六家族史 / 旅遊史無相關家族史和旅遊史七中醫四診望 : 神智不清, 目光無神, 體態偏瘦, 舌淡紅, 萎軟, 弄舌, 苔白, 絡脈平聞 : 語言不暢, 喉間痰音明顯, 眠時打呼問 : 1. 寒熱 : 身涼 2. 流汗 : 汗平 3. 頭面 : 面部零星紅疹 4. 口味 : 吞嚥不暢,

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1 中醫參與長期照顧之病例報告病歷出生姓名余 X 河 3182XXX 性別男女 21 年 9 月 27 日號碼日期說明 :1. 病歷記載需包含病患的鑑別診斷病歷書寫理學檢查診斷檢查及用藥等內容 2. 指導醫師需注意被指導者看診的溝通技巧與醫病關係之建立的教學指導, 指導後需於每一病歷上簽名一基本資料姓名 : 余 X 河性別 : 男年齡 :83 歲病歷號碼 :3182XXX 初診日期 :105 年 03 月 30 日問診日期 :105 年 10 月 19 日戶籍地址 : 桃園市二主訴咳喘半年三現病史這位 83 歲男性, 過去有高血壓和心律不整等慢性病史, 於民國 104 年 9 月因神智不清, 送往長庚急診及神經內科病房診治, 診斷為右側 MCA 的缺血性腦栓塞, 經過急性治療, 病情相對穩定後, 轉至桃園長庚護理之家接受長期慢性照顧家屬反映患者咳喘約半年, 痰白質稀, 夜間明顯或天冷加重, 一年內曾經發生吸入性肺炎送往急診, 於西醫病房接受抗生素治療此外, 患者因腦傷後行動不便, 長期活床, 左側肢體無力, 右側肢體僵硬痙孿, 吞嚥不利, 目前以鼻胃管灌食, 大便偏軟, 睡眠尚可, 右小腿處有一個 3*3 公分癒合不良的慢性傷口, 此傷口目前無明顯的紅腫熱痛情形四過去病史 1. Recurrent ischemic infarction over right middle cerebral artery territory onset on 2015/09/01 with left hemiplegia under bedridden status 2. Recurrent aspiration pneumonia 3. Hypertension 4. Atrial fibrillation, CHA2DS2-VASc: 5 五個人史飲食習慣 : 葷食運動習慣 : 無抽煙史 : 無喝酒史 : 無檳榔史 : 無

2 六家族史 / 旅遊史無相關家族史和旅遊史七中醫四診望 : 神智不清, 目光無神, 體態偏瘦, 舌淡紅, 萎軟, 弄舌, 苔白, 絡脈平聞 : 語言不暢, 喉間痰音明顯, 眠時打呼問 : 1. 寒熱 : 身涼 2. 流汗 : 汗平 3. 頭面 : 面部零星紅疹 4. 口味 : 吞嚥不暢, 偶出現被自身口水嗆咳情形, 管灌牛奶 5. 胸脇 : 咳喘半年, 痰白質稀, 偶轉黏稠微黃, 咳痰不暢, 每日抽痰 3-5 次, 天冷或夜間喘咳明顯, 一年內曾經發生吸入性肺炎接受抗生素治療 6. 脘腹 : 消化尚可, 鼻胃管反抽時無未消化的食物, 無明顯腹脹 7. 腰背肢體 : 左側肢體無力, 右側肢體僵硬 ; 右小腿處有一個 3*3 公分的慢性傷口, 目前無明顯的紅腫熱痛情形 8. 二便 : 大便偏軟,1-2 日一解 ; 小便可自解, 無須導尿管 9. 睡眠 : 睡眠尚可切 : 脈診 : 二脈軟弱, 右脈稍浮觸診 : 身體四肢末梢冰涼感八現代醫學身體 ( 理學 ) 診察 / 實驗室檢查 / 影像暨特殊檢查 2016/04/02 BT:35.7C Pulse:76BPM R:20/min BP:110/66mmHg BH:165cm BW:56.5Kg VITAL SIGN: STABLE GENERAL APPEARANCE: SMOOTH HEENT: NP CHEST: BS CRACKLE, RHB ABD: SOFT EXT:RIGHT LOWER LIMB WITH DEEP AND CLEAR WOUND E4V2M4 Swallowing: on N-G Muscle power: 3-4/1 3-4/1 Barbinski sign: -/+ WBC /uL M F Hemoglobin 15.4 g/dl M F12-16 Creatinine 0.82 mg/dl M:0.64~1.27,F:0.44~1.03 Na(Sodium) 138 meq/l K(Potassium) 4.1 meq/l ALT/GPT 20 U/L 36 Albumin 3.54 g/dl

3 2015/07/22 Radiography of Chest A-P View(Supine) Normal heart size Mild tortuousity of thoracic aorta and calcified aortic knob Reticular infiltration at both lungs Small patchy density(ies) at BLL fields Degenerative change of the spine Compression fracture or decreased height of vertebral body at multiple levels Nasogastric tube in place 九整體回顧這位 83 歲男性, 過去有高血壓和心律不整等慢性病史, 於民國 104 年 9 月因神智不清, 送往長庚急診及神經內科病房診治, 診斷為右側 MCA 的缺血性腦栓塞, 經過急性治療, 病情相對穩定後, 轉至桃園長庚護理之家接受長期慢性照顧患者主訴咳喘約半年, 痰白質稀, 夜間明顯或天冷加重, 咳痰功能不佳, 每日抽痰 3-5 次, 偶痰色黃較黏稠, 一年內曾經發生吸入性肺炎送往急診, 於西醫病房接受抗生素治療此外, 患者因腦傷後行動不便, 長期臥床, 左側肢體無力, 右側肢體僵硬痙孿, 吞嚥不利, 偶被自身口水嗆到, 目前以鼻胃管灌食, 大便偏軟, 眠可, 右小腿處有一個慢性傷口, 目前無明顯的紅腫熱痛情形舌萎軟, 弄舌, 苔白, 二脈軟弱, 右脈稍浮, 末梢肢體冰涼十時序圖診斷缺血性腦中風中醫初診 : 腦傷神昏, 長期臥床, 咳喘半年, 痰白量多, 質稀, 夜間或天冷明顯, 無力咳痰, 容易併發肺炎, 大便偏軟, 舌淡紅, 萎軟, 弄舌, 苔白, 脈軟, 右稍浮中醫複診 : 咳喘發作減緩, 痰量減少, 中醫治療期間曾發生一次吸入性肺炎, 送往急診並接受西醫住院治療, 大便較為成形, 舌像同前, 脈較有力最近痰黃黏稠, 無發燒, 大便稍硬, 右脈稍浮滑數 2015 年 9 月 2016/03/10 小青龍湯 1.5GM 十一臟腑病機四要素分析病因 : 內因反覆外感, 長期臥床, 年老體衰病位 : 肺脾腎理中湯 1GM 二陳湯 2GM 以上頻率為 BID 2016/10/19 蔘蘇飲 1.5GM 定喘湯 1.5GM 魚腥草 0.5GM 浙貝母 0.5GM 麻子人丸 0.5GM 川七 0.5GM 以上頻率為 BID, 共 9 天

4 病性 : 主證 : 腦傷神昏, 長期臥床, 咳喘半年, 痰白量多, 質稀, 夜間或天冷明顯, 無力咳痰, 容易併發肺炎, 舌淡紅, 萎軟, 弄舌, 苔白, 脈軟, 右稍浮次證 : 大便稀軟, 右下肢慢性傷口病勢 : 這位 83 歲男性由於發生缺血性中風, 長期臥床, 加上年老體衰反覆外感, 導致肺脾氣虛, 脾為生痰之源, 痰白量多, 脾虛運化無權, 大便稀軟, 脾主四肢肌肉, 脾虛則四肢瘦削, 傷口癒合不良 ; 肺為貯痰之器, 咳嗽日久不愈, 肺衛不足, 容易反覆外感, 若外邪襲表, 則咳嗽頻作肺脾不足, 久必及腎, 腎虛無以納氣, 咳嗽喘鳴並見十二病因病機分析圖反覆外感肺部不足咳逆上氣甚則喘鳴風寒襲表長期臥床脾虛脾腎陽虛大便稀軟年老體衰不運腎不納氣四肢冰冷十三診斷西醫病名 : 慢性支氣管炎, 缺血性腦中風中醫證型 : 肺脾氣虛, 風寒襲肺, 兼有腎不納氣十四治則補土生金, 辛溫散寒, 化痰除飲, 佐以補腎平喘理中湯 1GM 二陳湯 2GM 小青龍湯 1.5GM 以上頻率為 BID 十五理法方藥分析理 : 咳嗽是指肺氣上逆作聲, 咯吐痰液而言咳, 有聲無痰 ; 嗽, 有痰無聲臨床上一般為痰聲併見, 很難截然分開, 但有時可資鑒別病理性質, 以明確其重點例如 : 乾咳為肺氣不清一多屬燥邪氣火痰嗽 : 為脾家有濕一多因痰濕內蘊本患者為痰嗽, 為脾虛生痰, 肺氣不開所致素問. 咳論指出 :" 肺之令人咳, 何也? 歧伯對曰 : 五臟六腑皆令人咳, 非獨肺也 " 說明咳嗽一證雖屬肺病, 但五臟六腑功能失調, 都能引起咳嗽, 並且表現不同特徵, 為辯證奠定了理論基礎儒門事親. 嗽分六氣毋拘以寒說指出, 風寒暑濕燥火六氣皆令人咳, 非獨寒邪補充了素問. 咳論僅以 " 寒 " 邪為外感致病之因的不足景岳全書. 咳嗽篇指出 :" 咳嗽一證, 竊見諸家立論太繁, 皆不得其要, 多數後人臨證, 莫知所從, 所以治難得效以余觀之, 則咳嗽之要, 止惟二證何為二證? 一日外感, 一曰內傷, 而盡之矣夫外感之欬, 必由皮毛而入, 蓋皮毛為肺之合, 而凡外邪襲之, 則必先入於肺, 久而不癒, 則必自肺而傳於五臟也內傷之嗽, 必起於陰分, 蓋肺屬燥金, 為水之母, 陰損於下, 則陽孤於上, 水涸金枯, 肺苦於燥, 肺燥則癢, 癢則欬不能已也總之欬證雖多, 亦無非此二者而已但於二者之中, 當辨陰陽, 當分虛實耳 " 執簡馭繁地把咳嗽分成外感與內傷兩大類論述了外感與內傷咳嗽的病理過程,

5 闡明了辯證當以陰陽虛實為綱這種辯證分類原則, 至今仍為臨床所遵循本患者平素為內傷咳嗽, 脾虛水津運化無權, 脾為生痰之源, 肺為貯痰之器, 加上稍有外感, 肺氣鬱閉, 則痰嗽明顯中醫認為咳嗽的病變主臟在肺, 與肝脾腎有關 ; 病理特點為邪犯於肺, 肺夫宣肅, 肺氣上逆肺主氣, 司呼吸, 上連氣道喉嚨, 開竅於鼻, 外合皮毛, 為五臟六腑之華蓋, 其氣貫百脈而通他臟由於肺體清虛, 不耐寒熱, 故稱嬌臟, 易受內外之邪侵襲而為病, 病則 " 宣肅 " 失司, 肺臟為了改變這種病理現象, 祛邪外達, 以致肺氣上逆沖激聲門而為咳嗽咳嗽是人體驅邪外出的自然反射和保護機體現象, 此邪氣可為外感的風寒暑濕燥火或是體內的病理產物如痰濕火瘀外感咳嗽如遷延失治, 邪傷肺氣, 更易反覆感邪, 而致咳嗽屢作, 肺氣益傷, 逐漸轉為內傷咳嗽內傷咳嗽, 肺臟有病, 衛外不強, 容易因感受外邪而誘發或加重, 特別在天氣轉冷時, 尤為明顯久則從實轉虛, 肺臟虛弱, 氣陰耗傷肝與肺的關係 : 既有經絡內在的絡屬關係, 如 :" 肝脈布兩脅上注於肺 ", 又有五行相剋的內在聯繫, 金能制木, 若肝鬱化火, 木火偏旺, 或金不制木, 木反侮金, 則氣火上逆犯肺為咳脾與肺的關係 : 脾為肺之母在經絡方面 " 手太陰肺經起於中焦, 下絡大腸, 還循胃口如脾運不健, 痰濁內生, 上漬犯肺, 則肺失肅降, 上逆為咳腎與肺的關係 : 從主氣功能來說 " 肺為氣之本, 腎為氣之根 ", 肺主呼氣, 腎主納氣此外, 金能生水, 為母子關係久咳肺虛, 金不生水, 肺病及腎, 腎虛氣逆犯肺, 為咳為喘綜上所述, 該患者由於年老體衰, 長期臥床, 脾失健運, 聚溼釀痰, 上貯於肺, 肺氣不宣, 咳嗽頻發, 若久延不癒可致脾肺氣虛, 甚則病延及腎, 由咳致喘內傷咳嗽, 肺臟有病, 衛外不強, 容易因感受外邪而誘發或加重, 特別在天氣轉冷時, 尤為明顯中醫的辯證要點, 首先區分外感與內傷 : 外感咳嗽多為新病, 起病急, 病程短, 常伴肺衛表證, 屬於邪實 ; 內傷咳嗽久病或反覆發作, 起病緩, 身無表證, 多見虛賓夾雜, 本虛標實, 應分清標本緩急主次該病患屬於久病和反覆發作為主的內傷咳嗽為主, 最近有風寒襲表, 為虛賓夾雜, 本虛標實情形其次需鑑別咳嗽的時間節律性質聲音, 以及加重的有關因素, 咳而急劇聲重, 咳嗽時作, 白天多於夜間, 或咽癢則咳者, 多為外感風寒或風熱引起咳聲嘶啞, 凡病勢急而病程短者, 為外感風寒或風熱燥熱 ; 凡病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛咳聲粗濁者多為風熱或痰熱傷津所致咳而聲低氣怯者屬虛 ; 洪亮有力者屬實早晨咳嗽陣發加劇, 咳嗽連聲重濁, 痰出咳減者, 多為痰濕或痰熱咳嗽午後黃昏咳嗽加重, 或夜間時有單聲咳嗽, 咳嗽輕微短促者, 多屬肺燥陰虛夜臥咳嗽較劇, 持續不已, 少氣或伴氣喘者, 為久咳致喘的虛寒證飲食肥甘生冷加重者多屬痰濕情志鬱怒加重者因於氣火勞累受涼後加重者多為痰濕虛寒最後要注意痰的色質量味咳而少痰的多屬燥熱氣火陰虛 ; 痰多的常屬濕痰痰熱虛寒 ; 痰白而稀薄的屬寒 ; 痰白而稠厚易出的屬濕 ; 痰黃而稠者屬熱 ; 痰白質黏者屬陰虛燥熱 ; 痰白清稀透明呈泡沫樣的屬虛屬寒 ; 咯吐血痰, 多為肺熱或陰虛 ; 有熱腥味或腥臭氣的為痰熱 ; 味甜者屬痰濕 ; 味鹹者屬腎虛本患者屬於夜臥咳嗽較劇, 痰白量多, 持續不已, 少氣或伴氣喘者, 勞累受涼後加重, 為脾虛不運, 寒痰阻肺, 兼有腎虛法 : 補土生金, 化痰除飲, 辛溫散寒, 佐以補腎平喘方藥 : 急則至其標, 故以理中湯和二陳湯補益脾肺, 溫化寒痰的基礎上, 加上辛溫發散的小青龍湯除去外寒, 待病況穩定時, 可酌加少量納氣平喘的補腎藥物, 如八味地黃丸或是蘇子降氣湯等, 以期緩治其本理中湯功效為溫中祛寒, 益氣健脾主治中焦虛寒證自利不渴腹痛嘔吐舌淡苔白或灰黑而滑, 脈沈而細胸痹, 或病後吐涎沫, 陽虛失血, 小兒慢驚等屬中焦陽虛, 寒邪內侵者本方是治療中焦虛寒的代表方, 在金匱要略云治胸痹證名人參湯方中乾薑辛熱, 溫脾胃而祛寒邪 ; 人參大補元氣, 健脾助運 ; 白朮健脾燥濕 ; 炙甘草補氣和中, 調和諸藥上藥合用, 溫中以祛裡寒, 補氣而健脾胃, 使升降得復則運化復常, 故諸症自癒二陳湯功效為燥濕和痰, 順氣和中, 治一切痰飲為病, 或嘔吐噁心, 或頭眩心悸, 或中脘不快, 或發為寒熱, 或因食生冷, 脾胃不和本方係治由於胃內停水

6 而引起嘔吐噁心的方劑亦可用於痰飲引起的各種疾病方中以半夏燥濕利痰為君 ; 茯苓行水消痰為佐 ; 陳皮順氣下痰為臣 ; 甘草健脾和中為使 ; 生薑化食開痰方名二陳者為方中半夏陳皮須用陳久者佳, 愈陳愈佳, 故名二陳湯二陳湯加味方劑甚多皆以本方為基礎方再加味小青龍湯功效為解表蠲飲, 止咳平喘, 主治風寒客表水飲內停惡寒發熱無汗咳嗽喘息痰多而稀苔潤滑不渴飲脈浮緊者治痰飲咳喘或身體疼重, 肢面浮腫者此為表實內飲之治方方中用麻黃桂枝發汗解表 ; 細辛乾薑半夏以溫散在裏之水飲, 芍藥五味子予以收歛散中有收, 可防肺氣耗散太過之弊本患者以理中湯補土生金, 溫養脾肺, 以二陳湯溫化痰飲, 佐以小青龍湯散寒除溼, 寒痰為主, 加細辛乾薑如小青龍湯 ; 溼痰為主, 加蒼朮厚朴如理中湯十六病例追蹤患者於民國 105 年 3 月 30 日開始中醫治療, 同年的 10 月 19 日進行中醫評估, 這段期間, 咳嗽痰喘症狀穩定, 天冷偶發, 痰白量減, 大便較成形患者曾發生一次灌食後出現嗆咳, 咳喘明顯, 發燒, 診斷吸入性肺炎, 於西醫病房接受抗生素治療十七討論如果長照機構的住民或患者不願意口服中藥, 可以考慮中醫外治法或穴位按摩幫助改善便秘 : 中醫外治法 : 大部分的需要長期照顧的住民為年老臥長神智不清皮膚相對敏感脆弱, 故在中醫外治法的應用上, 一定要考量藥餅的刺激性不宜過強穴膚的時間不宜過長盡量避免皮膚出現嚴重的紅腫熱痛等過敏反應 1. 取穴分 2 組第一組取天突大椎肺俞 ( 雙 ); 第二組取人迎 ( 雙 ) 中府 ( 雙 ) 兩組穴交替貼用, 每次貼 4 塊膏藥, 三天換貼一次, 療程 10 天 2. 藥物 ( 氣管炎 l 號膏 ) 莞花皂角細辛肉桂麻黃大黃木鱉子各 24 克, 甘遂川烏蓖麻子白芥子各 30 克, 鵝不食草 15 克, 川椒 9 克, 巴豆 3 克研究顯示 : 穴敷治療對於止咳祛痰有明顯效果, 對止喘效果不夠理想十八參考文獻資料 1. 中醫內科學知音出版社 2.

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樓輕事件讓人省思過度企業倫是否剝奪了無辜命同時洩漏商業機密不當個人倫又是否傷害了組織利益過與不及如刃之雙面當我們在追求提升企業倫及個人倫時在人性知性層學院碩士在職專班人文與座報告學號日期者題目 ( 9882302g 朱麗玲 99 年 9 月 25 日俞慧芸 PMBA 一 ( 一般組 PMBA 一 ( 護組 PMBA 一 ( 觀光組 PMBA 二 ( 一般組 PMBA 二 ( 護組個人倫企業倫與落實之道回想我護學校畢業後進入職場將近