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1 聞診 : 聲音及氣味之診察 蔡真真醫師 包含聽聲音和嗅氣味兩個方面 聽聲音 : 聽患者言語氣息的高低 強弱 清濁 緩急等變化, 聽咳嗽 嘔吐 呃逆 噯氣等聲響的異常 分辨病情的寒熱虛實 - 咳嗽痰音 ( 痰黏或稀 ). (-) 正常聲音 發聲自然 音調和暢, 此為正常聲音的共同特點 由於人們性別 年齡 體型等禀賦之不同, 正常的聲音亦各不相同 聲音與情續的變化也有關係 - 如怒時發聲忿厲而大與急 ; 悲哀的哭聲等 ( 二 ) 病變聲音 病變聲音, 指疾病反映於聲音上的變化 在正常生理變化範圍之外以及個體差異以外的聲音, 均屬病變聲音 例如感冒咽喉腫痛之聲音沙啞

2 1 發聲異常 - 若語聲高亢宏亮, 多言而躁動, 多屬實證 熱證 --- 躁症病患 若感受風 寒 濕諸邪, 聲音常兼重濁 咳嗽痰音重 若語聲低微無力, 少言而沉靜, 多屬虛證 寒證或邪去正傷之證 --- 腹瀉脫水之病患, 無力說話 (1) 音啞與失音 : 語聲低而清楚稱音啞, 發音不出稱失音 臨床發病往往先見音啞, 病情繼續發展則見失音 新病多屬實證 ( 急性期 ), 因外感風寒或風熱襲肺, 或因痰濁壅肺, 肺失清肅所致 肺炎等 久病多屬虛證 ( 亞急性或緩解慢性期 ), 因精氣內傷, 肺腎陰虛 呼吸衰竭與剛拔管後緩解期 (2) 鼻鼾 : 是指氣道不利時發出的異常呼吸聲 - 睡眠呼吸中止症 (3) 呻吟 驚呼呻吟是因痛苦而發出的聲音 呻吟不止是身痛不適 --- 腫瘤末期病患 ( 意識已未清 ) 由於出乎意料的刺激而突然發出喊叫聲, 稱驚呼 驟發劇痛或驚恐常令人發出驚呼 恐怖片的尖叫 2 語言異常 : 多屬心的病變 一般來說, 沉默寡言者多屬虛證 寒證 憂鬱症 煩躁多言者, 多屬實證 熱證 - 躁症 語聲低微, 時斷時續者, 多屬虛證 ; 語聲高亢有力者多屬實證

3 (1) 狂言癲語 狂言癲語都是患者神志錯亂 意識思維異常所出現的語無倫次 狂言表現為歌笑無常, 胡言亂語, 喧擾妄動, 煩躁不安等, 主要見於狂證 病人情緒處於極度興奮狀態, 屬陽證 熱證 - 因痰火擾心 肝膽鬱火所致 癲語表現為語無倫次, 自言自語或默默不語, 哭笑無常, 精神恍惚, 不欲見人 主要見於癲證, 屬陰證 --- 因痰濁鬱閉或心脾兩虛所致 (2) 獨語與錯語 獨語和錯語是患者在神志清醒, 思維遲鈍時出現的語言異常 老年人或久病之人多見 -- 心之氣血虧虛, 心神失養 思維遲鈍所致, 多見於虛證患者 獨語表現為獨自說話, 喃喃不休, 首尾不續, 見人便止 -- 因心之氣血不足, 心神失養, 或痰濁內盛, 上蒙心竅, 神明被擾所致 錯語表現為語言顛倒錯亂, 或言後自知說錯, 不能自主, 又稱為 語言顛倒 ",--- 因肝鬱氣滯, 痰濁內阻, 心脾兩虛所致

4 (3) 譫語與鄭聲 譫語與鄭聲均是病人在神誌昏迷或朦朧時, 出現的語言異常, 為病情垂危, 失神狀態的表現 敗血症急性期 譫語多因邪氣太盛, 擾動心神所致 實證 鄭聲多是正氣大傷, 心神失養所致 虛證 譫語表現為神誌不清, 胡言亂語, 聲高有力, 往往伴有身熱煩躁等, 多屬實證 熱證 --- 急性外感熱病多見 鄭聲表現為神誌昏沉, 語言重複, 低微無力, 時斷時續 -- 因心氣大傷 神無所依而致 -- 屬虛證 3 呼吸異常與咳嗽 呼吸異常與咳嗽是肺病常見的症狀 肺主呼吸, 肺功能正常則呼吸均勻, 不出現咳嗽 咯痰等症狀 當外邪侵襲或其它臟腑病變影響於肺, 就會使肺氣不利而出現呼吸異常和咳嗽 - 心因性氣喘或肺積水或鼻涕到流 (1) 呼吸異常主要表現為喘 哮 上氣 短氣 氣微 氣粗等現象 1 喘, 又稱 氣喘 ", 是指呼吸急促困難, 甚至張口抬肩, 鼻翼煽動, 端坐呼吸, 不能平臥的現象 -- 多種急慢性心肺臟疾病 ( 例心臟衰竭之端坐呼吸 ) 喘在臨床辨證時, 要首先區分虛實 實喘的特點是發病急驟, 呼吸困難, 聲高息湧氣粗, 唯以呼出為快, 脈數有力, 多因外邪襲肺或痰濁阻肺所致 肺炎 虛喘的特點是發病緩慢, 呼吸短促, 似不相接續, 但得引一長息為快, 活動後喘促更甚, 氣怯聲低, 形體虛弱, 倦怠乏力, 脈微弱, 多因肺之氣陰兩虛, 或腎不納氣所致 肺氣腫或 COPD

5 2 哮, 是以呼吸急促, 喉中痰嗚如哨為特徵 ; 多反復發作, 不易痊癒 -- 在季節轉換 氣候變動突然時復發, 哮證要注意區別寒熱 --- 氣喘 寒哮 : 又稱 冷哮 ", 多在冬春季節, 遇冷而作 因陽虛痰飲內停, 或寒飲阻肺所致 - 痰白稀量多與較易咳出 熱哮, 則常在夏秋季節, 氣候燥熱時發作 因陰虛火旺或熱痰阻肺所致 --- 痰黃黏量多與不易咳出 3 上氣是以呼吸氣急, 呼多吸少為特點 兼有氣息短促, 面目浮腫, 為肺氣不利, 氣逆於喉間所致 虛證和實證之分 實證 -- 以痰飲阻肺或外邪襲肺為主 --- 肺積水或肺氣腫 虛證 -- 陰虛火旺多見 --- 肺結核 4 短氣是以呼吸短促, 不相接續為特點, 其症似虛喘而不抬肩, 似呻吟而不無痛楚 -- 多因肺氣不足所致 -- 肺纖維化 若胸中停飲也可見短氣, 為水飲阻滯胸中氣機, 肺氣不利而致 肺水腫或肺積水 5 少氣是以呼吸微弱, 語聲低微無力為特點 -- 患者多伴有倦怠懶言, 面色不華, 於談話時自覺氣不足以言, 常深吸一口氣後再繼續說話, 為嚴重氣虛之象 6 氣粗 氣微是指病人呼吸時鼻中氣息粗糙或微弱 氣息粗糙多屬實證 -- 外感六淫之邪或痰濁內盛, 氣機不利所致 ; 氣息微弱多屬虛證, 為肺腎氣虛所致

6 (2) 咳嗽是肺病中最常見的症狀, 是肺失肅降, 肺氣上逆的表現 咳 " 是指有聲無痰 ; 嗽 " 是指有痰無聲, 咳嗽 " 為有聲有痰 需鑑別外感內傷 外感咳嗽, 起病較急, 病程較短, 必兼表證, 多屬實證 -- URI 內傷咳嗽, 起病緩慢, 病程較長或反復發作, 以虛證居多 咳嗽之辨證, 要注意咳聲的特點, 如咳聲緊悶, 多屬寒濕, 咳聲清脆多屬燥熱等 咳嗽晝甚夜輕者, 常為熱為燥 ; 夜甚晝輕者, 多為肺腎陰虧 若無力作咳, 咳聲低微者, 多屬肺氣虛 對咳嗽的診斷, 還須參考痰的色 量等不同表現和兼見症狀以鑑別寒熱虛實 4 嘔吐噯氣與呃逆 嘔吐 噯氣與呃逆均屬胃氣上逆所致, 因病邪影響的部位不同, 而見嘔吐 噯氣與呃逆等不同表現 (1) 嘔吐 : 又可分嘔吐 乾嘔 有聲有物稱為嘔 ; 有物無聲稱為吐, 如吐酸水 吐苦水等 ; 乾嘔是指欲吐而無物有聲, 或僅嘔出少量涎沫 胃氣上逆的原因不同, 故嘔吐的聲音形態也有差異, 可辨病證的寒 熱 虛 實 吐勢徐緩, 聲音微弱者, 多屬虛寒嘔吐 ; 吐勢較急, 聲音響亮者, 多為實熱嘔吐 虛證嘔吐多因脾胃氣陰虛 實證嘔吐多是邪氣犯胃 濁氣上逆所致 -- 食滯胃脘 外邪犯胃 痰飲內阻 肝氣犯胃等證 (2) 噯氣 : 氣從胃中上逆出咽喉時發出的聲音 * 噯氣分虛實 * 虛症噯氣, 聲低弱 -- 因脾胃虛弱所致 * 實症噯氣, 聲高亢有力, 噯後腹滿得減 -- 食滯, 肝氣 寒邪客胃而致

7 (3) 呃逆 : 為胃氣上逆, 從咽部衝出, 發出的一種不由自主的衝擊聲, 為胃氣逆與橫膈拘攣所致 呃逆臨床需分虛 實 寒 熱 呃聲高亢, 有力的多屬實 屬熱 ; 呃聲低沉, 氣弱的多屬虛 屬寒 實證往往發病較急, 多因寒邪直中脾胃或肝火犯胃所致 急性胃炎或胃出血 ( 住院病患鼻胃管 coffee ground) 虛證多因脾腎衰或胃陰不足所致 5 嘆息 : 又稱 太息 " 是指病人自覺胸中憋悶而長吐氣, 吐氣後胸中略舒的一種表現 因氣機不暢所致 以肝鬱和氣虛多見 - 其他兼症, 可以鑑別診斷 二 嗅氣味 主要是嗅患者病體 排出物 病室等的異常氣味 可了解病情, 判斷疾病的寒熱虛實 肝腦病變 -- 肝功能衰竭, 機體內含硫氨基酸代謝中間產物 ( 如甲硫醇, 乙硫醇及二甲硫化物等 ) 經肺呼出或經皮膚散發出的一種特徵性氣味, 此氣味有學者稱爛蘋果味, 大蒜味, 魚腥味等 (-) 病體氣味 1 口臭 : 是指患者張口時, 口中發出臭穢之氣 - 口腔或胃腸有積熱之人 口腔疾病致口臭的, 可見於牙疳 齲齒或口腔不潔等 胃腸有熱致口臭的, 多見胃火上炎, 宿食內停或脾胃濕熱之證

8 2 汗味 : 引起出汗的原因不同, 汗液的氣味也不同 外感六淫邪氣, 如風邪襲表, 或衛陽不足, 肌表不固, 汗出多無氣味 氣分實熱壅盛, 或久病陰虛火旺之人, 汗出量多而有酸腐之氣 痺證若風濕之邪久羈肌表化熱, 也可汗出色黃而帶有特殊的臭氣 3 鼻臭 : 是指鼻腔呼氣時有臭穢氣味 因有三 : 一是鼻涕如鼻流黃濁粘稠腥臭之涕 纏綿難愈 反復發作, 是鼻淵 - 鼻竇炎 二是鼻部潰爛, 如梅毒 癘風或癌腫可致鼻部潰爛, 而產生臭穢之氣 鼻竇炎鼻涕 鼻潰瘍 三是內臟病變, 如鼻呼出之氣帶有 爛蘋果味 ", 是消渴病之重症 4 身臭 : 身體有瘡瘍潰爛流膿水或有狐臭, 等均可致身臭 下肢靜脈潰瘍 ( 二 ) 排出物氣味 排出物的氣味, 患者也能自覺 痰涎 大小便 婦人經帶等的異常氣味 濕熱或熱邪致病, 其排出物多混濁而有臭穢, 難聞的氣味 ; 寒邪或寒濕邪氣致病, 其排出物多清稀而無特殊氣味

9 嘔吐物氣味臭穢 -- 胃熱熾盛 嘔吐物氣味酸腐, 呈完穀不化之狀 -- 宿食內停 嘔吐物腥臭, 挾有膿血, 可見於胃癰 嘔吐物為清稀痰涎, 無臭氣或腥氣 -- 脾胃有寒 噯氣酸腐 - 因胃脘熱盛或宿食停滯於胃而化熱 噯氣無臭多因肝氣犯胃或寒邪客胃所致 小便臊臭, 其色黃混濁, 屬實熱證 小便清長, 微有腥臊或無特殊氣味, 屬虛證 寒證 大便惡臭, 黃色稀便或赤白膿血, 為大腸濕熱內盛 小兒大便酸臭, 伴有不消化食物, 為食積內停 大便溏瀉, 其氣腥者為脾胃虛寒 矢氣敗卵味, 多因暴飲暴食, 食滯中焦或腸中有宿屎內停所致 矢氣連連, 聲響不臭, 多屬肝鬱氣滯, 腑氣不暢 月經或產後惡露臭穢, 因熱邪侵襲胞宮 帶下氣臭穢, 色黃, 為濕熱下注 帶下氣腥, 色白, 為寒濕下注

10 ( 三 ) 病室氣味 病室的氣味由病體本身及其排出物等發出 室內有血腥味, 多是失血證 - 大量吐血或便血 室內有腐臭氣味, 多有濁腐瘡瘍 室內有屍臭氣味, 是臟腑敗壞 室內有爛蘋果氣味, 多見於肝腦病變

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....V....VII.... VIII ....V....VII.... VIII................................. 002... 002... 004... 006... 012... 014... 019.... 022.... 023................................. 026... 026... 027... 039 XIII...043... 043... 045....

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