食道逆流患者不會出現典型的酸水逆流及胸口灼熱感, 所以許多患者是以慢性咳嗽為其唯一的臨床表現 2 胃食道逆流在中醫理論係因胃氣上逆所致 綜觀歷代中醫典籍中對於咳嗽病因病機的探析多詳於臟而略於腑, 論及脾胃亦是重於脾而輕於胃, 因此有關胃失和降, 胃氣上逆導致肺失肅降而作咳嗽的剖析不多 本篇淺論希望能
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- 廉米 郦
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1 胃食道逆流與咳嗽 陳步青 1 吳宜鴻 2 楊賢鴻 3 1 長庚紀念醫院中醫醫院中醫內科一科主治醫師 2 3 長庚紀念醫院中醫醫院中醫內科一科科主任 長庚紀念醫院中醫醫院中醫部部主任 摘要 咳嗽是一種劇烈性的呼氣動作, 經由高速的氣管內氣流將呼吸道內的分泌物或異物排出體外, 維持呼吸道的通暢 這是一種自然的保護性動作, 可以反射性或主動性地誘發 而咳嗽反射的誘發訊號最主要是來自周邊的咳嗽感覺接受器 - 快速適應性肺部伸張接受器 (Rapidly adapting pulmonary stretch receptors) 根據目前所知, 除了下呼吸道, 咳嗽感覺接受器也存在其他地方, 如食道下端 所以咳嗽的產生不一定要經由氣管內的刺激 因此胃食道逆流 (Gastroesophageal reflux, GER ) 雖然可以因胃內容物反流, 造成上呼吸道的刺激而引起咳嗽, 也可以因為吸入胃內容物引起下呼吸道發炎的方式引起咳嗽, 然而越來越多的證據顯示食道支氣管反射 (Esophageal-bronchial reflex) 才是胃食道逆流引起咳嗽的主要機制 這種胃食道逆流所引起的咳嗽, 與氣喘及鼻涕倒流同為慢性 咳嗽的三大主因 中醫典籍中記載的 胃咳 脾不傷不久咳, 在觀念上與西醫對此疾病的認識與觀察有著異曲同工之妙, 值得探討 關鍵詞 : 慢性咳嗽 咳嗽反射 胃食道逆流 食道支氣管反射 胃咳 前言 咳嗽是肺系疾病的主要症候之一, 只要能夠引起肺失宣降, 導致肺氣上逆的各種原因, 均可導致咳嗽 咳嗽的原因很多, 從最早的內經中 五臟六腑皆令人咳, 非獨肺也 即顯露出古人的觀察細微, 立論精確 近三十年來西醫才對於慢性咳嗽有較深入的瞭解, 也經由流行病學的調查發現鼻涕倒流 氣喘及胃食道逆流引起的咳嗽是造成慢性咳嗽的三大主因 1-3 胃食道逆流可以透過反射 1, 性或吸入胃容物的方式引起咳嗽 2 而越來越多的證據顯示食道支氣管反射可能是胃食道逆流引起咳嗽的主要機制 因為大部分胃 1
2 食道逆流患者不會出現典型的酸水逆流及胸口灼熱感, 所以許多患者是以慢性咳嗽為其唯一的臨床表現 2 胃食道逆流在中醫理論係因胃氣上逆所致 綜觀歷代中醫典籍中對於咳嗽病因病機的探析多詳於臟而略於腑, 論及脾胃亦是重於脾而輕於胃, 因此有關胃失和降, 胃氣上逆導致肺失肅降而作咳嗽的剖析不多 本篇淺論希望能透過現代醫學的研究, 在咳嗽 胃食道逆流以及兩者之間的相互關係做個簡單的認識, 藉以對歷代醫家在咳嗽的治療方式上能有新的認識 咳嗽的產生 咳嗽, 在中醫指的是肺氣上逆作聲, 咯吐痰液 ; 若更精確地逐字予以定義, 則咳是指有聲無痰, 嗽是指有痰無聲 不過臨床上, 一般為痰聲並見, 很難截然分開, 故統稱咳嗽 但有時候還是會特別挑明是咳或嗽, 來區分鑑其病理性質, 以明確其臨床及治療重點 例如乾咳, 即指病因多屬燥邪 氣火 ; 而痰嗽, 多指咳嗽係因痰濕內蘊所致 5 咳嗽的產生, 誠如古人所言 五臟六腑皆令人咳, 非獨肺也 肺不傷不咳, 因此咳嗽的病因不獨於肺, 但亦不離乎肺, 肺 為咳嗽產生的關鍵 根據中醫典籍的記載, 肺的生理功能主要有四種 : 肺為主氣之臟, 司呼吸 宣發肅降 通調水道 肺朝百脈 6 所以不論是外邪或是內傷, 只要是能夠直接或間接影響肺臟的正常生理功能, 導致肺失宣降, 肺氣上逆, 便能產生咳 嗽的症狀 以西醫的角度來說, 咳嗽是一種劇烈性的呼氣動作, 經由高速的氣管內氣流將呼吸道內的分泌物或異物排出體外, 維持呼吸道的通暢 這是一種自然的保護性動作, 可以反射性或主動性地誘發 而咳嗽的產生牽涉到許多複雜的機制, 主要是經由咳嗽反射弧的概念來產生 簡單的說, 咳嗽反射弧包括感覺接受器 傳入神經 咳嗽中樞 傳出神經 作用肌肉 咳嗽訊號由感覺受器發出後, 經由迷走神經傳至腦幹中的咳嗽中樞, 經過訊號整合後再經運動神經傳至喉部 呼吸肌 腹肌等相關肌群, 引起急遽的呼氣, 使高速的氣管內氣流通過狹窄的喉部而產生咳嗽, 見圖一 與咳嗽相關的感覺接受器有三種 : 以小型具髓鞘的 A delta 纖維為傳導途徑的快速適應性肺部伸張接受器 (Rapidly adapting pulmonary stretch receptors) 與慢速適應性肺部伸張接受器 (Slowly adapting pulmonary stretch receptors), 以及無髓鞘的 C 型神經纖維末稍 7, 見圖二 咳嗽反射的誘發訊號最主要是來自周邊的咳嗽感覺接受器 - 快速適應性肺部伸張接受器 (Rapidly adapting pulmonary stretch receptors) 而無髓鞘的 C 型神經纖維末稍是透過軸突反射而使其神經末稍分泌神經胜, 造成局部環境的神經性炎症, 使附近的快速適應性肺部伸張接受器更加敏感, 更易發出咳嗽訊號 慢速適應性肺部伸張接受器則是感受因咳嗽前期的吸氣動作牽動, 促使咳嗽的呼氣動作更加 有力 4 2
3 圖一 咳嗽反射的示意圖 From: Cough and gastroesophageal reflux. American Journal of Medicine.1997 Nov 24. 所言 五臟六腑皆令人咳, 非獨肺也 的觀念相近, 確見古人對整體的觀察與現代微觀的瞭解是殊途同歸 另外, 當咳嗽受器因呼吸道感染或其他原因使咳嗽閾值降低時, 平時不會產生咳嗽的刺激, 不論是經由機械牽張 化學刺激或溫度刺激, 都可使咳嗽感覺受器較易發出咳嗽訊號 臨床上 聞到油煙則咳 一吹到冷氣則咳 喝冰水就想咳 等, 即是如此 中醫對咳嗽的治療中常常一再強調避免冰涼 辛辣飲食, 也是不無道理 認識胃食道逆流 圖二 咳嗽感覺接受器及傳入神經 From: The cough reflex and its relation to gastroesophageal reflux. American Journal of Medicine Mar 6. 咳嗽感覺接受器不僅存在於下呼吸道 現在在咽部及食道下端已有組織學的發現 而臨床上的懷疑具有咳嗽感覺接受器的位置包括外耳道及鼓膜 心包膜及胃 4 所以可以影響不同位置的咳嗽感覺受器, 進而引起咳嗽的病因很多, 不侷限於肺病 這與內經 胃食道逆流疾病是西醫的疾病名稱, 主要而明顯的症狀為胃酸逆流至食道或咽喉及胸口灼熱感 與中醫 胃氣上逆 所引起的症狀相似, 在中醫古籍文獻的記載中, 以吐酸 胸痺 嘔吐 嘈雜 噫膈 胃痞 胃痛 梅核氣的論述較為相關 從古籍中如 四明心法 吞酸 凡為吞酸盡屬肝木, 曲直作酸也 朱丹溪 : 吞酸者, 濕熱布積於肝, 而出於肺胃之間 素問 至真要大論 諸嘔吐酸, 暴注下迫, 皆屬於熱 諸病源侯論 噫醋者, 由上焦停飲, 脾胃有宿冷 雜證謨 吐酸吞酸等證, 總由停積不化 等諸位醫家論點, 可知其病因病機包括外邪內襲 飲食停滯 情志不暢等因素, 又可再分寒 熱 虛 實之不同, 分類證型頗多 總結其要點在火勝制金不能平木或肝失疏泄致使肝氣犯胃, 皆可以使胃失和降 胃氣上 3
4 逆, 進而產生胃食道逆流的臨床症狀 8 以現代的醫學來定義, 胃食道逆流是因 胃酸不正常逆流回食道所造成食道黏膜損 傷, 或慢性症狀的疾病 所謂慢性症狀即是 指胃酸逆流及胸口灼熱感 通常在人體有著 三道防止胃酸逆流造成食道傷害的主要的防 禦機制 包括防止胃酸逆流的解剖學關卡, 如下食道括約肌 橫膈膜夾角 食道 胃底 所形成的 His 角 : 這種結構上的組合使胃內 容物不輕易因腹部壓力而反流至食道 第二 種則是食道的胃酸清除機轉, 如食道的蠕 動 重力的作用 唾液中和稀釋作用 : 當胃 酸及消化脢趁嚥下的食物通過放鬆的賁門而 上溢至食道時, 可以用嚥下的唾液沖洗及中 和逆流至食道中的胃酸, 並靠食道蠕動及重 力作用加快食道中的胃液回流到胃內, 減少 食道傷害 第三種則是食道黏膜本身的防禦 作用 : 避免胃酸及消化脢直接傷害食道組 織 一旦這些防禦機制出現問題, 胃食道逆 流就會出現 9, 10 對於沒有胃食道結構上異常引起的裂孔 疝的患者而言, 短暫性的下食道括約肌舒張 異常是最常引起胃食道逆流的原因 正常的 下食道括約肌平時是收縮, 只有在吞嚥後 2.5 秒開始舒張, 讓吞下的食物通過賁門, 進入 胃部 若是平時處於收縮狀態, 使賁門緊閉 的下食道括約肌異常地在未有食物嚥下的情 況下出現短暫性地舒張, 則會增加胃酸逆流 至食道的機會, 這種情形即稱為短暫性下食 道括約肌舒張異常 9 藥物如茶鹼 咖啡因 巧克力 薄荷 高脂肪類食物 酸性及辛辣 食物等, 皆是因為透過增加短暫性下食道括 約肌舒張異常而加重胃食道逆流的症狀 10 另外食道清除能力異常 ( 唾液不足, 食道蠕動異常 ) 裂孔疝 胃酸過多 胃排空能力異常也是常見的原因 其中值得注意的是胃酸過多並不是胃食道逆流的主要因素, 大部分 的病人胃酸分泌皆屬正常 9 那麼胃食道逆流到底有哪些症狀? 典型症狀有兩種, 心口灼痛及酸水逆流 非典型症狀則包括喉炎 聲音沙啞 非心因性的胸痛 咳嗽 氣喘 10 典型症狀與非典型症狀不一定會同時出現, 有時候是以非典型症狀中的一項為其主要臨床表現, 例如慢性咳嗽或晨起時聲音沙啞等 令人驚訝的是約有 50%~75% 的胃食道逆流的患者臨床上不會出現任何症狀, 稱為安靜的胃食道逆流 (Silent GERD) 1 在診斷方面, 因為胃食道逆流不一定會引起食道炎, 內視鏡並未見到下食道炎不代表沒有胃食道逆流, 所以內視鏡檢查不是最準確的檢查 準確度最高的就是 24 小時食道酸鹼度監測, 正常人 24 小時之內在食道上 2-5 公分可以偵測到酸鹼度小於 4 的累計時間大約是 1%, 約略 14 分鐘半 如果累計時間超過 4%, 約 58 分鐘, 則被認定是有胃食道逆流 11 另外一種可以被接受的臨床診斷方法為胃食道逆流嘗試療法 當檢查結果未能證明有胃食道逆流, 但是臨床上仍強烈懷疑時, 可以用高劑量的質子幫浦阻斷劑治療一段時間, 若臨床症狀因此而改善, 也可以 診斷為胃食道逆流疾病 1,9,10 4
5 胃食道逆流與咳嗽的關係 咳嗽與胃氣上逆 胃食道逆流有何關連? 翻開古代諸位醫家論著, 談論咳嗽皆詳於臟而略於腑, 若病因病機涉及脾胃, 亦是重於脾而輕於胃 然而肺胃經脈相連, 其氣同以下降為順 若胃腑受邪, 痰濁內聚, 上干於肺, 形成肺胃之氣上逆, 則會造成咳嗽喘息之症, 臨床上這種咳嗽並非少見 我們可以從幾個中醫傳統的角度來看肺與胃的關連, 例如從五行學說中, 脾胃屬土, 土生金, 為肺金之母氣, 因此 虛則補其母, 培土以生金的觀念即常應用在肺虛久咳上的治療上, 也常獲殊效 以經絡理論而言, 則是手太陰肺經與足陽明胃經同起於中焦 而在解剖學的描述上, 古人亦以咽喉同為肺胃的門戶來描述他們彼此的關連 肺主肅降 胃主通降更是大家所熟悉的臟腑的基本生理功能 12 由此可見肺胃的關係密切 從古籍中也可看到前人對肺脾胃的關係的具體描述, 如 素問 咳論 : 五臟六腑皆令人咳, 非獨肺也 其寒飲食入胃, 從肺脈上至於肺, 則肺寒, 肺寒則外內合, 邪因而客之, 則為肺咳 五臟之久咳, 乃移於六腑 胃咳之狀, 咳而嘔, 嘔甚則長蟲出 久咳不已, 三焦受之, 三焦咳狀, 咳而腹滿, 不欲食飲, 此皆聚於胃, 關於肺, 使人多涕唾而面浮腫氣逆也 這是胃氣上逆導致的咳嗽, 也是 胃咳, 最早的一篇記載 其中六腑咳中的 胃咳之狀, 咳而嘔 及 聚於胃, 關於肺 更是現代論述胃咳的文章中, 經 常引用的經典名句 另外, 明朝李中梓也提出脾為生痰之源, 清朝 醫宗金鑑 雜病心法要訣 咳嗽總括 亦有 胃濁脾虛痰嗽本, 肺失清肅咳因生 的看法 清朝沈金鰲在 雜病源流犀燭 也有 肺不傷不咳, 脾不傷不久咳 的見解 13 當然, 有關咳與脾胃相互關係的散在記載還有很多, 但是從這幾句名言, 不難看出即使古人在咳嗽中論及脾胃時, 明顯地重於脾而輕於胃 14 是胃氣上逆導致咳嗽的情況少之又少, 以致千年來對胃病致咳的論述較少嗎? 還是古人認為咳嗽才是主要症狀, 其他如吐酸 噯氣只是兼症, 隨症加減用藥即可, 不必特別立論? 原因我們不得而知, 但是我們可以嘗試著透過西醫的研究去瞭解事實 近三十年來, 西醫對慢性咳嗽的原因開始有進一步的瞭解 慢性咳嗽在一般的期刊論文中的定義則是咳嗽時間超過三週 咳嗽是唯一表現 沒有出現咳血症狀 先前無慢性呼吸道疾病病史以及最近胸部 X 光找不出與咳嗽相關的病灶 1 根據現有的幾個不同研究團隊的小規模調查, 氣喘 鼻涕倒流及胃食道逆流引起的咳嗽是引起慢性咳嗽的三大主要原因 舉個例子, 由 帶領的研究團在 年對 個慢性咳嗽患者所做的調查, 氣喘 鼻涕倒流及胃食道逆流引起的咳嗽在慢性咳嗽中所佔有的比例分別是鼻涕倒流占 41%, 氣喘占 24% 胃食道逆流引起的咳嗽占 21% 2 在另外的研究, 氣喘的病人約有一半合併有胃食道逆流, 且胃食道逆流可以影響氣喘症狀的控制 15,16 所以胃食道 5
6 逆流引起的咳嗽其實不少 至於胃食道逆流如何引起咳嗽呢? 胃食道逆流引起的咳嗽可以分為反射性及吸入性 在病理生理學上, 以胃食道逆流的程度, 分別以食道 - 氣管反射 上呼吸道刺激或下呼 1-4 吸道刺激的機制引起咳嗽, 見圖三 圖三 胃食道逆流導致咳嗽的可能方式 From: Gastroesophageal reflux and chronic cough. American Journal of Gastroenterology Aug. 當胃食道逆流程度較輕, 則咳嗽是經由食道氣管反射的途徑產生 這種反射假說有三種 假說一是位於食道下端的咳嗽感覺受器敏感化後, 受到逆流胃液 ( 胃酸及胃蛋白脢 ) 的刺激, 經由迷走神經傳入腦幹中的咳嗽中樞, 整合後傳出到作用肌肉群, 直接引起咳嗽, 見圖四 A 假說二是位於食道下端的咳嗽感覺受器敏感化後, 受到逆流胃液 ( 胃酸及胃蛋白脢 ) 的刺激, 經由迷走神經傳入腦幹中的咳嗽中樞後, 不僅直接引起咳嗽, 另一方面也可以經由分佈在氣管中的迷走神 經的軸突反射, 使氣管內腺體分泌較多的黏液 ( 也就是咳嗽時透明的 痰 ), 並且使氣管內咳嗽感覺受器跟著敏感化, 這時平常不會引起咳嗽的刺激如油煙 冷氣等, 可以因此而誘發咳嗽, 見圖四 B 假說三是位於食道下端的咳嗽感覺受器敏感化後, 經由迷走神經傳入分佈在氣管中的迷走神經, 透過軸突反射, 使氣管內腺體分泌較多的黏液, 並使氣管內咳嗽感覺受器敏感化 若有氣管內的刺激時 ( 異味 冷氣等 ), 才會引起咳嗽, 見圖四 C 這種經由食道氣管反射引起的咳嗽機制被認為是造成胃食道逆流引起咳嗽的主要原理 4 這種因反射引起的咳嗽是以乾咳為臨床表現 但是因胃食道逆流程度輕微, 一般不會出現明顯的胃食道逆流症狀 因為慢性咳嗽是唯一表現, 所以很難與無臨床症狀表現但是確實存在的胃食道逆流聯想在一起 西醫也是近年來經由精細的檢查與進一步的研究才得以揭露, 無怪乎以臨床症狀為歸納分析的古代醫家只在其經驗方中常有神來之筆, 在酌加健脾和胃之品後而獲得奇效的記載, 但是針對此立論者卻甚少 當胃食道逆流的程度稍重時, 睡眠時可以因上逆至咽喉的胃酸刺激而引起輕微的咽喉炎, 或是吸入微量胃內容物引起氣管輕度的炎症 臨床症狀包括乾咳或痰嗽, 咳嗽以白天居多 胃食道逆流症狀 ( 噯氣 吐酸 胸口灼熱感 ) 咽喉部炎性症狀( 喉痛 聲音嘶啞 發音困難 ) 1 6
7 痛 咳血 無法解釋的夜間發熱及多汗 ) 1 古人曾論及 脾為生痰之源, 肺為貯痰之器, 脾失健運, 胃失和降, 痰濁內生, 上干於肺, 導致肺主氣的功能失常, 肅降無權, 肺氣上逆而咳 西醫目前的研究與古代醫家對於咳嗽治療的立論與經驗在許多方面互有印證, 闡釋了 脾不傷不久咳 胃濁脾虛痰嗽本, 肺失清肅咳因生 的說法, 足見古代醫家的智慧 另外, 胃食道逆流可以引起咳嗽, 那麼咳嗽可以引起胃食道逆流嗎? 古代醫家觀察到肺因久咳, 可以波及脾胃, 釀生痰濁而加重病情的情形, 嘗以五行學說中肺為脾之子, 而有 子病累母 及 子盜母氣 的推論 是否西醫也能印證此點? 的確咳嗽時可以因為腹壓增加, 而使胃食道逆流的機會增加 若是服用茶鹼等可以降低下食道括約肌張力的藥物或食物, 也會使胃食道逆流的程度增加, 可使咳嗽的原因更加複雜化, 透過 圖四 食道氣管反射假說 From: The cough reflex and its relation to gastroesophageal reflux. American Journal of Medicine Mar 6. 當胃食道逆流程度較嚴重時, 除了明顯的胃酸逆流及胸口灼熱, 可以因夜晚吸入較多量胃內容物而引起氣管炎, 甚至吸入性肺炎 臨床症狀包括乾咳或痰嗽 胃食道逆流症狀 ( 噯氣 吐酸 胸口灼熱感 ), 平躺後加重 咽喉部炎性症狀 ( 喉痛 聲音嘶啞 發音困難 ) 呼吸道症狀 ( 喘鳴 呼吸困難 胸 1, 上述的機制使咳嗽的程度加重 9 所以西醫也有咳嗽與胃食道逆流互相影響, 互相加重症狀的惡性循環關係存在, 見圖五 因此無論以中醫或西醫的觀點, 在臨床表現上都可肯定肺胃的關係密切, 相互影響 胃食道逆流的治療 治療方面, 西醫建議保守治療加上藥物治療為優先考慮 若治療效果不佳, 才考慮用手術矯正結構性的問題 保守性的治療上除了建議肥胖的病患要減重, 另外還包括 7
8 逆藥如黃連 竹茹 蘆根 枇杷葉等 ; 化濕降逆藥如半夏 藿香 紫蘇葉 白豆蔻等 ; 消食降逆藥如陳皮 砂仁等 ; 養胃降逆藥如石斛 麥冬 玉竹 天花粉 粳米等 ; 疏肝降逆藥如香附 赭石 枳實 沈香等 ; 制酸 藥如海螵蛸 瓦楞子 牡蠣 龍骨等 8 至於在現代研究方面, 有關中藥針對胃食道逆流或是胃食道逆流引起的咳嗽所做的 圖五 咳嗽與胃食道逆流的相互關係 From: Cough and gastroesophageal reflux. American Journal of Medicine Nov 24. 餐後三小時不要平躺, 睡覺時床頭要較高, 避免抽煙喝酒, 飲食上要高蛋白質 低脂肪, 要避免咖啡因 巧克力 薄荷 酸甜辛辣的食物等 藥物上則是選用抑制胃酸分泌 ( 如 H2 組織胺拮抗劑或質子幫浦阻斷劑 ) 和減少下食道括約肌舒張異常 增加食道蠕動的藥物 ( 如 Cisapride) 9,10 中醫對胃食道逆流疾病在辨證論治下的治療方劑很多, 比較知名而常用的相關古方有治肝火燥盛, 左作痛, 吞酸吐酸, 筋痞疝結的左金丸 治傷寒下之早, 胸滿而不痛者為痞, 身寒而嘔, 飲食不下, 非柴胡證的半夏瀉心湯 治傷寒發汗, 若吐若下, 解後心下痞硬, 噫氣不除的旋覆代赭湯 治久病呃逆, 因於寒者的丁香柿蒂湯 治久病虛嬴, 嘔逆不已的橘皮竹茹湯等等 在用藥方面, 祛寒降逆藥如丁香 胡椒 草豆蔻 旋覆花等 ; 溫中降逆藥如乾薑 吳茱萸 白豆蔻 肉豆蔻 小茴香等 ; 清熱降 研究較少 在古方的相關研究方面有半夏瀉 心湯 17 旋覆代赭湯 18 柴芍六君子湯 19, 實驗結果皆可有效減少胃食道逆流的發生 在大陸的自擬方方面, 和胃降逆止咳湯是治療胃食道逆流性引起的咳嗽, 有效率為九成 20, 但是沒有西藥對照組以資參考 降逆湯則是探討中藥對支氣管哮喘併胃食道逆流患者治療前後肺功能及氣道反應性的影響 經過六週的治療, 降逆湯 ( 黃連 18g 吳茱萸 3g 半夏 10g 代赭石 15g 蘇梗 15g 枳實 10g 砂仁 5g 甘草 5g) 不僅可以降低胃食道逆流的發生, 對支氣管哮喘的肺功能也有明顯的改善及降低氣管反應性的效果, 其結果雖然比西藥對照組稍佳, 但是在統計學上沒有明顯意義存在 21 不過以學術上的觀點而言, 降逆湯未用到肺家藥卻能改善肺病的症狀, 這個臨床實驗不僅驗證了古人 五臟六腑皆令人咳, 非獨肺也 的說法, 更證實了胃食道逆流對咳嗽的確有其角色, 很有意思 結語 8
9 對於一個臨床醫師而言, 合理的懷疑即有合宜的處方用藥 所以什麼時候要懷疑胃失和降, 胃氣上逆所致的咳嗽是很重要的 慢性咳嗽病患具有典型及明顯的胃逆流症狀, 或是胃食道逆流相關檢查結果異常可以明確的診斷 但是對於慢性咳嗽病患沒有出現胃食道逆流症狀但符合以下條件者則應保有高度的懷疑 如已排除是因鼻涕倒流或氣喘所引起, 超過三個星期的久咳 胸部 X 光片找不出治咳的原因 最近沒有抽煙 環境中不會接觸到刺激性異味 沒有服用血管緊張素轉換脢抑制劑 (ACEI) 類的降血壓藥 嗜伊紅性氣管炎 2 另外, 不僅成年人會有胃食道逆流引起的咳嗽, 小孩子也可能出現, 尤其是氣喘兒 臨床上要注意的是咳嗽可能同時由一種以上的原因所引起, 因此即使主要引起咳嗽的原因已被確定, 若是治療效果不佳, 胃食道逆流應隨時列入臨床考量之中 所以久咳不癒, 若經辨證分型, 施以宣肺 清金 肅肺 溫肺 潤肺 化痰 止咳仍療效不佳者, 當重新審視病因病機以及用藥時, 即使沒有脾失健運, 胃失和降的症狀, 仍要保持高度懷疑 對於特殊族群如氣喘症狀難以控制者, 體型肥胖 嗜酒 老年人因病插鼻胃管或久臥在床者, 治肺更應不忘適時考慮酌加健脾 和胃 降逆之品, 或是以脾胃為主進行治療 因為臨床上肺功能的改善不見得會因直接治療胃食道逆流而獲得立竿見影的療效 這可能是胃食道逆流引起氣管感覺受器敏感 化或是因吸入胃內容而引起氣管炎所致 所以臨床治療上除了健脾和胃降逆, 若是有氣管炎, 則清金化痰之品不可少 若是氣管過度敏感, 活血化瘀及潤肺之品有其療效 若出現胸悶, 酌加宣肺藥則可較快緩解症狀 總以中醫傳統的辨證理念, 分清標本, 隨證治之為要 參考文獻 Ing AJ. Cough and gastroesophageal reflux. American Journal of Medicine. 103(5A): 91S-96S, 1997 Nov 24. Irwin RS. Richter JE. Gastroesophageal reflux and chronic cough. American Journal of Gastroenterology. 95(8 Suppl):S9-14, 2000 Aug. Morice AH. Epidemiology of cough. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics. 15(3): 253-9, Irwin RS. Madison JM. Fraire AE. The cough reflex and its relation to gastroesophageal reflux. American Journal of Medicine. 108 Suppl 4a:73S-78S, 2000 Mar 6. 中醫內科學, 知音出版社, 台灣,1989: 65 焦振廉 : 肺主宣發肅降芻議, 陝西中醫, 大陸,2002;23(10): Widdicombe JG.. Sensory neurophysiology of the cough reflex. Journal of Allergy & 9
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....V....VII.... VIII................................. 002... 002... 004... 006... 012... 014... 019.... 022.... 023................................. 026... 026... 027... 039 XIII...043... 043... 045....
Commentary 綜合評論Disorders, edition IV-Text Revision (DSM-IV- TR) 4 Tic 18 1 參 病理機轉 (Group A β-haemolytic streptococci, GABHS) (Pediatric Autoimmune Neu
摘要 台北長庚紀念醫院中醫藥劑部藥師林佩蓉 張思平 桃園長庚紀念醫院中醫藥劑部藥師童承福 (Tic) (attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD) (obsessive compulsive disorder, OCD) tourette syndrome 壹 前言 1885 (Gilles de la Tourette) (multiple tics)
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香 港 中 文 大 學 那 打 素 護 理 學 院 流 金 頌 培 訓 計 劃 CTP003: 慢 性 病 處 理 及 臨 終 關 懷 非 正 規 及 家 庭 照 顧 者 培 訓 工 作 坊 主 題 : 如 何 紓 緩 長 者 常 見 之 痛 症 2011 年 2 月 25 日 ( 星 期 五 ) 1 長 者 常 見 之 痛 症 及 紓 緩 方 法 頭 痛 胃 痛 心 絞 痛 痛 風 頭 痛 頭 痛
第一章 緒論
8.doc 9483 175-203 中共地方政府 較大的市 建制與地位之探討 摘要 關鍵詞 : 較大的市 設區的市 行政區劃 地級市 地方政府 地方立法 175 壹 前言 1 2 貳 較大的市 設置的背景與意義 1949 10 176 1950 1954 9 20 53 1955 6 9 20 1959 9 17 9 3 1978 177 33 4 5 6 80 7 1976 1979 7 1 20
男人的大腦 女人的大腦
46 2014 6 498 男女大乾坤 男女的戀愛行為 男人的大腦 女人的大腦 2014 6 498 47 48 2014 6 498 女人的戀愛行為 70 900 男人的戀愛行為 8 2014 6 498 49 50 2014 6 498 對於愛與性的混淆 男女所面臨的問題 和我一樣喜歡做愛除了我, 不可以看別人相信我, 沒有問題現在, 和我做愛知道如何引燃我從不傷害我 朋友關係和性 嫉妒和占有欲
現在人類獲取地球內部訊息的方法, 是從可能影響我們身家性命安全的地震, 用數學模型把地震資料轉換成地震波速度, 進而獲得地底物質密度與深度的關係 地下世界知多少 km/s g/cm 3 P Gpa km S P S 3,000 3,000 ak K 透視地底 Percy Bridgma
透視地球深處 的窗戶? extreme condition extreme environment 94.5 1 270 21 3.9 12.3 6,400 300 4,000 1864 Jules Gabriel Verne 1959 2008 1990 Paul Preuss 2003 24 2013 2 482 現在人類獲取地球內部訊息的方法, 是從可能影響我們身家性命安全的地震, 用數學模型把地震資料轉換成地震波速度,
治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA KTP KTP
您選對雷射了嗎 40 1917 1959 Maiman 1963 20 1983 AndersonParrish 22 2013 5 485 以往須以手術 磨皮等方法才能去除的刺青, 現在用雷射就可以輕易處理 此外, 各種皮膚血管病變 痣 疤痕, 乃至於皺紋的去除, 也可以用雷射來達成 治療血管的雷射 port wine stain 1988 FDA 585 590 595 600 1.5 40 4
0 0 = 1 0 = 0 1 = = 1 1 = 0 0 = 1
0 0 = 1 0 = 0 1 = 0 1 1 = 1 1 = 0 0 = 1 : = {0, 1} : 3 (,, ) = + (,, ) = + + (, ) = + (,,, ) = ( + )( + ) + ( + )( + ) + = + = = + + = + = ( + ) + = + ( + ) () = () ( + ) = + + = ( + )( + ) + = = + 0
我的孩子愛作怪？- 談妥瑞症（Tourette syndrome）
胃食道逆流症 : 胃腸科最常見的文明病 近年來, 臺灣社會在飲食方面變得愈來愈西化, 舉目都是速食店及提供大魚大肉的餐廳, 加上工時長, 工作壓力大, 少運動的生活型態, 使得一般民眾出現肥胖問題及代謝症候群的機會大為增加, 也使得胃食道逆流症的發生率節節上升, 目前已成為胃腸科門診最常見的疾病, 這個病有多種不同的表徵, 我們首先舉以下病例來進行說明 胃食道逆流會有怎麼樣的臨床症狀? 1. 典型胃食道逆流症
專題研究 大陸中央與地方關係改革現狀與問題 政治學研究 毛澤東思想研究 台聲. 新視角
第 6 卷第 1 期中華民國 97 年 1 月 大陸中央與地方關係改革 現狀與問題 Current Situations and Problems of the Central-Local Relation Reforms in China 林文軒 (Lin, Wen-Hsuan) 中國文化大學中山學術所博士生 1 摘要 關鍵詞 : 權力下放 職能轉換 地方主義 部門利益 壹 前言 1 76 吉首大學學報
Zytiga... Zytiga... Zytiga Zytiga Zytiga
250 本資料僅提供醫護人員衛教使用 ............... Zytiga... Zytiga... Zytiga... 2 3 4 5 6 7 8 9 Zytiga... 10 Zytiga... 10...... 13 18 Zytiga Zytiga 2 25% 3 PSA PSA 3~4 ng/ml PSA bone scan CT scan MRI 4 5 攝護腺癌之治療 治療方面
SOP Waiting Time
專科門診 for Stable New Bookings at Specialist Out-patient Clinics 2017 年 10 月 1 日至 2018 年 9 月 30 日 1 October 2017 30 September 2018 專科門診診所實施分流制度 22201820182018, 確保病情緊急並需要及早診治的病人獲得優先跟進及治療 新轉介個案通常先由護士甄別, 再經有關專科醫生覆核,
Microsoft PowerPoint - public talk - GERD and HP
個案一 梁先生 M/45, 護士 飯後胸口痛, 口苦, 間中胃灼熱 心電圖, 肺 X 光, 超聲波, 胸, 腹部 CT 正常 胃鏡 : 嚴重胃炎, HP 陰性 個案二 陳先生 M/70 吸烟 長期胃酸過多, 間中服抗酸藥 谷嚥困難, 食物憋在胸口 胃酸倒流 (GERD) Dr To Hing Ting 杜興婷醫生 發病率及併發症催升 亞洲區發病率 2.5% to 7.1% J Gastroenterol
Session 15-Col-1.pdf
1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 5 15 1 5 15 2 5 15 3 5 15 5 5 15 6 167 1 5 15 1 2 3 4 5 15 2 5 15 3 5 6 5 15 5 168 7 5 15 6 8 1 2 3 4 1 2 3 169 3 --- 4 170 171 5 15 1 5 15 1 172 5 15 1 1 2 3 4 5 173 5 15
東華人文學報 第二期
東華人文學報 第二期 2000 年 7 月 頁 125-142 東華大學人文社會科學學院 戲曲 關目 義涵之探討 提要 關鍵詞 : 戲曲 關目 情節 故事 表演 勞逸均衡 冷熱調劑 元刊雜劇三十種 曲論 125 戲曲 關目 義涵之探討前言 1 一 關目 之原意與 元刊三十種雜劇 的 關目 126 2 3 4 5 6 127 7 8 9 128 10 129 11 二 明清曲論中 關目 的義涵 12
家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作
Doing Housework in a Safe and Smart Way 家務工作安全及健康要點 家務工作看似簡單, 但我們絕不應忽視家居環境中潛在的各種危害及風險 如工作時不注意安全及健康, 很容易釀成意外, 導致勞損 受傷甚至死亡 本單張簡明扼要地闡述了家務料理者在工作時應注意的安全健康要點以及有關預防意外的措施 1 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 清潔窗戶及高處工作 絆倒滑倒 2 燙傷 燒傷
慢性腎病兒童第7 章兒童慢性腎病的主要臨床癥狀,包括食慾下降 疲勞 生長發育遲緩 高血壓 多尿及腎性骨病等 第 7 章 慢性腎病兒童 * 腎延敏行 積極面對慢性腎病60 醫療上的問題 * 慢性腎病兒童61 腎延敏行 積極面對慢性腎病62 5 6 慢性腎病兒童的身心發展需要 慢性腎病兒童63 腎延敏行 積極面對慢性腎病64 慢性腎病 : : : : : (1) (maltodextrin) (2)
<4D F736F F D D8E9696B B836888C CC8E7B8D7382C982C282A282C481408E7B8D73>
http://www.env.go.jp/nature/dobutsu/aigo/ http://www.maff.go.jp/j/syouan/tikusui/petfood/ B1 1 ) 1 1 A B B kg 1 274 2 461 3 625 4 775 5 916 669 441 10 1,541 1,125 742 15 2,088 1,524 1,006 20
推薦序 Location, location, location 2
啄木鳥檢查法 神奇的神經病灶檢查 蔡東翰醫師 / 盧智賢醫師合著顏哲宏醫師 唐光生助理教授 審訂 推薦序 Location, location, location 2 推薦序 3 審訂序 3C 4 審訂序 86-88 唐光生 5 目次 2 4 6 1 8 2 10 3 14 1 21 2 36 1 36 2 38 3 41 4 42 CONTENTS 3 48 51 62 72 80 85 91 106
38 嬰兒猝死症候群 (SIDS) 急性支氣管炎及急性細支 其他 9, 臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 64,
臺灣地區 總計 0 歲 死亡數 名 原因 Number Crude 名 原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 97,979 838.0 所有死亡原因 446 1 惡性腫瘤 28,476 243.6 1 源於周產期的特定病況 195 2 心臟疾病 ( 高血壓性疾病 11,484 98.2 2 先天性畸形變形及染色體 99 3 腦血管疾病 6,980
< B4C1A55AA5D8BFFD2E786C73>
AACN:Nursing scan in critical v.5:no.1-6 Jan-Dec 護理學 Advances In Anatomic Pathology v.1:1-2:4 - 解剖病理科 v.3:1-6:6 1996-1999 Adverse drug reactiions & v.16:1-21:4 1997 Mar-2002 藥劑科 toxicological reviews Dec
生與死的尊嚴 生與死的尊嚴
生與死的尊嚴 目錄 生與死的尊嚴 2 認識生命的實相 3 生從何處來? 死往何處去? 8 佛教徒的生死觀 10 如何面對死亡? 如何使得死亡有尊嚴? 20 生與死的尊嚴 生與死的尊嚴 認識生命的實相 認識生命的實相 ( 一 ) 由生命的無奈 無所依賴及無所適從, 轉變為生命的可愛 可貴與自我的肯定 ( 二 ) 生命的出生與死亡, 關係密切, 不可分割 出生之時已確定了死亡的必然到臨 生未必可喜, 死未必可哀,
第六章 按摩与保健 ２０５ 图 ６唱 １７ 常用穴位示意图 三 选穴原则 穴位按摩是针对穴位进行点 按 揉 推等多种手法的刺激 引起局部出现 酸 麻 胀 痛或温热感觉 一般每天按摩 １ ２ 次 每次可选用 ３ ６ 个 对 穴 位交替进行按摩 同时 穴位的选择应根据人体的体质和病情 从全身的穴位中 选出一些对某种病症有效的穴位 也称配穴 才能达到应有的治疗效果 一 一般规律 虽然全身的穴位很多 每个穴位的主治功能又有不同
中樞神經整合機構 延腦心臟血管中樞 1870 Ludwig mmhg Carl Ludwig ( ) BP HR A B 50~60 mmhg Carl Ludwig (1) --- (2) (3) ---? ( ) A B
38 300 400 60 80 10 2 60 70 90 2015 9 513 中樞神經整合機構 延腦心臟血管中樞 1870 Ludwig 40 50 mmhg Carl Ludwig (1816-1895) BP HR A B 50~60 mmhg Carl Ludwig (1) --- (2) (3) ---? ( ) A B 2015 9 513 39 40 大腦皮質 下視丘機構 2015
8 3C 3C 4 1 2 3
8 3C 3C 4 1 2 3 01 05 06 08 10 11 14 17 21 25 職業性下背痛防治手冊 腰好酸噢 志明和春嬌是一 對恩愛的夫妻 我也是 我們一起 去看醫師吧 01 我的腰還是不舒服耶 職業性下背痛防治手冊 下背痛小故事 02 老婆 我幫你按摩 診斷出是腰椎椎間盤突出 必須接受物理 治療 由物理治療師教導如何做運動 並 注意正確的姿勢動作 讓病症緩解 否則 症狀持續惡化 可能需要手術
Microsoft PowerPoint - SAGE 2010
SAGE Journals Online -Communication Studies 大綱 SAGE 簡介 Communication Studies 收錄內容 SJO 平台功能介紹 首頁 瀏覽功能 檢索功能 進階服務 SAGE Content 超過 520 種人文 社會科學 理工 科技領域電子期刊 SAGE 與超過 245 個國際知名的學會合作 ( 包括 American Sociological
(Shiga toxin-production Escherichia coli) (Vibrio) (Yersinia) 50% ( ) [3] % [4] 危險因子 (1) (2) (3) (4) (proton pump inhibitors, PPIs) 臨床處理評估流程
![(Shiga toxin-production Escherichia coli) (Vibrio) (Yersinia) 50% ( ) [3] % [4] 危險因子 (1) (2) (3) (4) (proton pump inhibitors, PPIs) 臨床處理評估流程](/thumbs/51/27535564.jpg "(Shiga toxin-production Escherichia coli) (Vibrio) (Yersinia) 50% ( ) [3] % [4] 危險因子 (1) (2) (3) (4) (proton pump inhibitors, PPIs) 臨床處理評估流程")
家庭醫業 1 2 前言 (diarrhea) 250 14 30 14 30 (1) (osmotic diarrhea) (2) (secretory diarrhea) (3) (inflammatory diarrhea) Herbert L. DuPont.MD 2014 4 1 馬偕紀念醫院家庭醫學科住院醫師 2 馬偕紀念醫院家庭醫學科主治醫師 infectious diarrhea, immunocompetent
理性真的普遍嗎 注意力的爭奪戰 科學發展 2012 年 12 月,480 期 13
12 科學發展 2012 年 12 月,480 期 你可能不知道的媒體影響 劉正山若用 選戰 的角度來看選舉和參與選舉, 你大腦裡情感的作用一定大過理性的作用, 便會很習慣地拿各種媒體或別人的觀點來使自己的選擇合理化 2012 理性真的普遍嗎 注意力的爭奪戰 科學發展 2012 年 12 月,480 期 13 14 科學發展 2012 年 12 月,480 期 agendasetting 報紙和網路新聞的頭版空間有限,
學術專論 胃食道逆流的診斷與治療高 在內視鏡下的主要變化是糜爛性食道炎 (erosive esophagitis), 依據洛杉磯分類系統可分為 A 至 D 四級 內視鏡也可以診斷食道狹窄及巴雷特式食道 (Barrett's esohpagus) 等胃食道逆流的併發症 此外對於合併有一些警訊症狀 (
學術專論 胃食道逆流的診斷與治療 胃食道逆流 是腸胃科門診中最常見的 胃食道逆流的診斷與治療 學術專論 台北慈濟醫院肝膽腸胃科蕭宗賢 診斷之一 在 2005 年一篇系統性回顧報告胃食道逆流的盛行率在西方國家約為 10-20% 1 近年的文獻顯示胃食道逆流在亞洲地區的盛行率亦逐漸升高 本院在 2011 年針對健檢民眾的研究發現, 有典型胃食道逆流症狀的盛行率達 16.3% 2 除了食道症狀外, 胃食道逆流也被發現和一些食道外症狀相關
第二節 研究方法 本論文第一章 緒論 說明研究動機與目的 研究方法及研究的範圍及限制 並對 飲食散文的義界 作一觀念的釐清 第二章 文獻探討 就將本研究的理 論建構中的概念作釐清 分別為 現代文學 飲食文學的重要論著 等兩個部 分來描述目前文獻的研究成果 並探討其不足待補述的地方 本研究以 文化研 究 為主要研究基礎 統攝整個研究架構 在不同章節裡 佐以相關研究方法進 行論述 茲圖示如下 研究方法
臺北市及死亡率 - 別 ( 續 1)( 修正 ) ( 二 ) 松山區 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 1, 所有 所有 惡腫瘤 4
臺北市及死亡率 - 別 ( 修正 ) ( 一 ) 臺北市 中華民國 105 年單 : 人 ; 人 / 十萬人 ;% 所有 18,039 668.05 33.75 100.00 所有 10,369 80.5 44.60 100.00 所有 7,670 544.83 55.48 100.00 1 惡腫瘤 5,19 193.8 105.00 8.93 惡腫瘤,90 5.9 17.78 8.16 惡腫瘤,99
1970 新技術的應用 X = 20 + B 13B δ13c X 1 X
凡發生過的必留下痕跡 同位素分析的考古應用? 如何考古 06 2013 9 489 經由人骨中碳和氮同位素的分析, 提供考古學家另一個探討古代攝食系統的途徑 另外, 可以藉由鍶同位素分析了解人群的來源與遷移過程 1970 新技術的應用 13 15 13 12 15 14 13 15 13 12 15 13 15 13 X = 20 + B 13B δ13c X 1 X 2013 9 489 07 δ
1
1 () () 2 () () 1987 1988 () () 2010 來 理 3 () () () () () 4 () ( ) ( ) 來 理 () 1 5 高中生對手搖杯飲料之成癮度探討 高中生對手搖杯飲料之成癮度探討 以東港海事為例 價格便 宜 14% 離家近 12% 特色茶 飲 店面 19% 設計 3% 品牌 10% 促銷活 動 8% 品質 14% 碳酸 咖啡 6% 2% 服 務 態 度
untitled
9 The Checklist Manifesto The. extracorporeal membrane oxygenation, ECMOAnnals of Thoracic Surgery 4 5 6 clinic Harvard Vanguard Medical Associates 7 8 Li-Fraumeni syndrome 9 intensive carelife support
No.37 第十卷第一期中華民國 103 年 04 月 The Direction and Change at this Stage of Professional Examination for Doctors of Chinese Medicine in R.O.C Abstract Shung
專題 我國中醫師證照考試之現階段變革暨方向 *** 101 3 104 * 中國醫藥大學中醫學院院長 (Dean of the School of Medicine, China Medical University) ** 考試委員 (Minister without Portfolio, Examination Yuan) 專題我國中醫師證照考試之現階段變革暨方向 35 No.37 第十卷第一期中華民國
人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害
人為因素與 飛航安全 人為因素 7 7 8 人為因素的類別 H 1972 E. Edward SHELL S S L E software, H handware, E environment, L liveware L SHELL 20 2014 3 495 人為疏失 人與人之間的溝通合作, 往往是事故的最終防線, 若能發揮團隊合作的功能, 則比較能克服其他因素所造成的危害 2014 3 495
老人 社 交 活 動 McAuley et al., 2000 Glass 1999 Mendes de Leon ~2 1~ % 10.56% 9.23% 6.05% 24.72% 14.18% 12.12% 影響老人社交活動的因素一 生理功能的改變 Bar
社交活動對老人的影響 文 / 張麗芳 RN, 新樓醫院護理部督導, 導輔英科技大學護理系研究所進修中 前言 7 28 1993 7 2007 10 65 233 133 10.16 57.6 95 2.4 2005 65 29.52% 65.20% 55.16% Mendes de Leon Glass Berkman 2002 34.1% 43.2% 2005 社交活動的概念一 社交活動的定義 social
臨 床 藥 物 治 療 學 Therapeutics of Clinical Drugs ED () 6 3 90% 7 6,8 3 6 表 一 ED 的 病 理 生 理 分 類 血 管 性 因 素 1. 2. 3. 4. 5. 神 經 性 因 素 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 精
Therapeutics of Clinical Drugs 臨 床 藥 物 治 療 學 中 醫 藥 治 療 勃 起 功 能 障 礙 之 思 路 基 隆 長 庚 紀 念 醫 院 藥 劑 科 藥 師 林 曉 莉 陳 立 偉 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 中 醫 藥 劑 部 藥 師 楊 榮 季 摘 要 40 erectile dysfunction impotence traditional Chinese
中國醫藥大學醫學院醫學系核心能力與課程 系所概要 系所名稱 班別 醫學系 學士班 課程內容對應之核心能力 : 一 以人為本重視生命二 專業知識三 思辨與創新 四 人際關係與溝通技巧 五 全人照護與終身服務六 終身學習與多元發展 一年級 三年級 五年級 二年級 四年級 六年級
中國醫藥大學醫學院醫學系核心能力與課程 系所概要 系所名稱 班別 醫學系 學士班 一 以人為本重視生命二 專業知識三 思辨與創新 五 全人照護與終身服務六 終身學習與多元發展 課程名稱課別學分含 PBL 對應核心 能力編號 同時對應其他 核心能力編號 必修課程 有機化學 (C) Organic chemistry (C) 有機化學實驗 (B) Organic chemistry lab (B) 普通化學
臨床藥物治療學 Therapeutics of Clinical Drugs 參 C 型肝炎治療目標 (American Association for the Study of Liver Disease, AASLD) C (sustained virologic response, SVR)
Therapeutics of Clinical Drugs 臨床藥物治療學 Thymalfasin 用於治療 C 型肝炎 光田綜合醫院藥劑部藥師白雅君 賴建名 摘要 C C interferon ribavirin Thymalfasin C phase III thymalfasin C C thymosin α1 thymalfasin 壹 前言 C interferon ribavirin
本月專題 科學新聞判讀力 Article.aspx?a= 目前並沒有充足證據證明基改作物會讓人生病或危害環境 109 Greenpeace https://www.you
/ 嚇死我了 這些究竟能不能吃?/ 嚇死我了 這些究竟能不能吃? 文 / 李暉 食安與媒體 2010 73 14 科學研習 OCT 2016 No.55-10 本月專題 科學新聞判讀力 1 2 2014 3 53-3 http://www.ntsec.gov.tw/user/ Article.aspx?a=2657 2016 5 目前並沒有充足證據證明基改作物會讓人生病或危害環境 109 Greenpeace
家具使用說明書_實體版2016.9
續上頁 居家甲醛對策 保持室內空氣流通 甲醛會緩慢地釋放於空氣中 因此平時就需保持室內空氣流通 尤其新居落成時 請盡量將窗子開到最大 以利通風透氣 由於室內溫度 溼度升高時 會大量釋放甲醛 在夏季或梅雨季節 室內經常長時間處於密閉狀態 請特別謹慎注意 此外 若屋內有數個窗戶時 建議保持至少2 扇窗的通風 收納家具用游離甲醛吸附紙/4入 160元 主成分為多孔天然礦石與紙漿 並添加具吸附 分解效果的胺基酸
新加坡 越南 日本 韓國 二 域外岐黄 世界傳統醫藥巡禮 中醫藥是世界傳統醫藥的一部分 是具有完整理論與豐富臨床經驗的偉 大寶庫 雖說港澳臺地區由於歷史的原因 與中國內地有過溝通上的障礙 但中 醫藥文化血脈相連 民間的中醫藥學術交流與貿易往來一直沒有中斷 業承 一祖 道傳八方 如果再加之大中華文化區的新加坡 這些國家和地區 中 醫藥有着廣泛的民眾基礎 也是中醫藥對外交流與傳播的窗口與渠道 中醫藥文化對亞洲周邊國家的影響也很大
二次曲線 人們對於曲線的使用及欣賞 比曲線被視為一種數學題材來探討要早 得多 各種曲線中 在日常生活常接觸的 當然比較容易引起人們的興趣 比如 投擲籃球的路徑是拋物線 盤子的形狀有圓形或橢圓形 雙曲線 是較不常見的 然而根據科學家的研究 彗星的運行軌道是雙曲線的一部 分 我們將拋物線 圓與橢圓 雙曲
-1 圓方程式 第 章 二次曲線 38 二次曲線 人們對於曲線的使用及欣賞 比曲線被視為一種數學題材來探討要早 得多 各種曲線中 在日常生活常接觸的 當然比較容易引起人們的興趣 比如 投擲籃球的路徑是拋物線 盤子的形狀有圓形或橢圓形 雙曲線 是較不常見的 然而根據科學家的研究 彗星的運行軌道是雙曲線的一部 分 我們將拋物線 圓與橢圓 雙曲線合稱為圓錐曲線 因為在平面坐標 系中 其對應的方程式均為二元二次式
... 03... 10 2... 15...20... 26... 30... 34
99 ... 03... 10 2... 15...20... 26... 30... 34 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 認知概念發展教具 概念類 1. 理解概念 2. 空間概念 3. 速度概念 4. 專注力 5. 記憶力 6. 數概念 理解概念 空間概念 認知概念發展教具
382 廖思嘉葉宏仁柯忠旺連漢仲張繼森 逆流疾病, 我們稱為非糜爛性逆流疾病 (Nonerosive reflux disease, NERD) 胃食道逆流疾病定義當中特別強調因逆流的症狀導致生理上不適的情形, 診斷上主要依據其相關症狀來判斷, 至於胃鏡底下發現逆流性食道炎則可作為輔助診斷的工具 針
內科學誌 2010:21:381-390 廖思嘉 1 葉宏仁 1,2 柯忠旺 1 連漢仲 1 張繼森 1,3 1 台中榮民總醫院胃腸科 2 國立陽明大學醫學院 3 中山醫學大學 摘 要 在世界許多國家, 胃食道逆流疾病 (gastroesophageal reflux disease, GERD) 的發生率逐年上升, 台灣也是如此, 幽門桿菌感染的減少以及代謝症候群的增加是目前認為重要的原因 胃食道逆流疾病診斷上以症狀包括心口灼熱及胃酸逆流為主,
若能利用生物科技來改變外觀體色, 使熱帶魚有了特殊色澤, 便能大大地提高這魚種的觀賞價值及國際競爭力 GM pet fish DNA DNA DNA 觀賞水族界的新寵兒 Time Qrio 水產轉殖科技的活教材
美麗的意外 A B C D DNA medaka fish 鱂 A 鱂 1997 B CD 1999 DNA 24 2015 7 511 若能利用生物科技來改變外觀體色, 使熱帶魚有了特殊色澤, 便能大大地提高這魚種的觀賞價值及國際競爭力 GM pet fish DNA DNA DNA 觀賞水族界的新寵兒 Time 2003 40 Qrio 水產轉殖科技的活教材 2015 7 511 25 2003
Microsoft PowerPoint - chronic cough ppt
兒童長期咳嗽的病因及診治 中文大學兒科學系副教授 林鴻生醫生 21/07/2013 1 咳嗽多久才算 長期? 長期咳嗽 (chronic cough) > 8 weeks 大部分兒童咳嗽原因為短暫性感染 雖然兒童長期咳嗽大部分都屬於復發性病毒支氣管炎或病毒感染後的咳嗽, 但病因比短暫咳嗽更加多, 亦可能更加嚴重 患長期咳嗽的小朋友則應及早求醫診治 21/07/2013 2 長期咳嗽的病因 (1) 經常復發性病毒支氣管炎
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) - Traditional Chinese
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) COPD is a common lung disease. There are 2 main types of COPD: Emphysema involves the alveoli or small air sacs being irritated. Over time the air sacs get
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54 2015 1 505 新興的中東呼吸症候群 冠狀病毒 Those who cannot remember the past are condemned to repeat it. 忘記過去的人, 注定要重蹈覆轍 2012 4 Zarqa 13 2 2012 9 WHO Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, MERS 11 MERS 9 2
Microsoft PowerPoint - GERD and other acid-related diseases - Chinese.[1].ppt [相容模式]
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胃酸倒流 ( 胃食道反流性疾病 GERD) 馮騰達醫生 腸胃及肝臟專科醫生 甚麼是胃酸倒流? 胃部的食物及胃酸倒流入食道 一個在飯後特別容易出現的生理現象 甚麼時候胃酸倒流是一種病? 當胃酸倒流導致 : 併發症 影響生活質素的症狀 下食道括約肌 (LES) 鬆弛 機制 胃部持續膨脹, 對下食道括約肌造成壓力 食物 ( 如肥膩食物, 朱古力, 咖啡等 ) 酒精 吸煙 肥胖 食道裂孔疝 食道清除胃酸功能失調
< 1.3 < 2.1 < 3.3 < 5.8 < 18.7 From the website of GLOBOCAN 如何早期診斷食道癌
46 2013 11 491 5 20 食道癌現況 78 9 9 6 5 20 哪些人容易得到食道癌 50 70 9 30 40 < 1.3 < 2.1 < 3.3 < 5.8 < 18.7 From the website of GLOBOCAN2008 3 200 2 如何早期診斷食道癌 7 2013 11 491 47 48 2013 11 491 利用內視鏡結合化學及光學技術, 就可以把早期
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血 脂 异 常 老 年 人 使 用 他 汀 类 药 物 中 国 专 家 共 识 作 者 : 血 脂 异 常 老 年 人 使 用 他 汀 类 药 物 中 国 专 家 共 识 组 作 者 单 位 : 刊 名 : 中 华 内 科 杂 志 英 文 刊 名 : Chinese Journal of Internal Medicine 年, 卷 ( 期 ): 2015,54(5) 引 用 本 文 格 式 : 血
Microsoft Word - GERD PC_Fact Sheet_final
補 充 資 料 胃 酸 反 流 病 胃 酸 反 流 病 是 甚 麼? 很 多 人 也 曾 感 到 胸 口 灼 痛 或 胃 酸 倒 流, 此 情 況 在 餐 後 最 為 常 見 但 有 些 人 的 胃 酸 反 流 特 別 頻 密 或 嚴 重, 影 響 生 活, 便 會 被 診 斷 患 上 胃 酸 反 流 病 胃 酸 反 流 病 是 指 胃 液 倒 流 進 入 食 道, 甚 至 口 吐 酸 水 症 狀
宏观与策略研究
--2005 6 2 2005 6 A 86-0755-82943202 [email protected] 86-0755-82960074 [email protected] 86-0755-82943566 [email protected] 86-0755-82960739 [email protected] 2005-6-2 1996 2005 A 4 5 6 6 A+H 2005 A, 2005-4-6
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第 6 卷第 8 期中華民國 97 年 8 月 太原師範學院學報 重慶郵電學院學報 福州大學學報 佳木斯大學
兼析中西意識流文體之異同專題研究專題研究 王蒙意識流小說淺論 兼析中西意識流文體之異同 王蒙意識流小說淺論 An Introduction of Wang Mon s Ideological Novels Analyzing the Differences and Similarities between Chinese and Western Ideological Novels 林文軒 (Lin,
2 3 13 17 22 26 1 2 8 100738 +86 (10) 8508 5000 +86 (10) 8518 5111 www.kpmg.com.cn 2006 4 2002 2006 1 28% 2006 17 8 500 2006 2006 2006 7 2.5 2 1 500 500 40% 500 10 16 14 12 10 8 6 4 2 2002-2006 5.1 5.9
戒菸實務個案自助手冊105年Ver.2
本計劃經費來自 品健康福利捐支應 衛生福利部國民健康署 我 名字 為了 以下理由 1. 2. 3. 4. 5. 決定從 年 月 日起 簽署人 (簽章) 見證人 (簽章) 年 月 日 a 準備戒 V 環境的準備 排除讓自己想吸 自己戒 的環境 V 心理的準備 瞭解自己的吸 的環境 建立能提醒 行為 強化戒 決心 V 身體的準備 評估身體的尼古丁依賴度 必要時找尋 藥物降低戒 戒 的難度
本章大綱 解剖學與生理學的定義人體組成的層次身體系統介紹恆定 正回饋 負回饋恆定正回饋機轉負回饋機轉解剖語言解剖學姿勢身體剖面體腔背側體腔腹側體腔腹部四象限分法與九分法四象限分法九分法 學習目標 1. 能了解解剖學和生理學的定義及範圍 2. 能了解人體組成的各個階層 3. 能了解人體的基本結構 4.
第一章 本章大綱 解剖學與生理學的定義人體組成的層次身體系統介紹恆定 正回饋 負回饋恆定正回饋機轉負回饋機轉解剖語言解剖學姿勢身體剖面體腔背側體腔腹側體腔腹部四象限分法與九分法四象限分法九分法 學習目標 1. 能了解解剖學和生理學的定義及範圍 2. 能了解人體組成的各個階層 3. 能了解人體的基本結構 4. 能了解人體恆定的機轉 5. 知道人體的解剖語言 6. 能明白人體各項解剖面的定義 7. 能清楚了解人體的主要體腔及重要器官位置的敘述方式
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1 2 3 4 5 A 800 700 600 500 400 300 200 100 0-100 10000 9500 9000 8500 8000 7500 7000 6500 6000 2006.1-2007.5 A 1986.1-1991.12 6 7 6 27 WIND A 52.67 2007 44 8 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 2001-05 2002-02
礼仪玉和葬玉
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Hz 1 k ,186 Hz k 4 k 8 k 2 k
樂音或噪音! 頻率與音高 6 215 2 56 44 16 25, Hz 2 2 K Hz 27.5 4,186 Hz 2196.16 47 13289.75 9397.27 77 8372.2 5587.65 4186.1 3729.31 44. 261.63 41.2 32.7 27.5 18.35 16.35 2 25 5 Hz 1 k 27.5 4,186 Hz 63 125 2 k 4 k
CO 2 以鄰為壑的台灣建築產業
6 20114460台灣綠建築政策的成就 台灣的建築產業消耗了大量的水泥, 也排放了很多的營建廢棄物, 建築物的壽命卻嚴重偏低 建築的環保時代已來臨 1992 199212United Nations Commission on Sustainable Development, UNCSD1998 1996 CO 2 以鄰為壑的台灣建築產業 27.22 34 1 6 20114460 7 8 201144604
20 男性勃起功能障礙的成因 勃起功能障礙從原本是一個難以啟齒的不治之症, 轉變成一個容易治療的疾病, 而且成了一個攸關公共衛生的議題
62 2014 3 495 一粒紅蛋 20 一粒紅蛋 想欲結髮傳子孫無疑明月遇烏雲夫婿耽誤阮青春噯唷一粒紅蛋動心悶夢想享福成雙對哪知洞房空富貴含蕊牡丹無露水噯唷一粒紅蛋引珠淚春野鴛鴦同一衾傷情目屎難得禁掛名夫妻對獨枕噯唷一粒紅蛋擾亂心愛情今生全無望較慘水虌墜落甕堅守活寡十外冬噯唷一粒紅蛋真苦痛 20 男性勃起功能障礙的成因 勃起功能障礙從原本是一個難以啟齒的不治之症, 轉變成一個容易治療的疾病, 而且成了一個攸關公共衛生的議題
中 醫 天 地 SEP 慢 性 咳 嗽 的 原 因 年 齡 常 見 原 因 較 少 見 的 原 因 不 常 見 的 原 因 服 用 血 管 緊 張 素 轉 換 酶 抑 製 劑 支 氣 管 擴 張 吸 入 性 肺 炎 哮 喘 嗜 酸 性 細 胞 支 氣 管 炎 支 氣 管 肺 癌 支 氣
咳咳不休 病史 是重要診斷依據 文 圖 中醫部內科 主治醫師 李嘉菱 醫 生驚治嗽 雖是一句俗語 卻也道盡了 有聲無痰為咳 有痰無聲為嗽 兩者常 醫師面對某些咳嗽病人束手無策的窘 互相伴隨 中醫治療慢性咳嗽 會先就西醫 境 臨床上 我們確實會看到狀況相當複雜 最常見的原因做鑑別診斷 若屬上述所列的 的咳嗽病人 但是若能正確辨證 治癒的機 原因 則依辨證加以治療 否則便按體質進 率還是很高的 一步辨證論治
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香港交易及結算所有限公司及香港聯合交易所有限公司對本通告的內容概不負責, 對其準確性或完整性亦 不發表任何聲明, 並明確表示, 概不會因本通告全部或任何部份內容而產生或因倚賴該等內容而引致的任 何損失承擔任何責任 中石化石油工程技術服務股份有限公司 ( 在中華人民共和國註冊成立之股份有限公司 ) ( 股份代號 :1033) 海外監管公告 此海外監管公告乃根據香港聯合交易所有限公司證券上市規則第 13.10B
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台灣喜宴文化與陶瓷餐具設計開發 廖素慧 林長弘 林秀娟 摘 要 喜宴文化它包括了生活風俗習慣 禮教的 禁忌與料理 飲食的結合 可以看到民族的思 想行為以及社會的結構模式 是生活文化的濃 縮 它的過程對於一對新人在人生旅程開始 時 得到關愛與祝福也給予責任 所以喜宴的 禮教約束 是人生很重要的一個過程 好的飲 食禮教約束可以產生良性的人生觀 從喜宴的 食物料理與新開發餐具的造形與裝飾美感等的 結合來做一個開始
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软 件 服 务 2011 年 11 月 7 日 证 券 研 究 报 告 板 块 最 新 信 息 软 件 业 的 政 策 春 天 A 增 持 胡 文 洲, CFA* (8621) 2032 8520 [email protected] 证 券 投 资 咨 询 业 务 证 书 编 号 :S1300200010035 * 周 中 李 鹏 为 本 文 重 大 贡 献 者 中 银 国 际 证 券 有
Country Garden Holdings Company Limited 2007 2007.HK500 300 2017 5508 847 6066 1000 300 20 4 6 8 12 18 40 41 42 56 68 89 118 124 126 128 131 133 255 5 4 2017 2017 5 2007.HK 2007 4 20 2007 9 1 2007 9
老年性生理學和老年的性生活 老 和 第四年齡 概念 有不一致, 讀者可自參考, 本書不再多引
第一章導言第一章 導 言 1-1 人一生的年齡變化和老年的概念 1994 0 14 15 6465 20 WHO 44 45 59 60 74 1 1 有人把 65-74 歲稱為 青老年,75-84 歲稱為 中老年,85 歲以上稱為 老老年 ( 鈕則誠,2006); 有人把 65-74 歲稱為 年輕老人期 (the youngold),75-84 歲稱為 中度老人期 (moderately),85
臨 床 藥 物 治 療 學 Therapeutics of Clinical Drugs 參 中 醫 療 法 綜 述 1 一 扶 正 培 本 法 ( ) 1 二 清 熱 解 毒 法 2 三 活 血 化 瘀 法 3 四 軟 堅 散 結 法 4 肆 癌 症 手 術 後 的 中 醫 調 養 一 癌 症 術
Therapeutics of Clinical Drugs 臨 床 藥 物 治 療 學 中 醫 藥 輔 助 西 醫 癌 症 治 療 台 北 長 庚 紀 念 醫 院 中 醫 藥 劑 部 藥 師 王 麗 綺 張 思 平 郭 旻 奇 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 中 醫 藥 劑 部 藥 師 童 承 福 楊 榮 季 摘 要 壹 前 言 貳 中 西 醫 對 癌 症 的 治 療 原 則 301 藥 學 雜
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上 海 农 商 银 行 理 财 产 品 风 险 揭 示 书 鑫 意 理 财 福 通 日 鑫 H14001 期 人 民 币 理 财 产 品 风 险 揭 示 书 尊 敬 的 客 户 : 由 于 理 财 资 金 管 理 运 用 过 程 中, 可 能 会 面 临 多 种 风 险 因 素, 因 此, 根 据 中 国 银 行 业 监 督 管 理 委 员 会 相 关 监 管 规 定 的 要 求, 在 您 选 择
(譯本)
城 市 規 劃 委 員 會 都 會 規 劃 小 組 委 員 會 二 零 一 二 年 五 月 十 八 日 上 午 九 時 舉 行 的 第 466 次 會 議 記 錄 出 席 者 規 劃 署 署 長 梁 焯 輝 先 生 主 席 黄 仕 進 教 授 副 主 席 何 培 斌 教 授 許 智 文 教 授 劉 文 君 女 士 李 律 仁 先 生 陸 觀 豪 先 生 陳 祖 楹 女 士 張 孝 威 先 生 何 立
山东大学医学院
山 东 大 学 医 学 院 攻 读 临 床 医 学 专 业 学 位 硕 士 研 究 生 培 养 方 案 总 则 一 培 养 目 标 1 热 爱 祖 国, 具 有 良 好 的 医 德 医 风, 身 体 健 康, 具 有 强 烈 的 事 业 心 和 团 队 精 神 2 具 有 较 强 的 临 床 分 析 和 思 维 能 力, 在 上 级 医 师 的 带 领 指 导 下, 进 行 临 床 能 力 训 练,
Chapter 3 Camera Raw Step negative clarity +25 ] P / Step 4 0 ( 下一頁 ) Camera Raw Chapter 3 089
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Photoshop CC Camera Raw Photoshop Camera Raw Step 1 3 1 2 3 SCOTT KELBY Step 2 B Camera Raw 088 Chapter 3 Camera Raw Chapter 3 Camera Raw Step 3-4 -100 negative clarity +25 ] P / -75-50 Step 4 0 ( 下一頁
慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 ( 草案 ) 作者 : 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组 作者单位 : 刊名 : 国际呼吸杂志 英文刊名 : International Journal of Respiration 年, 卷 ( 期 ): 2012,32(22) 本文链接 :http://d.g.wanfangdata.com.cn/periodical_gwyx-hxxt201222001.aspx
防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV HPV HPV HPV CIN HPV 70% 2 HPV 20-30% CIN CIN HPV 1618
婦癌的防治 何志明 國泰綜合醫院 婦癌中心主任 從子宮頸癌成功防治經驗談起 1750 800 80% 2 (human papillomavirus, HPV) 2-3 30 H P V 10-15% 99.7% 子宮頸癌篩檢 50 30 3 50% 80% 30% 2 防癌講座 90 HPV CIN 子宮頸的 HPV 感染 HPV HPV HPV-16 18 26 31 33 35 39 45 51
胃食道逆流疾病和巴瑞特氏食道 255 巴瑞特氏食道的增加也有相關性, 雖然近幾年 在台灣巴瑞特氏食道的發生率並沒有明顯的變 化, 而食道腺癌仍是屬於少見的病例 8, 但鄰近 的先進國家 ( 日本和新加坡 ) 已經發現食道腺癌 有增加的現象 9 隨著過去二十年胃食道逆流疾 病的逐漸增加, 胃食道逆流疾
內科學誌 2012:23:254-266 1 王耀廣 1 胡晃鳴 2 許文鴻 1,3,4 吳登強 1,3,4 郭昭宏 1 高雄醫學大學附設中和紀念醫院胃腸內科 2 高雄巿立小港醫院內科 4 高雄醫學大學醫學院醫學系 3 癌症中心 摘 要 近幾十年胃食道逆流症狀和逆流性食道炎在台灣有明顯增加的情況, 這也使得胃食道逆流疾病 (gastroesophageal reflux disease, GERD)