178 中华肾脏病杂志 2014 年 3 月第 30 卷第 3 期 with B and C group (P<0.05). In three subgroups, serum creatinine level, uric acid level, cesarean section rate, per

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饶梗凤
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中华肾脏病杂志 2014 年 3 月第 30 卷第 3 期 177 先兆子痫及其不同程度蛋白尿对围生期结局的影响临床研究张丽红周韵娇叶君陈亚萍吴芸牛建英顾勇摘要目的探讨先兆子痫及其不同程度蛋白尿对孕产妇和围生儿结局的影响方法回顾性分析上海市第五人民医院产科收治的 11 758 例孕妇围生期临床资料按病情分为 : 先兆子痫组 (A 组,220 例 ); 妊娠期高血压组 (B 组,189

1 中华肾脏病杂志 2014 年 3 月第 30 卷第 3 期 177 先兆子痫及其不同程度蛋白尿对围生期结局的影响临床研究张丽红周韵娇叶君陈亚萍吴芸牛建英顾勇摘要目的探讨先兆子痫及其不同程度蛋白尿对孕产妇和围生儿结局的影响方法回顾性分析上海市第五人民医院产科收治的例孕妇围生期临床资料按病情分为 : 先兆子痫组 (A 组,220 例 ); 妊娠期高血压组 (B 组,189 例 ); 正常妊娠组 (C 组,220 例 ) 先兆子痫组又分为轻度蛋白尿亚组 (A1 组,109 例 ); 中度蛋白尿亚组 (A2 组,72 例 ); 重度蛋白尿亚组 (A3 组,39 例 ) 结果 A 组孕妇的血压血肌酐尿酸剖宫产率围生儿早产死胎死产胎儿窘迫新生儿窒息发生率等均高于 B C 组 ; 血清白蛋白 egfr 新生儿出生体质量身长 Apgar 评分等均低于 B C 组 ( 均 P<0.05) A3 组孕妇血肌酐尿酸剖宫产率胎儿宫内生长迟缓胎儿窘迫发生率等均高于 A1 组 ; 血清白蛋白 egfr 分娩孕周新生儿出生体质量等均低于 A1 组 ( 均 P<0.05) 先兆子痫组患者中,24 h 尿蛋白量与孕妇血清白蛋白水平 egfr 呈负相关 ( 均 P<0.05), 与血压血肌酐呈正相关 ( 均 P<0.05) 大量蛋白尿是先兆子痫不良妊娠结局的危险因素 (OR=2.899,P<0.05) 结论先兆子痫和重度蛋白尿的孕产妇及围生儿结局较差大量蛋白尿是先兆子痫患者不良妊娠结局的危险因素关键词先兆子痫 ; 蛋白尿 ; 妊娠结局 Effect of preeclampsia and varying degrees proteinuria on perinatal outcome Zhang Lihong*, Zhou Yunjiao, Ye Jun, Chen Yaping, Wu Yun, Niu Jianying, Gu Yong. *Department of Nephrology, The Fifth People's Hospital of Shanghai, Fudan University, Shanghai , China Corresponding author: Niu Jianying, njyphd2008@163.com Abstract Objective To explore the impacts of preeclampsia and the different extent of proteinuria on maternal and perinatal outcomes. Methods The retrospective analysis was conducted according to the perinatal clinical data of preelacmpsia, pregnancy induced hypertension in pregnant women and normal pregnant women from the Fifth People's Hospital of Shanghai, excluding twins, diabetic mellitus and patients with chronic kidney disease previously. Patients were divided into three groups on the basis of their conditions: 1 preeclampsia patients (A group, 220 cases); 2 patients with gestational hypertension (B group, 189 cases); 3 normal pregnant (C group, 220 cases). Patients with pre eclampsia according to the degree of proteinuria were further divided into three subgroups: A1: patients with mild proteinuria (n=109); A2: patients with moderate proteinuria (n=72); A3: patients with severe proteinuria (n=39). Results Compared with the other two groups, the patients in A group had higher blood pressure, serum creatinine, uric acid, cesarean section rate, perinatal prematurity, stillbirth, fetal distress and neonatal asphyxia in preeclampsia group. However, the serum albumin level, egfr, neonatal birth weight, length and Apgar scores were lower in A group compared DOI: /cma.j.issn 基金项目 : 上海市卫生局科研课题面上项目 ( ); 上海市科委自然基金生物引导类项目 (124119a7802); 复旦大学 985 工程医院优势学科建设项目作者单位 : 上海, 复旦大学附属上海市第五人民医院肾脏科 ( 张丽红牛建英 ), 妇产科 ( 叶君陈亚萍吴芸 ), 中心实验室 ( 周韵娇 ); 复旦大学附属华山医院肾脏科 ( 顾勇 ) 通信作者 : 牛建英, njyphd2008@163.com

2 178 中华肾脏病杂志 2014 年 3 月第 30 卷第 3 期 with B and C group (P<0.05). In three subgroups, serum creatinine level, uric acid level, cesarean section rate, perinatal prematurity and fetal distress were significantly increased in A3 group compared with A1 group, while the serum albumin level, egfr, gestational age and neonatal birth weight were obviously lower in A3 group than in A1 group (P<0.05). In patients with preeclampsia, 24 h urinary protein was negatively related with the levels of serum albumin and egfr (P<0.05), and positivly related with the blood pressure, serum creatinine and caesarean production rate (P<0.05). Large amounts of proteinuria was a risk factor of adverse outcome for pregnant patients with preeclampsia (OR=2.899,P<0.05). Conclusions Preeclampsia patients with large amount of proteinuria have poor maternal and perinatal outcomes. Massive proteinuria is a risk factor of adverse outcome for patients with pre eclampsia. Key words Preeclampsia; Proteinuria; Perinatal outcome 妊娠期高血压病是妊娠期特有的一种疾病, 其发病率在我国为 9.4%, 国外为 7%~12% [1] 妊娠期高血压病严重影响母婴健康, 是孕产妇和围生儿患病及死亡的主要原因近年来文献报道显示, 单纯妊娠期高血压患者中有 15%~46% 可进展为先兆子痫, 先兆子痫发病率大约为 3% [2] 先 [3-4] 兆子痫对胎儿发育的影响仍存在争议我们回顾性分析了上海市第五人民医院 2002 年 12 月至 2008 年 11 月收治的先兆子痫患者的临床资料, 探讨先兆子痫及其不同程度蛋白尿对孕产妇和围生儿结局的影响, 以期指导临床诊疗资料与方法一资料来源与分组 1. 资料来源 :2002 年 12 月至 2008 年 11 月 6 年间复旦大学附属上海市第五人民医院妇产科住院分娩的产妇共例, 妊娠期高血压病患者 449 例, 占 3.82%, 先兆子痫产妇 239 例, 占 2.03% 病史资料齐全的先兆子痫患者 220 例, 妊娠期高血压患者 189 例 2. 分组 : 按患者病情分为 :(1) 先兆子痫组 (A 组,220 例 ) 入选标准 : 孕 20 周以后出现高血压 (BP 140/90 mmhg), 伴尿蛋白 300 mg/24 h 或定性 (+) (2) 妊娠期高血压患者组 (B 组,189 例 ) 入选标准 : 妊娠期首次出现高血压 (BP 140/90 mmhg), 且尿蛋白 (-) (3) 正常妊娠组 (C 组,220 例 ) 入选标准 : 妊娠期不伴有高血压和蛋白尿 C 组选取方法为同期住院的健康妊娠孕妇中, 按 1 1 的比例用随机数字表法随机抽取相同例数排除标准 : 双胎糖尿病和既往有肾脏疾病者 220 例先兆子痫患者按蛋白尿程度再分为 3 亚组 :(1) 轻度蛋白尿组 (A1 组,109 例 ):1.0 g/24 h> 尿蛋白量 0.3 g/24 h, 或尿蛋白定性 (+);(2) 中度蛋白尿组 (A2 组,72 例 ):3.5 g/24 h> 尿蛋白定量 1.0 g/24 h, 或尿蛋白定性 (2+)~(3+);(3) 重度蛋白尿组 (A3 组,39 例 ): 尿蛋白量 3.5 g/24 h, 或尿蛋白定性 (4+) 二方法收集入选孕产妇住院分娩时的病史资料, 比较分析各组孕产妇分娩前基本资料妊娠结局围生儿基本资料围生儿结局的差异 ; 分析先兆子痫组患者分娩前 24 h 尿蛋白量与各项指标的相关性, 及影响先兆子痫不良妊娠结局的危险因素三统计学方法采用 SPSS 13.0 软件处理数据, 多组间均数的比较采用方差分析 ; 各组间率的比较采用卡方检验,24 h 尿蛋白量与其他因素的相关性分析采用相关分析 ; 不良妊娠结局危险因素的分析采用 logistic 回归分析 P<0.05 视为差异有统计学意义结果 1. 基本资料 : 先兆子痫组患者收缩压舒张压血肌酐血尿酸均高于妊娠期高血压组和正常妊娠组 ; 血清白蛋白 egfr 均低于妊娠期高血压组和正常妊娠组 ( 均 P<0.05); 先兆子痫组患者血 BUN 高于正常妊娠组 ( 均 P<0.05) 见表 1 2. 妊娠结局 :3 组均无孕产妇死亡事件发生先兆子痫组患者剖宫产率高于其他两组 (77.2% 比 52.7%,77.2% 比 40.5%,P<0.05);3 组孕产妇均无血小板减少综合征 (HELLP 综合征 ) 急

3 中华肾脏病杂志 2014 年 3 月第 30 卷第 3 期 179 表例孕妇基本资料比较 (x ± s) 项目年龄 ( 岁 ) 收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 谷丙转氨酶 (U/L) 血 Alb(g/L) Scr(μmol/L) 血 BUN(mmol/L) 血尿酸 (μmol/l) egfr A 组 (n=220) 27.58± ±20.01 ab ±14.30 ab 13.54± ±4.48 ab 55.13±14.85 ab 3.91±1.35 a ± ab ±33.63 ab B 组 (n=189) 28.52± ± ± ± ± ± ± ± ±65.86 C 组 (n=220) 26.74± ± ± ± ± ± ± ± ±35.16 注 :egfr 单位 :ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 ;A: 先兆子痫 ;B: 妊娠期高血压,C: 正常妊娠 ; 与 C 组比较, a P<0.05; 与 B 组比较, b P< 0.05 表 3 先兆子痫各亚组孕产妇的临床参数比较项目年龄 ( 岁 ) 收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 谷丙转氨酶 (U/L) 血 Alb(g/L) Scr(μmol/L) 血 BUN(mmol/L) 尿酸 (μmol/l) egfr(ml/min) A1(n=109) 28.26± ± ± ± ± ± ± ± ±32.79 A2(n=72) 26.96± ±21.26 a ±18.76 a 12.82± ± ± ± ± ±33.27 A3(n=39) 26.85± ±20.11 ab ±11.23 ab 13.33± ±5.20 ab 59.62±10.32 ab 4.00± ±89.65 ab ±20.08 ab 注 :egfr 单位 :ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 ;A1: 轻度蛋白尿组 ;A2: 中度蛋白尿组 ;A3: 重度蛋白尿组 ; 与 A1 组比较, a P<0.05; 与 A2 组比较, b P<0.05 性肺水肿急性肾衰竭等严重并发症发生 ; 先兆子痫组患者发生胎盘早剥 5 例 (2.0%), 发生率与其他两组 ( 均为 0 例 ) 相比有升高趋势, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 3. 围生儿结局 : 与妊娠期高血压组和正常妊娠组相比, 先兆子痫组患者在新生儿出生体质量身长 Apgar 评分等项目得分较低, 而在早产死胎死产胎儿窘迫新生儿窒息发生率等项目较高, 组间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 见表 2 表例孕产妇围生儿的结局比较项目 A 组 (n=220) 分娩孕周 ( 周 ) 38.99±2.10 出生体质量 (kg) 3.16±0.63 ab 胎盘重量 (g) ± Apgar 评分 ( 分 ) 9.51±1.73 ab 身长 (cm) 49.31±2.70 ab IUGR[ 例 (%)] 12(5.5%) 死胎死产 [ 例 (%)] 6(2.7%) ab 胎儿窘迫 [ 例 (%)] 41(18.6%) ab 新生儿窒息 [ 例 (%)] 13(5.9%) ab 早产 [ 例 (%)] 20(9.1%) ab B 组 (n=189) C 组 (n=220) 39.70± ± ± ± ± ± ± ± ± ±0.74 3(1.6%) 4(1.8%) 0(0) 0(0) 21(11.1%) 26(11.8%) 2(1.1%) 4(1.8%) 4(2.1%) 4(2.2%) 注 :A: 先兆子痫 ;B: 妊娠期高血压,C: 正常妊娠 ;IUGR: 胎儿宫内生长迟缓 ; 除注明外, 余数据以 x ± s 表示 ; 与 C 组比较, a P<0.05; 与 B 组比较, b P< 先兆子痫各亚组临床结局 : 按尿蛋白严重程度分组后发现 : 随着尿蛋白程度的增加, 先兆子痫 3 亚组孕产妇的舒张压依次升高 (P<0.05) 轻中度蛋白尿组收缩压低于重度蛋白尿组 ( 均 P<0.05) 中重度蛋白尿组孕产妇的血肌酐尿酸均高于轻度蛋白尿组, 血清白蛋白 egfr 均低于轻度蛋白尿组 ( 均 P<0.05) 见表 3 3 亚组无孕产妇死亡事件发生, 无 HELLP 急性肺水肿急性肾功能衰竭等严重并发症发生重度蛋白尿组剖宫产率高于轻度蛋白尿组 (89.7 %比 69.7 %,P<0.05),3 亚组间胎盘早剥发生率差异无统计学意义 (0 比 3 %,P>0.05) 重度蛋白尿亚组孕产妇的分娩孕周出生体质量低于轻度蛋白尿组 ( 均 P<0.05) 重度蛋白尿组胎儿宫内生长迟缓胎儿窘迫发生率高于轻度蛋白尿组 ( 均 P<0.05) 见表 4 表 4 先兆子痫各亚组围生儿临床参数比较项目 A1 组 (n=109) A2 组 (n=72) A3 组 (n=39) 分娩孕周 ( 周 ) 39.31± ± ±2.36 a 出生体质量 (kg) 3.25± ± ±0.62 a 胎盘重量 (g) ± ± ±96.04 Apgar 评分 ( 分 ) 9.68± ± ±1.79 身长 (cm) 49.43± ± ±2.79 IUGR[ 例 (%)] 4(3.7%) 4(5.6%) 4(10.3%) a 死胎死产 [ 例 (%)] 2(1.8%) 2(2.8%) 2(5.1%) 胎儿窘迫 [ 例 (%)] 14(12.8%) 14(19.4%) 13(33.3%) a 新生儿窒息 [ 例 (%)] 4(3.7%) 6(8.3%) 3(7.7%) 早产 [ 例 (%)] 7(6.4%) 8(11.1%) 5(12.8%) 注 :A1: 轻度蛋白尿组 ;A2: 中度蛋白尿组 ;A3: 重度蛋白尿组 ;IUGR: 胎儿宫内生长迟缓 ; 除注明外, 余数据以 x ± s 表示 ; 与 A1 组比较, a P< 尿蛋白量与其他指标的相关性 :220 例先兆子痫患者中有 172 例有 24 h 尿蛋白定量结果相关性分析结果显示, 先兆子痫患者 24 h 尿蛋白

4 180 中华肾脏病杂志 2014 年 3 月第 30 卷第 3 期量与血清白蛋白 egfr 呈负相关 (P<0.05), 与舒张压血肌酐呈正相关 (P<0.05) 与收缩压血谷丙转氨酶血尿素氮血尿酸, 新生儿出生体质量胎盘重量身长 Apgar 评分之间无相关性 6. 不良妊娠结局的危险因素分析 : 大量蛋白尿是不良妊娠结局 ( 包括早产 IUGR 胎儿窘迫胎盘早剥子痫死胎死产等 ) 的危险因素 (OR= 2.899,P<0.05), 其余变量对不良妊娠结局的影响无统计学意义 (P>0.05) 见表 5 表 5 先兆子痫孕产妇不良妊娠结局的 logistic 回归分析项目回归系数年龄分娩孕周最高收缩压最高舒张压血谷丙转氨酶血 Alb Scr 血 BUN 血尿酸大量蛋白尿重度先兆子痫低蛋白血症常数项标准误讨本研究结果表明我院妊娠期高血压病的发生率为 3.82%, 先兆子痫的发生率为 2.03%, 胎盘早剥的发生率为 2.3%, 与 MacKay 等的报道相近先兆子痫组的剖宫产率为 77.2 %, 明显高于妊娠期高血压正常妊娠组, 其原因可能由于先兆子痫需要提早终止妊娠而宫颈未成熟, 或病情严重需立即终止妊娠所致近 10 年来, 多数学者认为剖宫产已成为重度妊娠期高血压病尤其是重度先兆子痫终止妊娠的主要措施有学者认为, 先兆子痫宫内缺氧的环境会提高胎儿的成熟度, 因此先兆子痫早产儿的结局好于一般早产者, 但 Witlin 等的研究发现先兆子痫宫内缺氧环境并不能改 [7] 善新生儿结局 Liu 等研究提示重度先兆子痫是 [8] 胎儿宫内生长迟缓的危险因素 Bramham 等提出 : 早发的先兆子痫是围生儿不良结局的重要的危险因素本研究中先兆子痫孕妇的早产胎儿论 Wald P 值 OR 窘迫新生儿窒息发生率及围生儿死亡率明显高于妊娠期高血压和正常孕妇组 ; 新生儿出生体质量身长 Apgar 评分等均明显低于妊娠期高血压正常孕妇提示先兆子痫是影响围生儿结局的不良因素之一, 应积极降低先兆子痫的发病率, 以改善围生儿的预后先兆子痫患者因肾血管痉挛, 肾小球基底膜受损, 滤过膜通透性增加, 可能是导致蛋白尿发生 [9] 的原因之一尿蛋白量是评价先兆子痫病情的客观指标之一, 反映肾小球缺氧及其功能受损的程度, 与病情严重性呈正相关正常妊娠期因肾血流量及肾小球滤过率的增加, 肾小球处于高灌注和高滤过状态, 尿蛋白排泄量明显较非妊娠妇女增多, 并随孕周的增加而增加, 但一般 0.5 g/24 h 先兆子痫蛋白尿为混合型蛋白尿, 并且随着病情的加重, 由选择性蛋白尿转变为非选择性蛋白尿先兆子痫诱发肾损害与否可通过尿蛋白定性定量, 血尿素氮血肌酐等检查来判定 24 h [10] 尿蛋白量是反应血管痉挛状态最常用的指标, 不同程度的蛋白尿是诊断先兆子痫的依据本组 220 例先兆子痫患者的蛋白尿量为 0.3~24 g/24 h, 随着蛋白尿排出增加, 孕产妇的病情有加重趋势, 围生儿结局愈加不良迄今为止, 先兆子痫的病因和发病机制仍不清楚, 其对患者病情发展严重程度脏器损害差异性的机制也尚不清楚, 所以孕产妇和围生儿预后 [11] 亦难以判断 North 等认为妊娠高血压伴蛋白尿者母亲发生严重并发症的危险性较蛋白尿阴性者 [12] 高 3 倍 Thornton 等研究发现妊娠高血压伴蛋白尿者较蛋白尿阴性者有更高的收缩压剖宫产率, 更早的分娩孕周但另一些研究者报道重度蛋白 [13] 尿不影响先兆子痫的母婴预后, 围产结局与重 [14] 度蛋白尿间无相关性, 可能仅与早产本身有关本研究结果提示 : 当尿蛋白 <3.5 g/24 h 时, 蛋白尿程度对胎儿生长发育无明显影响随着非选择性蛋白尿丢失量的增加, 孕妇出现低蛋白血症, 对胎儿的蛋白质代谢水平影响亦逐渐严重, 明显影响胎儿生长发育 ; 且因合并胎盘血流低灌注, 胎盘功能减退, 易导致胎儿宫内发育迟缓甚至死胎当尿蛋白定量 3.5 g/24 h 时, 胎儿宫内发育迟缓胎儿窘迫的发生率明显升高 ; 新生儿出生体质量分娩孕周明显降低但观察组中死胎死产发生率并无明显差异这可能与产前检查的普及和及时

5 中华肾脏病杂志 2014 年 3 月第 30 卷第 3 期 181 [15] 处理有关 Ferrazzani 等观察到蛋白尿程度与婴儿出生体质量分娩孕周呈负相关本研究结果表明蛋白尿的程度与孕产妇血清白蛋白 egfr 呈负相关 ; 与血压血肌酐呈正相关本研究创新点在于 : 大量蛋白尿 (24 h 尿蛋白量 3.5 g) 是导致不良妊娠结局 ( 包括早产 IUGR 胎儿窘迫胎盘早剥子痫死胎死产等 ) 的危险因素提示随着先兆子痫尿蛋白程度的加重, 不良妊娠结局的概率也随之增加总之, 先兆子痫孕产妇和围生儿总体结局较差, 尿蛋白是预测妊娠结局的重要指标之一临床工作中应重视对尿蛋白的动态监测, 有利于对疾病的发展及围生期结局作出预测和进一步的判断 [1] [2] [3] [4] [5] 参考文献乐杰主编. 妇产科学 [M]. 第 6 版. 北京 : 人民卫生出版社, 2005: 99. Medina Lomeli JM, Medina Castro N. Differences and similarities of preeclampsia and gestational hypertension[j]. Gynecol Obstet Mex, 2005, 73: Xiong X, Demianczuk NN, Bueken SP, et al. Association of preeclampsia with high birth weight for age[j]. AMJ Obstet Gynecol, 2000, 183: 148. Odegard RA, Vatten LJ, Nilsen ST, et al. Preeclampsia and fetal growth[j]. Obstet Gynecol, 2000, 96: 950. Mackay AP, Berg CJ, Atrash HK. Pregnancy related mortality from preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol[J], 2001, 97: Witlin AG, Saade GR, Mattar F. Predictors of neonatal outcome in women with severe preeclampsia or eclampsia [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] between 24 and 33 weeks' gestation[j]. Am J Obstet Gynecol, 2000, 182: Liu CM, Cheng PJ, Chang SD. Maternal complications and perinatal outcomes associated with gestational hypertension and severe preeclampsia in Taiwanese women[j]. J Formos Med Assoc, 2008, 107: Bramham K, Briley AL, Seed P, et al. Adverse maternal and perinatal outcomes in women with previous preeclampsia: a prospective study[j]. Am J Obstet Gynecol, 2011, 204: 梁心玲, 朱坤仪. 127 例重度妊高征及围产儿结局分析 [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2000, 16: 439. 孔耀中, 肖观清, 胡桂莲. 妊高征患者蛋白尿及肾功能与围生期结局的关系 [J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2004, 5: North RA, Taylor RS, Sche llenberg JC. Evaluation of a definition of preeclampsia[j]. Br J Obstet Gynecol, 1999, 106: Thornton CE, Makris A, Ogle RF, et al. Role of proteinuria in defining pre eclampsia: clinical outcomes for women and babies[j]. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2010, 37: Hall DR, Odendaal HJ, Steyn DW, et al. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe pre eclampsia[j]. Int J Gynaecol Obstet. 2002, 77: 1 6. Schiff E, Friedman SA, Kao L, et al. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia[j]. Am J Obstet Gynecol, 1996, 175: Ferrazzani S, Caruso A, De Carolis S, et al. Proteinuria and outcome of 444 pregnancies complicated by hypertension[j]. Am J Obstet Gynecol, 1990, 162: ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 孙玉玲 ) 更正刊登于中华肾脏病杂志 2014 年第 1 期 73 页的文章激素抵抗型肾病综合征合并可逆性后部白质脑病一例由于作者笔误, 将他克莫司血药浓度 29 μg/l 误写为 290 ng/l, 特此更正中华肾脏病杂志编辑部

综合报道

综合报道 55 doi:10.3969j.issn.1000-3606.2014.01.01 论著不同围生因素对妊娠的影响赵玉祥岳虹霓杨占华江苏省淮安市保健院新生儿科 ( 江苏淮安 223002) 摘要 : 目的探讨妊娠期高血压疾病胎膜早破等围生因素对妊娠的影响方法回顾性