2015 Health Maintenance Organization Medicare Advantage Part-D (HMO MAPD) Annual Notice of Change (ANOC) and Evidence of Coverage (EOC) Templates

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1 LiveWell (HMO) Medicare ( ) (HMO) H4922_AWNY_1127C_001_File & Use

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3 2016 年 1 月 1 日 12 月 31 日 承保證明書 Evidence of Coverage: 康逸 LiveWell (HMO) 會員的 Medicare 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 健保福利與服務及處方藥承保 本手冊詳細介紹 2016 年 1 月 1 日至 12 月 31 日的 Medicare ( 紅藍卡 ) 醫療及處方藥保險 該手冊亦說明獲得所需醫療護理服務及處方藥承保的方式 此乃重要法律文件 請妥善保管 本 LiveWell (HMO) 計劃由康逸所提供 ( 當此承保證明書提到 我們 或 我們的 之時, 此即表示康逸 內容提到 計劃 或 本計劃 時皆表示 LiveWell (HMO) ) 康逸是與 Medicare ( 紅藍卡 ) 簽約的 HMO 計劃 加入康逸需取決於合約更新而定 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at (866) for additional information. (TTY users should call ). Hours are from October 1 to February 14, you can call us 7 days a week from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Eastern time. From February 15 to September 30, you can call us Monday through Friday from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Eastern time. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. This information is available in a different format, including large print and audio tapes. Please call Member Services at the number listed above if you need plan information in another format or language Benefits, formulary, pharmacy network, premium, deductible, and/or copayments/coinsurance may change on January 1, Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con el número de Servicios para Miembros al (866) para solicitar información adicional. (Los usuarios del servicio TTY deben comunicarse al ). Horario: desde el 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. Horario: desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del este. Servicios para Miembros también ofrece servicios de interpretación de forma gratuita para las personas que no hablan inglés. Esta información puede obtenerse en otro formato, incluso en letras grandes y grabaciones. Por favor, llame a Servicios para Miembros al número anterior si necesita información sobre el plan en otro formato o idioma. Los beneficios, el formulario de medicamentos, la red de farmacias, las primas, deducibles y/o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2017.

4 我們免費提供以其他語言撰寫的資訊 欲知更多詳情, 請聯絡我們的顧客服務部, 電話 : (866) (TTY 使用者應致電 ) 10 月 1 日至 2 月 14 日的服務時間是 : 每週 7 天, 每天東部時間上午 8 時至下午 8 時 2 月 16 日至 9 月 30 日的服務時間是 : 週一至週五東部時間上午 8 時至下午 8 時 會員服務部也為不使用英語的顧客提供免費的翻譯服務 我們以不同形式提供本資訊, 其中包括 : 大字體和錄音帶 如需其他形式或語言編訂的資訊, 請按上方列示的電話, 致電會員服務部 我們也許會在 2017 年 1 月 1 日變更權益 處方集 藥房網絡 保費及 / 或自付額比例 / 自行負擔費 이정보는다른언어로무료로이용하실수있습니다. 추가정보는 (866) 번의회원서비스번호로문의하십시오. (TTY 이용자들은 번으로전화하셔야합니다.) 영업시간은 10 월 1 일부터 2 월 16 일까지오전 8 시에서오후 8 시 ( 동부표준시 ) 까지주 7 일전화하실수있습니다. 2 월 15 일부터 9 월 30 일까지, 월요일 ~ 금요일오전 8 시에서오후 8 시 ( 동부표준시 ) 까지전화하실수있습니다. 또한회원서비스부가영어를구사하지못하는분들을위해무료통역서비스를제공합니다. 이정보는큰활자판, 오디오테이프를포함한다른포맷으로이용하실수있습니다. 다른포맷또는언어로된플랜정보가필요하신경우, 상기전화번호로회원서비스부에전화주십시오. 혜택, 처방집, 참여약국네트워크, 보험료, 공제액및 / 또는본인부담 / 공동보험이 2017 년 1 월 1 일변경될수있습니다. Данная информация предоставляется бесплатно и доступна на других языках. За подробностями обращайтесь в отдел обслуживания клиентов по телефону (866) (линия TTY: ) с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени (с 1 октября по 14 февраля в любой день недели; с 16 февраля по 30 сентября с понедельника по пятницу). В отделе обслуживания клиентов также предоставляются бесплатные услуги переводчика, которыми могут воспользоваться клиенты, не владеющие английским. Данная информация доступна в различных форматах, в том числе набранная крупным шрифтом и записанная на аудионоситель. Если вам нужна информация о плане в другом формате или на другом языке, свяжитесь с отделом обслуживания клиентов по указанному выше телефону. С 1 января 2017 года льготы, формуляры, фармацевтическая сеть, размер взноса, размер вычета и (или) размер доли совместного платежа/страхования могут измениться. H4922_AWNY_1127C_001_File & Use

5 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書 年承保證明書 : 目錄 本章節及頁碼列表可提供基本資訊 若要獲得更多幫助以查找所需資訊, 請前往該章第一頁 每章的開始處均有詳細的主題列表 第 1 章 歡迎成為會員... 3 說明加入 Medicare ( 紅藍卡 ) 健康保險計劃的意義以及如何使用本手冊 介紹我們將發送給您的資料 您的計劃保險費 您的計劃會員卡以及如何更新您的會員記錄 第 2 章 重要電話號碼及資源 說明如何聯絡我們的計劃 (LiveWell (HMO)) 及其他機構, 包括 Medicare ( 紅藍卡 ) 州健康保險協助計劃 (State Health Insurance Assistance Program) 品質改善機構 (Quality Improvement Organization) 社會安全局 (Social Security) Medicaid 州醫療補助計劃 ( 白卡 ) ( 提供給低收入人士的州健康保險計劃 ) 幫助支付處方藥費用的計劃以及鐵路退休管理委員會 (Railroad Retirement Board) 第 3 章 使用計劃承保醫療服務項目 介紹我們的會員在獲取醫療護理方面需要瞭解的重要事項 相關主題包括獲得計劃網絡內護理提供者的服務, 以及如何在需要緊急醫療時獲得護理 第 4 章 醫療福利表 ( 承保範圍及費用 ) 詳細介紹計劃會員獲承保及不獲承保的醫療護理項目 說明您就承保醫療護理所需分擔的費用 第 5 章 使用計劃承保 D 部份處方藥 列述您在獲取 D 部份處方藥時需遵守的規則 介紹如何利用計劃的承保藥物名單 ( 處方藥物一覽表 ), 找到承保藥物 說明不承保的藥物類型 解釋對於某些藥物保險的若干種限制 介紹可配藥的藥房 介紹計劃的藥物安全及給藥管理方案

6 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書 2 第 6 章 您為 D 部份處方藥支付的費用 介紹藥物保險的四個階段 ( 扣除額階段 初步保險階段 保險缺口階段 災難保險階段 ), 以及說明處於各階段時您需支付的藥費 介紹 D 部份藥物的 5 個分攤費用等級, 以及在各分攤費用等級中, 您所須支付的藥費 說明延期參保罰金 第 7 章要求我們對您收到的承保服務或藥物賬單支付我們所分擔的費用 說明您在欲要求我們就您的承保服務或藥物償付所分擔的費用時, 應何時及如何向我們寄送賬單 第 8 章 您的權利及責任 解釋會員的權利及責任 列述您在認為權利未獲尊重的情況下, 該如何處理 第 9 章 遇到問題或想投訴該如何 ( 承保判定 上訴 投訴 ) 講述會員在存有疑問或顧慮時, 該循序漸進採取哪些措施 解釋在獲取認為屬計劃承保的醫療護理或處方藥方面遇到問題時, 應如何要求承保判定及提出上訴 其中包括要求我們對您處方藥承保的規則或額外限制給予例外處理, 以及在認為您的保險期過短時, 要求我們繼續承保住院護理及某些類型的醫療服務 介紹如何對護理品質 等待時間 客戶服務及其他事宜提出投訴 第 10 章 終止會員資格 說明何時及如何終止會員資格 闡述我們的計劃須終止您的會員資格的幾種情況 第 11 章 法律通知 載列有關管轄法律及非歧視的通知 第 12 章 重要詞彙的定義 詮釋本手冊中所使用的重要術語

7 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 1 章 歡迎成為會員 3 第 1 章 歡迎成為會員 第 1 節 介紹... 4 第 1.1 節 您加入了 LiveWell (HMO), 這是一個 Medicare HMO... 4 第 1.2 節 承保證明書介紹哪些內容?... 4 第 1.3 節 承保證明書的法律資訊... 4 第 2 節 成為會員的資格要求... 5 第 2.1 節 您的資格要求... 5 第 2.2 節 甚麼是 Medicare ( 紅藍卡 ) A 部份及 B 部份?... 5 第 2.3 節 此為 LiveWell (HMO) 的計劃服務地區... 5 第 3 節 我們還會向您提供哪些其他資料?... 6 第 3.1 節 您的會員卡 - 憑卡獲得所有承保護理和處方藥... 6 第 3.2 節 護理提供者和藥房目錄 : 瞭解計劃網絡中的所有護理提供者... 7 第 3.3 節 護理提供者與藥房目錄 : 您的網內藥房指南... 7 第 3.4 節 計劃的承保藥物名單 ( 處方藥物一覽表 )... 8 第 3.5 節 D 部份福利說明 ( D 部份 EOB ):D 部份處方藥費用簡報... 8 第 4 節 您每月的 LiveWell (HMO) 保費... 8 第 4.1 節 您的計劃保險費是多少?... 8 第 4.2 節 若您需要支付 D 部份延期參保罰金, 您可透過多種方法支付罰款 第 4.3 節 我們於年內是否可更改您的月繳計劃保費? 第 5 節 請隨時更新您的會員記錄 第 5.1 節 如何幫助我們準確獲知您的資訊 第 6 節 我們保護您個人健康資訊的隱私 第 6.1 節 我們會確保您的健康資訊獲得保護 第 7 節 其他保險如何配合我們的計劃 第 7.1 節 當您有其他保險時, 哪一項計劃應優先支付?... 13

8 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 1 章 歡迎成為會員 4 第 1 節 第 1.1 節 介紹 您加入了 LiveWell (HMO), 這是一個 Medicare ( 紅藍卡 ) HMO 您是 Medicare ( 紅藍卡 ) 的承保對象, 且已選擇透過我們的 LiveWell (HMO) 計劃獲得您的 Medicare ( 紅藍卡 ) 醫療護理及處方藥保險 Medicare ( 紅藍卡 ) 醫療計劃分為幾種不同的類型 LiveWell (HMO) 屬於 Medicare Advantage 聯邦醫療優勢 HMO 計劃 (HMO 指保健機構 ) 第 1.2 節承保證明書介紹哪些內容? 本承保證明書為您解釋如何透過我們的計劃獲得 Medicare ( 紅藍卡 ) 醫療護理及處方藥承保 本手冊亦解釋會員的權利及責任 承保項目以及費用 承保 與 承保服務 一詞表示您身為 LiveWell (HMO) 會員可獲得的醫療護理與服務及處方藥物 瞭解計劃的規則以及可獲得的服務至關重要 我們鼓勵您抽時間完整閱讀本承保證明書 如有任何困惑 疑慮或問題, 請聯絡我們的會員服務 ( 電話號碼印於本手冊底頁 ) 第 1.3 節 承保證明書的法律資訊 此乃合約的組成部份 本承保證明書是我們與您之間合約的一部份, 主要介紹 LiveWell (HMO) 如何承保您的護理 該合約亦包含您的參保表格 承保藥物清單 ( 處方藥物一覽表 ) 以及您所收到的任何影響您保險的承保項目或條件變更通知 該等通知有時稱作 附則 或 修正案 若您於 2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日期間加入 LiveWell (HMO), 合約將於該年度的參與當月內生效 每個工作曆年度, Medicare ( 紅藍卡 ) 皆允許我們對於我們所提供的計劃進行變更 這表示在 2016 年 12 月 31 日後, 我們可以變更 LiveWell (HMO) 的費用與福利 2016 年 12 月 31 日之後, 我們也可選擇停止此計劃或在不同的服務地區提供

9 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 1 章 歡迎成為會員 5 我們的計劃每年均須獲得 Medicare ( 紅藍卡 ) 批准 LiveWell (HMO) 每年必須獲得 Medicare 聯邦醫療保險 (the Centers for Medicare & Medicaid Services) 的核准 只要我們選擇繼續提供計劃且該計劃獲得 Medicare ( 紅藍卡 ) 批准, 會員即能夠繼續受到 Medicare ( 紅藍卡 ) 的保障 第 2 節 第 2.1 節 成為會員的資格要求 您的資格要求 只要滿足下列條件, 您即有資格成為我們的會員 : 您同時投保 Medicare ( 紅藍卡 ) A 部份和 Medicare ( 紅藍卡 ) B 部份 ( 第 2.2 節說明 Medicare ( 紅藍卡 ) A 部份和 Medicare ( 紅藍卡 ) B 部份 ) 和 -- 您居住在我們的服務地區內 ( 有關我們的服務地區, 請參閱下文第 2.3 節 ) 和 -- 您並未患有末期腎病 (ESRD), 但少數情況例外, 如在患有 ESRD 時, 您已成為我們的會員, 或曾是另一項已終止計劃的會員 第 2.2 節甚麼是 Medicare ( 紅藍卡 ) A 部份及 B 部份? 當您初次登記 Medicare ( 紅藍卡 ) 時, 您收到了哪些是根據 Medicare ( 紅藍卡 ) A 部份和 B 部份所承保的服務之相關資訊 請記得 : Medicare ( 紅藍卡 )A 部份通常幫助承保由醫院 ( 住院患者服務 專業療養院或家庭保健機構 ) 所提供的服務 Medicare ( 紅藍卡 ) B 部份適用於大多數其他醫療服務 ( 如醫師服務和其他門診服務 ) 及特定項目 ( 如耐用性醫療設備和用品 ) 第 2.3 節 LiveWell (HMO) 的計劃服務地區 雖然 Medicare ( 紅藍卡 ) 是一項聯邦保險計劃, 但 LiveWell (HMO) 卻僅提供給居住在我們計劃服務地區內的人士 若要持續成為我們計劃的會員, 您必須繼續居住在計劃服務地區內 服務地區載列如下 我們的服務地區包括紐約的 : 布朗克斯 (Bronx) 布碌崙 (Brooklyn) 納蘇 (Nassau) 紐約 (New York) 皇后 (Queens) 蘇福克 (Suffolk) 威斯徹斯特 (Westchester)

10 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 1 章 歡迎成為會員 6 若您計劃搬出這些服務地區, 請聯絡會員服務處 ( 電話號碼印於本手冊底頁 ) 當您搬遷時, 您將獲得允許您轉加入 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險或加入在您的新地區所提供的 Medicare ( 紅藍卡 ) 醫療或藥物計劃之特殊參保期 (Special Enrollment Period) 若您搬遷或變更您的郵寄地址, 請務必致電 Social Security 社會福利局 社會福利局的電話號碼和聯絡資訊載於第 2 章, 第 5 節 第 3 節我們還會向您提供哪些其他資料? 第 3.1 節 您的會員卡 - 憑卡獲得所有承保護理和處方藥 儘管您是我們計劃的會員, 但您必須出示我們的計劃會員卡, 才能獲得本計劃所承保的任何服務, 以及在網絡內藥房配藥 下圖為您的會員卡樣本 : 樣本 只要您加入我們的計劃, 即不得使用您的紅 白及藍色 Medicare 聯邦醫療保險卡獲得承保的醫療服務 ( 常規臨床調查研究及善終照顧服務除外 ) 請妥善保管您的紅色 白色及藍色 Medicare 聯邦醫療保險卡, 以備日後使用 這一點至關重要, 因為 : 在做為會員期間, 如果您使用紅 白 藍三色 Medicare 聯邦醫療保險卡而非您的 LiveWell (HMO) 會員卡獲得承保的服務, 則可能須自行負擔全部費用 如果您的會員卡受損 遺失或被盜, 請立即致電會員服務處, 我們將會為您發放一張新卡 ( 會員服務處的電話號碼印於本手冊底頁 ) 第 3.2 節 護理提供者和藥房目錄 : 瞭解計劃網絡中的所有護理提供者 提供者和藥房目錄會列出我們的網絡內護理提供者

11 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 1 章 歡迎成為會員 7 甚麼是 網絡內護理提供者? 網絡內護理提供者是指與我們協定接受我們付款及任何計劃分擔費用 ( 若全額付款 ) 的醫生及其他醫療護理專業人員 醫療團體 醫院以及其他醫療護理機構 我們已安排該等護理提供者為我們的會員提供承保服務 為甚麼您需要瞭解我們的網絡內包括哪些護理提供者? 瞭解我們的網絡內包括哪些護理提供者至關重要, 因為儘管您是我們的會員, 但您必須透過網絡內護理提供者才能獲得您的醫療護理及服務 ( 少數情況除外 ) 唯一例外的是緊急醫療且網絡不可用情況下 ( 通常, 指當您位於服務地區以外時 ) 的急症治療護理 服務地區以外的洗腎服務以及 LiveWell (HMO) 授權使用網外護理提供者的情況 請參閱第 3 章 ( 使用計劃承保醫療服務項目 ), 瞭解更多有關緊急醫療 網絡外及地區外承保項目的具體資訊 如果您沒有自己的一份網絡內護理提供者和藥房目錄副本, 可向會員服務處 ( 電話號碼印於本手冊底頁 ) 索取 您可向會員服務處詢問有關我們網絡內護理提供者的詳細資訊, 其中包括他們的資格 您也可以到網站查看網絡內護理提供者和藥房目錄, 網址是 : 或從該網站下載 網站及會員服務均可為您提供有關我們網內護理提供者變動的最新資訊 第 3.3 節 護理提供者與藥房目錄 : 您的網內藥房指南 甚麼是 網絡藥房? 網絡藥房是所有已同意為我們計劃會員配備承保處方藥的藥房 為甚麼您需要瞭解網絡內藥房? 您可在護理提供者與藥房目錄上, 查詢想要使用的網內藥房 更新的藥房目錄可在我們的網站 : 上取得 您可致電會員服務處索取提供者資訊, 或要求我們郵寄一份藥房目錄給您 請查閱 2016 年的藥房目錄, 瞭解哪些藥房屬於我們的綱內藥房

12 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 1 章 歡迎成為會員 8 如果您沒有網絡內護理提供者和藥房目錄, 可向會員服務處 ( 電話號碼印於本手冊底頁 ) 索取副本 您可隨時致電會員服務處, 索取藥房網絡變動的最新資訊 您亦可透過瀏覽我們的網站 瞭解該資訊 第 3.4 節計劃的承保藥物名單 ( 處方藥物一覽表 ) 計劃設有一份承保藥物名單 ( 處方藥物一覽表 ) 我們簡稱為 藥物清單 它會標示出 LiveWell (HMO) 承保的 D 部份處方藥 該名單上的藥物由計劃 ( 在一個醫生及藥劑師團隊的幫助下 ) 選取 該名單必須符合 Medicare ( 紅藍卡 ) 設定的要求 Medicare ( 紅藍卡 ) 也核准了 LiveWell (HMO) 的藥物清單 這份藥物名單也會告訴您是否有任何規則限制您藥物的承保 我們將會向您發送一份藥物名單副本 我們寄給您的藥物名單包含我們的會員最常用的已承保藥物 然而, 我們也承保並未包含在紙本藥物名單的其他藥物 若您有用藥並未列於藥物名單內, 請瀏覽我們的網站或聯絡會員服務處以瞭解我們是否承保該藥物 若要獲得承保藥物的最完整及最新資訊, 請瀏覽計劃網站 ( 或致電會員服務處 ( 電話號碼印於本手冊底頁 ) 第 3.5 節 D 部份福利說明 ( D 部份 EOB ):D 部份處方藥費用簡報 當您使用 D 部份處方藥福利時, 我們將發送給您一份摘要報告, 幫助您瞭解及記錄 D 部份處方藥的費用情況 該簡報名為 D 部份福利說明 ( 或 D 部份 EOB ) D 部份福利說明列出您 ( 或其他代表您的人 ) 已花費的 D 部份處方藥費用總額及當月我們所支付的各項 D 部份處方藥費用總額 若需 D 部份福利說明及其如何幫您記錄藥物保險狀況的詳細資訊, 請參閱第 6 章 ( 您的 D 部份處方藥的費用 ) 我們亦可應要求提供 D 部份福利說明概要 如需取得副本, 請聯絡會員服務處 ( 會員服務處的電話號碼印於本手冊底頁 ) 第 4 節 您每月的 LiveWell (HMO) 保費 第 4.1 節您的計劃保險費是多少? 2016 年您無須額外支付 Live Well (HMO) 的月保費 此外, 您必須持續支付您的 Medicare ( 紅藍卡 ) B 部份保費 ( 除非您的 B 部份保費已由 Medicaid ( 白卡 ) 或其他第三方對象為您支付 )

13 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 1 章 歡迎成為會員 9 某些情況下, 您的計劃保費可能相對較高 某些情況下, 您的計劃保費可能高於上文第 4.1 節中所列金額 此情況描述如下 某些會員必須支付延期參保罰金, 原因是其在最初符合投保資格時並未加入 Medicare ( 紅藍卡 ) 藥物計劃, 或有 63 天以上的連續期間不具有 可信賴 的處方藥保險 ( 可信賴 指該藥物保險就平均而言, 被預期應支付至少等於 Medicare ( 紅藍卡 ) 標準處方藥保險的金額 ) 對於該等會員, 除支付計劃月繳保費外, 另須加付延期參保罰金 他們的保費金額將為計劃月繳保費外加他們的延期參保罰金金額 o 若須支付延期參保罰金, 罰金金額取決於延遲參保藥物保險的時間, 或合乎資格後並未參保藥物保險的月數 若需延期參保罰金的詳細資訊, 請參閱第 6 章第 10 節 o 若您有未支付的延期參保罰金, 您可能會被退出該計劃 許多會員均須支付其他 Medicare ( 紅藍卡 ) 保費 除了支付月繳保費以外, 許多會員也需要支付其他 Medicare ( 紅藍卡 ) 保費 如以上第 2 節所述, 為了符合我們的計劃資格, 您必須符合加入 Medicare ( 紅藍卡 ) A 部份資格並且加入 Medicare ( 紅藍卡 ) B 部份 基於此原因, 有些計劃會員 ( 不具有 A 部份免保費資格的會員 ) 要支付 Medicare ( 紅藍卡 ) A 部份的保費 而多數計劃會員則支付 Medicare ( 紅藍卡 ) B 部份的保費 您必須繼續支付您的 Medicare ( 紅藍卡 ) 保費, 才能持續保有計劃的會員資格 由於年度收入的緣故, 有些受保人會支付額外的 D 部份的金額 此即 收入相關每月調整金額 (Income Related Monthly Adjustment Amounts), 也稱 IRMAA 若您個人的收入為 $85,000 以上 ( 或已婚但分開申報 ) 或夫妻收入為 $170,000 以上, 則您必需將您的 Medicare ( 紅藍卡 ) D 部份保險額外金額直接支付給政府 ( 而非支付 Medicare ( 紅藍卡 ) 計劃 ) 若您需支付額外金額卻未支付, 您將被退出計劃並失去處方藥給付 若您必須支付額外金額, 社會福利局 ( 不是您的 Medicare ( 紅藍卡 ) 計劃 ) 將寄發信函給您告知額外金額的數目 如需根據收入的 D 部份保費的詳細資訊, 請前往本手冊的第 6 章 第 11 節 您也可以上網瀏覽 或致電 MEDICARE ( ), 服務時間每周 7 天, 每天 24 小時 聽障人士專線 (TTY): 或您也可以致電社會安全局 (Social Security), 電話號碼是 TTY 使用者可致電 年 Medicare ( 紅藍卡 ) 與您 (Medicare & You ) 手冊能為您提供有關 Medicare ( 紅藍卡 ) 保費的資訊, 資訊載於 2016 年 Medicare ( 紅藍卡 ) 費用 (2016 Medicare Costs) 一節

14 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 1 章 歡迎成為會員 10 此節解釋不同收入的被保人在 Medicare ( 紅藍卡 ) B 部份和 D 部份所收取的保費會如何不同 Medicare ( 紅藍卡 ) 的每位會員每年秋季均會收到一份 Medicare ( 紅藍卡 ) 與您手冊 新加入的 Medicare ( 紅藍卡 ) 會員會在首次登記後一個月內收到此手冊 您亦可從 Medicare ( 紅藍卡 ) 網站 ( 下載 2016 年 Medicare ( 紅藍卡 ) 與您手冊 或者每週 7 天, 每天 24 小時均可致電 MEDICARE ( ), 訂購一份印刷手冊 聽障人士專線 TTY: 第 4.2 節 若您需要支付 D 部份延期參保罰金, 您可透過多種方法支付罰款 若您需要支付 D 部份延期參保罰金, 您可透過數種方法支付罰款 您可致電會員服務以變更付款選項 我們的會員服務處團隊會代表您進行適當的變更, 並通知您所需的任和其他資訊 若您決定更改保費支付方式, 新的支付方式需要三個月方會生效 我們處理您的新支付方式請求時, 您負責確保及時支付計劃保費 若您決定更改延期參保罰金支付方式, 新的支付方式需要三個月方會生效 我們處理您的新支付方式請求時, 您負責確保及時支付延期參保罰金 方式 1: 支票支付 若您的每月計劃保費並非由 Medicaid ( 白卡 ) 支付, 每個月康逸 AgeWell New York 都會寄帳單給您 請在收到帳單的 30 天內, 將帳單副本連同應支付 AgeWell New Yor, LLC 的支票或匯票寄回 康逸 請將您的付款郵寄至 : AgeWell New York, LLC Attn: Member Services Premium Payments 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 請勿寄送現金, 僅接受支票和匯票 方式 2: 可選擇從每月的社會安全局支票中扣取計劃保費 您可選擇從月繳社會保險局支票中扣取計劃延期參保罰金 如需如何透過該方式支付計劃保費的詳細資訊, 請聯絡會員服務處 我們樂於幫助您作出此項安排 ( 會員服務處的電話號碼印於本手冊底頁 )

15 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 1 章 歡迎成為會員 11 萬一您遇到某些困難, 以致無法延期參保罰金, 該怎麼辦? 您的延期參保罰金將在您收到帳單下一個月的第一日到期 如果您有財政困難, 無法按時支付該罰金, 請聯絡會員服務處, 向我們查詢助您支付計劃保費的計劃 ( 會員服務的電話號碼載於本手冊底頁 ) 若我們因為您未支付延期參保罰金而結束您的會員資格, 您將擁有 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險之下的健康保險 若我們因為您未支付延期參保罰金而結束您的計劃會員資格, 您也許就無法取得 D 部份的保險, 直到您在明年於年度註冊期註冊新計劃為止 在年度註冊期期間, 您也許需要加入獨立的處方藥計劃或也提供藥物保險的健康計劃 ( 若您超過 63 天未承保 可採信 的藥物保險, 您也許需要在投保 D 部份保險期間都要支付延期參保罰金 ) 若您認為我們結束您的會員資格一事不合理, 您有權投訴, 要求我們重新考慮此判定 本小冊子的第 9 章第 10 節會說明如何提出投訴 若您遇到無法控制的緊急狀況, 導致您無法在我們的寬限期間支付保費, 您可每週 7 天 每天 24 小時內要求 Medicare ( 紅藍卡 ) 重新考慮此判定, 電話 :1-800-MEDICARE ( ) 聽障人士專線 TTY 第 4.3 節我們於年內是否可更改您的月繳計劃保費? 不可 我們不允許在年內開始收取月繳計劃保費 若次年的月繳計劃保費有所變更, 我們將在 9 月通知您, 而變更將於 1 月 1 日生效 但在某些情況下, 您須支付的部份保費可能在年內有所變動 如果您於年內開始合資格獲得 額外幫助 或失去獲得 額外幫助 計劃的資格, 則會出現上述情況 如果會員符合獲得處方藥費用的 額外幫助 資格, 額外幫助 將支付會員的部份月繳計劃保費 在年內失去相關資格的會員將需開始支付全額的月繳保費 有關 額外幫助 的詳細資訊請參閱第 2 章第 7 節 有關 額外幫助 的詳細資訊請參閱第 2 章第 7 節 若您曾失去 額外幫助, 您必須保有您的 D 部份承保, 否則如果您在未來選擇參保 D 部份時, 可能需支付延期參保罰金

16 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 1 章 歡迎成為會員 12 第 5 節 第 5.1 節 請隨時更新您的會員記錄 如何幫助我們準確獲知您的資訊 您的會員記錄包含您參保表格所提供的資訊, 包括您的地址及電話號碼 該記錄顯示您的具體計劃承保項目, 包括您的家庭醫生 PCP / 醫療團體 /IPA 計劃網絡內的醫生 醫院 藥劑師及其他護理提供者需要瞭解您的正確資訊 該等網絡內護理提供者利用您的會員記錄, 瞭解哪些服務及藥物屬於您的承保項目和您的分擔費用金額 正因如此, 幫助我們瞭解您的最新資訊才如此重要 通知我們下列變更 : 姓名 地址或電話號碼的變動 您所擁有的任何其他健康保險 ( 由您的僱主 配偶的僱主 勞工補償或 Medicaid ( 白卡 ) 的變動 若您面臨任何責任索賠, 如交通事故引起的索賠 您是否已獲准進入一間療養院 您是否接受地區以外或網絡以外的醫院或急診室的診療 如果您指定的責任人 ( 如護理師 ) 更改 若您加入臨床調查研究 若任何一項資訊變更, 請致電會員服務處 ( 電話號碼印於本手冊底頁 ) 讓我們知道 若您搬遷或變更您的郵寄地址, 請務必聯絡社會福利局 社會福利局的電話號碼和聯絡資訊載於第 2 章, 第 5 節 參閱我們發送給您的 有關您擁有之任何其他保險的資訊 Medicare ( 紅藍卡 ) 要求我們向您蒐集有關您擁有之任何其他醫療或藥物保險的資訊 因為我們必須將您擁有的其他承保所有福利協調至我們的計劃下 ( 如需有關我們的保險在您有其他保險時, 將如何配合的資訊, 請參閱本章第 7 節 ) 每年, 我們均會發送給您一封信函, 列出我們所知的任何其他醫療或藥物保險 請仔細閱讀該資訊 如果該資訊正確無誤, 您無須採取任何措施 如果該資訊不正確或該資訊並未列出您所擁有的其他保險, 請致電會員服務處 ( 電話號碼印於本手冊底頁 )

17 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 1 章 歡迎成為會員 13 第 6 節 第 6.1 節 我們保護您個人健康資訊的隱私 我們會確保您的健康資訊獲得保護 聯邦及州法律保障您的醫療記錄及個人健康資訊的隱私性 我們按照該等法律的規定, 保護您的個人健康資訊 如需有關我們保護您的個人健康資訊的詳細資訊, 請參閱本手冊的第 8 章, 第 1.4 節 第 7 節 其他保險如何搭配我們的計劃 第 7.1 節當您有其他保險時, 哪一項計劃應優先支付? 當您有其他保險時 ( 例如雇主團體健康保險 ), Medicare ( 紅藍卡 ) 設有決定我們的計劃或您其他保險何者應優先支付的規則 優先支付的保險稱為 主要支付人, 並支付至其保險上限為止 其次支付的保險稱為 次要支付人, 只在主要保險尚有未涵蓋的費用才支付 次要支付人可能不會支付所有未涵蓋的費用 這些規則適用於雇主或工會團體健康計劃保險 : 若您有退休人員保險, Medicare ( 紅藍卡 ) 會優先支付 若您的團體健康保險涵蓋項目是根據您或家人目前的雇用狀態, 其將根據您的年齡 雇主雇用的人數以及根據年齡 身心障礙或末期腎病 (ESRD) 的情況決定您是否有 Medicare ( 紅藍卡 ) 而優先支付 : o 若您年齡為 65 歲以下且為身心障礙, 而您或您的家人仍在職, 若雇主有 100 名以上員工, 或在多重雇主計劃中至少一名雇主有超過 100 名員工, 則您的計劃將優先支付 o 若您年齡超過 65 歲且您或您的配偶仍在職, 若雇主有 20 名以上員工, 或在多重雇主計劃中至少一名雇主有超過 20 名員工, 則該計劃將優先支付 若您因 ESRD 而擁有 Medicare ( 紅藍卡 ), 當您符合 Medicare ( 紅藍卡 ) 的資格時, 前 30 個月將由您的團體健康計劃優先支付 這些保險類型通常會優先支付與每一種類型相關的服務 : 無過失保險 ( 包含汽車保險 ) 責任險 ( 包含汽車保險 ) 黑肺病福利 勞工補償

18 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 1 章 歡迎成為會員 14 Medicaid ( 白卡 ) 和 TRICARE 絕不會優先支付 Medicare ( 紅藍卡 ) 涵蓋的服務 它們僅在 Medicare ( 紅藍卡 ) 雇主團體健康保險及 / 或 Medigap 已支付之後才會支付 若您有其他保險, 請告知您的醫生 醫院和藥房 若您有何種保險應優先支付的疑問, 或您需要更新其他保險資訊, 請致電會員服務處 ( 電話號碼印於本手冊底頁 ) 您可能需要提供您的計劃會員 ID 號碼給您的其他保險業者 ( 必須在您確認其身分之後 ), 如此才能讓您的帳單正確且如期繳納

19 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 15 第 2 章 重要電話號碼及資源 第 1 節第 2 節第 3 節第 4 節 LiveWell (HMO) 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括如何與本計劃的會員服務聯絡 )...16 Medicare 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) ( 如何從聯邦 Medicare 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 計劃直接獲得幫助及資訊 )...24 州健康保險協助計劃 ( 就 Medicare 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 相關問題, 免費提供幫助 資訊及解答 )...27 品質改善機構 ( 獲 Medicare 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 付費, 以檢查為享有 Medicare 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 人士所提供的護理品質 )...28 第 5 節社會福利局...29 第 6 節 Medicaid 醫療補助計劃 ( 白卡 )( 一項聯邦與州政府的聯合計劃, 旨在幫助某些收入及資源有限的人士支付醫療費用 )...30 第 7 節幫助支付處方藥費用之計劃資訊 第 8 節如何聯絡鐵路退休管理委員會 (Railroad Retirement Board)...35 第 9 節您是否擁有 團體保險 或僱主提供的其他健康保險?...35

20 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 16 第 1 節 LiveWell (HMO) 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括如何與本計劃的會員服務聯絡 ) 如何聯絡我們的會員服務處 如需獲得協助解決索賠 帳單或會員卡問題, 請致電或來信至 LiveWell (HMO) 會員服務 我們樂於為您提供幫助 方法 會員服務處 聯絡資訊 致電 此電話為免費電話 自 10 月 1 起至 2 月 14 日止, 您可每周七天, 美東時間每天上午 8 時至下午 8 時致電給我們 自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止, 您可於週一至週五, 東部時間上午 8 時至晚上 8 時致電與我們聯絡 聽障人士專線 (TTY) 郵政地址 網址 會員服務處還包含專為非英語被保人提供的免費語言翻譯員服務 此號碼僅適用於聽障及語障人士, 而且若要撥打此號碼, 必須使用特殊電話設備 此電話為免費電話 自 10 月 1 起至 2 月 14 日止, 您可每周七天, 美東時間每天上午 8 時至下午 8 時致電給我們 自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止, 您可於週一至週五, 東部時間上午 8 時至晚上 8 時致電與我們聯絡 AgeWell New York, LLC Attn: Member Services 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY info@agewellnewyork.com

21 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 17 當您為您的醫療護理想我們要求承保判定時, 該如何聯絡我們 承保判定是我們對於您的福利及保險或對於我們就您的醫療服務將支付的金額, 所作出的判定 若需瞭解要求就您的醫療護理作出承保判定的詳細資訊, 請參閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴該如何處理 ( 承保判定 上訴 投訴 )) 如果您對我們的承保判定過程存有任何疑問, 可致電我們 方法 醫療護理承保判定 聯絡資訊 致電 (866) 聽障人士專線 (TTY) 郵政地址 網址 此電話為免費電話 自 10 月 1 起至 2 月 14 日止, 您可每周七天, 美東時間每天上午 8 時至下午 8 時致電給我們 自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止, 您可於週一至週五, 東部時間上午 8 時至晚上 8 時致電與我們聯絡 此號碼僅適用於聽障及語障人士, 而且若要撥打此號碼, 必須使用特殊電話設備 此電話為免費電話 自 10 月 1 起至 2 月 14 日止, 您可每周七天, 美東時間每天上午 8 時至下午 8 時致電給我們 自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止, 您可於週一至週五, 東部時間上午 8 時至晚上 8 時致電與我們聯絡 AgeWell New York, LLC Attn: Member Services 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY

22 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 18 欲就您的醫療護理提出上訴時, 如何聯絡我們 上訴系指要求我們檢查並更改我們已作出之保險範圍決定的正式方式 若需瞭解就您的醫療護理提出上訴的詳細資訊, 請參閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴該如何處理 ( 承保判定 上訴 投訴 )) 方法 醫療護理上訴 聯絡資訊 致電 (866) 聽障人士專線 (TTY) 郵政地址 網址 此電話為免費電話 自 10 月 1 起至 2 月 14 日止, 您可每周七天, 美東時間每天上午 8 時至下午 8 時致電給我們 自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止, 您可於週一至週五, 東部時間上午 8 時至晚上 8 時致電與我們聯絡 此號碼僅適用於聽障及語障人士, 而且若要撥打此號碼, 必須使用特殊電話設備 此電話為免費電話 自 10 月 1 起至 2 月 14 日止, 您可每周七天, 美東時間每天上午 8 時至下午 8 時致電給我們 自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止, 您可於週一至週五, 東部時間上午 8 時至晚上 8 時致電與我們聯絡 AgeWell New York, LLC Attn: Member Services 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY

23 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 19 欲就您的醫療護理提出投訴時, 如何聯絡我們 您可以對我們或我們網絡內的某一護理提供者提出投訴, 包括有關護理品質的投訴 此類投訴不涉及保險或付款爭議 ( 如果您的問題是關於計劃的涵蓋項目或付款, 請您參考以上有關提出上訴的章節 ) 若需瞭解就您的醫療護理提出投訴的詳細資訊, 請參閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴該如何處理 ( 承保判定 上訴 投訴 )) 方法 醫療護理投訴 聯絡資訊 致電 (866) 聽障人士專線 (TTY) 郵政地址 Medicare ( 紅藍卡 ) 網站 此電話為免費電話 自 10 月 1 起至 2 月 14 日止, 您可每周七天, 美東時間每天上午 8 時至下午 8 時致電給我們 自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止, 您可於週一至週五, 東部時間上午 8 時至晚上 8 時致電與我們聯絡 此號碼僅適用於聽障及語障人士, 而且若要撥打此號碼, 必須使用特殊電話設備 此電話為免費電話 自 10 月 1 起至 2 月 14 日止, 您可每周七天, 美東時間每天上午 8 時至下午 8 時致電給我們 自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止, 您可於週一至週五, 東部時間上午 8 時至晚上 8 時致電與我們聯絡 AgeWell New York, LLC Attn: Member Services 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 您可直接向 Medicare ( 紅藍卡 ) 投訴 LiveWell (HMO) 若要將線上投訴提交至 Medicare ( 紅藍卡 ) 網站, 請瀏覽

24 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 20 當您要求對您 D 部份處方藥作出承保判定時, 如何聯絡我們 保險判定是指我們針對您的利益及保險範圍, 或我們就您的 D 部份醫療服務或處方藥物支付的金額所做出之決定 若需瞭解要求就您的 D 部份處方藥作出承保判定的詳細資訊, 請參閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴該如何處理 ( 承保判定 上訴 投訴 )) 方法 對 D 部份處方藥物的承保判定 聯絡資訊 致電 聽障人士專線 (TTY) 郵政地址 網址 此電話為免費電話 自 10 月 1 起至 2 月 14 日止, 您可每周七天, 美東時間每天上午 8 時至下午 8 時致電給我們 自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止, 您可於週一至週五, 東部時間上午 8 時至晚上 8 時致電與我們聯絡 此號碼僅適用於聽障及語障人士, 而且若要撥打此號碼, 必須使用特殊電話設備 此電話為免費電話 自 10 月 1 起至 2 月 14 日止, 您可每周七天, 美東時間每天上午 8 時至下午 8 時致電給我們 自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止, 您可於週一至週五, 東部時間上午 8 時至晚上 8 時致電與我們聯絡 EnvisionRx Options, Inc. Attn: Coverage Determinations 2181 East Aurora Road., Suite 201 Twinsburg, OH

25 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 21 當您要求對您 D 部份處方藥提出上訴時, 如何聯絡我們 上訴系指要求我們檢查並更改我們已作出之保險範圍決定的正式方式 若需瞭解您對 D 部份處方藥所提出申訴的詳細資訊, 請參閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴 ( 承保判定 申訴 投訴 ) 該怎麼辦 ) 方法 對 D 部份處方藥物的申訴 聯絡方式 致電 (866) 聽障人士專線 (TTY) 郵政地址 網址 此電話為免費電話 自 10 月 1 起至 2 月 14 日止, 您可每周七天, 美東時間每天上午 8 時至下午 8 時致電給我們 自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止, 您可於週一至週五, 東部時間上午 8 時至晚上 8 時致電與我們聯絡 此號碼僅適用於聽障及語障人士, 而且若要撥打此號碼, 必須使用特殊電話設備 此電話為免費電話 自 10 月 1 起至 2 月 14 日止, 您可每周七天, 美東時間每天上午 8 時至下午 8 時致電給我們 自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止, 您可於週一至週五, 東部時間上午 8 時至晚上 8 時致電與我們聯絡 AgeWell New York, LLC Attn: Member Services 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY

26 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 22 欲就您的 D 部份處方藥提出投訴時, 如何聯絡我們 您可以對我們或我們網絡內的某一藥房提出投訴, 包括有關護理品質的投訴 此類投訴不涉及保險或付款爭議 ( 如果您的問題是關於計劃的涵蓋項目或付款, 請您參考以上有關提出上訴的章節 ) 若需瞭解您對 D 部份處方藥所提出投訴的詳細資訊, 請參閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴 ( 承保判定 申訴 投訴 ) 該怎麼辦 ) 方法 對 D 部份處方藥物的投訴 聯絡方式 致電 (866) 聽障人士專線 (TTY) 郵政地址 Medicare ( 紅藍卡 ) 網站 此電話為免費電話 自 10 月 1 起至 2 月 14 日止, 您可每周七天, 美東時間每天上午 8 時至下午 8 時致電給我們 自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止, 您可於週一至週五, 東部時間上午 8 時至晚上 8 時致電與我們聯絡 此號碼僅適用於聽障及語障人士, 而且若要撥打此號碼, 必須使用特殊電話設備 此電話為免費電話 自 10 月 1 起至 2 月 14 日止, 您可每周七天, 美東時間每天上午 8 時至下午 8 時致電給我們 自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止, 您可於週一至週五, 東部時間上午 8 時至晚上 8 時致電與我們聯絡 AgeWell New York, LLC Attn: Member Services 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY 您可直接向 Medicare ( 紅藍卡 ) 投訴 LiveWell (HMO) 若要將線上投訴提交至 Medicare ( 紅藍卡 ) 網站, 請瀏覽

27 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 23 若要我們就您已獲得的醫療護理或藥物支付所分擔的費用, 請求應遞至何處 在某些情況下, 您可能需要我們報銷或支付您所收到的護理提供者賬單, 而有關該等情況的詳細資訊, 請參閱第 7 章 ( 要求我們對您收到的已保險醫療服務或藥物賬單支付我們所分擔的費用 ) 請注意 : 如果您發送給我們一份付款請求而我們拒絕您請求的任何部份, 您可就我們的判定提出上訴 請參閱第 9 章 ( 遇到問題或想投訴該如何處理 ( 承保判定 上訴 投訴 )) 瞭解詳細資訊 方法 付款要求 聯絡方式 致電 (866) 聽障人士專線 (TTY) 郵政地址 網址 此電話為免費電話 自 10 月 1 起至 2 月 14 日止, 您可每周七天, 美東時間每天上午 8 時至下午 8 時致電給我們 自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止, 您可於週一至週五, 東部時間上午 8 時至晚上 8 時致電與我們聯絡 此號碼僅適用於聽障及語障人士, 而且若要撥打此號碼, 必須使用特殊電話設備 此電話為免費電話 自 10 月 1 起至 2 月 14 日止, 您可每周七天, 美東時間每天上午 8 時至下午 8 時致電給我們 自 2 月 15 日起至 9 月 30 日止, 您可於週一至週五, 東部時間上午 8 時至晚上 8 時致電與我們聯絡 AgeWell New York, LLC Attn: Member Services 1991 Marcus Ave., Suite M201 Lake Success, NY

28 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 24 第 2 節 Medicare ( 紅藍卡 ) ( 如何從 Medicare ( 紅藍卡 ) 計劃直接獲得幫助及資訊 ) Medicare ( 紅藍卡 ) 是一項聯邦健康保險計劃, 旨在提供予 65 歲或以上人士 某些未滿 65 歲的殘障人士以及患有末期腎病 ( 永久性腎功能障礙, 須進行透析或腎臟移植 ) 的人士 負責管理 Medicare ( 紅藍卡 ) 的聯邦機構是聯邦醫療保險及 Medicaid ( 白卡 ) 醫藥補助服務中心 ( 有時, 亦稱為 CMS ) 該機構與 Medicare Advantage 聯邦醫療優勢計劃機構 ( 包括我們 ) 均訂立有合約 方法 政府老人醫療 聯絡資訊 致電 MEDICARE, 或 此電話為免費電話 聽障人士專線 (TTY) 每週 7 天, 每天 24 小時服務 此號碼僅適用於聽障及語障人士, 而且若要撥打此號碼, 必須使用特殊電話設備 此電話為免費電話

29 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 25 方法 網址 政府老人醫療 聯絡資訊 此為 Medicare ( 紅藍卡 ) 的官方網站 該網站可為您提供 Medicare ( 紅藍卡 ) 及目前 Medicare ( 紅藍卡 ) 主題的最新資訊 網站上亦載有醫院 療養院 醫師 家庭保健機構及透析機構的相關資訊 該網站上包含有若干手冊, 您可透過電腦將其直接列印出來 您也可以在您的州別找到 Medicare ( 紅藍卡 ) 聯絡方式 Medicare ( 紅藍卡 ) 網站也有關於您的 Medicare ( 紅藍卡 ) 資格, 及使用下列工具參保的選項之詳細資料 : Medicare ( 紅藍卡 ) 資格工具 : 提供 Medicare ( 紅藍卡 ) 資格狀態資訊 Medicare ( 紅藍卡 ) 計劃搜尋器 : 提供有關可用的 Medicare ( 紅藍卡 ) 處方藥計劃 Medicare ( 紅藍卡 ) 醫療計劃和在您的地區之 Medigap (Medicare Supplement Insurance) 政策的個人化資訊 這些工具提供您可能異於 Medicare ( 紅藍卡 ) 計劃的自費預估金額 您也可以使用網站來對 Medicare ( 紅藍卡 ) 進行您對 LiveWell (HMO) 的任何投訴 : 告訴 Medicare ( 紅藍卡 ) 您的投訴 : 您可直接向 Medicare ( 紅藍卡 ) 投訴 LiveWell (HMO) 若要將投訴提交至 Medicare ( 紅藍卡 ) 網站, 請瀏覽 Medicare ( 紅藍卡 ) 認真看待您的投訴, 並將以此資訊協助改善 Medicare ( 紅藍卡 ) 方案的品質 如果您沒有電腦, 您當地圖書館或老年中心或許能夠利用其電腦幫您瀏覽該網站 此外, 您亦可致電 Medicare ( 紅藍卡 ), 告知他們您正在查找的資訊 他們將會在網站上找到有關資訊, 列印出來並寄送給您 ( 您每週 7 天, 每天 24 小時均可致電 MEDICARE ( ), 聯絡 Medicare ( 紅藍卡 ) 聽障人士專線 TTY )

30 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 26 方法 政府老人醫療 聯絡資訊 網址 ( 繼續 ) 最低基本保險範圍 (MEC): 本計劃下的保險範圍合格稱為最低基本保險範圍, 並符合病患保護和平價醫療法案 (ACA) 的個人共同承擔責任之要求 欲知更多有關 MEC 對個人的要求資訊, 請瀏覽美國國稅局 (IRS) 網站 : " Answers-on-the-Individual-Shared-Responsibility-Provision" Shared-Responsibility-Provision

31 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 27 第 3 節 州健康保險協助計劃 State Health Insurance Assistance Progra ( 就 Medicare ( 紅藍卡 ) 相關問題, 免費提供幫助 資訊及解答 ) 州健康保險協助計劃 (SHIP), 乃一項政府計劃, 在各州均設有訓練有素的顧問 在紐約,SHIP 稱為紐約州健保資訊 諮詢及協助計劃 (New York State Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program) 或 HIICAP HIICAP 是一項獨立計劃與 ( 任何保險公司或健康保險計劃均無關 ) 該計劃是一項聯邦政府資助的州計劃, 旨在為享有 Medicare ( 紅藍卡 ) 的人士免費提供當地健康保險諮詢服務 HIICAP 顧問可為您解答 Medicare ( 紅藍卡 ) 的疑問或問題 該等顧問可幫您瞭解您的 Medicare ( 紅藍卡 ) 權利 幫您就醫療護理或治療提出投訴並幫您更正 Medicare ( 紅藍卡 ) 賬單問題 HIICAP 顧問亦能協助您瞭解您的 Medicare ( 紅藍卡 ) 計劃選擇並回答有關變更計劃的問題 方法 紐約州健保資訊 諮詢及協助計劃 (New York State Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program) 或 HIICAP 致電 郵政地址 New York State Office for the Aging 2 Empire State Plaza Albany, NY 網址

32 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 28 第 4 節 品質改善機構 ( 獲 Medicare ( 紅藍卡 ) 付費, 以檢查為享有 Medicare ( 紅藍卡 ) 人士所提供的護理品質 ) 各州都設立品質改善機構 (QIO), 服務 Medicare ( 紅藍卡 ) 受益人 在紐約, 品質改善機構名為 Livanta LLC Livanta 是一個由聯邦政府雇請的醫生及其他醫療護理專業人員團體 Medicare ( 紅藍卡 ) 向該機構付費, 請其檢查及幫助改善參與 Medicare ( 紅藍卡 ) 人士所獲護理的品質 Livanta 是一個獨立機構 該機構與我們的計劃無關 在以下任一種情況下, 您應與 Livanta 聯絡 : 想投訴所獲得的護理品質 認為所承保的住院期太短 認為所承保的家庭醫療護理期 專業療養院護理期或綜合門診康復機構 (CORF) 服務期太短 方法 Livanta, LLC. ( 紐約的品質改善機構 ) 致電 聽障人士專線 (TTY) 郵政地址 網址 此號碼僅適用於聽障及語障人士, 而且若要撥打此號碼, 必須使用特殊電話設備 BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD

33 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 29 第 5 節 社會福利局 社會福利局負責決定 Medicare ( 紅藍卡 ) 的人選並處理參保事宜 年滿 65 歲或以上 或身患殘疾或末期腎病且符合特定條件的美國公民均有資格加入 Medicare ( 紅藍卡 ) 如果您已通過社會福利局檢查, 即可自動加入 Medicare ( 紅藍卡 ) 如果您並未通過社會福利局檢查, 則必須加入 Medicare ( 紅藍卡 ) 社會福利局處理 Medicare ( 紅藍卡 ) 的參保事宜 若要申請 Medicare ( 紅藍卡 ), 您可致電社會福利局或造訪您當地的社會福利局辦事處 社會福利局也負責決定哪些擁有較高收入的人士應支付其 D 部份藥物保險額外的金額 若您收到來自社會福利局的信函, 通知您必須支付額外金額並對於金額產生疑問, 或者您的收入因重大生命事件而減少, 您可以致電社會福利局要求他們重新考慮 若您搬遷或變更您的郵寄地址, 請務必聯絡社會福利局讓他們知道 方法 社會福利局 聯絡資訊 致電 此電話為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 7 時至下午 7 時 您可利用社會福利局的自動應答電話服務, 瞭解已記錄的資訊且一天 24 小時皆可處理某些業務 聽障人士專線 (TTY) 網址 此號碼僅適用於聽障及語障人士, 而且若要撥打此號碼, 必須使用特殊電話設備 此電話為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 7 時至下午 7 時

34 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 30 第 6 節 Medicaid ( 白卡 ) ( 一項聯邦與州政府的聯合計劃, 旨在幫助某些收入及資源有限的人士支付醫療費用 ) Medicaid 醫療補助計劃 ( 白卡 ) 是一項聯邦與州政府的聯合計劃, 旨在幫助某些收入及資源有限的人士支付醫療費用 某些享有 Medicare ( 紅藍卡 ) 的人士亦有資格加入 Medicaid 醫療補助計劃 ( 白卡 ) 此外, 還有一些是透過 Medicaid ( 白卡 ) 提供的方案, 協助具有 Medicare ( 紅藍卡 ) 的人們支付其 Medicare ( 紅藍卡 ) 費用, 例如其 Medicare ( 紅藍卡 ) 保費 這些 Medicare ( 紅藍卡 ) 節省計劃 (Savings Programs) 能協助收入和資源有限的人士每年節省金錢 : 合格的 Medicare ( 紅藍卡 ) 受益人 (QMB): 協助支付 Medicare ( 紅藍卡 ) A 部份和 B 部份保費及其他分攤費用 ( 例如扣除額 共保額和共付額 ) ( 某些具有 QMB 的人士也符合完整的 Medicare ( 紅藍卡 ) 福利的資格 (QMB+) ) 特殊低收入 Medicare ( 紅藍卡 ) 受益人 (SLMB): 協助支付 B 部份保費 ( 某些具有 SLMB 的人士也符合完整的 Medicaid ( 白卡 ) 福利的資格 (SLMB+) ) 合格人士 (QI): 協助支付 B 部份保費 合格的身心障礙和勞動人士 (QDWI): 協助支付 A 部份保費 若要瞭解 Medicaid 醫療補助計劃 ( 白卡及其計劃的詳細資訊, 請致電紐約州 Medicaid ( 白卡 ) 幫助熱線 方法 紐約州 Medicaid ( 白卡 ) 幫助熱線 致電 郵政地址 網址 New York State Department Of Health Corning Tower Empire State Plaza Albany, NY

35 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 31 第 7 節 幫助支付處方藥費用之計劃資訊 Medicare ( 紅藍卡 ) 的 額外幫助 計劃 Medicare ( 紅藍卡 ) 可為收入及資源有限之人士提供 額外幫助, 為其支付處方藥費用 資源包括存款及股票, 但不包括房子或汽車 如果您合乎資格, 即可獲幫助支付任何 Medicare ( 紅藍卡 ) 藥物計劃的月繳保費 年度自付額以及處方共付額 該 額外幫助 亦計入您的自付額中 收入及資源有限之人士或有資格獲得 額外幫助 某些人士無需申請即可自動獲得 額外幫助 Medicare ( 紅藍卡 ) 會向合資格自動獲得 額外幫助 的人士發送信函 您可能可以獲得 額外幫助, 支付您的處方藥物保金及費用 要瞭解您是否符合資格獲得 額外幫助, 請致電 : MEDICARE ( ) 聽障人士專線 TTY , 全天候服務, 全年無休 ; 您亦可致電社會保險辦事處 : , 時間為週一至週五上午 7 點至晚上 7 點 聽障人士專線 TTY ( 申請 ); 或 您的州別 Medicaid ( 白卡 ) 辦事處 ( 申請 )( 請參閱本章第 6 節以取得聯絡資訊 ) 如果您認為自己有資格獲得 額外幫助, 而且認為自己在藥房配藥時所支付的分擔費用金額不正確, 均可透過我們所設立的流程, 請求協助獲得所處正確共付額等級的證據, 或將證據提供給我們 ( 若已擁有證據 ) 請提交下列文件的副本至會員服務處部門, 以證明您符合額外協助的資格 會員服務處地址列於本章開始處 包含您的姓名和合格日期的 Medicaid ( 白卡 ) 影本 ; 確認 Medicaid 醫療補助計劃 ( 白卡 ) 為有效狀態的政府文件影本 ; 顯示 Medicaid ( 白卡 ) 醫藥補助狀態的政府電子登記檔案之螢幕列印 ; 顯示 Medicaid ( 白卡 ) 醫藥補助狀態的政府提供之其他文件 ; 含有效日期的社會保險生活補助 (SSI) 裁定通知 ; 或 來自 SSA 的重要訊息信函, 確認您已 自動 符合額外幫助的資格 當我們收到顯示您的共付額層級的證明時, 我們會更新我們的系統, 讓您在藥房取得下一次的處方藥時支付正確的共付額 若所付金額超過共付額, 我們將報銷超出的部份 我們會按您多付的金額為您開具一張支票, 抑或將該等多付金額用以沖抵您今後的共付額 如果藥房並未收取您的共付額, 且將您的共付額計作您的欠款, 我們可直接對藥房付款 如果州政府代您付款, 我們可直接向州政府付款 若您有任何疑問, 請致電會員服務處 ( 電話號碼印於本手冊底頁 )

36 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 32 當您收到顯示您共付額等級的證據時, 我們會更新系統, 以便您下次在藥房配藥時能夠支付正確的共付額 若所付金額超過共付額, 我們將報銷超出的部份 我們會按您多付的金額為您開具一張支票, 抑或將該等多付金額用以沖抵您今後的共付額 如果藥房並未收取您的共付額, 且將您的共付額計作您的欠款, 我們可直接對藥房付款 如果州政府代您付款, 我們可直接向州政府付款 若您有任何疑問, 請致電會員服務處 ( 電話號碼印於本手冊底頁 ) Medicare ( 紅藍卡 ) 保險缺口折扣計劃 Medicare ( 紅藍卡 ) 保險缺口折價計劃 (Medicare Coverage Gap Discount Program) 對達到保險缺口且並非享有 額外幫助 的 D 部份投保人提供藥廠商標藥折扣 對同意支付折扣額的藥廠所提供之商標藥給予議定價格的 5 折優惠 ( 不包括施藥費與注射費, 若有的話 ) 本計劃為您的商標藥支付額外的 5%, 而您則支付剩餘的 45% 若您達到保險缺口, 當您的藥房給您處方藥的帳單時, 我們將自動給予折扣, 您的 D 部份福利說明 (D 部份 EOB) 將顯示所有提供的折扣 您所支付的數額和製造商提供的折扣額會計入您的自付款費用中, 就像您已經支付了它們然後讓您越過承保缺口 計劃所支付的金額 (5%) 不計入您的自付費用 您也會獲得一些副廠藥物的保險 若您達到保險缺口, 計劃會支付副廠藥物定價的 42%, 您則支付定價的剩餘 58% 針對副廠藥物, 計劃支付的金額 (42%) 不會計入您的自付額 只有您所支付的金額會計入並助您渡過保險缺口階段 另外, 配藥費也包含在藥物費用的一部份 若您對您正使用的藥物的折扣可用性或 Medicare ( 紅藍卡 ) 保險缺口折扣計劃的一般情況存有任何疑問, 請聯絡會員服務處 ( 電話號碼印於本手冊底頁 )

37 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 33 若您擁有來自州政府醫藥協助計劃 (SPAP) 的保險, 該怎麼辦? 若您已加入州政府醫藥協助計劃 (SPAP) 或其他提供 D 部份藥物涵蓋項目的保險 ( 除 額外幫助 以外 ), 您仍然會獲得已承保的正廠藥物的 50% 折扣 另外, 在保險缺口中, 計劃也會支付正廠藥物的 5% 費用 50% 折扣和計劃支付的 5% 將較任何 SPAP 或其他保險優先套用至藥物的定價上 若您擁有來自愛滋病 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP) 的保險, 該怎麼辦? 什麼是愛滋病 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP)? 愛滋病 AIDS 藥物協助計劃 (ADAP) 協助帶有 HIV/AIDS 且符合 ADAP 資格的人士獲得挽救生命的 HIV 藥物 同時擁有 ADAP 的 Medicare ( 紅藍卡 ) D 部份處方藥可享有處方分攤費用協助, 無保險之愛滋病 HIV 感染者護理計劃 Empire Station P.O. Box 2052 Albany, NY 計劃的辦公時間 : 週一至週五, 上午 8 點到下午 5 點本州內 - 免付費電話 本州外 - (518) TDD - (518) 注意 : 為符合在您州內運作的 ADAP 資格, 個人必須符合某些條件, 包含州內住所和愛滋病 HIV 狀態 由州所定義的低收入和無保險 / 已保險狀態的證明 若您目前參加 ADAP, 可持續在您購買 ADAP 處方一覽表上的藥物時, 提供 Medicare ( 紅藍卡 ) D 部份處方分攤費用協助 為確保您獲得此協助, 在您的 Medicare ( 紅藍卡 ) D 部份計劃名稱或保單號碼有任何變更時, 請通知您當地的 ADAP 參保工作人員 , 週一至週五, 上午 8 點到下午 5 點, 聽障人士專線 TDD (518) 若要獲得資格條件 承保藥物, 或如何參加本計劃的資訊, 請致電 ; 周一至周五上午 8:00 時至下午 5:00 時 TDD (518) 若您從 Medicare ( 紅藍卡 ) 取得 額外幫助 以協助您支付處方藥費用, 該怎麼辦? 您是否能取得折扣? 否 若您獲得 額外幫助, 那麼您已經在保險缺口期間獲得處方藥費用的承保

38 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 34 若您並未得到折扣, 但您認為您應該要有折扣, 該怎麼辦? 若您認為您已達到保險缺口但在支付正廠藥物時並未得到折扣, 您應複查下一次的 D 部份福利說明 (D 部份 EOB) 通知 若折扣並未顯示在您的 D 部份福利說明, 您應該聯絡我們以確保您的處方記錄無誤且為最新狀態 若我們不同意您應擁有折扣, 您可以上訴 您可以從您的州健康保險協助計劃 (SHIP) 獲得提出上訴的協助 ( 電話號碼載於本章第 3 節 ) 或致電 MEDICARE ( ), 全天候服務, 全年無休 聽障人士專線 (TTY): 州政府醫藥協助計劃 許多州設有州政府醫藥協助計劃, 這些計劃根據財務需求 年齡或疾病幫助某些人士支付藥費 每個州為其會員提供藥物保險的規則均不相同 在紐約, 州政府醫藥協助計劃是長者醫藥保險 (EPIC) 方法長者醫藥保險 (EPIC) ( 紐約州的醫藥協助計劃 ) 致電 聽障人士專線 (TTY) 郵政地址 網址 此號碼僅適用於聽障及語障人士, 而且若要撥打此號碼, 必須使用特殊電話設備 Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage (EPIC) PO Box Albany, NY

39 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 2 章 重要電話號碼及資源 35 第 8 節 如何聯絡鐵路退休管理委員會 (Railroad Retirement Board) 鐵路退休管理委員會是一個獨立的聯邦機構, 負責管理國內鐵路職工及其家人的綜合福利計劃 如就鐵路退休管理委員會所提供的福利存有疑問, 請聯絡該機構 若您透過鐵路退休管理委員會獲得 Medicare ( 紅藍卡 ), 而您要搬遷或變更您的郵寄地址, 請務必讓他們知道 方法 鐵路退休管理委員會 聯絡資訊 致電 此電話為免費電話 服務時間為週一至週五, 上午 9 點至下午 3 點 30 分 聽障人士專線 (TTY) 網址 如果您擁有一個按鍵式電話, 一天 24 小時 ( 包括週末及假日 ) 均可獲得已記錄的資訊及自動應答服務 此號碼僅適用於聽障及語障人士, 而且若要撥打此號碼, 必須使用特殊電話設備 此電話並非免費電話 第 9 節您是否擁有 團體保險 或僱主提供的其他健康保險? 如果您 ( 或您的配偶 ) 從您 ( 或您配偶 ) 的雇主或退休人員團體獲得福利做為此計劃的一部份, 若有任何疑問, 您可以致電雇主 / 工會福利管理者或會員服務處 您可詢問您 ( 或您配偶 ) 僱主或退休人員健康福利 保費或參保期 ( 會員服務處的電話號碼印於本手冊底頁 ) 您也可以撥打 MEDICARE ( ; 聽障人士專線 (TTY): ) 詢問有關此計劃下您的 Medicare ( 紅藍卡 ) 的疑問 如果您透過您 ( 或您配偶 ) 的僱主或退休人員團體擁有其他處方藥保險, 請聯絡該團體的福利管理者 福利管理者可幫助您決定您現有的處方藥保險將如何與我們的計劃共同作用

40 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 3 章 使用計劃承保醫療服務項目 36 第 3 章 使用計劃承保醫療服務項目 第 1 節 計劃會員獲得承保醫療護理的須知 第 1.1 節 甚麼是 網絡內護理提供者 及 承保服務? 第 1.2 節 獲得計劃所承保的醫療護理之基本原則 第 2 節 透過計劃網絡內護理提供者獲得醫療護理 第 2.1 節 您必須選擇一位家庭醫生 PCP, 提供及監督您的醫療護理 第 2.2 節 如何從專科醫生及其他網內護理提供者處獲得護理 第 3 節 需要緊急醫療或急症治療護理時, 如何獲得承保服務 第 3.1 節 出現緊急醫療狀況時, 獲得護理 第 3.2 節 需要急症治療護理時, 獲得護理 第 3.3 節 災難期間取得護理 第 4 節 直接收到承保服務全部費用賬單時, 該怎麼辦? 第 4.1 節 您可要求我們就您的承保服務支付我們所分擔的費用 第 4.2 節 如果服務不在我們計劃的承保範圍內, 您必須承擔全部費用 第 5 節 參加 臨床調查研究 時, 您的醫療服務承保情況如何? 第 5.1 節 甚麼是 臨床調查研究? 第 5.2 節 參加臨床調查研究時, 費用如何分擔? 第 6 節 獲得 宗教性非醫療護理機構 護理保險的規則 第 6.1 節 甚麼是宗教性非醫療護理機構? 第 6.2 節 宗教性非醫療護理機構的哪些護理在我們計劃的承保範圍之內? 第 7 章 耐用性醫療設備的所有權規則 第 7.1 節 您在我們計劃下支付特定金額之後, 您是否擁有耐用性醫療設備?... 47

41 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 3 章 使用計劃承保醫療服務項目 37 第 1 節 計劃會員獲得承保醫療護理的須知 本章將說明您在使用本計劃獲得承保醫療護理時需要瞭解的事項 界定若干詞彙, 並解釋獲得計劃承保的醫藥治療 服務及其他醫療護理所需遵從的規則 若要瞭解有關我們的計劃承保哪些醫療護理以及獲得該護理支付之費用的詳情, 請使用下一章, 即第 4 章 ( 醫療福利表 承保範圍及費用 )) 的福利表 第 1.1 節甚麼是 網絡內護理提供者 及 承保服務? 下文列出若干定義, 幫您瞭解如何獲得我們計劃所承保的護理及服務 : 護理提供者 是指由州政府授予執照 提供醫療服務及護理的醫生及其他醫療護理專業人員 護理提供者 一詞亦涵蓋醫院及其他醫療護理機構 網絡內護理提供者 是指與我們協定接受我們付款及分擔費用 ( 若全額付款 ) 的醫生及其他醫療護理專業人員 醫療團體 醫院以及其他醫療護理機構 我們已安排該等護理提供者為我們的會員提供承保服務 我們的網絡內護理提供者會將把為您提供護理的賬單直接發送給我們 在向網絡內護理提供者求診時, 您通常只需為他們的服務支付您所分擔的費用 承保服務 包括我們計劃所承保的所有醫療護理 醫療保健服務 用品及設備 您獲承保的醫療護理服務載於第 4 章的福利表中 第 1.2 節 獲得計劃所承保的醫療護理之基本原則 做為一個 Medicare ( 紅藍卡 ) 健保計劃,LiveWell (HMO) 必須承保 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險所承保的所有服務, 並遵照 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險的承保條件 LiveWell (HMO) 原則上將承保您的醫療護理, 條件為 : 您所接受的護理包含在計劃的醫療福利表中 ( 該表載於本手冊第 4 章 ) 您所接受的護理可視作具醫療必要性 具醫療必要性 表示該服務 用品或藥物是預防 診斷或治療您的病情所需, 並符合廣為接受的醫療實踐標準 您有一位網絡內的主要護理提供者 ( 一位家庭醫生 PCP), 負責提供和監督您的護理 作為一名計劃會員, 您必須選擇一位網絡的家庭醫生 PCP ( 若需詳細資訊, 請參閱本章第 2.1 節 ) o 在大多數情況下, 在您使用計劃網絡內其他護理提供者 ( 如專科醫生 醫院 專業療養院或家庭保健護理機構 ) 的服務前, 必須事先得

42 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 3 章 使用計劃承保醫療服務項目 38 到本計劃的批准 這稱為提供您 轉介 如需更多相關資訊, 請參閱本章第 2.3 節 o 緊急醫療護理或急症治療護理無須家庭醫生 PCP 轉診 您亦可在未經家庭醫生 PCP 事先批准的情況下, 獲得一些其他護理 ( 若需詳細資訊, 請參閱本章第 2.2 節 ) 您必須從網絡內護理提供者處接受護理 ( 若需詳細資訊, 請參閱本章第 2 節 ) 多數情況下, 計劃不承保您在網絡外護理提供者 ( 未加入我們計劃網絡的護理提供者 ) 處所接受的護理 但存在 3 種例外情況 : o 計劃承保您在網絡外護理提供者處獲得的緊急醫療護理或急症治療護理 若需詳細資訊, 以及若要瞭解緊急醫療或急症治療護理的涵義, 請參閱本章第 3 節 o 如需獲得 Medicare ( 紅藍卡 ) 要求我們計劃承保 但我們的網絡內護理提供者卻無法提供的醫療護理, 您可從網絡外護理提供者處獲得該醫療護理 此時, 您需支付的費用與在網絡內護理提供者處獲得該護理所支付的費用相等 如需取得網絡外醫生就診之核准的相關資訊, 請參閱本章第 2.4 節 o 計劃承保於暫時不在計劃服務地區的情況下, 從獲 Medicare ( 紅藍卡 ) 認證的透析機構所接受的洗腎服務 第 2 節 第 2.1 節 透過計劃網絡內護理提供者獲得醫療護理 您必須選擇一位家庭醫生 PCP, 提供及監督您的醫療護理 甚麼是 家庭醫生 PCP, 而家庭醫生 PCP 能為您提供哪些服務? 甚麼是 家庭醫生 PCP? o 當您成為康逸的會員, 您必須選擇計劃護理提供者作為您的家庭醫生 PCP 您的家庭醫生 PCP 是符合州政府要求並接受過培訓可為您提供基本醫療護理的醫師 如下所述, 您將從您的家庭醫生 PCP 處獲得常規或基本護理

43 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 3 章 使用計劃承保醫療服務項目 39 哪些類型的護理提供者可作為家庭醫生 PCP? 您可以從許多醫生類型中選擇一位作為家庭醫生 PCP 其中包含, 例如, 內科醫生 家庭醫生 婦產科醫生等同意以家庭醫生 PCP 的角色服務我們的會員的醫生 說明在您計劃中家庭醫生 PCP 的角色 您的家庭醫生 PCP 將提供您最常見的常規和預防性的醫療護理服務 家庭醫生 PCP 在協調承保服務時扮演什麼角色? 家庭醫生 PCP 的角色也包含協助協調您可能需要的其他醫療護理和服務, 例如專科醫生諮詢 實驗室和診斷測試 協調 您的服務包括與其他計劃護理提供者一同核查或商議您的護理及如何進行護理 在某些情況下, 您的家庭醫生 PCP 會需要針對某些類型的承保服務或用品, 取得我們的預先授權 ( 預先核准 ) 您的家庭醫師會保留您的醫療記錄, 其中包含您所有的醫療和手術記錄 目前和過去的病症 用藥和您曾經接受來自其他醫療護理提供者的服務之文件 由於您的家庭醫生 PCP 將提供及協調您的醫療護理, 您應將您的所有過往醫療記錄寄送至家庭醫生 PCP 的診所 如何選擇家庭醫生 PCP? 當您成為康逸的會員, 您必須選擇計劃的護理提供者作為您的家庭醫生 PCP 您的家庭醫生 PCP 是符合州政府要求並接受過培訓可為您提供基本醫療護理的醫師 護理 在您參保的同時, 您會從參與的主要護理提供者名單中, 選擇一位家庭醫生 PCP 我們會協助身心障礙的新參保者 ( 含目前有身心障礙的參保者 ) 選擇或安排與家庭醫生 PCP ( 家庭醫生 PCP) 的面談 如需康逸協助您, 請致電會員服務處 更換家庭醫生 PCP 您可隨時因故更換家庭醫生 PCP 同樣, 您的家庭醫生 PCP 亦可能退出我們計劃的護理提供者網絡, 而您必須選擇一位新家庭醫生 PCP 若要更換家庭醫生 PCP, 請致電會員服務處 致電時, 請確保告知會員服務處, 您是在向專科醫生求診或是在接受其他服務需獲得家庭醫生 PCP 預先授權或核准的承保服務 ( 如家庭醫療護理服務及耐用性醫療設備 ) 會員服務處將幫助您確保您在更換家庭醫生 PCP 時可繼續獲得專科護理及其他您持續在接受的服務 他們將進行確認而確保您想要轉至的家庭醫生 PCP 正在接受新患者 會員服務處將更改您的會員記錄, 顯示新家庭

44 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 3 章 使用計劃承保醫療服務項目 40 醫生 PCP 的姓名, 並告知您此變更的生效時間 他們亦會寄給您一張新會員卡, 上面註明新家庭醫生 PCP 的姓名及電話號碼 第 2.2 節 如何從專科醫生及其他網內護理提供者處獲得護理 專科醫生是指針對特殊疾病或身體部位提供醫療護理服務的醫生 專科醫生分為許多類型 以下是一些例子 : 腫瘤科醫生, 負責治療癌症患者 心臟內科醫生, 負責治療心臟病患者 骨科醫生, 負責治療患有某些骨骼 關節或肌肉疾病的患者 在將會員轉診至專科醫生及其他護理提供者的過程中, 家庭醫生 PCP 扮演什麼樣的角色 ( 若有的話 )? 您的家庭醫生 PCP 是建議您何時應看專科醫生的最佳人選 儘管您可以選擇去看任何一位參與計劃的專科醫生, 您的家庭醫生 PCP 卻會提出他 / 她的建議, 盡到為您的醫療護理需求居中協調的責任 家庭醫生 PCP 需要就哪些服務獲得計劃的預先核准? 如需不同的服務, 您的家庭醫生 PCP 可能需要取得計劃的授權 這些包含 ( 但不限於 ) 非網絡的護理提供者或機構所提供的服務 選擇性入院和直接入住專業療養院 如果專科醫生或其他網絡內護理提供者退出我們的計劃, 該怎麼辦? 我們可以在該年度期間, 變更屬於計劃內的醫院 醫生和專科醫生 ( 護理提供者 ) 您的護理提供者離開您的計劃有許多原因, 但如果您的醫生或專科醫生離開計劃, 您有某些權利和保護措施, 摘要如下 : 雖然我們的網絡護理提供者可能在年度期間變更, 但 Medicare ( 紅藍卡 ) 要求我們必須讓您能持續選擇合格的醫生和專科醫生 若有可能, 我們會提供您至少 30 天的通知, 讓您知道您的護理提供者即將離開我們的計劃, 如此您便有時間選擇新的護理提供者 我們會協助您選擇新的合格護理提供者, 以持續管理您的醫療護理需求 若您正在接受醫藥治療, 您有權利要求 而我們也會與您一起合作, 以確保您正在接受的醫療上所需之治療不被中斷 若您覺得我們並未提供您合格的護理提供者以取代上一位護理提供者, 或您的護理並未妥善管理, 您有權利就我們的決定提出上訴

45 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 3 章 使用計劃承保醫療服務項目 41 若您發現醫生或專科醫生即將離開您的計劃, 請聯絡我們以便協助您找到新的護理提供者並管理您的護理 您也可以在康逸的網站上確認護理提供者目錄, 網址是 或致電會員服務處部門, 電話是 , 服務時間從上午 8 點至下午 8 點, 每周七天 TTY 使用者請撥打專線 第 3 節 第 3.1 節 需要緊急醫療或急症治療護理時, 如何獲得承保服務 出現緊急醫療狀況時, 獲得護理 甚麼是 緊急醫療, 如果出現緊急醫療狀況, 應怎麼做? 緊急醫療 是當您或任何其他具有健康和醫療的一般知識的謹慎普通人, 相信您有需要立即獲得醫療關懷的醫療症狀以避免喪失生命 截肢或喪失肢體功能的時候所進行的處置 此症狀可是病痛 受傷 嚴重疼痛, 或急速加劇的醫療狀況 如果出現緊急醫療狀況 : 盡快獲得幫助 撥打 911 尋求幫助, 或前往最近的急診室或醫院 在需要的情況下, 打電話叫救護車 確保盡快將您的緊急醫療狀況告知我們的計劃 我們需要跟進您的緊急醫療護理 通常情況下, 您或其他人應在 48 小時內, 打電話將您的緊急醫療護理狀況告知我們 請撥打會員服務專線 , 服務時間上午 8 時至下午 8 時, 每周 7 天 ;TTY 使用者請撥打專線 , 您可在會員 ID 卡背面找到會員服務聯絡方式 出現緊急醫療狀況時, 可獲得哪些承保服務? 您隨時可在美國或其領土獲得承保的緊急醫療護理 若採用任何其他方式將您送往急診室可能會危及您的健康, 我們的計劃承保救護車服務 若需詳細資訊, 請參閱本手冊第 4 章的醫療福利表 出現緊急醫療狀況時, 我們將會與為您提供緊急醫療護理的醫生商討, 以幫助管理及追蹤您的護理情況 為您提供緊急護理的醫師將決定您的狀況是否穩定, 以及緊急醫療何時終止 緊急醫療狀況結束後, 您有權接受後續護理, 以確保您的病情保持穩定 您的後續護理在我們計劃的承保範圍內 如果您的緊急醫療護理是由網絡外護理提供者提供, 我們將在您的病情及環境條件允許的情況下, 盡快安排網絡內護理提供者接手照護您的工作

46 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 3 章 使用計劃承保醫療服務項目 42 如果不屬於緊急醫療狀況, 該怎麼辦? 有時, 很難知曉您是否處於緊急醫療狀況 例如, 您前往接受緊急醫療護理 ( 因為您認為您的身體健康受到嚴重威脅 ), 但醫生卻可能認為您根本就未處於緊急醫療狀況 如果證明並不屬於緊急醫療狀況, 只要您合理的認為您的身體健康受到嚴重威脅, 我們即會承保您的護理 然而, 當醫生言明您並未處於緊急醫療狀況後, 我們只會在您透過下列兩種方式獲得額外護理的情況下, 承保額外護理 : 您前往網絡內護理提供者處, 獲得額外護理 您所獲得的額外護理可視作 急症治療護理, 以及您遵從獲得該急症護理的相關規則 ( 詳細資訊, 請參閱下文第 3.2 節 ) 第 3.2 節 需要急症治療護理時, 獲得護理 什麼是 急症治療服務? 急症治療護理 是需要立即治療護理的非緊急 無預期的病症 受傷或狀況 急症治療護理可由網絡內護理提供者, 或在網絡內護理提供者暫時不可用時, 由網外護理提供者提供 舉例來說, 無預期狀況可能是您已患得的症狀發作 位於計劃服務地區, 且需要急症治療護理時, 該怎麼辦? 您經常都應試著從網絡內護理提供者處取得急症治療護理 然而, 若暫時無法取得網絡內護理提供者的服務, 而且等候取得網絡內護理提供者的服務也屬不合理, 我們將承保您從網絡外護理提供者取得的急症治療護理 急症治療護理 是當您的健康未遭遇嚴重危險, 而您也處於服務地區之外, 卻因無預期的病症 受傷或狀況而需要治療協助時 急症護理在美國境內全部地區皆有承保 若您在服務地區外需要護理時, 您的承保限於緊急醫療 急症治療護理 腎透析及本計劃事先核准的服務 若您自非計劃 ( 網外 ) 護理提供者處取得非緊急護理服務, 卻未事先取得授權, 您必須自行支付全額費用, 除非此服務為急症護理, 且我們的網絡不可用, 或服務為網外洗腎服務 若您認為網外護理提供者寄給您的帳單該由我們支付, 您必須將帳單寄給我們處理並確定責任歸屬 我們的護理提供者手冊要求主要護理提供者 ( 家庭醫生 ) 提供病人聯絡電話和提供每周七天, 每天 24 小時的後援服務 請與會員服務聯繫, 了解更多資訊

47 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 3 章 使用計劃承保醫療服務項目 43 位於計劃服務地區以外, 且需要急症治療護理時, 該怎麼辦? 當您不在服務地區, 且無法從網絡內護理提供者處獲得護理時, 我們的計劃將承保您從任何護理提供者處獲得的急症治療護理 我們的計劃不承保您在美國境外接受的急症治療護理或任何其他護理 第 3.3 節 災難期間取得護理 若您的州長 美國健康和公共服務部秘書長或美國總統宣佈您所在地理區進入災難或緊急狀態, 您仍合格取得您的計劃護理服務 請瀏覽下列網站 : 瞭解如何在災難期間取得所需護理 一般而言, 在災難期間, 您的計劃將允許您以網絡內的分攤費用, 取得網絡外護理提供者的護理 若您無法在災難期間使用網絡藥房, 您也許可到網絡外藥房配藥 詳情請參閱第 5 章第 2.5 節 第 4 節直接收到承保服務全部費用賬單時, 該怎麼辦? 第 4.1 節 您可要求我們就您的承保服務支付我們所分擔的費用 若您已支付的費用超出您分擔的承保服務費用, 或您已就承保的醫療服務收到全部費用的賬單, 請前往第 7 章 ( 要求我們對您收到的已承保醫療服務或藥物賬單支付我們所分擔的費用 ), 瞭解接下來該怎麼做 第 4.2 節 如果服務不在我們計劃的承保範圍內, 您必須承擔全部費用 LiveWell (HMO) 承保一切醫療上所必須的醫療服務, 服務皆列於本計劃的醫療服務表 ( 此表位於本手冊的第 4 章 ), 且根據計劃規則獲得所有醫療服務 您有責任支付我們計劃所不承保服務的全部費用, 因為該等服務並不在我們的承保範圍內, 或從未獲授權的網絡外地區獲得該等服務 如果您正在考慮接受某種醫療服務或護理, 而且在我們是否承擔該等服務或護理費用的方面存有任何疑問, 您有權在獲得該等服務或護理前詢問我們是否承保 您也有權要求取得以書面提呈的這份文件 如果我們表示不會承保您的服務, 您有權針對我們不承保您護理的判定提出上訴

48 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 3 章 使用計劃承保醫療服務項目 44 第 9 章 ( 遇到問題或想投訴該如何處理 ( 承保判定 上訴 投訴 )) 將詳細介紹, 如果您想要獲得我們的承保判定, 或想要就我們已作出的判定提起上訴時該怎麼辦 您亦可致電會員服務處, 詳細瞭解如何操作 ( 電話號碼印於本手冊底頁 ) 就設有福利限額的承保服務而言, 在用完任何承保服務的福利限額後, 您須支付該類服務的全部費用 您為承保服務支付的任何費用, 將被計入您的 $6,700 醫療服務自付額上限內 想要瞭解已用掉多少福利限額, 可致電會員服務 第 5 節參加 臨床調查研究 時, 您的醫療服務承保情況如何? 第 5.1 節甚麼是 臨床調查研究? 臨床調查研究 ( 也稱為 臨床實驗 ) 是醫生及科學工作者測試新醫療護理 ( 如一種新型抗癌藥物的藥效如何 ) 的一種方式 他們透過尋求自願者協助研究, 來測試新醫療護理程序或藥物 此類研究是研究過程的最後一個環節, 可幫助醫生及科學工作者瞭解新方法是否安全有效 並不是所有的臨床調查研究均接受我們的會員參與 首先,Medicare ( 紅藍卡 ) 需要批准該調查研究 如果您參與的研究未經 Medicare ( 紅藍卡 ) 批准, 則要自行支付參與該研究的全部費用 一經 Medicare ( 紅藍卡 ) 批准, 從事該研究的人士即會聯絡您, 向您解釋有關該研究的更多詳情, 並瞭解您是否符合進行該研究的科學工作者所設定的要求 只要符合研究要求, 且完全瞭解並接受參加研究後伴隨而來的所有事項, 您即可參加研究 如果您參加的是一項已獲 Medicare ( 紅藍卡 ) 批准的研究,Original Medicare 傳統聯邦醫療保險可就您在研究中所接受的承保服務, 支付大部份費用 如果您參加的是一項臨床調查研究, 則可持續保有我們的會員資格, 並可繼續透過我們的計劃獲得其餘護理 ( 該護理與研究無關 ) 如果想要參加的是一項已獲 Medicare ( 紅藍卡 ) 批准的臨床調查研究, 則無須獲得我們或您家庭醫生 PCP 的批准 在臨床調查研究中為您提供護理的護理提供者, 無須加入我們的計劃網絡 儘管您無須獲得我們計劃的許可即能參加臨床調查研究, 但在您開始參加一項臨床調查研究前, 需要告知我們 因為 : 1. 我們能夠告知您, 該項臨床調查研究是否已獲得 Medicare ( 紅藍卡 ) 批准

49 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 3 章 使用計劃承保醫療服務項目 我們能夠告知您, 您會從臨床調查研究提供者處而不是我們的計劃獲得哪些服務 若您計劃參與臨床調查研究, 請聯絡會員服務處 ( 電話號碼印於本手冊底頁 ) 第 5.2 節參加臨床調查研究時, 費用如何分擔? 一旦您參加一項已獲 Medicare ( 紅藍卡 ) 批准的臨床調查研究, 您獲得在該調查研究過程中所接受的常規項目和服務承保 即便您未參加研究,Medicare ( 紅藍卡 ) 也會負擔的住院膳宿費用 調查研究過程中的手術或其他醫療程序 新護理之副作用及併發症的治療 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險可就您在研究中所接受的承保服務, 支付大部份費用 Medicare ( 紅藍卡 ) 就該等服務支付其分擔費用後, 我們的計劃亦將支付部份費用 我們將支付 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險分擔費用與您作為我們計劃的會員需承擔的分擔費用之間的差額 這表示您將支付您所獲得 做為研究之一部份的服務之相同金額, 如同您從我們的計劃獲得這些服務一樣 以下是分擔費用運作的例子 : 假設您在調查研究中有個實驗室測試會花費 $100 假設您在 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險下分擔的測試費用為 $20, 但在我們的計劃福利下該測試則為 $10 在此情況下,Original Medicare 傳統聯邦醫療保險將為測試支付 $80, 而我們則會支付另外的 $10 這表示您將支付 $10, 這與您假設在我們計劃福利下支付的金額是相同的 為了讓我們支付我們應負擔的費用, 您需要提交付款請求 有了您的請求之後, 您會需要寄給我們一份 Medicare ( 紅藍卡 ) 摘要通知的副本, 或其他顯示您在研究中獲得服務的文件, 以及您應付的費用多少 請參閱第 7 章以瞭解有關提交付款請求的詳細資訊 當您參加一項臨床調查研究時,Medicare ( 紅藍卡 ) 或我們的計劃不會支付下列任何費用 : 一般情況下,Medicare ( 紅藍卡 ) 不會支付該研究正在測試的新項目或服務的費用, 除非其在您沒有參與研究的情況下亦會承保該等項目或服務 研究為您或任何參與者免費提供的項目及服務 僅用於收集資料, 不用於您的直接醫療護理的項目或服務 例如, 如果您的醫療病情一般來說只需要一次 CT 掃描, Medicare ( 紅藍卡 ) 不會支付因研究所需的每月 CT 掃描費用

50 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 3 章 使用計劃承保醫療服務項目 46 想瞭解更多資訊嗎? 閱讀 Medicare ( 紅藍卡 ) 網站 ( 上的刊物 醫療及臨床調查研究, 您可瞭解更多有關加入臨床調查研究的資訊 您亦可一週 7 天 一天 24 小時致電 MEDICARE ( ) 聽障人士專線 (TTY): 第 6 節 獲得 宗教性非醫療護理機構 護理保險的規則 第 6.1 節甚麼是宗教性非醫療護理機構? 宗教性非醫療護理機構, 是為一般在醫院或專業療養院進行治療的疾病提供護理的機構 如果在醫院或專業療養院接受護理違反會員的宗教信仰, 我們將在宗教性非醫療護理機構提供護理服務 您可出於任何原因隨時選擇獲取醫療護理 此項福利僅為 A 部份住院患者服務 ( 非醫療護理服務 ) 提供 Medicare ( 紅藍卡 ) 只會支付宗教性非醫療護理機構提供的非醫療護理服務的費用 第 6.2 節宗教性非醫療護理機構的哪些護理在我們計劃的承保範圍之內? 若要獲得宗教性非醫療護理機構的護理, 您必須簽署一份法律文件, 聲明您真心反對獲得 不可免除的 醫藥治療 不可免除的 醫療護理或治療是指並非由任何聯邦 州或地方法律要求的, 任何自願接受的醫療護理或治療 可免除的 醫藥治療是指由聯邦 州或地方法律要求的, 非自願接受的醫療護理或治療 您從宗教性非醫療護理機構獲得的護理, 若要成為我們計劃的承保項目, 必須滿足以下條件 : 提供護理的機構必須獲得 Medicare ( 紅藍卡 ) 的認可 我們計劃承保的服務僅限於非宗教方面的護理 如果您接受該機構在家中為您提供的服務, 通常情況下, 只有在您的病情滿足家庭保健機構 ( 並非宗教性非醫療護理機構 ) 提供的服務承保條件時, 我們的計劃方會承保這些服務 如果您接受該機構在醫療場所中為您提供的服務, 必須滿足以下條件 : o 您的病情必須允許您獲得住院患者醫院護理或專業療養院護理的承保服務 o 以及 在您入院前, 您必須事先獲得我們計劃的批准, 否則您住院將無法獲得承保 適用 Medicare ( 紅藍卡 ) 住院治療承保限制 請參閱第 4 章的福利表

51 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 3 章 使用計劃承保醫療服務項目 47 第 7 章 耐用性醫療設備的所有權規則 第 7.1 節您在我們計劃下支付特定金額之後, 您是否擁有耐用性醫療設備? 耐用性醫療設備是由護理提供者訂購以便於家中使用的設備, 例如氧氣設備和用品 輪椅 助行架和病床 某些項目, 例如義肢, 一律屬會員所有 在此節中, 我們會討論到其他必須租用的耐用性醫療設備類型 在 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險中, 租用特定類型的耐用性醫療設備在支付項目的共付額 13 個月之後, 即擁有該設備 然而身為 LiveWell (HMO) 的會員, 您將不會獲得出租耐用性醫療器材用品的所有權, 不論您在本計劃中為此用品支付再多的自付額皆然 若您轉換至 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險, 曾支付的耐用性醫療設備的付款會如何? 若您在成為我們計劃會員之後轉換至 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險 : 若您在我們的計劃中尚未取得耐用性醫療設備的所有權, 在 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險中, 您將需要為該項目支付 13 次新的連續付款, 才能取得該項目的所有權 您先前在我們計劃中的付款, 不會計入這 13 次的連續付款內 若您在加入我們的計劃之前曾經在 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險下支付耐用性醫療設備項目的款項, 這些先前的 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險付款也不會計入這 13 次的連續付款內 您需要在 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險下為該項目進行 13 次的連續付款, 才能取得所有權 當您回到 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險時, 此情況沒有例外

52 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 4 章 醫療福利表 ( 承保範圍及費用 ) 48 第 4 章 醫療福利表 ( 承保範圍及費用 ) 第 1 節瞭解您的承保服務的自付額 第 1.1 節您為承保服務支付的自付額類型 第 1.2 節 對於 Medicare ( 紅藍卡 ) A 部份和 B 部份承保的醫療服務, 您最多將支付多少費用? 第 1.3 節本計劃不允許護理提供者讓您 負擔差額 第 2 節透過醫療福利表, 瞭解承保範圍及將支付的費用 第 2.1 節作為會員的醫療福利及費用 第 2.2 節額外的 選擇性用品 福利您可購買 第 3 節哪些福利不在計劃承保範圍之內? 第 3.1 節我們不承保的福利 ( 除外項目 )... 73

53 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 4 章 醫療福利表 ( 承保範圍及費用 ) 49 第 1 節 瞭解您的承保服務的自付額 本章重點介紹您的承保服務及您的醫療福利費用 這包括一個列出您做為 LiveWell (HMO) 會員所享有之承保服務, 並顯示您對每個承保服務所需支付費用的醫療福利表 在本章後面部份, 您可找到有關未列入承保範圍的醫療服務的資訊 它也解釋了某些服務的限制 可選擇的額外福利在第 2 節中說明 第 1.1 節 您為承保服務支付的自付額類型 若要理解我們在本章提供的付款資訊, 您需要瞭解您為承保服務可能支付的自付額 Copayment 共付額 是您每次獲得特定醫療服務時支付的固定金額 您在獲得醫療服務時支付共付額 ( 第 2 節中的醫療福利表會說明有關共付額的詳細資訊 ) Coinsurance 共保額 是您為特定醫療服務支付的費用總額百分比 您在獲得醫療服務時支付共保額 ( 第 2 節中的醫療福利表會說明有關共保額的詳細資訊 ) 部份人士符合資格, 讓州 Medicaid ( 白卡 ) 醫藥補助計劃幫助其支付 Medicare ( 紅藍卡 ) 自付額 ( 這些 Medicare ( 紅藍卡 ) 節省計劃 包含合格的 Medicare ( 紅藍卡 ) 受益人 (QMB) 特殊低收入 Medicare ( 紅藍卡 ) 受益人 (SLMB) 合格個體 (QI) 和合格的身心障礙和勞動人士 (QDWI) 計劃 ) 如果加入這些計劃, 您可能仍須根據所在州的規則就服務支付一定的共付額 第 1.2 節 對於 Medicare ( 紅藍卡 ) A 部份和 B 部份承保的醫療服務, 您最多將支付多少費用? 由於您已加入 Medicare Advantage 聯邦醫療優勢計劃, 因此存在一個您每年須就 Medicare ( 紅藍卡 ) A 部份和 B 部份下承保的網絡內醫療服務支付的自付額限額 ( 請參閱下文第 2 節中的醫療福利表 ) 限額稱為 醫療服務自付額上限 作為 LiveWell (HMO) 會員, 您對網內承保的 A 部份與 B 部份服務所需自行支付的最高費用, 在 2016 年為 $6,700 您對於網絡內所承保的服務所支付的扣除額 共付額和共保額將計入自付額上限 ( 您支付您的 D 部份處方藥之金額不會計入您的自付額上限 ) 若您達到最高自付額 $6,700, 您將無需再就年度剩餘時間的 A 部份和 B 部份之網絡內已承保服務支付任何自付額 然而, 您必須持續支付您的計劃保費和 Medicare ( 紅藍卡 ) B 部份保費 ( 除非您的 B 部份保費已由 Medicare ( 紅藍卡 ) 或其他第三方對象為您支付 )

54 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 4 章 醫療福利表 ( 承保範圍及費用 ) 50 第 1.3 節 本計劃不允許護理提供者讓您 負擔差額 作為 LiveWell (HMO) 會員, 您享有一個重要的保護, 就是當您達到任何扣除額後, 您獲取本計劃承保服務時僅需支付分攤費用的金額 我們不允許護理提供者增加其他額外費用, 這稱為 差額負擔 這項保護措施 ( 即您永遠不必支付高於費用分擔金額以外的費用 ), 即使在我們付給護理提供者少於其帳單所列之服務金額 即使其中有爭議且我們不支付某些護理提供者所收取之收費, 依然適用 這裡說明了這項保護措施運作的方式 如果您的費用分擔是 copayment 共付額 ( 固定金額, 例如 $15), 那麼您僅需要支付網絡護理提供者任何已承保服務該筆金額即可 若您的費用分擔是 Coninsurance 共保額 ( 總收費的百分比 ), 那麼您永遠不必支付高於該百分比的費用 然而, 您的費用取決於您看的護理提供者類型 : o 若您獲得的是來自網絡護理提供者的已承保服務, 您支付的金額是 Coninsurance 共保額百分比乘以計劃的核付率 ( 如護理提供者和計劃之間的合約所判定 ) o 若您獲得的是來自參與 Medicare 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 的網絡外護理提供者的已承保服務, 則您支付的金額是 Coninsurance 共保額百分比乘以 Medicare 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 針對參與的護理提供者所提供的付款率 ( 請記得, 計劃對於來自網絡外護理提供者的服務僅在某些情況下承保, 例如當您獲得轉介時 ) o 若您獲得的是來自並未參與 Medicare 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 的網絡外護理提供者的已承保服務, 則您支付的金額是 Coninsurance 共保額百分比乘以 Medicare 聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 針對非參與的護理提供者所提供的付款率 ( 請記得, 計劃對於來自網絡外護理提供者的服務僅在某些情況下承保, 例如當您獲得轉介時 ) 如果您相信護理提供者讓您 負擔差額, 請致電會員服務處 ( 電話號碼印於本手冊後頁 )

55 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 4 章 醫療福利表 ( 承保範圍及費用 ) 51 第 2 節 第 2.1 節 透過醫療福利表, 瞭解承保範圍及將支付的費用 作為會員的醫療福利及費用 以下幾頁的醫療福利表載列 LiveWell (HMO) 承保的服務以及各項服務的自行支付費用 只有滿足以下承保要求, 醫療福利表中載列的服務方會獲得承保 : 您的 Medicare ( 紅藍卡 ) 承保服務必須根據 Medicare ( 紅藍卡 ) 承保準則予以提供 您的服務 ( 包含醫療護理 服務 用品和設備 ) 必須具醫療必要性 具醫療必要性 表示該服務 用品或藥物是預防 診斷或治療您的病情所需, 並符合廣為接受的醫療實踐標準 您從網絡內護理提供者處獲得護理 在大多數情況下, 您從網絡外護理提供者處獲得的護理將不在承保範圍之內 第 3 章載有更多有關使用網絡內護理提供者的要求及我們將承保網絡外護理提供者服務的情況的資訊 您有一位家庭醫生 PCP, 負責提供和監督您的護理 只有您的醫生或其他網內護理提供者獲得我們的事先批准 ( 有時稱為 預先核准 ), 醫療福利表中載列的部份服務才會獲得承保 需要預先核准的承保服務均在醫療福利中標註 我們承保的重要須知事項 : 與所有 Medicare ( 紅藍卡 ) 保健計劃一樣, 我們承保 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險所承保的一切 其中某些福利, 在我們的計劃中您需支付比 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險更高的費用 而其他部份, 您付得較少 ( 若您想瞭解更多有關承保項目和 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險的費用, 請參閱您的 2016 年 Medicare ( 紅藍卡 ) 費用手冊 請瀏覽 或致電 MEDICARE ( ) 要求一份副本 全天候服務, 全年無休 聽障人士專線 TTY ) 所有在 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險下免費承保的預防服務, 我們也會免費承保 然而, 若您在就診期間獲得預防性服務時接受治療或為現有的醫療狀況進行監控, 針對現有的醫療狀況所獲得的護理而言, 將適用共付款 有時候, Medicare ( 紅藍卡 ) 會在年度期間於 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險下增加承保項目 若 Medicare ( 紅藍卡 ) 在 2016 年期間針對任何服務新增承保項目, 那麼不論 Medicare ( 紅藍卡 ) 或我們的計劃均會承保那些新增的服務

56 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 4 章 醫療福利表 ( 承保範圍及費用 ) 52 蘋果圖示 您將在福利表的預防服務旁看到這個蘋果 醫療福利表 為您承保的服務 蘋果圖腹部異常主動脈瘤檢查 為高風險人士進行一次超音波檢查 計劃僅在您進行 Welocme to Medicare ( 歡迎加入 Medicare ( 紅藍卡 )) 預防性就診後得到轉診的情況下, 承保此檢查 針灸 每年承保 24 次針灸療程 救護車服務 承保的救護車服務包括固定翼 旋轉翼救護機和地面救護車服務, 如果會員的病情用其他運送方式處理可能危及患者的健康而不可取, 或若計劃核准時, 就會使用該等運送工具將患者送往最近的可提供治療的適當機構 如果證明會員的病情用其他運送方式處理可能危及患者的健康而不可取, 以及救護車運送具醫療必要性, 使用救護車運送適用於非緊急醫療情況 蘋果年度健診若您擁有 B 部份已超過 12 個月, 您就可以獲得年度安康保健看診, 根據您目前的健康和風險因子, 建立或更新的預防性計劃 這項服務每 12 個月將承保一次 註 : 您的第一次年度安康保健看診無法在您的 歡迎投保 Medicare ( 紅藍卡 ) 預防性就診的 12 個月內發生 然而, 在您擁有 B 部份超過 12 個月後, 您不需要承保 歡迎投保 Medicare ( 紅藍卡 ) 就診即可獲得年度安康保健看診 您獲得這些服務時必須支付的費用 符合這項預防性檢查資格的受益人不會有共保額 共付額或扣除額 每次針炙就診的共付額為 $10 針對非緊急服務的情況, 預先核准規則依舊適用 Medicare ( 紅藍卡 ) 承保福利可取得 $250 共付額 若您獲准入院, 您無須支付救護車服務 年度安康保健看診不會有共保額 共付額或扣除額

57 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 4 章 醫療福利表 ( 承保範圍及費用 ) 53 為您承保的服務 蘋果圖示 骨質密度測量 對於合資格人士 ( 一般而言, 是指有流失骨量風險或患骨質疏鬆症風險較高的人士 ), 如果具有治療必要性, 每 24 個月或更頻繁地承保一次以下服務 : 確定骨量 檢測骨質疏鬆或確定骨質量的程序, 包括醫師解釋結果 乳癌檢查 ( 乳房 X 光 ) 承保服務包括 : 介於 35 歲與 39 歲之間, 一次基本乳房 X 光 40 歲及以上的婦女每 12 個月進行一次乳房 X 光檢查 每 24 個月進行一次臨床乳房檢查 心臟復健服務 針對有醫生囑咐且符合某些條件的會員, 承保完整的心臟復健服務計劃, 包含運動 教育和諮詢 該計劃也涵蓋加強式心臟復健計劃, 通常較心臟復健計劃更為劇烈或強度更強 蘋果圖示 心血管疾病降低風險診療( 心血管疾病治療 ) 我們每年承保 1 次到主診醫生就診, 協助您降低心血管疾病的風險 就診期間, 您的醫生可能會討論到阿斯匹靈的使用 ( 若合適的話 ) 檢查您的血壓並提供您建議以確保您吃得健康 蘋果圖示 心血管疾病檢測每 5 年 (60 個月 ) 一次, 可偵測心血管疾病 ( 或與增高的心血管疾病風險有關的異常現象 ) 的血液檢測 您獲得這些服務時必須支付的費用 Medicare ( 紅藍卡 ) 承保的骨量測量不會有共保額 共付額或扣除額 乳房 X 光檢查不會有共保額 共付額或扣除額 適用預先核准規則 Medicare ( 紅藍卡 ) 承保範圍內的心臟復健服務 強度心臟復健 肺病復健服務 ( 每天最多 2 次一小時療程, 最多 36 周 36 次 ) 共保額 20% 加強式行為治療心血管疾病預防性福利不會有共保額 共付額或扣除額 心血管疾病檢測每 5 年承保 1 次, 不會有共保額 共付額或扣除額

58 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 4 章 醫療福利表 ( 承保範圍及費用 ) 54 為您承保的服務 蘋果圖示 子宮頸與陰道癌檢查 承保服務包括 : 針對所有女性 : 承保每 24 個月一次的子宮頸抹片檢查 盆腔檢查 若您是宮頸癌高風險人士或子宮頸抹片檢查異常並屬於育齡女性 : 每 12 個月一次子宮頸抹片檢查 脊椎指壓治療服務 承保服務包括 : 我們只承保徒手整脊以矯正脊椎錯位 ( 當您有一塊或更多塊的脊椎異位時 ) 您獲得這些服務時必須支付的費用 Medicare ( 紅藍卡 ) 承保的預防性子宮頸抹片檢查和盆腔檢查不會有共保額 共付額或扣除額 每次 Medicare ( 紅藍卡 ) 承保脊椎指壓治療服務門診 $20 共付額 蘋果圖示 大腸癌檢查 對於 50 歲及以上人士, 承保以下項目 : 每 48 個月進行一次直腸窺鏡檢查 ( 或 barium enema 鋇劑灌腸檢查 ) 每 12 個月一次大便出血檢驗對於患直腸癌風險較高的人士, 我們承保 : 每 24 個月進行一次結腸鏡檢查 ( 或 barium enema 鋇劑灌腸檢查 ) 對於患直腸癌風險較低的人士, 我們承保 : 每 10 年 (120 個月 ) 進行一次結腸鏡檢查, 但不在直腸窺鏡檢查的 48 個月期間進行 針對 Medicare ( 紅藍卡 ) 承保的大腸癌檢查, 不會有共保額 共付額或扣除額 牙科服務一般而言,Original Medicare 傳統聯邦醫療保險不承保預防性牙科服務 ( 可選擇的 )( 例如 : 清潔洗牙 例行性牙科檢查, 以及牙科 X 光檢查 ) 我們承保: 特別情況下的非例行牙科服務 牙科護理需要治療因住院或門診護理而可能被承保的疾病及損傷 :

59 2016 年 LiveWell (HMO) 承保證明書第 4 章 醫療福利表 ( 承保範圍及費用 ) 55 為您承保的服務 蘋果圖示 憂鬱症檢查 我們每年提供 1 次憂鬱症檢查 此檢查必須在可提供後續治療與轉診的主要護理環境中提供 蘋果圖示 糖尿病檢查若您有任何以下風險因子, 我們承保此檢查項目 ( 包括快速血糖測試 ): 高血壓 有膽固醇及三酸甘油酯異常偏高 ( 血脂異常 ) 的紀錄 肥胖或高血糖紀錄 若您符合其他條件, 檢查亦受承保, 如 : 體重過重, 以及有家族性糖尿病史 基於這些檢查的結果, 您可能符合每 12 個月最多兩次糖尿病檢查的資格 蘋果圖示 糖尿病自我管理訓練 糖尿病服務與器具針對所有糖尿病患者 ( 胰島素與非胰島素使用者 ) 承保服務包括 : 監測血糖的器材 : 血糖監測器 血糖測試帶 採血針裝置與採血針和用於檢查測試帶和監測儀準確性的葡萄糖品管液 對於患有嚴重糖尿病足病的糖尿病患者 : 每一日曆年一雙量身訂製的治療鞋 ( 包括鞋子隨附的鞋墊 ) 及兩雙額外鞋墊或一雙加厚鞋及三雙鞋墊 ( 不包括鞋子隨附的非定製可移動鞋墊 ) 承保項目包括調整 在某些情況下, 承保糖尿病自我管理訓練 耐用醫療器材和相關用品 ( 對於 耐用性醫療設備 的定義, 請參閱本手冊第 12 章 ) 承保項目包括但不限於 : 輪椅 拐杖 病床 IV 輸注泵 氧氣設備 噴霧器和助行架 我們承保所有 Original Medicare 傳統聯邦醫療保險所承保之醫療上所需的耐用性醫療器材 若我們的供應商在您的地區並未販售特定品牌或製造商的商品, 若可以的話, 您可要求供應商為您訂購 您獲得這些服務時必須支付的費用 年度憂鬱症檢查就診無共保額 自付額或扣除額 Medicare ( 紅藍卡 ) 承保範圍內的糖尿病檢查無共保額 自付額或扣除額 適用預先核准規則 Medicare ( 紅藍卡 ) 承保範圍內的糖尿病器具共付額為 $10 Medicare ( 紅藍卡 ) 承保範圍內的糖尿病自我管理訓練共保額為 20% Medicare ( 紅藍卡 ) 承保範圍內的糖尿病治療鞋或鞋墊共付額為 $10 適用預先核准規則 Medicare ( 紅藍卡 ) 承保範圍內的假牙裝置與醫療器材共保額 20%