2014 Senior Advantage Evidence of Coverage Chinese - Northern California

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1 2014 年 1 月 1 日 - 12 月 31 日 承保範圍說明 您作為 Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) 會員的 Medicare 健康福利與服務以及處方藥物保險 本手冊詳細說明您在 2014 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間的 Medicare 醫療護理和處方藥物保險, 並解釋如何獲得您所需的健康護理服務和處方藥物保險 本手冊是重要的法律文件 請妥為保管 本計劃, 即 Kaiser Permanente Senior Advantage 計劃, 由北加州地區 Kaiser Foundation Health Plan, Inc.( 簡稱 Health Plan ) 提供 承保範圍說明書中所稱 我們 或 我們的, 即指 Health Plan 若提及 計劃 或 本計劃, 則指 Kaiser Permanente Senior Advantage 計劃 (Senior Advantage 計劃 ) Kaiser Permanente 是一項與 Medicare 簽約的 HMO 保健計劃 參保 Kaiser Permanente 取決於續約的情形 此資訊免費以其他語言提供 要獲得詳細資訊, 請聯絡我們的會員服務聯絡中心, 電話號碼為 ( 打字電話使用者應致電: 711), 每週七天 早上 8 點至晚上 8 點 會員服務還包括向不講英文的人仕提供免費口譯服務 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Service Contact Center number at for additional information. (TTY users should call 711.) Hours are 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Se puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Si desea información adicional, por favor llame al número de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Servicios a los Miembros también cuenta con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés. 此資訊有其他格式, 供有視力障礙的人仕閱讀 請聯絡我們的會員服務聯絡中心以獲取 ( 電話號碼印於本手冊封底 ) 在每年的 2015 年 1 月 1 日, 福利 藥物手冊 藥房網路 保費和 / 或共付費 / 保險分擔費會有所更改 H0524_009407CH accepted N 032

2 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明目錄 2014 年度承保範圍說明 目錄 所列章節和頁碼是您查找資訊的起點 查找所需資訊時若要更多幫助, 請翻至相關章節的第一頁 每章開篇均詳細列出章內所涉的主題 第 1 章會員须知... 1 說明參保 Medicare 保健計劃的含義, 以及如何使用本手冊 此外, 還告知我們會向您提供的資料 您的計劃保費 您的計劃會員卡和如何更新會員記錄 第 2 章重要電話號碼和資源 說明如何與本計劃 (Senior Advantage) 及其它機構聯絡, 包括 Medicare 州政府醫療保險協助計劃 (SHIP) 品質改善機構 社會安全管理局 Medicaid ( 針對低收入人群的州政府醫療保險計劃 ) 處方藥物費用補助計劃 和鐵路退休委員會 第 3 章使用本計劃提供的醫療服務保險 說明本計劃的會員在獲取醫療護理時需要瞭解的重要事項, 內容包括使用本計劃網內醫療服務提供者, 以及有緊急狀況時如何就醫 第 4 章 醫療福利明細表 ( 哪些屬於承保範圍而哪些不屬於 ) 詳細說明本計劃會員的承保範圍包括和不包括的醫療服務種類 說明會員要為受保醫療服務支付的成本分擔額 第 5 章使用我們的 D 部份處方藥物保險 說明您獲得 D 部份藥物時應遵守的規定 告知如何使用我們的 Kaiser Permanente 2014 年縮略版藥物手冊和 Kaiser Permanente 2014 年完整藥物手冊, 以瞭解哪些藥物在承保範圍內 說明哪些類型的藥物不在承保範圍之內 說明某些藥物承保範圍的幾類限制 說明您可以在哪里配取處方藥物 說明本計劃的藥物安全及藥物管理計劃 kp.org

3 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明目錄 第 6 章 D 部份處方藥物的自付藥費 說明藥物承保範圍的三個階段 ( 首次保險階段 保險中斷期階段和重病保險階段 ) 以及這些階段對您自付藥費的影響 闡述 D 部份藥物的六個藥費分擔級別, 並說明您在每個藥費分擔級別中必須要分擔的藥費 ( 共付費或保險分擔費 ) 說明延遲參保罰金 第 7 章要求我們報銷您所收到的受保服務或藥物賬單 說明在何種情形下您可要求本計劃報銷您的受保服務和藥物費用, 以及如何將帳單提供給本計劃 第 8 章您的權利和責任 解釋您作為本計劃會員的權利和責任 說明如果您認為自己的權利沒有得到尊重, 您可以採取什麼措施 第 9 章如果您有問題或要投訴怎麼辦 ( 承保決定 上訴和投訴 ) 分步驟說明作為本計劃的會員如何處理問題或疑慮 說明如果無法獲得您認為屬於本計劃承保範圍內的醫療服務或處方藥物時, 如何要求作出承保決定和提出上訴 這包括要求我們對您的處方藥物保險規定或額外限制採取例外處理, 以及如果您認為保險很快要結束時, 要求我們繼續為住院服務和某些類型的醫療服務提供保險 說明如何對醫療服務品質 等待時間 客戶服務和其他方面提出投訴 第 10 章終止您在本計劃的會員身份 說明在什麼條件下以及如何退出本計劃 說明在哪些情形下本計劃必須終止您的會員資格 第 11 章法律聲明 包括有關適用法律和禁止歧視的通知 第 12 章重要詞語定義 解釋本手冊內使用的關鍵術語 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

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5 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 1 章會員须知 1 第 1 章 會員须知 第 1 部份前言... 3 第 1.1 部份您參保了 Medicare HMO 的 Senior Advantage 計劃... 3 第 1.2 部份承保範圍說明手冊的內容是什麼?... 3 第 1.3 部份本章內容... 4 第 1.4 部份如果您是 Senior Advantage 計劃的新會員?... 4 第 1.5 部份承保範圍說明法律資訊... 4 第 2 部份成為保健計劃會員的資格是什麼?... 5 第 2.1 部份您的資格要求... 5 第 2.2 部份什麼是 Medicare A 和 B 部份?... 5 第 2.3 部份 Senior Advantage 計劃服務地區... 5 第 3 部份您將從我們這裡獲得哪些其他材料?... 8 第 3.1 部份您的保健計劃會員卡 用以獲得所有受保醫療護理和處方藥物... 8 第 3.2 部份服務提供者名錄 : 列出本網內的所有服務提供者... 9 第 3.3 部份藥房名錄 : 藥房名錄為您列出我們的網內藥房 第 3.4 部份本計劃的 Kaiser Permanente 2014 年縮略版藥物手冊 第 3.5 部份 福利說明書 ( EOB ) :為您 D 部份處方藥物付費製作的摘要報告 第 4 部份您每月為本計劃支付的保費 第 4.1 部份您的計劃保費是多少? 第 4.2 部份保健計劃保費有几種支付方式 第 4.3 部份我們能否在年中更改您月度保費? 第 5 部份保健計劃會員的最新資訊 第 5.1 部份如何確保我們有您的準確資訊 第 6 部份我們保護您的個人健康資訊之私密性 第 6.1 部份我們確保您的健康資訊受到保護 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

6 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 2 第 1 章會員须知 第 7 部份其他保險如何與本計劃協調運作 第 7.1 部份如果您有其他保險, 哪個計劃先行支付? kp.org

7 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 1 章會員须知 3 第 1 部份前言 第 1.1 部份您參保了 Medicare HMO 的 Senior Advantage 計劃 您由 Medicare 承保, 並選擇透過本 Kaiser Permanente Senior Advantage 計劃獲得 Medicare 醫療護理及處方藥物保險 Medicare 保健計劃有不同種類 Senior Advantage 計劃是 Medicare Advantage 健康醫療組織 (HMO) 計劃 (HMO 代表 健康醫療組織 ) 如同所有 Medicare 保健計劃一樣, 此 Medicare HMO 經 Medicare 批准並由私營企業運營 第 1.2 部份承保範圍說明手冊的內容是什麼? 本承保範圍說明手冊讓你瞭解獲得 Medicare 醫療護理以及本計劃承保的處方藥物的方法 本手冊詳細說明您的權利和責任 受保服務 以及您作為本計劃會員應支付的費用 本承保範圍說明對我們北加州地區的服務地區多個 Senior Advantage 計劃進行了說明 本承保範圍說明包含以下 Senior Advantage 計劃並且它們均包含 Medicare D 部份處方藥物保險 : Alam. SF Napa 計劃 在本承保範圍說明中指 Alameda Napa 與 San Francisco counties 計劃 Fresno 基本計劃 在本承保範圍說明中指 Greater Fresno 地區基本計劃 SnJoaq 基本計劃 在本承保範圍說明中指 San Joaquin County 基本計劃 Stanis 基本計劃 在本承保範圍說明中指 Stanislaus County 基本計劃 Contra Costa 計劃 在本承保範圍說明中指 Contra Costa County 計劃 Fresno 增強計劃 在本承保範圍說明中指 Greater Fresno 地區增強計劃 SnJoaq 增強計劃 在本承保範圍說明中指 San Joaquin County 增強計劃 Stanis 增強計劃 在本承保範圍說明中指 Stanislaus County 增強計劃 Marin San Mateo 計劃 在本承保範圍說明中指 Marin 與 San Mateo counties 計劃 北部的僅 B 部份計劃 在本承保範圍說明中指 僅 B 部份計劃 Sac. Sonoma 計劃 在本承保範圍說明中指 Greater Sacramento 地區與 Sonoma County 計劃 Santa Clara 計劃 在本承保範圍說明中指 Santa Clara County 計劃 Solano 計劃 在本承保範圍說明中指 Solano County 計劃 如果您不確定自己所參保的計劃, 請參閱年度變更說明的封面或致電我們的會員服務聯絡中心 注意 : 您參保的計劃取決於您的居住地, 以及您是否已選擇增強或基本保險計劃 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

8 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 4 第 1 章會員须知 ( 如果您居住在 San Joaquin 或 Stanislaus counties, 或者 Greater Fresno 地區 ) 請參閱本章的第 2.3 部份, 瞭解承保範圍說明中所述每個計劃的地理服務區域, 包括基於您的居住地的 Senior Advantage 計劃名稱 本承保範圍說明還描述了被稱為 Advantage Plus 的 可選性補充福利 只有參保 Advantage Plus, 這些福利的內容才對您適用 這些 Senior Advantage 計劃由北加州地區的 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (Health Plan) 提供 當本承保範圍說明提及 我們 我們的 時候, 其指 保健計劃, 即 (Health Plan) 當它提及 計劃 或 本計劃, 其意思是 Kaiser Permanente Senior Advantage (Senior Advantage) 詞語 承保 和 受保服務 指您作為本計劃的會員對您適用的醫療保健和服務及處方藥物保險 第 1.3 部份本章內容本承保範圍說明第 1 章包含以下內容 : 成為保健計劃會員的資格是什麼? 我們的服務地區是什麼? 您將從我們這裡獲得什麼材料? 您的保健計劃保費是多少, 以及如何支付? 如何使會員記錄包含最新資訊? 第 1.4 部份如果您是 Senior Advantage 計劃的新會員? 如果您是新會員, 您需要瞭解本計劃的規則 為您提供的服務, 這一點很重要 我們建議您抽出一些時間, 閱讀本承保範圍說明手冊 如果您感到困惑或有疑慮和問題, 請聯絡我們的會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊封底 ) 第 1.5 部份承保範圍說明法律資訊 這是我們與您的合約的一部份本承保範圍說明是我們與您的合約的一部份, 內容是關於本計劃如何承保您的醫療保健 本合約其他部份包括您的參保登記表 我們的 Kaiser Permanente 2014 年縮略版藥物手冊和 Kaiser Permanente 2014 年完整藥物手冊 以及您從我們這裡收到的承保變更或影響承保的情形通知 這些通知有時稱為 附文 或 修正 kp.org

9 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 1 章會員须知 5 本合約在您參保 Senior Advantage 計劃期間 ( 即 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日之間 ) 的月份中有效 每個自然年,Medicare 允許我們更改我們提供的計劃 也就是說, 我們可在 2014 年 12 月 31 日之後更改計劃費用及福利 我們還可選擇在 2014 年 12 月 31 日之後停止提供該計劃, 或在其他的服務地區提供 Medicare 必須每年核準本計劃 Medicare(Medicare 及 Medicaid 計劃服務中心 ) 必須每年對本計劃進行核準 只要我們選擇繼續提供本計劃且 Medicare 對本計劃繼續給予批准, 您就可以作為本計劃的會員而繼續獲得 Medicare 承保 第 2 部份成為保健計劃會員的資格是什麼? 第 2.1 部份您的資格要求 您只要符合以下要求就有資格成為本計劃的的會員 : 居住在我們的服務地區 ( 下面第 2.3 部份對我們的服務地區有所說明 ) - 並且 - 您享受 Medicare A 部份和 Medicare B 部份 - 並且 - 您不能有晚期腎病 (ESRD), 但少數情形例外 例如您在成為我們的保健計劃會員之後才發展成晚期腎病, 或者您曾經是另一個保健計劃的會員但該計劃已經終止 第 2.2 部份什麼是 Medicare A 和 B 部份? 您最初參保 Medicare 時, 會收到關於 Medicare A 和 B 部份的承保範圍資訊 請記住 : Medicare A 部份通常幫助支付機構性服務提供者, 例如醫院 ( 住院服務 ) 專業護理院 或居家護理服務公司提供的服務 Medicare B 部份支付大多數其他醫療服務 ( 例如醫生服務和其他門診患者服務 ) 以及某些物品 ( 如耐用醫療器材和用品 ) 第 2.3 部份 Senior Advantage 計劃服務地區 儘管 Medicare 是聯邦計劃, 本計劃僅適用於居住在本計劃服務地區的個人 為了保持本計劃的會員身份, 您必須始終居住在這些服務地區 服務地區描述如下 Senior Advantage 的 Alameda Napa 與 San Francisco counties 計劃 ( 用於居住在保健計劃服務地區並享有 Medicare A 和 B 部份者 ) 我們的服務地區包括加州的 Alameda 和 San Francisco counties 我們的服務地區也包括加州 Napa County 僅位於以 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

10 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 6 第 1 章會員须知 下郵遞號碼內的部份 : Senior Advantage 的 Contra Costa County 計劃 ( 用於居住在保健計劃服務地區並享受 Medicare A 和 B 部份者 ) 我們的服務地區包括加州 Contra Costa County Senior Advantage 的 Greater Fresno 地區基本或增強計劃 ( 用於居住在這些計劃的服務地區並享受 Medicare A 和 B 部份者 ) 我們的服務地區包括加州以下縣僅位於以下郵遞號碼內的部份 : Fresno County : Kings County : Madera County : Mariposa County : Tulare County : Senior Advantage 的 Greater Sacramento 地區與 Sonoma County 計劃 ( 用於居住在保健計劃服務地區並享受 Medicare A 部份和 Medicare B 部份者 ) 我們的服務地區包括加州 Sacramento County 此外, 我們的服務地區也包括加州以下縣僅位於以下郵遞號碼內的部份: Amador County : El Dorado County : Placer County : Sonoma County : Sutter County : Yolo County : Yuba County : kp.org

11 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 1 章會員须知 7 Senior Advantage 的 Marin 與 San Mateo counties 計劃 ( 用於居住在保健計劃服務地區並享受 Medicare A 和 B 部份者 ) 我們的服務地區包括加州 Marin 與 San Mateo counties Senior Advantage 的 San Joaquin counties 基本或增強計劃 ( 用於居住在這些計劃的服務地區並享受 Medicare A 和 B 部份者 ) 我們的服務地區包括加州 San Joaquin County Senior Advantage 的 Santa Clara County 計劃 ( 用於居住在保健計劃服務地區並享受 Medicare A 和 B 部份者 ) 我們的服務地區包括加州 Santa Clara County 的一部份僅位於以下郵遞號碼內的地區: Senior Advantage 的 Solano County 計劃 ( 用於居住在保健計劃服務地區並享受 Medicare A 和 B 部份者 ) 我們的服務地區包括加州 Solano County 此外, 如果您從 1998 年 12 月 31 日開始連續參保 Senior Advantage 計劃, 且在整個時間段內居住在保健計劃的北加州地區服務地區之外的同一住址, 本計劃也適用於居住在我們的服務地區之外的會員 Senior Advantage 的 Stanislaus counties 基本或增強計劃 ( 用於居住在保健計劃服務地區並享受 Medicare A 和 B 部份者 ) 我們的服務地區包括加州 Stanislaus County Senior Advantage 的僅 B 部份北部計劃 ( 用於 1999 年 1 月 1 日前參保 Senior Advantage 計劃但沒有 Medicare A 部份的會員 ) 我們的服務地區包括加州以下縣: Alameda Contra Costa Marin Sacramento San Francisco San Joaquin San Mateo Solano 和 Stanislaus 另外, 我們的服務地區也包括加州以下縣僅位於以下郵遞號碼內的部份 : Amador County : El Dorado County : Fresno County : Kings County : Madera County : Mariposa County : 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

12 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 8 第 1 章會員须知 Napa County : Placer County : Santa Clara County : Sonoma County : Sutter County : Tulare County : Yolo County : Yuba County : 如果您計劃搬出服務地區, 請聯絡我們的會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊封底 ) 當您搬遷時, 您將享有特別參保期, 以讓您在該期間內轉至 Original Medicare, 或參保新地點提供的 Medicare 保健計劃或藥物計劃 還有很重要的一點是, 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請通知社會安全管理局 您可以在第 2 章第 5 部份找到社會安全管理局的電話號碼和聯絡資訊 第 3 部份您將從我們這裡獲得哪些其他材料? 第 3.1 部份您的保健計劃會員卡 用以獲得所有受保醫療護理和處方藥物 您作為本計劃的會員期間, 必須使用本計劃的會員卡才能獲得本計劃承保的服務以及網內藥房承保的處方藥物 以下是會員卡樣例以讓您知道您的卡是什麼樣子 : kp.org

13 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 1 章會員须知 9 只要是本計劃的會員, 您一定不要使用紅白藍三色 Medicare 卡來獲得受保醫療服務 ( 例行臨床研究和善終護理除外 ) 請把紅白藍三色的 Medicare 卡保存在安全的地方, 以備以後需要 為什麼這一點很重要 : 如果您在作為會員期間使用紅白藍三色的 Medicare 卡而不是本計劃的會員卡以獲得受保服務, 則您可能必須自己支付全部費用 如果您的會員卡損壞 遺失 遭竊, 請立即致電我們的會員服務聯絡中心, 我們會給您發新卡 會員服務聯絡中心的電話號碼印於本手冊封底 第 3.2 部份服務提供者名錄 : 列出本網內的所有服務提供者 服務提供者名錄列出了我們的網內服務提供者 什麼是 網內服務提供者? 網內服務提供者是與我們簽訂合約, 並且接受我們向其支付費用和與其分攤任何保健計劃成本作為全額付款的醫生和其他醫療護理專業人員 醫療團體 醫院及其他醫療護理設施 我們已經安排這些服務提供者為本計劃的會員提供受保服務 為什麼您需要瞭解哪些服務提供者屬於我們的網絡? 您需要瞭解哪些服務提供者屬於我們的網絡, 這一點很重要, 因為您在作為本計劃的會員期間, 必須透過網內服務提供者獲得醫療護理和服務, 少數情形除外 下列是僅有例外情形 : 沒有網絡服務時 ( 一般是您不在服務地區內時 ) 出現的急診 地區外透析服務 和本計劃批准您用網外服務提供者的情形 請參考第 3 章 使用本計劃提供的醫療服務保險, 以瞭解關於緊急情形 網外 和地區外承保的詳細資訊 如果您沒有服務提供者名錄, 可以向我們的會員服務聯絡中心索取 ( 電話號碼印於本手冊封底 ) 您可以向我們的會員服務聯絡中心查詢我們的網內服務提供者, 包括其資格 您也可以在 kp.org 查看或下載服務提供者名錄 我們的會員服務聯絡中心和網站都可以向您提供關於網內服務提供者的最新資訊 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

14 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 10 第 1 章會員须知 第 3.3 部份藥房名錄 : 藥房名錄為您列出我們的網內藥房 什麼是 網內藥房? 藥房名錄向您提供我們的網內藥房的完整清單, 即所有同意為本計劃的會員配受的保處方藥物的藥房 您為什麼需要瞭解網內藥房? 您可以透過藥房名錄找到您想用的網內藥房 這一點很重要, 因為如果您希望本計劃承保處方藥物 ( 幫助您支付 ), 您必須在網內藥房配取處方藥物, 只有少數情形例外 如果您沒有藥房名錄, 可以向我們的會員服務聯絡中心索取 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 您可以在任何時候致電我們的會員服務聯絡中心以獲得藥房網絡變更的最新資訊 您也可以在我們的 kp.org/seniormedrx 網站獲得這些資訊 第 3.4 部份本計劃的 Kaiser Permanente 2014 年縮略版藥物手冊 本計劃有 Kaiser Permanente 2014 年縮略版藥物手冊, 簡稱為 藥物清單 其中列出在本計劃承保範圍內 D 部份的處方藥物 該清單裡的藥物由我們在醫生和藥劑師團隊的幫助下選擇 該清單必須符合 Medicare 的要求 Medicare 對我們的藥物清單給予批准 藥物清單還告知您是否有任何限制藥物承保範圍的規則 我們將發給您一份藥物清單, 其中包含本計劃的會員最常用的受保藥物資訊 但是, 我們還承保印製的藥物清單中未列入的其他藥物 如果您的其中一種藥物不在藥物清單之列, 請訪問我們的網站或聯絡會員服務聯絡中心, 以瞭解我們是否承保該藥物 要獲得有關受保藥物的最完整和最新的資訊, 您可以訪問我們的網站 (kp.org/seniormedrx) 或致電我們的會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本說明封底 ) 第 3.5 部份 福利說明書 ( EOB ) :為您 D 部份處方藥物付費製作的摘要報告 您使用 D 部份處方藥物福利時, 我們將為您發送一份摘要報告, 以幫助您理解並掌握您的 D 部份處方藥物費用支付 本摘要報告稱為 福利說明書 ( 或者 EOB ) 福利說明書 向您說明本月您花費的 D 部份處方藥物費用總額以及我們為您支付的處方藥物費用總額 第 6 章 ( D 部份處方藥物的自付藥費部份 ) 說明 福利說明書 的更多資訊和它如何幫助您掌握您的藥物承保情形 如果您有需要, 我們也給您提供 福利說明書 摘要 如要獲取該摘要, 請聯絡我們的會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊封底 ) 您也可從線上獲取 福利說明書, 而無需透過郵件 請訪問 kp.org/goinggreen 並登入其中, 以瞭解有關線上安全查看 福利說明書 的詳細資訊 kp.org

15 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 1 章會員须知 11 第 4 部份您每月為本計劃支付的保費 第 4.1 部份您的計劃保費是多少? 作為本計劃的會員, 您需要每月支付保健計劃保費 下表為我們服務地區各個計劃的月保費金額 另外, 您必須繼續支付 Medicare B 部份的保費 ( 除非 Medicaid 或其他第三方為您支付了 B 部份保費 ) 每月保健計劃保費 Senior Advantage 名稱 Senior Advantage 無 Advantage Plus *Senior Advantage 有 Advantage Plus Alameda Napa 與 San Francisco counties 計劃本計劃適用於參保 Medicare A 和 B 部份並居住在本章第 2.3 部份所述的我們的服務地區內之會員 Contra Costa County 計劃本計劃適用於參保 Medicare A 和 B 部份並居住在 Contra Costa County 的會員 Greater Fresno 地區基本計劃本計劃適用於參保 Medicare A 和 B 部份 居住在第 2.3 部份所述我們的服務地區內, 並參保基本計劃的會員 Greater Fresno 地區增強計劃本計劃適用於參保 Medicare A 和 B 部份 居住在第 2.3 部份所述我們的服務地區內, 並參保增強計劃的會員 Marin 與 San Mateo counties 計劃本計劃適用於參保 Medicare A 和 B 部份並居住在 Marin 或 San Mateo counties 的會員 Greater Sacramento 地區和 Sonoma County 計劃本計劃適用於參保 Medicare A 和 B 部份並居住在本章第 2.3 部份所述本計劃的服務地區內之會員 $76 $96 $84 $104 $0 $20 $81 $101 $96 $116 $86 $ 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

16 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 12 第 1 章會員须知 每月保健計劃保費 Senior Advantage 名稱 Senior Advantage 無 Advantage Plus *Senior Advantage 有 Advantage Plus San Joaquin County 基本計劃本計劃適用於參保 Medicare A 和 B 部份, 居住在 San Joaquin County, 並參保基本計劃的會員 San Joaquin County 增強計劃本計劃適用於參保 Medicare A 和 B 部份, 居住在 San Joaquin County, 並參保增強計劃的會員 Santa Clara County 計劃本計劃適用於參保 Medicare A 和 B 部份並居住在本章第 2.3 部份所述本計劃的服務地區內之會員 Solano County 計劃本計劃適用於參保 Medicare A 和 B 部份並居住在本章第 2.3 部份所述本計劃的服務地區內之會員 Stanislaus County 基本計劃本計劃適用於參保 Medicare A 和 B 部份, 居住在 Stanislaus County, 並參保基本計劃的會員 Stanislaus County 增強計劃本計劃適用於參保 Medicare A 和 B 部份, 居住在 Stanislaus County, 並參保增強計劃的會員 僅 B 部份計劃適用於從 1998 年 12 月 31 日開始連續參保 Senior Advantage 計劃, 並在整個時間段內沒有參保 Medicare A 部份的會員 $0 $20 $75 $95 $72 $92 $75 $95 $10 $30 $75 $95 $389 $409 * 如您選擇附加的福利, 亦稱 可選性補充福利 (Advantage Plus), 則您每月須為這些附加福利額外支付保費 如您對您的計劃保費有任何問題, 請致電我們的會員服務聯絡中心並參閱第 4 章第 2.2 部份以獲取詳情 kp.org

17 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 1 章會員须知 13 在一些情形下, 您的保健計劃保費可能會低一些 有一個計劃可以幫助資源有限者支付藥物費用 這個 額外補助 計劃幫助資源有限者支付藥物費用 第 2 章第 7 部份詳細描述這個計劃 如果您符合條件, 參保該計劃會降低您每月的保健計劃保費 如果您已經參保並從這個項目獲得幫助, 本承保範圍說明中的支付資訊不適用於您 我們將為您發送一份資料, 名為 針對配取處方藥物額外支付幫助者的承保範圍說明額外保險 ( 也稱為 低收入補助額外保險 或者 LIS 額外保險 ), 說明您的藥物承保範圍 如果您在 2013 年 12 月 31 日或此前沒有收到本額外保險, 請致電我們的會員服務聯絡中心索取 LIS 額外保險 我們的會員服務聯絡中心電話號碼印於本手冊的封底 在一些情形下, 您的保健計劃保費可能會高一些 在一些情形下, 您需要支付比以上部份列出金額更高的保健計劃保費 此類情形說明如下 : 一些會員必須支付延遲參保罰金, 因為他們在獲得參保資格時沒有立即參保 Medicare 藥物計劃或連續 63 天或以上沒有 可抵免 處方藥物保險 ( 可抵免 係藥物保險的平均支付額預計至少相當於 Medicare 的標準處方藥物承保數額 ) 對於這些會員, 我們的每月保費中增加了延遲參保罰金 其保費金額將為每月保健計劃保費加上延遲參保罰金的總額 如果您必須支付延遲參保罰金, 您的罰款金額取決於參保藥物保險的延遲時間和您獲得資格後沒有參保藥物保險的月數 第 6 章第 9 部份對延遲參保罰金進行了說明 如果您需交延遲參保罰金, 但不繳, 您將被取銷參保本計劃的資格 許多會員必須支付其他 Medicare 保費除了支付月度保健計劃保費以外, 許多會員必須繳納其他的 Medicare 保費 如以上第 2 部份所述, 為了獲得參保本計劃的資格, 您必須符合 Medicare A 部份資格並參保 Medicare B 部份 因此, 一些保健計劃會員將需支付 Medicare A 部份的保費 ( 沒有資格享受免費 A 部份者 ), 並且大多數保健計劃會員支付 Medicare B 部份的保費 為了保持本計劃的的會員身份, 您必須持續支付 Medicare 保費 一些人因年收入的關係而要為 D 部份支付額外費用 如果個人 ( 或單獨報稅的已婚者 ) 年收入達到 $85,000 或以上, 或已婚夫婦年收入合計達到 $170,000 或以上, 則須直接向政府 ( 而非 Medicare 計劃 ) 支付 Medicare D 部份保險的額外費用 如果您必須支付額外費用, 但卻未付, 則您將從本計劃退保並失去處方藥物保險 如果您必須支付額外費用, 社會安全管理局 ( 而非 Medicare 計劃 ) 會寄給您一封信, 告知您額外費用的金額 有關基於收入的 D 部份保費之詳細資訊, 請參閱本手冊第 6 章第 10 部份 您也可以透過互聯網訪問 或每週 7 天 每天 24 小時隨時致電 MEDICARE ( ) 打字電話使用者可致電 或者您 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

18 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 14 第 1 章會員须知 可以致電社會安全管理局, 電話號碼為 打字電話使用者可致電 Medicare & You 2014 的 2014 年 Medicare 費用 部份中提供有關 Medicare 保費的資訊 其中說明了 Medicare B 部份和 D 部份保費如何因收入的不同而不同 參保 Medicare 的每個人都會在每年秋季收到 Medicare & You 手冊 新參保 Medicare 的會員會在. 首次參保後的一個月內收到本手冊 您也可以從 Medicare 網站 ( 下載 Medicare & You 2014 手冊 或者, 您也可以致電 MEDICARE ( ) 以獲取列印版, 每週七天 每天 24 小時 打字電話使用者請致電 第 4.2 部份保健計劃保費有几種支付方式 您可透過三種方式支付保健計劃保費 您將透過支票支付保健計劃保費 ( 方法 1), 除非您告訴我們希望從銀行 ( 方法 2) 或社會安全支票 ( 方法 3) 中自動扣除保費 要在任何時間登記方法 2 或 3, 或更改您的選擇, 請致電我們的會員服務聯絡中心並告訴我們您希望採用的方法 如果您決定更改保費支付方法, 新方法需三個月才能生效 在我們處理您的新支付方法請求期間, 您有責任確保按時支付保健計劃保費 方法 1: 您可以透過支票支付您可能決定直接將每月計劃保費用支票的形式寄給我們 我們將在受保月份前一個月的第 15 天給您發送賬單 我們必須在受保當月之前一個月的最後一天或之前收到您的付款 支票收款方為 : Kaiser Permanente 且支票應寄給我們以下的地址: Kaiser Permanente P.O. Box 7165 Pasadena, CA 注意 : 您不能親自付款 如果銀行拒絕付款, 我們將向您收取支票退票費 方法 2: 您可以登記使用電子轉帳方法 (EFT) 除支票支付方法之外, 您也可以從銀行帳戶自動將每月保健計劃保費轉出 請致電我們的會員服務聯絡中心, 瞭解如何啟用或停用保健計劃保費自動支付及有關此方法的其他詳細資訊, 例如每月轉賬的時間 方法 3: 您可以從每月社會安全支票中扣除保健計劃保費您可以從每月社會安全支票中扣除保健計劃保費 聯絡我們的會員服務聯絡中心, 以詳細瞭解如何用這種方法支付每月保健計劃保費 我們將會很高興地幫助您辦理此事 我們的會員服務聯絡中心的電話號碼印於本手冊的封底 kp.org

19 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 1 章會員须知 15 如果您在支付保健計劃保費方面有問題, 應該怎麼辦? 您必須讓本計劃在受保月前一個月的最後一天收到保健計劃保費 如果我們在受保月前一個月的最後一天前沒有收到您的付款, 我們將向您發送提醒 如果我們在兩個月內沒有收到保費付款, 您的保健計劃會員身份將終止 如果您在按時支付計劃保費方面有困難, 請聯絡我們的會員服務聯絡中心, 以便查詢我們是否可以幫助您參保某個項目, 以幫助您支付保健計劃保費 我們的會員服務聯絡中心的電話號碼印於本手冊的封底 如果我們因您未支付計劃保費而終止您在本計劃的會員身份, 而且如果您在年度參保期間參保了新計劃, 則您在下一年度之前也許無法獲得 D 部份保險 在年度參保期間, 保健計劃您可加入獨立的處方藥物計劃或者也提供藥物保險的保健計劃 ( 如果您沒有 可抵免 藥物保險時間長達 63 天以上, 則在參保 D 部份計劃時可能必須支付延遲參保罰金 ) 如果由於您沒有支付保費, 我們終止您的會員身份, 您可以獲得 Original Medicare 保險 我們終止您的會員身份時, 您可能還欠有保費 我們有權催繳這些保費 將來如果您希望再次參保本計劃 ( 或我們提供的其他保健計劃 ) 時, 您需要在參保之前支付拖欠保費 如果您認為我們錯誤地終止了您的會員身份, 您有權投訴, 要求我們重新考慮這一決定 本手冊第 9 章第 10 部份說明了投訴方法 如果您有無法控制的緊急情形, 並因此未能在寬限期內支付保費, 您可每週 7 天 每天 24 小時隨時致電 MEDICARE ( ), 要求 Medicare 重新考慮這一決定 打字電話使用者請致電 第 4.3 部份我們能否在年中更改您月度保費? 不能 我們不得在年中更改本計劃的每月保費金額 如果次年的每月保費有所更改, 我們將在九月向您通知, 並且更改將在 1 月 1 日生效 但是, 有些情形下, 您需要支付的保費的一部份可能會在本年度發生變化 如果您有資格參保 額外補助 計劃, 或者如果您失去本年度 額外補助 計劃資格, 您需要支付的保費的一部份可能會在本年度更改 如果某位會員有資格參保幫助承擔處方藥物成本的 額外補助 計劃, 額外補助 計劃將支付該會員的每月保費的部份費用 因此, 本年度獲得 額外補助 計劃資格的會員可以支付較少的每月保費 失去本年度資格的會員將需要開始全額支付每月保費 如需更多 額外補助 計劃資訊, 請參看第 2 章第 7 部份 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

20 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 16 第 1 章會員须知 第 5 部份保健計劃會員的最新資訊 第 5.1 部份如何確保我們有您的準確資訊 您會員紀錄中的資訊來自您的參保登記表, 包括您的地址和電話號碼 會員紀錄顯示您的具體保健計劃承保範圍, 包括您的主治醫生 我們網內的醫生 醫院 藥劑師及其他網內服務提供者需要準確地掌握您的資訊 這些網內服務提供者透過您的會員紀錄瞭解適用於您的服務和藥物承保以及成本分擔額 因此, 您需要幫助我們獲得您的最新資訊, 這是很重要的 告知我們如下變更 : 您的姓名 地址 或電話號碼的變更 您的任何其他保健保險 ( 透過雇主 配偶雇主 工傷補償或 Medicaid 獲得的保險 ) 的變更 如果您有任何責任索賠, 例如車禍索賠 如果您入住專業護理院 您是否從區外或網外醫院或急診室獲得醫療護理 如果您指定的責任方 ( 如照護者 ) 發生變化 如果您參與臨床研究 以上資訊如有變更, 請致電會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊封底 ) 以告知我們 還有很重要的一點是, 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請通知社會安全管理局 您可以在第 2 章第 5 部份找到社會安全管理局的電話號碼和聯絡資訊 關於您的任何其他保險, 請閱讀我們發給您的資訊 Medicare 要求我們向您收集您得其他任何醫療或藥物保險的資訊 原因是, 我們必須將您的其他任何保險與您在本計劃所擁有的福利進行協調 ( 有關您享有其他保險時我們如何承保的詳細資訊, 請參閱本章第 7 部份 ) 我們將在每年給您發送一次信件, 其中列出我們知道的其他任何醫療或藥物保險情形 請仔細閱讀所列資訊 如果資訊正確, 您不需要做任何事情 如果資訊錯誤, 或者如果您有其他保險但沒有列出, 請致電我們的會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊封底 ) kp.org

21 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 1 章會員须知 17 第 6 部份我們保護您的個人健康資訊之私密性 第 6.1 部份我們確保您的健康資訊受到保護 聯邦和本州法律保護您的醫療記錄和個人健康資訊之隱私 我們按照此類法律的規定, 保護您的個人健康資訊 關於我們保護您的個人健康資訊的詳細資訊, 請參閱本手冊第 8 章第 1.4 部份 第 7 部份其他保險如何與本計劃協調運作 第 7.1 部份如果您有其他保險, 哪個計劃先行支付? 如果您有其他保險 ( 如雇主團體保健計劃 ),Medicare 有一套規則來確定是本計劃還是您參與的其他保險先行支付 先行支付的保險稱為 首要付款方, 並且支付額高達其承保上限 隨後支付的一方稱為 次要付款方, 該方僅在出現首要保險不承保的剩餘數額時, 才行支付 次要付款方可能不會支付未受保部份的所有費用 這些規則適用於雇主或工會團體保健計劃保險 : 如果您享有退休保險, 則 Medicare 先行支付 如果您的團體保健計劃保險是以您或家庭成員目前的就業狀態為依據, 則哪一方先行支付取決於您的年齡 雇主的大小, 以及您是否因年齡 殘障或腎病末期 (ESRD) 等因素而享有 Medicare : 如果您年齡在 65 歲以下並且是殘障人士, 並且您或您的家庭成員仍在工作, 則您參與的計劃先行支付, 條件是雇主擁有 100 名或以上員工, 或多個雇主計劃中至少有一名雇主擁有 100 名以上員工 如果您的年齡在 65 歲以上, 且您或您的配偶仍在工作, 則我們先行支付, 條件是雇主擁有 20 名或以上員工, 或多個雇主計劃中至少有一名雇主擁有 20 名以上員工 如果您因 ESRD 而享有 Medicare, 則您的團體保健計劃將先行支付您有資格享有 Medicare 後的前 30 個月的費用 這些類型的保險通常對以下各類相關服務先行支付 : 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 責任險 ( 包括汽車保險 ) 黑肺病福利 工傷賠償 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

22 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 18 第 1 章會員须知 對於 Medicare 承保的服務,Medicaid 和 TRICARE 絕對不會先行支付 而是僅在 Medicare 雇主團體保健計劃 和 / 或 Medigap 支付後才會支付 如果您有其他保險, 請告知您的醫生 醫院和藥房 如果對哪方先行支付有疑問, 或需要更新其他保險資訊, 請致電會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊封底 ) 您可能需要將計劃會員 ID 號告知您的其他保險公司 ( 一旦您確認其身份後 ), 以便其及時無誤地支付您的帳單 kp.org

23 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 2 章重要電話號碼和資源 19 第 2 章 重要電話號碼和資源 第 1 部份 Kaiser Permanente Senior Advantage 聯絡人 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡會員服務部 ) 第 2 部份 Medicare( 如何直接從聯邦 Medicare 計劃獲得幫助和資訊 ) 第 3 部份州政府醫療保險協助計劃 ( 有關 Medicare 的免費幫助 資訊和回答問題 ) 第 4 部份品質改善機構 ( 由 Medicare 付款來檢查 Medicare 會員的護理品質 ) 第 5 部份社會安全局 第 6 部份 Medicaid( 聯邦和州政府的聯合計劃, 幫助收入和資源有限者支付醫療費用 ) 第 7 部份有關幫助支付處方藥物費用的計劃及相關資訊 第 8 部份如何聯絡鐵路退休委員會 第 9 部份雇主是否提供 團體保險 或其他健康保險? 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

24 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 20 第 2 章重要電話號碼和資源 第 1 部份 Kaiser Permanente Senior Advantage 聯絡人 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡會員服務部 ) 如何聯絡本計劃的會員服務部 如需協助辦理索償 付款或會員卡等事宜, 請致電或寫信到 Senior Advantage 會員服務部 我們樂意幫助您 會員服務部電話 此電話為免費電話 每週七天, 早上 8 點到晚上 8 點 會員服務部還為不會說英語的人免費提供口譯服務 打字電話 711 此電話為免費電話 每週七天, 早上 8 點到晚上 8 點 寫信 網站 給您當地的會員服務部辦公室 ( 請參閱我們的服務提供者目錄以獲得地點 ) kp.org 如要針對醫療護理尋求承保決定或提出上訴或投訴, 如何聯絡我們承保決定是指我們針對您的福利和承保範圍, 或者為您支付的醫療服務金額而作出的決定 上訴指正式要求我們審核或更改我們已經做出的承保決定 您可對我們或我們其中一個網內服務提供者進行投訴, 包括有關您所獲得的護理品質的投訴 這類投訴不涉及承保範圍或付款爭議 有關針對您的醫療護理尋求承保決定或上訴或投訴的詳細資訊, 請參閱第 9 章 如果您有問題或要投訴怎麼辦 ( 承保決定 上訴和投訴 ) 如果您對我們的承保決定 上訴或投訴流程有任何問題, 可致電我們 kp.org

25 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 2 章重要電話號碼和資源 21 醫療護理的承保決定 上訴或投訴 電話 此電話為免費電話 每週七天, 早上 8 點到晚上 8 點 如果您的承保決定 上訴或投訴符合快速承保決定的要求, 請致電 以聯絡快速審查部, 工作時間為週一到週六, 早上 8:30 點到下午 5 點 請參閱第 9 章, 以瞭解您的問題是否符合快速承保決定的條件 打字電話 711 此電話為免費電話 每週七天, 早上 8 點到晚上 8 點 傳真 寫信 MEDICARE 網站 如果您的承保決定 上訴或投訴符合快速承保決定的要求, 請將您的請求傳真至我們的快速審查部, 傳真號碼為 對於標準承保決定或投訴, 請寫信至您當地的會員服務部辦公室 ( 請參閱我們的服務提供者目錄以獲得中心地點 ) 如要提出標準上訴, 寫信到我們發給您的拒絕通知上的地址 如果您的承保決定 上訴或投訴符合快速承保決定的要求, 可寫信到 : Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Expedited Review Unit P.O. Box Oakland, CA 您可將計劃相關投訴直接提交給 Medicare 若要向 Medicare 提交線上投訴, 請前往 如要針對您的 D 部份處方藥物尋求承保決定或提出上訴, 如何聯絡我們承保決定是指我們針對您的福利和承保範圍, 或者為您支付的 D 部份處方藥物金額而作出的決定 上訴指正式要求我們審核或更改我們已經做出的承保決定 有關針對您的 D 部份處方藥物尋求承保決定或提出上訴的更多資訊, 請參閱第 9 章 如果您有問題或要投訴怎麼辦 ( 承保決定 上訴和投訴 ) 如果您對我們的承保決定或上訴流程有任何問題, 可致電我們 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

26 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 22 第 2 章重要電話號碼和資源 D 部份處方藥物的承保決定或上訴電話 此電話為免費電話 每週七天, 上午 8:30 點到下午 5 點 打字電話 711 此電話為免費電話 每週七天, 早上 8 點到晚上 8 點 傳真 寫信 網站 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Part D Unit P.O. Box Oakland, CA kp.org 如要針對您的 D 部份處方藥物提出投訴, 如何聯絡我們 您可對我們或我們其中一個網內藥房進行投訴, 包括有關您所獲得的護理品質的投訴 這類投訴不涉及保險或付款爭議 ( 如果您的問題是關於我們的保險或付款, 則可參閱上述有關要求承保決定或提出上訴的章節 ) 有關針對您的 D 部份處方藥物提出上訴的更多資訊, 請參閱第 9 章 如果您有問題或要投訴怎麼辦 ( 承保決定 上訴和投訴 ) 有關 D 部份處方藥物的投訴 電話 此電話為免費電話 每週七天, 早上 8 點到晚上 8 點 如果您的投訴符合快速承保決定的要求, 請致電 聯絡 D 部份部門, 每週七天, 早 8:30 點到下午 5 點 請參閱第 9 章, 以瞭解您的問題是否符合快速承保決定的條件 打字電話 711 此電話為免費電話 每週七天, 早上 8 點到晚上 8 點 kp.org

27 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 2 章重要電話號碼和資源 23 有關 D 部份處方藥物的投訴 傳真 寫信 如果您的投訴符合快速承保決定的要求, 請將您的請求傳真至我們的 D 部份部門, 傳真號碼為 對於標準投訴, 請寫信至您當地的會員服務部辦公室 ( 請參閱我們的服務提供者目錄以獲得中心地點 ) 如果您的投訴符合快速承保決定的條件, 請寫信至 : Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Part D Unit P.O. Box Oakland, CA MEDICARE 網站 您可將計劃相關投訴直接提交給 Medicare 若要向 Medicare 提交線上投訴, 請前往 如果要求我們支付您獲得的醫療護理或藥物的成本分擔額, 該請求應發送到哪里? 有關您需要向我們要求報銷或為服務提供者給您的帳單付款等情形的更多資訊, 請參見第 7 章 要求我們報銷您所收到的受保服務或藥物賬單 請注意 : 如果您向我們發送了支付請求, 但我們拒絕了您請求的任何一部份, 您可對我們的決定提出上訴 請參見第 9 章 如果您有問題或要投訴怎麼辦 ( 承保決定 上訴和投訴 ), 獲得更多資訊 付款請求 電話 此電話為免費電話 每週七天, 早上 8 點到晚上 8 點 注意 : 如果您從網內藥房獲得 D 部份藥物並且處方是由網內服務提供者開具, 為此藥物請求付款請致電 聯絡我們的 D 部份部門 每週七天, 早上 8:30 點到下午 5 點 打字電話 711 此電話為免費電話 每週七天 早上 8 點到晚上 8 點 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

28 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 24 第 2 章重要電話號碼和資源 付款請求 寫信 網站 Kaiser Foundation Health Plan Claims Department P.O. Box Oakland, CA kp.org 注意 : 如果您申請由網內服務提供者開具藥方並提供 D 部份藥物的付款, 請將您的申請傳真至 或寫信至 :P.O. Box 23170, Oakland, CA (Attention: Part D Unit). 第 2 部份 Medicare( 如何直接從聯邦 Medicare 計劃獲得幫助和資訊 ) Medicare 是聯邦政府的保健計劃, 為 65 歲及以上者 有傷殘的 65 歲以下者和末期腎病患者 ( 需要接受洗腎或腎移植的永久腎衰竭患者 ) 設立 負責 Medicare 的聯邦機構是 Medicare 與 Medicaid 服務中心 ( 有時稱 CMS) 該機構與 Medicare Advantage 組織訂有合約, 其中包括本計劃 Medicare 電話 MEDICARE 或 此電話為免費電話 每週 7 天 每天 24 小時 打字電話 此號碼需要特殊電話設備, 僅適用於有聽力或語言障礙者 此電話為免費電話 網站 這是 Medicare 的政府官方網站 它提供 Medicare 和當前 Medicare 問題的最新資訊 它還提供醫院 專業護理院 醫生 家居護理設施和洗腎設施的相關資訊 網站中包括可直接從電腦中列印的手冊 您也可找到您所在州的 Medicare 聯絡人 要瞭解 Medicare 網站上有關您 Medicare 資格和參保選項的詳細資訊, 可使用以下工具 : Medicare 資格工具 : 提供 Medicare 資格狀態資訊 Medicare 計劃查找工具 : 提供關於您所在地區現有 Medicare 處方藥物計劃 Medicare 保健計劃和 Medigap (Medicare 補充保險 ) 政策的個性化資訊 您可以使用這些工具來估算不同 Medicare 計劃中可能需要自付的費用 kp.org

29 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 2 章重要電話號碼和資源 25 Medicare 您也可以在網站上向 Medicare 投訴您對計劃的任何不滿之處 : 向 Medicare 投訴 : 您可將計劃相關投訴直接提交給 Medicare 若要向 Medicare 提交投訴, 請前往 Medicare 將認真對待您的投訴, 並使用此資訊來改進 Medicare 計劃的品質 如您沒有電腦, 則可向當地的圖書館或老年人中心求助, 使用其電腦訪問該網站 或者致電上述號碼以聯絡 Medicare, 瞭解所需資訊 他們會在網站上查找資訊, 列印出來發送給您 ( 您可以每週 7 天 每天 24 小時隨時致電 Medicare, 電話號碼為 MEDICARE ( ) 打字電話使用者可致電 ) 第 3 部份州政府醫療保險協助計劃 ( 有關 Medicare 的免費幫助 資訊和回答問題 ) 州政府醫療保險協助計劃 (SHIP) 是政府項目, 每個州都有受過培訓的顧問 在加利福尼亞,SHIP 被稱為保健保險輔導及宣導計劃 (HICAP) HICAP 是一個獨立州政府項目 ( 與任何保險公司或保健計劃無關 ) 它是州政府設立的計劃, 從聯邦政府獲得資金, 向 Medicare 會員提供有關在當地獲得健康保險的免費輔導 HICAP 顧問可解答您對 Medicare 的疑問或幫助解決相關問題 他們會幫助您瞭解您的 Medicare 權利, 幫助您就醫療護理或治療提出投訴, 以及協助解決 Medicare 帳單的問題 HICAP 顧問還可幫助您瞭解您可選擇的各種 Medicare 計劃, 並回答有關改換保健計劃的問題 保健保險輔導及宣導計劃 ( 加利福尼亞州的 SHIP) 電話 打字電話 711 寫信 網站 您所在縣的 HICAP 部門 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

30 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 26 第 2 章重要電話號碼和資源 第 4 部份品質改善機構 ( 由 Medicare 付款來檢查 Medicare 會員的護理品質 ) 每個州都有品質改善機構 在加利福尼亞, 品質改善機構也稱 Livanta Livanta 由醫生和其他保健專業人員組成, 他們的薪水由聯邦政府提供 該組織由 Medicare 提供經費, 檢查及協助改善向 Medicare 會員提供的護理品質 Livanta 是一個獨立的機構, 與我們的保健計劃無關 在以下任何情形下, 您應聯絡 Livanta: 您要投訴所獲得的護理的品質 您認為您的住院保險結束過早 您認為您的家居醫療護理 專業護理院護理或綜合門診康復設施 (CORF) 的服務結束過早 Livanta( 加利福尼亞州品質提高組織 ) 電話 打字電話 此號碼需要特殊電話設備, 僅適用於有聽力或語言障礙者 寫信 網站 Livanta BFCC QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 第 5 部份社會安全局 社會安全局負責確定參保資格, 並處理參保 Medicare 的事宜 凡 65 歲及以上, 或有傷殘或是末期腎病患者並滿足相關條件的美國公民, 都有資格獲得 Medicare 如果您已在領取社會安全支票, 您將自動參保 Medicare 如果您未領取社會安全支票, 您必須參保 Medicare 社會安全局處理 Medicare 的參保事宜 要申請 Medicare, 您可致電社會安全局, 或訪問本地的社會安全局辦公室 社會安全局還負責決定哪些人因收入較高而必須為 D 部份藥物承保支付額外費用 如果您收到了社會安全局的信函, 告知您必須支付額外費用, 但您對費用有疑問, 或您的收入因生活中發生變化而減少, 則您可致電社會安全局, 要求重新考慮這一決定 還有很重要的一點是, 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請通知社會安全管理局 kp.org

31 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 2 章重要電話號碼和資源 27 社會安全局 電話 此電話為免費電話 工作時間為週一到週五, 早上 7 點到晚上 7 點 您可 24 小時使用社會安全局的自動電話服務獲得記錄資訊並辦理業務 打字電話 此號碼需要特殊電話設備, 僅適用於有聽力或語言障礙者 此電話為免費電話 工作時間為週一到週五, 早上 7 點到晚上 7 點 網站 第 6 部份 Medicaid( 聯邦和州政府的聯合計劃, 幫助收入和資源有限者支付醫療費用 ) Medicaid 是一項聯邦和州政府的聯合計劃, 幫助收入和資源有限者支付醫療費用 有些 Medicare 會員也有資格獲得 Medicaid 的補助 此外,Medicaid 設有各類計劃, 可協助享有 Medicare 的人員支付其 Medicare 費用, 如 Medicare 保費 這些 Medicare Savings 計劃 每年可幫助收入和資源有限者節約資金 : Medicare 合資格受益人 (QMB): 協助支付 Medicare A 部份和 B 部份保費, 以及其他成本分擔額 ( 如扣除額 保險分擔費和共付費 ) 一些享有 QMB 的人也有資格享受全部的 Medicaid 福利 (QMB+) 指定的低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 協助支付 B 部份保費 一些享有 SLMB 的人也有資格享受全部的 Medicaid 福利 (SLMB+) 合資格個人 (QI): 協助支付 B 部份保費 合資格殘疾人和上班族 (QDWI): 協助支付 A 部份保費 若要瞭解有關 Medicaid 及其計劃的詳細資訊, 請聯絡 Medi-Cal Medi-Cal ( 加利福尼亞州 Medicaid 項目 ) 電話 打字電話 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

32 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 28 第 2 章重要電話號碼和資源 Medi-Cal ( 加利福尼亞州 Medicaid 項目 ) 此號碼需要特殊電話設備, 僅適用於有聽力或語言障礙者 寫信 California Department of Social Services at Post Office Box , Sacramento, California 網站 cdss.ca.gov 第 7 部份有關幫助支付處方藥物費用的計劃及相關資訊 Medicare 的 額外輔助 計劃 Medicare 提供 額外輔助, 以幫助收入和資源有限者支付處方藥物費用 資源包括您的存款及股票, 但不包括住房與汽車 如果您符合條件, 便可獲得資助, 用其支付 Medicare 藥物計劃的每月保費 年度扣除額 處方藥物共付費 額外輔助 可以計入您的自付費上限 收入和資源有限者有獲得 額外輔助 的資格 一些人不必申請便自動有資格獲得 額外輔助 Medicare 會發信給自動有資格獲得 額外輔助 者 您也許能獲得 額外輔助, 以支付您的處方藥物保費和費用 要知道您是否有資格, 請致電 : MEDICARE( ) 打字電話使用者請致電 , 每週 7 天 每天 24 小時 ; 社會安全局辦公室電話 , 工作時間為週一到週五, 早上 7 點到晚上 7 點 打字電話使用者請致電 ; 或 您所在州的 Medicaid 部門 ( 請參閱本章的第 6 部份查看聯絡人資訊 ) 如果您認為自己符合獲得 額外輔助 的資格, 而且認為自己在藥房配取處方藥物時支付的成本分擔數額不正確, 本計劃制定了程序, 讓您能請人證明您應該支付的正確共付費數額 ; 或者如果您已經有證明, 則可將此證明交給我們 如果您不確定應該向我們提供什麼證明, 請聯絡網內藥房或會員服務聯絡中心 證明通常是州 Medicaid 或者您的社會安全局辦公室的信函, 其中確認您有資格獲得 額外輔助 證明書也可能是由州簽發的文件, 其中提供了有關家庭和社區服務的合資格資訊 您或您指定的代表可能需要在配取受保的 D 部份處方藥物時將證明交給網內藥房, 以便我們向您收取正確的成本分擔數額, 直至 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 更新其記錄, 以正確您目前的情形 當 CMS 更新您的記錄之後, 您就不需向藥房出示證明 請透過以下任一方式提供證明, 這樣我們方可將其發給 CMS 以更新記錄 : kp.org

33 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 2 章重要電話號碼和資源 29 寫信到 Kaiser Permanente, 地址 : California Service Center Attn: Best Available Evidence P.O. Box San Diego, CA 傳真給 將證明交給保健計劃設施的網內藥房或您的本地成員服務部門 我們收到有關您的共付費額級別證明之後, 就會更新系統資訊, 確保您下次在藥房配取處方藥物時支付正確的共付費 如果您支付了過多的共付費, 我們會退還給您 我們給您多支付數額的支票, 或者用多支付數額來抵銷未來的共付費 如果藥房尚未收取您的共付費 ( 將該共付費作為您欠的債務 ), 我們會直接向藥房付款 如果州政府代您支付, 我們可能會直接付款給州政府 如果您有問題, 請聯絡會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊封底 ) Medicare 保險中斷期折扣計劃 Medicare 保險中斷期折扣計劃在全國範圍提供 由於本計劃在保險中斷期提供額外的中斷期保險, 您的自付費用有時候會低於此處所述的費用 請參閱第 6 章第 6 部份, 瞭解有關保險中斷期保險的詳細資訊 Medicare 保險中斷期折扣計劃讓製藥商向在保險中斷期但尚未獲得 額外輔助 的 D 部份會員提供折扣商標藥物 已同意折扣的製藥商將提供這些商標藥物 50% 的合約價 ( 不包括配藥費以及疫苗接種管理費, 如有 ) 的折扣 計劃為您的商標藥支付額外的 2.5%, 您支付剩餘的 47.5% 如果您進入保險中斷期, 我們將自動給您折扣, 而且您的 福利說明書 (EOB) 將顯示所提供當您的藥房為您的處方藥物收費時的折扣 您的自付費和製藥商提供的折扣金額將計入您的自付費, 如同您已支付這筆金額, 並使您渡過保險中斷期 對於非商標藥物, 您也會獲得一些保險 如果您進入保險中斷期, 本計劃將支付非商標藥物價格的 28%, 而您只需支付價格剩餘的 72% 非商標藥物保險的處理方法不同 對於非商標藥物, 本計劃支付的金額 (28%) 不計為您的自付費 僅您支付的金額計為自付費, 助您渡過保險中斷期 此外, 配藥費也作為藥物成本的一部份而包含在內 如您對使用的藥物是否有折扣, 或對總體的 Medicare 保險中斷期折扣計劃有任何問題, 請聯絡我們的會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊封底 ) 如果您獲得 Medicare 的 額外補助 以幫助您支付處方藥物費用, 情形會怎麼樣? 您可以獲得折扣嗎? 不可以 如果您獲得 額外補助, 即表示您已獲得保險中斷期處方藥物費用的保險 如果您得到折扣但認為自己應該獲得, 該怎麼辦? 如果您認為自己已處於保險中斷期, 但支付商標藥物費用時卻未獲得折扣, 您應該查閱下一個 福利說明書 (EOB) 通知 如果您的 福利說明書 上未出現折扣, 請聯絡我 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

34 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 30 第 2 章重要電話號碼和資源 們, 以確保您的處方記錄正確無誤且為最新 如果我們認為您不享有折扣, 您可以上訴 您可以在州政府醫療保險協助計劃 (SHIP)( 電話號碼見本章第 3 部份 ) 的幫助下提出上訴, 或致電 MEDICARE( ), 每週 7 天 每天 24 小時均可來提出上訴 打字電話使用者請致電 第 8 部份如何聯絡鐵路退休委員會 鐵路退休委員會是獨立的聯邦機構, 管理綜合全國鐵路工人及其家庭的福利計劃 如您對鐵路退休委員會可提供的福利有任何問題, 請聯絡該委員會 如果您透過鐵路退休委員會接受 Medicare, 則務必在搬家或更改郵寄地址時通知他們 鐵路退休委員會 電話 此電話為免費電話 工作時間為週一到週五, 早上 9 點到下午 3:30 點 如果您有按鍵式電話, 可 24 小時 ( 包括週末和節假日 ) 獲得記錄資訊和自動服務 打字電話 此號碼需要特殊電話設備, 僅適用於有聽力或語言障礙者 此電話不是免費電話 網站 第 9 部份雇主是否提供 團體保險 或其他健康保險? 如果您 ( 或您的配偶 ) 獲得您的 ( 或您配偶的 ) 雇主或退休人團體提供的福利, 如有任何問題, 可致電雇主 / 工會福利管理人或我們的會員服務聯絡中心諮詢 您可就有關退休者醫療福利 保費或參保期的問題詢問您的 ( 或您配偶的 ) 雇主 我們會員服務聯絡中心的電話號碼印於本手冊封底 如果您的 ( 或您配偶的 ) 雇主或退休人團體提供其他處方藥物承保, 請聯絡該團體的福利管理人 福利管理人可幫助您確定您目前的處方藥物承保在我們的保健計劃中如何起作用 kp.org

35 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 3 章使用本計劃提供的醫療服務保險 31 第 3 章 使用本計劃提供的醫療服務保險 第 1 部份本計劃的會員獲得受保的醫療護理之須知 第 1.1 部份什麼是 網內服務提供者 和 受保服務? 第 1.2 部份獲得本計劃承保的醫療護理的基本規則 第 2 部份利用我們網內服務提供者提供的醫療護理 第 2.1 部份您必須選擇主治醫生來提供和監督您的醫療護理 第 2.2 部份沒有事先獲得您主治醫生的批准, 您可以獲得哪類醫療護理? 第 2.3 部份如何從專科醫生和其他網內服務提供者處獲得護理 第 2.4 部份如何從網外服務提供者處獲得醫療護理 第 3 部份當您需要急診護理或緊急醫療護理時, 如何獲得受保服務 第 3.1 部份如果您有醫療急診, 如何獲得護理 第 3.2 部份獲得急需的醫療護理 第 4 部份如果您直接收到您受保服務的全額帳單怎麼辦? 第 4.1 部份您可以要求我們為您的受保服務支付我們應分擔的費用 第 4.2 部份如果服務不在我們計劃的承保範圍, 您必須支付全額費用 第 5 部份當您參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何受保? 第 5.1 部份什麼是 臨床研究? 第 5.2 部份您參加臨床研究時, 何方付費? 第 6 部份關於如何在 宗教性非醫療護理機構 獲得承保的醫療護理的規定 第 6.1 部份什麼是宗教性非醫療護理機構? 第 6.2 部份宗教性非醫療護理機構提供的哪些護理屬於本計劃承保範圍? 第 7 部份耐用醫療器材所有權規則 第 7.1 部份按照本計劃支付一定數額的費用後, 您是否便擁有耐用醫療器材? 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

36 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 32 第 3 章使用本計劃提供的醫療服務保險 第 1 部份本計劃的會員獲得受保的醫療護理之須知 本章節向您解釋本計劃的會員在獲得醫療服務保險方面所需要瞭解的相關事項 它提供術語定義並解釋你為獲得我們承保的醫療 服務和其他醫療護理而需要遵守的規則 要詳細瞭解本計劃承保了哪些醫療護理以及您接受這些醫療護理時需要付多少費用, 請參考下一章 ( 第 4 章 醫療福利明細表 ( 哪些屬於承保範圍而哪些不屬於 ) ) 的醫療福利明細表 第 1.1 部份什麼是 網內服務提供者 和 受保服務? 以下一些定義幫助您瞭解作為本計劃的會員, 如何獲得我們為您承保的醫療護理和服務 : 服務提供者 是指獲得州政府許可, 並提供醫療服務和護理的醫生和其他醫療護理的專業人員 術語 服務提供者 還包括醫院以及其他醫療護理設施 網內服務提供者 是指與我們簽訂合約, 並接受我們的付款和您的成本分擔額作為完整支付的醫生和其他醫療護理的專業人員 醫療團體 醫院以及其他醫療護理設施 我們安排這些提供者為我們的會員提供受保服務 受保服務 包括我們所承保的一切醫療護理 健康護理服務 用品 及設備 醫療護理的受保服務在第 4 章的 醫療福利明細表 中列出 第 1.2 部份獲得本計劃承保的醫療護理的基本規則 作為 Medicare 的保健計劃, 本計劃必須承保 Original Medicare 所承保的一切服務, 且必須遵守 Original Medicare 的承保規則 通常只要滿足下列條件, 我們將承保您的醫療護理 : 您接受的護理包含在我們的 醫療福利明細表 中 ( 該表位於本手冊的第 4 章 ) 您接受的護理被認為是醫療上必要的 醫療上必要 指服務 用品 或藥物是預防 診斷 或治療您的病情所必需, 且符合廣為接受的醫療條例標準 您有網內主治醫生 ( PCP), 由其提供和監督您的護理 作為我們的會員, 我們鼓勵您選擇一個網內主治醫生 ( 詳情請見本章 2.1 部份 ) 在大多數情形下, 在使用本計劃網內的其他服務提供者 ( 如專科醫生 醫院 專業護理院 或家居醫療護理設施 ) 之前, 您必須獲得主治醫生的批准 這稱為 轉介 ( 詳情請見本章 2.3 部份 ) 急診護理或緊急醫療護理不要求獲得主治醫生的轉介 也有另外一些護理不需要提前獲得主治醫生的批准 ( 詳情請見本章 2.2 部份 ) kp.org

37 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 3 章使用本計劃提供的醫療服務保險 33 您必須從網內服務提供者處獲得的護理服務 ( 詳情請見本章第 2 部份 ) 在大多數情形下, 從網外服務提供者 ( 不屬於我們網內服務提供者 ) 處獲得的護理不在承保範圍內 以下是三種例外情形 : 本計劃承保從網外服務提供者處獲得的急診護理或緊急醫療護理 欲瞭解相關詳情以及急診護理或緊急醫療護理的含義, 請見本章第 3 部份 如果您需要 Medicare 要求本計劃承保 但網內服務提供者無法提供的護理, 並且如果我們 Medical Group 在您獲得該醫療護理前授權, 您可以從網外服務提供者處獲得該服務 在這種情形下, 您需要支付的費用與您從網內服務提供者處獲得護理時相同 如需有關獲准看網外醫生的資訊, 請參閱本章第 2.3 部份 如果您暫時不在我們服務地區, 我們也承保您從 Medicare 認證的洗腎機構所接受的洗腎服務 第 2 部份利用我們網內服務提供者提供的醫療護理 第 2.1 部份您必須選擇主治醫生來提供和監督您的醫療護理 什麼是 主治醫生? 主治醫生為您提供什麼? 作為會員, 您可選擇任何一位接受患者的網內服務提供者作為您的保健計劃主治醫生 您的保健計劃主治醫生符合州政府規定並具有為您提供主要醫療護理的專業訓練 在某些網內設施, 如果您願意, 可選擇執業護士或醫生助理作為您的主要保健計劃服務提供者 如下文所釋, 您將從主治醫生處獲得例行或基本護理 您的主治醫生還將負責協調您作為本計劃的會員應獲得的其他受保服務 例如, 為了讓您接受專科醫生的診療, 通常需要首先獲得主治醫生的批准 ( 稱為被 轉介 給專科醫生 ) 您的主治醫生將為您提供大多數護理, 並協助您安排或協調您作為本計劃的會員應獲得的其他受保服務 協調 您的服務包括與其他網內服務提供者諮詢或商討對您的護理以及護理的進展情形 如果您需要某些種類的受保服務或用品, 必須預先獲得主治醫生的批准 ( 例如將您轉介給專科醫生 ) 在某些情形下, 主治醫生需要獲得事先授權 ( 預先批准 ) 需要我們事先授權的服務見第 4 章第 2 部份 如何選擇或更換主治醫生? 在任何時候, 您均可以從我們提供的網內醫生中選擇自己的主治醫生 該醫生應是 Medical Group 指定的主治醫生 (PCPs), 並應當是內科或家庭醫療的全科醫生, 或兒科 / 婦科方面的全科醫生 您可隨時因任何理由改換主治醫生 此外, 主治醫生也可能會離開我們的服務提供者網路, 因此您需要尋找新的主治醫生 如需選擇或改換主治醫生, 請致電服務提供者目錄內的 選擇個人醫生 電話號碼, 以獲得您希望使用的機構資訊 您也可以在 kp.org/mydoctor 選擇 此外, 服務提供者目錄也有關於如何選擇主治醫生的詳細資訊 如果您希望使用計劃的某個專科醫生或醫院, 請預 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

38 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 34 第 3 章使用本計劃提供的醫療服務保險 先確定您的主治醫生是否向該專科醫生轉介患者或使用該醫院 如果您對這些計劃有任何疑問, 請致電會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊封底 ) 第 2.2 部份沒有事先獲得您主治醫生的批准, 您可以獲得哪類醫療護理? 沒有您的主治醫生的事先批准, 您可以獲得以下服務 : 女性例行醫療護理, 包括 : 乳房檢查 乳房 X 光檢查 子宮頸抹片檢查 骨盆檢查 ( 須由網內服務提供者提供 ) 流感疫苗 乙型肝炎疫苗 及肺炎疫苗 ( 須由網內服務提供者提供 ) 網內或者網外服務提供者提供的急診服務 當網內服務提供者無法提供護理服務時 ( 例如, 由於您暫時不在我們的服務地區 ), 網內服務提供者或網外服務提供者提供的緊急醫療護理 您暫時不在我們服務地區時從 Medicare 認證的洗腎設施接受洗腎 ( 腎臟 ) 服務 ( 如果可能, 您離開服務地區之前請致電會員服務聯絡中心, 以便我們協助您在離開期間獲得維持性洗腎服務 ) 我們會員服務聯絡中心的電話號碼印於本手冊封底 下列專科的約診 : 驗光配鏡 精神病 化學品依賴治療 如您短期前往 Kaiser Permanente 其他地區的服務地區或 Group Health Cooperative (GHC)( 不超過 90 天 ), 可從該服務地區指定的醫療護理服務提供者處獲得某些護理 請致電我們的會員服務聯絡中心, 以瞭解關於前往另外一個 Kaiser Permanente 服務地區或者 GHC 服務地區時獲得護理的更多資訊, 包括承保資訊以及哥倫比亞特區以及部份南加州 科羅拉多 喬治亞 夏威夷 愛達荷 馬里蘭 俄亥俄 俄勒岡 佛吉尼亞和華盛頓的機構地點 第 2.3 部份如何從專科醫生和其他網內服務提供者處獲得護理 專科醫生是針對某種病症或身體某個部位提供醫療護理服務的醫生 有很多不同種類的專科醫生 以下是一些例子 : 腫瘤科專家, 專門負責治療癌症患者 心臟科專家, 專門負責治療心臟病患者 骨外科專家, 專門負責骨骼 關節或肌肉疾病患者 主治醫生的轉介 對於大多數例行醫療護理需要, 通常應首先去看主治醫生 只有少數類型的受保服務可以在未預先獲得主治醫生批准的情形下自行獲得, 這一點在本章 2.2 部份有所敘述 如果主治醫生要求專科治療, 就會根據需要轉介您 ( 預先批准 ) 去看保健計劃專科醫生或其他網內醫療護理服務提供者 kp.org

39 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 3 章使用本計劃提供的醫療服務保險 35 針對網外服務提供者的預先授權和轉介 對於某些受保服務和物品, 您的主治醫生可能需要預先獲得本計劃或 Medical Group 的批准 ( 這稱為獲得 預先授權 ) 僅可由持牌醫生或其他持照醫療專業人員作出有關授權申請的決定 請參閱第 4 章第 2.1 部份, 以瞭解關於預先授權的詳細資訊, 包括需要預先授權的服務和物品 如果主治醫生認定網內服務提供者無法提供您需要的受保服務, 則會向 Medical Group 提出建議, 將您轉介給服務地區以內或以外的網外服務提供者 如果 Medical Group 的有關代表確定這些受保服務屬醫療所需, 且網內服務提供者無法提供, 則會給予批准 向網外醫生的轉介將是為了某個特定治療方案, 並且如果醫生提出需要繼續護理, 則該轉介可能包含長期轉介 請向網內醫生諮詢哪些服務曾經獲得批准 如果網外專科醫生要求您再次接受診治, 請先確定轉介是否可用於多次接受該專科醫生的診治 如果不可以, 則請聯絡您的主治醫生 如果某個專科醫生或其他網內服務提供者退出本計劃怎麼辦? 有時候, 您使用的專科醫生 診所 醫院或其他網內服務提供者會退出本計劃 如果發生這種情形, 我們將以書面形式通知您並且您須更換到另一個屬於我們的醫療護理服務提供者 會員服務聯絡中心可協助您尋找及選擇另一個醫療護理服務提供者 第 2.4 部份如何從網外服務提供者處獲得醫療護理 除以下情形外, 從網外服務提供者處獲得的護理不在受保範圍 : 本計劃承保您從網外服務提供者處獲得的急診或緊急醫療護理 有關詳細資訊以及急診和緊急醫療護理的相關含義, 請參閱本章第 3 部份 如果 Medical Group 如本章第 2.3 部份所述而授權向網外服務提供者的轉介 如果您暫時不在我們服務地區, 我們也承保您從 Medicare 認證的洗腎機構所接受的洗腎服務 第 3 部份當您需要急診護理或緊急醫療護理時, 如何獲得受保服務 第 3.1 部份如果您有醫療急診, 如何獲得護理 什麼是 醫療急診 以及出現醫療急診時應該怎麼辦? 醫療急診 是指您或任何其他審慎的非醫療人員在有一般的保健和醫學知識的情形下, 認為您的醫療症狀需要立即得到診治, 以防失去生命或肢體, 或肢體功能受損 這些醫療症狀可能是疾病 重傷 劇痛或迅速惡化的病情 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

40 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 36 第 3 章使用本計劃提供的醫療服務保險 如果您有醫療急診, 應該 : 儘快獲得救治 致電 911 以請求幫助, 或前往距您最近的急診室或醫院 如果需要, 叫救護車 不需要預先經過主治醫生的批准或轉介 儘快將您的急診情形告知本計劃 我們需要跟進您的急診護理 您或其他人可透過電話 ( 通常在 48 小時之內 ) 通知我們您的急診護理情形 這個電話號碼印在會員卡的背面 如果您有醫療急診, 哪些服務受保? 只要在美國國內或其行政區, 你任何時候需要急診護理均可受保 如果透過其他任何方式到達急診室會危及您的健康, 那麼本計劃將承保救護車服務 詳情請見本手冊第 4 章的 醫療福利明細表 另外, 在世界任何地方, 您都可以在需要時獲得受保的急診醫療護理 ( 詳情請見第 4 章 ) 如果您有醫療急診, 我們會與為您提供急診護理的醫生溝通, 協助管理對您的護理以及跟進後續護理 為您提供急診護理的醫生將決定您的病情何時為穩定以及醫療急診何時為結束 醫療急診結束後, 您可以獲得後續護理, 以確保您的病情保持穩定 有關穩定後的後續護理, 我們會根據 Medicare 規則給予承保 如果您的急診護理由網外服務提供者提供, 在病情及其他情形允許時, 我們會設法安排網內服務提供者儘快接手對您的護理 在您接受網外服務提供者所提供的穩定後護理之前, 該提供者必須致電我們以取得穩定後護理授權 在大多數情形下, 只有當網外服務提供者或我們告訴您可能需承擔付款責任時, 才可以要求您付款 如果不是醫療急診會怎樣? 有時很難判斷自己是否有醫療急診 例如, 您也許去看急診 ( 您以為自己的健康受到嚴重的威脅 ), 而醫生卻不認為是醫療急診 如果最後結論不是醫療急診, 只要您有充分理由認為自己的健康受到嚴重威脅, 我們都會承保您的醫療護理 但是, 在醫生確定不是醫療急診後, 只有滿足以下情形之一時, 我們才會承保額外護理 : 您從網內服務提供者處獲得額外護理 或者, 您獲得的額外護理被認為是 緊急醫療護理 並且您遵循獲得該緊急醫療護理的規定 ( 詳情請見下面 3.2 部份 ) 第 3.2 部份獲得急需的醫療護理 什麼是 急需的醫療護理? 急需的醫療護理 是指需要立即獲得醫療護理的非急診性意外疾病 受傷情形或症狀 急需的醫療護理可由網內服務提供者提供 如果網內服務提供者暫時無法提供服務或聯絡不上, 則也可由網外服務提供者提供 意外情形可能是您已知病情的意外發作 kp.org

41 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 3 章使用本計劃提供的醫療服務保險 37 如果您在我們的服務地區並且需要獲得急需的醫療護理, 怎麼辦? 在大多數情形下, 如果您位於我們的服務地區, 只有您是從網內服務提供者處獲得急需的醫療護理並且您遵循本章的前述規定時, 我們才會承保急需的醫療護理 但是, 如果有異常或特別情形, 網內服務提供者暫時無法聯絡上或無法提供服務, 我們將為您從網外服務提供者處獲得的急需的醫療護理提供承保 我們知道, 有時難以清楚知道您所需要的護理類型 因此, 我們安排電話諮詢護士來協助您 諮詢護士是經過專門培訓的註冊護士, 他們透過電話來協助評估醫療症狀, 並在醫療角度而言合適的情形下提供建議 無論您是致電尋求建議還是預約, 您都可以與諮詢護士交談 他們通常能夠回答有關輕微病症的問題 告訴您在網內機構關門時該如何做 以及向您建議下一步該做什麼 包括預約當天緊急護理 ( 在醫療角度而言合適的情形下 ) 若要與諮詢護士通話或者要預約, 請參閱服務提供者目錄, 以找到預約和諮詢電話號碼 如果您不在我們的服務地區並且需要獲得急需的醫療護理, 怎麼辦? 當您位於服務地區之外並且無法獲得網內服務提供者的護理時, 我們會為您從任何服務提供者處獲得的急需的醫療護理提供承保 本計劃承保美國境外的急診和急需的醫療護理 第 4 部份如果您直接收到您受保服務的全額帳單怎麼辦? 第 4.1 部份您可以要求我們為您的受保服務支付我們應分擔的費用 如果您為受保服務支付了額外費用, 或者如果您收到受保醫療服務的全額帳單, 請見第 7 章 要求我們報銷您所收到的受保服務或藥物賬單, 瞭解如何處理 第 4.2 部份如果服務不在我們計劃的承保範圍, 您必須支付全額費用 本計劃承保所有醫療上必要的醫療服務 醫療福利明細表 中所列的醫療服務 ( 此表見本手冊第 4 章 ), 以及符合我們規定所獲得的醫療服務 您負責支付我們不承保服務的全額費用, 因為這些服務不屬於計劃承保的服務, 或者是未經授權並且從網外服務提供者處獲得的 如果想知道我們是否會為您正在考慮的醫療服務或護理付費, 您有權在獲得這些服務或護理之前諮詢我們 如果我們說不承保您的服務, 您有權對我們的決定進行上訴 如果您需要瞭解我們的承保決定或者想對我們已經做出的決定進行上訴, 請參閱第 9 章 如果您有問題或要投訴怎麼辦 ( 承保決定 上訴和投訴 ) 您也可以致電我們的會員服務聯絡中心, 以瞭解更多相關資訊 ( 電話號碼印於本手冊封底 ) 受保服務如果有福利限度, 則您須支付超過該類受保服務福利限度的全部費用 您在福利用盡後支付的任何費用不計入自付費上限 如果您希望瞭解自己已經使用的福利限度, 可致電會員服務聯絡中心詢問 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

42 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 38 第 3 章使用本計劃提供的醫療服務保險 第 5 部份當您參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何受保? 第 5.1 部份什麼是 臨床研究? 臨床試驗研究 ( 也稱為 臨床試驗 ) 是醫生和科學家用來測試新型醫療護理的一種方法, 例如, 測試新型抗癌藥物的療效 他們透過邀請志願者參加研究, 測試新醫療護理療法或藥物 臨床研究是研究過程的最後階段之一, 有助於醫生和科學家瞭解新方法是否有效以及是否安全 並非所有的臨床研究都向本計劃的會員開放 Medicare 或者本計劃首先要對該研究給以批准 如果您參加未獲得 Medicare 或者本計劃批准的研究, 您將負責參加該研究的全部費用 一經 Medicare 或者本計劃批准, 負責該研究者將會聯絡您, 以向您解釋該研究並瞭解您是否符合主持該研究科學家規定的要求 只要您符合該研究的要求, 並且對所涉事宜完全瞭解並完全接受, 您即可以參加該研究 如果您參加 Medicare 批准的研究,Original Medicare 會為您在該研究中接受的受保服務支付大部份費用 您參加某項臨床研究時, 仍然可以參加本計劃並透過本計劃繼續獲得其他護理 ( 與該研究不相關的護理 ) 如果您想參加 Medicare 批准的臨床研究, 不需要獲得我們或您的主治醫生的批准 為您提供屬於該臨床研究護理的服務提供者不要求是我們的網內服務提供者 雖然您參加臨床研究不需要獲得我們的允許, 但您在參加臨床研究之前必須告知我們 以下是您為何要告知的理由 : 我們可以讓您知道該臨床研究是否經過 Medicare 批准 我們可以告訴您從臨床研究服務提供者處 ( 而非我們 ) 能夠獲得什麼服務 如果您打算參加臨床研究, 請聯絡我們的會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊封底 ) 第 5.2 部份您參加臨床研究時, 何方付費? 一旦您參加 Medicare 批准的臨床研究, 我們將承保您在該臨床研究中接受的例行物品和服務, 包括 : 即使您沒參加研究,Medicare 也會支付您住院所需的住院和食宿費 如果屬於該研究一部份的手術或其他醫療程序 對新的護理造成的副作用和併發症的治療 kp.org

43 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 3 章使用本計劃提供的醫療服務保險 39 Original Medicare 支付您在研究中接受的受保服務的大部份費用 在 Medicare 為這些服務費支付了其應當分擔的部份後, 本計劃也會支付這些費用的一部份 : 我們將支付 Original Medicare 的成本分擔額與您作為本計劃的會員的成本分擔額之間的差額 這意味著您在該研究中接受服務的費用與您從本計劃中 ( 如果使用本計劃 ) 接受的這些服務的費用相當 成本分擔額的計算方法示例如下 : 假設您接受了一個 $100 實驗室測試, 以作為研究的一部份 另外假設, Original Medicare 規定您為此項測試分擔的成本為 $20, 但我們福利規定測試為 $10 在這種情形下, Original Medicare 將為此測試支付 $80, 而我們將另外支付 $10 這意味著您將支付 $10, 即相當於我們福利規定您要支付的金額 為了使我們支付我們的成本分擔額, 您將需要提交一份付款申請 隨附於申請中, 您還需要給我們發送一份 Medicare 摘要聲明, 或說明您在研究中所接受服務以及您所欠款項的其他文件 請參閱第 7 章, 以瞭解有關提交付款申請的詳細資訊 您參加臨床研究時,Medicare 或本計劃均不會為以下物品支付費用 : 通常來說,Medicare 不會為該研究所測試的新物品或服務支付費用, 除非您沒有參加該研究時,Medicare 也會承保該物品或服務 該研究向您或者任何參加者免費提供的物品或服務 僅為了收集資料 而不用於您的直接醫療護理的物品或服務 例如, 如果您的病情通常只需要進行一次 CT 掃描,Medicare 不會為該研究中的每月一次 CT 掃描支付費用 您是否想瞭解更多資訊? 閱讀 Medicare 網站 ( 上的 Medicare and Clinical Research Studies(Medicare 和臨床研究 ) 一文, 您可以瞭解更多關於參加臨床研究的資訊 您也可以致電 MEDICARE ( ), 每週 7 天 每天 24 小時 打字電話使用者應致電 第 6 部份關於如何在 宗教性非醫療護理機構 獲得承保的醫療護理的規定 第 6.1 部份什麼是宗教性非醫療護理機構? 宗教性非醫療護理機構為通常在醫院或專業護理院所獲得治療的病症提供護理 如果在醫院或專業護理院接受護理違反某個會員的宗教信仰, 我們會承保宗教性非醫療護理機構提供的護理 您可以在任何時候以任何理由獲得醫療護理 這一福利僅為 A 部份的住院服務 ( 非醫療護理服務 ) 提供 Medicare 僅會為宗教性非醫療護理機構提供的非醫療護理支付費用 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

44 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 40 第 3 章使用本計劃提供的醫療服務保險 第 6.2 部份宗教性非醫療護理機構提供的哪些護理屬於本計劃承保範圍? 要獲得宗教性非醫療護理機構提供的護理, 您必須簽署法律文件, 說明您切實反對 非強制性 醫治 非強制性 的醫療護理或治療指的是任何自願的或非任何聯邦 州或地方法律規定的醫療護理或治療 強制性 的醫療指的是您非自願獲得的醫療護理或治療, 或指聯邦 州法或地方法律規定的治療 要納入本計劃的承保範圍, 您從宗教性非醫療護理機構獲得的護理必須滿足以下條件 : 提供護理的機構必須經 Medicare 認證 本計劃對您所得到的服務之承保範圍限於非宗教方面的護理 如果您是在家裡獲得宗教性非醫療護理機構提供的服務, 那麼只有您的情形符合家居護理設施 ( 不屬於宗教性非醫療護理機構 ) 提供的受保服務時, 我們才會對其承保 如果您在宗教性非醫療護理機構獲得的服務是由該機構在家裡提供, 則應滿足下列條件 : 您的病情必須允許您接受受保的住院護理或專業護理院護理服務 並且 在住院之前, 您必須事先獲得本計劃的批准, 否則我們將不付款 注意 : 受保服務的限制及成本分擔數額與第 4 章和第 12 章所述的網內服務提供者提供的服務成本分擔數額相同 第 7 部份耐用醫療器材所有權規則 第 7.1 部份按照本計劃支付一定數額的費用後, 您是否便擁有耐用醫療器材? 耐用醫療器材包括氧氣設備和用品 輪椅 拐杖 以及服務提供者要求在家中使用的醫院病床等物品 某些物品 ( 如假體 ) 始終歸會員所有 在本部份中, 我們討論其他必須租用的耐用醫療器材類型 在 Original Medicare 中, 租用某些類型的耐用醫療器材者, 在為該物品支付 13 個月的共付費後則擁有該器材 但是, 作為本計劃的會員並在作為會員期間, 不管您為所租用的耐用醫療器材支付多少共付費, 您也不會獲得該物品的所有權 在參保本計劃前, 即使您根據 Original Medicare 為耐用醫療器材連續支付了 12 個月的費用, 在您作為本計劃的會員期間, 不管支付了多少共付費, 您也不會獲得該器材的所有權 kp.org

45 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 3 章使用本計劃提供的醫療服務保險 41 如果您轉至 Original Medicare, 您為耐用醫療器材支付的費用將如何處理? 如果您在成為本計劃的會員後轉至 Original Medicare, 並且在本計劃期間未獲得該耐用醫療器材的所有權, 那麼您需要在作為 Original Medicare 參保者期間為該物品連續重新支付 13 個月的費用後, 才可獲得其所有權 您之前在本計劃期間支付的費用不計入上述 13 個月的連續付費中 如果您在參保本計劃前, 根據 Original Medicare 為耐用醫療器材支付了費用, 則之前支付的 Original Medicare 費用也不計入 13 個月的連續付費中 您必須在 Original Medicare 計劃中為該物品連續重新支付 13 個月的費用後, 才能獲得其所有權 轉回 Original Medicare 後, 情形也如此 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

46 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 42 第 4 章 醫療福利明細表 ( 哪些屬於承保範圍而哪些不屬於 ) 第 4 章 醫療福利明細表 ( 哪些屬於承保範圍而哪些不屬於 ) 第 1 部份瞭解您在受保服務中的自付费用 第 1.1 部份可能要支付的受保服務自付費之種類 第 1.2 部份對於 Medicare A 部份和 B 部份的受保醫療服務, 什麼是最高支付額? 第 1.3 部份本計劃不允許服務提供者讓您承擔 差額計費 第 2 部份利用本 醫療福利明細表 查找您的受保服務及您應支付的費用 第 2.1 部份本計劃會員享受的醫療福利及應支付的費用 第 2.2 部份您可額外購買 可選性補充福利 第 3 部份本計劃承保哪些福利? 第 3.1 部份我們不承保的福利 ( 不受保項目 ) kp.org

47 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 4 章 醫療福利明細表 ( 哪些屬於承保範圍而哪些不屬於 ) 43 第 1 部份瞭解您在受保服務中的自付费用 本章重點介紹您的受保服務以及您為醫療福利應承擔的費用, 其中包括 醫療福利明細表, 該表列出您的受保服務以及作為本計劃的會員應為每項受保服務的付費 在本章後部列, 您將瞭解到有關不受保醫療服務的資訊, 以及一些醫療服務的限制 此外, 請參見第 3 11 和 12 章, 以獲取更多承保資訊, 包括限制資訊 ( 如保險福利協調 耐用醫療器材 家居健康護理 專業護理院護理和第三方責任 ) 本章第 2.2 節說明了我們名為 Advantage Plus 的可選補充福利 第 1.1 部份可能要支付的受保服務自付費之種類 為瞭解本章提供的費用資訊, 您需要瞭解為受保服務可能需要承擔的自付費種類 共付費 係您每次接受某種醫療服務時所支付的固定金額 您在接受醫療服務時支付共付費, 除非我們當時未收取所有費用分擔額, 而是日後給您發送賬單 ( 共付費詳情請見第 2 部份的 醫療福利明細表 ) 保險分擔費 係您為某種醫療服務總費承擔的一定比例 您在接受醫療服務時, 支付保險分擔費除非我們當時未收取所有費用分擔額, 而是日後給您發送賬單 ( 保險分擔費詳情請見第 2 部份的 醫療福利明細表 ) 部份人有資格參加加州 Medicaid 保健計劃, 以得到幫助來支付其 Medicare 的自付費 這些 Medicare Savings Programs 包括 Medicare 合格受益人 (QMB) Medicare 指定的低收入受益人 (SLMB) 合格個人 (QI), 和合格殘疾人和上班族 (QDWI) 計劃 如果您參保其中的一項計劃, 您可能仍要為服務支付共付費, 具體取決於所在州的規定 第 1.2 部份對於 Medicare A 部份和 B 部份的受保醫療服務, 什麼是最高支付額? 由於您參保 Medicare Advantage 計劃, 對於 Medicare A 部份和 B 部份的受保醫療服務, 您的網內自付費有上限 ( 請參閱以下第 2 部份中 醫療福利明細表 ) 這一限制被稱為醫療服務自付費上限 作為本計劃的會員, 對於 Medicare A 部份和 B 部份的受保服務,2014 年您需要自付的網內費用為 $3,400( 針對 Greater Fresno 地區增強計劃 San Joaquin County 增強計劃或 Stanislaus County 增強計劃的會員 ) 或 $5,900( 針對北加州地區的所有其他會員 ) 您為網內受保服務支付的共付費和保險分擔費將計入該自付費用上限 您為您的計劃保費和 D 部份處方藥物支付的金額不計入該自付費用上限 此外, 您為某些服務支付的金額不計入該自付費用上限 這些服務在 醫療福利明細表 中表有星號 如果您達到 $3,400 的自付費上限 ( 針對 Greater Fresno 地區增強計劃 San Joaquin County 增強計劃或 Stanislaus County 增強計劃的會員 ) 或 $5,900 ( 北加州地區所有其他會員 ), 在本年度餘下時間對於 Medicare A 部份和 B 部份的受保服務, 您將無需支付網內自付費 但您必須繼續為您 , 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

48 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 44 第 4 章 醫療福利明細表 ( 哪些屬於承保範圍而哪些不屬於 ) 的計劃和 Medicare B 部份支付保費 (B 部份保費由 Medicaid 或其他第三方支付的情形下除外 ) 第 1.3 部份本計劃不允許服務提供者讓您承擔 差額計費 作為本計劃會員, 您可獲得一項重要保障, 即您在獲得本計劃承保的服務時, 僅需支付您的費用分擔額 我們不允許服務提供者額外向您收取其他費用, 稱為 差價收費 這一保障 ( 即您決不會支付高於本計劃費用分擔額的費用 ) 即使在本計劃支付給服務提供者的費用少於其收取的服務費用 即使產生爭議並且即使在我們不支付某些服務提供者費用的情形下依然適用 下面對這一保障進行說明 : 如果您的費用分擔額為共付費 ( 即固定金額, 如 $15.00), 則對網內服務提供者提供的任何受保服務您只需支付該金額 如果您的費用分擔額為保險分擔費 ( 即總費用的某一百分比 ), 則您決不會支付多於該百分比的費用 然而, 您的費用取決於您從哪一種服務提供者處獲得服務 : 如果您從網內服務提供者處收到受保服務, 您需要支付的費用是保險分擔費的百分比乘以本計劃退款費率 ( 該費率在服務提供者和本計劃簽訂的合約中有所規定 ) 如果您從參與 Medicare 的網外服務提供者處收到受保服務, 您需要支付的費用是保險分擔費百分比乘以參與 Medicare 之服務提供者的 Medicare 支付費率 ( 注意 : 本計劃只在特定情形下才承保網外服務提供者提供的服務, 例如獲得轉介時 ) 如果您從未參與 Medicare 的網外服務提供者處收到受保服務, 您需要支付的費用是保險分擔費百分比乘以未參與 Medicare 之服務提供者的 Medicare 支付費率 ( 注意 : 本計劃只在特定情形下, 才承保網外服務提供者提供的服務, 例如獲得轉介時 ) 第 2 部份利用本 醫療福利明細表 查找您的受保服務及您應支付的費用 第 2.1 部份本計劃會員享受的醫療福利及應支付的費用 後面几頁的 醫療福利明細表 中列出本計劃承保範圍的服務及您對每項服務的自付費 醫療福利明細表 中列出的服務僅在滿足下列要求時才得以受保 : 您的醫療保健受保服務必須按照 Medicare 的受保原則予以提供 您的醫療服務 ( 包括醫療護理 服務 用具和設備 ) 必須是醫療上所必需 醫療必需 指提供的服務 用具 或藥物是您醫療狀況的預防 診斷 或治療所需並且符合公認的醫療做法 kp.org

49 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 4 章 醫療福利明細表 ( 哪些屬於承保範圍而哪些不屬於 ) 45 您將從網內服務提供者處接受護理 在大多數情形下, 您接受的網外服務提供者提供的服務不在承保範圍 第 3 章提供了更多有關使用網內服務提供者的資訊, 以及在何種情形下我們承保網外服務提供者提供的服務 您有主治醫生, 由其負責提供和監督您的護理 在大多數情形下, 您的主治醫生必須在您看我們網內其他服務提供者前, 給您事先批准 這稱為 轉介 第 3 章提供了更多關於如何獲得轉介及無需轉介的情形 僅在您的醫生或其他網內服務提供者獲得我們的事先批准時 ( 有時也稱為 事先授權 ), 我們才承保 醫療福利明細表 中列出的一些服務 需要事先批准的服務在 醫療福利明細表 中用( ) 符號標出 此外, 下列未在 醫療福利明細表 中列出的服務需要事先授權 : 網內服務提供者無法提供的受保服務 請參閱第 3 章第 2.3 節, 以瞭解詳細資訊 造口手術 泌尿科和外傷護理用品 如果主治醫生開出造口手術 泌尿科和外傷護理用品的處方, 他 / 她將向網內醫院的指定協調員提交書面轉介, 如果協調員認定該用品在 Medicare 所規定的承保範圍內或列於與您病症對應的軟貨物藥物手冊中, 則將批准該用品 如果該用品似乎不符合軟貨物藥物手冊或 Medicare 的規定, 協調員將聯絡主治醫生, 以瞭解更多資訊 如果該申請仍然不符合軟貨物藥物手冊或 Medicare 的規定, 則提交給 Medical Group 指定的網內醫生, 網內醫生將在認定該用品屬醫療上所必要後予以批准 關於我們的承包範圍, 需要瞭解的其他重要事項有 : 與所有 Medicare 保健計劃一樣, 我們承保 Original Medicare 承保的一切服務 就其中的某些福利而言, 你在本計劃中支付的費用比在 Original Medicare 中支付的多一些 而其他的福利, 你需要支付的費用會少一些 ( 如需瞭解更多關於 Original Medicare 承保範圍和費用的資訊, 請查閱 Medicare & You 2014 手冊 訪問 以線上查看, 或致電 MEDICARE ( ) 以索取手冊, 每週 7 天 每天 24 小時均可 打字電話使用者可致電 ) 對於 Original Medicare 承保的所有免費預防服務, 我們也為您免費提供 但是, 如果您在接受預防服務時也接受對現有病情的治療和監察, 那麼將需為現有病情的醫療護理支付共付費 有時,Medicare 會在該年度內將新服務加入 Original Medicare 的承保範圍內 如果 2014 年 Medicare 將新服務加入承保範圍內, 則 Medicare 或本計劃將承保這些服務 您將在 醫療福利明細表 中的預防服務旁看到此蘋果圖示 , 每週七天, 上午 8 點至晚上 8 點 ( 打字電話 711)

50 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 46 第 4 章 醫療福利明細表 ( 哪些屬於承保範圍而哪些不屬於 ) 注意 : 以下 醫療福利明細表 列出了我們北加州地區服務地區 Kaiser Permanente Senior Advantage 計劃的醫療福利 : Alameda Napa 與 San Francisco counties 計劃 Greater Fresno 地區基本計劃 San Joaquin County 基本計劃 Stanislaus County 基本計劃 Contra Costa County 計劃 Greater Fresno 地區增強計劃 San Joaquin County 增強計劃 Stanislaus County 增強計劃 Greater Sacramento 地區與 Sonoma County 計劃 Marin 與 San Mateo counties 計劃 僅 Medicare B 部份計劃 Santa Clara County 計劃 Solano County 計劃 如果您不確定自己參保的是哪個計劃, 請參閱年度變更說明的封面或致電我們的會員服務聯絡中心 請注意, 您參保的計劃取決於您的居住地, 以及您是否已選擇增強或基本計劃, 如果您居住在 San Joaquin 郡 Stanislaus 郡或 Greater Fresno 地區 請參閱第 1 章的第 2.3 部份, 以瞭解承保範圍說明中所述每個計劃的地理服務區域, 包括基於您居住地的 Senior Advantage 計劃名稱 kp.org

51 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明第 4 章 醫療福利明細表 ( 哪些屬於承保範圍而哪些不屬於 ) 47 醫療福利明細表 您所受保的服務 腹主動脈瘤篩檢為有風險者提供的一次性超聲波篩檢 僅在您因 Welcome to Medicare 預防性就診的結果而獲得此篩檢的轉介時, 本計劃才承保該服務 救護車服務 受保的救護車服務包括固定翼飛機 旋翼飛機 和地面救護車服務, 送至可提供護理的最近的適當機構, 前提是會員的病症不可使用其他運輸方式 ( 否則可能危及會員的健康 ) 或經本計劃的批准 如果下列任何一種情形屬實, 我們還承保全球範圍內的持牌救護車 ( 包括透過 911 緊急回應系統實施的運輸, 如果有此系統 ) 服務, 而無需事先授權 : 您有理由認為自己有急診病情, 並且您有理由認為自己的病情需要救護車運輸服務提供的臨床支援 由於您的急診病情尚不穩定, 而且治療機構無法提供您所需要的醫療護理, 因此, 您的治療醫生認定您必須轉至另一機構 您可能需要提出費用報銷申請, 除非服務提供者同意向我們開出帳單 ( 參閱第 7 章 ) 僅在有記錄表明會員的病情不可使用其他運輸方式 ( 否則可能危及會員的健康 ), 且救護車運輸服務屬醫療上所必要時, 非急診救護車運輸服務才是合適的方式, 無論該等運輸方式是否可用 您必須為受保服務支付的費用 免費 注意 : 此項預防護理沒有成本分擔額 但您在就診期間或就診後獲得的任何非預防服務均將有相應的成本分擔額, 具體另列於本 醫療福利明細表 內 $200/ 單程 您的服務提供者必須事先獲得本計劃的授權 * 您為這些服務和物品支付的成本分擔額不計入自付上限

52 2014 年度 Senior Advantage 承保範圍說明 48 第 4 章 醫療福利明細表 ( 哪些屬於承保範圍而哪些不屬於 ) 年度體檢 您所受保的服務 如果您參保 B 部份的時間超過 12 個月, 您便可獲得年度體檢服務, 以便根據您目前的健康及風險因素制定或更新個人預防計劃 該受保服務每 12 個月提供一次 注意 : 第一次年度體檢就診在 Welcome to Medicare 預防性就診後的 12 個月之後進行 但是, 在您參保 B 部份 12 個月之後, 您無需進行 Welcome to Medicare 便可獲得年度體檢服務 骨質測量 對於合資格者 ( 通常是指有患骨質喪失或骨質疏鬆症風險者 ), 下列服務每 24 個月承保一次, 醫療上有必要時可縮短週期 : 骨質鑒定 骨質損失探測 或骨質測定, 其中包括醫生解讀檢測結果 乳腺癌篩檢 ( 乳房 X 光檢查 ) 受保服務包括 : 35 至 39 歲之間的女性享有一次基線乳房 X 光檢查 年滿 40 歲的女性每 12 個月享有一次乳房 X 光篩檢 每 24 個月一次臨床乳房檢查 心臟康復服務承保經醫生轉介且符合特定條件的會員之心臟康復服務 ( 包括鍛煉 輔導和諮詢 ) 綜合計劃 本計劃也承保高強度心臟康復計劃, 與心臟康復計劃相比, 該計劃通常更為嚴格或強度更大 您必須為受保服務支付的費用 年度體檢服務沒有保險分擔費 共付費或扣除額 注意 : 此項預防護理不收費 但您在就診期間或就診後獲得的任何非預防服務均將有相應的成本分擔額, 具體另列於本 醫療福利明細表 內 免費 注意 : 此項預防護理沒有成本分額 但您在就診期間或就診後獲得的任何非預防服務均將有相應的成本分擔額, 具體另列於本 醫療福利明細表 內 免費 注意 : 此項預防護理沒有成本分擔額 但您在就診期間或就診後獲得的任何非預防服務均將有相應的成本分擔額, 具體另列於本 醫療福利明細表 內 每次就診您應支付下列費用, 具體取決於您參保的計劃 : San Joaquin County 增強計劃 Greater Fresno 地區增強計劃或 Stanislaus County 增強計劃的會員為 $15 San Joaquin County 基本計劃 Greater Fresno 地區基本計劃或 Stanislaus County 基 您的服務提供者必須事先獲得本計劃的授權 * 您為這些服務和物品支付的成本分擔額不計入自付上限