会员手册 - Members - AmeriHealth Caritas Northeast

Transcription

1 会 员 手 册 我 们 的 工 作 核 心 就 是 关 爱 健 康 年 6 月

2 有 用 的 号 码 列 表 我 的 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 编 号 ( 请 填 写 您 的 号 码 ) 其 他 家 庭 成 员 的 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 编 号 我 的 初 级 保 健 医 生 / 医 疗 之 家 我 孩 子 的 初 级 保 健 医 生 / 医 疗 之 家 我 的 牙 医 我 孩 子 的 牙 医 我 的 AmeriHealth Caritas Northeast 护 理 经 理 宾 州 注 册 服 务 部 宾 州 注 册 服 务 部 TTY 客 户 服 务 中 心 ( 公 共 服 务 部 ) AmeriHealth Caritas Northeast 护 士 呼 叫 热 线 医 疗 补 助 交 通 计 划 (MATP) ( 根 据 所 提 供 的 列 表 填 写 您 所 在 县 的 号 码 ) 心 理 健 康 / 戒 毒 和 戒 酒 机 构 ( 根 据 所 提 供 的 列 表 填 写 您 所 在 县 的 号 码 ) DHS CONNECT ( 早 期 干 预 计 划 : 见 第 48 页 ) 宾 州 戒 烟 行 动 信 息 ( 见 第 37 页 ) QUIT-NOW 临 床 监 督 热 线 ( 见 第 58 页 ) AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部 TTY 您 可 以 致 信 会 员 服 务 部 AmeriHealth Caritas Northeast 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 从 因 特 网 上 获 取 信 息 : AmeriHealth Caritas Northeast 还 通 过 我 们 的 网 站 与 成 员 进 行 网 上 交 流 我 们 网 站 的 会 员 中 心 还 有 西 班 牙 文 版 您 也 可 以 在 我 们 的 网 站 上 找 到 这 本 手 册 的 英 文 西 班 牙 文 俄 文 中 文 柬 埔 寨 文 和 越 南 文 版 本

3 会 员 手 册 我 们 的 工 作 核 心 就 是 关 爱 健 康 会 员 服 务 部 The information in this notice is available in other languages and formats by calling Member Services at or (TTY). Esta información también se ofrece en otros idiomas y formatos. Llame a Servicios para Miembros al o al (TTY). Muoán ñoïc thoâng tin trong thoâng baùo naøy döôùi hình thöùc vaø ngoân ngöõ khaùc, xin goïi Ban Dòch Vuï Hoäi Vieân soá hay soá daønh cho ngöôøi khieám thính giaùc (TTY). BtámanenAk~ gsmbü tenhmancapasanigtmrg ep g@etot edayturs&bæeta ksygcmnyysmacikelx É (TTY) smrab G~kfÂg. Для получения сведений, содержащихся в данном уведомлении, на других языках звоните в Отдел обслуживания по телефону или (TTY). 此 通 知 的 资 料 包 括 其 他 语 言 及 格 式, 如 需 要 提 供, 请 致 电 或 (TTY) 联 系 会 员 服 务 处

4 目 录 欢 迎 加 入 AmeriHealth Caritas Northeast 健 康 计 划 6 关 于 我 们...6 我 们 的 使 命...6 我 们 可 如 何 帮 助 您...6 您 可 如 何 帮 助 我 们...6 获 取 信 息 8 在 网 站 上...8 安 全 会 员 中 心...8 其 他 语 言 及 格 式...9 开 始 10 注 册...10 您 的 会 员 卡...10 AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 获 得 护 理, 保 持 健 康...12 初 级 保 健 医 生 门 诊...13 常 规 护 理 预 约...13 与 您 的 初 级 保 健 医 生 取 得 联 系...13 体 检...13 护 士 呼 叫 热 线 从 专 科 医 生 处 获 取 护 理...15 专 科 医 生 门 诊...15 网 络 外 专 科 医 生...15 实 验 室 服 务 如 果 您 无 法 联 系 到 您 的 医 生 医 院 护 理 紧 急 护 理 急 诊...18 家 庭 医 疗 护 理...19 耐 用 医 疗 设 备 (DME) 和 医 疗 耗 材...19 护 理 机 构 服 务...19 药 房 服 务 如 何 享 受 处 方 福 利...20 处 方 药...20 处 方 药 物 表...20 临 时 供 药...21 药 物 报 销...21 非 处 方 药...22 维 生 素...22 牙 科 护 理 23 牙 科 服 务 儿 童 牙 科 护 理 (21 岁 以 下 ) 成 人 牙 科 护 理 (21 岁 及 以 上 )...25 牙 科 福 利 限 制 例 外 情 况...26 眼 科 护 理 儿 童 眼 科 护 理 福 利 (21 岁 以 下 )...27 成 人 眼 科 护 理 福 利 (21 岁 及 以 上 )...28 家 庭 护 理 计 划 生 育 服 务...29 如 果 您 怀 孕 了...29 为 孕 妇 会 员 准 备 的 孕 妇 护 理 (Bright Start ) 计 划...30 产 后 家 访...31 您 的 孩 子 的 护 理...32 EPSDT 扩 展 服 务...32 AmeriHealth Caritas Northeast 特 别 计 划 哮 喘...33 慢 性 阻 塞 性 肺 病...34 糖 尿 病...34 心 脏 病...34 心 力 衰 竭...35 血 友 病...35 艾 滋 病 毒 / 艾 滋 病 - 途 径 计 划...35 镰 状 细 胞 性 贫 血...36 乳 腺 癌 筛 检...36 您 可 以 戒 烟 我 们 可 以 帮 您...37 特 殊 需 求 部...38 旅 行 时 获 取 护 理 为 您 提 供 优 质 护 理 服 务 我 们 关 心 您 的 护 理...40 致 力 于 提 供 优 质 护 理 服 务 医 疗 必 需 的 服 务 和 福 利...42

5 目 录 转 介 43 初 级 保 健 医 生 转 介...43 自 我 转 介 到 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 医 疗 机 构...43 预 先 授 权 预 先 授 权 程 序...44 需 要 预 先 授 权 的 服 务...44 承 保 范 围 之 外 的 服 务 46 获 取 其 他 福 利 和 服 务 行 为 健 康 治 疗 医 疗 补 助 交 通 计 划...48 早 期 干 预 计 划...48 限 制 与 例 外 例 外 程 序...49 自 付 垫 底 费 信 息 51 其 他 保 险 和 账 单 52 如 果 您 有 其 他 健 康 保 险...52 如 果 您 收 到 账 单 或 对 账 单...52 退 出 计 划 53 失 去 福 利...53 自 愿 退 保...53 预 先 医 疗 指 示...57 生 前 预 嘱...57 医 疗 护 理 永 久 授 权 书...57 当 您 需 要 帮 助 时 58 临 床 监 督 热 线...58 会 员 不 满...58 投 诉 申 诉 和 听 证 会 投 诉...59 申 诉...64 公 共 服 务 部 公 平 听 证...68 过 度 使 用 与 滥 用 71 欺 诈 与 滥 用...71 对 受 惠 人 的 限 制...71 特 殊 情 况 持 续 护 理...72 更 换 您 的 初 级 保 健 医 生 (PCP) 如 果 您 的 初 级 保 健 医 生 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 我 的 个 人 医 疗 日 志 75 会 员 权 利 与 责 任 会 员 权 利...54 会 员 责 任 隐 私 政 策 概 要 通 知 56 您 的 权 利...56 您 的 权 利...56 我 们 使 用 和 披 露...56 这 项 管 理 型 护 理 计 划 可 能 不 承 保 您 所 有 的 费 用 请 仔 细 阅 读 您 的 合 同 和 会 员 手 册, 以 便 了 解 承 保 的 医 疗 护 理 服 务

6 欢 迎 加 入 AmeriHealth Caritas Northeast 关 于 我 们 AmeriHealth Caritas Northeast 已 经 在 您 的 社 区 致 力 于 高 质 量 的 医 疗 护 理 超 过 30 年 AmeriHealth Caritas Northeast 是 管 理 型 护 理 机 构, 为 您 以 及 承 保 范 围 内 的 家 庭 成 员 提 供 所 需 的 护 理 我 们 希 望 帮 助 您 和 您 的 家 庭 成 员 保 持 健 康 我 们 希 望 确 保 您 和 您 的 家 庭 得 到 尊 重, 以 保 护 您 隐 私 和 秘 密 的 方 式 为 您 提 供 医 疗 护 理 服 务 我 们 的 使 命 AmeriHealth Caritas Northeast 的 使 命 是 助 人 : 得 到 护 理 保 持 健 康 打 造 健 康 的 社 区 我 们 尤 其 关 心 弱 势 群 体 我 们 可 如 何 帮 助 您 如 果 您 需 要 帮 助 或 有 任 何 问 题, 您 可 以 : 拨 打 , 会 员 服 务 部 代 表 每 周 7 天 每 天 24 小 时 为 您 提 供 服 务 访 问 网 站 的 会 员 中 心 当 您 遇 到 以 下 问 题 时 我 们 可 以 帮 助 您 : 我 怎 样 获 取 医 疗 护 理? 如 何 选 择 我 的 初 级 保 健 医 生 (PCP) 并 找 到 医 疗 之 家? 我 怎 样 获 取 我 的 医 疗 记 录? 承 保 范 围 包 括 什 么 服 务 和 福 利? 我 怎 样 能 获 取 特 殊 需 求 服 务? 我 收 到 了 账 单 后 应 该 怎 样 做? 我 如 何 提 起 投 诉 或 申 诉? 我 如 何 获 取 AmeriHealth Caritas Northeast 医 疗 机 构 名 单? 您 可 如 何 帮 助 我 们 我 们 需 要 您 帮 助 我 们 一 定 要 记 住 : 让 AmeriHealth Caritas 和 您 的 医 疗 机 构 了 解 可 能 影 响 您 的 会 员 身 份 医 疗 护 理 需 求 或 福 利 的 任 何 变 动 包 括 但 不 限 于 以 下 实 例 : º º 您 怀 孕 了 º º 您 喜 添 贵 子 º º 您 更 改 了 地 址 或 电 话 号 码 º º 您 或 您 的 一 个 孩 子 有 其 他 健 康 保 险 º º 您 患 有 特 殊 的 疾 病 º º 您 的 家 庭 成 员 人 数 发 生 变 化 º º 您 搬 出 所 在 县 或 州 6 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

7 请 记 住 : 您 还 必 须 致 电 您 的 县 援 助 办 公 室 (County Assistance Office, CAO) 或 致 电 联 系 客 户 服 务 中 心, 通 知 他 们 您 的 变 动 让 县 援 助 办 公 室 (CAO) 的 工 作 人 员 将 您 的 福 利 保 持 更 新 了 解 您 的 福 利 何 时 终 止 确 保 您 所 有 信 息 都 是 最 新 的, 以 保 证 您 可 以 享 受 福 利 与 AmeriHealth Caritas Northeast 和 我 们 的 医 疗 机 构 合 作 这 意 味 着 遵 守 AmeriHealth Caritas Northeast 所 规 定 的 准 则 以 及 医 疗 机 构 对 您 的 护 理 所 作 出 的 指 示 这 包 括 : º º 与 您 的 医 疗 机 构 预 约 就 诊 º º 无 法 如 约 就 诊 时 要 取 消 预 约 º º 遇 到 问 题 时 致 电 AmeriHealth Caritas Northeast 尊 重 医 疗 机 构 及 其 工 作 人 员 尽 量 与 您 的 医 疗 机 构 沟 通, 以 便 对 您 的 治 疗 方 案 达 成 一 致 尽 量 与 您 的 医 疗 机 构 沟 通, 以 便 了 解 您 的 健 康 问 题 如 果 您 对 自 己 的 责 任 有 任 何 疑 问 或 希 望 了 解 更 多 信 息, 请 联 系 会 员 服 务 部 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

8 获 取 信 息 在 网 站 上 您 可 以 很 容 易 地 在 我 们 的 网 站 上 找 到 相 关 信 息 访 问 了 解 : 可 使 用 AmeriHealth Caritas Northeast 在 线 医 疗 机 构 目 录 查 找 医 疗 机 构, 包 括 行 为 健 康 服 务 机 构 医 疗 牙 科 眼 科 福 利 和 服 务 药 房 福 利 和 处 方 药 物 表 会 员 简 讯 健 康 和 保 健 计 划 Your Link to Health Education ( 您 的 健 康 教 育 链 接 ) 提 供 的 健 康 教 育 信 息 如 何 获 取 行 为 健 康 服 务 HIPAA 法 案 隐 私 政 策 通 知 会 员 权 利 与 责 任 投 诉 申 诉 和 听 证 会 社 区 服 务 会 员 资 源 常 见 问 题 联 系 信 息 自 付 垫 底 费 用 方 案 安 全 会 员 中 心 我 们 还 为 会 员 建 立 了 一 个 安 全 会 员 中 心 会 员 可 以 通 过 注 册 时 获 得 的 个 人 登 录 信 息 和 密 码 访 问 该 安 全 中 心 个 人 登 录 信 息 和 密 码 只 供 您 个 人 使 用 此 会 员 中 心 含 以 下 内 容 : 您 最 近 使 用 的 药 物 列 表 和 使 用 时 间 您 最 近 去 看 医 生 的 记 录 您 的 健 康 历 史 提 醒 您 接 受 重 要 检 查 与 您 的 医 生 相 关 的 信 息 医 生 和 医 疗 机 构 目 录 登 录 后, 您 还 可 以 : 索 取 会 员 卡 索 取 会 员 手 册 / 核 实 您 的 地 址 和 电 话 号 码 是 否 准 确 请 立 即 访 问 网 站 注 册 我 们 的 会 员 中 心 有 英 语 和 西 班 牙 语 版 本 还 有 这 本 手 册 的 英 文 西 班 牙 文 俄 文 中 文 柬 埔 寨 文 和 越 南 文 版 本 我 们 的 会 员 中 心 有 英 语 和 西 班 牙 语 版 本 还 有 这 本 手 册 的 英 文 西 班 牙 文 俄 文 中 文 柬 埔 寨 文 和 越 南 文 版 本 8 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

9 其 他 语 言 及 格 式 AmeriHealth Caritas Northeast 的 会 员 资 料 有 英 文 版 和 其 他 语 言 版 本 可 用, 并 有 供 视 力 障 碍 者 使 用 的 格 式 其 他 格 式 包 括 盲 文 录 音 带 大 字 版 光 盘 DVD 计 算 机 磁 盘 和 / 或 电 子 版 本 这 些 资 料 都 是 免 费 的 请 致 电 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部, 索 取 其 他 语 言 版 本 或 格 式 的 会 员 资 料 如 果 您 不 会 说 英 语, 我 们 还 有 说 其 他 语 言 的 代 表 我 们 也 可 以 通 过 Language Line Services 公 司 帮 助 您 如 果 您 的 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生 不 能 为 您 提 供 口 译 员,AmeriHealth Caritas Northeast 将 提 供 口 译 员 帮 助 您 如 果 您 有 听 力 障 碍 或 听 力 困 难, 可 拨 打 我 们 的 听 觉 及 语 言 有 障 人 士 专 用 电 话 TTY 号 码 您 也 可 以 拨 打 711 即 宾 州 中 继 服 务 (PA Relay), 获 取 听 觉 及 语 言 有 障 人 士 专 用 电 话 TTY 服 务 因 特 网 中 继 服 务 和 视 频 中 继 服 务 当 地 或 长 途 中 继 电 话 与 一 般 的 当 地 和 长 途 电 话 费 价 格 相 同 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

10 开 始 通 过 AmeriHealth Caritas Northeast 健 康 计 划 获 取 护 理 方 便 易 行 方 法 如 下 注 册 当 您 符 合 申 请 医 疗 补 助 计 划 资 格 时, 您 需 要 选 择 一 个 HealthChoices 健 康 计 划 公 共 服 务 部 还 有 一 些 注 册 专 家, 可 以 帮 助 您 选 择 HealthChoice 健 康 计 划 这 些 注 册 专 家 可 以 : 帮 您 和 您 的 家 人 参 加 一 个 健 康 计 划 解 答 如 何 选 择 健 康 计 划 的 问 题 您 的 会 员 卡 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 卡 在 您 注 册 AmeriHealth Caritas Northeast 健 康 计 划 后, 您 将 收 到 一 张 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 卡 如 果 您 没 有 收 到 您 的 会 员 卡, 或 丢 失 了 会 员 卡, 请 致 电 会 员 服 务 部 获 取 新 的 会 员 卡 您 将 收 到 一 张 新 的 会 员 卡 您 的 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 卡 很 重 要, 请 随 身 携 带 帮 助 您 更 改 您 的 健 康 计 划 您 可 以 致 电 与 注 册 专 家 讨 论 (TTY 用 户 可 拨 打 ) 您 也 可 以 访 问 进 行 注 册 在 AmeriHealth Caritas Northeast 注 册 后, 您 会 收 到 一 个 欢 迎 资 料 包 资 料 包 内 包 含 所 有 福 利 和 服 务 方 面 的 信 息 10 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

11 开 始 一 定 要 随 时 随 身 携 带 着 所 有 的 卡 宾 州 福 利 卡 (ACCESS card) 公 共 服 务 部 还 会 给 您 将 一 张 宾 州 ACCESS 卡 如 果 您 丢 失 了 宾 州 ACCESS 卡, 可 以 拨 打 您 的 县 援 助 办 公 室, 联 系 相 关 工 作 人 员 如 果 您 需 要 了 解 县 援 助 办 公 室 的 位 置 或 者 您 有 任 何 关 于 该 卡 的 问 题, 请 致 电 会 员 服 务 部 会 员 卡 须 知 您 可 能 需 要 在 每 次 就 诊 和 取 药 时 出 示 您 的 医 疗 保 险 卡 您 可 能 需 要 出 示 您 的 : AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 卡 ACCESS 卡 您 拥 有 的 其 他 任 何 健 康 保 险 卡 获 取 下 列 服 务 时 也 需 要 出 示 您 的 ACCESS 卡 : 医 疗 补 助 交 通 计 划 (MATP) 请 参 阅 第 48 页 获 取 更 多 信 息 行 为 健 康 治 疗 ( 精 神 健 康 / 戒 毒 与 戒 酒 服 务 ) 请 参 阅 第 47 页 获 取 更 多 信 息 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

12 AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 宾 州 医 疗 补 助 计 划 决 定 医 疗 补 助 受 惠 人 的 承 保 福 利 与 服 务 范 围 您 必 须 从 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 医 疗 机 构 接 受 服 务 才 能 享 受 这 些 福 利 和 服 务, 除 非 : 是 急 诊 服 务 ; 是 计 划 生 育 服 务 ; 您 得 到 预 先 授 权 ( 事 先 批 准 ), 允 许 您 从 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 接 受 服 务 ; 或 您 享 有 联 邦 医 疗 保 险, 该 服 务 在 联 邦 医 疗 保 险 承 保 范 围 内, 而 且 您 从 联 邦 医 疗 保 险 医 机 构 获 得 了 该 服 务 获 得 护 理, 保 持 健 康 您 在 加 入 AmeriHealth Caritas Northeast 健 康 计 划 时, 需 要 选 择 一 名 初 级 保 健 医 生 (PCP) 请 将 此 视 为 您 的 医 疗 之 家 您 的 初 级 保 健 医 生 是 您 的 家 庭 医 生 或 您 平 常 去 看 病 的 医 生 这 就 是 您 的 医 疗 之 家 您 的 初 级 保 健 医 生 管 理 您 的 健 康 护 理, 帮 助 您 从 其 他 医 疗 机 构 获 得 您 所 需 的 护 理 这 叫 做 护 理 协 调 护 理 协 调 保 证 您 获 得 所 需 的 护 理 因 此, 有 个 医 疗 之 家 非 常 重 要 您 可 为 所 有 家 人 选 择 同 一 个 初 级 保 健 医 生, 也 可 为 每 位 家 庭 成 员 选 择 不 同 的 初 级 保 健 医 生 初 级 保 健 医 生 可 以 是 不 同 科 别 的 医 生, 包 括 : 家 庭 科 和 普 通 科 医 生, 治 疗 成 人 和 儿 童 ; 内 科 医 生, 治 疗 18 岁 以 上 的 病 人 ; 儿 科 医 生, 治 疗 刚 出 生 至 21 岁 的 儿 童 和 青 少 年 ; 或 注 册 执 业 护 师 ( 执 业 护 师 ) 在 医 生 的 指 导 下, 执 业 护 师 可 以 成 为 您 的 初 级 保 健 医 生 执 业 护 师 可 以 做 许 多 与 医 生 相 同 的 事 情, 与 医 生 一 起 管 理 您 的 护 理 在 就 诊 过 程 中, 您 会 看 到 初 级 保 健 医 生 使 用 训 练 有 素 的 医 疗 护 理 助 手, 例 如 : 医 生 助 理 驻 院 医 生 执 业 护 师 助 产 护 士 如 果 您 也 享 有 联 邦 医 疗 保 险, 您 有 权 从 您 选 择 的 医 疗 机 构 获 得 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 服 务 有 关 更 换 初 级 保 健 医 生 的 问 题, 请 参 阅 本 手 册 第 74 页 的 更 换 您 的 初 级 保 健 医 生 章 节 在 某 些 情 况 下, 如 果 您 有 危 及 生 命 退 行 性 或 致 残 性 疾 病 或 病 症, 或 您 有 其 他 特 殊 需 求, 您 可 以 选 择 一 位 专 科 医 生 作 为 您 的 初 级 保 健 医 生 欲 了 解 更 多 信 息, 请 致 电 会 员 服 务 部 12 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

13 AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 作 为 您 的 医 疗 之 家, 您 的 初 级 保 健 医 生 将 帮 助 您 保 持 健 康 只 有 定 期 去 看 您 的 初 级 保 健 医 生, 医 生 才 能 : 了 解 您 过 去 的 健 康 状 况 并 更 新 您 的 记 录 回 答 有 关 您 的 健 康 的 问 题 帮 助 您 了 解 和 管 理 您 的 药 物 为 您 提 供 有 关 健 康 饮 食 方 面 的 信 息 提 供 您 所 需 的 疫 苗 注 射 或 筛 检 根 据 需 要 帮 助 您 从 其 他 医 疗 机 构 处 获 取 护 理 请 参 阅 第 43 页 的 转 介 章 节 获 取 更 多 信 息 在 病 情 严 重 之 前 发 现 问 题 为 您 获 取 患 者 权 益 提 供 早 期 及 定 期 筛 检, 为 21 岁 以 下 的 会 员 提 供 诊 治 (EPSDT) 服 务 请 参 阅 第 32 页 的 您 的 孩 子 的 护 理 章 节 获 取 更 多 信 息 为 以 下 病 症 提 供 预 防 治 疗 : 糖 尿 病 高 血 压 哮 喘 和 过 敏 初 级 保 健 医 生 门 诊 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 您 在 我 们 网 络 内 初 级 保 健 医 生 的 门 诊 您 在 初 级 保 健 医 生 处 的 门 诊 次 数 没 有 限 制 体 检 要 保 持 健 康, 就 应 该 定 期 体 检 您 的 初 级 保 健 医 生 必 须 在 您 注 册 后 3 周 之 内 为 您 安 排 第 一 次 体 检 其 他 体 检 预 约 必 须 安 排 在 您 拨 打 预 约 电 话 后 3 周 之 内 做 定 期 体 检 有 助 于 使 您 的 初 级 保 健 医 生 成 为 您 的 医 疗 之 家 新 会 员 须 知 : 请 马 上 与 您 的 初 级 保 健 医 生 预 约, 您 的 会 员 卡 上 有 您 的 初 级 保 健 医 生 的 电 话 号 码 如 果 您 选 择 了 新 的 初 级 保 健 医 生, 让 您 原 来 的 初 级 保 健 医 生 将 您 的 医 疗 记 录 寄 给 新 的 初 级 保 健 医 生 定 期 体 检 与 您 的 初 级 保 健 医 生 取 得 联 系 如 果 有 医 疗 问 题 的 话, 您 可 以 每 周 7 天 每 天 24 小 时 拨 打 初 级 保 健 医 生 电 话 一 定 要 按 时 赴 约 如 果 您 预 计 迟 到 或 需 要 取 消 预 约, 请 提 前 打 电 话 通 知 初 级 保 健 医 生 如 果 您 需 要 更 改 您 的 预 约, 应 至 少 提 前 24 小 时 通 知 初 级 保 健 医 生, 否 则 您 可 能 为 预 约 付 费 请 参 阅 第 60 页 了 解 更 多 关 于 预 约 标 准 的 信 息 常 规 护 理 预 约 常 规 护 理 是 指 您 在 非 紧 急 情 况 或 急 诊 情 况 下 需 要 看 初 级 保 健 医 生 致 电 您 的 初 级 保 健 医 生 预 约 常 规 护 理 您 的 初 级 保 健 医 生 必 须 在 您 预 约 常 规 护 理 10 个 工 作 日 之 内 为 您 安 排 预 约 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

14 AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 如 果 您 的 孩 子 0 至 12 岁 到 了 应 该 体 检 的 时 间 吗? 定 期 带 您 孩 子 去 看 初 级 保 健 医 生, 注 射 疫 苗 和 筛 检 如 果 您 ( 或 您 的 孩 子 )11 至 20 岁 每 年 看 您 ( 或 您 的 孩 子 ) 的 初 级 保 健 医 生 一 次 如 果 您 是 18 岁 及 以 上 的 女 性 或 性 活 跃 每 年 看 您 的 妇 科 医 生 一 次, 接 受 子 宫 颈 抹 片 检 查 您 知 道 自 己 怀 孕 了 马 上 看 您 的 产 科 / 妇 科 医 生, 并 定 期 预 约 请 参 阅 第 29 页 了 解 更 多 信 息 如 果 您 是 40 岁 及 以 上 的 女 性 每 年 进 行 一 次 乳 房 X 光 检 查 或 遵 医 嘱 如 果 您 是 50 岁 及 以 上 的 男 性 与 您 的 医 生 讨 论 有 关 前 列 腺 癌 筛 检 事 宜 如 果 您 年 满 50 岁 及 以 上 与 您 的 医 生 讨 论 有 关 结 肠 癌 和 直 肠 癌 筛 检 事 宜 护 士 呼 叫 热 线 我 们 的 护 士 呼 叫 热 线 是 保 密 性 服 务, 每 周 7 天 每 天 24 小 时 为 您 提 供 服 务 训 练 有 素 的 护 士 在 您 的 医 生 下 班 时 可 以 为 您 解 答 有 关 健 康 的 问 题 并 提 供 信 息, 并 可 帮 您 决 定 您 所 需 的 护 理 当 您 致 电 免 费 护 士 呼 叫 热 线 时, 护 士 将 : 回 答 您 的 健 康 问 题 适 时 为 您 提 供 怎 样 在 家 里 进 行 自 我 护 理 的 信 息 为 您 提 供 信 息, 帮 您 决 定 所 需 的 其 他 护 理 护 士 呼 叫 热 线 有 音 频 健 康 图 书 馆, 您 可 以 听 到 有 关 各 种 健 康 题 材 的 资 料 AmeriHealth Caritas Northeast 还 在 线 提 供 健 康 信 息 访 问 的 Health Education ( 健 康 教 育 ) 获 取 更 多 信 息 护 士 呼 叫 热 线 每 周 7 天 每 天 24 小 时 提 供 服 务 请 致 电 请 记 住 护 士 呼 叫 热 线 不 能 取 代 您 的 医 生 如 果 您 有 关 于 健 康 护 理 方 面 的 问 题, 一 定 要 去 看 您 的 医 生 14 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

15 AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 从 专 科 医 生 处 获 取 护 理 如 果 您 有 特 殊 健 康 问 题, 您 的 初 级 保 健 医 生 可 让 您 去 看 专 科 医 生 专 科 医 生 接 受 过 训 练, 专 门 治 疗 某 些 健 康 问 题 专 科 医 生 包 括 : 心 脏 病 医 生 ( 心 脏 病 专 家 ) 皮 肤 医 生 ( 皮 肤 科 专 家 ) 妇 女 问 题 医 生 ( 妇 科 专 家 ) 孕 妇 医 生 ( 产 科 专 家 ) 血 液 问 题 医 生 ( 血 液 专 家 ) 脚 病 医 生 ( 足 病 专 家 ) 眼 科 医 生 ( 眼 科 专 家 ) 肿 瘤 医 生 ( 肿 瘤 专 家 ) 外 科 医 生 转 介 不 是 处 方 您 可 能 需 要 转 介 才 能 看 专 科 医 生 请 询 问 您 的 初 级 保 健 医 生 在 大 多 数 情 况 下, 您 将 需 要 初 级 保 健 医 生 的 转 介 方 可 看 专 科 医 生 请 参 阅 第 43 页 的 转 介 章 节 获 取 更 多 信 息 您 的 初 级 保 健 医 生 可 帮 您 选 择 专 科 医 生 并 帮 您 预 约 您 可 以 访 问 单 击 Find a Provider ( 寻 找 医 疗 机 构 ), 或 致 电 会 员 服 务 部, 获 取 AmeriHealth Caritas Northeast 专 科 医 生 名 单 如 果 您 想 了 解 更 多 AmeriHealth Caritas Northeast 医 疗 机 构 的 信 息, 请 致 电 会 员 服 务 部 您 可 获 得 各 种 信 息, 如 他 们 就 读 的 医 学 院 实 习 的 医 院 以 及 是 否 获 得 医 疗 委 员 会 认 证 专 科 医 生 门 诊 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 我 们 网 络 内 的 专 科 医 生 门 诊 专 科 医 生 门 诊 的 次 数 没 有 限 制 如 果 有 需 要, 记 住 在 看 专 科 医 生 门 诊 之 前 从 您 的 初 级 保 健 医 生 处 获 得 转 介 一 些 专 科 医 生 门 诊 可 能 需 要 您 支 付 自 付 垫 底 费 请 参 阅 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 您 也 可 以 在 网 站 上 查 看 如 果 专 科 医 生 认 为 您 需 要 做 外 科 手 术 或 其 他 特 殊 治 疗, 您 可 以 要 求 看 另 一 专 科 医 生 这 叫 做 第 二 意 见 如 果 您 想 要 第 二 意 见, 要 求 您 的 初 级 保 健 医 生 推 介 另 外 一 名 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 专 科 医 生 网 络 外 专 科 医 生 看 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 的 专 科 医 生 需 要 从 AmeriHealth Caritas Northeast 获 得 预 先 授 权 ( 事 先 批 准 ) 您 的 初 级 保 健 医 生 有 一 个 特 殊 号 码, 拨 打 此 号 码 可 以 获 得 预 先 授 权 请 求 您 的 初 级 保 健 医 生 提 供 帮 助 请 参 阅 第 44 页 的 预 先 授 权 章 节 获 取 更 多 信 息 如 果 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 没 有 至 少 两 名 专 科 医 生 供 您 选 择 治 疗 您 的 健 康 问 题, 您 有 权 要 求 看 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 的 专 科 医 生 请 询 问 您 的 初 级 保 健 医 生 如 果 您 也 享 有 联 邦 医 疗 保 险, 您 有 权 从 您 选 择 的 医 疗 机 构 获 得 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 服 务 如 果 您 想 了 解 任 何 关 于 网 络 外 专 科 医 生 的 信 息, 请 致 电 会 员 服 务 部 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

16 AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 实 验 室 服 务 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 宾 州 医 疗 补 助 计 划 内 的 预 防 和 医 疗 所 需 的 实 验 室 服 务 您 必 须 使 用 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 的 实 验 室 如 果 您 无 法 联 系 到 您 的 医 生 护 士 呼 叫 热 线 我 们 的 护 士 呼 叫 热 线 是 保 密 性 服 务, 每 周 7 天 每 天 24 小 时 为 您 提 供 服 务 训 练 有 素 的 护 士 在 您 的 医 生 下 班 时 可 以 为 您 解 答 有 关 健 康 的 问 题 并 提 供 信 息, 并 可 帮 您 决 定 您 所 需 的 护 理 当 您 致 电 免 费 的 护 士 呼 叫 热 线 时, 护 士 将 : 回 答 您 的 健 康 问 题 适 时 为 您 提 供 怎 样 在 家 里 进 行 自 我 护 理 的 信 息 为 您 提 供 信 息, 帮 您 决 定 所 需 的 其 他 护 理 护 士 呼 叫 热 线 有 音 频 健 康 图 书 馆, 您 可 以 听 到 有 关 各 种 健 康 题 材 的 资 料 AmeriHealth Caritas Northeast 还 在 线 提 供 健 康 信 息 医 院 护 理 访 问 的 Your Link to Health Education ( 健 康 教 育 ) 获 取 更 多 信 息 护 士 呼 叫 热 线 每 周 7 天 每 天 24 小 时 提 供 服 务 请 致 电 请 记 住 护 士 呼 叫 热 线 不 能 取 代 您 的 医 生 如 果 您 有 关 于 健 康 护 理 方 面 的 问 题, 一 定 要 去 看 您 的 医 生 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 医 疗 必 需 的 医 院 服 务 这 包 括 医 疗 必 需 的 门 诊 服 务, 如 X 光 和 实 验 室 检 查 您 的 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生 可 以 帮 助 您 在 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 医 院 获 得 服 务 访 问 或 致 电 会 员 服 务 部, 查 看 医 院 是 否 在 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 除 非 是 急 诊 ( 请 参 阅 第 18 页 急 诊 的 定 义 ), 否 则 您 应 在 去 医 院 之 前 先 致 电 您 的 初 级 保 健 医 生 您 的 初 级 保 健 医 生 将 确 保 您 得 到 所 需 的 护 理 如 果 您 曾 经 住 院, 必 须 在 出 院 后 的 七 天 内 看 您 的 医 生 出 院 后 立 即 去 看 医 生 有 助 于 管 理 您 的 健 康 和 药 物, 防 止 您 再 次 住 院 医 院 服 务 可 能 有 自 付 垫 底 费 或 限 制 请 参 阅 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 您 也 可 以 在 网 站 上 查 看 16 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

17 AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 紧 急 护 理 紧 急 护 理 病 症 举 例 : 咳 嗽 感 冒 呕 吐 红 眼 腹 泻 胃 痛 耳 痛 皮 疹 喉 咙 痛 瘀 伤 牙 痛 - 请 参 阅 第 23 页 的 牙 科 护 理 如 果 您 有 紧 急 牙 科 问 题, 请 致 电 您 的 牙 医 紧 急 护 理 是 指 情 况 严 重 的 病 症, 但 不 是 急 诊 这 是 指 您 需 要 得 到 医 生 的 护 理, 但 不 是 在 急 诊 室 (ER) 里 如 果 您 需 要 紧 急 护 理, 但 不 确 定 是 不 是 急 诊, 应 先 给 您 的 初 级 保 健 医 生 打 电 话 如 果 找 不 到 您 的 初 级 保 健 医 生, 可 拨 打 AmeriHealth Caritas Northeast 护 士 呼 叫 热 线 您 的 初 级 保 健 医 生 或 护 士 可 以 帮 您 决 定, 您 是 否 需 要 去 急 诊 室 去 初 级 保 健 医 生 的 诊 所 或 去 您 就 近 的 紧 急 护 理 中 心 如 果 您 已 经 去 了 紧 急 护 理 中 心 或 急 诊 室, 第 二 天 要 给 初 级 保 健 医 生 打 电 话 预 约 您 的 初 级 保 健 医 生 是 您 的 医 疗 之 家, 需 要 知 道 您 什 么 时 候 从 哪 些 医 疗 机 构 得 到 了 护 理 您 的 初 级 保 健 医 生 必 须 在 您 要 求 紧 急 护 理 预 约 的 24 小 时 之 内 安 排 预 约 如 果 您 在 工 作 时 间 之 外 致 电 初 级 保 健 医 生 诊 所, 代 接 电 话 服 务 会 接 听 您 的 电 话 请 留 下 您 的 姓 名 和 电 话 号 码, 将 有 医 务 人 员 给 您 回 电 话 如 果 您 需 要 帮 助, 请 致 电 会 员 服 务 部 如 需 获 取 我 们 的 紧 急 护 理 中 心 名 单, 请 访 问 我 们 的 网 站 : 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

18 AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 急 诊 急 诊 举 例 : 胸 部 疼 痛 窒 息 中 毒 严 重 创 伤 或 大 出 血 无 法 正 常 呼 吸 严 重 痉 挛 / 抽 搐 丧 失 语 言 能 力 骨 折 严 重 烧 伤 药 物 过 量 突 然 失 去 知 觉 或 不 能 行 动 严 重 头 晕 昏 厥 或 失 去 意 识 急 诊 是 指 您 必 须 立 即 看 医 生 请 拨 打 911 叫 救 护 车 或 直 接 去 就 近 的 急 诊 室 (ER) 如 果 您 需 要 护 理, 但 不 确 定 是 不 是 急 诊, 请 先 给 您 的 初 级 保 健 医 生 打 电 话 如 果 您 找 不 到 您 的 初 级 保 健 医 生, 可 拨 打 AmeriHealth Caritas Northeast 护 士 呼 叫 热 线 您 的 初 级 保 健 医 生 或 护 士 可 以 帮 您 决 定, 您 是 否 需 要 去 初 级 保 健 医 生 的 诊 所 紧 急 护 理 中 心 或 急 诊 室 急 诊 是 指 表 现 为 非 常 严 重 的 紧 急 症 状 ( 包 括 剧 烈 疼 痛 ), 拥 有 一 些 医 药 常 识 的 谨 慎 普 通 人 都 会 自 然 地 认 为, 如 果 无 法 获 得 紧 急 医 疗 护 理 会 导 致 : 个 人 健 康 ( 或 孕 妇 女 性 健 康 或 未 出 生 孩 子 的 健 康 ) 受 到 严 重 威 胁, 严 重 损 害 身 体 功 能, 或 任 何 身 体 器 官 或 部 位 出 现 严 重 功 能 障 碍 在 急 诊 情 况 下, 您 无 需 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 批 准 就 可 以 获 得 护 理 医 院 不 能 将 您 拒 之 门 外 这 是 法 律 您 有 权 获 得 所 需 的 护 理 您 有 权 拒 绝 治 疗 您 也 有 权 要 求 或 拒 绝 转 到 另 外 一 家 医 院 请 在 急 诊 后 致 电 您 的 初 级 保 健 医 生 进 行 护 理 预 约 不 要 回 到 您 接 受 治 疗 的 急 诊 室, 除 非 您 的 初 级 保 健 医 生 告 诉 您 这 样 做 如 果 您 返 回 急 诊 室, 而 您 的 初 级 保 健 医 生 没 有 让 您 这 样 做, 您 的 保 险 可 能 不 承 保, 您 可 能 因 此 而 收 到 账 单 18 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

19 AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 和 服 务 家 庭 医 疗 护 理 当 您 的 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生 认 为 您 有 必 要 在 家 接 受 护 理 时, 可 能 会 为 您 安 排 家 庭 健 康 护 士 或 助 理 家 庭 健 康 护 理 需 要 预 先 授 权 ( 事 先 批 准 ) 您 的 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生 会 向 AmeriHealth Caritas Northeast 请 求 预 先 授 权 护 理 机 构 服 务 如 果 准 许 您 使 用 护 理 机 构 服 务,AmeriHealth Caritas Northeast 将 承 保 头 30 天 的 服 务 30 天 后, 医 疗 补 助 付 费 服 务 计 划 (ACCESS) 将 承 保 您 在 护 理 机 构 的 护 理 然 后 您 将 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast 计 划 耐 用 医 疗 设 备 (DME) 和 医 疗 耗 材 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 医 疗 必 需 的 耐 用 医 疗 设 备 (DME) 和 医 疗 耗 材 这 些 耐 用 医 疗 设 备 和 耗 材 必 须 在 宾 州 医 疗 补 助 计 划 承 保 范 围 内 某 些 医 疗 耗 材 和 耐 用 医 疗 设 备 必 须 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 的 预 先 授 权 ( 事 先 批 准 ) 一 些 耐 用 医 疗 设 备 还 有 自 付 垫 底 费 请 参 阅 第 44 页 预 先 授 权 部 分 和 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 您 也 可 以 在 网 站 上 查 看 医 疗 用 品 通 常 是 一 次 性 物 品, 供 医 疗 期 间 使 用 常 见 的 医 疗 用 品 有 纱 布 糖 尿 病 耗 材 敷 料 胶 带 造 瘘 耗 材 和 垫 料 等 耐 用 医 疗 设 备 通 常 是 指 一 件 物 品 和 / 或 设 备, 可 以 使 用 一 次 以 上, 并 且 : 主 要 用 于 医 疗 目 的 通 常 对 没 有 患 病 或 受 伤 的 人 无 用 必 须 能 够 在 家 中 使 用 常 见 的 耐 用 医 疗 设 备 包 括 氧 气 罐 特 殊 医 疗 床 尿 布 助 行 器 和 轮 椅 等 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

20 药 房 服 务 AmeriHealth Caritas Northeast 为 会 员 提 供 各 种 药 房 福 利 具 体 福 利 项 目 由 公 共 服 务 部 规 定 对 于 18 岁 以 上 的 会 员, 有 些 处 方 药 可 能 会 有 自 付 垫 底 费 请 参 阅 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 您 也 可 以 在 网 站 上 查 看 如 果 您 怀 孕 了, 一 定 要 致 电 您 的 县 援 助 办 公 室 (County Assistance Office (CAO) 或 致 电 联 系 客 户 服 务 中 心, 通 知 他 们 您 已 怀 孕 妊 娠 期 间, 您 无 需 支 付 自 付 垫 底 费 马 上 就 打 电 话! 如 何 享 受 处 方 福 利 当 您 需 要 处 方 或 非 处 方 药 时, 您 的 医 疗 机 构 会 给 您 开 处 方, 以 便 前 往 药 房 取 药 如 果 您 的 处 方 不 是 AmeriHealth Caritas Northeast 医 疗 机 构 开 的, 您 需 为 此 支 付 医 药 费, 除 非 : 您 在 取 药 前 已 获 得 AmeriHealth 的 批 准, 并 且 符 合 所 有 的 事 先 批 准 ( 预 先 授 权 ) 要 求, 或 开 处 方 的 医 疗 机 构 和 药 房 都 是 您 的 联 邦 医 疗 保 险 医 疗 机 构, 或 开 处 方 的 医 疗 机 构 和 药 房 都 是 您 的 其 他 保 险 的 医 疗 机 构 如 果 您 需 要 提 前 重 新 取 药, 并 有 与 取 药 相 关 的 问 题, 请 致 电 会 员 服 务 部 寻 求 帮 助 处 方 药 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 的 药 物 须 是 *: 医 疗 必 需 的, 获 得 食 品 及 药 物 管 理 局 (Food and Drug Administration,FDA) 批 准, 而 且 由 您 的 医 疗 机 构 开 处 方 * 请 参 阅 下 面 ( 第 21 页 ) 的 处 方 药 物 表 章 节 查 看 例 外 情 况 处 方 药 物 表 处 方 药 物 表 是 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 的 药 物 表 该 表 帮 助 您 的 医 疗 机 构 为 您 开 处 方 处 方 药 物 表 内 包 括 品 牌 药 和 普 通 药 AmeriHealth Caritas Northeast 要 求 在 可 用 时 使 用 普 通 药 如 果 某 种 药 不 在 处 方 药 物 表 上, 您 的 医 疗 机 构 可 通 过 AmeriHealth Caritas Northeast 的 预 先 授 权 程 序 请 求 ( 请 参 阅 第 44 页 ) 管 理 性 护 理 计 划 可 能 无 法 支 付 您 的 所 有 医 疗 费 用 请 认 真 阅 读 合 同 和 会 员 手 册, 以 便 明 确 承 保 范 围 的 医 疗 服 务 如 果 您 不 确 定 某 种 药 是 否 属 于 承 保 药 物, 可 致 电 您 的 医 疗 机 构 药 剂 师 或 会 员 服 务 部 20 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

21 药 房 服 务 临 时 供 药 如 果 药 房 因 为 预 先 授 权 的 原 因 不 能 按 处 方 配 药 : 如 果 您 还 没 有 服 用 此 药, 将 为 您 提 供 5 天 的 暂 时 药 物 供 给 为 了 获 得 暂 时 供 给, 该 药 物 必 须 在 宾 州 医 疗 补 助 计 划 的 承 保 范 围 内, 并 且 药 剂 师 必 须 确 定 您 要 吃 的 药 安 全 无 害 如 果 您 已 经 服 用 此 药, 您 将 得 到 15 天 的 暂 时 药 物 供 给 为 了 获 得 暂 时 供 给, 该 药 物 必 须 在 宾 州 医 疗 补 助 计 划 的 承 保 范 围 内, 并 且 药 剂 师 必 须 确 定 您 要 吃 的 药 安 全 无 害 药 物 报 销 ( 自 付 垫 底 费 除 外 ) 有 时 您 需 要 为 您 的 药 物 付 费 AmeriHealth Caritas Northeast 可 能 给 您 报 销, 或 把 钱 还 给 您 此 报 销 程 序 不 包 括 自 付 垫 底 费 报 销 通 常 不 包 含 以 下 药 物 : 需 要 预 先 授 权 不 在 AmeriHealth Caritas Northeast 或 宾 州 医 疗 补 助 计 划 承 保 范 围 内 不 是 医 疗 必 需 的 超 出 食 品 及 药 物 管 理 局 规 定 的 剂 量 或 供 给 限 制 再 次 取 药 时 间 太 短 下 列 情 况 无 法 报 销 : 您 支 付 药 物 费 用 时 没 有 药 房 福 利 资 格 您 取 药 时 还 不 是 AmeriHealth Caritas Northeast 的 会 员 如 需 有 关 药 房 福 利 的 更 多 信 息, 请 访 问 我 们 的 网 站 单 击 Pharmacy ( 药 房 ) 您 可 查 看 : 处 方 药 物 表 接 受 AmeriHealth Caritas Northeast 的 药 房 您 也 可 以 致 电 会 员 服 务 部 要 请 求 报 销 您 所 支 付 的 药 物 费 用 : 您 必 须 书 面 请 求 报 销 * 您 必 须 将 药 房 的 明 细 收 据 邮 寄 给 我 们, 包 括 : 买 药 时 间 会 员 姓 名 药 房 名 称 地 址 ( 城 市 州 邮 政 编 码 ) 和 电 话 号 码 药 物 名 称 强 度 和 剂 量 药 物 的 国 家 药 物 代 码 (NDC) 号 ( 如 果 您 对 此 信 息 不 确 定, 请 药 剂 师 帮 助 您 ) 您 为 每 种 药 物 支 付 的 总 金 额 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

22 药 房 服 务 非 处 方 药 有 您 报 销 所 需 所 有 信 息 的 收 据 会 订 在 您 的 药 袋 上, 不 是 那 张 购 买 收 据 您 的 药 剂 师 也 可 应 要 求 为 您 打 印 一 份 收 据 将 您 的 姓 名 地 址 电 话 号 码 和 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 卡 号 码 写 在 您 的 收 据 上 或 另 一 张 纸 上 将 以 上 信 息 寄 到 : Pharmacy Reimbursement Department AmeriHealth Caritas Northeast P.O. Box 336 Essington, PA 您 可 能 需 要 等 6 至 8 周 才 能 收 到 报 销 款 项 注 : 如 果 收 据 不 具 备 以 上 所 有 信 息 将 不 予 报 销, 并 将 退 还 给 您 应 尽 快 将 收 据 寄 给 AmeriHealth Caritas Northeast 不 接 受 超 过 365 天 的 收 据 请 记 住 保 留 一 份 收 据 作 记 录 * 如 果 您 需 要 帮 助 填 写 报 销 请 求, 请 致 电 会 员 服 务 部 AmeriHealth Caritas Northeast 为 符 合 药 房 福 利 资 格 的 会 员 承 保 有 些 非 处 方 药 您 在 购 买 非 处 方 药 时 必 须 有 您 的 医 疗 机 构 开 的 处 方 承 保 的 非 处 方 药 举 例 : 2 岁 以 上 的 患 者 服 用 的 止 咳 糖 浆 鼻 窦 和 过 敏 药 物 止 痛 药, 如 对 乙 酰 氨 基 酚 萘 普 生 和 布 洛 芬 等 治 疗 烧 心 的 药 物, 如 抗 酸 剂 和 法 莫 替 丁 有 些 会 员 需 要 支 付 自 付 垫 底 费 请 参 阅 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 您 也 可 以 在 网 站 上 查 看 维 生 素 AmeriHealth Caritas Northeast 为 符 合 药 房 福 利 资 格 的 会 员 承 保 普 通 维 生 素 会 员 购 买 维 生 素 时 必 须 有 医 疗 机 构 开 的 处 方, 而 且 此 维 生 素 必 须 列 在 AmeriHealth Caritas Northeast 处 方 药 物 表 上 有 些 会 员 需 要 支 付 自 付 垫 底 费 请 参 阅 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 您 也 可 以 在 网 站 上 查 看 22 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

23 牙 科 护 理 牙 科 护 理 对 任 何 年 龄 的 人 都 很 重 要, 尤 其 是 孩 子 牙 科 护 理 对 孕 妇 和 未 出 生 的 孩 子 也 很 重 要 孕 妇 的 牙 龈 健 康 会 影 响 未 出 生 的 孩 子 患 有 牙 龈 疾 病 的 孕 妇 可 能 得 感 染, 导 致 孩 子 早 产 一 定 要 经 常 去 看 牙 医, 做 常 规 检 查 和 牙 科 护 理 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 的 任 何 牙 医 都 能 为 您 提 供 牙 科 护 理 如 果 您 的 牙 医 不 在 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内, 请 致 电 会 员 服 务 部 找 一 名 网 络 内 的 牙 医 看 牙 医 不 需 要 转 介 您 可 访 问 并 单 击 Find a Provider ( 查 找 医 疗 机 构 ), 查 找 您 所 在 地 区 的 牙 医 此 处 有 一 个 牙 医 的 专 门 链 接 您 也 可 以 致 电 会 员 服 务 部 寻 求 帮 助 一 定 要 按 时 赴 约 如 果 您 预 计 会 迟 到 或 需 要 取 消 预 约, 请 提 前 通 知 诊 所 如 果 您 需 要 更 改 预 约 时 间, 应 至 少 提 前 24 小 时 通 知 牙 科 诊 所, 否 则 您 可 能 需 要 为 此 支 付 费 用 如 果 有 下 列 情 况, 马 上 给 您 的 牙 医 打 电 话 做 牙 科 检 查 : 您 的 孩 子 长 了 第 一 颗 牙 或 您 的 孩 子 12 个 月 大 了 您 知 道 自 己 怀 孕 了 您 或 您 的 孩 子 已 有 6 个 多 月 没 去 看 牙 医 了 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

24 牙 科 服 务 儿 童 牙 科 护 理 (21 岁 以 下 ) 21 岁 以 下 的 儿 童 有 资 格 获 得 所 有 医 疗 必 需 的 牙 科 服 务 您 的 孩 子 可 以 在 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 任 何 牙 医 诊 所 获 取 服 务 您 可 访 问 的 在 线 医 疗 机 构 号 码 簿 或 致 电 会 员 服 务 部, 查 找 您 所 在 地 区 的 牙 医 您 的 孩 子 不 需 要 转 介 即 可 看 牙 医 然 而, 您 孩 子 的 初 级 保 健 医 生 可 能 会 转 介 1 岁 和 以 上 儿 童 到 牙 科 之 家, 这 属 于 常 规 EPSDT 健 康 儿 童 筛 检 的 一 部 分 * 如 果 在 21 岁 前 佩 戴 了 矫 正 器, AmeriHealth Caritas Northeast 将 继 续 承 保 服 务, 直 到 完 成 矫 正 器 治 疗, 或 患 者 年 满 23 岁, 以 先 到 者 为 准, 前 提 是 该 患 者 仍 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 如 果 会 员 转 到 其 他 HealthChoices 健 康 计 划, 将 由 HealthChoices 健 康 计 划 承 保 如 需 了 解 关 于 您 孩 子 牙 科 福 利 的 更 多 信 息, 请 致 电 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部 为 21 岁 以 下 儿 童 承 保 的 牙 科 服 务 包 括 下 列 医 疗 必 需 的 项 目 : 麻 醉 根 管 治 疗 齿 科 矫 正 术 ( 矫 正 镶 假 牙 冠 器 ) * 密 封 剂 体 检 假 牙 牙 周 服 务 牙 科 手 术 洗 牙 牙 科 急 诊 氟 化 物 治 疗 ( 初 级 X 光 保 健 医 生 或 注 册 执 业 护 师 也 可 进 行 局 牙 摘 除 ( 拔 牙 ) 部 氟 化 处 理 ) 补 牙 24 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

25 牙 科 服 务 成 人 牙 科 护 理 (21 岁 及 以 上 ) 符 合 牙 科 福 利 的 21 岁 及 以 上 的 成 人 享 有 以 下 福 利 : 静 脉 或 非 静 脉 镇 静 或 一 氧 化 氮 麻 醉 * 检 查 洗 牙 牙 科 急 诊 X 光 补 牙 牙 摘 除 ( 拔 牙 ) 为 止 疼 而 作 的 牙 髓 切 断 术 ( 去 除 牙 髓 ) 牙 冠 重 固 ( 重 新 粘 合 牙 冠 ) 牙 周 服 务 ** 根 管 治 疗 ** 和 镶 假 牙 冠 * ** 假 牙 ** 牙 科 手 术 * 每 隔 180 天 (6 个 月 ), 每 位 牙 医 提 供 1 次 牙 科 检 查 和 1 次 洗 牙 服 务 21 岁 及 以 上 的 成 人 在 一 生 中 可 获 得 : 一 套 部 分 上 义 齿 或 全 套 上 义 齿 一 套 部 分 下 义 齿 或 全 套 下 义 齿 如 果 您 在 2015 年 4 月 27 日 后 装 了 部 分 或 全 口 上 部 或 下 部 义 齿, 若 需 装 另 一 个 部 分 或 全 口 的 上 部 或 下 部 义 齿, 则 需 要 获 得 特 别 批 准 这 叫 做 福 利 限 制 例 外 * 需 要 预 先 授 权 并 必 须 证 明 是 医 疗 必 需 的 ** 可 能 有 福 利 限 制 例 外 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

26 牙 科 服 务 例 外 情 况 您 的 牙 医 必 须 请 求 福 利 限 制 例 外 如 果 符 合 下 列 条 件, 则 AmeriHealth Caritas Northeast 可 批 准 福 利 限 制 例 外 : 您 患 有 严 重 慢 性 疾 病 或 健 康 状 况 极 差, 如 果 没 有 额 外 服 务, 会 有 生 命 危 险 ; 或 您 患 有 严 重 慢 性 疾 病 或 健 康 状 况 极 差, 如 果 没 有 额 外 服 务, 您 的 健 康 会 越 来 越 差 ; 或 如 果 不 批 准 例 外, 您 将 需 要 费 用 更 高 的 服 务 ; 或 如 果 AmeriHealth Caritas Northeast 拒 绝 批 准 例 外, 则 会 违 反 联 邦 法 律 您 的 牙 医 必 须 请 求 福 利 限 制 例 外 可 在 服 务 开 始 之 前 或 完 成 之 后 请 求 您 的 牙 医 可 在 您 的 牙 科 服 务 结 束 后 60 日 之 内 请 求 福 利 限 制 例 外 您 的 牙 医 必 须 将 书 面 请 求 寄 至 : Request for Benefit Limit Exception AmeriHealth Caritas Northeast P.O. Box 654 Milwaukee, WI 牙 医 寄 送 的 请 求 必 须 包 括 : 您 的 姓 名 地 址 和 会 员 编 号 所 需 的 牙 科 服 务 申 请 例 外 的 原 因 牙 医 的 姓 名 和 电 话 号 码 如 果 您 的 牙 医 在 牙 科 服 务 开 始 之 前 请 求 福 利 限 制 例 外, 我 们 将 在 收 到 请 求 后 2 个 工 作 日 之 内 回 复 您 和 您 的 牙 医 如 果 您 迫 切 需 要 开 始 服 务, 您 的 牙 医 可 请 求 快 速 回 复, 我 们 将 在 收 到 请 求 后 48 小 时 之 内 回 复 您 和 您 的 牙 医 如 果 您 的 牙 医 在 完 成 牙 科 服 务 后 请 求, 我 们 将 在 收 到 申 请 后 30 日 之 内 回 复 您 和 您 的 牙 医 如 果 福 利 限 制 例 外 请 求 被 拒 绝, 我 们 将 书 面 通 知 您 和 您 的 牙 医 如 果 福 利 限 制 例 外 被 拒, 您 可 以 向 AmeriHealth Caritas Northeast 提 出 投 诉 或 申 诉 或 要 求 公 共 服 务 部 举 行 公 平 听 证 我 们 会 告 诉 您 如 何 及 何 时 提 起 投 诉 或 申 诉 以 及 往 何 处 寄 材 料 此 福 利 限 制 例 外 程 序 仅 限 牙 科 护 理 对 于 其 他 福 利 限 制 例 外, 请 参 阅 第 49 页 的 例 外 程 序 26 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

27 眼 科 护 理 一 定 要 定 期 检 查 视 力 打 电 话 给 您 的 眼 科 医 生, 安 排 常 规 眼 科 检 查 如 果 您 需 要 特 殊 眼 科 护 理 ( 例 如, 意 外 伤 害 或 眼 部 创 伤 或 眼 部 疾 病 治 疗 ), 您 必 须 先 去 看 您 的 初 级 保 健 医 生 您 的 初 级 保 健 医 生 会 为 您 转 介 专 科 医 生 如 果 您 需 要 帮 助 找 眼 科 医 生, 请 访 问 单 击 Find a Provider ( 查 找 医 疗 机 构 ) 此 处 有 眼 科 护 理 ( 视 力 ) 医 疗 机 构 的 链 接 您 也 可 以 致 电 会 员 服 务 部 寻 求 帮 助 儿 童 眼 科 护 理 福 利 (21 岁 以 下 ) 21 岁 以 下 的 会 员 有 资 格 每 年 接 受 2 次 常 规 眼 科 检 查, 如 果 是 医 疗 必 需, 还 可 做 更 频 繁 的 检 查 常 规 眼 科 检 查 无 需 转 介 21 岁 以 下 的 会 员 也 有 资 格 每 12 个 月 获 得 2 副 处 方 眼 镜, 如 果 是 医 疗 必 需, 还 可 获 得 更 多 也 可 选 择 处 方 隐 形 眼 镜 如 果 处 方 眼 镜 丢 失 被 盗 或 损 坏, AmeriHealth Caritas Northeast 会 支 付 更 换 费 用 如 果 处 方 隐 形 眼 镜 遗 失 被 盗 或 损 坏, 将 用 处 方 眼 镜 替 换 眼 镜 框 符 合 资 格 的 会 员 可 以 : 医 疗 机 构 将 收 费 : 从 一 组 特 殊 眼 镜 框 中 选 择 不 收 费 或 从 Tower Collection 中 选 择 名 牌 眼 镜 框 自 付 垫 底 费 为 美 元 或 从 Tower Collection 中 选 择 高 级 眼 镜 框 自 付 垫 底 费 为 美 元 或 对 于 不 属 于 这 些 特 殊 组 别 的 眼 镜 框, AmeriHealth Caritas Northeast 将 支 付 眼 镜 框 的 费 用 或 美 元, 以 较 少 者 为 准 如 果 选 择 处 方 隐 形 眼 镜, AmeriHealth Caritas Northeast 将 支 付 隐 形 眼 镜 的 费 用 或 60 美 元, 以 费 用 少 者 为 准 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

28 眼 科 护 理 对 无 晶 体 眼 或 患 白 内 障 的 会 员 有 特 殊 规 定 请 致 电 会 员 服 务 部 获 取 更 多 信 息 您 可 以 选 择 一 幅 特 殊 镜 片 眼 镜, 但 需 支 付 自 付 垫 底 费 成 人 眼 科 护 理 福 利 (21 岁 及 以 上 ) 21 岁 及 以 上 的 会 员 有 资 格 每 一 日 历 年 接 受 2 次 常 规 眼 科 检 查 常 规 眼 科 检 查 无 需 转 介 如 果 眼 科 医 生 为 您 填 表, 您 可 获 得 额 外 的 眼 科 检 查 ( 每 一 日 历 年 至 多 2 次 额 外 检 查 ) 您 也 有 资 格 每 12 个 月 获 得 1 副 处 方 眼 镜 您 也 可 以 选 择 处 方 隐 形 眼 镜 眼 镜 框 符 合 资 格 的 会 员 可 以 : 医 疗 机 构 将 收 费 : 从 一 组 特 殊 眼 镜 框 中 选 择 不 收 费 或 从 Tower Collection 中 选 择 名 牌 眼 镜 框 自 付 垫 底 费 为 美 元 或 从 Tower Collection 中 选 择 高 级 眼 镜 框 自 付 垫 底 费 为 美 元 或 对 于 不 属 于 这 些 特 殊 组 别 的 眼 镜 框, AmeriHealth Caritas Northeast 将 支 付 眼 镜 框 的 费 用 或 美 元, 以 较 少 者 为 准 如 果 选 择 处 方 隐 形 眼 镜, AmeriHealth Caritas Northeast 将 支 付 一 部 分 费 用, 至 多 美 元 对 无 晶 体 眼 或 患 白 内 障 的 会 员 有 特 殊 规 定 无 晶 体 眼 的 会 员 有 资 格 每 年 获 得 2 副 眼 镜 或 2 副 隐 形 眼 镜 请 致 电 会 员 服 务 部 获 取 更 多 信 息 您 可 以 选 择 一 幅 特 殊 镜 片 眼 镜, 但 需 支 付 自 付 垫 底 费 在 验 光 师 ( 眼 科 医 生 ) 处 的 检 查 无 需 支 付 自 付 垫 底 费 然 而, 他 们 所 提 供 的 一 些 服 务 可 能 会 有 自 付 垫 底 费 请 和 您 的 眼 科 医 生 讨 论 28 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

29 家 庭 护 理 计 划 生 育 服 务 您 可 以 接 受 任 何 医 生 或 诊 所 的 计 划 生 育 服 务 您 可 以 选 择 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 的 医 生 和 诊 所 常 规 计 划 生 育 服 务 不 需 要 转 介 如 果 您 怀 孕 了 如 果 您 认 为 您 已 怀 孕, 请 致 电 您 的 初 级 保 健 医 生 您 知 道 怀 孕 后, 就 要 马 上 打 电 话 给 您 的 产 科 医 生 (OB) 看 产 科 医 生 不 需 要 转 介 如 果 您 怀 孕 了, 请 记 住 : 55 致 电 客 户 服 务 中 心 或 县 援 助 办 公 室 更 新 您 的 信 息 ; 您 在 怀 孕 期 间 不 用 承 担 自 付 垫 底 费, 因 此 一 定 要 让 客 户 服 务 中 心 或 县 援 助 办 公 室 了 解 情 况 55 在 怀 孕 期 间, 与 您 的 产 科 医 生 预 约 并 确 保 去 所 有 的 预 约 55 和 您 的 牙 医 预 约 在 您 怀 孕 期 间, 一 定 要 定 期 看 产 科 医 生 并 按 时 赴 约 这 将 有 助 于 您 和 您 的 婴 儿 保 持 健 康 在 知 道 您 怀 孕 之 后, 您 的 产 科 诊 所 必 须 在 一 定 天 数 内 为 您 安 排 预 约 您 的 预 约 应 在 : 10 个 工 作 日 之 内 在 您 怀 孕 的 头 3 个 月 ( 妊 娠 早 期 ) 55 如 果 吸 烟 的 话, 要 戒 烟 55 在 孩 子 出 生 前, 为 孩 子 选 择 一 名 医 生 5 5 拨 打 , 加 入 我 们 的 孕 妇 护 理 计 划 (Bright Start ) 5 个 工 作 日 之 内 在 您 怀 孕 的 第 二 个 3 个 月 ( 妊 娠 中 期 ) 4 个 工 作 日 之 内 在 您 怀 孕 的 最 后 3 个 月 ( 妊 娠 晚 期 ) 24 小 时 之 内 若 您 属 于 高 危 妊 娠 如 果 是 急 诊, 请 拨 打 911 或 去 最 近 的 急 诊 室 在 您 怀 孕 期 间, 一 定 不 要 更 换 健 康 保 险 公 司 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

30 家 庭 护 理 面 向 孕 妇 会 员 的 孕 妇 护 理 计 划 (Bright Start ) 在 您 怀 孕 期 间, 孕 妇 护 理 计 划 (Bright Start) 可 帮 助 您 保 持 健 康, 生 一 个 健 康 的 宝 宝 孕 妇 护 理 计 划 (Bright Start) 可 让 您 了 解 下 列 事 项 的 重 要 性 : 服 用 产 前 维 生 素 正 确 的 饮 食 远 离 毒 品 酗 酒 和 吸 烟 看 牙 医, 保 持 牙 龈 健 康 孕 妇 在 怀 孕 期 间 至 少 要 看 一 次 牙 医 孕 妇 的 牙 龈 健 康 会 影 响 未 出 世 宝 宝 的 健 康 患 有 牙 龈 疾 病 的 孕 妇 可 能 得 感 染, 导 致 孩 子 早 产 早 产 儿 更 有 可 能 有 健 康 或 残 疾 问 题, 这 些 问 题 可 能 会 影 响 孩 子 的 一 生 我 们 还 将 与 您 的 产 科 医 生 和 牙 医 合 作, 确 保 您 得 到 所 需 的 护 理 我 们 还 提 供 其 他 服 务 的 信 息, 如 : 食 品 和 衣 物 交 通 戒 烟 妇 女 婴 儿 和 儿 童 特 殊 营 养 补 助 计 划 (WIC) * 药 物 酒 精 或 精 神 健 康 问 题 家 庭 虐 待 母 乳 喂 养 家 庭 护 理 帮 助 您 了 解 您 的 情 绪 您 可 能 有 资 格 享 有 家 庭 健 康 护 理 特 殊 医 疗 设 备 或 到 诊 所 就 诊 的 交 通 服 务 请 联 系 我 们 了 解 更 多 信 息 您 可 拨 打 免 费 电 话 联 系 孕 妇 护 理 计 划 (Bright Start) 一 定 要 在 宝 宝 出 生 前 为 宝 宝 选 择 好 医 生 如 果 您 需 要 帮 助 为 宝 宝 选 择 医 生, 请 致 电 会 员 服 务 部 让 我 们 知 道 您 选 择 的 医 生, 这 样, 在 宝 宝 出 生 时, 我 们 就 知 道 宝 宝 的 医 生 是 谁 如 果 您 有 并 发 症 或 早 产 风 险,AmeriHealth Caritas Northeast 护 理 经 理 会 帮 助 您 密 切 关 注 您 的 怀 孕 : 每 月 或 根 据 需 要 更 频 繁 地 给 您 打 电 话 为 您 邮 寄 关 于 怀 孕 期 间 问 题 的 书 面 信 息 每 周 7 天 每 天 24 小 时 从 护 士 那 里 获 得 健 康 咨 询 您 可 以 随 时 致 电 我 们 的 护 士 呼 叫 热 线 * 什 么 是 妇 女 婴 儿 和 儿 童 特 殊 营 养 补 助 计 划? 妇 女 婴 儿 和 儿 童 特 殊 营 养 补 助 计 划 (WIC) 帮 助 您 获 得 健 康 的 食 品 和 营 养 服 务 如 果 您 怀 孕 了 在 产 后 阶 段 或 母 乳 喂 养, 即 可 获 得 WIC 也 适 用 于 婴 儿 和 5 岁 以 下 儿 童 您 可 致 电 WIC-WINS ( ) 或 访 问 其 网 站 获 取 更 多 信 息 30 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

31 家 庭 护 理 产 后 家 访 所 有 产 后 女 性 均 可 享 有 护 士 家 访 福 利 请 与 您 的 医 生 讨 论 您 是 否 需 要 产 后 家 访 在 这 次 很 重 要 的 家 访 中, 护 士 将 : 检 查 您 的 心 率 体 温 血 压 和 呼 吸 检 查 是 否 有 感 染 的 迹 象 回 答 您 有 关 康 复 的 问 题 如 果 您 的 医 生 希 望 您 接 受 产 后 家 访, AmeriHealth Caritas Northeast 极 力 鼓 励 所 有 妇 女 产 后 回 家 都 应 该 接 受 这 种 护 士 家 访 这 将 有 助 于 确 保 在 您 分 娩 后, 您 和 宝 宝 都 保 持 健 康 55 致 电 县 援 助 办 公 室 (County Assistance Office,CAO) 或 致 电 联 系 客 户 服 务 中 心, 告 诉 他 们 您 有 了 新 宝 宝 一 定 要 打 电 话 他 们 将 确 保 您 得 到 应 得 的 福 利 和 宝 宝 所 需 的 服 务 55 致 电 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部, 告 诉 我 们 宝 宝 的 名 字 和 宝 宝 医 生 的 名 字 如 果 您 还 没 有 为 宝 宝 选 择 医 生, 我 们 可 以 帮 您 选 择 55 致 电 宝 宝 的 医 生 安 排 预 约 您 的 宝 宝 应 在 2 至 4 个 星 期 大 时 看 医 生, 除 非 医 生 想 更 早 看 宝 宝 如 果 宝 宝 和 您 一 起 回 家, 护 士 还 将 : 检 查 宝 宝 的 心 率 体 温 和 呼 吸 检 查 宝 宝 是 否 有 感 染 的 迹 象 帮 助 解 答 您 的 问 题 并 帮 您 学 习 照 顾 宝 宝 帮 您 了 解 如 何 用 母 乳 喂 养 宝 宝 如 果 您 的 医 生 认 为 您 需 要 接 受 此 次 家 访, 您 离 开 医 院 后, 家 庭 健 康 护 士 会 打 电 话 给 您 安 排 家 访 如 果 护 士 没 给 您 打 电 话, 请 致 电 会 员 服 务 部 请 求 孕 妇 护 理 计 划 (Bright Start) 在 产 后 期 间, 一 定 要 : 55 致 电 您 的 产 科 医 生 预 约 产 后 检 查 尽 量 把 预 约 时 间 安 排 在 产 后 3 至 8 周, 除 非 医 生 希 望 更 早 看 您 有 时 女 性 在 产 后 会 感 到 沮 丧 或 悲 伤 这 是 正 常 的 请 问 自 己 两 个 问 题 : 在 过 去 一 个 月 内, 我 感 到 过 沮 丧 悲 伤 和 绝 望 吗? 在 过 去 一 个 月 内, 我 是 否 做 任 何 事 情 都 毫 无 兴 趣 和 乐 趣? 如 果 您 对 其 中 一 个 问 题 或 两 个 问 题 答 是, 请 致 电 孕 妇 护 理 计 划 (Bright Start) 的 免 费 电 话 我 们 要 确 保 您 得 到 所 需 的 帮 助 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

32 家 庭 护 理 孩 子 的 护 理 AmeriHealth Caritas Northeast 通 过 一 个 叫 做 EPSDT 的 特 殊 健 康 护 理 计 划 对 21 岁 以 下 的 会 员 进 行 护 理 EPSDT 代 表 Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment( 早 期 和 定 期 筛 检 诊 断 和 治 疗 ) 该 计 划 有 助 于 我 们 确 保 您 的 孩 子 得 到 所 需 的 医 疗 护 理, 以 助 预 防 和 / 或 提 早 发 现 儿 童 疾 病 如 果 您 有 任 何 问 题 或 想 了 解 关 于 此 计 划 的 更 多 信 息, 请 致 电 会 员 服 务 部 找 EPSDT 代 表 我 们 的 EPDT 代 表 可 能 会 给 您 打 电 话, 或 邮 寄 一 张 卡 片, 提 醒 您 为 孩 子 预 约 如 果 您 需 要 帮 助 预 约, 请 联 系 我 们 您 的 孩 子 可 以 去 看 儿 科 医 生 家 庭 医 生 或 注 册 执 业 护 师 (Certified Registered Nurse Practitioner,CRNP) 您 为 孩 子 选 择 的 医 疗 机 构 将 是 其 初 级 保 健 医 生 为 了 保 持 孩 子 的 健 康, 您 需 要 与 您 孩 子 的 初 级 保 健 医 生 定 期 预 约 这 叫 做 健 康 儿 童 检 查, 在 每 个 年 龄 段 都 很 重 要 这 不 同 于 孩 子 生 病 时 去 看 初 级 保 健 医 生 在 健 康 儿 童 检 查 时, 初 级 保 健 医 生 会 给 孩 子 做 检 查 初 级 保 健 医 生 所 做 的 检 查 取 决 于 孩 子 的 年 龄 初 级 保 健 医 生 会 根 据 孩 子 的 年 龄 问 一 些 问 题 进 行 测 试 并 检 查 孩 子 的 发 育 在 任 何 一 次 健 康 儿 童 检 查 时, 孩 子 的 初 级 保 健 医 生 都 可 提 供 以 下 服 务 : 一 次 全 面 的 裸 身 体 检 注 射 疫 苗 实 验 室 测 试, 包 括 血 液 检 查 铅 含 量 和 尿 检 视 力 和 听 力 检 查 牙 科 筛 检 发 育 测 量 结 核 病 (TB) 测 试 血 压 检 查 健 康 和 安 全 教 育 孩 子 健 康 和 成 长 的 完 整 记 录 检 查 体 质 指 数 (BMI) 跟 踪 孩 子 的 成 长 及 饮 食 习 惯 按 医 疗 所 需 转 介 到 专 科 医 生 我 的 应 做 事 项 列 表 55 为 宝 宝 预 约 第 一 次 看 医 生 55 看 初 级 保 健 医 生, 给 宝 宝 打 预 防 针 并 进 行 筛 检 55 确 保 我 的 青 少 年 孩 子 每 年 看 一 次 初 级 保 健 医 生 接 受 体 检 55 每 6 个 月 为 所 有 家 人 预 约 看 牙 医 55 检 查 孩 子 的 眼 睛 55 检 查 我 的 身 体, 为 了 孩 子 保 持 我 的 健 康! EPSDT 扩 展 服 务 对 有 特 殊 健 康 护 理 需 求 的 儿 童,EPSDT 也 提 供 其 他 服 务 这 些 服 务 叫 做 扩 展 服 务 如 果 您 的 孩 子 有 特 殊 健 康 护 理 需 求, 即 可 能 有 资 格 享 有 此 服 务 请 与 您 的 初 级 保 健 医 生 讨 论 初 级 保 健 医 生 会 与 您 的 护 理 经 理 讨 论 关 于 扩 展 服 务 的 批 准 问 题 32 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

33 AmeriHealth Caritas Northeast 特 别 计 划 AmeriHealth Caritas Northeast 有 各 种 特 别 计 划 帮 助 您 保 持 健 康 您 无 需 经 过 初 级 保 健 医 生 转 介 即 可 加 入 这 些 计 划 如 果 您 患 有 下 列 病 症 之 一, 即 可 加 入 这 些 特 别 计 划 之 一 哮 喘 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (COPD) 糖 尿 病 心 脏 病 血 友 病 艾 滋 病 毒 / 艾 滋 病 镰 状 细 胞 性 贫 血 您 有 几 种 方 法 可 加 入 这 些 计 划 : 您 的 初 级 保 健 医 生 专 科 医 生 或 医 疗 机 构 可 能 会 与 您 讨 论 如 何 加 入 计 划, 会 打 电 话 给 我 们 让 我 们 与 您 取 得 联 系 我 们 可 以 从 您 的 健 康 史 中 了 解 您 能 否 从 计 划 中 获 益 我 们 将 向 您 寄 送 资 料, 解 说 如 何 加 入 计 划 有 问 题 请 尽 管 问! 致 电 会 员 服 务 部 了 解 这 些 计 划 我 们 也 可 能 会 给 您 打 电 话 请 您 参 加 某 项 计 划 这 些 计 划 可 帮 助 您 更 好 地 了 解 您 的 病 情 护 理 经 理 会 帮 助 协 调 您 的 医 疗 护 理, 并 就 您 的 病 症 给 您 寄 送 资 料 如 果 您 对 我 们 的 特 别 计 划 有 任 何 问 题 或 不 想 参 加 这 些 计 划, 请 致 电 联 系 护 理 管 理 计 划, 或 写 信 至 : Care Management Program AmeriHealth Caritas Northeast 8040 Carlson Road, Suite 500 Harrisburg, PA 哮 喘 哮 喘 是 一 种 慢 性 病, 会 造 成 肺 部 呼 吸 道 肿 胀 或 阻 塞 患 有 哮 喘 病 时, 肺 部 进 出 空 气 的 气 管 会 变 窄 并 伴 有 黏 液, 这 会 导 致 呼 吸 困 难 某 些 诱 因 可 导 致 哮 喘 发 作, 如 灰 尘 香 水 冷 空 气 烟 雾 花 粉 或 宠 物 如 果 得 不 到 适 当 的 护 理, 哮 喘 可 : 导 致 患 者 呼 吸 困 难 导 致 患 者 无 法 进 行 运 动 跳 舞 或 其 他 体 育 活 动 影 响 患 者 的 工 作 或 学 习 对 患 者 的 生 命 造 成 威 胁 哮 喘 可 以 控 制 哮 喘 医 治 计 划 可 以 帮 助 您 了 解 有 效 控 制 哮 喘 的 药 物 和 设 备 如 果 您 有 额 外 需 求, 您 的 护 理 经 理 会 与 您 和 您 的 初 级 保 健 医 生 一 起 协 作 您 要 制 定 个 人 目 标 并 不 懈 努 力, 提 高 自 己 的 健 康 状 况 和 生 活 质 量 作 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员, 您 有 权 拒 绝 加 入 这 些 计 划 您 可 以 打 电 话 或 写 信 通 知 我 们 如 果 您 不 想 加 入 这 些 计 划, 不 会 对 您 的 AmeriHealth Caritas Northeast 福 利 有 任 何 影 响 也 不 会 改 变 AmeriHealth Caritas Northeast 和 我 们 的 医 疗 机 构 或 公 共 服 务 部 对 您 的 待 遇 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

34 AmeriHealth Caritas Northeast 特 别 计 划 慢 性 阻 塞 性 肺 病 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (COPD) 属 于 肺 部 疾 病, 当 您 患 有 慢 性 阻 塞 性 肺 病 时, 肺 部 进 出 空 气 的 气 管 有 一 部 分 被 堵 塞 这 会 导 致 呼 吸 困 难 慢 性 阻 塞 性 肺 病 病 程 缓 慢 也 许 在 几 年 后 才 会 感 觉 呼 吸 短 促 不 断 咳 嗽 吸 烟 是 慢 性 阻 塞 性 肺 病 最 常 见 的 病 因 如 果 您 已 经 患 有 慢 性 阻 塞 性 肺 病, AmeriHealth Caritas Northeast 会 帮 助 您 减 轻 痛 苦, 减 缓 对 肺 部 造 成 的 损 坏 慢 性 阻 塞 性 肺 病 医 治 计 划 将 帮 助 您 了 解 慢 性 阻 塞 性 肺 病, 以 及 如 何 控 制 您 的 症 状 该 计 划 会 为 您 解 释 为 何 一 定 要 按 时 服 药 戒 烟 和 检 查 肺 功 能 糖 尿 病 糖 尿 病 患 者 的 血 液 中 有 过 多 的 糖 分 和 / 或 没 有 足 够 的 胰 岛 素 来 帮 助 将 食 物 中 的 糖 分 转 化 成 能 量 AmeriHealth Caritas Northeast 要 帮 助 您 控 制 糖 尿 病, 带 给 您 健 康 充 满 活 力 的 生 活 心 脏 病 心 脏 病 也 叫 冠 状 动 脉 疾 病, 是 一 种 慢 性 疾 病, 会 侵 害 心 脏 内 的 冠 状 动 脉 心 脏 病 患 者 的 动 脉 壁 上 会 积 聚 一 层 胆 固 醇, 动 脉 会 变 窄, 甚 至 堵 塞, 血 液 流 向 心 肌 的 速 度 会 变 慢 如 果 得 不 到 适 当 的 护 理, 心 脏 病 可 : 在 运 动 或 休 息 时 导 致 胸 闷 或 胸 痛 导 致 心 脏 病 发 作 导 致 中 风 导 致 心 力 衰 竭 对 生 命 造 成 威 胁 心 脏 病 医 治 计 划 将 帮 助 您 了 解 病 情 该 计 划 将 解 释 为 什 么 一 定 要 检 查 您 的 血 压 和 胆 固 醇, 为 什 么 要 保 持 饮 食 健 康 并 锻 炼 如 果 得 不 到 适 当 的 护 理, 糖 尿 病 可 : 导 致 失 明 和 肾 病 很 容 易 感 染, 尤 其 是 脚 容 易 导 致 心 脏 病 或 中 风 导 致 神 经 损 伤 让 人 总 是 感 觉 疲 惫 口 渴 糖 尿 病 医 治 计 划 会 帮 助 您 了 解 糖 尿 病, 帮 助 您 了 解 所 服 用 的 药 物, 会 为 您 解 释 您 所 食 用 的 食 物 及 测 血 糖 的 重 要 性 34 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

35 AmeriHealth Caritas Northeast 特 别 计 划 心 力 衰 竭 心 力 衰 竭 是 一 种 慢 性 病, 会 使 心 脏 泵 血 功 能 下 降 心 力 衰 竭 患 者 的 心 肌 功 能 会 减 弱, 体 液 增 多 如 果 得 不 到 适 当 的 护 理, 心 力 衰 竭 可 : 导 致 踝 关 节 肿 胀 导 致 呼 吸 困 难 迫 使 心 脏 努 力 工 作 导 致 在 运 动 甚 至 休 息 时 有 胸 部 挤 压 感 或 痛 感 导 致 精 力 不 足 对 生 命 造 成 威 胁 心 力 衰 竭 医 治 计 划 将 帮 助 您 了 解 病 情, 并 了 解 您 正 在 服 用 的 药 物 该 计 划 将 向 您 解 释 为 什 么 一 定 要 称 体 重 和 忌 食 滞 留 体 液 ( 使 脚 部 浮 肿, 水 肿 ) 的 食 物 血 友 病 血 友 病 是 一 种 先 天 性 罕 见 疾 病 血 友 病 患 者 体 内 缺 少 凝 血 因 子, 因 而 很 难 止 血 血 友 病 医 治 计 划 将 帮 助 您 了 解 用 于 治 疗 血 友 病 的 药 物 和 自 我 输 血 该 计 划 还 将 帮 助 您 学 习 如 何 避 免 受 伤 和 注 射 疫 苗 的 重 要 性 如 果 需 要, 我 们 可 以 帮 助 您 联 系 血 友 病 治 疗 中 心 艾 滋 病 毒 / 艾 滋 病 - 途 径 计 划 艾 滋 病 毒 / 艾 滋 病 是 病 毒 侵 袭 人 体 免 疫 系 统 造 成 的 一 种 疾 病 当 人 体 感 染 艾 滋 病 毒 或 患 有 艾 滋 病 时, 很 难 抵 抗 感 染 AmeriHealth Caritas Northeast 途 径 计 划 为 向 我 们 透 露 其 艾 滋 病 情 的 任 何 会 员 提 供 帮 助 我 们 会 将 您 的 病 症 信 息 保 密 请 致 电 会 员 服 务 部 查 询 如 何 加 入 途 径 计 划 该 计 划 将 : 帮 助 您 和 您 的 初 级 保 健 医 生 / 专 科 医 生 协 调 您 的 医 疗 护 理 帮 您 找 到 符 合 您 特 殊 需 求 的 医 疗 机 构 帮 助 您 与 当 地 艾 滋 病 服 务 组 织 取 得 联 系 与 您 选 择 的 当 地 艾 滋 病 服 务 组 织 合 作, 确 保 您 获 得 应 得 的 医 疗 必 需 服 务 成 为 您 在 AmeriHealth Caritas Northeast 的 单 一 联 系 点 如 果 您 选 择 不 透 露 您 的 艾 滋 病 情, 您 仍 然 可 以 通 过 AmeriHealth Caritas Northeast 获 得 护 理 管 理 服 务 欲 了 解 关 于 护 理 管 理 服 务 的 更 多 信 息, 请 致 电 会 员 服 务 部 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

36 AmeriHealth Caritas Northeast 特 别 计 划 镰 状 细 胞 性 贫 血 镰 状 细 胞 性 贫 血 是 一 种 先 天 性 血 液 疾 病 镰 状 细 胞 性 贫 血 患 者 血 液 内 的 一 些 细 胞 形 状 不 正 常 这 些 细 胞 可 以 阻 止 血 液 流 动, 从 而 引 起 疼 痛 也 可 能 导 致 感 染 和 其 他 并 发 症 镰 状 细 胞 性 贫 血 医 治 计 划 帮 助 您 了 解 护 理 知 识 和 减 轻 疼 痛 的 方 法 该 计 划 还 将 帮 助 您 了 解 中 风 的 风 险 和 注 射 疫 苗 的 重 要 性 通 过 了 解 镰 状 细 胞 性 贫 血 所 用 药 物 和 生 活 方 式 的 相 关 知 识, 您 可 以 减 轻 甚 至 不 会 出 现 疼 痛 发 作 和 其 他 并 发 症 乳 腺 癌 筛 检 AmeriHealth Caritas Northeast 鼓 励 您 每 月 自 己 检 查 乳 房 我 们 也 希 望 您 在 40 岁 后 每 年 做 乳 房 X 光 检 查 您 的 医 生 可 能 希 望 您 更 早 一 点 做 乳 房 X 光 检 查 做 乳 房 X 光 检 查 无 需 转 介, 但 需 要 医 生 的 处 方 请 和 您 的 医 生 讨 论 一 下 想 知 道 如 何 自 己 检 查 乳 房 吗? 访 问 并 单 击 Your Link to Health Education ( 您 的 健 康 教 育 链 接 ) 获 取 更 多 信 息 自 己 检 查 乳 房 可 以 帮 助 挽 救 您 的 生 命! 乳 房 X 光 检 查 即 用 X 光 检 查 您 的 乳 房 乳 房 X 光 检 查 和 每 月 自 我 检 查 可 以 尽 早 发 现 乳 腺 癌 早 期 癌 症 比 较 容 易 治 疗 乳 房 X 光 检 查 可 在 您 或 医 生 能 感 觉 到 之 前 发 现 肿 块 癌 症 的 早 期 发 现 和 治 疗 可 以 挽 救 您 的 生 命 您 一 定 要 : 55 和 您 的 医 生 讨 论 什 么 时 候 做 乳 房 X 光 检 查 55 询 问 您 的 医 生 或 致 电 会 员 服 务 部 了 解 乳 房 X 光 检 查 的 地 点 55 让 医 生 开 做 乳 房 X 光 检 查 的 处 方 您 无 需 转 介 或 预 先 授 权 即 可 做 乳 房 X 光 检 查 请 参 阅 第 43 页 自 我 转 介 获 取 更 多 信 息 36 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

37 AmeriHealth Caritas Northeast 特 别 计 划 您 定 能 戒 烟 - 我 们 可 以 帮 您 : 戒 烟 计 划 AmeriHealth Caritas Northeast 希 望 您 戒 烟 并 停 止 使 用 其 他 烟 草 产 品, 如 雪 茄 烟 斗 或 咀 嚼 式 烟 草 您 希 望 我 们 帮 您 戒 烟 吗? AmeriHealth Caritas Northeast 希 望 能 够 帮 您 戒 烟 如 果 这 是 您 第 一 次 尝 试 戒 烟 或 您 已 经 尝 试 过, 但 又 开 始 抽 烟 了, 我 们 希 望 帮 您 戒 烟 我 们 可 以 提 供 的 帮 助 方 法 药 物 : AmeriHealth Caritas Northeast 支 付 能 够 帮 您 戒 烟 的 药 物 费 用 如 果 您 享 有 药 房 福 利, 您 可 以 获 取 药 物 承 保 范 围 内 的 药 物 包 括 : º º 尼 古 丁 口 香 糖 (Nicorette) º º 尼 古 丁 含 片 (Commit) º º 尼 古 丁 贴 片 (Nicotrol, Nicoderm CQ) º º 尼 古 丁 吸 入 器 (Nicotrol Inhaler) º º 尼 古 丁 喷 鼻 剂 (Nicotrol Nasal Spray) º º 瓦 伦 尼 克 林 (Chantix) º º 安 非 他 酮 缓 释 片 (Zyban) 如 需 获 得 戒 烟 药 物, 请 打 电 话 给 您 的 医 生 预 约 或 开 处 方 如 果 您 是 孕 妇 并 希 望 停 止 或 减 少 烟 草 的 使 用, 我 们 可 以 提 供 帮 助 如 果 您 周 围 有 人 吸 烟, 我 们 可 以 给 您 提 供 有 用 的 建 议 请 致 电 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast 的 孕 妇 护 理 计 划 Bright Start 咨 询 服 务 : AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 帮 您 戒 烟 的 咨 询 服 务 所 有 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 均 有 资 格 享 有 每 年 70 次 的 戒 烟 咨 询 每 次 咨 询 时 间 15 分 钟, 是 面 对 面 的 咨 询, 可 以 团 体 或 单 独 咨 询 方 式 进 行 您 无 需 转 介 或 事 先 批 准 即 可 接 受 咨 询 服 务 要 找 您 附 近 的 咨 询 师, 请 询 问 您 的 医 生 咨 询 师 必 须 在 医 疗 补 助 计 划 内 咨 询 师 必 须 获 得 卫 生 局 批 准 在 您 戒 烟 时 帮 您 解 决 焦 虑 抑 郁 或 心 理 健 康 问 题 : 所 有 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 均 有 资 格 获 得 行 为 健 康 治 疗 访 问 查 找 您 所 在 县 的 行 为 健 康 服 务 机 构 您 也 可 致 电 会 员 服 务 部 助 查 找 服 务 机 构 查 找 咨 询 服 务 机 构 : 致 电 联 系 会 员 服 务 部 帮 您 查 找 咨 询 师 在 网 站 上 有 Look for Tobacco Information and Resources ( 查 找 戒 烟 信 息 与 资 源 ) 链 接, 您 可 在 网 站 上 按 县 查 找 咨 询 师 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

38 AmeriHealth Caritas Northeast 特 别 计 划 AmeriHealth Caritas Northeast 还 提 供 : 帮 助 查 找 咨 询 师 您 所 在 社 区 的 资 源 吸 烟 如 何 影 响 健 康 的 信 息 如 果 您 吸 烟 或 受 吸 烟 者 影 响, 我 们 可 以 帮 助 您 请 致 电 联 系 会 员 服 务 部 即 使 之 前 的 药 物 或 咨 询 对 您 不 起 作 用, 这 并 不 意 味 着 永 远 不 会 起 作 用 18 岁 以 下 的 会 员 可 以 获 取 处 方 戒 烟 产 品, 无 需 父 母 或 监 护 人 的 许 可 特 殊 需 求 部 会 员 有 时 患 有 特 殊 病 症 您 可 能 需 要 帮 助 与 医 疗 机 构 或 其 他 组 织 协 调, 包 括 与 行 为 健 康 牙 科 或 眼 科 保 健 社 区 组 织 和 社 会 服 务 机 构 协 调 如 果 您 或 您 的 家 庭 成 员 需 要 需 要 特 殊 需 求 部 提 供 这 种 帮 助, 请 致 电 会 员 服 务 部 要 求 与 特 殊 需 求 部 的 人 讲 话 宾 州 卫 生 局 也 希 望 能 帮 您 戒 烟 这 就 是 开 设 宾 州 免 费 戒 烟 热 线 的 原 因 如 果 您 在 考 虑 戒 烟, 请 马 上 致 电 宾 州 免 费 戒 烟 热 线 请 致 电 宾 州 的 免 费 戒 烟 热 线 您 还 可 访 问 获 取 更 多 信 息 请 记 住 : 很 多 人 都 需 要 经 过 几 次 戒 烟 后 才 能 真 正 戒 烟, 这 很 常 见 您 以 前 尝 试 过 并 不 意 味 着 戒 不 掉 访 问 查 找 戒 烟 咨 询 师 资 源 和 戒 烟 技 巧 38 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

39 旅 行 时 获 取 护 理 有 时 您 在 旅 行 时 也 需 要 护 理 如 果 您 在 美 国 旅 行 时 生 病 或 需 要 紧 急 或 急 诊 护 理, 您 应 该 : 如 果 您 认 为 自 己 属 于 急 诊, 请 拨 打 911 或 到 最 近 的 急 诊 室 (ER) 如 果 您 需 要 紧 急 护 理, 但 您 又 觉 得 这 不 属 于 急 诊, 请 打 电 话 给 您 的 初 级 保 健 医 生 您 的 初 级 保 健 医 生 会 帮 助 您 决 定 需 要 到 最 近 的 急 诊 室 还 是 紧 急 护 理 中 心 如 果 您 生 病 了, 而 您 不 确 定 是 不 是 急 诊, 请 打 电 话 给 您 的 初 级 保 健 医 生 您 的 初 级 保 健 医 生 可 以 帮 助 您 决 定 是 否 需 要 到 最 近 的 急 诊 室 如 果 您 旅 行 期 间 在 急 诊 室 接 受 护 理 并 住 院, 让 医 院 给 AmeriHealth Caritas Northeast 打 电 话 您 的 会 员 卡 背 面 列 有 电 话 号 码 请 记 住, 会 员 服 务 部 每 周 7 天 每 天 24 小 时 为 您 服 务 如 果 您 在 旅 行 时 找 不 到 您 的 医 生, 请 致 电 护 士 呼 叫 热 线! 护 士 呼 叫 热 线 每 周 7 天 每 天 24 小 时 提 供 服 务 请 致 电 当 您 致 电 免 费 的 护 士 呼 叫 热 线 时, 护 士 将 : 回 答 有 关 您 的 健 康 的 问 题 适 时 为 您 提 供 怎 样 在 家 里 进 行 自 我 护 理 的 信 息 为 您 提 供 信 息, 帮 您 决 定 所 需 的 其 他 护 理 请 记 住 : 护 士 呼 叫 热 线 不 能 取 代 您 的 医 生 如 果 您 有 关 于 健 康 护 理 方 面 的 问 题, 一 定 要 去 看 您 的 医 生 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

40 为 您 提 供 优 质 护 理 服 务 我 们 关 心 您 的 护 理 AmeriHealth Caritas Northeast 的 执 业 医 师 和 护 士 监 控 所 有 会 员 获 得 的 服 务 他 们 还 决 定 医 疗 必 需 的 护 理 和 服 务 他 们 作 出 决 策 时 根 据 : 经 公 共 服 务 部 审 查 的 全 国 临 床 指 南 他 们 所 知 悉 的 所 有 医 疗 信 息 您 的 医 疗 补 助 福 利 您 的 个 人 医 疗 需 求 如 果 您 有 疑 问 并 需 要 联 系 我 们 的 利 用 管 理 部 门, 请 致 电 会 员 服 务 部 AmeriHealth Caritas Northeast 不 因 医 疗 机 构 拒 绝 限 制 或 拖 延 福 利 或 医 疗 护 理 服 务 而 对 其 奖 励 我 们 也 不 会 鼓 励 我 们 的 工 作 人 员 为 增 加 或 减 少 医 疗 护 理 承 保 范 围 和 服 务 而 作 出 影 响 医 疗 必 需 的 服 务 或 福 利 的 决 策 您 可 致 电 会 员 服 务 部 索 取 一 份 AmeriHealth Caritas Northeast 使 用 的 临 床 指 南 40 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

41 为 您 提 供 优 质 护 理 服 务 致 力 于 提 供 优 质 护 理 服 务 AmeriHealth Caritas Northeast 一 直 在 寻 找 新 的 方 法 来 改 善 您 的 健 康, 更 好 地 为 您 服 务 我 们 关 注 新 的 治 疗 方 法 和 新 技 术, 看 它 们 是 否 有 助 于 您 和 您 的 家 人 我 们 也 将 信 息 送 给 我 们 的 医 疗 机 构, 帮 助 他 们 做 出 关 于 您 的 护 理 决 策 这 些 指 南 来 自 联 邦 和 地 方 卫 生 保 健 协 会 和 专 门 工 作 组 及 医 学 研 究 成 果 如 需 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 的 预 防 保 健 和 临 床 实 践 指 南, 请 致 电 会 员 服 务 部 或 访 问 大 部 分 初 级 保 健 医 生 因 向 会 员 提 供 服 务 而 每 月 获 得 一 定 金 额 的 报 酬, 以 此 支 付 您 从 初 级 保 健 医 生 那 里 获 得 的 大 部 分 医 疗 服 务 初 级 保 健 医 生 还 因 某 些 服 务 获 得 额 外 报 酬, 如 注 射 疫 苗 如 果 初 级 保 健 医 生 达 到 AmeriHealth Caritas Northeast 制 定 的 其 他 质 量 服 务 和 绩 效 标 准, 还 可 以 得 到 额 外 报 酬 AmeriHealth Caritas Northeast 还 与 医 院 和 医 生 团 体 合 作 以 提 供 其 他 医 疗 服 务 有 时 为 这 些 服 务 支 付 综 合 费 用, 不 论 提 供 这 些 服 务 的 是 医 院 医 生 团 体 还 是 其 他 组 织 AmeriHealth Caritas Northeast 鼓 励 网 络 内 的 医 疗 机 构 为 您 和 您 的 家 人 提 供 优 质 服 务 我 们 会 监 控 会 员 是 否 以 适 当 的 方 式 得 到 了 恰 当 必 要 的 医 疗 护 理 和 服 务 我 们 每 年 都 进 行 会 员 满 意 度 调 查, 并 为 会 员 提 供 与 健 康 相 关 问 题 的 教 育 如 果 您 认 为 您 或 您 的 家 人 得 到 了 不 恰 当 的 护 理, 请 致 电 会 员 服 务 部 AmeriHealth Caritas Northeast 会 展 开 调 查 如 果 您 想 了 解 我 们 质 量 改 进 目 标 活 动 或 成 果 的 更 多 信 息, 请 致 电 会 员 服 务 部 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

42 为 您 提 供 优 质 护 理 服 务 医 疗 必 需 的 福 利 和 服 务 如 果 满 足 下 列 条 件 之 一, 宾 州 医 疗 补 助 计 划 承 保 的 服 务 和 福 利 即 属 医 疗 必 需 : 能 够 或 在 合 理 预 计 内 能 够 防 止 疾 病 发 生 病 情 恶 化 或 残 疾 发 生 的 服 务 或 福 利 能 够 或 在 合 理 预 计 内 能 够 减 少 或 减 轻 疾 病 病 症 伤 害 或 残 疾 造 成 身 体 精 神 或 发 育 影 响 的 服 务 或 福 利 能 够 帮 助 会 员 达 到 或 维 持 日 常 活 动 的 最 佳 身 体 机 能 的 服 务 和 福 利 确 定 最 佳 机 能 时 要 考 虑 会 员 自 身 身 体 机 能 和 同 龄 人 的 合 理 身 体 机 能 如 果 您 需 要 帮 助 了 解 任 何 相 关 信 息, 请 致 电 会 员 服 务 部 42 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

43 转 介 初 级 保 健 医 生 转 介 当 您 的 初 级 保 健 医 生 推 荐 您 去 看 专 科 医 生 时, 这 叫 做 转 介 在 大 多 数 情 况 下, 您 将 需 要 初 级 保 健 医 生 的 转 介 方 可 看 专 科 医 生 从 初 级 保 健 医 生 转 介 到 专 科 医 生 可 能 需 要 几 天 的 时 间 看 专 科 医 生 之 前 一 定 要 与 初 级 保 健 医 生 商 讨 请 参 阅 下 一 章 节 自 我 转 介, 查 看 不 需 要 初 级 保 健 医 生 转 介 的 有 关 服 务 请 记 住, 转 介 不 同 于 处 方 例 如 : 当 您 需 要 去 看 专 科 医 生 或 门 诊 时, 需 要 转 介 您 的 初 级 保 健 医 生 会 给 您 转 介 处 方 可 来 自 您 的 任 何 医 生 或 执 业 护 师 药 品 设 备 或 特 殊 医 疗 检 查 之 类 则 需 要 处 方 在 某 些 情 况 下, 当 会 员 患 有 危 及 生 命 退 行 性 或 致 残 性 疾 病 或 病 症, 或 会 员 有 其 他 特 殊 需 求 时, 可 以 享 受 长 期 转 介 长 期 转 介 意 味 着 您 看 专 科 医 生 时 无 需 每 次 先 看 您 的 初 级 保 健 医 生 请 致 电 会 员 服 务 部 获 取 更 多 信 息 自 我 转 介 到 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 的 医 疗 机 构 自 我 转 介 是 指 您 无 需 事 先 打 电 话 给 您 的 初 级 保 健 医 生 即 可 自 己 安 排 的 服 务 自 我 转 介 服 务 仅 限 于 看 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 的 医 疗 机 构 不 需 要 转 介 和 预 先 授 权 的 服 务 包 括 : 产 前 检 查 常 规 产 科 (OB) 护 理 常 规 妇 科 (GYN) 护 理 有 处 方 的 常 规 乳 房 X 光 检 查 常 规 计 划 生 育 服 务 **( 请 参 阅 第 29 页 ) 符 合 医 疗 补 助 计 划 牙 科 服 务 要 求 的 常 规 牙 科 服 务 * 常 规 眼 科 检 查 * 处 方 眼 镜 戒 烟 咨 询 **( 请 参 阅 第 37 页 ) 第 一 次 看 正 骨 师 头 24 次 门 诊 物 理 疗 法 职 业 疗 法 和 语 言 疗 法 急 诊 服 务 ** 医 疗 补 助 计 划 承 保 范 围 内 的 耐 用 医 疗 设 备, 需 有 处 方 且 不 得 超 过 500 美 元 ( 请 参 阅 第 44 页 的 预 先 授 权 章 节 查 看 需 要 预 先 授 权 的 例 外 ) * 您 可 能 需 要 初 级 保 健 医 生 的 转 介 或 预 先 授 权 获 得 某 些 特 殊 护 理 服 务 自 我 转 介 可 能 还 有 一 些 其 他 限 制 如 果 您 不 确 定 一 项 服 务 是 否 需 要 您 的 初 级 保 健 医 生 转 介, 请 询 问 您 的 初 级 保 健 医 生 或 致 电 会 员 服 务 部 ** 这 种 自 我 转 介 服 务 可 由 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 提 供 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

44 预 先 授 权 预 先 授 权 程 序 您 的 初 级 保 健 医 生 或 其 他 医 疗 机 构 在 给 您 提 供 某 些 服 务 和 药 物 之 前, 需 事 先 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 的 医 疗 必 需 批 准 这 一 过 程 叫 做 预 先 授 权 1. 您 的 初 级 保 健 医 生 或 其 他 医 疗 机 构 必 须 向 AmeriHealth Caritas Northeast 提 供 相 关 信 息, 表 明 该 药 物 或 服 务 为 医 疗 必 需 2. AmeriHealth Caritas Northeast 的 护 士 或 药 剂 师 会 审 查 信 息, 根 据 公 共 服 务 部 批 准 的 临 床 指 南 判 断 服 务 或 药 物 是 否 是 医 疗 必 需 的 3. 如 果 该 请 求 没 有 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 的 护 士 或 药 剂 师 批 准, 将 由 AmeriHealth Caritas Northeast 的 医 生 审 查 您 的 请 求 4. 如 果 该 请 求 得 到 批 准, 我 们 将 通 知 您 和 您 的 医 疗 机 构 5. 如 果 该 请 求 没 有 获 得 批 准, 我 们 将 给 您 和 您 的 医 疗 机 构 去 信 解 释 理 由 6. 如 果 您 对 决 定 不 满 意, 可 以 提 出 投 诉 或 申 诉 和 / 或 要 求 公 正 听 证 请 参 阅 第 59 页 查 看 有 关 投 诉 申 诉 和 公 平 听 证 的 信 息 7. 您 还 可 以 致 电 会 员 服 务 部 要 求 帮 助 提 起 投 诉 申 诉 和 公 平 听 证 需 要 预 先 授 权 的 服 务 由 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 或 医 院 提 供 的 服 务 或 耐 用 医 疗 设 备 (DME)( 以 下 除 外 : 戒 烟 咨 询 ; 急 诊 服 务 ; 计 划 生 育 服 务 ; 如 果 您 享 有 联 邦 医 疗 保 险, 由 联 邦 医 疗 保 险 医 疗 机 构 提 供 的 任 何 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 服 务 ) 非 急 诊 住 院 治 疗 由 医 院 附 属 的 或 独 立 的 短 疗 程 治 疗 单 位 (SPU) 或 门 诊 手 术 单 位 (ASU) 提 供 的 某 些 药 物 或 手 术, 包 括 但 不 限 于 : º º 用 于 止 痛 的 类 固 醇 注 射 或 封 闭 º º 减 肥 手 术 º º 结 扎 或 移 除 静 脉 º º 所 有 非 急 诊 的 整 容 或 整 形 手 术 ( 不 包 括 外 伤 后 马 上 进 行 的 手 术 ), 包 括 但 不 限 于 : 眼 睑 整 形 乳 房 缩 小 手 术 鼻 子 整 形 手 术 择 期 终 止 妊 娠 入 住 疗 养 院 和 康 复 机 构 44 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

45 预 先 授 权 头 24 次 之 后 的 治 疗 服 务, 包 括 门 诊 物 理 疗 法 职 业 疗 法 和 语 言 疗 法, 以 及 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 医 疗 机 构 提 供 的 心 肺 康 复 服 务 家 居 健 康 服 务, 包 括 灌 注 疗 法 专 业 护 理 探 访 家 居 健 康 助 理 探 访 物 理 疗 法 职 业 疗 法 和 语 言 疗 法 所 有 购 买 或 按 每 月 租 赁 的 DME 和 º º 饲 管 喂 养 和 营 养 剂 补 充 ( 肠 道 ) 会 员 年 满 21 岁 及 以 上, 或 对 于 21 岁 以 下 会 员 每 月 总 费 用 超 过 500 美 元 或 每 月 超 过 200 美 元 的 某 些 物 品 º º 3 岁 及 以 上 会 员 因 医 疗 必 需 而 使 用 尿 布 或 内 裤 式 尿 布, 当 请 求 : 每 月 超 过 300 个 普 通 尿 布 和 / 或 内 裤 式 尿 布 品 牌 尿 布 由 耐 用 医 疗 设 备 提 供 者 提 供 的 尿 布 注 : 由 AmeriHealth Caritas Northeast 的 尿 布 提 供 者 直 接 供 应 的 尿 布 无 需 预 先 授 权 医 疗 补 助 计 划 承 保 范 围 外 的 任 何 服 务 / 产 品 某 些 门 诊 诊 断 测 试 和 程 序 由 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 医 疗 机 构 提 供 的 首 次 门 诊 后 的 正 骨 治 疗 服 务 安 宁 护 理 服 务 某 些 专 业 牙 科 服 务 门 诊 放 射 学 服 务 ( 事 先 获 得 全 国 影 像 学 协 会 授 权 ) 开 具 处 方 的 儿 科 扩 展 护 理 中 心 服 务 和 医 疗 日 托 往 返 开 具 处 方 的 扩 展 护 理 中 心 和 医 疗 日 托 所 需 的 救 护 交 通 通 过 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 药 房 获 取 的 某 些 处 方 药 物 表 上 的 处 方 药 所 有 非 处 方 药 物 表 上 的 处 方 药 某 些 柜 台 购 买 的 非 处 方 药 和 某 些 耐 用 医 疗 设 备 ( 如 血 糖 仪 ) 所 有 器 官 移 植 的 评 估 和 咨 询 空 中 救 护 运 输 作 为 AmeriHealth Caritas Northeast 的 会 员, 您 不 必 支 付 医 疗 必 需 的 承 保 服 务 但 是 您 可 能 需 要 支 付 自 付 垫 底 费 如 遇 下 列 情 况, 您 可 能 需 要 付 费 : 要 求 预 先 授 权 的 服 务, 但 您 没 有 请 求 预 先 授 权, 或 没 有 得 到 预 先 授 权 的 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 提 供 的 服 务 ( 以 下 除 外 : 急 诊 服 务 ; 计 划 生 育 服 务 ; 如 果 您 享 有 联 邦 医 疗 保 险, 由 联 邦 医 疗 保 险 医 疗 机 构 提 供 的 任 何 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 服 务 ) 或 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 范 围 外 的 服 务, 并 且 您 的 医 疗 机 构 在 您 接 受 服 务 之 前 已 明 确 告 知 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

46 承 保 范 围 之 外 的 服 务 您 的 医 疗 机 构 亦 可 以 要 求 您 支 付 您 接 受 服 务 时 未 付 的 自 付 垫 底 费 请 参 阅 第 52 页 了 解 如 何 获 得 账 单 或 对 账 单, 参 阅 第 51 页 了 解 自 付 垫 底 费 承 保 范 围 之 外 的 服 务 宾 州 医 疗 补 助 计 划 和 / 或 AmeriHealth Caritas Northeast 未 承 保 的 一 些 服 务, 包 括 但 不 限 于 : 非 医 疗 必 需 的 服 务 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 提 供 的 服 务, 以 下 除 外 : º º 急 诊 服 务 º º 计 划 生 育 服 务 º º 已 获 AmeriHealth Caritas Northeast 事 先 批 准 时 º º 当 您 享 有 联 邦 医 疗 保 险 并 从 您 选 择 的 联 邦 医 疗 保 险 医 疗 机 构 寻 求 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 整 容 手 术, 如 拉 皮 腹 部 整 形 或 抽 脂 实 验 和 研 究 性 程 序 服 务 和 / 或 药 物 家 居 整 修 ( 例 如, 椅 子 升 降 机 ) 针 灸 不 孕 症 服 务 亲 子 鉴 定 其 他 保 险 计 划, 如 工 伤 保 险 军 人 医 疗 保 险 (TRICARE) 或 其 他 商 业 保 险, 提 供 和 承 保 且 没 有 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 预 先 授 权 的 任 何 服 务 然 而, 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 服 务 无 需 预 先 授 权 在 美 国 及 其 领 地 外 提 供 的 服 务 AmeriHealth Caritas Northeast 不 允 许 在 美 国 境 外 支 付 款 项 21 岁 或 以 上 会 员 的 特 别 护 理 ( 也 称 为 轮 班 护 理 ) 熟 练 护 理 和 / 或 特 别 护 理 家 居 健 康 助 理 服 务 美 国 社 会 保 障 法 第 XIX 章 规 定 的 不 属 于 医 疗 服 务 的 服 务 以 上 所 列 非 承 保 范 围 外 服 务 并 非 全 部 AmeriHealth Caritas Northeast 可 能 不 承 保 您 所 有 的 医 疗 护 理 费 用 如 果 事 先 告 知 您 该 服 务 不 在 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 范 围 内, 您 可 能 需 要 自 付 该 服 务 的 费 用 一 定 要 通 过 初 级 保 健 医 生 或 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部 确 认 哪 些 医 疗 护 理 在 承 保 范 围 内 46 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

47 获 取 其 他 福 利 和 服 务 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 可 以 享 受 以 下 福 利 和 服 务 AmeriHealth Caritas Northeast 不 提 供 这 些 服 务, 但 可 以 帮 助 您 获 得 这 些 服 务 如 果 您 有 疑 问 或 需 要 帮 助, 请 致 电 会 员 服 务 部 行 为 健 康 治 疗 行 为 健 康 治 疗 是 心 理 健 康 / 戒 毒 和 戒 酒 服 务 AmeriHealth Caritas Northeast 所 有 会 员 都 可 通 过 当 地 县 心 理 健 康 / 戒 毒 和 戒 酒 服 务 办 公 室 获 取 服 务 这 些 部 门 每 周 7 天 每 天 24 小 时 为 您 服 务 您 的 初 级 保 健 医 生 也 可 帮 您 获 得 所 需 的 治 疗 如 果 您 或 您 的 家 人 有 心 理 健 康 / 毒 瘾 或 酗 酒 问 题, 应 告 知 您 的 初 级 保 健 医 生 请 致 电 所 在 县 的 免 费 电 话, 与 某 人 预 订 会 面 在 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 背 面 有 电 话 列 表 您 也 可 以 在 网 站 上 查 看 AmeriHealth Caritas Northeast 您 的 医 疗 机 构 和 您 的 行 为 健 康 计 划 将 共 同 努 力, 帮 您 获 得 所 需 的 服 务 您 也 可 致 电 会 员 服 务 部, 请 求 AmeriHealth Caritas Northeast 您 的 医 疗 机 构 和 您 的 行 为 健 康 计 划 举 行 特 别 会 议 讨 论 您 所 获 取 的 服 务 县 心 理 健 康 / 戒 毒 和 戒 酒 服 务 办 公 室 也 可 应 要 求 帮 助 安 排 赴 约 的 交 通 服 务 请 访 问 我 们 的 网 站 单 击 Members ( 会 员 ), 然 后 单 击 Important Numbers ( 重 要 号 码 ) 您 可 找 到 各 县 行 为 健 康 治 疗 计 划 的 电 话 号 码, 也 可 找 到 各 县 医 疗 补 助 交 通 计 划 的 电 话 号 码 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

48 获 取 其 他 福 利 和 服 务 医 疗 补 助 交 通 计 划 医 疗 补 助 交 通 计 划 (MATP) 是 一 项 接 送 赴 医 疗 护 理 预 约 的 特 别 服 务 医 疗 补 助 交 通 计 划 适 用 于 享 有 医 疗 补 助 和 需 要 帮 助 赴 医 疗 预 约 的 人 这 项 服 务 不 适 用 于 急 诊 ( 急 诊 请 拨 打 911 ) 如 需 获 取 医 疗 补 助 交 通 计 划 服 务 : 您 必 须 先 注 册 您 可 以 致 电 所 在 县 的 服 务 号 码 注 册 在 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 背 面 有 您 所 在 地 区 的 MATP 电 话 列 表 您 也 可 以 在 网 站 上 查 看 注 册 后, 知 道 您 的 预 约 时 间 后 就 马 上 打 电 话 安 排 您 的 车 辆 您 越 早 打 电 话 安 排 您 的 车 辆, 就 越 容 易 得 到 您 所 需 的 时 间 确 保 乘 车 时 随 身 携 带 宾 州 ACCESS 卡 司 机 接 您 时, 您 可 能 需 要 出 示 早 期 干 预 计 划 早 期 干 预 计 划 为 发 育 迟 缓 或 有 发 育 迟 缓 风 险 的 儿 童 家 庭 提 供 服 务 和 支 持 早 期 干 预 计 划 可 帮 助 父 母 医 疗 机 构 和 其 他 相 关 人 士 一 起 帮 助 您 的 孩 子 欲 了 解 更 多 信 息, 请 致 电 公 共 服 务 部 的 CONNECT 信 息 和 转 介 号 码 该 计 划 可 以 : 回 答 有 关 孩 子 发 育 的 问 题 帮 助 您 在 家 里 和 社 区 中 通 过 日 常 生 活 与 您 的 孩 子 展 开 互 动 支 持 您 孩 子 的 发 育 和 教 育 成 长 让 您 的 孩 子 变 得 更 加 独 立 避 免 在 未 来 支 付 更 昂 贵 的 服 务 费 用 让 社 区 了 解 所 有 孩 子 的 天 分 和 能 力 提 前 计 划! 来 电 后 可 能 需 要 两 周 才 能 注 册 享 用 医 疗 补 助 交 通 计 划 马 上 打 电 话 注 册! 48 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

49 限 制 与 例 外 例 外 程 序 您 或 您 的 医 疗 机 构 可 请 求 AmeriHealth Caritas Northeast 批 准 超 出 上 述 限 制 的 服 务 这 叫 做 例 外 可 以 批 准 的 例 外 包 括 : 您 患 有 严 重 慢 性 疾 病 或 有 其 他 严 重 病 症, 没 有 额 外 的 服 务 您 的 生 命 就 会 受 到 威 胁 ; 或 您 患 有 严 重 慢 性 疾 病 或 有 其 他 严 重 病 症, 没 有 额 外 的 服 务 病 情 会 更 加 严 重 ; 或 如 果 不 批 准 例 外, 您 将 需 要 更 多 昂 贵 的 服 务 ; 或 如 果 不 批 准 例 外, 您 将 住 进 疗 养 院 或 疗 养 机 构 要 在 接 受 服 务 之 前 请 求 例 外 : 1. 致 电 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部, 告 诉 会 员 服 务 代 表 您 要 请 求 福 利 限 制 例 外 2. 您 也 可 以 邮 寄 或 传 真 书 面 请 求 至 : Benefit Limit Exceptions Member Services Department AmeriHealth Caritas Northeast 8040 Carlson Road, Suite 500 Harrisburg, PA 传 真 : 您 的 医 疗 机 构 可 致 电 , 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast 患 者 护 理 管 理 部 除 非 需 要 补 充 材 料, 否 则 AmeriHealth Caritas Northeast 将 在 收 到 例 外 请 求 的 2 个 工 作 日 内 批 准 或 拒 绝 您 的 例 外 请 求, 如 果 您 的 医 疗 构 注 明 需 要 快 速 回 复, 您 将 在 24 小 时 内 得 到 答 复 如 果 需 要 补 充 材 料,AmeriHealth Caritas Northeast 会 在 收 到 补 充 资 料 后 2 天 内 批 准 或 拒 绝 您 的 请 求 如 果 医 疗 机 构 或 会 员 递 交 补 充 材 料 后 2 天 内 没 有 收 到 批 准 或 拒 绝 答 复, 例 外 请 求 将 自 动 批 准 请 参 阅 第 59 页 的 投 诉 申 诉 和 公 平 听 证 章 节, 了 解 您 申 诉 和 要 求 公 平 听 证 的 权 利 要 在 接 受 服 务 之 后 请 求 例 外 : 1. 致 电 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部, 告 诉 会 员 服 务 代 表 您 希 望 请 求 福 利 限 制 例 外 2. 您 的 医 疗 机 构 可 致 电 , 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast 患 者 护 理 管 理 部 3. 您 的 医 疗 机 构 可 将 书 面 请 求 邮 寄 至 AmeriHealth Caritas Northeast 的 医 疗 机 构 申 诉 部 : Attention: Provider Appeal Coordinator Provider Appeals Department AmeriHealth Caritas Northeast P.O. Box 7316 London, KY 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

50 限 制 与 例 外 AmeriHealth Caritas Northeast 将 在 收 到 例 外 请 求 的 30 田 内 批 准 或 拒 绝 例 外 请 求 请 参 阅 第 59 页 的 投 诉 申 诉 和 公 平 听 证 章 节, 了 解 您 申 诉 和 要 求 公 平 听 证 的 权 利 请 求 例 外 时 您 或 您 的 医 疗 机 构 必 须 提 供 以 下 信 息 : 您 的 姓 名 您 的 地 址 和 电 话 号 码 您 的 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 编 号 请 求 例 外 的 服 务 说 明 您 或 您 的 医 疗 机 构 认 为 需 要 例 外 的 理 由 您 的 医 疗 机 构 的 名 称 和 电 话 号 码 此 程 序 不 包 括 牙 科 护 理 如 果 请 求 牙 科 护 理 福 利 限 制 例 外, 请 参 阅 第 26 页 牙 科 福 利 限 制 例 外 50 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

51 自 付 垫 底 费 信 息 如 果 您 年 满 18 岁, 可 能 需 要 为 某 些 服 务 支 付 少 许 钱 款 ( 自 付 垫 底 费 ) 请 参 阅 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 您 也 可 以 在 网 站 上 查 看 如 果 您 满 足 下 列 条 件, 就 无 需 支 付 自 付 垫 底 费 : 18 岁 以 下 18 至 20 岁, 而 且 符 合 第 四 章 - B 寄 养 (Title IV-B Foster Care) 或 第 四 章 E 寄 养 和 收 养 补 助 (Title IV-E Foster Care and Adoption Assistance) 规 定 的 医 疗 补 助 资 格 居 住 在 长 期 护 理 设 施 或 其 他 医 疗 机 构 内, 如 精 神 发 育 迟 滞 的 中 级 护 理 设 施 (ICF/ MR) 怀 孕 期 间 ( 产 后 护 理 期 间 也 无 需 支 付 自 付 垫 底 费 ) 这 不 是 一 份 完 整 的 清 单 请 参 阅 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案 获 得 更 多 信 息 如 果 您 需 要 支 付 自 付 垫 底 费, 您 的 医 疗 务 提 供 者 会 在 您 接 受 医 疗 服 务 和 处 方 时 要 求 您 支 付 自 付 垫 底 费 医 疗 机 构 不 能 因 您 无 法 支 付 自 付 垫 底 费 而 拒 绝 给 您 提 供 服 务 或 开 处 方 如 果 您 无 法 支 付 自 付 垫 底 费, 请 告 诉 您 的 医 疗 机 构 医 疗 机 构 可 以 给 您 邮 寄 自 付 垫 底 费 账 单 请 参 阅 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案, 了 解 自 付 垫 底 费 金 额 和 例 外 您 也 可 以 在 网 站 上 查 看 如 果 我 不 同 意 医 疗 机 构 要 求 我 支 付 的 自 付 垫 底 费 怎 么 办? 如 果 您 认 为 您 的 医 疗 机 构 开 具 的 自 付 垫 底 费 有 错 误, 可 以 向 AmeriHealth Caritas Northeast 投 诉 请 参 阅 第 59 页 的 投 诉 申 诉 和 公 平 听 证 章 节, 获 取 如 何 投 诉 的 有 关 信 息 下 列 情 况 无 需 支 付 自 付 垫 底 费 : 急 诊 服 务 2.00 美 元 以 下 的 服 务 或 项 目 没 有 自 付 垫 底 费 的 药 物 以 上 未 能 列 出 所 有 项 目, 请 参 阅 新 会 员 欢 迎 资 料 随 附 的 会 员 自 付 垫 底 费 用 方 案, 了 解 无 需 支 付 自 付 垫 底 费 的 药 物 您 也 可 以 在 网 站 上 查 看 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

52 其 他 保 险 和 账 单 如 果 您 有 其 他 健 康 保 险 如 果 您 享 有 其 他 医 疗 保 险 ( 包 括 联 邦 医 疗 保 险 ), 您 应 告 诉 您 所 有 的 医 疗 保 险 公 司 您 有 义 务 把 相 关 信 息 交 给 AmeriHealth Caritas Northeast 和 您 的 医 疗 机 构 除 非 您 有 联 邦 医 疗 保 险, 否 则 您 必 须 看 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 的 医 疗 机 构,AmeriHealth Caritas Northeast 才 会 支 付 其 他 保 险 公 司 不 支 付 的 部 分 如 果 您 享 有 联 邦 医 疗 保 险, 您 有 权 从 您 选 择 的 医 疗 机 构 获 得 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 服 务 您 获 取 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 范 围 之 外 的 服 务, 并 且 您 的 医 疗 机 构 在 提 供 服 务 之 前 告 诉 您 这 项 服 务 不 在 承 保 范 围 之 内 您 的 医 疗 机 构 亦 可 以 要 求 您 支 付 在 接 受 服 务 时 尚 未 支 付 的 自 付 垫 底 费 收 到 医 疗 机 构 寄 来 的 账 单 时, 您 应 致 电 开 具 账 单 的 医 疗 机 构, 确 保 他 们 掌 握 您 所 有 的 保 险 信 息 如 果 您 仍 然 觉 得 不 应 该 向 您 收 费, 请 致 电 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 服 务 部 您 需 要 在 每 个 医 生 的 诊 所 和 / 或 药 房 出 示 您 所 有 的 医 疗 卡 这 有 助 于 确 保 您 的 医 疗 护 理 账 单 得 以 支 付 如 果 您 收 到 账 单 或 对 账 单 作 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员, 您 无 需 支 付 医 疗 必 需 的 承 保 服 务 即 使 为 您 服 务 的 AmeriHealth Caritas Northeast 医 疗 机 构 没 有 得 到 服 务 费, 您 也 没 有 义 务 支 付 这 被 称 之 为 差 额 支 付 医 疗 机 构 不 会 要 求 您 支 付 差 额 但 是, 您 可 能 需 要 支 付 自 付 垫 底 费 请 记 住 询 问 您 的 医 疗 机 构 : 是 否 属 于 AmeriHealth Caritas Northeast 医 疗 机 构? 这 项 服 务 是 否 需 要 预 先 授 权? 就 这 两 个 问 题 可 能 使 您 免 于 付 款 有 时 您 也 可 能 需 要 为 医 疗 护 理 服 务 付 费 遇 到 以 下 情 况, 您 需 要 付 费 : 需 要 预 先 授 权 的 服 务, 但 您 没 有 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 的 预 先 授 权 ; 或 您 去 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 就 医, 并 且 没 有 获 得 预 先 授 权 ( 以 下 除 外 : 急 诊 服 务 ; 计 划 生 育 服 务 ; 如 果 您 享 有 联 邦 医 疗 保 险, 由 联 邦 医 疗 保 险 医 疗 机 构 提 供 的 任 何 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 服 务 ); 或 致 电 县 援 助 办 公 室 (County Assistance Office,CAO) 和 会 员 服 务 部, 告 知 您 的 其 他 医 疗 保 险 信 息 医 疗 补 助 计 划 是 最 后 使 用 的 付 款 人 也 就 是 说, 如 果 您 有 其 他 医 疗 保 险, 您 的 其 他 医 疗 保 险 必 须 先 付 款 AmeriHealth Caritas Northeast 只 能 支 付 您 的 其 他 医 疗 保 险 不 需 要 支 付 的 金 额 52 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

53 退 出 计 划 失 去 福 利 如 果 发 生 以 下 情 况, 您 可 能 需 要 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast: 您 不 再 享 有 医 疗 补 助 您 所 在 县 援 助 办 公 室 应 书 面 通 知 您, 您 的 医 疗 补 助 已 经 停 止 如 果 您 的 医 疗 补 助 在 6 个 月 内 重 新 生 效, 您 将 被 重 新 注 册 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 您 搬 迁 到 宾 州 另 一 个 县 请 前 往 新 的 县 援 助 办 公 室, 确 认 您 是 否 仍 然 可 以 得 到 医 疗 补 助 您 搬 出 宾 州 您 必 须 在 新 的 州 了 解 医 疗 补 助 ( 州 医 疗 补 助 ) 的 情 况 您 被 判 有 罪 被 捕 入 狱 或 收 容 在 青 年 发 展 中 心 您 犯 有 医 疗 欺 诈 或 有 意 不 良 行 为 而 且 向 公 共 服 务 部 提 出 的 所 有 申 诉 已 经 结 束 您 住 进 宾 州 以 外 的 护 理 机 构 您 被 收 容 在 青 少 年 拘 留 中 心 连 续 超 过 35 天 您 离 开 青 少 年 拘 留 中 心 后 可 能 会 被 重 新 注 册 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 您 加 入 宾 州 老 年 事 务 部 (PDA) 的 豁 免 计 划 超 过 30 天 自 愿 退 出 计 划 - 当 您 希 望 更 改 您 的 健 康 计 划 时 您 可 能 会 决 定 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast. 在 您 作 最 后 决 定 之 前, 请 致 电 联 系 我 们, 我 们 也 许 可 以 帮 助 您 作 出 决 定 如 果 您 决 定 退 出, 您 需 要 致 电 HealthChoices 热 线 咨 询 登 记 注 册 专 家 如 果 您 有 听 力 障 碍 或 听 力 困 难, 您 可 拨 打 听 觉 及 语 言 有 障 人 士 专 用 电 话 您 将 因 为 以 下 原 因 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast, 接 受 公 共 服 务 部 的 收 费 计 划 这 些 原 因 包 括 但 不 限 于 : 您 符 合 联 邦 医 疗 保 险 资 格 并 年 满 21 岁 或 以 上 您 住 进 护 理 机 构 超 过 30 天 您 离 开 护 理 机 构 后 可 能 会 被 重 新 注 册 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 重 要 信 息! 需 要 更 新 您 的 福 利 时, 您 会 在 福 利 到 期 天 前 收 到 一 封 信 请 马 上 打 电 话 给 您 所 在 县 的 县 援 助 办 公 室 社 工, 否 则 您 可 能 会 失 去 资 格 和 医 疗 保 险 如 果 您 需 要 帮 助, 请 联 系 会 员 服 务 部 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

54 会 员 权 利 与 责 任 AmeriHealth Caritas Northeast 尊 重 每 一 位 会 员 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 内 医 生 和 其 他 医 疗 机 构 绝 不 因 为 种 族 性 别 宗 教 国 籍 残 疾 年 龄 性 取 向 或 其 他 法 律 禁 止 的 任 何 原 因 歧 视 会 员 作 为 会 员, 您 有 以 下 权 利 和 责 任 会 员 权 利 您 有 权 : 了 解 并 获 取 下 列 信 息 : º º AmeriHealth Caritas Northeast 健 康 计 划 及 其 医 疗 机 构 º º 您 的 会 员 权 利 与 责 任 º º 您 的 福 利 和 服 务 º º 医 疗 护 理 服 务 费 用 得 到 AmeriHealth Caritas Northeast 和 您 的 医 疗 机 构 的 尊 重 必 要 时 可 获 取 英 语 以 外 的 其 他 语 言 和 格 式 的 材 料 和 / 或 帮 助, 如 盲 文 音 频 或 手 语 保 护 您 的 个 人 信 息 和 健 康 信 息 及 医 疗 记 录 隐 私 并 保 密 无 需 要 求,AmeriHealth Caritas Northeast 即 主 动 为 您 提 供 隐 私 政 策 通 知 您 有 权 : º º 批 准 或 拒 绝 披 露 可 识 别 的 医 疗 或 个 人 信 息, 法 律 要 求 披 露 的 除 外 º º 要 求 得 到 受 保 护 健 康 信 息 的 披 露 清 单 º º 根 据 适 用 的 联 邦 和 州 法 律 规 定 要 求 并 获 得 您 的 医 疗 记 录 副 本 º º 要 求 AmeriHealth Caritas Northeast 更 改 某 些 受 保 护 的 健 康 信 息 º º 要 求 AmeriHealth Caritas Northeast 将 有 受 保 护 健 康 信 息 的 任 何 通 信 以 其 他 方 式 发 送 或 邮 寄 到 其 他 地 址 或 电 话 号 码 与 您 的 医 疗 机 构 商 讨 : º º 您 的 治 疗 计 划 º º 以 一 种 您 可 理 解 的 方 式 让 您 选 择 满 足 您 医 疗 需 求 的 计 划 º º 您 的 治 疗 计 划, 无 需 考 虑 费 用 或 承 保 范 围 主 动 参 与 有 关 您 的 医 疗 护 理 的 决 定, 包 括 有 权 拒 绝 治 疗 您 的 决 定 不 会 影 响 AmeriHealth Caritas Northeast 医 疗 机 构 或 公 共 服 务 部 如 何 对 待 您 有 机 会 就 AmeriHealth Caritas Northeast 的 政 策 和 程 序 提 出 修 改 建 议 向 公 共 服 务 部 提 出 公 平 听 证 请 求 作 出 预 先 医 疗 指 示 请 参 阅 会 员 手 册 第 57 页 获 取 详 情 有 机 会 就 AmeriHealth Caritas Northeast 的 政 策 和 程 序 提 出 修 改 建 议 不 受 任 何 形 式 的 约 束 或 隔 离, 以 此 作 为 胁 迫 处 罚 便 利 或 报 复 的 手 段 请 致 电 会 员 服 务 部 获 取 更 多 信 息 或 提 出 建 议 54 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

55 会 员 权 利 与 责 任 会 员 责 任 我 们 需 要 您 帮 助 我 们 请 记 住, 您 有 责 任 : 55 让 AmeriHealth CaritasNortheast 和 您 的 医 疗 机 构 了 解 可 能 影 响 您 的 会 员 身 份 医 疗 护 理 需 求 或 福 利 的 任 何 变 动 包 括 但 不 限 于 以 下 实 例 : º º 您 怀 孕 了 º º 您 喜 添 贵 子 º º 您 更 改 了 地 址 或 电 话 号 码 º º 您 或 您 的 一 个 孩 子 有 其 他 健 康 保 险 º º 您 有 特 殊 的 病 症 º º 您 更 换 了 初 级 保 健 医 生 º º 您 的 家 庭 成 员 人 数 发 生 变 化 º º 您 搬 出 所 在 县 或 州 55 让 县 援 助 办 公 室 (County Assistance Office,CAO) 的 工 作 人 员 将 您 的 福 利 保 持 更 新 了 解 您 的 福 利 何 时 终 止 确 保 您 所 有 信 息 都 是 最 新 的, 以 保 证 您 可 以 享 受 福 利 这 包 括 : º º 与 您 的 医 疗 机 构 预 约 就 诊 º º 无 法 如 约 就 诊 时 要 取 消 预 约 遇 到 问 题 时 致 电 AmeriHealth Caritas Northeast º º 尊 重 您 的 医 疗 机 构 和 工 作 人 员 55 尊 重 您 的 医 疗 机 构 和 工 作 人 员 55 尽 量 与 您 的 医 疗 机 构 沟 通, 以 便 对 您 的 治 疗 方 案 达 成 一 致 55 尽 量 与 您 的 医 疗 机 构 沟 通, 以 便 了 解 您 的 健 康 问 题 如 果 您 对 自 己 的 责 任 有 任 何 疑 问 或 希 望 了 解 更 多 信 息, 请 联 系 会 员 服 务 部 请 记 住 : 您 还 必 须 致 电 您 的 县 援 助 办 公 室 (CAO) 或 致 电 联 系 客 户 服 务 中 心, 通 知 他 们 您 的 变 动 55 与 AmeriHealth Caritas Northeast 和 我 们 的 医 疗 机 构 合 作 这 意 味 着 您 必 须 遵 守 AmeriHealth Caritas Northeast 的 有 关 指 南, 必 须 遵 循 医 疗 机 构 关 于 您 的 护 理 的 指 示 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

56 隐 私 政 策 概 要 通 知 本 概 要 介 绍 了 可 能 使 用 和 分 享 您 的 医 疗 信 息 的 方 式, 还 解 释 了 您 如 何 能 获 得 此 信 息 请 仔 细 阅 读 您 的 权 利 您 拥 有 以 下 权 利 : 索 取 您 的 健 康 和 索 赔 记 录 副 本 更 正 您 的 健 康 和 索 赔 记 录 请 求 通 讯 保 密 要 求 我 们 限 制 共 享 信 息 向 我 们 索 取 共 享 信 息 各 方 的 清 单 索 取 一 份 此 隐 私 说 明 副 本 指 定 您 的 个 人 代 表 如 果 您 认 为 您 的 隐 私 权 受 到 侵 害, 可 以 提 出 投 诉 您 的 选 择 在 以 下 情 况 下, 您 可 以 选 择 要 求 我 们 如 何 使 用 和 共 享 您 的 个 人 信 息 : 您 的 家 人 和 朋 友 询 问 您 的 保 险 范 围 提 供 救 灾 支 持 推 广 我 们 的 服 务 和 出 售 您 的 信 息 我 们 使 用 和 披 露 信 息 我 们 可 能 会 在 以 下 情 况 下 使 用 和 共 享 您 的 个 人 信 息 : 管 理 您 所 接 受 的 医 学 治 疗 开 展 公 司 经 营 活 动 支 付 您 的 健 康 服 务 管 理 您 的 健 康 计 划 协 助 公 共 卫 生 和 安 全 问 题 开 展 研 究 遵 循 法 律 要 求 应 器 官 和 组 织 捐 献 请 求, 协 助 法 医 或 殡 仪 员 工 作 响 应 工 人 赔 偿 执 行 法 庭 裁 定 和 其 它 政 府 请 求 响 应 法 律 诉 讼 有 时 我 们 要 获 得 您 的 授 权 才 能 分 享 您 的 信 息 您 可 以 随 时 取 消 授 权, 不 允 许 我 们 使 用 或 分 享 您 的 信 息, 除 非 信 息 已 被 分 享 如 果 希 望 索 取 隐 私 声 明 全 文 和 / 或 对 我 们 如 何 使 用 和 分 享 您 的 信 息 有 任 何 问 题 或 意 见, 请 致 电 会 员 服 务 部 您 也 可 以 在 56 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

57 预 先 医 疗 指 示 患 者 自 主 权 法 案 (Patient Self-Determination Act) 是 一 部 联 邦 法 律, 在 宾 州 具 有 效 力 该 法 规 定, 您 有 选 择 接 受 或 拒 绝 医 疗 护 理 和 治 疗 您 有 权 通 过 预 先 医 疗 指 示 告 诉 您 的 医 生 或 其 他 医 疗 机 构 者 您 的 这 些 选 择 预 先 医 疗 指 示 只 能 在 您 不 能 为 自 己 决 定 和 表 达 及 您 不 能 告 诉 医 生 您 的 想 法 时 使 用 例 如 您 处 于 昏 迷 状 态 我 们 将 在 宾 州 的 预 先 医 疗 指 示 法 律 变 更 后 的 90 天 之 内 通 知 您 AmeriHealth Caritas Northeast 不 限 制 根 据 自 己 的 价 值 观 执 行 预 先 医 疗 指 示 AmeriHealth Caritas Northeast 将 在 法 律 允 许 范 围 内 最 大 程 度 地 执 行 您 的 预 先 医 疗 指 示 请 参 阅 第 59 页 的 投 诉 申 诉 和 公 平 听 证, 获 得 向 AmeriHealth Caritas Northeast 或 卫 生 局 投 诉 有 关 预 先 医 疗 指 示 的 更 多 信 息 宾 州 有 两 种 预 先 医 疗 指 示 : 生 前 预 嘱 医 疗 护 理 永 久 授 权 书 这 是 法 律 文 件, 提 供 了 可 作 出 决 定 者 的 姓 名, 此 人 可 以 在 您 不 能 做 出 决 定 时 代 替 您 作 出 决 定, 包 括 医 治 决 定 此 人 无 需 是 律 师 为 了 确 保 您 的 愿 望 得 到 满 足, 您 应 该 写 一 份 预 先 医 疗 指 示, 并 交 给 您 的 初 级 保 健 医 生 和 家 庭 成 员 欲 了 解 更 多 有 关 预 先 医 疗 指 示 的 信 息, 请 访 问 pt/community/long_term_living_home/3950, 并 遵 循 下 列 顺 序 访 问 请 单 击 : Planning Your Future ( 规 划 您 的 未 来 ) Advance Care Planning ( 预 先 护 理 规 划 ) 在 此 可 找 到 有 关 预 先 医 疗 指 示 的 有 用 信 息 您 也 可 以 致 电 长 期 生 活 热 线 了 解 更 多 信 息 生 前 预 嘱 是 您 希 望 如 何 对 您 进 行 医 疗 护 理 的 书 面 文 件, 在 您 无 法 为 自 己 做 出 决 定 和 表 达 时 使 用 该 文 件 应 该 说 明 您 希 望 接 受 或 拒 绝 的 医 治 类 型 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

58 当 您 需 要 帮 助 时 临 床 监 督 热 线 公 共 服 务 部 (DHS) 提 供 的 临 床 警 戒 热 线 (CSH) 旨 在 保 证 您 向 AmeriHealth Caritas Northeast 和 您 的 行 为 健 康 计 划 请 求 医 疗 必 需 护 理 和 服 务 时 能 够 得 到 及 时 答 复 CSH 适 用 于 注 册 HealthChoices 计 划 的 所 有 医 疗 补 助 顾 客 会 员 可 以 致 电 CSH, 与 为 DHS 工 作 的 护 士 交 谈 如 果 您 或 您 的 医 疗 机 构 请 求 医 疗 护 理 或 服 务,AmeriHealth Caritas Northeast 和 您 的 行 为 健 康 计 划 未 能 及 时 答 复 以 满 足 您 的 请 求, 请 致 电 CSH 如 果 AmeriHealth Caritas Northeast 和 您 的 行 为 健 康 计 划 拒 绝 您 请 求 的 医 疗 必 需 护 理 和 服 务 而 且 不 接 受 您 提 出 的 申 诉 请 求, 您 也 可 以 致 电 CSH 如 果 您 无 法 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 已 经 授 权 的 居 家 伦 理 健 康 服 务, 您 也 可 以 致 电 CSH 会 员 不 满 如 果 您 对 AmeriHealth Caritas Northeast 的 福 利 或 服 务 有 疑 问 或 担 忧, 请 致 电 会 员 服 务 部 我 们 的 会 员 服 务 代 表 可 以 解 决 大 多 数 问 题 和 担 忧 如 果 不 能 立 即 解 决 您 的 问 题 或 担 忧, 我 们 将 对 此 进 行 调 查, 并 在 30 天 内 给 您 答 复 您 也 有 权 随 时 提 起 正 式 投 诉 您 可 以 在 星 期 一 至 星 期 五 上 午 9 点 至 下 午 5 点 之 间 致 电 CSH 致 电 CSH 时, 请 拨 打 CSH 无 法 提 供 或 批 准 紧 急 或 急 诊 医 疗 护 理 如 果 您 认 为 自 己 需 要 紧 急 或 急 诊 医 疗 护 理, 请 致 电 您 的 初 级 保 健 医 生 或 前 往 当 地 医 院 58 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

59 投 诉 申 诉 和 听 证 会 如 果 您 对 医 疗 机 构 或 AmeriHealth Caritas Northeast 的 某 些 做 法 不 满 或 不 同 意 这 些 做 法, 请 向 AmeriHealth Caritas Northeast 或 公 共 服 务 部 说 明 您 对 医 疗 机 构 或 AmeriHealth Caritas Northeast 的 做 法 不 满 本 节 描 述 了 您 可 做 之 事 及 其 结 果 投 诉 什 么 是 投 诉? 投 诉 即 是 您 告 诉 我 们 您 对 AmeriHealth Caritas Northeast 或 其 医 疗 机 构 不 满 或 您 不 同 意 AmeriHealth Caritas Northeast 所 作 的 决 定 您 可 以 投 诉 的 情 况 包 括 : 您 不 满 意 得 到 的 护 理 您 不 能 得 到 想 要 的 服 务 或 项 目, 因 为 它 不 是 承 保 范 围 内 的 服 务 或 项 目 您 没 有 得 到 AmeriHealth Caritas Northeast 批 准 的 服 务 如 果 有 您 的 书 面 授 权, 您 的 医 疗 机 构 可 以 为 您 投 诉 ( 注 : 如 果 您 的 医 疗 机 构 为 您 投 诉, 您 不 能 再 单 独 投 诉 ) 这 叫 做 初 级 投 诉 我 什 么 时 候 进 行 初 级 投 诉? 必 须 在 收 到 含 有 以 下 内 容 信 件 的 45 天 内 投 诉 : AmeriHealth Caritas Northeast 已 经 决 定, 您 不 能 得 到 想 要 的 服 务 或 项 目, 因 其 非 承 保 范 围 内 的 服 务 或 项 目 AmeriHealth Caritas Northeast 拒 绝 向 医 疗 机 构 提 供 者 支 付 您 获 得 的 某 种 服 务 或 项 目 AmeriHealth Caritas Northeast 在 30 天 之 内 没 有 对 您 之 前 的 投 诉 或 申 诉 作 出 决 定 我 要 投 诉 时 应 该 怎 么 做? 初 级 投 诉 要 投 诉, 您 可 以 : 拨 打 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast, 告 诉 我 们 您 的 投 诉, 或 写 下 您 的 投 诉, 并 寄 给 我 们 : Member Appeals Department Attention: Member Advocate AmeriHealth Caritas Northeast 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 或 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

60 投 诉 申 诉 和 听 证 会 如 果 您 没 有 得 到 某 种 服 务 或 项 目, 您 必 须 自 应 得 到 该 服 务 或 项 目 之 日 起 45 天 内 递 交 投 诉 您 应 该 得 到 的 服 务 或 项 目 时 间 如 下 : 预 约 标 准 新 会 员 第 一 次 预 约 检 查 我 们 将 为 您 安 排 预 约... 感 染 艾 滋 病 毒 / 艾 滋 病 的 会 员 领 取 社 安 补 助 金 (Supplemental Security Income,SSI) 的 会 员 在 您 成 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 后 7 天 内 看 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生, 除 非 您 正 在 接 受 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生 的 治 疗 在 您 成 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 后 45 天 内 看 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生, 除 非 您 正 在 接 受 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生 的 治 疗 21 岁 以 下 的 会 员 在 您 成 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 后 45 天 内 看 初 级 保 健 医 生 进 行 EPSDT 筛 检, 除 非 您 正 在 接 受 初 级 保 健 医 生 或 专 科 医 生 的 治 疗 所 有 其 他 会 员 在 您 成 为 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 后 3 周 之 内 看 初 级 保 健 医 生 怀 孕 的 会 员 我 们 将 为 您 安 排 预 约... 妊 娠 早 期 孕 妇 妊 娠 中 期 孕 妇 妊 娠 晚 期 孕 妇 高 危 妊 娠 的 孕 妇 在 AmeriHealth Caritas Northeast 知 道 您 怀 孕 后 10 个 工 作 日 之 内 看 妇 产 科 医 疗 机 构 在 AmeriHealth Caritas Northeast 知 道 您 怀 孕 后 5 个 工 作 日 之 内 看 妇 产 科 医 疗 机 构 在 AmeriHealth Caritas Northeast 知 道 您 怀 孕 后 4 个 工 作 日 之 内 看 妇 产 科 医 疗 机 构 在 AmeriHealth Caritas Northeast 知 道 您 怀 孕 后 24 个 小 时 之 内 看 妇 产 科 医 疗 机 构 60 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

61 投 诉 申 诉 和 听 证 会 与 您 的 初 级 保 健 医 生 预 约... 我 们 将 为 您 安 排 预 约... 紧 急 病 症 常 规 预 约 健 康 评 估 / 一 般 体 检 24 小 时 之 内 10 个 工 作 日 之 内 3 周 之 内 与 专 科 医 生 预 约 ( 有 初 级 保 健 医 生 转 介 时 )... 我 们 将 为 您 安 排 预 约... 紧 急 病 症 与 下 列 专 科 医 生 的 常 规 预 约 : 转 介 的 24 小 时 之 内 转 介 之 日 起 15 个 工 作 日 内 耳 鼻 喉 科 专 家 整 形 外 科 专 家 皮 肤 科 专 家 小 儿 内 分 泌 科 专 家 小 儿 普 外 科 专 家 小 儿 传 染 科 专 家 小 儿 神 经 科 专 家 小 儿 肺 科 专 家 小 儿 风 湿 科 专 家 牙 医 小 儿 过 敏 及 免 疫 专 家 小 儿 胃 肠 科 专 家 小 儿 血 液 科 专 家 小 儿 肾 科 专 家 小 儿 肿 瘤 科 专 家 小 儿 康 复 科 专 家 小 儿 泌 尿 外 科 专 家 与 所 有 其 他 专 科 医 生 的 预 约 转 介 之 日 起 10 个 工 作 日 内 您 可 以 随 时 递 交 所 有 其 他 投 诉 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

62 投 诉 申 诉 和 听 证 会 递 交 初 级 投 诉 之 后 会 有 什 么 结 果? 在 您 递 交 投 诉 后,AmeriHealth Caritas Northeast 在 收 到 您 的 投 诉 信 后 会 给 您 去 信, 告 诉 您 已 经 收 到 您 的 投 诉, 以 及 初 级 投 诉 的 处 理 程 序 您 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 要 求 查 看 或 提 供 有 关 您 投 诉 信 息 的 副 本 您 也 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 寄 送 有 助 于 您 的 投 诉 的 信 息 您 也 可 选 择 参 加 投 诉 审 查 您 可 以 到 我 们 的 办 公 室, 或 在 条 件 允 许 时 参 加 电 话 或 视 频 会 议 如 果 您 决 定 不 参 加 投 诉 审 查, 也 不 会 影 响 我 们 的 决 定 AmeriHealth Caritas Northeast 的 一 名 或 多 名 与 您 投 诉 事 项 无 关 的 工 作 人 员 将 组 成 一 个 委 员 会 将 审 查 您 的 投 诉 并 作 出 决 定 我 们 将 在 收 到 您 的 投 诉 30 天 内 作 出 决 定 作 出 决 定 后 会 在 5 个 工 作 日 内 将 决 定 书 寄 给 您 该 决 定 书 将 通 知 您 作 出 该 决 定 的 原 因 和 您 对 决 定 不 满 意 时 该 如 何 做 如 果 您 需 要 关 于 在 投 诉 过 程 中 如 何 获 取 帮 助 的 更 多 信 息, 请 参 阅 本 会 员 手 册 第 67 页 怎 样 才 能 继 续 获 取 服 务 如 果 您 一 直 接 受 的 服 务 或 项 目 被 缩 减 更 改 或 停 止, 而 且 您 在 收 到 告 诉 您 该 等 服 务 或 项 目 不 在 承 保 范 围 内 的 信 件 ( 通 知 )10 天 内 亲 自 递 交 或 邮 寄 ( 以 邮 戳 为 准 ) 投 诉 信, 在 作 出 投 诉 决 定 之 前, 您 的 服 务 或 项 目 仍 然 有 效 如 果 我 对 AmeriHealth Caritas Northeast 的 决 定 不 满 意 怎 么 办? 二 级 投 诉 如 果 您 不 同 意 初 级 投 诉 决 定, 可 以 向 AmeriHealth Caritas Northeast 递 交 二 级 投 诉 我 什 么 时 候 可 以 递 交 二 级 投 诉? 您 必 须 在 收 到 初 级 投 诉 决 定 书 45 天 内 递 交 二 级 投 诉 要 递 交 二 级 投 诉, 您 可 以 : 拨 打 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast, 告 诉 我 们 您 的 二 级 投 诉, 或 写 二 级 投 诉 信, 并 邮 寄 给 我 们 : Member Appeals Department Attention: Member Advocate AmeriHealth Caritas Northeast 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 递 交 二 级 投 诉 之 后 会 有 什 么 结 果? AmeriHealth Caritas Northeast 会 去 信 告 诉 您 已 经 收 到 您 的 投 诉, 并 告 诉 您 二 级 投 诉 审 查 程 序 您 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 要 求 查 看 或 提 供 有 关 您 投 诉 信 息 的 副 本 您 也 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 寄 送 有 助 于 您 的 投 诉 的 信 息 您 也 可 选 择 参 加 投 诉 审 查 您 可 以 到 我 们 的 办 公 室, 或 在 条 件 允 许 时 参 加 电 话 或 视 频 会 议 如 果 您 决 定 不 参 加 投 诉 审 查, 也 不 会 影 响 我 们 的 决 定 62 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

63 投 诉 申 诉 和 听 证 会 一 个 由 三 名 或 更 多 ( 包 括 至 少 一 名 非 AmeriHealth Caritas Northeast 或 其 相 关 子 公 司 或 关 联 公 司 的 工 作 人 员 ) 与 您 投 诉 问 题 无 关 的 人 员 组 成 的 委 员 会 将 对 审 查 您 的 投 诉 并 作 出 决 定 我 们 将 在 收 到 您 的 投 诉 45 天 内 作 出 决 定 作 出 决 定 后 会 在 5 个 工 作 日 内 将 决 定 书 寄 给 您 该 决 定 书 会 通 知 您 作 出 该 决 定 的 所 有 原 因 和 您 对 决 定 不 满 意 时 该 如 何 做 如 果 您 需 要 关 于 在 投 诉 过 程 中 如 何 获 取 帮 助 的 更 多 信 息, 请 参 阅 本 会 员 手 册 第 67 页 怎 样 才 能 继 续 获 取 服 务 如 果 您 一 直 接 受 的 服 务 或 项 目 因 其 不 在 承 保 范 围 内 而 被 缩 减 更 改 或 停 止, 而 且 您 在 收 到 初 级 投 诉 决 定 书 10 天 内 亲 自 递 交 或 邮 寄 ( 以 邮 戳 为 准 ) 二 级 投 诉 请 求, 在 作 出 决 定 之 前, 您 的 服 务 或 项 目 仍 然 有 效 如 果 我 仍 然 对 AmeriHealth Caritas Northeast 的 决 定 不 满 意 该 怎 么 办? 外 部 投 诉 审 查 如 果 您 仍 不 满 意 AmeriHealth Caritas Northeast 的 二 级 投 诉 决 定, 可 向 卫 生 局 或 保 险 局 递 交 外 部 投 诉 审 查 卫 生 局 处 理 对 医 疗 机 构 提 供 护 理 或 服 务 的 方 式 的 投 诉 保 险 局 审 查 涉 及 到 AmeriHealth Caritas Northeast 保 险 单 和 程 序 的 投 诉 您 必 须 在 收 到 二 级 投 诉 决 定 书 15 天 内 递 交 外 部 投 诉 审 查 卫 生 局 可 应 要 求 帮 您 撰 写 书 面 投 诉 您 必 须 把 外 部 投 诉 审 查 以 书 面 形 寄 到 以 下 地 址 之 一 : Pennsylvania Department of Health Bureau of Managed Care Room 912 Health and Welfare Building 625 Forster Street Harrisburg, PA Fax 或 Pennsylvania Insurance Department Bureau of Consumer Services 1209 Strawberry Square Harrisburg, PA 如 果 您 把 外 部 投 诉 审 查 请 求 寄 错 了 部 门, 会 转 送 到 正 确 的 部 门 卫 生 局 或 保 险 局 将 从 AmeriHealth Caritas Northeast 获 得 您 的 材 料 您 也 可 以 给 他 们 寄 送 有 助 于 您 的 外 部 投 诉 审 查 的 任 何 其 他 信 息 您 可 在 外 部 投 诉 审 查 期 间 聘 请 律 师 或 其 他 人 代 表 您 决 定 书 会 在 作 出 决 定 后 寄 给 您 该 决 定 书 会 通 知 您 作 出 该 决 定 的 所 有 原 因 和 您 对 决 定 不 满 意 时 该 如 何 做 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

64 投 诉 申 诉 和 听 证 会 怎 样 才 能 继 续 获 取 服 务 如 果 您 一 直 接 受 的 服 务 或 项 目 因 其 不 在 承 保 范 围 内 而 被 缩 减 更 改 或 停 止, 而 且 您 在 收 到 二 级 投 诉 决 定 书 10 天 内 亲 自 递 交 或 邮 寄 ( 以 邮 戳 为 准 ) 外 部 投 诉 审 查 请 求, 在 作 出 决 定 之 前, 您 的 服 务 或 项 目 仍 然 有 效 申 诉 什 么 是 申 诉? 当 AmeriHealth Caritas Northeast 因 您 请 求 的 服 务 或 项 目 非 医 疗 必 需 而 拒 绝 缩 减 或 批 准 与 之 不 符 的 服 务 或 项 目 时, 您 会 得 到 一 封 信 ( 通 知 ), 告 诉 您 AmeriHealth Caritas Northeast 的 决 定 申 诉 就 是 您 告 诉 我 们 您 不 同 意 AmeriHealth Caritas Northeast 的 决 定 我 要 申 诉 时 应 该 怎 么 做? 初 级 申 诉 若 要 递 交 申 诉, 您 可 以 : 拨 打 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast, 告 诉 我 们 您 的 申 诉, 或 写 下 您 的 申 诉, 并 寄 给 我 们 : Member Appeals Department Attention: Member Advocate AmeriHealth Caritas Northeast 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 或 如 果 有 您 的 书 面 同 意, 您 的 医 疗 机 构 可 以 为 您 申 诉 注 : 如 果 您 的 医 疗 机 构 为 您 申 诉, 您 不 能 再 单 独 申 诉 我 什 么 时 候 递 交 初 级 申 诉? 您 可 以 在 收 到 告 诉 您 要 拒 绝 减 少 或 批 准 不 同 服 务 或 项 目 的 信 件 ( 通 知 )45 天 内, 递 交 初 级 申 诉 递 交 初 级 申 诉 之 后 会 有 什 么 结 果? 在 您 递 交 申 诉 后,AmeriHealth Caritas Northeast 在 收 到 您 的 申 诉 信 后 会 给 您 去 信, 告 诉 您 已 经 收 到 您 的 申 诉, 以 及 初 级 申 诉 的 处 理 程 序 您 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 要 求 查 看 或 提 供 有 关 您 申 诉 信 息 的 副 本 您 也 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 寄 送 有 助 于 您 的 申 诉 的 信 息 您 也 可 参 加 申 诉 审 查 您 可 以 到 我 们 的 办 公 室 或 在 条 件 允 许 时 参 加 电 话 或 视 频 会 议 如 果 您 决 定 不 参 加 申 诉 审 查, 也 不 会 影 响 我 们 的 决 定 AmeriHealth Caritas Northeast 的 一 名 或 多 名 与 您 申 诉 事 项 无 关 的 工 作 人 员 ( 包 括 一 名 执 业 医 师 ) 将 组 成 一 个 委 员 会 审 查 您 的 申 诉 并 作 出 决 定 我 们 将 在 收 到 您 的 申 诉 30 天 内 作 出 决 定 \ 作 出 决 定 后 会 在 5 个 工 作 日 内 将 决 定 书 寄 给 您 该 决 定 书 将 通 知 您 作 出 该 决 定 的 原 因 和 您 对 决 定 不 满 意 时 该 如 何 做 如 果 您 需 要 关 于 在 申 诉 过 程 中 如 何 获 取 帮 助 的 更 多 信 息, 请 参 阅 本 会 员 手 册 第 68 页 64 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

65 投 诉 申 诉 和 听 证 会 怎 样 才 能 继 续 获 取 服 务 如 果 您 一 直 接 受 的 服 务 或 项 目 被 缩 减 更 改 或 停 止, 而 且 您 在 收 到 告 诉 您 该 等 服 务 或 项 目 被 缩 减 更 改 或 停 止 的 信 件 ( 通 知 )10 天 内 亲 自 递 交 或 邮 寄 ( 以 邮 戳 为 准 ) 申 诉 信, 在 作 出 决 定 之 前, 您 的 服 务 或 项 目 仍 然 有 效 如 果 我 对 AmeriHealth Caritas Northeast 的 决 定 不 满 意 怎 么 办? 二 级 申 诉 如 果 您 不 同 意 我 们 的 初 级 申 诉 决 定, 可 以 向 AmeriHealth Caritas Northeast 递 交 二 级 申 诉 我 什 么 时 候 递 交 二 级 申 诉? 您 必 须 在 收 到 初 级 申 诉 决 定 书 45 天 内 递 交 二 级 申 诉 要 递 交 二 级 申 诉, 您 可 以 : 拨 打 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast, 告 诉 我 们 您 的 二 级 申 诉, 或 写 二 级 申 诉 信, 并 寄 给 我 们 : Member Appeals Department Attention: Member Advocate AmeriHealth Caritas Northeast 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 您 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 要 求 查 看 或 提 供 有 关 您 申 诉 信 息 的 副 本 您 也 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 寄 送 有 助 于 您 的 申 诉 的 信 息 您 也 可 参 加 申 诉 审 查 您 可 以 到 我 们 的 办 公 室 或 在 条 件 允 许 时 参 加 电 话 或 视 频 会 议 如 果 您 决 定 不 参 加 申 诉 审 查, 也 不 会 影 响 我 们 的 决 定 一 个 由 3 名 或 更 多 ( 包 括 一 名 医 生 和 至 少 一 名 非 AmeriHealth Caritas Northeast 或 其 相 关 子 公 司 或 关 联 公 司 的 工 作 人 员 ) 与 您 申 诉 问 题 无 关 的 人 员 组 成 的 一 个 委 员 会 将 对 您 提 出 的 申 诉 进 行 审 查, 并 作 出 决 定 我 们 将 在 收 到 您 的 申 诉 45 天 内 作 出 决 定 作 出 决 定 后 会 在 5 个 工 作 日 内 将 决 定 书 寄 给 您 该 决 定 书 会 通 知 您 作 出 该 决 定 的 所 有 原 因 和 您 对 决 定 不 满 意 时 该 如 何 做 如 果 您 需 要 关 于 在 申 诉 过 程 中 如 何 获 取 帮 助 的 更 多 信 息, 请 参 阅 本 会 员 手 册 第 67 页 怎 样 才 能 继 续 获 取 服 务 如 果 您 接 受 的 服 务 或 项 目 被 缩 减 更 改 或 停 止, 而 且 您 在 收 到 初 级 申 诉 决 定 书 10 天 内 亲 自 递 交 或 邮 寄 ( 以 邮 戳 为 准 ) 二 级 申 诉 信, 在 作 出 决 定 之 前, 您 的 服 务 或 项 目 仍 然 有 效 递 交 二 级 申 诉 之 后 会 有 什 么 结 果? AmeriHealth Caritas Northeast 会 去 信 告 诉 您 已 经 收 到 您 的 申 诉, 并 告 诉 您 二 级 申 诉 审 查 程 序 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

66 投 诉 申 诉 和 听 证 会 如 果 我 仍 然 对 AmeriHealth Caritas Northeast 的 决 定 不 满 意 该 怎 么 办? 外 部 申 诉 审 查 如 果 您 不 同 意 AmeriHealth Caritas Northeast 的 二 级 申 诉 决 定, 您 可 请 求 外 部 申 诉 审 查 您 必 须 在 收 到 我 们 的 申 诉 决 定 书 15 天 内 致 电 或 写 信 给 AmeriHealth Caritas Northeast 请 求 外 部 申 诉 审 查 欲 请 求 外 部 申 诉 审 查, 您 可 以 : 致 电 AmeriHealth Caritas Northeast ( ), 说 明 您 的 申 投 事 由 写 二 级 申 诉 信, 并 寄 给 我 们 : AmeriHealth Caritas Northeast Member Appeals Unit External Grievance Review P.O. Box Philadelphia, PA 我 们 会 将 您 的 请 求 送 交 卫 生 局 卫 生 局 将 通 知 您 外 部 申 诉 审 查 者 的 姓 名 地 址 和 电 话 号 码 您 还 将 收 到 有 关 外 部 投 诉 审 查 过 程 的 信 息 AmeriHealth Caritas Northeast 将 把 您 的 申 诉 文 件 送 交 审 查 者 您 可 在 递 交 外 部 申 诉 审 查 请 求 后 的 15 天 内 向 审 查 者 提 供 可 能 有 助 于 您 的 外 部 申 诉 审 查 的 额 外 信 息 您 将 在 递 交 外 部 申 诉 审 查 请 求 后 的 60 天 内 收 到 决 定 书 该 决 定 书 将 通 知 您 作 出 该 决 定 的 原 因 和 您 对 决 定 不 满 意 时 该 如 何 做 在 申 诉 期 间, 如 果 您 需 要 更 多 信 息, 请 参 阅 此 会 员 手 册 第 67 页 怎 样 才 能 继 续 获 取 服 务 如 果 您 一 直 接 受 的 服 务 或 项 目 被 缩 减 更 改 或 停 止, 而 且 您 在 收 到 二 级 申 诉 审 查 决 定 书 10 天 内 亲 自 递 交 或 邮 寄 ( 以 邮 戳 为 准 ) 外 部 申 诉 审 查 信, 在 作 出 决 定 之 前, 您 的 服 务 或 项 目 仍 然 有 效 如 果 您 在 投 诉 和 申 诉 方 面 需 要 帮 助 或 有 疑 问, 可 拨 打 免 费 电 话 联 系 AmeriHealth Cartias Northeast; 您 可 拨 打 联 系 法 务 援 助 (Legal Aid); 您 还 可 拨 打 联 系 宾 州 卫 生 法 项 目 (Pennsylvania Health Law Project) 如 果 我 遇 到 迫 在 眉 睫 的 健 康 风 险 该 怎 么 做? 加 急 投 诉 和 申 诉 如 果 您 的 医 生 或 牙 医 认 为, 按 正 常 时 限 决 定 您 的 投 诉 或 申 诉 会 损 害 您 的 健 康, 您 或 您 的 医 生 或 牙 医 可 拨 打 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast, 要 求 对 您 的 投 诉 或 申 诉 更 快 作 出 决 定 您 需 要 请 您 的 医 生 或 牙 医 写 信, 解 释 为 什 么 按 正 常 时 限 决 定 您 的 投 诉 或 申 诉 会 损 害 您 的 健 康, 然 后 传 真 到 如 果 您 的 医 生 或 牙 医 没 有 传 真 此 信 给 AmeriHealth Caritas Northeast, 将 在 正 常 时 限 内 对 您 的 投 诉 或 申 诉 作 出 决 定 加 急 投 诉 将 由 一 名 与 您 的 投 诉 问 题 无 关 的 执 业 医 师 对 您 的 加 急 投 诉 作 出 决 定 AmeriHealth Caritas Northeast 将 在 收 到 您 的 医 疗 机 构 的 信 件 ( 解 释 为 什 么 按 正 常 时 限 决 定 您 的 投 诉 或 申 诉 会 损 害 您 的 健 康 ) 后 48 小 时 内 或 在 我 们 收 到 您 的 加 急 ( 更 快 ) 决 定 投 诉 请 求 后 3 个 工 作 日 内 给 您 打 电 话, 以 时 间 较 短 者 为 准 您 还 将 收 到 一 封 信 告 诉 您 决 定 的 原 因, 以 及 如 果 您 对 决 定 不 满 意 如 何 递 交 外 部 投 诉 66 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

67 投 诉 申 诉 和 听 证 会 请 参 阅 本 会 员 手 册 第 63 页 获 取 如 何 递 交 外 部 投 诉 的 信 息 加 急 申 诉 和 加 急 外 部 申 诉 一 个 由 3 人 或 更 多 人 ( 包 括 一 名 执 业 医 师 和 至 少 一 名 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 ) 组 成 的 委 员 会 将 审 查 您 的 申 诉 执 业 医 师 在 委 员 会 其 他 人 的 帮 助 下 将 对 您 的 加 急 申 诉 作 出 决 定 委 员 会 中 的 任 何 人 都 与 您 递 交 的 申 诉 问 题 无 关 AmeriHealth Caritas Northeast 将 在 收 到 您 的 医 疗 机 构 的 信 件 ( 解 释 为 什 么 按 正 常 时 限 决 定 您 的 申 诉 会 损 害 您 的 健 康 ) 后 48 小 时 内 或 在 我 们 收 到 您 的 加 急 ( 更 快 ) 决 定 申 诉 请 求 后 3 个 工 作 日 内 给 您 打 电 话, 以 时 间 较 短 者 为 准 您 还 将 收 到 一 封 信 告 诉 您 决 定 的 原 因, 以 及 如 果 您 对 决 定 不 满 意 如 何 递 交 加 急 外 部 申 诉 审 查 如 果 您 要 请 求 由 卫 生 局 进 行 加 急 外 部 申 诉 审 查, 必 须 在 收 到 加 急 申 诉 决 定 书 后 2 个 工 作 日 内 拨 打 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast AmeriHealth Caritas Northeast 将 在 收 到 您 的 请 求 后 24 小 时 内 将 您 的 请 求 转 交 给 卫 生 局 在 投 诉 或 申 诉 的 过 程 中, 您 可 随 时 让 您 认 识 的 人 代 表 您 或 替 您 做 决 定 如 果 您 决 定 让 他 人 代 表 您 或 替 您 做 决 定, 请 将 该 人 的 姓 名 和 联 系 方 式 书 面 通 知 AmeriHealth Caritas Northeast 您 或 您 选 择 的 代 表 可 向 AmeriHealth Caritas Northeast 要 求 查 看 或 提 供 有 关 您 投 诉 或 申 诉 信 息 的 副 本 主 要 语 言 不 是 英 语 的 人 如 果 您 要 求 译 员 服 务,AmeriHealth Caritas Northeast 将 免 费 为 您 提 供 服 务 残 疾 人 士 AmeriHealth Caritas Northeast 将 按 需 免 费 为 残 疾 人 士 提 供 与 投 诉 或 申 诉 相 关 的 帮 助 其 中 包 括 : 提 供 手 语 译 员, 以 其 他 格 式 在 投 诉 或 申 诉 审 查 时 提 供 AmeriHealth Caritas Northeast 递 交 的 其 他 信 息 其 他 格 式 的 版 本 将 在 审 查 前 交 给 您, 并 派 人 帮 助 复 印 和 陈 述 信 息 在 对 同 一 问 题 作 出 二 级 申 诉 决 定 后 不 得 请 求 加 急 申 诉 决 定 在 投 诉 和 申 诉 过 程 中, 我 可 以 得 到 什 么 样 的 帮 助? 如 果 您 需 要 帮 助 递 交 您 的 投 诉 或 申 诉,AmeriHealth Caritas Northeast 的 工 作 人 员 将 帮 助 您 这 名 工 作 人 员 还 可 以 在 投 诉 或 申 诉 过 程 中 代 表 您 您 无 需 为 此 付 款 这 名 工 作 人 员 不 会 参 与 任 何 有 关 您 的 投 诉 或 申 诉 的 决 定 您 也 可 让 家 庭 成 员 朋 友 律 师 或 其 他 人 帮 您 递 交 投 诉 或 申 诉 如 果 您 决 定 出 席 投 诉 或 申 诉 审 查, 此 人 也 可 以 帮 您 如 需 法 务 援 助, 可 拨 打 联 系 法 务 援 助 (Legal Aid) 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

68 投 诉 申 诉 和 听 证 会 注 : 您 可 就 某 些 问 题 请 求 公 共 服 务 部 召 开 公 平 听 证 会, 以 补 充 或 替 代 针 对 AmeriHealth Caritas Northeast 的 申 诉 或 投 诉 请 参 阅 以 下 可 请 求 公 平 听 证 的 理 由 公 共 服 务 部 公 平 听 证 会 在 某 些 情 况 下, 由 于 您 不 满 意 或 不 同 意 AmeriHealth Caritas Northeast 所 做 或 未 做 之 事, 您 可 请 求 公 共 服 务 部 举 行 听 证 会 这 种 听 证 会 叫 作 公 平 听 证 您 可 在 递 交 投 诉 或 申 诉 的 同 时 请 求 公 平 听 证, 也 可 在 AmeriHealth Caritas Northeast 对 您 的 初 级 或 二 级 投 诉 或 申 诉 作 出 决 定 后 请 求 公 平 听 证 我 可 以 请 求 对 什 么 事 情 进 行 公 平 听 证? 我 请 求 公 平 听 证 的 时 限 是 什 么? 如 果 您 不 满 意 的 原 因 是 AmeriHealth Caritas Northeast 因 某 项 服 务 或 项 目 不 在 承 保 范 围 内 而 决 定 拒 绝 提 供 AmeriHealth Caritas Northeast 决 定 不 支 付 您 从 医 疗 机 构 获 得 的 服 务 或 项 目, 并 且 该 医 疗 机 构 可 因 此 服 务 或 项 目 向 您 寄 送 账 单 AmeriHealth Caritas Northeast 在 30 天 之 内 没 有 对 您 之 前 的 投 诉 或 申 诉 作 出 决 定 AmeriHealth Caritas Northeast 因 您 请 求 的 服 务 或 项 目 非 医 疗 必 需 而 拒 绝 缩 减 或 批 准 与 之 不 符 的 服 务 或 项 目 时 您 必 须 请 求 公 平 听 证 的 时 限 是 收 到 AmeriHealth Caritas Northeast 告 诉 您 此 决 定 的 信 件 之 日 起 30 天 内 收 到 AmeriHealth Caritas Northeast 告 诉 您 此 决 定 的 信 件 之 日 起 30 天 内 收 到 AmeriHealth Caritas Northeast 告 诉 您 未 在 预 定 时 限 内 对 您 的 投 诉 或 申 诉 作 出 决 定 的 信 件 之 日 起 30 天 内 收 到 AmeriHealth Caritas Northeast 告 诉 您 此 决 定 的 信 件 之 日 起 30 天 内, 或 在 您 递 交 对 此 事 项 的 投 诉 或 申 诉 后 收 到 AmeriHealth Caritas Northeast 告 诉 您 我 们 的 决 定 的 信 件 之 日 起 30 天 内 AmeriHealth CaritasNortheast 在 您 应 获 得 服 务 或 项 目 时 而 未 提 供 ( 您 应 得 到 的 服 务 或 项 目 时 间 列 于 第 60 页 ) 您 应 获 得 服 务 或 项 目 之 日 起 30 天 内 68 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

69 投 诉 申 诉 和 听 证 会 我 如 何 请 求 公 平 听 证? 您 必 须 书 面 请 求 公 平 听 证 并 寄 到 : Department of Human Services Office of Medical Assistance Programs HealthChoices Program Complaint, Grievance and Fair Hearings P.O. Box 2675 Harrisburg, PA 您 的 公 平 听 证 请 求 应 包 括 以 下 信 息 : 会 员 姓 名 ; 会 员 社 会 安 全 号 和 出 生 日 期 ; 您 的 白 天 联 系 电 话 号 码 ; 您 希 望 亲 自 参 加 或 通 过 电 话 参 加 公 平 听 证 ; 及 您 可 能 收 到 的 任 何 与 请 求 公 平 听 证 问 题 相 关 的 信 件 我 请 求 公 平 听 证 后 有 何 结 果? 公 共 服 务 不 听 证 和 上 诉 处 将 给 您 发 信, 告 知 听 证 的 地 点 日 期 和 时 间 您 将 在 听 证 日 期 前 至 少 10 天 收 到 这 封 信 您 可 亲 自 参 加 公 平 听 证 或 在 条 件 允 许 时 参 加 电 话 或 视 频 会 议 家 人 朋 友 律 师 或 其 他 人 可 以 在 公 平 听 证 期 间 帮 助 您 AmeriHealth Caritas Northeast 也 会 出 席 公 平 听 证, 解 释 作 出 决 定 的 原 因 或 解 释 事 情 的 缘 由 AmeriHealth Caritas Northeast 必 须 应 要 求 为 您 免 费 提 供 所 持 有 的 与 您 请 求 公 平 听 证 事 项 相 关 的 任 何 记 录 报 告 和 其 他 信 息 公 平 听 证 将 于 何 时 作 出 决 定? 如 果 在 获 得 一 级 投 诉 或 申 诉 决 定 后 请 求 公 平 听 证, 将 在 公 共 服 务 部 收 到 您 的 请 求 后 的 60 天 内 决 定 公 平 听 证 如 果 在 公 共 服 务 部 收 到 您 的 请 求 后 的 90 天 内 未 能 决 定 公 平 听 证, 您 可 以 继 续 获 得 服 务, 直 至 决 定 公 平 听 证 为 止 您 可 以 致 电 公 共 服 务 部 ( ) 请 求 服 务 如 果 您 请 求 公 平 听 证 但 未 提 出 一 级 投 诉 或 申 诉, 或 者 如 果 您 在 二 级 投 诉 或 申 诉 决 定 后 请 求 公 平 听 证, 将 在 公 共 服 务 部 收 到 您 的 请 求 后 的 90 天 内 决 定 公 平 听 证 怎 样 才 能 继 续 获 取 服 务 : 如 果 您 一 直 接 受 的 服 务 或 项 目 被 缩 减 更 改 或 停 止, 而 且 您 在 收 到 告 诉 您 AmeriHealth Caritas Northeast 已 缩 减 更 改 或 拒 绝 您 的 服 务 或 项 目 或 告 诉 您 AmeriHealth Caritas Northeast 对 您 的 初 级 或 二 级 投 诉 或 申 诉 作 出 决 定 的 信 件 ( 通 知 )10 天 内 亲 自 递 交 或 寄 送 ( 以 邮 戳 为 准 ) 投 诉 信, 在 作 出 决 定 之 前, 您 的 服 务 或 项 目 仍 然 有 效 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

70 投 诉 申 诉 和 听 证 会 如 果 我 遇 到 迫 在 眉 睫 的 健 康 风 险 该 怎 么 做? 加 急 公 平 听 证 如 果 您 的 医 生 或 牙 医 认 为, 按 正 常 时 限 决 定 您 的 投 诉 或 申 诉 会 损 害 您 的 健 康, 您 或 您 的 医 生 或 牙 医 可 拨 打 联 系 AmeriHealth CaritasNortheast, 要 求 对 您 的 投 诉 或 申 诉 更 快 作 出 决 定 这 叫 做 加 急 公 平 听 证 您 需 要 请 您 的 医 生 或 牙 医 写 信, 解 释 为 什 么 按 正 常 时 限 决 定 您 的 公 平 听 证 会 损 害 您 的 健 康, 然 后 传 真 到 如 果 您 的 医 生 或 牙 医 没 有 发 送 书 面 声 明, 则 可 在 公 平 听 证 会 上 作 证, 解 释 为 什 么 按 正 常 时 限 决 定 您 的 公 平 听 证 会 损 害 您 的 健 康 听 证 与 上 诉 处 会 与 您 联 系, 安 排 加 急 公 平 听 证 将 在 您 请 求 公 平 听 证 后 3 个 工 作 日 内 通 过 电 话 举 行 公 平 听 证 会 如 果 您 的 医 生 或 牙 医 没 有 寄 送 书 面 声 明, 而 且 也 没 有 在 公 平 听 证 会 上 作 证, 将 无 法 作 出 加 急 公 平 听 证 决 定 将 安 排 另 外 一 次 听 证, 并 将 根 据 您 请 求 公 平 听 证 的 日 期 安 排 公 平 听 证 决 定 的 时 限 如 果 您 的 医 生 或 牙 医 寄 送 书 面 声 明, 或 者 在 听 证 会 上 作 证, 将 在 您 要 求 公 平 听 证 后 3 天 内 作 出 决 定 如 果 您 在 投 诉 和 申 诉 方 面 需 要 帮 助 或 有 疑 问, 可 拨 打 免 费 电 话 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast; 您 可 拨 打 联 系 法 务 援 助 (Legal Aid); 您 还 可 拨 打 联 系 宾 州 卫 生 法 项 目 (Pennsylvania Health Law Project) 70 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

71 过 度 使 用 与 滥 用 欺 诈 与 滥 用 不 幸 的 是, 有 时 可 能 发 生 欺 诈 或 滥 用 常 见 的 医 疗 机 构 欺 诈 和 滥 用 例 子 : 就 AmeriHealth Caritas Northeast 承 保 范 围 内 的 服 务 向 您 寄 送 账 单 或 收 取 费 用 ( 自 付 垫 底 费 以 外 ) 为 您 提 供 礼 物 或 金 钱, 让 您 接 受 不 需 要 的 治 疗 或 服 务 为 您 提 供 免 费 服 务 设 备 或 用 品, 以 使 用 您 的 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 号 做 交 换 为 您 提 供 不 需 要 的 治 疗 或 服 务 医 务 人 员 进 行 身 体 心 理 或 性 虐 待 常 见 的 会 员 欺 诈 和 滥 用 例 子 : 会 员 向 其 他 人 出 售 或 出 借 会 员 卡 会 员 滥 用 福 利, 寻 求 非 医 疗 必 需 的 药 物 或 服 务 请 致 电 AmeriHealth Caritas Northeast 热 线 ( ) 举 报 欺 诈 和 滥 用 行 为 您 也 可 以 通 过 以 下 方 式 向 公 共 服 务 部 举 报 举 报 欺 诈 和 滥 用 行 为 : 致 电 医 疗 补 助 医 疗 机 构 合 规 热 线 : DHS-TIPS ( ). 访 问 网 站 : 或 发 送 电 子 邮 件 至 [email protected]. 您 无 需 透 露 姓 名, 即 使 您 透 露 了 姓 名, 医 疗 机 构 或 会 员 也 无 法 得 知 您 曾 打 过 电 话 对 受 惠 人 的 限 制 会 员 锁 定 计 划 公 共 服 务 部 制 订 一 个 针 对 药 物 和 医 疗 服 务 使 用 和 滥 用 的 受 惠 人 限 制 计 划 根 据 此 计 划, AmeriHealth Caritas Northeast 将 监 督 所 有 会 员 的 药 物 和 医 疗 服 务 使 用 情 况 我 们 将 参 照 DHS 批 准 的 指 南 更 好 地 管 理 您 的 健 康 有 时 我 们 会 发 现 过 度 使 用 药 物 或 医 疗 服 务 获 得 公 共 服 务 部 批 准 后,AmeriHealth Caritas Northeast 可 以 限 制 会 员 使 用 某 特 定 初 级 保 健 医 生 药 房 和 / 或 医 院 您 可 选 择 医 疗 机 构, 否 则 我 们 将 替 您 选 择 如 果 您 希 望 受 限 于 另 外 一 个 医 疗 机 构, 请 致 电 会 员 服 务 部 该 限 制 将 持 续 5 年 您 将 收 到 AmeriHealth Caritas Northeast 概 述 该 限 制 的 信 件 您 也 有 权 提 出 上 诉 这 项 限 制 将 一 直 跟 随 您, 即 使 您 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast 如 果 您 不 同 意 这 些 限 制, 可 以 请 求 DHS 举 行 公 平 听 证 请 参 阅 第 68 页, 详 细 了 解 如 何 请 求 公 平 听 证 会 员 可 选 择 受 限 的 初 级 保 健 医 生 或 医 院 请 致 电 会 员 服 务 部 获 取 更 多 信 息 当 您 限 制 于 一 个 医 疗 机 构 时, 您 仍 然 必 须 使 用 您 的 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 卡 获 取 服 务 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

72 特 殊 情 况 持 续 护 理 在 下 列 情 形 下, 允 许 会 员 在 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 继 续 接 受 持 续 治 疗 您 是 AmeriHealth Caritas Northeast 的 新 会 员, 而 且 正 在 接 受 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 提 供 的 持 续 治 疗 您 目 前 是 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员, 而 且 正 在 接 受 因 非 责 任 原 因 与 AmeriHealth Caritas Northeast 解 除 合 同 的 医 疗 机 构 提 供 的 持 续 治 疗 非 责 任 原 因 是 指 不 是 因 为 医 疗 机 构 的 护 理 质 量 原 因 或 医 疗 机 构 未 能 达 到 其 他 合 同 或 监 管 要 求 原 因 而 与 医 疗 机 构 解 除 合 同 在 此 情 况 下 : AmeriHealth Caritas Northeast 将 允 许 : 您 是 AmeriHealth Caritas Northeast 的 新 会 员 您 是 AmeriHealth Caritas Northeast 的 新 会 员, 而 且 在 加 入 AmeriHealth Caritas Northeast 生 效 之 日 已 怀 孕 您 目 前 是 AmeriHealth Caritas Northeast 的 会 员 您 正 在 接 受 已 与 AmeriHealth Caritas Northeast 解 除 合 同 的 医 疗 机 构 ( 医 生 助 产 士 注 册 执 业 护 师 ) 提 供 的 持 续 治 疗 您 可 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 提 供 的 持 续 治 疗 您 可 自 加 入 AmeriHealth Caritas Northeast 后 获 得 长 达 60 天 的 持 续 治 疗 您 可 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 产 科 医 生 或 助 产 士 提 供 的 持 续 治 疗 您 可 以 继 续 获 得 该 产 科 医 生 或 助 产 士 提 供 的 服 务, 直 到 产 后 护 理 结 束 为 止 您 可 以 在 收 到 AmeriHealth Caritas Northeast 告 诉 您 该 医 疗 机 构 将 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 的 通 知 之 日 起 长 达 90 天 内 或 该 医 疗 机 构 与 AmeriHealth Caritas Northeast 解 除 合 同 之 日 起 长 达 60 天 内 ( 以 时 间 较 长 者 为 准 ) 接 受 其 提 供 的 持 续 治 疗 服 务 72 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

73 特 殊 情 况 在 此 情 况 下 : AmeriHealth Caritas Northeast 将 允 许 : 您 目 前 是 AmeriHealth Caritas Northeast 的 会 员 您 正 在 接 受 除 医 生 或 助 产 士 或 注 册 执 业 护 师 以 外 的 已 与 AmeriHealth Caritas Northeast 解 除 合 同 的 医 疗 机 构 ( 如 医 疗 护 理 设 施 或 医 疗 护 理 机 构 ) 提 供 的 持 续 治 疗 您 目 前 是 AmeriHealth Caritas Northeast 的 会 员 您 正 在 妊 娠 中 期 或 晚 期 接 受 已 与 AmeriHealth Caritas Northeast 解 除 合 同 的 产 科 医 生 或 助 产 士 提 供 的 持 续 治 疗 您 可 在 收 到 AmeriHealth Caritas Northeast 告 诉 您 该 医 疗 机 构 将 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 的 通 知 之 日 起 长 达 60 天 内 或 该 医 疗 机 构 与 AmeriHealth Caritas Northeast 解 除 合 同 之 日 起 长 达 60 天 内 ( 以 时 间 较 长 者 为 准 ) 接 受 其 提 供 的 持 续 治 疗 服 务 您 可 继 续 获 得 该 产 科 医 生 或 助 产 士 提 供 的 服 务, 直 到 产 后 护 理 结 束 为 止 持 续 治 疗 或 服 务 的 请 求 将 逐 案 审 查 如 果 您 在 过 去 12 个 月 因 某 种 病 症 接 受 治 疗, 并 需 要 接 受 后 续 治 疗 或 额 外 治 疗, 则 称 为 持 续 治 疗 或 服 务 获 得 预 先 授 权 的 服 务 也 视 为 持 续 服 务 治 疗 和 服 务 包 括 但 不 限 于 : 您 在 程 序 或 服 务 之 前 接 受 的 与 程 序 或 服 务 相 关 的 服 务 您 在 程 序 或 服 务 之 后 接 受 的 与 程 序 或 服 务 相 关 的 作 为 疗 程 一 部 分 的 服 务 如 果 您 希 望 继 续 得 到 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 外 医 疗 机 构 提 供 的 治 疗 或 服 务, 您 必 须 : 在 下 列 情 况 下,AmeriHealth Caritas Northeast 将 不 承 保 持 续 护 理 : 医 疗 机 构 因 护 理 质 量 问 题 而 被 解 除 合 同, 或 医 疗 机 构 不 是 医 疗 补 助 医 疗 机 构, 或 医 疗 机 构 未 能 达 到 监 管 或 其 他 合 同 要 求 致 电 会 员 服 务 部 获 取 持 续 护 理 的 帮 助 ; 或 要 求 您 的 医 疗 机 构 致 电 联 系 AmeriHealth Caritas Northeast 的 使 用 管 理 部 接 到 您 的 持 续 护 理 请 求 后, 我 们 将 对 您 的 个 案 进 行 审 查 如 果 持 续 服 务 获 批, 我 们 将 通 过 电 话 通 知 您 和 您 的 医 疗 机 构 如 果 您 的 持 续 护 理 因 故 未 获 批, 您 和 您 的 医 疗 机 构 将 接 到 电 话 通 知 和 一 封 信, 含 有 我 们 的 决 定 和 您 对 该 决 定 进 行 上 诉 权 利 的 信 息 您 必 须 获 得 AmeriHealth Caritas Northeast 批 准 方 可 接 受 持 续 护 理 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

74 特 殊 情 况 更 换 您 的 初 级 保 健 医 生 (PCP) 如 果 您 搬 家 或 因 为 任 何 原 因 要 更 换 您 的 初 级 保 健 医 生, 我 们 将 帮 您 在 您 所 在 地 区 另 外 选 择 初 级 保 健 医 生 如 何 更 换 您 的 初 级 保 健 医 生 如 果 您 能 上 网 : 55 请 访 问 and 并 单 击 Find a Provider ( 查 找 医 疗 机 构 ), 选 择 您 所 在 地 区 的 医 疗 机 构 55 请 致 电 联 系 会 员 服 务 部 进 行 更 换 如 果 您 无 法 上 网 : 55 请 拨 打 联 系 会 员 服 务 部, 我 们 将 帮 您 查 找 您 所 在 地 区 的 初 级 保 健 医 生 55 我 们 还 可 给 您 邮 寄 一 本 医 疗 机 构 电 话 簿 如 果 您 的 初 级 保 健 医 生 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast 网 络 有 时 初 级 保 健 医 生 会 退 出 AmeriHealth Caritas Northeast 健 康 计 划 有 时 初 级 保 健 医 生 不 再 具 备 初 级 保 健 医 生 资 格 发 现 此 情 况 后, 我 们 会 通 知 您 选 择 新 的 初 级 保 健 医 生 您 将 有 至 少 10 天 的 时 间 选 择 新 的 AmeriHealth Caritas Northeast 初 级 保 健 医 生 请 按 以 上 步 骤 更 换 您 的 初 级 保 健 医 生 如 果 您 未 能 如 期 选 择 新 的 初 级 保 健 医 生, 我 们 将 替 您 选 择 我 们 会 给 您 寄 一 封 信, 告 诉 您 新 的 初 级 保 健 医 生 姓 名, 并 另 外 为 您 寄 送 一 张 新 的 会 员 卡 如 果 您 不 喜 欢 我 们 为 您 选 择 的 初 级 保 健 医 生, 您 可 随 时 致 电 会 员 服 务 部 更 换 初 级 保 健 医 生 如 果 您 也 享 有 联 邦 医 疗 保 险, 您 有 权 从 您 选 择 的 医 疗 机 构 获 得 联 邦 医 疗 保 险 承 保 的 服 务 您 更 换 初 级 保 健 医 生 后 : 55 我 们 会 询 问 您 更 换 初 级 保 健 医 生 的 原 因 这 将 有 助 于 我 们 了 解 与 我 们 网 络 内 初 级 保 健 医 生 提 供 的 服 务 相 关 的 潜 在 问 题 55 您 的 初 级 保 健 医 生 选 择 将 马 上 生 效 您 将 在 2 周 内 收 到 一 张 新 的 AmeriHealth Caritas Northeast 会 员 卡 收 到 新 卡 后, 请 将 您 的 旧 卡 销 毁 打 电 话 给 您 以 前 的 初 级 保 健 医 生, 要 求 将 您 的 医 疗 记 录 寄 送 给 您 新 选 的 初 级 保 健 医 生 一 定 要 让 新 的 初 级 保 健 医 生 了 解 您 的 病 史 打 电 话 给 新 的 初 级 保 健 医 生 预 约 注 : 新 的 初 级 保 健 医 生 需 要 从 您 以 前 的 初 级 保 健 医 生 那 里 获 得 您 的 医 疗 记 录 如 果 您 在 更 换 初 级 保 健 医 生 之 后 才 索 取 医 疗 记 录, 您 以 前 的 初 级 保 健 医 生 可 能 会 收 取 复 印 费 尽 量 在 更 换 初 级 保 健 医 生 之 前 索 取 您 的 医 疗 记 录 74 可 在 网 站 上 每 周 7 天 每 天 24 小 时 获 取 信 息

75 我 的 个 人 医 疗 日 志 医 疗 预 约 就 诊 医 生 预 约 日 期 和 时 间 我 的 预 约 问 题 已 付 自 付 垫 底 费 药 物 药 物 名 称 取 药 时 间 再 次 取 药 时 间 已 付 自 付 垫 底 费 会 员 服 务 部 电 话 或 TTY

76 我 们 的 使 命 我 们 帮 助 会 员 获 得 护 理 保 持 健 康 和 构 建 健 康 社 会 我 们 尤 其 关 心 弱 势 群 体 我 们 的 价 值 观 会 员 至 上 照 顾 穷 人 同 情 怜 悯 能 力 突 出 保 护 尊 严 尊 重 多 元 热 心 服 务 精 心 管 理 会 员 服 务 部 : AmeriHealth Caritas Northeast 所 有 图 片 经 授 权 仅 用 于 说 明 目 的 文 中 所 有 人 物 均 为 模 特 540ACN