胃脘痛辨證論治 201 腸, 傳導糟粕於大腸 從生理的角度, 通降是胃最根本的生理特點 (3) 從病理上 - 許多原因均可導致胃脘疼痛, 如寒邪客胃, 則氣機受阻, 收引而痛 ; 暴飲多食, 則食穀停滯, 不通而痛 ; 肝氣鬱滯, 則橫逆犯胃而痛 ; 若素嗜辛辣, 則損胃陰, 使胃失濡潤而痛 ; 偏

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1 200 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(3) 胃脘痛辨證論治 江裕陽 台北市立聯合醫院中醫部 摘要 胃脘痛又稱胃痛, 係以胃脘部 ( 心窩處 ) 經常發生疼痛為主要症狀 肝主情志, 與壓力息息相關, 故 肝氣犯胃 是胃脘痛最常見的病機, 情緒因素是導致胃脘痛的主要病因之一, 放鬆 減壓 精神調攝很重要 脊椎筋骨錯縫, 亦可能導致胃脘痛, 故平時鍛鍊身體筋骨, 俾利骨架的自然平衡發展, 亦不容忽視 筆者臨床上以加味逍遙散及香砂六君子湯治療胃脘痛, 頗有療效 關鍵詞 : 胃脘痛 前言 胃脘痛又稱胃痛, 係以胃脘部 ( 心窩處 ) 經常發生疼痛為主要症狀 (1) 本病具有周期性 節律性等特點, 可伴上腹脹滿 泛酸 噯氣 噁心 嘔吐 納差 消瘦, 甚則嘔血 便血等症 病因 情志不舒 : 長期過度緊張 恐懼 焦慮 悲傷等精神因素刺激, 可以導致本病的發生 復發, 甚至病情加重 肝主情志, 肝氣犯胃是胃脘痛最常見的病機 (2) 飲食不節 : 如暴飲暴食 胃納過盛 脾運不化 食滯於中 腑氣不通而痛 ; 或過食生冷, 寒積胃脘, 凝滯不通而痛 ; 或飲酒過度 食辛辣及肥甘厚膩之品, 以致濕熱中阻, 宿食不化, 鬱而化熱而痛 寒邪客胃 : 寒邪直襲胃腑, 寒性凝滯, 胃失通降, 誘發胃脘痛 藥物的影響 : 如阿司匹林 消炎藥 參類 膠類, 或過服寒涼 久服苦寒及辛辣燥熱之品, 均會損傷胃陰 胃陽, 導致脾胃功能低下而發病 胃脘痛的基本理論 從生理上 - 胃為水穀之海, 六腑之源, 主受納, 腐熟水穀, 以通為用, 以降為和 只有保持胃氣的通降, 才能使胃受納有權, 腐化有力, 才能不斷地將食糜下輸小 通訊地址 : 台北市鄭州路 145 號電話 :(02) chiang3940@yahoo.com.tw 接受日期 : 審查修正 : 二次

2 胃脘痛辨證論治 201 腸, 傳導糟粕於大腸 從生理的角度, 通降是胃最根本的生理特點 (3) 從病理上 - 許多原因均可導致胃脘疼痛, 如寒邪客胃, 則氣機受阻, 收引而痛 ; 暴飲多食, 則食穀停滯, 不通而痛 ; 肝氣鬱滯, 則橫逆犯胃而痛 ; 若素嗜辛辣, 則損胃陰, 使胃失濡潤而痛 ; 偏喜寒涼, 則傷中陽, 使胃失溫養而痛 雖病因不同, 但發病的關鍵均在於胃失和降, 氣機不通 從臟腑關係上 - 脾為後天之本, 與胃相表裏, 主運化, 與胃共同完成食物的消化 吸收及精微物質的輸布和糟粕的排出 脾主升, 胃主降 ; 脾主化, 胃主納 ; 脾喜燥, 胃喜潤 二者升降相因, 納化相濟, 燥潤相使 如果脾氣受損, 則可直接影響胃之受納與降濁功能, 使胃氣壅滯, 胃失和降而致胃脘疼痛 肝為剛臟, 與脾胃相連, 其性喜條達, 主疏泄而調暢氣機, 能調節脾胃之升降, 使脾之升清與胃之降濁功能運轉正常 因此, 肝之疏泄正常, 是維持脾胃升降 納化功能正常的主要條件 一旦肝失疏泄, 氣機不得宣通條達, 則可橫犯中土, 損及脾胃, 使當升者不升, 當降者不降, 運化無力, 受納無權, 而產生氣滯疼痛 從臨床特點來看 - 胃為空腔之器, 受盛萬物, 邪氣最易侵犯而盤居於中, 各種病因均可導致胃氣失和, 通降失常, 而使胃氣壅滯 一旦氣機鬱滯, 則納化 升降失常, 水反為濕, 榖反為積, 氣滯而血瘀, 陽虛而飲停, 使有形之邪鬱滯於中, 形成實滯或虛中夾滯, 從而導致氣滯 血瘀 食積 飲停寒凝 濕阻等各種胃痛 所以胃脘痛 不論寒熱虛實, 內有鬱滯 是其共同的臨 床特點 (3) 傷寒論 有關胃脘痛的辨證論治 太陰病篇 273 條文 : 太陰之為病, 腹滿 而吐, 食不下, 時腹自痛 (5), 本條文指出 胃脘痛以腹脹痛為主症, 伴有嘔吐 納呆 下利等症 時腹自痛 則表現胃脘痛的節律 性 胃脘痛臨床症狀錯綜複雜, 大致可分成 脾胃虛寒 寒熱錯雜 肝胃不和 胃陰不足 瘀血阻絡 食滯積熱等證型 一 脾胃虛寒證 : 太陰病篇 280 條文 : 自利不渴者, 屬太 陰, 以其藏有寒故也 ; 當溫之, 宜服四逆輩 (5), 以溫中散寒, 健脾和胃為治則 陽明病篇 199 條文 : 陽明病, 若中寒者, 不 能食, 小便不利, 手足濈然汗出, 此欲作固 瘕, 必大便初硬後溏 ; 所以然者, 以胃中冷, 水穀不別故也 (5), 本條文指出, 中陽不足, 脾胃虛弱, 虛寒內生, 運化失常是本病的病 機特點 中焦陽虛, 寒凝濕阻氣滯, 故腹脹 痛常表現為時作時止, 喜溫喜按 中陽不足, 濁陰上逆則嘔吐;中氣下陷, 寒濕下滲則下利 ; 脾胃虛弱, 受納腐熟不利則納呆 太陽病篇 120 條文: 傷寒二 三日, 心中 悸而煩者, 小建中湯主之 (5), 患者正氣素 虛, 外邪入裏, 稍有勞倦, 即心煩不安者, 可以小建中湯溫中補虛, 調和氣血 小建中 湯由桂枝湯倍用芍藥加飴糖組成, 方中重用 飴糖甘溫補中, 配以甘草 大棗補益脾胃,

3 202 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(3) 中氣得運, 則氣血生化有源 ; 倍用芍藥配甘草 大棗酸甘化陰, 以養血和營, 緩急止痛 ; 桂枝 生薑溫通脾陽, 諸藥協同, 共起建中補虛, 緩急止痛之功 太陰病篇 282 條文 : 腹滿時痛者, 屬太陰也, 桂枝加芍藥湯主之 (5), 桂枝加芍藥湯與小建中湯, 僅差一味飴糖, 補益稍遜, 活血和絡略增, 但溫中健脾則同 若脾胃虛寒更甚, 則可用理中湯 ( 丸 ), 方中用乾薑溫中祛寒, 扶陽抑陰 ; 人參甘溫入脾, 補中益氣 ; 白朮燥濕健脾, 甘草補脾益氣, 諸藥合用溫中散寒, 補氣健脾 少陰病篇 320 條文 : 少陰病, 吐利, 手足逆冷, 煩躁欲死, 吳茱萸湯主之 (5), 若嘔吐 寒逆症狀突出者, 可以選用吳茱萸湯, 溫裡散寒 方中吳茱萸可溫胃止嘔 ; 重用生薑以溫胃散寒, 降逆止嘔, 以助吳茱萸之力 ; 配合人參 大棗益氣補脾 諸藥合用重在溫中補虛, 降逆止嘔 若病情嚴重, 由脾及腎, 伴腎陽虛者, 宜用四逆湯, 方中附子溫腎壯陽, 祛寒救逆 ; 乾薑溫中散寒, 助陽通脈 ; 甘草補益脾胃, 諸藥合用補脾益腎, 回陽救逆 脾胃虛寒之胃脘痛, 證見胃脘疼痛, 喜溫喜按, 飢時痛甚, 得食痛緩, 手足不溫, 大便稀溏, 舌淡苔白, 脈沉 此時非甘溫不能扶其衰, 不和營不能緩其急, 臨床上以溫通脾陽為治則, 治宜辛甘通陽, 溫運脾土 藥方可用黃耆建中湯加味 二 寒熱錯雜證 : 厥陰病篇 330 條 : 厥陰之為病, 消渴, 氣上撞心, 心中疼熱, 飢而不欲食, 食則吐 蚘 下之, 利不止 (5) 邪入厥陰, 氣鬱化火犯胃, 灼傷津液, 則口渴 ; 胃熱循經上擾, 則患者自覺有氣上衝心胸部位, 心中疼熱 ; 胃熱消穀, 則嘈雜善飢 ; 脾氣虛寒, 失於運化, 則不欲飲食 胃 ( 實 ) 熱氣逆於上 ( 食則蚘隨之上竄 ), 脾 ( 虛 ) 寒失運於下 ( 苦寒攻下, 則利不止 ), 為本證的病理特點 傷寒論 對於寒熱錯雜證的選方用藥, 以寒溫併用, 清上溫下, 和胃止痛為治則 (4) 例如烏梅丸, 以烏梅酸斂止痛 ; 用苦寒之黃連 黃柏清上熱 ; 用辛熱之細辛 乾薑 附子 蜀椒 桂枝溫下寒 ; 用人參 當歸益氣養血 ; 蜂蜜和胃緩急, 諸藥合用, 寒溫併調, 攻補兼施 若嘔吐症突出者用黃連湯, 方中黃連苦寒, 清在上之熱 ; 乾薑辛熱, 溫在下之寒 ; 桂枝辛溫散寒, 宣通上下之陽氣 ; 甘草 人參 大棗甘溫益氣和中 ; 半夏降逆和胃止嘔 若痞脹症突出者, 用半夏瀉心湯, 方中半夏散結除痞, 降逆止嘔 ; 乾薑溫中散寒 ; 黃芩 黃連清胃開痞 ; 甘草 人參 大棗甘溫益氣, 健脾和中 若兼有水飲食滯, 以乾噫食臭為主者, 則於半夏瀉心湯中重用生薑, 即生薑瀉心湯, 以宣散水氣, 和胃降逆 ; 若脾胃虛甚, 下利清榖, 則加重炙甘草用量, 即甘草瀉心湯, 重在補中和胃 上五方將中藥四氣五味的配合應用, 發揮到了極致, 表現了 辛開苦降 甘補酸斂 的用藥原則 (4) 寒熱錯雜之胃脘痛, 證見胃痛喜按, 口渴不欲飲, 飲冷則瀉, 舌紅苔黃 本證若單純清熱, 則胃熱未除而中寒更甚 ; 一味溫補, 則寒邪未散而胃火益熾, 故臨床上以辛開苦降為治則, 治宜苦辛併進, 寒熱同調, 和其陰陽, 調其升降, 藥方可用半夏瀉心湯加減

4 胃脘痛辨證論治 203 三 肝胃不和證 : 少陰病篇 321 條文 : 少陰病, 四逆, 其人或咳 或悸 或小便不利 或腹中痛 或泄利下重者, 四逆散主之 (5), 條文後承接 : 腹中痛者, 加附子一枚 (5) 本證屬陽氣內鬱, 氣機不暢, 同時存在陽虛中寒, 陽鬱與陽虛倂存, 重在陽鬱, 故以四逆散, 疏肝理氣, 健脾和胃 方中柴胡疏肝解鬱, 透達陽氣 ; 枳殼 ( 或枳實 ) 理氣寬中, 疏導壅滯, 降氣除脹, 二藥合用, 一升一降, 可通調升降, 宣壅導滯 ; 白芍柔肝緩急, 與甘草相配, 以和中止痛 ; 另輔以附子溫陽止痛 景岳全書 將四逆散去枳實, 加香附 陳皮 枳殼 川芎而成著名的柴胡疏肝散, 使其疏肝行氣, 和胃止痛之力大增, 亦是治療肝胃不和常用的基本方 本證與情志怫鬱有關, 常痛及脅肋 腹脹 嘈雜 噯氣 泛吐酸水或苦水 治宜疏肝理氣, 健脾和胃 本型胃脘痛, 常因情志不遂或鬱怒傷肝, 致肝氣鬱結, 橫逆犯胃, 胃失和降, 證見胃脘脹痛, 時輕時重, 多因情志不舒而誘發, 甚至牽及兩脅胸背走竄攻痛, 治當疏肝和胃, 理氣通降 臨床處方, 常用四逆散加味 四 胃陰不足證 : 傷寒論 太陽病篇 34 條文, 以陰虛不能濡潤 腳攣急 (5), 治以芍藥甘草湯 後世醫家以中醫 異病同治 及 證同治亦同 之思維, 將之用於治療胃陰不足 經脈失養之胃脘痛 胃陰虧虛, 胃失濡潤之胃脘痛, 多因過食辛熱, 耗損胃陰, 或胃痛日久, 鬱熱傷 陰, 致胃陰不足, 胃絡失養, 氣血不和而痛 胃陰不足型, 證見胃脘嘈雜似飢 胃痛隱隱 飢不欲食 消瘦 口乾不欲飲 大便乾結 舌體瘦小 質嫩紅少津 或光剝無苔, 脈細數無力, 治宜健脾養陰, 益胃和中 藥方可用沙參麥冬飲加減 臨床治療胃陰不足証, 常用芍藥甘草湯配合一貫煎, 以加強益胃養陰之功, 亦常獲良效 五 瘀血阻絡證 : 太陰病篇 282 條文 : 腹滿時痛者, 屬太陰也, 桂枝加芍藥湯主之 ; 大實痛者, 桂枝加大黃湯主之 (5) 283 條文更提示 : 大黃 芍藥的用量 宜減之, 以其人胃氣弱, 易動故也 (5) 桂枝加大黃湯即桂枝加芍藥湯再加大黃, 以化瘀導滯 因脾胃虛弱, 若苦寒藥用量過大, 更傷脾陽, 易生變證, 故此大黃用量宜輕, 其作用不在下, 而在化瘀通絡導滯 瘀血阻絡型之胃脘疼痛, 狀如針刺或刀割, 痛有定處而拒按, 病程數年或數月, 反覆發作而不愈, 伴嘔血或便血, 面色晦黯無華, 舌質紫黯或有瘀點 瘀斑, 脈澀 治宜活血化瘀, 通絡止痛 故以桂枝加大黃湯主之 六 食滯積熱證 陽明病篇 226 條文 : 陽明病, 不吐, 不下, 心煩者, 可與調胃承氣湯 (5) 陽明病, 未經吐 下而心煩者, 為熱在胃中, 鬱蒸於上, 可與調胃承氣湯, 解其鬱熱 胃中積熱之胃脘痛, 多因素嗜辛辣 炙燒或肝鬱日久化熱所致 證見胃脘灼痛, 喜食寒涼, 口臭,

5 204 台灣中醫臨床醫學雜誌 2007:13(3) 氣熱, 大便秘結, 舌紅苔黃, 脈洪大 治當 通腑瀉熱, 直折其火, 導邪外出 方可用承 氣湯加減 食滯中焦之胃脘痛, 則多因暴食多飲, 或飢飽失常而致飲食停滯, 胃中氣機壅滯, 通降失常 證見胃脘脹滿 堵悶 脹痛 口 苦 惡聞食臭 吐後或屎後覺舒, 舌苔厚膩, 脈滑 治當消食導滯, 和胃止痛 藥方可用 保和丸加減 治療胃脘痛的臨床體會 壓力 (Stress) 是萬病之源 精神上的壓 力, 有喜 怒 憂 思 悲 恐 驚等, 屬 內因 ; 物理上的壓力, 如風 寒 暑 濕 燥 火, 屬 外因 壓力對於胃的影響, 與 自律神經的作用, 關係密切 交感神經 ( 相 當於陽 ) 對於胃的機能, 行使抑制作用 ; 副 交感神經 ( 相當於陰 ) 對胃則行使促進作用 陰陽失衡, 胃部就會引發種種障礙 肝主情 志, 與壓力息息相關, 故 肝氣犯胃 是胃 脘痛最常見的病機, 筆者臨床上以加味逍遙 散及香砂六君子湯治療胃脘痛, 頗有療效 胃介於食道與十二指腸之間, 與食道以 賁門為界, 位於十二胸椎附近 ; 與十二指腸 以幽門為界, 位於第一腰椎附近 足太陽膀 胱經之肝 膽 脾 胃等 穴亦在腰椎附近, 筆者發現, 部分體形削瘦的胃脘痛患者, 其 脊椎兩側會有僵硬 繃緊的感覺, 此時以傷 科扳腰手法矯正其 錯縫, 對於胃脘痛常有 立竿見影的療效 (6) 整脊學者認為, 椎體和椎間盤的錯 位, 會壓迫或刺激神經根, 阻礙神經能量的 傳導, 而導致細胞 組織產生病變或反射痛 (7) 日本礒谷公良醫師亦認為, 脊椎不正會引 起內臟機能障礙, 他從跛行患者觀察到長短 腳與內臟疾病的關係 當大腿骨向外側扭轉 或外展, 腳會變長 ; 若大腿骨向內側扭轉, 則腳會變短 左腳長者, 左側的骨盆被撐高, 脊椎向右側彎, 會引起消化系統的生理障 礙, 右半身亦會顯現肩背酸痛等症狀 ; 右腳 長者, 脊椎向左側彎, 則會造成容易感冒的 體質, 引發氣喘, 甚至造成心肌梗塞, 左半 身亦會顯現肩背酸痛等症狀, 其所引起的內 科疾病, 大多與呼吸系統和循環系統有關 筆者亦相信, 任何病痛, 身體結構性的問題 若未排除, 針灸或服藥的效果均會大打折 扣, 短期內很難見效 結語 胃脘痛多因飲食不節, 情志不舒, 致脾 胃受納 運化等功能受影響, 日久脾胃之氣 受損, 而出現本虛標實, 或虛實夾雜 寒熱 錯雜等症候 傷寒論 中反覆強調 不可 下, 忌用或慎用下法, 均提示胃脘痛存在著 脾胃氣虛的病理基礎 綜觀傷寒論治療胃腸 疾病諸方, 或是溫中健脾, 或是清上溫下, 並無止痛之品, 靈活運用辨證論治之法, 即 可取得療效 身心是一體的, 情緒因素是導致胃脘痛 的主要病因之一, 放鬆 減壓 精神調攝固 然重要 平時身體筋骨的鍛鍊, 亦有利於骨 架的自然平衡發展 治療胃脘痛, 亦須藥養 結合, 注意飲食調理, 如少食多餐 忌酒及 刺激性食物 不暴食貪飲等, 均有利於胃氣

6 胃脘痛辨證論治 205 之康復 ( 投稿日期 :2007 年 8 月 23 日 ) 參考資料 熊槐梧 魏發善 : 胃痛, 中醫內科學, 知音出版社,1992: 姜加 : 姜谷喬辨証治療消化性潰瘍,2007; 29(3):25 徐瑞峰 楊建華 宋會堂 : 通降為主治療胃脘痛淺議, 現代中西醫結合雜誌,2007; 16(11): 陳少芳 彭孝偉 : 試論 傷寒論 對消化性潰瘍診治的指導價值, 福建中醫學院學報,2007;17(2):48-50 吳國定 : 傷寒論, 國立編譯館,1983 苟亞伯 : 整脊醫學, 務本堂醫療教育機構, 1993 葉政秀 : 名作家與礒谷公良醫師對談錄, 中華民國能量醫學學會通信會刊第十期 : Syndrome Differentiation on Epigastric Pain Yu-Yang Chiang Taipei City Hospital, Department of Chinese Medicine Abstract Epigastric pain is also called stomachache which is categorized as pain around epigastric region. Liver is in charge of emotion, and is closely related to stress. Therefore, attack of the stomach by hyperactive liver qi is the most common mechanism in epigastric pain. Since emotional factor is the main cause of epigastric pain, relaxation, stress-relief and balanced spirit is very important. Imbalanced spinal alignment and muscles can also cause epigastric pain, so physical exercises can be performed to facilitate the balanced development of the spine. My own experience in effectively treating epigastriac pain clinically is using JiaWeiXiaoYao powder and XiangShaLiuJunZi decoction. Key words: epigastric pain

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