第七章妊娠合并症妇女的护理（第1-3节）

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绿暴
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1 第七章妊娠合并症妇女的护理 ( 第 1-3 节 ) [ 教学目标 ] 1. 掌握妊娠分娩对心脏病的影响 2. 掌握妊娠合并心脏病的护理评估护理措施 3. 理解妊娠合并心脏病的处理原则 [ 教学重点 ] 同上 1 2 [ 教学难点 ] 妊娠合并心脏病的护理措施 [ 教学时数 ] 2 学时 [ 教学方法 ] 多媒体教学提问讨论 [ 教学用具 ] 多媒体 [ 教学程序 ] 1. 复习旧课 2 导入新课 3. 讲授内容第一节妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病是高危妊娠之一, 发病率约为 1.06%, 死亡率为 0.73%, 是孕产妇死亡的主要原因其中以风湿性心脏病最常见, 其次是先天性心脏病妊娠高血压综合征性心脏病围生期心肌病等 ( 一 ) 妊娠分娩对心脏病的影响 1. 妊娠期 (1) 妊娠期总血容量增加, 至妊娠 32~34 周达高峰 (2) 心率增快, 心排出量增加 (3) 子宫增大, 膈肌上升使心脏向上向左移位, 大血管扭曲, 机械性地增加了心脏负担, 更易使心脏病孕妇发生心力衰竭 2. 分娩期在整个过程中, 心脏负担重第一产程 : 宫缩使回心血量增加, 心脏负担加重第二产程 : 除宫缩外, 腹肌膈肌及盆底肌肉的收缩, 使周围循环阻力加大, 产妇屏气用力, 肺循环压力急剧增加, 使内脏血管区域血流涌向心脏, 使心脏负担最重第三产程 : 子宫骤然缩小, 大量血液进入体循环, 使回心血量急剧增加另外因子宫缩小, 腹压骤减, 内脏血管扩张, 大量血液流向内脏, 回心血量减少, 这两种血流动力学的急剧变化, 使心脏负担增加 3. 产褥期产后 1~2 日内, 由于子宫缩复, 大量血液进入体循环, 加之产妇体内组织中潴留的大量液体回到体循环, 使血容量再度增加, 也易引起心力衰竭从妊娠分娩及产褥期对心脏的影响来看, 妊娠 32~34 周分娩期及产褥期的最初 3 日内, 心脏负担最重, 是患有心脏病孕产妇最危险的时期, 极易发生心力衰竭 ( 二 ) 心脏病对妊娠的影响

2 胎儿护理评估 (1) 健康史 (2) 身体状况心脏病不影响受孕, 但如孕妇发生心力衰竭, 由于缺氧可使流产早产死胎 1. 病人劳累后感心悸气短疲乏无力进行性呼吸困难, 夜间憋醒端坐呼吸, 胸闷胸痛及咳嗽咯血发绀等 2. 心功能分级 I 级 : 一般体力活动不受限 Ⅱ 级 : 一般体力活动稍受限, 活动后有心悸轻度气短, 休息时无症状 Ⅲ 级 : 一般体力活动显著受限, 休息时无不适, 轻微日常工作即感不适心悸呼吸困难, 或既往有心力衰竭史者 Ⅳ 级 : 不能进行任何体力活动, 休息时仍有心悸呼吸困难等心力衰竭表现 3. 心力衰竭表现 1 轻微活动后即出现胸闷心悸气短 ; ( 三 ) 心理 - 社会状况 ( 四 ) 辅助检查 2 休息时心率 >110 次 / 分钟, 呼吸频率 >20 次 / 分钟 ; 3 夜间常因胸闷而坐起呼吸, 或需到窗口呼吸新鲜空气 ; 4 肺底部出现少量持续性湿啰音, 咳嗽后不消失心电图显示严重的心律失常, 超声心动图检查显示心腔扩大心肌肥厚等 ( 五 ) 处理要点心脏病变较轻心功能 I~Ⅱ 级既往无心力衰竭史和其它并发症者可以妊娠, 但必须加强围生期保健, 严密监护, 积极预防心衰, 控制感染心脏病变较重心功能 Ⅲ~Ⅳ 级既往有心力衰竭史者不宜妊娠如已妊娠, 应在妊娠 12 周以前行人工流产术若已发生心力衰竭应待病情控制后再终止妊娠护理诊断及合作性问题 1. 活动无耐力 2. 自理能力缺陷 3. 知识缺乏 4. 焦虑 5. 潜在并发症护理目标 1. 孕妇获得有关妊娠合并心脏病的知识 2. 孕妇卧床期间基本生活得到满足 3. 孕妇能够理解如何调整日常生活以适应妊娠 4. 孕妇主诉焦虑程度减轻, 舒适感增加 5. 孕妇不发生感染心衰等并发症护理措施 ( 一 ) 严密监护, 预防并发症

3 1. 妊娠期护理 (1) 加强产前检查及家庭访视 : (2) 充分休息 : 避免过度劳累及情绪激动 (3) 合理营养 : (4) 消除诱发心衰的因素 2. 分娩期护理 (1) 剖宫产者的护理 : 对胎儿偏大产道条件不佳及心功能 Ⅲ~Ⅳ 级, 不能经阴道娩者, 做好剖宫产的术前准备术中配合及抢救新生儿窒息的准备 (2) 经阴道分娩者的护理 : 1 临产后安慰产妇, 消除紧张情绪, 必要时遵医嘱肌注地西泮哌替啶等镇静剂 2 严密观察产程进展和胎儿情况, 常规吸氧, 随时评估心功能状态, 正确识别早期心衰征象 3 如发生心衰, 立即高流量加压给氧, 遵医嘱给予毛花甙丙 ( 西地兰 )0.4mg 加入 25% 葡萄糖液 20ml 中缓慢静脉注射 4 第二产程避免产妇屏气用力, 协助医生行阴道手术助产缩短产程, 做好抢救新生儿窒息的各种准备 5 胎儿娩出后, 产妇腹部放置沙袋, 以防腹压骤降诱发心力衰竭 ; 出血较多时可静脉注射或肌注缩宫素 10~20U 加强宫缩, 禁用麦角新碱 3. 产褥期护理 (1) 产后 3 日内尤其 24h 内需绝对卧床休息, 必要时遵医嘱给予镇静剂 ; 密切监护生命体征, 正确识别心衰征象 (2) 心功能 Ⅲ 级或以上者不宜哺乳, 指导产妇退奶及人工喂养新生儿的方法 (3) 有便秘者按医嘱给缓泻剂, 防止用力排便诱发心衰 (4) 不宜再妊娠者于产后 1 周行绝育术 (5) 做好会阴护理, 每日测体温 4 次, 注意观察伤口子宫复旧恶露乳房等情况, 发现感染征象及时报告 ; 遵医嘱预防性应用抗生素至产后 1 周左右 (6) 新生儿按高危儿加强护理 ( 二 ) 减轻疲乏 ( 三 ) 消除焦虑 ( 四 ) 健康指导护理评价 1. 孕妇有无心力衰竭胎儿窘迫等并发症或并发症是否得到及时发现和纠正 2. 孕产妇疲乏是否减轻, 生活需求是否得到满足 3. 孕产妇焦虑是否减轻或消失第二节妊娠合并糖尿病

4 糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的全身性代谢性疾病, 因胰岛素绝对或相对不足而引起糖脂肪和蛋白质代谢紊乱妊娠合并糖尿病包括两种情况, 即妊娠前已有糖尿病及妊娠后才发生或首次发现的糖尿病后者称妊娠期糖尿病 (GDM), 占糖尿病孕妇的 80% 糖尿病孕妇的临床经过复杂, 对母儿均有较大危害糖尿病与妊娠的相互影响 1. 妊娠对糖尿病的影响妊娠可使患有糖尿病的孕妇病情加重, 既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病, 其并发症的发生率增加这与妊娠期糖代谢的特点及胰岛素需要量的变化有关 2. 糖尿病对妊娠的影响 (1) 对母体的影响 : 糖尿病妇女的受孕率低, 流产羊水过多妊娠期高血压疾病难产产后出血发生率均明显增高易合并感染, 以泌尿系统感染最常见 (2) 对胎儿新生儿的影响 : 巨大儿胎儿生长受限早产胎儿畸形发生率均明显增高, 新生儿易发生呼吸窘迫综合征低血糖, 严重时危及新生儿生命护理评估 ( 一 ) 健康史 ( 二 ) 身体状况绝大多数表现为三多一少症状, 即多饮多食多尿体重下降, 经常感到全身乏力外阴阴道瘙痒等此外应注意评估糖尿病孕妇有无并发症, 如低血糖高血糖妊娠期高血压疾病酮症酸中毒羊水过多感染等 ( 三 ) 心理 - 社会状况 ( 四 ) 辅助检查 1. 实验室检查 (1) 血糖测定 :2 次或 2 次以上空腹血糖 5.8mmol/L, 可确诊为糖尿病 (2) 糖筛查试验 : (3) 葡萄糖耐量试验 (OGTT): 2. 并发症的检查包括眼底检查 24h 尿蛋白定量测定尿酮体及肝肾功能检查等 3. 胎儿监护可通过产科检查 B 超羊水检查及胎儿电子监护等了解胎儿发育情况及胎儿成熟度, 注意有无巨大儿胎儿生长受限胎儿畸形等 ( 五 ) 处理要点糖尿病妇女于妊娠前即应确定病情的严重程度及妊娠的可能性病情严重者应严格避孕, 不宜妊娠, 若已妊娠应及早终止允许妊娠者, 须在内科产

5 科医师的密切监护下将孕妇的血糖控制在正常或接近正常范围内, 并选择终止妊娠的最佳时机和方式护理诊断 1. 营养失调 : 低于或高于机体需要量与糖代谢异常有关 2. 有受伤的危险与糖尿病引起的胎儿生长受限巨大儿胎儿畸形新生儿低血糖等有关 3. 知识缺乏 : 缺乏妊娠合并糖尿病的相关知识护理措施 1. 严格控制血糖, 纠正营养失调 (1) 控制饮食 : 糖尿病孕妇饮食控制非常重要, 部分妊娠期糖尿病孕妇仅用饮食控制即可维持血糖在正常范围 (2) 适度运动 : (3) 合理用药 2. 加强监护, 防止围生儿受伤 (1) 妊娠期 :1 定期 B 超检查, 确定有无胎儿畸形, 监测胎头双顶径羊水量胎盘成熟度等 2 指导孕妇胎动计数 3 胎盘功能检查 4 胎儿电子监护 (2) 分娩期 : 产程中应随时监测血糖尿糖和尿酮体, 防止发生低血糖 (3) 新生儿护理 :1 新生儿出生时应取脐血检测血糖 ; 2 新生儿无论体重大小均按早产儿护理 ; 3 提早喂糖水, 早开奶, 娩出后 30min 开始定时喂服 25% 葡萄糖液, 防止低血糖发生 3. 加强相关知识教育 4. 健康指导第三节妊娠合并贫血贫血是妊娠期常见的合并症之一, 以缺铁性贫血最为常见, 占妊娠期贫血的 95% 另外有巨幼细胞性贫血和再生障碍性贫血等缺铁性贫血对妊娠的影响贫血孕妇的抵抗力低下, 对分娩手术和麻醉的耐受能力降低, 即使是轻度或中度贫血, 孕妇在妊娠和分娩期间的风险也会增加重度贫血可导致贫血性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病产后出血失血性休克产褥感染等并发症, 危及孕产妇生命护理评估 ( 一 ) 健康史

6 ( 二 ) 身体状况振轻度贫血者多无明显症状, 严重贫血者可有乏力头晕心悸气短食欲不腹胀浮肿等表现检查可见皮肤黏膜苍白皮肤毛发干燥脱发指甲脆薄等, 并可伴发口腔炎舌炎等 ( 三 ) 心理 - 社会状况 ( 四 ) 辅助检查护理诊断血象检查及血清铁浓度测定是诊断贫血并判定其程度的主要依据 1. 活动无耐力与贫血导致的疲倦有关 2. 有感染的危险与贫血导致机体抵抗力低下有关护理措施 1 减轻疲乏 1 指导正确补充铁剂纠正贫血 : 以口服铁剂为主, 硫酸亚铁 0.3g, 每日 3 次, 同时服维生素 C300mg 或 10% 稀盐酸 0.5~2ml 以促进铁的吸收 ; 铁剂应饭后服用 ; 重度贫血严重胃肠道反应不能口服铁剂者, 可给予右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌内注射 2 合理安排活动与休息 : 保证充足睡眠, 左侧卧位, 根据身体状况适当体力活动, 避免劳累 ; 严重贫血者充分休息并注意安全, 避免因头晕乏力晕倒而发生意外 ; 指导母乳喂养, 但要避免疲劳, 重度贫血不宜哺乳者指导产妇及家属人工喂养的方法 3 观察病情变化 : 重度贫血者, 注意观察生命体征及胎儿宫内生长发育和胎心变化, 以防贫血性心脏病胎儿生长受限胎儿窘迫等并发症 2. 预防感染 3. 健康指导 [ 课后小结 ] 妊娠合并心脏病是孕产妇四大死因之一, 其主要死亡原因是心力衰竭与感染今天重点介绍了妊娠分娩对心脏病的影响, 心力衰竭的诊断 ; 处理原则及护理措施学生应学会对心脏病孕妇进行宣教指导, 掌握能否妊娠的指征, 心脏病孕妇及产妇的护理措施 [ 复习思考题 ] 选择题 A1 型题 1. 妊娠期血容量增加达高峰的时间是 : A 30~32 周 B 32~34 周 C 34~36 周 D 36~40 周 E 妊娠 28~32 周

7 2. 某女,25 岁, 孕 30 周, 轻微活动后即感心悸气短, 休息后无不适, 心功能应为 : A I 级 B II 级 C III 级 D IV 级 E V 级 A3 型题 26 岁初孕妇, 妊娠 28 周, 自诉稍作体力劳动即自觉心悸气短 3. 在妊娠期间确定为早期心力衰竭, 下列哪项错误 : A 休息时心率 115 次 / 分 B 休息时呼吸 23 次 / 分 C 稍加活动即感心悸气促 D 心尖部听及 IV 级粗糙收缩期杂音 E 晚间需坐起开窗呼吸新鲜空气 4. 为预防妊娠期间发生心力衰竭, 下列哪项错误? A 每日睡眠 10 小时 B 自由活动, 不必卧床休息 C 限制食盐摄入 D 定期作产前检查 E 休息时取左侧半卧位 5. 分娩期护理措施, 下列哪项错误? A 协助病人取半卧位 B 给予氧吸入 C 宫口开全后, 令产妇向下用力屏气 D 胎儿娩出后腹部放置沙袋 E 产后宫缩乏力禁用麦角新碱, 可注射缩宫素 [ 参考答案 ] 1.B 2.C 3.D 4.B 5.C [ 预习题 ]

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第七章 妊娠合并症妇女的护理（第1-3节）

第七章妊娠合并症妇女的护理（第1-3节）