Microsoft Word - Revised2 Livanta info H6988_2014 EOC _(revTCPHL)-ENG-CHI.docx

Transcription

1

2 2014 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 保險理賠項目說明書 Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO MAPD 計劃會員可取得之 Medicare 健康權益 服務和處方藥保險 本冊子說明您自 2014 年 1 月 1 日起至 12 月 31 日止的 Medicare 健康保險及處方藥保險詳情, 並說明如何取得您所需的健康護理服務和處方藥保險 這是一分重要的法律文件, 請把它存放在安全的地方 本計劃名為 Advantage Care HMO, 是由 Centers Plan for Healthy Living 提供 ( 本保險理賠項目說明書中的 我們 我們的 指的是 Advantage Care HMO-MAPD 它當中的 計劃 或 我們的計劃, 指的是 Centers Plan for Healthy Living ) Centers Plan for Healthy Living 的 Advantage Care 是附帶 Medicare 合約的 HMO 計劃 註冊投保 Advantage Care 視續約情況而定 我們免費提供以其他語言撰寫的資訊 欲知更多詳情, 請聯絡我們的顧客關懷組, 電話 : (TTY 使用者應致電 ) 營業時間為週一至週日上午 8 時至下午 8 時 顧客關懷組也為不使用英語的顧客提供免費傳譯服務 我們以不同形式提供本資訊, 其中包括 : 大字體 錄音帶和 Braille 點字法 Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestros Servicios para Miembros al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ) Las horas de atención son de 8:00am hasta 8:00pm de Lunes a Domingo. Los Servicios para Miembros también tienen servicios de intérpretes de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés. También podemos darle información en sistema Braille, en letras grandes u otros formatos alternativos si usted lo necesita. 我們也許會在 2015 年 1 月 1 日變更權益 處方集 藥房網絡 保費及 / 或自付額比例 / 自行負擔費 H6988_MK03_2014_1110_EOC_CH

3 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書目錄 2014 年保險理賠項目說明書 目錄 本章節和頁數清單是您的起點 如需更多協助, 以取得所需資料, 請到特定章節的第一頁 您可在每個章節的開始看到主題的詳細清單 第 1 章會員開始使用需知... 1 第 2 章重要電話號碼和資源 第 3 章使用計劃承保您的醫療服務 第 4 章醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 第 5 章使用計劃承保您的 D 部份處方藥 第 8 章您的權益和責任 第 9 章萬一有問題或希望投訴 ( 承保決策 上訴 投訴 ) 第 10 章終止您的計劃會員資格 第 11 章法律聲明 第 12 章重要詞彙的定義 解釋本冊子使用的主要字詞

4 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書 第 1 章 : 會員開始使用需知 1 第 1 章 會員開始使用需知 第 1 節 簡介... 3 第 1.1 節 您已註冊參加 Advantage Care, 也就是 Medicare HMO 計劃...3 第 1.2 節 保險理賠項目說明書內容概述...3 第 1.3 節 本章內容...3 第 1.4 節 若您是 Advantage Care 的新會員...4 第 1.5 節 保險理賠項目說明書的法律資訊...4 第 2 節 計劃會員的資格... 4 第 2.1 節 您的資格要求...4 第 2.3 節 Advantage Care 的計劃服務地區...5 第 3 節 我們將給您哪些資料?... 5 第 3.1 節 您的計劃會員卡 - 用會員卡取得所有承保護理和處方藥...5 第 3.2 節 供應商工商名錄..是您的計劃網絡供應商指南...6 第 3.3 節 藥房工商名錄..您的網絡藥房指南...7 第 3.4 節 計劃的承保藥物清單 ( 處方集 )...7 第 3.5 節 權益說明 ( 下稱 EOB ) :D 部份處方藥付費摘要報告...7 第 4 節 您的 Advantage Care HMO-MAPD 月保費... 8 第 4.1 節 您的計劃保費金額...8 第 4.2 節 若您支付 D 部份延遲註冊罰款, 您可透過多種方法支付罰款...9 第 4.3 節 我們會在 2010 年期間改變您的月保費嗎?...10

5 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書 第 1 章 : 會員開始使用需知 2 第 5 節 請維護您的最新會員記錄 第 5.1 節 如何協助我們確保已取得最正確的個人資料...11 第 6 節 我們保護您個人健康資料的隱私權 第 6.1 節 我們保證保護您的健康資訊...12 第 7 節 其他保險和我們計劃如何運作之道 第 7.1 節 若您同時投保其他保險, 哪個計劃先理賠?...12

6 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書 第 1 章 : 會員開始使用需知 3 第 1 節 簡介 第 1.1 節 您已註冊參加 Advantage Care, 也就是 Medicare HMO 計劃 您已投保 Medicare 保險, 且選擇透過我們的計劃 - Advantage Care 取得您的 Medicare 健康護理和處方藥保險 Medicare 健康計劃 (Medicare) 可分好幾種 Advantage Care 是 Medicare Advantage HMO 計劃 (HMO 代表健診中心組織,Health Maintenance Organization) 就像所有 Medicare 健康計劃一樣, 本 Medicare HMO 是由 Medicare 核准並由私人公司營運 您已投保 Medicare 保險, 且已選擇透過我們的計劃 - Advantage Care 取得您的 Medicare 健康護理和處方藥保險 第 1.2 節 保險理賠項目說明書內容概述 本保險理賠項目說明書告訴您如何透過我們的計劃取得 Medicare 醫療護理和處方藥 本冊子解釋您的權益和責任 承保範圍以及您必須支付的保費 本計劃名為 Advantage Care, 是由 Centers Plan for Healthy Living 提供 ( 本保險理賠項目說明書中的 我們 我們的 指的是 Centers Plan for Healthy Living 它出現 計劃 或 我們的計劃, 則指的是 Advantage Care 保險 和 承保服務 指的是您作為 Advantage Care 的會員而適用於您的醫療護理和服務, 以及處方藥 第 1.3 節 本章內容 閱讀本保險理賠項目說明書的第 1 章, 以了解.. 計劃會員的資格 您的計劃服務範圍 我們將給您哪些資料? 您的計劃保費和您的付費方法 您如何維護最新的會員記錄?

7 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書 第 1 章 : 會員開始使用需知 4 第 1.4 節 若您是 Advantage Care 的新會員 如果您是新會員, 很重要的一點是要請您了解計劃規定以及適用於您的服務 我們鼓勵您撥冗閱讀本保險理賠項目說明書 若您有什麼不明白 有憂慮或有問題, 請聯絡我們的計劃顧客關懷組 ( 電話號碼印在本冊子的背面 ) 第 1.5 節 保險理賠項目說明書的法律資訊 這是和您之間簽訂的合約之一部分 本保險理賠項目說明書構成我們和您簽訂的合約一部分, 說明 Advantage Care 如何承保您的醫療護理 本合約的其他部份包括您的註冊表 承保藥物清單 ( 處方集 ) 以及我們寄給您的任何通知, 說明可能影響您的保險的條款變更或情況 這些通知亦稱為 附加條款 或 修正事項 一旦您註冊投保 Advantage Care, 保險即於 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日之間生效 每個日曆年份, Medicare 都允許我們變更我們提供的計劃 這表示我們可能在 2014 年 12 月 31 日後變更 Advantage Care 的費用和權益 我們也可以選擇在 2014 年 12 月 31 日以後停止提供計劃, 或在不同的服務地區提供計劃 Medicare 必須每年核准我們的計劃 Medicare ( 低收入戶與老人健保局,Centers for Medicare & Medicaid Services) 每年都必須核准 Advantage Care 只要我們選擇繼續提供保險計劃, 且 Medicare 也更新此計劃的核准, 您就能繼續作為計劃會員並取得 Medicare 保險 第 2 節 計劃會員的資格 第 2.1 節 您的資格要求 只要您擁有下列資格, 就合格成為我們的計劃會員.. 您住在我們提供服務的地理區域 ( 第 2.3 節說明我們的服務區域 ) -- 以及 -- 您同時擁有 Medicare 的 A 部份和 Medicare 的 B 部份保險

8 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書 第 1 章 : 會員開始使用需知 5 -- 以及 您沒有罹患末期慢性腎衰竭 (ESRD), 除非在某些例外情況下, 例如, 您身為我們提供的某個計劃時罹患 ESRD 第 2.2 節什麼是 Medicare 的 A 部份和 Medicare 的 B 部份保險? 當您首次註冊投保 Medicare, 您曾收到 Medicare 的 A 部份和 Medicare 的 B 部份保險承保哪些服務的資訊 記得.. Medicare 的 A 部份通常有助於承保由類似醫院 ( 住院服務 ) 技術性護理之家或居家健康機構等機構供應商所提供的服務 Medicare 的 B 部份理賠大部份其他醫療服務,( 例如醫師服務和其他門診服務 ), 以及部份用品 ( 例如 : 耐久醫療設備和補給品 ) 第 2.3 節 Advantage Care 的計劃服務地區 儘管 Medicare 是聯邦保險計劃, Advantage Care 僅適用於居住在我們計劃服務地區內的個人使用 為了維持我們的計劃會員資格, 您必須居住在此服務地區內 我們的服務地區包括紐約州的下列郡.. 布朗克斯 國王 曼哈頓 皇后 史丹島 若您遷往我們計劃的服務地區以外的州或郡, 就無法保有我們計劃會員的資格 若您計劃遷出服務地區, 請聯絡顧客關懷組 ( 電話號碼印在本冊子的背面 ) 您搬家時將可享有一段特別註冊期, 讓您轉換至原有 Medicare 計劃, 或註冊投保您新住宅地區的 Medicare 健康或藥物計劃 重要的是, 如果您搬遷或變更郵件地址時, 您需要致電社會安全局 欲知社會安全局的電話號碼和聯絡資訊, 請瀏覽第 2 章第 5 節 第 3 節我們將給您哪些資料? 第 3.1 節 您的計劃會員卡 - 用會員卡取得所有承保護理和處方藥 一旦您擁有計劃會員身份時, 您就必須使用您的會員卡, 以取得我們計劃承保的服務, 以及網絡藥房所取得的處方藥 以下就是您將取得的會員卡樣本..

9 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書 第 1 章 : 會員開始使用需知 6 SAMPLE 只要您是我們計劃的會員, 您就不能使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡取得醫療服務 ( 除了例行的臨床調查研究和安寧療護服務 ) 請妥善保管您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡, 方便日後使用 這樣做非常重要, 因為..若您身為我們計劃會員時卻使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡取得承保服務, 而不是您的 Advantage Care 會員卡, 您也許必須全額付費 讓卡片毀損 遺失或被竊, 請立即致電顧客關懷組, 我們將寄送新卡給您 ( 顧客關懷組的電話號碼印在本冊子的封底 ) 第 3.2 節 供應商工商名錄..是您的計劃網絡供應商指南 供應商工商名錄列示我們的網絡供應商 什麼是 網絡供應商? 網絡供應商指的是和我們簽訂協議, 同意收取我們的全額費用或任何作為全額費用的計劃分擔費用之醫生 其他健康護理專業人士 醫療團體 醫院及其他健康護理機構 我們已安排這些供應商, 為計劃會員提供承保服務 您為什麼要知道哪些供應商是已納入我們的網絡服務? 知道哪些供應商是屬於我們的網路一部分, 這一點極為重要, 因為當您是我們計劃的會員時, 您就必須採用這些網絡供應商的醫療護理和服務, 除非是在極為有限的例外情況之外 這些有限的例外情況包括無法採用網絡供應商 ( 通常是當您處於服務地區之外 ) 的急救 緊急護理 地區外的血液透析服務, 以及我們計劃授權可使用非網絡供應商的特定情況 請參閱第 3 章 ( 使用計劃承保您的醫療服務 ), 了解急救 網絡外和地區外承保的詳盡資料 若您沒有供應商工商名錄, 請向顧客關懷組索取 ( 電話號碼印在本冊子的封底 ) 您可向顧客關懷組洽詢更多網絡供應商的資料, 其中包括他們的資歷

10 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書 第 1 章 : 會員開始使用需知 7 第 3.3 節 藥房工商名錄..您的網絡藥房指南 什麼是 網絡藥房? 我們的藥房工商名錄提供完整的網絡藥房清單, 也就是說, 清單中的所有藥房都同意為我們的計劃會員調配承保的處方藥 為什麼您需要知道哪些是網絡藥房? 您可使用藥房工商名錄, 尋找您想採用的網絡藥房 這一點很重要, 因為除非在極為少數的例外情況外, 如果您希望我們計劃承保藥費 ( 也就是幫您支付藥費 ), 您就必須在我們的網絡藥房憑處方取藥 若您沒有藥房工商名錄, 請向顧客關懷組索取 ( 電話號碼印在本冊子的封底 ) 您可隨時致電顧客關懷組, 取得與藥房網絡變更相關的最新資料 可以在我們的網站.. 找到這筆資訊 第 3.4 節計劃的承保藥物清單 ( 處方集 ) 本計劃附設一份承保藥物清單 ( 處方集 ) 我們簡稱它為 藥物清單 它說明我們計劃承保的 D 部份處方藥 此清單內之藥物是計劃在醫生和藥劑師團隊的協助下選定的 清單必須符合 Medicare 制訂的要求 Medicare 已核准了 Advantage Care 的藥物清單 藥物清單也告訴您是否對您的藥物制訂任何承保限制 我們將把藥物清單寄送給您 我們寄送給您的藥物清單內含我們會員最常服用的承保藥物 然而, 我們也承保未包括在付印版藥物清單內的其他藥物 若您服用的其中一種藥物未印在藥物清單內, 您應造訪我們的網站或聯絡顧客關懷組, 了解我們是否承保這些藥物 要取得承保藥物的最完整及最新資訊, 您可致電顧客關懷組 ( 電話號碼印在本冊子的封底 ) 第 3.5 節 權益說明 ( 下稱 EOB ) :D 部份處方藥付費摘要報告 當您使用您的 D 部份處方藥權益時, 我們將寄送一份摘要報告給您, 協助您了解並跟進您的 D 部份處方藥的付費詳情 此摘要報告稱為權益說明 ( 或 EOB ) 權益說明解釋您的 D 部份處方藥總支出, 以及我們支付您當月所使用的 D 部份處方藥總金額 第 6 章 (D 部份處方藥的個人付費詳情 ) 將進一步解釋權益說明, 以及它協助您跟進藥物保險的方法

11 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書 第 1 章 : 會員開始使用需知 8 權益說明摘要也可按您的要求提供給您 欲取得一份摘要, 請聯絡顧客關懷組 ( 電話號碼印在本冊子的封底 ) 第 4 節 您的 Advantage Care HMO-MAPD 月保費 第 4.1 節 您的計劃保費金額 您不必為我們的計劃支付額外的每月計劃會員保費 您必須繼續支付您的 Medicare 的 B 部份保費 ( 除非您的 B 部份保費是由 Medicaid 或第三方為您支付 ) 敬告您 : 在適用的情況下, 您負責支付延遲註冊的保費罰款 下方說明延遲註冊的保費罰款情況 : 我們會要求某些會員支付延遲註冊罰款, 因為他們最初取得註冊資格時未加入 Medicare 藥物計劃, 或因為他們連續 63 天或以上沒有 可採信 的處方藥保險 ( 可採信 指的是預計支付的藥物平均承保金額至少為 Medicare 標準處方藥保險金額 ) o 若我們要求您支付延遲註冊罰款, 罰款金額視您等待了多久才註冊投保藥物保險, 或您具備註冊資格後卻有多少個月沒有投保藥物保險而定 第 6 章第 10 節說明延遲註冊罰款的相關事項 o 如果您尚有延遲投保罰款, 且您還沒有支付這筆費用, 計劃可能會將您退保 許多會員必須支付其他 Medicare 保費 許多會員必須支付其他 Medicare 保費 如前第 2 節所述, 為取得我們計劃資格, 您必須維持您的 Medicare 的 A 部份, 並已註冊參加 Medicare 的 B 部份 因此, 部份計劃會員 ( 也就是不具取得免保費的 A 部份保險的會員 ) 需要支付 Medicare 的 A 部份保費 大部份會員需要支付 Medicare 的 B 部份保費 若您希望維持計劃會員身份, 您必須繼續支付 Medicare 保費 有些人會因為他們的年收入而需要額外支付 D 部份保費 個人收入 85,000 美元或以上 ( 若已婚個人獨立申報 ), 或已婚伴侶收入在 170,000 美元或以上, 您必須為您的 Medicare 的 D 部份承保範圍, 直接向政府支付額外的金額 ( 而不是 Medicare 計劃 ) 如果您被要求額外支付這筆金額, 且您卻沒有支付這筆款項, 計劃將把您退保, 並喪失處方藥承保 若您必須額外付費, 社會安全局 ( 而不是您的 Medicare 計劃 ) 將寄送信件給您, 說明您需要額外支付多少費用

12 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書 第 1 章 : 會員開始使用需知 9 欲知更多如何按收入支付 D 部份保費的資訊, 請參閱本冊子第 4 章第 1.1 節 也可造訪網站.. 或每週 7 天 每天 24 小時致電 : MEDICARE ( ) TTY/TDD 使用者應致電 您也可致電社會安全局, 電話是 ,TTY 使用者應致電 您的 2014 年 Medicare 與您 (Medicare & You 2014) 手冊在名為 2014 年 Medicare 收費 的章節中, 說明 Medicare 保費詳情 當中說明 B 部份和 D 部份保費將視大眾的不同收入而有所不同 投保 Medicare 的所有人士在每年的秋季都將收到名為 Medicare 與您 (Medicare & You) 的手冊 新加入 Medicare 者將於首次註冊後的一個月內收到此文件 您也可從 Medicare 網站 ( 下載 2014 年 Medicare 與您 文件 或每週 7 天 每天 24 小時致電 MEDICARE ( ), 索取印刷本 TTY 使用者請致電 第 4.2 節 若您支付 D 部份延遲註冊罰款, 您可透過多種方法支付罰款 若您支付 D 部份延遲註冊罰款, 您可透過 1 種方法支付罰款 選擇 1..您可利用支票付費 計劃帳務部將發送初步帳單給會員, 說明延遲註冊所必須承擔的責任 財務部也將制訂每月發票和提醒信函 應將延遲註冊的費用支付至 : Centers Plan for Health Living, LLC Advantage Care (HMO) 75 Vanderbilt Avenue Suite 600 Staten Island, NY 也許可郵寄或親自交付支票款項 若支票因存款不足而被退票, 會員必須額外支付 30 美元 CPHL 將於每月 15 日或之前寄送發票給您 您將有 30 天時間付款給我們 未付款可能會影響您在我們計劃的註冊 選擇 (2)..可由每月社會安全支票內扣除延遲註冊罰款 可由每月社會安全支票內扣除延遲註冊罰款 聯絡顧客關懷組, 了解更多如何用此方法支付罰款的詳情 我們樂於為您解決問題 ( 顧客關懷組的電話號碼印在本冊子的封底 )

13 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書 第 1 章 : 會員開始使用需知 10 若遇繳交延遲註冊罰款的難題, 您該怎麼辦 若您遇到某些難題, 以致無法準時繳交延遲註冊罰款, 請聯絡顧客關懷組, 了解我們是否可轉介您至其他計劃, 幫助您解決罰款問題 ( 顧客關懷組的電話號碼印在本冊子的封底 ) 若我們因為您未支付延遲註冊罰款而結束您的計劃會員資格, 您也許就無法取得 D 部份的保險承保, 直到您在明年於年度註冊期註冊新計劃為止 在年度註冊期期間, 您也許需要加入獨立的處方藥計劃或也提供藥物保險的健康計劃 ( 若您超過 63 天未承保 可採信 的藥物保險, 您也許需要在擁有 D 部份承保期間都要支付延遲註冊罰款 ) 若我們因為您未支付延遲註冊罰款而結束您的會員資格, 您將擁有原有 Medicare 之下的健康保險 我們終止您的會員資格時, 您也許還積欠一些未繳罰款 我們有權追討您積欠的罰款 及 / 或未來若您還希望再次註冊投保我們的計劃 ( 或我們提供的其他計劃 ), 您就必須在註冊投保計劃前支付這些金額 若您認為我們結束您的會員資格一事不合理, 您有權投訴, 要求我們重新考慮此決定 本冊子第 9 章第 10 節說明如何提出投訴 若您遇到無法控制的緊急狀況, 導致您無法在我們的寬限期間支付保費, 您可每週 7 天 每天 24 小時內要求 Medicare 重新考慮此決定, 電話 :1-800-MEDICARE ( ) TTY 使用者應致電 第 4.3 節我們會在 2010 年期間改變您的月保費嗎? 不會 政府不允許我們在此年度期間開始要求支付計劃月保費 但是, 在某些情況下, 您也許需要開始付款, 或停止支付延遲註冊罰款 ( 若您連續 63 天或以上沒有 可採信 處方藥保險, 則可能需要支付延遲註冊罰款 ) 若您在本年度合格取得額外補助 (Extra Help), 或喪失額外幫助資格, 就可能發生此事 : 若您目前正在支付延遲註冊罰款, 且在該年度合格取得 額外補助, 您就能停止支付罰款 若 額外補助 計劃目前正在支付您的延遲註冊罰款, 且您喪失了當年的資格, 您就需要開始支付罰款 欲知更多 額外補助 的計劃詳情, 請參閱第 2 章第 7 節

14 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書 第 1 章 : 會員開始使用需知 11 第 5 節 請維護您的最新會員記錄 第 5.1 節 如何協助我們確保已取得最正確的個人資料 您的會員記錄內含您註冊表上的資料, 其中包括地址和電話號碼 記錄顯示您的特定計劃承保範圍, 其中包括您的一般醫療醫師 醫生 醫院 藥劑師和其他網絡供應商必須擁有您的正確資料 這些網絡供應商使用您的會員記錄, 以便了解您承保的服務和藥物, 以及您的分擔費用金額 因此, 協助我們維護您的最新個人資料, 是極為重要的事務 若遇下列變更, 請讓我們知道 : 姓名 地址或電話號碼有所變更 健康保險承保範圍有任何變更 ( 例如您的僱主 配偶僱主 勞工津貼或 Medicaid 事項 ) 擁有責任險理賠, 例如 : 交通意外的理賠 入住護理之家 若您取得地區外, 或網絡外的醫院或急診室的護理 指定責任方 ( 例如照護者 ) 變更 若您正在參與臨床研究調查 若遇任何此等資訊變更, 請致電顧客關懷組讓我們知道 ( 電話號碼印在本冊子的封底 ) 重要的是, 如果您搬遷或變更郵件地址時, 您聯絡社會安全局 欲知社會安全局的電話號碼和聯絡資訊, 請瀏覽第 2 章第 5 節 閱讀我們寄送給您的資料, 了解您擁有的任何其他保險 Medicare 要求我們收集您擁有的任何其他醫療或藥物保險資料 這是因為我們必須和任何其他保險協調您在我們計劃中所取得的健保權益 ( 欲知投保其他保險時我們的保險將如何運作的資訊, 請參閱本章第 2.1 節 ) 每年我們都會寫信給您, 列出我們知道的其他醫療或藥物保險承保事項 請仔細閱讀此資訊 若資訊正確, 您不必採取任何行動 若資訊不正確, 或您有其他未列出的承保項目, 請致電顧客關懷組 ( 電話號碼印在冊子的封底 )

15 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書 第 1 章 : 會員開始使用需知 12 第 6 節 我們保護您個人健康資料的隱私權 第 6.1 節 我們保證保護您的健康資訊 聯邦和州皆制訂法令, 保護您的醫療記錄和個人健康資料的隱私權 我們遵循此等法令, 保護您的個人健康資料 欲知更多我們如何保護您個人健康資訊的詳情, 請參閱本冊子第 8 章第 1.4 節 第 7 節 其他保險和我們計劃如何運作之道 第 7.1 節若您同時投保其他保險, 哪個計劃先理賠? 若您投保其他保險 ( 例如 : 員工團體健康保險 ),Medicare 制訂規定, 說明我們計劃或其他保險應先理賠 先理賠的保險稱為 主要付款人, 支付其上限理賠金額 接下來理賠的保險稱為 次要付款人, 僅需支付主要保險未理賠的剩餘金額 次要付款人也許無須支付所有未承保的金額 這些規定適用與員工或公會健康計劃保險 : 若您有退休保險,Medicare 先理賠 如果您的團體健康計劃是按您或您家人目前的就業情況而投保, 哪項保險先理賠, 就視您的年齡 僱主的規模 和您是否按年齡 身體殘障或罹患末期慢性腎衰竭 (ESRD) 而投保 Medicare 而定 : o 若您年齡在 65 歲以下且身體殘障, 以及您或您的家人仍在工作, 若您的僱主聘請 100 位或以上的僱員, 或在多個僱主計劃中最少有一位僱主聘請超過 100 位僱員 o 若您年齡在 65 歲以上且您的配偶仍在工作, 若您的僱主聘請 20 位或以上的僱員, 或在多個僱主計劃中最少有一位僱主聘請超過 20 位僱員, 則計劃將先理賠 若您因為 ESRD 而擁有 Medicare, 您的團體健康計劃將在您合格投保 Medicare 後的前 30 個月先理賠 這些類型的承保通常先為與每種類型相關的服務理賠 : 無過失保險 ( 包括汽車保險 )

16 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書 第 1 章 : 會員開始使用需知 13 責任險 ( 包括汽車保險 ) 黑肺病權益 勞工報酬 Medicaid 和 TRICARE 絕不會先為 Medicare 承保的服務進行理賠 它們只會在 Medicare 僱主團體健康計劃, 及 / 或 Medigap 已理賠後才理賠 若您有其他保險, 請告訴您的醫生 醫院和藥房 若您對誰先理賠有問題, 或需要更新您的其他保險資訊, 請致電顧客關懷組 ( 電話號碼印在本冊子的封底 ) 您也許需要向您其他的保險公司說明您的計劃會員 ID 號碼 ( 確認它們的身份之後 ), 以便可正確且準時結帳

17 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 2 章 : 重要電話號碼和資源 14 第 2 章 重要電話號碼和資源 第 1 節 Advantage Care 聯絡人 ( 如何聯絡我們, 包括如何與計劃的顧客關懷組聯絡 ) 第 2 節 Medicare ( 如何直接取得 Medicare 的協助和資訊 ) 第 3 節 第 4 節 州健康保險協助計劃 (SHIP) ( 免費協助 資訊, 並解答與 Medicare 相關的問題 ) 增進品質組織 (QIO) ( 由 Medicare 資助, 以檢查 Medicare 提供給大眾的護理品質 ) 第 5 節社會安全局 第 6 節 Medicaid ( 是聯邦和州政府共同推動的計劃, 幫助支付收入和資源有限者的醫療費用 ) 第 7 節資訊提供..與協助大眾支付處方藥費相關的計劃 第 8 節如何聯絡鐵路退休局 (Railroad Retirement Board) 第 9 節您擁有 團體保險 或僱主投保的其他健康保險嗎?... 29

18 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 2 章 : 重要電話號碼和資源 15 第 1 節 Advantage Care 聯絡人 ( 如何聯絡我們, 包括如何與計劃的顧客關懷組聯絡 ) ( 如何聯絡我們計劃的顧客關懷組 ) 欲取得與理賠 帳單或會員卡問題相關的協助, 請致電或寫信至 Advantage Care 的顧客關懷組 我們樂於協助您 顧客關懷服務 電話 TTY 傳真 免付費電話 請在週一至週日本地時間上午 8 時至下午 8 時隨時來電 顧客關懷組也為不使用英語的顧客提供免費的傳譯服務 本電話需要使用特別的電話設備, 僅供語言或聽力障礙者使用 此為免付費電話 請在週一至週日本地時間上午 8 時至下午 8 時隨時來電 來函 Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO-MAPD 75 Vanderbilt Avenue Suite 600 Staten Island, NY 網站

19 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 2 章 : 重要電話號碼和資源 16 當被要求作出醫療護理上的承保決策, 您該如何聯絡我們 承保決策是我們對您的權益和保險, 以及醫療服務金額所作出的決策 欲知更多與提出醫療護理之承保決策相關的詳情, 請參閱第 9 章 ( 萬一有問題或希望投訴 ( 承保決策 上訴 投訴 )) 若您對我們的承保決策流程有疑問, 請致電我們 醫療護理的承保決策 電話 免付費電話 請在週一至週日本地時間上午 8 時至下午 8 時隨時來電 TTY 本電話需要使用特別的電話設備, 僅供語言或聽力障礙者使用 此為免付費電話 請在週一至週日本地時間上午 8 時至下午 8 時隨時來電 傳真 來函 Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO-MAPD 75 Vanderbilt Avenue 網站 Suite 600 Staten Island, NY

20 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 2 章 : 重要電話號碼和資源 17 當您正就您的醫療護理提出上訴時, 您該如何和我們聯絡 上訴是要求我們評核和變更已作出之承保決策的正式方法 欲知更多與提出醫療護理上訴相關的詳情, 請參閱第 9 章 ( 萬一有問題或希望投訴 ( 承保決策 上訴 投訴 )) 醫療護理上訴管道 電話 免付費電話 請在週一至週日本地時間上午 8 時至下午 8 時隨時來電 TTY 本電話需要使用特別的電話設備, 僅供語言或聽力障礙者使用 免付費電話 請在週一至週日本地時間上午 8 時至下午 8 時隨時來電 傳真 來函 Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO-MAPD 75 Vanderbilt Avenue 網站 Suite 600 Staten Island, NY 當您正就您的醫療護理提出投訴時, 您該如何和我們聯絡 您可以對我們或我們其中一位網絡供應商提出投訴, 其中包括投訴您所取得之護理品質 這種投訴不涉及保險或付款爭議 ( 若您對計劃承保範圍或付款有任何問題, 您應參閱提出上訴之前的章節 ) 欲知更多與提出醫療護理投訴相關的詳情, 請參閱第 9 章 ( 萬一有問題或希望投訴 ( 承保決策 上訴 投訴 ))

21 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 2 章 : 重要電話號碼和資源 18 醫療護理投訴 電話 免付費電話 請在週一至週日本地時間上午 8 時至下午 8 時隨時來電 TTY 本電話需要使用特別的電話設備, 僅供語言或聽力障礙者使用 免付費電話 請在週一至週日本地時間上午 8 時至下午 8 時隨時來電 傳真 來函 Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO-MAPD 75 Vanderbilt Avenue MEDICARE 網站 Suite 600 Staten Island, NY 您可直接向 Medicare 提出與 Advantage Care 相關的投訴 欲向 Medicare 線上提交投訴, 請造訪網站 : 當您正要求我們作出 D 部份處方藥的承保決策時, 您該如何和我們聯絡 承保決策是我們對您的權益和保險, 以及我們將支付您的 D 部份處方藥之金額所作出的決策 欲知更多與要求我們作出 D 部份處方藥的承保決策相關的詳情, 請參閱第 9 章 ( 萬一有問題或希望投訴 ( 承保決策 上訴 投訴 )) D 部份處方藥的承保決策 電話 免付費電話 我們每週 7 天 每天 24 小時接聽您的電話

22 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 2 章 : 重要電話號碼和資源 19 TTY 本電話需要使用特別的電話設備, 僅供語言或聽力障礙者使用 免付費電話 我們每週 7 天 每天 24 小時接聽您的電話 傳真 來函 MedImpact Healthcare Systems, Inc. Scripps Corporate Plaza Treena Street, Stop 5 San Diego, CA 網站 當您正針對 D 部份處方藥提出上訴時, 您該如何和我們聯絡 上訴是要求我們評核和變更已作出之承保決策的正式方法 欲知更多與提出 D 部份處方藥上訴之相關詳情, 請參閱第 9 章 ( 萬一有問題或希望投訴 ( 承保決策 上訴 投訴 )) 提出 D 部份處方藥的上訴 電話 免付費電話 我們每週 7 天 每天 24 小時接聽您的電話 TTY 本電話需要使用特別的電話設備, 僅供語言或聽力障礙者使用 免付費電話 我們每週 7 天 每天 24 小時接聽您的電話 傳真

23 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 2 章 : 重要電話號碼和資源 20 來函 MedImpact Healthcare Systems, Inc. Scripps Corporate Plaza Treena Street, Stop 5 San Diego, CA 網站 當您正針對 D 部份處方藥提出投訴時, 您該如何和我們聯絡 您可以對我們或我們其中一家網絡內藥房提出投訴, 其中包括投訴您所取得之護理品質 這種投訴不涉及保險或付款爭議 ( 若您對計劃承保範圍或付款有任何問題, 您應參閱提出上訴之前的章節 ) 欲知更多與提出 D 部份處方藥投訴的相關詳情, 請參閱第 9 章 ( 萬一有問題或希望投訴 ( 承保決策 上訴 投訴 )) 提出 D 部份處方藥的投訴 CALL 免付費電話 我們每週 7 天 每天 24 小時接聽您的電話 TTY 本電話需要使用特別的電話設備, 僅供語言或聽力障礙者使用 免付費電話 我們每週 7 天 每天 24 小時接聽您的電話 傳真 來函 MedImpact Healthcare Systems, Inc. Scripps Corporate Plaza Treena Street, Stop 5 San Diego, CA MEDICARE 網站 您可直接向 Medicare 提交有關於 Centers Plan for Healthy Living 的投訴 欲向 Medicare 線上提交投訴, 請造訪網站 :

24 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 2 章 : 重要電話號碼和資源 21 當您要求我們支付醫療護理或藥物的部份費用時, 您應將要求寄送至何處 欲知更多詳情, 了解您也許需要要求我們退費或支付供應商寄送給您的帳單時, 請參閱第 7 章 ( 要求我們針對承保醫療服務或藥物帳單支付應付金額 ) 請注意..若您寄送付費要求給我們, 且我們拒絕支付您的要求的任何部份費用, 您可針對我們的決策提出上訴 詳情請參閱第 9 章 ( 萬一有問題或希望投訴 ( 承保決策 上訴 投訴 )) 付費要求 電話 免付費電話 TTY 傳真 來函 本電話需要使用特別的電話設備, 僅供語言或聽力障礙者使用 免付費電話 請在週一至週日本地時間上午 8 時至下午 8 時隨時來電 Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO-MAPD ATTN: Claims 75 Vanderbilt Avenue Suite 600 Staten Island, NY 網站 第 2 節 Medicare ( 如何直接取得 Medicare 的協助和資訊 ) Medicare 是為 65 歲或以上長者 65 歲以下部份殘障人士 以及罹患末期慢性腎衰竭 ( 需要血液透析或腎臟移植的永久性腎衰竭 ) 者而設的聯邦健康保險計劃

25 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 2 章 : 重要電話號碼和資源 22 管理 Medicare 計劃的聯邦機關是美國低收入戶與老人健保局 (Centers for Medicare & Medicaid Services, 簡稱 CMS) 此機關與聯邦醫療保險高級計劃組織簽訂合約, 其中包括我們 Medicare 電話 MEDICARE, or 免付費電話 每週 7 天 每天 24 小時服務 TTY 本電話需要使用特別的電話設備, 僅供語言或聽力障礙者使用 網站 免付費電話 這是 Medicare 的政府官方網站, 讓您取得 Medicare 和目前 Medicare 問題的最新資訊 網站也刊載與醫院 護理之家 醫師 療養院機構和洗腎中心的相關資訊 網站也刊載可直接從電腦列印的小冊子, 您也可搜尋您所在州的 Medicare 聯絡人 Medicare 網站利用下列工具, 刊載您的 Medicare 資格和註冊選擇的詳細資訊 : Medicare 資格工具 : 提供 Medicare 資格狀態資訊 Medicare 計劃搜尋器 (Medicare Plan Finder): 針對您個人提供您所在地區適用的 Medicare 處方藥計劃 Medicare 健康計劃和 Medigap ( 差額保險保單,Medicare Supplement Insurance) 政策的資訊 這些工具預估您投保不同的 Medicare 計劃所需支付的自付金額 您也可利用網站, 向 Medicare 提出任何與 Advantage Care 有關的投訴 向 Medicare 提出投訴 : 您可直接向 Medicare 提出與 Advantage Care 相關的投訴 欲向 Medicare 線上提交投訴, 請造訪網站 : Medicare 嚴肅對待您的投訴, 且將使用此資訊, 協助增進

26 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 2 章 : 重要電話號碼和資源 23 Medicare 計劃的品質 若您沒有電腦, 您當地的圖書館和老人中心也許可透過其電腦幫助您造訪此網站 或可致電 Medicare, 說明您正在尋找的資料 他們將在網站上尋找資訊, 把它列印出來後再寄送給您 ( 您可每週 7 天 每天 24 小時致電 :1-800-MEDICARE ( ), 聯絡 Medicare TTY 使用者應致電 ) 第 3 節 州健康保險協助計劃 (SHIP) ( 免費協助 資訊, 並解答與 Medicare 相關的問題 ) 州健康保險協助計畫 (SHIP) 是一政府計劃, 每個州都部署訓練有素的顧問 在紐約, SHIP 稱為紐約州老人服務辦公室 (New York State Office for the Aging) 紐約州老人服務辦公室是獨立單位 ( 與任何保險公司或健康計劃無關 ) 它是一項州計劃, 旨在向聯邦政府取得資助, 為投保 Medicare 人士提供免費的本地健康保險諮詢 紐約州老人服務辦公室的顧問可協助解答 Medicare 的問題或疑慮 他們可幫助您 : 了解您的 Medicare 權益 提出與醫療護理或療程相關的投訴, 以及解決 Medicare 的帳單問題 紐約州老人服務辦公室顧問也可幫助您了解 Medicare 計劃的選擇, 並回答有關更換計劃的問題 紐約州老人服務辦公室 (New York State Office for the Aging) 電話免付費電話 本地電話 : 來函 網站 2 Empire State Plaza Albany, NY 第 4 節 增進品質組織 (QIO) ( 由 Medicare 資助, 以檢查 Medicare 提供給大眾的護理品質 ) 每州都已分別設立增進品質組織 在紐約州, 增進品質組織稱為獨立同儕評核組織 (Livanta)

27 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 2 章 : 重要電話號碼和資源 24 Livanta 由一群接受聯邦政府資助的醫生和其他健康護理專家組成 此組織是由 Medicare 資助, 以檢查並協助增進 Medicare 提供給大眾的護理品質 Livanta 是一獨立組織, 與我們的計劃無關 若遇下列任何一種狀況, 您應聯絡 Livanta.. 您要對所接受的護理品質提出投訴 您認為住院承保結束得太早 您認為居家健康護理 技術性護理之家或門診病人綜合性復健中心 (CORF) 結束得太早 獨立同儕評核組織 (Livanta) ( 紐約州的增進品質組織 ) 電話 ( 護理品質的投訴或疑慮 ) TTY ( 紐約州轉接服務 ) 來函 網站 Livanta 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 第 5 節 社會安全局 社會安全局 (Social Security Administration) 負責決定 Medicare 的投保資格, 並處理註冊事宜 凡 65 歲或以上的美國公民 身體殘障或罹患末期慢性腎衰竭, 並符合部份情況者, 都能合格投保 Medicare 若您已取得社會安全支票, 就表示已自動註冊投保 Medicare 若您沒有取得社會安全支票, 就表示必須註冊投保 Medicare 社會安全局負責處理 Medicare 的註冊流程 欲申請 Medicare, 請致電社會安全局, 或造訪您當地的社會安全局辦公室 社會安全局也負責決定誰需要因為收入較高而為其 D 部份藥物承保額外付費 若您收到社會安全局的來信, 告訴您需要額外付費, 但卻對金額有問題, 或若因生活狀況變更而收入變少, 您可致電社會安全局, 要求他們重新考慮 如果您搬遷或變更郵件地址時, 重要的是聯絡社會安全局, 並讓他們知道

28 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 2 章 : 重要電話號碼和資源 25 社會安全局 電話 免付費電話 TTY 辦公時間..週一至週五上午 7 時至下午 7 時 您可使用社會安全局的自動電話服務, 取得語音資訊 每天 24 小時處理部份業務 本電話需要使用特別的電話設備, 僅供語言或聽力障礙者使用 免付費電話 辦公時間..週一至週五上午 7 時至下午 7 時 網站 第 6 節 Medicaid ( 是聯邦和州政府共同推動的計劃, 幫助支付收入和資源有限者的醫療費用 ) Medicaid 是聯邦和州政府共同推動的計劃, 幫助支付部份收入和資源有限者的醫療費用 投保 Medicare 的部份人士也合格投保 Medicaid 此外,Medicaid 還提供補助計劃, 協助投保 Medicare 的人支付 Medicare 費用, 例如 : Medicare 保費 這些 Medicare 儲蓄計劃 協助收入和資源有限者每年節省金錢 : 合格 Medicare 受益人 (Qualified Medicare Beneficiary,QMB): 協助支付 Medicare 的 A 部份和 B 部份保費, 以及其他分擔金額 ( 扣除額 自付額比例和自行負擔費 ) ( 部份 QMB 人士也合格取得完整的 Medicaid 權益 (QMB+) ) 特殊低收入 Medicare 受益人 (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB) 協助支付 B 部份保費 ( 部份 SLMB 人士也合格取得完整的 Medicaid 權益 (SLMB+) )

29 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 2 章 : 重要電話號碼和資源 26 合格個人 (Qualified Individual,(QI)): 協助支付 B 部份保費 合格殘障和就業個人 (Qualified Disabled & Working Individuals,QDWI): 協助支付 A 部份保費 欲知更多 Medicaid 和其計劃詳情, 請聯絡紐約州衛生署 紐約州衛生署 (New York State Department of Health) 電話 來函 網站 Empire State Plaza Corning Tower Building Albany, NY 第 7 節 資訊提供..與協助大眾支付處方藥費相關的計劃 Medicare 的 額外補助 計劃 Medicare 為收入和資源有限者提供 額外補助, 以支付處方藥費 所謂資源包括您的存款和股票, 但不包括您的住宅或汽車 若符合領取補助的資格, 您將取得任何 Medicare 藥物計劃的月保費 年度扣除額和處方自行負擔費 這筆 額外補助 將被 視為您的自付金額 收入和資源有限者也許可合格取得這筆 額外補助 部份人士不必申請即自動合格取得 額外補助 Medicare 將寄送郵件通知自動合格取得 額外補助 者 您也許可取得 額外補助, 支付處方藥保費和費用 欲知是否合格取得 額外補助, 請致電 MEDICARE ( ) TTY 使用者應致電 , 每週 7 天, 每天 24 小時服務 社會安全局 (Social Security Office), 電話 , 服務時間週一至週五上午 7 時至下午 7 時 TTY 使用者應致電 ; 或 您的州醫療協助 (Medicaid) 辦公室 ( 聯絡資訊請參閱本章第 6 節 )

30 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 2 章 : 重要電話號碼和資源 27 若您相信自己有資格取得 額外補助, 且認為自己到藥房支付的處方自付金額有誤, 我們計劃建立完整的流程, 讓您提出要求, 以取得正確的自付額證明, 或若您已取得證明, 則可向我們提供此證明 如許我們的協助, 以取得正確的自付額等級的證明, 請聯絡顧客關懷組 Centers Plan for Healthy Living Advantage Care 將代表您聯絡 CMS, 查詢您的資格問題 一旦取得 CMS 的決策, 我們將與您聯絡 一旦收到自付額的證明後, 我們將更新系統資料, 讓您下次到藥房憑處方取藥時支付正確的自付金額 若您超額繳交自付金額, 我們將退還超繳金額給您 我們也許會按超繳金額寄支票給您, 或未來抵扣自付金額 若藥房尚未取得您的自付金額, 且您以借款支付自付金額, 我們將直接把款項支付給藥房 若某州代您支付金額, 我們將直接把款項支付給該州 或您有任何問題, 請致電顧客關懷組 ( 電話號碼列示在本小冊子的封底 ) Medicare 承保缺口折扣計劃 Medicare 承保缺口折扣計劃是一項全國計劃 由於我們計劃在承保缺口階段提供額外的缺口承保, 您的自付金額有時候會比此處說明的較低 欲知更多承保缺口階段的承保資訊, 請參閱第 6 章第 6 節 Medicare 承保缺口折扣計劃為以達到承保缺口卻尚未取得 額外補助 的 D 部份註冊者提供品牌藥物的製造商折扣 同意支付折扣的製造商旗下品牌藥物將提供協議價外的五折優惠 ( 調劑費和疫苗施行除外, 若有 ) 計劃額外支付 2.5%, 而您則需要為品牌藥物支付其餘的 47.5% 藥費 若您已達到承保缺口, 當藥房寄帳單要求支付藥費時, 我們將自動套用折扣, 您的 權益說明 將自動顯示任何提供的折扣 您支付的金額以及製造商折扣的金額將自動計算為您的自付額, 如同您已支付此金額, 並可將您移往承保缺口一步 您也將取得一般藥物的部份承保 若您達到承保缺口, 計劃將支付 28% 的一般藥物費, 您將支付餘下的 72% 費用 一般藥物承保的方法, 與品牌藥物的承保有所不同 計劃為一般藥物支付的金額 (28%) 不計入您的自付金額中 我們只計算您支付的金額, 並將您移往承保缺口一步 此外, 調劑費也計入藥費中 若您對目前藥物的折扣提供或 Medicare 承保缺口折扣計劃有任何問題, 請聯絡顧客關懷組 ( 電話號碼列示在本冊子的封底 ) 若您已取得州藥物資助計劃 (SPAP) 的承保 若您已註冊投保州藥物資助計劃 (SPAP), 若任何其他提供 D 部份藥物承保的計劃 ( 額外補助 以外 ), 您仍可取得承保品牌藥物的 50% 折扣 此外, 計劃在承保缺口期間也

31 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 2 章 : 重要電話號碼和資源 28 將支付 2.5% 的品牌藥物費用 50% 的折扣和計劃支付的 2.5% 適用於任何 SPAP 或其他保險之前的藥費 若您已取得 Medicare 的 額外補助, 幫助您支付您的處方藥費 您還可以享用折扣嗎? 不可以 若您取得 額外補助, 您就已在承保缺口期間取得處方藥費的承保 若您未取得您認為應享有的折扣, 您應怎麼做? 若您認為已達到承保缺口, 卻在支付品牌藥物費用時沒有享有折扣, 您應檢閱您的下一封權益說明 (EOB) 通知 若折扣未顯示您的權益說明上, 您應與我們聯絡, 確定您的處方藥記錄是正確且最新 若我們不同意您應享有折扣, 您可提出上訴 您可向州健康保險協助計畫辦公室 (State Health Insurance Assistance Program,SHIP),( 電話號碼列示在本章第 3 節 ) 提出上訴, 或每週 7 天 每天 24 小時致電 : MEDICARE ( ) TTY 使用者應致電 州藥物資助計劃 (State Pharmaceutical Assistance Programs) 許多州都設立州藥物資助計劃, 幫助部份人士按其財務需要 年齡或病情, 支付處方藥費 每個州都制訂不同的規定, 以便為其會員提供藥物承保 這些計劃為收入有限和有醫療需要的老年人, 以及殘障人士提供財務協助和處方藥 在紐約, 州藥物資助計劃是紐約州長者藥物保險保障 (New York State Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage,EPIC ) 紐約州長者藥物保險保障 (New York State Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage,EPIC ) 電話 TTY 本電話需要使用特別的電話設備, 僅供語言或聽力障礙者使用 來函 PO Box Albany, NY 網站

32 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 2 章 : 重要電話號碼和資源 29 第 8 節 如何聯絡鐵路退休局 (Railroad Retirement Board) 鐵路退休局 (Railroad Retirement Board) 是一獨立的聯邦機構, 為全國鐵路勞工和其家人管理全面對權益計劃 若您對來自鐵路退休局的權益有任何問題, 請聯絡該機構 若您是透過鐵路退休局 (Railroad Retirement Board) 取得 Medicare, 重要的是讓他們知道您已搬家或變更郵遞地址 鐵路退休局 電話 免付費電話 TTY 辦公時間..週一至週五上午 9 時至下午 3 時 30 分 若您有按鍵式電話, 您每天 ( 包括週末和假期 ) 都可 24 小時取得語音資訊和自動服務 本電話需要使用特別的電話設備, 僅供語言或聽力障礙者使用 網站 這並非免付費電話 第 9 節您擁有 團體保險 或僱主投保的其他健康保險嗎? 若您 ( 或您的配偶 ) 取得來自您 ( 或您的配偶 ) 的僱主退休團體的計劃權益, 若您有任何問題, 請致電僱主 / 工會權益管理員或顧客關懷組 您可詢問於您 ( 或您的配偶 ) 的僱主或退休人士健康權益 保費或註冊期相關的問題 ( 顧客關懷組的電話號碼印在本冊子的封底 ) 若您透過您 ( 或您的配偶 ) 之僱主或退休人士團體取得其他處方藥保險, 請聯絡該團體的權益管理員 權益管理員可幫助您決定如何與本計劃協調, 對您目前的處方藥提供保險

33 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療服務 30 第 3 章 使用計劃承保您的醫療服務 第 1 節 計劃會員承保的醫療護理須知 第 1.1 節 什麼是 網絡供應商 和 承保服務?...32 第 1.2 節 取得計劃承保的醫療護理之基本規定...32 第 2 節 使用計劃的網絡供應商取得醫療護理 第 2.1 節 您必須選擇一般醫療醫師 (PCP) 提供並監管您的醫療護理...33 第 2.2 節 哪些醫療護理是可以不必 PCP 事前核准就可取得?...34 第 2.3 節 如何取得專科醫生和其他網絡供應商的服務...35 第 2.4 節 如何取得網絡外供應商的服務...36 第 3 節 當需要急救或緊急護理時如何取得承保服務 第 3.1 節 取得急救護理之道...36 第 3.2 節 需要緊急護理時的護理...37 第 4 節 萬一供應商直接寄承保服務的全額帳單給您 第 4.1 節 您可要求我們針對您承保的服務, 支付我們所需負擔的部份費用...38 第 4.2 節 若計劃未承保服務, 您必須支付全額...38 第 5 節 若您參與 臨床調查研究, 您將如何取得醫療服務保險 第 5.1 節 什麼是 臨床調查研究?...38 第 5.2 節 當您參與臨床研究調查時, 誰會支付些怎樣的費用?...39 第 6 節 取得 宗教團體設立之非醫療健康護理機構 承保的護理服務規定 第 6.1 節什麼是 宗教團體設立之非醫療健康護理機構?...40

34 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療服務 31 第 6.2 節 我們計劃承保哪些宗教團體設立之非醫療健康護理機構所提供的護理?...40 第 7 節耐久醫療設備所有權的規定 第 7.1 節 在我們的計劃下, 支付特定金額的費用後, 您將可擁有耐久醫療設備嗎?...41

35 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療服務 32 第 1 節 計劃會員承保的醫療護理須知 本章說明如何使用計劃以取得醫療護理保險 章節說明名詞定義, 並解釋您需要遵循的規定, 以取得計劃承保的治療 服務和其他醫療護理 欲知本計劃承保的醫療護理詳情, 以及您使用護理時應負擔的費用, 請參閱下一章的權益表, 也就是第 4 章 ( 醫療權益表 承保範圍和您應支付的費用 ) 第 1.1 節什麼是 網絡供應商 和 承保服務? 以下定義協助您了解, 作為我們的計劃會員, 您該如何取得計劃所承保的護理和服務.. 供應商 指的是已取得州頒發證照的醫生以及其他健康護理專業人士, 以提供健康服務和護理 供應商 一詞也指醫院和其他健康護理機構 網絡供應商 指的是和我們簽訂協議, 同意收取我們的全額費用或任何作為全額費用的分擔金額之醫生 其他健康護理專業人士 醫療團體 醫院及其他健康護理機構 我們已安排這些供應商為計劃會員提供承保服務 我們網絡內的供應商通常會直接將他們為您提供的護理帳單提呈給我們 當您接受網絡供應商的服務時, 您通常只需要支付自付額即可 承保服務 指的是我們計劃承保的所有醫療護理 健康護理服務 補給品和設備 計劃對您承保的醫療護理服務列示於第 4 章的權益表中 第 1.2 節 取得計劃承保的醫療護理之基本規定 作為 Medicare 健康計劃,Advantage Care 必須承保原有 Medicare 所承保的所有服務, 且必須遵循原有 Medicare 的承保規定 只要您遵循下列規定, 我們的計劃通常會承保醫療服務 : 您取得的護理已列示在計劃的醫療權益表內 ( 詳見本冊子的第 4 章 ) 您取得的是醫療必須的護理 醫療必須 的意思是預防 診斷和治療您的病情所必須提供的服務 補給品和藥物, 且必須達到可接受的醫療實務操作標準 您已備妥網絡一般醫療醫師 (PCP), 提供並監督您的醫療護理 作為我們計劃的會員, 您必須選擇一位網絡 PCP ( 欲知詳情, 請參閱本章第 2.1 節 ) o 在大部份情況下, 您使用計劃網絡的其他供應商, 例如..專科醫生 醫院 技術性護理之家或居家健康機構前, 您的網絡 PCP 或我們計劃都必須給予您事前核准 此步驟稱為給予您 轉介 欲知詳情, 請參閱本章第 2.3 節

36 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療服務 33 o 若為急救護理或緊急護理, 您就不必 PCP 轉介 還有部份護理是可以不必取得 PCP 的事前核准 ( 欲知詳情, 請參閱本章第 2.2 節 ) 通常您必須接受網絡供應商的護理 ( 欲知詳情, 請參閱本章第 2 節 ) 在大部份情況下, 計劃不會承保您從網絡外供應商 ( 也就是未加入我們計劃網絡的供應商 ) 取得的護理 以下為三種例外情況.. o 計劃承保您從網絡外供應商取得的急救護理或緊急護理 欲知更多相關詳情, 並了解急救和緊急護理的意思, 請參閱本章第 3 節 o 若您所需要的醫療護理是 Medicare 要求我們計劃承保, 而我們的網絡供應商無法提供此護理, 您就可以從網絡外供應商取得此護理 在此情況下, 您的支出與取得網絡供應商服務的費用一樣 欲知取得核准, 以取得網絡外醫生的就醫之更多詳情, 請參閱本章第 2.4 節 o 當您暫時身處計劃服務地區以外時, 您也可自 Medicare 認證之洗腎中心取得腎臟慢性腎衰竭服務 第 2 節 使用計劃的網絡供應商取得醫療護理 第 2.1 節 您必須選擇一般醫療醫師 (PCP) 提供並監管您的醫療護理 什麼是 PCP, 以及 PCP 為您做些什麼? 以下定義協助您了解, 作為我們的計劃會員, 您該如何取得計劃所承保的護理和服務.. 供應商或 PCP 指的是已取得州頒發證照的醫生以及其他健康護理專業人士, 以提供健康服務和護理 供應商 一詞也指醫院和其他健康護理機構 網絡供應商 指的是和我們簽訂協議, 同意收取我們的全額費用或任何作為全額費用的分擔金額之醫生 其他健康護理專業人士 醫療團體 醫院及其他健康護理機構 我們已安排這些供應商為計劃會員提供承保服務 我們網絡內的供應商通常會直接將他們為您提供的護理帳單提呈給我們 當您接受網絡供應商的服務時, 您通常只需要支付自付額即可 承保服務 指的是我們計劃承保的所有醫療護理 健康護理服務 補給品和設備 計劃對您承保的醫療護理服務列示於第 4 章的權益表中 協調承保服務時, PCP 扮演著哪項角色? 協調 您的服務包括和其他計劃供應商核對和諮詢您的護理和護理進度 若您需要特定類型的承保服務或補給品, 您必須先取得您的 PCP 之核准 在某些情況下, 您的 PCP 將需要取得我們的事前授權 ( 事前核准 ) 由於您的 PCP 將提供並統籌您的醫療護理, 您應將過去所有的醫療記錄寄送至 PCP 的診所 附件的隱私權聲明說明我們將如何保護您的醫療記錄和個人健康資訊之隱私權 在適用情況下,PCP 作出或取得事前授權時扮演怎樣的角色?

37 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療服務 34 成為我們計劃的會員後, 您必須選擇一位網絡供應商作為您的一般醫療醫師, 或 PCP 您的 PCP 姓名和診所電話號碼已列印於您的會員 ID 卡上 您的 PCP 是已符合州政府的資格要求, 且已接受醫療相關訓練, 進而向您提供基本醫療護理的醫師 專科護理師或其他健康護理專家 如同我們下方的說明, 您將取得來自 PCP 的大部份例行或基本護理, 他 / 她也將為身為計劃會員的您, 統籌其餘的承保服務, 其中包括但不限於.. X 光 實驗室化驗 療程 專科醫生護理 住院 後續護理 您該如何選擇 PCP? 身為 Advantage Care 會員, 您必須指派一位 PCP 當您註冊投保 Advantage Care 時, 我們將要求您選擇一位 PCP, 並在註冊表上寫上 PCP 的姓名 如果您沒有選擇 PCP, 我們將為您找一位離您住宅最近的 PCP 我們會把您 PCP 的姓名列印在您的 Advantage Care 會員 ID 卡上 變更 PCP 您可隨時因任何理由, 更換您的 PCP 您的 PCP 也有可能不再擔任我們計劃的網絡供應商, 因此您就必須尋找新的 PCP 欲變更您的 PCP, 您可在註冊素材附帶的 Advantage Care 供應商工商名錄中尋找另一位 PCP 欲取得選擇 PCP 的協助, 請致電我們的顧客關懷組, 電話印在本冊子的封底 變更將在您提出要求的當月一日生效 顧客關懷組將幫助您確認可繼續接受專科醫療護理, 以及更換 PCP 前一直接受的其他服務 他們也將確定您選擇的 PCP 接受新病患 第 2.2 節哪些醫療護理是可以不必 PCP 事前核准就可取得? 您可以不必 PCP 的事前核准, 就能取得下列服務 女性自網絡供應商所取得之例行健康檢查, 其中包括乳房檢查 乳房篩檢 X 光攝影檢查 子宮頸抹片檢查和骨盆檢查 您自網絡供應商取得之感冒預防 B 型肝炎和肺炎疫苗 網絡供應商或網絡外供應商取得的急救服務

38 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療服務 35 若網絡內供應商暫時無法提供或無法取得服務時, 或在類似..您暫時離開計劃服務地區的情況下, 您在網絡內或網絡外供應商所取得的緊急護理 當您暫時身處計劃服務地區以外時, 您也可自 Medicare 認證之洗腎中心取得腎臟慢性腎衰竭服務 ( 如有可能, 離開服務地區前請致電顧客關懷組, 好讓我們安排您在服務地區外的洗腎護理 顧客關懷組的電話號碼印在本冊子的封底 ) 第 2.3 節 如何取得專科醫生和其他網絡供應商的服務 專科醫師指的是為特定疾病或身體部位提供健康護理服務的醫生 醫療專科有分許多種, 在此列舉幾個範例.. 專門治療癌症的腫瘤科醫師 專門治療心臟病的心臟病科醫師 專門治療某些骨骼 關節和肌肉疾病的骨科醫師 您不需要 PCP 的事前核准 ( 轉介 ), 就能接受網絡專科醫師的就診 您可 自我轉介 並自行尋求此等服務 記得 : 若您接受計劃專科醫生的服務, 您仍需支付應負擔金額, 且若您的專科醫生認為您需要專科治療, 他 / 她可能需要取得我們計劃的事前核准 ( 稱為取得 事前授權 ) 針對某些服務 ( 例如 : 居家健康服務或耐久醫療設備 ), 您的 PCP 或專科醫生提供這些服務前需要取得我們的 事前授權 ( 事前核准 ) 請參考第 4 章的權益表, 檢視所有需要事前授權的服務清單 萬一專科醫生或其他網絡供應商離開我們的計劃? 有時候您正採用的專科醫師 診所 醫院或其他網絡供應商會離開計劃 若您的 PCP 離開我們的網絡, 我們將自動指派您至您鄰里內的 PCP, 且可如同您原有的 PCP 一樣, 為您提供相同等級或類型的護理 我們將寄送一張新的醫療身份證明卡給您, 卡片正面列示您的新 PCP 姓名和電話號碼 若您想要轉換另一位 PCP, 顧客關懷組可協助您進行變更 若您在變更新 PCP 之際 ( 或任何其他時間 ) 需要護理服務協助, 顧客關懷組隨時可協助您 您可每週 7 天上午 8 時至下午 8 時致電 Advantage Plan (HMO) 的顧客關懷組 : (TDD/TTY 使用者應致電 : )

39 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療服務 36 第 2.4 節 如何取得網絡外供應商的服務 一般來說, 您必須接受網絡供應商的治療 然而我們仍適用一些例外情況, 例如 : 網絡無法提供的情況下 ( 通常是當您處於服務地區之外 ) 的急救或緊急護理 或地區外的血液透析服務 在這些情況下, 您無須事前授權, 就能尋求網絡外的治療 然而, 若遇需要網絡內無法提供之專科服務, 請聯絡計劃, 以取得網絡外服務的事前授權 若計劃授權網絡外服務, 您的網絡外服務之分擔金額, 將與您接受網絡供應商應支付的金額相同 第 3 節 當需要急救或緊急護理時如何取得承保服務 第 3.1 節 取得急救護理之道 什麼是 急救, 以及萬一需要急救時的處理方法? 急救 是您或任何其他具備普通醫療保健知識且謹慎行事者相信您目前發生的醫療症狀, 需要立即治療, 以預防死亡 喪失肢體或肢體的功能 醫療症狀也許是疾病 受傷 嚴重疼痛或和快速惡化的病情 若您需要急救.. 請儘早尋求協助 撥打 911 求救, 或就近前往急診室或醫院 若需要救護車, 請致電尋求協助 您不需要取得核准或 PCP 轉介 請儘速向計劃告知您的緊急情況 我們需要跟進您的急救護理 通常在 48 小時內, 您或其他人應致電我們, 說明您的急救護理情況 請致電我們 : (TTY ) 您每週 7 天本地時間上午 8 時至下午 8 時都可與我們聯絡 急救的承保範圍為何? 無論您在美國哪個角落, 只要您有此需要, 我們就承保您的急救醫療護理費 此外, 若前往急診室所採用的任何其他方法都可能危害您的健康, 我們都將承保救護車服務費 欲知更多詳情, 請參閱本冊子第 4 章的醫療權益表 若您發生急救情況, 我們將與負責緊急護理的醫生商談, 協助管理和跟進您的後續治療 負責緊急護理的醫生將決定您的情況是否穩定, 且已度過危險期 急救後, 您仍有權取得跟進護理, 確保您的病情能持續穩定 我們的計劃將承保您的跟進護理 若您的緊急護理是由網路外供應商所提供, 一旦您的病情和狀況皆許可, 我們將立即嘗試安排網絡內供應商接管護理

40 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療服務 37 萬一情況原來並不是非常急迫? 有時候您難以了解自己是否真的需要急救 例如..您也許在自認病情危殆的情況下, 接受急救護理, 而醫生可能表示這並不是緊急情況 若發現這並非急救情況, 只要您合理認為病情危殆, 我們仍承保您曾接受的護理 但是, 只要醫生表示這並非急救情況, 我們會承保額外護理, 惟您必須以下列兩個方法之一取得額外護理.. 您從網絡供應商取得額外護理 或 您取得的是 緊急護理, 且您已遵循取得此緊急護理的規定 ( 欲知相關詳情, 請參閱下方第 3.2 節 ) 第 3.2 節 需要緊急護理時的護理 什麼是 緊急護理? 緊急護理 是非急救的非預期疾病 受傷, 或意外或狀況而需要立即醫療護理 若網絡內供應商暫時無法提供或無法取得服務時, 您也許可取得網絡內或網絡外供應商所提供的緊急護理 無法預期的狀況可以是, 例如 : 無預警的情況下舊患復發 萬一您需要緊急護理時是身處計劃服務地區內? 在大部份情況下, 若您身處計劃的服務地區, 只要您從網絡供應商取得緊急護理, 並遵循本章上述其他規定, 我們就會承保 然而, 若情況特殊或不尋常, 且也暫時無法取得網絡供應商的服務, 我們將承保您從網絡外供應商取得的緊急護理 欲取得緊急護理, 請聯絡您的 PCP 或就近前往緊急護理中心 萬一您需要緊急護理時是身處計劃服務地區以外? 當您身處服務地區以外, 且無法取得網絡供應商的服務時, 我們的計劃將以較低的網絡內分擔費用金額, 承保您從任何供應商取得的緊急護理 我們的計劃包括美國任何地區的緊急護理 我們的計劃不承保您在美國以外地區所取得的緊急護理或任何其他非急救的護理

41 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療服務 38 第 4 節 萬一供應商直接寄承保服務的全額帳單給您 第 4.1 節 您可要求我們針對您承保的服務, 支付我們所需負擔的部份費用 若您對承保服務已支付比自負額還要高的費用, 或您收到一張要求支付承保醫療服務的全額帳單, 請參閱第 7 章 ( 要求我們針對承保醫療服務或藥物帳單支付應付金額 ), 了解應採取的行動 第 4.2 節 若計劃未承保服務, 您必須支付全額 Advantage Care 承保所有醫療必須 按計劃的規定所取得並於醫療權益表列示的醫療服務 ( 本冊子第 4 章的圖表 ) 您負責支付我們計劃不承保的服務之全額費用 這些服務若不是由計劃承保, 即表示您自網絡外和未取得授權即已取得 若您對我們是否會支付您正在考慮接受的任何醫療服務或護理之費用, 您有權在取得服務或護理前詢問我們 若我們表示不會承保您的服務, 您有權針對未承保的護理提出上訴 第 9 章 ( 有問題或投訴時應採取的行動 ( 承保決策 上訴 投訴 )), 深入說明如何取得我們的承保決策, 以及如何對我們已作出之決策提出上訴 您也可致電顧客關懷組, 了解如何提出上訴的詳情 ( 電話號碼印在本冊子的封底 ) 針對附權益上限的承保服務, 若您已用盡該類承保服務的權益上限, 您必須支付所取得的任何服務的全部金額 針對附權益上限的承保服務, 若您已用盡該類承保服務的權益上限, 您必須支付所取得的任何服務的全部金額 針對所有 Medicare 承保的服務, 您到達權益上限後為此等權益支付的自付金額, 將計入您的 6,700 美元的年度最高支付金額上限中 欲知自己尚餘之權益上限金額, 請致電顧客關懷組 欲知自己尚餘之權益上限金額, 請致電顧客關懷組 第 5 節 若您參與 臨床調查研究, 您將如何取得醫療服務保險 第 5.1 節什麼是 臨床調查研究? 臨床調查研究 ( 又稱為 臨床測試 ), 是醫生和科學家測試新型醫療護理的方式, 比方說..測試新癌症藥物的功效 他們邀請自願參與研究者測試新的醫療護理程序或藥物,

42 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療服務 39 幫助他們舉行調查 此類研究也是調查過程的最後階段, 能幫助醫生和科學家了解新方法的功效以及其安全性 並非所有臨床研究調查是公開讓我們計劃的會員參加 Medicare 必須先核准研究調查 若您參與 Medicare 尚未核准的研究, 您必須負責支付所有參與研究的費用 一旦 Medicare 核准研究, 參與研究工作者將與您聯絡, 說明研究詳情, 並了解您是否符合執行研究的科學家所制訂的要求 只要您符合研究要求, 且您完全了解並接受參與研究所涉及的所有事項, 您就能參與研究調查 若您參與 Medicare 核准的研究, 原有的 Medicare 將針對您在此研究中所承保的服務, 付費予醫生和其他供應商 參與臨床研究調查時, 您仍可參與我們的計劃並透過此計劃繼續取得其餘的護理 ( 也就是與研究不相關的護理 ) 欲參與 Medicare 核准的臨床研究調查, 您不必取得我們或 PCP 的核准 作為臨床研究調查之一部分而提供護理給您的供應商不需要是我們計劃的網絡供應商 雖然您不需要我們的計劃核准, 就可參與臨床研究調查, 您還是需要在開始參與臨床研究調查前告訴我們 原因如下.. 1. 我們可以讓您知道臨床研究調查是否已經由 Medicare 核准 2. 我們可以告訴您, 您將從臨床研究供應商取得的服務, 以取代我們的計劃 若您計劃參與臨床研究調查, 請聯絡顧客關懷組 ( 電話號碼印在本冊子的封底 ) 第 5.2 節當您參與臨床研究調查時, 誰會支付些怎樣的費用? 一旦您加入 Medicare 核准的臨床研究調查,Medicare 將支付您參與研究調查時取得之例行項目和服務, 其中包括.. 即使您未參與研究,Medicare 仍會支付住院的病房和食宿費 視為研究調查一部分的手術或其他醫療程序 新護理的副作用和併發症治療 原有的 Medicare 將針對您在此研究中所承保的服務, 支付大部份費用 Medicare 負擔其應支付的服務費後, 我們的計劃將支付部份費用 我們將支付原有的 Medicare 和您作為我們計劃會員的分擔金額之間的價差 這表示您參與研究調查所支付的服務費, 會和您從我們計劃取得此等服務所需支付的費用相同 以下是分擔金額的運作範例 : 比方說 : 您進行了需支付 100 美元的實驗室檢驗, 作為研究調查的一部份 假設您在原有 Medicare 之下, 您化驗的分擔費用是 20 美元, 但在我們計劃權益下, 則為 10 美元 在此情況下, 原有 Medicare 會為化驗支付

43 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療服務 美元, 我們會支付 10 美元 這表示您只需支付 10 美元即可 也就是您在我們計劃權益下需支付的相同金額 如需我們支付應負擔金額, 您必須提交付款要求 提交要求時需要寄送 Medicare 摘要通知副本或其他文件, 說明您參與研究調查時曾接受哪些服務, 以及您積欠了多少金額 請參閱第 7 章, 了解更多提交付款要求的資訊 當您參與臨床研究調查時,Medicare 或我們的計劃將不會支付下列任何費用.. 一般而言,Medicare 不會支付研究正在測試的新項目或服務, 除非是..即使您未參與研究,Medicare 也會承保的項目或服務 研究免費提供給您或任何參與研究者的用品和服務 僅因收集資料用途的項目或服務, 而不是直接用在您的健康護理上 例如..若您的病情正常只需每月進行一次 CAT 掃描,Medicare 就不會支付作為研究一部分之用的每月 CT 掃描 還想知道更多詳情? 您可造訪 Medicare 網站 : ( 閱讀刊物 Medicare 和臨床研究調查, 了解更多與臨床研究調查相關的資訊 您也可每週 7 天 每天 24 小時致電 MEDICARE ( ) TTY 使用者應致電 第 6 節 取得 宗教團體設立之非醫療健康護理機構 承保的護理服務規定 第 6.1 節什麼是 宗教團體設立之非醫療健康護理機構? 宗教團體設立之非醫療健康護理機構提供的護理, 通常也是醫院或技術性護理之家可治療的病情 若醫院或技術性護理之家接受護理有違會員的宗教信仰, 我們將承保在宗教團體設立之非醫療健康護理機構所提供的護理 您可隨時就任何旅遊選擇取得醫療護理此權益僅提供予 A 部份住院服務 ( 非醫療健康護理服務 ) Medicare 將支付由宗教團體設立之非醫療健康護理機構所提供的非醫療健康護理服務 第 6.2 節 我們計劃承保哪些宗教團體設立之非醫療健康護理機構所提供的護理? 為取得宗教團體設立之非醫療健康護理機構所提供的護理, 您必須簽署法律文件, 說明您有意識的反對取得 非除外 治療

44 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療服務 41 非除外 醫療護理或治療是自願且並非任何聯邦 州或當地法律所要求的醫療護理或治療 除外 治療指的是您在非自願的情況下, 或按聯邦 州或當地法律要求所必須施行的醫療護理或治療 欲由我們計劃承保您從宗教團體設立之非醫療健康護理機構所取得的護理, 必須符合下列情況.. 提供護理的機構必須取得 Medicare 認證 我們針對您取得之服務承保範圍僅限於非宗教性質的護理 若您在家中取得此等機構所提供的服務, 我們的計劃僅會在您的情況通常也可採用療養院機構所提供的服務之情況下承保此等服務, 而這些療養院機構並非宗教團體設立之非醫療健康護理機構 若您是在特定機構取得此機構所提供的服務, 將適用下列情況.. o 基於您的病情, 您可取得承保的住院護理或技術性護理之家服務 o 以及 您入住機構前必須先取得計劃的核准, 否則計劃將不承保您的住院 請參閱本冊子第 4 章的權益表中的住院權益說明 第 7 節 耐久醫療設備所有權的規定 第 7.1 節 在我們的計劃下, 支付特定金額的費用後, 您將可擁有耐久醫療設備嗎? 耐久醫療設備包括供應商下令在家中使用的氧氣設備和補給品 輪椅 助步車和醫院病床之類的用品 會員可永久擁有類似義肢的用品 在本章節中, 我們討論必須租用的其他類型的耐久醫療設備 在原有 Medicare 中, 投保人租用特定類型的耐久醫療設備後並支付 13 個月用品的自付額比例後, 就能擁有該設備 然而, 作為 Advantage Care 的會員, 無論您在作為計劃會員期間為耐久醫療設備支付了多少自付額比例, 您通常無法擁有租用的耐久醫療設備 在某些有限情況下, 我們可轉移耐久醫療設備的所有權 致電顧客關懷組 ( 電話號碼列示在本冊子的背面 ), 了解您必須符合的條件, 以及您需要提供的文件 若您轉換投保原有 Medicare, 會如何處理您為耐久醫療設備所支付的款項?

45 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 3 章 : 使用計劃承保您的醫療服務 42 若您成為我們計劃會員後轉換投保原有 Medicare: 如果您身為我們計劃會員時沒有取得耐久醫療設備的所有權, 您投保原有 Medicare 時需要連續支付 13 個月的款項, 才能取得用品的所有權 您在我們計劃內曾支付的款項將不計入這 13 個月的付款中 若您在加入我們計劃前已在原有 Medicare 下支付耐久醫療設備用品的款項, 之前在此計劃下所支付的款項, 也不計入這 13 個月的連續付款內 您必須在原有 Medicare 下支付用品的 13 個月連續付款, 才能擁有該用品 您再度投保原有 Medicare 也不會有任何例外情況

46 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 43 第 4 章醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 第 1 節了解承保服務的自付金額 第 1.1 節您對承保服務所必須支付的自付金額類別...44 第 1.2 節 您需要為 Medicare 的 A 部份和 B 部份承保醫療服務支付的最高金額是多少錢?...44 第 1.3 節 我們計劃也對特定類別的服務設定自付金額限制...45 第 1.4 節 我們計劃不允許供應商對您 差額計費...45 第 2 節 用此醫療權益表, 了解您的承保範圍, 以及您需要支付的金額 第 2.1 節 計劃會員的醫療權益及費用...46 第 2.2 節 您可購買的額外 選項增補 權益...70 第 3 節 計劃不承保哪些權益? 第 3.1 節 我們不承保的權益 ( 除外狀況 )...70

47 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 44 第 1 節 了解承保服務的自付金額 本章重點說明您的承保服務, 以及您的醫療權益自付金額 此外, 也包括醫療權益表, 列示您的承保服務, 並說明 Advantage Care 會員需要為每項承保服務支付的費用 您可在本章後半段看到計劃未承保的醫療服務 第 1.1 節 您對承保服務所必須支付的自付金額類別 為了解我們在本章所說明的付費資訊, 您必須知道您可能要對承保服務所支付的自付金額類別 扣除額 指的是在我們計劃開始支付其應為您承保服務之部份費用前, 您應為醫療服務所支付的金額 自行負擔費 是取得特定醫療服務時所必須支付的固定金額 您取得醫療服務時就必須支付自行負擔費 ( 第 2 節的醫療權益表說明更多自行負擔費詳情 ) 自付額比例 是您接受特定醫療服務後所需支付的特定百分比之總價 您取得醫療服務時就必須支付自付額比例 ( 第 2 節的醫療權益表說明更多自付額比例詳情 ) 部份人士合格參與某些州醫療協助 (Medicaid) 計劃, 協助他們支付 Medicare 的自付金額 ( 這些 Medicare 儲蓄計劃 包括合格 Medicare 受益人 (Qualified Medicare Beneficiary (QMB) 特殊低收入 Medicare 受益人 (Specified Low-Income Medicare Beneficiary,SLMB) 合格個人 (QI) 或合格殘障和就業個人 (QDWI) 計劃 ) 若您參與其中一項此等計劃, 視您的州規定而定, 您也許仍需要支付 Medicaid 的自行負擔費 第 1.2 節 您需要為 Medicare 的 A 部份和 B 部份承保醫療服務支付的最高金額是多少錢? 由於您已註冊參加 Medicare Advantage 計劃, 因此您必須為承保我們計劃的網絡內醫療服務所付出的年自付額是有金額上限限制 ( 參閱下列第 2 節的醫療權益表 ) 這項限制稱為醫療服務的最高自付金額 作為 Centers Plan for Healthy Living Advantage Care 的會員,2014 年的 A 部份和 B 部份承保服務的自付額最高上限為 6,700 美元 您為網絡內承保服務所支付的扣除額 自付額比例和自行負擔費, 將計入此自付額最高上限金額中 ( 您為 D 部份處方藥支付的計劃保費不計入您的自付額最高上限金額中 此外, 您為某些服務支付的金額也不計入您的自付額最高上限金額中 這些服務將在醫療權益表中以星號標記 ) 若您已達到 6,700, 美元的自付額最高上限金額, 您就無須在當年其餘時間為網絡內的 A 部份和 B 部份服務支付任何

48 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 45 自付額 但是, 您必須繼續支付您的 Medicare 的 B 部份保費 ( 除非您的 B 部份保費是由 Medicaid 或第三方為您支付 ) 第 1.3 節 我們計劃也對特定類別的服務設定自付金額限制 計劃對 Medicare 承保服務制訂 6,700 美元的自付額最高金額 一旦您已為 Medicare 承保服務制訂 6,700 美元, 計劃將在日曆年的其餘時間以您無須付費的方式承保這些服務 換句話說, 一旦您已為所有承保的醫療服務支付 6,700 美元, 計劃將在當年其餘時間, 以您無須付費的方式, 承保您的 Medicare 承保服務 第 1.4 節 我們計劃不允許供應商對您 差額計費 作為 Advantage Care 的會員, 對您的一項重要保障是 : 當您取得我們計劃承保的服務時, 您只需要支付您的分擔費用金額 我們不允許供應商額外增加名為 差額計費 的獨立費用 即使我們向供應商的付款, 是少於供應商的服務費, 而且也即使過程中發生糾紛且我們沒有支付某些供應商費用, 這項保障 ( 也就是您無須支付比分擔費用還要多的金額 ) 仍然適用 在此說明此保障的運作方法 如果您的分擔費用是自行負擔費 ( 一筆已設定的金額, 例如 :15 美元 ), 您只須為網絡供應商的任何承保服務支付該筆金額 如果您的分擔費用是自付額比例 ( 總金額的特定百分比 ), 您的付費就不得超過該比例 然而, 您的費用視您就診的供應商類別而定 : o 若您是從網絡供應商取得承保服務, 您支付的費用是自付額比例乘以計劃的退費費率 ( 按供應商和計劃之間的合約而定 ) o 若您取得的承保服務是來自參加 Medicare 的網絡外供應商, 您支付的費用是自付額比例乘以參加 Medicare 供應商的 Medicare 付款費率 ( 記得 : 計劃僅在特定情況下承保網絡外供應商的服務, 例如 : 當您取得轉介核准 ) o 若您取得的承保服務是來自未參加 Medicare 的網絡外供應商, 您支付的費用是自付額比例乘以參加非 Medicare 供應商的 Medicare 付款費率 ( 記得 : 計劃僅在特定情況下承保網絡外供應商的服務, 例如 : 當您取得轉介核准 )

49 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 46 第 2 節 用此醫療權益表, 了解您的承保範圍, 以及您需要支付的金額 第 2.1 節 計劃會員的醫療權益及費用 下列各頁的醫療權益表列示 Advantage Care 承保的服務, 以及每項服務的自付額 僅在您已符合下列承保要求後, 計劃方承保本醫療權益表所列示的服務.. 您的 Medicare 承保服務必須按 Medicare 制訂之保險綱領提供 您的服務 ( 包括醫療照護 服務 補給品和設備 ) 都必須是有醫療需要的 醫療必須 的意思是預防 診斷和治療您的病情所必須提供的服務 補給品和藥物, 且必須達到可接受的醫療實務操作標準 您必須接受網絡供應商的護理 大部份情況下, 計劃不會承保網絡外供應商的服務 第 3 章提供使用網絡供應商的要求資訊, 以及我們可承保網絡外供應商服務的情況 您已指派一般醫療醫師 (PCP) 提供並監督您的醫療護理 大部份情況下, 您使用計劃網絡內的其他供應商前, 必須取得您的 PCP 事前核准 此步驟稱為給予您 轉介 第 3 章說明取得轉介的更多資訊, 以及您不需要轉介的情況 有些列示在醫療權益表的承保服務, 僅在您的醫生或其他網絡供應商取得 事前授權 ( 又稱為 事前核准 ) 的情況下提供 醫療權益表已標示出需要事前核准的承保服務 我們保險承保範圍的其他重要需知項目 : 就像所有 Medicare 健康計劃一樣, 我們承保原有 Medicare 的保險理賠範圍 針對部份這些權益, 您投保我們計劃需支付的金額會比原有 Medicare 的高 至於其他權益, 您將支付轎少的費用 ( 欲知更多原有 Medicare 的保險理賠範圍和費用詳情, 請參閱 2014 年 Medicare 與您 (Medicare & You 2014) 手冊 請線上檢視 : 或每週 7 天, 每天 24 小時致電 : MEDICARE ( ), 索取手冊 TTY 使用者應致電 ) 所有在原有 Medicare 下免費承保的預防服務, 我們也會免費承保 Medicare 有時候會在一年期間對增加原有 Medicare 下的新服務承保 若 Medicare 在 2014 年間增加任何服務的承保, Medicare 或我們計劃都會承保這些服務 權益表出現此蘋果圖示, 即表示其為預防服務

50 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 47

51 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 48 醫療權益表 承保服務 取得此等服務之自費金額 腹主動脈瘤篩檢 對有風險人士進行一次超音波篩檢 計劃僅於您因 歡迎投保 Medicare 預防門診轉介進行篩檢, 方對其承保 原有 Medicare 計劃承保的所有預防服務不必支付任何分擔費用 救護車服務 承保的救護車服務包括僅在使用其他交通工具足以對會員病情產生禁忌 ( 危害個人健康 ), 或若已取得計劃授權的情況下, 方承保搭乘定翼 旋轉翼飛機和地面救護車服務到最近且提供護理的適當護理中心 Medicare 承保救護車權益適用 20% 自付費 若有文件記錄會員的病情是..使用其他交通工具足以對其病情產生禁忌 ( 危害個人健康 ), 且該救護車運輸乃醫療必須之舉 年度健康訪問 若您投保 B 部份超過 12 個月, 您可取得年度健康訪問, 以便根據您目前的健康和風險要素, 制訂或更新個人化預防計劃 此為每 12 個月承保一次的服務 註..無法在您進行 歡迎投保 Medicare 身體檢查後的 12 個月內進行第一次的年度健康訪問 但是, 您投保 B 部份 12 個月後, 就無須進行 歡迎投保 Medicare 訪問, 就能承保年度健康訪問 年度健康訪問一律不必支付自付額比例 自行負擔費或扣除額

52 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 49 承保服務 骨質測量 對合格個人而言 ( 一般來說, 指的是流失骨質或骨質疏鬆高風險人士 ), 以下服務每 24 個月承保一次, 若醫療必須, 則承保可更頻繁..界定骨質 檢測骨質遺失或決定骨骼品質的流程, 包括醫師解釋測量結果 取得此等服務之自費金額 原有 Medicare 計劃承保的所有預防服務不必支付任何分擔費用 乳癌篩檢 ( 乳房 X 光攝影檢查 ) 承保的服務包括.. 35 至 39 歲之間承保一次基準乳房 X 光攝影片 40 歲及以上女性每 12 個月承保一次乳房 X 光攝影篩檢 每 24 個月承保一次臨床乳房檢查 原有 Medicare 計劃承保的所有預防服務不必支付任何分擔費用 心臟復健服務 為符合特定病情且已取得醫生轉介的會員承保全面的心臟復健服務計劃, 其中包括 : 運動 教育和諮詢 計劃也承保密集式的心臟復健計劃, 具體上比心臟復健計劃更嚴謹或密集 原有 Medicare 計劃承保的所有預防服務不必支付任何分擔費用 心血管疾病降低風險門診 ( 心血管疾病治療 ) 我們承保您的一般醫療醫師每年 1 次門診, 協助您降低罹患心血管疾病的風險 醫生將在此次門診討論阿斯匹林的使用 ( 若適用 ) 檢查您的血壓, 並提供健康飲食的秘訣 原有 Medicare 計劃承保的所有預防服務不必支付任何分擔費用 每 5 年 (60 個月 ) 進行心血管疾病驗血一次 ( 或其患心血管疾病的風險升高而導致之相關病情 ) 原有 Medicare 計劃承保的所有預防服務不必支付

53 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 50 承保服務 取得此等服務之自費金額 任何分擔費用 子宮頸和陰道癌篩檢 承保的服務包括 : 針對所有女性 : 每 24 個月承保一次子宮頸抹片檢查和骨盆檢查 若為子宮頸癌症的高風險者, 或子宮頸抹片檢查結果不正常, 且介於生育年齡..每 12 個月承保一次子宮頸抹片檢查 原有 Medicare 計劃承保的所有預防服務不必支付任何分擔費用 脊椎神經服務 承保的服務包括 : 我們僅承保人手整復脊椎, 以糾正半脫位現象 Medicare 承保脊椎神經門診適用 20% 自付費 Medicare 承保的脊椎神經門診供人手整復脊椎, 以糾正關節或身體部位的脫臼或出序 大腸直腸癌 50 歲和以上承保下列服務.. 每 48 個月進行軟式乙狀直腸鏡 ( 或進行鋇劑灌腸 X 光攝影術篩檢 ) 每 12 個月進行大便潛血試驗 原有 Medicare 計劃承保的所有預防服務不必支付任何分擔費用 針對具患有大腸直腸癌高風險者, 我們承保.. 每 24 個月進行大腸鏡篩檢 ( 或進行鋇劑灌腸 X 光攝影術篩檢 ) 針對並未患有大腸直腸癌高風險者, 我們承保.. 每 10 年 (120 個月 ) 進行大腸鏡篩檢一次, 卻不會在此檢查

54 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 51 承保服務 取得此等服務之自費金額 的 48 個月後再進行 牙科服務 一般來說, 原有 Medicare 不承保預防牙科服務 ( 例如 : 洗牙 例行牙科檢查和牙科 X 光 ) 我們承保 : - 每六個月最多可進行口腔檢查一次 - 每六個月最多可洗牙一次 - 每六個月最多可進行牙醫 X 光一次計劃提供額外的補助性全面牙醫權益 Medicare 承保牙科權益適用 0 美元自行負擔費 下列預防牙醫權益適用 0 美元自行負擔費.. - 每六個月最多可進行口腔檢查一次 - 每六個月最多可洗牙一次 - 每 6 個月最多可進行牙醫 X 光一次 憂鬱症篩檢 我們承保每年 1 次憂鬱症篩檢 必須在可提供後續治療和轉介的一般醫療機構進行篩檢 原有 Medicare 計劃承保的所有預防服務不必支付任何分擔費用 糖尿病篩檢 若您存在下列任何一項風險因素, 我們承保此篩檢 ( 包括空腹血糖檢驗 ): 高血壓 膽固醇和三酸甘油酯指數不正常 ( 高血脂 ) ( 肥胖 ) 或高血糖歷史記錄 ( 葡萄糖 ) 若您符合其他要求, 例如 : 超重或家族遺傳糖尿病病歷史, 也可能承保檢驗 原有 Medicare 計劃承保的所有預防服務不必支付任何分擔費用

55 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 52 承保服務 取得此等服務之自費金額 根據這些檢驗的結果, 您也許合格取得每 12 個月的最多兩次糖尿病篩檢 糖尿病自我管理訓練 糖尿病服務和補給品 針對所有糖尿病患者 ( 胰島素和非胰島素使用者 ) 承保服務包括.. 監控血糖的補給品 : 血糖監測器 血糖試紙 刺血針裝置和刺血針 葡萄糖品管液以檢測試紙和監測器的準確度 對患有因糖尿病導致的嚴重糖尿病型足病患者..每個日曆年提供一雙醫療訂製鞋 ( 其中包括鞋子內襯 ), 外加兩雙內襯或一雙加深鞋和三雙內襯 ( 不包括此等鞋子所提供的非訂製可移除式內襯 ) 保險範圍包括試穿 部份情況下承保糖尿病自我管理訓練 可能適用授權規定 網絡內 Medicare 承保的糖尿病自我管理訓練適用 20% 自付費 Medicare 承保的糖尿病監控補給品適用 20% 自付費 Medicare 承保的醫療鞋或內襯適用 20% 自付費 耐久醫療設備和相關補給品 ( 欲知 醫療耐久設備 的定義, 請參閱本冊子第 12 章 ) 承保的用品包括但不限於..輪椅 枴杖 病床 靜脈輸注幫浦 氧氣設備 噴霧器和助步車 我們承保原有 Medicare 承保的醫療必須耐久醫療設備 若您所在地區的供應商未販賣特定品牌或製造商, 您可詢問他們是否可為您特別下訂 可能適用授權規定 網絡內 Medicare 承保的耐久醫療設備適用 20% 自付費 一般來說,Centers Plan for Healthy Living 承保原有 Medicare 且於本清單列示的品牌和製造商所販賣的任何耐久醫療設備 除非您的醫生或其他供應商告訴我們品牌適用於您的醫療需求, 否則我們將不會承保其他品牌和製造商 然而, 如果您是 Centers Plan

56 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 53 承保服務 取得此等服務之自費金額 for Healthy Living 的新會員, 且正在使用並非在我們清單內的耐久醫療設備, 我們將繼續為您承保此品牌最多 90 天 在這段期間, 您應和您的醫生商談, 決定 90 天期間過後, 哪個品牌的藥物是最適合您的醫療需要 ( 若您不同意您醫生的說法, 您可要求他 / 她轉介您尋求第二位醫生的意見 ) 若您 ( 或您的供應商 ) 不同意計劃的承保決策, 您或您的供應商可提出上訴 若您不同意您供應商對哪種產品或品牌是適用於您的病情之意見, 您也可以提出上訴 欲知更多上訴的詳情, 請參閱第 9 章 ( 萬一有問題或希望投訴 ( 承保決策 上訴 投訴 )) 急救護理 急救護理指的是下列服務.. 由合格提供急救服務的供應商提供, 以及 有需要評估或穩定急救病情 急救是您或任何其他具備普通醫療保健知識且謹慎行事者相信您目前發生的醫療症狀, 需要立即治療, 以預防死亡 喪失肢體或肢體的功能 醫療症狀也許是疾病 受傷 嚴重疼痛或和快速惡化的病情 承保急診室門診適用 20% 自付費 ( 金額上限為 65 美元 ) 除非在有限情況下, 否則不承保美國及其國界以外之急診 詳情請聯絡計劃 若因相同病情於 24 小時內住院, 則不必支付急診室門診費 若您在緊急病情穩定後取得網絡外醫院的授權住院護理, 您必須返回網絡醫院, 以繼續取得服務的承保, 或取得經計劃授權的網絡外醫院的住院護理, 且您支付的費用是與入住網絡醫院的最高分擔費用相同 聽力服務 下列服務適用 0 美元自行

57 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 54 承保服務 由您的供應商說提供的診斷性聽力和平衡評估, 決定您是否需要由醫師 聽力專家或其他合格供應商所提供的門診醫療護理 取得此等服務之自費金額 負擔費.. Medicare 承保診斷性聽力檢查 - 每年最多進行補助性例行聽力檢查 1 次 - 每兩年最多可進行輔助性助聽器裝置評估一次 每兩年最多可以 0 美元自行負擔費安裝一副輔助性助聽器 每兩年補助性助聽器承保上限 500 美元 愛滋病篩檢 針對要求愛滋病篩檢檢驗或有日益增加的 HIV 感染風險者, 我們承保.. 每 12 個月篩檢檢驗一次 原有 Medicare 計劃承保的所有預防服務不必支付任何分擔費用 針對懷孕婦女, 我們承保.. 懷孕期間最多三次篩檢檢驗

58 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 55 承保服務 居家健康機構護理 必須取得事先授權 取得居家健康服務之前, 醫生必須證明您需要居家健康服務, 且將寫醫囑, 要求由居家健康機構提供居家健康服務 您必須因病居家, 也就是說, 離開家需要費一番力氣 取得此等服務之自費金額 可能適用授權規定 網絡內 Medicare 承保的居家健康訪問 0 美元自行負擔費 承保的服務包括但不限於.. 兼職或不定期技術性護理和居家護理助理 ( 欲在居家健康護理權益下承保, 您的技術性護理和居家護理助理服務兩者總計不得超過每天 8 小時, 以及每週 35 小時 ) 物理 職能 言語治療 醫療和社會服務 醫療設備和補給品 安寧療護 您可取得任何 Medicare 認證的安寧療護計劃之護理 您的安寧療護醫生可以是網絡內或網絡外供應商 承保服務包括.. 控制病情和舒緩疼痛的藥物 短期喘息護理 居家護理 針對安寧療護, 以及與您末期病情相關且由 Medicare 的 A 部份或 B 部份承保的服務 : 原有 Medicare( 而不是我們的計劃 ) 將支付您的安寧療護服務, 以及任何和您末期病情相關的 A 部份和 B 部份服務 當您使用安寧計劃時, 您的安寧療護供應商將要求原有 Medicare 支付其所應付費的服務 當您註冊使用 Medicare 認證的安寧療護計劃時, 您的安寧療護服務和與您末期病情相關的 A 部份和 B 部份服務是由原有 Medicare 支付, 而不是 Centers Plan for Healthy Living Advantage Care 您必須取得經 Medicare 認證的安寧療護服務 選擇安寧療護前必須先諮詢計劃 針對與您末期病情不相關, 且由 Medicare 的 A 部份或 B 部份承保的服務 : 若您需要 Medicare 的 A 或 B 部份承保的非急救 非緊急護理服務, 且與您的末期病情無關, 您對這些服務的付費視您是否使用我們的網絡供應商而定 :

59 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 56 承保服務 取得此等服務之自費金額 若您從網絡供應商取得承保服務, 您只須支付網絡內服務的計劃分擔費用金額 若您從網絡外供應商取得承保服務, 您需在看病付費 Medicare( 原有 Medicare 計劃 ) 下支付分擔金額 針對 Advantage Care HMO 承保的服務, 而未由 Medicare 的 A 或 B 部份承保 :Centers Plan for Healthy Living Advantage Care 將繼續承保 A 或 B 部份未承保的計劃承保服務, 無論服務是否與您的末期病情有關 您為這些服務支付計劃的分擔金額 註..如果您需要非安寧療護 ( 也就是和您的末期病情無關的護理 ), 您應與我們聯絡, 安排此等服務 透過我們網絡供應商取得非安寧療護將減少您需負擔的部份費用 我們計劃為尚未選擇安寧療護權益的末期病患承保安寧療護諮詢服務 ( 僅一次 ) 免疫 承保的 Medicare Part B 服務包括 : 肺炎疫苗 每年一次在秋季或冬季進行感冒疫苗注射 B 型肝炎疫苗, 若您為患有 B 型肝炎高或中度風險者 其他疫苗, 若您為患病風險者, 且已符合 Medicare B 部份的承保規定 我們也承保 D 部份處方藥權益下的部份疫苗 原有 Medicare 計劃承保的所有預防服務不必支付任何分擔費用 住院護理承保的服務包括但不限於.. 半私人病房 ( 若為醫療必須, 則為私人病房 ) 包括特殊飲食的膳食 例行護理服務 網絡內 計劃承保每段權益期的 90 天

60 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 57 承保服務 特殊護理醫科費 ( 例如加護病房或心臟病護理科 ) 藥物與治療 實驗室化驗 X 光和其他放射線服務 必須的手術和醫療補給品 使用類似輪椅的用具 手術室和恢復室費用 物理 職能 言語和語言治療 物品濫用住院服務 在部份情況下, 我們承保下列類型的移植治療..角膜 腎臟 腎 - 胰腺 心臟 肝臟 肺 心 / 肺 骨髓 幹細胞和小腸 / 多器官移植 如果您需要移植治療, 我們將安排 Medicare 核准的移植中心審核您的個案, 決定您是否適合成為移植治療者 移植供應商也許位於服務地區內或外 若本地移植供應商願意接受原有 Medicare 費率, 您可選擇在本地或計劃提供的較遠地點取得移植服務 若 Centers Plan for Healthy Living 在較遠地點提供移植服務 ( 服務地區以外 ), 您可選擇在較遠地點取得移植服務, 我們將為您和一位同伴安排或支付適當的住宿和交通費 血液 - 其中包括儲存和施行輸血 全血或濃縮紅血球僅於您需要第四品脫血液時開始承保, 換句話說, 您必須在特定日曆年內支付首三品脫的血庫血, 或使用您或其他人的輸血 所有其他血液成份將由第一品脫開始承保 醫師服務 取得此等服務之自費金額 1 至 60 天.. 1,184 美元扣除額 61 至 90 天..每天 296 美元 91 至 150 天..每一個終生儲備 美元 ( 終生儲備日只可使用一次 ) 權益期從您住院開始, 並在您出院時結束 若您在緊急病情穩定後取得計劃外醫院的授權住院護理, 您必須支付的費用是與入住網絡醫院的最高分擔費用相同 註..如要住院, 您的供應商必須寫醫囑, 正式讓您註冊住院 即使您住院一晚, 您仍可能被視為 門診 若您不確定自己是門診或住院病患, 您應詢問醫院員工 您也可在一份名為 您是門診或住院病患? 若您投保人 Medicare, 請提問! 的 Medicare 背景資料說明中找到更多資訊 可造訪網站 : 或致電 :1-800-MEDICARE ( ), 存取背景資料

61 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 58 承保服務 取得此等服務之自費金額 TTY/TDD 使用者應致電 您可每週 7 天, 每天 24 小時免費撥打這些電話 住院精神健康護理 承保服務包括必須住院的精神健康護理服務 您一生中可取得最多 190 天的獨立精神病院住院服務 ( 此終生限制不適用於一般醫院精神病科所提供的精神健康服務 ) 網絡內 您一生中可取得最多 190 天的精神病院住院服務 僅在符合特定條件的情況下, 才能計算終身 190 天精神病院住院服務的限制 此限制不適用於一般醫院精神病科所提供的精神病院住院服務 1 至 60 天.. 1,184 美元 61 至 90 天 : 每天 296 美元 91 至 150 天..每一個終生儲備日 美元 非承保住院期間承保的住院服務 分擔費用與住院服務相同 若您已用盡您的住院權益, 或若住院是不合理或不必要, 我們將不承保您的住院 但是, 在某些情況下, 我們將承保您在醫院或技術性護理之家 (SNF) 所取得的部份服務 承保的服務包括但不限於..

62 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 59 承保服務 取得此等服務之自費金額 醫師服務 診斷性檢驗 ( 例如實驗室化驗 ) X 光 鐳治療和同位素治療, 其中包括技術材料和服務 外科敷料 夾板 固定用敷料, 以及用以減少骨折和脫臼的裝置 取代所有或部份體內器官 ( 包括連接組織 ) 的義肢和矯正裝置 ( 牙科以外 ), 或所有或部份永久無法運作或功能失常的體內器官, 其中包括更換或修復此等裝置 腿 手臂 背和頸部支架 ; 托帶和人工腿 手臂和眼, 包括因破裂 耗損 遺失或病患病情改變而必須進行的調整 修復和更換 物理治療 言語治療和職能治療 醫療營養治療 針對醫生寫醫囑的糖尿病 慢性腎衰竭 ( 不是洗腎 ) 和器官移植之後的病患 我們在您第一年於 Medicare ( 其中包括我們計劃 任何其他 Medicare Advantage 計劃或原有 Medicare) 下取得醫療營養治療服務承保 3 小時的一對一諮詢服務, 之後每年為 2 小時 若您的病情 療程或診斷變更, 您也許可在醫師醫囑下取得更多小時的治療 若下一個日曆年您還需要這些療程, 醫師必須每年開立這些服務的處方並更更新您的療程 原有 Medicare 計劃承保的所有預防服務不必支付任何分擔費用 Medicare 的 B 部份處方藥 下列藥物由原有 Medicare 計劃 B 部份承保 我們計劃會員可透過我們計劃取得藥物承保 承保的藥物包括.. 病患通常無法自我施行的藥物, 且必須在取得醫師 醫院門診或非臥床手術中心服務時注射 計劃授權且必須使用耐久醫療設備 ( 例如噴霧器 ) 服用的藥 Medicare 的 B 部份承保的化療藥物和其他 B 部份藥物適用 20% 自付費

63 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 60 承保服務 取得此等服務之自費金額 物 血友病患自行注射的凝血因子 免疫抑制劑, 若您曾在器官移植時註冊參加 Medicare 的 A 部份計劃 骨質疏鬆注射藥物, 若因病居家 經醫生證實患有與停經後骨質疏鬆症相關的骨折, 且無法自行施行藥物 抗原 部份口服抗癌藥物和止吐劑 居家洗腎的部份藥物, 包括肝素 醫療必須進行表面麻醉所採用的肝素解毒劑, 以及紅血球生成刺激劑 ( 例如.. Epogen Procrit Epoetin Alfa, Aranesp 或 Darbepoetin Alfa) 居家治療原發性免疫缺乏疾病的免疫球蛋白靜脈注射劑 第 5 章說明 D 部份處方藥權益, 包括您必須遵守的規定, 以取得處方承保 本 6 章將說明您透過我們計劃取得 D 部份處方藥的費率 肥胖症篩檢和治療, 以促進持續減重 若您的體脂肪指數在 30 或以上, 我們承保密集的諮詢, 協助您減重 我們承保您在一般醫療機構接受此諮詢, 並可透過您的全面預防計劃協調取得 洽詢您的一般醫療醫師或執業醫師, 了解更多詳情 原有 Medicare 計劃承保的所有預防服務不必支付任何分擔費用 門診診斷檢驗和治療服務與補給品 高科技放射學科檢驗需要事前授權, 其中包括但不限於 : PET MRI MRA CT 掃描 核子醫學影像 分子診斷和一般檢驗 承保的服務包括但不限於.. X 光 輻射 ( 鐳和同位素 ) 治療, 其中包括技術材料和補給品 可能適用授權規定 網絡內 Medicare 承保項目適用 0 元自行負擔費..

64 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 61 承保服務 手術補給品, 例如敷料 夾板 固定用敷料, 以及用以減少骨折和脫臼的裝置 實驗室化驗 血液 承保於您需要第四品脫血液時開始承保, 換句話說, 您必須在特定日曆年內支付首三品脫的血庫血, 或使用您或其他人的輸血 儲存和施行輸血從第一品脫血液開始承保 其他門診診斷檢驗 取得此等服務之自費金額 實驗室服務 Medicare 承保診斷程序和檢驗適用 20% 自付費 Medicare 承保診斷性放射線服務 ( 不包括 X 光 ) 適用 20% 自付費 Medicare 承保治療性放射線服務適用 20% 自付費 醫院門診服務 我們承保您在醫院門診部所取得的醫療必須服務, 以診斷或治療疾病或受傷 Medicare 承保一般醫療醫師門診適用 20% 自付費 承保的服務包括但不限於.. 急診室或門診服務, 例如 : 觀察服務或門診手術 醫院結帳的實驗室或診斷檢驗 精神健康護理, 其中包括 : 若醫生證明若不接受部份住院計劃, 則必須住院接受治療 醫院結帳的 X 光和其他放射線服務 醫療補給品, 例如夾板和固定用敷料 部份篩檢和預防服務 部份無法自行使用的藥物和生物製劑 註..除非供應商已寫醫囑, 為您註冊住院, 您仍是門診病患並支付醫院門診服務的分擔費用金額 即使您住院一晚, 您仍可能被視為 門診 若您不確定自己是不是門診病患, 您應詢問醫院員工 您也可在一份名為 您是門診或住院病患? 若您投保人

65 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 62 承保服務 取得此等服務之自費金額 Medicare, 請提問! 的 Medicare 背景資料說明中找到更多資訊 可造訪網站 : 或致電 :1-800-MEDICARE ( ), 存取背景資料 TTY/TDD 使用者應致電 您可每週 7 天, 每天 24 小時免費撥打這些電話 醫院門診服務 我們承保您在醫院門診部所取得的醫療必須服務, 以診斷或治療疾病或受傷 承保的服務包括但不限於.. 急診室或門診服務, 例如 : 觀察服務或門診手術 醫院結帳的實驗室或診斷檢驗 精神健康護理, 其中包括 : 若醫生證明若不接受部份住院計劃, 則必須住院接受治療 醫院結帳的 X 光和其他放射線服務 補給品, 例如夾板和固定用敷料 部份篩檢和預防服務 部份無法自行使用的藥物和生物製劑 註..除非供應商已寫醫囑, 為您註冊住院, 您仍是門診病患並支付醫院門診服務的分擔費用金額 即使您住院一晚, 您仍可能被視為 門診 若您不確定自己是不是門診病患, 您應詢問醫院員工 可能適用授權規定 網絡內 每次 Medicare 承保個人治療門診適用 20% 自付費 每次 Medicare 承保團體治療門診適用 20% 自付費 每次 Medicare 承保精神病醫生主治的個人治療門診適用 20% 自付費 每次 Medicare 承保精神病醫生主治的團體治療門診適用 20% 自付費 Medicare 承保部份住院計劃服務使用 20% 自付費 您也可在一份名為 您是門診或住院病患? 若您投保人 Medicare, 請提問! 的 Medicare 背景資料說明中找到更多資訊 可造訪網站 : 或致電 :1-800-MEDICARE ( ), 存取背景資料 TTY/TDD 使用者應致電 您可每週 7 天, 每天 24 小時免費撥打這些電話

66 2014 年 Advantage Care HMO-MAPD 保險理賠項目說明書第 4 章 : 醫療權益表 ( 承保項目和您應支付的費用 ) 63 承保服務 門診精神健康護理 承保的服務包括.. 由州認證精神病醫生或醫生 臨床心理醫生 臨床社會工作者 臨床護理專科醫師 專科護理師 醫師助理或其他適用州法律許可的 Medicare 合格精神健康護理專家所提供的精神健康服務 取得此等服務之自費金額 可能適用授權規定 網絡內 每次 Medicare 承保個人治療門診適用 20% 自付費 每次 Medicare 承保團體治療門診適用 20% 自付費 每次 Medicare 承保精神病醫生主治的個人治療門診適用 20% 自付費 每次 Medicare 承保精神病醫生主治的團體治療門診適用 20% 自付費 Medicare 承保部份住院計劃服務使用 20% 自付費 門診復健服務 承保的服務包括..物理治療 職能治療和言語治療 於不同的門診設施提供門診復健服務, 例如 : 醫院門診部 獨立治療師診所和門診病人綜合性復健中心 (CORF) 可能適用授權規定 網絡內 Medicare 承保的職業治療門診適用 20% 自付費 Medicare 承保的物理及 / 或言語和語言病變門診適用 20% 自付費 物品濫用門診服務 可能適用授權規定