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1 2013 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 承保範圍證明 : Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 會員的 Medicare 健康福利與服務以及處方藥承保 本手冊提供有關您自 2013 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間 Medicare 健康照護和處方藥承保的詳細資訊, 並說明如何取得您所需的健康照護服務和處方藥承保 此為重要的法律文件 請妥善保管 本計畫 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP), 由 Health Net of California, Inc. 提供 ( 在本承保範圍證明中 Health Net of California, Inc 簡稱為 本公司 我們 或 我們的 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 簡稱為 計畫 或 本計畫 ) Health Net of California, Inc. 是與 Medicare 及加州 Medicaid 方案簽約的 Medicare Advantage 組織 本資訊免費以其他語言提供 請致電 與我們的會員服務部聯絡, 查詢詳情 ( 聽語障人士請撥打 ) 每週七天, 太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00 均提供服務 會員服務部也可以為不講英語的民眾免費提供口譯服務 Esta información está disponible en forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el número de nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Pacífico, los siete días de la semana. El Departamento de Servicios al Afiliado cuenta además con servicios de intérprete de idiomas gratuitos disponibles para las personas que no hablan inglés. 本資訊也備有不同格式, 包括大字體及錄音帶 如果您需要其他格式的計畫資訊, 請致電本手冊封底上所列的會員服務部專線 福利 處方一覽表 藥局網絡 保費 自付額和 / 或共付額 / 共同保險金可能於 2014 年 1 月 1 日變更 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 獲全國品質保證委員會 (National Committee for Quality Assurance, NCQA) 核准, 該組織是致力於改善健康照護品質的非營利組織 ( 有效期至 2015 年 1 月 1 日 ) H0562_2013_0120_CHI CMS Accepted C H

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3 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明目錄 2013 年承保範圍證明 目錄 以下僅列出幫助您開始閱讀的各章摘要與頁碼 如需進一步協助查詢您所需的資訊, 請參閱各章的第一頁 您可以在各章開始之處找到詳細的主題清單 第 1 章 : 成為會員...Error! Bookmark not defined. 解說投保 Medicare 健保計畫代表的意義以及如何使用本手冊 說明我們會寄給您的資料 您的計畫保費和會員卡, 並將您的會籍紀錄維持在最新狀態 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源...Error! Bookmark not defined. 說明您如何與本計畫 (Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP)) 及其他組織保持聯絡, 其中包括 Medicare 州健康保險協助方案 (SHIP) 品質改善組織 社會安全局 Medicaid( 為低收入民眾提供的州健康保險方案 ) 協助民眾支付處方藥費用的方案以及鐵路職工退休管理局 第 3 章 : 利用本計畫的醫療服務承保...Error! Bookmark not defined. 解說本計畫會員取得醫療照護重要須知 主題包括使用計畫網絡內的醫療服務提供者及如何在緊急時取得照護 第 4 章 : 福利表 ( 承保範圍以及您支付的費用 )...Error! Bookmark not defined. 詳盡說明您成為本計畫之會員後哪些醫療照護類型受保及不受保 向您說明針對受保的醫療照護, 您需要支付多少的分攤費用 第 5 章 : 利用本計畫的 D 部分處方藥承保 解說您取得 D 部分藥品時需遵循的規則 說明您如何使用本計畫的受保藥品清單 ( 處方一覽表 ), 查詢哪些藥品屬於承保範圍 告訴您哪些種類的藥品不屬於承保範圍 解說適用您某些藥品承保的幾種限制規定 解說您可以到哪裡領取處方藥 說明本計畫的藥品安全和藥物管理方案 C H

4 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明目錄 第 6 章 : 您支付您 D 部分處方藥的費用 說明藥品承保的四個階段 ( 自付額階段 初期承保階段 承保缺口階段 重大傷病承保階段 ), 以及這些階段對您支付藥品費用的影響 說明您 D 部分藥品的五個費用分攤層級, 並告知您在每個費用分攤層級所必須支付的費用 說明延遲投保罰款 第 7 章 : 要求我們給付您所收到受保醫療服務或藥品帳單我們應分攤的費用 解說當您要求本計畫退還應分攤受保服務或藥品費用時, 應何時和如何寄送帳單給我們 第 8 章 : 您的權利和責任 解說身為本計畫會員您享有的權利和應承擔的責任 說明如果您認為權利未受尊重時怎麼辦 第 9 章 : 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 說明您身為本計畫會員如果有困難或顧慮時該怎麼做的步驟... 解說如果無法取得您認為屬於本計畫承保範圍的醫療照護或處方藥時, 該如何要求承保決定和提出上訴, 其中包括要求我們針對您處方藥承保的規則或額外限制規定做成例外處理, 及如果您認為您的承保太快結束, 要求我們繼續承保醫院照護及某些醫療服務... 解說如何提出與照護品質 等待時間 客戶服務和其他顧慮相關的投訴 第 10 章 : 終止您的本計畫會籍 解說您何時和如何才能終止本計畫的會籍 解說本計畫在哪些情況下必須終止您的會籍 第 11 章 : 法令通知 包括管轄法律和不歧視通知 第 12 章 : 重要用語的定義

5 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明目錄 說明本手冊所使用的主要用語

6 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 1 章 : 成為會員 1 第 1 章 : 成為會員 第 1 節簡介... 3 第 1.1 節 您投保了 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP), 這是一項專業的 Medicare Advantage 計畫 ( 特殊需求計畫 )...3 第 1.2 節承保範圍證明手冊的有關內容是什麼?...3 第 1.3 節本章告訴您哪些資訊?...4 第 1.4 節 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 的新會員需要做些什麼?...4 第 1.5 節 承保範圍證明的相關法律資訊...4 第 2 節 什麼使您具備計畫會員的資格?... 5 第 2.1 節 您的資格規定...5 第 2.2 節 什麼是 Medicare A 部分和 Medicare B 部分?...5 第 2.3 節 什麼是 Medi-Cal (Medicaid)?...5 第 2.4 節 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 計畫服務區域...6 第 3 節 您可向我們取得哪些其他資料?... 6 第 3.1 節 您的計畫會員卡 使用它取得所有受保照護及處方藥品...6 第 3.2 節 醫療服務提供者名錄 : 本計畫網絡內所有醫療服務提供者指引...7 第 3.3 節 藥局名錄 : 本計畫的網絡藥局指南...8 第 3.4 節 本計畫的受保藥品清單 ( 處方一覽表 )...8 第 3.5 節 福利說明 ( EOB ): 您 D 部分處方藥的付款摘要報告...9 第 4 節 您的 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 月保費... 9 第 4.1 節 您的計畫保費是多少?...9

7 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 1 章 : 成為會員 2 第 4.2 節 您有數種方式可以繳納計畫保費...10 第 4.3 節 我們可以在年度當中變更您的計畫月保費嗎?...12 第 5 節 請隨時更新您的計畫會籍紀錄 第 5.1 節 如何幫助確保我們存有關於您的準確資訊...13 第 6 節 我們保護您個人健康資訊的隱私 第 6.1 節 我們確保您的健康資訊的隱私得到保護...14 第 7 節 其他保險如何搭配本保險計畫運作 第 7.1 節 當您有其他保險時, 哪個計畫會優先給付?...14

8 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 1 章 : 成為會員 3 第 1 節 簡介 第 1.1 節 您投保了 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP), 這是一項專業的 Medicare Advantage 計畫 ( 特殊需求計畫 ) 您可同時享有 Medicare 與 Medi-Cal (Medicaid) 承保 Medicare 是專為年滿 65 歲或以上者或某些未滿 65 歲罹患某些殘疾的人士以及末期腎臟病患者而提供的聯邦健康保險方案 Medi-Cal (Medicaid) 是向某些收入和資源有限者提供醫療費用協助的聯邦和州政府聯合方案 Medicaid 承保範圍廣泛, 依您所屬州別和投保的 Medicaid 類型而定 有些投保 Medicaid 的人可以獲得支付 Medicare 保費和其他費用的援助 其他人則可享有 Medicare 不承保的附加服務和藥品承保 您選擇透過本計畫 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 來取得 Medicare 的健康照護及處方藥承保 Medicare 健保計畫有不同的類型 本計畫係為專業的 Medicare Advantage 計畫 (Medicare 特殊需求計畫 ), 也就是專為有特殊健康照護需求的人士而設計的福利計畫 我們的計畫旨在專門針對擁有 Medicare 的人士及有權享受 Medi-Cal (Medicaid) 援助的人士 由於您已經獲得 Medi-Cal (Medicaid) 的協助, 所以針對有些 Medicare 健康照護服務您可以支付較少的費用 Medi-Cal 也可能將 Medicare 通常不承保的的健康照護納入, 提供您額外的福利 您還可以獲得 Medicare 的額外協助, 幫您支付 Medicare 處方藥品費用 本計畫能夠幫助您管理所有福利, 讓您取得有權享有的健康照護服務及費用補助 本計畫是由一間私人公司所執行 就像所有 Medicare Advantage 計畫一樣, 這項 Medicare 特殊需求計畫已經過 Medicare 核准 我們很榮幸能向您提供 Medicare 健康照護承保, 包括處方藥承保 第 1.2 節承保範圍證明手冊的有關內容是什麼? 本承保範圍證明手冊告訴您如何透過本計畫取得您的 Medicare 醫療照護及處方藥承保 本手冊說明您作為本計畫的會員的權利和責任 屬於承保範圍的服務, 以及需支付的費用

9 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 1 章 : 成為會員 4 本計畫 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP), 由 Health Net of California, Inc. 提供 ( 在本承保範圍證明中 Health Net of California, Inc 簡稱為 本公司 或 我們 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 簡稱為 計畫 或 本計畫 ) 承保 和 受保服務 指本計畫提供給會員的醫療照護與服務以及處方藥 第 1.3 節本章告訴您哪些資訊? 完整閱讀本承保範圍證明的第 1 章可瞭解 : 什麼使您具備計畫會員的資格? 什麼是您的計畫服務區域? 您可向我們取得什麼資料? 什麼是計畫保費及您要如何支付? 您要如何更新會籍紀錄中的資訊? 第 1.4 節 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 的新會員需要做些什麼? 如果您是新會員, 重要的是您應瞭解本計畫有哪些規則以及為您提供哪些服務 我們建議您抽空完整閱讀本承保範圍證明手冊 如果您有不清楚之處或有顧慮, 或有任何疑問, 請致電本計畫會員服務部 ( 電話號碼請參閱本手冊封底 ) 第 1.5 節 承保範圍證明的相關法律資訊 它是本公司與您的合約之一部分 本承保範圍證明是本公司與您的合約中有關本計畫如何提供您照護承保的部分 本合約的其他部分包括您的投保登記表 承保藥物清單 ( 處方一覽表 ), 以及您收到本公司寄給您有關您承保或影響您承保條件的任何變更通知 這些通知有時稱為 附約 或 修正 合約有效期間為 2013 年 1 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日之間您投保於本計畫的月份 Medicare 必須每年核准本計畫 Medicare(Medicare 與 Medicaid 服務中心 ) 必須每年核准本計畫 只要本公司選擇持續提供本計畫, 且取得 Medicare 對本計畫的續約核准, 本計畫的會員均可繼續取得 Medicare 承保

10 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 1 章 : 成為會員 5 第 2 節什麼使您具備計畫會員的資格? 第 2.1 節 您的資格規定 您只要符合以下條件即具備本計畫會員的資格 : 您住在本計畫的服務區域內 ( 以下第 2.4 節說明我们的服務區域 ) - 以及 - 您同时享有 Medicare A 部分和 Medicare B 部分 - 以及 - 您沒有末期腎臟病 (ESRD), 只有少數情況例外, 例如您是在成為我們所提供之計畫的會員後才罹患 ESRD, 或者您是另一個已終止的計畫的會員 以及 - 您符合以下所示的特殊資格條件 本計畫的特殊資格條件 本計畫旨在滿足享有特定 Medi-Cal (Medicaid) 福利的人士的需求 (Medicaid 是向某些收入和資源有限者提供醫療費用協助的聯邦和州政府聯合方案 ) 要符合本計畫資格, 您必須符合 Medicare 和 Medi-Cal 資格 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部分和 Medicare B 部分? 您初次登記參加 Medicare 時會收到如何取得 Medicare A 部分和 Medicare B 部分承保服務的相關資訊 請謹記 : Medicare A 部分通常承保由機構醫療服務提供者提供的服務, 例如醫院 ( 住院服務 ) 專業護理機構或居家健康機構 Medicare B 部分適用於大多數其他醫療服務 ( 例如醫師服務和其他門診服務 ) 以及特定項目 ( 例如耐用醫療器材與用品 ) 第 2.3 節 什麼是 Medi-Cal (Medicaid)? Medi-Cal (Medicaid) 是向某些收入和資源有限者提供醫療及長期照護費用協助的聯邦和州政府聯合方案 收入與資源的定義 資格條件 受保服務與服務費用由各州決定之 各州亦可自行決定方案執行的方式, 但須遵守聯邦的指導方針 此外,Medi-Cal (Medicaid) 還提供其他方案, 協助投保 Medicare 人士繳付 Medicare 費用, 例如 Medicare 保費 這些 Medicare 節省方案 能幫助收入和資源有限的人士節省每年的費用 :

11 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 1 章 : 成為會員 6 合格 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部分與 B 部分保費, 以及其他分攤費用 ( 例如自付額 共同保險金及共付額 ) 指定低收入 Medicare 受益人 (SLMB) 以及合資格的個人 (QI): 幫助支付 B 部分保費 合資格的殘障人士與在業個人 (QDWI): 幫助支付 A 部分保費 有些人士同時加入 Medi-Cal (Medicaid) 及 Medicare 儲蓄方案 第 2.4 節 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 計畫服務區域 雖然 Medicare 為聯邦方案, 本計畫僅提供給本計畫服務區域內的居民 若要保持本計畫會員的身分, 您必須持續住在本服務區域內 服務區域說明如下 : 我們的服務區域包括加州以下各郡 :Contra Costa Fresno Kern Los Angeles Orange Riverside Sacramento San Bernardino San Diego San Francisco 及 Stanislaus 郡 如果您打算遷出服務區域, 請致電會員服務部 ( 電話號碼請參閱本手冊封底 ) 當您搬家的時候, 可於特殊投保期間轉換至原 Medicare 或投保您新住處所提供的 Medicare 健保或藥品計畫 第 3 節您可向我們取得哪些其他資料? 第 3.1 節 您的計畫會員卡 使用它取得所有受保照護及處方藥品 身為本計畫的會員, 您若要取得本計畫受保的服務及在網絡藥局取得處方藥, 就必須使用您的計畫會員卡 以下會員卡樣本顯示您會員卡的樣子 :

12 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 1 章 : 成為會員 7 只要您是本計畫的會員, 您就不能使用您的紅 白 藍 Medicare 卡來取得受保的醫療服務 ( 例行臨床研究及安寧照護服務除外 ) 請妥善保存您的紅 白 藍 Medicare 卡以便未來使用 為什麼這點如此重要 : 身為計畫會員, 您若使用您的紅 白 藍 Medicare 卡取得受保服務, 而不用您的計畫會員卡, 您可能必須自行負擔全額費用 如果您的計畫會員卡受損 遺失或失竊, 請立即致電會員服務部, 我們會寄發新卡給您 ( 會員服務部電話號碼請參閱本手冊封底 ) 請注意, 您仍然享有 Medicare 和 Medi-Cal (Medicaid) 承保, 但是以 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 會員身分來取得 Medicare 服務 正如以上所述, 您若要取得本計畫承保的服務及在網絡藥局取得處方藥, 就必須使用您的 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 計畫的會員卡 請確保在獲取醫療服務或處方藥時出示您的 Medi-Cal (Medicaid) 卡, 以便醫療服務提供者或藥局瞭解您您享有本計畫及 Medi-Cal 的承保 如果您獲取 按服務收費 的 Medi- Cal (Medicaid), 則該卡將是您的加州 Medi-Cal 福利保險卡 ( 亦稱為 BIC 卡 ) 如果您沒有收到 BIC 卡, 或是需要新卡, 請致電您所在各郡的社會服務處 電話號碼列於第 2 章第 9 節 如果您加入 Medi-Cal 管理式保健計畫, 則該卡將是您的 Medi-Cal 健康計畫保險卡 如果您沒有收到 Medi-Cal 卡, 或是需要新卡, 請致電您的 Medi-Cal 健康計畫, 請求他們寄發新卡給您 請參閱您的 Medi-Cal 健康計畫的會員手冊以瞭解詳情 第 3.2 節 醫療服務提供者名錄 : 本計畫網絡內所有醫療服務提供者指引 什麼是 網絡醫療服務提供者? 網絡醫療服務提供者指與我們簽訂協議的醫師及其他健康照護專業人員 醫療團體 醫院和其他醫療照護機構, 他們接受我們給付, 並以計畫分攤費用作為全部給付金額 我們已經安排讓這些醫療服務提供者為本計畫的會員提供受保服務 您為什麼需要知道哪些醫療服務提供者屬於我們的網絡? 知道哪些醫療服務提供者屬於我們的網絡很重要, 因為除了少數例外, 您身為本計畫會員必須使用網絡醫療服務提供者, 才能取得您的醫療照護和服務 此外, 可能僅限您使用主治醫師 (PCP) 和 / 或醫療團體網絡內的醫療服務提供者 這意味著您選擇的 PCP 和 / 或醫療團體可決定您可以使用哪些專科醫生和醫院 請參閱第 3 章 ( 利用本計畫的醫療服務承保 ) 瞭解更多有關選擇 PCP 方面的資訊 少數例外為急診 無法使用網絡時的緊急需求照護 ( 通常是您在區域外時 ) 區域外洗腎服務, 以及本計畫授權使用網絡外醫療服務提供者的情況 請參閱第 3 章 ( 利用本計畫的醫療服務承保 ), 瞭解更多關於急診 網絡外和區域外承保的具體資訊

13 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 1 章 : 成為會員 8 如果您沒有藥局名錄, 可向會員服務部索取 ( 電話號碼請參閱本手冊封底 ) 您可以詢問會員服務部更多有關本公司網絡醫療服務提供者的資訊, 包括他們的資格 您也可以上網 查閱或下載醫療服務提供者名錄 會員服務部和該網站均能為您提供網絡醫療服務提供者任何變更的最新資訊 第 3.3 節 藥局名錄 : 本計畫的網絡藥局指南 什麼是 網絡藥局? 我們的藥局名錄為您列出我們網絡藥局的完整清單 - 其中包括所有同意為本計畫會員提供承保處方藥的藥局 您為何需要知道網絡藥局? 您可以利用藥局名錄查詢您想使用的網絡藥局 這一點很重要, 因為除了少數例外情況之外, 您必須在我們的網絡藥局領取您的處方藥, 才能取得本計畫的承保 ( 即幫助您支付處方藥費用 ) 如果您沒有藥局名錄, 可向會員服務部索取 ( 電話號碼請參閱本手冊封底 ) 您可以隨時致電會員服務部以取得藥局網絡的最新變更資訊 您也可以到我們網站查詢此資訊, 網址 第 3.4 節本計畫的受保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 本計畫有一份受保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 我們簡稱它為 藥品清單 它說明哪些 D 部分處方藥屬於本計畫的承保範圍 本清單上的藥品由醫師和藥劑師團隊協助本計畫挑選 本清單必須符合 Medicare 的規定 Medicare 已經核准本計畫的藥品清單 除了 D 部分承保的藥品之外, 本計畫也為您承保某些屬於您 Medicaid 福利範圍內的藥品 關於 Medi-Cal (Medicaid). 承保藥品之資訊, 請聯絡您當地社會服務處 ( 電話號碼列於本手冊第 2 章第 9 節 ) 或 Medi-Cal 管理式照護計畫 藥品清單同時也會告知您, 您用的藥品是否有任何限制規定 我們會寄給您一份藥品清單 若要取得有關哪些藥品屬於承保範圍的最完整清單和最新資訊, 您可以瀏覽本計畫網站 ( 或致電會員服務部 ( 電話號碼請參閱本手冊封底 )

14 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 1 章 : 成為會員 9 第 3.5 節 福利說明 ( EOB ): 您 D 部分處方藥的付款摘要報告 當您使用 D 部分處方藥福利時, 我們會寄一份摘要報告給您, 幫助您瞭解並跟踪您 D 部分處方藥的付款情況 這份摘要報告稱為福利說明 ( 或簡稱 EOB ) 福利說明會告訴您該月份中您已經花費在 D 部分處方藥的總金額, 以及我們就您的 D 部分處方藥已經給付的總金額 第 6 章 ( 您支付您 D 部分處方藥的費用 ) 提供更多有關福利說明的資訊, 以及它如何幫助您跟踪您的藥品承保 您也可以索取福利說明摘要 如欲取得副本, 請致電會員服務部 ( 電話號碼請參閱本手冊封底 ) 第 4 節 您的 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 月保費 第 4.1 節您的計畫保費是多少? 身為本計畫的會員, 您需繳納計畫月保費 本計畫 2013 年的月保費為 $29.80 此外, 您還是必須繼續繳納您 Medicare B 部分的保費 ( 除非您的 B 部分保費由 Medi-Cal (Medicaid) 或其他第三方為您繳納 ) 不過, 由於您同時投保了 Medicare 與 Medi-Cal, 因此將可免繳部分或全部保費 若取得額外協助為您支付藥品承保費用, 您必須繳納的本計畫會員 D 部分保費金額會列於您的 使用額外協助支付處方藥費用者的承保範圍證明附約 中 您也可以致電會員服務部取得更多資訊, 電話號碼請參閱本手冊封底 在某些情況下, 您的計畫保費可能更多 在某些情況下, 您的計畫保費可能比上述第 4.1 節中所列的金額還高 該情況說明如下 : 部分會員必須支付延遲投保罰款, 原因是他們在首次取得資格時未加入 Medicare 藥品計畫, 或是他們有連續 63 天或更久的時間沒有 可替代 處方藥承保 ( 可替代 係指藥品承保預期支付費用, 平均至少應等於 Medicare 保險的標準處方藥承保 ) 對這些會員而言, 延遲投保罰款將加到計畫月保費中 他們的保費金額將包括計畫月保費與延遲投保罰款的金額 o 如果您獲得 Medicare 的 額外協助, 幫您支付了處方藥品費用, 那麼您就不適用延遲投保罰款規定 您將不須支付延遲投保罰款, 即便您沒有 可替代 處方藥品承保

15 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 1 章 : 成為會員 10 o 如果您必須繳納延遲投保罰款, 該罰款金額取決於您延遲多久之後才投保藥品承保, 或您取得資格之後有幾個月沒有藥品承保 第 6 章第 9 節說明延遲投保罰款 有些會員必須繳納其他 Medicare 保費 除了支付計畫月保費, 有些會員必需繳納其他 Medicare 保費 如上述第 2 節之說明, 您必須維持 Medi-Cal (Medicaid) 的資格並享有 Medicare A 部分, 且投保 Medicare B 部分, 才能符合本計畫的資格 對於多數 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 會員來說,Medi-Cal 會幫您支付 A 部分 ( 如果您並非自動符合資格 ) 和 B 部分的保費 如果 Medi-Cal 不幫您支付您的 Medicare 保費, 您就必須持續繳付您的 Medicare 保費, 才能保有計畫會員的資格 不過, 有些人會因年收入的緣故而需繳納 D 部分額外費用 如果您個人 ( 或已婚個人分開申報 ) 收入等於或高於 $85,000, 或已婚夫婦合計等於或高於 $170,000, 則必須為您的 Medicare D 部分承保直接向政府 ( 而非 Medicare 計畫 ) 繳納額外費用 如果您必須支付額外費用, 社會安全局, 而非您的 Medicae 計畫, 將會寄發郵件告知您應繳納多少額外費用 如果由於發生改變生活的事件而導致您的收入降低, 則您可以致電社會安全局, 要求其重新考慮他們的決定 如果您被要求支付額外金額而您不予支付, 則您將會被該計畫退保 如果您接受處方藥費用方面的 額外協助, 您將繼續享有 D 部分承保 欲知更多有關依所得應繳之 D 部分保費之資訊, 請參閱本手冊第 6 章第 10 節 您可以上網 或致電 MEDICARE ( ), 此專線每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 聽語障人士請撥打 您也可以致電社會安全局, 電話號碼 聽語障人士請撥打 您的 Medicare & You 2013 手冊中的 2013 年 Medicare 費用 (2013 Medicare Costs) 一節會說明這些保費 投保 Medicare 的每一個人都會在每年秋天收到一份 Medicare & You 手冊 新投保 Medicare 的人士會在首次登記參加的一個月內收到 您也能從 Medicare 的網站 ( 下載 Medicare & You 2013 或者, 您可以致電 MEDICARE ( ) 索取一份印刷本, 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 聽語障人士請撥打 第 4.2 節 您有數種方式可以繳納計畫保費 您有四種方式可以繳納計畫保費 您可在投保時選擇付款方案, 還可隨時撥打本手冊封底上的電話號碼至會員服務部進行變更

16 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 1 章 : 成為會員 11 您若決定變更繳納保費的方式, 新的付款方式最多可能需要三個月才會生效 當我們處理您新付款方式的要求時, 您有責任確保按時繳納計畫保費 方案 1: 您可使用支票或匯票付款 您可以決定以支票或匯票將計畫月保費或延遲投保罰款直接繳納給本計畫 付款時請載明您的 Health Net 會員編號 計畫月保費或延遲投保罰款應於每月的第 1 天繳付給我們 您可以將繳費支票或匯票寄至下列地址 : Health Net P.O. Box Los Angeles, CA 支票收款人應為 Health Net, Inc. 而非 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 或者美國健康及人類服務部 (HHS) 請勿至 Health Net 辦事處繳付保費與延遲投保罰款之款項 所有因為金額不足 (NSF) 而被退回的支票都要收取 $15 的費用 方案 2: 您可利用銀行帳戶自動扣款來繳納保費或延遲投保罰款 除了以支票或匯票付款, 您可以透過銀行帳戶自動扣款來繳納計畫月保費或延遲投保罰款 如果您想利用此方案, 請撥打本手冊封底所列的電話號碼致電會員服務部, 索取相關表格 您的銀行設定好自動扣繳功能後, 我們會立即向您寄發確認函, 告訴您第一次從您的銀行帳戶中扣款事宜 在您收到我們寄出的確認函之前, 請您繼續按帳單付款 每個月 6 號或左右 ( 如 6 號碰巧是假日或週末, 則延至次個營業日 ), 我們會直接與您的銀行聯絡, 扣除當月應付的保費或延遲投保罰款金額 您的銀行月結單會顯示扣繳的 Health Net 保費或延遲投保罰款金額 本服務有效期間您都不會收到本公司寄出的月保費或延遲投保罰款帳單 若您在本服務有效期間收到月保費或延遲投保罰款帳單, 請不用理會 方案 3: 您可從每月社會安全支票中扣除計畫保費 您可從每月社會安全支票中扣除計畫保費 請聯絡會員服務部, 進一步瞭解如何使用此方式來繳納您的計畫月保費 我們很樂意協助您進行本項設定 ( 會員服務部電話號碼請參閱本手冊封底 ) 方案 4: 您可從每月鐵路退休管理局 (RRB) 支票中扣除計畫保費

17 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 1 章 : 成為會員 12 您可從每月鐵路退休管理局 (RRB) 支票中扣除計畫保費 請聯絡會員服務部, 進一步瞭解如何使用此方式來繳納您的計畫月保費 我們很樂意協助您進行本項設定 ( 會員服務部電話號碼請參閱本手冊封底 ) 如果您無法繳納計畫保費怎麼辦 本辦公室必須於每月 1 號之前收到您的計畫保費 若在該月份第 7 個工作日之前沒有收到您的保費, 我們會寄發通知, 告訴您如果我們 90 天內沒有收到您的保費付款, 您的計畫會籍將會終止 如果您無法準時繳納保費, 請與會員服務部聯絡, 看我們能否告訴您可協助繳納計畫保費的方案 ( 會員服務部電話號碼請參閱本手冊封底 ) 如果我們因您未繳納保費而終止您的會籍, 您會有原 Medicare 的承保 只要您接受處方藥費用方面的 額外協助, 您就將繼續享有 D 部分承保 Medicare 會將您加入新的處方藥計畫以獲得您的 D 部分承保 我們終止您的會籍時, 您可能仍有積欠的保費 未來, 如果您想再次投保本計畫 ( 或我們提供的其他計畫 ), 您需要先繳納這些積欠的款項才能投保 如果您認為我們不當終止了您的會籍, 您有權透過投訴要求我們重新考慮決定 本手冊第 9 章第 11 節說明如何投訴 ) 如果您出現無法控制的緊急情況, 導致您在寬限期內無法支付保費, 您可以請求 Medicare 重新考慮該決定, 電話 MEDICARE ( ), 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 聽語障人士請撥打 第 4.3 節我們可以在年度當中變更您的計畫月保費嗎? 不可以 我們不得在年度當中變更計畫月保費的收費金額 如果次年度的計畫月保費有所變更, 我們會在 9 月通知您, 而變更將於 1 月 1 日生效 不過, 在某些情況下, 您必須繳納的保費部分可在年度當中變更 如果您在年度當中取得額外協助方案的資格或失去額外協助方案的資格, 就會發生此情況 如果會員有資格取得其處方藥費用的額外協助, 該額外協助方案會支付會員的部分計畫保費 因此, 在年度當中取得額外協助資格的會員會開始繳納低於其月保費的費用 同時, 在年度當中喪失資格的會員將需開始繳納其全額月保費 您可在第 2 章第 7 節查詢更多有關額外協助方案的資訊

18 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 1 章 : 成為會員 13 第 5 節 請隨時更新您的計畫會籍紀錄 第 5.1 節 如何幫助確保我們存有關於您的準確資訊 您的會籍紀錄有來自您投保登記表的資訊, 包括您的地址與電話號碼 它顯示您特定的計畫承保, 包括您的主治醫師 / 醫療團體 本計畫網絡內的醫師 醫院 藥劑師和其他醫療服務提供者需要取得關於您的正確資訊 這些網絡醫療服務提供者使用您的會籍記錄來瞭解哪些服務和藥品時屬於承保範圍以及您的費用分攤金額 因此, 協助我們隨時更新您的資訊非常重要 請告知我們下列變更 : 您的姓名 地址或電話號碼變更 您享有的任何其他健康保險承保 ( 例如, 來自您雇主 您配偶的雇主 勞工賠償或 Medi-Cal (Medicaid) 的承保 ) 變更 如果您有任何責任理賠, 例如汽車事故理賠 如果您已住進看護中心 如果您在區域外或網絡外醫院或急診室接受照護 如果您指定的負責人 ( 如照護提供者 ) 變更 如果您正在參與臨床研究 如此類資訊有任何變更, 請致電會員服務部 ( 電話號碼請參閱本手冊封底 ) 告知我們 您還應該直接與您當地的社會服務處聯絡, 告知這些 Medi-Cal (Medicaid) 方案的變更 您當地社會服務處的電話號碼列於第 2 章第 9 節 請完整閱讀我們寄給您有關您任何其他保險承保的資訊 Medicare 要求我們向您收集有關您擁有的任何其他醫療或藥品保險承保的資訊 那是因為我們必須和您的其他承保協調您在本計畫的福利 ( 欲知更多關於當您有其他保險時我們的承保如何運作之資訊, 請參閱本章第 7 節 ) 我們每年會寄給您一封信函, 列出我們知道的任何其他醫療或藥品保險承保 請仔細閱讀整份資訊 如果資訊正確, 您不需有任何行動 如果資訊不正確, 或如果您有其他承保並未列出, 請致電會員服務部 ( 電話號碼請參閱本手冊封底 ) 您可以透過如下方式告訴我們有關您的其他醫療或藥品承保方面的情況 :

19 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 1 章 : 成為會員 14 您可以致電會員服務部告訴我們有關此其他承保的情況 ( 電話號碼請參閱本手冊封底 ) 您可以在您入保本計畫時, 在入保申請表上載明此承保 Health Net 將隨後給您寄函以進一步了解此其他承保的詳情 第 6 節 我們保護您個人健康資訊的隱私 第 6.1 節 我們確保您的健康資訊的隱私得到保護 聯邦與州法律保護您病歷與個人健康資訊的隱私 我們根據這些法律的規定保護您的個人健康資訊 欲知更多與我們如何保護您個人的健康資訊有關之資訊, 請參閱本手冊第 8 章第 1.4 節 第 7 節 其他保險如何搭配本保險計畫運作 第 7.1 節當您有其他保險時, 哪個計畫會優先給付? 若您還有其他保險 ( 如僱主團體健康保險 ),Medicare 訂有規範, 用以決定是否由本計畫或其他保險優先給付 優先給付的保險稱為 主要給付者, 支付金額最高為承保上限 第二支付的保險稱為 次要給付者, 只需支付主要給付者未承保的費用 次要給付者亦可能無法全額支付未承保之費用 這些規定適用於僱主或工會團體健保計畫承保 : 如果您有退休人員承保, 那麼由 Medicare 優先支付 如果您的團體健保計畫承保是以您或家屬目前的聘僱為基準, 那麼將視您的年齡 僱主規模以及您是否有依年齡 殘障或末期腎臟病 (ESRD) 投保 Medicare 來決定由誰優先支付 o 如果您是未滿 65 歲的殘障人士, 且您或您的家屬仍在業, 那麼如果您的僱主聘有 100 名或以上之員工, 或投保的多僱主團體計畫中至少有一位僱主的員工人數超過 100 名, 則由您的計畫優先支付 o 如果您年滿 65 歲, 且您或您的配偶仍在業, 那麼如果您的僱主聘有 20 名或以上之員工, 或投保的多僱主團體計畫中至少有一位僱主的員工人數超過 20 名, 則由您的計畫優先支付 如果您因 ESRD 緣故而有 Medicare, 那麼在您具備投保 Medicare 資格之後的前 30 個月將由您的團體健保計畫優先支付

20 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 1 章 : 成為會員 15 這些承保類型通常會優先支付以下各類相關之服務 : 無過失險 ( 包括汽車險 ) 責任險 ( 包括汽車險 ) 黑肺病福利 勞工賠償 Medi-Cal (Medicaid) 與 TRICARE 絕不優先支付 Medicare 承保的服務 必須在 Medicare 員工團體健保計畫和 / 或 Medigap 之後才會支付 如果您有其他保險, 請告知您的醫生 醫院和藥局 如果您對由誰優先支付有任何疑問, 或需要更新您的其他保險資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼請參閱本手冊封底 ) 您可能需要提供您的計畫會員 ID 號碼給其他保險公司 ( 請先確認他們的身分 ), 這樣, 才能正確及準時地繳付您的帳單

21 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 16 第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 第 1 節 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 聯絡資訊 ( 如何與我們聯絡, 包括如何與本計畫的會員服務部取得聯繫 ) 第 2 節 Medicare ( 如何直接從聯邦 Medicare 方案取得協助和資訊 ) 第 3 節 第 4 節 州健康保險協助方案 ( 免費的協助 資訊, 以及回答您有關 Medicare 的疑問 ) 品質改善組織 ( 由 Medicare 支付費用, 以檢查 Medicare 投保人取得的照護品質 ) 第 5 節社會安全局 第 6 節 Medi-Cal (Medicaid) ( 提供某些收入和資源有限者醫療費用協助的聯邦和州政府聯合方案 ) 第 7 節處方藥協助付費方案的相關資訊 第 8 節如何聯絡鐵路職工退休管理局 第 9 節您可以向您所在郡的社會服務處或地區老年機構尋求協助... 37

22 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 17 第 1 節 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 聯絡資訊 ( 如何與我們聯絡, 包括如何與本計畫的會員服務部取得聯繫 ) 如何聯絡本計畫的會員服務部 如需協助回答您有關理賠 帳單或會員卡的疑問, 請致電或寫信至本計畫會員服務部 我們將樂於提供協助 會員服務部 電話 聽語障專線 此為免付費電話 太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天均提供服務 在年度投保期間 (10 月 15 日至 12 月 7 日 ) 到下個合約年度開始之後 45 天期間, 本計畫為現有會員及準會員提供免付費的電話服務中心, 從太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天均有人員提供服務 現有會員及準會員可在上述時段與會員服務代表聯絡 如果您在此時段之外撥打電話, 您會接聽到語音信息 留言時應留下您的姓名 電話號碼, 以及您致電的時間, 服務代表最遲會在您留言後一個工作日內回電 但於 2013 年 2 月 14 日之後, 週六 週日和假日時將由本公司自動電話系統處理您的來電 留言時請留下您的姓名 電話號碼, 以及您致電的時間, 本公司的代表最遲會在您留言後的一個工作日內回電 會員服務部也可以為不講英語的民眾免費提供口譯服務 傳真 本電話號碼需要特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天均提供服務

23 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 18 寫信 網站 Health Net Medicare Programs P.O. Box Van Nuys, CA 當您要求與您醫療照護相關的承保決定時如何與我們聯絡 承保決定是我們針對您的福利與承保範圍或我們給付您醫療服務金額所作的相關決定 如需更多與要求您醫療照護承保決定相關的資訊, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 ) 若有關於我們承保決定流程的疑問, 您可以撥打電話給我們 醫療照護承保決定 電話 此為免付費電話 太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天均提供服務 聽語障專線 本電話號碼需要特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天均提供服務 傳真 ( 非緊急要求 ), ( 緊急要求 ) 寫信 網站 Health Net Medical Management Burbank Blvd Woodland Hills, CA 當您要提出與您的醫療照護相關的上訴時如何與我們聯絡 上訴是一個要求我們審查並改變我們作出的承保決定的正式途徑 如需更多提出與您醫療照護相關的上訴之資訊, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 )

24 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 19 醫療照護上訴 電話 此為免付費電話 太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天均提供服務 聽語障專線 本電話號碼需要特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天均提供服務 傳真 ( 標準上訴 ) 寫信 網站 ( 快速上訴 ) Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) Appeals and Grievance Department P.O. Box Van Nuys, CA 當您要提出與您的醫療照護相關的投訴時如何與我們聯絡 您可對我們或我們的網絡內的醫療服務提供者提出投訴, 包括與您的照護品質有關的投訴 這種投訴與承保或給付爭議無關 ( 如您對計畫承保或給付有疑問, 應參閱上述與投訴有關之章節 ) 如需更多提出與您醫療照護相關的投訴之資訊, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 ) 醫療照護投訴 電話 此為免付費電話 太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天均提供服務

25 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 20 聽語障專線 傳真 本電話號碼需要特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天均提供服務 寫信 MEDICARE 網站 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) Appeals and Grievance Department P.O. Box Van Nuys, CA 您可以向 Medicare 直接提交有關針對我們計畫的投訴 如需向 Medicare 提交線上投訴, 請造訪 當您要求與您 D 部分處方藥相關的承保決定時如何與我們聯絡 承保決定是我們作成的關於您的福利與承保範圍, 或關於我們會給付您處方藥的金額之決定 如需更多與要求您 D 部分處方藥承保決定相關的資訊, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 ) D 部分處方藥的承保決定 電話 此為免付費電話 太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天均提供服務 聽語障專線 傳真 本電話號碼需要特殊的電話設備, 僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天均提供服務 寫信 Health Net of California Attn:Pharmacy

26 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 21 P.O. Box 9103 Van Nuys, CA 網站 當您要提出與您 D 部分處方藥相關的上訴時如何與我們聯絡 上訴是一個要求我們審查並改變我們作出的承保決定的正式途徑 如需更多提出與您 D 部分處方藥相關的上訴之資訊, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 ) D 部分處方藥的上訴 電話 聽語障專線 傳真 此為免付費電話 太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天均提供服務 本電話號碼需要特殊的電話設備, 僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天均提供服務 寫信 網站 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) Appeals and Grievance Department P.O. Box Van Nuys, CA 當您要提出與您 D 部分處方藥相關的投訴時如何與我們聯絡 您可對我們或我們的網絡內的藥局提出投訴, 包括與您的照護品質有關的投訴 這種投訴與承保或給付爭議無關 ( 如您對計畫承保或給付有疑問, 應參閱上述與投訴有關之章節 ) 如需更多提出與您 D 部分處方藥相關的投訴之資訊, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 ) D 部分處方藥的投訴

27 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 22 電話 此為免付費電話 太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天均提供服務 聽語障專線 傳真 本電話號碼需要特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天均提供服務 寫信 MEDICARE 網站 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) Appeals and Grievance Department P.O. Box Van Nuys, CA 您可以向 Medicare 直接提交有關針對我們計畫的投訴 如需向 Medicare 提交線上投訴, 請造訪 若要求我們針對您已接受的醫療照護或藥品給付我們應分攤的費用, 此要求應該寄到哪裡 如果您可能需要請求本計畫補償或支付醫療服務提供者寄給您的帳單, 請參閱第 7 章 ( 要求我們給付您所收到受保醫療服務或藥品帳單我們應分攤的費用 ) 以獲得更多資訊 請注意 : 如果您將給付要求寄給我們, 而我們拒絕您要求的任何一部分, 您都可以針對我們的決定進行上訴 如需更多資訊, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 ) 給付要求 電話 此為免付費電話 太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天均提供服務

28 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 23 聽語障專線 傳真 本電話號碼需要特殊的電話設備, 僅供聽力或言語障礙人士使用 此為免付費電話 太平洋時間上午 8:00 至晚上 8:00, 每週七天均提供服務 醫療理賠 : ( 非緊急要求 ) ( 緊急要求 ) D 部分處方藥理賠 : 寫信醫療理賠 : Health Net of California P.O. Box Lexington, KY D 部分處方藥理賠 : 網站 Health Net of California Attn:Pharmacy P.O. Box 9103 Van Nuys, CA 第 2 節 Medicare ( 如何直接從聯邦 Medicare 方案取得協助和資訊 ) Medicare 是專為年滿 65 歲或以上者 未滿 65 歲的某些殘疾者以及末期腎臟病患者 ( 通常是需要洗腎或腎臟移植的永久腎功能衰竭者 ) 所提供的聯邦健康保險方案 Medicare 的主管聯邦機構是 Medicare 與 Medicaid 服務中心 ( 有時稱為 CMS ) 此機構與 Medicare Advantage 組織 ( 包括我們 ) 簽約

29 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 24 Medicare 電話 MEDICARE 或 此為免付費電話 聽語障專線 每天 24 小時, 每週 7 天均提供服務 本電話號碼需要特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 網站 此為免付費電話 此網站是 Medicare 的政府官方網站, 為您提供有關 Medicare 以及現有 Medicare 問題的最新資訊 此外, 它也有關於醫院 看護中心 醫師 居家健康機構和洗腎機構的資訊 網站包括可以從您的電腦直接列印的手冊 您也可找到 Medicare 於您所在州的聯絡資訊 Medicare 網站也提供以下與 Medicare 資格及投保選擇方案有關的工具之詳情 : Medicare 資格工具 : 提供 Medicare 資格狀態資訊 Medicare 計畫查詢工具 : 提供在您所屬區域內, 適用您個人的可用 Medicare 處方藥計畫 Medicare 健康計畫, 以及 Medigap(Medicare 附加保險 ) 政策資訊 這些工具會提供您投保不同 Medicare 計畫的可能自費額的估算 您亦可利用該網站向 Medicare 提出您對本計畫的任何投訴 向 Medicare 提出您的投訴 : 您可以向 Medicare 直接提交有關針對我們計畫的投訴 欲向 Medicare 提交投訴, 請造訪 Medicare 會認真對待您的投訴並將利用該資訊來幫助改善 Medicare 計畫的品質 如果您沒有電腦, 您當地圖書館或老人中心可能可以協助您使用其電腦瀏覽此網站 或者, 您可致電聯絡 Medicare, 告訴他們

30 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 25 您要找哪些資訊 他們會在該網站查詢資訊, 然後列印並寄給您 ( 您可以致電 MEDICARE ( ) 聯絡 Medicare, 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務 聽語障專線使用者請致電 ) 第 3 節 州健康保險協助方案 ( 免費的協助 資訊, 以及回答您有關 Medicare 的疑問 ) 州健康保險協助方案 (SHIP) 是一項政府方案, 在每一州都有受訓過的顧問 在加州, SHIP 稱為健康保險諮詢和促進方案 (HICAP) HICAP 為獨立方案 ( 與任何保險公司或健康計畫沒有關聯 ) 這是州的方案, 其經費來自聯邦政府, 為投保 Medicare 的民眾免費提供本地健康保險諮詢 HICAP 諮詢人員可提供您有關 Medicare 疑難的協助 他們能協助您瞭解您的 Medicare 權利 提出與您醫療照護或治療有關的投訴, 並釐清與您 Medicare 帳單有關的問題 此外,HICAP 諮詢人員也能協助您瞭解您的 Medicare 計畫選擇, 回答與轉換計畫相關的疑問 健康保險諮詢和促進方案 (HICAP)( 加州 SHIP) 電話 聽語障專線 寫信 網站 本電話號碼需要特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 HICAP 1300 National Drive, Suite 200 Sacramento, CA

31 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 26 第 4 節 品質改善組織 ( 由 Medicare 支付費用, 以檢查 Medicare 投保人取得的照護品質 ) 每一個州都有一個品質改善組織 在加州, 品質改善組織稱為健康服務顧問團 (Health Services Advisory Group) 健康服務顧問團 (Health Services Advisory Group) 擁有一組醫師和其他健康照護專業人員, 其受僱於聯邦政府 Medicare 支付本組織費用, 以檢查並改善 Medicare 投保人取得的照護品質 健康服務顧問團 (Health Services Advisory Group) 為一獨立組織 它與本計畫沒有關聯 若有下列任何情況, 您應聯絡健康服務顧問團 : 您想要投訴您已接受的照護品質 您認為您的住院承保期間太短 您認為您的居家健康照護 專業護理機構照護或綜合門診復健機構 (CORF) 服務承保太快結束 健康服務顧問團 ( 加州品質改善組織 ) 電話 聽語障專線 寫信 網站 Health Services Advisory Group 700 N. Brand Blvd., Suite 370 Glendale, CA 第 5 節 社會安全局 社會安全局負責判定 Medicare 的資格與處理投保事宜 年滿 65 歲或以上 或患有殘疾或末期腎臟病, 並且符合某些條件的美國公民, 均符合 Medicare 的資格 如果您已持續取得社會安全支票, 您就會自動入保 Medicare 如果您並未取得社會安全支票, 則須投保 Medicare 社會安全局處理 Medicare 的投保流程 若想申請 Medicare, 您可致電社會安全局或前往您當地的社會安全局辦公室

32 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 27 社會安全局也負責判定收入較高的人士是否應為 D 部分處方藥支付額外的金額 如果您從社會安全局收到信函通知您必須支付額外金額, 或如果您對該金額有問題, 或如果由於發生改變生活的事件而導致您的收入降低, 則您可以致電社會安全局, 要求其重新考慮 社會安全局 電話 此為免付費電話 聽語障專線 服務時間為週一至週五, 上午 7:00 至晚上 7:00 每天 24 小時您皆可利用社會安全局自動電話服務, 以聽取錄音資訊和處理部分業務 本電話號碼需要特殊的電話設備, 且僅供聽障或語障人士使用 此為免付費電話 服務時間為週一至週五, 上午 7:00 至晚上 7:00 網站 第 6 節 Medi-Cal (Medicaid) ( 提供某些收入和資源有限者醫療費用協助的聯邦和州政府聯合方案 ) 身為本計畫的會員, 您有資格同時加入 Medicare 與 Medi-Cal (Medicaid) Medi-Cal (Medicaid) 是提供某些收入和資源有限者醫療費用協助的聯邦和州政府聯合方案 此外,Medi-Cal (Medicaid) 還提供其他方案, 協助投保 Medicare 人士繳付 Medicare 費用, 例如 Medicare 保費 這些 Medicare 節省方案 能幫助收入和資源有限的人士節省每年的費用 : 合格 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部分與 B 部分保費, 以及其他分攤費用 ( 例如自付額 共同保險金及共付額 ) ( 有些有 QMB 資格的人士也

33 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 28 符合全面 Medicaid 福利 (QMB+) 資格 ) 專門低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 幫助支付 B 部分保費 ( 有些有 SLMB 資格的人士也符合全面 Medicaid 福利 (SLMB+) 資格 ) 合格個人 (QI): 幫助支付 B 部分保費 合資格的殘障人士與在業個人 (QDWI): 幫助支付 A 部分保費 如果您對 Medi-Cal (Medicaid) 可提供您的協助有任何問題, 請致電健康照護服務部 (DHCS) (DHCS 監管及監督加州的 Medi-Cal 方案 ) 您也可聯絡您所在郡的社會服務處, 洽詢您的 Medi-Cal 投保資格 Medi-Cal 申請等問題, 或與資格審查工作人員商談 您所在郡的社會服務處連絡資料列於本章第 9 節 Health Net 與加州政府合作制訂 Health Net 社區解決方案 Health Net 的 Medi-Cal 管理式照護計畫, 為居住在某些郡的 Medi-Cal 受益人提供 Health Net 為全體會員所提供的優質照護和服務 Health Net 社區解決方案樂意為會員提供以下福利 : 由個人醫師來管理您的健康, 並可為您協調轉介給專科醫師及其他方案 化驗與 X 光 疫苗接種 取得您所在地區的優質醫療服務提供者 藥局和醫院 健康教育方案 為英語不是母語的會員提供幫助的口譯員 處方藥 急診及緊急照護 眼科檢查及眼鏡 24 小時護士諮詢專線 某些郡的會員成人牙科福利 欲瞭解 Health Net 的 Medi-Cal 管理式照護計畫的詳情, 或查看 Health Net 的 Medi-Cal 管理式照護計畫是否在您所在區域提供, 請致電 Health Net Medi-Cal 會員服務部, 電話號碼 ( 聽語障專線 : ), 每天 24 小時, 每週七天 此為免付費電話 健康照護服務部 ( 加州 Medicaid 方案 ) 電話免付費電話 :

34 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 29 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 網站 Department of Health Care Services PO Box MS 4607 Sacramento, CA Medi-Cal 管理式照護監察員辦事處協助投保 Medi-Cal 管理式照護計畫的會員解決服務或帳務問題 他們能幫助您向本計畫提出申訴或上訴 如果您要取得 按服務收費 Medi-Cal (Medicaid), 請撥打電子資料系統客戶服務處, 電話號碼 Medi-Cal 管理式照護監察員辦事處 電話 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 P.O. Box 網站 Sacramento, CA 各州長期照護監察員能幫助民眾取得護理之家相關資訊, 以及解決護理之家與居留者或其家人之間的問題 各州長期照護監察方案電話州 CRISISline 專線 : CRISISline 每天 24 小時, 每週 7 天有專人接聽並轉接您的申訴 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 網站 聯絡您當地的長期照護監察員 您所屬郡的長期照護監察員辦事處的聯絡資訊如下所列

35 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 30 您所屬郡的長期照護監察員 Contra Costa 郡 電話 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Ombudsman Services of Contra Costa 1601 Sutter Street, Suite A 網站 Concord, CA Fresno 郡 電話 或 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Valley Caregiver Resource Center 3845 North Clark Street, Suite 201 網站 Fresno, CA Kern 郡 電話 或 , 分機 1109 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Kern County Long-Term Care Ombudsman Program C/O Greater Bakersfield Legal Assistance, Inc.

36 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 California Avenue 網站 Bakersfield, CA gbla.org Los Angeles 郡 電話 或 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 網站 WISE & Healthy Aging Headquarters th St., 2nd Floor Santa Monica, CA Orange 郡 電話 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Council on Aging Orange County 1971 E. 4th Street, Suite 200 網站 Santa Ana, CA Riverside 郡 電話 聽語障專線 711( 全國轉接服務 )

37 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 32 寫信 Community Connect 2060 University Avenue, Suite 212 Riverside, CA 網站 Sacramento 郡 電話 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Ombudsman Services of Northern California 3950 Industrial Boulevard West Sacramento, CA 網站 San Bernardino 郡 電話舉報專線 : 行政辦公室 : Victorville: Rancho Cucamonga: Joshua Tree/Yucca Valley: 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Administrative Office 686 E. Mill Street San Bernardino, Ca

38 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 33 Victorville Office Bear Valley Road, Suite 108 Victorville, Ca Rancho Cucamonga Office 9445 Fairway View Place, Suite 110 Rancho Cucamonga, CA 網站 Joshua Tree/Yucca Valley Office Pima Trail Yucca Valley, CA hss.sbcounty.gov San Diego 郡 電話 or 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 San Diego Long-Term Care Ombudsman Program 5560 Overland Avenue, #310 網站 San Diego, CA San Francisco 郡 電話 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Family Service Agency of San Francisco

39 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 34 San Francisco Long-Term Care Ombudsman Program 網站 6621 Geary Street, 3 rd Floor San Francisco, CA Stanislaus 郡 電話 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Stanislaus Long-Term Care Ombudsman Program - Catholic Charities th Street, Suite 4 網站 Modesto, CA 第 7 節 處方藥協助付費方案的相關資訊 Medicare 的 額外協助 方案 多數會員都具備及已獲得 Medicare 額外協助, 幫助他們支付處方藥計畫之費用 Medicare 提供額外協助, 為收入與資源有限者繳納處方藥費用 資源包括您的儲蓄和股票, 但不包括房子和車子 合格人士就會獲得繳納任何 Medicare 藥品計畫的月保費 年度自付額和處方共付額的協助 此額外協助也會計入您的自費額中 收入和資源有限者可能有資格取得額外協助 某些人會自動符合額外協助的資格且不需申請 Medicare 會郵寄信函通知自動符合額外協助資格者 如果您對額外協助有疑問, 請致電 : MEDICARE ( ) 聽語障人士請撥打 , 每週 7 天 每天 24 小時均提供服務

40 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 35 社會安全局辦公室, 電話號碼 服務時間為週一至週五, 上午 7:00 至晚上 7:00 聽語障人士請撥打 ; 或 您的州 Medicaid 辦公室 ( 聯絡資訊請參閱本章第 6 節 ) 如果您認為自己已經符合額外協助的資格, 且您認為在藥局取得處方藥時支付的分攤費用金額不正確, 本計畫已經制定一套流程, 可讓您要求協助以取得適當共付額層級的證明, 或如果您已有證明, 可利用此流程提供此證明給我們 o 請利用本手冊封底的電話號碼聯絡會員服務部, 告訴服務代表您認為自己符合額外協助的資格 ( 最佳可用證明 ) 您可能需要提供下列文件種類之一 : o 一份 Medi-Cal (Medicaid) 卡影本, 必須包括您的姓名以及在前一個曆年六月之後一個月當中的資格日期 ; o 一份州政府文件副本, 確認您在前一個曆年六月之後一個月當中的 Medi-Cal (Medicaid) 有效狀態 ; o 一份州政府電子版投保檔案列印, 顯示您在前一個曆年六月之後一個月當中的 Medi-Cal (Medicaid) 狀態 ; o 一份州政府 Medi-Cal (Medicaid) 系統的螢幕畫面列印, 顯示您在前一個曆年六月之後一個月當中的 Medi-Cal (Medicaid) 狀態 ; o 由州政府提供的其他文件, 顯示您在前一個曆年六月之後一個月當中的 Medi-Cal (Medicaid) 狀態 ; 或 o 如果您被認為不符合資格, 但您申請了 LIS 且經確認符合 LIS 資格, 請提供一份社會安全局寄給您的裁定信函副本 o 社會安全補助金 (SSI) 裁定通知 (Notice of Award), 顯示有您每年 Medicaid 狀態的有效日期 如果您住進任何機構且認為您符合零分攤費用資格, 請致電本手冊封底的號碼聯絡會員服務部, 告訴服務代表您認為自己符合額外協助的資格 您可能需要提供下列文件種類之一 : o 一份該機構的匯款單, 顯示 Medi-Cal (Medicaid) 在前一個曆年六月之後一個月當中代表您支付一個完整曆月的款項 ; o 一份州政府文件副本, 確認 Medi-Cal (Medicaid) 在前一個曆年六月之後代表您支付一個完整曆月的款項給該機構 ; 或 o 一份州政府 Medi-Cal (Medicaid) 系統的螢幕畫面列印, 以證明您的住院狀態 該列印顯示您在前一個曆年六月之後一個月當中至少一個完整曆月住在機構中, 以取得 Medi-Cal (Medicaid) 付款 如果您無法提供上述文件, 且認為您可能符合額外協助的資格, 請致電本手冊封底的號碼聯絡會員服務部, 服務代表將會提供您協助

41 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 36 我們收到顯示您共付額層級的證明時就會更新我們的系統, 以便您下一次到藥局領取處方藥時能夠支付正確的共付額 如果您超額支付共付額, 我們會補償您 我們會寄給您超額支付的共付額金額支票, 或者抵銷未來的共付額 如果藥局還未向您收取共付額, 且記載您尚積欠共付額, 我們可能直接付款給藥局 如果州政府代表您支付, 我們可能直接付款給州政府 如果您有任何疑問, 請致電會員服務部 ( 電話號碼請參閱本手冊封底 ) Medicare 承保缺口折扣方案 我們多數會員都已獲得 Medicare 額外協助, 幫助他們支付處方藥計畫之費用 如果您已獲得 額外協助, 則不適用 Medicare 承保缺口折扣方案 不過, 您在承保缺口期間, 可透過額外協助方案獲得處方藥之承保 Medicare 承保缺口折扣方案將為達到承保缺口且尚未接受 額外協助 的 D 部分計畫參加者提供品牌藥品的藥廠折扣 針對同意支付折扣的藥廠品牌藥品給予議定價格 ( 不含配藥費用及疫苗施打費用, 如有 )50% 的折扣 本計畫為您的品牌藥支付額外 2.5%, 您支付剩餘的 47.5% 如果您已到達承保缺口, 當您的藥局給您處方藥的帳單時, 我們將自動計入折扣, 您的福利說明 (EOB) 也會顯示所提供的折扣 您本身所付金額與藥廠提供的折扣金額仍算作您的自費額, 如同是您已支付這筆金額, 使您通過承保缺口階段 您亦可接受一些普通藥品的承保 如果您已到達承保缺口, 本計畫將會支付普通藥品價格 21% 的金額, 其餘 79% 的價格金額則由您支付 普通藥品承保的運作有別於品牌藥品 在普通藥品方面, 計畫給付的金額 (21%) 不計入您的自費額 只有您支付的金額才會被記入, 使您通過承保缺口階段 此外, 配藥費用也被納入藥物費用之一部分 若您對於所服藥品是否提供折扣或 Medicare 承保缺口折扣方案存有一般性疑問, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼請參閱本手冊封底 ) 如果您獲得 Medicare 的額外協助, 幫您支付了處方藥品費用, 那又如何? 您還可以獲得折扣嗎? 我們多數會員都已獲得 Medicare 額外協助, 幫助他們支付處方藥計畫之費用 如果您已獲得 額外協助, 則不適用 Medicare 承保缺口折扣方案 如果您取得了額外協助, 則在承保缺口期間, 您的處方藥便已獲得承保 如果您沒有獲得折扣, 但您認為應該享有, 那該怎麼辦? 如果您認為您已到達承保缺口, 且在您支付品牌藥時未享有折扣, 那麼您應該檢視您下次的福利說明 (EOB) 通知 如果福利說明上未顯示折扣, 您應該跟我們聯絡, 確認您的處方紀錄是否正確無誤及保持更新 如果我們不同意您享有折扣, 您可以提出上訴 您可從

42 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 37 您的州健康保險協助方案 (SHIP) 取得上訴的協助 ( 電話號碼列於本章第 3 節 ), 或撥打 MEDICARE ( ), 每週 7 天 每天 24 小時 聽語障專線使用者請致電 第 8 節 如何聯絡鐵路職工退休管理局 鐵路職工退休管理委員會是一獨立的聯邦機構, 負責管理美國鐵路勞工與其家人的綜合福利方案 如果您對於鐵路職工退休管理委員會為您提供的福利存有疑問, 請聯絡該機構 鐵路職工退休管理委員會 電話 此為免付費電話 聽語障專線 服務時間為週一至週五, 上午 9:00 至下午 3:30 如果您有按鍵式電話, 可利用本專線每天 24 小時的錄音資訊和自動服務, 包括週末和假日 本電話號碼需要特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 網站 本專線不是免付費電話 第 9 節 您可以向您所在郡的社會服務處或地區老年機構尋求協助 郡社會服務處 您可以聯絡您所在郡的社會服務處, 洽詢您的 Medi-Cal (Medicaid) 投保資格 Medi-Cal 申請等問題, 或與資格審查工作人員商談 Contra Costa 郡

43 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 38 電話 主要辦公室 : 請撥打最近的辦公室 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 主要辦公室 : 網站 Employment and Human Service Department Aging & Adult Services Bureau 40 Douglas Drive Martinez, CA Fresno 郡 電話 To apply for Medi-Cal (Medicaid): Automated case information: 或 Senior Resource Center: 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Department of Social Services P.O. Box 1912 Fresno, CA To apply for Medi-Cal: Heritage Center

44 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 North Millbrook Fresno, CA, Aged, Blind & Disabled Medi-Cal: Senior Resource Center 2025 East Dakota, 4th Floor 網站 Fresno, CA Kern 郡電話主要辦公室 : 請撥打最近的辦公室 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信主要辦公室 : 網站 Department of Human Services 100 E. California Avenue, Bakersfield, CA Los Angeles 郡電話 請撥打最近的辦公室 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Refer to the White Pages under COUNTY GOVERNMENT of your phone book for the nearest social services office.

45 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 40 網站 Orange 郡 電話 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Aliso Viejo Regional Center 115 Columbia Aliso Viejo, CA Anaheim Regional Center 3320 E. La Palma Avenue Anaheim, CA Garden Grove Regional Center Brookhurst Street Garden Grove, CA Santa Ana Regional Center 1928 S. Grand Avenue, Bldg. B Santa Ana, Ca 網站

46 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 41 Riverside 郡電話主要辦公室 : 請撥打最近的辦公室 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信主要辦公室 : Department of Public Social Services Magnolia Avenue 網站 Riverside, CA Sacramento 郡電話 Voice-message application request line: 聽語障專線 寫信 本電話號碼需要特殊的電話設備, 且僅供聽力或言語障礙人士使用 Sacramento County Department of Human Assistance th Street 網站 Sacramento, CA

47 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 42 San Bernardino 郡電話主要辦公室 : 請撥打最近的辦公室 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信主要辦公室 : Human Services System Transitional Assistance Department 150 S. Lena Road San Bernardino, CA 網站 San Diego 郡電話主要辦公室 : 請撥打最近的辦公室 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 網站 請撥打最近的社會服務處 San Francisco 郡

48 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 43 電話 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 網站 San Francisco Medi-Cal Health Connection 1440 Harrison Street, San Francisco, CA Stanislaus 郡 電話 Medi-Cal (Medicaid) 客户服务中心 : 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Community Services Agency 251 E. Hackett Road 網站 Modesto, CA 地區老年機構您當地地區老年機構能夠提供您資訊並幫助協調老年人專屬之服務 Contra Costa 郡電話 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Contra Costa County Aging & Adult Services 40 Douglas Drive

49 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 44 Martinez, CA 網站 Fresno 郡 電話 or 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Fresno-Madera Area Agency on Aging 3845 North Clark, Suite 103 網站 Fresno, CA Kern 郡 電話 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Kern County Aging & Adult Services 5357 Truxtun Avenue 網站 Bakersfield, CA Los Angeles City

50 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 45 電話 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 City of Los Angeles Department of Aging 3580 Wilshire Blvd., 3 rd Floor 網站 Los Angeles, CA Los Angeles 郡 電話 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Los Angeles County Community & Senior Services 3175 West 6 th Street, Room 302 網站 Los Angeles, CA Orange 郡 電話 或 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Office on Aging OC Community Services 1300 South Grand Avenue, Building B

51 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 46 Santa Ana, CA 網站 Riverside 郡 電話 或 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Riverside County Office on Aging 6296 Rivercrest Drive, Suite K 網站 Riverside, CA Sacramento 郡 電話 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Area 4 Agency on Aging 2260 Park Towne Circle, Suite 100 網站 Sacramento, CA San Bernardino 郡 電話 或

52 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 47 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 San Bernardino County Aging & Adult Services 686 East Mill Street 網站 San Bernardino, CA San Diego 郡 電話 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 San Diego County Aging & Independence Services 9335 Hazard Way, Suite 100 網站 San Diego, CA San Francisco 郡 電話 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 City and County of San Francisco Department of Aging & Adult Services 1650 Mission Street, 5 th Floor 網站 San Francisco, CA DAAS.htm

53 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 2 章 : 重要的電話號碼與資源 48 Stanislaus 郡 電話 或 聽語障專線 711( 全國轉接服務 ) 寫信 Stanislaus 郡 Aging & Veterans Services 121 Downey Avenue, Suite 102 網站 Modesto, CA

54 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 3 章 : 利用本計畫的醫療服務承保 49 第 3 章 : 利用本計畫的醫療服務承保 第 1 節 本計畫會員取得醫療照護承保須知 第 1.1 節 什麼是 網絡醫療服務提供者 和 受保服務?...51 第 1.2 節 取得本計畫承保之醫療照護的基本規則...51 第 2 節 使用本計畫網絡內的醫療服務提供者來取得醫療照護 第 2.1 節 您必須選擇一位主治醫師 (PCP) 來提供並監督您的照護...52 第 2.2 節 在沒有您主治醫師事先核准的情況下, 您能取得哪些服務?...54 第 2.3 節 如何從專科醫師和其他網絡醫療服務提供者取得照護...54 第 2.4 節 如何從網絡外醫療服務提供者取得照護...55 第 3 節 當您有緊急情況或緊急照護需求時, 如何取得受保服務 第 3.1 節 當您有醫療緊急情況時取得照護...56 第 3.2 節 當您有緊急照護需求時取得照護...57 第 4 節 如果您直接收到您受保服務全額費用的帳單怎麼辦? 第 4.1 節 您可以要求本計畫支付您受保服務費用中我們該分攤的部分...58 第 4.2 節 如果服務不屬於本計畫承保範圍, 您該怎麼辦?...58 第 5 節 當您參加 臨床研究 時, 您如何取得醫療服務的承保? 第 5.1 節 什麼是 臨床研究?...59 第 5.2 節 當您參加臨床研究時, 由誰支付相關費用?...59 第 6 節 在 宗教性非醫療照護機構 取得照護承保的規則 第 6.1 節 什麼是宗教性非醫療照護機構?...61 第 6.2 節 宗教性非醫療健康照護機構提供的哪些照護由我們的計畫給付?...61

55 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 3 章 : 利用本計畫的醫療服務承保 50 第 7 節擁有耐用醫療器材之規則 第 7.1 節 依計畫繳付特定次數的款項之後, 您就能擁有您的耐用醫療器材了嗎?...62

56 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 3 章 : 利用本計畫的醫療服務承保 51 第 1 節 本計畫會員取得醫療照護承保須知 本章告訴您關於使用本計畫取得醫療照護承保時所需要知道的事項 本章提供用語的定義, 並說明您取得本計畫承保的醫療治療 服務及其他醫療照護時所需遵循的規則 欲知本計畫承保哪些醫療照護, 以及您接受該照護時需要分攤多少費用的詳情, 請利用下一章 - 第 4 章 - 的福利表 ( 福利表, 承保範圍以及您支付的費用 ) 第 1.1 節什麼是 網絡醫療服務提供者 和 受保服務? 以下是一些定義, 能幫助您瞭解本計畫的會員如何取得受保照護和服務 醫療服務提供者 指由州政府核發執照以提供醫療服務和照護的醫師及其他健康照護專業人員 醫療服務提供者 也包括醫院和其他健康照護機構 網絡醫療服務提供者 指與我們簽訂協議的醫師及其他健康照護專業人員 醫療團體 醫院和其他醫療照護機構 ; 他們接受我們給付, 並以計畫分攤費用作為全部給付金額 我們已經安排讓這些醫療服務提供者為本計畫的會員提供受保服務 我們網絡內的醫療服務提供者通常將提供您照護的帳單直接寄給我們 當您到某網絡醫療服務提供者處就診時, 您通常只需要為受保服務支付您的分攤費用 受保服務 包括本計畫承保的所有醫療照護 健康照護服務 用品和器材 您的受保醫療照護服務列於第 4 章的福利表 第 1.2 節 取得本計畫承保之醫療照護的基本規則 作為 Medicare 健保計畫, 我們的計畫必須涵蓋所有原 Medicare 承保的服務, 並須遵守原 Medicare 對這些服務的承保規定 只要符合下列條件, 本計畫一般都會承保您的醫療照護 : 您所接受的照護包括在本計畫的福利表中 ( 該表在本手冊第 4 章 ) 您所接受的照護被認為是醫療所必需 醫療所必需 係指預防 診斷或治療您醫療病況所需並符合可接受醫療執業標準的服務 用品或藥物 您有一位網絡主治醫師 (PCP) 提供並監督您的照護 身為本計畫的會員, 您必須選擇一位網絡主治醫師 ( 如需更多資訊, 請參閱本章第 2.1 節 ) o 在大部分情況下, 您必須取得本計畫或您的醫療團體的事先核准才能使用本計畫網絡內的其他醫療服務提供者, 如專科醫師 醫院 專業護理機構或居家健康照護機構 這稱做為您 轉介 如需更多資訊, 請參閱本章第 2.3 節

57 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 3 章 : 利用本計畫的醫療服務承保 52 o 急診照護或緊急需求照護無須您的 PCP 轉介 還有其他種類不需要您的 PCP 事先核准也能取得的照護 ( 如需更多有關資訊, 請參閱本章第 2.2 節 ) 您必須從網絡醫療服務提供者取得照護 ( 如需更多資訊, 請參閱本章的第 2 節 ) 在大部分情況下, 您從網絡外的醫療服務提供者 ( 不屬於本計畫網絡的醫療服務提供者 ) 取得的照護不屬於承保範圍 以下是三個例外 : o 本計畫承保您從網絡外的醫療服務提供者取得的急診照護或緊急需求照護 如需更多資訊, 瞭解急診或緊急需求照護的定義, 請參閱本章第 3 節 o 如果您需要 Medicare 規定本計畫提供的醫療照護, 而網絡醫療服務提供者無法提供該照護, 您就可以從網絡外醫療服務提供者取得該照護 您需要首先取得事先授權 ( 事先核准 ) 您必須取得本計畫或您的醫療團體的事先核准才能使用網絡外醫療服務提供者 在此情況下, 我們將支付這些服務, 如同您從網絡內醫療服務提供者處取得照護 有關取得使用網絡外醫生之核准的資訊, 請參閱本章第 2.4 節 o 當您暫時在本計畫的服務區域外, 接受經 Medicare 認證的洗腎機構的洗腎服務 第 2 節 使用本計畫網絡內的醫療服務提供者來取得醫療照護 第 2.1 節 您必須選擇一位主治醫師 (PCP) 來提供並監督您的照護 什麼是 主治醫師? 主治醫師能為您做什麼? 成為本計畫會員時, 您必須選擇一位計畫醫療服務提供者擔任您的 PCP 您的 PCP 指符合州政府規定且受過訓練能為您提供基本醫療照護的健康照護專業人員 提供基本層級照護的醫療服務提供者即可擔任您的 PCP 其中包括提供一般和 / 或家庭醫療照護的醫師 提供內科醫療照護的內科醫師以及提供婦女照護的婦科醫師 提供基本層級健康照護的執業護士 (NP), 也就是接受過特殊訓練且取得州政府執照的註冊護士, 也可擔任您的 PCP 您可以由您的 PCP 提供例行或基本照護 您的主治醫師也會協助安排或協調您以本計畫會員身分取得其他受保服務 其中包括 : X 光 化驗 療法 專科醫師的照護

58 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 3 章 : 利用本計畫的醫療服務承保 53 住院, 以及 追蹤照護 協調 您的受保服務, 包括與其他計畫醫療服務提供者確認或諮詢您的照護內容及照護情況 如果您需要某些類型的受保服務或用品, 必須事先取得您的 PCP 的核准 ( 例如為您轉介專科醫師看診 ) 針對特定服務, 您的 PCP 需要取得本公司的事先授權 ( 事先核准 ) 如果您需要的服務必須要有事先授權, 您的 PCP 就必須取得本計畫或您醫療團體的授權 由於 PCP 會提供並協調您的醫療照護, 您必須將過去所有的病歷寄給您 PCP 的診所 如上述說明, 當您有例行的健康照護需求時, 其中大多數通常會先由您的 PCP 看診 當 PCP 認為您需要專科治療時, 醫師必須將您轉介 ( 事先核准 ) 給計畫的專科醫師或某些其他醫療服務提供者 只有一些類型的受保服務您不需先取得您的 PCP 核准就可自行就醫, 說明如下 如需更多資訊請參閱本章第 2.2 及 2.3 節 您如何選擇主治醫師? 投保本計畫時, 您會從我們的網絡選擇一個簽約醫療團體 您還必須從此簽約醫療團體中選擇一位 PCP 您所選擇的 PCP 必須是屬於距離您生活或工作地點 30 英里或 30 分鐘路程的醫療團體 醫療團體 ( 及其關係 PCP 和醫院 ) 可於醫療服務提供者名錄上查詢, 或上我們的網站 查詢 如需確認醫療服務提供者是否提供服務, 或想詢問特定 PCP 的資訊, 請利用本手冊封底的電話號碼與會員服務部聯絡 每個醫療團體和 PCP 向特定的計畫專科醫師進行轉介, 並使用其網絡內的特定的醫院 如果您想使用特定的計畫專科醫師或醫院, 請先確認該專科醫師和醫院是否屬於該醫療團體和 PCP 的網絡 您的會員卡印有您 PCP 的姓名與診所電話號碼 如果您未選擇一個醫療團體或 PCP, 或如果您選擇的醫療團體和 PCP 不屬於本計畫, 我們將自動為您在您家附近指定一個醫療團體和 PCP 如需瞭解如何更換 PCP 的資訊, 請參閱以下的 更換您的主治醫師 部分 更換您的主治醫師 您可以基於任何理由 在任何時候更換您的 PCP 此外, 您的 PCP 也可能離開本計畫的醫療服務提供者網絡, 此時您就必須尋找新的 PCP 您的申請將於本計畫收到您申請當日的次月 1 號生效 如欲更換您的 PCP, 請致電會員服務部, 或瀏覽本計畫網站 提出申請

59 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 3 章 : 利用本計畫的醫療服務承保 54 當您聯絡我們時, 務必告訴我們您是否會看專科醫師或取得需要您 PCP 核准的其他受保服務 ( 例如居家健康照護及耐用醫療器材 ) 會員服務部會讓您瞭解您在更換 PCP 時如何繼續取得專科照護及其他您正接受的服務 他們也會核實您要轉換至的 PCP 有接受新病患者 會員服務部會變更您的會籍紀錄以顯示您的新 PCP 姓名, 並且告訴您變更新 PCP 會於何時生效 他們也會寄給您新的會員卡, 上面列示您新 PCP 的姓名及電話號碼 第 2.2 節在沒有您主治醫師事先核准的情況下, 您能取得哪些服務? 在沒有您 PCP 事先核准的情況下, 您能取得下列服務 例行婦女健康照護, 包括乳房檢查 乳房 X 光攝影篩檢 ( 乳房 X 光 ) 子宮頸抹片檢查及骨盆檢查, 不過您必須從網絡醫療服務提供者取得以上服務 流感疫苗注射及肺炎疫苗接種, 不過您必須從網絡醫療服務提供者取得以上服務 網絡醫療服務提供者或網絡外醫療服務提供者的急診服務 網絡內醫療服務提供者的緊急需求照護, 或當暫時無法使用或聯絡不上網絡醫療服務提供者時 ( 例如您暫時在計畫服務區域外時 ), 網絡外醫療服務提供者的緊急需求照護 當您暫時在本計畫的服務區域外, 接受經 Medicare 認證的洗腎機構的洗腎服務 ( 如果可能, 請在離開服務區域前請先致電會員服務部, 這樣, 我們可以協助安排讓您在服務區域外時繼續洗腎 會員服務部電話號碼請參閱本手冊封底 ) 第 2.3 節 如何從專科醫師和其他網絡醫療服務提供者取得照護 專科醫師指提供特定疾病或身體部位的健康照護服務的醫師 專科醫師有許多種 以下是幾個例子 : 腫瘤科醫師, 照護癌症病患者 心臟科醫師, 照護有心臟病況的病患者 骨科醫師, 照護有某些骨頭 關節或肌肉病況的病患者 您通常需要先取得 PCP 的核准才能看專科醫師 ( 這稱為取得專科醫師 轉介 ) 重要的是, 在接受計畫的專科醫師或某些其他醫療服務提供者看診之前, 務必取得您 PCP 的轉介證明 ( 事先核准 )( 這會有些例外, 其中包括在第 2.2 節說明的例行婦女健康照護 ) 如果沒有轉介證明 ( 事先核准 ) 就先接受專科醫師的服務, 您可能需要自行負擔這些服務的費用

60 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 3 章 : 利用本計畫的醫療服務承保 55 如果專科醫師要您回診接受更多照護, 請先確認您 PCP 提供的初診轉介證明 ( 事先核准 ) 涵蓋多次專科醫師看診 每個醫療團體和 PCP 向特定的計畫專科醫師進行轉介, 並使用其網絡內的特定的醫院 這意味著您選擇的醫療團體和 PCP 可決定您可以使用哪些專科醫生和醫院 如果您想使用特定的專科醫師或醫院, 請查明您的醫療團體或 PCP 是否使用這些專科醫師或醫院 如果您目前的 PCP 不能為您轉介至想看的計畫專科醫師或醫院, 通常您可以隨時變更 PCP 第 2.1 節的 更換您的主治醫師 部分, 告訴您如何變更 PCP. 某些類型的服務可能必須事先取得本計畫或您醫療團體的核准 ( 這稱為取得 事先授權 ) 事先授權係指在接受特定服務之前取得核准的一個過程 如果您需要的服務必須要有事先授權, 您的 PCP 或其他網絡內醫療服務提供者就必須取得本計畫或您醫療團體的授權 申請必須接受審查並將決定 ( 組織判定 ) 告知您和您的醫療服務提供者 須有事先授權的特定服務請參見本手冊第 4 章第 2.1 節的福利表 如果專科醫師或其他網絡醫療服務提供者退出本計畫怎麼辦? 有時您所使用的專科醫師 診所 醫院或其他網絡醫療服務提供者可能退出本計畫 如果您固定就診的醫療服務提供者發生這類情況, 我們將盡善意的努力在醫療服務提供者終止生效日期至少 30 個日曆日前通知您 如果在終止生效日期後, 您仍接受該醫療服務提供者看診, 則您可能必須自行支付服務費用 如果您決定轉換到其他網絡醫療服務提供者, 會員服務部可以協助您尋找並選擇醫療服務提供者 電話號碼列於本手冊封底 目前正在接受治療 到專科醫生處看診 接受居家健康照護 居家輸液或使用耐用醫療器材, 並需要協助轉換至新的醫療服務提供者接受照護的會員, 請聯絡會員服務部, 電話號碼參見本手冊封底 第 2.4 節 如何從網絡外醫療服務提供者取得照護 如果您需要特定類型的服務但本計畫網絡內不提供, 則您必須先取得事先授權 ( 事先核准 ) 您的 PCP 會向本計畫或您的醫療團體提出事先授權申請 您在使用網絡外醫療服務提供者或接受網絡外服務之前, 請務必取得核准 ( 急診與緊急需求照護例外, 參見以下第 3 節的說明 ) 如果您沒有事先取得核准, 則您可能要自行支付服務費用 網絡外急救與緊急需求照護承保之資訊請參閱以下第 3 節

61 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 3 章 : 利用本計畫的醫療服務承保 56 第 3 節 當您有緊急情況或緊急照護需求時, 如何取得受保服務 第 3.1 節 當您有醫療緊急情況時取得照護 什麼是 醫療緊急情況? 您有這樣的情況時該做什麼? 醫療緊急情況 係指當您或其他具備一般健康醫療知識之審慎非專業人士, 認定您的醫療病況必須立即接受醫療關切, 才能避免喪失生命 四肢或四肢功能的狀況 醫療緊急情況包括疾病 傷害 劇痛或迅速惡化的醫療病況 如果您有醫療緊急情況時 : 儘快取得協助 撥打 911 求救或前往最近的急診室或醫院 如有需要可致電要求救護車 您不需要事先得到您 PCP 的核准或轉介 務必儘快告知本計畫您的緊急情況 我們需要追蹤您的急診照護情況 您或其他人應該致電告訴我們您的急診照護情況, 通常需在 48 小時內告知 電話號碼請參閱本手冊封底 該電話號碼也列於您的會員卡上 如果您有醫療緊急情況, 哪些服務屬於承保範圍? 只要有需求, 您隨時可在美國或其屬地的任何地方取得受保急診醫療照護 倘若不用救護車服務送您到急診室可能危及您的健康, 本計畫也承保救護車服務 如需更多資訊, 請參閱本手冊第 4 章的福利表 您在美國境外也可以取得受保急診醫療照護 此項給付上限為 $50,000 倘若不用救護服務送您到急診室可能危及您的健康, 本計畫也承保救護服務 您在美國境外購買的處方藥不屬於承保範圍 如需更多資訊, 請參閱本手冊第 4 章的福利表, 或致電會員服務部, 電話號碼列印於本手冊封底 如果您有緊急情況, 我們會和提供您急診照護的醫師討論, 以協助管理及追蹤您的照護 提供您急診照護的醫師將判定您的病況何時穩定, 以及醫療緊急情況何時結束 緊急情況結束之後, 您有權接受追蹤照護, 以確保您的病況持續穩定 您的追蹤照護屬於本計畫的承保範圍 如果您的急診照護是由網絡外醫療服務提供者提供, 只要您的醫療病況及情況許可, 我們會安排由網絡醫療服務提供者儘快接手您的照護

62 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 3 章 : 利用本計畫的醫療服務承保 57 如果不是醫療緊急情況時怎麼辦? 有時很難判斷您是否有醫療緊急情況 例如, 您可能認為自己的健康處於嚴重危險而要求急診照護, 但醫師可能表示這根本不是醫療緊急情況 如果最後認定這不是緊急情況, 只要您是合理地認為您的健康處於嚴重危險, 我們將承保您接受的照護 但是, 在醫師指出這不是緊急情況之後, 我們只在您用以下兩種方式之一取得額外照護時, 才承保您的額外照護 您從網絡醫療服務提供者取得額外照護 - 或 - 您接受的額外照護被認為是 緊急需求照護, 且您遵循取得此緊急照護的規則 ( 如需更多相關資訊, 請參閱以下第 3.2 節 ) 第 3.2 節 當您有緊急照護需求時取得照護 什麼是 緊急需求照護? 緊急需求照護 是對非緊急之意外疾病 傷害或病症所提供的立即醫療照護 緊急需求照護可由網絡醫療服務提供者提供, 或當網絡醫療服務提供者暫時無法提供服務或聯絡不上時, 可由網絡外醫療服務提供者提供 意外病症舉例包括您所患已知病症之意外復發 如果您有緊急照護需求時人在計畫服務區域內怎麼辦? 在大部分情況下, 如果您在計畫服務區域內, 則僅當您從網絡醫療服務提供者處取得照護, 且遵循本章前述其他規則的情況下, 我們才會承保您的緊急需求照護 然而, 如果因情況特別或異常, 且網絡醫療服務提供者暫時無法提供服務或聯絡不上時, 我們就會承保您從網絡外醫療服務提供者取得的緊急需求照護 立即需要醫療照護時您怎麼辦 遭遇嚴重緊急狀況 : 請撥 911 或前往最近的醫院 如果您的情況不是那麼嚴重 : 致電您的 PCP 或醫療團隊, 如果您無法給他們致電或如果您立即需要醫療照護, 請前往最近的醫療中心 緊急照護中心或醫院 如果您不確定是否存在緊急醫療狀況, 您可以致電您的醫療團體或 PCP 尋求幫助 您的醫療團體每週七天, 每天 24 小時提供服務, 如果您認為有必要立即獲得醫療照護時, 可隨時打電話詢問 他們會評估您的狀況, 並指引您應該到什麼地方接受所需的照護

63 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 3 章 : 利用本計畫的醫療服務承保 58 如果您不確定是否為急診狀況或需要緊急照護, 請致電 Decision Power 免費電話 , 聯絡臨床醫師 ( 聽語障專線 : ) 每週 7 天, 每天 24 小時均提供服務 該電話號碼也列於您的會員 ID 卡上 作為 Health Net 的會員, 您可以取得檢傷分類或篩檢服務, 每週 7 天, 每天 24 小時均提供服務 如果您有緊急照護需求時人在計畫服務區域外怎麼辦? 當您在服務區域外且無法從網絡醫療服務提供者取得照護時, 本計畫將承保您從任何醫療服務提供者取得的緊急需求照護 在美國以外接受的緊急需求照護可以視為急診而享受全球承保福利 如需更多資訊, 請參閱本手冊第 4 章的福利表 第 4 節如果您直接收到您受保服務全額費用的帳單怎麼辦? 第 4.1 節 您可以要求本計畫支付您受保服務費用中我們該分攤的部分 如果您支付的受保服務費用超過您應分攤的金額, 或是您收到受保醫療服務全額費用的帳單, 請參閱第 7 章 ( 要求我們給付您所收到受保醫療服務或藥品帳單我們應分攤的費用 ) 有關您該做什麼的資訊 第 4.2 節如果服務不屬於本計畫承保範圍, 您該怎麼辦? 本計畫承保所有醫療所必需 本計畫福利表上有載列 ( 本表位於本手冊第 4 章 ) 且按照計畫規則取得的醫療服務 您須負擔不在本計畫承保範圍內服務的全額費用, 因為這些服務不是計畫的受保服務, 或者是在未經授權的情況下於網絡外取得 如果本計畫不承保該項服務, 則在支付服務費用之前, 您應該先查看 Medi-Cal (Medicaid) 是否有承保 您可聯絡您當地的社會服務處 ( 電話號碼列在本手冊第 2 章第 9 節 ) 或您的 Medi-Cal 管理式照護計畫 ( 如您有投保 ), 查詢 Medi-Cal 承保福利之資訊 如果您對於本計畫是否給付您正在考慮的醫療服務或照護有任何疑問, 您有權在取得前詢問我們該服務或照護是否屬於本計畫承保範圍 如果我們指出您的服務不屬於本計畫承保範圍, 您有權對我們不承保您的照護的決定提出上訴 第 9 章 ( 如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴 投訴 ) 時怎麼辦 ) 有更多關於您想要我們做出承保決定, 或想對我們已做出的決定提出上訴時該怎麼辦的資訊 您也可以致電會員服務部, 進一步瞭解該怎麼做 ( 電話號碼請參閱本手冊封底 ) 若是有福利限制的受保服務, 一旦您用盡了某類型受保服務的福利, 之後您就需要支付任何該類型服務的全額費用 一旦達到福利限制, 您支付費用的金額將不會計入自費額上限 若想知道您已使用多少福利限制, 您可以致電會員服務部

64 Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP) 2013 年承保範圍證明第 3 章 : 利用本計畫的醫療服務承保 59 第 5 節當您參加 臨床研究 時, 您如何取得醫療服務的承保? 第 5.1 節什麼是 臨床研究? 臨床研究 ( 也稱為 臨床試驗 ) 是一種讓醫師和科學家試驗新醫療照護類型 ( 例如, 癌症新藥的成效 ) 的方法. 他們藉由徵求自願者協助其研究以試驗新的醫療照護程序或藥品 此種研究是研發流程的最後階段之一, 可幫助醫師和科學家瞭解新方法是否有成效以及是否安全 並非所有的臨床研究都開放給本計畫的會員 Medicare 首先需要核准該研究 如果您參與的研究未經 Medicare 核准, 您須負擔參加該研究的所有費用 一旦 Medicare 核准研究, 該研究的工作人員就會與您聯絡, 向您做更多的說明, 並瞭解您是否符合負責研究的科學家所訂立的要求 只要您符合該研究的要求, 且您完全瞭解並接受您若參與研究可能發生的情況, 您就能參與該研究 您若參與 Medicare 核准的研究, 原 Medicare 將支付您在研究中所接受之受保服務的大部分費用 當您參與臨床研究時, 您仍可以繼續投保本計畫, 並繼續透過本計畫取得您其餘的照護 ( 與研究無關的照護 ) 如果您想要參與 Medicare 核准的臨床試驗, 您不需要經過我們或您 PCP 核准 在臨床研究中提供您照護的醫療服務提供者不需要是本計畫醫療服務提供者網絡的一員 雖然您參與臨床研究不需要取得本計畫的許可, 但您必須在開始參加臨床研究前通知我們 以下是您需要告訴我們的理由 : 1. 我們能讓您知道該臨床研究是否經 Medicare 核准 2. 我們能告訴您該臨床研究 ( 而非本計畫 ) 的醫療服務提供者能提供您哪些服務 如果您打算參與臨床試驗, 請致電會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) Medi-Cal (Medicaid) 可能提供一些臨床研究的承保 如需更多資訊, 請聯絡您當地的社會服務處 ( 電話號碼列於本手冊第 2 章第 9 節 ) 或您的 Medi-Cal 管理式照護計畫 ( 如您有投保 ) 第 5.2 節當您參加臨床研究時, 由誰支付相關費用? 一旦您加入 Medicare 核准的臨床研究, 您在研究中取得的例行用品和服務都屬於承保範圍, 包括 : 住院期間的食宿 ( 即便不是參加研究時 Medicare 也會給付 )

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