Fidelis Dual Advantage (HMO-SNP) 計劃 (HMO-POS) ( 飛達利斯保健提供 ) 2015 年度變更通知 您現已成為 Fidelis Dual Advantage 計劃會員 我們對明年該計劃的費用和福利作出了少許改變 本手冊旨在說明改變內容 其他資源 這些資訊也可

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1 2015 年度變更通知 Fidelis Dual Advantage 計劃 (HMO SNP)

2 Fidelis Dual Advantage (HMO-SNP) 計劃 (HMO-POS) ( 飛達利斯保健提供 ) 2015 年度變更通知 您現已成為 Fidelis Dual Advantage 計劃會員 我們對明年該計劃的費用和福利作出了少許改變 本手冊旨在說明改變內容 其他資源 這些資訊也可以以其他語言免費提供 其他資訊, 請連絡我們的會員服務電話 : (TTY 使用者應致電 ) 10 月 1 日到 2 月 14 日期間, 我們的辦公時間是週一至週日每天上午 8:00 至晚上 8:00,2 月 15 日到 9 月 30 日期間, 我們的辦公時間是週一至週五每天上午 8:00 至晚上 8:00 會員服務部為非英語母語的人士提供免費的口譯服務 Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas.por favor comuníquese con nuestro número de Servicios al Socio al para obtener información adicional.los usuarios con deficiencia auditiva (TTY) deberán llamar al El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre.servicios al Socio también tiene servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m. seven days a week from October 1st through February 14th and Monday through Friday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. from February 15th through September 30th. Member Services has free language interpreter services available for non-english speakers. Данная информация доступна бесплатно на других языках.свяжитесь с отделом обслуживания клиентов по номеру (Пользователям телетайпа нужно звонить ).С 8:00 до 20:00 без выходных с 1 октября по 14 февраля, и с 8:00 до 20:00, с понедельника по пятницу с 15 февраля до 30 сентября.в отделе обслуживания клиентов лица, не говорящие по-английски, могут получить бесплатную помощь переводчиков. 本文件提供大號印刷體和音訊磁帶

3 Fidelis Dual Advantage 計劃簡介 飛達利斯保健是 Medicare 以及紐約州衛生廳醫療 Medicaid 計劃合約下的協調護理計劃 參加飛達利斯保健依照續約情況而定 本手冊中的 我們 或 我們的 指代飛達利斯保健 本手冊中的 計劃 或 我們的計劃 指代 Fidelis Dual Advantage 計劃 H3328_FC 14039_CH CMS Accepted

4 Fidelis Dual Advantage 計劃 2015 年度變更通知 4 思考您明年的 Medicare 保險 Medicare 允許您變更您的 Medicare 醫療和藥品保險 現在請您務必在每年秋季回顧您的參保情況, 以確保其符合您明年的保險需要 重要事項 : 檢查我們的福利和費用改變, 瞭解其是否對您造成影響 這些改變會影響您使用的服務嗎? 請務必檢查福利和費用改變, 確保其符合您明年的需要 請參閱第 1.5 和 1.6 節, 瞭解我們計劃的福利和費用改變 請檢查我們的處方藥保險改變, 瞭解其是否對您造成影響 您的藥品是否納入保險範圍? 這些藥品是否分屬不同的等級? 您是否可以繼續使用同一個藥店? 請務必檢查福利和費用改變, 確保我們的處方藥保險符合您明年的需要 請參閱第 1.5 節, 瞭解我們對處方藥保險的改變 請檢查您的醫生和其他服務提供者是否納入我們明年的網絡 您的醫生是否納入我們的網絡中? 您使用的醫藥或其他服務提供者呢? 請參閱第 1.6 節, 瞭解我們的服務提供者名錄 思考您的醫療保健總體費用 您將為定期使用的服務和處方藥支付多少現金? 您將支付多少保費? 相比其他 Medicare 保險選擇, 總費用是多少? 思考您是否滿意我們的計劃 如果您決定續保 Fidelis Dual Advantage 計劃 : 如果您希望明年與我們續保, 很簡單, 什麼都不用做 如果您沒有作出任何改變, 則自動續保我們的計劃 如果您決定變更計劃 : 如果您認為其他保險更符合您的需求, 您可在任何時間變更計劃 如果您參保新計劃, 您的新保險將於您申請保險變更後的下月第一日開始 請參閱第 4.2 節, 詳細瞭解您的保險選擇

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7 Fidelis Dual Advantage 計劃 2015 年度變更通知 年度變更通知目錄 思考您明年的 MEDICARE 保險 年重要費用簡介... 5 第 1 部分明年福利和費用改變... 8 第 1.1 節 - 每月保費改變... 8 第 1.2 節 - 您的最高付現金額改變... 8 第 1.3 節 - 服務提供者網絡改變... 9 第 1.4 節 - 藥店網絡改變... 9 第 1.5 節醫療服務的福利和費用改變 第 1.6 節 - D 部分處方藥保險改變 第 2 部分決定要選擇哪種計劃 第 2.1 節 - 如果您希望續保 Fidelis Dual Advantage 計劃 第 2.2 節 - 如果您希望變更計劃 第 3 部分變更計劃截止日期 第 4 部分提供 MEDICARE 免費諮詢的計劃 第 5 部分協助支付處方藥費用的計劃 第 6 部分問題? 第 6.1 節 - 獲得 Fidelis Dual Advantage 計劃協助 第 7.2 節 - 獲得 Medicare 協助 第 7.3 節 - 獲得 Medicaid 協助... 18

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9 Fidelis Dual Advantage 計劃 2015 年度變更通知 9 第 1.3 節 - 服務提供者網絡改變 以下是我們對明年的醫生和其他服務提供者網絡作出的改變 您可從我們的網站 上找到已更新的服務提供者和藥店目錄 您也可致電會員服務部瞭解更新的服務提供者資訊, 或要求我們郵寄一份服務提供者和藥店目錄給您 請查閱 2015 年服務提供者和藥店目錄, 瞭解您使用的服務提供者是否已納入我們的網絡 請您務必瞭解, 我們可能對您當年保險計劃中涉及的醫院 醫生和專科醫生 ( 服務提供者 ) 作出改變 您的服務提供者可能不會撤出您的保險計劃存在幾個原因, 但如果您的醫生或專科醫師確實撤出計劃, 您將獲得如下總結的具體權利和保護 : 儘管我們的服務提供者網絡可能在當年出現改變,Medicare 要求我們保證您能夠順利接觸到合格的醫生和專科醫師 如可能, 我們將為您提供至少 30 天的通知, 告知您服務提供者將撤出我們的計劃, 使您有足夠的時間選擇新的服務提供者 我們將協助您選擇新的合格服務提供者, 使其繼續負責您的醫療保健需要 如果您目前正在使用某項醫療服務, 您有權提出申請, 我們將配合您的需要, 確保您正在接受的必要醫療服務不會中斷 如果您認為我們未能提供合格的服務提供者來取代您之前的服務提供者, 或者您目前的健康狀況未得到恰當護理, 您有權就我們的決定提出上訴 如果您發現您的醫生或專科醫師將離開您的計劃, 請連絡我們, 讓我們協助您找到新的服務提供者來照顧您的健康 第 1.4 節 - 藥店網絡改變 您支付的處方藥金額將依照您所使用的藥店而定 Medicare 處方藥計劃設立了藥店網絡 大多數情況下, 我們僅對從我們的網絡內藥店開出的處方藥承保 以下是我們對明年的藥店網絡作出的改變 您可從我們的網站 上找到已更新的服務提供者和藥店目錄 您也可致電會員服務部瞭解更新的服務提供者資訊, 或要求我們郵寄一份服務提供者和藥店目錄給您 請查閱 2014 年服務提供者和藥店目錄, 瞭解哪些藥店已納入我們的網絡

10 Fidelis Dual Advantage 計劃 2015 年度變更通知 10 第 1.5 節 醫療服務的福利和費用改變 請注意, 年度變更通知僅介紹有關您的 Medicare 福利和費用的變更 您享有的醫療服務或支付的醫療服務費用無任何變化 2015 年我們的福利和您為這些承保的醫療服務支付的費用將與 2014 年完全一致 第 1.6 節 - D 部分處方藥保險改變 藥品清單改變 我們的參保藥品清單稱作 處方一覽表 或 藥品清單 本信封內中包括一份我們的藥品清單 我們對藥品清單作出了改變, 包括對我們承保的藥品改變, 以及對某些藥品承保限制的改變 請查閱藥品清單, 確保您的藥品明年屬於我們的承保範圍, 並瞭解是否存在任何限制 如果您受到處分藥保險改變的影響, 可 : 與您的醫生 ( 或其他醫師 ) 合作, 申請計劃將其作為特例情況, 將藥品納入參保範圍 目前會員可在下一年之前申請特例, 我們將在收到您的申請 ( 或您的開處方者開出的支援性說明 ) 之後的 72 小時之內答覆您 如果我們核准了您的申請, 您可以在新的計劃年開始時就獲得藥品 o 要瞭解申請特例必須要完成的事項, 請參閱您的參保福利說明第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ), 或致電會員服務部 找到我們承保的不同藥品 您可以致電會員服務部, 索取處理相同疾病情況的承保藥品清單 在某些情況下, 我們會承保一次性的臨時藥品供給 ( 要瞭解您何時可獲得臨時藥品供給以及怎樣申請臨時供給, 請參閱參保福利說明的第 5 章第 5.2 節 ) 在您獲得臨時藥品供給的期間, 您應與醫生溝通, 決定在您的臨時藥品供給用完後可採取的措施 您可轉而使用計劃承保的不同藥品, 或申請計劃特例, 承保您目前的藥品 對於 2014 年核准的特例, 您將不必申請其他的處方一覽表特例, 且過期期限將持續到 2015 年 處方藥費用改變

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13 Fidelis Dual Advantage 計劃 2015 年度變更通知 13 對保障缺口和重病保險階段的改動 其他兩個藥品保險階段 保障缺口和重病保險階段, 適於支付高額藥品費用的人 大多數會員不會涉及保障缺口階段或重病保險階段 要獲得有關這些階段的費用資訊, 請參閱福利介紹或參保福利說明第 6 章的第 6 和 7 部分 ) 第 2 部分 決定要選擇哪種計劃 第 2.1 節 - 如果您希望續保 Fidelis Dual Advantage 計劃 續保我們的計劃無需再做任何事 如果您沒有註冊其他計劃或對原有的 Medicare 計劃進行改變, 您將自動續保, 成為我們 2015 年計劃的會員 第 2.2 節 - 如果您希望變更計劃 我們希望您明年繼續成為我們的會員, 但如果您想在 2015 年作出改動, 請遵循以下步驟完成 : 步驟 1: 瞭解並對比您的選擇 您可加入其他 Medicare 保健計劃, -- 或者 --, 您也可變更為原 Medicare 計劃 如果您打算轉而加入原 Medicare 計劃, 您需要決定是否加入 Medicare 藥品計劃, 以及是否購買 Medicare 補充 (Medigap) 保險 要詳細瞭解有關原 Medicare 計劃和不同類型的 Medicare 計劃, 請閱讀 Medicare & You 2015, 並致電州健康保險輔助計劃 ( 見第 6 部分 ), 或致電 Medicare( 見第 8.2 節 ) 您也可使用 Medicare 網站上的 Medicare Plan Finder 瞭解您所在地區的計劃相關資訊 請前往 然後按一下 Find health & drug plans( 尋找保健和藥品計劃 ) 在這裏, 您可瞭解有關 Medicare 計劃的費用 保險範疇和品質評級的資訊 提示 : 飛達利斯保健提供其他 Medicare 保健計劃 這些計劃在保險範疇 每月保費和分擔費用金額上各有不同 步驟 2: 變更您的保險 要變更為其他 Medicare 保健計劃, 請參保新計劃 您將自動退保 Fidelis Dual Advantage 計劃

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18 Fidelis Dual Advantage 計劃 2015 年度變更通知 18 本年度變更通知概述了 2015 年的福利和費用變化 有關詳情, 請參閱 2015 年參保福利說明, 瞭解 Fidelis Dual Advantage 計劃 參保福利說明是對您保險計劃福利的合法詳細說明 該說明書解釋了您的權利及為獲得保險服務和處方藥所需遵循的規則 本信封內包含一份參保福利說明 瀏覽我們的網站 您也可瀏覽我們的網站 : 提示 : 我們的網站上列出了有關服務提供者和藥店網絡 ( 服務提供者和藥店目錄 ) 的最新資訊, 以及我們的承保藥品清單 ( 處方一覽表 / 藥品清單 ) 第 7.2 節 - 獲得 Medicare 協助 如需從 Medicare 直接獲得資訊 : 請致電 MEDICARE ( ) 您可致電 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時均有人接聽 TTY 使用者應致電 瀏覽 Medicare 網站 您可瀏覽 Medicare 網站 ( 該網站上提供了有關費用 保險範疇 品質評級等資訊, 可協助您對各種 Medicare 保健計劃進行比較 您可使用 Medicare 網站上的 Medicare Plan Finder 瞭解您所在地區提供的計劃的相關資訊 ( 要瀏覽有關各計劃的資訊, 請前往 並按一下 Find health & drug plans( 尋找保健和藥品計劃 ) ) 閱讀 Medicare & You 2015 您可閱讀 Medicare & You 2015 手冊 每年秋季, 我們都會向參加 Medicare 計劃的會員寄送該手冊 該手冊總結了 Medicare 的福利, 會員的權利和受到的保護, 以及 Medicare 各種最常見問題的答案 如果您沒有拿到該手冊, 可瀏覽 Medicare 網站 ( 或致電 MEDICARE ( ) 獲得手冊, 該電話號碼每天 24 小時, 每週 7 天均向大眾開放 TTY 使用者應致電 第 7.3 節 - 獲得 Medicaid 協助 要獲得有關 Medicaid 的資訊, 您可連絡當地的社會服務部

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22 2015 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 參保福利說明 您身為 Fidelis Dual Advantage (HMO-SNP) 計劃會員享有的 Medicare 保健福利和服務及處方藥保險 本手冊詳細介紹了 2015 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間的 Medicare 和 Medicaid 醫療保健和處方藥品保險 它還闡述了如何獲得您所需要的醫療保健服務和處方藥品保險 此為重要法律文件 請將此文件安全保管 本計劃, 即 Fidelis Dual Advantage 計劃, 由飛達利斯保健提供 ( 本參保福利說明中的 我們 或 我們的 均指代飛達利斯保健 本手冊中的 計劃 或 我們的計劃 指代 Fidelis Dual Advantage 計劃 ) 飛達利斯保健是 Medicare 以及紐約州衛生廳醫療 Medicaid 計劃合約下的協調護理計劃 參加飛達利斯保健依照續約情況而定 這些資訊也可以以其他語言免費提供 其他資訊, 請連絡我們的會員服務部, 電話 : (TTY 使用者應致電 ) 10 月 1 日到 2 月 14 日期間, 我們的辦公時間為週一至週日每天上午 8:00 至晚上 8:00,2 月 15 日到 9 月 30 日期間, 我們的辦公時間為週一至週五每天上午 8:00 至晚上 8:00 會員服務部也為非英語母語的人士提供免費口譯服務 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 本文件提供大號印刷體或音訊磁帶 Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas.por favor comuníquese con nuestro número de Servicios al Socio al para obtener información adicional.los usuarios con deficiencia auditiva (TTY) deberán llamar al El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes, de 8:a.m. hasta las 8:00 p.m. desde el 15 de febrero hasta el 14 de septiembre.servicios al Socio también tiene servicios gratuitos de intérprete disponibles para personas que no hablan inglés.(los numeros de telefono estan impresos en la parte de atras de este folleto.) Este documento esta disponible en letra grande y cinta de audio. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are from October 1 through February 14, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. seven days a week and from February 15 through September 30, Monday through Friday 8:00 a.m. to 8:00 p.m. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. (Phone numbers are printed on the back cover of this booklet).

23 Данная информация доступна бесплатно на других языках.свяжитесь с отделом обслуживания клиентов по номеру (Пользователям телетайпа нужно звонить ).С 8:00 до 20:00 без выходных с 1 октября по 14 февраля, и с 8:00 до 20:00, с понедельника по пятницу с 15 февраля до 30 сентября.в отделе обслуживания клиентов лица, не говорящие по-английски, могут получить бесплатную помощь переводчиков. 福利 處方一覽表 藥店網絡 保費 扣除額以及 / 或者自付費用 / 共同保險費可能於 2016 年 1 月 1 日發生變化 H3328_FC CMS Accepted

24 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明目錄 年參保福利說明 目錄 本章節和頁碼清單即您的起點 有關尋找您所需資訊的更多協助, 請前往每章的首頁 您將在每章開頭看到詳細的話題清單 第 1 章從成為會員開始... 3 詳細說明加入 Medicare 保健計劃的意義和怎樣使用該手冊 闡述我們將寄給您的材料, 您的計劃保費, 您的計劃會員卡, 以及如何保持最新的會員檔案 第 2 章重要的電話號碼和資源 說明如何連絡我們的計劃 (Fidelis Dual Advantage 計劃 ) 以及其他組織, 包括 Medicare 州健康保險輔助計劃 (SHIP) 品質改善組織 社會保障部門 Medicaid( 低收入者州健康保險輔助計劃 ), 以及協助人們支付其處方藥品的各種計劃, 以及鐵路職工退休管理委員會 第 3 章使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 解釋您作為我們的計劃的會員獲得醫療保健服務所需瞭解的重要事項 各種主題, 包括使用計劃網絡內的服務提供者, 以及在出現緊急情況時如何獲得護理 第 4 章福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 詳細說明當您成為我們的計劃會員時, 哪些類型的醫療保健服務屬於我們的承保範圍, 哪些不屬於 第 5 章使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 解釋您在獲得 D 部分藥品時所需遵循的規則 闡述如何使用計劃的參保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 查出哪些藥品參保 說明哪些類型的藥品未參保 解釋部分藥品的保險所適用的幾個限制條件 說明從何處開出處方藥 說明保險計劃的藥品安全和管理藥品計劃 第 6 章您為 D 部分處方藥支付了多少費用 說明藥品保險的五 (5) 個階段 ( 扣除額階段 初始保險階段 保障缺口階段 重病保險階段 ), 以及這些階段對您的藥品付費有何影響 說明您 D 部分藥品的五 (5) 個分攤費用等級, 介紹您為每個分攤費用等級必須支付的費用 通知延遲參保罰款

25 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明目錄 2 第 7 章 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥品帳單支付我們的分攤費用 說明在您想要我們支付您參保服務或藥品的分攤費用時, 在何時及怎樣把帳單寄給我們 第 8 章您的權利和責任 解釋您成為我們的保險計劃會員後享有的權利和承擔的責任 說明您認為自己享有的權利未得到應有的尊重可採取哪些行動 第 9 章發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 分步驟說明您在成為我們的保險計劃會員後如何解決遇到的問題或疑慮 說明在您無法獲得您認為我們的保險計劃應承保的醫療保健或處方藥時, 如何申請保險裁定和上訴 其中包括要求我們提供對您的處方藥保險規則或額外限制的特例, 以及在您認為您的保險期結束得過快時, 要求我們繼續承保住院護理和某些類型的醫療服務 說明怎樣投訴護理品質 等候時間 客戶服務和其他問題 第 10 章終止您的計劃會員資格 解釋您在何時及怎樣終止保險計劃的會員資格 說明在出現哪些情況時我們的保險計劃必須終止您的會員資格 第 11 章法律通告 包括有關管轄法律和無差別待遇的通知 第 12 章重要辭彙定義 說明本手冊的關鍵術語

26 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 1 章 : 從成為會員開始 3 第 1 章 從成為會員開始 第 1 部分簡介... 4 第 1.1 節您加入 Fidelis Dual Advantage 計劃 ( 一項特殊的 Medicare Advantage 計劃, 即特殊需求計劃 )... 4 第 1.2 節參保福利說明手冊的作用是?... 4 第 1.3 節本章的主要內容是?... 5 第 1.4 節 - 如果您是新加入 Fidelis Dual Advantage 計劃的會員該怎麼做?... 5 第 1.5 節參保福利說明的法律資訊... 5 第 2 部分您怎樣獲得計劃會員資格?... 6 第 2.1 節您的資格要求... 6 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險?... 6 第 2.3 節什麼是 Medicaid?... 7 第 2.4 節以下是 Fidelis Dual Advantage 計劃的計劃服務區域... 7 第 3 部分您將從我們這裏獲得其他哪些材料?... 8 第 3.1 節您的計劃會員卡 - 用於獲得所有參保的醫療服務和處方藥... 8 第 3.2 節服務提供者和藥店目錄 : 您的計劃網絡內所有服務提供者指南... 8 第 3.3 節服務提供者和藥店目錄 : 您的網絡內藥店指南... 9 第 3.4 節本計劃的 承保藥品清單 ( 處方一覽表 )... 9 第 3.5 節 D 部分福利說明 ( D 部分 EOB ): 報告帶有一份您的 D 部分處方藥已付款項匯總 第 4 部分 - 您的 Fidelis Dual Advantage 計劃每月保費 第 4.1 節您的每月保費金額是? 第 4.2 節如果您支付了 D 部分延遲參保罰款, 我們提供數種支付計劃保費的方式 12 第 4.3 節我們是否可以變更您當年的每月計劃保費? 第 5 部分請保持最新的計劃會員資格檔案 第 5.1 節如何協助我們掌握您的準確資訊 第 6 部分我們保護您的個人健康資訊隱私 第 6.1 節我們保證您的健康資訊受到保護 第 7 部分其他保險如何與我們的計劃協調 第 7.1 節在您享有其他保險時, 哪個計劃會最先支付?... 15

27 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 1 章 : 從成為會員開始 4 第 1 部分 第 1.1 節 簡介 您加入 Fidelis Dual Advantage 計劃 ( 一項特殊的 Medicare Advantage 計劃, 即特殊需求計劃 ) 您可同時參保 Medicare 和 Medicaid: Medicare 是為 65 歲或以上年齡的老人 某些未滿 65 歲但有某些殘疾的人士, 以及患有末期腎病 ( 腎衰竭 ) 的人士設立的一項聯邦健康保險計劃 Medicaid 是一個聯邦和州政府聯合展開的計劃, 用於協助一些收入和資源有限的人士支付藥費 Medicaid 保險根據您所在的州和您享有的 Medicaid 保險類型而不同 一些享有 Medicaid 保險的人士可獲得 Medicare 保費和其他費用的支付協助 其他人士也可獲得 Medicare 未承保的其他服務和藥品的保險 您已選擇透過我們的計劃 (Fidelis Dual Advantage 計劃 ) 獲得您的 Medicare 和 Medicaid 醫療保健和處方藥保險, Medicare 有多種保健計劃 Fidelis Dual Advantage 是一項特殊的 Medicare Advantage 計劃 ( 即 Medicare 特殊需求計劃 ), 其福利專為有特殊醫療保健需求的人士提供 Fidelis Dual Advantage 是專為享有 Medicare 保險且符合獲得 Medicaid 協助資格的人士提供的計劃 由於您從 Medicaid 獲得協助, 因此您享有的一些 Medicare 醫療保健服務的費用會降低 Medicaid 也可透過承保 Medicare 一般不承保的醫療保健服務為您提供其他福利 您也可從 Medicare 獲得 額外補助, 支付您的 Medicare 處方藥費用 Fidelis Dual Advantage 計劃將協助管理您的所有此類福利, 因此您能獲得您理應享有的醫療保健服務和付費協助 Fidelis Dual Advantage 計劃由非盈利組織經營 與所有 Medicare Advantage 計劃一樣, 此 Medicare 特殊需求計劃透過 Medicare 的核准 本計劃也與紐約州 Medicaid 計劃簽訂合作, 以協調您的 Medicaid 福利 我們很樂意為您提供 Medicare 醫療保健保險, 包括您的處方藥保險 第 1.2 節參保福利說明手冊的作用是? 本參保福利說明手冊向您介紹如何獲得我們的保險計劃承保的 Medicare 和 Medicaid 醫療保健和處方藥 本手冊闡述了您的權利和責任, 我們的承保內容, 以及您成為計劃會員應繳納的費用

28 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 1 章 : 從成為會員開始 5 本計劃, 即 Fidelis Dual Advantage 計劃, 由飛達利斯保健提供 ( 本參保福利說明中的 我們 或 我們的 均指代飛達利斯保健 本手冊中的 計劃 或 我們的計劃 指代 Fidelis Dual Advantage 計劃 ) 詞語 保險 和 承保的服務 指您在成為 Fidelis Dual Advantage 計劃的會員後, 我們向您提供的醫療保健和服務, 以及處方藥 第 1.3 節本章的主要內容是? 瀏覽本參保福利說明的第 1 章, 您將瞭解到 : 您怎樣獲得計劃會員資格? 您參加的計劃包括哪些服務區域? 您將從我們這裏獲得哪些材料? 您的計劃保費是多少, 以及怎樣支付保費? 您怎樣維持最新的會員檔案資訊? 第 1.4 節 - 如果您是新加入 Fidelis Dual Advantage 計劃的會員該怎麼做? 如果您是新會員, 那麼您務必瞭解該計劃的規則, 以及該計劃向您提供的服務內容 我們建議您安排一些時間閱覽整本參保福利說明手冊 如果您有任何不解或疑慮, 或有任何疑問, 請連絡我們這個計劃的會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 1.5 節 參保福利說明的法律資訊 這屬於我們與您所簽訂合約的一部分 本參保福利說明是我們與您所簽訂合約的一部分, 規定了 idelis Dual Advantage 計劃為您承保的醫療服務 本合約的其他部分包括您的參保表 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ), 以及我們寄給您的關於保險或影響您保險的條件的任何變更通知 這些通知有時稱作 附文 或 修改 合約有效期為您在 2015 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日期間加入 Fidelis Dual Advantage 計劃的月份 在每個行事曆年,Medicare 都允許我們對提供的計劃作出改變 也就是說, 我們可以在 2015 年 12 月 31 日之後, 對 Fidelis Dual Advantage 計劃的費用和福利作出改變 我們也可在 2015 年 12 月 31 日之後停止提供該計劃, 或在其他服務區域提供該計劃

29 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 1 章 : 從成為會員開始 6 Medicare 每年必須審核我們的計劃 Medicare(Medicare 和 Medicaid 服務中心 ) 每年必須審核 Fidelis Dual Advantage 計劃 只要我們選擇繼續提供計劃且 Medicare 重新審核了該計劃, 您就可以繼續成為我們提供的計劃的會員, 享受 Medicare 保險服務 第 2 部分您怎樣獲得計劃會員資格? 第 2.1 節 您的資格要求 只要您滿足以下要求, 即可獲得我們的計劃會員資格 : 您在我們的服務地理區域內生活 ( 以下第 2.3 節介紹了我們的服務區域 ) -- 以及 -- 您享受 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險 -- 以及 -- 您未患有末期腎病 (ESRD), 該條件有一些特例情況, 例如您已經成為我們提供的某項計劃的會員後發展成為 ESRD 患者, 或您曾是其他已終止計劃的會員 以及 -- 您符合下列的特殊資格要求 我們的計劃的特殊資格要求 我們的計劃旨在滿足獲得某些 Medicaid 福利的人士的需求 (Medicaid 是一個聯邦和州政府聯合展開的計劃, 用於協助一些收入和資源有限的人士支付藥費 ) 要符合參保我們的計劃的資格, 您必須符合參保 Medicare 和 Medicaid 的資格, 或者符合 Medicare 和全部 Medicaid 福利的資格, 或者符合根據 Medicaid 獲得 Medicare 分攤費用協助的資格 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險? 在您首次註冊加入 Medicare 計劃後, 您將收到有關 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險承保的服務內容資訊 請記住 : Medicare A 部分通常協助承保醫院提供的服務 ( 包括住院服務 專業護理機構或家庭保健機構 ) Medicare B 部分承保其他大部分醫療服務 ( 例如醫生服務和其他門診服務 ), 以及某些醫療項目 ( 例如耐用醫療設備和用品 )

30 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 1 章 : 從成為會員開始 7 第 2.3 節 什麼是 Medicaid? Medicaid 是一個聯邦和州政府聯合展開的計劃, 用於協助一些收入和資源有限的人士支付藥費 每個州自行決定哪些項目記作收入和資源, 哪些人士符合資格, 哪些服務承保, 以及這些服務的費用 每個州只要遵循聯邦規則, 也可自行決定怎樣執行各自的計劃 此外, 還有一些透過 Medicaid 提供的計劃可協助 Medicare 參保人士支付其 Medicare 費用, 例如他們的 Medicare 保費 這些 Medicare 省錢計劃 能夠協助收入和資源有限的人士每年節省開銷 合格 Medicare 受益人 (QMB): 協助支付 Medicare A 部分和 B 部分保費, 以及其他分攤費用 ( 例如, 扣除額 共同保險和自付費用 ) ( 一些享有 QMB 資格的人也符合享受全部 Medicaid 福利 (QMB+) 的資格 ) 指定低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 協助支付 B 部分保費 ( 一些享有 SLMB 資格的人也符合享受全部 Medicaid 福利 (SLMB+) 的資格 ) 第 2.4 節 以下是 Fidelis Dual Advantage 計劃的計劃服務區域 儘管 Medicare 屬於一項聯邦計劃, 但 Fidelis Dual Advantage 計劃僅向在我們的計劃服務區域內生活的個人提供 要持續成為我們的計劃的會員, 您必須始終在該服務區域內生活 服務區域如下所示 Albany Allegany Bronx Broome Cattaraugus Chenango Columbia Cortland Delaware Dutchess Erie Greene Hamilton Herkimer Kings Montgomery Nassau New York Niagara Oneida Onondaga Orange Oswego Putnam Queens Rensselaer Richmond Rockland Schenectady Suffolk Sullivan Ulster Westchester 和 Wyoming 如您計劃搬出服務區域, 請連絡會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 在您搬出後, 您將擁有一個特殊參保期, 在該期間內您可以轉而參保原有的 Medicare 計劃, 或參加您新居住地的 Medicare 保健或藥品計劃 如果您搬遷或變更郵寄地址, 請務必致電社會保障部門 您可在第 2 章第 5 部分找到社會保障部門的電話號碼和連絡資訊

31 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 1 章 : 從成為會員開始 8 第 3 部分您將從我們這裏獲得其他哪些材料? 第 3.1 節 您的計劃會員卡 - 用於獲得所有參保的醫療服務和處方藥 在您是我們計劃會員的期間裡, 每次您獲得本計劃承保的服務以及在網絡內藥店領取處方藥時都必須使用您的計劃會員卡 以下是會員卡樣本, 供您參考 : 只要您是我們計劃的會員, 就不得使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡來獲得承保醫療服務 ( 一般臨床調查研究和寧養服務除外 ) 將您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡存放在安全的地方, 以便日後使用 請務必遵循該規則的原因 : 在您身為計劃會員期間, 如果您使用了紅色 白色和藍色 Medicare 卡而不是 Fidelis Dual Advantage 計劃會員開來獲得承保服務, 您可能必須自行承擔全部費用 如果您的計劃會員卡破損 遺失或被盜, 請立即致電會員服務部, 我們會為您寄送一張新卡 ( 會員服務熱線電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 3.2 節 服務提供者和藥店目錄 : 您的計劃網絡內所有服務提供者指南 服務提供者和藥店目錄列出了我們網絡內的服務提供者 服務提供者和藥店目錄中列為 Dual Advantage 計劃服務提供者的服務提供者將說明參與 Medicaid 的服務提供者 什麼是 網絡內的服務提供者? 網絡內的服務提供者即與我們簽訂協定, 接受我們的付款和任何計劃分擔費用作為付款全款的醫生和其他醫療保健專家 醫療團體 醫院和其他醫療保健機構 我們已安排這些服務提供者為我們的計劃會員提供我們承保的服務 為什麼您需要瞭解哪些服務提供者納入我們的網絡之中? 瞭解哪些服務提供者納入我們的網絡非常重要, 這是因為, 除了一定的特例情況以外, 在您身為我們的計劃會員期間, 您必須使用我們的網絡內服務提供者來獲得醫療保健和服務

32 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 1 章 : 從成為會員開始 9 特例情況僅限網絡不可用時 ( 通常是您不在服務區域內時 ) 發生的緊急情況 急需的醫療護理 服務區外的透析服務, 以及 Fidelis Dual Advantage 計劃授權使用網絡外服務提供者的情況 請參閱第 3 章 ( 使用該計劃為您承保的醫療服務 ), 瞭解有關緊急情況 網絡外和服務區外保險服務的更多具體資訊 服務提供者和藥店目錄列出了我們網絡內的服務提供者 服務提供者和藥店目錄中 列為 Dual Advantage 計劃服務提供者的服務提供者將說明參與 Medicare 和 Medicaid 的服務提供者 如果您沒有拿到服務提供者和藥店目錄, 您可以連絡會員服務部索取一份目錄 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您可進一步詢問會員服務部有關我們的網絡內服務提供者的資訊, 包括這些服務提供者的資質 您也可透過 檢查服務提供者和藥店目錄, 或從該網站下載一份目錄 會員服務部和網站都能夠向您提供有關我們的網絡內服務提供者改變的最新資訊 第 3.3 節 服務提供者和藥店目錄 : 您的網絡內藥店指南 什麼是 網絡內的藥店? 我們的服務提供者和藥店目錄為您提供了一份我們網絡內藥店的完整清單, 即所有列出的藥店均已和我們達成協定, 為我們的計劃會員開出承保的處方藥 您為什麼需要瞭解網絡內的藥店? 您可使用服務提供者和藥店目錄來尋找您希望使用的網絡內藥店 這一點很重要, 因為除了少量特例外, 如果您希望我們的計劃承保 ( 協助您支付 ) 處方藥, 您必須在我們的任一一個網絡內藥店中開處方 如果您沒有拿到服務提供者和藥店目錄, 您可以連絡會員服務部索取一份目錄 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您可隨時致電會員服務部, 瞭解有關藥店網絡改變的最新資訊 您也可以登入我們的網站 查閱此類資訊 第 3.4 節本計劃的 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 本計劃提供一份 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 我們將其簡稱為 藥品清單 該清單列出了 Fidelis Dual Advantage 計劃承保的 D 部分處方藥 該清單上的藥品由本計劃組織在醫生和藥劑師的協助下選出 該清單必須滿足 Medicare 指定的要求 Medicare 已審核了 Fidelis Dual Advantage 計劃藥品清單

33 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 1 章 : 從成為會員開始 10 除 D 部分承保的藥品外, 我們也為您承保其他一些處方藥, 作為您的 Medicaid 福利 藥品清單介紹如何尋找 Medicaid 承保的藥品種類 該藥品清單也說明了您的藥品是否存在限制參保的規定 我們將寄給您一份藥品清單 如需獲得有關承保藥品種類的最完整和最新資訊, 請瀏覽本計劃的網站 ( 或致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 在您使用您的 D 部分處方藥福利時, 我們將寄給您一份匯總報告, 協助您瞭解並記錄您的 D 部分處方藥付款情況 該匯總報告稱為福利說明 ( 或 EOB ) 福利說明介紹了您為 D 部分處方藥支付的費用總金額, 以及我們當月為您的每一種 D 部分處方藥支付的費用總金額 第 6 章 ( 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 ) 提供了有關福利說明的詳細資訊, 以及該說明怎樣協助您記錄您的藥品保險情況 如您需要, 我們也會提供一份福利說明匯總 請連絡會員服務部獲得一份匯總 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 3.5 節 D 部分福利說明 ( D 部分 EOB ): 報告帶有一份您的 D 部分處方藥已付款項匯總 在您使用您的 D 部分處方藥福利時, 我們將寄給您一份匯總報告, 協助您瞭解並記錄您的 D 部分處方藥付款情況 該匯總報告稱為 D 部分福利說明 ( 或 D 部分 EOB ) D 部分福利說明介紹了您或代表您的其他人為 D 部分處方藥支付的費用總金額, 以及我們當月為您的每一種 D 部分處方藥支付的費用總金額 第 6 章 ( 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 ) 提供了有關福利說明的詳細資訊, 以及該說明怎樣協助您記錄您的藥品保險情況 如您需要, 我們也會提供一份 D 部分福利說明匯總 請連絡會員服務部獲得一份匯總 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 4 部分 - 您的 Fidelis Dual Advantage 計劃每月保費 第 4.1 節您的每月保費金額是? 在某些情況下, 您的計劃保費可能會高於第 4.1 節中列出的金額 此類情況如下所述 部分會員需要支付延遲參保罰款, 這可能因為他們在首次獲得會員資格時沒有加入 Medicare 處方藥計劃, 或是因為他們連續 63 天或更長的時間內沒有 可信的 處方

34 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 1 章 : 從成為會員開始 11 藥保險 ( 可信 指藥品保險在平均程度上可至少與 Medicare 的標準處方藥保險一樣進行支付 ) 對於此類會議, 延遲參保罰款將加入計劃的每月保費中 他們的保費金額將等於每月計劃保費加上延遲參保罰款金額 o 如果您獲得 Medicare 的 額外補助 來支付您的處方藥費用, 則延遲參保罰款規定對您不適用 您無需支付延遲參保罰款, 即使您沒有 可信 處方藥保險 o 如果您被要求支付延遲參保罰款, 那麼您支付的罰金將取決於您在獲得會員資格後沒有參加處方藥保險的月份數 第 6 章第 10 部分闡述了延遲參保罰款的內容 由於您符合額外補助或 Medicaid 的資格, 因此您無需為 Fidelis Dual Advantage 計劃支付單獨的每月計劃保費 您必須繼續支付您的 Medicare B 部分保費 ( 除非您的 B 部分保費已由 Medicaid 或其他第三方支付 ) 一些會員都被要求支付其他 Medicare 保費 一些會員都被要求支付其他 Medicare 保費 如以上第 2 部分所述, 為獲得參加我們的計劃的資格, 您必須維持 Medicaid 和 Medicare A 部分參保的資格, 並參保 Medicare B 部分保險 對於大部分 Fidelis Dual Advantage 計劃會員,Medicaid 將支付 Medicare A 部分保費 ( 如果您無法自動合格 ) 和 Medicare B 部分保費 如果 Medicaid 不為您支付您的 Medicare 保費, 您必須繼續支付該費用, 以維持計劃會員的資格 部分人員因其年收入的原因需要為 D 部分支付額外的金額 如果您的個人收入 ( 或結婚人士分開申報的收入 ) 達到 $85,000 或以上, 或結婚夫婦收入達到 $170,000 或以上, 則您必須向政府 ( 非 Medicare 計劃組織 ) 直接支付額外的款項, 以參加 Medicare D 部分保險 如果您必須支付額外款項, 社會保障部門, 而非您的 Medicare 計劃組織, 將寄函給您, 告知您應支付的具體金額 如果您發生導致收入下降的生活變故, 您可要求社會保障部復議他們的保險決定 如果您被要求支付額外款項但沒有支付, 則將被計劃退保 只要您正在獲得有關處方藥費用的 額外補助, 您就會繼續享有 D 部分保險 有關基於收入的 D 部分保費詳細資訊, 請參閱本手冊第 4 章第 11 部分 您也可以隨時瀏覽網站 或致電 MEDICARE ( ), 該熱線每天 24 小時, 每週 7 天均開放 TTY 使用者應致電 也可透過 連絡社會保障部門 TTY 使用者應致電 您的 Medicare & You 2015 的 2015 年 Medicare 費用 部分介紹了有關這些保費的資訊 每位參加 Medicare 計劃的會員每年秋季都會收到一份 Medicare & You Medicare 新會員會在首次註冊的一個月內收到這份說明 您也可從 Medicare 網站 (

35 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 1 章 : 從成為會員開始 12 上下載一份 Medicare & You 2015 或者, 您可致電電話 :1-800-MEDICARE ( ) 訂購一份列印版本的說明, 該電話每週 7 天, 每天 24 小時均有人接聽 TTY 使用者請連絡 第 4.2 節 如果您支付了 D 部分延遲參保罰款, 我們提供數種支付計劃保費的方式 如果您支付了 D 部分延遲參保罰款, 我們提供了三 (3) 種支付罰款的方式 如果您決定變更支付延遲參保罰款的方式, 則新支付方式最多可能需要三 (3) 個月的時間生效 在我們處理您的新付款方式申請期間, 您有責任按時支付您的延遲參保罰款 選擇 1: 您可以用支票支付 您可選擇將您的每月計劃保費直接支付給我們的計劃組織 我們每月寄出帳單, 帳單寄出時間為帳單到期之前一個月, 且付款日期為參保月的第一日 本手冊隨附已付郵資的信封, 您可使用該信封把支票郵寄給我們 帳款不足 (NSF) 的支票將被收取 $10 的費用 支票抬頭應為 飛達利斯保健, 不可是 CMS 或 HHS 您也可親自將支票送至以下飛達利斯保健辦公室地址 : New York City Fidelis Care Queens Boulevard Rego Park, NY Albany Fidelis Care 8 Southwoods Boulevard Albany, NY Buffalo Fidelis Care 480 CrossPoint Parkway Getzville, NY Syracuse Fidelis Care 5010 Campuswood Drive East Syracuse, NY 選擇 2: 電子支付選項 / 互動式語音應答

36 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 1 章 : 從成為會員開始 13 電子支付選項 (EPO) 是安全可靠的線上保費支付方式 支付保費的會員可以瀏覽 EPO 並線上支付保費, 該服務全年 365 天每週 7 天每天 24 小時開放 在 上, 按一下 Yes!Make my payment online( 是的! 我要線上支付 ), 然後按照說明操作 電話支付保費 - 互動式語音應答 (IVR): 致電 ( 週一至週五, 每天早上 8 點至晚上 8 點開放 ), 讓會員服務部的專員瞭解您想要支付保費 該專員將透過 IVR 系統與您連絡, 您可根據該系統上的語音提示透過電話完成付款 線上或電話付款以外, 您還可以使用借記卡 / 信用卡或銀行支票支付 選擇 3: 您可以選擇從每月的社會保障支票中扣除每月保費 您可以選擇從每月的社會保障支票中扣除計劃保費 請連絡會員服務部, 詳細瞭解如何透過該方式支付計劃保費 我們將十分樂意協助您設定該支付選項 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您在支付延遲參保罰款時如果遇到困難該怎樣做 您的延遲參保罰款應於每月的第一日匯到我們的辦事處 如果我們在每月第一日沒有收到您的罰款, 我們會通知您, 如果三 (3) 個月內沒有收到您的延遲參保罰款, 您的會員資格將被終止 如果您無法按時支付延遲參保罰款, 請連絡會員服務部, 瞭解我們是否可以介紹您加入一些可以協助您支付罰款的計劃 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 如果我們因您沒有支付延遲參保罰款而取消您的會員資格, 您將享有原有的 Medicare 計劃中的保健保險 只要您正在獲得有關處方藥費用的 額外補助, 您就會繼續享有 D 部分處方藥保險 Medicare 將讓您參保新的 D 部分保險處方藥計劃 在我們終止您的會員資格後, 您仍需支付我們您尚未支付的罰款 未來, 如果您打算再次參保我們的計劃 ( 或我們提供的其他計劃 ), 您需要先支付所欠的罰款, 然後才能參保 如果您認為我們終止您的會員資格屬於錯誤行為, 您有權透過投訴要求我們復議這一裁定 本手冊第 9 章第 11 部分說明如何投訴 如果您遇到無法控制的緊急情況, 導致您未能在我們的寬限期內支付保費, 您可致電 MEDICARE ( ) 要求 Medicare 復議這一裁定, 該電話每週 7 天, 每天 24 小時均有人接聽 TTY 使用者應致電

37 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 1 章 : 從成為會員開始 14 第 4.3 節我們是否可以變更您當年的每月計劃保費? 否 我們不可在當年開始收取每月計劃保費 如果明年的每月計劃保費發生改變, 我們將在九月通知您, 而改變將於下一年的 1 月 1 日開始生效 第 5 部分 第 5.1 節 請保持最新的計劃會員資格檔案 如何協助我們掌握您的準確資訊 您的會員資格檔案中記錄了您的參保表資訊, 包括您的住址和電話號碼 該檔案顯示了您的具體計劃保險, 包括您的初級保健提供者 計劃網絡內的醫生 醫院 藥劑師和其他服務提供者需要獲得您的正確資訊 此類網絡內的服務提供者將透過您的會員資格檔案瞭解我們為您承保的服務和藥品種類, 以及為您分擔的費用金額 正因如此, 請您務必向我們提供您的最新資訊 讓我們一起瞭解以下改變 : 您的姓名 地址或電話號碼的改變您享有的其他健康保險的改變 ( 例如, 您的雇主 您配偶的雇主 工傷緊貼或 Medicaid 的改變 ) 您是否存在任何責任索賠, 例如汽車事故索賠您是否已入住療養院您是否在區域外或網絡外的醫院或急診室內獲得醫療服務您的指定責任方 ( 例如護理人員 ) 是否改變您是否參與臨床調查研究 如果任意一項此類資訊改變, 請致電會員服務部連絡我們 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您也將有機會變更您的住址 電話號碼, 選擇新的初級保健醫生 (PCP), 申請身份 (ID) 卡, 或透過我們安全的會員網站檢查您的申請歷史 請瀏覽我們的網站 然後按一下 New Member Online Access( 新會員線上瀏覽 ), 然後按照說明進行操作 您將輸入自己唯一的使用者名稱和密碼來瀏覽我們的會員網站, 使用網站上提供的所有選項 如果您搬遷或變更郵寄地址, 請務必連絡社會保障部門 您可在第 2 章第 5 部分找到社會保障部門的電話號碼和連絡資訊 如果您搬遷或變更郵寄地址, 請務必連絡您當地的 Medicaid 辦公室 您可在第 2 章第 6 部分找到您所在郡 Medicaid 辦公室的電話號碼和連絡資訊

38 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 1 章 : 從成為會員開始 15 閱讀我們寄出的資料, 瞭解您享有的其他保險 Medicare 要求我們收集您享有的其他任何醫療和藥品保險資訊 因為我們必須將您在我們的計劃中享有的福利與您享有的其他任何保險進行協調 ( 如需進一步瞭解在您享有其他保險時如何使用我們的保險, 請參閱本章的第 7 部分 ) 我們每年會寄出一封信函給您, 信上會列出我們瞭解到的您享有的其他任何醫療或藥品保險 請仔細閱讀這些資訊 如果資訊正確, 則無需再做任何事 如果資訊錯誤, 或您還享有其他未列出的保險, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 6 部分 第 6.1 節 我們保護您的個人健康資訊隱私 我們保證您的健康資訊受到保護 聯邦和州立法律保護您的醫療記錄和個人健康資訊隱私 依照這些法律的要求, 我們也保護您的個人健康資訊 有關我們如何保護您個人健康資訊的詳細資訊, 請參閱本手冊第 8 章第 1.4 節 第 7 部分 其他保險如何與我們的計劃協調 第 7.1 節在您享有其他保險時, 哪個計劃會最先支付? 在您享有其他保險 ( 例如雇主團體健康保險等 ) 時, 我們可依據 Medicare 的相關規定, 確定是我們的計劃還是您的其他保險最先支付 最先支付的保險稱作 主要付款人, 其支付的保費可達到其保險上限 第二支付的保險稱作 次要付款人, 其僅支付主要付款人未支付的剩餘費用 次要付款人不會支付所有未承保的費用 此類規定適用於雇主或工會團體健康計劃保險 : 如果您享有退休保險, 則 Medicare 先支付 如果您的團體健康計劃保險依照您或您家庭成員目前的受聘狀態而定, 那麼, 哪個計劃先支付取決於您的年齡 您雇主聘用的員工人數, 以及您是否依據年齡 殘疾或患有末期腎病 (ESRD) 享有 Medicare: o 如果您未滿 65 歲且身患殘疾, 而您或您的家庭仍在工作, 那麼, 只要雇主聘用了 100 名或以上的員工, 或者多雇主計劃中至少有一位雇主擁有 100 名以上的員工, 則您的計劃將先支付

39 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 1 章 : 從成為會員開始 16 o 如果您超過 65 歲, 而您或您的配偶仍在工作, 那麼, 只要雇主聘用了 20 名或以上的員工, 或者多雇主計劃中至少有一位雇主擁有 20 名以上的員工, 則您的計劃將先支付 如果您因為 ESRD 享有 Medicare, 在您成為 Medicare 會員的頭 30 個月內, 您的團體健康計劃將先支付 這些類型的保險通常先支付與以下各類型相關的服務 : 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 債務 ( 包括汽車保險 ) 黑肺病福利 工傷津貼 Medicaid 和 TRICARE 絕不會先支付 Medicare 承保的服務 他們僅在 Medicare 和 / 或雇主團體健康計劃支付後才付保費 如果您享有其他保險, 請告訴您的醫生 醫院和藥店 如果您對哪個保險先支付有疑問, 或您需要更新您的其他保險資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您可能需要告知您的其他承保人 ( 在您確認他們的身份後 ) 您的計劃會員 ID 號, 以便您的帳單可正確按時支付

40 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 17 第 2 章 重要的電話號碼和資源 第 1 部分 Fidelis Dual Advantage 計劃連絡方式 ( 如何連絡我們, 包括怎樣連絡參 保計劃的會員服務部 ) 第 2 部分 Medicare ( 如何直接從聯邦 Medicare 計劃獲得協助和資訊 ) 第 3 部分 州健康保險輔助計劃 (Medicare 問題的免費協助 資訊, 以及解答 ). 24 第 4 部分 品質改善組織 ( 由 Medicare 支付, 以檢查使用 Medicare 的人士獲得的護 理品質 ) 26 第 5 部分 社會保障部 第 6 部分 Medicaid ( 一個聯邦和州聯合展開的計劃, 協助一些收入和資源有限的 人士支付藥費 ) 第 7 部分 關於協助支付處方藥的計劃資訊 第 8 部分 怎樣連絡鐵路職工退休管理委員會 第 9 部分 您是否享受雇主提供的 團體保險 或其他健康保險?... 34

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55 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 32 第 7 部分 關於協助支付處方藥的計劃資訊 Medicare 額外補助 計劃由於您符合參保 Medicaid 的資格, 因此您也符合 Medicare 額外補助 的資格, 並將透過該計劃獲得處方藥計劃費用的額外補助 您無需再辦理其他手續, 即可獲得 額外補助 如果您對 額外補助 有疑問, 請致電 : MEDICARE ( ) TTY 使用者致電 , 該號碼每週 7 天, 每天 24 小時均有人接聽 社會保障辦事處, 電話 : , 週一至週五上午 7 點至晚上 7 點 TTY 使用者應致電 ; 或 您所在州的 Medicaid 辦事處 ( 申請 )( 請參閱本章節第 6 部分, 瞭解連絡資訊 ) 如果您在藥店購買處方藥時認為您支付的分攤費用金額不正確, 那麼您可透過我們的計劃中已設定的流程, 申請協助您獲得恰當自付費用等級的福利說明, 或者, 如果您已擁有福利說明, 則向我們提供該說明 如果您要求獲得最佳福利說明, 請透過列於封面的電話號碼連絡我們的會員服務部 您也可將最佳福利說明傳真至 , 或透過以下地址郵寄至會員服務部 : Fidelis Care ATTN:Member Services Queens Boulevard Rego Park, NY 在我們收到顯示您自付金額等級的福利說明後, 將更新我們的系統, 讓您在下一次在藥店購買處方藥時能夠支付正確的自付費用 如果您支付了超額的自付費用, 我們將把這部分費用退給您 我們可透過支票將超出的金額付給您, 也可抵消您未來的自付費用 如果藥店沒有收到您的自付費用, 並將您的自付費用劃為您的債務, 我們可直接支付該費用給藥店 如有州政府代表您付款, 我們可向該州政府直接付款 如果您有任何疑問, 請連絡會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) Medicare 保障缺口折扣計劃 因為您獲得 Medicare 的 額外補助 來支付您的處方藥費用, 則 Medicare 保障缺口折扣計劃對您不適用 您已透過參加 額外補助 計劃在保障缺口階段享有處方藥費用保險 對於沒有獲得 額外補助 人士,Medicare 保障缺口折扣計劃向已達到保障缺口的 D 部分參保者提供品牌藥品的製造商折扣 這些參保者還將得到普通藥品的部分保險 如您對

56 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 2 章 : 重要的電話號碼和資源 33 Medicare 保障缺口折扣計劃有任何疑問, 請連絡會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 如果您參加了可協助支付處方藥費用的 Medicare 額外補助 計劃? 您是否能享受折扣? 我們的大多數會員透過 Medicare 獲得 額外補助 來支付其處方藥計劃費用 如果您獲得 額外補助, 則 Medicare 保障缺口折扣計劃對您不適用 如果您獲得 額外補助, 則在保障缺口階段已享有處方藥費用保險 如果您沒有享受到應享受的保險? 如果您認為您已達到保障缺口, 但在支付品牌藥品時沒有享受折扣, 您應審核您的下一次福利說明 (EOB) 通知 如果您的福利說明上沒有顯示折扣, 您應連絡我們, 確保您的處方藥記錄正確且處於最新狀態 如果我們不認為您享有折扣, 您可提起上訴 您可透過州健康保險輔助計劃 (SHIP) 的協助提起上訴 ( 連絡電話號碼位於本章的第 3 部分 ), 也可致電 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時開放接聽 TTY 使用者應致電 第 8 部分 怎樣連絡鐵路職工退休管理委員會 鐵路職工退休管理委員會是獨立的聯邦機構, 負責管理全國鐵路職工及其家庭的綜合福利 如果您對鐵路職工退休管理委員會對您提供的福利有任何疑問, 請連絡該機構 如果您透過鐵路職工退休管理委員會獲得 Medicare 服務, 在您搬遷或變更郵寄地址時, 請務必通知該委員會

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59 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 3 章 : 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 36 第 3 章 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 1 部分您作為我們的計劃的會員獲得醫療保健服務所需瞭解的重要事項 第 1.1 節什麼是 網絡內服務提供者 和 承保服務? 第 1.2 節獲得計劃承保的醫療服務的基本規定 第 2 部分使用本計劃網絡內的服務提供者獲得醫療服務 第 2.1 節您可選擇初級保健提供者 (PCP) 來提供和監管您的醫療服務 第 2.2 節哪些醫療護理服務您無需提前獲得核准即可從 PCP 處獲得? 第 2.3 節如何從專科醫師和其他網絡內服務提供者處獲得服務 第 2.4 節如何從網絡外服務提供者處獲得服務 第 3 部分如何在出現急診或緊急護理需要時獲得承保服務 第 3.1 節在有緊急醫療需要時獲得護理 第 3.2 節在您有緊急護理需要時獲得護理 第 4 部分如果您直接收到您承保服務的所有費用的帳單該怎麼辦? 第 4.1 節您可要求我們為您的承保服務支付我們的分攤費用 第 4.2 節如果我們的計劃沒有承保您的服務, 您該怎麼做? 第 5 部分在您參與 臨床調查研究 時, 您的醫療服務應怎麼參保? 第 5.1 節什麼是 臨床調查研究? 第 5.2 節在您參與臨床調查研究時, 服務付款人和付款項目分別是? 第 6 部分有關獲得 宗教非醫療健康護理機構 承保的護理的規定 第 6.1 節什麼是宗教非醫療健康護理機構? 第 6.2 節我們的計劃承保哪些宗教非醫療健康保健機構提供的護理? 第 7 部分有關擁有耐用醫療設備的規定 第 7.1 節您參保我們的計劃並支付一定數量的費用後, 是否可擁有耐用醫療設備?... 46

60 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 3 章 : 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 37 第 1 部分 您作為我們的計劃的會員獲得醫療保健服務所需瞭解的重要事項 本章說明您使用本計劃獲得醫療服務保險所需瞭解的事項 本章定義了各種術語, 說明了您需遵循的規定, 以便您能夠獲得本計劃提供的治療 服務和其他醫療保健 如需詳細瞭解我們的計劃提供的醫療保健, 以及您獲得此類保健服務需支付的費用, 請參閱下一章的福利表 ( 第 4 章, 福利表, 保險項目和付費項目 ) 第 1.1 節什麼是 網絡內服務提供者 和 承保服務? 此處列出的一些定義可協助您瞭解怎樣獲得作為我們計劃會員應獲得的保健和服務 : 服務提供者 是由州政府頒發許可的醫生和其他醫療保健專家, 可提供醫療服務和護理 該術語 服務提供者 也包括醫院和其他醫療保健設施 網絡內的服務提供者 即與我們簽訂協定, 接受我們的付款和您的分攤費用作為付款全款的醫生和其他醫療保健專家 醫療團體 醫院和其他醫療保健機構 我們已安排這些服務提供者為我們的計劃會員提供我們承保的服務 我們網絡內的服務提供者通常直接向我們開具帳單, 獲得為您提供的服務的報酬 在您請網絡內服務提供者提供服務時, 通常只需支付這些承保服務的分攤費用 承保服務 包括我們的計劃承保的所有醫療保健 醫護服務 用品和設備 您的醫療保健承保服務已在第 4 章的福利表中列出 第 1.2 節 獲得計劃承保的醫療服務的基本規定 作為 Medicare 的一項保健計劃,Fidelis Dual Advantage 計劃必須承保原有的 Medicare 計劃承保的所有服務, 也必須遵守原有的 Medicare 計劃對這些服務的保險規定 Fidelis Dual Advantage 計劃一般會承保您的醫療服務, 只要 : 您獲得的護理包括在本計劃的醫療福利表內 ( 該表可在本手冊第 4 章找到 ) 您獲得的護理是醫療必需護理 醫療必需 即提供的服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所必需的, 且符合醫療實踐的可接受標準 我們將為您提供一名網絡內的初級保健提供者 (PCP), 該 PCP 負責為您提供護理並監管您的護理情況 作為我們的計劃會員, 您可選擇網絡內的 PCP( 有關該部分的更多資訊, 請參閱本章的第 2.1 節 ) o 在大多數情況下, 您的網絡內 PCP 或我們的計劃必須提前核准您的申請, 然後您才能使用計劃網絡內的其他服務提供者, 例如專科醫生 醫院 專業康

61 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 3 章 : 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 38 復機構或家庭保健機構 這也稱作 轉診 有關轉診的更多資訊, 請參見本章的第 2.3 節 o 並非網絡內的所有服務都需要 PCP 的轉診 還有其他一些護理類型是您不必提前獲得 PCP 核准就可以獲得的 ( 有關更多資訊, 請參閱本章的第 2.2 節 ) 我們鼓勵會員透過家庭醫生協調自己的護理 您必須從網絡內服務提供者處獲得護理服務 ( 有關詳細資訊, 請參閱本章的第 2 部分 ) 在大多數情況下, 您從網絡外服務提供者 ( 不屬於我們的計劃網絡內的服務提供者 ) 處獲得的護理不會享受保險 同時也存在三種特例 : o 本計劃承保您從網絡外服務提供者處獲得的緊急護理或特別急需的護理 有關該部分的更多資訊, 以及緊急或特別急需的護理的定義, 請參閱本章的第 3 部分 要從網絡外服務提供者處獲得護理, 請致電會員服務部 他們將討論您和 / 或您的醫生認為您需要前往網絡外服務提供者處就診的原因, 協助安排我們的醫療人員的提前核准, 認定您的疾病情況符合使用網絡外服務提供者的資格 一般來說, 您只可因為緊急或急診服務使用網絡外服務提供者, 或者您需要的護理服務類型無法由我們網絡內的服務提供者提供 o 在您臨時位於計劃的服務區域範圍外時, 從 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 第 2 部分 第 2.1 節 使用本計劃網絡內的服務提供者獲得醫療服務 您可選擇初級保健提供者 (PCP) 來提供和監管您的醫療服務 什麼是 PCP, 以及 PCP 對您來說意味著什麼? PCP 是一位符合州政府規定且受過訓練的醫師, 可為您提供基礎醫療服務 以下服務提供者可擔任 PCP 角色 家庭醫師 全科醫師和內科醫師 您的 PCP 也可協調您作為我們的計劃會員享有的其餘承保服務 您的 PCP 將提供您的大部分醫療服務, 並協助您安排和協調您作為我們的計劃會員享有的其餘承保服務 其中包括 :X 光 實驗室檢測 治療 專家醫生護理 收診和後續治療 您的 PCP 將負責協調, 協助您就某些服務獲得我們的提前審核 您怎樣選擇 PCP? 在您成為我們的計劃會員之後, 您可選擇一位的醫生作為您的 PCP 您可從我們的服務提供者和藥店目錄中選擇 PCP, 或致電會員服務部進行選擇

62 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 3 章 : 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 39 更換您的 PCP 您可在任何時候隨意更換您的 PCP 此外, 您的 PCP 也可能離開我們計劃的服務提供者網絡, 您也會需要尋找新的 PCP 要更換您的 PCP, 請致電會員服務部或瀏覽 在您致電會員服務部時, 我們會進行核查, 以確保您想更換的 PCP 願意接收新患者 會員服務部將變更您的會員資格檔案, 以顯示您的新 PCP 姓名, 並通知您新 PCP 的更換何時生效 他們也將發給您一張新會員卡, 卡上顯示您的新 PCP 的姓名和電話號碼 第 2.2 節哪些醫療護理服務您無需提前獲得核准即可從 PCP 處獲得? 您無需提前獲得審核即可從您的 PCP 處獲得下列服務 PCP 將協助計劃參與者協調專業保健 您不需要 PCP 的轉診就可以去看我們網絡內的服務提供者 常規女性健康護理, 包括乳房檢查 乳腺癌篩查 ( 乳房 X 光篩查 ) 巴氏早期癌症探查和骨盆檢查 ( 只要您從網絡內服務提供者獲得此類服務 ) 疫苗注射 乙型肝炎 肺炎疫苗接種 ( 只要您從網絡內服務提供者獲得此類服務 ) 網絡內服務提供者或網絡外服務提供者提供的緊急服務 網絡內服務提供者提供的急需護理, 或網絡內服務提供者臨時無法提供服務時由網絡外服務提供者提供的急需護理, 例如, 您臨時位於計劃的服務區域範圍外時 在您臨時位於計劃的服務區域範圍外時, 從 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 ( 如可能, 請在離開服務區域範圍之前致電會員服務部, 這樣我們就能夠協助您做好安排, 讓您在離開服務區時也可繼續進行透析 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 2.3 節 如何從專科醫師和其他網絡內服務提供者處獲得服務 專科醫師是為特定疾病或身體部位提供醫療保健服務的醫生 有很多種專科醫師 以下是一些範例 : 治療癌症患者的腫瘤科醫生 治療心臟疾病患者的心臟病專科醫師 治療患有某些骨骼 關節和肌肉疾病的患者的整形醫生

63 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 3 章 : 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 40 您的 PCP 將提供您的大部分醫療服務, 並協助您安排或協調您作為我們的計劃會員享有的其餘承保服務 您必須從加入我們服務提供者網絡的專科醫生處獲得服務, 緊急或急診情況除外 在某些情況下, 您的 PCP 需要獲得我們的提前審核 ( 提前核准 ) 需要提前審核的服務有 : 住院護理 ( 急診 ) 精神病院住院服務 專業康復機構 綜合康復門診 混合門診住院 家庭保健 脊椎指壓療法服務 職業治療服務 心理健康服務 足病治療服務 精神病服務 理療 語言治療 門診診斷檢查 ( 實驗室和 X 光服務除外 ) 門診診斷和治療服務 (CT 掃描和 MRI 除外 ) 醫院門診服務 移動手術中心服務 門診戒毒服務 耐用醫療設備 義肢 / 矯正器材 糖尿病檢測用品 末期腎病和綜合牙科服務 如果專科醫師或其他網絡內服務提供者離開我們的計劃怎麼辦? 有時, 您使用的專科醫師 診所 醫院或其他網絡內服務提供者可能會撤出計劃 如果發生這種情況, 您必須更換為使用計劃內的其他服務提供者 如果您的 PCP 撤出我們的計劃, 我們會通知您, 協助您選擇其他 PCP, 讓您能夠持續獲得承保服務 如果您要請已離開我們的計劃的專科醫師看診, 您可連絡您的 PCP, 獲得其他專科醫師的姓名, 或致電會員服務部獲得協助 第 2.4 節 如何從網絡外服務提供者處獲得服務 要從網絡外服務提供者處獲得護理, 請致電會員服務部 他們將討論您和 / 或您的醫生認為您需要前往網絡外服務提供者處就診的原因, 協助安排我們的醫療人員的提前核准, 認定您的疾病情況符合使用網絡外服務提供者的資格 一般來說, 您只可因為緊急或急診服務使用網絡外服務提供者, 或者您需要的護理服務類型無法由我們網絡內的服務提供者提供 第 3 部分 第 3.1 節 如何在出現急診或緊急護理需要時獲得承保服務 在有緊急醫療需要時獲得護理 什麼是 緊急醫療 以及在出現這樣的情況時應怎麼做? 緊急醫療 是您或其他任何掌握一般醫療和藥品知識的外行人士認為您出現需要立即就醫, 以免死亡 損失肢體或肢體功能的醫療徵兆 醫療徵兆可以是疾病 受傷 劇烈疼痛或迅速惡化的疾病情況 如果您有緊急醫療需要 :

64 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 3 章 : 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 41 請儘快獲得協助 致電 911 獲得協助, 或前往最近的急診診室或醫院 如有需要, 呼叫救護車 您不必先獲得 PCP 的核准或轉診 在盡可能快的情況下, 確保通知我們的計劃組織有關您的急診情況 我們需要跟進您的急診護理 您或者其他人應透過電話告知我們您的急診情況, 通常在 48 小時以內 致電飛達利斯保健, 電話是 TTY 號碼為 這些電話號碼也在您身份卡正面上列出 在有緊急醫療需要時的承保項目有? 無論何時, 無論您在美國或其屬地之內的任何位置, 都可獲得承保的緊急醫療護理 我們的計劃包括在特殊情況下提供的救護車服務, 特殊情況指救護車是唯一不危及您健康並將您送往急診室的方法 更多詳情, 請參閱本手冊第 4 章中的福利表 如果您出現緊急醫療情況, 我們將與向您提供緊急護理的醫生交流, 協助管理和跟進您的護理 向您提供緊急護理的醫生將確定您何時情況穩定, 可結束緊急醫療護理 在緊急醫療護理結束後, 您將獲得後續護理, 以確保您的身體狀況可繼續保持穩定 您的後續護理將由我們的計劃承保 如果您的緊急護理由網絡外的服務提供者提供, 在您的疾病情況和條件許可的情況下, 我們將立即嘗試安排網絡內的服務提供者接手您的護理 如果不屬於緊急醫療情況? 有時很難判斷您是否出現緊急醫療情況 例如, 您可能因認為您的健康處於嚴重危險狀態而進行緊急護理, 但醫生認為這不是緊急醫療情況 如果在急診過後發現這並不是緊急情況, 只要您有理由相信當時您的健康處於嚴重危險狀態, 我們也將承包您的護理 但是, 在醫生聲明這不屬於緊急情況後, 我們只在您透過以下兩種方式獲得額外護理時承包您的額外護理費用 : 您請網絡內的服務提供者提供額外護理 或者 您獲得的額外護理被認為是 緊急需要的護理, 且您遵循了獲得此緊急需要護理的規定 ( 有關詳細資訊, 請參閱下面的第 3.2 節 )

65 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 3 章 : 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 42 第 3.2 節 在您有緊急護理需要時獲得護理 什麼是 緊急護理? 緊急護理 是非急診 不可預見的疾病狀況 受傷或需要立即就醫的狀況 緊急護理可由網絡內服務提供者提供, 或在網絡內服務提供者臨時不可用時由網絡外服務提供者提供 不可預見的狀況可能包括, 您已知疾病狀況的突然復發 如果您處於計劃的服務區域內時有緊急護理需要該怎麼辦? 在大多數情況下, 如果您處於計劃的服務區域內, 我們只在您從網絡內服務提供者處獲得緊急護理且遵循了本章之前描述的其他規則後, 才承保此類護理 但是, 如果存在不同尋常或特別的情況, 網絡內服務提供者臨時不可用, 我們將承保您從網絡外服務提供者處獲得的緊急護理 您應首先從初級保健醫師處獲得緊急護理 如果他 / 她不可用, 則您應前往緊急護理中心尋求護理 如果您處於計劃的服務區域外時有緊急護理需要該怎麼辦? 當您處於服務區域外, 無法從網絡內服務提供者處獲得護理時, 我們的計劃將承保那您從任何服務提供者處獲得的緊急護理 如果您在美國境外獲得護理, 我們的計劃不會承保緊急護理或其他任何非急診護理 我們的計劃承保美國境外的急診護理 第 4 部分如果您直接收到您承保服務的所有費用的帳單該怎麼辦? 第 4.1 節 您可要求我們為您的承保服務支付我們的分攤費用 如果您已支付您的承保服務金額, 或者如果您收到您承保醫療服務所有費用的帳單, 請參閱第 7 章 ( 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥品帳單支付我們的分攤費用 ), 瞭解有關如何操作的資訊 第 4.2 節如果我們的計劃沒有承保您的服務, 您該怎麼做? Fidelis Dual Advantage 計劃承保醫療必需的所有醫療服務, 這些服務在計劃的福利表中列出 ( 本手冊第 4 章提供此表 ), 且這些服務均在依照計劃規定的情況下獲得 在您付款之前, 您應連絡您的服務提供者是否向 Medicaid 開出帳單 您應負責支付我們的計劃或

66 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 3 章 : 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 43 Medicaid 未承保服務的全額費用, 不管因為這些服務不屬於計劃的承保服務, 還是因為這些服務在網絡外獲得且未獲得授權 如果您對我們是否會支付您考慮獲得的任何醫療服務或護理有疑問, 您有權利在獲得此類服務之前詢問我們是否承保此服務 如果我們說明我們不會承保您的服務, 您有權就我們不承保您的護理的決定提起上訴 第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) 更詳細地說明了在您希望我們提供保險決定或您希望就我們作出的決定提出上訴時的處理方法 您也可致電會員服務部瞭解進行此操作的更多相關資訊 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 對於有福利限制的承保服務, 您在用完該類型承保服務的相關福利後, 應支付您獲得的任何服務的全額費用 如果您想要瞭解已使用了多少福利額度, 可致電會員服務部 第 5 部分在您參與 臨床調查研究 時, 您的醫療服務應怎麼參保? 第 5.1 節什麼是 臨床調查研究? 臨床調查研究 ( 也稱作 臨床試驗 ) 是醫生和科學家測試新醫療護理類型的方式, 例如測試新抗癌藥品的療效如何 他們透過詢問協助參與研究的志願者來測試新醫療護理程序或藥品的效果 這種類型的研究是研究流程的一個最後階段, 可協助醫生和科學家瞭解新醫療方法是否有效和是否安全 並非所有臨床調查研究都向我們的計劃會員開放 Medicare 首先需要審核研究調查 如果您參與 Medicare 或我們的計劃未核准的研究, 您將負責支付您參與該研究所需支付的所有費用 Medicare 或我們的計劃核准研究後, 負責進行此項研究的人會連絡您, 向您詳細說明研究, 並瞭解您是否滿足展開這項研究的科學家設定的要求 只要您符合研究要求, 以及完全瞭解並接受您參與此項研究會涉及的事項, 即可參與此項研究 如果您參與 Medicare 核准的研究, 原有的 Medicare 將支付您參與此項研究時獲得的承保服務的大部分費用 在您參與臨床調查研究時, 您可續保我們的計劃, 並繼續透過我們的計劃獲得其餘的護理 ( 與研究無關的護理 ) 如果您希望參與 Medicare 核准的臨床調查研究, 您不必獲得我們或您的 PCP 的審核 在您參與臨床調查研究的過程中, 向您提供護理的服務提供者不一定是我們計劃的網絡內服務提供者

67 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 3 章 : 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 44 儘管您參與臨床調查研究不需獲得我們計劃的許可, 但您確實需要在開始參與臨床研究研究之前通知我們 您必須通知我們的原因如下 : 1. 我們可以告知您臨床調查研究是否是 Medicare 核准的調查 2. 我們可以告訴您您可以從臨床調查研究服務提供者處 ( 而非我們的計劃 ) 獲得哪些服務 如您計劃參加臨床調查研究, 請連絡會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 5.2 節在您參與臨床調查研究時, 服務付款人和付款項目分別是? 您一旦參與 Medicare 核准的臨床調查研究, 即可將獲得在參加研究時收到的常規項目和服務的保險 即使您不參加研究,Medicare 也會支付的住院住房費和寄宿費 手術或其他醫療程序 ( 如屬於調查研究內容 ) 對新治療產生的副作用和併發症的治療 原有的 Medicare 將支付您參與研究時獲得的承保服務的大部分費用 在 Medicare 支付其對這些服務的分攤費用後, 我們的計劃也會支付部分費用 我們將支付原有 Medicare 計劃與您作為我們的計劃會員應支付的分攤費用之間的差額 也就是說, 您為參與研究時獲得的服務所支付的金額與您從我們的計劃獲得服務時所支付的金額相同 手術或其他醫療程序 ( 如屬於調查研究內容 ) 對新治療產生的副作用和併發症的治療 以下是分攤費用操作方式的範例 : 假設您在參與調查研究時, 參與了一項費用達為 $100 的實驗室化驗 我們還假設您參保原有的 Medicare 計劃後, 為這次化驗所需支付的分攤費用為 $20, 而依照您參保我們的計劃的福利, 這次化驗的分攤費用是 $10 在此情況下, 原有的 Medicare 計劃應為這次化驗支付 $80, 我們將支付其餘的 $10 這意味著您將支付 $10, 與您從享有我們的計劃福利時應支付的金額相同 為了讓我們支付我們的分攤費, 您需要提交付款申請 在您申請時, 您將需要向我們傳送一份 Medicare 摘要通知或其他文件, 說明您在參與研究時獲得了哪些服務, 以及應付的金額是多少 請參閱第 7 章, 瞭解有關提交付款申請的詳情 在您參與臨床調查研究時,Medicare 和我們的計劃都不會支付以下任何項目 : 一般來說,Medicare 不會支付研究正在測試的新項目或服務, 除非 Medicare 在您未參加研究時也會承保這些項目或服務 研究免費提供給您或任何參與者的項目和服務

68 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 3 章 : 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 45 僅用於收集資料而不是您的直接醫療護理的項目或服務 例如, 如果您的疾病情況通常只需進行一次 CT 掃描,Medicare 不會支付您因參與研究而每月進行一次的 CT 掃描 您希望瞭解更多內容嗎? 如您希望瞭解有關加入臨床調查研究的更多資訊, 請閱讀 Medicare 網站 ( 上的出版物 Medicare and Clinical Research Studies(Medicare 和臨床調查研究 ) 您也可致電 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時均有人接聽 TTY 使用者應致電 第 6 部分 有關獲得 宗教非醫療健康護理機構 承保的護理的規定 第 6.1 節什麼是宗教非醫療健康護理機構? 宗教非醫療健康護理機構是提供對一般會在醫院或專業康復機構進行治療的狀況的護理的機構 如果在醫院或專業護理機構獲得護理與會員的宗教信仰相衝突, 我們將轉而提供在宗教非醫療健康護理機構的護理保險 您可選擇在任何時間因任何原因獲得醫療護理 該福利僅為 A 部分住院服務 ( 非醫療健康保健服務 ) 提供 Medicare 僅支付由宗教非醫療健康保健機構提供的非醫療健康保健服務 第 6.2 節我們的計劃承保哪些宗教非醫療健康保健機構提供的護理? 要獲得宗教非醫療健康保健機構的護理, 您必須簽署一份法律文件, 說明您明確反對獲得 非預期 的醫療服務 非預期 醫療服務或治療為志願提供且聯邦 州立或當地法律未要求的任何醫療護理或治療 預期 醫療服務是您獲得的非志願或由聯邦 州立或當地法律要求的任何醫療護理或治療 如要我們的計劃承保, 您從宗教非醫療健康保健機構獲得的護理必須符合以下條件 : 提供護理的機構必須獲得 Medicare 的認證 您獲得的我們的計劃所提供的服務保險限制為護理的非宗教範疇 如果您從此機構獲得的服務是在您家中為您提供, 我們的計劃僅會在您的狀況通常符合家庭保健機構 ( 並不屬於非醫療健康保健機構 ) 提供的服務保險條件時, 為這些服務保險 如果您從此機構獲得的服務是您在普通機構中獲得的服務, 則以下條件適用 :

69 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 3 章 : 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 46 o 您的疾病情況必須達到獲得住院護理或專業康復機構護理的承保服務的要求 o 以及 您在被機構收診或您的住院尚未參保之前, 需提前獲得我們的計劃的核准 Medicare 保險限制條件適用於此類情況 第 7 部分 第 7.1 節 有關擁有耐用醫療設備的規定 您參保我們的計劃並支付一定數量的費用後, 是否可擁有耐用醫療設備? 耐用醫療設備包括氧氣設備和用品 輪椅 步行器等物品, 以及服務提供者為方便在家使用而訂購的醫院病床 某些物品, 例如校正器, 將始終由會員所有 在本節, 我們將討論其他一些必須租用的耐用醫療設備類型 在原有的 Medicare 計劃中, 一些類型的耐用醫療設備租用者在支付該設備 13 個月的自付費用後即可擁有該設備 但是, 作為 Fidelis Dual Advantage 計劃的會員, 您通常不會獲得租用的耐用醫療設備的所有權, 不管您在成為我們的計劃會員期間支付了多少自付費用 在某些限制情況下, 我們會轉移耐用醫療設備物品的所有權 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ), 瞭解您必須符合的要求和必須提供的文件 耐用醫療設備包括氧氣設備和用品 輪椅 步行器等物品, 以及服務提供者為方便在家使用而訂購的醫院病床 某些物品, 例如校正器, 將始終由會員所有 在本節, 我們將討論其他一些必須租用的耐用醫療設備類型 如果您轉而參保原有的 Medicare 計劃, 您已為耐用醫療設備支付的費用會怎樣處理? 如果您在成為我們的計劃會員後轉而參保原有的 Medicare 計劃 : 如果您在參與我們的計劃期間沒有獲得耐用醫療設備的所有權, 您必須在參保原有的 Medicare 計劃期間, 重新連續支付 13 個月的設備費用, 才能獲得該設備的所有權 您在參與我們的計劃期間支付的費用不會計入這 13 個月的連續付費金額中 如果您在加入我們的計劃之前, 已參保原有的 Medicare 計劃並未耐用醫療設備物品支付了費用, 這些原先支付的原有 Medicare 計劃費用也不會計入 13 個月的連續付費金額中 您必須在參保原有的 Medicare 計劃期間為該物品連續支付 13 個月的費用, 才能獲得該物品的所有權 在您返回參保原有的 Medicare 計劃時, 不存在對該所有權情況的特例

70 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 4 章 : 福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 47 第 4 章福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 第 1 部分瞭解您為承保服務支付的付現費用 第 1.1 節您可能要為承保服務支付的現金費用類型 第 1.2 節我們的計劃對某些具體類型的服務設定了單獨的扣除額 第 1.3 節您參保 Medicare A 部分和 B 部分服務時將支付的最高金額是? 第 1.4 節我們的計劃不允許服務提供者向您開具 差額帳單 第 2 部分使用福利表查出您享有的承保項目和您將支付的費用 第 2.1 節作為本計劃會員, 您享有的醫療福利和要承擔的費用 第 3 部分本計劃未承保的福利有哪些? 第 3.1 部分本計劃未承保的福利例外事項... 71

71 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 4 章 : 福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 48 第 1 部分 瞭解您為承保服務支付的付現費用 本章主要講解您的承保服務, 以及您為此類服務支付的費用 其中包括福利表, 表上列出您作為 Fidelis Dual Advantage 計劃會員獲得的承保服務, 以及您為每一種承保服務應支付的費用 在本章的稍後部分, 您會找到我們的計劃未承保的醫療服務資訊 這些部分還闡述了對某些服務的限制 第 1.1 節 您可能要為承保服務支付的現金費用類型 要瞭解本章中我們為您提供的支付資訊, 您需要先瞭解您可能要為承保服務支付的現金費用類型 扣除額, 即為在我們的計劃開始支付其分攤費用前, 您必須支付的醫療服務費用 第 1.2 節詳細講解您的年度計劃扣除額 第 1.3 節詳細講解您某些服務類別的年度扣除額 自付費用 是您每次獲得某些醫療服務時支付的固定金額的費用 您在獲得醫療服務時支付自付費用 ( 第 2 部分中的福利表更為詳細地闡述了自付費用資訊 ) 共同保險 是您支付的某些醫療服務總費用的百分比 您在獲得醫療服務時支付共同保險 ( 第 2 部分中的福利表更為詳細地闡述了共同保險資訊 ) 第 1.2 節 我們的計劃對某些具體類型的服務設定了單獨的扣除額 我們為某些具體類型的服務設定了年度扣除額 第 1.3 節您參保 Medicare A 部分和 B 部分服務時將支付的最高金額是? 注意 : 因為我們的會員也從 Medicaid 獲得協助, 因此只有極少數的會員會達到此最高付現金額 由於您參保 Medicare Advantage 計劃, 因此您每年為 Medicare A 部分和 B 部分承保的醫療服務支付的現金金額存在限額 ( 請參閱下方第 2 部分的醫療福利表 ) 該限制稱作醫療服務的 最高付現金額 作為 Fidelis Dual Advantage 計劃的會員, 您 2015 年為 A 部分和 B 部分服務需支付的最高付現金額為 $6,700 您為承保服務支付扣除額 自付費用和共同保險金額將計入該最高付現金額中 ( 您為計劃保費和 D 部分處方藥費用支付的金額不計入最高付現金額 如果您達到 $6,700 的最高付現金額, 您在當年的餘下時間內不必再為承保的網絡內 A 部分和 B 部分服務支付任何付現費用 但是, 您必須繼續支付您的 Medicare B 部分保費 ( 除非您的 B 部分保費已由 Medicaid 或其他第三方支付 )

72 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 4 章 : 福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 49 第 1.4 節 我們的計劃不允許服務提供者向您開具 差額帳單 作為 Fidelis Dual Advantage 計劃的會員, 我們為您提供的一項重要保護是 : 您在獲得我們計劃承保的服務時, 只需支付您的分攤費用 我們不允許服務提供者新增額外的單獨費用 ( 所謂的 開具差額帳單 ) 即使我們付給服務提供者的費用少於其所收取的服務費用, 並且, 即使出現爭議, 我們並未向服務提供者支付某些費用, 該保護措施 ( 即, 您的支付金額絕對不需要多於您的分攤費用 ) 也同樣適用 以下為該保護措施的原理 : 如果您的分攤費用為自付費用 ( 設定的美元金額, 例如 $15.00), 那麼您只需支付網絡內服務提供者提供的任何承保服務的金額 如果您的分攤費用為共同保險 ( 總費用的一定百分比 ), 那麼您支付的金額絕不會超過該百分比 但是, 您支付的費用具體取決於您看診的服務提供者類型 : o 如果您從網絡內服務提供者獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險百分比乘以計劃的償付額 ( 根據服務提供者與我們計劃之間簽訂的合約而定 ) o 如果您從參與 Medicare 的網絡外服務提供者獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險百分比乘以 Medicare 為參與的服務提供者支付的付款額 ( 請記住, 本計劃僅在某些情況下承保網絡外服務提供者的服務, 例如在獲得轉診時 ) o 如果您從未參與 Medicare 的網絡外服務提供者獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險百分比乘以 Medicare 為非參與的服務提供者支付的付款額 ( 請記住, 本計劃僅在某些情況下承保網絡外服務提供者的服務, 例如在獲得轉診時 ) 第 2 部分 第 2.1 節 使用福利表查出您享有的承保項目和您將支付的費用 作為本計劃會員, 您享有的醫療福利和要承擔的費用 以下頁面上的福利表列出了 Fidelis Dual Advantage 計劃承保的服務, 以及您為每項服務應支付的付現費用 福利表上列出的服務僅在滿足以下保險要求時享有保險 : 您的 Medicare 承保服務必須根據 Medicare 制訂的保險指導方針來提供 您的服務 ( 包括醫療護理 服務 用品和設備 ) 必須為醫療必需服務 醫療必需 即提供的服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所必需的, 且符合醫療實踐的可接受標準

73 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 4 章 : 福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 50 您從網絡內的服務提供者獲得護理 在大多數情況下, 您從網絡外服務提供者獲得護理不會享有保險 第 3 章詳細介紹了使用網絡內服務提供者的要求, 以及我們承保網絡外服務提供者的服務的情況 我們將為您提供一名初級保健提供者 (PCP), 該 PCP 負責提供和監管您的護理情況 福利表上列出的一些服務僅在您的醫生或其他網絡內服務提供者提前獲得我們的核准 ( 有時稱作 提前授權 ) 時享有保險 需要提前核准的承保服務在福利表內將得到標識 : 此外, 福利表上未列出的以下服務也需要提前授權 : 實質器官和骨髓及組織器官移植 腹部整形術 脂肪切除術 減肥手術 BRCA 和其他基因檢測 瞼成型術 乳房再造術 耳朵修復 眼瞼及眼手術 面部美容術 脂膜切除術 血管手術 高壓氧療法 產科手術 疼痛治療 光線療法 乳房縮小整型術 鼻成型術 鼻中隔成型術 睡眠呼吸暫停研究 無線膠囊內鏡和新科技 / 實驗性治療 有關我們的保險的其他重要須知事項 : 如同各 Medicare 健康計劃, 我們涵蓋所有原有 Medicare 計劃涵蓋的服務 ( 如您想瞭解更多關於原有 Medicare 計劃的保險和費用, 請參閱您的 Medicare & You 2015 手冊 請在 線上瀏覽, 或致電 MEDICARE ( ) 申領一份手冊, 該號碼每週 7 天, 每天 24 小時開放接聽 TTY 使用者應致電 ) 有關所有原有 Medicare 計劃免費承保的預防性服務, 我們也會為您免費承保這些服務 但是, 在您接受預防性服務時, 如果您在看診期間獲得對現有的疾病情況的治療或檢測, 您需要為現有疾病情況獲得的護理支付自付費用 有時,Medicare 為當年的新服務增加原有 Medicare 計劃下的保險服務 如果 Medicare 在 2015 年期間為任何服務增加保險,Medicare 或我們的計劃將承保這些服務 您支付款項的金額取決於您所達到的 Medicaid 福利等級 您將在福利表的預防性服務附近看到這個蘋果圖示

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95 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 4 章 : 福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 72 除福利表中所述或本參保福利說明中所述的任何除外事項或限制以外, 原有的 Medicare 計劃或我們的計劃不承保以下項目和服務 : 根據原有的 Medicare 計劃標準被認為屬於任何不合理和非必需的服務, 除非這些服務在我們的計劃中被列為承保服務 實驗性的醫療及手術程序 設備和藥品, 除非原有的 Medicare 計劃 /Medicare 核准的臨床調查研究 / 我們的計劃承保 ( 請參閱第 3 章第 5 節, 瞭解有關臨床調查研究的更多資訊 ) 實驗性的程序和專案是我們的計劃和原有的 Medicare 計劃認為醫學界一般不接受的程序和專案 病態肥胖的手術治療, 被視作符合醫療必需條件且由原有 Medicare 計劃承保的情況除外 醫院內的單人病房, 被視作符合醫療必需條件的情況除外 私人護理 您在醫院或專業康復機構的病房內的個人物品, 例如電話或電視 您家中的全職康復護理 看護是當您不需要專業醫療護理或專業康復護理時, 療養院 寧養機構或其他機構環境中提供的護理 看護是不要求專業醫療或醫務助理人員持續關注的個人護理, 例如協助您完成日常起居活動的護理, 即洗澡或穿衣等 主婦服務, 包括基本的家庭助理, 即簡單的家務或備餐等服務 您的直屬親屬或家庭成員收取的費用 外送至您家的餐飲 選取或自願的增強型程序或服務 ( 包括減重 生髮 性功能 運動能力 美容 抗衰老和精神表現 ), 符合醫療必需條件的情況除外 整容手術或程序, 除非這些手術或程序是為了修復意外受傷或改善身體的畸形部位 但是, 乳房切除術之後的所有乳房再造階段均享有保險, 以及對不受影響的乳房的承保, 以達到產生對稱外觀的效果 脊椎指壓治療, 符合 Medicare 保險指導方針的脊椎手按摩除外 常規足部護理, 符合 Medicare 指導方針提供的有限保險除外 矯形鞋, 除非此類鞋屬於腿固定器的一分部且腿固定器包含了此類鞋的費用, 或者此類鞋提供給糖尿病足患者 足部支撐器材, 糖尿病足患者專用的矯形鞋或治療鞋除外 常規聽力檢查 助聽器或安裝助聽器的檢查 放射狀角膜切開術 雷射眼角膜手術 視力治療和其他弱視服務 絕育程序的復原 變性手術和非處方避孕用品

96 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 4 章 : 福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 73 針灸治療, 理療服務 ( 使用天然或替代療法 ) 我們的計劃基於道德或宗教標準反對的諮詢或轉診服務 在參保我們的計劃後, 我們不會提供與生殖和計劃生育服務相關的諮詢或轉診服務, 包括但不限於流產 絕育 輸卵管結紮手術 人工避孕, 也不會接受聯邦政府為此類服務提供的保費資金 由 Medicare 承保的此類服務也將獲得原有 Medicare 計劃的保險 有關詳情, 請致電會員服務部 為退伍軍人事務 (VA) 機構中的退伍軍人提供的服務 但是, 在 VA 醫院獲得急診服務且 VA 分攤費用超過我們計劃的分攤費用後, 我們將退還退伍軍人兩者之間的差價 會員仍需支付我們的分攤費用金額 本計劃將不會承保上述排除在外的服務 即使您在急診機構獲得此類服務, 但排除在外的服務仍無法享有保險

97 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 74 第 5 章 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 第 1 部分簡介 第 1.1 節本章闡述您的 D 部分藥品保險 第 1.2 節計劃 D 部分藥品保險的基本規定 第 1.3 節計劃 D 部分藥品保險基本規定的變更 第 2 部分在網絡內藥店或透過計劃的郵購服務開處方 第 2.1 節要使您的處方承保, 須使用網絡內藥店 第 2.2 節尋找網絡內藥店 第 2.3 節使用計劃的郵購服務 第 2.4 節您怎樣獲得長期藥品供應? 第 2.5 節您何時可使用不在計劃網絡內的藥店? 第 3 部分您的藥品需在計劃的 藥品清單 上 第 3.1 節 藥品清單 說明有哪些 D 部分藥品享受保險 第 3.2 節藥品清單上有五 (5) 大藥品的 分攤費用等級 第 3.3 節您怎樣尋找藥品清單上的某種特定藥品? 第 4 部分某些藥品的保險存在一定的限制 第 4.1 節為什麼有些藥品存在限制? 第 4.2 節有哪些類型的限制? 第 4.3 節此類限制是否適用於您的藥品? 第 5 部分如果您使用的某一種藥品選用了您不想要的承保方式, 該怎麼辦? 第 5.1 部分如果您使用的藥品選用了您不想要的承保方式, 您可以採用以下措施 83

98 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 75 第 5.2 節如果您的藥品未列入藥品清單, 或藥品受到某種限制, 該怎麼辦? 第 5.3 節如果您的藥品處於您認為過高的分攤費用等級, 您可以做什麼? 第 6 部分如果您的一種藥品的保險出現變更該怎麼辦? 第 6.1 節藥品清單可在參保當年進行變更 第 6.2 節如果您正在服用的藥品的保險發生變更會怎樣? 第 7 部分計劃未承保的藥品類型有哪些? 第 7.1 節我們不承保的藥品類型 第 8 部分在您開處方時出示您的計劃會員卡 第 8.1 節出示您的會員卡 第 8.2 節如果您沒有隨身攜帶會員卡該怎麼做? 第 9 部分特殊情況下的 D 部分藥品保險 第 9.1 節如果您在計劃承保的醫院或專業康復機構住院該怎麼做? 第 9.2 節如果您入住長期護理 (LTC) 機構該怎麼做? 第 9.3 節如果您也享有雇主或退休人員團體計劃的藥品保險該怎麼做? 第 9.4 節如果您參加了 Medicare 認證的寧養計劃該怎麼做? 第 10 部分藥品安全和藥品管理計劃 第 10.1 節協助會員安全用藥的計劃 第 10.2 節協助會員管理其藥品的藥品治療管理 (MTM) 計劃... 92

99 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 76 您怎樣獲得藥品費用的資訊? 由於您符合參保 Medicaid 的資格, 因此您也符合 Medicare 額外補助 的資格, 並將透過該計劃獲得處方藥計劃費用的額外補助 由於您已加入了 額外補助 的計劃, 因此 參保福利說明 中有關 D 部分處方藥費用的部分資訊可能並不適用於您 我們加入了稱作 獲得處方藥付款額外補助者參保福利說明附文 ( 也稱作 低收入輔助水準附文 或 LIS 附文 ) 的單獨附加頁, 透過該附加頁告知您有關處方藥保險的資訊 如果您沒有此附加頁, 則請致電會員服務部並申領 LIS 附文 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 1 部分 第 1.1 節 簡介 本章闡述您的 D 部分藥品保險 本章說明了有關如何使用您的 D 部分藥品保險的規定 下一章說明了您將為 D 部分藥品支付的費用 ( 第 6 章, 您為您的 D 部分處方藥支付的費用 ) 除您的 D 部分藥品保險以外,Fidelis Dual Advantage 計劃也根據計劃的醫療福利承保某些藥品 : 計劃承保您在醫院或專業康復機構的承保住院期間獲得的藥品 第 4 章 ( 福利表, 承保項目和付費項目 ) 闡述醫院或專業康復機構的承保住院期間的福利和藥品費用 Medicare B 部分也提供某些藥品的福利 B 部分藥品包括某些化療藥品, 某些您在診所就診期間獲得的注射用藥品, 以及您在透析機構中獲得的藥品 第 4 章 ( 福利表, 承保項目和付費項目 ) 闡述您享有的福利和 B 部分藥品費用 除計劃的 D 部分醫療福利保險外, 如果您加入 Medicare 寧養服務加入, 您的藥品可透過原有的 Medicare 計劃承保 有關詳細資訊, 請參閱第 9.4 節 ( 如果您參加 Medicare 註冊的寧養服務計劃該怎麼辦 ) 除 Medicare 承保的藥品外, 我們也為您承保其他一些處方藥, 作為您的 Medicaid 福利 藥品清單介紹如何尋找 Medicaid 藥品保險資訊 第 1.2 節 計劃 D 部分藥品保險的基本規定 只要您遵循以下基本規定, 計劃一般會承保您的藥品 : 您必須有一位網絡內服務提供者 ( 醫生或開藥者 ) 為您開處方

100 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 77 您必須使用網絡內的藥店開處方 ( 請參閱第 2 部分, 在網絡內藥店或透過計劃的郵購服務開處方 ) 您的藥品必須在計劃的承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 上 ( 我們簡稱為 藥品清單 ) ( 請參閱第 3 部分, 您的藥品須在計劃的 藥品清單 上 ) 您的藥品必須用於醫學公認病症 醫學公認病症 是由食品與藥品管理局核准或受特定參考書支援的用藥 ( 請參閱第 3 部分, 瞭解有關醫學公認病症的更多資訊 ) 第 1.3 節計劃 D 部分藥品保險基本規定的變更 根據自 2015 年 6 月 1 日起生效的規定, 在 D 部分福利承保您的藥品之前,CMS 將要求您的醫生和其他開藥者接受 Medicare, 或出具 CMS 核准的文件, 說明其具備開處方單的資格 根據自 2015 年 6 月 1 日起生效的規定, 您的開藥者必須接受 Medicare 或出具 CMS 核准的文件, 說明其具備開處方單的資格 在您下次電話連絡開藥者或就診時, 應詢問他們是否符合這一條件 第 2 部分 第 2.1 節 在網絡內藥店或透過計劃的郵購服務開處方 要使您的處方承保, 須使用網絡內藥店 大多數情況下, 僅從我們的網絡內藥店中開出的處方藥納入保險範圍 ( 請參閱第 2.5 節, 瞭解有關我們將於何時承保網絡外藥店開出的處方藥的資訊 ) 網絡內藥店是與本計劃簽約以提供您的承保處方藥的藥店 術語 承保藥品 即本計劃的藥品清單上承保的所有 D 部分處方藥 第 2.2 節 尋找網絡內藥店 您怎樣找到您所在地區的網絡內藥店? 要找到網絡內的藥店, 您可檢查您的服務提供者和藥店目錄, 瀏覽我們的網站 ( 或致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 選擇對您來說最方便的方式 您可前往我們的任何一家網絡內藥店開處方

101 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 78 如果您轉而使用另一家網絡內的藥店, 且需要重新為正在服用的藥品開處方, 那麼您可以讓服務提供者為您開新處方, 或者把您的處方傳至新網絡內藥店 如果您一直使用的藥店撤出網絡該怎麼辦? 如果您一直使用的藥店撤出計劃的網絡, 您需要在網絡內尋找一家新藥店 要在您所在地區找到另外一家網絡內藥店, 您可以透過會員服務部獲得協助 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ), 也可使用服務提供者和藥店目錄 您也可以登入我們的網站 查閱相關資訊 如果您需要特殊藥品藥店? 有時, 一些處方必須由特殊藥品藥店開出 特殊藥品藥店包括 : 提供用於家庭輸液治療的藥品的藥店 為長期護理機構內的住戶提供藥品的藥店 一般來說, 長期護理機構 ( 例如療養院 ) 會設立自己的藥店 住戶可透過機構的藥店獲得處方藥, 只要該藥店被納入我們的網絡 如果您的長期護理藥店未納入我們的網絡, 請致電會員服務部 為印第安保健服務 / 部落 / 城區印第安保健計劃服務的藥店 ( 波多黎各未設立 ) 除發生緊急情況, 僅適用於美國土著或阿拉斯加土著有使用網絡內此類藥店的權利 提供 FDA 限制向一些地區提供 或要求特殊處理 服務提供者協助或藥品使用指導的藥品的藥店 ( 注意 : 這種情況很少發生 ) 要找到特殊藥品藥店, 您可檢查您的服務提供者和藥店目錄, 或致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 2.3 節 使用計劃的郵購服務 對於某些類型的藥品, 您可使用本計劃的網絡郵購服務 一般來說, 透過郵購提供的藥品是您定期服用, 用於治療慢性或長期疾病情況的藥品 不會透過計劃的郵購服務提供的藥品為 5 級專用藥品 我們計劃提供的郵購服務允許您訂購 90 天的用藥量 您可致電會員服務部, 透過郵件獲得訂購表格和開處方的資訊 一般情況下, 郵購的藥店訂單會在 10 天內送達 如果我們預計送貨期會超過 10 天, 導致貨運延誤, 我們會在收到並記錄處方的 24 小時內連絡您 我們與您協商, 協助您決定是否等待藥品送達 取消郵購定到那, 或者在當地藥店開處方

102 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 79 我們計劃提供的郵購服務透過 自動增開處方 服務為會員提供郵購藥品 如果您過去使用過 自動增開處方 服務, 當我們的記錄顯示您的藥品即將用完時, 我們會自動為您寄出增開的處方藥 但是, 從 2014 年 1 月開始, 我們需要透過郵件獲得您的許可, 才能為您增開藥品 如果您要求我們增開藥品或開新處方藥, 我們則無需先徵求您的許可, 以寄送您的藥品 如果您過去一直使用郵購服務, 且沒有通知我們增開您的處方藥, 則需注意該變化 但是, 這一變化可協助我們確保您獲得真正需要的藥品 因此, 我們可以與您連絡, 確保您需要增開藥品 請您致電會員服務部, 告知我們您的最佳連絡方式 如果我們不瞭解連絡您的最佳方式, 您可能會錯失通知我們是否需要增開藥品的機會, 進而導致您的處方藥無法連續供應 請記住, 您的藥品不會自動寄送給您, 除非您確認您仍然希望接受該訂單 第 2.4 節您怎樣獲得長期藥品供應? 在您長期使用藥品時, 您的分攤費用可能會降低 本計劃提供兩種協助您長期獲得計劃藥品清單上 維持性 藥品的方式 ( 維持性藥品是您定期服用, 用於治療慢性或長期疾病情況的藥品 ) 1. 我們網絡內的一些零售藥店可為您長期提供維持性藥品 針對長期使用的維持性藥品, 其中一些零售藥店可能會同意接受郵購訂單的分攤費用金額 而其他一些零售藥店可能不會接受 在這種情況下, 您將自行支付價格差額 服務提供者和藥店目錄中說明了我們網絡內有哪些藥店可長期為您提供維持性藥品 您也可致電會員服務部瞭解詳情 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 2. 對於某些類型的藥品, 您可使用本計劃的網絡郵購服務 不會透過計劃的郵購服務提供的藥品為專用藥品 (5 級 ) 我們計劃提供的郵購服務要求您訂購 90 天的用藥量 請參閱第 2.3 部分, 瞭解有關使用郵購服務的更多資訊 第 2.5 節您何時可使用不在計劃網絡內的藥店? 在某些情況下, 您的處方藥可享受保險 我們在服務區外也設有聯網藥店, 您作為我們的計劃會員, 可在這些藥店內開處方藥 一般來說, 我們僅在您無法使用網絡內藥店的情況下承保您從網絡外藥店開出的處方藥 以下是我們會承保網絡外藥店開出的處方藥的情況 :

103 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 80 如果因為在您合理的車程距離內沒有提供 24 小時服務的網絡內藥店, 導致您無法即時獲得承保藥品時 如果您想要從符合資格的網絡內零售或郵購藥店處獲得未定期存貨的承保處方藥 ( 這些藥品包括罕用藥或其他特殊藥品 ) 如果處方與緊急醫療或緊急護理有關 如出現上述情況, 請首先連絡會員服務部, 瞭解您附近是否有網絡內藥店 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您怎樣請求計劃給予補助? 如果您必須使用網絡外的藥店, 在您開處方藥時, 一般需要支付全額費用 ( 而不是平常支付的分攤費用 ) 您可要求我們給您補助我們應付的分攤費用 ( 第 7 章第 2.1 節說明了怎樣請求計劃補助藥費 ) 第 3 部分 第 3.1 節 您的藥品需在計劃的 藥品清單 上 藥品清單 說明有哪些 D 部分藥品享受保險 本計劃提供一份 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 在本參保福利說明中, 我們將其簡稱為 藥品清單 該清單上的藥品由本計劃組織在醫生和藥劑師的協助下選出 該清單必須滿足 Medicare 指定的要求 Medicare 已核准計劃的藥品清單 藥品清單包括 Medicare D 部分的承保藥品 ( 本章開頭的第 1.1 節對 D 部分藥品進行了說明 ) 除 Medicare 承保的藥品外, 我們也為您承保其他一些處方藥, 作為您的 Medicaid 福利 藥品清單介紹如何尋找 Medicaid 藥品保險資訊 一般情況下, 我們會承保計劃藥品清單上的藥品, 只要您遵循本章說明的其他保險規定, 並使用針對醫學公認病症的藥品 醫學公認病症 用藥是屬於以下任一種情況的用藥 : 食品與藥品管理局核准 ( 即食品與藥品管理局已確認該藥品符合其處方規定的診斷或治療用途 ) -- 或者 -- 獲得特定參考書支援 ( 此類參考書指 美國醫院藥品服務資訊 DRUGDEX 資訊系統 和 USPDI 或其後續版本 ) 藥品清單包括品牌藥品和普通藥品

104 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 81 普通藥品是與品牌藥品具有相同活性成分的處方藥 一般而言, 普通藥品與品牌藥品的功效一致, 但價格更低 我們為多種品牌藥品提供了可替代的普通藥品 哪些藥品不在藥品清單上? 本計劃不承包全部處方藥 在某些情況下, 法律不允許 Medicare 計劃承保某些類型的藥品 ( 有關詳細資訊, 請參與本章第 7.1 節 ) 在另外一些情況中, 我們決定不承保藥品清單上的某種特定藥品 第 3.2 節 藥品清單上有五 (5) 大藥品的 分攤費用等級 本計劃藥品清單中的每一種藥都處於這五 (5) 大分攤費用等級中的某一級 通常, 分攤費用級數越高, 您的藥品價格也就越高 第 1 級分攤費用包括偏好普通藥品 這是最低一級的分攤費用 第 2 級分攤費用包括非偏好普通藥品 第 3 級分攤費用包括偏好品牌藥品 第 4 級分攤費用包括非偏好普通藥品以及非偏好品牌藥品 第 5 級分攤費用包括專用藥品 這是最高一級的分攤費用 要尋找您的藥品位於分攤費用的哪一個等級, 請查閱本計劃的藥品清單 要尋找您的藥品位於分攤費用的哪一個等級, 請查閱本計劃的藥品清單 您為每個分攤費用等級支付的金額如第 6 章 ( 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 ) 所示 第 3.3 節您怎樣尋找藥品清單上的某種特定藥品? 您可透過三種方式進行尋找 : 1. 檢查我們郵寄給您的最新藥品清單 2. 瀏覽計劃的網站 ( 該網站上的藥品清單始終都是最新的 3. 致電會員服務部, 瞭解計劃藥品清單上是否有某種特定要求配, 或索取一份清單 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 )

105 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 82 第 4 部分 某些藥品的保險存在一定的限制 第 4.1 節為什麼有些藥品存在限制? 對於某些處方藥, 一些特殊的規定會限制計劃承保的方式和時間 醫生和藥劑師團隊制訂出這些規定, 旨在協助我們的會員用最有效的方式使用這些藥品 這些特殊規定也有助於控制整體藥費, 使您的藥品保險更實惠 通常, 我們的規定會鼓勵您使用符合您疾病情況且安全有效的藥品 當安全 低花費的藥品與高花費的藥品藥效相同時, 根據計劃的規定, 我們將鼓勵您和您的服務提供者使用低花費的藥品 我們也需要遵循 Medicare 對藥品保險和分攤費用的規定和條例 如果您的藥品存在限制, 這通常意味著您或您的服務提供者必須採取額外的措施, 才能使我們承保該藥品 如果您希望我們為您免除限制, 您應使用保險決定流程, 要求我們為您提供特例許可權 我們有權利同意或拒絕為您免除限制 ( 請參閱第 9 章第 7.2 節, 瞭解有關要求獲得特例的資訊 ) 請注意, 有時一種藥品可能會在我們的藥品清單上重複出現 這是因為 : 您的保健服務提供者開出的處方藥的藥效 藥量或劑型等因素不同, 適用的限制或分攤費用不同 第 4.2 節有哪些類型的限制? 我們的計劃透過不同類型的限制協助會員用最有效的方法使用藥品 以下部分進一步闡述了我們對特定藥品運用的限制類型 在普通藥品可用時, 限制使用品牌藥品 一般情況下, 普通 藥品與品牌藥品的功效一致, 但花費更低 當某種品牌藥品存在可替代的普通藥品時, 我們的網絡內藥店將提供給您普通藥品 在普通藥品可用時, 我們一般不會承保品牌藥品 但是, 如果您的服務提供者已告知我們普通藥品無法為您提供治療的醫學理由, 我們將承保品牌藥品 ( 您的品牌藥品分攤費用可能會高於普通藥品 ) 提前獲得計劃核准 對於某些藥品, 您或您的服務提供者需要先獲得計劃核准, 然後我們才會同意為您承保藥品 這稱作 提前授權 有時, 提前獲得核准的要求可協助您恰當使用一些藥品 如果您未獲得核准, 計劃可能不會承保您的藥品 首先嘗試不同的藥品

106 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 83 這項要求鼓勵您在計劃承保另一種藥品之前, 嘗試花費更低但同樣有效的藥品 例如, 如果藥品 A 和藥品 B 可治療相同的疾病情況, 計劃可能會要求您先試用藥品 A 如果藥品 A 對您來說沒有效果, 計劃隨後會承保藥品 B 首先嘗試不同藥品的要求稱作 按步驟治療 數量限制 對於某些藥品, 您能夠服用的藥量是有限制的 例如, 計劃可能會限制您能獲得的增開藥量, 或您每次開處方藥時可獲得的藥量 例如, 如果某種藥品公認的安全用量為一天一片, 我們可將您的處方藥承保量限制為不超過一天一片 第 4.3 節此類限制是否適用於您的藥品? 計劃的藥品清單包含上述限制資訊 要確定上述限制是否適用於您正在服用或想要服用的要, 請檢查藥品清單 有關最新資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 或瀏覽我們的網站 ( 如果您的藥品存在限制, 這通常意味著您或您的服務提供者必須採取額外的措施, 才能使我們承保該藥品 如果您想要服用的藥品存在限制, 您應連絡會員服務部, 瞭解您或您的服務提供者應採取哪些措施, 使該藥品享受保險 如果您希望我們為您免除限制, 您應使用保險決定流程, 要求我們為您提供特例許可權 我們有權利同意或拒絕為您免除限制 ( 請參閱第 9 章第 7.2 節, 瞭解有關要求獲得特例的資訊 ) 第 5 部分 第 5.1 部分 如果您使用的某一種藥品選用了您不想要的承保方式, 該怎麼辦? 如果您使用的藥品選用了您不想要的承保方式, 您可以採用以下措施 假設您目前正在服用一種處方藥, 或者您和您的服務提供者認為您應該服用一種處方藥 我們希望您的藥品保險能夠滿足您的需要, 但可能您會遇到問題 例如.. 如果您要服用的藥品未由計劃承保該怎麼辦? 例如, 藥品可能完全不能享有保險 或者, 該藥品的普通版本享有保險, 但您要服用的品牌版本不享有保險 如果藥品承保, 但對該藥品有額外的保險規定或限制該怎麼辦? 如第 4 部分所述, 計劃承保的一些藥品在使用方面需要遵循額外的限制規定 例如, 您可能會被要求先試用另一種藥品, 以檢查該藥品是否有療效, 然後, 我們才會為您承保您想服用的藥品 或者, 在特定時間段對藥品的承保用量 ( 服用的片劑數等 ) 可能存在限制, 在某些情況下, 您可能希望我們為您免除限制 例如, 您可能希望我們為您承保某

107 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 84 種藥品, 但無需先試用其他藥品 或者, 您希望我們提高某種藥品的一般承保用量 ( 服用的片劑數等 ) 如果藥品享有保險, 但該藥品的分攤費用等級使您支付的分攤費用高於預期, 該怎麼辦? 計劃將每種承保藥品都歸入五 (5) 大不同的分攤費用等級之一 您為處方藥支付的具體金額部分取決於藥品所處的分攤費用等級 如果您使用的藥品選用了您不想要的承保方式, 您可以採用以下措施 您可根據您遇到的不同問題類型來作出不同的選擇 : 如果您的藥品未列入藥品清單, 或者您的藥品受限, 請瀏覽第 5.2 節瞭解處理辦法 如果您的藥品的分攤費用等級使您支付的分攤費用高於預期, 請瀏覽第 5.3 節瞭解處理辦法 第 5.2 節如果您的藥品未列入藥品清單, 或藥品受到某種限制, 該怎麼辦? 如果您的藥品未列入藥品清單或受限, 您可按照以下辦法進行處理 : 您可能會獲得該藥品的臨時供給 ( 只有處於某些特定情況下的會員可以獲得臨時供給 ) 這使得您和您的服務提供者有時間更換為其他藥品或提出申請, 使這種藥品享有保險 您可以轉而使用其他藥品 您可以申請特例處理, 要求計劃承保該藥品或免除對該藥品的限制 您可能會獲得臨時供給 在某些特定情況下, 如果您的藥品未列入藥品清單或受到某種限制, 計劃可向您提供某種藥品的臨時供給 這樣的處理使您有時間與您的服務提供者溝通有關保險變更的事宜, 並找出解決辦法 要符合臨時藥品供給的資格, 您必須滿足以下兩個要求 : 1. 您的藥品保險變更必須屬於以下任一一種變更類型 : 您一直服用的藥品不再位於計劃的藥品清單上 -- 或者 -- 您一直服用的藥品現在受到某種限制 ( 本章第 4 部分闡述了這些限制 ) 2. 您必須符合下列的任一一種情況 : 對於去年參保計劃且沒有進入長期護理 (LTC) 機構的會員 :

108 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 85 在您成為計劃會員的頭 90 天, 我們將承保唯一的一次藥品臨時供給 這次臨時供給的期限最多為 30 天, 或者如果您的處方上寫明的供給期限更短, 臨時供給則更短 處方必須由網絡內藥店開出 對於新參保計劃且沒有進入長期護理 (LTC) 機構的會員 : 在您成為計劃會員的頭 90 天, 我們將承保唯一的一次藥品臨時供給 這次臨時供給的期限最多為 30 天, 或者如果您的處方上寫明的供給期限更短, 臨時供給則更短 處方必須由網絡內藥店開出 對於去年參保計劃且進入長期護理 (LTC) 機構的會員 : 在行事曆年的頭 90 天, 我們將承保藥品的臨時供給 這次臨時供給的期限最多為 91 天, 或者, 如果您的處方上寫明的供給期限更短, 臨時供給則更短 如果您的處方寫明的用藥天數少於最長期限, 我們將允許多張處方的總供藥最長期限為 91 天 ( 請注意, 長期護理藥店可以減少每次的供藥量, 以避免浪費 ) 處方必須由網絡內藥店開出 對於新參保計劃且入住長期護理機構 (LTC) 的會員 : 在您成為計劃會員的頭 90 天, 我們將承保藥品的臨時供給 首次臨時供給的期限最多為 93 天, 或者如果您的處方上寫明的供給期限更短, 臨時供給則更短 ( 請注意, 長期護理藥店可以減少每次的供藥量, 以避免浪費 ) 在必要情況下, 在您參保計劃的頭 90 天內, 我們會承保其他的增開藥品 對於參保計劃超過 90 天 入住長期護理機構且立即需要用藥的會員 : 我們將承保一次為期 34 天的藥品, 或者, 如果您的處方上寫明的供給期限更短, 則供給也更短 這項保險是以上長期護理過渡供藥的附加服務 請注意, 我們的過渡政策僅適用於 D 部分藥品, 以及在網絡內藥店購得的藥品 過渡政策不適用於非 D 部分藥品, 以及網絡外購得的藥品, 除非您符合使用網絡外藥品的資格 要申請臨時供給, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 要申請臨時供給, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 在您獲得臨時藥品供給的期間, 您應與服務提供者溝通, 決定在您的臨時藥品供給用完後可採取的措施 您可轉而使用計劃承保的不同藥品, 或申請計劃特例, 承保您目前的藥品 以下部分進一步介紹了您可採取的選擇 您可以轉而使用其他藥品 請先與您的服務提供者溝通 也許計劃內有其他的藥品也能夠為您提供相同的療效 您可以致電會員服務部, 索取處理相同疾病情況的承保藥品清單 該清單可協助您的服務提供者找到可能對您有用的承保藥品 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 )

109 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 86 您可申請特例處理 您和您的服務提供者可要求計劃為您作出特例處理, 使藥品以您希望的方式享有保險 如果您的服務提供者聲明您的疾病情況符合讓我們進行特例處理的正當理由, 您的服務提供者可協助您申請特例處理 例如, 您可要求計劃承保該藥品, 即使該藥品未列入藥品清單 或者, 您可要求計劃作出特例處理, 承保該藥品, 且對藥品沒有任何限制 如果您和您的服務提供者希望申請特例處理, 請參閱第 9 章第 7.4 節, 瞭解具體做法 該章節說明了 Medicare 制訂的相關程序和截止日期, 確保您的申請處理流程能夠及時 公正 第 5.3 節如果您的藥品處於您認為過高的分攤費用等級, 您可以做什麼? 如果您的藥品處於您認為過高的分攤費用等級, 請先與您的服務提供者溝通 您可以轉而使用其他藥品 也許有其他位於較低分攤費用等級的藥品也能夠為您提供相同的療效 您可以致電會員服務部, 索取處理相同疾病情況的承保藥品清單 該清單可協助您的服務提供者找到可能對您有用的承保藥品 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您可申請特例處理 對於處於非偏好普通藥品 (2 級 ) 和非偏好品牌藥品 (4 級 ) 的藥品, 您和您的服務提供者可要求計劃為該藥品的分攤費用等級進行特例處理, 因此您支付的費用會降低 如果您的服務提供者聲明您的疾病情況符合讓我們進行特例處理的正當理由, 您的服務提供者可協助您申請特例處理 如果您和您的服務提供者希望申請特例處理, 請參閱第 9 章第 7.4 節, 瞭解具體做法 該章節說明了 Medicare 制訂的相關程序和截止日期, 確保您的申請處理流程能夠及時 公正 處於我們的一些分攤費用等級的藥品不符合這一特例類型的資格 我們不會降低偏好品牌藥品 (3 級 ) 或專用藥品 (5 級 ) 的分攤費用金額 第 6 部分如果您的一種藥品的保險出現變更該怎麼辦? 第 6.1 節 藥品清單可在參保當年進行變更 藥品保險中的大多數變更在每年年初 (1 月 1 日 ) 開始 但是, 在參保當年, 計劃可能對藥品清單進行多種類型的變更 例如, 計劃可能 :

110 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 87 在藥品清單上增加或刪除藥品 可使用新藥品, 包括新的普通類藥品 也許政府已核准對現有藥品的新用法 有時, 藥品會被召回, 我們會決定不承保該藥品 或者, 我們可能因藥品被驗證無效而將其從藥品清單上刪除 將藥品移至更高或更低的分攤費用等級 增加或刪除對藥品保險的限制 ( 有關保險限制的更多資訊, 請參閱本章第 4 部分 ) 用普通藥品取代品牌藥品 在絕大多數情況下, 我們必須獲得 Medicare 的核准, 才能對計劃的藥品清單進行變更 第 6.2 節如果您正在服用的藥品的保險發生變更會怎樣? 您怎樣確定您的藥品保險是否變更? 如果您正在服用的某種藥品的保險發生變更, 計劃會向您傳送通知, 告知您這一點 一般情況下, 我們會在保險變更之前至少 60 天通知您 藥品因被驗證不安全或因其他原因而被突然召回的情況時有發生 如果出現這種情況, 計劃將立即將該藥品從藥品清單上刪除 我們將立即通知您此類變化 您的服務提供者也會得知此類變化, 並能夠與您一同找出適於您情況的其他藥品 您的藥品保險變更是否會立即對您產生影響? 如果以下任一類型的變更會影響您正在服用的藥品, 此類變更會在您下一年繼續參保計劃後, 自 1 月 1 日開始產生影響 : 如果我們將您的藥品移至更高的分攤費用等級 如果我們對您的用藥設定新的限制 如果我們將您的藥品從藥品清單上刪除, 但刪除的原因不是藥品被突然召回或新普通藥品取代了該藥品 如果您正在服用的藥品出現任何此類變更, 那麼在下一年 1 月 1 日之前, 此類變更不會影響您的用藥或您支付的分攤費用金額 在該日期之前, 您支付的費用一般不會增加, 對您的用藥一般也不會有新的限制 但是, 自下一年的 1 月 1 日開始, 這些變更的影響就會生效 在一些情況下, 您在 1 月 1 日之前也會受到保險變更的影響 : 如果您正在服用的品牌藥品由全新的普通藥品取代, 則計劃必須至少提前 60 天通知您, 或為您提供 60 天在網絡內藥店增開品牌藥品的期限

111 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 88 o 在此 60 天的期限內, 您應與您的服務提供者合作, 更換至我們承保的普通或其他藥品 o 或者, 您和您的服務提供者可要求計劃作特例處理, 繼續為您承保該品牌藥品 有關如何申請特例處理的資訊, 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) 此外, 如果藥品因被驗證不安全或因其他原因被突然召回, 計劃將立即把該藥品從藥品清單上刪除 我們將立即通知您此類變化 o 您的服務提供者也會得知此類變化, 並能夠與您一同找出適於您情況的其他藥品 第 7 部分計劃未承保的藥品類型有哪些? 第 7.1 節 我們不承保的藥品類型 本部分闡述 排除在保險外 的處方藥類型 也就是說,Medicare 不會支付這些處方藥的費用 我們不會支付本部分列出的藥品 唯一的特例是 : 如果申請的藥品在上訴過程中被認定為 D 部分承保的藥品, 我們應根據您的特殊情況支付或承保該藥品 ( 有關對我們已作出的不承保藥品的決定的上訴, 請參閱本手冊第 9 章第 7.5 節 ) 以下是對 Medicare 藥品計劃 D 部分不承保藥品的三大通用規定 : 我們計劃的 D 部分藥品保險不能承保 Medicare A 部分或 B 部分會承保的藥品 我們的計劃不能承保在美國及其屬地範圍以外購買的藥品 我們的計劃一般不能承保藥品的標示外使用 標示外使用 是除藥品標籤上所示的 食品與藥品管理局核准的用法以外的藥品使用 o 一般情況下, 標示外使用 的保險僅在其用法受到特定參考書支援時才被許可 此類參考書指 美國醫院藥品服務資訊 DRUGDEX 資訊系統 和 USPDI 或其後續版本 如果藥品的使用不受上述任何參考書的支援, 則我們的計劃不能承保其 標示外使用 另外, 根據法律規定, 下面列出的藥品類別不屬於 Medicare 的承保藥品 : 非處方藥 ( 也稱作非處方藥品 ) 用於提升生育能力的藥品 用於緩解咳嗽或感冒症狀的藥品

112 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 89 用於整形或促進毛髮生長的藥品處方類維生素和礦物質產品, 產前維生素和氟化物製劑除外用於治療性功能或勃起功能障礙的藥品, 例如萬艾可 犀利士 艾力達和威捷用於治療厭食症 減肥或增重的藥品根據銷售條件, 製造商要求相關測試或監控服務從製造商處單獨購買的門診藥品 第 8 部分 第 8.1 節 在您開處方時出示您的計劃會員卡 出示您的會員卡 要開處方, 請在您選擇的網絡內藥店出示您的計劃會員卡 在您出示計劃會員卡後, 網絡內的藥店將自動為計劃開帳單, 收取我們為您承保的處方藥的分攤費用 您在取處方藥時, 需要向藥店支付您承擔的分攤費用 第 8.2 節如果您沒有隨身攜帶會員卡該怎麼做? 如果您在開處方時沒有隨身攜帶計劃會員卡, 請藥店給計劃組織打電話, 獲得必要資訊 如果藥店無法獲得必要資訊, 您在取藥時可能必須支付處方藥的全額費用 ( 您隨後可要求我們給您補助我們應付的分攤費用 請參閱第 7 章第 2.1 節, 瞭解有關要求計劃補助的資訊 ) 第 9 部分 特殊情況下的 D 部分藥品保險 第 9.1 節如果您在計劃承保的醫院或專業康復機構住院該怎麼做? 如果您在計劃承保的醫院或專業康復機構住院時, 我們一般會承保您住院期間的處方藥費用 在您從醫院或專業康復機構出院後, 只要您的藥品符合我們的所有保險規定, 我們會為您的藥品承保 請檢查本部分之前的段落, 瞭解有關獲得藥品保險的規定 第 6 章 ( 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 ) 進一步闡述了有關藥品保險和您所需支付的費用 第 9.2 節如果您入住長期護理 (LTC) 機構該怎麼做? 一般來說, 長期護理機構 ( 例如療養院 ) 會設立自己的藥店, 或設立為其所有住戶提供藥品的藥店 如果您入住長期護理機構, 您可透過該機構的藥店獲得您的處方藥, 只要該藥店加入了我們的網絡

113 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 90 請檢查您的服務提供者和藥店目錄, 確定您的長期護理機構的藥店是否加入了我們的網絡 如果您該藥店沒有加入我們的網絡, 或您需要更多資訊, 請連絡會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 如果您入住長期護理 (LTC) 機構且屬於計劃的新會員該怎麼做? 如果您需要未列入我們藥品清單的藥品, 或鈣藥品受到某種限制, 計劃將在您成為會員的頭 90 天內承保對您的藥品的臨時供給 首次臨時供給的期限最多為 93 天, 或者如果您的處方上寫明的供給期限更短, 臨時供給則更短 ( 請注意, 長期護理藥店可以減少每次的供藥量, 以避免浪費 ) 在必要情況下, 在您參保計劃的頭 90 天內, 我們會承保其他的增開藥品 如果您參保計劃的時間超過 90 天, 且需要未列入我們藥品清單的藥品, 或者計劃對藥品的保險有限制, 我們將承保一次為期 34 天的藥品供給, 或者如果您的處方上寫明的供給期限更短, 臨時供給則更短 在您獲得臨時藥品供給的期間, 您應與服務提供者溝通, 決定在您的臨時藥品供給用完後可採取的措施 也許計劃內有其他的藥品也能夠為您提供相同的療效 或者, 您和您的服務提供者可要求計劃為您作出特例處理, 使藥品以您希望的方式享有保險 如果您和您的服務提供者希望申請特例處理, 請參閱第 9 章第 7.4 節, 瞭解具體做法 第 9.3 節如果您也享有雇主或退休人員團體計劃的藥品保險該怎麼做? 您目前是否透過您 ( 或您配偶 ) 的雇主或退休人員團體獲得其他處方藥保險? 如是, 請連絡該團體的福利管理人員 他或她可協助您確定您目前的處方藥保險是否與我們的計劃搭配 一般情況下, 如果您現在處於受聘雇狀態, 您從我們這裏獲得處方藥保險的等級將低於您的雇主或退休人員團體保險 這意味著您的團體保險會先支付 有關 可信保險 的特殊通知 : 每年您的雇主或退休人員團體應向您發出一份通知, 告訴您您下一行事曆年的處方藥保險是否 可信, 以及您擁有的藥品保險選擇 如果團體計劃的保險是 可信 的, 即意味著計劃擁有預期可支付的藥品保險, 從平均情況來看, 支付的金額至少與 Medicare 的標準處方藥保險金額相同 保留有關可信保險的通知, 因為您以後可能需要用到它們 如果您參保了包含 D 部分藥品保險的 Medicare 計劃, 您需要這些通知來證明您享有可信保險 如果您沒有收到您的雇主或退休人員團體計劃的可信保險通知, 您可從您雇主或退休人員計劃的福利管理員 雇主或工會處索取通知副本

114 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 91 第 9.4 節如果您參加了 Medicare 認證的寧養計劃該怎麼做? 寧養計劃和我們的計劃決不會同時承保藥品 如果您參保 Medicare 寧養計劃, 並要求使用您的寧養計劃未承保的抗噁心藥品 瀉藥 止痛藥或抗焦慮 ( 因為這些藥品與您的晚期病症無關 ), 我們的計劃必須收到開藥者或您的寧養計劃服務提供者說明該藥品與晚期病症無關的通知, 才能為藥品承保 為避免在接收任何應由我們的計劃承保的無關藥品時出現延誤, 您可要求您的寧養計劃服務提供者或開藥者確保通知我們該藥品與晚期病症無關, 然後再請藥店為您開處方 如果您取消了您的寧養計劃選項, 或從寧養計劃撤出, 我們的計劃應承保您的所有藥品 為避免您的 Medicare 寧養計劃福利終止時藥店出現任何延誤, 您應向藥店出具證明文件, 驗證您取消或撤出寧養計劃 請參見本部分之前的段落, 瞭解有關獲得 D 部分藥品保險的規定 第 6 章 ( 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 ) 進一步闡述了有關藥品保險和您所需支付的費用 第 10 部分 第 10.1 節 藥品安全和藥品管理計劃 協助會員安全用藥的計劃 我們為我們的會員展開藥品使用評估, 協助確保會員獲得安全和恰當的治療 此類評估對於有兩位及以上服務提供者為其開處方的會員尤其重要 在您每次開處方時, 我們都會進行一次評估 我們也會定期審核我們的記錄 在評估期間, 我們會調查以下可能出現的問題 : 可能存在的用藥錯誤由於您正在服用的另一種藥品可治療相同的疾病, 因此存在了不必要服用的藥品因您的年齡或性別造成的用藥不安全或不當某些如果同時服用會對您造成傷害的藥品組合藥品處方中含有某些會導致您過敏的成分您正在服用的藥品可能出現的用藥量 ( 劑量 ) 錯誤 如果我們發現您的用藥過程中可能存在問題, 我們會與您的服務提供者一同解決這些問題

115 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 5 章 : 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 92 第 10.2 節 協助會員管理其藥品的藥品治療管理 (MTM) 計劃 我們設立了可協助處於特殊情況下的會員的計劃 例如, 有些會員患有幾種複雜的疾病, 或可能需要同時服用多種藥品, 或需要支付高昂的藥費 這些計劃屬於志願者計劃, 向會員免費提供 藥劑師和醫生團隊為我們制訂了這些計劃 這些計劃有助於保證我們的會員能夠服用對其疾病狀況最有效的藥品, 協助我們找出可能存在的醫療錯誤 一個稱作藥品治療管理 (MTM) 計劃 一些服用多種治療不同疾病的藥品的會員可能符合參加該計劃的資格 藥劑師或其他保健專業人員將對您的所有藥品進行全面的評估 您可說明您服用藥品的最佳方式 您支付的費用或您遇到的問題 您可獲得這次討論的書面總結 總結包含一份治療計劃, 計劃就您如何充分利用藥品提出建議, 並留出空間方便您記筆記或寫下跟進問題 您也可獲得一份個人藥品清單, 清單上列出了所有您正在服用的藥品, 以及您服用這些藥品的原因 如果我們有符合您需求的計劃, 我們將自動讓您參保該計劃, 並將相關資訊傳送給您 如果您決定不參保, 請通知我們, 我們會把您撤出計劃 如您對這些計劃有任何疑問, 請連絡會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 )

116 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 93 第 6 章 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 第 1 部分簡介 第 1.1 節請將本章與其他描述藥品保險的材料一起使用 第 1.2 節您可能要為承保藥品支付的現金費用類型 第 2 部分您支付多少藥費取決於您在購買藥品時處於哪個 藥品支付階段 第 2.1 節什麼是針對 Fidelis Dual Advantage 會員的藥品支付階段? 第 3 部分我們向您傳送報告, 說明您的藥費支付情況以及您所處的支付階段 第 3.1 節我們將向您傳送名為 D 部分福利說明 ( D 部分 EOB ) 的月報. 97 第 3.2 節協助我們記錄您最新的藥費支付相關資訊 第 4 部分 Fidelis Dual Advantage 計劃無扣除額 第 4.1 節您不必為 D 部分藥品支付扣除額 第 5 部分在初始保險階段, 本計劃將為您的藥費支付其分攤費用, 同時, 您也將支付您的分攤部分 第 5.1 節您支付多少藥費取決於您購買的藥品和開處方的地點 第 5.2 節某種藥品一個月用量的費用表 第 5.3 節如果您的醫生所開的處方藥不足一個月用量, 則您將不需支付整個月用量的費用 第 5.4 節某種藥品長期 ( 長達 90 天 ) 用量的費用表 第 5.5 節直到您當年的付現費用達到 $4,700 之前, 您都將停留在初始保險階段. 103 第 5.6 節 Medicare 將如何計算您的處方藥付現費用 第 6 部分在保障缺口階段, 計劃提供一些藥品保險 第 6.1 節直到您的付現費用達到 $4,700 之前, 您都將停留在保障缺口階段 第 6.2 節 Medicare 將如何計算您的處方藥付現費用

117 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 94 第 7 部分在重病保險階段, 本計劃將為您支付所有藥費 第 7.1 節一旦進入重病保險階段, 您在該年度剩餘時間內都將停留在這一階段. 107 第 8 部分您為 D 部分所承保的疫苗支付多少錢取決於您於何處以何種方式購買的這些疫苗 第 8.1 節針對 D 部分疫苗藥物本身以及為您注射疫苗的費用, 本計劃均有單獨的承保方式 第 8.2 節您可能希望在接種疫苗前致電我們的會員服務部 第 9 部分您需要支付 D 部分 延遲參保罰款 嗎? 第 9.1 節什麼是 D 部分 延遲參保罰款? 第 9.2 節 D 部分 延遲參保罰款 的金額為多少? 第 9.3 節有些情況下, 您可延遲參保, 而無需支付罰款 第 9.4 節如果您對您的延遲參保罰款有異議該怎麼辦?

118 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 95 您怎樣獲得藥品費用的資訊? 由於您符合參保 Medicaid 的資格, 因此您也符合 Medicare 額外補助 的資格, 並將透過該計劃獲得處方藥計劃費用的額外補助 由於您已加入了 額外補助 的計劃, 因此 參保福利說明 中有關 D 部分處方藥費用的部分資訊可能並不適用於您 我們加入了稱作 獲得處方藥付款額外補助者參保福利說明附文 ( 也稱作 低收入輔助水準附文 或 LIS 附文 ) 的單獨附加頁, 透過該附加頁告知您有關處方藥保險的資訊 如果您沒有此附加頁, 則請致電會員服務部並申領 LIS 附文 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 1 部分 第 1.1 節 簡介 請將本章與其他描述藥品保險的材料一起使用 本章重點關注您為 D 部分處方藥支付了多少費用 為保持簡潔, 我們在本章中使用 藥品 來代指 D 部分處方藥 如第 5 章所述, 並非所有藥品均屬於 D 部分藥品 - 根據法律規定, 一些藥品排除在 D 部分保險之外 排除在 D 部分保險外的一些藥品享受 Medicare A 部分或 B 部分保險, 或 Medicaid 保險 要瞭解我們在本章中為您提供的支付資訊, 您需要先瞭解以下基本知識 : 哪些藥品是在承保範圍內的 您要在哪里開處方, 以及您在購買承保藥品時應遵循什麼規則 以下材料對這些基本知識進行了解釋 : 本計劃的 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 為簡潔起見, 我們將其稱為 藥品清單 o 從該藥品清單中, 您將瞭解哪些是在承保範圍內的藥品 o 同時, 您還可以由此看出, 藥品處於五 (5) 大 分攤費用層級 中的哪一級, 以及您的藥品保險是否有任何限制條件 o 如您需要一份藥品清單, 敬請致電會員服務部 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您也可以登入我們的網站 查閱此藥品清單 該網站上的藥品清單始終都是最新的 本手冊的第 5 章 第 5 章提供了有關處方藥品保險方面的詳細資訊, 其中包括購買處方藥時需要遵循的規則 第 5 章還描述了我們的計劃不承保的處方藥品類型 本計劃的 服務提供者和藥店名錄 大部分情況下, 您必須透過網絡藥店購買承保藥品 ( 詳細內容, 請參見第 5 章 ) 服務提供者和藥店名錄列出了本計劃網絡中的藥店清單 由此您還可以看出, 我們網絡中的哪些藥店可為您提供長期的藥品供應 ( 例如 : 開三個月的處方藥量 )

119 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 96 第 1.2 節 您可能要為承保藥品支付的現金費用類型 要瞭解本章中我們為您提供的支付資訊, 您需要先瞭解您可能要為承保藥品支付的現金費用類型 您購買藥品所支付的金額稱為 分攤費用, 您將被要求支付以下三種類型的費用 扣除額, 即為在我們的計劃開始支付其分攤費用前, 您必須支付的藥費 自付費用, 即為您每次開處方時所支付的固定金額 共同保險, 即為您每次開處方時所支付的藥費總額的百分比 第 2 部分您支付多少藥費取決於您在購買藥品時處於哪個 藥品支付階段 第 2.1 節什麼是針對 Fidelis Dual Advantage 會員的藥品支付階段? 如下圖所示, 根據 Fidelis Dual Advantage 計劃, 您的 Medicare D 部分處方藥品保險分幾個 藥品支付階段 您支付多少藥費取決於您開處方或再次開處方拿藥時所處的階段

120 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 97 第 1 階段 第 2 階段 第 3 階段 第 4 階段 年度扣除額階段 初始保險階段 保障缺口階段 重病保險階段 由於我們的計劃沒有設定扣除額, 該費用支付階段對您不適用 如果您獲得 Medicare 的 額外補助 來支付您的處方藥費用, 則該支付階段規定對您不適用 從您開出當年的第一張處方起, 您將開始該支付階段 在該階段, 計劃將支付其承擔的您的藥品費用份額, 而您將支付您承擔的費用份額 直到您的年初至今 付現費用 ( 您所支付的費用 ) 總額達到 $4,700 前, 您都將停留在這一階段 對於偏好普通藥品 (1 級 ), 您支付的自付費用為 $0 對於其他所有等級, 您將根據自己的 LIS 費用支付自付費用 直到您的年初至今 付現費用 ( 您所支付的費用 ) 總額達到 $4,700 前, 您都將停留在這一階段 這一數額以及得出這一數額的費用計算規則均由 Medicare 設定 在這一階段, 本計劃將為您支付該行事曆年剩餘時間 ( 至 2015 年 12 月 31 日 ) 內的所有藥費 ( 詳細情況請參見本章第 7 部分 ) ( 詳細情況請參見本章第 5 部分 ) ( 詳細情況請參見本章第 6 部分 ) 第 3 部分 第 3.1 節 我們向您傳送報告, 說明您的藥費支付情況以及您所處的支付階段 我們將向您傳送名為 D 部分福利說明 ( D 部分 EOB ) 的月報 我們的計劃將記錄您的處方藥費, 以及您在藥店開處方藥或再次開處方拿藥時支付的費用 這樣, 我們就能夠在您從一個藥費支付階段進入下一個階段時通知您 具體來說, 我們將記錄兩類費用 : 我們記錄您所支付的金額 這就是 付現 費用 我們記錄您的 藥費總額 這就是您以現金方式支付或他人代表您支付的金額, 加上本計劃為您支付的金額

121 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 98 當您在前一月份開過一次或多次處方藥後, 我們的計劃將為您製備一份名為 D 部分福利說明 ( 有時又稱為 D 部分 EOB ) 的報告 其中包括 : 該月資訊 該報告將向您提供您在前一月份所開處方藥的繳費詳細資訊 其將顯示藥費總額 計劃支付金額, 以及您和代表您的他人支付的金額 自 1 月 1 日起的當年總額 這稱為 年初至今 資訊 其將顯示自年初起的藥費總額以及為您支付的藥費總額 第 3.2 節 協助我們記錄您最新的藥費支付相關資訊 為記錄您的藥品費用以及您購買藥品支付的費用, 我們使用我們從藥店獲得的相關記錄 以下為您可如何協助我們保持資訊的準確性與時效性 : 開處方時, 請出示您的會員卡 為確保我們瞭解您正在開的處方藥和所支付的費用情況, 請在每次開處方時出示您的計劃會員卡 確保我們擁有所需要的相關資訊 有時候, 您會在我們未能自動獲得記錄您的付現費用所需的資訊時支付了處方藥費 為協助我們記錄您的付現費用, 您可以向我們提交已購買藥品的憑證 ( 如果您被要求支付承保藥品費用, 則您可要求本計劃支付藥品的分攤費用 有關如何進行此操作的說明, 請參見本手冊的第 7 章第 2 部分 ) 以下幾種情況, 您有可能希望向我們提交藥品憑證, 以確保我們有您藥費支付情況的完整記錄 : o 當您在網絡藥店以特惠價格或使用打折卡 ( 並非我們計劃的福利 ) 購買承保範圍內藥品時 o 當您為製藥商患者輔助計劃內的藥品提供自付費用時 o 您於任何時候在網絡外藥店購買承保藥品, 或在特殊情況下以全價購買承保藥品時 請向我們寄送其他人為您購藥的相關付款資訊 由某些其他個人或組織支付的費用也將算在您的付現費用之內, 並將協助您滿足重病保險資格 例如, 由州藥品輔助計劃 AIDS 藥品輔助計劃 印第安醫療保健服務, 以及大部分慈善機構支付的費用都將計入您的付現費用之內 您應保留這些付款記錄, 並將其寄送給我們, 以便我們能夠記錄您的費用情況 請核對我們寄送給您的書面報告 您以郵件的方式接收到 D 部分福利說明 (D 部分 EOB) 後, 請仔細檢查, 以確保資訊準確完整 如果您認為報告中有內容缺失, 或您有任何疑問, 請致電我們的會員服務部 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 請務必保留這些報告 因其為重要藥費記錄

122 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 99 第 4 部分 第 4.1 節 Fidelis Dual Advantage 計劃無扣除額 您不必為 D 部分藥品支付扣除額 Fidelis Dual Advantage 計劃無扣除額 從您開出當年的第一張處方起, 您將進入初始保險階段 請參閱第 5 部分瞭解您在初始保險階段的保險資訊 由於我們的大多數會員都獲得協助支付處方藥費用的 額外補助, 因此扣除額對大多數會員不適用 如果您獲得 額外補助, 則該支付階段規定對您不適用 第 5 部分在初始保險階段, 本計劃將為您的藥費支付其分攤費用, 同時, 您也將支付您的分攤部分 第 5.1 節 您支付多少藥費取決於您購買的藥品和開處方的地點 在初始保險階段, 本計劃將為您的承保處方藥支付其分攤費用, 同時, 您也將支付您的分攤部分 ( 您的自付費用 ) 根據藥品和開處方地點的不同, 您的分攤費用也將各不相同 本計劃有五 (5) 個分攤費用層級 本計劃藥品清單中的每一種藥都處於這五 (5) 大分攤費用層級中的某一級 通常, 分攤費用級數越高, 您的藥品價格也就越高 第 1 級分攤費用包括偏好普通藥品 這是最低一級的分攤費用 第 2 級分攤費用包括非偏好普通藥品 第 3 級分攤費用包括偏好品牌藥品 第 4 級分攤費用包括非偏好普通藥品以及非偏好品牌藥品 第 5 級分攤費用包括專用藥品 這是最高一級的分攤費用 要尋找您的藥品位於分攤費用的哪一個等級, 請查閱本計劃的藥品清單 藥店的選擇 您支付多少藥費取決於您是否從以下地點購買藥品 : 本計劃網絡內的零售藥店 非本計劃網絡內的藥店 本計劃的郵購藥店

123 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 100 有關這些藥店選擇以及處方開立的更多資訊, 請參見本手冊第 5 章的內容以及本計劃的服務提供者和藥店名錄 第 5.2 節 某種藥品一個月用量的費用表 在初始保險階段, 您的承保藥品分攤費用將為自付費用或共同保險方式 自付費用, 即為您每次開處方時所支付的固定金額 如下表所示, 自付費用或共同保險金額的多少取決於您所購買的藥品處於哪個分攤費用級 請注意 : 如果您的承保藥品費用低於圖表中所列出的自付費用金額, 則您將為該藥品支付價位較低的費用 您將支付全額藥費或自付費用金額 ( 以價格較低的一方為准 ) 我們僅在有限的情況下承保網絡外藥店開出的處方藥 有關我們將於何時承保網絡外藥店開出的處方藥的資訊, 請參見第 5 章的第 2.5 節 您購買一個月用量的 D 部分承保處方藥時所支付的分攤費用 : 網絡藥店 ( 最多 30 天用量 ) 本計劃的郵購服務 ( 最多 90 天用量 ) 網絡長期護理藥店 ( 最多 30 天用量 ) 網絡外藥店 ( 僅限特定情況下承保 ; 詳情請參見第 5 章 ) ( 最多 30 天用量 ) 分攤費用第 1 級 ( 偏好普通藥品 ) 自付費用為 $0 自付費用為 $0 自付費用為 $0 自付費用為 $0 分攤費用第 2 級 ( 非偏好普通藥品 ) 自付費用為 $0 - $2.65 自付費用為 $0 - $2.65 自付費用為 $0 - $2.65 自付費用為 $0 - $2.65 分攤費用第 3 級 ( 偏好品牌藥品 ) 自付費用為 $0 - $6.60 自付費用為 $0 - $6.60 自付費用為 $0 - $6.60 自付費用為 $0 - $6.60

124 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 101 網絡藥店 ( 最多 30 天用量 ) 本計劃的郵購服務 ( 最多 90 天用量 ) 網絡長期護理藥店 ( 最多 30 天用量 ) 網絡外藥店 ( 僅限特定情況下承保 ; 詳情請參見第 5 章 ) ( 最多 30 天用量 ) 分攤費用第 4 級 ( 非偏好品牌藥品 ) 自付費用為 $0 - $6.60 自付費用為 $0 - $6.60 自付費用為 $0 - $6.60 自付費用為 $0 - $6.60 分攤費用第 5 級 ( 專用藥品 ) 自付費用為 $0 - $6.60 不適用 自付費用為 $0 - $6.60 自付費用為 $0 - $6.60 第 5.3 節 如果您的醫生所開的處方藥不足一個月用量, 則您將不需支付整個月用量的費用 一般地, 您將以自付費用購買整個月份用量的承保藥品 然而, 您的醫生也可能開出不足一個月用量的藥品 有些情況下, 您也可能要求醫生開出少於一個月用量的藥品 ( 例如 : 您首次嘗試服用已知副作用較強的藥品時 ) 如果您的醫生同意, 您將不需要購買整個月份用量的藥品 您購買少於整月用量藥品時所支付的金額取決於您是否有責任支付共同保險 ( 總費用的百分比 ) 或自付費用 ( 固定金額 ) 如果您有責任支付共同保險, 則您將支付藥費總額的百分比 不論您開立的是整月用量處方還是不足整月用量處方, 您都將支付相同的百分比 但是, 您如果購買少於整月用量的藥品時, 整體藥價將會較低, 因此, 您將支付的金額也將會更少 如果您有責任支付自付費用, 則您的自付費用將以您得到的藥品的服用天數為基礎 我們將計算您每天要支付的藥費金額 ( 每日費用分攤率 ) 並將其乘以您得到的藥品的服用天數 o 以下為範例 : 假設您整月用量藥品的自付費用 (30 天用量 ) 為 $30 這也就是說, 您每天支付的藥費金額為 $1 如果您得到 7 天用量的藥品, 則您的支付金額將為每天 $1 乘以 7 天, 可得總額為 $7 o 由於是以不足整月用量方式起算的, 所以, 您每天無需支付更多金額 讓我們再回到上述範例 假設您和您的醫生都同意該藥品效果不錯, 您應在用完

125 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 102 這 7 天的量之後繼續服用該藥品 如果您得到了繼續購買該月份剩餘天數或者說 23 天用量藥品的處方, 則您仍將每天支付 $1, 或共支付 $23 您該月的總費用將為第一次處方的 $7 以及第二次處方的 $23, 共計 $30 與您購買整月用量的自付費用一樣多 每日分攤費用令您可在購買整月用量的藥品前先確保該藥品對您有效 第 5.4 節 某種藥品長期 ( 長達 90 天 ) 用量的費用表 對於某些藥品, 您可在開立處方後, 購買長期用量 ( 又稱作 延期用量 ) 長期用量為 90 天用量 ( 有關於何處以及以何種方式購買長期用量的某種藥品的詳細資訊, 請參見第 5 章的第 2.4 節 ) 下表顯示您購買長期 ( 長達 90 天 ) 用量藥品時支付的費用 您購買長期用量的 D 部分承保處方藥時所支付的分攤費用 : 網絡藥店 ( 最多 90 天用量 ) 本計劃的郵購服務 (90 天用量 ) 分攤費用第 1 級 ( 偏好普通藥品 ) 分攤費用第 2 級 ( 非偏好普通藥品 ) 自付費用為 $0 自付費用為 $0 自付費用為 $0 - $2.65 自付費用為 $0 - $2.65 分攤費用第 3 級 ( 偏好品牌藥品 ) 分攤費用第 4 級 ( 非偏好品牌藥品 ) 自付費用為 $0 - $6.60 自付費用為 $0 - $6.60 自付費用為 $0 - $6.60 自付費用為 $0 - $6.60 分攤費用第 5 級 ( 專用藥品 ) 自付費用為 $0 - $6.60 第 5 級藥品不可長期服用

126 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 103 第 5.5 節 直到您當年的付現費用達到 $4,700 之前, 您都將停留在初始保險階段 在您的付現費用達到 $4,700 之前, 您都將停留在初始保險階段 Medicare 已制訂規則, 規定哪些可計入您的付現費用, 哪些則不能計入其中 ( 有關 Medicare 如何計算您的付現費用的相關資訊, 請參見第 5.6 節 ) 您達到 $4,700 的付現費用上限後, 將離開初始保障缺口階段, 繼續進入重病保險階段 我們傳送給您的福利說明 (EOB) 將協助您記錄您自己和本計劃在該年度為您支付的費用 很多人在一年之內都達不到 $4,550 的上限 如果您達到了 $4,700 上限, 我們將會通知您 如果您的確達到了這一上限, 您將離開初始保險階段, 進入重病保險階段 第 5.6 節 Medicare 將如何計算您的處方藥付現費用 Medicare 已制訂規則, 規定哪些可計入您的付現費用, 哪些則不能計入其中 您達到 $4,700 的付現費用上限後, 將離開初始保險階段, 繼續進入重病保險階段 以下為我們記錄您的藥品付現費用時必須遵守的 Medicare 規則

127 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 104 這些付費將包含在您的付現費用之內 您在總計付現費用時, 可將下列付費包含其中 ( 只要是為 D 部分承保藥品支付的費用, 並且您也遵守了本手冊第 5 章所述的藥品保險規則即可 ): 當您處在以下任意藥品支付階段時所支付的藥費金額 : o 初始保險階段 加入本計劃前, 您在本行事曆年度內作為其他 Medicare 處方藥計劃會員所支付的任意費用 重要的是誰是支付方 : 如果您自己支付了這部分費用, 則其將包含在您的付現費用內 如果您請某些其他個人或組織代表您支付了這部分費用, 則其也將包含在內 其中包括由您的朋友或親戚 大部分慈善機構 AIDS 藥品輔助計劃 [ 所在州沒有包括 SPAP 的計劃刪除下一項 ] 獲得 Medicare 資格認證的州藥品輔助計劃, 或者印第安醫療保健服務支付的藥費 由 Medicare 額外輔助 計劃支付的費用也將包含在內 進入重病保險階段 : 您 ( 或代表您的藥費支付方 ) 在該行事曆年內的付現費用總額達到 $4,700 後, 將從初始保險階段進入重病保險階段 這些付費將不包含在您的付現費用之內 您在總計付現費用時, 不可將任何此類處方藥費包含在內 您在美國及其屬地之外購買的藥品 本計劃不予承保的藥品 您從不符合本計劃網絡外保險要求的網絡外藥店購買的藥品 僅由 Medicaid 承保的藥品 A 部分或 B 部分承保的處方藥 您為購買我們的其他保險承保 但 Medicare 處方藥計劃通常不承保的藥品所支付的費用 您在保障缺口階段時, 本計劃為您的品牌或普通藥品支付的費用

128 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 105 由包括雇主保健計劃在內的集團保健計劃為您支付的藥費 由某些保險計劃和政府資助的保健計劃 ( 例如 :TRICARE 以及退役軍人管理局 ) 為您支付的藥費 由有法律義務支付處方藥費 ( 例如 : 工傷津貼 ) 的第三方為您支付的藥費 提示 : 如果有諸如以上所列的任何其他組織為您支付了部分或全部的付現藥費, 則您應告知本計劃 請致電會員服務部告訴我們 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您如何記錄您的付現費用總額? 我們將為您提供協助 我們寄送給您的 D 部分福利說明 (D 部分 EOB) 報告中包含您目前的付現費用金額 ( 本章第 3 部分描述了有關該報告的內容 ) 您今年的付現費用總額達到 $4,700 後, 本報告將告知您, 您已離開初始保險階段, 並已進入重病保險階段 請確保我們擁有所需要的相關資訊 第 3.2 節描述了您能做些什麼來協助確保我們對於您支付情況的記錄具有完整性以及時效性 第 6 部分 第 6.1 節 在保障缺口階段, 計劃提供一些藥品保險 直到您的付現費用達到 $4,700 之前, 您都將停留在保障缺口階段 進入保障缺口階段後,Medicare 保障缺口折扣計劃將向您提供品牌藥品製藥商折扣價 您將支付品牌藥品協商價格的 45%, 其中不包含藥事服務費和疫苗管理費 ( 如有 ) 您已支付的金額以及製藥商為您優惠的折扣金額 ( 如同您已支付了這部分費用一樣 ) 都將計入您的付現費用, 協助您通過該保障缺口階段 您還將得到普通藥品的部分保險 您的普通藥品支付比例將不高於 65%, 同時本計劃將支付其餘部分的費用 對於普通藥品, 本計劃支付的金額 (35%) 將不計入您的付現費用 僅您支付的金額有效, 並協助您通過保障缺口階段 直到您的年度付現費用金額達到 Medicare 所設定的最高金額前, 您都將繼續以折扣價格購買品牌藥品並以不高於 65% 的價格購買普通藥品 2015 年, 該金額將為 $2,960 Medicare 已制訂規則, 規定哪些可計入您的付現費用, 哪些則不能計入其中 您達到 $2,960 的付現費用上限後, 將離開保障缺口階段, 繼續進入重病保險階段 第 6.2 節 Medicare 將如何計算您的處方藥付現費用 以下為我們記錄您的藥品付現費用時必須遵守的 Medicare 規則

129 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 106 這些付費將包含在您的付現費用之內 您在總計付現費用時, 可將下列付費包含其中 ( 只要是為 D 部分承保藥品支付的費用, 並且您也遵守了本手冊第 5 章所述的藥品保險規則即可 ): 當您處在以下任意藥品支付階段時所支付的藥費金額 : o 初始保險階段 加入本計劃前, 您在本行事曆年度內作為其他 Medicare 處方藥計劃會員所支付的任意費用 重要的是誰是支付方 : 如果您自己支付了這部分費用, 則其將包含在您的付現費用內 如果您請某些其他個人或組織代表您支付了這部分費用, 則其也將包含在內 其中包括由您的朋友或親戚 大部分慈善機構 AIDS 藥品輔助計劃 獲得 Medicare 資格認證的州藥品輔助計劃, 或者印第安醫療保健服務支付的藥費 由 Medicare 額外輔助 計劃支付的費用也將包含在內 Medicare 保障缺口折扣計劃所支付的部分費用也包含在內 其中還包括製藥商為您的品牌藥品所支付的金額 但是, 本計劃為您的普通藥品所支付的金額並不包含在內 進入重病保險階段 : 您 ( 或代表您的藥費支付方 ) 在該行事曆年內的付現費用總額達到 $2,960 後, 將從初始保險階段進入重病保險階段 這些付費將不包含在您的付現費用之內 您在總計付現費用時, 不可將任何此類處方藥費包含在內 : 您在美國及其屬地之外購買的藥品 本計劃不予承保的藥品 您從不符合本計劃網絡外保險要求的網絡外藥店購買的藥品 A 部分或 B 部分承保的處方藥 您為購買我們的其他保險承保 但 Medicare 處方藥計劃通常不承保的藥品所支付的費用 您購買 Medicare 處方藥計劃通常不承保的處方藥所支付的費用 您在保障缺口階段時, 本計劃為您的普通藥品支付的費用 由包括雇主保健計劃在內的集團保健計劃為您支付的藥費

130 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 107 由某些保險計劃和政府資助的保健計劃 ( 例如 :TRICARE 以及退役軍人管理局 ) 為您支付的藥費 由有法律義務支付處方藥費 ( 例如 : 工傷津貼 ) 的第三方為您支付的藥費 提示 : 如果有諸如以上所列的任何其他組織為您支付了部分或全部的付現藥費, 則您應告知本計劃 請致電會員服務部告訴我們 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您如何記錄您的付現費用總額? 我們將為您提供協助 我們寄送給您的 D 部分福利說明 (D 部分 EOB) 報告中包含您目前的付現費用金額 ( 本章第 3 部分描述了有關該報告的內容 ) 您今年的付現費用總額達到 $ 2,960 後, 本報告將告知您, 您已離開初始保險階段, 並已進入重病保險階段 請確保我們擁有所需要的相關資訊 第 3.2 節描述了您能做些什麼來協助確保我們對於您支付情況的記錄具有完整性以及時效性 第 7 部分 第 7.1 節 在重病保險階段, 本計劃將為您支付所有藥費 一旦進入重病保險階段, 您在該年度剩餘時間內都將停留在這一階段 您該年度的付現費用達到 $4,700 上限後, 即符合重病保險階段資格 一旦進入重病保險階段, 直到該行事曆年末前, 您都將停留在這一階段 在此階段內, 本計劃將為您支付所有藥費 第 8 部分 第 8.1 節 您為 D 部分所承保的疫苗支付多少錢取決於您於何處以何種方式購買的這些疫苗 針對 D 部分疫苗藥物本身以及為您注射疫苗的費用, 本計劃均有單獨的承保方式 本計劃承保多種 D 部分疫苗 我們同時也承保被視為醫療福利的疫苗 您可參看第 4 章第 2.1 節的福利表, 尋找這些疫苗的相關保險 針對 D 部分疫苗的保險有兩部分 : 第一部分保險為疫苗藥物本身的費用 疫苗是一種處方藥物 第二部分則針對為您注射疫苗的費用 ( 有時候, 這又稱為疫苗的 接種 )

131 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 108 您為 D 部分疫苗支付多少錢? 您為 D 部分疫苗支付多少錢取決於三個方面 : 1. 疫苗的類型 ( 您接種疫苗預防的是何種疾病 ) o 有些疫苗是被視為醫療福利的 您可參看第 4 章福利表 ( 承保項目和付費項目 ), 尋找這些疫苗的相關保險 o 其他疫苗被視為 D 部分藥品 您可在本計劃的承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 中尋找到這些疫苗 2. 您購買疫苗藥物的地點 3. 疫苗注射方 根據具體的情況不同, 您購買 D 部分疫苗時所支付的費用將有差異 例如.. 有時候, 您在接受疫苗注射時, 將需要支付包括疫苗藥費和疫苗注射服務費在內的全部費用 您可要求本計劃向您返還我們的分攤費用 其他情況下, 您在購買疫苗藥物或接受疫苗注射時, 僅需支付您的分攤費用 為表明其原理, 以下為您可能接受 D 部分疫苗注射的三種常見方式 情形 1: 情形 2: 情形 3: 您在藥店購買 D 部分疫苗, 並在某網絡藥店進行疫苗接種 ( 您是否做出此種選擇取決於您的居住地點 某些州不允許藥店進行疫苗的接種 ) 您將需要向藥店支付您購買疫苗本身的自付費用 本計劃將支付為您注射疫苗的費用 您可以在您醫生的診所接種 D 部分疫苗 購買疫苗後, 您將支付疫苗的費用及其接種服務費 然後, 您可透過本手冊第 7 章 ( 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥品帳單支付我們的分攤費用 ) 中描述的流程, 要求我們的計劃返給您我們的分攤費用 您將得到的補償金額為 : 您已支付的金額減去您的正常疫苗 ( 包括接種 ) 自付費用減去醫生收取的金額與我們通常支付的金額之間的差額 ( 如果您得到 額外輔助, 我們將為您補償此差額 ) 您在藥店購買了 D 部分疫苗, 然後將其帶至您醫生的診所, 並在此接受了疫苗注射 您將向藥店支付您購買疫苗本身的自付費用

132 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 109 您的醫生為您注射疫苗後, 您將為此服務付全額費用 然後, 您可按照本手冊第 7 章中所描述的流程, 要求本計劃支付給您我們的分攤費用 我們將為您補助醫生接種疫苗時收取的金額 第 8.2 節 您可能希望在接種疫苗前致電我們的會員服務部 疫苗接種保險規則十分複雜 我們樂意隨時為您提供協助 我們建議您在每次計劃接種疫苗時都先致電我們的會員服務部電話 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 我們可以告訴您我們的計劃是如何對您的疫苗接種情況進行承保的, 並向您說明您的分攤費用情況 我們可以告訴您如何透過我們的網絡中的提供者和藥店降低您本身的費用 如果您無法使用網絡提供者和藥店, 我們可以告訴您需要做什麼才能得到我們為您支付的分攤費用 第 9 部分您需要支付 D 部分 延遲參保罰款 嗎? 第 9.1 節什麼是 D 部分 延遲參保罰款? 注意 : 如果 Medicare 提供的 額外輔助 能為您支付處方藥費, 則您將不需要支付延遲參保罰款 如果您失去了低收入補助 ( 額外補助 ), 您必須繼續參保您的 D 部分保險, 否則如果您未來選擇參保 D 部分保險, 則可能會支付延遲參保罰款 延遲參保罰款就是增加到您的 D 部分保費的金額 如果在初始參保期結束後的任意時間您在連續 63 天或以上時間內未參加 D 部分或其他可信的處方藥保險, 則可能需要支付延遲參保罰款 ( 可信的處方藥保險 是符合 Medicare 最低標準的保險 ( 因其預期至少將平均支付與 Medicare 標準處方藥保險費用一樣多的金額 ) 罰款金額取決於您在初始參保期結束後的任意時間內等待多久才加入可信的處方藥保險, 或者您在多少個完整的行事曆月內沒有參加可信的處方藥保險 您將需要支付直到參加 D 部分保險前這段時間內的罰款 您首次參加 Fidelis Dual Advantage 計劃後, 我們將令您知曉這一罰款金額 您的延遲參保罰款將被視為您的計劃保費 如果您不支付您的延遲參保罰款, 您可能會失去您的處方藥福利

133 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 110 第 9.2 節 D 部分 延遲參保罰款 的金額為多少? Medicare 將確定罰款的金額 以下為其工作原理 : 首先, 在您符合參保資格後, 計數延遲參與 Medicare 藥品計劃的完整月份數 或者, 如果您中斷保險 63 天或以上日期, 則請計數您未參加可信處方藥保險的完整月份數 如您每有一個月未參加可信保險, 則罰款將為 1% 例如, 如果您 14 個月未參加保險, 則罰款將為 14% 然後,Medicare 將根據前一年的情況確定本國 Medicare 藥品計劃的平均每月保費金額 2015 年, 該平均保費金額為 $33 要計算您的每月罰款, 您可以罰款百分比乘以平均每月保費, 然後將結果四捨五入至最接近的 10 美分 在此範例中, 應為 14% 乘以 $33.00, 結果為 $4.62 該結果將四捨五入為 $4.60 該金額將增加到需要支付延遲參保罰款者的每月保費中 關於此月度延遲參保罰款, 有三個重要方面需要注意 : 首先, 由於平均每月保費可能每年都有變化, 因此罰款也可能每年都有變化 如果國家平均保費 ( 由 Medicare 確定 ) 提高, 您的罰款也將提高 其次, 您將繼續為參加有 Medicare D 部分藥品福利的計劃之前這段時間支付罰款 第三, 如果您不足 65 歲, 並且近期正在接受 Medicare 福利, 則您年滿 65 歲後, 延遲參保罰款將重置 年滿 65 歲後, 您的延遲參保罰款將僅以您在加入 Medicare 老年計劃初始參保期後沒有參保的月數為基礎 第 9.3 節 有些情況下, 您可延遲參保, 而無需支付罰款 首次符合參保資格時, 有些情況下, 即使您已延遲加入提供 Medicare D 部分保險的計劃, 也無需支付延遲參保罰款 如果您處於以下任意情況之一, 則將不需要支付延遲參保罰款 : 如您已有預期平均將支付至少與 Medicare 標準處方藥保險費用一樣多的處方藥保險 Medicare 稱之為 可信的藥品保險 請注意 : o 可信的保險包括先前雇主或單位 TRICARE 或者退伍軍人事務部提供的藥品保險 您的承保人或人力資源部門將於每年向您告知您的藥品保險是否為可信的保險 該資訊將以信函的形式或包含在本計劃的時事通訊中寄送給您 請保留好此資訊, 因為如果您以後加入 Medicare 藥品計劃時還將需要它 請注意 : 如果您在健康保險結束後收到一份 可信的保險證書, 則其可能並不意味著您的處方藥保險為可信的保險 這樣的通知必須表明, 您參加了 可信的 處方藥保險, 且該保險預期將支付與 Medicare 標準處方藥計劃一樣多的費用

134 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 6 章 : 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 111 o 以下保險為不可信的處方藥保險 : 處方藥打折卡 義診以及藥品折扣網站 o 有關可信保險的其他資訊, 請查閱您的 Medicare & You 2015 手冊或致電 MEDICARE ( ) 連絡 Medicare TTY 使用者請連絡 每天 24 小時每週 7 天時間內, 您可隨時致電該號碼 如您沒有參加可信的保險, 但是, 未參加保險的連續時間少於 63 天 如您得到 Medicare 的 額外輔助 如果您失去了低收入補助 ( 額外補助 ), 您必須繼續參保您的 D 部分保險, 否則如果您未來選擇參保 D 部分保險, 則可能會支付延遲參保罰款 第 9.4 節如果您對您的延遲參保罰款有異議該怎麼辦? 如果您對您的延遲參保罰款有異議, 您或您的代表可要求對您的延遲參保罰款決定進行複核 通常, 您必須在接到表明您需要支付延遲參保罰款的信函之日起 60 天內提請複核 請致電會員服務部瞭解進行此操作的更多相關資訊 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 重要 : 在您等待延遲參保罰款複核處理的時候, 請不要停止支付延遲參保罰款 如果您停止支付罰款, 則將可能因未支付計劃保費而被退保

135 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 7 章 : 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥品帳單支付我們的分攤費用 112 第 7 章 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥品帳單支付我們的分攤費用 第 1 部分您應要求我們為您的承保服務或藥品付款的情況 第 1.1 節如果您支付您的承保服務或藥品, 或如果您收到了帳單, 您都可以要求我們進行支付 第 2 部分如何要求我們向您進行補償或支付您已收到的帳單 第 2.1 節如何向我們傳送付款請求以及應將其寄送到何處 第 3 部分我們將考慮您的付款請求, 然後予以同意或拒絕 第 3.1 節我們將核查我們是否應承保該服務或藥品, 以及我們應支付多少錢 第 3.2 節如果我們告訴您我們將不支付醫療保健或藥品的全部或部分費用, 您可以進行上訴 第 4 部分其他情況下, 您應儲存好您的憑據, 並將副本寄送給我們 第 4.1 節某些情況下, 您應將憑據的副本寄送給我們, 以協助我們追蹤您以現金支付的藥費

136 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 7 章 : 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥品帳單支付我們的分攤費用 113 第 1 部分 第 1.1 節 您應要求我們為您的承保服務或藥品付款的情況 如果您支付您的承保服務或藥品, 或如果您收到了帳單, 您都可以要求我們進行支付 我們的網絡內服務提供者直接向本計劃傳送您的承保服務和藥品帳單 如果您收到有關您獲得的醫療服務或藥品的帳單, 您應將帳單寄給我們, 以便我們完成支付 當您把帳單寄給我們後, 我們將檢查該帳單, 然後判斷這些服務是否在承保範圍內 如果我們判定服務應該在承保範圍之內, 我們將直接向服務提供者付款 如果您已支付了計劃承保的服務或藥品, 您可要求我們的計劃把這部分費用支付給您 ( 通常也稱作 補助 ) 無論何時, 只要您為本計劃承保的醫療服務或藥品支付的金額多於自己的分攤費用, 都有權要求本計劃對您進行補償 當您把您已付款的帳單寄給我們後, 我們將檢查該帳單, 然後判斷這些服務或藥品是否在承保範圍內 如果我們判定這些服務或藥品應該在承保範圍之內, 我們將把相關款項支付給您 以下為您可能需要要求本計劃對您進行補償或支付您已收到的帳單的情況範例 1. 當您得到非本計劃網絡內服務提供者提供的急救或緊急醫療保健後 您可接受任意服務提供者 ( 不論該服務提供者是否為我們網絡的一部分 ) 提供的急救服務 當您得到非本網絡內的服務提供者提供的急救或緊急護理後, 您應要求服務提供者把帳單寄給本計劃 如果您在接受護理時自己支付了全部費用, 則需要求我們向您返還我們的分攤費用部分 請將帳單以及您所有的付款單據寄送給我們 有時候, 您可能會收到服務提供者的帳單, 要求您支付您認為並不欠的費用 請將該帳單以及您所有的付款單據寄送給我們 o 如果您欠了服務提供者任何費用, 我們將直接支付給服務提供者 o 如果您已經的費用多於您的服務分攤費用, 我們將確定欠您多少錢, 並將我們的分攤費用返還給您 2. 當您認為您不應該支付網絡內服務提供者向您寄送的帳單時 網絡內服務提供者應始終把帳單直接寄給本計劃 但是, 有時候他們也會出錯, 因而要求您支付的金額多於您的分攤費用 您得到本計劃承保的服務後, 僅需支付您的分攤費用即可 我們不允許服務提供者新增額外的單獨費用 ( 所謂的 開具差額帳單 ) 即使我們付給服務提供者的費用少於其所收取的服務費用, 並且, 即使出現爭議, 我們並未向服務提供者支付某些費用, 該保護措施 ( 即, 您的支付金額絕對不需要多於您的分攤費用 ) 也同樣適用 有關 開具差額帳單 的更多資訊, 請參見第 4 章第 1.5 節

137 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 7 章 : 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥品帳單支付我們的分攤費用 114 無論何時, 只要您認為您從網絡內服務提供者處收到的帳單金額高於您應支付的金額, 則請將此帳單寄送給我們 我們將直接連絡服務提供者, 並解決該帳單問題 如果您已向網絡內服務提供者支付了帳單, 但您認為您支付的金額過多, 您應把帳單和相關的付款文件寄給我們 您應要求我們補助您所支付金額與您參保本計劃應支付的金額之間的差額 3. 如果您在可追溯日期加入本計劃 有時候, 個人加入計劃的歷史是可以追溯的 ( 可追溯的意思是過去某天為其加入本計劃的第一天 該加入日期甚至可能是去年的某個日期 ) 如果您在可追溯日期加入本計劃, 並在加入日期後為任意承保服務或藥物支付了現金費用, 則您可要求我們將我們的分攤費用返還給您 您將需要向我們提交相關文件, 以便我們處理補助問題 請致電我們的會員服務部, 瞭解要求我們向您補償的方法以及提出要求的截止日期的更多資訊 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 4. 當您從網絡外的藥店開立處方時 如果您光顧網絡外的藥店, 並嘗試使用您的會員卡開處方, 則該藥店可能無法直接要求我們給予補償 發生這種情況時, 您將需要支付您的處方的全額費用 ( 我們僅在幾種特殊情況下承保網絡外藥店開出的處方藥 請參看第 5 章第 2.5 節, 瞭解更多資訊 ) 當您要求我們向您返還我們的分攤費用時, 請保留您的憑據並將副本寄送給我們 5. 當您由於沒有隨身帶著您的計劃會員卡而需要支付處方的全額費用時 如果您沒有隨身帶著您的計劃會員卡, 則可要求藥店致電本計劃或尋找您的計劃加入資訊 但是, 如果藥店無法立刻找到他們所需要的加入資訊, 則您可能需要自行支付該處方的全額費用 當您要求我們向您返還我們的分攤費用時, 請保留您的憑據並將副本寄送給我們 6. 當您在其他情況下支付處方的全額費用時 您可能發現藥品因某種原因不在承保範圍之內, 因此需要支付該處方的全額費用 例如 : 藥品可能不在本計劃的承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 內 ; 或者, 其可能有您所不瞭解或認為不適用於您的要求或限制 如果您決定立即購買該藥品, 則您可能需要支付該藥品的全額費用

138 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 7 章 : 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥品帳單支付我們的分攤費用 115 當您要求我們對您進行補償時, 請保留您的憑據並將副本寄送給我們 在某些情況下, 我們可能需要從您的醫生處獲得更多資訊, 以便向您返還我們的藥品分攤費用 當您把付款申請寄給我們後, 我們將審核您的申請, 然後判斷這些服務或藥品是否在承保範圍內 這稱作 保險決定 如果我們判定這些服務或藥品應該在承保範圍之內, 我們將把相關的分攤費用 如果我們拒絕了您的支付請求, 您可對我們的決定進行上訴 本手冊的第 9 章 ( 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 )) 提供了有關如何上訴的資訊 第 2 部分 第 2.1 節 如何要求我們向您進行補償或支付您已收到的帳單 如何向我們傳送付款請求以及應將其寄送到何處 請將您的付款請求, 以及帳單和所有的付款單據寄送給我們 您最好將您的帳單複印一份留存起來 請將您的付款請求連同所有的帳單或憑據郵寄到以下地址 : Fidelis Care Member Services Department Queens Boulevard Rego Park, NY 您必須在得到服務 項目或藥品後的 90 天內向我們提交您的請求 如果您有任何疑問, 敬請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 如果您不知道自己本應支付多少錢, 或收到帳單後不知道該如何處理, 我們可以提供協助 如果您希望向我們提供更多已提交的付款請求的資訊, 也可向我們致電 第 3 部分 第 3.1 節 我們將考慮您的付款請求, 然後予以同意或拒絕 我們將核查我們是否應承保該服務或藥品, 以及我們應支付多少錢 收到您的付款請求後, 我們將告知您是否需要提供更多資訊 否則, 我們將考慮您的請求, 然後作出保險決定 如果我們判定該醫療護理或藥品在承保範圍內, 同時您已遵守了獲得該護理或藥品的所有規則, 我們將支付我們的服務分攤費用 如果您已支付了該服務或藥品的費用, 我們將為您補助我們的分攤費用, 並將其寄送給您 如果您尚未支付該服務或

139 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 7 章 : 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥品帳單支付我們的分攤費用 116 藥品的費用, 我們將把付款直接寄送給服務提供者 ( 第 3 章描述了為使您的醫療服務得到保險, 您需要遵守的規則 第 5 章描述了為使您的 D 部分處方藥得到保險, 您需要遵守的規則 ) 如果我們判定該醫療護理或藥品不在承保範圍內, 或者您未能遵守所有的規則, 我們將不支付我們對護理或藥品的分攤費用 相反, 我們將向您傳送信函, 說明我們沒有寄送您所請求的付款的原因, 以及您對判定結果進行上訴的權利 第 3.2 節如果我們告訴您我們將不支付醫療保健或藥品的全部或部分費用, 您可以進行上訴 如果您認為我們在拒絕您的付款請求時出現了錯誤, 或者您不認同我們向您支付的金額, 您都可以進行上訴 如果您進行上訴, 也就意味著您在我們拒絕您的付款請求後, 要求我們變更已作出的決定 有關如何進行上訴的詳細資訊, 請參見本手冊的第 9 章 ( 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 )) 上訴流程為有具體流程和重要截止日期的正式流程 如果您是初次進行上訴, 從閱讀第 9 章第 5 部分開始將對您很有協助 第 5 部分為簡介, 說明了做出保險決定以及進行上訴的流程, 並提供了諸如 上訴 等術語的定義 然後, 您在閱讀第 5 部分後, 可參見第 9 章中描述針對您所處的情況應採取何種行動的部分 如果您希望對獲得醫療服務補償費用事宜進行上訴, 則請參見第 9 章中的第 6.3 節 如果您希望對獲得藥品補償費用事宜進行上訴, 則請參見第 9 章中的第 7.5 節 第 4 部分 第 4.1 節 其他情況下, 您應儲存好您的憑據, 並將副本寄送給我們 某些情況下, 您應將憑據的副本寄送給我們, 以協助我們追蹤您以現金支付的藥費 有些情況下, 您應讓我們瞭解您已支付的藥費金額 這些情況下, 您就不是在要求我們進行付款了 而是在告訴我們您的付款情況, 以便我們能夠準確計算出您的付現費用 這可能會協助您更快地進入重病保險階段 在以下一個實例情況中, 您應將憑據副本寄送給我們, 以讓我們瞭解您已支付的藥費金額 當您透過製藥商提供的患者輔助計劃購藥時 部分會員加入了由製藥商提供的患者輔助計劃 ( 不屬於本計劃福利範圍 ) 如果您透過由製藥商提供的計劃購藥, 則可能需要向患者輔助計劃支付自付費用 請儲存好您的憑證, 並向我們寄送一份副本, 以便我們能夠將您的付現費用計入總額, 使您能夠符合重病保險階段資格

140 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 7 章 : 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥品帳單支付我們的分攤費用 117 請注意 : 由於您是透過患者輔助計劃而非本計劃福利購藥的, 我們將不支付這些藥費的任何分攤費用 但是, 向我們寄送憑證, 可使我們能夠準確計算您的付現費用, 並可能協助您更快符合重病保險階段資格 由於您在上述情況下並未要求我們進行付款, 因此, 我們將不考慮該情況的保險決定問題 所以, 如果您對我們的決定有異議, 也不能進行上訴

141 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 8 章 : 您的權利和責任 118 第 8 章 您的權利和責任 第 1 部分我們的計劃必須尊重您作為本計劃會員的權利 第 1.1 節我們必須向您提供適宜於您的資訊 ( 英文之外的語言版本 盲文 大號印刷體或其他格式等 ) 第 1.2 節我們必須始終以公平 尊重的態度對待您 第 1.3 節我們必須確保您能及時獲得承保範圍內的服務和藥品 第 1.4 節我們必須保護您個人健康資訊的隱私 第 1.5 節我們必須將與本計劃 網絡內的服務提供者以及承保服務相關的資訊提交給您 第 1.6 節我們必須支援您作出的護理相關決定的權利 第 1.7 節您有權進行投訴並要求我們重新考慮已作出的決定 第 1.8 節如果您認為您受到了不公平的對待或者您的權利沒有受到尊重, 您可以做什麼? 第 1.9 節如何獲得有關您的權利的更多資訊 第 2 部分作為本計劃會員, 您要承擔部分責任 第 2.1 節您的責任是什麼?

142 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 8 章 : 您的權利和責任 119 第 1 部分 第 1.1 節 我們的計劃必須尊重您作為本計劃會員的權利 我們必須向您提供適宜於您的資訊 ( 英文之外的語言版本 盲文 大號印刷體或其他格式等 ) 要從我處獲得適宜於您的資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 本計劃可提供人員以及免費的語言翻譯服務, 能夠回答母語並非英語的會員提出的問題 如果您有需要, 我們還可以為您提供音訊格式 大號印刷體或其他格式的資訊 如果您因殘障問題符合 Medicare 資格, 我們就應向您提供便於您使用且適宜於您的本計劃相關福利資訊 如果您因語言或殘障相關問題而在獲得本計劃資訊時出現問題, 敬請於每天 24 小時 每週 7 天時間內致電 MEDICARE ( ), 告訴他們您希望提出投訴 TTY 使用者請連絡 Nuestro plan tiene personas y servicios de intérprete de idiomas disponibles para responder las preguntas de miembros que no hablan inglés.también podremos brindarle la información en un formato de audio, en una impresión grande o en otros formatos alternativos si usted lo necesita.si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, debemos ofrecerle información sobre los beneficios del plan que son accesibles y apropiados para usted. Si tiene alguna dificultad para obtener información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana, y dígales que quiere presentar una queja.los usuarios de TTY deberán llamar al Данная информация доступна бесплатно на других языках.свяжитесь с отделом обслуживания клиентов по номеру (Пользователям телетайпа нужно звонить ).С 8:00 до 20:00 без выходных с 1 октября по 14 февраля, и с 8:00 до 20:00, с понедельника по пятницу с 15 февраля до 30 сентября.в отделе обслуживания клиентов лица, не говорящие по-английски, могут получить бесплатную помощь переводчиков. 這些資訊也可以以其他語言免費提供 其他資訊, 請連絡我們的會員服務部, 電話 : (TTY 使用者應致電 ) 10 月 1 日到 2 月 14 日期間, 我們的辦公時間是週一至週日每天上午 8:00 至晚上 8:00,2 月 15 日到 9 月 30 日期間, 我們的辦公時間是週一至週五每天上午 8:00 至晚上 8:00 會員服務部為非英語母語的人士提供免費的口譯服務

143 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 8 章 : 您的權利和責任 120 第 1.2 節 我們必須始終以公平 尊重的態度對待您 本計劃必須遵守保護您免受歧視或不公平待遇的法律 我們不會在以下方面歧視您 : 個人的種族 民族 原國籍 宗教信仰 性別 年齡 精神或身體殘障 健康狀況 索賠經驗 病史 遺傳資訊 可保證明或服務區域內的地理位置 如果您希望獲得更多資訊或者對歧視或不公平待遇有所疑慮, 敬請致電美國衛生和大眾服務部的民權辦公室 (TTY ) 或您當地的民權辦公室 如果您有殘障並需要獲得護理服務的協助, 請致電我們的會員服務部 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 如果您需要投訴 ( 例如輪椅通道問題 ), 會員服務部可提供協助 第 1.3 節 我們必須確保您能及時獲得承保範圍內的服務和藥品 作為本計劃的會員, 您有權選擇本計劃網絡內的主治醫生 (PCP) 提供並安排您的承保服務 ( 第 3 章描述了更多有關這一方面的內容 ) 請致電會員服務部瞭解哪些醫生正在接收新患者 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 我們並不要求您透過轉診來接觸網絡內服務提供者 作為計劃會員, 您有權在合理的時限內得到本計劃網絡內服務提供者的預約和承保服務 其中包括在您需要護理時得到專科醫生提供的及時服務 您還有權在無長時延誤的情況下在任意網絡內藥店開立處方或再次開立處方 如果您認為您未在合理的時限內得到您的醫療保健或 D 部分藥品, 可從本手冊第 9 章第 11 部分瞭解該如何進行操作 ( 如果我們已拒絕承保您的醫療保健或藥品, 而您對我們的決定有異議, 您可從第 9 章第 5 部分瞭解該如何進行操作 ) 第 1.4 節 我們必須保護您個人健康資訊的隱私 聯邦和州立法律保護您的醫療記錄和個人健康資訊隱私 依照這些法律的要求, 我們也保護您的個人健康資訊 您的 個人健康資訊 包括 : 您加入本計劃時提交給我們的個人資訊, 以及您的醫療記錄和其他醫療及健康資訊 保護您隱私的法律賦予了您有關獲得資訊以及控制您健康資訊使用方式的權利 我們將向您發出名為 隱私條例通知 的書面通知, 其中將向您闡述這些權利並說明我們將如何保護您的健康資訊隱私

144 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 8 章 : 您的權利和責任 121 我們該如何保護您的健康資訊隱私? 我們將確保未授權人員不能看到或變更您的記錄 多數情況下, 如果我們將您的健康資訊交給不是向您提供護理或為您支付護理費用的任何人, 都需要首先獲得您的書面許可 書面許可可以由您或由您授予法律權力能夠為您做出決策的人提供 某些特殊情況下, 我們無需首先獲得您的書面許可 這些例外情況是法律允許或要求的 o 例如 : 我們需將健康資訊公佈給正在核查護理品質的政府機構 o 由於您是通過 Medicare 的本計劃會員, 我們需將您的健康資訊 ( 包括有關您 D 部分處方藥的資訊 ) 提交給 Medicare 如果 Medicare 將您的資訊用於研究或其他用途, 則應根據聯邦法令與法規進行操作 您可從記錄中檢查該資訊, 並瞭解該資訊是如何與他人共用的 您有權檢查由本計劃保留的醫療記錄, 並獲得記錄的副本 我們可向您收取複印費 您也有權要求我們對您的醫療記錄進行增補或修正 如果您要求我們這麼做, 我們將與您的保健服務提供者合作, 決定是否應作出這種變更 您有權瞭解您的健康資訊是如何基於任何非常規原因與其他人共用的 如果您對您的個人健康資訊隱私問題有疑問或顧慮, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 1.5 節 我們必須將與本計劃 網絡內的服務提供者以及承保服務相關的資訊提交給您 作為 Fidelis Dual Advantage 計劃的會員, 您有權從我處獲得幾種資訊 ( 如以上第 1.1 節中所述, 您有權以適宜於您的方式從我處獲得資訊 其中包括獲得非英文語言版本 大號印刷字型或其他格式的資訊 ) 如您希望獲得任何以下類型的資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ): 有關本計劃的資訊 其中包括諸如有關本計劃財務狀況的資訊 以及有關會員提起上訴數量的資訊和本計劃表現評級的資訊, 其中包括本計劃會員評級方式以及其與其他 Medicare 健康計劃的對比情況 網絡內服務提供者 ( 包括我們的網絡內藥店 ) 的相關資訊 o 例如 : 您有權從我處獲得有關網絡內服務提供者和藥店資質以及我們向網絡內服務提供者進行支付的方式的相關資訊 o 有關本計劃網絡內服務提供者和藥店的清單, 請參見服務提供者和藥店名錄

145 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 8 章 : 您的權利和責任 122 o 有關我們的服務提供者或藥店的更多詳細資訊, 您可致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 或瀏覽我們的網站 有關您的保險以及您使用保險時必須遵守的規則的資訊 o 在本手冊第 3 章和第 4 章中, 我們闡述了對您承保的醫療服務 您的保險限制, 以及獲得承保醫療服務所必須遵守的規則 o 要獲得有關您 D 部分處方藥保險的詳細資訊, 請參見本手冊第 5 章和第 6 章以及本計劃承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 中的內容 這些章節以及承保藥品清單 ( 處方一覽表 ), 將向您闡述哪些是承保藥品以及您必須遵守的規則和部分藥品保險限制 o 如您對規則或限制條件有疑問, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ): 有關不承保原因以及您該如何處理的資訊 o 如果我們不為您承保某種醫療服務或 D 部分藥品, 或者您的保險受到了某種限制, 您都可要求我們進行書面解釋 即使您得到網絡外服務提供者或藥店的醫療服務或藥品, 也有權獲得此解釋 o 如果您不滿意或如果您對我們就承保醫療保健或 D 部分藥品做出的決定有異議, 您都有權要求我們變更決定 您可透過上訴要求我們變更決定 如果您認為某不承保內容應該是在承保範圍之內的, 有關這種情況下處理方式的資訊, 請參見本手冊的第 9 章 您可從中瞭解如希望我們變更決定該如何進行上訴的相關資訊 ( 第 9 章中還闡述了有關如何對護理品質 等待時間以及其他問題進行投訴的資訊 ) o 如果您希望本計劃支付您的醫療保健或 D 部分處方藥帳單中我們的分攤費用, 請參見本手冊的第 7 章 第 1.6 節 我們必須支援您作出的護理相關決定的權利 您有權瞭解您的治療選項並參與決定您的保健問題 您有權在獲得醫療保健時從醫生和其他保健服務提供者處獲得完整資訊 您的服務提供者必須以您可以理解的方式向您說明您的醫療狀況和治療選項 您還有權全面參與決定您的保健相關問題 為協助您與醫生共同制訂最適宜於您的治療決定, 您的權利包括如下方面 : 瞭解您所有的選項 這表示您有權瞭解針對您的狀況所推薦的所有治療選項 ( 不論其費用多少或是否由本計劃承保 ) 其還包括瞭解本計劃為協助會員進行藥物治療管理和安全用藥而提供的計劃

146 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 8 章 : 您的權利和責任 123 瞭解風險 您有權瞭解與您的護理相關的所有風險 您必須提前瞭解任何醫療保健或治療是否為研究性實驗的一部分 您始終可選擇拒絕任何實驗性治療 說 不 的權利 您有權拒絕任何建議治療 其中包括離開醫院或其他醫療機構的權利 ( 即使您的醫生建議您不要離開 ) 您還有權停止服用藥物 當然, 如果您拒絕治療或停止服藥, 您將對因此而產生的身體狀況承擔全部責任 在您的護理保險被拒時得到解釋 如果服務提供者拒絕了您認為您應得到的護理服務, 您有權得到我們的解釋 要得到此解釋, 您需要求我們作出保險決定即可 本手冊第 9 章闡述了如何要求本計劃作出保險決定 如果您無法自行作出醫療決定, 則您有權提供該怎麼做的指示 有時候, 人們可能會由於事故或重病而無法自行作出保健決定 如果遇到這種情況, 您有權表達希望事情該怎樣處理 這也就是說, 如果您想, 就可以 : 填寫書面表格, 在您無法自己作出決定時, 授予某人為您作出醫療決定的法定權力 給予您的醫生書面指示, 表明您在自己無法作出決定後希望他們怎樣處理您的醫療保健服務 在這些情況下, 您可以提前用來提供指示的法律文件稱為 預先指示 預先指示種類繁多, 名稱各異 名為 生前遺囑 及 保健委託書 的文件就是預先指示的範例 如果您希望使用 預先指示 提供您的指示, 則以下為具體做法 : 獲得表格 如果您希望提供預先指示, 您可從您的律師 社工或部分辦公用品商店中獲得該表格 有時候, 您可從給予人們 Medicare 相關資訊的組織獲得預先指示表格 填表並簽字 不論您從哪兒獲得該表格, 都請記住, 該表格為法律文件 您應考慮請律師協助您製備該表格 將副本交給恰當的人 您應考慮將表格的副本交給您的醫生以及您在表格中指明無法作出決定時可為您作出決定的人員 您還可能希望將副本交給您的親朋好友 請務必在家中保留一份副本 如果您提前預知自己將要住院, 並已簽署了預先指示, 請隨身帶一份副本入院 如果您已入院就醫, 他們將詢問您是否已簽署預先指示表以及是否將其隨身攜帶 如果您未簽署預先指示表, 醫院有可用的表格, 並將詢問您是否希望簽署一份 請記住, 是否希望簽署預先指示表是由您自己決定的 ( 包括您在醫院時是否希望簽署該表 ) 根據法律規定, 沒有人可以根據您是否已簽署預先指示拒絕為您提供護理服務或對您有所歧視

147 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 8 章 : 您的權利和責任 124 如果他人未遵守您的指示, 該怎麼辦? 如果您已簽署了預先指示, 並認為醫生或醫院未遵照指示中的內容行事, 您可向紐約州衛生局投訴 第 1.7 節 您有權進行投訴並要求我們重新考慮已作出的決定 如果您對承保服務或護理有疑問或疑慮, 本手冊第 9 章闡述了您可以做些什麼 其中描述了如何處理各種問題和投訴的細節 如第 9 章中所述, 您需要做什麼來對問題或疑慮進行追蹤取決於具體的情況 您可能需要要求本計劃為您作出保險決定 向我們上訴對保險決定進行變更, 或進行投訴 無論您做什麼 要求作出保險決定 上訴或投訴 我們都必須對您公平以待 您有權獲得其他會員過去對本計劃提起的相關上訴和投訴資訊匯總 要獲得此資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 1.8 節 如果您認為您受到了不公平的對待或者您的權利沒有受到尊重, 您可以做什麼? 如果是涉及歧視的問題, 請致電民權辦公室 如果您認為您受到了不公平的對待, 或者由於種族 殘障 宗教 性別 健康 民族 信條 ( 信仰 ) 年齡或原國籍問題而致使您的權利沒有受到尊重, 您應致電美國衛生和大眾服務部的民權辦公室 ( 或 TTY ), 或者致電您當地的民權辦公室 還有其他問題嗎? 如果您認為自己受到了不公平的對待, 或者您的權利沒有受到尊重, 並且, 這與歧視無關, 您都可以獲得協助處理您所遇到的問題 : 您可致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您可致電州健康保險輔助計劃 有關該組織以及如何與其連絡的詳細資訊, 請參見第 2 章的第 3 部分 或者, 您也可透過 MEDICARE( ) 致電 Medicare( 每週 7 天 每天 24 小時開放 ) TTY 使用者應致電 第 1.9 節 如何獲得有關您的權利的更多資訊 您可從多處獲得有關您權利的更多資訊 :

148 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 8 章 : 您的權利和責任 125 您可致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您可致電州健康保險輔助計劃 有關該組織以及如何與其連絡的詳細資訊, 請參見第 2 章的第 3 部分 您可連絡 Medicare o 您可瀏覽 Medicare 網站, 閱讀或下載出版物 Your Medicare Rights & Protections ( 您也可透過 獲得該出版物 ) o 或者, 您可致電 MEDICARE ( ), 每週 7 天 每天 24 小時開放 TTY 使用者應致電 第 2 部分 作為本計劃會員, 您要承擔部分責任 第 2.1 節您的責任是什麼? 作為本計劃會員需要履行的職責已列出如下 如果您有任何問題, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 我們隨時為您提供協助 熟悉您的承保服務以及您為獲得承保服務而必須遵守的規則 使用此參保福利說明手冊, 瞭解哪些是為您承保的服務, 以及您為獲得您的承保服務而必須遵守的規則 o 第 3 章和第 4 章闡述了有關您的醫療服務的詳細資訊, 其中包括哪些是承保服務 哪些不在承保範圍之內 需要遵守的規則, 以及您需要支付的費用 o 第 5 章和第 6 章闡述了有關您的 D 部分處方藥保險的詳細資訊 如果除了本計劃之外, 您還有其他健康保險或處方藥保險, 則您必須告知我們 請致電會員服務部告訴我們 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) o 我們必須遵守由 Medicare 和 Medicaid 制訂的規則, 以確保您從本計劃獲得承保服務時聯合使用了所有的保險 這叫作 保險賠償協調, 因為它涉及對您從本計劃獲得的健康和藥品福利以及其他適用於您的健康和藥品福利的協調 我們將協助您對您的福利進行協調 ( 有關保險賠償協調的更多資訊, 請參見第 1 章的第 7 部分 ) 告訴您的醫生和其他保健服務提供者您已參見本計劃 每當獲得醫療保健或購買 D 部分處方藥時, 請出示您的計劃會員卡和 Medicaid 卡 向您的醫生和其他服務提供者提供資訊 提出問題並堅持接受護理治療, 協助他們為您提供協助

149 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 8 章 : 您的權利和責任 126 o 為協助您的醫生和其他服務提供者為您提供最佳護理服務, 請盡可能多瞭解您的健康相關問題並向其提供有關您和您的健康狀況的資訊 堅持遵守您和您的醫生都認同了的治療方案和指導 o 確保您的醫生瞭解您正在服用的所有藥品 ( 包括非處方藥 維生素和膳食補充劑 ) o 如果您有任何問題, 請務必提出來 您的醫生和其他保健服務提供者應以您能夠理解的方式對您的問題進行解釋 如果您提出了問題, 但是不理解他們所提供的回答, 請再次詢問 為他人著想 我們希望所有會員都能尊重其他患者的權利 我們也希望您在行事時能夠有助於您醫生的辦公室 醫院和其他辦公室的順利營運 支付欠款 作為計劃會員, 您應負責支付以下費用 : o 為獲得參加我們的計劃的資格, 您必須享有 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險 對於大部分 Fidelis Dual Advantage 計劃會員,Medicaid 將支付 A 部分保費 ( 如果您無法自動合格 ) 和 B 部分保費 如果 Medicaid 不為您支付您的 Medicare 保費, 您必須繼續支付該費用, 以維持計劃會員的資格 o 對於本計劃承保的大部分醫療服務或藥品, 您必須在購買這些藥品時支付您的分攤費用 這屬於自付費用 ( 固定金額 ) 或者共同保險 ( 總費用的百分比 ) 第 4 章介紹您為醫療服務必須支付的費用 第 6 章闡述了您必須為您的 D 部分處方藥支付的費用 o 如果您購買了未經本計劃或您可能參與的其他保險所承保的醫療服務或藥品, 則您必須支付全款 如果您對我們拒絕承保某項服務或某種藥品的決定有異議, 您可以上訴 有關如何進行上訴的詳細資訊, 請參見本手冊第 9 章 o 如果您被要求支付延遲參保罰款, 則您必須支付該罰款, 才能令您的處方藥保持在承保範圍之內 o 如果您因年收入較高而需要支付 D 部分額外費用 ( 如上一次報稅所示 ), 則您必須將此額外費用直接支付給政府, 以維持您的本計劃會員資格 如果您要遷址, 請告訴我們 如果您計劃遷址, 請務必立即告訴我們 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) o 如果您要搬遷到本計劃服務區域之外的地方, 您將無法保持本計劃會員資格 ( 第 1 章中闡述了我們的服務區域相關資訊 ) 我們能夠協助您確定您的遷出地是否在我們的服務區域之外 o 如果您在我們的服務區域內搬遷, 我們仍需要知道, 以便能夠更新您的會員記錄並瞭解您的連絡方式

150 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 8 章 : 您的權利和責任 127 o 如果您要搬遷, 還請務必告訴社會保障部 ( 或鐵路職工退休管理委員會 ) 您可在第 2 章中找到這些組織的電話號碼和連絡資訊 如果您有任何問題或疑慮, 請致電會員服務部 我們也十分歡迎您提出任何用於改善本計劃的建議 o 會員服務部電話號碼和電話接聽時間已印於本手冊的封底 o 有關包括郵寄地址在內的我們的更多連絡資訊, 請參見第 2 章

151 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 128 第 9 章 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 背景 第 1 部分簡介 第 1.1 節發生問題或投訴時的處理方法 第 1.2 節有關法律術語的情況如何? 第 2 部分您可從和我們沒有連絡的政府組織獲得協助 第 2.1 節從何處獲得更多資訊和個人化援助 第 3 部分您應採用哪種程序處理您的問題? 第 3.1 節您應採用針對 Medicare 福利或 Medicaid 福利的程序? 有關您 MEDICARE 福利的問題 第 4 部分處理有關您 Medicare 福利的問題 第 4.1 節您應採用針對保險決定和上訴的程序嗎? 或者, 您應採用進行投訴的程序嗎? 第 5 部分保險決定和上訴基礎知識指南 第 5.1 節要求作出保險決定並進行上訴 : 概況 第 5.2 節您在要求作出保險決定或進行上訴時, 應如何獲得協助 第 5.3 節本章中的哪一部分提供了針對您的狀況的細節? 第 6 部分您的醫療保健 : 如何要求作出保險決定或進行上訴 第 6.1 節本節闡述了當您在獲得醫療保健保險時遇到困難或者當您希望我們向您返還您護理費用中我們的分攤部分時該怎麼做 第 6.2 節步驟 : 如何要求作出保險決定 ( 如何要求本計劃授權或提供您想要的醫療保健保險 ) 第 6.3 節步驟 : 如何進行第 1 級上訴 ( 如何要求對本計劃作出的醫療保健保險決定進行複核 )

152 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 129 第 6.4 節步驟 : 第 2 級上訴是如何進行的 第 6.5 節如果您要求我們支付您已收到的醫療保健帳單中我們的分攤費用會怎樣? 第 7 部分您的 D 部分處方藥 : 如何要求作出保險決定或進行上訴 第 7.1 節本節闡述了當您在獲得 D 部分處方藥時遇到困難或者當您希望我們為您補助您的 D 部分處方藥時該怎麼做 第 7.2 節什麼是特例? 第 7.3 節要求獲得特例應瞭解的重要事項 第 7.4 節步驟 : 如何要求我們作出保險決定 ( 包括特例 ) 第 7.5 節步驟 : 如何進行第 1 級上訴 ( 如何要求對本計劃作出的保險決定進行複核 ) 第 7.6 節步驟 : 如何進行第 2 級上訴 第 8 部分 如果您認為醫生太快讓您出院, 該怎樣要求我們對較長的住院治療進行 承保 第 8.1 節住院治療期間, 您將得到 Medicare 傳送的書面通知說明您的相關權利 159 第 8.2 節步驟 : 如何進行第 1 級上訴, 以變更您的出院日期 第 8.3 節步驟 : 如何進行第 2 級上訴, 以變更您的出院日期 第 8.4 節如果您錯過了第 1 級上訴的截止日期該怎麼辦? 第 9 部分如果您認為您的保險結束得過早, 該怎樣要求我們繼續對特定醫療服務進行承保 第 9.1 節本節僅涉及三種服務 : 家庭保健 專業康復機構保健以及綜合康復門診所 (CORF) 服務 第 9.2 節您的保險將被終止時, 我們會提前通知您 第 9.3 節步驟 : 如何進行第 1 級上訴, 以令本計劃為您提供更長時間的護理服務保險

153 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 130 第 9.4 節步驟 : 如何進行第 2 級上訴, 以令本計劃為您提供更長時間的護理服務保險 第 9.5 節如果您錯過了第 1 級上訴的截止日期該怎麼辦? 第 10 部分將您的上訴推進到第 3 級以及更高等級 第 10.1 節第 級醫療服務上訴 第 10.2 節第 級 D 部分藥品上訴 第 11 部分怎樣投訴護理品質 等候時間 客戶服務或其他問題 第 11.1 節投訴程序處理什麼類型的問題? 第 11.2 節 進行投訴 的正式名稱為 提起申訴 第 11.3 節步驟 : 投訴 第 11.4 節您也可對品質改善組織的護理服務品質進行投訴 第 11.5 節您也可向 Medicare 提起投訴 有關您 MEDICAID 福利的問題 第 12 部分處理有關您 Medicaid 福利的問題

154 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 131 背景 第 1 部分 第 1.1 節 簡介 發生問題或投訴時的處理方法 本章闡述了處理問題與疑慮的多種程序 您用於處理問題的流程取決於兩點 : 1. 您的問題是關於 Medicare 還是 Medicaid 承保的福利 如果您希望獲得決定是使用 Medicare 程序或是 Medicaid 程序, 或同時使用兩種程序的協助, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 2. 您遇到的問題類型 : o 針對某些問題類型, 您需要使用保險決定和上訴程序 o 針對其他問題類型, 您需要使用投訴程序 這些程序均已獲得 Medicare 的認可 為確保公平性並促進問題的處理, 每個程序都有一系列我們和您都必須遵守的規則 流程以及截止日期 您使用哪種程序? 第 3 部分中的指南將協助您辨別要採用的正確程序 第 1.2 節有關法律術語的情況如何? 本章中闡述了部分規則 程序以及截止日期類型的技術性法律術語 其中很多術語對於大部分人來說都較為陌生並難於理解 為簡潔起見, 本章便以簡單的詞語代替特定法律術語, 對法律規則和程序進行解釋 例如 : 本章通常稱 進行投訴, 而非 提起申訴 ; 使用 保險決定 而非 組織裁定 或 保險裁定 ; 採用 獨立審查組織 而非 獨立審查實體 本章中還儘量少使用縮略語 但是, 如果您知道自己所處情況的正確法律術語的縮略語可能會有協助 並且有時還非常重要 處理您的問題時, 瞭解該使用哪些術語將協助您以更明確 更準確的方式進行交流, 並獲得您所處情況下的正確協助或資訊 為協助您瞭解應使用哪些術語, 我們在提供具體情況類型的處理細節時, 將法律術語也包含其中

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159 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 136 有關您 MEDICARE 福利的問題 第 4 部分 第 4.1 節 處理有關您 Medicare 福利的問題 您應採用針對保險決定和上訴的程序嗎? 或者, 您應採用進行投訴的程序嗎? 如果您有問題或疑問, 則您僅需閱讀本章中適宜於您的情況的部分即可 下表將協助您找到本章有關 Medicare 承保福利的問題或投訴的正確部分 要找到本章哪部分可協助您解決有關 Medicare 福利的問題或疑慮, 請使用此表 : 您的問題或疑慮是否與您的福利或保險有關? ( 其中包括與具體醫療保健或處方藥是否被承保及其承保方式相關的問題, 以及涉及醫療保健或處方藥付款的問題 ) 是的 我的問題是與福利或保險相關的 繼續進入本章的下一個部分, 第 5 部分 " 保險決定和上訴基礎知識指南 " 否 我的問題與福利或保險不相關 請參見本章末尾的第 11 部分 : 怎樣投訴護理品質 等候時間 客戶服務或其他問題 第 5 部分 第 5.1 節 保險決定和上訴基礎知識指南 要求作出保險決定並進行上訴 : 概況 申請保險決定以及進行上訴的程序, 處理與您的福利以及醫療服務保險相關的問題 ( 其中包括付款相關問題 ) 這是您處理諸如某項服務或藥品是否被承保及其承保方式等問題時所採用的程序

160 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 137 要求作出保險決定 保險決定是我們對您享有的福利和保險, 或我們為您的醫療服務或藥品支付的金額作出的決定 我們在確定承保的內容以及我們應支付的金額時, 就是在為您作出保險決定了 例如 : 每當您從您的計劃網絡內醫生處得到醫療保健或者當其將您轉介給醫療專科醫生時, 您的計劃網絡內醫生就為您作出了 ( 有利的 ) 保險決定 您或您的醫生還可以連絡我們, 要求我們在您的醫生不確定我們是否將承保某項特殊醫療服務或拒絕提供您認為您需要的醫療保健時作出保險決定 換言之, 如果您希望在接受到某項醫療服務前瞭解其是否在承保範圍之內, 就可以要求我們為您作出保險決定 某些情況下, 我們可能判定某種服務或藥品不在承保範圍之內, 或者 Medicare 不再為您對其進行承保了 如果您對該保險決定有異議, 可進行上訴 上訴 如果我們提供了保險決定, 而您對此決定並不滿意, 則您可針對該決定進行 上訴 上訴是一種要求我們審核和變更已作出的保險決定的正式方法 您進行上訴後, 我們將對我們已作出的保險決定進行複核, 以檢查我們是否恰當地遵循了所有的規則 您的上訴將由作出原始不利決定者之外的不同審核人進行處理 完成複核後, 我們將向您提供我們的決定 如果我們完全或部分拒絕了您的 1 級上訴, 您可進入 2 級上訴 2 級上訴由與我們沒有關聯的獨立組織來執行 ( 某些情況下, 您的個案將被自動送至獨立組織進行 2 級上訴 如果出現了這種情況, 我們將通知您 其他情況下, 您將需要請求進行 2 級上訴 ) 如果您對 2 級上訴作出的決定仍不滿意, 則您可繼續進行其他層級的上訴 第 5.2 節 您在要求作出保險決定或進行上訴時, 應如何獲得協助 您需要協助嗎? 以下是您決定要求作出任何類型的保險決定或對某決定進行上訴時, 可能希望使用的資源 : 您可致電會員服務部連絡我們 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 要從與本計劃沒有關聯的獨立組織獲得免費協助, 請連絡您的州健康保險輔助計劃 ( 參見本章第 2 部分 ) 您的醫生可為您提出請求 o 對於醫療保健問題, 您的醫生可代表您要求作出保險決定或進行 1 級上訴 如果您的上訴在第 1 級被拒, 則其將自動轉入第 2 級 要提請任何第 2 級以後的上訴, 您必須指定您的醫生為代表

161 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 138 o 對於 D 部分處方藥問題, 您的醫生或其他開藥者可代表您要求作出保險決定或者提起 1 級或 2 級上訴 要提請任何第 2 級以後的上訴, 您必須指定您的醫生或其他開藥者為代表 您可以請其他人作為您的代表 如果您希望, 則可請其他人作為您的 代表, 要求作出保險決定或進行上訴 o 根據州法律, 可能存在已取得合法授權代表您的人士 o 如果您請您醫生以外的其他人對我們的決定進行上訴, 您的上訴中必須包含授權此人代表您的 代表委任 表 ( 要獲得此表, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 索取 代表委任 表 ) 您也可從 Medicare 的網站 或我們的網站 /plangrievance,coveragedeterminationandappealsinformation.aspx. 上下載此表 雖然沒有此表, 我們也能受理上訴請求, 但是, 我們在收到此表前無法完成複核 如果我們在收到上訴請求 44 天內未收到該表 ( 我們針對您的上訴作出決定的截止日期 ), 您的上訴將被駁回 如果發生這種情況, 我們將向您寄送書面通知, 說明您要求獨立審查組織複核我們的決定的權利 您還有權聘請律師作為您的代表 您可以連絡您自己的律師, 或從當地律師協會或其他轉介服務處獲得律師的姓名 如果您符合資格, 還可從某些團體獲得免費的法律服務 但是, 您不需要聘請律師以要求作出任何形式的保險決定或對某項決定進行上訴 第 5.3 節本章中的哪一部分提供了針對您的狀況的細節? 涉及保險決定和上訴的情況有四種 由於每種情況都有不同的規則和截止日期, 因此, 我們在單獨的部分中提供了各種情況的詳情 : 本章的第 6 部分 : 您的醫療保健 : 如何要求作出保險決定或進行上訴 本章的第 7 部分 : 您的 D 部分處方藥 : 如何要求作出保險決定或進行上訴 本章的第 8 部分 : 如果您認為醫生太快讓您出院, 該怎樣要求我們對較長的住院治療進行承保 本章的第 9 部分 : 如果您認為您的保險結束得過早, 該怎樣要求我們繼續對特定醫療服務進行承保 ( 僅適用於以下服務 : 家庭保健 專業康復機構保健以及綜合康復門診所 (CORF) 服務 ) 如您不確定應採用哪一部分, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您還可從諸如您的州健康保險輔助計劃等政府組織獲得協助或資訊 ( 本手冊第 2 章第 3 部分印有該計劃的電話號碼 )

162 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 139 第 6 部分 您的醫療保健 : 如何要求作出保險決定或進行上訴 您是否已閱讀本章的第 5 部分 ( 保險決定和上訴基礎知識指南 )? 如果未讀, 您或許希望在開始瞭解本部分前先對其進行閱讀 第 6.1 節 本節闡述了當您在獲得醫療保健保險時遇到困難或者當您希望我們向您返還您護理費用中我們的分攤部分時該怎麼做 本節內容涉及您的醫療保健福利和服務 本手冊第 4 章對這些福利進行了描述 : 福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 為簡單起見, 在本節剩餘部分中, 我們通稱 醫療保健保險 或 醫療保健, 而不再每次都重複 醫療保健或治療或服務 本節闡述了您處在以下任意五種情況之一時可以採取的做法 : 1. 您未能獲得您想要的特定醫療保健服務, 同時, 您認為該保健服務是在本計劃承保範圍之內的 2. 本計劃不認可您的醫生或其他醫療服務提供者希望為您提供的醫療保健服務, 但您認為該項保健服務是在本計劃承保範圍之內的 3. 您得到了您認為在本計劃承保範圍之內的醫療保健或服務, 但是, 我們已表明我們將不支付此保健費用 4. 您得到並已支付了您認為在本計劃承保範圍之內的醫療保健或服務, 並希望本計劃為您補助該保健費用 5. 您得知某種您一直在接受且我們之前也已認可了的醫療保健保險將降低保額或停止承保, 您認為降低或停止該保健的保險費用將有害於您的健康 註 : 如果將要被停止的保險是針對住院治療 家庭保健 專業康復機構保健或綜合康復門診所 (CORF) 服務, 則您需要閱讀本章中的單獨一部分, 因為存在適用於這些護理類型的特殊規則 以下為應針對這些情況閱讀的內容 : o 第 9 章的第 8 部分 : 如果您認為醫生太快讓您出院, 該怎樣要求我們對較長的住院治療進行承保 o 第 9 章的第 9 部分 : 如果您認為您的保險結束得過早, 該怎樣要求我們繼續對特定醫療服務進行承保 本部分僅涉及三種服務 : 家庭保健 專業康復機構保健以及綜合康復門診 (CORF) 服務 對於所有涉及被告知您一直在接受的醫療保健將被停止的所有其他情況, 請將本部分 ( 第 6 部分 ) 作為您的行事指南

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164 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 141 一般地, 我們在向您提供決定時採用標準截止日期 在向您提供我們的決定時, 我們將使用 標準 截止日期, 除非, 我們已同意採用 快速 截止日期 標準保險決定意味著我們將在收到您的請求後 14 天內給您答覆 但是, 如果您要求更多時間或如果我們需要可能有益於您的資訊 ( 諸如來自網絡外服務提供者的病歷 ), 我們可最多再寬限 14 個行事曆天的時間 如果我們決定多花幾天時間再作出決定, 我們將書面告知您 如果您認為我們不應該再多花時間, 您可對我們再多花幾天時間的決定進行 快速投訴 您提交快速投訴後, 我們將在 24 小時內針對您的投訴提供答覆 ( 投訴程序不同於要求作出保險決定和上訴的程序 有關包括快速投訴在內的投訴程序的更多相關資訊, 請參見本章的第 11 部分 ) 如果您因健康問題需要這麼做, 可要求我們為您作出 快速保險決定 快速保險決定意味著我們將在 72 小時內給您答覆 o 但是, 如果我們發現部分可能對您有益的資訊缺失 ( 例如 : 來自網絡外服務提供者的醫療記錄 ) 或者如果您需要時間獲得我們進行複核所需的資訊, 我們最多可再用 14 個行事曆日來給您答覆 如果我們決定再多花幾天時間, 我們將書面告知您 o 如果您認為我們不應該再多花時間, 您可對我們再多花幾天時間的決定進行 快速投訴 ( 有關包括快速投訴在內的投訴程序的更多相關資訊, 請參見本章的第 11 部分 ) 我們作出決定後就會立即向您致電 要獲得快速保險決定, 您必須滿足兩個要求 : o 僅當您要求獲得尚未得到的醫療保健的保險時, 才能得到快速保險決定 ( 如果您要求獲得的是已得到的醫療保健費用, 則將不能得到快速保險決定 ) o 僅當使用標準截止日期可對您的健康帶來嚴重傷害或損害您的行動能力時, 您才可獲得快速保險決定 如果您的醫生告訴我們, 您因健康問題需要我們作出 快速保險決定, 我們將自動同意為您作出快速保險決定 如果您在沒有醫生支援的情況下, 自行要求獲得快速保險決定, 我們將決定您的健康是否需要我們為您作出快速保險決定 o 如果我們判定您的醫療狀況不符合獲得快速保險決定的要求, 我們將向您傳送信函如此陳述 ( 同時, 我們將使用標準截止日期 ) o 透過該信函, 您將知曉如果您的醫生要求我們做出快速保險決定, 我們將自動提供快速保險決定

165 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 142 o 透過該信函, 您還將知曉如果我們為您作出標準保險決定而非您所要求的快速保險決定, 您該如何提出 快速投訴 ( 有關包括快速投訴在內的投訴程序的更多相關資訊, 請參見本章的第 11 部分 ) 步驟 2: 我們考慮您的醫療保健保險請求, 並為您作出答覆 快速 保險決定的截止日期 通常, 對於快速保險決定, 我們將在 72 小時內給您答覆 o 如上所述, 在某些情況下, 我們最多可再用 14 個行事曆日來提供答覆 如果我們決定多花幾天時間再作出保險決定, 我們將書面告知您 o 如果您認為我們不應該再多花時間, 您可對我們再多花幾天時間的決定進行 快速投訴 您提交快速投訴後, 我們將在 24 小時內針對您的投訴提供答覆 ( 有關包括快速投訴在內的投訴程序的更多相關資訊, 請參見本章的第 11 部分 ) o 如果我們未能在 72 小時 ( 或者如有延期, 則截止到該日期末 ) 內答覆您, 您有權進行上訴 下面的第 6.3 節闡述了如何進行上訴 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 是, 就必須在接到您的請求後 72 小時內授權或提供我們已同意提供的醫療保健保險 如果我們延長了需要作出保險決定的時間, 我們將在該延長期末提供保險 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 否, 我們將向您傳送詳細的書面說明, 解釋拒絕原因 標準 保險決定的截止日期 通常, 對於標準保險決定, 我們將在收到您的請求後 14 天內給您答覆 o 某些特殊情況下, 我們將最多再用 14 個行事曆日的時間 ( 延長期限 ) 如果我們決定多花幾天時間再作出保險決定, 我們將書面告知您 o 如果您認為我們不應該再多花時間, 您可對我們再多花幾天時間的決定進行 快速投訴 您提交快速投訴後, 我們將在 24 小時內針對您的投訴提供答覆 ( 有關包括快速投訴在內的投訴程序的更多相關資訊, 請參見本章的第 11 部分 ) o 如果我們未能在 14 天 ( 或者如有延期, 則截止到該日期末 ) 內答覆您, 您有權進行上訴 下面的第 6.3 節闡述了如何進行上訴 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 是, 就必須在接到您的請求後 14 小時內授權或提供我們已同意提供的保險 如果我們延長了需要作出保險決定的時間, 我們將在該延長期末提供保險 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 否, 我們將向您傳送書面說明, 解釋拒絕原因

166 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 143 步驟 3: 如果我們拒絕您的醫療保健保險請求, 則您可決定是否進行上訴 如果我們拒絕, 您有權透過上訴要求我們重新考慮 或者變更 該決定 上訴意味著再次嘗試獲得您想要的醫療保健保險 如果您決定進行上訴, 則表示您將進入第 1 級上訴程序 ( 請參見下面的第 6.3 節 ) 第 6.3 節 步驟 : 如何進行第 1 級上訴 ( 如何要求對本計劃作出的醫療保健保險決定進行複核 ) 法律術語 針對本計劃醫療保健保險決定進行的上訴叫作計劃 復議 步驟 1: 您連絡我們, 進行上訴 如果您的健康問題需要快速回應, 則您必須要求進行 快速上訴 操作方式 要開始進行上訴, 您 您的醫生或您的代表必須先連絡我們 有關如何就上訴相關原因連絡我們的詳細資訊, 請參見第 2 章中的第 1 部分, 然後尋找標題為以下內容的小節 : 當您對您的醫療保健和 D 部分處方藥進行上訴時該如何連絡我們 如果您要求進行標準上訴, 則請提交標準書面上訴請求 您也可以致電第 2 章第 1 部分中所示的電話號碼連絡我們要求進行上訴 ( 當您對您的醫療保健和 D 部分處方藥進行上訴時該如何連絡我們 ) 如果您請您醫生以外的其他人對我們的決定進行上訴, 您的上訴中必須包含授權此人代表您的 代表委任 表 ( 要獲得此表, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 索取 代表委任 表 您也可從 Medicare 的網站 計劃也可插入 : 或我們的網站 langrievance,coveragedeterminationandappealsinformation.aspx 上下載此表 ) 雖然沒有此表, 我們也能受理上訴請求, 但是, 我們在收到此表前無法完成複核 如果我們在收到上訴請求 44 天內未收到該表 ( 我們針對您的上訴作出決定的截止日期 ), 您的上訴將被駁回 如果發生這種情況, 我們將向您寄送書面通知, 說明您要求獨立審查組織複核我們的撤銷決定的權利 如果您要求進行快速上訴, 則可提出書面上訴或透過致電第 2 章第 1 部分中所示的電話號

167 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 144 碼連絡我們 ( 當您對您的醫療保健或 D 部分處方藥進行上訴時該如何連絡我們 ) 您必須在我們向您傳送書面通知 ( 告訴您我們對您的保險決定請求作出的答覆 ) 之日 60 個行事曆日內提出上訴請求 如果您錯過了此截止日期並有充分的錯失理由, 我們將給您更多時間進行上訴 錯過截止日期的充分理由範例包括 : 您因重病無法連絡我們, 或我們向您提供了錯誤或不完整的上訴截止日期相關資訊 您可要求獲得您的醫療決定相關資訊副本, 並增加更多資訊支援您的上訴 o 您有權向我們索取您的上訴相關資訊副本 o 如果您願意, 您和您的醫生可向我們提交支援上訴的更多資訊 如果您因健康問題需要這麼做, 可請求進行 快速上訴 ( 您可致電我們提出請求 ) 法律術語 快速上訴 又稱為 加急復議 如果您正在對我們針對您尚未得到的保健保險作出的決定提出上訴, 您和 / 或您的醫生將需要決定您是否需要 快速上訴 獲得 快速上訴 的要求和程序與獲得 快速保險決定 的要求和程序相同 要請求快速上訴, 請按照要求作出快速保險決定的說明進行 ( 這部分說明已在本部分前文中提供 ) 如果您的醫生告訴我們您因健康問題需要進行 快速上訴, 我們將為您進行快速上訴 步驟 2: 我們將考慮您的上訴並向您提供我們的答覆 我們複核您的上訴後, 我們將再次仔細檢查您所有的醫療保健保險請求相關資訊 我們將核查我們在拒絕您的請求時是否遵守了所有的規則 如有需要, 我們將收集更多資訊 我們將連絡您或您的醫生, 以獲得更多資訊 快速 上訴的截止日期 使用快速截止日期時, 我們必須在收到您的上訴後 72 小時內提供我們的答覆 如果您因健康問題需要我們這麼做, 我們將更早提供我們的答覆 o 但是, 如果您需要更多時間, 或者如果我們需要收集更多或許有益於您的資訊, 我們可最多再用 14 個行事曆日的時間 如果我們決定多花幾天時間再作出決定, 我們將書面告知您

168 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 145 o 如果我們未能在 72 小時內 ( 或者如果我們延期了, 則在延長期限末 ) 給您答覆, 我們將按照要求將您的請求自動送入第 2 級上訴程序, 在這一階段, 將由獨立組織對其進行複核 在本部分後面的內容中, 我們將向您描述該組織的相關資訊並闡述第 2 級上訴程序中會發生什麼 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 是, 就必須在接到您的上訴後 72 小時內授權或提供我們已同意提供的保險 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 否, 我們將向您傳送書面拒絕通知, 告知您我們已自動將您的上訴提交給獨立審查組織, 進行第 2 級上訴 標準 上訴的截止日期 如果我們正在使用標準截止日期, 我們就必須在接到您的上訴 ( 如果您的上訴涉及您尚未得到的服務的保險 ) 後 30 個行事曆日內為您作出答覆 如果您的健康狀況需要我們這麼做, 我們將更早提供我們的決定 o 但是, 如果您需要更多時間, 或者如果我們需要收集更多或許有益於您的資訊, 我們可最多再用 14 個行事曆日的時間 o 如果您認為我們不應該再多花時間, 您可對我們再多花幾天時間的決定進行 快速投訴 您提交快速投訴後, 我們將在 24 小時內針對您的投訴提供答覆 ( 有關包括快速投訴在內的投訴程序的更多相關資訊, 請參見本章的第 11 部分 ) o 如果我們未能在上述截止日期內 ( 或者如果我們延期了, 則在延長期限末 ) 給您答覆, 我們將按照要求將您的請求送入第 2 級上訴程序, 在這一階段, 將由獨立外部組織對其進行複核 在本部分後面的內容中, 我們將向您描述該審查組織的相關資訊並闡述第 2 級上訴程序中會發生什麼 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 是, 就必須在接到您的上訴後 30 天內授權或提供我們已同意提供的保險 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 否, 我們將向您傳送書面拒絕通知, 告知您我們已自動將您的上訴提交給獨立審查組織, 進行第 2 級上訴 步驟 3: 如果本計劃拒絕了您的部分或全部上訴, 您的案例將被自動送入下一級上訴程序 為確保我們在拒絕您的上訴時遵守了所有規則, 我們將按要求將您的上訴送至 獨立審查組織 我們進行此操作, 即表明您的上訴正在進入下一級上訴程序, 即第 2 級上訴

169 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 146 第 6.4 節 步驟 : 第 2 級上訴是如何進行的 如果本計劃拒絕了您的第 1 級上訴, 您的案例將被自動送入下一級上訴程序 在第 2 級上訴過程中, 獨立審查組織將審核我們針對您的第一次上訴作出的決定 該組織將決定是否應對我們已作出的決定進行變更 步驟 1: 獨立審查組織將對您的上訴進行複核 法律術語 該 獨立審查組織 的正式名稱為 獨立審查實體 有時又稱 IRE 該獨立審查組織是由 Medicare 雇用的獨立組織 該組織與我們沒有連絡, 且並非政府機構 該組織是 Medicare 選取以處理獨立審查組織所承擔的職責的公司 Medicare 負責對其工作進行監督 我們將把您的相關上訴資訊寄送給該組織 該資訊又稱 個案卷宗 您有權向我們索取您的個案卷宗副本 您有權向獨立審查組織提交支援您的上訴的更多資訊 獨立審查組織中的審核人將仔細審查與您的上訴相關的所有資訊 如果您在第 1 級過程中進行了 快速 上訴, 則您在第 2 級過程中也將提起 快速 上訴 如果您在第 1 級過程中對本計劃進行了 快速上訴, 則您在第 2 級過程中也將自動提起 快速上訴 審查組織必須在收到您的上訴後 72 小時內對您的第 2 級上訴作出答覆 但是, 如果獨立審查組織需要收集更多或許有益於您的資訊, 則其可最多再用 14 個行事曆日的時間 如果您在第 1 級過程中進行了 標準 上訴, 則您在第 2 級過程中也將提起 標準 上訴 如果您在第 1 級過程中對本計劃進行了 標準上訴, 則您在第 2 級過程中也將自動提起 標準上訴 審查組織必須在收到您的上訴後 30 個行事曆日內對您的第 2 級上訴作出答覆 但是, 如果獨立審查組織需要收集更多或許有益於您的資訊, 則其可最多再用 14 個行事曆日的時間

170 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 147 步驟 2: 獨立審查組織給您作出答覆 獨立審查組織將書面告知您他們的決定並說明作出該決定的原因 如果該審查組織認同了您的部分或全部請求, 我們就必須在收到審查組織作出的決定後 72 小時內授權醫療保健保險或在 14 個行事曆日內提供服務 如果該組織拒絕了您的部分或全部請求, 就意味著他們認同我們的計劃關於不應核准您的醫療保健保險請求 ( 或您的部分請求 ) 的決定 ( 這叫作 維持決定 又稱作 拒絕您的上訴 ) o 要繼續上訴程序, 爭議中必須涉及特定的美元值 例如 : 要繼續提起第 3 級上訴, 您所請求的醫療保健保險美元值必須符合特定最低限額 如果您正在請求的保險美元值過低, 則無法繼續上訴, 也就是說第 2 級的決定即為最終決定 您從獨立審查組織處得到的書面通知將告知您如何確定繼續進行上訴程序所需的美元數額 步驟 3: 如果您的個案符合要求, 您可選擇是否希望繼續進行上訴 第 2 級上訴之後還有三個上訴程序 ( 共有 5 個上訴等級 ) 如果您的第 2 級上訴被拒, 同時您又符合繼續上訴的要求, 則您必須決定是否希望進入第 3 個等級進行第三次上訴 如何進行此操作的詳細內容已在您於第 2 級上訴後得到的書面通知中進行了闡述 第 3 級上訴將由行政法官處理 本章中的第 10 部分闡述了有關第 級上訴程序的更多內容 第 6.5 節 如果您要求我們支付您已收到的醫療保健帳單中我們的分攤費用會怎樣? 如果您想要求我們支付醫療保健費用, 則請從閱讀本手冊第 7 章中的內容開始 : 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥品帳單支付我們的分攤費用 第 7 章中闡述了您需要我們對您從某服務提供者處收到的帳單進行補助或支付的情況 其中還描述了如何向我們寄送要求我們進行支付的相關文件 要求補助即要求我們作出保險決定 如果您向我們寄送要求補助的文件, 就是在要求我們作出保險決定 ( 有關保險決定的更多相關資訊, 請參見本章第 5.1 節 ) 為作出此保險決定, 我們將核查您支付的醫療保健是否為承保範圍內的服務 ( 請參見第 4 章 : 福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 我們還將核查您是否遵守了使用醫療保健保險的所有規則 ( 有關這些規則, 請參見本手冊的第三章 : 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 )

171 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 148 我們將同意或拒絕您的請求 如果您所支付的醫療保健服務在承保範圍之內, 並且您也遵守了所有的規則, 我們將在收到您的請求後 60 個行事曆日內支付您的醫療保健費用中我們的分攤部分 或者, 如果您尚未支付服務費用, 我們將直接把費用支付給服務提供者 我們支付費用時, 就相當於同意了您的保險決定請求 ) 如果醫療保健服務不在承保範圍內, 或者您未遵守所有的規則, 我們將不支付費用 相反, 我們將向您寄送信函, 說明我們將不支付服務費用以及拒絕支付的詳細原因 ( 我們拒絕您的支付請求時, 就相當於拒絕了您的保險決定請求 ) 如果您要求我們進行支付, 但是我們表示我們將不予支付該如何? 如果您不同意我們拒絕您的這一決定, 您可進行上訴 如果您進行上訴, 也就意味著您在我們拒絕您的付款請求後, 要求我們變更已作出的保險決定 要進行上訴, 則請遵守本部分第 5.3 節中所述的上訴程序 請參見本部分的步驟說明 遵守這些說明時, 請注意 : 如果您對補助部分進行上訴, 我們必須在收到您的上訴後 60 個行事曆日內提供我們的答覆 ( 如果您要求我們補助您已得到並支付的醫療保健服務, 則您將不能要求進行快速上訴 ) 如果獨立審查組織撤銷了我們拒絕付款的決定, 我們就必須在 30 個行事曆日內向您或服務提供者支付您所要求的費用 如果在第 2 級以後的任意上訴階段, 針對我們上訴的答覆為 是, 我們就必須在 60 個行事曆日內向您或服務提供者支付您所要求的費用 第 7 部分 您的 D 部分處方藥 : 如何要求作出保險決定或進行上訴 您是否已閱讀本章的第 5 部分 ( 保險決定和上訴基礎知識指南 )? 如果未讀, 您或許希望在開始瞭解本部分前先對其進行閱讀 第 7.1 節 本節闡述了當您在獲得 D 部分處方藥時遇到困難或者當您希望我們為您補助您的 D 部分處方藥時該怎麼做 作為本計劃會員, 您的福利包括多種處方藥保險 請參見本計劃的 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 要被承保, 就必須針對醫學公認的病症用藥 ( 醫學公認病症 是由食品與藥品管理局核准或受特定參考書支援的用藥 請參閱第 5 章第 3 部分, 瞭解有關醫學公認病症的更多資訊 )

172 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 149 本節僅與您的 D 部分藥品相關 為簡潔起見, 我們在本節其餘部分統稱 藥品, 而非每次都重複表述 承保門診處方藥 或 D 部分藥品 有關我們所說的 D 部分藥品 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 保險規則與限制的詳細資訊以及費用資訊, 請參見第 5 章 ( 針對您的 D 部分處方藥使用本計劃保險 ) 以及第 6 章 ( 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 ) D 部分保險決定和上訴 如我們在本章第 5 部分所論, 保險決定是我們對您享有的福利和保險, 或我們為您的藥品支付的金額作出的決定 法律術語 有關您 D 部分藥品的初始保險決定稱作 保險裁定 以下為您要求我們就您的 D 部分藥品作出保險決定的範例 : 您要求我們提供特例, 包括 : o 要求我們對不在本計劃承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 上的 D 部分藥品進行承保 o 要求我們免除本計劃對某藥品保險的限制 ( 例如對您可獲得的藥品數量的限制 ) o 申請降低承保非偏好藥品的分攤費用付款金額 您詢問我們某藥品是否在承保範圍之內, 以及您是否符合保險要求 ( 例如 : 您的藥品在本計劃的承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 上, 但是我們要求您在我們為您承保前先得到我們的核准 ) o 請注意 : 如果藥店告訴您, 您的處方無法以書面形式開立, 您將得到一份書面通知, 說明如何連絡我們並要求我們作出保險決定 您要求我們為您支付您已購買的處方藥 這是有關付款的保險決定請求 如果您對我們已作出的保險決定有異議, 則可對我們的決定提起上訴 本節闡述了要求我們作出保險決定以及提請上訴的方式 請使用以下圖表協助您確定哪一部分中的資訊適用於您的情況 :

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174 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 151 如果我們同意提供特例, 並為不在藥品清單上的藥品進行承保, 您將需要支付適用於您所有藥品的分攤費用金額 您不能要求我們對我們要求您支付的藥費自付費用或共同保險金額提供特例 2. 免除某承保藥品的保險限制 存在適用於承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 上特定藥品的額外規則或限制 ( 有關更多資訊, 請參見第 5 章並尋找其中的第 4 部分 ) 特定藥品保險的額外規則和限制包括 : o 被要求服用某種藥品的普通類型而非品牌藥品 法律術語 要求免除某種藥品保險的限制 ( 有時也稱要求獲得 處方一覽表特例 ) o 在我們同意為您承保某種藥品前, 提前獲得計劃核准 ( 這有時也稱 事前核准 ) o 在我們同意為您所要求的藥品進行承保前, 被要求先嘗試服用另一種藥品 ( 這有時也稱 按步驟治療 ) o 數量限制 對於部分藥品, 您能夠服用的藥量是有限制的 如果我們同意提供特例並為您免除限制, 您可以要求我們對我們要求您支付的藥品自付費用或共同保險金額提供特例 3. 將某種藥品的保險變更至較低的分攤費用級 我們的藥品清單中的每一種藥都處於這 5 大分攤費用等級中的某一級 通常, 分攤費用級數越低, 您將支付的分攤藥費也就越少 法律術語 要求為承保非偏好藥品支付較低的價格, 有時候也稱要求 層級劃分特例 如果您的藥品處於非偏好品牌級 (4 級 ), 您可要求我們以適用於偏好品牌級 (3 級 ) 藥品分攤費用金額對其進行承保 如果您的藥品處於非偏好普通級 (2 級 ), 您可要求我們以適用於偏好普通級 (1 級 ) 藥品分攤費用金額對其進行承保 這將減少您需支付的藥品分攤費用

175 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 152 第 7.3 節 要求獲得特例應瞭解的重要事項 您的醫生必須向我們告知醫療理由 您的醫生或其他開藥者必須向我們提交說明, 解釋要求獲得特例的醫療理由 為令我們更快地作出決定, 請在要求得到特例時, 將您的醫生或其他開藥者提供的醫療資訊包含其中 一般地, 我們的藥品清單包括治療某種特定病情的多種藥品 這些不同的治療方案又稱 替代性 藥品 如果某種替代性藥品與您所要求的藥品有著相同的效用, 並不會產生副作用或導致其他健康問題, 我們一般將不會核准您的特例請求 我們可以同意或拒絕您的請求 如果我們核准了您的特例請求, 我們的核准有效期通常為本計劃的年末 只要您的醫生繼續為您開出該藥品, 並且此藥品在治療您的症狀時仍安全有效, 這就是真的 如果我們拒絕了您的特例請求, 您可以透過上訴要求我們對我們的決定進行複核 第 7.5 節闡述了如果我們拒絕了您該如何進行上訴 接下來的一節則闡述了如何要求我們作出保險決定 ( 包括特例 ) 第 7.4 節步驟 : 如何要求我們作出保險決定 ( 包括特例 ) 步驟 1: 您要求我們作出有關您所需要的藥品或付款情況的保險決定 如果您的健康問題需要快速回應, 則您必須要求我們作出 快速保險決定 如果您正在要求我們對您已購買的藥品進行補助, 就不能要求我們作出快速保險決定 操作方式 要求得到您想要的保險決定類型由向我們致電 書寫信函或傳送傳真開始提出您的請求 您 您的代表或您的醫生 ( 或其他開藥者 ) 可以這樣做 您也可透過我們的網站獲得保險決定程序 有關詳細資訊, 請參見第 2 章中的第 1 部分, 然後尋找標題為以下內容的小節 : 當您要求對您的醫療保健或 D 部分處方藥作出保險決定時該如何連絡我們 或者, 如果您正在要求我們對某種藥品進行補助, 則請參見名為在何處提出申請, 要求我們為您獲得的醫療保健或處方藥支付分攤費用的部分 您或您的醫生或代表您的其他人可以要求我們作出保險決定 本章的第 5 部分闡述了您可如何向他人授予書面許可以令其作為您的代表 您也可以聘請律師作為您的代表 如果您想要求我們為您返還某種藥品的費用, 則請從閱讀本手冊第 7 章中的內容開始 : 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥品帳單支付我們的分攤

176 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 153 費用第 7 章描述了您可能需要請求補助的情況 這一章還闡述了如何向我們提交文件要求我們返還您已支付的藥費中我們的分攤費用 如果您正在要求獲得特例, 則請提供 支援性說明 您的醫生或其他開藥者必須向我們提交您要求獲得藥品特例的醫療理由 ( 我們將其稱之為 支援性說明 ) 您的醫生或其他開藥者可向我們傳真或郵寄該說明 或者, 您的醫生或其他開藥者可透過電話告訴我們, 並且, 如有需要, 可傳真或郵寄書面說明進行追蹤 請參見第 6.2 和 6.3 節, 瞭解有關特例請求的更多資訊 我們必須接受所有的書面請求, 其中包括 : 以 CMS 型裁定申請書或我們的計劃表格形式提交的請求 ( 可從我們的網站上下載 ) 如果您因健康問題需要這麼做, 可要求我們為您作出 快速保險決定 法律術語 快速保險決定 又名 加急保險裁定 在向您提供我們的決定時, 我們將使用 標準 截止日期, 除非, 我們已同意採用 快速 截止日期 標準保險決定意味著我們將在收到您醫生的說明後 72 小時內給您答覆 快速保險決定意味著我們將在 24 小時內給您答覆 要獲得快速保險決定, 您必須滿足兩個要求 : o 僅當您要求獲得尚未得到的藥品時, 才能得到快速保險決定 ( 如果您正在要求我們對您已購買的藥品進行補助, 就不能得到我們的快速保險決定 ) o 僅當使用標準截止日期可對您的健康帶來嚴重傷害或損害您的行動能力時, 您才可獲得快速保險決定 如果您的醫生或其他開藥者告訴我們, 您因健康問題需要我們作出 快速保險決定, 我們將自動同意為您作出快速保險決定 如果您在沒有您的醫生或其他開藥者支援的情況下, 自行要求獲得快速保險決定, 我們將決定您的健康是否需要我們為您作出快速保險決定 o 如果我們判定您的醫療狀況不符合獲得快速保險決定的要求, 我們將向您傳送信函如此陳述 ( 同時, 我們將使用標準截止日期 ) o 透過該信函, 您將知曉如果您的醫生或其他開藥者要求我們做出快速保險決定, 我們將自動提供快速保險決定 o 透過該信函, 您還將知曉如果我們為您作出標準保險決定而非您所要求的快速保險決定, 您該如何提出投訴 其中闡述了如何提交 快速投訴 ( 意即您將在 24 小時內得到我們針對您的投訴提供的答覆 ) ( 投訴程

177 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 154 序不同於要求作出保險決定和上訴的程序 有關投訴程序的更多資訊, 請參見本章的第 11 部分 ) 步驟 2: 我們將考慮您的請求並向您提供我們的答覆 快速 保險決定的截止日期 如果我們使用快速截止日期時, 則必須在 24 小時內提供我們的答覆 o 通常, 這表示我們將在收到您的請求後 24 小時內提供答覆 如果您正在請求獲得特例, 我們將在收到您醫生提交的用以支援您請求的說明後 24 小時內給您答覆 如果您的健康狀況需要我們這麼做, 我們將更早提供我們的決定 o 如果未能滿足此截止日期, 我們將按照要求將您的請求送至上訴程序的第 2 級 ; 在這一階段, 將有獨立的外部組織對其進行複核 在本部分後面的內容中, 我們將向您描述該審查組織的相關資訊並闡述第 2 級上訴程序中會發生什麼 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 是, 就必須在接到您的請求或您醫生的說明 ( 用以支援您的請求 ) 後 24 小時內提供我們已同意提供的保險 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 否, 我們將向您傳送書面說明, 解釋拒絕原因 我們還將告訴您該如何上訴 針對您尚未得到的藥品的 標準 保險決定截止日期 如果我們使用的是標準截止日期, 就必須在 72 小時內提供我們的答覆 o 通常, 這表示我們將在收到您的請求後 72 小時內提供答覆 如果您正在請求獲得特例, 我們將在收到您醫生提交的用以支援您請求的說明後 72 小時內給您答覆 如果您的健康狀況需要我們這麼做, 我們將更早提供我們的決定 o 如果未能滿足此截止日期, 我們將按照要求將您的請求送至上訴程序的第 2 級 ; 在這一階段, 將有獨立組織對其進行複核 在本部分後面的內容中, 我們將向您描述該審查組織的相關資訊並闡述第 2 級上訴程序中會發生什麼 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 是 o 如果我們核准了您的保險請求, 就必須在接到您的請求或您醫生的說明 ( 用以支援您的請求 ) 後 72 小時內提供我們已同意提供的保險 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 否, 我們將向您傳送書面說明, 解釋拒絕原因 我們還將告訴您該如何上訴

178 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 155 針對您已支付的藥費的 標準 保險決定截止日期 我們必須在收到您的請求後 14 個行事曆日內提供我們的答覆 o 如果未能滿足此截止日期, 我們將按照要求將您的請求送至上訴程序的第 2 級 ; 在這一階段, 將有獨立組織對其進行複核 在本部分後面的內容中, 我們將向您描述該審查組織的相關資訊並闡述第 2 級上訴程序中會發生什麼 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 是, 也必須在接到您的請求後 14 個行事曆日內為您進行支付 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 否, 我們將向您傳送書面說明, 解釋拒絕原因 我們還將告訴您該如何上訴 步驟 3: 如果我們拒絕您的保險請求, 則您可決定是否希望上訴 第 7.5 節 如果我們拒絕, 則您有權要求進行上訴 請求上訴意味著要求我們重新進行考慮 並有可能的話變更 我們已作出的決定 步驟 : 如何進行第 1 級上訴 ( 如何要求對本計劃作出的保險決定進行複核 ) 法律術語 針對本計劃 D 部分藥品保險決定進行的上訴叫作計劃 重新裁定 步驟 1: 您連絡我們, 進行第 1 級上訴 如果您的健康問題需要快速回應, 則您必須要求進行 快速上訴 操作方式 要開始上訴, 您 ( 或您的代表或您的醫生或其他開藥者 ) 必須先連絡我們 o 有關如何就上訴相關原因透過電話 傳真或郵件或者透過我們的網站連絡我們的詳細資訊, 請參見第 2 章中的第 1 部分, 然後尋找標題為以下內容的小節 : 當您對您的 D 部分處方藥進行上訴時該如何連絡我們 如果您要求進行標準上訴, 則可提出書面上訴 您也可透過致電第 2 章第 1 部分中所示的電話號碼連絡我們 ( 當您對您的醫療保健和 D 部分處方藥進行上訴時該如何連絡我們 ) 如果您要求進行快速上訴, 則可提出書面上訴或透過致電第 2 章第 1 部分中所示的電話號碼連絡我們 ( 當您對您的醫療保健或 D 部分處方藥進行上訴時該如何連絡我們的計劃 )

179 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 156 我們必須接受所有的書面請求, 其中包括 : 以 CMS 型裁定申請書形式提交的請求 ( 可從我們的網站上下載 ) 您還可透過以下網站提交電子請求 : 您必須在我們向您傳送書面通知 ( 告訴您我們對您的保險決定請求作出的答覆 ) 之日 60 個行事曆日內提出上訴請求 如果您錯過了此截止日期並有充分的錯失理由, 我們將給您更多時間進行上訴 錯過截止日期的充分理由範例包括 : 您因重病無法連絡我們, 或我們向您提供了錯誤或不完整的上訴截止日期相關資訊 您可在上訴中索取資訊副本, 並增加更多資訊 o 您有權向我們索取您的上訴相關資訊副本 如果您願意, 您和您的醫生或其他開藥者可向我們提交支援上訴的更多資訊 如果您因健康問題而有需要, 則可要求進行 快速上訴 法律術語 快速上訴 又稱為 加急復議 如果您正在對我們針對您尚未得到的藥品作出的決定提出上訴, 您和您的醫生或其他開藥者將需要決定您是否需要 快速上訴 獲得 快速上訴 的要求與本章第 7.4 節中獲得 快速保險決定 的要求相同 步驟 2: 我們將考慮您的上訴並向您提供我們的答覆 我們複核您的上訴後, 我們將再次仔細檢查有關您的保險請求的所有資訊 我們將核查我們在拒絕您的請求時是否遵守了所有的規則 我們將連絡您或您的醫生或其他開藥者, 以獲得更多資訊 快速 上訴的截止日期 如果我們使用的是快速截止日期, 就必須在收到您的上訴後 72 小時內提供我們的答覆 如果您的健康狀況有需要, 我們將更早提供我們的決定 o 如果我們未能在 72 小時內給您答覆, 我們就按照要求將您的請求送至上訴程序的第 2 級 ; 在這一階段, 將有獨立審查組織對其進行複核 在本部分後面的內容中, 我們將向您描述該審查組織的相關資訊並闡述第 2 級上訴程序中會發生什麼 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 是, 就必須在接到您的上訴後 72 小時內提供我們已同意提供的保險

180 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 157 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 否, 我們將向您傳送書面說明, 解釋拒絕原因, 並告訴您該如何對我們的決定提起上訴 標準 上訴的截止日期 如果我們使用的是標準截止日期, 就必須在收到您的上訴後 7 個行事曆日內提供我們的答覆 如果您尚未得到該藥品且您的健康狀況需要我們這樣做, 我們將更早為您作出決定 如果您認為您的健康狀況有需要, 您應請求 快速上訴 o 如果未能在 7 個行事曆日內為您作出決定, 我們將按照要求將您的請求送至上訴程序的第 2 級 ; 在這一階段, 將有獨立審查組織對其進行複核 在本部分後面的內容中, 我們將向您描述該審查組織的相關資訊並闡述第 2 級上訴程序中會發生什麼 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 是 o 如果我們核准了某項保險請求, 就必須根據您的健康需要儘快提供我們已同意提供的保險, 但不得遲於我們接到您的上訴後 7 個行事曆日 o 如果我們核准了您已購買的藥品的補助請求, 就必須在接到您的上訴請求後 30 個行事曆日內向您寄送該費用 如果我們對您的部分或全部請求的回答為 否, 我們將向您傳送書面說明, 解釋拒絕原因, 並告訴您該如何對我們的決定提起上訴 步驟 3: 如果我們拒絕了您的上訴, 則您可決定是否希望繼續執行上訴程序並提起另一輪上訴 第 7.6 節 如果我們拒絕了您的上訴, 將由您選擇接受這一決定, 還是繼續提起另一輪上訴 如果您決定繼續提起另一輪上訴, 則表示您的上訴將進入第 2 級上訴程序 ( 請參見下文 ) 步驟 : 如何進行第 2 級上訴 如果我們拒絕了您的上訴, 將由您選擇接受這一決定, 還是繼續提起另一輪上訴 如果您決定進行第 2 級上訴, 則獨立審查組織將對我們拒絕您首次上訴時作出的決定進行複核 該組織將決定是否應對我們已作出的決定進行變更 法律術語 該 獨立審查組織 的正式名稱為 獨立審查實體 有時又稱 IRE

181 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 158 步驟 1: 要進行第 2 級上訴, 您 ( 或您的代表 或您的醫生 或其他開藥者 ) 必須連絡獨立審查組織並要求對您的個案進行複核 如果我們拒絕了您的第 1 級上訴, 我們寄送給您的書面通知中將包括如何向獨立審查組織提起第 2 級上訴的說明 這些說明將闡述誰能夠進行第 2 級上訴 您必須遵守的截止日期, 以及如何連絡該審查組織 您向獨立審查組織進行上訴後, 我們將向該組織寄送我們所掌握的您的上訴相關資訊 該資訊又稱 個案卷宗 您有權向我們索取您的個案卷宗副本 您有權向獨立審查組織提交支援您的上訴的更多資訊 步驟 2: 該獨立審查組織對您的上訴進行複核並為您作出答覆 該獨立審查組織是由 Medicare 雇用的獨立組織 該組織與我們沒有連絡, 且並非政府機構 該組織是由 Medicare 選擇的公司, 該公司負責對我們為您作出的 D 部分福利相關決定進行複核 獨立審查組織中的審核人將仔細審查與您的上訴相關的所有資訊 該組織將書面告知您他們的決定並說明作出該決定的原因 第 2 級 快速 上訴的截止日期 如果您因健康問題而有需要, 則可要求該獨立審查組織進行 快速上訴 如果審查組織同意為您進行 快速上訴, 則其必須在接到您的上訴請求後 72 小時內對您的第 2 級上訴作出答覆 如果該獨立審查組織認同了您的部分或全部請求, 我們就必須在收到審查組織作出的決定後 24 小時內提供由該審查組織核准的藥品保險 第 2 級 標準 上訴的截止日期 如果您提起了第 2 級標準上訴, 則審查組織必須在接到您的上訴請求後 7 個行事曆日內對您的第 2 級上訴作出答覆 如果獨立審查組織對您的部分或全部請求的回答為 是 o 如果該獨立審查組織核准了您的保險請求, 我們就必須在收到審查組織作出的決定後 72 小時內提供由該審查組織核准的藥品保險 o 如果該獨立審查組織核准了您已購買藥品的補助請求, 我們就必須在接到該審查組織作出的決定後 30 個行事曆日內向您寄送該費用 如果該審查組織拒絕了您的上訴會怎樣? 如果該組織拒絕了您的上訴, 就意味著該組織同意了我們不予核准您的請求的決定 ( 這叫作 維持決定 又稱作 拒絕您的上訴 )

182 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 159 要繼續提起第 3 級上訴, 您所請求的藥品保險美元值必須符合特定最低限額 如果您正在請求的保險美元值過低, 則無法繼續上訴, 同時, 第 2 級的決定即為最終決定 您從獨立審查組織處得到的通知將告知您要繼續進行上訴程序爭議中必須涉及的美元數額 步驟 3: 如果您所請求的保險美元值符合要求, 則可選擇是否希望繼續進行上訴 第 2 級上訴之後還有三個上訴程序 ( 共有 5 個上訴等級 ) 如果您的第 2 級上訴被拒, 同時您又符合繼續上訴的要求, 則您必須決定是否希望進入第 3 個等級進行第三次上訴 如果您決定提起第三次上訴, 有關如何進行此操作的詳細內容將包含在您進行第二次上訴後得到的書面通知中 第 3 級上訴將由行政法官處理 本章中的第 10 部分闡述了有關第 級上訴程序的更多內容 第 8 部分 如果您認為醫生太快讓您出院, 該怎樣要求我們對較長的住院治療進行承保 住院後, 您將有權獲得診斷及治療您的疾病或損傷所需的所有承保醫院服務 有關我們為您提供的住院治療保險的更多資訊 ( 包括所有針對該保險的限制 ), 請參見本手冊的第 4 章 福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 在您住院期間, 您的醫生和醫務人員將配合您為您的出院之日做準備 他們還將協助安排您出院後可能需要的保健服務 您離開醫院的日期稱為 出院日期 本計劃為您提供的住院保險將終止於此日期 您的出院日期確定後, 您的醫生或醫務人員將通知您 如果您認為您過早被要求離開醫院, 您可請求更長的住院時間, 您的請求也將得到考慮 本部分將向您闡述如何提出請求 第 8.1 節 住院治療期間, 您將得到 Medicare 傳送的書面通知說明您的相關權利 住院期間, 您將收到名為來自 Medicare 的有關您權利的重要訊息的書面通知 參與 Medicare 的每個人都將在住院的時候得到一份這樣的通知 醫院工作人員 ( 例如 : 個案工作者或護士 ) 必須在您入院兩天時間內將其交付給您 如果您未得到此通知, 請向任意醫務人員索取 如果您需要協助, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您也可致電 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天 每天 24 小時開放 TTY 使用者應致電

183 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 請認真閱讀此通知, 如有不理解之處, 敬請提出問題 該通知向您闡述了您作為住院患者的權利, 其中包括 : 您有權在住院期間及出院以後, 遵照醫囑得到 Medicare 承保的服務 其中包括有權知曉這些服務是什麼 誰將支付這些服務費, 以及您可從何處得到這些服務 您有權參與關於您的住院情況的決定並瞭解誰將支付這部分費用 向何處舉報您的住院治療服務品質相關問題 如果您認為自己過早被要求出院, 您有權對您得到的出院決定進行上訴 2. 您必須簽署書面通知表明您已獲得並瞭解了您的權利 法律術語 來自 Medicare 的書面通知將向您闡述您怎樣能夠 申請立即複核 請求立即複核是一種要求延遲出院日期的正式法律途徑, 藉此, 我們便可以為您承保更長時間的醫院治療服務 ( 下面的第 8.2 節內容向您闡述了請求立即複核的方法 ) 您或代表您的他人必須簽署該通知 ( 本章的第 5 部分闡述了您可如何向他人授予書面許可以令其作為您的代表 ) 簽署該通知僅表明您已得到有關您權利的資訊 該通知並未規定您的出院日期 ( 您的醫生或醫務人員將告知您出院日期 ) 簽署該通知並不意味著您認同該出院日期 3. 請儲存好您已簽署的通知副本, 以便在需要時可就近獲得關於進行上訴 ( 或舉報護理服務品質相關問題 ) 的資訊 如果您在離開醫院前 2 天以上時間簽署了該通知, 則您將在規定出院前再得到一份副本 要提前檢查此通知副本, 您可致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 或 MEDICARE ( )( 每天 24 小時 每週 7 天開放 ) TTY 使用者應致電 您也可登入以下網站線上檢查

184 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 161 第 8.2 節 步驟 : 如何進行第 1 級上訴, 以變更您的出院日期 如果您希望要求我們承保更長時間的住院服務, 就需要使用上訴程序提出此要求 開始之前, 請先瞭解您需要做什麼以及截止日期是什麼 遵循程序 下文說明了前兩個等級上訴程序中的各個步驟 時間符合截止日期 截止日期非常的重要 請確保您瞭解並遵循適用於您必須去做的事情的截止日期 如有需要, 您可以求救 如您有疑問或隨時需要協助, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 或致電您的州健康保險輔助計劃 ( 提供個人化援助的政府組織 )( 請參見本章第 2 部分 ) 在第 1 級上訴過程中, 品質改善組織將對您的上訴進行複核 其將核查您的規定出院日期是否在醫學上適用於您 步驟 1: 連絡您所在州的品質改善組織, 並要求對您的出院情況進行 快速複核 您必須迅速行動 快速複核 又稱為 立即複核 什麼是品質改善組織? 該組織是一個由聯邦政府支付薪酬的醫生及其他醫療保健專業人士團隊 這些專家並非我們計劃的一部分 該組織由 Medicare 支付薪酬, 以核查並改善使用 Medicare 的人士獲得的護理品質 其中包括對 Medicare 計劃參與者的出院日期進行複核 您該如何連絡該組織? 迅速行動 : 您收到的書面通知 ( 來自 Medicare 的有關您權利的重要訊息 ) 將向您說明該如何連絡該組織 ( 或者在本手冊第 2 章的第 4 部分中尋找您所在州品質改善組織的名稱 地址和電話號碼 ) 要進行上訴, 您必須在離開醫院且不遲於規定出院日期前連絡品質改善組織 ( 您的 規定出院日期 是已為您設定的離開醫院的日期 ) o 如果您的時間符合此截止日期, 則您將可在出院日期後繼續住在醫院裏 ( 無需付費 ), 等待品質改善組織為您作出上訴決定 o 如果您的時間不符合此截止日期, 但您決定在規定出院日期後繼續住在醫院裏, 則您將可能需要為您在規定出院日期後得到的住院治療服務支付所有費用

185 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 162 如果您錯過了就您的上訴問題連絡品質改善組織的截止日期, 則可直接向本計劃提起上訴 有關其他上訴方式的詳細資訊, 請參見第 8.4 節 要求進行 快速複核 : 您必須要求品質改善組織對您的出院情況進行 快速複核 要求進行 快速複核 意味著您要求該組織採用上訴的 快速 截止日期而非標準截止日期 步驟 2: 品質改善組織對您的個案進行獨立複核 在此複核期間將發生什麼? 法律術語 快速複核 又稱 立即複核 或者 加急複核 品質改善組織的保健專業人士 ( 我們將其簡稱為 審核人 ) 將向您詢問 ( 或您的代表 ) 您為什麼認為我們應繼續對該服務進行承保 您無需準備書面材料, 但是, 如果您願意也可以進行準備 審核人還將查閱您的醫療資訊 與您的醫生交談, 並對醫院和我們已提交的資訊進行複核 截止到審核人向本計劃告知您的上訴後當日正午, 您還將得到一份書面通知, 向您說明您的規定出院日期並詳細解釋您的醫生 醫院以及我們認為您應該在該日期出院 ( 醫學上是適合的 ) 的原因 法律術語 這份書面說明叫作 詳細出院通知 您可致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 或 MEDICARE ( )( 每天 24 小時 每週 7 天開放 ) 獲得此通知的樣本 (TTY 使用者應致電 ) 或者您也可以登入以下網站線上檢查通知樣本 步驟 3: 在得到所有必要資訊後一整日時間內, 品質改善組織將對您的上訴作出答覆 如果答覆為 是 將會如何? 如果該審查組織認同了您的上訴, 我們就必須繼續向您提供承保住院服務, 直到這些服務時長滿足醫學需求為止

186 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 163 您將需要繼續支付您的分攤費用, 例如 : 扣除額或自付費用 ( 如適用 ) 此外, 還存在針對您的承保住院服務的限制 ( 請參見本手冊的第 4 章 ) 如果答覆為 否 將會如何? 如果審查組織拒絕了您的上訴, 也就是說您的規定出院日期在醫療上是合適的 如果出現了這種情況, 我們為您的住院服務提供的保險將終止於品質改善組織針對您的上訴作出答覆後的當日正午 如果審查組織拒絕了您的上訴, 但您決定繼續留在醫院裏, 那麼您就需要為品質改善組織針對您的上訴作出答覆後當日正午以後得到的住院治療服務支付全額費用 步驟 4: 如果針對您第 1 級上訴的答覆為 否, 您將決定是否希望提起另一輪上訴 第 8.3 節 如果品質改善組織拒絕了您的上訴, 同時, 您在規定出院日期之後繼續留在醫院內, 那麼您就可以提起另一輪上訴 提起另一輪上訴意味著您正在進入上訴程序的 第 2 級 步驟 : 如何進行第 2 級上訴, 以變更您的出院日期 如果品質改善組織拒絕了您的上訴, 同時, 您在規定出院日期之後繼續留在醫院內, 那麼您就可以進行第 2 級上訴 在第 2 級上訴過程中, 您可要求品質改善組織再次審查其對您的首次上訴作出的決定 如果品質改善組織拒絕了您的第 2 級上訴, 您就需要支付規定出院日期後產生的全額住院費用 以下為第 2 級上訴程序的步驟 : 步驟 1: 您再次連絡品質改善組織, 要求其再次進行複核 您必須在自品質改善組織拒絕您的第 1 級上訴之日後 60 個行事曆日內要求進行複核 僅當您在護理保險終止日期後仍留在醫院的情況下, 才能要求進行此複核 步驟 2: 品質改善組織再次對您的情況進行複核 品質改善組織中的審核人將再次仔細審查與您的上訴相關的所有資訊

187 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 164 步驟 3:14 個行事曆日內, 品質改善組織的審核人將針對您的上訴作出決定, 並將其決定通知您 如果審查組織的答覆為 是 : 我們必須為您補助您自品質改善組織拒絕您的首次上訴之日正午以後得到的住院治療服務費用中我們的分攤費用 我們必須繼續為您的住院治療提供保險, 直到這些服務時長滿足醫學需求為止 您必須繼續支付您的分攤費用, 同時, 可能存在適用的保險限制 如果審查組織的答覆為 否 : 這就意味著他們認同自己對您的第 1 級上訴作出的決定, 並不予變更 您得到的書面通知將告訴您, 如果您希望繼續該複核程序該怎麼辦 其將為您提供有關如何進入下一級上訴 ( 由法官處理 ) 的詳細內容 步驟 4: 如果答覆為 否, 您將需要決定是否希望透過進入第 3 級上訴而繼續推進您的上訴程序 第 2 級上訴之後還有三個上訴程序 ( 共有 5 個上訴等級 ) 如果審查組織拒絕了您的第 2 級上訴, 您可選擇是接受該決定, 還是進入第 3 級從而提起另一輪上訴 在第 3 級, 您的上訴將由法官進行複核 本章中的第 10 部分闡述了有關第 級上訴程序的更多內容 第 8.4 節如果您錯過了第 1 級上訴的截止日期該怎麼辦? 您可以轉而向我們提起上訴 如以上第 8.2 節所述, 您必須迅速連絡品質改善組織, 以開啟您的第一次出院上訴 ( 迅速 意味著在您離開醫院前但不遲於規定出院日期時 ) 如果您錯過了連絡該組織的截止日期, 還有另一種方式可以進行上訴 如果您使用另一種上訴方式, 則前兩個上訴等級將有不同 步驟 : 如何進行第 1 級替代性上訴 如果您錯過了連絡品質改善組織的截止日期, 則可向我們提起上訴, 要求我們進行 快速複核 快速複核是一種採用快速截止日期而非標準截止日期的上訴

188 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 165 步驟 1: 連絡我們並要求我們進行 快速複核 法律術語 快速 複核 ( 或 快速上訴 ) 又稱為 加急上訴 有關如何連絡我們的詳細資訊, 請參見第 2 章中的第 1 部分, 然後尋找標題為以下內容的小節 : 當您對您的醫療保健進行上訴時該如何連絡我們 請務必要求我們進行 快速複核 這意味著您是在要求我們採用 快速 截止日期而非 標準 截止日期為您提供答覆 步驟 2: 我們針對您的規定出院日期進行 快速複核, 核查該日期是否具有醫學恰當性 在進行複核期間, 我們將檢查您所有的住院相關資訊 我們將核查您的規定出院日期是否具有醫學恰當性 我們將核查有關您應何時離開醫院的決定是否公平以及是否遵守了所有的規則 在這種情況下, 我們將採用 快速 截止日期, 而非標準截止日期, 為您提供這次複核的答覆 步驟 3: 我們將在您要求我們進行 快速複核 ( 快速上訴 ) 之後 72 小時內為您作出答覆 如果我們認同了您的快速上訴, 就意味著我們已同意您在出院日期之後仍需要住在醫院裏, 並繼續為您提供承保住院服務, 直到這些服務時長滿足醫學需求為止 這還意味著我們已同意對自我們表示您的保險已終止之日後您得到的護理服務費用中我們的分攤費用進行補助 ( 您必須支付您的分攤費用, 同時, 可能存在適用的保險限制 ) 如果我們拒絕了您的快速上訴, 也就是說您的規定出院日期在醫療上是合適的 我們為您提供的住院服務保險終止於我們宣佈保險終止的當天 o 如果您在您的規定出院日期後繼續住在醫院裏, 那麼您或許需要全額支付您在規定出院日期後得到的住院治療服務 步驟 4: 如果本計劃拒絕了您的快速上訴, 您的個案將被自動送入下一級上訴程序 為確保我們在拒絕您的快速上訴時遵守了所有規則, 我們將按要求將您的上訴送至 獨立審查組織 我們這樣做也就意味著您將自動進入第 2 級上訴程序

189 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 166 步驟 : 如何進行第 2 級替代性上訴 如果本計劃拒絕了您的第 1 級上訴, 您的案例將被自動送入下一級上訴程序 在第 2 級上訴過程中, 獨立審查組織將對我們拒絕您的 快速上訴 時作出的決定進行複核 該組織將決定是否應對我們已作出的決定進行變更 步驟 1: 我們將自動把您的個案轉入獨立審查組織 法律術語 該 獨立審查組織 的正式名稱為 獨立審查實體 有時又稱 IRE 我們將按照要求, 在我們通知您我們已拒絕您的第一次上訴後 24 小時內, 把您的第 2 級上訴資訊送至獨立審查組織 ( 如果您認為我們未能按照此截止日期或其他截止日期行事, 您可進行投訴 投訴程序不同於上訴程序 本章第 11 部分說明了如何進行投訴 ) 步驟 2: 獨立審查組織對您的上訴進行 快速複核 審核人在 72 小時內給您答覆 該獨立審查組織是由 Medicare 雇用的獨立組織 該組織與本計劃沒有連絡, 且並非政府機構 該組織是 Medicare 選取以處理獨立審查組織所承擔的職責的公司 Medicare 負責對其工作進行監督 獨立審查組織中的審核人將仔細審查與您針對出院情況提起的上訴相關的所有資訊 如果此組織認同了您的上訴, 我們就必須對您自規定出院日期後得到的住院治療服務費用中我們的分攤費用進行補助 ( 對您進行償付 ) 我們還必須繼續為您的住院治療服務提供本計劃的保險, 直到這些服務時長滿足醫學需求為止 您必須支付您的分攤費用 如果存在保險限制, 其將可能限制我們為您補助的金額, 或者我們將繼續對您的服務進行承保的日期 如果該組織拒絕了您的上訴, 也就意味著他們同意了我們關於您的規定出院日期具有醫學恰當性的決定 o 您從獨立審查組織處得到的書面通知將告訴您, 如果您希望繼續該複核程序該怎麼辦 其將為您提供有關如何進入第 3 級上訴 ( 由法官處理 ) 的詳細內容 步驟 3: 如果獨立審查組織拒絕了您的上訴, 您可選擇是否希望繼續進行上訴 第 2 級上訴之後還有三個上訴程序 ( 共有 5 個上訴等級 ) 如果審核人拒絕了您的第 2 級上訴, 您可決定是接受他們的決定, 還是進入第 3 級從而提起另一輪上訴

190 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 167 本章中的第 10 部分闡述了有關第 級上訴程序的更多內容 第 9 部分 如果您認為您的保險結束得過早, 該怎樣要求我們繼續對特定醫療服務進行承保 第 9.1 節本節僅涉及三種服務 : 家庭保健 專業康復機構保健以及綜合康復門診所 (CORF) 服務 本節內容僅涉及以下護理服務類型 : 您正得到的家庭保健服務 您作為專業康復機構的患者得到的專業康復機構保健服務 ( 要瞭解 專業康復機構 認定要求, 請參見第 12 章, 重要辭彙定義 ) 您作為門診患者在 Medicare 認可的綜合康復門診所 (CORF) 得到的康復護理服務 通常, 這表示您正因疾病或事故而接受治療, 或者您正處於大手術後的康復階段 ( 有關此類機構的更多資訊, 請參見第 12 章, 重要辭彙定義 ) 您得到這些類型的任意護理服務後, 有權繼續得到該護理類型的承保服務, 直到診斷和治療您的疾病或損傷不再需要該護理服務為止 有關您的承保服務的更多資訊 ( 包括您的分攤費用以及可能適用的所有保險限制條件 ), 請參見本手冊的第 4 章 : 福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 我們決定應停止為您承保這三種類型的護理服務中任意一類服務後, 應按要求提前通知您 我們針對該護理服務的保險終止後, 將停止為您的護理服務支付我們的分攤費用 如果您認為我們過早地終止了您的護理服務保險, 您可對我們的決定進行上訴 本部分將向您闡述如何進行上訴 第 9.2 節 您的保險將被終止時, 我們會提前通知您 1. 您收到書面通知 至少在本計劃將要終止承保您的護理服務兩天前, 為您提供護理服務的機構將向您提供通知 該書面通知將告知您我們停止為您提供護理服務保險的日期 該書面通知還將告知您, 如果您希望要求本計劃變更有關何時終止您的護理服務並提供更長時間保險的決定, 您該怎麼辦

191 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 您必須簽署書面通知表明您已接到該通知 法律術語 透過告訴您該做什麼, 該書面通知也是在告訴您該如何提請 快速通道上訴 提請快速通道上訴是一種要求對我們就何時停止您的護理服務作出的保險決定進行變更的正式法律途徑 ( 以下第 9.3 節內容向您闡述了提請快速通道上訴的方法 ) 該書面通知名為 Medicare 不承保通知 要獲得樣本, 您可致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 或 MEDICARE ( , 每天 24 小時 每週 7 天開放 TTY 使用者應致電 ) 或者也可登入以下網站線上檢查 您或代表您的他人必須簽署該通知 ( 第 5 部分闡述了您可如何向他人授予書面許可以令其作為您的代表 ) 簽署該通知僅表明您已得到有關您的保險將於何時終止的資訊 簽署該通知不表示您認同本計劃對於應該停止獲得護理服務的決定 第 9.3 節 步驟 : 如何進行第 1 級上訴, 以令本計劃為您提供更長時間的護理服務保險 如果您希望要求我們提供更長時間的護理服務保險, 就需要使用該上訴程序提出此要求 開始之前, 請先瞭解您需要做什麼以及截止日期是什麼 遵循程序 下文說明了前兩個等級上訴程序中的各個步驟 時間符合截止日期 截止日期非常的重要 請確保您瞭解並遵循適用於您必須去做的事情的截止日期 同時還存在本計劃必須遵守的截止日期 ( 如果您認為我們未能按照此截止日期行事, 您可進行投訴 本章第 11 部分說明了如何進行投訴 ) 如有需要, 您可以求救 如您有疑問或隨時需要協助, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 或致電您的州健康保險輔助計劃 ( 提供個人化援助的政府組織 )( 請參見本章第 2 部分 ) 在第 1 級上訴過程中, 品質改善組織將對您的上訴進行複核, 並決定是否變更本計劃作出的決定

192 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 169 步驟 1: 進行第 1 級上訴 : 連絡您所在州的品質改善組織並要求其進行複核 您必須迅速行動 什麼是品質改善組織? 該組織是一個由聯邦政府支付薪酬的醫生及其他醫療保健專業人士團隊 這些專家並非我們計劃的一部分 他們將核查 Medicare 參與者所得到的護理服務品質, 並對有關將於何時停止承保特定類型醫療保健服務的計劃決定進行複核 您該如何連絡該組織? 您得到的書面通知將向您闡述該如何連絡該組織 ( 或者在本手冊第 2 章的第 4 部分中尋找您所在州品質改善組織的名稱 地址和電話號碼 ) 您應提出什麼要求? 要求該組織對我們終止您的醫療服務保險是否具有醫學恰當性這一問題進行獨立複核 您連絡該組織的截止日期 您必須連絡品質改善組織, 以在不遲於接到告知您將於何時停止為您提供護理保險的書面通知後當日正午, 開始您的上訴 如果您錯過了就您的上訴問題連絡品質改善組織的截止日期, 則可直接向我們提起上訴 有關其他上訴方式的詳細資訊, 請參見第 9.5 節 步驟 2: 品質改善組織對您的個案進行獨立複核 在此複核期間將發生什麼? 品質改善組織的保健專業人士 ( 我們將其簡稱為 審核人 ) 將向您詢問 ( 或您的代表 ) 您為什麼認為我們應繼續對該服務進行承保 您無需準備書面材料, 但是, 如果您願意也可以進行準備 審查組織還將查閱您的醫療資訊 與您的醫生交談, 並對本計劃已提交的資訊進行複核 截止到當日末, 審核人將告知我們您的上訴, 同時, 您也將得到我們寄送給您的書面通知, 詳細闡述我們終止對您的服務進行承保的原因 法律術語 這份說明叫作 不承保詳細說明

193 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 170 步驟 3: 他們得到需要的所有資訊後一整日內, 審核人將告知您他們的決定 如果審核人認同了您的上訴會怎樣? 如果審核人認同了您的上訴, 我們就必須繼續向您提供承保服務, 直到這些服務時長滿足醫學需求為止 您將需要繼續支付您的分攤費用, 例如 : 扣除額或自付費用 ( 如適用 ) 此外, 可能存在針對您的承保服務的限制 ( 請參見本手冊第 4 章 ) 如果審核人拒絕了您的上訴會怎樣? 如果審核人拒絕了您的上訴, 您的保險將於我們已通知您的日期終止 我們將停止支付該護理服務費用中的分攤費用 如果您決定在您的保險終止日期之後繼續獲得家庭保健服務, 或專業康復機構護理服務或綜合康復門診所 (CORF) 服務, 您將需要自行支付該護理服務的全額費用 步驟 4: 如果針對您第 1 級上訴的答覆為 否, 您將決定是否希望提起另一輪上訴 您進行的第一次上訴就是上訴程序的 第 1 級 如果審核人拒絕了您的第 1 級上訴 而您選擇在您的護理服務保險終止後繼續獲得護理服務 您就可以提起另一輪上訴 提起另一輪上訴意味著您正在進入上訴程序的 第 2 級 第 9.4 節 步驟 : 如何進行第 2 級上訴, 以令本計劃為您提供更長時間的護理服務保險 如果品質改善組織拒絕了您的上訴, 同時, 您選擇在您的護理服務保險終止後繼續獲得護理服務, 那麼您就可以進行第 2 級上訴 在第 2 級上訴過程中, 您可要求品質改善組織再次審查其對您的首次上訴作出的決定 如果品質改善組織拒絕了您的第 2 級上訴, 您就可能需要在我們通知您的保險終止日期後, 支付您的家庭保健 或專業康復機構護理 或綜合康復門診所 (CORF) 服務的全部費用 以下為第 2 級上訴程序的步驟 : 步驟 1: 您再次連絡品質改善組織, 要求其再次進行複核 您必須在自品質改善組織拒絕您的第 1 級上訴之日後 60 日內要求進行複核 僅當您在護理保險終止日期後仍繼續得到護理服務的情況下, 才能要求進行此複核

194 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 171 步驟 2: 品質改善組織再次對您的情況進行複核 品質改善組織中的審核人將再次仔細審查與您的上訴相關的所有資訊 步驟 3:14 日內, 品質改善組織的審核人將針對您的上訴作出決定, 並將其決定通知您 如果該審查組織認同了您的上訴會怎樣? 我們必須為自我們表示您的保險已終止之日後您得到的護理服務費用中我們的分攤費用進行補助 我們必須繼續為您的護理服務提供保險, 直到這些服務時長滿足醫學需求為止 您必須繼續支付您的分攤費用, 同時, 可能存在適用的保險限制 如果審查組織的答覆為 否 會怎樣? 這就意味著他們認同我們對您的第 1 級上訴作出的決定, 並不予變更 您得到的書面通知將告訴您, 如果您希望繼續該複核程序該怎麼辦 其將為您提供有關如何進入下一級上訴 ( 由法官處理 ) 的詳細內容 步驟 4: 如果答覆為 否, 您將需要決定是否希望繼續上訴 第 2 級上訴之後還有三個上訴等級, 共計有 5 個上訴等級 如果審核人拒絕了您的第 2 級上訴, 您可選擇是接受該決定, 還是進入第 3 級從而提起另一輪上訴 在第 3 級, 您的上訴將由法官進行複核 本章中的第 10 部分闡述了有關第 級上訴程序的更多內容 第 9.5 節如果您錯過了第 1 級上訴的截止日期該怎麼辦? 您可以轉而向我們提起上訴 如以上第 9.3 節所述, 您必須迅速連絡品質改善組織, 以開啟您的第一次出院上訴 ( 最多在一至兩天時間內 ) 如果您錯過了連絡該組織的截止日期, 還有另一種方式可以進行上訴 如果您使用另一種上訴方式, 則前兩個上訴等級將有不同 步驟 : 如何進行第 1 級替代性上訴 如果您錯過了連絡品質改善組織的截止日期, 則可向我們提起上訴, 要求我們進行 快速複核 快速複核是一種採用快速截止日期而非標準截止日期的上訴 以下為第 1 級替代性上訴的步驟 :

195 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 172 步驟 1: 連絡我們並要求我們進行 快速複核 法律術語 快速 複核 ( 或 快速上訴 ) 又稱為 加急上訴 有關如何連絡我們的詳細資訊, 請參見第 2 章中的第 1 部分, 然後尋找標題為以下內容的小節 : 當您對您的醫療保健進行上訴時該如何連絡我們 請務必要求我們進行 快速複核 這意味著您是在要求我們採用 快速 截止日期而非 標準 截止日期為您提供答覆 步驟 2: 我們 快速 複核已作出的關於何時終止為您提供服務保險的決定 在進行複核期間, 我們將再次檢查您所有的護理服務相關資訊 我們核查在設定終止本計劃為您得到的服務提供保險的日期時我們是否遵守了所有規則 我們將採用 快速 截止日期, 而非標準截止日期, 為您提供這次複核的答覆 ( 通常, 如果您對本計劃進行上訴, 並要求進行 快速複核, 我們將可以決定是否同意您的請求並為您提供 快速複核 服務 ) 但是, 在這種情況下, 按照規則的要求, 如果您要求進行 快速複核, 我們必須快速作出回應 ) 步驟 3: 我們將在您要求我們進行 快速複核 ( 快速上訴 ) 之後 72 小時內為您作出答覆 如果我們認同了您的快速上訴, 就意味著我們已同意您需要更長時間的服務, 並繼續為您提供承保服務, 直到這些服務時長滿足醫學需求為止 這還意味著我們已同意對自我們表示您的保險已終止之日後您得到的護理服務費用中我們的分攤費用進行補助 ( 您必須支付您的分攤費用, 同時, 可能存在適用的保險限制 ) 如果我們拒絕了您的快速上訴, 則您的保險將於我們已通知您的日期終止, 同時, 此日期後, 我們將不再支付任何分攤費用 如果您在我們通知您保險將終止的日期之後繼續獲得家庭保健服務, 或專業康復機構護理服務或綜合康復門診所 (CORF) 服務, 您將需要自行支付該護理服務的全額費用 步驟 4: 如果本計劃拒絕了您的快速上訴, 您的個案將自動進入下一級上訴程序 為確保我們在拒絕您的快速上訴時遵守了所有規則, 我們將按要求將您的上訴送至 獨立審查組織 我們這樣做也就意味著您將自動進入第 2 級上訴程序

196 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 173 步驟 : 如何進行第 2 級替代性上訴 如果本計劃拒絕了您的第 1 級上訴, 您的案例將被自動送入下一級上訴程序 在第 2 級上訴過程中, 獨立審查組織將對我們拒絕您的 快速上訴 時作出的決定進行複核 該組織將決定是否應對我們已作出的決定進行變更 步驟 1: 我們將自動把您的個案轉入獨立審查組織 法律術語 該 獨立審查組織 的正式名稱為 獨立審查實體 有時又稱 IRE 我們將按照要求, 在我們通知您我們已拒絕您的第一次上訴後 24 小時內, 把您的第 2 級上訴資訊送至獨立審查組織 ( 如果您認為我們未能按照此截止日期或其他截止日期行事, 您可進行投訴 投訴程序不同於上訴程序 本章第 11 部分說明了如何進行投訴 ) 步驟 2: 獨立審查組織對您的上訴進行 快速複核 審核人在 72 小時內給您答覆 該獨立審查組織是由 Medicare 雇用的獨立組織 該組織與本計劃沒有連絡, 且並非政府機構 該組織是 Medicare 選取以處理獨立審查組織所承擔的職責的公司 Medicare 負責對其工作進行監督 獨立審查組織中的審核人將仔細審查與您的上訴相關的所有資訊 如果此組織認同了您的上訴, 我們就必須對您自我們的通知保險終止日期後得到的護理服務費用中我們的分攤費用進行補助 ( 對您進行償付 ) 我們還必須繼續為您的護理服務提供保險, 直到這些服務時長滿足醫學需求為止 您必須支付您的分攤費用 如果存在保險限制, 其將可能限制我們為您補助的金額, 或者我們將繼續對您的服務進行承保的日期 如果該組織拒絕了您的上訴, 就意味著他們認同了本計劃針對您的第一次上訴作出的決定, 並將不予變更 o 您從獨立審查組織處得到的書面通知將告訴您, 如果您希望繼續該複核程序該怎麼辦 其將為您提供有關如何進入第 3 級上訴的詳細內容 步驟 3: 如果獨立審查組織拒絕了您的上訴, 您可選擇是否希望繼續進行上訴 第 2 級上訴之後還有三個上訴等級, 共計有 5 個上訴等級 如果審核人拒絕了您的第 2 級上訴, 您可選擇是接受該決定, 還是進入第 3 級從而提起另一輪上訴 在第 3 級, 您的上訴將由法官進行複核 本章中的第 10 部分闡述了有關第 級上訴程序的更多內容

197 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 174 第 10 部分 第 10.1 節 將您的上訴推進到第 3 級以及更高等級 第 級醫療服務上訴 如果您提起了第 1 級上訴以及第 2 級上訴, 並且兩次上訴均被拒絕了, 那麼本節內容可能就適用於您 如果您已提請上訴的物品或醫療服務的美元值達到了特定最低水準, 您就可以進行下一級上訴 如果美元值低於最低水準, 您將不能再繼續上訴 如果美元值足夠高, 則您收到的第 2 級上訴書面答覆中將說明該連絡誰以及做些什麼來提起第 3 級上訴 對於大部分涉及上訴的情況而言, 上訴的以上三個等級程序基本相同 以下為各級上訴過程中負責處理您的上訴複核情況的人員 3 級上訴在聯邦政府工作的法官將對您的上訴進行複核並為您作出答覆 該法官叫作 行政法官 如果行政法官認同了您的上訴, 則上訴過程將可能就此結束或可能並未結束 我們將判定是否對此決定提起第 4 級上訴 不同於第 2 級上訴中作出的決定 ( 獨立審查組織 ), 我們有權對第 3 級上訴決定 ( 於您有利 ) 提起上訴 o 如果我們確定不對決定提起上訴, 則必須在收到法官的決定後 60 個行事曆日內授權或為您提供服務 o 如果我們確定對決定提起上訴, 我們將向您寄送第 4 級上訴請求副本以及所有附件 我們將等到得到第 4 級上訴決定後, 再向您授權或提供有爭議的服務 如果行政法官拒絕了您的上訴, 則上訴程序將可能就此結束或可能並未結束 o 如果您確定接受已對您的上訴予以拒絕的決定, 則上訴程序就此結束 o 如果您不希望接受此決定, 您可以繼續進行下一級複核程序 如果行政法官拒絕了您的上訴, 您得到的通知中將告訴您, 如果您選擇繼續上訴, 接下來該怎麼做 第 4 級上訴 上訴委員會將對您的上訴進行複核, 並為您作出答覆 上訴委員會為聯邦政府工作

198 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 175 如果答覆為 是, 或者如果上訴委員會駁回了我們對於您有利的第 3 級上訴決定進行複核的請求, 則上訴程序可能就此結束或可能並未結束 我們將決定是否對此決定提起第 5 級上訴 不同於第 2 級上訴中作出的決定 ( 獨立審查組織 ), 我們有權對第 4 級上訴決定 ( 於您有利 ) 提起上訴 o 如果我們確定不對決定提起上訴, 則必須在收到上訴委員會的決定後 60 個行事曆日內授權或為您提供服務 o 如果我們確定對此決定進行上訴, 我們將書面告知您 如果答覆為否或如果上訴委員會駁回了複核請求, 則上訴程序可能就此結束或可能並未結束 o 如果您確定接受已對您的上訴予以拒絕的決定, 則上訴程序就此結束 o 如果您不希望接受此決定, 您或許可以繼續進行下一級複核程序 如果上訴委員會拒絕了您的上訴, 您收到的通知將告訴您, 根據規則, 您是否能夠進行第 5 級上訴 如果規則允許, 則該書面通知將告訴您, 如果您選擇繼續進行上訴該連絡誰以及接下來該做什麼 第 5 級上訴 聯邦地方法院的法官將對您的上訴進行複核 這是行政上訴程序的最後一步 第 10.2 節 第 級 D 部分藥品上訴 如果您提起了第 1 級上訴以及第 2 級上訴, 並且兩次上訴均被拒絕了, 那麼本節內容可能就適用於您 如果您已提請上訴的藥品的價值達到了特定美元金額, 您就可以進行下一級上訴 如果該美元金額低於此水準, 您將不能再繼續上訴 您收到的第 2 級上訴書面答覆中將說明該連絡誰以及做些什麼來提起第 3 級上訴 對於大部分涉及上訴的情況而言, 上訴的以上三個等級程序基本相同 以下為各級上訴過程中負責處理您的上訴複核情況的人員 3 級上訴在聯邦政府工作的法官將對您的上訴進行複核並為您作出答覆 該法官叫作 行政法官 如果答覆為 是, 則上訴程序就此結束 您的上訴請求已被核准 收到此決定後, 我們必須在 72 小時 ( 如果是加急上訴則為 24 小時 ) 內向您授權或提供行政法官已核准的藥品保險, 或在不遲於 30 個行事曆日的時間內進行支付

199 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 176 如果答覆為 否, 則上訴程序將可能就此結束或可能並未結束 o 如果您確定接受已對您的上訴予以拒絕的決定, 則上訴程序就此結束 o 如果您不希望接受此決定, 您可以繼續進行下一級複核程序 如果行政法官拒絕了您的上訴, 您得到的通知中將告訴您, 如果您選擇繼續上訴, 接下來該怎麼做 第 4 級上訴 上訴委員會將對您的上訴進行複核, 並為您作出答覆 上訴委員會為聯邦政府工作 如果答覆為 是, 則上訴程序就此結束 您的上訴請求已被核准 收到此決定後, 我們必須在 72 小時 ( 如果是加急上訴則為 24 小時 ) 內向您授權或提供上訴委員會已核准的藥品保險, 或在不遲於 30 個行事曆日的時間內進行支付 如果答覆為 否, 則上訴程序將可能就此結束或可能並未結束 o 如果您確定接受已對您的上訴予以拒絕的決定, 則上訴程序就此結束 o 如果您不希望接受此決定, 您或許可以繼續進行下一級複核程序 如果上訴委員會拒絕了您的上訴或駁回了您的上訴複核請求, 您收到的通知將告訴您, 根據規則, 您是否能夠進行第 5 級上訴 如果規則允許, 則該書面通知將告訴您, 如果您選擇繼續進行上訴該連絡誰以及接下來該做什麼 第 5 級上訴 聯邦地方法院的法官將對您的上訴進行複核 這是該上訴程序的最後一步 第 11 部分 怎樣投訴護理品質 等候時間 客戶服務或其他問題 如果您的問題涉及福利 保險或支付相關決定, 那麼本部分將不適用於您 您需要使用針對保險決定和上訴的程序 請參見本章的第 5 部分 第 11.1 節投訴程序處理什麼類型的問題? 本節將說明如何使用投訴程序 投訴程序僅用於處理特定類型的問題 其中包括涉及護理服務品質 等待時間以及您所得到的客戶服務情況的問題 以下為幾種由投訴程序處理的問題類型範例

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201 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 178 第 11.2 節 進行投訴 的正式名稱為 提起申訴 法律術語 本節所稱的 投訴 也稱為 申訴 進行投訴 的另一種術語表達即為 提起申訴 使用投訴程序 的另一種表達方式就是 使用提起申訴的程序 第 11.3 節 步驟 : 投訴 步驟 1: 透過電話或信函, 立即連絡我們 通常, 致電會員服務部是第一個步驟 如果您還需要做些其他事情, 會員服務部將通知您 致電會員服務部, 電話 : 月 1 日至 2 月 14 日, 我們的辦公時間是每週七 (7) 天, 每天早上 8 點至晚上 8 點 ;2 月 15 日至 9 月 30 日, 我們的辦公時間是每週週一至週五, 早上 8 點至晚上 8 點 TTY 使用者應致電 , 這些電話號碼致電免費 如果您不希望致電 ( 或者您已致電, 但結果並不盡如人意 ), 也可將您的投訴內容寫在信函中, 然後寄送給我們 如果您將投訴內容寫入信中, 我們將以書面形式給您作出回應 申訴必須在事件或事故發生後 60 天內提交 我們必須根據您的健康狀況, 按照您的個案要求 ( 不得遲於接到您投訴後的 30 天時間 ), 儘快解決您的申訴問題 如果您要求延期, 或者如果我們驗證需要擷取更多資訊並且延期是為了您能獲得最佳利益, 那麼, 我們將把該時間範圍最多延長 14 天 如果我們拒絕了您的全部或部分申訴請求, 我們的書面通知將說明我們的拒絕原因並告訴您您可能擁有的爭議解決選項 不論致電還是寫信, 您都應立即連絡會員服務部 您必須在發現想要投訴的問題之後 60 個行事曆日內進行投訴 如果您由於我們拒絕了您的 快速保險決定 或 快速上訴 請求而進行投訴, 則我們將自動為您辦理 快速 投訴 如果您提起了 快速投訴, 也就意味著我們將在 24 小時內給您答覆

202 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 179 步驟 2: 我們對您的投訴進行調查, 並為您作出答覆 法律術語 本節所稱的 快速投訴 也稱為 加急申訴 如有可能, 我們將立刻給您答覆 如果您致電我們進行投訴, 我們將可能回撥同樣的電話號碼給您答覆 如果您的健康狀況要求我們立即提供答覆, 我們將立即這樣做 大部分投訴將在 30 個行事曆日內得到答覆 如果我們需要更多資訊, 同時, 延期可令您得到最佳利益 ; 或者如果您要求得到更多時間, 我們將最多再用 14 個行事曆日 ( 共計為 44 個行事曆日 ) 來答覆您的投訴 如果我們不認同您的部分或全部投訴內容, 或者對您所投訴的問題不承擔任何責任, 我們將通知於您 我們的回覆中將包括作出此答覆的理由 不論是否認同您的投訴, 我們都必須提供回覆 第 11.4 節 您也可對品質改善組織的護理服務品質進行投訴 您可以透過上述步驟對我們提供的護理服務品質進行投訴 對護理服務品質進行投訴時, 您還有兩個額外的選項 : 您可以向品質改善組織進行投訴 如果您願意, 可以直接向該組織投訴您所得到的護理服務品質 ( 無需向我們投訴 ) o 品質改善組織是由職業醫師和其他醫療保健專業人士組成的團隊, 他們享受聯邦政府發放的薪酬, 負責核查並改善向 Medicare 患者提供的護理服務 o 您可在本手冊第 2 章的第 4 部分中尋找到您所在州品質改善組織的名稱 地址和電話號碼 如果您向該組織進行投訴, 我們將與其合作解決您的投訴問題 或者, 您也可同時向該組織和我們進行投訴 如果您願意, 您也可就護理服務品質問題向我們以及品質改善組織提起投訴

203 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 9 章 : 發生問題或投訴時的處理方法 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 180 第 11.5 節 您也可向 Medicare 提起投訴 您可直接向 Medicare 提交有關 Fidelis Dual Advantage 計劃的投訴 要向 Medicare 提交投訴, 請瀏覽 Medicare 會嚴肅對待您的投訴, 並利用這些投訴資訊協助改善 Medicare 計劃的品質 如果您還有任何其他反饋或疑慮, 或者您認為本計劃並未解決您的問題, 敬請致電 MEDICARE ( ) TTY/TDD 使用者可致電 有關您 MEDICAID 福利的問題 第 12 部分 處理有關您 Medicaid 福利的問題 此外, 作為計劃會員, 您的一些計劃服務也可由 Medicaid 承保 因此, 如果您認為我們不當拒絕了您的某項服務或對某些服務的付款, 您也有權向 Medicaid 就這一決定提起上訴 您可致電免費電話 寄信至 NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit, P.OBox 22023, Albany, NY 12201, 瀏覽網站 或傳真至 提出公平聽證申請

204 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 10 章 : 終止您的計劃會員資格 181 第 10 章 終止您的計劃會員資格 第 1 部分簡介 第 1.1 節本章將重點闡述終止您的計劃會員資格的問題 第 2 部分您的計劃會員資格終止時間 第 2.1 節您可隨時終止您的會員資格 第 2.2 節您可於何處獲得有關會員資格終止時間的更多資訊? 第 3 部分您將如何終止本計劃會員資格? 第 3.1 節通常, 您可透過加入其他計劃來終止您的會員資格 第 4 部分會員資格終止前, 您都必須透過本計劃獲得醫療服務和藥品 第 4.1 節會員資格終止前, 您仍是本計劃會員 第 5 部分 Fidelis Dual Advantage 計劃在特定情況下必須終止您的計劃會員資格 185 第 5.1 節我們必須於何時終止您的計劃會員資格? 第 5.2 節我們不能因任何與您的健康相關的問題要求您退出本計劃 第 5.3 節如果我們終止了您在本計劃中的會員資格, 您有權進行投訴

205 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 10 章 : 終止您的計劃會員資格 182 第 1 部分 第 1.1 節 簡介 本章將重點闡述終止您的計劃會員資格的問題 Fidelis Dual Advantage 計劃會員資格的終止可以是自願的 ( 您自己的選擇 ) 或非自願的 ( 不是您自己的選擇 ) 您可以因自己想要退出計劃而離開本計劃 o 您可在任何時間終止本計劃的會員資格 第 2 部分介紹您可參保的計劃類型, 以及您參保的新保險何時開始 o 根據您選擇的新保險類型的不同, 會員資格的自動終止程序也各不相同 第 3 部分將闡述在各種情況下您將如何終止保險計劃的會員資格 另外, 在某些特定情況下, 您並非自行選擇退出計劃, 而是我們按照要求終止您的會員資格 第 5 部分將闡述我們必須終止您的會員資格的情況 如果您退出本計劃, 就必須在會員資格終止前繼續透過本計劃獲得醫療保健服務 第 2 部分 第 2.1 節 您的計劃會員資格終止時間 您可隨時終止您的會員資格 您可在任何時間終止 Fidelis Dual Advantage 計劃的會員資格 您何時可終止會員資格? 大多數參保 Medicare 的人士僅可在一年的特定時間段終止會員資格 但是, 由於您從 Medicaid 獲得協助, 因此您可隨時終止 Fidelis Dual Advantage 計劃的會員資格 您可轉而參保哪些類型的計劃? 如果您決定改換為新的保險計劃, 則可選擇以下任意 Medicare 計劃類型 : o 另一項 Medicare 保健計劃 ( 您可以選擇一項處方藥承保計劃或者不承保處方藥的計劃 ) o 有單獨 Medicare 處方藥計劃的原 Medicare 計劃 如果您希望轉換為原 Medicare, 並不想參加 Medicare 處方藥計劃, Medicare 可令您加入一項藥品計劃, 除非您決定不參與自動參保 注意 : 如果您退出 Medicare 處方藥保險, 並不參與 可信 的處方藥保險, 如果您稍後加入 Medicare 藥品計劃, 可能就需要支付延遲參保罰款 ( 可信的 保險意味著預期平均將支付至少與 Medicare 標準處方藥保險

206 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 10 章 : 終止您的計劃會員資格 183 費用一樣多的保險 ) 請參閱第 6 章第 10 部分, 瞭解有關延遲參保罰款的更多資訊 ) 請連絡您所在州的 Medicaid 辦公室, 瞭解您的 Medicaid 計劃選擇 ( 您可在本手冊第 2 章第 6 部分找到電話號碼 ) 您的會員資格將於何時終止? 您的會員資格通常將於我們收到您轉換為原 Medicare 申請後下月第一天終止 您參保的新計劃也將從這一天開始 第 2.2 節您可於何處獲得有關會員資格終止時間的更多資訊? 如果您對會員終止時間還有疑問或者希望獲得更多資訊 : 您可致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您可從 Medicare & You 2015 手冊獲得更多資訊 o 每位參加 Medicare 計劃的會員每年秋季都會收到一份 Medicare & You Medicare 新會員會在首次註冊的一個月內收到這份說明 o 您也可以從 Medicare 網站 ( 下載其副本 或者, 您也可致電以下號碼致電 Medicare, 預訂其印刷本 您可致電 Medicare, 電話 :1-800-MEDICARE ( )( 每天 24 小時 每週 7 天開放 ) TTY 使用者應致電 第 3 部分您將如何終止本計劃會員資格? 第 3.1 節 通常, 您可透過加入其他計劃來終止您的會員資格 通常, 要中止您在本計劃的會員資格, 您只需參保其他 Medicare 計劃 但是, 如果您希望從本計劃轉換為原 Medicare 計劃, 但沒有選擇單獨的 Medicare 處方藥計劃, 您就必須要求本計劃為您退保 您可要求我們以兩種方式為您退保 : 您可以向我們傳送書面請求 如果您還想瞭解有關如何操作的更多資訊, 請連絡會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) -- 或者 -- 您也可透過以下電話連絡 Medicare:1-800-MEDICARE ( ) ( 每天 24 小時 每週 7 天開放 ) TTY 使用者應致電 下表闡述了您應如何終止您的本計劃會員資格

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208 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 10 章 : 終止您的計劃會員資格 185 您在本計劃的會員資格終止前, 應繼續透過我們的網絡內藥店開處方藥 通常, 我們僅承保在網絡內藥店 ( 包括透過我們的郵購藥店服務 ) 開的處方藥 如果您在會員資格終止當日住院, 本計劃將承保您出院前的住院治療服務 ( 即使您在新的健康保險生效後出院 ) 第 5 部分 Fidelis Dual Advantage 計劃在特定情況下必須終止您的計劃會員資格 第 5.1 節我們必須於何時終止您的計劃會員資格? 如果以下任意情況發生,Fidelis Dual Advantage 計劃就必須終止您的計劃會員資格 : 如果您未能持續參加 A 部分及 B 部分 Medicare 計劃 如果您不再符合 Medicaid 參保資格 如第 1 章第 2.1 節所述, 我們的計劃為同時符合 Medicare 和 Medicaid 參保資格的人士服務 您也可返回去參保原有 Medicare 計劃, 除非您已選擇 Medicare Advantage 計劃 如果您沒有支付醫療花費 ( 適用費用 ) 如果您遷出了我們的服務區 如果您離開我們的服務區六個月以上的時間 o 如果您要搬遷或進行長途旅行, 都需要致電會員服務部瞭解您要搬遷或旅行的地點是否在本計劃服務區內 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 如果您被監禁 ( 入獄 ) 如果您有其他承保處方藥保險的保險, 而您對與此相關的資訊撒謊或隱瞞 如果您在加入本計劃時故意向我們提交了影響您的參保資格的錯誤資訊 ( 除非首先得到 Medicare 許可, 否則我們將無法因為這個原因為您辦理本計劃的退保 ) 如果您持續做出損毀性行為, 令我們難於為您和本計劃的其他會員提供醫療護理服務 ( 除非首先得到 Medicare 許可, 否則我們將無法因為這個原因為您辦理本計劃的退保 ) 如果您令其他人使用您的會員卡獲得醫療護理服務 ( 除非首先得到 Medicare 許可, 否則我們將無法因為這個原因為您辦理本計劃的退保 )

209 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 10 章 : 終止您的計劃會員資格 186 o 如果我們因為這個原因終止您的會員資格,Medicare 將令監察長對您的個案進行調查 如果按要求, 您因收入而應支付 D 部分額外費用, 但您卻沒有支付,Medicare 將把您從本計劃中除名 您可於何處獲得更多資訊? 如果您對我們可於何時終止您的會員資格還有疑問或者希望獲得更多資訊 : 您可致電會員服務部瞭解詳情 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 5.2 節 我們不能因任何與您的健康相關的問題要求您退出本計劃 Fidelis Dual Advantage 計劃不能因任何與您的健康相關的問題要求您退出本計劃 如果發生這種情況, 您該做什麼? 如果您認為自己因健康問題而被要求退出本計劃, 則應致電 Medicare:1-800-MEDICARE ( ) TTY 使用者應致電 您可在每天 24 小時 每週 7 天時間致電該電話 第 5.3 節 如果我們終止了您在本計劃中的會員資格, 您有權進行投訴 如果我們終止了您在本計劃中的會員資格, 我們必須書面通知您終止您會員資格的原因 我們還必須說明您可如何就我們終止您會員資格的決定進行投訴 有關如何進行投訴的資訊, 您也可參見第 9 章的第 11 部分

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211 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 11 章 : 法律通告 188 第 11 章 法律通告 第 1 部分適用法律相關通知 第 2 部分無差別待遇相關通知 第 3 部分有關 Medicare 第二付款人代位追償權的通知

212 2015 年 Fidelis Dual Advantage 計劃參保福利說明第 11 章 : 法律通告 189 第 1 部分 適用法律相關通知 很多法律都適用於此參保福利說明, 部分附加條款也可能由於法律要求而適用 即使本文件未將其包含在內或加以說明, 這部分法律內容也將影響您的權利和責任 適用於此文件的主要法律為 Title XVIII of the Social Security Act( 第十八篇社會保障法 ), 以及 Centers for Medicare & Medicaid Services(Medicare 和 Medicaid 服務中心 ) 或 CMS 根據 Social Security Act( 社會保障法 ) 制訂的規則 此外, 在特定情況下, 您所在州的其他聯邦法律也可能適用 第 2 部分 無差別待遇相關通知 我們不能因為某人的種族 殘障 宗教 性別 健康 民族 信條 年齡或原國籍問題對其進行歧視 諸如本計劃等所有提供 Medicare Advantage 計劃的組織都必須遵守反對歧視的聯邦法律, 其中包括 :Title VI of the Civil Rights Act,(1964, 第六篇民權法案 ) Rehabilitation Act(1973, 康復法案 ) Age Discrimination Act(1975, 年齡歧視法案 ) Americans with Disabilities Act( 美國殘疾人法案 ), 以及適用於得到聯邦基金的組織的所有其他法律和因其他任何原因而適用的所有其他法律法規 第 3 部分 有關 Medicare 第二付款人代位追償權的通知 我們有權利和責任收取 Medicare 不是第一付款人的承保 Medicare 服務費 根據 CMS 42 CFR 中第 以及 節的規定, 作為一個 Medicare Advantage 組織,Fidelis Dual Advantage 計劃將行使與部長根據 42 CFR 的 411 部分中 B 至 D 子部分的 CMS 規定一樣的復原權, 本部分中確立的規則將取代所有的州法律

213 第 12 章 重要辭彙定義 按步驟治療 這是一種應用工具, 要求您首先嘗試服用另一種藥品治療您的疾病, 然後, 我們將承保您的醫師最初開出的藥品 保費 為獲得保健或處方藥保險而定期向 Medicare( 保險公司 ) 或醫療保健計劃定期支付的費用 保險裁定 涉及您開出的藥品是否為本計劃所承保以及您應按要求支付多少處方藥費 ( 如有 ) 的決定 一般地, 如果您將處方帶到藥店, 但是, 藥店方告訴您該處方不在您的計劃承保範圍之內, 這並不叫保險裁定 您需要致電或致函本計劃, 要求我們作出有關該保險的正式決定 本手冊中, 保險裁定稱為 保險決定 第 9 章闡述了如何要求我們作出保險決定 標準分攤費用 標準分攤費用是網絡內藥店提供的偏好分攤費用之外的另一種分攤費用 C 部分計劃 請參見 Medicare Advantage 計劃 參保福利說明 (EOC) 和資訊披露 本文件連同您的參保表和其他附錄 附文以及其他已選擇的附加保險闡述了您的保險 我們必須採取的行動 您的權利以及您作為本計劃會員需要做的事 承保服務 我們使用此通用術語表述由本計劃所承保的所有醫療保健服務和供應品 承保藥品清單 ( 處方一覽表或 藥品清單 ) 由本計劃承保的處方藥清單 該清單上的藥品由本計劃組織在醫生和藥劑師的協助下選出 該清單包括品牌藥品和普通藥品 承保藥品 我們使用此術語表述由本計劃所承保的所有處方藥 初始保險階段 您的藥費總額達到 $4,550( 包括您已支付的金額以及本計劃代表您支付的金額 ) 之前, 您便進入此階段 初始保險限額 初始保險階段的最高保險限額 初始參保期 您首次符合 Medicare 計劃資格後, 可以報名參加 A 部分和 B 部分 Medicare 計劃的這段時間 例如 : 如果您年滿 65 歲後符合 Medicare 計劃資格, 您的初始參保期將為自您年滿 65 歲當月前 3 個月開始計的 7 個月時間 ( 包括您年滿 65 歲的當月 ) 並將在您年滿 65 歲當月後的三個月後結束 D 部分計劃 自願 Medicare 處方藥福利計劃 ( 為便於參考, 我們將處方藥福利計劃稱為 D 部分計劃 )

214 D 部分藥品 可在 D 部分計劃中承保的藥品 我們可能或者不會提供所有的 D 部分藥品 ( 請參見您的處方一覽表尋找具體的承保藥品清單 ) 部分藥品類別已被國會明確排除在 D 部分承保藥品之外 低收入輔助 (LIS) 請參見 額外輔助 額外輔助 協助收入和資源均有限的人士支付 Medicare 處方藥計劃費用 ( 例如 : 保費 扣除額以及共同保險 ) 的 Medicare 計劃 分攤費用等級 承保藥品清單上的每一種藥品都處於 5 大分攤費用層級中的某一級 通常, 分攤費用級數越高, 您的藥品價格也就越高 分攤費用 分攤費用是指會員在接受服務或購買藥品時需要支付的金額 分攤費用包括以下三種付款類型的任意組合 :(1) 對服務或藥品承保前, 計劃可能徵收的扣除額 ;(2) 接受具體服務或購買具體藥品時, 計劃要求支付的固定 自付費用 金額 ; 或者 (3) 接受具體服務或購買具體藥品時, 計劃要求支付的 共同保險 金額 ( 服務或藥品費用總額的百分比 ) 您的醫生為您開出不足整月用量的特定藥品處方並且您應按照要求支付自付費用時, 每日費用分攤率 可能適用 服務區域 如果保健計劃根據人們的居住地對會員資格有所限制, 則服務區域即為保健計劃在其中接受會員的地理區域 對於限制您可使用的醫生和醫院的計劃, 服務區域一般還可為您可在其中得到日常 ( 非急救 ) 服務的區域 如果您永久性地遷出計劃的服務區域, 則該計劃可取消您的參保資格 福利期 我們的計劃和原有 Medicare 計劃衡量您的醫院與專業康復機構 (SNF) 服務使用情況的方法 福利期從您住進醫院或專業護理機構的當日開始計算 福利期將在您未在連續 60 天內得到任何住院護理服務 ( 或 SNF 專業護理服務 ) 後終止 如果您在福利期結束後再次住進醫院或專業護理機構, 那麼一個新的福利期就開始了 您必須支付每個福利期間的住院扣除額 福利期的次數沒有限制 付現費用 請參見上文的 分攤費用 定義 用來支付一部分已得到的服務或藥品費用的會員分攤費用需求, 也稱會員的 付現 費用需求 共同保險 按照要求作為您的服務或處方藥分攤費用予以支付的金額 共同保險通常是一個百分比 ( 例如 :20%) 會員 ( 本計劃會員或 計劃會員 ) 有資格享受承保服務 已加入本計劃, 以及參保情況已由 Medicare 和 Medicaid 服務中心 (CMS) 確認的 Medicare 參保人士 會員服務部 本計劃中的一個部門, 負責為您解答有關您的會員資格 福利 申訴以及申訴相關問題 有關如何連絡會員服務部的更多資訊, 請檢查第 2 章中的內容

215 機構性對等特殊需求計劃 (SNP) 這種機構性特殊需求計劃招募雖然居住在社群內, 但是, 根據州評估, 需要機構水準護理服務的合格個體 該評估必須採用各自所在州相同水準的護理評估工具進行, 且必須由計劃提供組織以外的組織進行管理 如有需要, 此類特殊需求計劃可能將參保對象限制到居住在合約式護養中心 (ALF) 的個體, 以確保統一提供專科護理服務 機構性特殊需求計劃 (SNP) 特殊需求計劃招募在長期護理 (LTC) 機構中連續居住或預計將連續居住 90 天或以上的符合資格的個人 LTC 機構可包括 : 專業護理機構 (SNF) 護理機構 (NF) (SNF/NF) 智障患者中等護理機構 (ICF/MR), 以及 / 或精神病住院機構 為 LTC 機構的 Medicare 居民提供服務的機構性特殊需求計劃必須與具體的 LTC 機構之間有合約安排 ( 或者擁有或營運 ) 急診治療 符合以下條件的承保服務 :1) 由具備提供急診服務的服務提供者提供的服務, 以及 2) 治療 評估或穩定緊急醫療狀況需要的服務 家庭保健助手 家庭保健助手提供不需要執業護士或治療師技能的服務, 例如 : 協助進行個人護理 ( 例如 : 沐浴 上廁所 穿衣或進行處方鍛煉等 ) 家庭保健助手沒有護理執照, 也不提供治療 緊急護理 是非急診 不可預見的疾病狀況 受傷或需要立即就醫的狀況 緊急護理可由網絡內服務提供者提供, 或在網絡內服務提供者臨時不可用時由網絡外服務提供者提供 緊急醫療 緊急醫療是您或其他任何掌握一般醫療和藥品知識的外行人士認為您出現需要立即就醫, 以免死亡 損失肢體或肢體功能的醫療徵兆時的提供的醫療服務 醫療徵兆可以是疾病 受傷 劇烈疼痛或迅速惡化的疾病情況 看護 看護是當您不需要專業醫療護理或專業康復護理時, 療養院 寧養機構或其他機構環境中提供的護理 看護是可以由不具備專業技能或未經訓練的人士提供的個人護理服務, 例如 : 協助諸如沐浴 穿衣 飲食 上下床或椅子 四處走動以及上廁所等日常起居活動 其中還包括大部分人獨立完成的健康相關護理服務, 例如 : 滴眼藥水 Medicare 並不支付看護費用 康復服務 這部分服務包括物理療法 言語和語言療法以及職業療法 可信的處方藥保險 平均支付金額預期至少將與 Medicare 標準處方藥保險費用一樣多的處方藥保險 ( 例如 : 由雇主或工會提供的保險 ) 擁有此類保險的人士具有 Medicare 資格後, 如果決定稍後加入 Medicare 處方藥保險, 一般可在不付罰款的情況下繼續保留該保險 扣除額 本計劃開始支付前, 您必須為醫療保健或處方藥支付的金額

216 流動手術中心 流動手術中心是一個專為以下目的開設的組織 : 為不需要住院且預計在中心的停留時間不超過 24 小時的患者提供門診外科服務 Medicaid( 醫療援助 ) 由聯邦和州聯合展開的計劃, 協助一些收入和資源有限的人士支付藥費 各個州的 Medicaid 計劃各不相同, 但是, 如果您同時符合 Medicare 和 Medicaid 計劃, 我們將對大部分保健護理服務進行承保 有關如何連絡您所在州 Medicaid 的資訊, 請參見第 2 章第 6 部分 Medicare 是為 65 歲或以上年齡的老人 某些未滿 65 歲但有部分殘疾的人士, 以及患有末期腎病 ( 一般是指需要透析或腎移植的永久性腎衰竭的人士 ) 的人士設立的一項聯邦健康保險計劃 加入 Medicare 的人們可透過原 Medicare 或者 Medicare Advantage 計劃獲得其 Medicare 醫療保險 Medicare Advantage(MA) 計劃 有時稱之為 C 部分 Medicare 計劃 該計劃由私人公司提供, 此類公司與 Medicare 訂有為您提供所有的 A 部分及 B 部分福利的合約 Medicare Advantage 計劃可以是 HMO PPO 一項私人按服務收費 (PFFS) 計劃, 或 Medicare 醫療儲蓄帳戶 (MSA) 計劃 您加入 Medicare Advantage 計劃後,Medicare 服務將透過本計劃得到承保, 同時並不根據原 Medicare 進行支付 大部分情況下,Medicare Advantage 計劃還提供 D 部分 Medicare 計劃 ( 處方藥保險 ) 這些計劃名為有處方藥保險的 Medicare Advantage 計劃 已加入 A 部分和 B 部分 Medicare 計劃的每一個人都有權加入在其所在地區提供的 Medicare 保健計劃, 除非人已處在腎病末期者 ( 除非其他例外條件適用 ) Medicare 保健計劃 Medicare 保健計劃是由與 Medicare 有合約的私人公司提供的, 目的是向加入本計劃的 Medicare 參保人士提供 A 部分和 B 部分福利 該術語包括所有的 Medicare Advantage 計劃 Medicare 成本計劃 展示 / 試點計劃, 以及全模式老年護理計劃 (PACE) Medicare 保障缺口折扣計劃 向達到保障缺口階段但未獲得 額外輔助 的 D 部分參保者提供大部分承保 D 部分品牌藥品折扣價的計劃 折扣價根據聯邦政府和特定製藥商之間的合約而定 為此, 大部分但並非全部品牌藥品都有折扣 Medicare 承保服務 由 A 部分和 B 部分 Medicare 承保的服務 包括本計劃在內的所有 Medicare 保健計劃必須都承保 A 部分和 B 部分 Medicare 所承保的所有服務 Medicare 處方藥保險 (Medicare D 部分保險 ) 協助支付門診處方藥 疫苗 生物製品以及並非由 Medicare A 部分或 B 部分保險承保的部分供應品費用的保險 Medicare 和 Medicaid 服務中心 (CMS) 負責管理 Medicare 的聯邦機構 第 2 章中說明了可如何連絡 CMS

217 Medigap (Medicare 補充保險 ) 政策 Medicare 補充保險由私人保險公司出售, 用於填補原 Medicare 空缺 Medigap 政策僅可配合原 Medicare 使用 (Medicare Advantage 計劃並非 Medigap 政策 ) 每日費用分攤率 您的醫生為您開出不足整月用量的特定藥品處方並且您應按照要求支付自付費用時, 每日費用分攤率 可能適用 每日費用分攤率是均分在一月用量天數中的自付費用 以下為範例 : 如果您一個月用藥量的自付費用為 $30, 計劃中一個月用藥天數為 30 天, 那麼, 您的 每日費用分攤率 就是每天 $1 這就意味著您開出處方後, 將為每天的用藥支付 $1 耐用醫療設備 您的醫生基於醫療理由預訂的特定醫療設備 步行器 輪椅或病床都是範例 寧養服務 壽命僅有 6 個月或更短時間的參保人有權選擇寧養服務 我們, 作為您的計劃, 必須為您提供一份您所在地理區域內的寧養服務清單 如果您選擇了寧養服務並繼續支付保費, 則您將仍為本計劃會員 您仍可獲得所有醫學上必要的服務, 以及我們所提供的補充福利 寧養服務將針對您的狀態提供特殊治療 PACE 計劃 PACE( 全模式老年護理 ) 計劃結合了針對身體瘦弱之人的醫療 社會以及長期護理 (LTC) 服務, 以協助人們在得到自己所需的高品質護理服務時, 盡可能長時間地獨立生活並居住在社群中, 而非搬入療養院 加入 PACE 計劃的人可透過該計劃得到 Medicare 和 Medicaid 福利 偏好服務提供者組織 (PPO) 計劃 偏好服務提供者組織計劃是一種 Medicare Advantage 計劃, 它擁有一個同意以特定支付金額為計劃會員進行治療的合約服務提供者網絡 PPO 計劃必須承保來自網絡內或網絡外服務提供者的所有計劃福利 當計劃福利來自網絡外服務提供者時, 會員分攤費用普遍偏高 PPO 計劃對於網絡內 ( 偏好 ) 服務提供者的服務費用中您的付現費用部分有年度限額限制, 同時, 對網絡內 ( 偏好 ) 和網絡外 ( 非偏好 ) 服務提供者的服務費用中您的聯合付現費用總額有著更高的限額 品牌藥品 由初始研發藥品的製藥公司製造並銷售的處方藥 品牌藥品與該藥的普通類型產品有相同的活性成分配方 但是, 普通藥品是由其他製藥商製造並銷售的, 並且, 直到品牌藥品專利權到期後方才有售 普通藥品 由食品與藥品管理局 (FDA) 審核且與品牌藥品具有相同活性成分的處方藥 一般情況下, 普通 藥品與品牌藥品的功效一致, 但費用更低 上訴 如果您對我們拒絕您的醫療保健服務或處方藥保險請求, 或者拒絕為您已得到的服務或藥品支付費用的決定有異議, 您就可以提出上訴 如果您不同意我們停止您正在享受的服務的決定, 也可提出上訴 例如 : 如果我們不支付您認為您應該得到的藥品 物品或服務的費用, 您就可以提出上訴 第 9 章闡述了包括上訴相關程序在內的上訴相關問題

218 申訴 您對我們或我們的網絡內服務提供者或藥店提起的一種投訴類型, 包括涉及您所得到的護理服務品質問題的投訴 這類投訴不會涉及承保範圍也無付款糾紛 生活補助金 (SSI) 這是由社會保障服務處每月向收入有限且資源有限的人員 殘障者 盲人或年齡在 65 歲及以上老人發放的月度福利 SSI 福利與社會保障福利並不相同 事前核准 獲得服務或者我們的處方一覽表上可能有或沒有的特定藥品前得到的核准 僅當您的醫生或其他網絡內服務提供者從本計劃得到 事前核准 後, 才能對部分網絡內醫療服務進行承保 需要事前核准的承保服務已在第 4 章的福利表內標識出來 僅當您的醫生或其他網絡內服務提供者從我們這裡得到 事前核准 後, 才能對部分藥品進行承保 需要事前核准的承保藥品已在處方一覽表中標識出來 數量限制 一種管理工具, 設計用於限制已選擇藥品的使用品質 安全性或服藥原因 限制條件可能加諸於每份處方藥或某段限定時間內我們所承保的藥量 雙合格人士 符合 Medicare 和 Medicaid 保險資格的人士 特例 一種保險裁定, 如果獲准, 您將能夠購買不在本計劃發起人處方一覽表上的藥品 ( 處方一覽表特例 ), 或者以較低的分攤費用水準 ( 層級劃分特例 ) 購買非偏好藥品 如果您的計劃發起人要求您在收到請求的藥品前試用另一種藥品或本計劃限制您所請求的藥品數量或劑量, 您都可申請特例 ( 處方藥一覽表特例 ) 特殊需求計劃 一種特殊的 Medicare Advantage 計劃類型, 為特定人群提供更為明確的醫療保健服務, 這些人群包括 : 同時擁有 Medicare 和 Medicaid 計劃的人 居住在療養院中的人, 或者罹患某種慢性疾病的人 退保 終止您在本計劃中會員資格的程序 退保可能是自願 ( 您自己的選擇 ) 或非自願 ( 並非您自己的選擇 ) 的 網絡內服務提供者 我們用 服務提供者 來統稱由 Medicare 和州許可或認可後提供醫療保健服務的醫生 其他醫療保健專業人士 醫院, 以及其他醫療保健機構 這部分服務提供者與本計劃訂立合約, 將我們的付款作為全額付款 ; 在某些情況下, 還為本計劃會員進行協調並向其提供承保服務, 我們稱之為 網絡內服務提供者 我們的計劃根據其與服務提供者之間的合約或者服務提供者是否同意為您提供計劃承保服務來對網絡內服務提供者進行支付 網絡內服務提供者還指 計劃服務提供者 網絡內藥店 網絡內藥店就是本計劃會員可由此得到其處方藥福利的藥店 我們稱之為 網絡內藥店 是因為他們與我們訂有合約 大多數情況下, 我們僅對從我們的網絡內藥店開出的處方藥承保 網絡外服務提供者或網絡外機構 我們未安排其為本計劃會員進行協調或提供承保服務的服務提供者或機構 網絡外服務提供者是並非本計劃聘雇 所有或營運, 或者未與本

219 計劃簽訂合約因而不能向您提供承保服務的服務提供者 本手冊第 3 章中闡述了該如何使用網絡外服務提供者或機構 網絡外藥店 未與本計劃訂立合約, 不能因此為本計劃會員進行協調並提供承保藥品 如參保福利中所述, 除非特殊情況適用, 否則大部分從網絡外藥店購買的藥品不在本計劃的承保範圍之內 延遲參保罰款 如果您連續 63 天或以上時間未參加可信的保險 ( 預期平均將支付至少與 Medicare 標準處方藥保險費用一樣多的保險 ), 則該罰款為增加到您 Medicare 藥品保險月保費中的金額 只要加入 Medicare 藥品計劃, 您就需要支付這一數額較高的金額 同時也存在一些例外情況 例如, 如果 Medicare 提供的 額外輔助 能為您支付處方藥計劃費用, 則您將不需要支付延遲參保罰款 如果您失去了低收入補助 ( 額外補助 ), 您必須繼續參保您的 D 部分保險, 否則如果您未來選擇參保 D 部分保險, 則可能會支付延遲參保罰款 藥事服務費 每次配發承保藥品時收取的處方開立費用 藥事服務費包含藥劑師準備以及包裝處方藥的時間 醫療必需 即提供的服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所必需的, 且符合醫療實踐的可接受標準 醫學公認病症 由食品與藥品管理局核准或受特定參考書支援的用藥 請參閱第 5 章第 3 部分, 瞭解有關醫學公認病症的更多資訊 原 Medicare( 傳統 Medicare 或 按服務收費 Medicare) 原 Medicare 由政府提供, 且並非為諸如 Medicare Advantage 計劃和處方藥計劃等的私人保健計劃 在原 Medicare 計劃中, 我們透過向醫生 醫院和其他醫療保健服務提供者支付費用 ( 付款金額由國會確定 ) 來對 Medicare 服務進行承保 您可到接受 Medicare 的任意醫生 醫院或其他醫療保健服務提供者處就診 您必須支付扣除額 Medicare 將支付經 Medicare 核准的分攤費用金額, 您則將需要支付您的分攤部分 原 Medicare 有兩部分 :A 部分 ( 醫院保險 ) 和 B 部分 ( 醫療保險 ), 並在美國任意地方可用 品質改善組織 (QIO) 這是由職業醫師和其他醫療保健專業人士組成的團隊, 他們享受聯邦政府發放的薪酬, 負責核查並改善向 Medicare 患者提供的護理服務 有關如何連絡您所在州 QIO 的資訊, 請參見第 2 章第 4 部分中的內容 重病保險階段 D 部分藥品福利的這一階段中, 您或其他代表您的合格方在承保當年購買承保藥品費用達 $2750 後, 您在購藥時將支付較低的自付費用或共同保險金額 Medicare 和 Medicaid 服務中心 (CMS) 負責管理 Medicare 的聯邦機構 第 2 章中說明了可如何連絡 CMS

220 主治醫生 (PCP) 您的主要保健服務提供者, 您若出現健康問題, 大部分情況下可首先前往尋求救治方法的醫生或其他服務提供者 他或她負責確保您得到保持身體健康所需要的護理服務 他或她還可能與其他醫生和醫療保健服務提供者討論您的護理服務相關問題, 並將您轉介給他們 在很多 Medicare 保健計劃中, 您都必須在見其他醫療保健服務提供者前先見您的主要護理服務提供者 請參閱第 3 章第 2.1 節, 瞭解有關主治醫生的資訊 住院治療 當您正式住入醫院接受專業醫療服務後得到的住院治療服務 即使您在醫院度過一整夜, 也可能仍被視作 門診 病人 專業康復機構 (SNF) 護理 在專業康復機構中連續每天提供的專業護理和康復服務 專業康復機構護理服務範例包括 : 僅可由註冊護士或醫生提供的物理療法或靜脈注射 自付費用 按照要求將作為醫療服務或供應 ( 例如 : 看醫生 醫院門診就診或購買處方藥 ) 費用中您的分攤費用予以支付的金額 自付費用通常為固定金額, 而非百分比 例如, 您可能需要為看醫生或購買處方藥支付 $10 或 $20 綜合康復門診所 (CORF) 該機構主要提供疾病或損傷後的康復服務, 並提供包括以下項目在內的多種服務 : 物理療法 社會會心理服務 呼吸療法 職業療法 言語和語言病理學療法, 以及家庭環境評估服務 組織裁定 Medicare Advantage 計劃就某物品或服務是否在承保範圍內, 或者您需要為承保物品或服務支付多少錢作出決定時, 即為 Medicare Advantage 計劃作出了組織裁定 Medicare Advantage 計劃的網絡內服務提供者或機構在向您提供物品或服務時, 或者將您引介給網絡外服務提供者以獲得某物品或服務時, 也是作出了組織裁定 本手冊中, 組織裁定也稱為 保險決定 第 9 章闡述了如何要求我們作出保險決定 最高付現金額 在該行事歷年內, 您為獲得承保的 A 部分和 B 部分服務而支付的最高付現金額 您為 Medicare A 部分和 B 部分計劃保費支付的金額不計入最高付現金額 ( 注意 : 因為我們的會員也從 Medicaid 獲得協助, 因此只有極少數的會員會達到此最高付現金額 ) 請參閱第 4 章第 1.3 節, 瞭解有關最高付現金額的資訊

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