Transcription

1 承保福利說明的飛達利斯 Medicare Advantage Flex (HMO-POS)

2

3 2018 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 參保福利說明 您身為的飛達利斯 Medicare Advantage Flex (HMO-POS) 計劃會員享有的 Medicare 保健福利和服務及處方藥保險 本手冊詳細介紹了 2018 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間的 Medicare 醫療保健和處方藥物保險 它還闡述了如何獲得您所需要的醫療保健服務和處方藥品保險 此為重要法律文件 請將此文件安全保管 的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃由飛達利斯保健提供 ( 本參保福利說明中的 我們 或 我們的 均指代飛達利斯保健 而說明中的 計劃 或 我們的計劃 則指代的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃 ) 飛達利斯保健是具有 Medicare 合約的 HMO 計劃 參加飛達利斯保健依照續約情況而定 This document is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m. seven days a week from October 1st through February 14th and Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. from February 15th through September 30th. Member Services has free language interpreter services available for non-english speakers. (phone numbers are printed on the back cover of this booklet.) Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro número de Servicios al Socio al para obtener información adicional. Los usuarios con deficiencia auditiva (TTY) deberán llamar al El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:a.m. hasta las 8:00 p.m. desde el 15 de febrero hasta el 30 de setiembre. Servicios al Socio también tiene servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés. (Los numeros de telefono estan impresos en la parte de atras de este folleto.) 這些資訊也可以以其他語言免費提供 其他資訊, 請聯絡我們的會員服務部, 電話 : (TTY 使用者應撥打 ) 10 月 1 日到 2 月 14 日期間, 我們的辦公時間是週一至週日每天上午 8:00 至晚上 8:00,2 月 15 日到 9 月 30 日期間, 我們的辦公時間是週一至週五每天上午 8:00 至晚上 8:00 會員服務部為非英語母語的人士提供免費的口譯服務 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) Данная информация доступна бесплатно на других языках. Свяжитесь с отделом обслуживания клиентов по номеру (Пользователям телетайпа нужно звонить ). С 8:00 до 20:00 без выходных с 1 октября по 14 февраля, и с 8:00 до 20:00, с понедельника по пятницу с 15 февраля до 30 сентября. В отделе обслуживания клиентов лица, не говорящие поанглийски, могут получить бесплатную помощь переводчиков. ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 表格 CMS ANOC/EOC OMB 批號 (2017 年 05 月核准 )

4 本文件提供大號印刷體和音訊磁帶 福利 保費 扣除額以及 / 或者自付費用 / 共同保險費可能於 2019 年 1 月 1 日發生變化 處方一覽表 藥店網絡, 以及 / 或服務提供者網絡可能隨時變更 如有必要, 您將收到通知 H3328_FC 17052_CH Accepted

5 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 1 目錄 2018 年參保福利說明 目錄 本章節和頁碼清單即您的起點 有關尋找您所需資訊的更多協助, 請前往每章的首頁 您將在每章開頭看到詳細的話題清單 第 1 章. 從成為會員開始...4 詳細說明加入 Medicare 保健計劃的意義和怎樣使用該手冊 闡述我們將寄給您的材料, 您的計劃保費,D 部分延遲參保罰款 您的計劃會員卡, 以及如何保持最新的會員檔案 第 2 章. 重要的電話號碼與資源...24 說明如何連絡我們的計劃 ( 的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃 ) 以及其他組織, 包括 Medicare 州健康保險輔助計劃 (SHIP) 品質改善組織 社會保障部門 醫療補助計劃 ( 低收入者州健康保險輔助計劃 ), 以及協助人們支付其處方藥品的各種計劃, 以及鐵路職工退休管理委員會 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險...47 解釋您作為我們的計劃的會員獲得醫療保健服務所需瞭解的重要事項 各種主題, 包括使用計劃網絡內的服務提供者, 以及在出現緊急情況時如何獲得護理 第 4 章. 醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 )...61 詳細說明當您成為我們的計劃會員時, 哪些類型的醫療保健服務屬於我們的承保範圍, 哪些不屬於 說明您所參保的醫療保健服務應支付的費用份額 第 5 章. 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 解釋您在獲得 D 部分藥品時所需遵循的規則 闡述如何使用計劃的參保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 查出哪些藥品參保 說明哪些類型的藥品未參保 解釋部分藥品的保險所適用的幾個限制條件 說明從何處開出處方藥 說明保險計劃的藥品安全和管理藥品計劃 第 6 章. 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 說明藥品保險的五 (5) 個階段 ( 扣除額階段 初始保險階段 保障缺口階段 重病保險階段 ), 以及這些階段對您的藥品付費有何影響 通知延遲參保罰款

6 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 2 目錄 第 7 章. 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥物帳單支付我們的分攤費用 說明在您想要我們支付您參保服務或藥品的分攤費用時, 在何時及怎樣把帳單寄給我們 第 8 章. 您的權利和責任 解釋您成為我們的保險計劃會員後享有的權利和承擔的責任 說明您認為自己享有的權利未得到應有的尊重可採取哪些行動 第 9 章. 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 分步驟說明您在成為我們的保險計劃會員後如何解決遇到的問題或疑慮 說明在您無法獲得您認為我們的保險計劃應承保的醫療保健或處方藥時, 如何申請保險裁定和上訴 其中包括要求我們提供對您的處方藥保險規則或額外限制的特例, 以及在您認為您的保險期結束得過快時, 要求我們繼續承保住院護理和某些類型的醫療服務 說明怎樣投訴護理品質 等候時間 客戶服務和其他問題 第 10 章. 終止您的計劃會員資格 解釋您在何時及怎樣終止保險計劃的會員資格 說明在出現哪些情況時我們的保險計劃必須終止您的會員資格 第 11 章. 法律通告 包括有關管轄法律和無差別待遇的通知 第 12 章. 重要詞語的定義 說明本手冊的關鍵術語

7 第 1 章 從成為會員開始

8 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 4 第 1 章. 從成為會員開始 第 1 章. 從成為會員開始 第 1 部分簡介... 6 第 1.1 節 您加入的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃 ( 一項 Medicare HMO 服務點計劃 )... 6 第 1.2 節參保福利說明手冊的作用是什麼?... 6 第 1.3 節參保福利說明的法律資訊... 6 第 2 部分您怎樣獲得計劃會員資格?... 7 第 2.1 節您的資格要求... 7 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險?... 7 第 2.3 節以下是的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃的計劃服務區域... 8 第 2.4 節美國公民或合法居住者... 8 第 3 部分您將從我們此處獲得其他哪些材料?... 8 第 3.1 節您的計劃會員卡 - 用於獲得所有參保的醫療服務和處方藥... 8 第 3.2 節服務提供者和藥店目錄 : 您的計劃網絡內所有服務提供者指南... 9 第 3.3 節服務提供者和藥店目錄 : 您的網絡內藥店指南 第 3.4 節本計劃的 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 第 3.5 節 D 部分福利說明 ( D 部分 EOB ): 報告帶有一份您的 D 部分處方藥已付款項匯總 第 4 部分您的的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃每月保費 第 4.1 節您的計劃保費金額是多少? 第 5 部分您需要支付 D 部分 延遲參保罰款 嗎? 第 5.1 節什麼是 D 部分 延遲參保罰款? 第 5.2 節 D 部分 延遲參保罰款 的金額為多少? 第 5.3 節有些情況下, 您可延遲參保, 而無需支付罰款 第 5.4 節如果您對您的 D 部分延遲參保罰款有異議該怎麼辦? 第 6 部分您是否會因為您的收入而需要額外支付 D 部分金額? 第 6.1 節誰會因為收入而需要額外支付 D 部分金額? 第 6.2 節 D 部分額外費用的金額是多少? 第 6.3 節如果您對支付 D 部分額外費用有異議該怎麼辦?... 16

9 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 5 第 1 章. 從成為會員開始 第 6.4 節 如果您不支付 D 部分額外費用會怎樣? 第 7 節 有關您的月度保費的更多資訊 第 7.1 節 我們提供數種支付計劃保費的方式 第 7.2 節 我們是否可以變更您當年的每月計劃保費? 第 8 部分 請保持最新的計劃會員資格檔案 第 8.1 節 如何協助我們掌握您的準確資訊 第 9 部分 我們保護您的個人健康資訊隱私 第 9.1 節 我們保證您的健康資訊受到保護 第 10 部分 其他保險如何與我們的計劃協調 第 10.1 節 在您享有其他保險時, 哪個計劃會最先支付?... 21

10 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 6 第 1 章. 從成為會員開始 第 1 部分 第 1.1 節 簡介 您加入的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃 ( 一項 Medicare HMO 服務點計劃 ) 您將享受 Medicare 保險服務, 並選擇透過我們的的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃獲得 Medicare 醫療服務和處方藥保險 此計劃下的保險符合作為最低基本保險 (MEC) 的資格, 並且滿足病患保護和可負擔保健法案 (ACA) 的個人責任分擔要求 請瀏覽國稅局 (IRS) 網站 : 以瞭解更多資訊 Medicare 有多種保健計劃 的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃是一項可選擇服務點 (POS) 的 Medicare Advantage HMO 計劃 (HMO 代表健康維護組織 ) 服務點 即您可透過額外支付費用, 使用計劃網絡以外的服務提供者 ( 請參閱第 3 章第 2.4 節, 瞭解有關使用服務點選項的資訊 ) 與其他所有 Medicare 保健計劃一樣, 該 Medicare HMO-POS 透過 Medicare 審核, 並由私人公司執行 第 1.2 節參保福利說明手冊的作用是什麼? 本參保福利說明手冊向您介紹如何獲得我們的保險計劃承保的 Medicare 醫療保健和處方藥 本手冊闡述了您的權利和責任, 我們的承保內容, 以及您成為計劃會員應繳納的費用 詞語 保險 和 承保的服務 指您在成為的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃的會員後, 我們向您提供的醫療保健和服務, 以及處方藥 您務必瞭解該計劃的規則, 以及該計劃向您提供的服務內容 我們建議您安排一些時間閱覽整本參保福利說明手冊 如果您有任何不解或疑慮, 或有任何疑問, 請連絡我們這個計劃的會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 1.3 節 參保福利說明的法律資訊 這屬於我們與您所簽訂合約的一部分 本參保福利說明是我們與您所簽訂合約的一部分, 規定了的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃為您承保的醫療服務 本合約的其他部分包括您的參保表 承保藥品清單 ( 處方

11 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 7 第 1 章. 從成為會員開始 一覽表 ), 以及我們寄給您的關於保險或影響您保險的條件的任何改變通知 這些通知有時稱作 附文 或 修改 合約有效期為您在 2018 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日期間加入的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃的月份 在每個日曆年,Medicare 都允許我們對提供的計劃作出改變 也就是說, 我們可以在 2018 年 12 月 31 日之後, 對 idelis Medicare Advantage Flex 計劃的費用和福利作出改變 我們也可在 2018 年 12 月 31 日之後停止提供該計劃, 或在其他服務區域提供該計劃 Medicare 每年必須審核我們的計劃 Medicare(Medicare 和醫療補助計劃服務中心 ) 每年必須審核的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃 只要我們選擇繼續提供計劃且 Medicare 重新審核了該計劃, 您就可以繼續成為我們提供的計劃的會員, 享受 Medicare 保險服務 第 2 部分您怎樣獲得計劃會員資格? 第 2.1 節 您的資格要求 只要您滿足以下要求, 即可獲得我們的計劃會員資格 : 您享受 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險 ( 第 2.2 節介紹了 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險 ) -- 以及 -- 您在我們的服務地理區域內生活 ( 以下第 2.3 節介紹了我們的服務區域 ) -- 以及 -- 您是美國公民或在美國有合法居住權 -- 以及 -- 您未患有末期腎病 (ESRD), 該條件有一些特例情況, 例如您已經成為我們提供的某項計劃的會員後發展成為 ESRD 病患, 或您曾是其他已終止計劃的會員 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險? 在您首次註冊加入 Medicare 計劃後, 您將收到有關 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險承保的服務內容資訊 請記住 : Medicare A 部分通常協助承保醫院提供的服務 ( 包括住院服務 專業護理機構或家庭保健機構 )

12 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 8 第 1 章. 從成為會員開始 Medicare B 部分承保其他大部分醫療服務 ( 例如醫生服務和其他門診服務 ), 以及某些醫療項目 ( 例如耐用醫療設備 (DME) 和用品 ) 第 2.3 節 以下是的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃的計劃服務區域 儘管 Medicare 屬於一項聯邦計劃, 但的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃僅向在我們的計劃服務區域內生活的個人提供 要持續成為我們的計劃的會員, 您必須始終在該服務區域內生活 服務區域如下所示 我們的服務區域包括紐約州內的以下郡縣 :Albany Allegany Bronx Broome Cattaraugus Cayuga Chemung Chenango Clinton Columbia Cortland Delaware Erie Essex Franklin Fulton Greene Hamilton Herkimer Kings Lewis Montgomery Nassau New York Niagara Oneida Onondaga Orleans Otsego Oswego Queens Rensselaer Richmond Rockland St. Lawrence Saratoga Schenectady Schoharie Schuyler Seneca Suffolk Tioga Warren Washington Westchester Wyoming 和 Yates 如您計劃搬出服務區域, 請連絡會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 在您搬出後, 您將擁有一個特殊參保期, 在該期間內您可以轉而參保原有的 Medicare 計劃, 或參加您新居住地的 Medicare 保健或藥品計劃 如果您搬遷或變更郵寄地址, 請務必致電社會保障部門 您可在第 2 章第 5 部分找到社會保障部門的電話號碼和連絡資訊 第 2.4 節 美國公民或合法居住者 Medicare 保健計劃會員必須是美國公民或在美國有合法居住權的人士 如果您在此基礎上不符合會員資格, 則 Medicare(Medicare 和醫療補助計劃服務中心 ) 將通知的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 如果您不滿足這一要求, 則的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 必須令您退保 第 3 部分您將從我們此處獲得其他哪些材料? 第 3.1 節 您的計劃會員卡 - 用於獲得所有參保的醫療服務和處方藥 在您是我們計劃會員的期間裡, 每次您獲得本計劃承保的服務以及在網絡內藥店領取處方藥時都必須使用您的計劃會員卡 如果適用, 您也應當向服務提供者出示醫療補助計劃卡 以下是會員卡樣本, 供您參考 :

13 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 9 第 1 章. 從成為會員開始 只要您是我們計劃的會員, 就不得使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡來獲得承保醫療服務 ( 一般臨床調查研究和寧養服務除外 ) 將您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡存放在安全的地方, 以便日後使用 請務必遵循該規則的原因 : 在您身為計劃會員期間, 如果您使用了紅色 白色和藍色 Medicare 卡而不是的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃會員開來獲得承保服務, 您可能必須自行承擔全部費用 如果您的計劃會員卡破損 遺失或被盜, 請立即致電會員服務部, 我們會為您寄送一張新卡 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 3.2 節 服務提供者和藥店目錄 : 您的計劃網絡內所有服務提供者指南 服務提供者和藥店目錄列出了我們網絡內的服務提供者 何為 網絡提供者? 網絡內的服務提供者即與我們簽訂協定, 接受我們的付款和任何計劃分擔費用作為付款全款的醫生和其他醫療保健專家 醫療團體 醫院和其他醫療保健機構 我們已安排這些服務提供者為我們的計劃會員提供我們承保的服務 如需最新的服務提供者清單, 請瀏覽我們的網站 www. 的飛達利斯 care.org/medicare 為什麼您需要瞭解哪些服務提供者納入我們的網絡之中? 瞭解哪些服務提供者納入我們的網絡非常重要, 這是因為, 除了一定的特例情況以外, 在您身為我們的計劃會員期間, 您都需要使用我們的網絡內服務提供者來獲得醫療保健和服務 特例情況僅限網絡不可用時 ( 通常是您不在服務區域內時 ) 發生的緊急情況 急需的醫療護理 服務區外的透析服務, 以及的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃授權使用網絡外服務提供者的情況 請參閱第 3 章 ( 使用該計劃為您承保的醫療服務 ), 瞭解有關緊急情況 網絡外和服務區外保險服務的更多具體資訊 由於的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃屬於 HMO-POS 計劃, 您可使用非網絡內的

14 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 10 第 1 章. 從成為會員開始 服務提供者來獲得您的參保服務, 包括處方藥 ; 但是, 如果您使用非網絡內的服務提供者, 您的現金支付費用可能會更高 在您獲得非網絡內的服務提供者的服務之前, 請致電我們, 確定您將接受的服務屬於 Medicare 承保的服務 您可使用價值 $10,000 的網絡外服務 您為這些服務支付的費用分擔金額為 $5,000 我們將支付其餘的 $5,000 一旦達到 10,000 美元上限, 您將自行承擔與您獲得的網絡外服務有關的所有費用 2018 年, 我們規定不可從以下非網絡內的服務提供者獲得服務 : 急病住院 ( 緊急收診除外 ) 精神病院住院 ( 緊急收診除外 ) 專業康復機構 初級保健醫生 家庭保健 X 光 耐用醫療設備和修復裝置 透析 門診服務, 包括手術 X 光 門診放射診斷服務 ( 例如, CT 掃描 PET 掃描 MRI 核醫學), 以及放射治療服務 ( 例如, 放射治療 化療 ) 糖尿病治療用品 B 部分處方藥 請您的服務提供者直接把帳單寄給我們, 寄送方式為 : 透過 WebMD( 付款人 ID 11315) 或 Post-N-Track 提交帳單, 或將書面帳單寄到以下地址 : 的飛達利斯 Medicare Advantage P.O. Box 170 Amherst, NY 如果您的非網絡內服務提供者不會直接向飛達利斯保健寄送帳單, 且該服務提供者要求您預先為您接收的服務付款, 請獲得一份明細憑證, 並將其郵寄給我們以獲得撥補 您可將憑證寄到上述地址 我們在減去您應支付的自付費用或共同保險後, 會直接支付您剩餘的款項 如果您沒有拿到服務提供者和藥店目錄, 您可以連絡會員服務部索取一份目錄 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您可進一步詢問會員服務部有關我們的網絡內服務提供者的資訊, 包括他們的聯絡資訊 專業資質 專業 委員會認證, 以及與教育和居住有關的資訊 您也可透過 www. 的飛達利斯 care.org 檢視服務提供者和藥店目錄, 或從該網站下載一份目錄 會員服務部和網站都能夠向您提供有關我們的網絡內服務提供者改變的最新資訊

15 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 11 第 1 章. 從成為會員開始 第 3.3 節 服務提供者和藥店目錄 : 您的網絡內藥店指南 什麼是 網絡內的藥店? 網絡內藥店是指與我們達成協定, 為我們的計劃會員開出承保的處方藥的所有藥店 您為什麼需要瞭解網絡內的藥店? 您可使用服務提供者和藥店目錄來尋找您希望使用的網絡內藥店 這一點很重要, 因為除了少量特例外, 如果您希望我們的計劃承保 ( 協助您支付 ) 處方藥, 您必須在我們的任一一個網絡內藥店中開處方 如果您沒有拿到服務提供者和藥店目錄, 您可以連絡會員服務部索取一份目錄 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您可進一步詢問會員服務部有關我們的網絡內服務提供者的資訊, 包括他們的聯絡資訊 專業資質 專業 委員會認證, 以及與教育和居住有關的資訊 您也可透過 www. 的飛達利斯 care.org/medicare 檢視服務提供者和藥店目錄, 或從該網站下載一份目錄 會員服務部和網站都能夠向您提供有關我們的網絡內服務提供者改變的最新資訊 請查閱 2018 年藥店目錄, 瞭解哪些藥店已納入我們的網絡 第 3.4 節本計劃的 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 本計劃提供一份 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 我們將其簡稱為 藥品清單 該清單列出了的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃承保的 D 部分處方藥 該清單上的藥品由本計劃組織在醫生和藥劑師的協助下選出 該清單必須滿足 Medicare 指定的要求 Medicare 已審核了的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃藥品清單 該藥品清單也說明了您的藥品是否存在限制參保的規定 我們將寄給您一份藥品清單 如需獲得有關承保藥品種類的最完整和最新資訊, 請瀏覽本計劃的網站 (www. 的飛達利斯 care.org), 或致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 3.5 節 D 部分福利說明 ( D 部分 EOB ): 報告帶有一份您的 D 部分處方藥已付款項匯總 在您使用您的 D 部分處方藥福利時, 我們將寄給您一份匯總報告, 協助您瞭解並記錄您的 D 部分處方藥付款情況 該匯總報告稱為 D 部分福利說明 ( 或 D 部分 EOB ) D 部分福利說明介紹了您或代表您的其他人為 D 部分處方藥支付的費用總金額, 以及我們當月為您的每一種 D 部分處方藥支付的費用總金額 第 6 章 ( 您為 D 部分處方藥支付

16 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 12 第 1 章. 從成為會員開始 的費用金額 ) 提供了有關 D 部分福利說明的詳細資訊, 以及該說明怎樣協助您記錄您的藥品保險情況 如您需要, 我們也會提供一份 D 部分福利說明匯總 請連絡會員服務部獲得一份匯總 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 4 部分 您的的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃每月保費 第 4.1 節您的計劃保費金額是多少? 身為我們的計劃會員, 您需支付每月計劃保費 在 2018 年, 您的的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃每月保費是 $40.00 此外, 您必須繼續支付您的 Medicare B 部分保費 ( 除非您的 B 部分保費已由醫療補助計劃或其他第三方支付 ) 在某些情況下, 您的計劃保費可能會減少 有一些計劃是可以協助資源有限的人們支付藥費的 其中包括 額外補助 和州藥品輔助計劃 第 2 章第 7 部分進一步介紹了此類計劃 如果您符合資格, 參加此類計劃可能會降低您的每月計劃保費 如果您已加入某一項此類計劃, 並從中獲得協助, 本參保福利說明中的保費相關資訊可能對您不適用 我們加入了稱作 獲得處方藥付款額外補助者參保福利說明附文 ( 也稱作 低收入輔助水準附文 或 LIS 附文 ) 的單獨附加頁, 透過該附加頁告知您有關處方藥保險的資訊 如果您沒有此附加頁, 則請致電會員服務部並申領 LIS 附文 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 在某些情況下, 您的計劃保費可能會增加 在某些情況下, 您的計劃保費可能會高於第 4.1 節中列出的金額 此類情況如下所述 部分會員需要支付 D 部分延遲參保罰款, 這可能因為他們在首次獲得會員資格時沒有加入 Medicare 處方藥計劃, 或是因為他們連續 63 天或更長的時間內沒有 可信的 處方藥保險 ( 可信 指藥品保險在平均程度上可至少與 Medicare 的標準處方藥保險一樣進行支付 ) 對於此類會員,D 部分延遲參保罰款將加入計劃的每月保費中 他們的保費金額將等於每月計劃保費加上 D 部分延遲參保罰款金額 o 如果您被要求支付 D 部分延遲參保罰款, 那麼您支付的罰金將取決於您在加入處方藥保險之前等待的時長, 或是您在獲得會員資格後沒有參加處方藥保險的月份數 第 1 章第 5 節闡述了 D 部分延遲參保罰款的內容

17 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 13 第 1 章. 從成為會員開始 o 如果您被要求支付 D 部分延遲參保罰款但沒有支付, 您可能將被計劃退保 第 5 部分您需要支付 D 部分 延遲參保罰款 嗎? 第 5.1 節什麼是 D 部分 延遲參保罰款? 注 : 如果 Medicare 提供的 額外輔助 能為您支付處方藥費, 則您將不需要支付延遲參保罰款 延遲參保罰款就是增加到您的 D 部分保費的金額 如果在初始參保期結束後的任意時間您在連續 63 天或以上時間內未參加 D 部分或其他可信的處方藥保險, 則可能需要支付 D 部分延遲參保罰款 ( 可信的處方藥保險 是符合 Medicare 最低標準的保險 ( 因其預期至少將平均支付與 Medicare 標準處方藥保險費用一樣多的金額 ) 罰款金額取決於您在初始參保期結束後的任意時間內等待多久才加入可信的處方藥保險, 或者您在多少個完整的行事曆月內沒有參加可信的處方藥保險 您將需要支付直到參加 D 部分保險前這段時間內的罰款 D 部分延遲參保罰款將新增到您的每月保費中 您首次參加的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃後, 我們將令您知曉這一罰款金額 您的 D 部分延遲參保罰款將被視為您計劃保費的一部分 如果您不支付 D 部分延遲參保罰款, 則將可能因未支付計劃保費而失去您的處方藥福利 第 5.2 節 D 部分 延遲參保罰款 的金額為多少? Medicare 將確定罰款的金額 以下為其工作原理 : 首先, 在您符合參保資格後, 計數延遲參與 Medicare 藥品計劃的完整月份數 或者, 如果您中斷保險 63 天或以上日期, 則請計數您未參加可信處方藥保險的完整月份數 如您每有一個月未參加可信保險, 則罰款將為 1% 例如, 如果您 14 個月未參加保險, 則罰款將為 14% 然後,Medicare 將根據前一年的情況確定本國 Medicare 藥品計劃的平均每月保費金額 2017 年, 該平均保費金額為 $ 年此金額可能發生變化 要計算您的每月罰款, 您可以罰款百分比乘以平均每月保費, 然後將結果四捨五入至最接近的 10 美分 在此範例中, 應為 14% 乘以 $35.63, 結果為 $4.98 該結果將四捨五入為 $5.00 該金額將增加到需要支付 D 部分延遲參保罰款者的每月保費中 關於此月度 D 部分延遲參保罰款, 有三個重要方面需要注意 :

18 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 14 第 1 章. 從成為會員開始 首先, 由於平均每月保費可能每年都有變化, 因此罰款也可能每年都有變化 如果國家平均保費 ( 由 Medicare 確定 ) 提高, 您的罰款也將提高 其次, 您將繼續為參加有 Medicare D 部分藥品福利的計劃之前這段時間支付罰款 第三, 如果您不足 65 歲, 並且近期正在接受 Medicare 福利, 則您年滿 65 歲後,D 部分延遲參保罰款將重設 年滿 65 歲後, 您的 D 部分延遲參保罰款將僅以您在加入 Medicare 老年計劃初始參保期後沒有參保的月數為基礎 第 5.3 節 有些情況下, 您可延遲參保, 而無需支付罰款 首次符合參保資格時, 有些情況下, 即使您已延遲加入提供 Medicare D 部分保險的計劃, 也無需支付 D 部分延遲參保罰款 如果您處於以下任意情況之一, 則將不需要支付延遲參保罰款 : 如您已有預期平均將支付至少與 Medicare 標準處方藥保險費用一樣多的處方藥保險 Medicare 稱之為 可信的藥品保險 請注意 : o 可信的保險包括先前雇主或單位 TRICARE 或者退伍軍人事務部提供的藥品保險 您的承保人或人力資源部門將於每年向您告知您的藥品保險是否為可信的保險 該資訊將以信函的形式或包含在本計劃的時事通訊中寄送給您 請保留好此資訊, 因為如果您以後加入 Medicare 藥品計劃時還將需要它 請注意 : 如果您在健康保險結束後收到一份 可信的保險證書, 則其可能並不意味著您的處方藥保險為可信的保險 這樣的通知必須表明, 您參加了 可信的 處方藥保險, 且該保險預期將支付與 Medicare 標準處方藥計劃一樣多的費用 o 以下保險為不可信的處方藥保險 : 處方藥打折卡 義診以及藥品折扣網站 o 有關可信保險的其他資訊, 請查閱您的 Medicare 與您 2018 手冊或致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare TTY 使用者請致電 每天 24 小時每週 7 天時間內, 您可隨時致電該號碼 如您沒有參加可信的保險, 但是, 未參加保險的連續時間少於 63 天 如您得到 Medicare 的 額外輔助 第 5.4 節如果您對您的 D 部分延遲參保罰款有異議該怎麼辦? 如果您對您的 D 部分延遲參保罰款有異議, 您或您的代表可要求對您的延遲參保罰款決定進行覆核 通常, 您必須在接到表明您需要支付延遲參保罰款的信函之日起 60 天內提

19 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 15 第 1 章. 從成為會員開始 請複核 請致電會員服務部瞭解進行此操作的更多相關資訊 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 重要事項 : 在您等待 D 部分延遲參保罰款覆核處理的時候, 請勿停止支付延遲參保罰款 如果您停止支付罰款, 則將可能因未支付計劃保費而被退保 第 6 部分您是否會因為您的收入而需要額外支付 D 部分金額? 第 6.1 節誰會因為收入而需要額外支付 D 部分金額? 大多數人都支付標準的 D 部分每月保費 然而, 有些人將因其年收入而需要額外支付部分金額 如果您是收入達 $85,000 或以上 ( 或是單獨入檔的已婚個體 ) 的個體, 或者是收入達 $170,000 或以上的已婚夫婦, 則您必須直接向政府支付額外的 Medicare D 部分保險費用 如果您需要支付額外費用, 社會保障部, 而非您的 Medicare 計劃, 將傳送信函通知您這筆額外費用的金額以及支付方式 不論您通常以何種方式支付您的計劃保費, 除非您的每月福利不足以支付這筆應付的額外費用, 否則, 這筆金額將從您的社會保障部 鐵路職工退休管理委員會或人事管理局福利支票中扣除 如果您的福利支票不足以支付該額外費用, 您將收到來自 Medicare 的帳單 您必須向政府支付此額外費用 這筆金額不可以您的每月計劃保費來支付 第 6.2 節 D 部分額外費用的金額是多少? 如果您的 IRS 所得稅申報表中報告的調整後總收入 (MAGI) 高於某個特定數額, 則您將需要在每月計劃保費之外再行支付一筆額外費用 以下圖表顯示了根據您收入而定的額外費用金額

20 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 16 第 1 章. 從成為會員開始 如果您提交了個人所得稅申報表, 而您 [insert year] 年的收入為 : 如果您已婚, 但提交了單獨的所得稅申報表, 而您 [insert year] 年的收入為 : 如果您提交了聯合所得稅申報表, 而您 [insert year] 年的收入為 : 這就是您需要每月支付的 D 部分額外費用 ( 在您的計劃保費之外另行支付 ) $85,000 或以下 $170,000 或以下 $85,000 或以下您的計劃保費 $85,000 以上至 $107,000 $170,000 以上至 $214,000 不適用 $13.00 加上您的計劃保費 $107,000 以上至 $160,000 $214,000 以上至 $320,000 不適用 $33.60 加上您的計劃保費 $160,000 以上至 $214,000 $320,000 以上至 $428,000 $85,000 以上至 $129,000 $54.20 加上您的計劃保費 高於 $214,000 高於 $428,000 高於 $129,000 $74.80 加上您的計劃 保費 第 6.3 節如果您對支付 D 部分額外費用有異議該怎麼辦? 如果您對因自己的收入而需要支付額外費用問題有異議, 可要求社會保障部對該決定進行複核 要瞭解有關如何進行此操作的更多資訊, 請致電 ( 聽力障礙電傳 : ) 聯絡社會保障部 第 6.4 節如果您不支付 D 部分額外費用會怎樣? 該部分額外費用將針對您的 Medicare D 部分保險直接支付給政府 ( 而非您的 Medicare 計劃 ) 如果按要求, 您應支付該額外費用, 但您卻沒有支付, 則您將被從本計劃中退保並失去處方藥保險

21 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 17 第 1 章. 從成為會員開始 第 7 節 有關您的月度保費的更多資訊 很多會員都被要求支付其他 Medicare 保費 除支付每月計劃保費以外, 很多會員都被要求支付其他 Medicare 保費 如以上第 2 部分所述, 為獲得參加我們的計劃的資格, 您必須符合 Medicare A 部分參保資格並參加 Medicare B 部分保險 為此, 部分計劃會員 ( 沒有獲得免保費 A 部分保險的人員 ) 需支付 Medicare A 部分保費 大部分計劃會員均將支付 Medicare B 部分保費 您必須繼續支付 Medicare 保費, 以保留計劃會員資格 部分人員因其年收入的原因需要為 D 部分支付額外的金額 這部分金額稱作收入相關月調整額, 即 IRMAA 如果您的個人收入 ( 或結婚人士分開申報的收入 ) 達到 $85,000 或以上, 或結婚夫婦收入達到 $170,000 或以上, 則您必須向政府 ( 非 Medicare 計劃組織 ) 直接支付額外的款項, 以參加 Medicare D 部分保險 如果按要求, 您應支付該額外費用, 但您卻沒有支付, 則您將被從本計劃中退保並失去處方藥保險 如果您必須支付額外款項, 社會保障部門, 而非您的 Medicare 計劃組織, 將寄函給您, 告知您應支付的具體金額 有關基於收入的 D 部分保費詳細資訊, 請參閱本手冊第 1 章第 6 部分 您也可以瀏覽網站的 或者致電 MEDICARE ( ): 每週 7 天, 每天 24 小時開放 聽力障礙電傳使用者應致電 也可透過 聯絡社會保障部門 聽力障礙電傳使用者應致電 您的 Medicare 與您 2018 的 2018 年 Medicare 費用 部分介紹了 Medicare 保費資訊 該說明闡述了收入不同的人士的 Medicare B 部分和 D 部分保費差異 每位參加 Medicare 計劃的會員每年秋季都會收到一份 Medicare 與您 Medicare 新會員會在首次註冊的一個月內收到這份說明 您也可從 Medicare 網站 (( 下載一份 Medicare 與您 2018 副本 或者, 您可致電 MEDICARE ( ) 以訂購一份印刷副本, 該電話每週 7 天, 每天 24 小時均有人接聽 TTY 使用者請致電 第 7.1 節 我們提供數種支付計劃保費的方式 您可透過三 (3) 種方式支付您的計劃保費 參保申請上有一個位置指明您希望選擇的每月計劃保費支付方式 您也可致電會員服務部, 變更您的每月付款方式 如果您決定變更支付保費的方式, 則新支付方式最多可能需要三 (3) 個月的時間生效 在我們處理您的新付款方式申請期間, 您有責任按時支付您的計劃保費

22 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 18 第 1 章. 從成為會員開始 如果您決定變更支付 D 部分延遲參保罰款的方式, 則新支付方式最多可能需要三個月的時間生效 在我們處理您的新付款方式申請期間, 您有責任按時支付您的 D 部分延遲參保罰款 選擇 1: 您可以用支票支付 您可選擇將您的每月計劃保費直接支付給我們的計劃組織 我們每月寄出帳單, 帳單寄出時間為帳單到期之前一個月, 且付款日期為參保月的第一日 本手冊隨附已付郵資的信封, 您可使用該信封把支票郵寄給我們 帳款不足 (NSF) 的支票將被收取 $10 的費用 支票抬頭應為 飛達利斯保健, 不可是 CMS 或 HHS 您也可親自將支票送至以下飛達利斯保健辦公室地址 : New York City 的飛達利斯 Care Queens Boulevard Rego Park, NY Albany 的飛達利斯 Care 8 Southwoods Boulevard Albany, NY Buffalo 的飛達利斯 Care 480 CrossPoint Parkway Getzville, NY Syracuse 的飛達利斯 Care 5010 Campuswood Drive East Syracuse, NY 選擇 2: 電子支付選項 / 互動式語音應答 電子支付選項 (EPO) 是安全可靠的線上保費支付方式 支付保費的會員可以瀏覽 EPO 並線上支付保費, 該服務全年 365 天每週 7 天每天 24 小時開放 按一下 www. 的飛達利斯 care.org 上的 Yes! Make my payment online ( 是的! 我要線上支付 ), 然後按照說明操作 電話支付保費 - 互動式語音應答 (IVR): 致電 ( 週一至週五, 每天早上 8 點至晚上 8 點開放 ), 讓會員服務部的專員瞭解您想要支付保費 該專員將透過 IVR 系統與您連絡, 您可根據該系統上的語音提示透過電話完成付款 線上或電話付款以外, 您還可以使用借記卡 / 信用卡或銀行支票支付

23 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 19 第 1 章. 從成為會員開始 選擇 3: 您可以選擇從每月的社會保障支票中扣除計劃保費 您可以選擇從每月的社會保障支票中扣除計劃保費 請連絡會員服務部, 詳細瞭解如何透過該方式支付計劃保費 我們將十分樂意協助您設定該支付選項 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您在支付計劃保費時如果遇到困難該怎樣做 您的計劃保費應於每月的第一日匯到我們的辦事處 如果我們在每月第一日沒有收到您的保費, 我們會通知您, 如果三 (3) 個月內沒有收到您的保費, 您的會員資格將被終止 如果您無法按時支付保費, 請連絡會員服務部, 瞭解我們是否可以介紹您加入一些可以協助您支付計劃保費的計劃 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 如果我們因為您沒有支付計劃保費而終止您的會員資格, 那麼如果您在年度參保期內參加新保險計劃, 您在下一年開始之前都無法獲得 D 部分保險 在年度參保期間, 您可以加入單獨的處方藥計劃或同樣提供處方藥保險的保健計劃 ( 如果您在超過 63 天的時間內沒有獲得 可信 處方藥保險, 只要您參加 D 部分保險, 則您必須支付 D 部分延遲參保罰款 ) 如果我們因您沒有支付保費而取消您的會員資格, 您將享有原有的 Medicare 計劃中的保健保險 在我們終止您的會員資格後, 您仍需支付我們您尚未支付的保費 未來, 如果您打算再次參保我們的計劃 ( 或我們提供的其他計劃 ), 您需要先支付所欠的罰款, 然後才能參保 如果您認為我們終止您的會員資格屬於錯誤行為, 您有權透過投訴要求我們覆議這一裁定 本手冊第 9 章第 10 部分說明如何投訴 如果您遇到無法控制的緊急情況, 導致您未能在我們的寬限期內支付保費, 您可致電 要求我們覆議這一裁定並獲得更多資訊 ( 聽力障礙電傳使用者應致電 ) 10 月 1 日到 2 月 14 日期間, 我們的辦公時間是週一至週日每天上午 8:00 至晚上 8:00,2 月 15 日到 9 月 30 日期間, 我們的辦公時間是週一至週五每天上午 8:00 至晚上 8:00 您必須在您會員身份終止日期後不晚於 60 天提出您的請求 第 7.2 節我們是否可以變更您當年的每月計劃保費? 不可以 我們也不可在當年變更每月要收取的計劃保費 如果明年的每月計劃保費發生改變, 我們將在九月通知您, 而改變將於下一年的 1 月 1 日開始生效 但是, 在一些情況下, 您必須支付的部分保費可在當年進行改變 如果您獲得當年的 額外補助 計劃資格或失去當年的 額外補助 計劃資格, 則會發生這樣的情況 如果一位

24 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 20 第 1 章. 從成為會員開始 會員符合可協助其支付處方藥費用的 額外補助 計劃, 則 額外補助 計劃將支付該會員的部分每月計劃保費 如果 Medicare 僅支付部分保費, 我們將向您提供非 Medicare 支付總額的帳單 失去當年的這項計劃資格的會員將需要支付全額的每月保費 您可參閱第 2 章第 7 部分, 進一步瞭解 額外補助 計劃 但是, 在一些情況下, 您必須支付的部分保費可在當年進行改變 如果您獲得當年的 額外補助 計劃資格或失去當年的 額外補助 計劃資格, 則會發生這樣的情況 如果一位會員符合可協助其支付處方藥費用的 額外補助 計劃, 則 額外補助 計劃將支付該會員的部分每月計劃保費 因此, 如果一位會員獲得當年的 額外補助 計劃資格, 則其支付的每月保費可開始減少 而失去當年的這項計劃資格的會員則需要支付全額的每月保費 您可參閱第 2 章第 7 部分, 進一步瞭解 額外補助 計劃 第 8 部分 第 8.1 節 請保持最新的計劃會員資格檔案 如何協助我們掌握您的準確資訊 您的會員資格檔案中記錄了您的參保表資訊, 包括您的住址和電話號碼 該檔案顯示了您的具體計劃保險, 包括您的初級保健提供者 計劃網絡內的醫生 醫院 藥劑師和其他服務提供者需要獲得您的正確資訊 此類網絡內的服務提供者將透過您的會員資格檔案瞭解我們為您承保的服務和藥品種類, 以及為您分擔的費用金額 正因如此, 請您務必向我們提供您的最新資訊 讓我們一起瞭解以下改變 : 您的姓名 地址或電話號碼的改變 您享有的其他健康保險的改變 ( 例如, 您的雇主 您配偶的雇主 工傷緊貼或醫療補助計劃的改變 ) 您是否存在任何責任索賠, 例如汽車事故索賠 您是否已入住療養院 您是否在區域外或網絡外的醫院或急診室內獲得醫療服務 您的指定責任方 ( 例如護理人員 ) 是否改變 您是否參與臨床調查研究 如果任意一項此類資訊改變, 請致電會員服務部連絡我們 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您也將有機會變更您的住址 電話號碼, 選擇新的初級保健醫生 (PCP), 申請身份 (ID) 卡, 或透過我們安全的會員網站檢視您的申請歷史 請瀏覽我們的網站 www. 的飛達利斯 care.org, 然後按一下 New Member Online Access( 新會員線上瀏覽 ), 然後按

25 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 21 第 1 章. 從成為會員開始 照說明進行操作 您將輸入自己唯一的使用者名稱和密碼來瀏覽我們的會員網站, 使用網站上提供的所有選項 如果您搬遷或變更郵寄地址, 請務必連絡社會保障部門 您可在第 2 章第 5 部分找到社會保障部門的電話號碼和連絡資訊 閱讀我們寄出的資料, 瞭解您享有的其他保險 Medicare 要求我們收集您享有的其他任何醫療和藥品保險資訊 因為我們必須將您在我們的計劃中享有的福利與您享有的其他任何保險進行協調 ( 如需進一步瞭解在您享有其他保險時如何使用我們的保險, 請參閱本章的第 10 部分 ) 我們每年會寄出一封信函給您, 信上會列出我們瞭解到的您享有的其他任何醫療或藥品保險 請仔細閱讀這些資訊 如果資訊正確, 則無需再做任何事 如果資訊錯誤, 或您還享有其他未列出的保險, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 9 部分 第 9.1 節 我們保護您的個人健康資訊隱私 我們保證您的健康資訊受到保護 聯邦和州立法律保護您的醫療記錄和個人健康資訊隱私 依照這些法律的要求, 我們也保護您的個人健康資訊 有關我們如何保護您個人健康資訊的詳細資訊, 請參閱本手冊第 8 章第 1.4 節 第 10 部分 其他保險如何與我們的計劃協調 第 10.1 節在您享有其他保險時, 哪個計劃會最先支付? 在您享有其他保險 ( 例如雇主團體健康保險等 ) 時, 我們可依據 Medicare 的相關規定, 確定是我們的計劃還是您的其他保險最先支付 最先支付的保險稱作 主要付款人, 其支付的保費可達到其保險上限 第二支付的保險稱作 次要付款人, 其僅支付主要付款人未支付的剩餘費用 次要付款人不會支付所有未承保的費用 此類規定適用於雇主或工會團體健康計劃保險 : 如果您享有退休保險, 則 Medicare 先支付

26 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 22 第 1 章. 從成為會員開始 如果您的團體健康計劃保險依照您或您家庭成員目前的受聘狀態而定, 那麼, 哪個計劃先支付取決於您的年齡 您僱主聘用的員工人數, 以及您是否依據年齡 殘疾或患有末期腎病 (ESRD) 享有 Medicare: o 如果您未滿 65 歲且身患殘疾, 而您或您的家庭仍在工作, 那麼, 只要雇主聘用了 100 名或以上的員工, 或者多雇主計劃中至少有一位雇主擁有 100 名以上的員工, 則您的團體健康計劃將先支付 o 如果您超過 65 歲, 而您或您的配偶仍在工作, 那麼, 只要雇主聘用了 20 名或以上的員工, 或者多雇主計劃中至少有一位雇主擁有 20 名以上的員工, 則您的團體健康計劃將先支付 如果您因為 ESRD 享有 Medicare, 在您成為 Medicare 會員的頭 30 個月內, 您的團體健康計劃將先支付 這些類型的保險通常先支付與以下各類型相關的服務 : 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 債務 ( 包括汽車保險 ) 黑肺病福利 工傷津貼 醫療補助計劃和 TRICARE 絕不會先支付 Medicare 承保的服務 他們僅在 Medicare 雇主團體健康計劃和 / 或 Medigap 支付後才付保費 如果您享有其他保險, 請告訴您的醫生 醫院和藥店 如果您對哪個保險先支付有疑問, 或您需要更新您的其他保險資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您可能需要告知您的其他承保人 ( 在您確認他們的身份後 ) 您的計劃會員 ID 號, 以便您的帳單可正確按時支付

27 第 2 章 重要電話號碼和其他資源

28 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 24 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 第 1 部分 的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃的連絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括怎樣聯絡參保計劃的會員服務部 ) 第 2 部分 Medicare ( 如何直接從聯邦 Medicare 計劃獲得協助和資訊 ) 第 3 部分 第 4 部分 州健康保險輔助計劃 (Medicare 問題的免費協助 資訊, 以及解答 ) 什麼是健康改良組織 ( 由 Medicare 支付, 以檢查使用 Medicare 的人士獲得的護理品質 ) 第 5 部分社會保障部 第 6 部分 醫療補助計劃 ( 一個聯邦和州聯合展開的計劃, 協助一些收入和資源有限的人士支付藥費 ) 第 7 部分關於協助支付處方藥的計劃資訊 第 8 部分怎樣連絡鐵路職工退休管理委員會 第 9 部分您是否享受雇主提供的 團體保險 或其他健康保險?... 44

29 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 25 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 第 1 部分 的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃的連絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括怎樣聯絡參保計劃的會員服務部 ) 如何連絡我們計劃的會員服務部 有關申請 帳單或會員卡的問題, 請致電或寫信給的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃會員服務部 我們將十分樂意為您提供協助 方法 會員服務部 - 連絡資訊 電話 TTY 傳真 致電本電話號碼免費 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間是每週七 (7) 天, 每天早上 8 點至晚上 8 點 ;2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間是每週週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點 會員服務部也為非英語母語的人士提供免費口譯服務 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 致電本電話號碼免費 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間是每週七 (7) 天, 每天早上 8 點至晚上 8 點 ;2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間是每週週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點 寫信 網站 的飛達利斯 Care Member Services Department Queens Boulevard Rego Park, NY www. 的飛達利斯 care.org 如何連絡我們, 獲得有關醫療保健和 D 部分處方藥的保險決定 保險決定是我們對您享有的福利和保險, 或我們為您的醫療服務支付的金額作出的決定 如需進一步瞭解如何獲得有關您醫療保健的保險決定, 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 )

30 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 26 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 如果您對我們的保險決定流程有任何問題, 請致電我們 方法 有關醫療保健和 D 部分處方藥的保險決定 - 連絡資訊 電話 TTY 傳真 致電本電話號碼免費 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間是每週七 (7) 天, 每天早上 8 點至晚上 8 點 ;2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間是每週週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 致電本電話號碼免費 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間是每週七 (7) 天, 每天早上 8 點至晚上 8 點 ;2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間是每週週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點 寫信 的飛達利斯 Care Member Services Department Queens Boulevard Rego Park, NY 如何連絡我們, 就醫療保健和 D 部分處方藥提出上訴 上訴是一種要求我們複核和變更已作出的保險決定的正式方法 如需進一步瞭解如何就您的醫療保健提出申訴, 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) 方法 有關醫療保健和 D 部分處方藥的上訴 - 連絡資訊 電話 致電本電話號碼免費 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間是每週七 (7) 天, 每天早上 8 點至晚上 8 點 ;2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間是每週週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點

31 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 27 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 方法 有關醫療保健和 D 部分處方藥的上訴 - 連絡資訊 TTY 傳真 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 致電本電話號碼免費 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間是每週七 (7) 天, 每天早上 8 點至晚上 8 點 ;2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間是每週週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點 寫信 的飛達利斯 Care Member Services Department Queens Boulevard Rego Park, NY 如何連絡我們, 就醫療保健和 D 部分處方藥提出投訴 您可對我們或我們的任一網絡內服務提供者提出投訴, 包括對您的護理服務品質提出投訴 這類投訴不會涉及承保範圍或付款糾紛 ( 如果您對計劃的承保範疇或付款有疑問, 可參閱以上有關提出上訴的部分 ) 如需進一步瞭解如何就您的醫療保健提出投訴, 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) 方法 有關醫療保健和 D 部分處方藥的投訴 - 連絡資訊 電話 致電本電話號碼免費 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間是每週七 (7) 天, 每天早上 8 點至晚上 8 點 ;2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間是每週週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點

32 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 28 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 方法 有關醫療保健和 D 部分處方藥的投訴 - 連絡資訊 TTY 傳真 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 致電本電話號碼免費 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間是每週七 (7) 天, 每天早上 8 點至晚上 8 點 ;2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間是每週週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點 寫信 MEDICARE 網站 的飛達利斯 Care Member Services Department Queens Boulevard Rego Park, NY 您可直接向 Medicare 提交有關的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃的投訴 要向 Medicare 線上提交投訴, 請瀏覽 在何處提出申請, 要求我們為您獲得的醫療保健或處方藥支付分攤費用 如需進一步瞭解在哪些情況下您可能需要我們撥補或支付服務提供者為您開出的帳單, 請參閱第 7 章 ( 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥品帳單支付我們的分攤費用 ) 請注意 : 如果您寄給我們付款申請, 但我拒絕了申請中的部分付款要求, 您可對我們的決定提出上訴 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ), 瞭解詳情

33 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 29 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 方法 電話 付款申請 - 連絡資訊 致電本電話號碼免費 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間是每週七 (7) 天, 每天早上 8 點至晚上 8 點 ;2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間是每週週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點 致電本電話號碼免費 TTY 致電本電話號碼免費 10 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間是每週七 (7) 天, 每天早上 8 點至晚上 8 點 ;2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間是每週週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 致電本電話號碼免費 傳真 寫信 網站 的飛達利斯 Care Member Services Department Queens Boulevard Rego Park, NY www. 的飛達利斯 care.org 第 2 部分 Medicare ( 如何直接從聯邦 Medicare 計劃獲得協助和資訊 ) Medicare 是為 65 歲或以上年齡的老人 某些未滿 65 歲但有殘疾的人士, 以及患有末期腎病 ( 需要透析或腎移植的永久性腎衰竭 ) 的人士設立的一項聯邦健康保險計劃 負責管理 Medicare 的聯邦機構為 Medicare 和醫療補助計劃服務中心 ( 有時稱作 CMS ) 該機構與 Medicare Advantage 的各組織 ( 包括我們 ) 簽約 方法 Medicare 連絡資訊 電話 MEDICARE, 或 致電本電話號碼免費 每週 7 天, 每天 24 小時開放

34 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 30 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 方法 Medicare 連絡資訊 TTY 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 致電本電話號碼免費

35 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 31 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 方法 網站 Medicare 連絡資訊 這是 Medicare 的政府官方網站 該網站為您提供有關 Medicare 和目前 Medicare 問題的最新資訊 同時也提供有關醫院 療養院 醫生 家庭包機構和透析設施的資訊 該網站提供可從電腦直接列印的手冊 您也可在網站上找到您所在州的 Medicare 連絡方式 該 Medicare 網站也透過以下工具, 詳細說明了您的 Medicare 資格和參保選項 Medicare Eligibility Tool(Medicare 資格判斷工具 ): 提供 Medicare 資格狀態資訊 Medicare Plan Finder(Medicare 計劃尋找器 ): 提供您所在地區有關可用 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃和 Medicap(Medicare 補充保險 ) 政策的個人資訊 這些工具能夠預估您在不同 Medicare 計劃中應支付的不同現金費用 您也可使用該網站通知 Medicare 您對的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃的任何投訴 通知 Medicare 您的投訴 : 您可直接向 Medicare 提交有關的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃的投訴 要向 Medicare 提交投訴, 請瀏覽 Medicare 會嚴肅對待您的投訴, 並利用這些投訴資訊協助改善 Medicare 計劃的品質 如果您沒有電腦, 您可使用當地圖書館或老年中心的電腦瀏覽該網站 或者, 您可致電 Medicare, 告訴他們您想要查詢的資訊 他們會在網站上找到您想要的資訊, 然後列印下來寄給您 ( 您可致電 Medicare, 電話 :1-800-MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時均有人接聽 聽力障礙電傳使用者應致電 ) 最低基本保險 (MEC): 此計劃下的保險符合作為最低基本保險 (MEC) 的資格, 並且滿足病患保護和可負擔保健法案 (ACA) 的個人責任分擔要求 有關針對 MEC 的個人要求的更多資訊, 請瀏覽國稅局 (IRS) 網站 Individual-Shared-Responsibility-Provision

36 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 32 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 第 3 部分 州健康保險輔助計劃 (Medicare 問題的免費協助 資訊, 以及解答 ) 州健康保險輔助計劃 (SHIP) 是一項在每個州由經過訓練的諮詢師展開的政府計劃 在紐約州,SHIP 稱為紐約州健康保險資訊 諮詢與輔助計劃 (HIICAP) HIICAP 是具有獨立性的計劃 ( 與其他任何保險公司或保健計劃無關 ) 這是由聯邦政府出資的州立計劃, 旨在向參加 Medicare 的人員提供免費的當地健康保險諮詢 HIICAP 諮詢師可為您解答與 Medicare 計劃有關的問題或疑問 他們能夠協助您瞭解您享有的 Medicare 權利, 就獲得的醫療護理或治療提出投訴, 清理您的 Medicare 帳單 HIICAP 諮詢師還能協助您瞭解各種 Medicare 計劃選擇, 並回答有關更換計劃的問題 紐約州健康保險資訊 諮詢與輔助計劃 (HIICAP) 郡電話寫信 Bronx, Kings, Manhattan, Queens, Richmond New York City Department for the Aging 2 Lafayette Street, 7th Floor New York, NY Albany Albany County Department for the Aging 162 Washington Ave Albany, NY Allegany Allegany County Office for the Aging 6085 State Route 19N Belmont, NY Broome Action for Older Persons Inc. 32 West State Street Binghamton, NY Cattaraugus Cattaraugus County Dept. of Aging 1 Leo Moss Drive, Suite 7610 Olean, NY Cayuga Office for the Aging 160 Genesee Street Auburn, NY Chemung Dept. of Aging & Long Term Care P.O. Box Pennsylvania Avenue Elmira, NY Chenango Chenango County Area Agency on Aging County Office Bldg., 5 Court Street

37 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 33 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 Norwich, NY Clinton Office for the Aging 135 Margaret Street, Suite 105 Plattsburgh, NY Columbia Columbia County Office for the Aging 325 Columbia Street Hudson, NY Cortland Cortland County Area Agency on Aging County Office Bldg. 60 Central Avenue Cortland, NY Delaware Delaware County Office for the Aging 6 Court Street Delhi, NY Erie Erie County Dept. of Senior Services 95 Franklin Street, Room 1329 Buffalo, NY Essex Office for the Aging P.O. Box 217 Elizabethtown, NY Franklin Office for the Aging 355 West Main Street, Suite 447 Malone, NY Fulton Office for the Aging 19 North William Street Johnstown, NY Greene Greene County Department for the Aging Greene County Office Building 411 Main Street Catskill, NY Hamilton Warren/Hamilton Counties Offices for the Aging 1340 State Route 9 Lake George, NY Herkimer 分機 236 Catholic Charities of Herkimer County 61 West Street Ilion, NY Lewis Office for the Aging 7660 State Street Lowville, NY Montgomery Office for the Aging 135 Guy Park Ave Amsterdam, NY 12010

38 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 34 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 Nassau Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York Niagara Niagara County Office for the Aging 111 Main Street, Suite 101 Lockport, NY Oneida Oneida County Office for Aging 120 Airline Street, Suite 201 Oriskany, NY Onondaga Onondaga County Department of Aging and Youth Civic Center-13th Floor 421 Montgomery Street Syracuse, NY Orleans Office for the Aging Orleans Co. Administrative Building Route 31W Albion, NY Otsego Office for the Aging Meadows Office Complex - Suite Co Hwy 33W Cooperstown, NY Oswego Oswego County Office for the Aging County Office Complex 70 Bunner Street P.O.Box3080 Oswego, NY Rensselaer Unified Family Services Department for the Aging 1600 Seventh Avenue Troy, NY Rockland Rockland County Office for the Aging 50 Sanatorium Road Building B Pomona, NY St Lawrence Office for the Aging 80 State Highway 310, Suite 7 Canton, NY Saratoga Office for the Aging 152 West High Street Ballston Spa, NY Schenectady Dept. of Senior & Long Term Care Svcs. 107 Nott Terrace, Suite 202 Schaffer Heights Schenectady, NY

39 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 35 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 Schoharie Office for the Aging 113 Park Place, Suite 3 Schoharie, NY Schuyler Office for the Aging 323 Owego Street, Suite 165 Montour Falls, NY Seneca Office for the Aging 1 DiPronio Drive Waterloo, NY Steuben Office for the Aging 3 E. Pulteney Square Bath, NY Suffolk Office for the Aging P.O. Box H. Lee Dennison Building 3rd Floor 100 Veterans Memorial Highway Hauppauge, NY Tioga Tioga Opportunities Inc. Countryside Community Center 9 Sheldon Guile Blvd. Owego, NY Warren Office for the Aging Human Services Building 1340 State Route 9 Lake George, New York Washington Washington County CARES 383 Broadway Street, Suite B10 Ft. Edward, NY Westchester Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY Wyoming Wyoming County Office for Aging 8 Perry Avenue Warsaw, NY Yates Office for the Aging 417 Liberty Street, Suite 1116 Penn Yan, NY 14527

40 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 36 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 第 4 部分 什麼是健康改良組織 ( 由 Medicare 支付, 以檢查使用 Medicare 的人士獲得的護理品質 ) 各州都設有品質改善組織 對於紐約州來說, 品質改善組織稱作 Livanta Livanta 擁有一組醫生和其他保健專業人士的團隊, 他們由聯邦政府支付薪酬 該組織由 Medicare 支付薪酬, 以核查並改善使用 Medicare 的人士獲得的護理品質 Livanta 是一個獨立組織 它與我們的計劃並不相關 出現以下任何一種情況時, 您應連絡 Livanta: 您對獲得的護理品質提出投訴時 您認為您的住院保險期結束過快時 你認為您的家庭保健 專業康復機構護理或綜合康復門診 (CORF) 服務的保險期結束過快時 方法 Livanta BFCC-QIO 計劃 電話 聽力障礙電傳 寫信 傳真 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 申訴情況 所有其他審核 第 5 部分 社會保障部 社會保障部負責確定 Medicare 資格和處理 Medicare 參保情況 年齡滿 65 歲或以上 或身患殘疾或患有末期腎病, 以及滿足某些條件的美國公民以及合法永久居民均符合參保 Medicare 的資格 如果您已獲得社會保障支票, 則自動參保 Medicare 如果您未獲得社會保障支票, 則必須參保 Medicare 社會保障部處理 Medicare 的參保流程 要申請 Medicare, 您可致電社會保障部, 或拜訪您當地的社會保障辦事處 社會保障部也負責確定誰因為符合高收入條件而需要支付 D 部分處方藥保險的額外金額 如果您收到社會保障部的來信, 通知您必須支付該額外金額, 並對支付的金額有

41 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 37 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 疑問, 或如果您的收入因生活改變下降, 您可致電社會保障部, 要求其復議支付額外金額的問題 如果您搬遷或變更郵寄地址, 請務必連絡社會保障部, 告知他們這些情況 方法 社會保障部 - 連絡資訊 電話 致電本電話號碼免費 週一至週五, 上午 7 點至晚上 7 點開放 您可使用社會保障部的自動電話服務, 獲得已記錄的資訊, 並完成某些事項, 該服務每天 24 小時均開放 TTY 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 致電本電話號碼免費 週一至週五, 上午 7 點至晚上 7 點開放 網站 第 6 部分 醫療補助計劃 ( 一個聯邦和州聯合展開的計劃, 協助一些收入和資源有限的人士支付藥費 ) 醫療補助計劃是一個聯邦和州政府聯合展開的計劃, 用於協助一些收入和資源有限的人士支付藥費 一些參保 Medicare 的人也符合參保醫療補助計劃的資格 此外, 還有一些透過醫療補助計劃提供的計劃可協助 Medicare 參保人士支付其 Medicare 費用, 例如他們的 Medicare 保費 這些 Medicare 省錢計劃 能夠協助收入和資源有限的人士每年節省開銷 合格 Medicare 受益人 (QMB): 協助支付 Medicare A 部分和 B 部分保費, 以及其他分攤費用 ( 例如, 扣除額 共同保險和自付費用 ) ( 一些享有 QMB 資格的人也符合享受全部醫療補助計劃福利 (QMB+) 的資格 ) 指定低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 協助支付 B 部分保費 ( 一些享有 SLMB 資格的人也符合享受全部醫療補助計劃福利 (SLMB+) 的資格 ) 合格個人 (QI): 協助支付 B 部分保費 合格殘疾和工作人士 (QDWI): 協助支付 A 部分保費

42 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 38 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 要瞭解有關醫療補助計劃及其計劃的更多資訊, 請連絡您當地的社會服務部門 郡電話寫信 Albany Albany County DSS 162 Washington Avenue Albany, NY Allegany Allegany County DSS 7 Court Street Belmont, NY Broome Broome County DSS Main Street Binghamton, NY Cattaraugus Cattaraugus County DSS 1701 Lincoln Avenue Suite 6010 Olean, NY Cayuga Cayuga County DSS 160 Genesee Street Auburn, NY Chemung Chemung County DSS Human Resource Center 425 Pennsylvania Avenue Elmira, NY Chenango Chenango County DSS PO Box 590, Court Street Norwich, NY Clinton Clinton County DSS 13 Durkee Street Plattsburgh, NY Columbia /12 Columbia County DSS 25 Railroad Avenue PO Box 458 Hudson, NY Cortland Cortland County DSS 60 Central Avenue Cortland, NY Delaware Delaware County DSS 111 Main Street Delhi, NY Erie Erie County DSS 95 Franklin Street Buffalo, NY 14202

43 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 39 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 Essex Essex County DSS 7551 Court Street, PO Box 217 Elizabethtown, New York Franklin Franklin County DSS 355 W. Main Street Malone, NY Fulton Fulton County DSS 4 Daisy Lane, PO Box 549 Johnstown, New York Greene Greene County DSS 411 Main Street PO Box 528 Catskill, NY Hamilton Hamilton County DSS PO Box 725, White Birch Lane Indian Lake, NY Herkimer Herkimer County DSS 301 North Washington Street, Suite 2110 Herkimer, NY Lewis Lewis County DSS PO Box 193, Lowville New York Montgomery Montgomery County DSS County Office Building PO Box 745 Fonda, NY 紐約市 Human Resources Administration Bronx, Kings, Manhattan, Queens, Richmond Nassau Nassau County DSS 60 Charles Lindbergh Blvd. Uniondale, New York Niagara Niagara County DSS 20 East Avenue PO Box 506 Lockport, NY Oneida Oneida County DSS 800 Park Avenue Utica, NY

44 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 40 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 Onondaga Onondaga County DSS Onondaga County Civic Center 421 Montgomery Street Syracuse, NY Orleans Orleans County DSS Route 31 West Albion, New York Otsego Otsego County DSS 197 Main Street Cooperstown, NY Oswego Oswego County DSS 100 Spring Street PO Box 1320 Mexico, NY Rensselaer Rensselaer County DSS th Avenue Troy, NY Rockland Rockland County DSS Building L Sanatorium Road Pomona, New York St Lawrence St Lawrence County DSS 3 East Pulteney Square Bath, NY Saratoga Saratoga County DSS 152 West High Street Ballston Spa, New York Schenectady Schenectady County DSS 797 Broadway Schenectady, NY Schoharie Schoharie County DSS PO Box 687 Schoharie, NY Schuyler Schuyler County DSS 323 Owego Street Montour Falls, NY Seneca Seneca County DSS 1 Di Pronio Drive, PO Box 690 Waterloo, New York Steuben Steuben County DSS 3 East Pulteney Square Bath, NY 14810

45 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 41 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 Suffolk Riverhead Hauppauge Suffolk County DSS 3085 Veterans Memorial Highway Ronkonkoma, New York Tioga Tioga County DSS PO Box 240 Owego, NY Warren Warren County DSS Municipal Center Annex 1340 State Route 9 Lake George, New York Washington Washington County DSS Municipal Building 383 Broadway Fort Edward, New York Westchester Westchester County DSS White Plains District Office 85 Court Street White Plains, New York Wyoming Wyoming County DSS 466 North Main Street Warsaw, NY Yates Yates County DSS County Office Building 417 Liberty St. Suite 2122 Penn Yan, New York 第 7 部分 關於協助支付處方藥的計劃資訊 Medicare 的 額外補助 計劃 Medicare 提供 額外補助 計劃, 協助收入和資源有限的人士支付處方藥費用 資源包括您的儲蓄和股票, 但不包括您的房產或車輛 如果您符合資格, 您將獲得有關任何 Medicare 處方藥計劃的每月保費 年扣除額和處方藥自付費用的付款説明 該 額外補助 計劃也以您的付現費用為限 收入和資源有限的人士可能符合獲得 額外補助 的資格 一些人士將自動獲得 額外補助 資格, 無需申請 Medicare 將向自動獲得 額外補助 資格的人士傳送一份信

46 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 42 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 您也許能夠活兒多支付處方藥保費和費用的 額外補助 要確定您是否有資格獲得 額外補助, 請致電 : MEDICARE ( ). 聽力障礙電傳使用者應致電 , 該號碼每週 7 天 每天 24 小時開通 社會保障辦事處, 電話 : , 週一至週五上午 7 點至晚上 7 點開放 聽力障礙電傳使用者應致電 ( 申請 ); 或 您所在州的醫療補助計劃辦事處 ( 申請 )( 請參閱本章節第 6 部分, 瞭解連絡資訊 ) 如果您認為您已符合獲得 額外補助 的資格, 並且如果您在藥店購買處方藥時認為您支付的分攤費用金額不正確, 那麼您可透過我們的計劃中已設定的流程, 申請協助您獲得恰當自付費用等級的福利說明, 或者, 如果您已擁有福利說明, 則向我們提供該說明 如果您要求獲得最佳福利說明, 請透過列於封面的電話號碼連絡我們的會員服務部 您也可將最佳福利說明傳真至 , 或透過以下地址郵寄至會員服務部 : 的飛達利斯 Care Attn: Member Services Queens Boulevard Rego Park, NY 在我們收到顯示您自付金額等級的福利說明後, 將更新我們的系統, 讓您在下一次在藥店購買處方藥時能夠支付正確的自付費用 如果您支付了超額的自付費用, 我們將把這部分費用退給您 我們可透過支票將超出的金額付給您, 也可抵消您未來的自付費用 如果藥店沒有收到您的自付費用, 並將您的自付費用劃為您的債務, 我們可直接支付該費用給藥店 如有州政府代表您付款, 我們可向該州政府直接付款 如果您有任何疑問, 請連絡會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) Medicare 保障缺口折扣計劃 Medicare 保障缺口折扣計劃向達到保障缺口且未獲得 額外補助 的 D 部分會員提供品牌藥品的製造商折扣 對於品牌藥品, 製造商所提供的 50% 的折扣不包含缺口階段費用裡的任何藥事服務費 會員將支付品牌藥品協商價格的 35%, 以及品牌藥品的部分藥事服務費 如果您達到保障缺口, 在您的藥店為您的處方藥開出帳單時, 我們將自動為您申請折扣, 您的 D 部分福利說明 (D 部分 EOB) 將顯示我們提供的任何折扣 您已支付的金額以及製藥商為您優惠的折扣金額 ( 如同您已支付了這部分費用一樣 ) 都將計入您的付現費用, 協助您透過該保障缺口階段 本計劃支付的金額 (10%) 將不計入您的付現費用

47 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 43 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 您還將得到普通藥品的部分保險 如果您達到保障缺口, 本計劃將支付普通藥品的 56%, 而您則支付藥品價格剩餘的 44% 對於普通藥品, 本計劃支付的金額 (56%) 將不計入您的付現費用 僅您支付的金額有效, 並協助您透過保障缺口階段 此外, 藥事服務費也包含在藥品的費用之中 如果您對自己正在服用的藥品是否享有折扣有疑問, 或對 Medicare 保障缺口折扣計劃有一般性問題, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 如果您參保州藥品輔助計劃 (SPAP)? 如果您參保州藥品輔助計劃 (SPAP), 或其他提供 D 部分藥品保險的計劃 ( 不包括 額外補助 ), 則您仍可獲得承保品牌藥品的 50% 折扣 此外, 本計劃將在保障缺口內支付品牌藥品 15% 的費用 50% 的折扣和本計劃支付的 15% 費用均適用於參加 SPAP 或其他保險之前的藥品價格 如果您參加了可協助支付處方藥費用的 Medicare 額外補助 計劃? 您是否能享受折扣? 否 如果您已參加 額外補助 計劃, 則在保障缺口階段已享有處方藥費用保險 如果您沒有享受到應享受的保險? 如果您認為您已達到保障缺口, 但在支付品牌藥品時沒有享受折扣, 您應審核您的下一次 D 部分福利 (D 部分 EOB) 說明通知 如果您的 D 部分福利說明上沒有顯示折扣, 您應連絡我們, 確保您的處方藥記錄正確且處於最新狀態 如果我們不認為您享有折扣, 您可提起上訴 您可透過州健康保險輔助計劃 (SHIP) 的協助提起上訴 ( 聯絡電話號碼位於本章的第 3 部分 ), 也可致電 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時開放接聽 聽力障礙電傳使用者應致電 州藥品輔助計劃 很多州都設立了州藥品輔助計劃, 根據一些計劃參加者的經濟需求 年齡或疾病狀況為他們支付處方藥 每個州都對其會員享有的藥品保險有不同的規定 這些計劃為收入有限且需要醫療服務的老年人和身患殘疾的人士提供處方藥的經濟協助 在紐約州, 州藥品輔助計劃為老年人藥品保險 (EPIC) 計劃 方法 電話 老年人藥品保險計劃 (EPIC)( 紐約州藥品輔助計劃 )- 連絡資訊

48 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 44 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 方法 TTY 老年人藥品保險計劃 (EPIC)( 紐約州藥品輔助計劃 )- 連絡資訊 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 寫信 P.O. Box Albany, NY 網站 第 8 部分 怎樣連絡鐵路職工退休管理委員會 鐵路職工退休管理委員會是獨立的聯邦機構, 負責管理全國鐵路職工及其家庭的綜合福利 如果您對鐵路職工退休管理委員會對您提供的福利有任何疑問, 請連絡該機構 如果您透過鐵路職工退休管理委員會獲得 Medicare 服務, 在您搬遷或變更郵寄地址時, 請務必通知該委員會 方法 鐵路職工退休管理委員會 - 連絡資訊 電話 致電本電話號碼免費 週一至週五, 上午 9 點至下午 3:30 點開放如果您有按鍵式電話, 我們可為您全天候提供記錄資訊和自動服務, 包括週末和節假日 TTY 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 本電話號碼為付費電話 網站 第 9 部分您是否享受雇主提供的 團體保險 或其他健康保險? 如果您 ( 或您的配偶 ) 從您 ( 您配偶 ) 的雇主或退休人員團體獲得屬於本計劃的福利, 您可致電雇主 / 工會福利管理人員或會議服務部, 解答您的疑問 您可詢問有關您 ( 或您配偶的 ) 雇主或退休人員健康福利 保費或參保期的問題 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您還可以致電 (1-800-MEDICARE ( ; 聽力障礙電傳 : ) 詢問有關本計劃內 Medicare 保險服務的問題

49 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 45 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 如果您透過您 ( 或您配偶的 ) 雇主或退休人員團體獲得其他處方藥保險, 請連絡該團體的福利管理人員 福利管理人員可協助您確定您目前的處方藥保險是否與我們的計劃搭配

50 第 3 章 使用此計劃的保險獲得醫療服務

51 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 47 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 1 部分您作為我們的計劃的會員獲得醫療保健服務所需瞭解的重要事項 第 1.1 節什麼是 網絡內服務提供者 和 承保服務? 第 1.2 節獲得計劃承保的醫療服務的基本規定 第 2 部分使用本計劃網絡內的服務提供者獲得醫療服務 第 2.1 節您可選擇初級保健提供者 (PCP) 來提供和監管您的醫療服務 第 2.2 節哪些醫療服務您無需提前獲得核准即可從 PCP 處獲得? 第 2.3 節如何從專科醫師和其他網絡內服務提供者處獲得服務 第 2.4 節如何從網絡外服務提供者處獲得服務 第 3 部分如何在出現急診或緊急護理需要時或在災難期間獲得承保服務 第 3.1 節在有緊急醫療需要時獲得護理 第 3.2 節在您有緊急服務需要時獲得護理 第 3.3 節在災難期間獲得護理 第 4 部分如果您直接收到您承保服務的所有費用的帳單該怎麼辦? 第 4.1 節您可要求我們為您的承保服務支付我們的分攤費用 第 4.2 節如果我們的計劃未承保服務, 您必須支付所有費用 第 5 部分在您參與 臨床調查研究 時, 您的醫療服務應怎麼參保? 第 5.1 節什麼是 臨床調查研究? 第 5.2 節在您參與臨床調查研究時, 服務付款人是誰和付款項目是什麼? 第 6 部分有關獲得 宗教非醫療健康護理機構 承保的護理的規定 第 6.1 節什麼是宗教非醫療健康護理機構? 第 6.2 節我們的計劃承保哪些宗教非醫療健康保健機構提供的護理? 第 7 部分有關擁有耐用醫療設備的規定 第 7.1 節 您參保我們的計劃並支付一定數量的費用後, 是否可擁有耐用醫療設備?... 59

52 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 48 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 1 部分 您作為我們的計劃的會員獲得醫療保健服務所需瞭解的重要事項 本章說明您使用本計劃獲得醫療服務保險所需瞭解的事項 本章定義了各種術語, 說明了您需遵循的規定, 以便您能夠獲得本計劃提供的治療 服務和其他醫療保健 如需詳細瞭解我們的計劃提供的醫療保健, 以及您獲得此類保健服務需支付的費用, 請參閱下一章的福利表 ( 第 4 章, 醫療福利表, 保險飛往和付費項目 ) 第 1.1 節什麼是 網絡內服務提供者 和 承保服務? 此處列出的一些定義可協助您瞭解怎樣獲得作為我們計劃會員應獲得的保健和服務 : 服務提供者 是由州政府頒發許可的醫生和其他醫療保健專家, 可提供醫療服務和護理 該術語 服務提供者 也包括醫院和其他醫療保健設施 網絡內的服務提供者 即與我們簽訂協定, 接受我們的付款和您的分攤費用作為付款全款的醫生和其他醫療保健專家 醫療團體 醫院和其他醫療保健機構 我們已安排這些服務提供者為我們的計劃會員提供我們承保的服務 我們網絡內的服務提供者直接向我們開具帳單, 獲得為您提供的服務的報酬 在您請網絡內服務提供者提供服務時, 只需支付這些服務的分攤費用 承保服務 包括我們的計劃承保的所有醫療保健 醫護服務 用品和裝置 您的醫療保健承保服務已在第 4 章的福利表中列出 第 1.2 節 獲得計劃承保的醫療服務的基本規定 作為 Medicare 的一項保健計劃, 的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃必須承保原有的 Medicare 計劃承保的所有服務, 也必須遵守原有的 Medicare 計劃的保險規定 的飛達利斯 Medicare Advantage Flex 計劃一般會承保您的醫療服務, 只要 : 您獲得的護理包括在本計劃的醫療福利表內 ( 該表可在本手冊第 4 章找到 ) 您獲得的護理是醫療必需護理 醫療必需 即提供的服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所必需的, 且符合醫療實踐的可接受標準 我們將為您提供一名網絡內的初級保健提供者 (PCP), 該 PCP 負責為您提供護理並監管您的護理情況 作為我們的計劃會員, 您可選擇網絡內的 PCP( 有關該部分的更多資訊, 請參閱本章的第 2.1 節 )

53 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 49 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 o 急診治療或急需的服務並非需要 PCP 的轉診 還有其他一些護理類型是您不必提前獲得 PCP 核准就可以獲得的 ( 有關更多資訊, 請參閱本章的第 2.2 節 ) 在服務點 (POS) 選項下, 您可使用非計劃服務提供者獲得某些承保服務 您必須使用一名網絡家庭或個人醫生 (PCP), 以提供護理並監管您的護理情況 ( 請參見第 2.4 節, 瞭解服務點的定義 ) 但是, 如果您使用非計劃服務提供者, 則您的付現費用可能會更高 ( 有關該情況的更多資訊, 請參考本章第 2 部分 ) 特例情況是 : 如果您在緊急醫療情況下使用非計劃服務提供者 o Medicare 要求我們擁有或安排足夠的服務提供者為您提供醫療必需的計劃承保服務, 且服務的費用以網絡內分攤費用等級為准 這即是我們的服務提供者 網絡 在您從非計劃服務提供者獲得服務時, 我們將其稱之為 網絡外 服務 o 在您從非計劃服務提供者處獲得醫療服務時, 無需轉診 但是, 在獲得這些服務之前, 您可能需要與我們確認 : 您將獲得的服務是我們承保的服務, 且屬於醫療必需服務 如果我們稍後裁定該服務不屬於我們的承保範圍或屬於非醫療必需服務, 則我們可拒絕承保該服務, 您將承擔相應的費用 o 您可使用價值 $10,000 的網絡外服務 您為這些服務支付的費用分擔金額為 $5,000 我們將支付其餘的 $5,000 一旦達到 10,000 美元上限, 您將自行承擔與您獲得的網絡外服務有關的所有費用 o 以下服務不屬於承保的網絡外服務, 您如果接受這些服務需要自行承擔所有費用 : 急病住院護理住院病患心理健康護理專業康復機構護理初級保健醫生家庭保健 X 光 B 部分處方藥耐用醫療設備和修復裝置透析包括手術 X 光 門診放射診斷服務 ( 例如,CT 掃描 PET 掃描 MRI 核醫學 ) 等的門診服務, 以及放射治療服務 ( 例如, 放射治療 化療 ) 糖尿病治療用品 B 部分處方藥 o 如果您需要獲得 Medicare 規定我們的計劃承保的醫療服務, 而我們網絡內的服務提供者無法提供此項服務, 則您可從網絡外服務提供者處獲得服務 您

54 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 50 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 在獲得此類服務之前, 需獲得我們的 提前審核 在此情況下, 您支付的費用與從網絡內服務提供者處獲得服務所需支付的費用相同 o 本計劃承保您從網絡外服務提供者處獲得的緊急護理或特別急需的護理 有關該部分的更多資訊, 以及緊急或特別急需的護理的定義, 請參閱本章的第 3 部分 新技術包括程序 ( 醫療和行為健康 ) 藥品 設備, 或者現有程序 藥品和設備的新應用 飛達利斯保健遵循 Medicare 國家和地方承保決定 ( 適用時 ) 但在沒有 Medicare 承保決定的情況下, 飛達利斯保健將評估新技術或者現有技術的新應用 當已確定新技術對會員具有潛在價值時, 飛達利斯保健會全面搜尋臨床文獻, 檢視適用政府監管機構的資訊, 然後做出承保建議 此建議將根據需要提供給飛達利斯保健的臨床顧問委員會 (CAC), 以便做出承保決定 CAC 由在該新技術方面擁有專業知識的專科醫生和專業人員組成 飛達利斯保健的藥學與治療學委員會也會審核與藥品承保有關的建議 在整個計劃年中在適用時對新技術評估和承保決定進行更新, 以便確保會員能夠獲得安全 有效的護理 第 2 部分 第 2.1 節 使用本計劃網絡內的服務提供者獲得醫療服務 您可選擇初級保健提供者 (PCP) 來提供和監管您的醫療服務 什麼是 PCP, 以及 PCP 對您來說意味著什麼? 您的 PCP 是一位符合州政府規定且受過訓練的醫師, 可為您提供基礎醫療服務 以下服務提供者可擔任 PCP 角色 家庭醫師 全科醫師和內科醫師 為降低產生的自付費用和 / 或共同保險, 您將從 PCP 處獲得常規或基礎醫療服務 您的 PCP 也可協調您作為我們的計劃會員享有的其餘承保服務 您的 PCP 將提供您的大部分醫療服務, 並協助您安排和協調您作為我們的計劃會員享有的其餘承保服務 其中包括 :X 光 實驗室檢測 治療 專家醫生護理 收診和後續治療 您的 PCP 將負責協調, 協助您就某些服務獲得我們的提前審核 如果您選擇從我們計劃網絡之外的 PCP 獲得服務, 則需自行支付全部費用 我們不會承保您從網絡外 PCP 處獲得的服務 您怎樣選擇 PCP? 在您成為我們的計劃會員之後, 您可選擇一位網絡內的醫生作為您的 PCP 您可從我們的服務提供者和藥店目錄中選擇 PCP, 或從在我們的網站 www. 的飛達利斯 care.org 上進行選擇 您可致電會員服務部獲得協助

55 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 51 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 更換您的 PCP 您可在任何時候隨意更換您的 PCP 此外, 您的 PCP 也可能離開我們計劃的服務提供者網絡, 您也會需要尋找新的 PCP 要更換您的 PCP, 請致電會員服務部或瀏覽 www. 的飛達利斯 care.org 在您致電會員服務部時, 我們會進行核查, 以確保您想更換的 PCP 願意接收新病患 會員服務部將變更您的會員資格檔案, 以顯示您的新 PCP 姓名, 並通知您新 PCP 的更換何時生效 我們也將發給您一張新會員 ID 卡, 卡上顯示您的新 PCP 姓名和電話號碼 第 2.2 節哪些醫療服務您無需提前獲得核准即可從 PCP 處獲得? 您無需提前獲得審核即可從您的 PCP 處獲得下列服務 PCP 將協助計劃參與者協調專業保健 您不需要 PCP 的轉診就可以去看我們網絡內的服務提供者 常規女性健康護理, 包括乳房檢查 乳腺癌篩查 ( 乳房 X 光篩查 ) 巴氏早期癌症探查和骨盆檢查 疫苗注射 乙型肝炎 肺炎疫苗接種 網絡內服務提供者或網絡外服務提供者提供的緊急服務 網絡內服務提供者提供的緊急需要的服務, 或網絡內服務提供者臨時無法提供服務時由網絡外服務提供者提供的急需護理, 例如, 您臨時位於計劃的服務區域範圍外時 在您臨時位於計劃的服務區域範圍外時, 從 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 ( 如可能, 請在離開服務區域範圍之前致電會員服務部, 這樣我們就能夠協助您做好安排, 讓您在離開服務區時也可繼續進行透析 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 如果您需要在正常工作時間之後與您的醫生交流, 可致電醫生辦公室, 您將被轉接至您的醫生, 一台帶有關於獲得服務人員指示說明的電話答錄機, 或者另一位提供保險的醫生 如果您正經歷緊急情況, 請立即致電 911 第 2.3 節 如何從專科醫師和其他網絡內服務提供者處獲得服務 專科醫師是為特定疾病或身體部位提供醫療保健服務的醫生 有很多種專科醫師 以下是一些範例 : 治療癌症病患的腫瘤科醫生

56 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 52 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 治療心臟疾病病患的心臟病專科醫師 治療患有某些骨骼 關節和肌肉疾病的病患的整形醫生 您的 PCP 將提供您的大部分醫療服務, 並協助您安排或協調您作為我們的計劃會員享有的其餘承保服務 在某些情況下, 您的醫療服務提供者需要獲得我們的提前審核 ( 提前核准 ) 需要提前審核的服務有 : 住院護理 ( 急診 ) 精神病院住院服務 專業康復機構 綜合康復門診 混合門診住院 家庭保健 脊椎指壓療法服務 職業治療服務 心理健康服務 足病治療服務 精神病服務 理療 語言治療 門診診斷檢查 ( 實驗室和 X 光服務除外 ) 門診放射診斷和輻射治療服務 醫院門診服務 移動手術中心服務 門診戒毒服務 耐用醫療設備 義肢 / 矯正器材 糖尿病檢測用品 末期腎病和綜合牙科服務 如果專科醫師或其他網絡內服務提供者離開我們的計劃怎麼辦? 我們可能對您當年保險計劃中涉及的醫院 醫生和專科醫師 ( 服務提供者 ) 作出改變 您的服務提供者可能不會撤出您的保險計劃存在幾個原因, 但如果您的醫生或專科醫師確實撤出計劃, 您將獲得如下總結的具體權利和保護 : 儘管我們的服務提供者網絡可能在當年出現改變,Medicare 要求我們保證您能夠順利接觸到合格的醫生和專科醫師 我們將為您提供至少 30 天的通知, 告知您服務提供者將撤出我們的計劃, 使您有足夠的時間選擇新的服務提供者 我們將協助您選擇新的合格服務提供者, 使其繼續負責您的醫療保健需要 如果您目前正在使用某項醫療服務, 您有權提出申請, 我們將配合您的需要, 確保您正在接受的必要醫療服務不會中斷 如果您認為我們未能提供合格的服務提供者來取代您之前的服務提供者, 或者您目前的健康狀況未得到恰當護理, 您有權就我們的決定提出上訴 如果您發現您的醫生或專科醫師將離開您的計劃, 請連絡我們, 讓我們協助您找到新的服務提供者來照顧您的健康 服務提供者可能撤銷或選擇結束 Medicare 產品, 並提起稱為宣誓書 ( 含 CMS) 的請求以達到上述目的 出現此情況後, 服務提供者將不允許治療 Medicare 參保會員, 包括按服務收費或管理式 Medicare 如果治療參保會員, 服務提供者需要與病患達成協議, 以直接向會員收取費用, 會員負責全部費用 如果您要請已離開我們的計劃的專科醫師看診, 您可連絡您的 PCP, 獲得其他專科醫師的姓名, 或致電會員服務部獲得協助

57 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 53 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 2.4 節 如何從網絡外服務提供者處獲得服務 在服務點 (POS) 選項下, 您可使用非計劃服務提供者獲得某些服務 如果您享有全面的醫療補助計劃福利, 您應進行核對, 瞭解是否有非計劃的服務提供者參與了紐約州醫療補助計劃按服務收費的計劃 您應瞭解, 如果您使用非計劃的服務提供者, 您的付現費用可能會更高 在您從非計劃服務提供者處獲得醫療服務時, 無需轉診 但是, 在從非計劃服務提供者處獲得服務之前, 您可能需要與我們確認 : 您將獲得的服務是我們承保的服務, 且屬於醫療必需服務, 以及瞭解您獲得此類服務是否必須有提前審核 您可使用價值 $10,000 的網絡外服務 您為這些服務支付的費用分擔金額為 $5,000 我們將支付其餘的 $5,000 一旦達到 10,000 美元上限, 您將自行承擔與您獲得的網絡外服務有關的所有費用 在非計劃服務提供者處就診時, 您可能需要預先支付服務費用, 然後向飛達利斯保健申請撥補這些服務費用 注 : 飛達利斯保健僅報銷承保且醫學必要的服務 如果從網絡外服務提供者獲得以下服務, 則此類服務不在我們的承保範圍內 : 住院急診護理 住院病患心理健康護理 專業護理機構 PCP 看診 家庭保健 醫院門診服務 診斷和放射治療服務 耐用醫療設備 X 光 透析 糖尿病檢測用品 B 部分處方藥 義肢 / 矯正器材 末期腎病和綜合牙科服務 請參考第 1 章第 3.2 節瞭解更多資訊 如果我們稍後裁定該服務不屬於我們的承保範圍或屬於非醫療必需服務, 則我們可拒絕承保該服務, 您將承擔全部費用 第 3 部分 第 3.1 節 如何在出現急診或緊急護理需要時或在災難期間獲得承保服務 在有緊急醫療需要時獲得護理 什麼是 緊急醫療 以及在出現這樣的情況時應怎麼做? 緊急醫療 是您或其他任何掌握一般醫療和藥品知識的外行人士認為您出現需要立即就醫, 以免死亡 損失肢體或肢體功能的醫療徵兆 醫療徵兆可以是疾病 受傷 劇烈疼痛或迅速惡化的疾病情況 如果您有緊急醫療需要 : 請儘快獲得協助 致電 911 獲得協助, 或前往最近的急診診室或醫院 如有需要, 呼叫救護車 您不必先獲得 PCP 的核准或轉診 在盡可能快的情況下, 確保通知我們的計劃組織有關您的急診情況 我們需要跟進您的急診護理 您或者其他人應透過電話告知我們您的急診情況, 通常在 48 小時以內 聯絡飛達利斯保健 : TTY 使用者請致電 這些電話號碼也在您會員身份卡正面上列出

58 2018 年 Medicare Advantage Flex 計劃參保福利說明 54 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 在有緊急醫療需要時的承保項目有哪些? 無論何時, 無論您在美國或其屬地之內的任何位置, 都可獲得承保的緊急醫療護理 我們的計劃包括在特殊情況下提供的救護車服務, 特殊情況指救護車是唯一不危及您健康並將您送往急診室的方法 更多詳情, 請參閱本手冊第 4 章中的醫療福利表 急診保險覆蓋全球 請參閱第 4 章瞭解詳情 如果您出現緊急醫療情況, 我們將與向您提供緊急護理的醫生交流, 協助管理和跟進您的護理 向您提供緊急護理的醫生將確定您何時情況穩定, 可結束緊急醫療護理 在緊急醫療護理結束後, 您將獲得後續護理, 以確保您的身體狀況可繼續保持穩定 您的後續護理將由我們的計劃承保 如果您的緊急護理由網絡外的服務提供者提供, 在您的疾病情況和條件許可的情況下, 我們將立即嘗試安排網絡內的服務提供者接手您的護理 如果不屬於緊急醫療情況? 有時很難判斷您是否出現緊急醫療情況 例如, 您可能因認為您的健康處於嚴重危險狀態而進行緊急護理, 但醫生認為這不是緊急醫療情況 如果在急診過後發現這並不是緊急情況, 只要您有理由相信當時您的健康處於嚴重危險狀態, 我們也將承包您的護理 但是, 在醫生聲明這不屬於緊急情況後, 我們只在您透過以下兩種方式獲得額外護理時承包您的額外護理費用 : 您請網絡內的服務提供者提供額外護理 或者 您獲得的額外護理被認為是 緊急需要的服務, 且您遵循了獲得此緊急需要的服務的規定 ( 有關詳細資訊, 請參閱下面的第 3.2 節 ) 第 3.2 節 在您有緊急服務需要時獲得護理 什麼是 緊急需要的服務? 緊急需要的服務 是非急診 不可預見的疾病狀況 受傷或需要立即就醫的狀況 緊急需要的服務可由網絡內服務提供者提供, 或在網絡內服務提供者臨時不可用時由網絡外服務提供者提供 不可預見的狀況可能包括, 您已知疾病狀況的突然復發 如果您處於計劃的服務區域內時有緊急護理需要該怎麼辦? 在大多數情況下, 如果您處於計劃的服務區域內, 我們只在您從網絡內服務提供者處獲得緊急護理且遵循了本章之前描述的其他規則後, 才承保此類護理 但是, 如果存在不同尋