌 2 孕 激 素 : 人 体 内 产 生 的 孕 激 素 主 要 是 孕 酮, 其 代 谢 产 物 主 要 为 孕 二 醇, 与 葡 萄 糖 醛 酸 或 硫

3 酸 结 合, 从 尿 中 排 出 孕 激 素 主 要 生 理 功 能 如 下 : A. 使 经 雌 激 素 作 用 而 增 生 的 子 宫 内 膜 出 现 分 泌 现 象, 宫 颈 黏 液 变 得 黏 稠, 精 子 不 易 通 过 B. 抑 制 输 卵 管 的 蠕 动 C. 逐 渐 使 阴 道 上 皮 细 胞 角 化 现 象 消 失, 脱 落 的 细 胞 多 蜷 缩 成 堆 D. 促 使 乳 腺 腺 泡 的 发 育, 但 必 须 在 雌 激 素 刺 激 乳 腺 管 增 生 之 后 才 起 作 用 E. 有 致 热 作 用, 可 能 系 通 过 中 枢 神 经 系 统 使 体 温 升 高 约 0. 5 F. 促 使 体 内 钠 和 水 的 排 出 G. 通 过 丘 脑 下 部 抑 制 垂 体 促 性 腺 激 素 的 分 泌 孕 激 素 与 雌 激 素 既 有 拮 抗 作 用 又 有 协 同 作 用 2. 卵 巢 分 皮 质 和 髓 质 两 部 分 皮 质 内 散 布 着 30 万 ~ 70 万 个 原 始 卵 泡, 是 胎 儿 时 卵 原 细 胞 经 细 胞 分 裂 后 形 成 的 人 的 一 生 中 仅 有 400 ~ 500 个 卵 泡 发 育 成 熟, 其 余 的 发 育 到 一 定 程 度 后 退 化 消 失 每 一 个 原 始 卵 泡 中 含 有 一 卵 母 细 胞, 周 围 有 一 层 梭 形 或 扁 平 细 胞 围 绕 临 近 青 春 发 育 期, 原 始 卵 泡 开 始 发 育, 其 周 围 的 梭 形 细 胞 层 增 生 繁 殖 变 成 方 形 复 层 因 细 胞 浆 内 含 颗 粒, 故 称 卵 泡 细 胞 颗 粒 细 胞 分 裂 繁 殖 很 快, 在 细 胞 群 中 形 成 空 隙, 称 卵 泡 腔 内 含 液 体, 称 卵 泡 液, 液 中 含 雌 激 素 随 着 卵 泡 液 的 增 多, 空 隙 扩 大, 卵 泡 细 胞 被 挤 至 卵 泡 的 四 周, 形 成 卵 泡 液, 液 中 含 雌 激 素 随 着 卵 泡 液 的 增 多, 空 隙 扩 大, 卵 泡 细 胞 被 挤 至 卵 泡 的 四 周, 形 成 颗 粒 层 此 时, 卵 细 胞 也 在 增 大, 被 多 层 卵 泡 细 胞 围 绕, 突 入 卵 泡 腔 内, 称 卵 丘 环 绕 卵 泡 周 围 的 间 质 细 胞 形 成 卵 泡 膜, 分 为 内 外 两 层, 内 层 血 管 较 丰 富 内 膜 细 胞 和 卵 泡 细 胞 有 分 泌 性 激 素 的 功 能 在 正 常 成 年 妇 女 的 卵 巢 中, 每 月 有 若 干 个 原 始 卵 泡 发 育, 但 其 中 只 有 一 个 ( 亦 可 能 有 2 个 ) 卵 泡 发 育 成 熟, 直 径 可 达 20mm 左 右, 其 余 的 发 育 到 某 一 阶 段 时 闭 锁 萎 缩 3. 子 宫 内 膜 随 卵 巢 的 周 期 性 变 化 而 发 生 改 变, 一 般 分 为 四 期 (1) 增 生 期 : 经 期 后, 在 雌 激 素 作 用 下, 子 宫 内 膜 基 底 层 细 胞 开 始 增 生, 先 是 修 复 剥 脱 处 创 面, 随 后 因 继 续 增 生 而 变 厚, 腺 体 增 多 变 宽, 并 渐 屈 曲 血 管 也 增 生, 渐 呈 螺 旋 状 间 质 则 增 生 致 密 此 期 相 当 于 卵 泡 发 育 成 熟 阶 段, 即 月 经 周 期 的 第 5 ~ 14 天 (2) 分 泌 期 : 为 月 经 周 期 的 15 ~ 23 天, 相 当 于 排 卵 后 黄 体 成 熟 阶 段 黄 体 分 泌 的 孕 激 素 和 雌 激 素, 将 使 增 生 期 内 膜 继 续 增 厚, 腺 体 进 一 步 扩 大 屈 曲 出 现 分 泌 现 象 血 管 也 迅 速 增 长, 更 加 屈 曲 间 质 变 疏 松 并 有 水 肿 此 时 内 膜 厚 且 松 软, 含 有 丰 富 营 养 物 质, 有 利 于 受 精 卵 着 床 发 育 (3) 月 经 前 期 : 相 当 于 黄 体 退 化 阶 段, 为 经 期 的 24 ~ 28 天 黄 体 退 化 时, 孕 激 素 雌 激 素 水 平 逐 渐 下 降 激 素 的 这 一 减 退, 将 使 内 膜 间 质 水 肿 消 退 变 致 密, 致 血 管 受 挤 压 而 使 血 流 淤 滞 最 后 轮 番 地 出 现 局 部 血 管 的 痉 挛 性 收 缩, 造 成 内 膜 缺 血 坏 死, 血 管 破 裂 出 血 (4) 月 经 期 : 为 月 经 周 期 第 1 ~ 4 天 在 内 膜 功 能 层 ( 基 底 层 以 上 的 部 分, 厚 5 ~ 6mm) 形 成 的 散 在 小 血 肿, 将 使 坏 死 的 内 膜 剥 脱, 随 血 液 排 出, 称 之 为 月 经 内 膜 的 基 底 层 随 即 开 始 增 生, 形 成 新 的 内 膜 故 月 经 期 实 际 上 是 一 个 周 期 的 结 束, 也 是 下 一 周 期 的 开 始 4. 为 暗 红 色, 血 量 过 多 时 为 鲜 红 血 内 含 有 退 变 的 内 膜 碎 片 宫 颈 黏 液 阴 道 上 皮 细 胞 细 菌 及 白 细 胞 等 经 血 一 般 不 凝 固, 但 偶 亦 有 小 凝 血 块 者 如 有 较 大 血 块 出 现, 说 明 经 血 量 超 过 正 常 经 血 不 凝 的 主 要 原 因 为 破 坏 后 的 内 膜 释 放 出 多 量 活 化 物 质, 将 经 血 内 纤 溶 酶 原 激 活 为 纤 溶 酶, 使 纤 维 蛋 白 裂 解 成 流 动 的 分 解 产 物, 内 膜 内 还 含 有 破 坏 其 他 凝 血 因 子 的 活 化 酶, 使 凝 血 受 到 影 响 第 四 章 1. (1) 底 (2) 包 (3) 真 妊 娠 生 理 2. (1) 胎 儿 (2) 内 (3) ~ (1) 60 ~ 80 (2) 200 ( 二 ) 选 择 题 A 型 题 1. C( 子 宫 内 膜 的 蜕 膜 变 化 发 生 在 孕 卵 着 床 之 后, 并 非 孕 卵 着 床 的 先 决 条 件 之 一 ) 2. B[ 从 受 精 到 孕 卵 着 床 的 过 程 是 一 个 要 求 孕 卵 的 运 行 发 育 与 子 宫 内 膜 的 发 育 严 格 同 步 和 完 成 时 限 精 确 的 过 程, 即 精 卵 结 合 后 4 天 左 右 进 入 子 宫 腔, 第 6 ~ 7 天 完 成 着 床 ( 种 植 于 蜕 膜 下 ) 故 排 卵 日 后 3 天 (4 月 18 日 ) 不 可 能 已 着 床 ] 3. B( 孕 期 大 量 雌 孕 激 素 在 血 中 对 丘 脑 下 部 及 垂 体 起 负 反 馈 作 用, 使 促 性 腺 激 素 减 少, 因 而 再 无 卵 泡 发 育 成 熟, 也 无 排 卵 ) 4. D( 除 D 项 外 其 余 诸 项 早 孕 都 可 有 妊 娠 早 期 子 宫 增 大, 最 初 以 前 后 径 增 大 为 主, 以 至 子 宫 有 球 形 感 ) ( 三 ) 名 词 解 释 1. 随 着 卵 泡 的 发 育 成 熟, 卵 泡 逐 渐 向 卵 巢 表 面 移 行 并 向 外 突 出 当 卵 泡 接 近 卵 巢 表 面 时, 该 处 的 表 层 细 胞 变 薄 破 裂, 出 现 排 卵 卵 细 胞 是 在 大 部 分 卵 泡 液 排 出 之 后 才 排 出 的 排 卵 多 发 生 在 两 次 月 经 中 间 一 般 在 下 次 月 经 来 潮 前 14 日 左 右 2. 顶 体 反 应 3. 获 能 3

4 ( 四 ) 问 答 题 1. 排 卵 后 卵 泡 壁 塌 陷, 卵 泡 膜 血 管 壁 破 裂, 血 液 流 入 腔 内 凝 成 血 块 称 血 体 卵 泡 壁 破 损 处 即 被 纤 维 蛋 白 封 闭, 残 留 的 卵 泡 细 胞 变 大, 胞 质 内 含 黄 色 颗 粒 状 的 类 脂 质 使 血 体 变 成 黄 体 黄 体 在 排 卵 后 7 ~ 8 日 发 育 达 高 峰, 其 直 径 为 1 ~ 2cm, 突 出 于 卵 巢 表 面, 色 黄 2. 雌 激 素 于 卵 泡 开 始 发 育 时 分 泌 少 量, 随 卵 泡 渐 成 熟 分 泌 渐 增 多, 于 排 卵 前 出 现 第 一 个 高 峰. 排 卵 后 分 泌 稍 减 少, 排 卵 后 7 ~ 8 日 黄 体 成 熟 时, 出 现 第 二 个 高 峰, 峰 均 值 低 于 第 一 个 高 峰, 黄 体 萎 缩 时 分 泌 迅 速 减 少, 至 月 经 来 潮 前 达 最 低 水 平 3. (1) 底 蜕 膜 : 囊 胚 与 子 宫 之 间 的 蜕 膜 (2) 包 蜕 膜 : 覆 盖 在 囊 胚 表 面 的 蜕 膜 (3) 真 蜕 膜 : 其 他 覆 盖 子 宫 腔 的 蜕 膜 4. (1) 子 宫 :1 宫 体 : 逐 渐 增 大 变 软, 非 孕 时 (7 ~ 8cm) (4 ~ 5cm) (2 ~ 3cm), 足 月 时 35cm 25cm 22cm; 容 量 正 常 约 5ml, 足 月 约 5000ml; 重 量 正 常 约 50g, 足 月 约 1000g; 子 宫 各 部 增 长 速 度 不 一, 宫 底 最 快 ; 足 月 时 子 宫 血 流 量 为 500 ~ 700ml / min, 较 正 常 增 加 4 ~ 6 倍 2 子 宫 峡 部 : 非 孕 时 长 约 1cm, 妊 娠 12 周 以 后 逐 渐 伸 展 拉 长 成 为 宫 腔 一 部 分, 临 产 后 成 为 产 道 的 一 部 分 3 宫 颈 : 早 期 外 观 肥 大, 紫 蓝 色 及 变 软 ; 宫 颈 黏 液 增 多 形 成 黏 液 栓 ; 宫 颈 鳞 柱 状 上 皮 交 接 部 外 移, 出 现 假 性 糜 烂 (2) 卵 巢 : 略 增 大, 停 止 排 卵 一 侧 可 见 妊 娠 黄 体, 在 妊 娠 3 ~ 4 个 月 开 始 萎 缩 (3) 输 卵 管 : 伸 长, 但 基 层 并 不 增 厚 (4) 阴 道 : 黏 膜 变 软, 充 血 水 肿 呈 紫 蓝 色 ; 皱 襞 增 多, 伸 展 性 增 强 (5) 外 阴 : 充 血, 皮 肤 增 厚, 大 小 阴 唇 色 素 沉 着, 伸 展 性 增 加 5. 妊 娠 期 新 陈 代 谢 的 改 变 包 括 : (1) 基 础 代 谢 率 : 早 期 稍 下 降, 中 期 逐 渐 增 高, 晚 期 可 增 高 15% ~ 20% (2) 体 重 : 孕 13 周 前 无 变 化 孕 13 周 起 平 均 每 周 增 加 350g, 至 足 月 时 平 均 约 增 加 12. 5kg (3) 碳 水 化 合 物 代 谢 : 胰 岛 功 能 旺 盛, 分 泌 胰 岛 素 增 多, 孕 妇 空 腹 血 糖 值 稍 低 于 非 孕 妇 女 (4) 脂 肪 代 谢 : 肠 道 吸 收 脂 肪 能 力 增 强, 血 脂 增 高, 脂 肪 能 较 多 积 存 (5) 蛋 白 质 代 谢 : 对 蛋 白 质 的 需 要 量 增 加, 呈 正 氮 平 衡 状 态 (6) 水 代 谢 : 机 体 水 分 平 均 增 加 7L, 水 钠 潴 留 与 排 泄 成 适 当 比 例 而 不 引 起 水 肿 但 妊 娠 末 期 组 织 间 液 可 增 加 1 ~ 2L 4 (7) 矿 物 质 代 谢 : 胎 儿 生 长 发 育 需 大 量 的 钙 磷 铁, 孕 妇 要 及 时 补 充 第 五 章 1. (1) 黑 加 (2) 子 宫 峡 部 2. (1) 4 (2) I (3) 28 (4) 1 妊 娠 诊 断 3. (1) 12 (2) 13 ~ 27 (3) 28 ~ 40 ( 二 ) 选 择 题 A 型 题 1. E[ 首 次 产 前 检 查 应 在 确 诊 早 孕 即 开 始 因 为 及 早 筛 查 出 不 宜 妊 娠 的 合 并 症 并 及 时 做 出 终 止 妊 娠 的 决 定 以 及 一 些 影 响 胎 儿 发 育 和 生 长 的 妊 娠 合 并 症 ( 糖 尿 病 产 科 特 殊 感 染 等 ) 的 及 早 处 理, 都 要 求 在 妊 娠 早 期 就 明 确 诊 断, 及 早 防 治 ] 2. E( 第 一 次 产 前 检 查 的 时 间 应 从 确 诊 为 早 孕 时 开 始 了 解 生 殖 器 官 及 骨 盆 有 无 异 常, 测 基 础 血 压, 检 查 心 肺, 测 尿 蛋 白 及 尿 糖 对 有 遗 传 病 家 族 史 及 分 娩 史 者, 应 做 有 关 遗 传 学 检 查 ) 3. D( 耻 骨 联 合 下 缘 到 骶 岬 上 缘 中 点 距 离 是 骶 耻 内 径 又 称 对 角 径, 此 径 通 过 阴 道 检 查 可 测 得 其 长 度 减 1. 5 ~ 2cm 即 换 算 成 真 结 合 径, 以 估 计 骨 盆 上 口 平 面 是 否 狭 小 ) ( 三 ) 名 词 解 释 1. 黑 加 征 2. 参 见 辅 导 3. 参 见 辅 导 ( 四 ) 问 答 题 1. (1) 超 声 检 查 : 孕 5 周 B 超 可 见 妊 娠 囊 ; 孕 7 周 超 声 多 普 勒 可 听 到 胎 心 (2) 妊 娠 试 验 : 不 能 将 妊 娠 试 验 作 为 惟 一 的 诊 断 依 据 (3) 黄 体 酮 试 验 : 停 药 后 超 过 7 日 仍 无 阴 道 流 血, 早 孕 的 可 能 性 大 (4) 宫 颈 黏 液 检 查 : 见 到 排 列 成 行 的 椭 圆 体 (5) 基 础 体 温 测 定 : 高 温 相 持 续 18 日 不 降 2. 包 括 检 查 宫 底 高 度 胎 位 听 胎 心 音 及 测 量 骨 盆 四 个 方 面 : (1) 宫 底 高 度 检 查 子 宫 大 小 是 否 与 妊 娠 月 份 相 符 较 妊 娠 月 份 大 者, 应 考 虑 有 无 多 胎 或 羊 水 过 多 可 能 ; 较 妊 娠 月 份 小 者, 应 考 虑 是 否 孕 周 推 算 错 误, 或 系 胎 儿 宫 内 生 长 发 育 迟 缓 ( IUGR) 及 羊 水 过 少, 需 进 一 步 检 查 (2) 胎 产 式 胎 先 露 及 胎 方 位 1 胎 产 式 : 儿 体 长 轴 与 母 体 的 长 轴 间 的 关 系 称 胎 产 式 两 轴 平 行 者 为

5 纵 产 式, 头 在 下 者 为 头 位, 最 常 见 ; 臀 在 下 者 为 臀 位, 较 少 见 ; 母 儿 两 长 轴 垂 直 者 为 横 产 式, 两 长 轴 交 叉 成 锐 角 者 称 斜 产 式 2 胎 先 露 : 分 娩 时, 胎 儿 最 先 进 入 骨 盆 上 口 的 部 分 叫 先 露 部 头 位 的 先 露 部 可 因 胎 头 俯 屈 良 好 俯 曲 不 良 及 仰 伸 等 不 同 情 况, 分 为 顶 先 露 额 先 露 及 面 先 露 等, 其 中 以 顶 先 露 最 常 见, 额 及 面 先 露 少 见 臀 位 的 先 露 部 为 臀, 因 胎 儿 下 肢 屈 曲 程 度 的 不 同 可 分 为 盘 腿 臀 先 露 伸 腿 臀 先 露 以 及 足 或 膝 先 露 等 横 位 的 先 露 部 为 肩, 又 称 肩 先 露 3 胎 方 位 : 胎 儿 先 露 部 的 指 示 点 与 母 体 骨 盆 的 关 系 称 胎 方 位, 简 称 胎 位 人 为 地 将 母 体 骨 盆 腔 分 为 左 前 右 前 左 后 右 后 左 横 及 右 横 六 个 部 分 顶 先 露 以 枕 骨 为 指 示 点, 额 及 面 先 露 以 前 囟 及 颏 臀 先 露 以 骶 骨 肩 先 露 则 以 肩 胛 骨 为 指 示 点 每 种 胎 先 露 有 6 种 胎 方 位, 横 位 则 为 4 种 以 顶 先 露 为 例, 当 枕 骨 位 于 母 体 骨 盆 腔 的 左 前 方 时, 称 为 枕 左 前 位 于 右 前 方 时 为 枕 右 前, 这 两 种 方 位 最 为 常 见 其 他 较 少 见 的 为 枕 左 后 枕 右 后 枕 左 横 及 枕 右 横 横 位 有 肩 左 前 肩 右 前 肩 左 后 及 肩 右 后 4 种 方 位 (3) 胎 心 音 : 妊 娠 4 ~ 5 个 月 在 脐 下 正 中 线 附 近 开 始 听 到 心 音, 以 后 随 胎 儿 的 增 长 及 胎 位 的 不 同, 胎 心 音 的 部 位 也 有 所 改 变 因 胎 心 音 多 自 胎 背 传 出, 在 胎 背 近 肩 胛 处 听 得 最 清 楚, 故 头 位 的 胎 头 可 在 下 腹 两 侧 听 取, 臀 位 胎 头 可 在 上 腹 两 侧 听 取 横 侧 位 可 在 脐 上 或 脐 下 腹 中 线 处 听 取 (4) 骨 盆 测 量 : 骨 盆 是 胎 儿 娩 出 时 的 通 道, 其 大 小 和 形 态 对 分 娩 影 响 很 大, 狭 小 或 畸 形 骨 盆 均 可 引 起 难 产 初 孕 妇 及 有 难 产 史 的 孕 妇, 在 初 次 产 前 检 查 时, 均 应 常 规 做 骨 盆 测 量 及 检 查 第 六 章 1. (1) 6 ~ 8 (2) (1) 后 (2) 前 异 常 妊 娠 3. (1) 控 制 感 染 (2) 刮 匙 全 面 刮 宫 4. 保 胎 ( 二 ) 选 择 题 A 型 题 1. A( 自 然 流 产 后 发 病 病 史 及 检 查 均 提 示 有 急 性 炎 症 自 然 流 产 常 先 有 阴 道 出 血, 然 后 排 出 妊 娠 产 物, 有 炎 症 的 潜 在 危 险 流 产 后 出 血 不 多 呈 脓 血 性, 有 臭 味, 提 示 有 内 膜 急 性 炎 症 发 热 腹 痛 日 见 加 重, 提 示 炎 症 在 进 展 全 腹 压 痛 拒 按 子 宫 压 痛 附 件 区 似 触 及 界 线 不 清 之 肿 块, 压 痛 明 显, 最 可 能 的 诊 断 是 炎 症 继 续 恶 化 而 形 成 急 性 盆 腔 炎 盆 腔 脓 肿 形 成 卵 巢 囊 肿 继 发 感 染 较 少 见, 多 数 由 于 扭 转 破 裂 后 引 起 或 邻 近 器 官 炎 症 扩 散 而 来, 本 例 可 能 性 小, 虽 然 病 变 以 右 侧 为 主, 但 缺 乏 阑 尾 炎 的 典 型 病 史 和 体 征 病 人 系 流 产 后 7 天, 不 考 虑 异 位 妊 娠 ) 2. C( 难 免 流 产 由 先 兆 流 产 发 展 而 来 此 时 阴 道 流 血 增 多, 腹 痛 加 重, 胎 膜 未 破 或 已 破 查 宫 颈 口 已 开, 有 时 在 宫 颈 口 可 见 羊 膜 囊 或 胚 胎 组 织 堵 塞, 子 宫 与 停 经 月 份 相 符 或 略 小, 若 病 史 中 或 检 查 发 现 已 有 部 分 胚 胎 组 织 排 出 者, 已 属 不 完 全 流 产 阶 段, 而 不 是 难 免 流 产 阶 段 ) 3. D( 根 据 病 史, 病 人 的 诊 断 是 不 全 流 产 合 并 感 染 感 染 性 流 产 的 处 理 原 则 是 首 先 控 制 感 染, 感 染 控 制 后 再 行 清 宫 如 出 血 多 则 在 大 量 抗 生 素 应 用 下 先 用 卵 圆 钳 将 大 块 组 织 取 出 以 减 少 出 血, 感 染 控 制 后 再 刮 宫 以 清 除 宫 腔 残 余 组 织 本 例 感 染 性 流 产, 出 血 多 有 块 状 物 堵 于 宫 口, 应 取 D 治 疗 方 案 只 有 在 感 染 严 重, 盆 腔 脓 肿 形 成 才 考 虑 手 术 引 流 尽 可 能 保 留 子 宫, 以 保 留 其 生 育 功 能 ) 4. C[ 初 孕 妇, 宫 内 早 孕 有 少 量 阴 道 出 血 及 轻 度 腹 痛, 诊 断 为 先 兆 流 产 该 妇 女 虽 未 生 育, 但 暂 不 想 生 育 此 次 妊 娠 是 由 于 不 正 规 服 避 孕 药 所 致, 不 宜 安 胎, 而 应 行 吸 宫 术, 以 免 避 孕 药 影 响 子 代 ( 致 畸 作 用 ) ] ( 三 ) 名 词 解 释 1. 过 期 流 产 又 称 稽 留 流 产, 指 胚 胎 在 于 宫 内 死 亡 已 超 过 2 个 月, 但 仍 未 自 然 排 出 者 患 者 主 诉 有 停 经 及 早 孕 反 应, 曾 有 先 兆 流 产 症 状, 以 后 子 宫 却 不 再 增 大 或 反 而 缩 小, 无 胎 动 妇 科 检 查 子 宫 颈 口 闭, 子 宫 较 妊 娠 月 份 小 2 个 月 以 上, 未 闻 及 胎 心, 尿 HCG 由 阳 性 转 为 阴 性 B 超 示 胎 囊 枯 萎, 或 未 见 胎 心 搏 动 2. 习 惯 性 流 产 是 指 自 然 流 产 连 续 发 生 3 次 或 3 次 以 上 者 流 产 多 发 生 在 同 一 月 份 早 期 习 惯 性 流 产 的 原 因 常 为 黄 体 功 能 不 足 甲 状 腺 功 能 低 下 染 色 体 异 常 等 晚 期 习 惯 性 流 产 最 常 见 的 原 因 为 宫 颈 内 口 松 弛 子 宫 畸 形 子 宫 肌 瘤 等 3. 妊 娠 达 到 或 超 过 42 周, 称 为 过 期 妊 娠 其 发 生 率 占 妊 娠 总 数 的 5% ~ 12% 过 期 妊 娠 的 胎 儿 围 产 病 率 和 病 死 率 增 高, 并 随 妊 娠 延 长 而 加 剧, 妊 娠 43 周 时 围 产 儿 死 亡 率 为 正 常 3 倍 44 周 时 为 正 常 5 倍 初 产 妇 过 期 妊 娠 胎 儿 较 经 产 妇 者 危 险 性 增 加 ( 四 ) 问 答 题 1. 子 宫 壁 某 处 肌 肉 呈 痉 挛 性 不 协 调 性 收 缩 所 形 成 的 环 状 狭 窄, 持 续 不 放 松, 称 为 子 宫 痉 挛 性 狭 窄 环 多 发 生 在 子 宫 上 下 段 交 界 处, 也 可 发 生 在 某 一 狭 窄 部, 以 胎 颈 胎 腰 处 常 见 2. 流 产 的 发 展 过 程 : 先 兆 流 产 难 免 流 产 不 完 全 流 5

6 产 完 全 流 产 妊 娠 后 按 出 血 量 多 少 下 腹 痛 程 度 有 无 组 织 排 出 为 其 鉴 别 点 妇 科 检 查 主 要 是 宫 颈 口 扩 张 或 有 物 堵 塞 或 宫 口 闭, 宫 体 与 妊 娠 周 数 相 符 与 否, 并 可 做 妊 娠 试 验 及 B 型 超 声 3. 早 产 与 生 理 性 子 宫 收 缩 的 鉴 别 如 下 表 : 早 产 规 律 性 较 规 则, 间 隔 5 ~ 6 分 持 续 30 秒 痛 感 生 理 性 子 宫 收 缩 不 规 则 无 第 七 章 妊 娠 特 有 疾 病 1. (1) 溶 血 (2) 肝 酶 升 高 (3) 血 小 板 减 少 2. (1) (2) 3. 6 (3) 1. 6 (4) (1) 负 担 过 重 (2) 水 肿 (3) 水 肿 (4) 功 能 不 全 4. (1) 白 蛋 白 (2) 血 浆 (3) 全 血 (4) 右 旋 糖 酐 (5) 平 衡 液 ( 二 ) 名 词 解 释 1. 参 见 辅 导 2. 妊 娠 剧 吐 恶 阻 ( 三 ) 问 答 题 1. 妊 娠 高 血 压 综 合 征 的 易 发 因 素 有 :1 年 轻 初 孕 妇 及 高 龄 初 产 妇 ;2 家 族 中 有 高 血 压 或 肾 炎 糖 尿 病 病 史 者 ;3 体 形 矮 胖 ;4 多 胎 妊 娠 羊 水 过 多 葡 萄 胎 患 者 ;5 经 济 条 件 差, 营 养 不 良, 重 度 贫 血 者 ;6 对 妊 娠 恐 惧, 精 神 过 分 紧 张 或 受 刺 激 者 ;7 寒 冷 季 节 气 压 升 高 时 发 病 增 多 2. (1) 轻 度 妊 高 征 : 主 要 表 现 为 血 压 轻 度 升 高, 可 能 伴 有 轻 度 水 肿 和 微 量 蛋 白 尿 此 阶 段 可 持 续 数 日 至 数 周, 可 逐 渐 发 展 或 迅 速 恶 化 1) 水 肿 : 是 妊 高 征 最 早 出 现 之 症 状 开 始 时 仅 表 现 为 体 重 增 加 ( 隐 性 水 肿 ), 以 后 逐 渐 发 展 为 临 床 可 见 之 水 肿 水 肿 多 从 踝 部 开 始, 逐 渐 向 上 发 展, 按 其 程 度 分 为 4 级, 以 + 表 示 : ( +) 小 腿 以 下 凹 陷 性 水 肿, 经 休 息 后 不 消 退 ; ( ++) 水 肿 延 及 至 大 腿 ; ( +++) 水 肿 延 及 至 外 阴 或 腹 部 ; ( ++++) 全 身 水 肿, 甚 或 有 胸 腹 水 ; 2) 高 血 压 : 妊 娠 20 周 前 血 压 不 高, 妊 娠 20 周 后 血 压 升 高 达 / 12kPa(130 / 90mmHg) 以 上, 或 较 基 础 血 压 升 高 4 / 2kPa(30 / 15mmHg) 3 蛋 白 尿 : 出 现 于 血 压 升 高 之 后, 无 或 微 量 (2) 中 度 妊 高 征 : 血 压 进 一 步 升 高, 但 不 超 过 / 14. 7kPa(160 / 110mmHg), 尿 蛋 白 增 加, 伴 有 水 肿, 可 6 有 有 头 晕 等 轻 度 症 状 (3) 重 度 妊 高 征 : 包 括 先 兆 子 痫 及 子 痫 血 压 超 过 / 14. 7kPa(160 / 110mmHg), 尿 蛋 白 ( +) ~ ( ++) 以 上, 水 肿 程 度 不 等, 出 现 头 痛 眼 花 等 症 状, 严 重 者 抽 搐 昏 迷, 可 见 : 1) 先 兆 子 痫 : 除 以 上 三 种 主 要 症 状 外, 出 现 头 晕 头 痛 视 觉 障 碍 上 腹 不 适 胸 闷 及 恶 心 呕 吐 等, 表 示 颅 内 病 变 进 一 步 发 展 此 时 血 压 多 在 / 14. 7kPa (160 / 110mmHg) 以 上, 水 肿 更 重 尿 少 尿 蛋 白 增 多, 随 时 可 能 发 生 抽 搐, 应 积 极 治 疗, 防 止 发 生 子 痫 ; 2) 子 痫 : 在 上 述 各 严 重 症 状 的 基 础 上, 抽 搐 发 作, 或 伴 有 昏 迷 少 数 患 者 病 情 进 展 迅 速, 子 痫 前 期 症 状 可 并 不 显 著, 而 骤 然 发 生 抽 搐, 发 生 时 间 多 在 晚 孕 期 及 临 产 前, 少 数 在 产 时, 更 少 的 还 可 在 产 后 24 小 时 内 发 生 子 痫 发 作 先 是 眼 球 固 定, 瞳 孔 散 大, 口 角 及 面 部 肌 肉 震 动, 数 秒 钟 后 发 展 为 全 身 肌 肉 强 直, 头 扭 向 一 侧, 颈 项 强 直, 两 手 紧 握, 两 臂 屈 曲, 两 腿 内 旋, 全 身 肌 肉 强 烈 抽 搐 抽 搐 时 牙 关 紧 闭, 呼 吸 暂 停, 面 色 青 紫 抽 搐 约 持 续 1 分 钟 后, 抽 搐 暂 停, 患 者 深 吸 气 并 发 出 鼾 声, 恢 复 呼 吸, 全 身 肌 肉 松 弛, 患 者 处 于 昏 迷 状 态 轻 者 抽 搐 后 逐 渐 苏 醒, 抽 搐 间 隔 期 长, 发 作 减 少 ; 重 者 抽 搐 频 繁 发 作, 持 续 时 间 长, 可 陷 入 深 昏 迷 状 态 抽 搐 次 数 越 多, 昏 迷 时 间 越 长, 预 后 越 差 子 痫 发 作 时 易 发 生 坠 伤 唇 舌 咬 伤, 因 吸 入 呕 吐 物 窒 息 或 吸 入 性 肺 炎 等 抽 搐 发 生 在 分 娩 以 前 者 称 为 产 前 子 痫, 发 生 在 分 娩 过 程 中 者 称 产 时 子 痫, 发 生 于 分 娩 以 后 的 称 为 产 后 子 痫 3. 妊 高 征 的 辅 助 检 测 包 括 如 下 项 目 : (1) 尿 液 检 查 : 测 尿 比 重, 表 示 尿 液 浓 缩, 反 映 血 容 量 不 足, 血 液 浓 缩 重 点 查 尿 蛋 白 定 量 5. 0g / 24h, 表 明 病 情 严 重 镜 检 注 意 有 无 红 细 胞 及 管 型, 如 有 则 表 明 肾 损 害 严 重 ; (2) 血 液 检 查 : 有 条 件 单 位, 应 对 重 症 患 者 做 必 要 的 血 液 检 查, 包 括 血 常 规 血 液 黏 稠 度 红 细 胞 比 容 血 清 电 解 质 K + Na + Cl - Ca 2+ CO 2 结 合 力 肝 肾 功 及 凝 血 功 能 ( 血 小 板 计 数, 试 管 法 凝 血 时 间, 纤 维 蛋 白 原, 凝 血 酶 原 时 间,FDP 等 ), 用 硫 酸 镁 治 疗 者 查 血 Mg 2+ 浓 度, 有 助 于 了 解 病 情 严 重 程 度, 防 止 并 发 症 的 发 生 ; (3) 眼 底 检 查 : 眼 底 检 查 可 作 为 了 解 全 身 小 动 痉 挛 程 度 的 窗 口, 是 反 映 妊 高 征 严 重 程 度 的 一 个 重 要 参 数, 对 估 计 病 情 和 决 定 处 理 具 有 重 要 意 义 重 症 患 者 均 应 常 规 急 症 检 查 可 发 现 小 动 脉 痉 挛, 动 静 脉 比 例 失 常, 视 网 膜 水 肿 渗 出 出 血 等 改 变 严 重 者

7 视 网 膜 脱 离 ; (4) 心 电 图 检 查 : 重 症 患 者 应 做 常 规 检 查, 以 了 解 心 肌 损 害 程 度, 有 无 低 血 钾 或 高 血 钾 改 变 等 必 要 时 做 超 声 心 动 图 测 定, 以 了 解 心 功 能 情 况 ; (5) B 超 检 查 : 一 是 了 解 胎 儿 发 育 情 况, 二 是 了 解 胎 盘 功 能 情 况, 对 妊 高 征 患 者 的 产 科 处 理 具 有 重 要 参 考 价 值, 对 IUGR 的 诊 断 提 供 客 观 依 据 妊 高 征 B 超 检 查 的 特 征 是 胎 盘 提 前 成 熟 老 化, 并 发 IUGR 多 见 ; (6) 其 他 检 查 : 如 脑 血 流 图 CT 检 查, 对 重 症 妊 高 征 患 者 是 否 有 颅 内 出 血 等 亦 有 帮 助, 有 条 件 者 可 酌 情 采 用 通 过 胎 动 计 数 胎 心 监 护 胎 儿 成 熟 度 及 胎 盘 功 能 测 定, 了 解 对 胎 儿 的 影 响 和 判 断 预 后 4. 妊 高 征 的 鉴 别 诊 断 如 下 表 : 项 目 妊 高 征 妊 娠 合 并 原 发 性 高 血 压 妊 娠 合 并 慢 性 肾 炎 过 去 史 以 往 无 高 血 压 非 孕 时 有 高 血 压 非 孕 时 有 慢 性 肾 炎 现 在 史 一 般 在 妊 娠 20 周 后 发 病, 多 为 年 孕 前 或 孕 早 期 发 病, 多 为 年 龄 较 孕 前 或 孕 早 期 发 病 龄 较 轻 第 一 胎 大 的 初 产 妇 体 检 化 验 高 血 压 一 般 血 压 在 / 16kPa 往 往 伴 血 压 在 / 16kPa 而 无 自 觉 疾 病 早 期 可 有 或 无 高 血 压, 晚 期 多 有 有 自 觉 症 状 症 状 水 肿 常 有 不 同 程 度 水 肿 常 无 水 肿 水 肿 明 显 眼 底 小 动 脉 痉 挛, 视 网 膜 水 肿 动 脉 硬 化 屈 曲, 动 静 脉 压 迹, 视 网 膜 有 棉 絮 状 渗 出 物 或 出 血 同 前 尿 蛋 白 量 不 定, 一 般 无 管 型 一 般 无 蛋 白 或 管 型 尿 中 蛋 白 多, 持 续, 红 白 细 胞 可 有 可 无 血 尿 酸 增 高 无 改 变 血 浆 蛋 白 低, 尿 素 氮 增 高, 胆 固 醇 高 产 后 随 访 逐 渐 恢 复 正 常 减 轻 至 孕 前 情 况 超 过 孕 前 情 况 第 八 章 妊 娠 合 并 内 外 科 疾 病 1. (1) 异 烟 肼 (2) 乙 胺 丁 醇 (3) 利 福 平 (4) 异 烟 肼 2. (1) 32 ~ 34 (2) 3 ( 二 ) 选 择 题 A 型 题 1. B[ 谷 丙 转 氨 酶 在 孕 期 常 有 稍 增 高 的 异 常 现 象, 称 妊 娠 肝 功 能 损 害 ( 妊 娠 肝 损 ) 或 妊 娠 肝 功 能 改 变, 但 SGPT 超 过 200U 者 则 非 妊 娠 胆 汁 淤 积 症 或 妊 娠 肝 损 所 能 达 到 的 重 度 妊 高 征 不 发 生 肝 并 发 症 时 SGPT 也 不 会 这 么 高 显 著 的 消 化 道 症 状 合 并 SGPT 升 高 ( 标 志 急 性 肝 细 胞 坏 死 ) 是 急 性 病 毒 性 肝 炎 的 典 型 表 现, 而 妊 娠 晚 期 发 病 的 急 性 病 毒 性 肝 炎 特 别 易 于 发 展 为 重 症 肝 炎, 孕 产 妇 病 死 率 特 别 高, 故 特 别 受 到 重 视 ( 急 性 妊 娠 脂 肪 肝 与 重 度 妊 高 征 及 重 症 肝 炎 在 临 床 上 有 时 较 难 鉴 别, 但 发 生 率 相 对 很 低 而 不 能 属 本 题 首 选 答 案 ) ] 2. E(HIV 感 染 潜 伏 期 长, 半 年 至 5 年 甚 至 更 长, 症 状 不 明 显, 非 特 异 性, 感 染 后 6 周 即 出 现 抗 体 阳 性 为 诊 断 此 病,HIV 抗 体 测 定 最 适 用 于 大 规 模 普 查 ) 3. E( 病 人 有 继 发 性 痛 经 进 行 性 加 剧 病 史, 急 腹 痛 出 现 在 经 期, 最 符 合 妇 科 急 腹 痛 中 的 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 破 裂 的 临 床 表 现 囊 肿 自 然 破 裂 多 见 在 卵 巢 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 或 恶 性 肿 瘤 的 自 然 破 裂, 后 者 健 康 情 况 差 有 持 续 性 腹 胀 史 病 人 没 有 盆 腔 感 染 和 慢 性 盆 腔 炎 史, 未 提 及 肌 瘤 史, 故 盆 腔 炎 急 性 发 作 或 肌 瘤 红 色 变 性 可 能 不 大 囊 肿 扭 转 的 特 点 是 囊 肿 活 动 度 大, 常 发 生 在 体 位 改 变 时, 病 史 中 未 提 及 病 人 子 宫 不 大, 囊 肿 固 定, 在 其 周 围 有 豆 大 结 节, 腹 痛 发 作 时 伴 高 热, 白 细 胞 上 升 均 为 囊 液 刺 激 腹 膜 后 出 现 的 应 激 反 应 ( 三 ) 问 答 题 1. (1) 妊 娠 期 : 血 容 量 增 加, 加 重 了 心 脏 负 担, 始 于 妊 娠 第 6 周, 至 32 ~ 34 周 达 高 峰, 增 加 达 30% ~ 45%, 妊 娠 早 期 以 增 加 心 排 血 量 为 主, 晚 期 需 增 加 心 率 以 适 应 血 容 量 增 多 (2) 分 娩 期 : 为 心 脏 负 担 最 重 的 时 期 第 一 产 程 因 子 宫 收 缩, 外 周 循 环 阻 力 增 加, 中 心 静 脉 压 升 高 ; 第 二 产 程 时, 除 宫 缩 外, 产 妇 用 力 屏 气, 使 周 围 循 环 阻 力 及 肺 循 环 阻 力 均 增 加, 同 时 加 腹 压 使 内 脏 血 液 涌 向 心 脏 ; 第 三 产 程 时, 子 宫 血 窦 内 大 量 血 液 突 然 进 入 全 身 循 环, 同 时 腹 压 骤 减, 血 液 流 向 内 脏, 回 心 血 量 急 剧 减 少, 易 发 生 心 力 衰 竭 (3) 产 褥 期 : 产 后 3 日 内 除 子 宫 缩 复 使 一 部 分 血 液 进 入 体 循 环 外, 孕 期 组 织 间 液 开 始 回 到 体 循 环, 血 容 量 7

8 暂 时 性 增 加 2. 妊 娠 合 并 心 脏 病 的 种 类 有 : (1) 先 天 性 心 脏 病 : 占 首 位, 分 为 无 发 绀 型 和 发 绀 型 前 者 多 能 耐 受 妊 娠 分 娩 和 产 褥 期 的 血 流 动 力 学 变 化 ; 后 者 不 宜 妊 娠, 如 已 妊 娠 应 尽 早 终 止 (2) 风 湿 性 心 脏 病 : 以 单 纯 二 尖 瓣 狭 窄 最 多 见, 占 2 / 3 ~ 3 / 4 1 二 尖 瓣 狭 窄 给 妊 娠 期 血 流 动 力 学 带 来 极 大 危 害, 可 诱 发 急 性 肺 水 肿 和 心 衰 ;2 二 尖 瓣 关 闭 不 全 者 多 能 耐 受 妊 娠 及 分 娩 ;3 主 动 脉 瓣 狭 窄, 少 见, 轻 型 可 安 全 渡 过 妊 娠 分 娩 及 产 褥 期, 重 型 可 发 生 心 衰 ;4 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 者, 除 个 别 重 症 外, 多 能 耐 受 (3) 妊 高 征 心 脏 病 : 指 妊 高 征 孕 妇, 既 往 无 心 脏 病 史 及 体 征, 而 突 然 发 生 以 左 心 衰 为 主 的 全 心 衰 竭 者, 经 积 极 治 疗, 常 能 渡 过 妊 娠 及 分 娩, 产 后 渐 缓 解, 多 不 会 留 下 器 质 性 心 脏 病 变 (4) 围 生 期 心 肌 病 : 是 发 生 于 妊 娠 期 最 后 3 个 月 至 产 后 6 个 月 内 的 扩 张 型 心 肌 病 本 病 与 妊 娠 分 娩 有 密 切 关 系 一 部 分 可 因 心 衰 肺 梗 死 或 心 律 失 常 而 死 亡, 一 部 分 经 治 疗 可 恢 复, 再 次 妊 娠 可 能 复 发 (5) 心 肌 炎 : 近 年 有 增 多 趋 势, 临 床 诊 断 较 为 困 难 慢 性 心 肌 炎 妊 娠 后 发 生 心 衰 危 险 性 很 大, 一 般 不 宜 妊 娠 急 性 心 肌 炎 病 情 控 制 良 好 者, 可 在 密 切 监 护 下 妊 娠 3. 病 毒 性 肝 炎 对 妊 娠 的 影 响 : (1) 对 母 体 的 影 响 :1 可 使 早 孕 反 应 加 重 ;2 妊 娠 晚 期 易 患 妊 高 征 ;3 产 后 出 血 率 增 高 ;4 重 症 肝 炎 常 并 发 DIC, 直 接 威 胁 母 婴 生 命 (2) 对 胎 儿 的 影 响 : 妊 娠 早 期 胎 儿 畸 形 发 生 率 高 2 倍, 流 产 死 胎 早 产 新 生 儿 死 亡 率 均 明 显 增 高 (3) 母 婴 传 播 : 1) 甲 型 肝 炎 病 毒 : 不 经 胎 盘 感 染 胎 儿 仅 在 分 娩 期 前 后 对 胎 儿 有 威 胁 ; 2) 乙 型 肝 炎 病 毒 : 母 婴 传 播 为 重 要 途 径 妊 娠 晚 期 患 急 性 乙 肝, 胎 儿 70% 被 感 染, 中 期 为 25%, 早 期 无 感 染 ; 围 生 期 感 染 的 婴 儿,85% ~ 90% 转 为 慢 性 病 毒 携 带 者 ; 孕 妇 HBsAg( +), 新 生 儿 半 数 为 阳 性 ; 孕 妇 HBeAg( +), 胎 儿 大 多 受 感 染 ; 3) 丙 型 肝 炎 病 毒 : 存 在 母 婴 传 播 易 致 慢 性 肝 炎, 最 后 发 展 为 肝 硬 化 肝 癌 ; 4) 丁 型 肝 炎 病 毒 : 母 婴 传 播 少 见 同 时 有 乙 肝 病 毒 感 染 是 其 感 染 的 必 备 条 件 ; 5) 戊 型 肝 炎 病 毒 : 其 传 播 及 临 床 表 现 似 甲 肝, 但 孕 妇 易 感 且 易 为 重 症 死 亡 率 较 高, 无 母 婴 传 播 4. (1) 缺 铁 性 贫 血 : 主 要 是 妊 娠 后 半 期, 孕 妇 对 铁 摄 取 不 足 或 吸 收 不 良 所 致 正 常 成 年 妇 女 体 内 含 铁 总 量 8 约 2g, 以 结 合 方 式 存 在 孕 期 可 利 用 储 备 铁 仅 100mg 左 右 孕 期 需 铁 800mg, 故 孕 妇 每 日 需 铁 至 少 4mg, 储 备 铁 很 容 易 耗 尽 造 成 贫 血 (2) 巨 幼 红 细 胞 性 贫 血 : 几 乎 均 为 叶 酸 缺 乏 叶 酸 与 维 生 素 B12 都 是 DNA 合 成 中 重 要 的 辅 酶, 缺 乏 时 可 使 DNA 合 成 受 抑 制, 胞 核 发 育 停 滞, 胞 质 中 RNA 聚 集, 红 细 胞 体 积 增 大, 核 发 育 幼 稚, 因 细 胞 寿 命 短 而 贫 血 孕 妇 每 日 需 叶 酸 300 ~ 400μg (3) 再 生 障 碍 性 贫 血 : 因 骨 髓 造 血 组 织 明 显 减 少, 引 起 外 周 全 血 细 胞 减 少 致 贫 血 目 前 认 为 妊 娠 不 是 再 障 的 原 因, 但 可 使 病 情 加 剧 5. 妊 娠 合 并 肾 盂 肾 炎 的 临 床 表 现 为 :1 起 病 急 骤, 寒 战 发 热 ( 常 达 40 以 上 ), 周 身 酸 痛 恶 心 呕 吐 等 全 身 症 状 ; 泌 尿 系 统 症 状 及 体 征 有 腰 痛 尿 频 尿 急 尿 痛 排 尿 时 伴 有 下 腹 疼 痛, 肋 腰 点 压 痛 ( +), 肾 区 叩 痛 ( +) 2 尿 常 规 : 白 细 胞 每 高 倍 视 野 超 过 10 个 或 聚 集 成 团, 可 有 蛋 白 尿 血 尿 管 型 尿 ; 中 段 尿 培 养 细 菌 数 10 5 / ml 第 九 章 妊 娠 合 并 感 染 性 疾 病 1. 梅 毒 是 苍 白 密 螺 旋 体 引 起 的 慢 性 全 身 性 疾 病, 早 期 主 要 表 现 为 皮 肤 黏 膜 损 害, 晚 期 能 侵 犯 心 血 管 神 经 系 统 等 重 要 脏 器, 造 成 劳 动 力 丧 失 甚 至 死 亡 2. 淋 病 是 由 革 兰 染 色 阴 性 的 淋 病 奈 瑟 菌 引 起 的 以 泌 尿 生 殖 系 统 化 脓 性 感 染 为 主 要 表 现 的 性 传 播 疾 病 1. 梅 毒 : 梅 毒 螺 旋 体 ; 淋 病 : 淋 病 奈 瑟 菌 ; 艾 滋 病 : 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 ; 非 淋 菌 性 尿 道 炎 : 沙 眼 衣 原 体 解 脲 支 原 体 ; 尖 锐 湿 疣 : 人 乳 头 状 瘤 病 毒 ; 软 下 疳 : 杜 克 嗜 血 杆 菌 ; 性 病 性 淋 巴 肉 芽 肿 : 沙 眼 衣 原 体 中 的 L 1 L 2 L 3 3 种 血 清 亚 型 ; 生 殖 器 疱 疹 : 单 纯 疱 疹 病 毒 2 型 2. (1) 先 天 感 染 严 重 可 发 生 流 产 死 胎 死 产 新 生 儿 死 亡 (2) 若 存 活 则 绝 大 多 数 无 明 显 症 状 和 体 征 ; (3) 有 症 状 ( 低 体 重 黄 疸 紫 癜 脑 内 钙 化 等 ) 多 数 出 生 后 数 小 时 至 数 周 内 死 亡 ; 幸 存 者 常 有 智 力 低 下 听 力 丧 失 和 迟 发 性 中 枢 神 经 系 统 损 害 为 主 的 远 期 后 遗 症 (4) 无 症 状 者 中 有 5% ~ 15% 在 生 后 2 年 后 始 出 现 发 育 异 常 3. (1) 孕 20 周 前 可 以 感 染 胎 儿, 流 产 率 高 (2) 孕 20 周 后 感 染 以 低 体 重 儿 多 见, 极 少 发 生 先 天 发 育 异 常 (3) 产 道 感 染 最 常 见, 常 表 现 为 全 身 扩 散, 死 亡 率

9 高, 多 于 生 后 4 ~ 7 日 发 病,10 ~ 14 日 死 亡, 幸 存 者 多 遗 留 中 枢 神 经 系 统 后 遗 症 4. 衣 原 体 感 染 对 胎 儿 及 新 生 儿 的 影 响 : (1) 可 以 发 生 垂 直 传 播 ; 有 宫 内 感 染 产 道 感 染 产 褥 感 染, 产 道 感 染 多 见 (2) 新 生 儿 主 要 通 过 软 产 道 感 染, 剖 宫 产 感 染 者 罕 见 (3) 新 生 儿 感 染 主 要 侵 犯 眼 结 膜, 生 后 4 ~ 16 日 发 生, 病 程 达 1 ~ 3 个 月, 预 后 良 好 (4) 衣 原 体 肺 炎 主 要 表 现 为 气 促 (5) 新 生 儿 感 染 为 全 身 性 疾 病 第 十 章 胎 儿 异 常 与 多 胎 妊 娠 1. 巨 大 儿 指 体 重 达 到 或 超 过 4000g 者 2. 双 卵 双 胎 指 由 两 个 卵 子 分 别 受 精 形 成 的 双 胎 称 为 双 卵 双 胎 单 卵 双 胎 指 由 单 一 受 精 卵 分 裂 而 成 的 双 胎 称 为 单 卵 双 胎, 由 于 两 个 胎 儿 的 基 因 完 全 相 同, 故 其 性 别 相 同, 外 貌 相 似 1. 双 胎 第 一 胎 娩 出 后 应 立 即 检 查 第 二 胎 儿 的 胎 方 位, 监 测 胎 心 率 的 变 化, 排 除 胎 膜 早 破 和 脐 带 先 露, 脱 垂 胎 膜 完 整 的 臀 先 露 或 横 位 可 于 宫 缩 间 歇 对 由 助 手 外 侧 转 矫 正 为 头 先 露 胎 膜 已 破 的 横 位 行 外 倒 转 困 难 者, 可 行 内 倒 转 矫 正 为 臀 位 分 娩, 必 要 时 行 臀 位 助 产 或 臀 牵 引 对 不 能 矫 正 的 横 位 或 臀 位 的 胎 头 仰 伸 以 及 其 他 分 娩 合 并 症, 具 备 剖 宫 产 手 术 指 征 者 应 立 即 行 剖 宫 产 术 2. 肩 难 产 因 素 有 : (1) 巨 大 胎 儿 (2) 超 声 测 定 胎 儿 胸 径 > 头 径 1. 3cm, 胸 围 > 头 围 1. 6cm 或 肩 围 > 头 围 4. 8cm 时 有 难 产 可 能 (3) 巨 大 胎 儿 合 并 产 程 图 减 速 期 延 长 或 第 二 产 程 >1 小 时 (4) 困 难 的 阴 道 助 产, 或 宫 口 开 全 后 胎 头 双 顶 径 仍 滞 留 于 中 骨 盆 平 面 (5) 糖 尿 病 者 的 巨 大 胎 儿 3. 巨 大 儿 分 娩 时 可 能 造 成 如 下 损 伤 : (1) 胎 儿 方 面 : 臂 丛 神 经 损 伤 颅 内 出 血 肩 难 产 甚 至 死 亡 (2) 母 亲 方 面 : 软 产 道 裂 伤 甚 至 子 宫 破 裂 尾 骨 骨 折 尿 瘘 粪 瘘 等 4. (1) 妊 娠 期 加 强 营 养, 防 治 贫 血 妊 高 征, 临 近 预 产 期 时 卧 床 休 息, 提 前 入 院, 防 止 早 产 (2) 分 娩 期 住 院 分 娩, 注 意 防 治 并 发 症, 临 产 后 做 好 输 血 输 液 及 抢 救 新 生 儿 准 备 具 体 如 下 : 第 一 产 程 注 意 休 息, 如 宫 缩 乏 力, 可 静 滴 缩 宫 素 加 强 宫 缩, 第 一 胎 按 单 胎 处 理, 娩 出 后 立 即 断 脐, 检 查 第 二 胎 胎 位 胎 心, 纵 位 可 等 待 自 然 娩 出, 在 第 二 胎 娩 出 前, 不 可 常 规 注 射 宫 缩 剂 如 为 横 位, 可 做 外 倒 转 术, 胎 心 不 好 时 应 行 阴 道 检 查 如 果 第 二 胎 横 位 不 能 纠 正, 胎 心 率 不 好, 胎 盘 早 剥 或 第 一 胎 儿 娩 出 后 30 分 钟 不 能 娩 出 者, 即 行 人 工 破 膜 使 胎 头 衔 接, 胎 吸 或 产 钳 助 产 ; 臀 位 则 行 臀 牵 引 术 ; 头 位 头 未 衔 接 或 横 位, 可 行 内 外 联 合 倒 转 术 如 胎 头 交 锁, 则 手 法 松 解, 如 胎 儿 情 况 好, 可 剖 宫 产, 如 第 一 胎 已 死, 则 行 断 头 术, 以 利 第 二 胎 儿 顺 利 娩 出 第 三 产 程 腹 部 置 沙 袋, 以 防 腹 压 骤 降 而 休 克, 注 射 宫 缩 剂 预 防 产 后 出 血 新 生 儿 体 重 较 轻, 胎 龄 较 小, 应 重 点 监 护 第 十 一 章 胎 盘 与 胎 膜 异 常 1. 前 置 胎 盘 指 孕 28 周 后 胎 盘 附 着 于 子 宫 下 段, 甚 至 胎 盘 边 缘 达 到 或 覆 盖 宫 颈 口, 位 置 低 于 先 露 部 2. 胎 盘 早 剥 指 妊 娠 20 周 后 或 分 娩 期, 正 常 位 置 的 胎 盘 在 胎 儿 娩 出 前, 部 分 或 全 部 从 子 宫 壁 剥 离 1. 前 置 胎 盘 和 胎 盘 早 剥 的 鉴 别 诊 断 参 见 辅 导 2. (1) 纠 正 休 克 : 处 于 休 克 状 态 者, 应 积 极 补 充 血 容 量, 尽 量 用 鲜 血, 以 补 充 血 容 量 及 凝 血 因 子 (2) 及 时 终 止 妊 娠 : 胎 盘 早 剥 患 者 及 其 胎 儿 的 预 后 与 诊 断 的 迟 早 处 理 是 否 及 时 有 密 切 关 系 在 胎 儿 未 娩 出 前, 由 于 子 宫 不 能 充 分 收 缩, 胎 盘 继 续 剥 离, 难 以 控 制 出 血, 距 分 娩 时 间 越 久, 病 情 越 趋 严 重, 并 发 凝 血 功 能 障 碍 等 合 并 症 的 机 会 也 越 多 因 此, 一 旦 确 诊 后, 应 及 时 终 止 妊 娠 终 止 妊 娠 的 方 式 可 按 患 者 的 具 体 情 况 选 择 1) 经 阴 道 娩 出 : 经 产 妇 一 般 情 况 较 好 或 初 产 妇 轻 度 胎 盘 早 剥 宫 口 已 开 大 估 计 短 时 间 内 能 迅 速 分 娩 者 可 以 经 阴 道 分 娩 先 行 破 膜, 使 羊 水 徐 徐 流 出, 缩 减 子 宫 容 积, 压 迫 胎 盘 使 之 不 再 继 续 剥 离, 并 可 促 进 子 宫 收 缩, 诱 发 或 加 速 分 娩 破 膜 后 用 腹 带 包 裹 腹 部, 密 切 观 察 患 者 的 血 压 脉 搏 宫 底 高 度 宫 体 压 痛 阴 道 出 血 及 胎 心 音 等 变 化, 必 要 时 还 可 以 用 静 脉 滴 注 缩 宫 素, 以 缩 短 产 程 2) 剖 宫 产 : 重 型 胎 盘 早 剥, 尤 其 是 初 产 妇, 不 能 在 短 时 间 内 结 束 分 娩 者 ; 轻 型 胎 盘 早 剥, 胎 儿 存 活, 但 有 宫 内 窘 迫, 需 要 抢 救 胎 儿 者 ; 或 破 膜 后 产 程 无 进 展, 产 妇 情 况 恶 化 ( 不 论 胎 儿 存 亡 ), 均 应 及 时 行 剖 宫 产 术 术 中 发 现 子 宫 胎 盘 卒 中, 多 数 不 影 响 宫 缩 若 取 出 胎 儿 胎 盘 后, 宫 缩 不 佳, 应 用 大 量 宫 缩 剂, 按 摩 子 宫 和 ( 或 ) 在 宫 壁 内 注 射 子 宫 收 缩 剂, 大 多 数 经 过 9

10 积 极 处 理, 宫 缩 好 转, 流 血 自 止 ; 若 子 宫 仍 不 收 缩 或 出 血 多, 血 液 不 凝, 出 血 不 能 控 制, 则 应 在 输 入 新 鲜 血 的 同 时 做 子 宫 切 除 术 (3) 防 止 产 后 出 血 : 胎 盘 早 剥 患 者 常 易 发 生 产 后 出 血, 故 在 分 娩 后 及 时 使 用 子 宫 收 缩 剂 如 缩 宫 素 麦 角 新 碱 等 如 经 各 种 措 施 仍 未 能 控 制 出 血, 子 宫 收 缩 不 佳, 须 及 时 做 子 宫 切 除 术 如 大 量 出 血 且 无 凝 血 块 应 考 虑 凝 血 功 能 障 碍, 按 凝 血 障 碍 处 理 (4) 凝 血 功 能 障 碍 的 处 理 : 重 点 是 去 除 病 因, 即 终 止 妊 娠, 必 要 时 去 子 宫 ; 输 新 鲜 血, 补 充 凝 血 因 子, 慎 用 肝 素 第 十 二 章 羊 水 量 与 脐 带 异 常 1. 妊 娠 任 何 时 期, 羊 水 量 >2000ml 者, 称 为 羊 水 过 多 羊 水 增 加 速 度 缓 慢 者, 称 为 慢 性 羊 水 过 多, 短 期 内 羊 水 急 剧 增 加 者, 称 为 急 性 羊 水 过 多 2. 妊 娠 晚 期 羊 水 量 <300ml 者 ( 妊 娠 早 中 期 多 以 流 产 告 终 ), 称 为 羊 水 过 少 1. (1) 胎 儿 畸 形 : 神 经 管 缺 陷 性 疾 病 最 常 见, 占 50% ; 其 次 是 消 化 道 畸 形 (2) 多 胎 妊 娠 : 其 发 生 率 是 单 胎 的 10 倍 (3) 孕 妇 和 胎 儿 的 各 种 疾 病 : 如 糖 尿 病 ABO 血 型 不 和 妊 高 征 等 (4) 胎 盘 脐 带 病 变 (5) 特 发 性 羊 水 过 多, 约 占 30%, 原 因 不 明 2. (1) 临 床 表 现 : 孕 妇 于 胎 动 时 常 感 腹 痛, 腹 围 宫 高 较 同 期 妊 娠 者 小 ; 临 产 后 阵 痛 剧 烈, 产 程 延 长 ; 臀 先 露 多 见 发 生 在 妊 娠 早 期 可 造 成 胎 儿 畸 形 ; 发 生 在 中 晚 期 容 易 引 起 肌 肉 骨 骼 畸 形 (2) 超 声 表 现 : 羊 水 深 度 2cm 为 羊 水 过 少 ; 1cm 为 严 重 羊 水 过 少 ; 羊 水 指 数 8. 0cm 作 为 诊 断 羊 水 过 少 的 临 界 值, 5. 0cm 作 为 诊 断 羊 水 过 少 的 绝 对 值 (3) 羊 水 直 接 测 量 : 破 膜 时 羊 水 <300ml 第 十 三 章 参 见 辅 导 产 前 检 查 与 孕 期 保 健 第 十 四 章 遗 传 咨 询 产 前 筛 查 产 前 诊 断 与 胎 儿 干 预 1. 遗 传 咨 询 是 对 遗 传 病 患 者 或 有 患 遗 传 病 风 险 的 亲 10 属, 就 此 病 的 转 归 发 病 或 遗 传 的 概 率 及 其 预 防 或 缓 解 的 方 法 提 供 意 见 的 过 程 2. 产 前 诊 断 又 称 宫 内 诊 断, 是 指 胎 儿 出 生 前 采 用 各 种 方 法 预 测 其 是 否 有 先 天 性 疾 病 ( 包 括 畸 形 和 遗 传 性 疾 病 ), 为 能 否 继 续 妊 娠 提 供 科 学 依 据 1. 常 见 遗 传 病 的 遗 传 方 式 有 : (1) 染 色 体 病 : 由 染 色 体 数 目 和 结 构 异 常 所 引 起 的 疾 病 又 分 常 染 色 体 病 性 染 色 体 病 和 携 带 者 (2) 单 基 因 遗 传 病 : 主 要 受 一 对 基 因 所 控 制, 其 遗 传 方 式 亦 称 孟 德 尔 式 遗 传 这 种 遗 传 病 又 分 常 染 色 体 显 性 或 隐 性 遗 传 X 连 锁 显 性 或 隐 性 遗 传 Y 连 锁 遗 传 (3) 多 基 因 遗 传 病 : 有 一 定 的 遗 传 基 础, 有 家 族 倾 向, 其 遗 传 形 式 是 几 对 基 因 或 环 境 因 素 共 同 作 用 的 结 果 目 前 已 知 遗 传 病 的 遗 传 方 式 多 已 明 确, 故 诊 断 明 确 后, 遗 传 方 式 亦 可 确 定 2. 产 前 诊 断 方 法 可 分 为 三 类 : 第 一 类 是 采 用 特 殊 仪 器 检 查 胎 儿 体 表 是 否 有 畸 形, 如 用 X 线 照 片 或 体 表 造 影,B 型 超 声 扫 描 间 接 观 察 ; 或 胎 儿 镜 下 直 接 观 察 此 类 检 查 属 形 态 学 水 平 第 二 类 是 采 用 母 体 血 尿 等 特 殊 检 查, 间 接 诊 断 胎 儿 先 天 性 疾 病 孕 期 少 量 胎 儿 血 细 胞 可 扩 散 的 代 谢 产 物 及 蛋 白 质 酶, 可 通 过 胎 盘 进 入 母 血 循 环, 这 是 母 血 尿 可 作 某 些 疾 病 产 前 诊 断 的 基 础 如 测 定 母 血 甲 胎 蛋 白 (AFP) 诊 断 胎 儿 神 经 管 畸 形 ( NTD), 测 定 孕 妇 尿 甲 基 丙 二 酸 诊 断 胎 儿 甲 基 丙 二 酸 尿 症 第 三 类 是 直 接 获 取 胎 血 羊 水 或 胎 儿 组 织 来 诊 断 胎 儿 疾 病 第 十 五 章 1. (1) 初 (2) 经 2. 耻 骨 弓 3. (1) 横 (2) 纵 正 常 分 娩 4. (1) 最 低 点 (2) 坐 骨 棘 (3) 坐 骨 棘 ( 二 ) 选 择 题 A 型 题 1. C( 早 期 减 速 是 宫 缩 时 胎 头 受 压, 脑 血 流 量 一 时 减 少 的 表 现, 并 非 胎 儿 在 宫 内 有 不 良 情 况, 不 必 干 预 产 程 ) 2. D( 临 产 后, 子 宫 肌 纤 维 在 宫 缩 时 变 短 变 粗, 当 宫 缩 间 歇 时 松 弛, 但 并 非 恢 复 如 旧, 而 是 肌 纤 维 长 度 不 能

11 完 全 恢 复 至 原 来 长 度, 较 收 缩 前 缩 短, 以 至 经 过 恢 复 宫 缩, 子 宫 肌 纤 维 越 来 越 短, 称 之 为 缩 复 作 用 ) 3. A( 产 力 的 构 成 成 分 是 子 宫 收 缩 力 腹 肌 及 膈 肌 的 收 缩 力, 以 及 肛 提 肌 收 缩 力 其 中 子 宫 收 缩 力 是 产 力 的 最 主 要 成 分 ) 4. E[ 子 宫 收 缩 力 是 产 力 的 最 主 要 成 分 该 产 妇 已 在 第 二 产 程 中 ( 因 宫 口 已 开 全 ), 因 而 腹 肌 和 膈 肌 的 收 缩 必 定 已 参 与 产 力 ( 在 屏 气 时 ), 且 是 第 二 产 程 产 力 的 重 要 辅 助 力 量 而 在 胎 头 内 旋 转 ( 先 露 +4 时 胎 头 已 降 至 盆 底, 发 生 内 旋 转 ) 时 肛 提 肌 收 缩 亦 参 与 协 助 完 成 胎 头 内 旋 转 ] 5. D( 临 产 后, 子 宫 肌 纤 维 在 宫 缩 时 变 短 变 粗, 当 宫 缩 间 歇 时 松 弛, 但 并 非 恢 复 如 旧, 而 是 肌 纤 维 长 度 不 能 完 全 恢 复 至 原 来 长 度, 较 收 缩 前 缩 短, 以 至 经 过 恢 复 宫 缩, 子 宫 肌 纤 维 越 来 越 短, 称 之 为 缩 复 作 用 ) X 型 题 ABCD[ 接 产 的 要 领 : 无 菌 操 作 下 保 护 会 阴, 保 护 会 阴 的 同 时, 协 助 胎 头 俯 屈, 让 胎 头 以 最 小 径 线 ( 枕 下 前 囟 径 ) 在 宫 缩 间 歇 时 缓 慢 地 通 过 阴 道 口, 是 预 防 会 阴 撕 裂 的 关 键, 必 须 使 产 妇 与 接 产 者 充 分 合 作 才 能 做 到 接 产 者 还 必 须 正 确 娩 出 胎 肩, 胎 肩 娩 出 时 也 要 注 意 保 护 好 会 阴 ] ( 三 ) 名 词 解 释 1. 妊 娠 满 28 周 及 以 后 的 胎 儿 及 其 附 属 物, 从 临 产 发 动 至 从 母 体 全 部 娩 出 的 过 程 称 分 娩 2. 妊 娠 满 37 周 至 不 满 42 足 周 间 分 娩 为 足 月 产 3. 参 见 辅 导 4. 参 见 课 本 5. 分 娩 发 动 前, 出 现 预 示 孕 妇 不 久 将 临 产 的 症 状, 包 括 假 临 产 胎 儿 下 降 感 见 红, 称 为 先 兆 临 产 ( 四 ) 问 答 题 1. 临 产 后 肛 指 检 查 的 内 容 包 括 : 宫 颈 软 硬 程 度 厚 薄, 宫 颈 扩 张 程 度 ; 尾 骨 活 动 度, 坐 骨 棘 是 否 突 出, 棘 间 径 距 离, 骶 骨 凹 度, 骶 坐 切 迹 ; 确 定 胎 先 露, 胎 方 位 ; 胎 头 下 降 程 度 ; 胎 膜 是 否 已 破 2. 分 娩 机 制 是 指 胎 儿 先 露 部 随 着 骨 盆 各 平 面 的 不 同 形 态, 被 动 地 进 行 一 连 串 适 应 性 转 动, 以 其 最 小 径 线 通 过 产 道 的 全 过 程 其 分 娩 机 制 包 括 : 衔 接 下 降 附 屈 内 旋 转 仰 伸 复 位 及 外 旋 转 (1) 衔 接 : 胎 头 双 顶 径 进 入 骨 盆 上 口 平 面, 胎 头 颅 骨 最 低 点 接 近 或 达 到 坐 骨 棘 水 平 ( 枕 左 前 时 以 枕 额 径 衔 接, 矢 状 缝 坐 落 在 骨 盆 上 口 右 斜 径 上, 枕 骨 在 骨 盆 左 前 方 ) (2) 下 降 : 胎 头 沿 骨 盆 轴 前 进 的 动 作, 称 为 下 降, 贯 穿 于 分 娩 全 过 程 (3) 俯 屈 : 以 枕 额 径 下 降 至 盆 底 时, 遇 到 肛 提 肌 的 阻 力, 借 杠 杆 作 用 进 一 步 俯 屈, 变 枕 额 径 为 枕 下 前 囟 径 (4) 内 旋 转 : 胎 头 到 达 中 骨 盆 为 适 应 骨 盆 纵 轴 而 旋 转, 使 其 矢 状 缝 与 中 骨 盆 及 骨 盆 下 口 前 后 径 相 一 致 的 动 作 称 内 旋 转 ( 枕 左 前 时, 胎 头 向 前 旋 转 45, 后 囟 转 至 耻 骨 弓 下 内 旋 转 于 第 一 产 程 未 完 成 ) (5) 仰 伸 : 完 成 内 旋 转 后, 胎 头 下 降 达 阴 道 外 口 时, 宫 缩 和 腹 压 迫 使 胎 头 下 降, 肛 提 肌 收 缩 力 又 将 胎 头 向 前 推 进 两 者 共 同 作 用 使 胎 头 向 下 向 前 转 向 前, 枕 骨 下 部 达 耻 骨 联 合 下 缘, 以 耻 骨 弓 为 支 点, 胎 头 逐 渐 仰 伸, 顶 额 鼻 口 颏 相 继 娩 出 (6) 复 位 及 外 旋 转 : 胎 头 娩 出 后, 为 使 胎 头 与 胎 肩 恢 复 正 常 关 系, 枕 部 向 左 旋 转 45 称 复 位 胎 肩 继 续 下 降, 前 肩 向 前 向 中 线 旋 转 45 时, 双 肩 与 骨 盆 下 口 前 后 径 方 向 相 一 致, 胎 头 枕 部 需 在 外 继 续 向 左 旋 转 45, 以 保 持 胎 头 与 胎 肩 的 垂 直 关 系, 称 外 旋 转 3. 第 二 产 程 的 临 产 表 现 为 :1 宫 口 开 全 后, 胎 膜 多 已 破 裂, 破 膜 后, 宫 缩 暂 停 止, 随 后 重 现 宫 缩 且 较 前 增 强 ;2 会 阴 渐 膨 隆 和 变 薄, 胎 头 拨 露 着 冠 ;3 产 程 继 续 进 展, 会 阴 极 度 扩 张, 胎 头 于 耻 骨 弓 下 露 出, 出 现 仰 伸 复 位 及 外 旋 转, 胎 儿 顺 利 娩 出 4. 会 阴 切 开 指 征 包 括 :1 会 阴 过 紧 或 胎 儿 过 大, 估 计 分 娩 时 会 阴 撕 裂 不 可 避 免 者 ;2 母 儿 有 病 理 情 况 急 需 结 束 分 娩 者 会 阴 切 开 术 常 分 为 :1 会 阴 左 侧 后 - 斜 切 开 : 麻 醉 生 效 后, 于 宫 缩 时 自 会 阴 后 联 合 中 线 向 左 侧 45 方 向 切 开 会 阴, 切 口 长 4 ~ 5cm, 皮 肤 与 阴 道 黏 膜 切 口 长 度 一 致 出 血 多, 不 宜 过 早 切 开 ;2 会 阴 正 中 切 开 : 麻 醉 后, 宫 缩 时 沿 会 阴 后 联 合 中 央 垂 直 切 开, 长 约 2cm, 切 勿 损 伤 肛 门 括 约 肌 出 血 少, 剪 开 组 织 少 局 部 组 织 肿 胀 及 疼 痛 轻 微 第 十 六 章 1. (1) 2 (2) 1 异 常 分 娩 2. (1) 子 宫 上 下 段 交 界 处 (2) 胎 颈 (3) 胎 腰 3. (1) 宫 颈 外 口 黏 合 (2) 开 全 4. (1) 男 (2) 类 人 猿 (3) 前 ( 二 ) 名 词 解 释 1. 滞 产 指 总 产 程 超 过 24 小 时 2. 参 见 辅 导 ( 三 ) 问 答 题 1. 从 宫 口 扩 张 3cm 至 宫 口 开 全 (10cm) 的 这 段 时 期, 称 为 活 跃 期 初 产 妇 活 跃 期 正 常 约 需 4 小 时, 最 大 时 限 8 小 时, 超 过 8 小 时 称 为 活 跃 期 延 长 进 入 活 11

12 跃 期 后, 宫 口 不 再 扩 张 达 2 小 时 以 上, 称 为 活 跃 期 停 滞 2. 协 调 性 子 宫 收 缩 乏 力 的 处 理 原 则 : (1) 无 论 原 发 或 继 发 的 协 凋 性 子 宫 收 缩 乏 力 出 现, 首 先 应 寻 找 原 因, 有 无 头 盆 不 称 或 胎 位 异 常 若 发 现 头 盆 不 称, 估 计 不 能 经 阴 道 分 娩 者, 应 及 时 行 剖 宫 产 术, 若 判 断 无 头 盆 不 称 和 胎 位 异 常, 估 计 能 阴 道 分 娩 者, 则 应 予 加 强 宫 缩 的 措 施 (2) 第 一 产 程 中, 除 注 意 一 般 处 理 ( 消 除 精 神 紧 张, 鼓 励 多 进 食, 支 持 疗 法, 适 当 的 镇 静 剂 和 适 当 的 灌 肠 和 保 持 排 尿 通 畅 等 ) 外, 给 予 加 强 宫 缩 的 措 施 : 人 工 破 膜 缩 宫 素 静 脉 滴 注 或 前 列 腺 素 ( 有 时 需 加 用 地 西 泮 静 脉 推 注 等 促 进 宫 颈 扩 张 ) 如 经 处 理 仍 无 进 展 或 有 胎 儿 窘 迫, 应 及 时 剖 宫 产 (3) 第 二 产 程 中, 若 无 头 盆 不 称, 仍 应 以 缩 宫 素 静 脉 滴 注 加 强 宫 缩 若 双 顶 径 已 通 过 坐 骨 棘 平 面 则 可 阴 道 分 娩 ( 等 待 自 娩 或 助 产 ), 若 胎 头 尚 未 衔 接 或 虽 已 衔 接 但 估 计 助 产 较 困 难 者 应 剖 宫 产 (4) 第 三 产 程 特 别 注 意 预 防 产 后 出 血 (5) 产 程 长, 破 膜 时 间 长 者, 用 抗 生 素 预 防 感 染 第 十 七 章 分 娩 期 并 发 症 1. 胎 儿 娩 出 后 24 小 时 内 出 血 量 超 过 500ml 者 称 产 后 出 血 发 生 在 2 小 时 内 者 占 80% 以 上 分 娩 24 小 时 以 后 大 出 血 者 为 晚 期 产 后 出 血 产 后 出 血 是 分 娩 的 严 重 并 发 症, 在 导 致 产 妇 死 亡 的 原 因 中 居 首 位 少 数 严 重 病 例, 虽 抢 救 成 功, 但 可 出 现 垂 体 功 能 减 退 即 席 汉 综 合 征 2. 妊 娠 晚 期 及 分 娩 期 子 宫 体 部 或 下 段 发 生 破 裂 称 子 宫 破 裂 为 产 科 严 重 并 发 症 之 一 是 孕 产 妇 及 围 产 儿 死 亡 的 重 要 因 素 3. 参 见 辅 导 4. 羊 水 及 其 中 的 有 形 成 分 ( 加 上 皮 鳞 屑 黏 液 毳 毛 胎 粪 皮 脂 ) 进 入 母 血 循 环, 引 起 肺 栓 塞 休 克 凝 血 功 能 障 碍 等 一 系 列 症 状 的 综 合 征, 称 之 为 羊 水 栓 塞 此 征 一 般 发 生 于 分 娩 过 程 中, 亦 可 发 生 于 中 期 妊 娠 引 产 后 起 病 急, 无 先 兆, 发 生 率 虽 低, 但 病 死 率 高, 总 病 死 率 >86%, 其 中 有 25% ~ 50% 在 1 小 时 内 死 亡 为 一 严 重 而 危 险 的 产 科 并 发 症, 是 产 妇 死 亡 的 主 要 原 因 之 一 5. 参 见 辅 导 6. 参 见 辅 导 1. 绝 大 多 数 破 裂 发 生 在 临 产 时, 常 因 分 娩 梗 阻 引 起, 破 裂 部 位 多 在 子 宫 下 段 妊 娠 期 破 裂 少 见, 多 因 子 12 宫 有 瘢 痕 或 畸 形 存 在, 故 破 裂 部 位 常 在 宫 体 部 由 于 致 病 因 素 不 同, 破 裂 发 生 的 过 程 及 临 床 表 现 不 同 临 产 期 间 发 生 分 娩 梗 阻 导 致 的 破 裂, 一 般 可 分 为 两 个 阶 段 (1) 先 兆 破 裂 产 妇 产 程 延 长, 宫 缩 紧, 呈 强 直 性 收 缩, 先 露 部 不 下 降, 自 觉 下 腹 剧 痛 难 忍, 脉 细 数, 呼 吸 急 促, 排 尿 困 难 检 查 腹 部, 在 腹 壁 上 可 见 一 明 显 的 横 沟, 此 即 子 宫 上 下 段 间 出 现 的 病 理 性 缩 复 环 (2) 破 裂 先 兆 破 裂 如 未 及 时 处 理, 即 可 造 成 子 宫 破 裂 根 据 破 裂 程 度 可 分 为 完 全 和 不 完 全 破 裂 两 种 类 型 1) 完 全 破 裂 : 子 宫 全 层 裂 开, 羊 水 胎 盘 及 胎 儿 的 一 部 或 全 部 被 挤 入 腹 腔 发 生 破 裂 时, 产 妇 突 感 腹 部 一 阵 撕 裂 样 剧 痛, 然 后 阵 缩 停 止, 腹 痛 暂 减 轻 2) 不 完 全 破 裂 : 子 宫 肌 层 部 分 或 全 部 裂 开 而 浆 膜 层 仍 保 持 完 整, 子 宫 腔 与 腹 腔 不 通, 胎 儿 仍 留 在 宫 腔 内 如 裂 口 在 子 宫 侧 壁 下 段, 可 于 阔 韧 带 两 叶 间 形 成 血 肿, 如 子 宫 动 脉 被 撕 裂, 可 引 起 严 重 腹 膜 外 出 血 和 休 克 2. (1) 休 克 期 : 多 突 然 发 生, 先 有 一 声 惊 叫, 有 的 伴 寒 战 抽 搐, 数 秒 内 出 现 青 紫 呼 吸 困 难 胸 闷 烦 躁 不 安 和 呕 吐, 短 时 间 内 进 入 休 克 状 态 多 数 短 时 间 内 死 亡, 少 数 出 现 右 心 衰 竭 症 状, 右 心 室 急 性 扩 大, 心 率 快, 颈 静 脉 怒 张, 肝 肿 大 且 压 痛 同 时 出 现 肺 水 肿, 患 者 呼 吸 困 难, 咳 嗽 咳 粉 红 色 泡 沫 状 痰, 双 肺 满 布 啰 音 继 而 呼 吸 循 环 衰 竭 昏 迷 (2) 出 血 期 : 产 后 有 大 量 持 续 不 断 的 阴 道 流 血, 血 不 凝, 即 使 宫 缩 良 好 流 血 也 不 会 停 止, 同 时 全 身 有 广 泛 出 血 倾 向, 皮 肤 黏 膜 呼 吸 道 消 化 道 泌 尿 道 切 口 创 面 以 及 穿 刺 部 位 等 处 广 泛 出 血 和 出 现 淤 斑 淤 点 (3) 肾 衰 竭 期 : 出 现 少 尿 无 尿 以 及 尿 毒 症 症 状 由 于 休 克 时 间 长, 肾 微 血 管 栓 塞 缺 血 而 引 起 肾 组 织 损 害 所 致 上 述 3 个 阶 段 有 时 不 全 出 现, 分 娩 期 常 以 肺 动 脉 高 压 为 主, 而 产 后 以 凝 血 功 能 障 碍 为 主 羊 水 栓 塞 的 处 理 原 则 : (1) 抗 过 敏 抗 休 克 (2) 解 除 肺 动 脉 高 压, 改 善 心 肺 功 能 (3) 纠 正 凝 血 功 能 障 碍 (4) 防 治 肾 衰 竭 及 感 染 (5) 正 确 处 理 产 科 问 题, 及 早 除 去 病 因 : 1) 第 一 产 程 发 病, 胎 儿 不 能 立 即 娩 出 者, 应 行 剖 宫 产 结 束 分 娩 2) 第 二 产 程 发 病 者, 应 及 时 助 产 娩 出 胎 儿 3) 对 无 法 控 制 的 阴 道 流 血 患 者, 即 使 在 休 克 状 态

13 下, 亦 应 行 全 子 宫 切 除 术, 以 减 少 胎 盘 剥 离 面 血 窦 大 出 血, 且 可 阻 断 羊 水 内 容 物 继 续 进 入 母 血 循 环, 进 一 步 导 致 病 情 恶 化 术 后 留 置 引 流 条 第 十 八 章 正 常 产 褥 1. 产 后 全 身 各 系 统 ( 除 乳 房 外 ), 尤 其 是 生 殖 系 统, 因 妊 娠 所 引 起 的 变 化 将 逐 渐 恢 复 到 妊 娠 前 状 况, 此 恢 复 期 称 为 产 褥 期, 一 般 需 6 ~ 8 周 2. 子 宫 复 旧 指 胎 盘 娩 出 后 的 子 宫 逐 渐 恢 复 至 未 孕 状 态 的 过 程 3. 初 乳 指 产 后 7 日 内 分 泌 的 乳 汁 4. 产 后 随 子 宫 蜕 膜 ( 特 别 是 胎 盘 附 着 处 蜕 膜 ) 的 脱 落, 含 有 血 液 坏 死 蜕 膜 等 组 织 经 阴 道 排 出, 称 恶 露 1. 分 娩 结 束 时, 子 宫 底 在 脐 下 1 ~ 2 横 指 处, 以 后 由 于 肥 大 的 肌 纤 维 缩 小, 水 肿 及 充 血 现 象 消 失, 子 宫 逐 渐 缩 小 宫 底 每 日 下 降 约 1. 5cm, 产 后 4 ~ 5 天 达 脐 耻 间 中 点,10 ~ 14 天 降 入 盆 腔, 在 腹 部 已 不 易 触 及,6 ~ 8 周 后 恢 复 到 未 孕 时 的 大 小 子 宫 复 旧 的 速 度 与 产 妇 的 身 体 及 精 神 状 况 胎 产 次 产 程 的 长 短 及 分 娩 情 况 是 否 授 乳 子 宫 有 无 感 染 及 有 无 胎 盘 组 织 残 留 等 有 关 蜕 膜 变 性 脱 落, 随 恶 露 自 阴 道 排 出, 子 宫 内 膜 自 基 底 层 再 生, 胎 盘 附 着 处 的 创 面 亦 逐 渐 由 子 宫 内 膜 修 复, 直 至 产 后 6 ~ 8 周 痊 愈 产 后 由 阴 道 排 出 血 液 坏 死 蜕 膜 上 皮 及 黏 液 等, 统 称 恶 露 最 初 3 ~ 4 天 内 含 血 较 多, 色 红, 称 血 性 恶 露 ; 以 后 血 渐 减 少, 呈 褐 色, 为 浆 液 性 恶 露 ;10 天 左 右 时, 因 含 多 量 白 细 胞 及 黏 液 而 呈 黄 白 色, 称 白 色 恶 露, 可 持 续 数 周 正 常 恶 露 有 血 腥 味, 但 不 臭 如 有 臭 味, 应 考 虑 有 感 染 如 血 性 恶 露 持 续 2 周 以 上, 应 考 虑 子 宫 复 旧 不 全 或 子 宫 内 有 胎 盘 组 织 或 胎 膜 残 留 胎 盘 刚 娩 出 时, 宫 颈 与 阴 道 极 度 松 弛, 随 后 宫 口 迅 速 复 旧 缩 小 产 后 1 周 左 右, 宫 颈 恢 复 原 形, 内 口 缩 小 产 后 3 周, 宫 颈 外 口 仅 能 容 纳 指 尖 阴 道 亦 缩 窄, 张 力 渐 恢 复, 但 不 能 完 全 达 孕 期 前 水 平 黏 膜 皱 襞 约 在 产 后 3 周 开 始 出 现 产 后 6 周 内 多 无 排 卵,6 周 后 约 半 数 的 产 妇 排 卵,18 周 后 80% 以 上 的 产 后 妇 排 卵 月 经 多 在 产 后 6 周 以 后 恢 复, 哺 乳 可 使 月 经 恢 复 延 迟 2. 产 后 24 小 时 内, 应 经 常 注 意 宫 缩 及 阴 道 流 血 情 况 每 日 检 查 宫 底 高 度, 观 察 恶 露 性 质 经 产 妇 产 后 宫 缩 可 引 起 疼 痛, 哺 乳 时 加 剧, 因 婴 儿 吸 吮 时 刺 激 乳 头, 可 反 射 性 的 引 起 子 宫 收 缩 症 状 多 在 1 ~ 2 天 后 消 失 对 产 后 痛, 可 试 用 局 部 热 敷, 或 针 刺 关 元 中 极 曲 骨 等 穴, 强 刺 激, 必 要 时 服 止 痛 药 物 子 宫 复 旧 不 良 或 有 胎 盘 胎 膜 残 留 时, 可 用 宫 缩 剂 如 麦 角 新 碱 益 母 膏 等, 必 要 时 搔 刮 宫 腔, 清 除 残 留 的 胎 盘 胎 膜 注 意 防 治 感 染 ) 3. (1) 产 后 2 小 时 的 处 理 : 在 产 室 严 密 观 察, 注 意 阴 道 流 血 量 宫 底 高 度 子 宫 收 缩 及 膀 胱 是 否 充 盈, 及 时 处 理 (2) 饮 食 : 食 物 应 富 有 营 养 足 够 热 量 和 水 分 哺 乳 妇 女 多 进 蛋 白 质 和 多 进 汤 汁 食 物 (3) 警 惕 产 后 尿 潴 留 : 鼓 励 尽 早 自 行 排 尿, 必 要 时 给 予 导 尿 (4) 重 视 便 秘 (5) 观 察 子 宫 复 旧 及 恶 露 (6) 会 阴 处 理 :2% 苯 扎 溴 铵 液 擦 洗 外 阴, 每 日 2 ~ 3 次, 保 持 会 阴 清 洁 干 燥 (7) 乳 房 护 理 : 推 荐 母 乳 喂 养, 正 确 指 导 哺 乳 发 生 乳 胀 乳 头 皲 裂 及 时 处 理, 乳 汁 不 足 给 予 催 乳, 产 妇 因 病 不 能 哺 乳 的 应 尽 早 退 奶 第 十 九 章 产 褥 期 并 发 症 1. 产 褥 病 指 凡 分 娩 24 小 时 后 的 10 天 内 体 温 连 续 2 次 达 到 或 超 过 38 称 产 褥 病 造 成 产 褥 病 的 原 因 以 产 褥 感 染 为 主, 还 包 括 生 殖 道 以 外 的 原 因, 如 泌 尿 道 感 染 乳 腺 炎 等 2. 参 见 辅 导 参 见 辅 导 问 答 题 1. 参 见 辅 导 第 二 十 章 妇 科 病 史 及 检 查 2. 卵 巢 功 能 检 查 :1 基 础 体 温 早 晨 醒 后 用 口 表 测 体 温, 记 录 并 绘 成 基 础 体 温 曲 线 图, 以 了 解 卵 巢 功 能, 有 无 排 卵 排 卵 日 期 及 卵 巢 黄 体 功 能 一 般 连 续 测 量 3 个 月 以 上 2 宫 颈 黏 液 检 查 宫 颈 黏 液 是 颈 管 内 膜 分 泌 细 胞 分 泌 的, 受 卵 巢 分 泌 的 雌 孕 激 素 影 响, 所 以 可 根 据 宫 颈 黏 液 的 量 透 明 度 黏 稠 性 结 晶 及 上 皮 细 胞 的 变 化, 判 断 卵 巢 功 能, 目 前 临 床 常 用 宫 颈 黏 液 结 晶 形 态 3 子 宫 内 膜 检 查 于 经 前 1 ~ 3 天 或 行 经 初 12 小 时 内 取 内 膜, 送 病 检 如 病 检 结 果 为 分 泌 期 子 宫 内 膜 说 明 有 排 卵, 增 殖 期 宫 内 膜 则 无 排 卵 4 阴 道 脱 落 细 胞 检 查 ( 阴 道 涂 片 ) 通 过 阴 道 脱 落 细 胞 的 内 分 泌 检 查, 为 功 能 性 子 宫 出 血 闭 经 及 先 兆 流 产 等 病 例 的 诊 断 与 治 疗 提 供 参 考 13

14 3. 妇 科 常 见 症 状 :1 阴 道 出 血 : 是 指 阴 道 宫 颈 与 子 宫 的 出 血, 以 子 宫 出 血 最 多 见 临 床 表 现 为 月 经 过 多, 不 规 则 或 持 续 性 出 血, 接 触 性 出 血 等, 出 血 量 可 多 可 少, 出 血 时 间 可 长 可 短 发 生 出 血 的 原 因 很 多 2 白 带 异 常 : 正 常 情 况 下 阴 道 有 少 量 乳 白 色 分 泌 物, 为 宫 颈 与 子 宫 内 膜 腺 体 的 分 泌 物, 并 混 有 脱 落 的 阴 道 上 皮 细 胞 白 细 胞 和 乳 酸 杆 菌, 为 无 色 无 味 或 蛋 清 样, 呈 酸 性 反 应 一 般 在 经 前 排 卵 期 月 经 后 或 妊 娠 期 稍 增 多 3 盆 腔 肿 块 : 最 常 见 的 妇 科 盆 腔 肿 块 是 子 宫 肌 瘤 与 卵 巢 囊 肿, 其 次 为 附 件 炎 性 包 块 与 卵 巢 癌 等 (4) 月 经 失 调 : 有 闭 经 月 经 不 规 则 月 经 过 多 或 过 少 痛 经 等 主 要 为 神 经 内 分 泌 失 调 所 致, 其 他 生 殖 器 肿 瘤 亦 可 致 月 经 过 多 5 下 腹 痛 : 急 性 下 腹 痛 是 妇 科 急 症 常 见 的 主 诉, 大 多 为 卵 巢 囊 肿 蒂 扭 转 宫 外 孕 急 性 盆 腔 炎 痛 经 及 子 宫 内 膜 腺 肌 症 等 疾 病 引 起 慢 性 下 腹 常 因 慢 性 盆 腔 炎 或 肿 瘤 压 迫 所 致 6 不 孕 : 应 了 解 月 经 史 婚 姻 史 及 双 方 过 去 有 无 慢 性 疾 病 如 结 核 盆 腔 炎 等, 做 过 何 种 检 查 和 治 疗 7 腰 痛 下 坠 : 慢 性 盆 腔 炎 宫 颈 炎 子 宫 脱 垂 膀 胱 或 直 肠 膨 出 及 肿 瘤 等, 均 可 引 起 上 述 症 状 第 二 十 一 章 外 阴 上 皮 内 非 瘤 样 病 变 (1) 癌 变 (2) 扁 平 上 皮 增 生 (3) 癌 变 ( 二 ) 选 择 题 A 型 题 D 问 答 题 第 二 十 二 章 外 阴 及 阴 道 炎 症 1. 阴 道 分 泌 物 过 多 尿 瘘 患 者 的 尿 液 及 糖 尿 病 患 者 的 尿 糖 刺 激 外 阴 皮 肤 不 洁 等, 均 易 引 起 外 阴 炎 注 意 外 阴 清 洁, 养 成 良 好 的 个 人 卫 生 习 惯 外 阴 部 用 高 锰 酸 钾 液 坐 浴, 每 日 2 次, 坐 浴 后 局 部 涂 以 抗 生 素 软 膏 有 发 热 及 白 细 胞 增 高 者, 可 口 服 或 肌 注 抗 生 素 中 草 药 也 有 一 定 疗 效, 原 则 为 清 热 利 湿, 解 毒 止 痒 2. 滴 虫 性 阴 道 炎 的 主 要 症 状 为 白 带 增 多, 分 泌 物 刺 激 外 阴 皮 肤 可 引 起 瘙 痒 少 数 可 侵 犯 尿 道 膀 胱, 而 有 尿 频 尿 急 尿 痛, 甚 至 血 尿 等 症 状 滴 虫 能 吞 噬 精 子, 阴 道 分 泌 物 可 妨 碍 精 子 的 存 活, 因 而 有 时 可 引 起 不 孕 少 数 患 者 阴 道 内 有 滴 虫 感 染 而 无 炎 症 反 应, 可 无 症 状, 称 为 带 虫 者 妇 科 检 查 可 发 现 阴 道 内 有 较 多 黄 绿 或 灰 黄 色 带 泡 沫 的 分 泌 物, 阴 道 黏 14 膜 充 血, 重 者 可 出 现 出 血 点 3. 真 菌 性 阴 道 炎 为 常 见 的 阴 道 炎, 多 由 白 色 念 珠 菌 引 起 该 菌 平 时 寄 生 于 阴 道 内, 当 阴 道 内 糖 原 增 多 酸 性 增 强 时, 即 迅 速 繁 殖 引 起 炎 症, 故 多 见 于 孕 妇 糖 尿 病 患 者 及 接 受 大 量 雌 激 素 治 疗 者 如 长 期 应 用 抗 生 素, 改 变 了 阴 道 内 微 生 物 之 间 的 相 互 抑 制 关 系, 亦 可 使 该 菌 大 量 繁 殖 而 引 起 感 染 真 菌 性 阴 道 炎 以 外 阴 瘙 痒 或 灼 痛 为 主 要 症 状, 急 性 期 白 带 增 多, 呈 乳 凝 块 或 豆 腐 渣 样 检 查 可 见 阴 道 黏 膜 上 有 一 层 白 色 黏 稠 或 豆 腐 渣 样 分 泌 物 覆 盖, 擦 净 后 可 见 黏 膜 充 血 红 肿, 甚 至 有 糜 烂 面 及 表 浅 溃 疡 取 分 泌 物 置 于 滴 有 生 理 盐 水 玻 片 上 做 镜 检, 可 发 现 真 菌 多 次 检 查 皆 为 阴 性 而 症 状 典 型 者, 可 改 用 培 养 法 疑 有 糖 尿 病 者 应 查 尿 糖 及 血 糖 第 二 十 三 章 子 宫 颈 炎 症 问 答 题 1. 参 见 辅 导 2. 宫 颈 糜 烂 的 治 疗 原 则 是 采 用 各 种 方 法 破 坏 糜 烂 面 的 柱 状 上 皮, 使 其 坏 死 脱 落, 便 于 新 生 的 扁 平 上 皮 长 入, 覆 盖 肉 芽 面, 达 到 治 愈 目 的 宫 颈 糜 烂 的 物 理 疗 法 适 用 于 中 度 和 重 度 糜 烂, 是 目 前 疗 效 较 好 疗 程 最 短 的 方 法, 一 般 只 需 一 次 即 可 治 愈 (1) 电 熨 术 : 用 电 熨 头 接 触 糜 烂 面, 使 组 织 凝 固, 形 成 痂 皮, 约 2 周 后 痂 皮 开 始 脱 落, 创 面 愈 合 一 般 需 6 ~ 8 周 手 术 应 在 月 经 净 后 3 ~ 5 天 进 行 有 附 件 炎 者 忌 用 治 疗 后 白 带 可 暂 增 多 或 出 血 如 出 血 较 多, 可 用 消 毒 纱 布 压 迫 止 血,24 小 时 后 取 出 缺 点 是 有 时 因 瘢 痕 收 缩 致 宫 颈 狭 窄 (2) 冷 冻 疗 法 : 用 液 氮 快 速 降 温 装 置, 将 探 头 置 于 糜 烂 面 1 ~ 3 分 钟, 自 然 复 温 后 取 出, 使 病 变 组 织 冷 冻 坏 死 治 疗 后 2 ~ 3 周 可 流 出 很 多 水 样 分 泌 物 优 点 是 出 血 及 宫 颈 狭 窄 较 少 发 生 (3) 激 光 治 疗 : 激 光 使 糜 烂 组 织 炭 化 结 痂, 愈 合 过 程 同 前 两 种 治 疗 方 法 物 理 疗 法 术 后, 多 有 大 量 黄 水 样 白 带 自 阴 道 流 出, 时 间 长 短 不 一, 应 保 持 外 阴 清 洁, 一 般 需 6 ~ 8 周 痊 愈 在 创 面 未 完 全 愈 合 前, 应 避 免 盆 浴 性 交 和 阴 道 冲 洗 术 后 可 每 周 复 查 一 次, 观 察 愈 合 情 况 注 意 有 无 宫 颈 狭 窄, 如 有, 可 用 探 针 轻 轻 扩 张 第 二 十 四 章 盆 腔 炎 性 疾 病 及 生 殖 器 结 核 1. 参 见 辅 导 2. 慢 性 盆 腔 疼 痛 是 妇 科 常 见 症 状, 原 因 比 较 复 杂, 表 现 也 各 异

15 (1) 慢 性 炎 症 : 慢 性 盆 腔 炎 症 是 引 起 盆 腔 疼 痛 最 常 见 的 原 因 大 多 数 慢 性 炎 症 都 有 急 性 炎 症 史 多 因 感 染 较 重, 体 质 较 弱, 治 疗 不 及 时 或 不 彻 底 而 拖 延 变 成 慢 性 常 发 生 于 产 后 流 产 或 人 工 流 产 不 洁 性 生 活 后 的 感 染, 继 而 由 子 宫 输 卵 管 内 膜 的 局 部 炎 症 扩 散, 经 肌 层 而 致 使 周 围 结 缔 组 织 或 盆 腔 腹 膜 发 生 炎 症 急 性 期 后, 因 盆 腔 引 流 不 畅, 腔 隙 较 多, 使 炎 症 渗 出 物 储 积 流 溢, 漫 延 至 周 围 组 织, 形 成 粘 连, 裹 夹 慢 性 病 灶, 待 机 复 发 ; 或 穿 出 至 邻 近 器 官 形 成 肿 漏 有 时 漏 孔 极 小, 时 闭 时 开, 致 使 炎 症 长 期 反 复 发 作, 形 成 瘢 痕, 有 的 形 成 小 脓 肿 和 溃 疡, 经 久 不 愈 瘢 痕 粘 连 常 致 器 官 变 位, 如 子 宫 后 屈 固 定, 卵 巢 下 垂 又 加 重 盆 腔 疼 痛 由 于 血 液 循 环 障 碍, 盆 内 淤 血, 刺 激 盆 腔 神 经 而 长 期 反 复 发 生 不 同 程 度 和 性 质 的 盆 腔 疼 痛 此 外, 急 慢 性 宫 颈 炎 所 致 的 宫 颈 水 肿, 肥 大 重 度 糜 烂 宫 颈 外 翻 及 多 发 性 潴 留 性 囊 肿, 亦 是 压 迫 刺 激 盆 腔 神 经 丛, 导 致 下 腹 坠 痛 和 白 带 过 多 的 常 见 原 因 (2) 盆 腔 创 伤 后 : 盆 腔 生 殖 器 官 手 术 或 剖 伤 后, 分 娩, 尤 其 阴 道 难 产 后 发 生 的 组 织 创 伤 器 官 切 除 器 官 变 位 等 均 需 要 相 当 一 段 时 间 的 血 液 循 环 重 新 调 整, 剖 面 修 复, 瘢 痕 软 化 当 血 液 循 环 调 整 后, 机 体 得 以 逐 渐 适 应, 症 状 乃 渐 消 失 而 发 生 盆 腔 疼 痛 及 坠 胀 如 子 宫 全 切 除 保 留 卵 巢 的 病 人, 因 卵 巢 固 定 后 周 围 组 织 发 生 轻 度 炎 症 浸 润, 使 卵 巢 包 膜 增 厚 或 纤 维 化, 致 排 卵 困 难 而 发 生 排 卵 期 下 腹 剧 痛, 亦 有 因 子 宫 韧 带 缩 短 或 固 定 而 术 后 性 交 痛 (3) 盆 腔 淤 血 : 盆 腔 腹 膜 外 满 布 静 脉 丛, 以 阔 韧 带 内 与 盆 底 最 集 中 盆 腔 位 于 腹 腔 最 下 部, 最 易 受 挤 压 与 坠 积 因 此 静 脉 淤 血 机 会 较 多, 尤 其 妇 女 经 孕 产 后, 盆 内 组 织 松 弛, 更 增 加 淤 血 可 能 性 故 盆 腔 静 脉 曲 张 淤 血 多 见 于 多 次 孕 产 肿 瘤 压 迫 生 殖 器 官 下 垂 等 但 尚 有 先 天 性 静 脉 瓣 发 育 不 良 所 致 盆 腔 淤 血, 故 初 产 妇 亦 可 发 生, 盆 腔 静 脉 曲 张 并 不 都 有 盆 腔 痛 临 床 上 常 于 妇 科 剖 腹 手 术 中 发 现 阔 韧 带 卵 巢 周 围 有 较 大 的 静 脉 曲 张 团 多 数 伴 有 生 殖 器 下 垂 或 盆 底 松 弛, 静 脉 曲 张 淤 血 滞 留 较 重, 常 发 生 坠 痛 并 伴 有 腰 骶 部 不 适 如 发 生 静 脉 栓 塞, 溃 疡, 破 损 出 血 则 因 刺 激 腹 膜 或 形 成 血 肿 等 则 有 明 显 甚 至 急 性 患 侧 下 腹 盆 内 疼 痛 (4) 盆 底 松 弛 : 盆 底 松 弛 常 伴 盆 内 器 官 下 垂, 如 子 宫 后 倾 脱 垂, 膀 胱 或 直 肠 膨 出 多 见 于 经 产 妇 或 有 双 胎 巨 大 儿 史 或 阴 道 难 产 史 者, 或 重 体 力 劳 动 妇 女 由 于 器 官 失 去 有 力 的 支 托, 受 腹 压 影 响 而 下 垂 韧 带 筋 膜 受 到 牵 拉, 使 盆 腔 及 骶 前 神 经 丛 被 拽 扯 而 发 生 下 腹 及 骶 背 部 疼 痛 如 伴 有 卵 巢 脱 垂, 则 下 腹 两 侧 深 处 的 卵 巢 周 围 神 经 丛 受 拉 扯 而 发 生 骨 盆 深 处, 后 穹 隆 上 方 触 痛 及 牵 扯 痛 (5) 盆 内 病 灶 : 盆 内 子 宫 内 膜 异 位 灶 刺 激, 肿 瘤 压 迫 或 恶 性 肿 瘤 转 移 灶 等 均 可 引 起 疼 痛 (6) 性 激 素 失 调 : 性 激 素 不 平 衡, 如 雌 激 素 过 多, 孕 酮 不 足 亦 可 引 起 盆 内 疼 痛 因 雌 激 素 过 多 常 致 组 织 水 肿, 血 管 淋 巴 管 充 盈 而 使 盆 内 组 织 肿 胀, 压 迫 周 围 盆 腔 神 经 纤 维 发 生 坠 胀 性 盆 腔 疼 痛 多 伴 有 经 前 紧 张 症 及 醛 固 酮 增 多 (7) 非 器 质 性 盆 腔 痛 : 不 明 原 因 或 非 器 质 性 盆 腔 痛 是 确 实 存 在 的 1 与 心 理 状 态 有 关 多 见 于 敏 感 型 妇 女, 性 格 内 向 或 浮 躁 者 受 某 种 精 神 影 响 而 对 生 殖 器 官 疾 病 有 潜 在 顾 虑 2 盆 腔 内 有 隐 性 韧 带 或 筋 膜 或 肌 肉 撕 伤 或 断 裂 偶 尔 触 及 或 受 牵 扯 ( 如 用 力 排 便 咳 嗽 呕 吐 等 腹 压 增 加 时 ) 即 感 盆 腔 内 剧 痛 3 幻 痛 盆 腔 生 殖 器 官 手 术 切 除, 计 划 生 育 术 后, 常 因 思 想 顾 虑 而 发 生 盆 腔 内 疼 痛, 此 外, 尚 有 其 他 原 因 引 起 的 盆 腔 疼 痛, 如 青 年 妇 女 因 做 子 宫 附 件 切 除 术 后 或 老 年 绝 经 后 因 阴 道 萎 缩, 干 燥, 导 致 性 交 不 适 或 干 涩 ; 会 阴 或 阴 道 瘢 痕 挛 缩 引 起 的 性 交 不 适 或 干 涩, 均 可 引 起 盆 腔 内 隐 痛 及 腰 骶 部 酸 痛 第 二 十 五 章 子 宫 内 膜 异 位 症 与 子 宫 腺 肌 病 1. 具 有 生 长 功 能 的 子 宫 内 膜 组 织 出 现 在 子 宫 以 外 机 体 其 他 部 位 时, 称 为 子 宫 内 膜 异 位 症 2. 参 见 辅 导 子 宫 内 膜 异 位 症 的 症 状 与 体 征 随 病 变 部 位 与 范 围 不 同 而 异, 并 与 月 经 周 期 有 密 切 关 系, 约 20% 患 者 无 自 觉 症 状 (1) 症 状 : 1) 痛 经 与 疼 痛 : 主 要 表 现 为 继 发 性 与 渐 进 性 痛 经 疼 痛 多 位 于 下 腹 部 及 腰 骶 部, 可 放 散 至 阴 道 会 阴 肛 门 或 大 腿 部 常 于 经 前 1 ~ 2 天 开 始, 经 期 第 1 天 最 剧, 持 续 至 经 后 逐 渐 消 退, 但 随 月 经 周 期 而 呈 进 行 性 加 重, 且 疼 痛 程 度 与 病 灶 大 小 不 成 正 比 当 异 位 内 膜 累 及 子 宫 直 肠 陷 凹 及 子 宫 骶 骨 韧 带 时, 多 有 性 交 疼 痛 和 肛 门 坠 胀 感, 经 期 尤 甚 ; 腹 壁 瘢 痕 子 宫 内 膜 异 位 症, 经 期 见 腹 壁 瘢 痕 增 大 并 感 剧 痛 ; 肠 道 内 膜 异 位 伴 有 腹 泻 或 便 秘, 甚 至 有 周 期 性 便 血, 大 便 时 可 引 起 难 忍 的 疼 痛 ; 膀 胱 内 膜 异 位 可 出 现 周 期 性 尿 频 尿 痛 或 尿 血 ; 卵 巢 巧 克 力 囊 肿 破 裂 时 可 引 起 急 性 腹 痛 和 腹 膜 刺 激 征, 酷 似 异 位 妊 娠 破 裂 症 状 15

16 2) 月 经 失 调 : 以 经 量 增 多 或 经 期 延 长 为 主, 可 能 与 内 膜 增 生 或 卵 巢 功 能 失 调 有 关 3) 不 孕 : 多 数 内 膜 异 位 患 者 输 卵 管 并 无 阻 塞, 可 因 输 卵 管 与 其 周 围 组 织 有 粘 连, 而 致 蠕 动 受 限 ; 少 数 患 者 输 卵 管 壁 呈 结 节 状 增 厚 管 腔 可 能 被 阻 塞 ; 子 宫 位 置 后 倾 固 定 卵 巢 功 能 失 调 等 原 因, 约 74% 以 上 有 不 孕 史 (2) 体 征 : 内 在 性 子 宫 内 膜 异 位 症 者, 子 宫 多 增 大 变 硬, 一 般 不 超 过 3 个 月 妊 娠 大 小, 多 有 压 痛, 可 能 为 局 限 性 隆 起, 也 可 能 为 均 匀 性 增 大 外 在 性 子 宫 内 膜 异 位 征 者, 可 在 子 宫 一 侧 或 双 侧 附 件 区 扪 及 子 宫 相 连 的 张 力 较 大 不 活 动 包 块, 有 压 痛 ; 在 子 宫 骶 骨 韧 带 子 宫 后 壁 或 子 宫 直 肠 陷 凹 处 可 扪 及 1 个 至 数 个 米 粒 至 蚕 豆 大 小 不 等 的 硬 结, 明 显 触 痛, 肛 诊 时 尤 为 明 显 如 阴 道 直 肠 受 累, 在 阴 道 后 穹 隆 可 触 及 甚 至 可 见 到 突 出 的 紫 褐 色 结 节 (3) 诊 断 : 可 根 据 病 史 症 状 与 体 征 做 出 诊 断 但 要 注 意 有 时 症 状 与 体 征 不 一 致, 可 能 症 状 典 型, 但 体 征 并 不 明 显, 或 体 征 较 明 确 而 症 状 不 支 持 对 可 疑 病 例 试 用 药 物 治 疗 有 效 者 亦 可 诊 断, 也 可 借 助 腹 腔 镜 检 查 和 活 检 查 组 织 做 病 理 检 查 以 确 诊, 甚 至 有 时 须 经 剖 腹 探 查, 方 能 明 确 诊 断 第 二 十 六 章 女 性 生 殖 器 官 发 育 异 常 1. 真 两 性 同 体 指 体 内 卵 巢 和 睾 丸 两 种 生 殖 腺 同 时 存 在 ; 可 一 侧 为 睾 丸, 一 侧 为 卵 巢 ; 也 可 每 侧 生 殖 腺 内 同 时 含 有 卵 巢 和 睾 丸 两 种 组 织 ; 个 别 有 子 宫 者 切 除 睾 丸 后 可 恢 复 生 育 能 力 2. 参 见 辅 导 1. (1) 临 床 表 现 : 青 春 期 逐 渐 加 剧 的 周 期 性 下 腹 痛, 但 无 月 经 来 潮 ; 便 秘 肛 门 坠 胀 尿 频 或 尿 潴 留 (2) 体 征 : 处 女 膜 向 外 膨 隆, 表 面 紫 蓝 色, 无 阴 道 开 口 ; 肛 检 阴 道 内 有 球 状 包 块 向 直 肠 前 壁 突 出, 阴 道 包 块 上 方 有 另 一 个 较 小 包 块, 压 痛 明 显 2. 常 见 的 生 殖 器 官 发 育 异 常 分 为 三 类 : (1) 正 常 管 道 形 成 受 阻 所 致 异 常 : 处 女 膜 闭 锁 阴 道 横 隔 阴 道 纵 隔 阴 道 闭 锁 宫 颈 闭 锁 (2) 副 中 肾 管 衍 化 物 发 育 不 全 所 致 异 常 : 无 子 宫 无 阴 道 痕 迹 子 宫 子 宫 发 育 不 良 单 角 子 宫 始 基 子 宫 输 卵 管 发 育 异 常 (3) 副 中 肾 管 衍 化 物 融 合 障 碍 所 致 异 常 : 双 角 子 宫 双 子 宫 鞍 状 子 宫 纵 隔 子 宫 16 第 二 十 七 章 盆 底 功 能 障 碍 性 及 生 殖 器 官 损 伤 疾 病 1. 参 见 辅 导 2. 阴 道 脱 垂 包 括 阴 道 前 壁 脱 垂 和 阴 道 后 壁 脱 垂 ; 前 壁 脱 垂 伴 有 膀 胱 膨 出 和 尿 道 膨 出, 以 膀 胱 膨 出 为 主 ; 后 壁 脱 垂 伴 有 直 肠 膨 出 ; 前 后 壁 脱 垂 可 单 独 存 在 也 可 同 时 存 在 子 宫 从 正 常 位 置 沿 阴 道 下 降, 宫 颈 外 口 达 坐 骨 棘 以 下, 甚 至 子 宫 全 部 脱 出 于 阴 道 口 以 外 1. 阴 道 前 壁 膨 出 的 分 度 : Ⅰ 度 膨 出 : 膨 出 的 膀 胱 同 阴 道 前 壁 仍 位 于 阴 道 内 ; Ⅱ 度 膨 出 : 膨 出 部 暴 露 于 阴 道 口 外 ; Ⅲ 度 膨 出 : 阴 道 前 壁 完 全 膨 出 于 阴 道 口 外 2. 子 宫 脱 垂 的 临 床 表 现 : (1) Ⅰ 度 患 者 多 无 自 觉 症 状 (2) Ⅱ Ⅲ 度 患 者 常 有 不 同 程 度 的 腰 骶 部 疼 痛 或 下 坠 感 Ⅱ 度 患 者 腹 压 增 加 时 有 块 状 物 自 阴 道 口 脱 出, 平 卧 休 息 后 可 变 小 或 消 失 ;Ⅲ 度 患 者 需 用 手 才 能 还 纳 (3) 若 合 并 Ⅲ 度 阴 道 前 壁 脱 垂 还 可 发 生 张 力 性 尿 失 禁 (4) 检 查 见 子 宫 位 置 下 降 Ⅱ Ⅲ 度 脱 垂 患 者 的 宫 颈 及 阴 道 黏 膜 多 明 显 增 厚, 宫 颈 肥 大 3. 粪 瘘 的 临 床 表 现 : (1) 直 肠 阴 道 瘘 瘘 孔 较 大 者, 多 量 粪 便 经 阴 道 排 出, 稀 便 时 更 是 持 续 外 流 无 法 控 制 (2) 瘘 孔 极 小 且 粪 便 成 型 时, 阴 道 内 可 无 污 染, 但 阴 道 内 不 时 出 现 阵 发 性 排 气 现 象, 若 为 稀 粪 时 则 由 阴 道 流 出 问 答 题 第 二 十 八 章 外 阴 肿 瘤 1. 癌 可 侵 入 尿 道 和 阴 道, 易 发 生 淋 巴 转 移, 首 先 到 达 腹 股 沟 浅 淋 巴 结 和 股 淋 巴 结, 可 经 腹 股 沟 韧 带 下 的 股 管 淋 巴 结 到 达 盆 腔 淋 巴 结, 再 向 上 可 发 生 主 动 脉 淋 巴 结 转 移 2. 病 变 初 起 时 常 伴 外 阴 瘙 痒, 局 部 出 现 硬 结, 逐 渐 发 展 成 肿 块 或 形 成 质 硬 的 溃 疡 晚 期 癌 常 有 继 发 感 染 疼 痛 及 恶 臭 的 血 性 分 泌 物 第 二 十 九 章 子 宫 颈 肿 瘤 1. (1) 外 生 (2) 内 生 (3) 溃 疡 (4) 颈 管

17 2. (1) 直 接 蔓 延 (2) 晚 期 ( 二 ) 选 择 题 A 型 题 1. C 2. B 3. E X 型 题 1. ABCD 2. ABD ( 三 ) 问 答 题 1. 宫 颈 分 为 宫 颈 阴 道 上 部 和 宫 颈 阴 道 部 宫 颈 阴 道 部 为 鳞 状 上 皮 覆 盖, 表 面 光 滑 2. 子 宫 颈 癌 的 癌 前 病 变 为 : 宫 颈 上 皮 内 瘤 样 病 变, 分 为 Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 ( 包 括 宫 颈 原 位 癌 ) 病 理 类 型 : 鳞 癌 和 腺 癌, 腺 癌 包 括 黏 液 腺 癌 恶 性 腺 瘤 鳞 腺 癌 分 期 :Ⅰ 期 : 癌 灶 局 限 于 宫 颈 Ⅱ 期 : 癌 灶 已 超 出 宫 颈, 但 未 达 盆 壁 Ⅲ 期 : 癌 灶 超 越 宫 颈, 阴 道 浸 润 已 达 下 1 / 3, 宫 旁 浸 润 达 盆 壁, 出 现 因 癌 所 致 的 肾 盂 积 水 或 肾 无 功 能 者 Ⅳ 期 : 癌 播 散 超 出 真 骨 盆 或 癌 浸 润 膀 胱 黏 膜 或 直 肠 黏 膜 处 理 原 则 : 宫 颈 上 皮 内 瘤 样 病 变 Ⅰ 级 者 按 炎 症 处 理,3 ~ 6 个 月 复 查 刮 片 或 活 检 Ⅱ 级 者 应 用 物 理 方 法 或 宫 颈 锥 切 ;Ⅲ 级 者 应 行 子 宫 全 切 术 年 轻 患 者 迫 切 要 求 生 育 者 可 行 宫 颈 锥 切 术, 术 后 定 期 随 访 宫 颈 浸 润 癌 Ⅰa ~ Ⅱa 期 应 选 用 手 术 治 疗 ; 单 纯 放 疗 选 择 : 腔 内 放 疗 可 用 于 早 期 病 人, 晚 期 以 体 外 照 射 为 主, 腔 内 放 疗 为 辅 ; 手 术 加 放 疗 可 用 于 较 大 病 灶 术 前 放 疗, 或 术 后 证 实 有 淋 巴 结 宫 旁 组 织 转 移 或 切 除 残 端 有 癌 细 胞 残 留, 作 为 手 术 后 的 补 充 治 疗 化 疗 主 要 用 于 晚 期 或 复 发 转 移 者, 也 可 用 于 术 前 癌 灶 较 大 者, 可 选 用 静 脉 或 介 入 化 疗 第 三 十 章 子 宫 肿 瘤 1. (1) 肌 壁 间 肌 瘤 (2) 浆 膜 下 肌 瘤 (3) 黏 膜 下 肌 瘤 2. (1) 弥 漫 型 (2) 局 限 型 1. 子 宫 内 膜 癌 的 预 后 相 关 : 年 龄 期 别 病 理 类 型 组 织 分 级 (G 1 G 2 G 3 ) 肌 层 受 侵 的 深 度 宫 颈 及 峡 部 受 累 与 否 子 宫 外 病 灶 的 部 位 附 件 受 累 与 否 淋 巴 结 转 移 淋 巴 管 和 血 管 间 隙 受 累 与 否 腹 腔 细 胞 学 检 查 阳 性 激 素 受 体 DNA 检 测 等 治 疗 选 择 : 原 则 上 早 期 治 疗 以 手 术 为 主, 按 分 期 及 高 危 因 素 选 择 最 适 宜 的 辅 助 治 疗, 晚 期 则 以 综 合 治 疗 为 主, 据 病 变 部 位 及 全 身 状 况 选 择 手 术 缩 瘤 术 后 再 辅 以 放 疗 化 疗, 或 以 放 疗 为 主, 辅 以 化 疗 或 激 素 治 疗 对 有 淋 巴 结 转 移 者 术 后 放 疗 能 增 进 疗 效, 对 盆 腔 残 留 灶 或 可 疑 区 照 射, 可 减 少 复 发, 补 充 对 阴 道 切 除 不 足, 减 少 阴 道 复 发, 提 高 生 存 率 化 疗 主 要 用 于 对 晚 期 复 发 者 的 综 合 治 疗 措 施 之 一 ; 激 素 治 疗 对 有 高 危 因 素 肿 瘤 的 雌 孕 激 素 受 体 阳 性 者 对 晚 期 或 复 发 有 手 术 禁 忌 证 者 年 轻 的 早 期 内 膜 癌 患 者 希 望 保 留 生 育 功 能 者 均 可 采 用 孕 激 素 治 疗 2. 主 要 临 床 表 现 为 阴 道 出 血 阴 道 排 液, 晚 期 可 出 现 腹 痛 或 腰 骶 部 疼 痛, 全 身 症 状 为 贫 血 消 瘦 发 热 及 恶 病 质 体 征 早 期 无 明 显 异 常, 病 情 进 展 可 出 现 子 宫 增 大, 晚 期 子 宫 固 定 或 在 盆 腔 触 及 不 规 则 结 节 状 块 物 治 疗 原 则 及 方 法 : 早 期 以 手 术 为 主, 按 分 期 及 高 危 因 素 选 择 最 适 宜 的 辅 助 治 疗, 晚 期 则 以 综 合 治 疗 为 主, 据 病 变 部 位 及 全 身 状 况 选 择 手 术 缩 瘤 术 后 再 辅 以 放 疗 化 疗, 或 以 放 疗 为 主, 辅 以 化 疗 或 激 素 治 疗 Ⅰ 期 患 者 应 行 子 宫 次 根 治 术 及 双 附 件 切 除 术, 恶 性 程 度 高 或 肌 层 侵 犯 超 过 1 / 2 及 肿 瘤 直 径 >2cm 者 应 行 盆 腔 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 取 样 或 清 扫 术 Ⅱ 期 应 行 广 泛 子 宫 切 除 术 及 双 侧 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 术 与 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 清 扫 术 放 疗 有 腔 内 照 射 和 体 外 照 射 孕 激 素 治 疗 可 应 用 大 剂 量 人 工 合 成 的 孕 激 素 如 甲 羟 孕 酮 200 ~ 400mg / d, 己 酸 孕 酮 500mg, 每 日 2 次, 至 少 10 ~ 12 周 抗 雌 激 素 制 剂 如 他 莫 昔 酚 10 ~ 20mg,2 次 / 天 化 疗 : 晚 期 不 能 手 术 或 治 疗 后 复 发 者 使 用 常 用 药 物 有 多 柔 比 星 5-FU 环 磷 酰 胺 丝 裂 霉 素 等 第 三 十 一 章 卵 巢 肿 瘤 与 输 卵 管 肿 瘤 问 答 题 1. 卵 巢 表 面 为 生 发 上 皮, 无 腹 膜 覆 盖, 其 内 为 卵 巢 白 膜, 再 向 内 为 卵 巢 组 织, 分 为 皮 质 和 髓 质 外 层 为 皮 质, 有 数 以 万 计 的 原 始 卵 泡, 中 心 部 分 为 髓 质, 有 丰 富 的 血 管 神 经 及 淋 巴 管 2. 卵 巢 癌 的 早 期 诊 断 包 括 : (1) 病 史 : 应 特 别 询 问 过 去 有 无 盆 腔 肿 块 史 或 近 来 肿 物 增 长 情 况 40 岁 以 上 妇 女 有 消 化 道 症 状 而 原 因 不 明 者, 应 行 妇 科 检 查 (2) 全 身 检 查 : 可 发 现 腹 部 肿 块, 腹 水 征 阳 性 (3) 妇 科 检 查 : 宫 旁 肿 块, 呈 实 性 或 囊 实 性, 不 规 则, 活 动 度 差, 常 为 双 侧 性 三 合 诊 发 现 后 穹 隆 结 节 或 肿 块 (4) 辅 助 检 查 :1B 超 检 查 : 了 解 盆 腔 包 块 的 大 小 囊 实 性 良 恶 性 及 有 无 腹 水 ;2 细 胞 学 检 查 : 通 过 腹 腔 穿 刺 取 腹 水 查 瘤 细 胞 ;3 免 疫 学 诊 断 : 癌 胚 抗 原 (CEA) 在 卵 巢 上 皮 性 癌 尤 其 是 黏 液 性 癌 中 升 高 明 显, 有 参 考 价 值 甲 胎 蛋 白 ( AFP) 升 高 有 助 于 卵 巢 17

18 内 胚 窦 瘤 的 诊 断 卵 巢 上 皮 性 癌 的 单 克 隆 抗 体 及 多 克 隆 抗 体 如 CA125 的 应 用 有 助 于 早 期 诊 断 ;4 腹 腔 镜 或 剖 腹 探 查 : 能 在 直 视 下 观 察 盆 腔 的 病 变 性 质 范 围, 并 做 活 检 第 三 十 二 章 妊 娠 滋 养 细 胞 疾 病 1. 葡 萄 胎 组 织 侵 入 子 宫 肌 层 或 转 移 至 子 宫 以 外, 即 为 侵 蚀 性 葡 萄 胎, 发 生 的 机 会 为 5% ~ 20%, 多 数 在 葡 萄 胎 清 除 后 6 个 月 内 发 生 2. 绒 毛 膜 癌 为 一 种 高 度 恶 性 的 肿 瘤, 继 发 于 葡 萄 胎 流 产 或 足 月 分 娩 以 后, 其 发 生 比 例 约 为 2 1 1, 少 数 可 发 生 于 异 位 妊 娠 后, 患 者 多 为 生 育 年 龄 妇 女, 少 数 发 生 于 绝 经 以 后, 这 是 因 为 滋 养 细 胞 可 隐 匿 ( 处 于 不 增 殖 状 态 ) 多 年, 以 后 才 开 始 活 跃, 原 因 不 明 在 20 世 纪 60 年 代 以 前, 死 亡 率 很 高, 近 年 来 应 用 化 学 治 疗, 且 在 方 法 学 及 药 理 学 上 都 有 了 很 大 的 进 展, 使 绒 癌 的 预 后 有 了 显 著 改 观 1. 侵 蚀 性 葡 萄 胎 的 诊 断 依 据 有 : (1) 葡 萄 胎 组 织 侵 入 子 宫 肌 层 ( 由 病 理 检 查 子 宫 碘 油 造 影 子 宫 动 脉 造 影 和 B 型 超 声 证 实 ) (2) 肺 阴 道 或 其 他 部 位 出 现 转 移 病 灶 [ 由 临 床 检 查 和 ( 或 )X 线 胸 片 证 实 ] (3) 持 续 性 葡 萄 胎 : 葡 萄 胎 清 宫 术 后 HCG 超 过 2 个 月 持 续 不 正 常, 但 需 排 除 以 下 两 种 情 况 : 葡 萄 胎 未 刮 净 ; 有 较 大 的 黄 素 化 囊 肿 存 在 2. 滋 养 细 胞 肿 瘤 包 括 侵 蚀 性 葡 萄 胎 绒 癌 胎 盘 部 位 滋 养 细 胞 肿 瘤 侵 蚀 性 葡 萄 胎 诊 断 : 葡 萄 胎 清 除 术 后 半 年 出 现 原 发 灶 或 转 移 灶 表 现,HCG 连 续 测 定, 葡 萄 胎 清 除 后 8 周 仍 为 高 水 平 或 曾 一 度 下 降 至 正 常 又 升 高, 排 除 葡 萄 胎 残 留 黄 素 化 囊 肿 或 再 次 妊 娠, 可 诊 断 为 侵 蚀 性 葡 萄 胎 超 声 检 查 可 协 助 诊 断, 在 切 除 子 宫 和 转 移 灶 标 本 中 见 到 有 绒 毛 结 构 ( 子 宫 标 本 应 侵 入 子 宫 肌 层 ) 可 诊 断 在 流 产 分 娩 异 位 妊 娠 后 出 现 症 状 或 转 移 灶, 并 有 HCG 升 高, 可 诊 断 为 绒 癌 葡 萄 胎 流 产 后 1 年 以 上 发 病 者, 临 床 可 诊 断 绒 癌 超 声 X 线 胸 片 CT MRI 可 用 于 对 子 宫 旁 肺 脑 等 处 转 移 的 诊 断 组 织 学 诊 断 为 在 切 除 标 本 中, 只 见 到 分 化 不 良 的 滋 养 细 胞, 而 无 绒 毛 结 构, 可 诊 断 绒 癌 两 者 的 治 疗 原 则 以 化 疗 为 主, 手 术 为 辅 化 疗 常 用 药 物 : 氟 尿 嘧 啶 放 线 菌 素 D 甲 氨 蝶 呤 环 磷 酰 胺 长 春 新 碱 依 托 泊 苷 顺 铂 等 用 药 原 则 :Ⅰ 期 通 常 用 单 药 治 疗 ;Ⅱ ~ Ⅲ 期 宜 用 联 合 化 疗 ;Ⅳ 期 或 耐 药 病 例 则 用 EMA-CO 方 案 化 疗 须 持 续 到 症 状 体 征 消 失,HCG 每 周 测 定 18 一 次, 连 续 3 次 在 正 常 范 围 再 巩 固 2 ~ 3 个 疗 程, 随 访 5 年 未 复 发 者 为 治 愈 手 术 : 病 变 在 子 宫 化 疗 无 效 者 可 切 除 子 宫, 应 行 次 广 泛 子 宫 切 除 及 卵 巢 动 静 脉 高 位 结 扎 术, 主 要 切 除 宫 旁 静 脉 丛 年 轻 未 育 者 尽 可 能 不 切 子 宫, 必 须 切 除 时 仍 应 保 留 卵 巢 胎 盘 部 位 滋 养 细 胞 肿 瘤 的 诊 断 :1 病 史 : 继 发 于 产 后 流 产 或 葡 萄 胎 后 出 现 异 常 的 阴 道 流 血 检 查 子 宫 增 大 ;2 血 β-hcg 测 定 有 1 / 3 ~ 1 / 2 患 者 升 高, 通 常 <3000U / L 血 HPL 测 定 为 轻 度 升 高 ; 超 声 显 示 子 宫 肌 壁 内 低 回 声 区, 血 流 丰 富 ; 诊 断 性 刮 宫 可 确 诊 治 疗 : 手 术 为 首 选, 范 围 为 全 子 宫 双 附 件, 年 轻 患 者 可 保 留 卵 巢 疑 有 淋 巴 结 转 移 者 同 时 行 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 术 化 疗 适 用 于 手 术 后 辅 助 治 疗 放 疗 用 于 单 个 转 移 瘤 或 局 部 复 发 病 变 第 三 十 三 章 生 殖 内 分 泌 疾 病 1. 功 能 性 子 宫 出 血 简 称 功 血, 是 一 种 常 见 的 妇 科 疾 病, 是 指 异 常 的 子 宫 出 血, 经 诊 查 后 未 发 现 有 全 身 及 生 殖 器 官 器 质 性 病 变, 而 是 由 于 神 经 内 分 泌 系 统 功 能 失 调 所 致 常 表 现 为 月 经 周 期 不 规 律 经 量 过 多 经 期 延 长 或 不 规 则 出 血 根 据 排 卵 与 否, 通 常 将 功 血 分 为 无 排 卵 型 及 排 卵 型 两 大 类, 前 者 最 为 多 见, 占 80% ~ 90%, 主 要 发 生 在 青 春 期 及 更 年 期, 后 者 多 见 于 生 育 期 妇 女 2. 闭 经 是 妇 科 常 见 的 一 种 症 状, 可 因 全 身 或 局 部 性 病 变 引 起 凡 18 周 岁 月 经 尚 未 来 潮 的, 称 原 发 性 闭 经 ; 既 往 曾 有 过 正 常 月 经, 现 停 经 3 个 月 以 上 者 称 继 发 性 闭 经 ; 妊 娠 期 哺 乳 期 绝 经 后 的 闭 经 以 及 少 女 初 潮 后 1 年 以 内 有 闭 经 者, 称 生 理 性 闭 经 继 发 性 闭 经 可 因 卵 巢 功 能 早 衰 手 术 切 除 放 射 治 疗 后 以 及 卵 巢 男 性 化 肿 瘤 等 后 者 可 伴 男 性 化 特 征, 如 多 毛 及 阴 蒂 肥 大 等 3. 先 天 性 卵 巢 缺 如 或 性 腺 发 育 不 良 ( Turner 综 合 征 ), 占 原 发 性 闭 经 者 的 12% ~ 20% 多 由 于 性 染 色 体 异 常 所 引 起, 主 要 核 型 为 X 染 色 体 单 体 (45,XO) 由 于 性 染 色 体 异 常, 卵 巢 不 能 正 常 生 长 和 发 育, 因 此 卵 巢 呈 条 索 状 纤 维 组 织 典 型 的 临 床 特 征 为 身 材 矮 小 蹼 颈 肘 关 节 外 翻 智 力 低 下 后 发 际 低 及 第 二 性 征 不 发 育 等 1. 闭 经 病 因 和 分 类 : (1) 子 宫 性 闭 经 : 先 天 性 阴 道 和 ( 或 ) 子 宫 缺 如 或 发 育 不 良 均 可 引 起 原 发 性 闭 经 睾 丸 女 性 化 ( 男 性 假 两 性 同 体 ) 是 一 种 罕 见 的 遗 传 性 家 族 性 疾 病, 由 于 体 表 形 态 为 女 性, 常 因 无 月 经 而 来 妇 科 就 诊 性 染

19 色 体 核 型 为 46,XY 过 度 的 刮 宫 或 严 重 的 感 染 如 结 核 等 造 成 内 膜 损 伤 或 粘 连, 哺 乳 时 间 过 长 使 子 宫 内 膜 萎 缩 等, 均 可 引 起 继 发 性 闭 经 (2) 卵 巢 性 闭 经 : 因 卵 巢 病 变 引 起 的 闭 经 先 天 性 卵 巢 缺 如 或 性 腺 发 育 不 良 ( Turner 综 合 征 ), 占 原 发 性 闭 经 者 的 12% ~ 20% 多 由 于 性 染 色 体 异 常 所 引 起, 主 要 核 型 为 45,XO 由 于 性 染 色 体 异 常, 卵 巢 不 能 正 常 生 长 和 发 育 因 此, 卵 巢 呈 条 索 状 纤 维 组 织 典 型 的 临 床 特 征 为 身 材 矮 小 蹼 颈 肘 关 节 外 翻 智 力 低 下 后 发 际 低 及 第 二 性 征 不 发 育 等 继 发 性 闭 经 可 因 卵 巢 功 能 早 衰 手 术 切 除 放 射 治 疗 后 以 及 卵 巢 男 性 化 肿 瘤 等 后 者 可 伴 男 性 化 特 征, 如 多 毛 及 阴 蒂 肥 大 等 (3) 垂 体 性 闭 经 : 发 生 在 青 春 期 前 的 垂 体 肿 瘤 可 导 致 原 发 闭 经 但 多 见 于 继 发 性 闭 经 患 者 主 要 因 垂 体 受 损 引 起 功 能 不 全, 较 常 见 于 产 后 大 出 血 伴 休 克 严 重 的 产 后 感 染 或 弥 散 性 血 管 内 凝 血 ( DIC), 致 腺 垂 体 缺 血 坏 死, 随 之 出 现 功 能 减 退 闭 经, 亦 称 席 汉 综 合 征 此 症 除 影 响 FSH 外, 还 可 累 及 TSH 和 ACTH 的 分 泌, 因 而 还 可 出 现 其 他 相 应 的 症 状, 如 消 瘦 消 化 不 良 畏 寒 乏 力 性 器 官 萎 缩 基 础 代 谢 低 及 毛 发 脱 落 等 垂 体 肿 瘤 可 发 生 于 蝶 鞍 内 或 外, 可 因 机 械 性 压 迫 或 因 肿 瘤 本 身 的 异 常 功 能 导 致 闭 经 性 功 能 减 退 及 其 他 有 关 症 状, 如 视 野 障 碍 头 痛 泌 乳 和 肢 端 肥 大 症 等 (4) 下 丘 脑 性 闭 经 : 下 丘 脑 受 中 枢 神 经 系 统 控 制, 过 度 精 神 紧 张 忧 虑 恐 惧 生 活 环 境 改 变, 均 可 引 起 中 枢 神 经 系 统 与 丘 脑 下 部 功 能 失 调, 出 现 闭 经 特 别 是 年 轻 妇 女 卵 巢 功 能 尚 不 健 全, 更 易 出 现 紊 乱 现 象 常 首 先 表 现 在 排 卵 功 能 异 常 而 出 现 闭 经 多 囊 卵 巢 综 合 征 多 引 起 月 经 稀 发 或 继 发 闭 经, 由 于 月 经 失 调 无 排 卵, 体 内 雌 激 素 分 泌 过 多, 可 伴 有 不 孕 多 毛 肥 胖 等, 双 侧 卵 巢 呈 多 囊 性 增 大, 可 比 正 常 大 1 ~ 3 倍, 有 坚 韧 感 卵 巢 包 膜 肥 厚, 皮 质 下 出 现 多 数 发 育 不 同 程 度 的 滤 泡 子 宫 内 膜 呈 不 同 程 度 的 增 殖 状 态 现 多 认 为 多 囊 卵 巢 是 下 丘 脑 - 垂 体 功 能 障 碍 所 引 起 的 无 排 卵 的 结 果, 以 卵 泡 发 育 并 停 留 在 各 个 不 同 阶 段 为 结 局 其 他 如 严 重 营 养 不 良, 特 别 是 神 经 性 厌 食 症 消 耗 性 疾 病 严 重 贫 血 等, 都 可 影 响 下 丘 脑 GnRH 的 合 成 分 泌, 而 引 起 闭 经 长 期 服 用 某 些 药 物 如 利 血 平 氯 丙 嗪 甲 丙 氨 酯 及 避 孕 药 等, 也 可 引 起 闭 经 垂 体 瘤 患 者 除 影 响 GnRH 合 成 分 泌 外, 还 可 使 PIF 及 多 巴 胺 受 抑 制, 出 现 闭 经 及 泌 乳, 称 闭 经 泌 乳 综 合 征 (5) 其 他 内 分 泌 腺 异 常 : 肾 上 腺 甲 状 腺 及 胰 腺 等 功 能 紊 乱 时 也 可 影 响 月 经 如 肾 上 腺 皮 质 功 能 亢 进 或 减 退 甲 状 腺 功 能 亢 进 或 减 退 以 及 糖 尿 病 等, 都 能 通 过 丘 脑 下 部 影 响 垂 体 功 能 而 引 起 闭 经 2. 无 排 卵 型 功 血 的 治 疗 : (1) 青 春 期 功 血 的 治 疗 : 目 前 已 广 泛 使 用 性 激 素 止 血 通 过 性 激 素 作 用, 使 内 膜 生 长 修 复 或 使 其 全 部 脱 落 后 修 复 而 止 血 出 血 时 间 较 长 量 较 多 者, 用 药 时 间 应 延 长, 一 般 需 20 天 左 右, 效 果 可 更 好 停 药 后 数 日 内, 可 出 现 少 量 撤 药 性 出 血, 应 于 用 药 前 对 患 者 说 明, 以 后 用 雌 - 孕 激 素 序 贯 疗 法 或 联 合 用 药 等 方 法 以 调 整 月 经 周 期 1 孕 激 素 止 血 : 孕 激 素 止 血 适 用 于 患 者 体 内 已 有 一 定 雌 激 素 水 平, 此 时 加 上 孕 激 素 的 作 用, 可 使 子 宫 内 膜 发 生 分 泌 期 变 化 而 完 全 脱 落, 其 止 血 作 用 发 生 在 撤 药 性 出 血 之 后 2 雌 激 素 治 疗 : 可 用 于 出 血 时 间 较 长 量 少 和 体 内 雌 激 素 水 平 不 足 者, 补 充 后 以 促 使 内 膜 修 复, 达 到 止 血 目 的 由 于 剂 量 较 大, 对 下 丘 脑 及 垂 体 均 有 抑 制 作 用, 故 不 宜 长 期 连 续 使 用 3 雌 激 素 孕 激 素 合 剂 止 血 (2) 围 绝 经 期 功 血 的 治 疗 : 止 血 原 理 同 青 春 期 患 者 孕 激 素 可 使 子 宫 内 膜 呈 分 泌 期 改 变 后 脱 落 止 血 出 血 不 多 者, 每 日 用 黄 体 酮 10 ~ 20mg, 多 能 在 2 ~ 3 天 内 止 血 出 血 时 间 长, 失 血 多, 应 延 长 治 疗 时 间, 可 口 服 较 大 量 人 工 合 成 孕 激 素, 止 血 后 逐 渐 减 量, 方 法 同 前 述 另 可 用 雄 激 素 治 疗 雄 激 素 可 使 子 宫 内 膜 增 生 情 况 好 转 ; 可 产 生 负 反 馈 而 抑 制 下 丘 脑 功 能, 使 ESH LH 分 泌 减 少, 从 而 使 卵 巢 雌 激 素 分 泌 减 少 ; 有 增 强 子 宫 肌 肉 及 子 宫 血 管 张 力 的 作 用 ; 减 轻 盆 腔 充 血, 减 少 出 血 量 此 外 还 有 促 进 蛋 白 合 成 作 用, 从 而 改 善 患 者 全 身 情 况 但 雄 激 素 一 般 不 能 单 独 用 以 止 血, 可 和 雌 激 素 或 孕 激 素 联 合 应 用, 以 弥 补 单 一 用 药 的 缺 陷 及 增 强 疗 效, 有 时 还 可 减 少 撤 药 性 出 血 3. 并 不 是 所 有 妇 女 在 围 绝 经 期 都 会 出 现 症 状, 有 10% ~ 30% 的 妇 女 主 诉 有 症 状 而 需 要 治 疗 一 般 绝 经 早 雌 激 素 减 退 快 ( 如 手 术 切 除 卵 巢 ) 以 及 平 时 精 神 状 态 不 够 稳 定 的, 较 易 出 现 症 状, 且 程 度 往 往 较 重 (1) 心 血 管 症 状 : 阵 发 性 潮 红 及 潮 热, 即 突 然 感 到 胸 部 颈 部 及 面 部 发 热, 同 时 上 述 部 位 皮 肤 呈 片 状 发 红, 然 后 出 汗 畏 寒 有 时 可 扩 散 到 脊 背 及 全 身, 历 时 数 秒 到 数 分 钟 发 作 次 数 不 定, 每 天 数 次 至 数 十 次, 时 热 时 冷, 影 响 情 绪 工 作 及 睡 眠, 常 使 患 者 感 到 十 分 痛 苦 潮 红 的 原 因 说 法 不 一, 有 认 为 是 持 续 性 雌 激 素 低 水 平 使 血 管 扩 张 所 致 突 然 血 管 扩 19

20 张 使 皮 肤 血 流 加 速 而 发 生 潮 红 更 年 期 妇 女 亦 可 出 现 短 暂 性 高 血 压, 以 收 缩 压 升 高 为 主 且 波 动 较 明 显, 有 时 伴 心 悸 胸 闷 气 短 眩 晕 等 症 状, 这 些 变 化 主 要 是 由 于 血 管 舒 缩 功 能 失 调 所 致 (2) 精 神 神 经 症 状 : 围 绝 经 期 妇 女 往 往 有 忧 虑 抑 郁 易 激 动 失 眠 好 哭 记 忆 力 减 退 注 意 力 不 集 中 等, 有 时 喜 怒 无 常, 类 似 精 神 病 发 作 一 般 在 更 年 期 发 生 这 些 症 状 的 妇 女 与 过 去 精 神 状 态 不 稳 定 有 关 (3) 月 经 及 生 殖 器 官 改 变 : 绝 经 前 月 经 周 期 开 始 紊 乱, 经 期 延 长 经 血 量 增 多 甚 至 血 崩, 有 些 妇 女 可 有 周 期 延 长 经 血 量 渐 减 少, 以 后 月 经 停 止 ; 也 有 少 数 妇 女 骤 然 月 经 停 止, 性 器 官 和 第 二 性 征 由 于 雌 激 素 的 减 少 而 逐 渐 萎 缩 (4) 骨 及 关 节 症 状 : 围 绝 经 期 妇 女 往 往 有 关 节 痛 的 表 现, 一 般 多 累 及 膝 关 节 由 于 雌 激 素 下 降, 骨 质 吸 收 加 速, 导 致 骨 质 疏 松 另 一 方 面, 围 绝 经 期 妇 女 活 动 量 减 少, 对 骨 骼 机 械 性 压 力 减 弱, 骨 质 吸 收 速 度 较 骨 的 生 长 速 度 快, 造 成 骨 质 疏 松, 临 床 表 现 为 腰 背 痛 第 三 十 四 章 不 孕 症 与 辅 助 生 殖 技 术 1. 凡 婚 后 未 避 孕 有 正 常 性 生 活 同 居 2 年 而 未 曾 受 孕 者 称 为 不 孕 症 2. 参 见 辅 导 第 三 十 五 章 计 划 生 育 1. IUD(intrauterine device) 是 一 种 相 对 安 全 有 效 经 济 的 可 逆 性 节 育 方 法, 一 次 放 入 宫 腔, 可 避 孕 多 年 2. 紧 急 避 孕 ( emergency contraception,ec) 是 指 在 无 保 护 性 生 活 后, 或 避 孕 失 败 ( 如 阴 茎 套 破 裂 滑 脱 ) 或 特 殊 情 况 性 交 ( 如 被 强 奸 ) 后 3 ~ 5 日 内, 妇 女 为 防 止 非 意 愿 妊 娠 而 采 用 的 避 孕 方 法 1. 自 然 避 孕 法 是 指 不 用 任 何 药 物 工 具, 而 仅 用 避 开 易 受 孕 期 性 交, 达 到 避 孕 目 的 的 避 孕 方 法 主 要 有 日 期 计 算 避 孕 法 基 础 体 温 测 定 法 和 宫 颈 黏 液 观 察 法 各 种 方 法 均 以 预 测 排 卵 日 为 目 的 在 正 常 月 经 周 期 中, 月 经 约 在 排 卵 后 2 周 出 现 ( 即 下 次 月 经 前 14 日 ), 而 卵 子 排 出 后 可 存 活 24 小 时, 精 子 在 女 性 生 殖 道 内 能 存 活 72 小 时, 故 在 排 卵 前 后 4 ~ 5 日 易 受 孕 日 期 计 算 避 孕 法 就 是 以 日 期 预 测 排 卵 日 ; 基 础 体 温 测 定 法 是 利 用 妇 女 排 卵 后, 卵 巢 黄 体 形 20 成, 分 泌 孕 激 素, 孕 激 素 的 致 热 作 用 可 使 体 温 上 升 0. 2 ~ 0. 3, 当 体 温 由 低 升 高 日 即 为 排 卵 日 ; 宫 颈 黏 液 观 察 法 是 因 为 排 卵 期 体 内 雌 激 素 增 加 明 显 使 宫 颈 口 松 弛, 宫 颈 黏 液 分 泌 增 加, 变 稀 薄, 具 弹 性 和 易 拉 丝, 拉 丝 可 达 8 ~ 12cm 长, 显 微 镜 下 可 见 到 羊 齿 状 结 晶 而 孕 激 素 使 宫 颈 口 闭 合, 黏 液 性 状 变 稠, 显 微 镜 下 可 见 到 成 行 排 列 的 椭 圆 体 故 妇 女 可 通 过 观 察 自 己 的 宫 颈 黏 液 量 性 状, 掌 握 自 己 的 排 卵 期 2. 长 效 避 孕 针 剂 的 避 孕 机 制 : (1) 抑 制 排 卵, 通 过 抑 制 下 丘 脑 - 垂 体 性 腺 激 素 的 分 泌 而 抑 制 卵 泡 的 发 育 和 黄 体 的 形 成 来 排 卵 (2) 孕 激 素 的 作 用 使 子 宫 内 膜 的 发 育 受 到 制 约, 腺 体 提 早 分 泌, 提 早 萎 缩, 间 质 蜕 膜 化, 不 利 于 受 精 卵 着 床 (3) 使 输 卵 管 蠕 动 减 弱, 影 响 受 精 卵 的 通 行, 内 膜 呈 抑 制 状 态, 缺 乏 周 期 性 变 化 (4) 宫 颈 黏 液 分 泌 量 减 少, 黏 度 增 加, 细 胞 数 目 增 加, 不 利 于 精 子 通 过 3. 宫 内 节 育 器 脱 落 一 般 发 生 在 带 器 后 一 年, 尤 其 是 头 3 个 月 内, 且 常 在 月 经 期 与 经 血 一 起 排 出 多 由 于 操 作 不 规 范, 未 将 节 育 器 放 置 于 宫 底 部, 或 节 育 器 与 宫 腔 大 小 形 态 不 符 节 育 器 制 作 材 料 的 支 撑 力 过 小 也 易 脱 落 预 防 或 阻 止 的 办 法 就 是 选 用 材 料 优 质 大 小 形 状 合 适 的 节 育 器, 放 置 于 宫 底, 规 范 操 作 4. 采 用 紧 急 避 孕 的 方 法 : (1) 在 性 生 活 后 5 日 (120 小 时 ) 内 放 置 带 铜 的 宫 内 节 育 器 特 别 适 合 需 要 长 期 避 孕 又 适 合 放 环 者 (2) 在 性 生 活 3 日 (72 小 时 ) 内 口 服 紧 急 避 孕 药 适 合 于 仅 需 临 时 避 孕 的 妇 女 具 体 方 案 :1 复 方 左 旋 18 甲 基 炔 诺 酮 避 孕 药, 首 剂 4 片,12 小 时 后 再 服 4 片 ;218 甲 基 炔 诺 酮, 首 剂 半 片, 相 隔 12 小 时 后 再 服 半 片 ;353 号 避 孕 药, 性 交 后 立 即 服 一 片, 次 晨 再 服 一 片 ;4 米 非 司 酮 25 ~ 100mg 顿 服 5. 术 时 可 能 发 生 的 并 发 症 有 : 子 宫 穿 孔 宫 颈 裂 伤 人 工 流 产 综 合 反 应 吸 宫 不 全 术 中 出 血 栓 塞 术 后 可 出 现 感 染 宫 腔 积 血 不 全 流 产 漏 吸 宫 颈 管 或 宫 腔 粘 连 远 期 可 出 现 月 经 不 调 子 宫 内 膜 异 位 症 继 发 不 孕 以 及 再 次 妊 娠 后 出 现 产 科 并 发 症 6. 口 服 避 孕 药 的 避 孕 机 制 是 :1 抑 制 排 卵 ;2 改 变 宫 颈 黏 液 的 性 状, 使 子 宫 不 易 穿 透 ;3 改 变 子 宫 内 膜 的 形 态 与 功 能, 不 适 于 受 精 卵 着 床 ;4 改 变 输 卵 管 正 常 的 分 泌 和 蠕 动 功 能, 从 而 改 变 受 精 卵 在 输 卵 管 内 的 运 行 速 度, 干 扰 受 精 卵 的 着 床 宫 内 节 育 器 的 避 孕 机 制 : 宫 内 节 育 器 使 子 宫 内 膜 长 期 受 异 物 刺 激