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1 421 糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识 国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心 4 郭远林 2 李一君 5 刘彤 6 彭道泉 2 母义明 1 孙艺红 5 马长生 2 陈康 3 陈歆 2 谷伟军 1 中日友好医院心脏科, 北京 ; 2 解放军总医院第一医学中心内分泌科, 北京 ; 3 上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科 ; 4 中国医学科学院北京 协和医学院阜外医院心血管内科, 北京 ; 5 首都医科大学附属北京安贞医院心脏 内科中心国家心血管疾病临床医学研究中心 ; 6 中南大学湘雅二医院心血管内 科, 长沙 通信作者 : 母义明, muyiming@301hospital.com.cn; 马长生, chshma@vip. sina.com 标准与讨论 提要 糖尿病是心血管疾病最重要的合并疾病, 心血管疾病是 2 型糖尿病患者致死致残的主要原因为规范糖尿病合并心血管疾病患者的诊疗, 国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心组织心脏科和内分泌科领域的专家, 总结国内外相关学科研究进展及专家经验, 制定了本共识本共识分别从心血管疾病和糖尿病管理的角度进行阐述, 涵盖糖尿病合并心血管疾病 ( 主要包括动脉粥样硬化性心血管病和心力衰竭 ) 的诊断 药物治疗及危险因素管理等相关的临床重要内容, 旨在加强患者的综合管理并最终改善患者预后心血管疾病的管理主要包括血压 血脂 抗栓 抗心肌缺血 抗心室重构等糖尿病的管理主要包括生活方式干预 降糖 血糖监测治疗及低血糖预防此外, 本共识还针对特殊人群如糖尿病肾病 高龄 (>75 岁 ) 及心血管危重症等患者给出了具体的临床建议 关键词 糖尿病 ; 冠心病 ; 心力衰竭 ; 血压 ; 血脂 ; 降糖治疗 Expert consensus on the management of diabetic patients with cardiovascular diseases National Health Commissim Capacity Buiding and Continuing Education Center, Sun Yihong 1, Chen Kang 2, Chen Xin 3, Gu Weijun 2, Guo Yuanlin 4, Li Yijun 2, Liu Tong 5, Peng Daoquan 6, Mu Yiming 2, Ma Changsheng 5 1 Department of Cardiology, China Japan Friendship Hospital, Beijing , China; 2 Department of Endocrinology, The First Medical Center of Chinese PLA General Hospital, Beijing , China; 3 Department of Hypertension, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai , China; 4 Department of Cardiology, Fuwai Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing , China; 5 Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, National Center for Cardiovascular Diseases, Beijing , China; 6 Department of Cardiology, the Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha , China [Summary] Diabetes is the most important comorbidity of cardiovascular disease, and cardiovascular disease is the main cause of mortality and disability of patients with type 2 diabetes. In order to standardize the diagnosis and treatment of patients with diabetes and cardiovascular disease, the National Health Commission Capacity Building and Continuing Education Center organized the experts from the field of cardiology and endocrinology systematically reviewing the research progresses and expert experiences of relevant disciplines from home and abroad, and DOI: /cma.j.cn 收稿日期 本文编辑侯鉴君引用本文 : 国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心, 孙艺红, 陈康, 陈歆, 等. 糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识 [J]. 中华内科杂志, 2021, 60(5): DOI: /cma. j. cn

2 422 formulated this consensus. This consensus covers the diagnosis, drug treatment, and risk factor management for patients with diabetes and cardiovascular disease (including atherosclerotic cardiovascular disease and heart failure) from the perspective of cardiovascular disease and diabetes management aiming to strengthen the comprehensive management of patients and ultimately to improve the prognosis of patients. The management of cardiovascular diseases mainly includes the management of blood pressure, blood lipids, anti thrombosis, anti myocardial ischemia, anti ventricular remodeling and so on. Diabetes management mainly includes lifestyle intervention (including diet, exercise, weight loss, etc.), anti hyperglycemia therapy (including drugs and insulin), blood glucose monitoring, and hypoglycemic prevention. In addition, specific clinical recommendations are given to patients with special health care needs such as diabetic nephropathy, elderly (>75 years), and cardiovascular critical illness. Key words Diabetes mellitus; Coronary heart disease; Heart failure; Blood pressure; Blood lipid; Anti hyperglycemic treatment 糖尿病是心血管疾病最重要的合并疾病中国 2 型糖尿病 (T2DM) 的患病率逐年上升, 目前我国 18 岁以上成人糖尿病患病率达 12.8%[2018 年美国糖尿病学会 (ADA) 标准 ] 患病人口达 [1] 1.3 亿 心血管疾病(CVD) 是 T2DM 患者的主要致死和致残病因为更好地管理糖尿病合并 CVD 患者并改善其预后, 国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心启动 糖尿病心血管疾病跨学科合作诊疗模式研究课题, 并组织相关领域的专家, 总结国内外相关学科研究进展及专家经验, 制定了本共识, 旨在为实现我国糖尿病合并 CVD 诊治的规范化 标准化提供指导意见一 糖尿病患者冠心病的诊断与基本药物治疗冠心病是因冠状动脉 ( 冠脉 ) 病变导致心肌缺血所产生的心脏病, 故而也称缺血性心脏病 (IHD), 临床可表现为心绞痛 心肌梗死 缺血性心力衰竭或猝死, 急性或慢性冠脉综合征是其两大临 [2 4] 床类型 ( 一 ) 糖尿病患者冠心病的诊断 1. 识别典型心肌缺血 : 位于心前区的痛 闷 压迫 紧缩感或气短, 可伴左肩臂不适 ; 诱因为体力活动或情绪激动 ; 休息或含服硝酸甘油 1~5 min 内缓解 2. 若轻微用力即可诱发典型症状, 或数小时内反复多次发作, 或 1 次持续 10 min 以上, 则可能存在不稳定性心绞痛或急性心肌梗死, 属于急性冠脉综合征 (ACS), 不建议任何负荷试验, 建议转心脏专科行有创冠脉造影 (CAG) 或 CT 造影 (CCTA) [3 4] 确诊 3. 若典型症状由中等程度以上劳力所诱发, 建议先行静息心电图 (ECG) 和超声心动图 (UCG), 若 UCG 排除左心室流出道梗阻 重度二尖瓣狭窄等则 进一步做缺血负荷试验辅助诊断首选运动核素 [4] 心肌显像 ( 药物负荷适用于运动不便者 ), 次选活动平板 (ECG 呈束支阻滞 非窦性心律 基线 ST 段压低 0.1mV 者不适用 ), 阳性可诊断冠心病, 拟行冠脉重建治疗则建议 CAG 未开展负荷试验或对负荷试验的潜在风险有顾虑, 则选择 CCTA 辅助诊断 4. 若典型症状发生于静息状态, 尤其好发于凌晨者, 建议做 12 导联 Holter, 若发现与症状相关的缺血性 ST T 动态改变可诊断冠脉痉挛性心绞痛, 建议进一步行 CAG 或 CCTA 确定是否存在冠脉固定狭窄及其程度 5. 若症状不典型或无症状, 但冠心病风险极高危者, 建议定期行 ECG 和 UCG, 若发现病理性 Q 波 节段性室壁运动异常或缺血性 ST T 动态改变等可诊断冠心病, 拟行冠脉重建治疗则建议 CAG; 无心肌缺血阳性发现者可考虑负荷核素心肌显像 [4 5] 或 CCTA 辅助诊断 解读 : 糖尿病伴左心室射血分数 <50% 缺血性卒中 外周动脉狭窄 重度肾衰竭 家族性高胆固醇血症 多项心血管危险因素或 1 型糖尿病达 20 年者 [5] 为冠心病极高危人群, 即使无症状也应考虑筛查 [4 7] 冠心病, 因无症状性心肌缺血甚至无痛性心肌梗死是糖尿病患者致死性冠心病风险远高于非糖 [8] 尿病患者的重要原因之一 6. 因不可纠正的高出血风险或其他合并症而不适合冠脉重建治疗者, 不建议 CAG, 若需要解剖学确诊或风险评估首选 CCTA 7. 已知冠脉广泛钙化 心律不齐 无法屏气等不建议 CCTA; 曾发生造影剂过敏性休克者不建议 CCTA 或 CAG ( 二 ) 糖尿病合并冠心病患者的基本药物

3 423 [2 5] 治疗 糖尿病患者一旦考虑存在冠心病, 其基本药物 治疗应包括以下四大类 ( 前三类为改善预后类 药物 ) 1. 抗血小板治疗 : 慢性冠脉综合征 (CCS) 患者 长期小剂量阿司匹林 (75~100 mg,1 次 /d), 若不能 耐受可考虑氯吡格雷 75 mg,1 次 /d 替代 ;ACS 或经 皮冠脉介入治疗 (PCI) 后建议双联抗血小板 ( 阿司 匹林 + 氯吡格雷 / 替格瑞洛 ) 治疗至少 12 个月 2. 降胆固醇治疗 : 首选中等强度他汀类药物, 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL C)<1.4 mmol/l 为首要 目标 非高密度脂蛋白胆固醇 ( 非 HDL C)< 2.0 mmol/l 为次级目标 ( 若需联合降脂治疗, 参见 糖尿病患者血脂管理建议 ) 3. 肾素血管紧张素醛固酮系统 (RAAS) 抑制治 疗 : 建议使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI, 如 雷米普利 培哚普利等 ) 或血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞 剂 (ARB, 如缬沙坦 氯沙坦等 ) 类药物, 尤其伴心肌 梗死 左心室功能低下 高血压或慢性肾脏疾病 (CKD) 患者 4. 抗心肌缺血治疗 : (1)β 受体阻滞剂 ( 美托洛尔 比索洛尔等 ): 为 劳力性心绞痛 心肌梗死患者的首选一线用药, 目 标心率 55~60 次 /min 因该类药物可能降低患者 对低血糖发作时的反应能力, 应注意把握适应证 (2) 硝酸酯类 : 为各种类型心绞痛患者的一线 药物, 冠脉血管重建治疗后或心绞痛已稳定控制者 不建议长期使用 (3) 钙拮抗剂 : 为单纯或合并痉挛性心绞痛患 者的一线药物非二氢吡啶类钙拮抗剂 ( 如地尔硫 䓬 ) 与 β 受体阻滞剂联合应用时需注意对心律的影 响, 二氢吡啶类钙拮抗剂尽可能选择长效制剂 ( 如 氨氯地平 非洛地平等 ) (4) 尼可地尔 : 为心绞痛的二线药物, 常规用 法 5 mg,3 次 /d, 适用于无论是否行血运重建的患者 治疗微血管心绞痛 小血管心绞痛和难治性心绞痛 等, 糖尿病患者更易出现微血管病变 (5) 盐酸曲美他嗪 : 为劳力型心绞痛的二线药 物, 常规用法 20 mg,3 次 /d 二 糖尿病合并心血管疾病的血压管理 ( 一 ) 糖尿病合并 CVD 降压目标 <130/80 mmhg (1 mmhg=0.133 kpa) [9 12], 若不能耐受可放宽到 < 140/90 mmhg [9,13] ( 二 ) 糖尿病合并高血压, 降压药物首选 ACEI 或 ARB [14 15] ( 三 ) 若血压 160/100 mmhg 高于目标血压 20/10 mmhg 者, 或单药治疗未达标者应联合降压 [8] 治疗 ( 四 ) 糖尿病合并冠心病患者, 降压药物加用 β 受体阻滞剂 ( 五 ) 糖尿病合并慢性射血分数降低的心力衰竭 (HFrEF) 患者, 降压优先选择血管紧张素受体 脑啡肽酶抑制剂 (ARNI) [16] ACEI( 不能耐受者可使用 ARB) β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮 [17 18] 抗剂 ( 六 ) 建议家庭血压监测 (HBPM) [19 25] 1. 家庭血压的平均值 135/85 mmhg 时可以确诊高血压, 或血压尚未控制 2. 使用经过国际标准方案认证的上臂式示波法全自动电子血压计 3. 对初诊高血压患者, 治疗早期或虽经治疗但血压尚未达标患者, 每天早 晚各测血压 2~3 遍, 间隔 1 min, 取平均值 ; 就诊前连续测量 5~7 d; 血压控制良好时, 每周测量至少 1 d ( 七 ) 建议动态血压监测 (ABPM) [26 33] 1. 动态血压诊断高血压的标准 :24h 平均收缩压 / 舒张压 130/80 mmhg 白天 135/85 mmhg 或夜间 120/70 mmhg 2. 新近发现血压升高, 诊室血压在 1 2 级高血压范围内, 即 140~179/90~109 mmhg; 或者伴家庭血压 <135/85 mmhg 者 3. 未服用降压药, 诊室血压 <140/90 mmhg, 但家庭血压 135/85 mmhg, 或诊室或家庭血压 120~139/80~89 mmhg, 但出现了靶器官损害, 如蛋白尿 左心室肥厚 腔隙性脑梗死等, 而无血脂异常 吸烟等其他心血管危险因素 4. 确诊高血压并已接受降压治疗者, 若 3 种降压药物足量治疗, 血压仍未达标, 即多次测得诊室血压平均值仍 140/90 mmhg, 或家庭血压平均值 135/85 mmhg 5. 确诊高血压并已接受降压治疗者, 若多次测量的诊室血压平均值 <140/90 mmhg, 或家庭血压 < 135/85 mmhg, 仍发生了心脑血管并发症, 如卒中 心力衰竭 心肌梗死 肾功能不全等, 或新出现了靶器官损害, 如蛋白尿 左心室肥厚 腔隙性脑梗死等, 或靶器官损害进行性加重 6. 血压波动较大, 或怀疑体位性低血压 餐后低血压 继发性高血压等

4 424 ( 八 ) 糖尿病自主神经病变或血容量下降者 超过 70 岁 虚弱老年人, 降压治疗应注意体位性低血 [34 35] 压, 避免使用可能加重病情的 α 受体阻滞剂和利尿剂三 糖尿病合并心血管病的血脂管理所有糖尿病患者首先应进行动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的危险分层 ( 表 1), 并采用相应的治疗目标表 1 糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 危险分层危险分层具体情况极高危糖尿病合并已确诊的 ASCVD 高危年龄 >40 岁糖尿病中危 20~39 岁糖尿病合并多种危险因素或靶器官损害 [45] 注 : 危险分层主要依据 2016 年中国成人血脂异常防治指南 [5, 36] [37] 欧洲心脏病学学会指南及美国心脏病学学会指南 ; 主要危险因素包括高血压 血脂异常 吸烟 肥胖 早发冠心病家族史 ; 靶器官损害包括蛋白尿 肾功能损害 左心室肥厚或视网膜病变 ( 一 ) 血脂检测和治疗目标 1. 建议糖尿病患者检测空腹血脂水平 : 总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL C) LDL C 非 HDL C 载脂蛋白 B (ApoB) [5,36] 2. 糖尿病合并 ASCVD 极高危患者血脂目标 : LDL C 较基线降低至少 50%, 且 LDL C<1.4 mmo/l (55 mg/dl) 次级目标非 HDL C<2.0 mmol/l (80 mg/dl) [5,36,39] 3. 糖尿病合并 ASCVD 高危患者血脂目标 : LDL C 较基线降低至少 50%, 且 LDL C<1.8 mmo/l (70 mg/dl) 次级目标非 HDL C<2.6 mmol/l (100 mg/dl) [5,36,39] 4. 20~39 岁糖尿病合并心血管病中危患者血脂目标 :LDL C 目标 <2.6 mmol/l(<100 mg/dl), 次级目标为非 HDL C<3.4 mmol/l(130 mg/dl) [5,36,39] ( 二 ) 降脂治疗手段 1. 建议所有糖尿病患者采取健康生活方式, 包括健康饮食 规律运动 控制体重 戒烟 限制饮酒如生活方式不能使血脂达到目标, 采用下述措施 2. 建议采用中等强度他汀类药物作为调脂治 [38,45] 疗首选药物 3. 当他汀类不能使 LDL C 达标时, 建议联合使 [40] 用依折麦布 4. 当他汀类联合依折麦布不能使 LDL C 达标时, 如果为 CVD 极高危患者, 建议联合前蛋白转化 酶枯草溶菌素 9(PCSK9) 抑制剂 ( 依洛尤单抗 阿利西尤单抗 ) [41 42] 5. CVD 高危 / 极高危患者, 在接受严格生活方式干预及他汀类治疗基础上, 如果 TG>2.3 mmol/l, 倾向于使用大剂量二十碳五烯酸乙酯 (2 g,2 次 /d) 进一 [43] 步降低 CVD 风险 6.CVD 高危 / 极高危患者, 在接受严格生活方式干预及他汀类治疗基础上, 如果 TG>2.3 mmol/l, 可 [44 46] 考虑使用贝特类进一步降低 ASCVD 风险 7. 不建议吉非罗齐与他汀类药物联合 [45 46] 使用 四 糖尿病肾病合并 CVD 的心血管药物选择 1. RAAS 抑制剂 :ACEI 或 ARB 是轻中度糖尿病肾病 [ 估算的肾小球滤过率 (egfr) 30 ml min m -2, 尿蛋白与肌酐比值 (UACR)>30 mg/g] 合并高血 [47 48] 压一线用药 ; 不建议 ACEI 和 ARB 两药联用重度肾功能受损患者 (egfr<30 ml min m -2 ) RAAS 抑制剂 ; 用药后血肌酐超过基础值 30% [49] 可考虑减量, 超过 50% 应停药 2. ARNI: 轻中度糖尿病肾病 (egfr 30 ml min m -2 ) 合并心力衰竭患者, 倾向于使用沙 [50 55] 库巴曲缬沙坦 3. 钙离子通道阻滞剂 (CCB): 应用于高血压合 [9,47,56] 并糖尿病肾病各期患者联合降压治疗 ; 重度肾功能受损 (egfr<30 ml min m -2 ), 建议首 [9] 选长效 CCB 降压 ; 对糖尿病肾病合并心力衰竭患者, 如血压控制不满意, 建议联合使用氨氯地平或非洛地平控制血压, 禁用非二氢吡啶类 CCB [17] 4. β 受体抑制剂 : 可应用于糖尿病肾病各期的患者, 反复低血糖发作对于心力衰竭患者, 建议使用美托洛尔缓释剂型 比索洛尔和卡维地洛 ; 美托洛尔和卡维地洛无需根据肾功能损害程度 [48] 进行剂量调整 ; 比索洛尔在轻中度肾功能不全患者不需要调整剂量, 重度肾功能不全患者, 每日剂量不超过 10 mg [57] 5. 利尿剂 : 既可以联合降压, 也可以改善糖尿病肾病心力衰竭患者症状 egfr<30 ml min m -2 糖尿病肾病患者建议使用袢利尿剂, 不建 [9,58] 议噻嗪类利尿剂 6. 醛固酮受体拮抗剂 : 难治性高血压患者, 可考虑醛固酮受体拮抗剂螺内酯联合降压, 需注意高钾风险, 尤其是 egfr<45 ml min m -2 或基线血 K + [59] 4.5 mmol/l 患者 ; 轻中度 (egfr 30 ml min m -2 ) 糖尿病肾病合并 HFrEF 患者, 建议

5 425 醛固酮受体拮抗剂与 ACEI/ARB/ARNI 和 β 受体抑制剂联用 ;ACEI/ARB/ARNI 和醛固酮受体拮抗剂 [48,53,60] 联合用药期间必须监测肾功能和血钾浓度 7. α 受体阻滞剂 : 可与其他降压药联合使用降 [9,17] 压, 禁用于体位性低血压和心力衰竭患者 8. 抗栓治疗 : 需要抗血小板治疗的轻中度肾功能不全患者, 推荐阿司匹林 氯吡格雷和替格瑞洛抗血小板治疗 ; 合并重度肾功能不全患者 (egfr< 30 ml min m -2 [60] ), 不推荐替格瑞洛 需要抗凝治疗的中度或重度 CKD 患者, 直接凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂需减量 ; 对终末期肾病或透析 [61 62] 患者, 可使用华法林或者阿哌沙班, 不推荐其他抗凝药物五 糖尿病患者的抗血小板和抗凝治疗 ( 一 ) 建议 1. 在 ASCVD 患者二级预防中, 推荐低剂量 (75~100 mg) 阿司匹林氯吡格雷可用于阿司匹林 [4] 耐受性不佳的患者 高危患者如既往 1~3 年内 ST 段抬高型心肌梗死病史, 且出血风险低危者, 可 [63] 考虑联合替格瑞洛 2. ACS 患者和 PCI 患者建议低剂量阿司匹林联合一种 P2Y12 作为双联抗血小板治疗, 通常疗程 [64 65] 为 12 个月, 可根据出血风险适当缩短或延长 3. 对于有中低危心血管风险的糖尿病患者, 不 [66] 建议使用阿司匹林进行一级预防 4. 对于年龄在 40~70 岁, 心血管风险高危 / 极高危的糖尿病患者, 出血风险低危时, 可考虑使用阿 [18,66] 司匹林一级预防 5. 所有患者抗栓治疗前, 均需评估出血风险, 并注意纠正出血危险因素 6. 糖尿病是非瓣膜病心房颤动 ( 房颤 ) 患者缺血性卒中的危险因素 所有患者进行 CHA 2 DS 2 VSC 评分, 建议给予非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物 (NOAC) 或华法林 [ 国际标准化比值 (INR)2.0~3.0] NOAC 包括达比加群 利伐沙班 阿哌沙斑和艾哆沙班 NOAC 处方时应仔细评估肾功能, 以避免药物清除减少所导致的药物 [67 68] 过量 7. 合并重度二尖瓣狭窄及人工机械瓣置换瓣 [67 68] 术后的房颤患者建议给予华法林 8. 合并糖尿病视网膜病变的患者, 如因 CVD 具有使用阿司匹林 抗凝和溶栓的适应证, 可以常规 [69] 治疗 但目前缺乏双联抗血小板治疗下糖尿病视网膜病变出血风险的证据糖尿病患者合并视 网膜病变已发生出血并发症时, 抗栓治疗需个体化 评估 [69] 9. 有症状的颈动脉狭窄或 >50% 的无症状颈动 脉狭窄, 应长期抗血小板治疗 [70] 10. 合并下肢动脉疾病患者包括进行血运重建 的患者, 应长期抗血小板治疗, 低剂量阿司匹林或 氯吡格雷植入支架的患者可双联抗血小板治疗 1 个月 [70] 六 糖尿病合并慢性心力衰竭的管理 1. 心力衰竭的诊断主要根据症状 体征 钠尿 肽 心脏结构的变化 [71 73] 2. 根据左心室射血分数 (LVEF), 慢性心力衰 竭可分为射血分数保留的心力衰竭 (HFpEF), LVEF 40% 和 HFrEF,LVEF<40% [71] 3. 心力衰竭常见症状包括呼吸困难 乏力倦怠 和水肿等在随访中注意观察有无心力衰竭的恶 化, 包括上述症状恶化, 有无体重增加 (3 d 增加 2 kg), 利钠肽水平升高等还需监测肾功能和电 解质等 [72] 4. HFrEF 患者如能耐受均应使用能够改善预 后的药物治疗, 包括 RAAS 抑制剂 (ACEI/ARB) 或 ARNⅠ β 受体阻滞剂和螺内酯等原则为从小剂 量开始, 逐渐递增, 直至达到最大的耐受剂量或目 标剂量 ( 表 2) 长期坚持足量药物治疗对于改善 慢性心力衰竭患者预后至关重要 5. HFrEF 患者推荐使用钠 葡萄糖协同转运蛋 白 2 抑制剂 (SGLT 2i) [74] ( 剂量参考糖尿病章节 ) 6. 有心力衰竭症状和体征者可使用利尿剂 七 高龄 ( 75 岁 ) 老年人心血管用药 1. 不推荐阿司匹林作为高龄糖尿病患者 ASCVD 的一级预防用药 [66] 2. 非瓣膜性房颤有抗凝指征应给予口服抗凝 药, 推荐 NOAC 优于华法林, 以降低出血风险 [67] 3. 高龄患者降压治疗建议小剂量单药起始治 疗, 首选利尿剂和钙拮抗剂 [9] 4. 推荐中等强度他汀类用于高龄老年人 [45,75] ASCVD 二级预防, 必要时联合依折麦布和 PCSK9 抑制剂 5. 可考虑中等强度他汀类用于高龄老年人 ASCVD 一级预防 6. 如需使用 β 受体阻滞剂, 应从小剂量开始, 注意监测心率 八 T2DM 合并 CVD 患者的血糖控制目标 1. 根据患者的年龄 病程 合并 CVD 的严重程

6 426 表 2 HFrEF 常用药物及剂量 药物 ACEI 类卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利培哚普利雷米普利贝那普利 ARB 类坎地沙坦缬沙坦氯沙坦 ARNⅠ 类沙库巴曲缬沙坦 β 受体阻滞剂类琥珀酸美托洛尔比索洛尔卡维地洛酒石酸美托洛尔 起始剂量 6.25 mg,3 次 /d 2.5 mg,2 次 /d 5 mg,1 次 /d 5 mg,1 次 /d 2 mg,1 次 /d 1.25 mg,1 次 /d 2.5 mg,1 次 /d 4 mg,1 次 /d 40 mg,1 次 /d 25~50 mg,1 次 /d 25~100 mg a,2 次 /d ~23.75 mg,1 次 /d 1.25 mg,1 次 /d mg,2 次 /d 6.25 mg,2~3 次 /d 目标剂量 50 mg,3 次 /d 10 mg,2 次 /d 20~30 mg,1 次 /d 20~30 mg,1 次 /d 4~8 mg,1 次 /d 10 mg,1 次 /d 10~20 mg,1 次 /d 32 mg,1 次 /d 160 mg,2 次 /d 150 mg,1 次 /d 200 mg,2 次 /d 190 mg,1 次 /d 10 mg,1 次 /d 25 mg,2 次 /d 50 mg,2~3 次 /d 注 :HFrEF 为射血分数降低的心力衰竭 ;ACEI 为血管紧张素转 换酶抑制剂 ;ARB 为血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂 ;ARNI 为血管紧张 素受体 脑啡肽酶抑制剂 ; a 能耐受中 / 高剂量 ACEI/ARB( 相当于依 那普利 10 mg, 2 次 /d, 或缬沙坦 80 mg/d,2 次 /d) 的患者 ; 沙库巴曲 缬沙坦钠片规格 :50 mg( 沙库巴曲 24 mg/ 缬沙坦 26 mg),100 mg( 沙 库巴曲 49 mg/ 缬沙坦 51 mg) 度 低血糖风险等情况确定个体化糖化血红蛋白 (HbA1c) 控制目标应特别注意防范低血糖 2. 年龄 <65 岁 糖尿病病程 <10 年 预期存活期 >15 年 无严重 CVD[ 如心力衰竭 A 期 ( 前心力衰竭阶段 ) B 期 ( 前临床心力衰竭阶段 ) 或 C 期 ( 临床心力衰竭阶段 ) 或仅合并高血压 缺血性卒中 ] 者, 推荐 HbA1c 控制目标 <7% [9,76 77,83] 3. 糖尿病病程 >10 年 预期存活期 5~15 年 伴严重 CVD[ 如合并 ASCVD 心力衰竭 C 期 ( 临床心力衰竭阶段 ) 或 D 期 ( 终末期心力衰竭阶段 ) 拟进行进一步治疗 ( 左心室辅助装置 移植 )] 者, 推荐 HbA1c 控制目标 7%~8% [78 83] 4. 高龄 (>75 岁 ) 糖尿病病程 >10 年 预期存活期 <5 年伴严重 CVD 者, 推荐 HbA1c 控制目标 8%~ 9%, 但需避免高血糖所造成的直接损害九 T2DM 合并 CVD 患者的生活方式干预主要包括以下几点 : 健康教育 合理饮食 规律运动 戒烟 限酒 控制体重 重视促进心理健康等 1. 膳食中碳水化合物所提供的能量占总能量的 50%~65%; 增加全谷物 杂粮 杂豆和薯类的摄 入, 游离糖的摄入不超过总能量的 10%; 脂肪提供 的能量占 20%~30%, 饱和脂肪酸摄入量不超过饮 食总能量的 7%; 蛋白质的摄入量占供能比的 15%~ 20% [84 85] 2. 每天钠盐摄入量不高于 6 g, 适当补钾 [86] 3. 每周与心肺功能相匹配的运动 5 次, 每次至 少 30 min 如无禁忌证, 每周最好进行 2~3 次抗阻 运动 ( 两次锻炼间隔 48 h) [87] 中老年患者要根据 身体状况坚持进行身体活动, 避免久坐不动 4. 空腹血糖 >16.7 mmol/l 反复低血糖或血糖 波动较大 有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发 症 合并急性感染 增殖性视网膜病变 严重肾病 严重心脑血管疾病 ( 不稳定性心绞痛 严重心律失 常 一过性脑缺血发作 ) 等情况下禁忌运动 [87] 5. 建议患者戒烟, 减少被动吸烟 [88] 限制酒精 摄入, 男性每日饮用酒精量 <25 g, 女性每日饮用酒 精量 <15 g 每周不超过 2 次 [87] 6. 维持理想体重指数 (BMI)(20~23.9 kg/m 2 ), 纠正腹型肥胖 ( 男性腰围 90 cm, 女性腰围 85 cm) 超重 / 肥胖患者 3~6 个月减少初始体重的 5%~10% [5], 消瘦者应通过合理的营养计划达到并 长期维持理想体重 7. 保持乐观和积极的生活态度有助于降低冠 心病的发病和死亡 [89] 十 肥胖的 T2DM 合并 CVD 患者的体重管理 1. 通过减少热量摄入和增加体力活动来减轻 体重有助于降低肥胖的 T2DM 合并 CVD 患者的血 压和甘油三酯, 控制血糖及改善其他 ASCVD 风险 因素 [90] 2. 每次随访应计算并记录 BMI, 如存在心力衰 竭或不明原因的显著体重变化, 需要增加评估 次数 3. 肥胖管理策略包括饮食 运动 行为治疗 药 物治疗和代谢手术减重目标通常设定为 3~6 个 月内减少初始体重的 5%~10% 并长期维持通过 强化生活方式干预达到 500~750 kcal/d(1 kcal= kj) 的能量负平衡, 可以获得显著的减重 效果 4. 针对肥胖的药物治疗和代谢手术仅作为强 化生活方式干预效果不佳时的辅助手段 5. 肥胖的 T2DM 合并 CVD 患者在选择降糖药 [91] 物时, 需要同时考虑药物对体重和 CVD 的影响 ( 表 3):(1)SGLT 2i 胰高血糖素样肽 1 受体激动剂 (GLP 1RA) 二甲双胍 α 糖苷酶抑制剂可不同程

7 427 表 3 降糖药物对体重及心血管疾病的影响 对心血管疾病的影响 药物 体重 低血糖 ASCVD 心力衰竭 二甲双胍 SGLT 2i GLP 1 RA DPP 4i α 糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类磺脲类胰岛素及其类似物 a 中性降低降低中性 a 中性增加增加增加 无无无无无无有有 潜在获益获益 ( 恩格列净 卡格列净 ) 获益 ( 利拉鲁肽 度拉糖肽 ) 中性中性潜在获益 ( 吡格列酮 ) 中性中性 中性获益 ( 达格列净 恩格列净 卡格列净 ) 中性潜在风险 ( 沙格列汀 ) 中性增加风险中性中性 注 :SGLT 2i 为钠 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂 ;GLP 1 RA 为胰高血糖素样肽 1 受体激动剂 ;DPP 4i 为二肽基肽酶 4 抑制剂 ;ASCVD 为动 脉粥样硬化性心血管疾病 ; a 部分研究显示有轻微的减重效果 度地减轻体重 ;(2) 已明确合并 ASCVD 的患者, 应考虑优先选用对血糖和体重控制有益, 且证实有心血管获益的 SGLT 2i 或 GLP 1RA; 合并心力衰竭的患者, 优先选用 SGLT 2i [92] 6. 选择代谢手术时, 需要经过多学科专家充分评估风险获益比之后决定十一 T2DM 合并 CVD 患者的一线降糖药物选择 ( 图 1) 1. T2DM 合并 CVD 患者的一线降糖药物 : 如无禁忌证或不耐受, 建议二甲双胍为 T2DM 合并 CVD 患者的一线降糖药物, 但不建议急性及失代偿性心力衰竭患者使用二甲双胍若二甲双胍存在禁忌证或不耐受, 建议具有心血管保护证据的 GLP 1RA 或 SGLT 2i 作为一线降糖药物 若 GLP 1RA 或 SGLT 2i 存在禁忌证或不耐受, 建议选用 α 糖苷酶抑制剂或二肽基肽酶 4 抑制剂 (DPP 4i) 作为一线降糖药物, 但不建议合并心力衰竭的 T2DM 患者使用沙格列汀 2. 由于二甲双胍上市较早, 故未被要求进行心血管结局试验 (CVOT) 但英国糖尿病前瞻性研究 (UKPDS) 多项观察性研究以及荟萃分析均显示 T2DM 患者使用二甲双胍治疗与心血管死亡和全 [93 97] 因死亡风险显著下降相关, 且降糖疗效可 [98 101] 靠, 安全性和耐受性好, 不增加低血糖发生风 [102] 险 因此,2019 年 ADA/ 欧洲糖尿病学会 (EASD) 联合修订的 T2DM 高血糖管理共识 2020 年 ADA 糖尿病医学诊疗标准 2020 年美国临床内分泌协会 (AACE) 和美国内分泌学会 (ACE) 指南 2019 年美国心脏病学学会 (ACC) 联合美国心脏协会 (AHA) 制订的心血管疾病一级预防指南均推荐二甲双胍为 T2DM 合并 CVD 或其他心血管危险因素患者的起始降糖药物, 但 T2DM 合并急性及 失代偿性心力衰竭患者不建议使用二甲双胍 3. 近年来完成的多项 CVOT 发现,GLP 1 RA 和 [ ] SGLT 2i 具有降糖之外的心血管保护效应, 故对于 T2DM 合并 CVD 患者, 若存在二甲双胍禁忌证或不耐受, 可选择具有心血管保护证据的 GLP 1RA 或 SGLT 2i 作为一线治疗 T2DM 合并 ASCVD 患者可使用证实有心血管获益证据的 GLP 1RA( 利拉 [103] [104] [105] 鲁肽 度拉糖肽 ) 或 SGLT 2i( 恩格列净 卡 [106] 格列净 ) T2DM 合并心力衰竭患者可优先使用 [ ] [109] SGLT 2i( 达格列净 恩格列净 卡格 [ ] 列净 ) 4. 阿卡波糖和 DPP 4i 的心血管安全性为中 [ ] 性 因此, 推荐 α 糖苷酶抑制剂或 DPP 4i 可以作为 T2DM 合并 CVD 患者的一线备选降糖药物但不建议在合并心力衰竭的 T2DM 患者使用沙格 [116] 列汀 T2DM 合并 CVD 生活方式 + 二甲双胍治疗若 HbA1c 不达标, 或二甲双胍存在禁忌证或不耐受以 ASCVD 为主以心力衰竭为主有心血管获益证据的优先考虑联合使用 GLP 1RA( 利拉鲁肽 度 SGLT 2i, 若 SGLT 2i 存在拉糖肽 ) 或 SGLT 2i 禁忌证, 可考虑联合 GLP 1RA 注 :T2DM 为 2 型糖尿病 ;CVD 为心血管疾病 ;HbA1c 为糖化血红蛋白 ;ASCVD 为动脉粥样硬化性心血管疾病 ;GLP 1 RA 为胰高血糖素样肽 1 受体激动剂 ;SGLT 2i 为钠 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂图 1 T2DM 合并 CVD 降糖药物治疗路径

8 428 十二 T2DM 合并 CVD 患者降糖药物联合治疗 的优化方案 1. 对于 T2DM 合并 CVD 患者, 无论基线 HbA1c 或个体化 HbA1c 目标值如何, 建议在二甲双胍基础 上联合具有心血管获益证据的降糖药物 2.T2DM 合并 ASCVD 患者可优先考虑联合经 证实可带来心血管获益的 GLP 1RA( 利拉鲁肽 [103] 度拉糖肽 [104] ) 或 SGLT 2i [ ,117] ( 恩格列净 [105] 卡 格列净 [106] ), 以减少心血管事件 3.T2DM 合并心力衰竭患者优先考虑联合使用 SGLT 2i, 包括达格列净 [ ] 恩格列净 [109] 卡格列 净 [106,110], 以降低心力衰竭住院风 险若 SGLT 2i 存在禁忌证, 可考 虑联合 GLP 1RA 4. 若存在二甲双胍 GLP 1RA 及 SGLT 2i 使用的禁忌证或不耐 受, 在充分评估药物特异性和患者 因素 ( 包括血糖 体重 低血糖风险 肝肾功能等 ) 之后, 可选择 α 糖苷酶 抑制剂 [112] DPP 4i [ ] 吡格列 [77,118] [ ] 酮 磺脲类药物中降糖作 用机制不同的两类进行联合治疗 如合并心力衰竭, 不建议联合噻唑 烷二酮类药物和沙格列汀 [116], 若上 述药物应用均存在禁忌证或不耐 受, 推荐联合基础胰岛素 十三 T2DM 合并 CVD 伴 CKD 患者的降糖药物选择 ( 图 2) 1. 若患者无禁忌并可耐受, 推 荐二甲双胍为 T2DM 合并 CVD 伴 CKD 患者的起始用药 2. 建议在二甲双胍基础上优先 联合有心 肾获益证据的 SGLT 2i 或 GLP 1RA 3. 若上述联合治疗血糖依然不 达标, 可根据患者的心肾功能 血 糖 体重等情况进一步选择作用机 制不同的联合用药方案或起始胰岛 素治疗 4. 若存在二甲双胍禁忌证或不 耐受, 建议具有心 肾获益证据的 SGLT 2i 或 GLP 1RA 作为一线降糖 药物 5. CKD 3b~5 期患者建议胰岛 ASCVD 伴 CKD 联合 SGLT 2i 素治疗, 若患者拒绝胰岛素治疗, 尽可能选择不经 肾脏排泄 对心脏无影响的口服降糖药物 [125] 常 用降糖药物在慢性肾脏疾病人群中的使用推荐 见表 4 十四 T2DM 合并 CVD 患者的胰岛素使用 1. 出现明显高血糖症状 酮症或高血糖高渗状 态 应激情况, 以及经生活方式和口服降糖药治疗 后血糖仍未达标时, 推荐启动胰岛素治疗 2. 对于严重高血糖 ( 随机血糖 >10 mmol/l) 的 ACS 患者, 建议以胰岛素为基础的降糖治疗, 并根 据患者的具体情况确定个体化的血糖控制目标, T2DM 合并 CVD 伴 CKD 二甲双胍治疗 ( 除非二甲双胍禁忌或不耐受 ) HbA1c 不达标 ( 加用作用机制不同的其他降糖药 ) 心力衰竭伴 CKD 联合 SGLT 2i, 不能联合 SGLT 2i 者可联合 GLP 1RA 合并超重或肥胖低血糖风险最小化体形消瘦 血糖较高或胰 优先联合具有明确减重或 不增加体重的药物 (GLP 1RA SGLT 2i α 糖苷酶 抑制剂或 DPP 4i) 可考虑磺脲类 格列奈类 或胰岛素增敏剂 GLP 1RA SGLT 2i α 糖 苷酶抑制剂 DPP 4i 或胰 岛素增敏剂 如果上述药物不耐受或存在禁忌证 可考虑磺脲类 / 格列奈类 HbA1c 不达标 胰岛素起始治疗 岛功能较差 增加体重或不减重, 弥补 胰岛素分泌不足的药物 ( 起始胰岛素治疗或磺脲 类 / 格列奈类 ) DPP 4i α 糖苷酶抑制剂 或胰岛素增敏剂 注 :T2DM 为 2 型糖尿病 ;CVD 为心血管疾病 ;CKD 为慢性肾脏疾病 ;ASCVD 为动脉粥样 硬化性心血管疾病 ;SGLT 2i 为钠 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂 ;GLP 1 RA 为胰高血糖 素样肽 1 受体激动剂 ;HbA1c 为糖化血红蛋白 ;DPP 4i 为二肽基肽酶 4 抑制剂 ; 若患者合 并 ASCVD 伴 CKD, 建议首选联合 SGLT 2i( 恩格列净 [105, 122] 卡格列净 [106, 111] ) 或 GLP 1RA ( 利拉鲁肽 [103] 度拉糖肽 [123] ); 若患者合并心力衰竭伴 CKD, 建议首选联合 SGLT 2i( 卡格 列净 [106, 111] 达格列净 [107, 108] 恩格列净 [105, 124] ); 利格列汀和罗格列酮用于 CKD 1~5 期的 患者均无需调整剂量, 但沙格列汀 噻唑烷二酮类有增加心力衰竭发生的风险, 应尽量避 免在合并心力衰竭的患者中使用 [83] 图 2 T2DM 合并 CVD 伴 CKD 的降糖药物治疗路径

9 429 表 4 常用降糖药物在慢性肾脏疾病人群中的使用推荐 药物 双胍类 二甲双胍 磺脲类 格列本脲 格列吡嗪 格列齐特 格列喹酮 格列美脲 格列奈类 瑞格列奈 那格列奈 α 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波特 米格列醇 噻唑烷二酮类 吡格列酮 罗格列酮 DPP 4i 西格列汀 沙格列汀 维格列汀 利格列汀 阿格列汀 SGLT 2i 达格列净 恩格列净 卡格列净 GLP 1RA 利拉鲁肽 度拉糖肽 艾塞那肽微球 艾塞那肽 利司那肽 贝那鲁肽 洛塞那肽 1~2 期 ( 60) 3a 期 (59~45) 减量 减量 减量 减量 egfr 50: egfr<50: 减至 1/2 剂量 egfr 50: egfr<50: 减至 1/2 剂量 减至 1/2 剂量 减量 未知 减量 肾功能分期 (egfr 值,ml min m -2 ) 3b 期 (44~30) 减量 减至 1/2 剂量 减至 1/2 剂量 减至 1/2 剂量 减至 1/2 剂量 未知 减量 4 期 (29~15) 调整剂量 egfr 25 egfr<25 减至 1/4 剂量 减至 1/2 剂量 减至 1/4 剂量 未知 5 期 (<15) 调整剂量 减至 1/4 剂量 减至 1/2 剂量 减至 1/4 剂量 注 :egfr 为估算的肾小球滤过率 ;DPP 4i 为二肽基肽酶 4 抑制剂 ;SGLT 2i 为钠 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂 ;GLP 1 RA 为胰高血糖素 样肽 1 受体激动剂 未知 [ ] ACS 患者避免低血糖与控制高血糖同等重要 对于接受冠脉旁路移植术的患者, 围手术期不推荐口服降糖药, 应使用胰岛素治疗 3. 胰岛素治疗与体重和低血糖风险增加相 [ ] 关, 对伴有心力衰竭的 T2DM 患者, 推荐优先使用其他有明确心力衰竭获益的降糖药物 4. 目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优多数国家和地区指南推荐起始使用基础胰岛素, 包括甘精胰岛素 德谷胰岛素和 [ ] 地特胰岛素等 若血糖控制不达标, 可加用餐时胰岛素胰岛素起始及调整方案见图 3 十五 T2DM 合并 CVD 患者的血糖监测

10 430 主餐前追加 1 次短 / 速效 胰岛素 基础胰岛素 ( 常与二甲双胍或其他非促泌剂药物联合使用 ) -1 起始剂量 :10 IU 或 0.1~0.2 IU kg-1 d 调整剂量 : 每周增加 2~4 IU 或 10%~15% 直至空腹血糖达标 低血糖 : 确定并纠正病因, 相应减少 4IU 或 10%~20% 起始剂量 :4 IU,0.1 IU kg -1 d -1 或基础剂 量的 10%, 如 HbA1c<8%, 基础胰岛素适 当减量 调整剂量 : 每周增加 1~2 IU 或 10%~15% 直 至自我监测血糖达标 低血糖 : 确定并纠正病因, 相应减少 2~4 IU 或 10%~20% 不能控制, 考 虑 基础 餐 前 模式 空腹血糖达标 ( 基础胰岛素剂 量 >0.5 IU kg -1 d -1 ) 但餐后血糖 控制不佳时, 加用餐时胰岛素 1. 推荐 T2DM 合并 CVD 患者进行规律的血糖 监测 HbA1c 在临床上已作为评估长期血糖控制 状况的金标准 [ ], 在治疗之初建议至少每 3 个月 检测 1 次, 达标后每 6 个月检测 1 次 2. 糖化白蛋白 (GA) 反映 2~3 周的平均血糖水 平, 是评价短期糖代谢控制的指标 [ ] 短期住 院调整降糖治疗方案的 T2DM 合并 CVD 患者可考 每日 2 次预混胰岛素 起始剂量 : 当前基础胰岛素分为上午和下 午 2 次 (1/3+2/3, 或 1/2+1/2) 调整剂量 : 每周增加 1~2 IU 或 10%~15% 直至自我监测血糖达标 低血糖 : 确定并纠正病因, 相应减少 2~4 IU 或 10%~20% 每日追加 2 次短 / 速效 胰岛素, 即 基础 餐前 模式 起始剂量 :4 IU,0.1 IU kg -1 d -1 或基础剂量的 10%, 如 HbA1c<8%, 基础胰岛素适当减量 调整剂量 : 每周增加 1~2 IU 或 10%~15% 直至自我监测血 糖达标 低血糖 : 确定并纠正病因, 相应减少 2~4 IU 或 10%~20% 图 3 胰岛素起始及调整方案 不能控制, 考 虑 基础 餐 前 模式 虑 2~3 周测定 1 次 GA 3. 所有患者均应进行自我血糖 监测 (SMBG), 根据降糖治疗方案的 不同, 推荐采取不同的 SMBG 方案 ( 表 5) 特殊人群 ( 围手术期患者 低血糖高危人群 危重症患者 老年 患者等 ) 的监测, 应实行个体化的监 测方案 [87] 4. 以下情况可以考虑进行持续 葡萄糖监测 (CGM) [ ] :(1) 需要 胰岛素强化治疗的患者 ;(2) 在 SMBG 的指导下使用降糖药物治 疗, 仍出现下列情况之一 :1 无法解 释的严重低血糖或反复低血糖 无 症状低血糖 夜间低血糖 ;2 无法 解释的高血糖 ;3 血糖波动大 ;4 出 于对低血糖的恐惧, 刻意保持高血 糖状态者 ;(3) 围手术期胰岛素治疗 的患者 十六 T2DM 合并 CVD 患者的 低血糖预防 1. 预防低血糖症是糖尿病管理 的重要组成部分,T2DM 合并 CVD 患者尤其需要注意, 以降低心律失 常和心肌缺血风险 [79, ] 2. 预防低血糖需要对患者进行 低血糖风险的个体化评估, 设定个 体化的 HbA1c 目标增加低血糖风 险的因素包括 :(1) 使用胰岛素或胰岛素促泌剂 ( 如 磺脲类 );(2) 肾功能或肝功能受损 ;(3) 糖尿病病程 较长 ;(4) 虚弱和高龄 ;(5) 认知障碍 ;(6) 拮抗胰岛 素作用的激素分泌受损 ;(7) 可能影响对低血糖的 行为反应的身体或智力残疾 ;(8) 饮酒 ;(9) 多种合 并药物 ( 特别是 ACEI ARB 非选择性 β 受体阻 滞剂 ) 表 5 2 型糖尿病合并心血管疾病患者自我血糖监测方案 患者情况 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 夜间 3 00 追加监测 血糖控制差 / 住院病情危重者 基础胰岛素联合 / 不联合口服降糖药 注射预混胰岛素 注射餐时胰岛素 口服降糖药 注 : 需要测血糖的时间 ; 可以根据病情加测血糖的时间

11 如出现无症状低血糖或严重低血糖事件, 应重新评估治疗方案, 尤其是方案中可能增加低血糖风险的药物建议治疗方案调整为包含具有心血管获益证据且不增加低血糖风险的 SGLT 2i 或 GLP 1RA 在内的二联或三联降糖治疗方案, 停用增加低血糖风险的药物 ( 如胰岛素或胰岛素促泌剂 ) 或减少其剂量 4. 对于部分患者,SMBG 和 CGM 是评估治疗和检测低血糖的重要工具 5. 教育患者了解增加低血糖风险的情况, 例如禁食 延迟进餐 饮酒 剧烈运动等, 以及平衡降糖药物 碳水化合物摄入量及运动之间的关系十七 心血管危重症 T2DM 患者的血糖管理 1. 加强血糖监测并控制血糖在 7.8~10.0 mmol/l [145] 可以使危重症患者获益 2. 如血糖持续超过 10.0 mmol/l, 应起始胰岛素治疗 3. 对低血糖易感者可以根据患者的临床及合 [146] 并症状况确定个体化血糖控制目标 4. 强烈推荐给予静脉胰岛素输注控制血糖, 胰岛素剂量应依据每小时血糖监测结果进行调整, 并 [87] 应避免发生严重低血糖 5. 建议采用快速血糖仪频繁进行毛细血管血糖监测目前 CGM 在临床预后 安全性或成本效 [147] 益的数据不足, 暂不推荐应用于危重症监护 十八 高龄 (>75 岁 )T2DM 合并 CVD 患者的用药特点 1. 高龄 T2DM 患者低血糖风险增加, 合并 CVD 时低血糖可能导致更严重的后果, 降糖药物推荐优选低血糖风险较低的药物, 如二甲双胍 α 糖苷酶 [ ] 抑制剂 DPP 4i SGLT 2i GLP 1RA 等 2. 高龄 T2DM 患者血糖目标应合理放宽, 但所有患者都应避免因高血糖出现症状或急性高血糖 [150] 并发症 3. 高龄 T2DM 患者的降糖药物选择, 需要根据患者所处的糖尿病发展阶段 当时的血糖水平, 以及个体化的特点进行选择, 在进行降糖药物选择时需要把药物安全性以及预防糖尿病急性并发症作 [149] 为优先考虑的因素 利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 [1] Li Y, Teng D, Shi X, et al. Prevalence of diabetes recorded in mainland China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association: national cross sectional study[j]. BMJ, 2020, 369:m997. DOI: /bmj.m997. [2] 陈在嘉, 高润霖. 冠心病 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, [3] Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al ACCF/AHA/ACP/ AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons[J]. Circulation, 2012, 126(25): e DOI: /CIR. 0b013e318277d 6a0. [4] Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes[j]. Eur Heart J, 2020, 41(3): DOI: /eurheartj/ehz425. [5] Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al ESC guidelines on diabetes, pre diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD[J]. Eur Heart J, 2020, 41(2): DOI: /eurheartj/ ehz486. [6] Kang SH, Park GM, Lee SW, et al. Long term prognostic value of coronary CT angiography in asymptomatic type 2 diabetes mellitus[j]. JACC Cardiovasc Imaging, 2016, 9(11): DOI: /j.jcmg [7] Clerc OF, Fuchs TA, Stehli J, et al. Non invasive screening for coronary artery disease in asymptomatic diabetic patients: a systematic review and meta analysis of randomised controlled trials[j]. Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 2018, 19(8): DOI: /ehjci/ jey014. [8] Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta analysis of 37 prospective cohort studies[j]. BMJ, 2006, 332(7533): DOI: / bmj c. [9] 中国高血压防治指南修订委员会, 高血压联盟 ( 中国 ), 中华 医学会心血管病学分会, 等. 中国高血压防治指南 (2018 年 修订版 ) [J]. 中国心血管杂志, 2019, 24(1): DOI: /j.issn [10] Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood pressure control in type 2 diabetes mellitus[j]. N Engl J Med, 2010, 362(17): DOI: /NEJMoa [11] Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood pressure control [J]. N Engl J Med, 2015, 373(22): DOI: /NEJMoa [12] Fox KM, European trial on reduction of cardiac events with perindopril in stable coronary artery disease investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double blind, placebo controlled, multicentre trial (the EUROPA study) [J]. Lancet, 2003, 362(9386): DOI: / s (03) [13] Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011

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