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1 2014 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 保險證明書 (Evidence of Coverage): 您作爲 Affinity Medicare Ultimate (HMO SNP) 保健計劃會員的 Medicare 保健福利和服務以及處方藥福利 這份手冊詳細介紹了您在 2014 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間的 Medicare 和 Medicaid 醫療保健和處方藥福利, 並解釋怎樣獲得您需要的醫療服務和處方藥 這是一份重要的法律文件, 請您把它保存在安全的地方 Affinity Medicare Ultimate with Medicaid Advantage 由 Affinity Health Plan 提供 ( 這份保險證明書提到的 我們 或 我們的, 就是指 Affinity Health Plan 保健公司 ; 計劃 或 我們的計劃 是指 Affinity Medicare Ultimate with Medicaid Advantage ) 親情健保是一個與聯邦政府的 Medicare 項目和紐約州 Medicaid 項目簽署了合約的保健機構 此資料備有免費的其他語言版本 如果您需要更多資訊, 請致電給我們的服務代表, 電話是 (TTY 用戶應致電 ) 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8 點至晚上 8 點, 星期六上午 9 點至下午 3 點 客戶服務部備有免費的語言翻譯服務 ( 電話號碼可在本手冊的封底找到 ) Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro servicio al cliente al para obtener información adicional. (Los usuarios del TTY deben llamar al ). El horario es de lunes a viernes 8am-8pm y los sábados de 9:00am a 3:00pm. Servicio al cliente tiene servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para los usuarios que no hablan inglés. 此資料備有不同的格式, 包括大型字體 錄音帶以及盲文 如果您需要保健計劃的另一種格式或另一種語言的資料, 請致電給上述的客戶服務部的電話 2015 年 1 月起, 福利 處方藥目錄 藥房網絡 共付額 共付保險等, 都可能發生變化 H5991_EOCULTCH_14 File & Use 08/21/2013

2 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書目錄 保險證明書 (Evidence of Coverage) 目錄 本目錄列出了各個章部份所在的頁碼 您可以從這裡開始, 為了更容易地找到您所需要的內容, 找到您需要閱讀的章部份的首頁, 那裡詳細地列出了該章部份所討論的題目及其所對應的頁碼 第 1 章 : 會員的基本須知...1 第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源...16 第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務...33 第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 )...45 第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利...71 第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用...88 第 7 章 : 要求保健計劃為您已接受的保付服務或藥品支付分攤費用 第 8 章 : 您的權利和責任 第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 ) 第 10 章 : 如何退出我們的保健計劃 第 11 章 : 法律聲明 第 12 章 : 重要詞語的定義 解釋本手冊中使用的術語

3 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 1 第 1 章 : 會員的基本須知 第 1 部份簡介... 3 第 1.1 部份 您已經加入了親情健保的 Affinity Medicare Ultimate, 它是一種特殊的 Medicare Advantage 計劃 ( 特別需求計劃 )...3 第 1.2 部份這本保險證明書 (Evidence of Coverage) 講述了什麽內容?...3 第 1.3 部份這一章向您講述了什麽內容?...4 第 1.4 部份 如果您是 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的新會員, 應該怎麼辦?...4 第 1.5 部份 有關這本保險證明書的法律資料...4 第 2 部份 要成爲我們保健計劃的會員, 您需要符合哪些資格?... 5 第 2.1 部份 您需要符合的資格要求...5 第 2.2 部份 Medicare A 部份和 Medicare B 部份是什麽?...5 第 2.3 部份 什麼是 Medicaid?...6 第 2.4 部份 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的服務區...6 第 3 部份 您還會從我們公司得到哪些其他資料?... 6 第 3.1 部份 第 3.2 部份 保健計劃的會員卡 使用任何保付服務包括配藥, 都須使用這張會員卡...6 醫療服務提供者名錄 : 列出了保健計劃網絡內的所有醫療服務提供者...7 第 3.3 部份 藥房名錄 : 為您列出了我們網絡內的藥房...8 第 3.4 部份 保健計劃的保付藥品名單 ( 處方藥目錄 )...8 第 3.5 部份 福利解釋 ( EOB ): 有關您的處方藥費的摘要...9 第 4 部份 您需要為 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃支付的月保費... 9

4 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 2 第 4.1 部份您每月的保險費是多少?...9 第 4.2 部份 如果您需要為 Part D 支付延遲註冊罰款, 有幾種支付該罰款的方式...11 第 4.3 部份 您的月保費是否會在一年之內發生變化?...11 第 5 部份 更新您的會員記錄 第 5.1 部份 怎樣確保我們擁有您的準確資料...12 第 6 部份 我們必須保護您的個人健康資料的隱私性 第 6.1 部份 我們會確保您的個人健康資料得到保護...13 第 7 部份 其他保險如何與我們的計劃共同保付 第 7.1 部份 當您有其他保險時, 哪一份保險先行支付?...13

5 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 3 第 1 部份 簡介 第 1.1 部份 您已經加入了親情健保的 Affinity Medicare Ultimate, 它是一種特殊的 Medicare Advantage 計劃 ( 特別需求計劃 ) 您同時收擁有 Medicare 和 Medicaid 保險 : Medicare 是為 65 歲或以上的老人 一些 65 歲以下的殘障人士 患有晚期腎臟疾病的人士 ( 腎衰竭患者 ) 提供的聯邦醫療保險計劃 Medicaid 是幫助一些低收入及資源有限的人支付醫療費的聯邦政府和州政府聯合計劃 Medicaid 的福利取決於您所在的州和您擁有的 Medicaid 的種類 有些 Medicaid 會員的 Medicare 保險費和其他費用可由 Medicaid 負擔 也有的會員能得到 Medicare 不保付的服務和藥品 您已經選擇通過我們的 Affinity Medicare Ultimate 計劃來獲得 Medicare 醫療和處方藥福利 Medicare 保健計劃分為各種不同的類型 Affinity Medicare Ultimate 是一種專門的 Medicare Advantage Plan ( Medicare 特殊需求計劃 ), 其福利是給有特殊需求的人設計的 Affinity Medicare Ultimate 是專門給擁有 Medicare 但同時又有資格得到 Medicaid 幫助的人設計的. 因為您接受 Medicaid 的補助, 您為某些 Medicare 服務支付的費用就低一些 Medicaid 還可能提供某些 Medicare 通常不保的或有承保限制的醫療保健服務和處方藥 您還會從 Medicare 獲得用於支付您的處方藥費用的 額外補助 Affinity Medicare Ultimate 將負責管理您的所有的福利, 以便讓您獲得您應得的醫療服務和付費方面的幫助 Affinity Medicare Ultimate 由一個非盈利組織運行 像所有的 Medicare Advantage Plans 一樣, 這項 Medicare 特殊需求計劃也是經過 Medicare 批准的 我們的計劃還與紐約州 Medicaid 有合約, 以管理您的 Medicaid 福利 Affinity Medicare Ultimate 不負責為 Medicaid 福利支付費用, 您可用 Medicaid 卡看醫生,Medicaid 會直接支付費用 Affinity Medicare Ultimate 負責協調和安排您的所有服務 我們很高興能為您提供 Medicare 福利, 包括處方藥福利 第 1.2 部份這本保險證明書 (Evidence of Coverage) 講述了什麽內容? 這本保險證明書將解釋如何通過我們的保健計劃獲得 Medicare 醫療保健和處方藥福利 本手冊還向您解釋了您作爲本保健計劃的會員應享有的權利和需承擔的責任, 以及需要支付的費用

6 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 4 Affinity Medicare Ultimate 由 Affinity Health Plan 提供 ( 這份保險證明書提到的 我們 或 我們的, 就是指 Affinity Health Plan 保健公司 ; 計劃 或 我們的計劃 是指 Affinity Medicare Ultimate ) 保付福利 和 保付服務 等詞是指您作爲 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的會員可獲得的醫療保健服務和處方藥福利 第 1.3 部份這一章向您講述了什麽內容? 您在瀏覽這本保險證明書的第 1 章後可以瞭解 : 要成爲我們保健計劃的會員, 您需要符合哪些資格? 您的保健計劃的服務區是哪裡? 您會從我們公司得到哪些資料? 您需為您的保健計劃支付多少月保費以及如何支付? 如何更新您的會員記錄? 第 1.4 部份 如果您是 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的新會員, 應該怎麼辦? 如果您是我們保健計劃的新會員, 瞭解我們的保健計劃如何運作 ( 即瞭解保健計劃的各項規定以及您可以獲得哪些服務 ) 對您而言非常重要 我們建議您花一點時間來讀一讀這本保險證明書 如果您感到困惑或有任何疑問, 請與我們保健計劃的客戶服務部聯絡 ( 客戶服務部的聯繫方式請見本手冊的封底 ) 第 1.5 部份 有關這本保險證明書的法律資料 它屬於我們與您的合約的一部份 這本保險證明書是我們與您之間的合約的一部份, 它對於 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃如何為您提供保付福利作了規定 我們與您之間的合約還包括您的登記表, 保付藥品名單 ( 處方藥目錄 ) 以及我們寄給您的說明我們作出的可能影響您的福利的變化或者特殊規定的通知 這些通知有時也叫作 附頁 或者 修訂文件 我們與您之間的合約在 2014 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間您持有 Affinity Medicare Ultimate 的月份內都是有效的

7 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 5 每個日曆年, Medicare 都允許我們對我們提供的計劃作出改變 也就是說, 2014 年 12 月 31 日之後我們可能對 Affinity Medicare Ultimate 的福利和費用作出改變 我們也可以選擇停止提供這項計劃或改變計劃的服務區 我們的保健計劃每年都必須獲得 Medicare 的批准 Medicare 的總部 (Centers for Medicare & Medicaid Services) 每年都必須對 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃進行審核和重新批准 只要我們公司選擇繼續提供保健計劃並且得到了 Medicare 的批准, 您都能繼續通過我們的保健計劃獲得 Medicare 福利 第 2 部份要成爲我們保健計劃的會員, 您需要符合哪些資格? 第 2.1 部份 您需要符合的資格要求 要成爲我們保健計劃的會員, 您必須 : 居住在服務區內 ( 有關服務區的詳情見下文第 2.3 部份 ) -- 以及 您同時擁有 Medicare A 部份和 Medicare B 部份 -- 並且 -- 您未患有末期腎臟疾病 (ESRD), 特殊情況除外, 例如當您患上末期腎病 (ESRD) 時您已經是我們保健計劃的會員, 或您曾經加入的另一個保健計劃現在已經終止 -- 並且 -- 您符合下文所述的特別資格要求 我們的保健計劃的特別資格要求 我們的保健計劃是專門為符合某些 Medicaid 福利的資格要求的人而設計的, 以滿足他們的需要 (Medicaid 是幫助一些低收入及資源有限的人支付醫療費的聯邦政府和州政府聯合計劃 ) 您必須符合 Medicare 和 Medicaid 福利的資格才能加入我們的計劃 第 2.2 部份 Medicare A 部份和 Medicare B 部份是什麽? 當您最初加入 Medicare 時, 您就收到過有關 Medicare A 部份和 Medicare B 部份承保哪些服務的資料 請記住 : Medicare A 部份通常保付由醫院 專業護理機構或者家庭護理服務機構提供的醫療保健服務 Medicare B 部份涉及大多數其他服務 ( 例如醫生服務和其他門診服務 ) 以及某些用品 ( 例如耐用醫療器械和用品 )

8 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 6 第 2.3 部份 什麼是 Medicaid? Medicaid 是幫助一些低收入及資源有限的人支付醫療費的聯邦政府和州政府聯合計劃 每個州各自決定收入和資源的類型 哪些人符合資格 保付哪些服務以及服務的費用 各州在遵守聯邦準則的前提下可以自行決定運行這個項目的方式 此外,Medicaid 中有一些項目, 幫助擁有 Medicare 保險的人支付 Medicare 費用, 例如他們的 Medicare 保費 這些 Medicare Savings Programs 每年幫助收入和經濟來源有限的人省錢 : 合格的 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部分和 B 部分的保費和其他分攤費用 ( 如預付額 共同保險和共付額 ) ( 有些 QMB 受益人同時也可能有享有完整的 Medicaid 福利 (QMB+) 的資格 ) 第 2.4 部份 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的服務區 儘管 Medicare 是一項聯邦政府保健計劃, 但 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃僅向居住于我們保健計劃的服務區內的個人提供服務 您必須在我們的服務區內居住, 才能保留在我們保健計劃的會員資格 我們的服務區的範圍如下 我們的服務區包括紐約州的下列地區:佈朗士區 佈碌崙區 曼哈頓區 皇後區 史丹頓島和納蘇 薩福克 西切斯特 奧蘭治和羅克蘭 (Suffolk, Westchester, Orange and Rockland) 等郡 如果您打算搬到一個新的州, 請與 Medicaid 聯繫, 詢問搬家可能給您的 Medicaid 福利所造成的影響 Medicaid 的電話在本手冊的第 2 章第 6 部份 如果您計劃搬出我們的服務區, 請聯繫我們的客戶服務部 ( 電話號碼見封底 ) 搬家時您將獲得一個 特殊註冊期, 讓您轉回傳統的 Medicare, 或在您的新居住區加入一項 Medicare 保健計劃或處方藥計劃 您還需要致電社會安全局, 通知您的地址變化 第 2 章第 5 部份有該局的電話號碼 第 3 部份您還會從我們公司得到哪些其他資料? 第 3.1 部份 保健計劃的會員卡 使用任何保付服務包括配藥, 都須使用這張會員卡 您已經成為我們的會員, 如需使用保付服務或需要到網絡內藥房購買保付的處方藥, 都必須使用保健計劃的會員卡 下面是會員卡的樣本

9 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 7 在您是保健計劃的會員期間, 如需使用本計劃保付的服務, 都必須使用保健計劃的會員卡而不得使用 Medicare 的紅藍咭來獲得保付服務 ( 常規臨床試驗研究和末期安養機構提供的服務除外 ) 請將您的 Medicare 紅藍咭放在一個安全的地方保存, 以備在將來需要時使用 這麽做的重要原因 : 如果您在作為我們的會員期間使用了 Medicare 紅藍咭接受了保健計劃保付的服務, 而沒有使用 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的會員卡, 您必須自己支付所有的花費 如果您的會員卡破損, 丟失或者被盜, 請立即致電客戶服務部, 我們將寄給您一張新卡 ( 客戶服務部的聯繫方式請見本手冊的封底 ) 第 3.2 部份 醫療服務提供者名錄 : 列出了保健計劃網絡內的所有醫療服務提供者 該名錄上面列有網絡內的醫療服務提供者的名單 在您的醫療服務提供者名錄中, 僅僅接受 Medicare 的醫療服務提供者都標有下列符號 : 未標有這個符號的所有醫療服務提供者即接受 Medicare 也接受 Medicaid 什麽是 網絡內醫療服務提供者? 網絡內醫療服務提供者是與我們簽訂協議同意由我們支付費用或支付保健計劃的分攤費用的醫生 其他醫療保健專業人員 醫療團隊 醫院及其他醫療機構的總稱 我們已安排這些醫療服務提供者為我們的保健計劃的會員提供受保的服務 您爲什麽需要瞭解哪些醫療服務提供者加入了我們的網絡? 瞭解有哪些醫療服務提供者加入了我們的網絡對您而言非常重要, 因爲您在作爲我們的會員期間, 除極少數例外情況以外, 您必須到我們的網絡內醫療服務提供者那裡獲得所需的醫療保健服務 極少數例外情況僅包括急症救護, 無法獲得網絡內服務 ( 通常是由於身處服務區外 ) 時的急需醫療服務, 不在服務區時需要的腎析服務, 以及 Affinity Medicare

10 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 8 Ultimate 保健計劃批准的允許使用網絡外醫療服務提供者的其他情況 有關急症救護 網絡外和不在服務區時的特別保付的詳情, 請見第 3 章 ( 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 ) 瞭解哪些醫療服務提供者接受 Medicaid 很重要, 因為只有那些醫療服務提供者才能向 Medicaid 收取您的共付額 如果您還沒有收到醫療服務提供者名錄, 請向客戶服務部索要 ( 該部門的聯繫電話請見本手冊封底 ) 有關我們的網絡內的醫療服務提供者的更多資料, 包括他們的行醫資格, 您都可以向我們的客戶服務部詢問 您也可以查看我們的網頁 查看或者下載醫療服務提供者名錄 我們的客戶服務部和網頁都能向您提供有關我們的醫療服務提供者的變化的最新資料 第 3.3 部份 藥房名錄 : 為您列出了我們網絡內的藥房 只要您還是我們的會員, 每年我們都會給您寄去更新過的 藥房名錄, 上面列有網絡內的藥房的名單 什麼是 網絡內藥房? 我們的藥房名錄列出了網絡內藥房的完整名單 也就是說這些藥房都同意為我們的會員提供保付藥品的配藥服務 您爲什麽需要瞭解哪些藥房加入了我們的網絡? 您可以使用這本藥房名錄來尋找您需要的網絡內藥房 使用這份名錄非常重要, 因爲除極少數例外情況, 您必須到網絡內藥房配藥才能獲得保健計劃保付 ( 幫助您支付藥費 ) 您可以使用這本藥房名錄來尋找您需要的網絡內藥房 使用這份名錄非常重要, 因爲除極少數例外情況, 您必須到網絡內藥房配藥才能獲得保健計劃保付 ( 幫助您支付藥費 ) 如果您還沒有收到藥房名錄, 請向客戶服務部索要 ( 該部門的聯繫電話請見本手冊封底 ) 您可隨時致電客戶服務部索要有關網絡內藥房變化的最新資料 此外, 您還可以從我們的網頁上查到相關資料, 網址是 第 3.4 部份保健計劃的保付藥品名單 ( 處方藥目錄 ) 我們的保健計劃使用一份保付藥品名單 ( 處方藥目錄 ), 簡稱為 藥品名單 它列出了 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保付的 D 部份處方藥 這份處方藥目錄中的藥品, 是由保健計劃在一些醫生和藥劑師的幫助下選定的 這份名單還必須符合 Medicare 的規定,Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的藥品名單已經獲得了 Medicare 的批准

11 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 9 除了 D 部份的藥物以外, 您的 Medicaid 還保一些其他的處方藥 藥品名單解釋如何瞭解哪些處方藥受 Medicaid 保付 藥品名單還說明您的藥品是否受保付規則的限制 我們會給您寄去一份藥品名單 我們將給您寄去的藥品名單列出了我們的大多數會員常用的保付藥品 然而, 我們也保付未列在印刷版本的一些其他藥品 如果您需要的某種藥品未出現在這份名單上, 您可上網查看, 或向客戶服務部瞭解那種藥品是否受保 要獲得最新的和最完整的保付藥品的資料, 請查看本保健計劃的網頁 ( 或致電客戶服務部 ( 聯繫電話請見本手冊封底 ) 第 3.5 部份 福利解釋 ( EOB ): 有關您的處方藥費的摘要 在您使用 D 部份處方藥福利購買藥品之後, 我們會給您寄去一份摘要以幫助您瞭解並跟蹤您的處方藥的付費情況 這份摘要稱爲福利解釋 福利解釋列出了在某個月份您的藥費總額, 以及我們已經為您支付的藥費的數額 有關福利解釋的詳情以及它如何幫助您跟蹤您的處方藥福利的使用情況, 請見第 6 章 ( 您須為 D 部份處方藥支付的費用 ) 只要您向我們索要, 我們就會將一份福利解釋寄給您 如需索要一份, 請致電客戶服務部 ( 聯繫電話請見本手冊封底 ) 第 4 部份 您需要為 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃支付的月保費 第 4.1 部份您每月的保險費是多少? 您不必為 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃單獨支付月保費 只要您仍然是我們保健計劃的會員, 您就需要繼續支付 Medicare B 部份的月保費, 除非 Medicaid 或者另有第三方為您支付了 B 部份的月保費 在某些情況下, 您的月保費可能會較高 在某些情況下, 您的月保費可能會高於第 4.1 部份列出的數額 這些情況如下所述 : 某些會員可能需要支付延遲註冊罰款, 因為他們在首次符合加入 Medicare 保險的資格時沒有加入一項 Medicare 處方藥保險, 或者因為他們沒有處方藥保險的時間連續纍計達到或超過 63 天 ( 可信賴 的處方藥保險是指至少為您提供像標準的 Medicare 處方藥保險一樣好的福利的處方藥保險 ) 這些會員的延遲註冊罰款被加到計劃的月保費中, 因此他們的月費將是保健計劃的月保費加延遲註冊罰款

12 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 10 o 如果您從 Medicare 得到幫助您支付處方藥保險月費的額外補助, 延遲註冊罰款規定就不適用於您 您不需要支付延遲註冊罰款, 即使您沒有可信賴的處方藥保險 o 如果您需要支付延遲註冊罰款, 其數額取決於您沒有藥物保險的時間 有關延遲註冊罰款的詳情請見第 6 章第 10 部份 許多會員還需支付 Medicare 的其他月保費 許多會員還需支付 Medicare 的其他月保費 正像第 2 部份所解釋的那樣, 您必須維持享有 Medicaid 的資格 符合享有 Medicare A 部份和 Medicare B 部份的資格, 才符合加入我們的計劃的條件 對於 Affinity Medicare Ultimate 的大多數會員來說,Medicaid 支付 Medicare A 部份的月保費 ( 如果您不是自動符合資格的話 ) 和 Medicare B 部份的月保費 如果 Medicaid 不為您支付 Medicare 的月保費, 您就需要繼續支付 Medicare B 部份的月保費, 才能保持我們保健計劃的會員資格 有些人因為收入過高而需要額外為 D 部份支付費用 單身 ( 或已婚夫婦分開保稅 ) 收入 $85,000 以上 夫婦合報 $170,000 以上, 就需要額外向政府 ( 而不是向 Medicare 保健公司 ) 為 Medicare D 部份福利支付額外的費用 如果您需要額外支付費用, 社會安全局 ( 而不是您的 Medicare 計劃 ) 將給您郵寄一封信, 告知您需要支付的具體金額 如果您出現了生活中的變故, 導致您的收入下降, 可要求社會安全局重新考慮其決定 如果您需要繳納延遲註冊罰款但沒有繳納, 就會被從保健計劃除名 只要您接受處方藥費用的額外補助, 就會繼續擁有 D 部份的保險 關於 D 部份的保險的月費的詳情, 請見第 4 章第 11 部份 您還可以查看 Medicare 的網頁 ( 還可以於一週 7 天每天 24 小時隨時致電 MEDICARE( ), 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 還可以致電社會安全局, 電話是 , 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 年 Medicare 與您這本手冊中的 2014 年的 Medicare 費用 這一部份解釋了月保費, 每位 Medicare 會員在每年秋天都會收到一本 Medicare 與您這本手冊 新加入 Medicare 的會員會在入會一個月之內收到這本手冊 您也可以從 Medicare 的網頁 ( 下載這本手冊, 或者致電每週 7 天每天 24 小時都有人接聼的 MEDICARE ( ) 索要該手冊 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是

13 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 11 第 4.2 部份 如果您需要為 Part D 支付延遲註冊罰款, 有幾種支付該罰款的方式 如果您需要為 Part D 支付延遲註冊罰款, 支付該罰款的方式有兩種 您可以在註冊時通知我們如何支付 請注意, 大多數擁有 Medicaid 的會員都無需支付延遲註冊罰款 您可以在一年中的任何時間改變支付方式, 只需要給客戶服務部打電話就可以了 如果您決定改變支付延遲註冊罰款的方式, 這種改變需要 3 個月才能生效 在我們處理您的變更申請期間, 您須確保按時支付延遲註冊罰款 方式 1: 直接用支票支付 支票抬頭應寫 Affinity Health Plan, 並且必須在每月 5 號前收到 可將支票寄來或者送來, 地址是 Affinity Health Plan, Customer Service, 2500 Halsey Street, Bronx, NY 不要把支票寄給 the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), 支票上的抬頭也不能寫這個機構 方式 2: 您也可以選擇將延遲註冊罰款從您的社會安全支票中自動扣除 您也可以選擇將延遲註冊罰款從您的社會安全支票中自動扣除 請與客戶服務部聯繫, 瞭解您的月度罰款如何以這種方式扣除 我們會很樂意幫助您 ( 我們的客戶服務部的電話號碼請見本手冊的封底 ) 如果您在支付延遲註冊罰款時遇到問題, 應該怎麼辦 ] 大多數 Affinity 會員都無需支付延遲註冊罰款 如果需要支付該罰款, 但您無法及時支付, 請聯繫客戶服務部, 瞭解我們是否能為您介紹能幫助您支付您的延遲註冊罰款的計劃 ( 客戶服務部的電話號碼請見本手冊的封底 ) 第 4.3 部份您的月保費是否會在一年之內發生變化? 不會 在一年之中我們不能改變保健計劃月保費的數額 如果在下一個年度您的月保費有任何變化, 我們將在本年度的 9 月份預先通知您 下一個年度的任何變化, 都會在 1 月 1 日起生效 但在某些情況下, 您可能需要開始支付延遲註冊罰款, 或者不必再交該罰款 ( 如果您沒有可信賴的處方藥保險的時間連續纍計達到或超過 63 天, 您可能會爲此支付罰款 ) 如果您在年中獲得或者失去額外補助的資格, 您需支付的月保費的數額就會發生變化 如果您目前支付延遲註冊罰款, 但您在年中獲得額外補助的資格, 可能就不必再交該罰款

14 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 12 如果您的額外補助為您支付延遲註冊罰款, 但您在年中失去額外補助的資格, 可能就要開始交該罰款 您可從第 2 章第 7 部份瞭解關於保健計劃的月保費的詳情 第 5 部份 更新您的會員記錄 第 5.1 部份 怎樣確保我們擁有您的準確資料 會員檔案包括您的登記表中的資料, 並包括您的地址和電話號碼 它顯示了您的保健計劃福利的具體資料, 包括您的家庭醫生的資料 我們保健計劃網絡內的醫生 醫院 藥劑師和其他醫療服務提供者都需要獲得您的準確資料 醫生 醫院及其他網絡內醫療服務提供者會使用這個檔案來瞭解您的受保範圍 因此, 及時更新您的資料是非常重要的 如果有下列變化, 請通知我們 : 您的姓名 住址 電話號碼發生了改變 您擁有的任何醫療保險發生了改變 ( 例如您的僱主 您配偶的僱主提供的醫療保險 工傷保險或者 Medicaid) 如果您提出任何索賠, 例如車禍後提出的索賠 如果您入住了護理院 您在服務區外的醫院或急診室獲得醫療服務 如果您指定的責任方 ( 例如您的照料人 ) 發生了改變 如果您在參加臨床試驗 如果上述任何資訊有所變化, 請致電給我們的客戶服務部 ( 電話號碼見本手冊封底 ) 把您的地址變更通知社會安全局也是很重要的 第 2 章第 5 部份有該局的電話號碼 請仔細閲讀我們寄給您的有關您擁有的其他醫療保險的資料 Medicare 要求我們收集您擁有的其他醫療保險或處方藥保險的資料, 因爲我們必須與您的其他醫療保險對您的保付福利作出統籌安排 ( 關於我們的計劃如何與您的其他保險進行統籌的資訊, 請見本章第 7 部份 )

15 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 13 每年我們都會給您寄一封列有我們所瞭解的您擁有哪些其他醫療保險或處方藥保險的信 請仔細閲讀上面的資料 如果資料屬實, 您無需做任何事情 如果資料有誤, 或者您還有我們沒有列出的其他保險, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 第 6 部份 我們必須保護您的個人健康資料的隱私性 第 6.1 部份 我們會確保您的個人健康資料得到保護 聯邦法律和州法律都有保護患者醫療記錄和個人健康資料隱私的明文規定 根據這些法律的要求, 我們保證您的健康資料的隱私性得到保護 關於我們如何保護您的個人健康資訊的更多內容, 請參閱本手冊第 8 章第 1.4 部份 第 7 部份 其他保險如何與我們的計劃共同保付 第 7.1 部份當您有其他保險時, 哪一份保險先行支付? 當您有其他保險時 ( 如僱主團體健康保險 ), 關於由我們的計劃還是您的其他保險首先支付的問題,Medicare 有相關規定 首先支付的保險公司叫作 主要支付方, 以其承保額度為限來為您支付費用 第二個支付的保險公司叫作 第二支付方, 只有在主要支付方未保付全部費用的情況下, 它才需要支付 主要支付方未支付的費用, 第二支付方並不一定全部給予支付 這些規則適用於僱主或工會團體保健計劃保險 : 如果您有退休保險,Medicare 首先支付 如果您的團體保險是您或您家庭成員目前的僱主提供的, 那麼首先支付方取決於您的年齡 僱主的規模以及您是否擁有專為老年 殘疾人和終末期腎病 (ESRD) 患者的 Medicare: o 如果您不到 65 歲且身體有殘疾, 且您或您的家人還在工作, 如果僱主擁有 100 名或以上僱員, 或者, 在多位僱主合作保險計劃中至少有一方僱主擁有超過 100 名僱員, 您的計劃將首先支付費用 o 如果您超過 65 且您或您的配偶還在工作, 如果僱主擁有 20 名或以上僱員, 或者, 在多位僱主合作保險計劃中至少有一方僱主擁有超過 20 名僱員, 您的計劃將首先支付費用 如果您因為 ESRD 而獲得 Medicare, 您的團體保健計劃將在您加入 Medicare 之後的前 30 個月內首先支付費用

16 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 1 章 : 會員的基本須知 14 這些類型的保險通常首先支付與下列每種服務相關的費用 : 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 責任險 ( 包括汽車保險 ) 塵肺補助 工傷保險 Medicaid 和 TRICARE 不會為 Medicare 保付的服務首先支付費用 它們只在 Medicare 僱主團體保健計劃以及 / 或 Medigap 支付之後才開始支付費用 如果您還有其他保險, 請告訴您的醫生 醫院和藥店 如果您不明白哪個保險應首先支付, 或者您需要更新您的其他保險的資訊, 請撥打客戶服務部的電話 ( 電話號碼見本手冊的封底 ) 您可能需要給您的其他保險公司提供您的計劃的會員 ID 號 ( 一旦您確認了它們 ), 以便您的帳單得到正確 及時的支付

17 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 16 第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 第 1 部份 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的聯繫資料 ( 怎樣與我們聯繫, 包括怎樣聯繫我們保健計劃的客戶服務部 ) 第 2 部份 Medicare ( 如何直接從聯邦政府 Medicare 總部獲得幫助和資料 ) 第 3 部份 第 4 部份 各州的醫療保險協助機構 (State Health Insurance Assistance Program) ( 向您提供免費幫助和資料, 並回答有關 Medicare 的問題 ) 醫療服務品質改善組織 (Quality Improvement Organization) ( 由 Medicare 資助的負責監察 Medicare 受益人得到的服務的品質的機構 ) 第 5 部份社會安全局 (Social Security) 第 6 部份 Medicaid ( 幫助一些低收入及資源有限的人支付醫療費的聯邦政府和州政府聯合計劃 ) 第 7 部份幫助人們支付處方藥費的計劃的相關資料 第 8 部份如何聯繫退休鐵路職工管理委員會... 32

18 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 17 第 1 部份 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的聯繫資料 ( 怎樣與我們聯繫, 包括怎樣聯繫我們保健計劃的客戶服務部 ) 怎樣聯繫我們保健計劃的客戶服務部? 如有關於申請退款 帳單或會員卡等方面的問題, 請致電或寫信至 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃客戶服務部 我們會很樂意幫助您 客戶服務部 電話 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8 點至晚上 8 點, 星期六上午 9 點至下午 3 點 下班以後您可以給我們留言, 我們會在一個工作日內給您回電 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 客戶服務部備有免費的語言翻譯服務 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 並且僅供聽力或者語言障礙者使用 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8 點至晚上 8 點, 星期六上午 9 點至下午 3 點 下班以後您可以給我們留言, 我們會在一個工作日內給您回電 傳真 寄信地址 Affinity Health Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street 網頁 Bronx, NY

19 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 18 如果您需要申請關於醫療服務的保付決定, 應怎樣與我們聯繫 保付決定是指我們作出的關於您的福利和保付的決定, 或者關於我們為您的醫療服務或藥品保付的數額的決定 關於申請醫療服務的保付決定的詳情, 請見第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 ) 如有任何關於我們做出保付決定的過程的問題, 請致電給我們 關於醫療服務的保付決定 電話 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8 點至晚上 8 點, 星期六上午 9 點至下午 3 點 下班以後您可以給我們留言, 我們會在一個工作日內給您回電 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 客戶服務部備有免費的語言翻譯服務 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 並且僅供聽力或者語言障礙者使用 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8 點至晚上 8 點, 星期六上午 9 點至下午 3 點 下班以後您可以給我們留言, 我們會在一個工作日內給您回電 傳真門診部 : 寄信地址 住院部 : Affinity Health Plan Medical Management Department 2500 Halsey Street 網頁 Bronx, NY

20 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 19 如果您需要提出關於醫療服務的上訴, 應怎樣與我們聯繫 上訴是指您正式提請我們針對我們的保付決定進行審核的過程 關於醫療服務的上訴的詳情請見第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 ) 關於醫療服務的上訴 電話 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8:00 點至晚上 8:30, 星期六上午 9:00 點至下午 3:00 點 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 並且僅供聽力或者語言障礙者使用 傳真 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8:00 點至晚上 8:30, 星期六上午 9:00 點至下午 3:00 點 寄信地址 Affinity Health Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street 網頁 Bronx, New York 如果您需要提出關於醫療服務的投訴, 應怎樣與我們聯繫 您可以對我們或者我們的網絡內服務提供者提出投訴, 包括關於醫療質量的投訴 這種投訴不包括付費和保付範圍的問題 ( 如果您的問題是關於付費和保付範圍的問題, 應查看上邊的關於上訴的部份 ) 關於醫療服務的投訴, 詳情請見第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 )

21 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 20 關於醫療服務的投訴 電話 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8:00 點至晚上 8:30, 星期六上午 9:00 點至下午 3:00 點 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 寄信地址 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 並且僅供聽力或者語言障礙者使用 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8:00 點至晚上 8:30, 星期六上午 9:00 點至下午 3:00 點 Affinity Heath Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street MEDICARE 網頁 Bronx, New York 您可以將您對 Affinity Medicare Ultimate 的投訴直接提交給 Medicare 在網上向 Medicare 提交投訴的網址是 : 如果您需要申請 D 部份處方藥福利的保付決定, 應怎樣與我們聯繫 保付決定是我們就您的福利和保付所作出的決定, 或我們將為您需要的醫療服務或處方藥支付的費用的數額所作出的決定 關於申請 D 部份處方藥福利的保付決定的詳情請見第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 ) 關於 D 部份處方藥福利的保付決定 電話醫療服務提供者 : 會員 : 這是一個免費電話 對會員的開放時間每週 7 天, 每天 24 小時 對醫療服務提供者的開放時間是星期一至星期五上午 9:00 點至晚上 7:00

22 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 21 針對專科用藥 : 緊急情況電子郵件 :customerservice [email protected] 服務時間 : 醫療服務提供者 : 星期一至星期五, 上午 7:30 至晚上 9:00 點會員 : 每天 24 小時緊急護士諮詢熱線 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 會員 : 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 僅供有聽力或者語言障礙的人們使用 這是一個免費電話 工作時間是每週 7 天, 每天 24 小時 傳真 寄信地址 CVS Caremark Part D Appeals Department MC109 P.O. Box Phoenix, AZ 針對專科用藥的緊急情況電子郵件 : customerservice [email protected] 網頁 如果您需要提出關於 D 部份處方藥福利的上訴, 應怎樣與我們聯繫 上訴是指您正式提請我們針對我們的保付決定進行審核的過程 關於 D 部份處方藥福利的上訴的詳情請見第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 )

23 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 22 關於 D 部份處方藥福利的上訴電話對於快速上訴 : 這是一個免費電話 工作時間是每週 7 天, 每天 24 小時 針對專科用藥 : 緊急情況電子郵件 :customerservice [email protected] 服務時間 : 醫療服務提供者 : 星期一至星期五, 上午 7:30 至晚上 9:00 點會員 : 每天 24 小時緊急護士諮詢熱線 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 對於快速上訴 : 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 並且僅供聽力或者語言障礙者使用 這是一個免費電話 工作時間是每週 7 天, 每天 24 小時 傳真對於標準上訴 : 對於快速上訴 : 寄信地址 CVS Caremark Part D Appeals Department MC109 P.O. Box Phoenix, AZ 針對專科用藥的緊急情況電子郵件 : customerservice [email protected] 網頁 如果您需要提出關於 D 部份處方藥福利的投訴, 應怎樣與我們聯繫

24 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 23 您可以對我們或者我們的網絡內藥房提出投訴, 包括關於醫療質量的投訴 這種申訴不包括付費和保付範圍的問題 ( 如果您的問題是關於付費和保付範圍的問題, 應查看上邊的關於上訴的部份 ) 關於 D 部份處方藥福利的投訴的詳情請見第 9 章 ( 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 )) 關於 D 部份處方藥福利的投訴 電話 這是一個免費電話 工作時間是每週 7 天, 每天 24 小時 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 會員 : 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 僅供有聽力或者語言障礙的人們使用 這是一個免費電話 工作時間是每週 7 天, 每天 24 小時 傳真 寄信地址 Grievance Department: P.O. Box Pheonix, Arizona MEDICARE 網頁 您可以將您對 Affinity Medicare Ultimate 的投訴直接提交給 Medicare 在網上向 Medicare 提交投訴的網址是 : 如果您希望我們為您已經接受的醫療服務或者藥品支付我們應分擔的費用, 應該向哪裡提交申請 有時候您可能需要我們為您已經支付的費用退款, 或為您支付您從醫療服務提供者那裡收到的帳單 相關詳情請見第 7 章 ( 要求保健計劃為您已接受的保付服務或藥品支付分攤費用 )

25 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 24 注意 : 如果您向我們提交了付費申請, 只要申請的任何部份被我們否決, 您都可以對我們的決定提出上訴 詳情請見第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 ) 付費申請寄信地址 對於醫療服務 : Affinity Heath Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street Bronx, New York 對於處方藥 : Caremark Inc. Medicare part D Claims P.O. Box Phoenix, AZ 網頁 第 2 部份 Medicare ( 如何直接從聯邦政府 Medicare 總部獲得幫助和資料 ) Medicare 是為 65 歲或以上的老人 一些 65 歲以下的殘障人士 患有晚期腎臟疾病的人士 ( 通常指永久性腎衰竭並需要腎透析或腎移植的患者 ) 提供的聯邦醫療保險計劃 主管 Medicare 的聯邦機構是 Centers for Medicare & Medicaid Services( 有時也稱爲 CMS ) 該機構與包括我們在內的多個 Medicare Advantage 組織簽訂了合約

26 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 25 Medicare 電話 MEDICARE, 或 這是一個免費電話 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 網頁 這個電話每週 7 天, 每天 24 小時都有人接聼 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 僅供有聽力或者語言障礙的人們使用 這是一個免費電話 這是 Medicare 的官方網站, 此網站提供了關於 Medicare 以及關於 Medicare 當前的各種事宜的很多最新資料, 網頁上還有關於醫院 護理院 醫生 家庭護理服務機構和腎透析機構的相關資料 其中包括可直接從電腦上打印下來的手冊 還可找到 Medicare 在您的州內的聯繫信息 Medicare 的網站還通過以下工具提供了關於您的 Medicare 資格和註冊選擇的詳細資訊 : Medicare 資格審核工具 : 提供 Medicare 資格認證狀態的資訊 Medicare 計劃查找器 : 提供您所在區域可獲得的 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃以及 Medigap 計劃 (Medicare 補充保險 ) 保單的資訊 這些工具可以估計不同的 Medicare 計劃下您需要承擔的自費金額 您也可以通過該網站告知 Medicare 您對 Affinity Medicare Ultimate 的任何投訴 : 向 Medicare 投訴 : 您可以直接向 Medicar 提交對 Affinity Medicare Ultimate 的投訴 如需向 Medicare 提交投訴, 請查看 Medicare 將認真處理您的投訴並利用這些資訊來提高 Medicare 計劃的品質 如果您沒有電腦, 或許可以使用圖書館或老人中心的電腦 您也

27 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 26 可以致電以上列出的號碼與 Medicare 聯繫, 向他們索要您需要的資料 他們的工作人員會在網頁上找到您需要的資料, 並將其打印後寄給您 可致電每週 7 天每天 24 小時都有人提供服務的電話 MEDICARE( ), 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY/TTD) 是 第 3 部份 各州的醫療保險協助機構 (State Health Insurance Assistance Program) ( 向您提供免費幫助和資料, 並回答有關 Medicare 的問題 ) 醫療保險協助機構 (SHIP) 是聯邦政府在各州設立的, 由培訓過的諮詢專員向人們提供醫療保險諮詢的組織 紐約州的醫療保險協助機構的名稱為醫療保險信息諮詢和協助機構 (Health Insurance Information Counseling and Assistance Program, 稱為 HIICAP) HIICAP 是一家獨立機構 ( 與任何保險公司或保健計劃都沒有任何關聯 ) 它是由聯邦政府出資設立的, 專爲當地的 Medicare 受益人免費提供醫療保險諮詢的組織 HIICAP 的諮詢專員能夠回答有關 Medicare 的問題, 向您解釋您的 Medicare 權益, 幫助您對醫療服務或治療進行投訴, 還可協助您解決 Medicare 帳單方面的問題 HIICAP 的諮詢專員還能夠幫助您瞭解您可以選擇哪些 Medicare 保健計劃, 並能夠回答有關轉換保健計劃的問題. 醫療保險信息諮詢和協助機構 (Health Insurance Information Counseling and Assistance Program, 簡稱為 HIICAP), 在紐約州, 該機構稱為 SHIP 電話 或 寄信地址 New York State Office for the Aging 2 Lafayette Street 網頁 New York, New York

28 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 27 第 4 部份 醫療服務品質改善組織 (Quality Improvement Organization) ( 由 Medicare 資助的負責監察 Medicare 受益人得到的服務的品質的機構 ) 每個州都有一個醫療服務品質改善組織 IPRO 是由受聯邦政府資助的醫生和其他醫療保健專家組成的團體, 它從 Medicare 獲得費用, 任務是監察為 Medicare 受益人提供的醫療服務並促進服務的改善 IPRO 是一個獨立組織, 它與我們保健計劃沒有任何關聯 當您遇到以下任何一種情況時, 都可與 IPRO 聯繫 : 您需要對您接受的醫療服務的品質提出投訴 您認爲保健計劃對您的住院治療的保付結束得太早 您認為您被要求停止接受專業護理機構, 家庭護理機構或綜合門診康復機構 (CORF) 服務的時間太早 IPRO: 紐約州的醫療服務品質改善組織 電話 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 寄信地址 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 僅供有聽力或者語言障礙的人們使用 IPRO Corporate Office 1979 Marcus Avenue 網頁 Lake Success, New York

29 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 28 第 5 部份 社會安全局 (Social Security) 社會安全局 (Social Security) 負責確定申請人是否符合 Medicare 的資格並辦理註冊手續 65 歲以上的美國公民, 患有殘障或者患有末期腎病的美國公民以及符合某些條件的美國公民都有資格獲得 Medicare 福利 如果您已經收到了社會安全支票, 説明您已自動註冊成爲了 Medicare 會員 如果您還未收到了社會安全支票, 説明您必須辦理 Medicare 註冊手續 社會安全局負責 Medicare 的註冊手續 如果您要申請加入 Medicare, 可以致電社會安全局或者親臨您當地的社會安全局辦公室 社會安全局同時還負責決定哪些人因收入較高而需要為 D 部分藥物保險支付額外的費用 如果您收到社會安全局的信件, 通知您需要支付額外的費用, 或者您就支付的金額有任何疑問, 或者因為生活中巨大的變化而導致您的收入下降, 您可以電話聯繫社會安全局, 請求其重新考慮其決定 如果您搬家或更改了您的郵寄地址, 您應該聯繫社會安全局, 通知其您的新地址, 這一點非常重要 社會安全局 (Social Security) 電話 這是一個免費電話 這個電話在星期一至星期五上午 7:00 點至晚上 7:00 點都有人接聼 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 您可以使用 24 小時服務的自動電話系統來獲得預先錄製好的資料和處理某些事項 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 僅供有聽力或者語言障礙的人們使用 這是一個免費電話 網頁 這個電話在星期一至星期五上午 7:00 點至晚上 7:00 點都有人接聼

30 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 29 第 6 部份 Medicaid ( 幫助一些低收入及資源有限的人支付醫療費的聯邦政府和州政府聯合計劃 ) Medicaid 是幫助一些低收入及資源有限的人支付醫療費的聯邦政府和州政府聯合計劃 此外,Medicaid 中有一些項目幫助擁有 Medicare 保險的人支付 Medicare 費用, 例如他們的 Medicare 保費 這些 Medicare 節省計劃 每年幫助收入和經濟來源有限的人省錢 : 合格的 Medicare 受益人 (QMB): 幫助支付 Medicare A 部分和 B 部分的保費和其他分攤費用 ( 如預付額 共同保險和共付額 ) ( 有些 QMB 受益人同時也可能有享有完整的 Medicaid 福利 (QMB+) 的資格 ) Medicare 指定低收入受益人 (SLMB): 幫助支付 B 部分的保費 ( 有些 SLMB 受益人同時也有享有完整的 Medicaid 福利 (SLMB+) 的資格 ) 合格的個人 (QI): 幫助支付 B 部分的保費 合格的殘疾和工作人士 (QDWI): 幫助支付 A 部分的保費 如果您有關於獲得的 Medicaid 協助的任何疑問, 請聯繫紐約州 Medicaid 紐約州 Medicaid 電話 寄信地址 Medical Assistance Program 330 W. 34 th Street, 9 th Floor 網頁 New York, New York 紐約州長期照護辦公室幫助人們獲得關於護理院的資訊, 並幫助解決護理院與其入住者或入住者家人之間的問題 紐約州長期照護辦公室 電話

31 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 30 寄信地址 2 Empire State Plaza Albany, NY 網頁 您也可以聯繫位於曼哈頓的人力資源管理 (HRA) 辦公室, 瞭解更多的資訊和關於資源中心的資訊 曼哈頓 HRA 辦公室位於 340A West 34th Street, New York, New York 10001, 電話 您可以通過查看其網站獲得資訊 : 第 7 部份 幫助人們支付處方藥費的計劃的相關資料 Medicare 的 額外補助 計劃 因為您符合接受 Medicaid 的資格, 您會得到 Medicare 處方藥計劃的額外補助 您會自動得到額外輔助而不需辦理任何手續 如有關於額外補助的問題, 請電 : MEDICARE ( ), 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 , 以上電話號碼每週 7 天, 每天 24 小時都有人接聼 在星期一至星期五早上 7 點至晚上 7 點致電社會安全局, 電話是 , 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 紐約州政府醫療補助辦公室 ( 聯繫資料見本章第 6 部份 ) 如果您認為自己符合得到額外補助的資格, 並認為您在藥房購買處方藥時支付的共付額的數目是錯誤的, 那麼我們的保健計劃有一套能幫助您獲得證明應該支付多少共付額的文件的程序, 如果您已經得到了這樣的證明, 需要把它提交給我們 請聯繫我們的客戶服務部, 該部門能幫助您得到最好的證明, 並解釋如何把它提交給我們 一旦我們收到您提供給我們的證明文件, 我們就會更新我們的資料系統, 下一次在藥房購藥時您就可以支付較低的共付額 請放心, 如果您支付的共付額超過了您應支付的數額, 通常我們都會將多餘的部份償還給您 我們可能會將您多支付的部份用支票償還給您, 或者用您多支付的部份沖抵將來再購藥時的共付額 當然, 如果藥房並未向您收取共付額而是讓您賒欠了共付額, 那麼我們會直接向藥房支付這部份費用 如果本州的任何機構幫您付款, 我們會向那個機構付款 如有任何問題, 請致電我們的客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 )

32 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 31 Medicare 承保缺口折扣項目 因為您得到來自 Medicare 的用於支付您的處方藥計劃費用的額外補助,Medicare 承保缺口折扣項目不適用於您 在承保缺口階段, 您的額外補助會替您支付藥費 Medicare 承保缺口折扣項目會給已經進入承保缺口期但未收到 額外補助 的 D 部份會員提供原廠藥生產商優惠 會員還可以得到副廠藥優惠 如果您對這個項目有任何問題, 請聯繫我們的客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊的封底 ) ] 如果您擁有州藥品補助計劃 (SPAP) 的保險, 該怎麼辦? 如果您加入了 SPAP 計劃, 或者擁有其他任何提供 D 部分藥物 ( 額外補助 除外 ) 保付的計劃, 您依然享受保付原廠藥物的 50% 的折扣 同時, 本計劃在保付缺口階段為原廠藥物支付費用的 2.5% 這個 50% 的折扣和計劃支付的 2.5%, 適用於 SPAP 或其他保險支付之前的藥費價格 當您從 Medicare 得到幫助支付您的處方藥費用的 額外補助 時, 該怎麼辦? 您是否能得到折扣價? 我們的大多數會員都得到來自 Medicare 的用於支付處方藥費用的額外補助 如果您得到來自 Medicare 的用於支付您的處方藥費用的額外補助,Medicare 承保缺口折扣項目就不適用於您 在承保缺口階段, 您的額外補助會替您支付藥費 如果您沒有獲得折扣價, 但是您覺得您有資格獲得折扣時, 該怎麼辦? 如果您覺得在您支付原廠藥的費用時, 您已經達到了保付缺口階段, 但是沒有獲得折扣, 您應該查看您的下一期福利解釋 (EOB) 通知 如果您的福利解釋上沒有列出折扣, 您應該與我們聯繫, 以確保您的處方藥記錄正確 及時 如果我們不同意您的折扣資格, 您可以提出上申訴 您可以從您的州健康保險援助機構 (SHIP)( 聯繫電話見本章第 3 部份 ) 獲得提出申訴的幫助, 或者也可以撥打一周七天一天 24 小時有人服務的電話 MEDICARE ( ) 獲得幫助 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 州政府藥費補助計劃 (State Pharmaceutical Assistance Programs) 很多州都有幫助人們支付處方藥費的州政府藥費補助計劃, 補助的發放根據人們的經濟狀況, 年齡或者醫療狀況來決定 關於給會員提供藥費福利的規定, 各州不儘相同 這些項目向資源有限的人, 有醫療需要的老人和殘疾人提供處方藥費用的財務援助 在紐約, 州政府藥費補助計劃稱為 EPIC

33 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 32 EPIC ( 紐約州政府藥費補助計劃 ) 電話 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 寄信地址 EPIC P.O. Box Albany, NY 網頁 [email protected]. 第 8 部份 如何聯繫退休鐵路職工管理委員會 退休鐵路職工管理委員會 (Railroad Retirement Board) 是一個獨立的聯邦機構, 它負責管理全國退休鐵路職工及其家人的綜合福利計劃 如果您對於您從退休鐵路職工管理委員會獲得的福利有任何疑問, 請與該機構聯繫 如果您通過退休鐵路職工管理委員會獲得 Medicare 福利, 如果您搬家或更換了地址, 務必通知該機構 退休鐵路職工管理委員會 電話 這是一個免費電話 這個電話在星期一至星期五上午 9:00 點至下午 3:30 都有人接聼 如果您使用按鍵式電話, 可以在每天 24 小時 ( 包括週末和假日 ) 獲得預先錄製好的資訊並能使用自動電話系統提供的服務

34 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 2 章 : 重要電話號碼和其他資源 33 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 網頁 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 僅供有聽力或者語言障礙的人們使用 這不是一個免費電話 第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 第 1 部份 您作爲我們的會員應瞭解的有關醫療服務的資料 第 1.1 部份 什麽是 網絡內醫療服務提供者 和 受保服務?...35 第 1.2 部份 獲得本保健計劃保付的醫療保健服務的基本規則...35 第 2 部份 通過保健計劃的網絡內醫療服務提供者獲得您的醫療服務 第 2.1 部份 您必須選擇一位家庭醫生 (PCP) 爲您提供並安排醫療服務...36 第 2.2 部份 如何從專科醫生和其他醫療服務提供者那裡獲得醫療服務...37 第 2.3 部份 如何從網絡外醫療服務提供者那裡獲得服務...38 第 3 部份 發生緊急醫療狀況或急需治療時如何獲得醫療服務... 38

35 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 34 第 3.1 部份 在出現了緊急醫療狀況時獲得醫療服務...38 第 3.2 部份 在發生急需治療的狀況時接受醫療服務...39 第 4 部份 如果您收到了您接受的受保服務的全額帳單, 應該怎麼辦? 第 4.1 部份 您可以要求保健計劃支付您接受的受保服務的分攤費用...40 第 4.2 部份 如果我們的保健計劃不保付您的服務, 應該怎麼辦?...40 第 5 部份 如果您參加了 臨床試驗, 保健計劃會如何保付您的醫療服務? 第 5.1 部份 什麽是 臨床試驗?...41 第 5.2 部份 加入臨床試驗後, 誰將爲您支付哪些方面的費用?...42 第 6 部份 從宗教性非醫療機構獲得服務的保付規則? 第 6.1 部份 什麽是宗教性非醫療機構?...43 第 6.2 部份 宗教性非醫療機構提供的哪些服務能得到我們的保健計劃的保付?...43 第 7 部份獲得耐用醫療器械的規則 第 7.1 部份 在我們的計劃下為某件耐用醫療器械支付幾次費用後, 您是否就能擁有其所有權?...44

36 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 35 第 1 部份 您作爲我們的會員應瞭解的有關醫療服務的資料 本章解釋使用我們的保健計劃承保的醫療服務時應注意的事項, 列出了一些重要詞語的定義並且介紹了您在獲得保健計劃保付的治療 服務和其他醫療服務時必須遵守的規則 欲瞭解有關我們的保健計劃保付的醫療服務和您獲得這些服務時需要支付的分攤費用的詳情, 請參見下一章即第 4 章的醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 第 1.1 部份什麽是 網絡內醫療服務提供者 和 受保服務? 下面是一些定義, 可幫助您理解作爲我們的會員如何獲得受保的醫療保健服務 : 醫療服務提供者 是指經州政府頒發行醫執照的醫生和其他醫療保健專業人員, 還包括醫院及其他醫療機構 網絡內醫療服務提供者 是與我們簽署了協議接受我們為會員支付全額費用的醫生, 其他醫療保健專業人員, 醫療團體, 醫院及其他醫療機構 我們已安排這些醫療服務提供者為我們的保健計劃的會員提供受保的服務 一般來說, 我們的網絡內醫療服務提供者會直接將您獲得的醫療保健服務的帳單寄給我們 您在網絡內醫療服務提供者那裡獲得服務, 通常只需要支付該服務的分攤費用 受保服務 包括我們的保健計劃保付的醫療保健服務, 供應品和器械 您的受保的醫療服務列於第 4 章的醫療福利表中 第 1.2 部份獲得本保健計劃保付的醫療保健服務的基本規則 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃作為一項 Medicare 計劃, 必須保付傳統 Medicare 為您承保的所有醫療保健服務, 並且需要遵循 Medicare 為這些服務所制定的規則 只要您符合以下條件, 一般來說,Affinity Medicare Ultimate 保健計劃都將保付您的醫療保健服務 : 您接受的服務列於保健計劃的醫療福利表中 ( 該福利表在本手冊的第 4 章 ) 您接受的服務有醫療必要性 醫療必要性是指提供的藥品 服務或用品對於您的狀況的預防 診斷和治療來說是必需的, 並須符合醫療實踐的可接受的標準 您擁有一位爲您提供並監督醫療服務的主診醫生 (PCP) 作爲我們的保健計劃的會員, 您必需在我們的服務網絡內選擇一位家庭醫生 ( 請參見本章的第 2.1 部份 )

37 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 36 您必須在網絡內醫療服務提供者那裡獲得醫療服務 ( 請參見本章的第 2 部份瞭解詳情 ) 一般來說, 您在網絡外醫療服務提供者 ( 即未加入我們的網絡的醫療服務提供者 ) 那裡獲得的醫療服務都不受保 以下是三種例外情形: o 保健計劃保付您從非保健計劃的醫療服務提供者那裡得到的緊急醫療救護或急需治療 請參見本章的第 3 部份, 並查看緊急醫療救護或急需治療的定義 o 如果您需要獲得 Medicare 要求我們的計劃提供保付的醫療服務, 但是我們的醫療網絡內的服務提供者無法提供所需要的服務, 您可以從網絡外的提供者那裡獲得醫療服務, 但是要提前獲得我們的計劃的許可 在這種情況下, 我們將按照您在網絡內接受服務的相同方式為您提供保付 關於獲得去網絡外醫生處就診的預先批准的相關資訊, 請參閱本章第 2.4 部份 o 暫時處在保健計劃服務區以外時到 Medicare 認證的腎透析機構接受的腎透析服務 第 2 部份 通過保健計劃的網絡內醫療服務提供者獲得您的醫療服務 第 2.1 部份 您必須選擇一位家庭醫生 (PCP) 爲您提供並安排醫療服務 什麽是 家庭醫生 ( PCP )? PCP 能爲您做什麽? 您在加入 Affinity Medicare Ultimate 的時候, 應該選擇保健計劃的一名醫生作為您的家庭醫生 您的家庭醫生是一位符合州政府規定的行醫資格 並受過專業訓練 能為您提供基本醫療保健服務的醫生或者護理醫生 下面將說明, 您將從您的家庭醫生那裡獲得例行的或基本的醫療保健服務 您的家庭醫生還將對您作為 Affinity Medicare Ultimate 會員的其他受保服務進行協調 例如, 如果您找專科醫生就診, 通常首先需要獲得您的家庭醫生的批准 ( 這個過程稱為 專科轉介 ) 您的家庭醫生將爲您提供大部份醫療保健服務, 還將幫助您安排或協調其他保付項目, 包括 : X 光檢查 化驗所檢測 治療服務 專科醫生服務 住院 跟進後續治療 有時, 您的家庭醫生在作出某項決定之前, 還需得到 Affinity Medicare Ultimate 的預先批准 因爲您的醫療保健將由您的家庭醫生提供或協調, 您應該將以前所有的病歷寄給您的家庭醫生

38 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 37 您的家庭醫生通常包括下列類型 : 家庭醫學 內科 全科 兒科醫生 ( 如適用 ) 或者護理醫生 如何選擇家庭醫生 (PCP)? Affinity Medicare Ultimate 有一個龐大的由符合資格的醫生和護理醫生組成的醫療網絡, 您可以從中選擇您的家庭醫生 (PCP) 您選擇的家庭醫生的名字可以在那份由您填寫並且您也保存了的登記表上找到 您的會員卡上印有您的家庭醫生的姓名及其電話號碼 您也可以查看醫療服務提供者名錄或者查看我們的網頁 獲得您的家庭醫生的聯繋資訊 若您打算到屬於我們 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的某醫院就醫, 首先要確定您的家庭醫生是否能向那個醫院轉介病人 更換家庭醫生 (PCP) 會員可在任何時候提出更換 PCP 您的家庭醫生 (PCP) 也可能會退出我們的網絡, 這樣您就必須重新選擇一位家庭醫生 (PCP) 會員可在任何時候提出更換 PCP 您的家庭醫生 (PCP) 也可能會退出我們的網絡, 這樣您就必須重新選擇一位家庭醫生 (PCP) 如果需要更換家庭醫生, 請致電客戶服務部 您給客戶服務部打電話時, 請務必說明您是否正在看專科醫生或是否正在使用需要家庭醫生批准的其他保付項目 ( 例如家庭保健服務或耐用醫療器具 ) 客戶服務部將確保您在更換家庭醫生 (PCP) 以後能夠繼續接受專科醫療服務並能繼續得到您正在接受的其他服務 客戶服務部還將確保您新選的家庭醫生正在接收新患者 客戶服務部還將更改您的會員檔案記錄上的家庭醫生姓名, 並告訴您更換醫生的生效日期 第 2.2 部份 如何從專科醫生和其他醫療服務提供者那裡獲得醫療服務 專科醫生是那些專門爲某種特定疾病或特定身體部位提供醫療服務的醫生 專科醫生的類別有很多, 例如 : 腫瘤科醫生 ( 爲癌症患者提供醫療服務的醫生 ) 心臟科醫生 ( 爲心臟病患者提供醫療服務的醫生 ) 矯形外科醫生 ( 爲患某些類型的骨病, 關部份病或肌肉病的患者提供醫療服務的醫生 ) 作為 Affinity Medicare Ultimate 的會員, 您可以直接找專科醫生預約, 而不需要先徵求 PCP 的允許 對於某些專科服務, 您的家庭醫生需要向我們的醫療管理部 (Medical

39 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 38 Management Department) 申請提前批准 ( 稱為 " 預先批准 ") 第 4 章第 2.1 部份解釋了哪些服務需要預先批准 有些處方藥也需要預先批准才能獲得保付 您的處方藥目錄上解釋了哪些藥物需要預先批准 若您的專科醫生或其他醫療服務提供者退出保健計劃的網絡, 應該怎麽辦? 專科醫生 診所 醫院或其他保健計劃服務提供者有時會退出本保健計劃 如果發生這種情況, 您就要轉到我們計劃內的其他的提供者處就診, 否則您就要為我們保付的服務支付更多的費用 客戶服務可以幫助您查找並選擇其他的提供者 除了聯繫客戶服務部查找方便您就診的提供者以外, 您也可以選擇我們的提供者名錄 線上提供者名錄內的其他提供者 專科醫生或醫院, 您的 PCP 也可以為您推薦一名替代的提供者 如果您的 PCP 選擇離開我們的計劃,Affinity Health Plan 將通過郵件通知您 在這種情況下, 我們將必須為您安排另外一名 PCP, 來管理您的健康護理需求 如果您對我們給您指定的 PCP 不滿意, 希望選擇其他的提供者, 請聯繫客戶服務部, 服務人員會幫助您查找並選擇其他的 PCP 如果您對我們給您安排的人選滿意, 您無需採取任何行動 您將通過郵件收到一張包含新的 PCP 的資訊的會員卡 您通過 Affinity Health Plan 享受的所有福利和服務都將保持不變 此外, 如果您正在接受即將離開本計劃的醫療服務者的治療, 客戶服務部將安排 Affinity 的醫療管理部門將與您和您的醫療服務提供者合作, 以確保您的治療不會中斷 第 2.3 部份 如何從網絡外醫療服務提供者那裡獲得服務 如果我們網絡內的醫療服務提供者無法提供您所需要的專科服務, 我們將授權您從網絡外的醫療服務提供者那裡獲得服務 您和您的醫療服務提供者應該提前致電我們的計劃, 以獲得預先批准 第 3 部份 發生緊急醫療狀況或急需治療時如何獲得醫療服務 第 3.1 部份 在出現了緊急醫療狀況時獲得醫療服務 緊急醫療狀況 的定義, 以及當您遇到緊急醫療狀況時, 應該怎麼辦? 緊急醫療狀況是指您或任何有醫療常識的人認爲您的健康症狀需要立即得到治療, 才能防止喪失生命 肢體的損傷或肢體功能喪失 緊急醫療狀況包括突發疾病, 嚴重創傷或劇烈疼痛, 或原有的某種疾病的病情迅速惡化 如果您出現了緊急醫療狀況 :

40 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 39 立刻尋求醫療救護 迅速致電 911 要求緊急醫療救護, 或去最近的醫院或緊急醫療救護中心的急診室看急診 如果需要, 請致電要求救護車服務 您無需從您的家庭醫生 (PCP) 那裡獲得預先批准或者轉介 要確保把您接受了緊急醫療救護的情況儘快通知我們 我們將協助管理和跟進您的後續治療 您或者其他人應當儘快, 最好在 48 小時之內致電給我們, 向我們通報有關緊急醫療救護的情況 我們的電話可在您的會員卡的背面找到 出現緊急醫療狀況時, 哪些服務能得到保付? 無論任何時候, 也無論您身在美國的任何地方, 只要您出現緊急醫療狀況, 急診救護服務的全部費用都由保險計劃承擔 如果使用其他運輸方式可能威脅您的健康, 使用救護車的費用也將由保健計劃保付 詳情請見本手冊第 4 部份的福利表 Affinity Medicare Ultimate 為您在境外接受的急診救護服務支付不超過 $5,000 ( 詳情請見第 4 章 ) 如果您出現了緊急醫療狀況, 我們將與正在爲您實施緊急救護的醫生進行溝通, 以便對急救後的治療工作進行管理和跟進 您的病情是否已經穩定, 您的緊急狀況是否已經得到緩解, 由您的急救醫生判斷 緊急醫療狀況結束後, 爲了確保您的病情的穩定, 您有資格接受跟進護理 我們的保健計劃將保付您的跟進護理的費用 一般來說, 我們將在您的醫療狀況好轉及條件允許的情況下, 儘快安排保健計劃內的醫療服務提供者接管您的醫護工作 如果您的狀況不符合緊急醫療狀況的標準, 應該怎麽辦? 判斷您是否真正處在緊急醫療狀況中, 有時很困難 比如, 您可能認爲自己的健康正處於極度危險中而去看急診, 而醫生可能認為您的病症並不屬於緊急醫療狀況 若這種情況發生, 只要您先前合理地認爲您的健康正處於極度危險中, 醫生給您做檢查的費用仍將受到保付 但是, 在醫生說明您的狀況並不屬於緊急醫療狀況之後, 您必須按照以下兩種方式中的一種接受進一步的治療, 我公司才會保付 從保健計劃網絡內的醫療服務提供者那裡接受的進一步治療 ; 或者 您接受的進一步治療被認定為 急需治療 並且您是按照急需治療的規定接受的此項服務 ( 急需治療的詳情請參見下文第 3.2 部份 ) 第 3.2 部份 在發生急需治療的狀況時接受醫療服務 什麽是 急需治療?

41 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 40 急需治療指您出現了事先無法預見的疾病 傷害或狀況, 而需要立即接受治療, 但它不屬於急診 急需治療可由網絡內醫療服務提供者提供, 但如果患者無法找網絡內醫療服務提供者就診, 也可到網絡外醫療服務提供者那裡接受治療 如果會員急需得到治療時身処我們的服務區內, 應該怎麼辦? 在大多數情況下, 如果會員身処我們的服務區內, 必須從網絡內醫療服務提供者那裡按照本章前文所述的規則而接受急需治療, 我公司才會保付 如果您的狀況不尋常或比較特殊, 並且暫時無法獲得由網絡內醫療服務提供者提供的醫護服務, 我們的保健計劃將保付您從網絡外醫療服務提供者那裡接受的急需治療 如果您急需得到治療您應到 急需治療中心 或另外一個服務提供者處就診 如果會員急需得到治療時身処我們保健計劃的服務區以外, 應該怎麼辦? 如果您不在我們的保健計劃的服務區並且無法從網絡內醫療服務提供者那裡獲得服務, 我們的保健計劃將保付您從任何一位醫療服務提供者那裡接受的急需治療服務 我們的保健計劃不保付美國境外的急需治療或任何其他的非急救服務 第 4 部份如果您收到了您接受的受保服務的全額帳單, 應該怎麼辦? 第 4.1 部份 您可以要求保健計劃支付您接受的受保服務的分攤費用 如果您為受保的服務支付的費用超過了您應分攤的費用, 或者如果您收到了受保的服務的全額帳單, 請參見第 7 章 ( 要求保健計劃為您已接受的保付服務或藥品支付分攤費用 ) 瞭解您應該怎麼辦 第 4.2 部份如果我們的保健計劃不保付您的服務, 應該怎麼辦? Affinity Medicare Ultimate 保健計劃會保付其承保的所有的有醫療必要性的 並且遵守保健計劃的規則而獲得的所有醫療保健服務 ( 詳見醫療福利表 ( 本手冊第 4 章 ) 您有責任為那些我們保健計劃不保付的醫療服務全額支付費用 保健計劃不支付費用的原因可能是您接受的服務不屬於保付範圍或您在服務區外接受的服務沒有獲得保健計劃的批准

42 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 41 如果您對我們是否會爲您正在考慮接受的任何醫療服務支付費用有任何疑問, 您有權在接受服務前詢問我們是否會保付該服務 如果我們作出不保付您的服務的決定, 您有權對我們的決定提出上訴 如果您需要得到一份我們是否保付那項服務的決定或想對我們所作出的決定提出上訴, 請參見第 9 章 ( 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 ) 瞭解您應該怎麼辦 要瞭解您應該怎麼辦, 您還可以聯繫我們的客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊的封底 ) 對於有福利限額的保付服務, 在您把這項服務的福利限額用完後, 如您繼續接受相同的服務, 費用則應由您自己承擔 福利限額用完後您自己承擔的費用會計入您的年度自付費用上限 您可以與我們的客戶服務部聯絡, 瞭解您的某項保付服務還有多少餘額 第 5 部份 如果您參加了 臨床試驗, 保健計劃會如何保付您的醫療服務? 第 5.1 部份什麽是 臨床試驗? 臨床試驗 是指醫生和研究人員對新治療方法進行的試驗, 例如試驗一種新的抗癌藥的療效 他們會徵集志願者參加他們對新治療程序或藥品進行的試驗 臨床試驗是對某種疾病的預防 診斷或者治療研究的最後階段, 它能夠幫助醫生和研究人員驗證他們的研究成果是否有效, 以及對人體是否安全 並不是所有的臨床試驗都會對我們的保健計劃的會員開放 臨床試驗首先需要得到 Medicare 的批准 如果您參加了 Medicare 未批准的臨床試驗, 您參加這項臨床試驗的所有費用都應由您自己承擔 您參加的臨床試驗得到 Medicare 的批准後, 進行這項臨床試驗的工作人員將向您解釋試驗的詳情, 並核對您是否達到進行這項試驗的研究人員制定的要求 只要您達到這項試驗的要求並且您完全瞭解和接受參加這項試驗將帶來的後果, 您就可以參加這項試驗 如果您參加了 Medicare 批准的臨床試驗,Original Medicare 會為您接受的與臨床試驗有關的保付醫療服務向主持臨床試驗的醫生和其他醫療服務提供者支付費用 在您加入某項臨床試驗後, 您仍然是我們的保健計劃的會員, 並能得到與臨床試驗無關的應由我們的保健計劃保付的其他醫療服務 參加 Medicare 批准的臨床試驗不需要我們的保健計劃或您的主診醫生 (PCP) 的預先批准, 而且進行臨床試驗治療的醫生也不必是我們的網絡內的醫生 雖然您不需要獲得我們的保健計劃的批准, 但是, 在您參加臨床試驗之前請務必通知我們, 原因如下 :

43 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 我們會告訴您這項臨床試驗是否得到了 Medicare 的批准 2. 我們會告訴您將從臨床試驗提供者那裡而不是從我們的保健計劃得到哪些服務 如果計劃參加臨床試驗, 請聯繫我們的客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊的封底 ) 第 5.2 部份加入臨床試驗後, 誰將爲您支付哪些方面的費用? 如果您參加了 Medicare 批准的臨床試驗, 與臨床試驗有關的保付的常規醫療服務和項目的費用會得到保付, 包括: 即使您不是參加臨床試驗,Medicare 也會支付的住院期間的食宿費 臨床試驗的手術或其他的醫療程序 新的療法所帶來的副作用或併發症的治療費 您的傳統聯邦醫療保險 (Medicare) 可支付研究中涉及的承保服務的大部分費用 在 Medicare 支付了其應為這些服務項目分攤的費用後, 本計劃也會支付一部分費用 我們的保健計劃將支付傳統聯邦醫療保險 (Medicare) 分攤的費用和您作為本計劃的會員應分攤的費用之間的差額 參加臨床試驗, 您應支付的費用與從我們的計劃獲得相同的服務您應支付的數額是相同的 以下是費用分攤的實例 : 讓我們假設您參加研究時做了一項價值 $100 的檢查 然後, 我們再假設, 按照 Original Medicare 的規定, 您需要為這項檢查承擔的費用是 $20, 而如果是按照我們的計劃福利, 您需要承擔的費用是 $10 在這種情況下, Original Medicare 將為這項檢查支付 $80, 我們將支付 $10 這就意味著您需要支付 $10, 這和按照我們的福利計劃下您所需支付的費用相同 為了讓我們支付我們應該分擔的部分費用, 您需要提交一份付款申請 當您提出申請時, 您需要給我們郵寄一份您的 Medicare 小結通知, 或者其他可以證明您在該研究內獲得的服務以及您所欠費用的文件 請參閱第 7 章, 查看更多關於提交支付申請的資訊 如果您參加了臨床試驗,Medicare 和我們的計劃不會爲您支付的費用如下 : 一般來說,Medicare 不會支付受試的新項目或新服務的費用, 除非在您參加臨床試驗之前 Medicare 本來就保付這些項目或服務 臨床試驗人員爲您或其他參與者免費提供的項目和服務 僅僅用於收集數據而不是直接用來治療您的醫療狀況的項目或服務 例如 : 如果您的狀況通常只需要做一次 CT 掃描, 那麽 Medicare 不會爲您支付臨床試驗人員在每個月爲您做的其他 CT 掃描的費用 您是否希望瞭解更多?

44 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 43 您可以查看 Medicare 的網頁 ( 找到 Medicare 和臨床試驗 這份手冊, 瞭解加入臨床試驗的詳情 您還可以於一週 7 天每天 24 小時隨時致電 MEDICARE( ) 索要這份材料, 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 第 6 部份從宗教性非醫療機構獲得服務的保付規則? 第 6.1 部份什麽是宗教性非醫療機構? 宗教性非醫療機構是一種為那些出現了需要住院護理或專業護理服務的病情的人提供醫療護理服務的機構 如果接受住院護理或專業護理機構的護理違背會員的宗教信仰, 我們的保健計劃就會保付在這類機構接受的服務 您可以在任何時候因爲任何原因選擇接受這類機構的醫療護理服務 這項福利僅僅適用於 A 部份住院服務 ( 非醫療性保健服務 ) Medicare 僅保付由宗教性非醫療機構提供的非醫療性服務 第 6.2 部份宗教性非醫療機構提供的哪些服務能得到我們的保健計劃的保付? 在接受宗教性非醫療機構的服務之前, 您必須簽署一份法律文件, 聲明您誠心地反對 非例外 治療 非例外 醫療護理和治療是指會員自願地接受的或不是聯邦 州或者地方法律強制規定的任何醫療服務 例外 治療是指會員非自願地接受的或是聯邦 州或者地方法律強制規定的任何醫療服務 您從宗教性非醫療機構獲得的服務必須滿足以下條件才能得到我們的保健計劃的保付 : 提供服務的機構必須獲得了 Medicare 的認證 僅限於在宗教性非醫療機構獲得的非宗教方面的護理 如果您在家裡接受宗教性非醫療機構提供的服務, 只有那些通常應由不屬於宗教性非醫療機構的家庭護理服務機構提供的服務才能得到我們的保付 您需要滿足以下條件才能在某個機搆內接受宗教性非醫療機構提供的服務 : o 只有當您出現了需要住院護理或家庭護理服務的病情時, 而您選擇了接受宗教性非醫療機構的服務, 才會得到保付 ; o 以及 在入院之前必須得到保健計劃的預先批准, 否則我們將不保付您接受的治療

45 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 3 章 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 44 Affinity 對非醫療環境下非宗教部分服務的保付是沒有限制的 請參閱第 4 章的福利表獲得更多資訊 如上述第 6.1 部份所述, Medicaid 不支付宗教性非醫療機構提供的服務的費用 第 7 部份 獲得耐用醫療器械的規則 第 7.1 部份 在我們的計劃下為某件耐用醫療器械支付幾次費用後, 您是否就能擁有其所有權? 耐用醫療器械包括氧氣器械和供應 輪椅 助步器 醫生指令病人在家使用的病床等 某些項目例如假肢可以由會員長期擁有 在這裡我們將討論其他必須租用的耐用醫療器械 按照 Original Medicare, 租用某些種類的耐用醫療器械的患者在為這些器械支付 13 個月的共付額之後, 就可獲得該器械的所有權 但是, 作為 Affinity Medicare Ultimate, 的會員, 無論您為租用的耐用醫療器械支付了多少次共付額, 您都無法獲得該器械的所有權 在某些有限的情況下, 我們將轉移耐用醫療器械的所有權 請電話聯繫客戶服務部 ( 號碼見本手冊的封底 ) 瞭解您必須滿足的要求以及您需要提供的文件 如果您轉入 Original Medicare 計劃, 您支付的耐用醫療器械的費用將如何處理? 如果您在成為我們計劃的會員後轉入 Original Medicare: 如果您在我們計劃內時未獲得耐用醫療器械的所有權, 您在加入 Original Medicare 後必須重新連續支付 13 次費用才可獲得器械的所有權 您在我們計劃內時支付的費用將不計算在這 13 次新的支付之內 如果您在加入我們計劃之前, 您在 Original Medicare 計劃下支付了耐用醫療器械的費用, 這些先前支付的 Original Medicare 費用也不計算入連續的 13 次支付內 您必須在 Original Medicare 計劃下連續支付 13 次費用才能獲得器械的所有權 當您重新加入 Original Medicare 計劃時也不例外

46 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 45 第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 第 1 部份 瞭解受保服務的自付費用 第 1.1 部份 您需要為受保服務自付哪些種類的費用的種類...46 第 1.2 部份 您應為承保的醫療服務所支付的最高金額是多少?...46 第 2 部份 在醫療福利表中查找哪些服務受保以及您需要支付多少費用 第 2.1 部份 您作爲保健計劃的會員的醫療福利和費用...47 第 3 部份 我們的保健計劃不保付哪些種類的項目? 第 3.1 部份 保健計劃不保付的福利 : Medicare 不保付項目 :...68

47 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 46 第 1 部份 瞭解受保服務的自付費用 本章主要介紹您的受保服務和您需要為醫療福利支付的費用 本章的醫療福利表列出了您作為 Affinity Medicare Ultimate 的會員而享有的受保服務以及您需要為每一項受保服務支付的費用, 您可在本部份稍後瞭解關於不受保的醫療服務的詳情 還列出了某些服務的限制 第 1.1 部份 您需要為受保服務自付哪些種類的費用的種類 為更好地理解本章中的關於付費事項的資料, 您需要瞭解您可能需要為您的受保服務支付的自付費用的類型 共付額 是指您每次接受某些醫療服務時應支付的一筆固定數額的費用 您需在接受保付服務時支付這筆費用 ( 第 2 部份的醫療福利表將解釋關於共付額的詳情 ) 共付保險 是指您按應一定的百分比為您接受的某些醫療服務支付的費用 您需在接受保付服務時支付這筆費用 ( 第 2 部份的醫療福利表將解釋關於共付保險的詳情 ) 第 1.2 部份您應為承保的醫療服務所支付的最高金額是多少? 注意:因為我們的會員同時還獲得 Medicaid 的資助, 極少有會員會達到自付費用上限 因為您加入的是 Medicare Advantage 計劃, 您每年應為醫療保險所涵蓋的醫療服務支付的金額是有限度的 ( 詳見下文第 2 部份的醫療福利表 ), 這個限度稱為 自付費用上限 作為 Affinity Medicare Ultimate 的成員,2014 年您需要自付的最高費用為 $3,400 您支付的共付額以及保付服務中的共同保險部分計算入此自費金額 ( 您為 D 部分的處方藥支付的費用不計算在這個自費金額內 如果您支付的費用達到了最高自費金額 $3,400, 您在當年內將無需再為保付的服務支付任何費用 但是, 您必須繼續支付 Medicare B 部分的保費 ( 除非您的 B 部分保費已由您的 Medicaid 或其他第三方支付 )

48 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 47 第 2 部份 在醫療福利表中查找哪些服務受保以及您需要支付多少費用 第 2.1 部份 您作爲保健計劃的會員的醫療福利和費用 下一頁的醫療福利表列出了 Affinity Medicare Ultimate 保付的服務以及您需要為每一項受保服務支付的費用 使用醫療福利表中的福利,必須符合下列的所有要求,才能由您的保健計劃付費 會員接受的服務必須是根據 Medicare 守則而提供的 您接受的服務 ( 包括醫療護理 服務 醫療供應品以及器械 ) 必須有醫療必要性 醫療必要性的意思是服務 供應品或藥物是防治 診斷或治療您的疾病所必須的 並符合醫療實踐的標準 從網絡內醫療服務提供者那裡獲得服務 如果您從網絡外醫療服務提供者那裡獲得服務, 大多數情況下都不受保 本手冊第 3 章解釋了關於使用網絡內醫療服務提供者的規定, 以及在什麼情況下我們才能保付您從網絡外醫療服務提供者那裡接受的服務 您擁有一位爲您提供並監督醫療服務的主診醫生 (PCP) 醫療福利表中列出的一些保付項目, 必須由您的家庭醫生或網絡內的其他醫療服務提供者從我們的保健計劃得到預先批准 ( 有時稱為 預先批准 ), 才能得到保付 醫療福利表中對必須要求預先批准 ( 預先批准 ) 的項目用星號做了標記 關於保付範圍的其他重要資訊 : 與其他 Medicare 保健計劃一樣, 我們提供 Original Medicare 保付的所有內容 ( 關於以及 Original Medicare 保險保付範圍以及費用方面的問題, 如果您希望瞭解更多資訊, 請查閱 2014 年 Medicare 與您 ( Medicare & You 2014) 這本手冊 可查看網址 或在一周七天, 一天 24 小時的任何時間撥打電話 MEDICARE ( , 獲得一本印刷版的手冊 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 對於 Original Medicare 計劃下無需支付費用的預防性服務, 我們也免費提供全部保付 但是, 如果您在接受預防性服務期間同時還因現有的病情而接受治療或監控, 您需要為現有病情所接受的醫療服務支付一筆共付額 有時,Medicare 會在年度內為 Original Medicare 增加對新服務的保付 如果 Medicare 在 2014 年增加任何服務的保付,Medicare 或我們的計劃將為這些服務提供保付

49 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 48 在福利表中, 預防性服務用這個蘋果標誌標明 如需瞭解您可享有的 Medicaid 福利, 請參閱福利小結的第 IV 部份 如需確認您的分攤費用級別, 您必須聯繫紐約州 Medicaid 機構

50 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 49 醫療福利表 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 腹主動脈瘤篩檢 對患腹主動脈瘤風險較高的人, 保付一次超聲波檢查 您在接受 歡迎加入 Medicare 的身體檢查時, 醫生轉介您做腹主動脈篩檢, 保健計劃才會予以保付 針灸 共付額為 $0 每年 24 次門診, 共付額為 $0 * 急救運輸服務 保付的緊急救護運送服務包括在使用其他運輸工具不恰當 ( 指可能威脅病人的健康 ) 的情況下, 使用空中急救運輸工具和地面救護車運送病人到最近的適當的醫療機構的服務 在使用其他運輸工具不恰當 ( 指可能威脅病人的健康 ) 且使用急救運輸工具有醫療必要性的情況下, 因非緊急病症而使用急救運輸工具也能得到保付 Medicare 保付的非急診接送需要預先批准 共付額為 $0 年度健康檢查 如果您的聯邦醫療保險 B 部份生效已超過 12 個月, 可進行一身體檢查, 根據您目前的健康狀況和風險制定一套個人化的預防計劃 每 12 個月承保一次這種檢查 請注意:年度健康檢查不能在聯邦醫療保險 B 部份生效後的 歡迎加入 Medicare 初次身體檢查年度健康檢查後的頭 12 個月內進行 如果您的聯邦醫療保險 B 部份生效已達 12 個月, 即使您未參加過 歡迎加入 Medicare 初次身體檢查, 年度健康檢查仍會得到保付 年度健康檢查不需共付額 共付保險或預付額

51 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 50 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 骨質測定 對於符合資格的人 ( 通常指有骨質流失或骨質疏鬆危險的人 ), 下列服務每 24 年保付一次, 若有醫療必要性, 保付頻率可以增加 : 鑒定骨質, 探測骨損失或確定骨骼質量的檢查方法, 包括醫生對檢測結果的解釋 共付額為 $0 乳房 X 光檢查 保付服務包括下列項目 : 共付額為 $0 在 35 至 39 歲之間做一次基準檢查 40 歲及以上的婦女每 12 個月做一次篩檢 每 24 個月一次臨床乳房檢查 心臟康復服務 符合特定情況的患者, 在醫生的要求下接受綜合心臟康復服務 ( 包括運動 教育以及諮詢 ) 可以得到保付 本保健計劃還保付通常比一般心臟康復服務更密集 更高強度的深切性心臟康復服務 共付額為 $0 降心血管疾病風險門診 ( 心血管疾病治療 ) 我們每年保付一次您的主診醫生為您進行的目的是降低心血管疾病風險的診療的費用 在這次診療中, 您的醫生將討論阿司匹林的使用 ( 如適用 ) 檢查您的血壓並給您提供健康飲食方面的建議 共付額為 $0 心血管疾病檢查 為檢測心血管疾病 ( 或與患心血管疾病風險升高有關的異常現象 ) 而進行的血液檢查, 每 5 年 (60 個月 ) 保付一次 共付額為 $0

52 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 51 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 子宮頸和陰道癌症篩檢 共付額為 $0 保付服務包括下列項目 : 對所有婦女 : 子宮頸塗片檢查, 盆腔檢查每 24 個月保付一次 若您患子宮頸癌的風險很高, 或過往的子宮頸塗片檢查曾出現異常結果, 且正處於生育年齡 : 每 12 個月保付一次子宮頸塗片檢查 脊椎保健服務 保付服務包括下列項目 : 共付額為 $10 僅保付以矯正半脫位為目的的脊椎手法復位 大腸癌篩檢 對於 50 歲及以上的人士, 下列服務將得到保付 : 共付額為 $0 每 48 個月做一次乙狀結腸鏡檢查 ( 或用鋇劑灌腸造影代替 ) 每 12 個月做一次大便潛血試驗對於結腸直腸癌高危人士, 下列服務將得到保付 : 每 24 個月一次結腸鏡篩檢 ( 或用鋇劑灌腸造影篩檢代替 ) 對於非結腸直腸癌高危人士, 保付下列服務 : 每 10 年一次結腸鏡檢查, 但不包括在接受乙狀結腸鏡篩檢後的 48 個月以內進行的結腸鏡檢查 * 牙科保健 傳統 Medicare 通常不保付預防性牙科服務 ( 例如洗牙 常規檢查 牙科 X 光檢查 ) 我們保付: 保付服務限於下頜及其相關結構的手術, 下頜或面骨骨折 可能需要預先批准 共付額為 $0

53 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 52 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 的處理, 爲腫瘤輻射治療作準備的拔牙, 以及如由醫生提供會被保付的服務 綜合性牙科服務 - 每 6 個月保付一次義齒固定 ( 牙橋和假牙 ) 和牙周保健服務 ( 牙齦切除, 刮除和牙骨手術 ) 每顆牙一生保付一次具備醫療必要性的牙髓治療手術後的牙髓治療和相關牙柱和牙冠治療 ( 在 Medicaid 福利不予保付的情況下, 我們的計劃給予保付 ) 憂鬱症篩查 我們每年保付一次憂鬱症篩查的費用 篩查必須在能夠提供後續治療和轉介的初級保健機構進行 共付額為 $0 糖尿病篩查 如果您有以下任意風險因素, 我們將為您保付此次篩查 ( 包括空腹血糖檢測 ) 的費用 : 血壓高 ( 高血壓 ) 異常膽固醇和甘油三酯水準史 ( 血脂異常 ) 肥胖或高血糖 ( 葡萄糖 ) 史 如果您滿足其他條件 ( 如超重並有家族糖尿病史 ), 化驗費用也可能得到保付 根據這些化驗的結果, 您可能獲得每 12 個月進行不超過兩次的糖尿病篩查的保付服務 共付額為 $0 糖尿病自我監控訓練 糖尿病服務及供應品 針對所有糖尿病患者 ( 包括胰島素使用者及非胰島素使用者 ) 保付服務包括下列項目 : 共付額為 $0 血糖監測儀用品 : 血糖監測儀 血糖測試條 針具及用於檢查的測試條及監測儀準確性的血糖控制液 對於有嚴重腳疾的糖尿病患者 : 每年度一雙定做的治療鞋 ( 包括襯墊的配置 ) 和兩雙額外的襯墊, 或者一雙深度治療鞋

54 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 53 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 和三雙襯墊 ( 不包括出廠時附帶的可撤除襯墊 ) 承保範圍包括度量尺碼的費用 某些情況下, 糖尿病自我管理訓練費也能保付 * 耐用醫療器具及相關供應品 ( 耐用醫療器具 的定義見本手冊第 12 章 ) 保付的項目包括但不限於 : 輪椅 拐杖 醫院病床 靜脈 (IV) 輸液泵 氧氣器械 噴霧器及助步器 我們保付 Original Medicare 承保的所有有醫療必要性的耐用醫療器具 如果我們的在您的地區的供應商不出售某個品牌或某個廠家的產品, 您可以詢問我們是否可以專門為您訂購 多數耐用醫療器具都須預先批准, 例如輪椅 病床 家用器械 氣動力壓縮機和其他一些器械 共付額為 $0 緊急醫療救護 緊急醫療救護是指具有下列特徵的服務 : 由具有提供緊急醫療救護服務的提供者提供, 以及 需要評估及穩定一種緊急醫療狀況 緊急醫療狀況是指您或任何有醫療常識的人認爲您的健康症狀需要立即得到治療, 才能防止喪失生命 肢體的損傷或肢體功能喪失 緊急醫療狀況包括突發疾病, 嚴重創傷或劇烈疼痛, 或原有的某種疾病的病情迅速惡化 接受 Medicare 保付的急診室救護, 您每次要支付 $30 的共付額 如果您在 24 小時後沒有住院,Medicaid 將為您支付這 $30 的共付額 每年為您在境外接受的急診救護服務支付不超過 $5,000 如果您在病情穩定後需要在網絡外醫院接受住院服務, 您必須儘快回到我們的合約醫院接受治療, 才能繼續得到承保, 否則您就需要向保健計劃提出申

55 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 54 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 請, 要求批准您在網絡外醫院接受治療 獲得批准後, 您需要為在網絡外醫院接受治療所支付的費用分攤比例與在網絡內醫院接受治療的分攤比例是相同的 健康和健身教育項目 共付額為 $0 這些項目針對的是臨床健康問題, 如高血壓 高膽固醇 哮喘和特殊飲食 健康促進項目是為了改善會員的健康狀況及生活方式而設計的, 包括體重控制 戒煙 健身以及精神壓力緩解 聽力服務 如果您的醫生為您安排聽力與平衡檢查, 以確定您是否需要進行治療, 該聽力與平衡檢查只要是由醫生 聽力專家或其他服務提供者進行的, 就會按通常的門診照護給予保付 常規聽力檢查 助聽器評估和配置 助聽器 接受聽力服務的共付額為 $0 每年保付的助聽器費用每耳不超過 $750

56 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 55 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 愛滋病篩檢 對於主動要求接受愛滋病篩檢或患愛滋病風險增加的人, 我們承保: 共付額為 $0 每 12 個月一次篩檢 我們為孕婦承保: 懷孕期間的 3 次篩檢 * 家庭保健機構護理 在獲得家庭保健服務之前, 必須由醫生證明您需要家庭保健服務並且申請由一個家庭服務保健機派人到您家裡提供服務 您必須屬於因身體狀況很難離家的會員, 即外出對您來說需要花很大的力氣 需要預先批准 共付額為 $0 保付的項目包括但不限於 : 非全日性或間斷性專業護理及家庭護理員服務 ( 受家庭護理福利的保付 您接受的專業護理和家庭護理員服務的時間, 加起來每日須少於 8 小時, 或每週少於 35 小時 ) 物理治療 職業治療及語言治療 醫療社會服務 醫療器械及供應品 末期安養護理 如果您加入一家 Medicare 認證的末期安養護理機構, 末期安養護理機構為您安排的醫生可以是本保健計劃的醫生, 也可以是不屬於本保健計劃的醫生 保付服務包括下列項目 : 控制症狀和疼痛的藥物 短期輪休照料 家庭護理服務 如果您接受的是 Medicare 認證的末期安養護理機構提供的服務, 您的末期安養護理以及您的與疾病晚期相關的 A 部分和 B 部分服務將由 Original Medicare 支付, 而不是由 Affinity Medicare Ultimate 支付

57 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 56 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 末期安養護理服務 Medicare 計劃 A 部分和 B 部分保付的 並且與您的晚期疾病相關的服務 : Original Medicare ( 而不是我們的保健計劃 ) 將負責支付您的末期安養護理以及任何與您的晚期疾病相關的 A 部分和 B 部分服務的費用 如果您接受末期安養護理機構的服務, 您的末期安養護理提供者將向 Original Medicare 收取 Original Medicare 負責支付的費用 Medicare 計劃 A 部分和 B 部分保付的與您的晚期疾病不相關的服務 : 如果您需要由 Medicare 計劃 A 部分或 B 部分保付的非急救 非緊急但與您的晚期疾病不相關的服務, 您的費用將取決於您是否在網絡內的提供者處就診 : 如果您從網絡內提供者處獲得上述服務, 您只需支付網絡內服務的分攤費用部分 如果您從網絡外的提供者處獲得保付的服務, 您需要依 按服務收費 Medicare (Original Medicare) 的規定支付分攤費用 Affinity Medicare Ultimate 保付但是 Medicare 計劃 A 部分或 B 部分不保付的服務 : Affinity Medicare Ultimate 將繼續支付 A 部分或 B 部分不保付的但是保健計劃保付的服務, 無論其是否與您的晚期疾病有關 您只需為這些服務支付保健計劃網絡內的分攤費用 注意:如果您需要不屬於末期安養護理的服務 ( 與您的晚期疾病不相關的護理 ), 您應該聯繫我們為您安排這些服務 在我們的網絡內提供者處獲得不屬於末期安養護理的服務, 可以降低您為這些服務支付的分攤費用 免疫注射 Medicare Part B 保付服務包括下列項目 : 共付額為 $0 肺炎疫苗在秋冬季每年注射一次流感疫苗若您處在患乙型肝炎的高度或中度危險中 : 乙型肝炎疫苗針對有患其他疾病風險並遵循 Medicare Part B 的保付規則的

58 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 57 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 會員的相關疫苗 我們的 D 部份處方藥福利還包括一些其他的疫苗 * 住院治療 保付服務包括但不限於下列項目 : 半私用病房 ( 如有醫療必要性, 私人病房也可受保 ) 包括特殊飲食的食物 常規護理服務 特護病房費用 ( 如重症監護病房或冠心病監護病房 ) 藥物和藥品 化驗所檢測 X 光及其他放射科服務 必要的手術及醫療用品 器械使用費, 如輪椅 手術室及康復病房使用費 物理治療 職業治療及語言治療 上癮物質濫用住院治療 在特定情況下, 下列器官移植可受保 : 眼角膜移植 腎臟移植 腎臟 - 胰臟移植 肝臟移植 心臟移植 肺移植 心 / 肺聯合移植 骨髓移植 干細胞移植和小腸 / 多臟器移植 如果您需要器官移植, 我們會安排一家經過 Medicare 批准的移植中心審查您的病案, 並決定您是否適合做移植手術 移植提供者可能來自當地或服務區域以外 如果當地的移植提供者願意接受 Original Medicare 的費率, 是在當地接受移植還是到保健計劃服務區以外的機構接受移植, 您可以自行選擇 如果 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃為您在服務區以外的機構 ( 在服務區域以外 ) 接受移植, 我們將為您和您的一名陪護人員安排食宿和交通, 或為你們的食宿和交通支付一定的費用 輸血 - 包括血液的貯存及管理 在您需要第四品脫血液時就會得到全血和紅血球的保付 您需要為在一年中使用的前三品脫血液支付費用, 或者使用您自己或別人的獻血 血液的 需要預先批准 共付額為 $0 如果您獲准在急診後穩定期間住在非保健計劃網絡的醫院, 您分擔的費用和在保健計劃網絡內住院分擔的費用相同

59 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 58 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 其他成份則在您需要第一品脫血液時就會得到保付 醫生服務費 注意:如需住院治療, 您的提供者必須以書面形式正式將您收治為住院患者 即使您在醫院內過夜, 您依然可能被當做 門診患者 如果您不確定自己是住院患者還是門診患者, 您應該諮詢醫院的工作人員 您也可以從 Medicare 的事實單 您是屬於醫院住院患者還是門診患者? 如果您擁有 Medicare 請提出查詢! 上瞭解更多資訊 您可以從網站 或通過撥打電話 MEDICARE ( ) 獲得此事實單. 聽力 / 語言障礙者的專用電話是 您可以在每週 7 天每天 24 小時的任何時間隨時致電這些號碼 * 心理健康住院治療 保付的服務包括需要住院的精神健康護理服務 您一生共可以享受 190 天入住精神病醫院的保付 入住綜合性醫院的精神病科, 不受 190 天的保付天數限制 不能得到住院費保付的階段的住院服務 如果您已經用完了您的住院福利, 或者如果住院治療不合理或不是必需的, 我們將不保付您的住院費用 但是有些情況下我們會保付您在醫院或者專業護理機構 (SNF) 的一些特定服務 保付的項目包括但不限於 : 醫生服務費 診斷測試 ( 如實驗室檢測 ) 需要預先批准 共付額為 $0 您一生享受 190 天的保付 Original Medicare 或其他 Medicare 計劃的保付天數都會被計入這個天數限額內 除了急救, 您的醫生必須告知保健計劃您將入院治療 一旦您收到服務不再得到 Affinity Medicare Ultimate (HMO SNP) 保付的通知, 您必須完全自費支付服務費用 您的 Medicaid 可能會保付這些費用

60 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 59 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 X 光 鐳及同位素治療, 包括技術員用的材料及服務費 外科敷料 外科繃帶 夾板 石膏繃帶及其他用於骨折及脫位治療的器械 完全或部份替換體內器官 ( 包括臨近組織 ) 或替換永久性不起作用或機能不良的器官的作用的裝置 ( 不包括牙科 ), 包括替換和修理費 腿 手臂 後背及頸部矯正架 ; 疝帶 假腿 假臂和假眼, 包括因破損 磨損 丟失或病人身體狀況改變而需要的調整 修理及更換 物理治療 語言治療及職業治療 醫學營養治療 適用於經醫生轉介的糖尿病患者,( 未接受腎透析的 ) 腎病患者以及器官移植手術後患者 共付額為 $0 您在 Medicare ( 包括我們的計劃 其他任何 Medicare Advantage plan 或 Original Medicare) 下接受醫療營養學治療服務的第一年, 我們提供 3 個小時一對一諮詢服務的保付, 此後每年保付 2 個小時的費用 如果您的疾病 治療或診斷發生了變化, 您或許可以在醫生的要求下獲得更多的治療小時的保付 服務必須由醫生開出處方, 並且, 如果您在第二個日曆年度依然需要治療, 則醫生每年需要進行一次處方審核 Medicare B 部份保付的處方藥 以下藥品為 Original Medicare B 部份保付的藥品 本保健計劃的會員通過本保健計劃接受下述藥品的保付 保付藥品包括 : 共付額為 $0 通常不是由患者自行使用, 而是在接受醫生 醫院門診或門診手術中心服務時注射或輸入的藥物 您用經我們的保健計劃批准的耐用醫療器具 ( 如噴霧器 ) 使用的藥品 血友病患者爲自己注射的凝血因數

61 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 60 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 免疫抑制藥品 ( 若您做過 Medicare A 部份保付的器官移植手術 ) 注射用抗骨質疏鬆藥品 ( 若您不能離家, 出現經醫生確認的與絕經後期有關的骨質疏鬆引起的骨折, 並且不能自我用藥 ) 抗原 某些口服抗癌藥及抗嘔藥 在家作腎透析時使用的某些藥品, 包括肝素 醫學上必要時使用的肝素解毒劑 體表麻醉劑和促紅細胞生成因子 ( 例如 Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp 或 Darbepoetin Alfa) 用於原發性免疫缺損疾病在家治療的靜脈免疫球蛋白注射 第 5 章講解了 D 部份處方藥保險福利, 包括獲得處方藥時必須遵守的規則 第 6 章講解了您在使用 D 部份處方藥保險福利時應自費的部份的數額 目的是促進持續減肥的肥胖篩查與治療 共付額為 $0 如果您的身高體重指數大於或等於 30, 我們為您接受的密集的諮詢服務提供保付, 以幫助您減肥 如果您在可以與您的綜合預防計劃協調的初級保健機構獲得諮詢服務, 我們將為您提供保付 諮詢您的家庭醫生或執業醫生瞭解更多資訊 * 門診診斷性檢測及治療服務和供應品 保付服務包括下列項目 : X 光檢查 放射 ( 鐳和同位素 ) 治療, 包括技術員使用材料和供給品 手術用品, 如裹傷巾 外科繃帶 夾板 石膏繃帶及其他用於骨折及脫位治療的器械 化驗所檢測 輸血 在一年中, 從您使用的第四品脫血液開始就會得到保 PET MRI MRA 和 CT 掃描需要預先批准 共付額為 $0

62 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 61 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 付 您需要為前三品脫血液支付費用, 或者使用您自己或別人的獻血 血液貯存費及管理費從您需要的第一品脫血液開始保付 其他的門診診斷性檢測 * 醫院門診服務 我們為您保付在醫院門診部接受的診斷或治療疾病或受傷所必要的醫療服務的費用 共付額為 $0 保付的項目包括但不限於 : 急診室或門診處接受的服務, 如觀察服務或門診手術 醫院收取的實驗室和診斷檢測費 心理健康護理, 包括醫生證明如果不接受部分住院治療就必須完全住院的部分性住院治療的費用 X- 光和其他由醫院收費的放射服務 供應品如夾板和石膏繃帶 某些特定的篩查和預防服務 某些您自己無法使用的藥物和生物製品 注意:除非醫療服務提供者以書面的形式將您收治入院, 否則您就屬於門診患者, 並且需要支付門診醫療服務的分攤費用 即使您在醫院內過夜, 您依然可能被當作 門診患者 如果您不確定自己是否是門診患者, 您應該諮詢醫院的工作人員 您也可以在 Medicare 的事實單 您是屬於住院患者還是門診患者? 如果您擁有 Medicare 請提出諮詢! 上獲得更多的資訊 這份事實單可以從 下載或撥打電話 MEDICARE ( ) 索取 聽力 / 語言障礙者的專用電話是 您可以在每週 7 天每天 24 小時的任何時間隨時致電這些號碼 * 心理健康門診治療 保付服務包括下列項目 : 您在 12 個月內可以自行到

63 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 62 您的受保服務 由州頒發執照的醫生 臨床心理學家 臨床社工 臨床專科護士 護理醫師 助理醫生或其他本州法律規定可以從事心理健康服務並符合 Medicare 資格的人員提供的心理健康服務 接受這些服務時您須支付的費用 網絡內的提供者處進行 20 次就診 第 20 次門診之後, 如需繼續接受治療, 就需申請預先批准 接受 Medicare 保付的心理健康單獨治療或者團體治療, 每次您應支付共付額 $20 您的 Medicaid 保險會為您支付這 $20 的共付額 * 門診康復服務 保付服務包括下列項目 : 物理治療 職業治療及語言治療 各類門診機構提供門診康復服務, 如醫院的門診部 獨立的治療師辦公室以及綜合門診康復機構 (CORFs) 3 次物理治療 職業治療和語言治療就診之後, 再接受此類服務就需要申請預先批准 共付額為 $0 您的 Medicaid 保險會為您支付這 $0 的共付額 您的 Medicaid 還將在 Medicare 保付的就診之外再為您支付 20 次就診的費用 * 上癮物質濫用門診治療 醫生辦公室 診所或醫院門診部提供門診藥物濫用服務 您在 12 個月內可以自行到網絡內的提供者處進行 20 次就診 第 20 次門診之後, 如需繼續接受治療, 就需申請預先批准 共付額為 $10 您的 Medicaid 保險會為您

64 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 63 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 支付這 $10 的共付額 * 門診外科 ( 包括醫院門診部和外科門診中心提供的服務 ) 注意:如果您需要在醫院內接受手術, 您應該與您的提供者核實您是屬於住院患者還是門診患者 除非醫療服務提供者以書面的形式將您收治入院, 否則您屬於門診患者, 並且需要支付門診醫療服務的分攤費用 即使您在醫院內過夜, 您依然可能被當作 門診患者 * 半住院治療 半住院治療 是由醫院門診部或社區精神健康中心提供的精神科治療, 它是比在醫生或治療師的診所接受的門診治療更深切的治療方式, 是替代住院治療的一種選擇 可能需要預先批准 共付額為 $0 您在 12 個月內可以自行到網絡內的提供者處進行 20 次就診 第 20 次門診之後, 如需繼續接受治療, 就需申請預先批准 共付額為 $20 您的 Medicaid 保險會為您支付這 $20 的共付額 醫生服務, 包括到醫生診所就醫 保付服務包括下列項目 : 在醫生的辦公室內 認證急救手術中心 醫院門診部或其他場所完成的醫學上必須的醫療護理或手術服務 專科醫生諮詢 診斷及治療 您的家庭醫生為您進行的基本聽力與平衡檢查 ( 目的是確定您是否需要進行治療 ) 手術前由保健計劃的另一位醫療服務提供者提出第二種意見 非常規性牙齒保健 ( 保付服務限於下頜及其相關部位的手術, 下頜或面骨骨折的處理, 爲腫瘤輻射治療作準備的拔牙, 以及如由醫生提供會被保付的服務 ) 家庭醫生處就診的共付額為 $0 大多數專科醫生辦公室和門診機構提供的服務的共付額是 $10 您的 Medicaid 保險會為您支付這 $10 的共付額

65 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 64 您的受保服務足部保健保付服務包括下列項目 : 腳部受傷及腳病 ( 如錘狀趾或腳跟骨刺 ) 的治療 對影響下肢的疾病的常規腳部保健 非常規腳部保健 接受這些服務時您須支付的費用 每年最多 4 次常規就診的共付額是 $0 非常規腳部保健的共付額是 $10 您的 Medicaid 保險會為您支付這 $10 的共付額 前列腺癌檢查 對於年齡在 50 歲及以上的男性, 下列服務每 12 個月保付一次 保付服務包括下列項目 : 共付額為 $0 肛門指檢 前列腺特異常性抗原 (PSA) 測試 * 假肢裝置及相關供應品 用來替換身體器官或功能的假肢或器官替換裝置及相關供應品 ( 假牙除外 ) 包括但不僅限於 : 包括結腸瘤袋及與結腸開口手術護理有直接關係的供應品 心臟起搏器 肢體支架 矯形鞋 假肢及假乳 ( 包括乳房切除術後的外科胸罩 ) 包括某些與假肢或器官替換裝置有關的供應品及其修理和 / 或替換的費用 還包括白內障切除或白內障手術後的一些保付服務 更多細節見本部份稍後的 視力保健 部份 假肢裝置和器械需要預先批准 共付額為 $0 即使您沒有糖尿病, 您的 Medicaid 保險也為您支付假肢的費用 肺康復服務 中度及嚴重慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 患者, 經為其治療慢性呼吸系統疾病的醫生要求, 接受綜合肺康復治療, 會得到保付 共付額為 $0 酒精濫用的篩查和諮詢 我們為濫用酒精 ( 但尚無酒精依賴 ) 的 Medicare 會員 ( 包括孕婦 ) 提供一次酒精濫用篩查的費用 共付額為 $0

66 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 65 您的受保服務 接受這些服務時您須支付的費用 如果您的篩查結果顯示為陽性, 您每年可以在初級保健機構獲得家庭醫生或諮詢師提供的 4 次簡短的面對面諮詢 ( 如果您在諮詢過程中有能力配合 能注意聽講 ) 性傳播疾病篩查 (STI) 和以防止 STI 為目的的諮詢 我們為性傳播的衣原體病 淋病 梅毒和 B 型肝炎篩查提供保付 我們為由家庭醫生要求的針對懷孕婦女和 STI 風險正在升高的特定人群提供篩查的保付 我們每 12 個月一次 或在懷孕期間的特定時期提供此類篩查的保付 共付額為 $0 同時, 我們每年還為 STI 高危的性生活活躍的成人保付 2 次 20 至 30 分鐘的面對面密集行為諮詢 我們只為由家庭醫生在初級保健機構 ( 如醫生辦公室 ) 作為預防性措施而提供的此類服務提供保付 治療腎臟疾病和狀況的服務 保付的服務有 : 共付額為 $0 向患者提供腎臟保健教育, 幫助他們作出明智決定的服務 當醫生轉介慢性腎臟疾病 IV 期患者時, 我們在患者的一生中共為其提供最多 6 次腎臟疾病教育服務的保付. 門診透析治療 ( 包括暫時性離開服務區時需要接受的腎透析治療, 詳情請見第 3 章 ) 住院透析治療 ( 若您住院接受特別護理 ) 自我透析訓練 ( 包括對您及幫助您在家透析的人進行的訓練 ) 家庭透析器械和備件 某些家庭支援服務 ( 例如, 必要時由受過訓練的透析員到家中對您的透析進行檢查, 幫助您處理緊急事件中, 及對您的透析器械和供水器械進行檢查 ) 某些透析藥物由您的 Medicare 計劃的 B 部分藥物福利部分保付 瞭解 B 部分保付藥物的更多資訊, 請參閱以下部份, Medicare 計劃 B 部分處方藥物

67 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 66 您的受保服務 * 入住專業護理機構 (SNF) ( 專業護理機搆 的定義請參見本手冊的第 12 章 專業護理機構有時簡稱為 SNF ) 每個保付期保付 100 天 接受這種服務前無需住過醫院 保付的項目包括但不限於 : 半私用病房 ( 如有醫療必要性, 私人病房也可受保 ) 包括特殊飲食的食物 專業護理服務 物理治療 職業治療及語言治療 作為治療計劃組成部份的用藥 ( 包括人體中自然存在的物質, 如凝血因數 ) 輸血 - 包括血液的貯存及管理 您需要第四品脫血液時就會得到全血和紅血球的保付 您需要為在一年中使用的前三品脫血液支付費用, 或者使用您自己或別人的獻血 血液的其他成份則在您需要第一品脫血液時就會得到保付 通常由 SNF 提供的手術及醫療用品 通常由 SNF 提供的化驗所檢測 通常由 SNF 提供的 X 光及其他放射科服務 通常由 SNF 提供的器械的使用費, 如輪椅費 醫生 / 執業人員提供的服務 接受這些服務時您須支付的費用 需要預先批准 共付額為 $0 一般説來, 您只能到保健計劃網絡內的 SNF 住院 但是, 在以下一些特定情況下, 如果您獲得非網內服務提供者提供的服務且該機構接受本保健計劃支付的金額, 您可以按照網絡內分擔標準為下列機構支付費用 您在進醫院前所住的療養院或持續照顧退休社區 ( 只要該機構提供專業護理服務即可 ) 在您出院時您配偶住所附近的 SNF 戒煙 ( 戒煙輔導 )

68 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 67 您的受保服務 如果您吸煙但是沒有與煙草相關疾病的症狀或體徵 : 作為一種預防性服務, 我們將在 12 個月內為您提供 2 次戒煙嘗試輔導 您無需支付任何費用 每次輔導服務都包括四次面對面就診 如果您吸煙並且已經被確診為患有與煙草相關的疾病或正在服用可能會受煙草影響的藥物 : 我們保付戒煙輔導服務 我們在 12 個月內為您提供 2 次戒煙嘗試輔導, 但是您需要支付相應的分攤費用 每次輔導服務都包括四次面對面就診 接受這些服務時您須支付的費用 共付額為 $0 共付額為 $0 急需治療 急需治療是為需要立即得到醫療護理的非急診 但不可預見的疾病 傷害或狀況提供的服務 急需治療可以由網絡內的提供者提供, 當暫時無法找網絡內提供者就診, 或網絡內提供者暫時無法提供服務時, 可以由網絡外服務者提供 使用 Medicare 保付的急需治療福利, 您需要支付的共付額是 $10 您的 Medicaid 保險會為您支付這 $10 的共付額 視力保健 保付服務包括下列項目 : 診斷和治療眼部疾病和傷害的門診醫生服務, 包括與年齡相關性黃斑變性的治療 Original Medicare 不保付為配眼鏡 / 隱形眼鏡而進行的常規眼科檢查 ( 眼睛屈光度檢查 ) 對患青光眼風險較高的人 ( 如有青光眼家族史的人, 糖尿病患者, 及年齡在 50 歲及以上的非裔 ): 每年保付一次青光眼篩檢 每次置入眼內透鏡的白內障手術後保付一副眼鏡或隱形眼鏡 ( 如果您分別接受了兩次白內障手術, 您不可以在第一次手術後存留這項福利並在第二次手術之後購買兩副眼鏡 ) 保付未植入透鏡的白內障摘除術後需要的校正鏡片 / 眼鏡框 ( 包括替換費用 ) 每兩年保付一副眼鏡 ( 鏡片和眼鏡框 ) 或者隱形眼鏡 共付額為 $0 保健計劃每年可以為您退還 $100 的持處方配眼鏡的費用

69 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 68 您的受保服務 Welcome to Medicare 預防性就診 該計劃涵蓋了一次性的 Welcome to Medicare 預防性體檢 這次就診將檢查您的健康狀況, 並提供關於您所需要的預防性服務的教育和諮詢 ( 包括一些特定的篩查和注射 ), 並且如果需要, 還將為您轉介其他護理服務 接受這些服務時您須支付的費用 您無需為 Welcome to Medicare 預防性體檢支付共同保險 共付額或預付額 重要資訊 : 我們只在您加入 Medicare B 部分的最初 12 個月保付 Welcome to Medicare 預防性就診的費用 當您預約時, 請告知您的醫生辦公室您希望預約您的 Welcome to Medicare 預防性就診 第 3 部份我們的保健計劃不保付哪些種類的項目? 第 3.1 部份保健計劃不保付的福利 : Medicare 不保付項目 : 本部份向您解釋哪些服務項目 不受保 (excluded) 不受保項目是指我們的保健計劃不保付的項目 在某些情況下,Medicaid 可以保付 Medicare 不保付的項目和服務 更多關於 Medicaid 福利的資訊, 請聯繫我們的客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊的封底 ) 下面的名單對於在任何情形下都不受保和僅在特殊情況下受保這兩類情況作了詳細說明 我們與 Original Medicare 都不會為在本部份 ( 或在本手冊的任何一處 ) 列出的不受保服務項目付費 只有一種例外情況 : 經過上訴程序裁定, 鑒於您的特殊醫療狀況, 不受保服務項目列表上列出的某項福利應該得到保付或本應由我們付費 ( 本手冊的第 9 章第 6.3 部份討論了針對我們已決定不保付的醫療服務提出上訴的方法 ) 除了在醫療福利表中或這本保險證明書的其他任何部份已經說明的不受保項目或受限制項目以外,Original Medicare 和我們的保健計劃不保付下列項目 : 根據 Original Medicare 的標準確定為不具有合理性和必要性的服務, 除非這項服務被我們的保健計劃明確列為受保服務 試驗性醫療和手術程序 器械和藥物, 除非本應由 Original Medicare 保付或您參加的是由 Medicare 批准的臨床研究, 或本應由我們的保健計劃保付 臨床試驗的詳

70 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 69 情請參見第 3 章第 5 部份 試驗程序和項目是指由我們的保健計劃和 Original Medicare 認為通常不會被醫學界接受的項目和程序 對病態肥胖症的手術治療, 除非該手術有醫療必要性並屬於 Original Medicare 保付的項目 入住私人病房, 除非這樣做有醫療必要性 聘請私人護士 在醫院或專業護理機構住院時, 為個人方便而使用的項目, 例如房間裡的電話或電視 全日制的家庭護理服務 看護服務, 看護是指當您無需醫療護理或技術熟練的護理時, 由護理院 末期安養機構或其他機構提供的個人護理 看護是無需由接受過專業培訓的醫療或輔助人員持續關注的個人護理, 例如幫助您的日常生活起居活動, 例如洗澡或穿衣 家務助理服務, 包括基本的家務勞動和準備簡單的飲食 您的直系親屬或者其他家庭成員照顧您的費用 送餐到府的費用 自行選擇的或自發進行的身體改善療程和服務都不屬於保付項目 ( 這些項目包括減肥 生髮治療 改善性機能治療 改善運動表現的治療 以美容為目的的治療 抗衰老以及改善精神狀態的療程 ), 除非採取這些措施具有醫療必要性 整容手術或療程, 除非這種手術或療程是爲了治療因意外事故造成的傷殘或是爲了改善身體畸形部位的機能 對病人曾經做過乳房切除的一側胸部進行手術或任何階段的重建, 以及爲了外觀對稱而對未患病一側的乳房進行手術和重建, 都屬於保付項目 常規牙科護理, 例如洗牙 補牙或安裝假牙 但是, 治療疾病或創傷所需的非常規牙科護理可能會作為住院或門診護理而得到保付 根據 Medicare 的保付守則, 脊椎保健服務不屬於保付項目, 但脊椎手法復位則屬於保付項目 醫用整形鞋, 除非整形鞋是作爲腿部支架的一部份, 且其費用也包括在腿部支架的費用中, 我們才會給予保付, 但糖尿病足部併發症患者所需的醫用治療鞋, 屬於我們的保付項目 足部支撐裝置 但糖尿病足部併發症患者所需的醫用矯形鞋或治療鞋, 屬於我們的保付項目 放射狀眼角膜切開術 准分子鐳射手術 (LASIK) 視覺治療和其他弱視校正器和服務 但是, 白內障手術後所配的眼鏡, 屬於我們的保付項目

71 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 70 生殖器官結紮再通手術 變性手術以及非處方避孕材料和器具 自然治療師的服務 ( 使用自然療法或替代治療 ) 退伍軍人 (VA) 醫療機構向退伍軍人提供的服務 但是, 如果退伍軍人會員在退伍軍人 (VA) 醫院接受緊急醫療救護, 如果該醫院要求退伍軍人 (VA) 患者分攤的費用高於我們的保健計劃通常要求會員分攤的費用, 我們會為該會員退還高出的差額, 但該會員仍然需要自付我們的保健計劃通常要求會員分攤的費用 保健計劃將不保付上面列出的服務 即使您在急救機構接受了以上服務, 以上排除的服務依然不能得到保付

72 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 71 第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 第 1 部份 簡介...73 第 1.1 部份 本章將解釋您的 D 部份處方藥福利...73 第 1.2 部份 保健計劃對 D 部份處方藥福利的基本規定...73 第 2 部份 通過保健計劃的網絡內藥房或郵購服務購買處方藥...74 第 2.1 部份 要想讓保健計劃保付您需要的處方藥, 您須使用網絡內藥房...74 第 2.2 部份 尋找網絡內藥房...74 第 2.3 部份 使用保健計劃的郵購服務...75 第 2.4 部份 如何得到藥品的長期供應?...75 第 2.5 部份 您什麽時候可以使用保健計劃網絡之外的藥房?...76 第 3 部份 您的藥品必須是列于保健計劃 藥品名單 上的藥品...76 第 3.1 部份 藥品名單 列出了受保付的 D 部份藥品...76 第 3.2 部份 藥品名單上的藥品被劃分為兩個 藥費分攤層級...77 第 3.3 部份 怎樣知道某種藥品是否列於藥品名單上?...77 第 4 部份 某些藥品有保付限制...78 第 4.1 部份 爲什麽一些藥品受到保付限制?...78 第 4.2 部份 有哪些限制規定?...78 第 4.3 部份 您的藥品是否受到保付限制?...79 第 5 部份 如果某種藥品沒有以您希望的方式獲得保付, 應該怎麽辦?...79 第 5.1 部份 如果您的藥品沒有以您希望的方式獲得保付, 您可以採取一些措施...79

73 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 72 第 5.2 部份 如果您的藥品沒有列於保付藥品名單或者受到某種保付限制, 應該怎麽辦?...80 第 6 部份如果我們對您需要的某種藥品的承保進行了更改, 應該怎麽辦?...82 第 6.1 部份我們可能在本年度之內更改保付藥品名單...82 第 6.2 部份如果您正在使用的藥品的保付出現了變化, 對您會有什麽影響?...82 第 7 部份保健計劃不保付哪些類型的藥品?...83 第 7.1 部份我們不保付的藥品種類...83 第 8 部份配藥時請出示您的保健計劃會員卡...84 第 8.1 部份出示您的保健計劃會員卡...84 第 8.2 部份如果您沒有隨身攜帶會員卡, 應該怎麽辦?...85 第 9 部份特殊情況下的 D 部份處方藥福利...85 第 9.1 部份如果您的住院治療或者入住專業護理機構獲得保健計劃的保付, 會發生什麽情況?...85 第 9.2 部份如果您住在長期護理機構, 會發生什麽情況?...85 第 10 部份藥品安全和藥品管理計劃...86 第 10.1 部份幫助會員安全用藥的計劃...86 第 10.2 部份幫助會員進行藥品管理的計劃...86

74 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 73? 如何瞭解關於您的藥品費用的資訊? 因為您符合 Medicaid 的資格, 您也符合從 Medicare 獲得用於支付您的處方藥費用的額外補助 因為您參加了 額外補助 項目, 這份保險證明書中關於 D 部份處方藥保險費用的一些資料就不適用於您 在我們寄給您的資料中包括有一份單獨的插頁, 叫作 給獲得處方藥費用額外補助的會員的保險證明書附頁 (LIS 附頁 ), 它解釋了您的處方藥福利 如果您沒有找到這份單獨的插頁, 請致電客戶服務部索要這份插頁 (LIS 附頁 ) ( 客戶服務部的電話列於本手冊的封底 ) 第 1 部份 簡介 第 1.1 部份 本章將解釋您的 D 部份處方藥福利 本章將對使用 D 部份處方藥福利的規則進行解釋 下一章將講述您需要為 D 部份藥品支付多少費用 ( 見第 6 章, 您須為 D 部份處方藥支付的費用 ) 除提供 D 部份藥品保付之外,Affinity Medicare Ultimate 還通過本計劃的醫療福利保付一些藥品 : 如果您住院或者入住專業護理機構得到了保付, 您住院期間使用的處方藥也會得到本保健計劃的保付 第 4 章醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 解釋了在獲得保付的住院或者入住專業護理機構期間您可以獲得哪些處方藥保付以及您需要為其支付的費用 Medicare B 部份也對某些藥品提供保付 B 部份藥品包括某些化療藥品 患者在醫生診所接受的某些注射藥品和在患者在腎透析機構接受的藥品 第 4 章醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 解釋了 B 部份藥品保付福利以及您需要為其支付的費用 除了 Medicare 保的藥物以外, 您的 Medicaid 還保一些其他的處方藥 可致電 Medicaid 辦公室瞭解 Medicaid 保付哪些藥品, 電話是 第 1.2 部份 保健計劃對 D 部份處方藥福利的基本規定 只要您遵守下列基本規定, 保健計劃通常都會保付您需要的藥品 : 必須由網絡內醫生 ( 或其他有處方權的人 ) 為您開處方

75 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 74 您必須到網絡內藥房配藥通過保健計劃的網絡內藥房或郵購服務購買處方藥 ( 請見第 2 部份 : 通過保健計劃的網絡內藥房或郵購服務購買處方藥 ) 您的藥品必須能在保付藥品名單 ( 處方藥目錄 ) ( 簡稱為 藥品名單 ) 上找到 ( 請見第 3 部份 : 您的藥品必須列于保健計劃的保付藥品名單 ) 您的藥品必須用於醫療上可接受的適應症 醫療上可接受的適應症指該藥品的使用已經過食品與藥品管理局的批准, 或被某些參考文獻支持 ( 關於醫療上可接受的適應症的詳情請參見第三部份 ) 第 2 部份 通過保健計劃的網絡內藥房或郵購服務購買處方藥 第 2.1 部份 要想讓保健計劃保付您需要的處方藥, 您須使用網絡內藥房 大多數情況下, 只有在保健計劃的網絡內藥房配藥, 藥費才可獲得保付 ( 在保健計劃的網絡內藥房配藥, 在什麼情況下可以得到保付, 第 2.5 部份提供了相關資訊 ) 網絡內藥房是指與保健計劃簽署了合約的藥房, 由他們為保健計劃的會員提供保付的處方藥 保付藥品 是指我們的保計劃保付的所有的 D 部份處方藥 第 2.2 部份 尋找網絡內藥房 如何尋找您所在地區的網絡內藥房? 您可以查閲我們發給您的藥房名錄, 或者查看我們的網頁 ( 也可以致電客戶服務部詢問 ( 聯繫電話見本手冊封底 ), 取決於哪種方式對您最方便 您可以選擇我們網絡內的任何一家藥房 當您從一個網絡內藥房轉到另一個網絡內藥房後, 如果您需要補充您正在使用的藥品, 您可以要求您的醫生重新給您開處方, 也可以把正在使用的處方轉到新的網絡內藥房 如果您正在使用的藥房退出了我們的網絡, 應該怎麽辦? 如果您正在使用的藥房退出了保健計劃的網絡, 您必須選擇我們網絡內的另一間藥房 您可以致電客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 詢問您所在地區還有哪些網絡內藥房, 或者查閲藥房名錄 此外, 您還可以從我們的網頁上查到相關資料, 網址是 如果我需要尋找專用藥品藥房, 應該怎麽辦?

76 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 75 有些處方藥只能在專用藥品藥房配藥 專用藥品藥房包括 : 提供家庭輸液治療用藥的藥房 為長住療養機構的會員提供藥品的藥房 長期護理機構 ( 例如護理院 ) 通常都配備有自己的藥房 如果長期護理機構的藥房加入了我們的藥房網絡, 長住療養機構的會員可以去那裡購藥 如果您的長期護理機構自身的藥房沒有加入我們的網絡, 請向客戶服務部聯繫尋求幫助 服務於 Indian Health Service / Tribal / Urban Indian Health Program 的藥房 ( 在 Puerto Rico 沒有這類藥房 ) 除緊急情況外, 只有美國土著居民和阿拉斯加原住民可使用我們的保健計劃的網絡內的這類藥房 提供 FDA 限制用藥地區的藥品的藥房, 或提供需要專門處理的藥品, 需要醫療服務提供者協作的藥品, 或需要對病人進行用藥教育的藥品的藥房 ( 註:這些情況通常很少發生 ) 如果您想查找專科藥房, 請查看您的處方藥目錄, 或聯繫我們的客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊的封底 ) 第 2.3 部份 使用保健計劃的郵購服務 我們保健計劃的郵購藥房服務要求您至少購買 1 天的藥量但不得超過 90 天的藥量 獲得郵購處方藥的訂購單和資訊, 請撥打 CVS Caremark 客戶服務電話 聽力 / 語言障礙專用電話是 服務時間為一周七天, 一天 24 小時 通過郵購藥房購買的藥品通常會在 10 天內寄到您的手中 如果您的郵購被延遲了, 請聯繫 CVS Caremark 客戶服務部, 電話 您也可以先讓您的醫生給您開一個月的處方, 到藥店購買臨時用藥 第 2.4 部份如何得到藥品的長期供應? 如果您一次購買長期用量的藥品, 您需支付的分攤額可能較低 保健計劃提供兩種方式, 方便會員以長期供應量購買保健計劃藥品名單上的維持性用藥 維持性用藥是指您經常服用的治療慢性或長期性疾病的藥品 1. 一些網絡內的零售藥房也允許會員以長期供應量購買維持性用藥 有一些藥房可能會同意以與郵購配藥相同的藥價為您提供長期藥量 藥房名錄 列出了可以為您提供長期性維持用藥的網絡內零售藥房的名單 致電客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 )

77 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 您可以使用保健計劃網絡內的郵購藥房購買某些種類的藥品 對於大多數藥品, 保健計劃的郵購服務只允許您購買不超過 90 天藥量, 對於第 3 層級專業藥品, 保健計劃的郵購服務只允許您購買不超過 30 天的藥量, 有關如何使用我們的郵購藥房服務的詳情, 請參見第 2.3 部份 第 2.5 部份您什麽時候可以使用保健計劃網絡之外的藥房? 在某些情況下您的處方藥仍可獲得保付 我們在服務區以外也有網絡內藥房, 以便我們保健計劃的會員配藥 一般來說, 只在您無法使用網絡內藥房的情況下, 我們才能保付到網絡外藥房配藥的費用 下面我們介紹可能為會員保付到網絡外藥房配藥的費用的一些情形 在出現急診時, 我們能保付到網絡外藥房配藥的費用 在上述情況下, 請首先與客戶服務部聯繫以查看附近是否有網絡內藥房 客戶服務部的電話號碼請見本手冊的封底 ) 如何向保健計劃申請退款? 如果您出於以上的原因到網絡外藥房配藥, 必須先支付藥費的全額 ( 而不是僅僅支付共付額 ), 並在事後向我們提交藥費退款申請表, 我們會將應由保健計劃支付的那一部份退還給您 ( 第 7 章第 2.1 部份詳細説明如何向保健計劃申請退款 ) 第 3 部份 您的藥品必須是列于保健計劃 藥品名單 上的藥品 第 3.1 部份 藥品名單 列出了受保付的 D 部份藥品 本保健計劃使用一份保付藥品名單 ( 處方藥目錄 ) 在這本保險證明書中, 我們稱之為 藥品名單 這份處方藥目錄中的藥品, 是由保健計劃在一些醫生和藥劑師的幫助下選定的 這份名單還必須符合 Medicare 的規定, 我們保健計劃的藥品名單已經獲得了 Medicare 的批准 藥品名單包括 Medicare Part D 承保的藥品 ( 本章的第 1.1 部份介紹了關於 Part D 藥品的情況 ) 除了 Medicare 承保的藥物以外, 您的 Medicaid 還承保一些其他的處方藥 可上網 查看您的 Medicaid 承保的其他的處方藥 只要您遵循本章解釋的其他保付規則, 並且藥品的用途是醫學上認可的適應症, 藥品名單上的藥品都會得到保付 醫療上可接受的適應症指這兩種情形之一 :

78 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 77 該藥品的使用已經過食品與藥品管理局的批准 ( 即食品與藥品管理局已經批准將該藥品用於處方所針對的病症 ) -- 或者 被特定的參考書所支援 特定的參考書是指美國醫院藥典服務藥品資料 (American Hospital Formulary Service Drug Information) 藥品資料系統 (DRUGDEX Information System) 和藥物使用指南 (USPDI) 及其後續版本 藥品名單中包括原厰藥和副厰藥 副廠藥是和相應的原廠藥具有相同的藥品活性成份的處方藥, 它通常比原厰藥便宜, 而且具有同樣好的效果 很多原厰藥都有相應的副厰藥 我們的計劃還保付一些非處方藥 有些非處方藥的價格要比處方藥便宜但同樣有效 更多資訊, 請聯繫客戶服務 ( 電話號碼請見本手冊的封底 ) 哪些藥品沒有在藥品名單中列出? 藥品清單內沒有包括 Medicaid 保付的藥品的資訊 要想瞭解更多資訊, 請查看我們的網站 不是所有的處方藥都能得到保健計劃的保付 有些情況下, 法律不允許任何 Medicare 保健計劃對某些種類的藥品提供保付 ( 詳情請見本章第 7.1 部份 ) 在另外一些情況下, 我們公司決定不保付某些藥品 第 3.2 部份藥品名單上的藥品被劃分為兩個 藥費分攤層級 藥品名單中的每一種藥品都屬於兩個藥費分攤層級 (tiers) 中的某一級 一般來説, 藥品所在的分攤層級越高, 您需支付的藥費越多 : 層級 1 包括副廠藥, 是最低層級 層級 2 包括原廠藥和專科用藥, 是最低層級 要查找您需要的藥品屬於哪個藥費分攤層級, 請查閲保健計劃的藥品名單 您需為每個藥費分攤層級的藥品支付的費用請見第 6 章 ( 您須為 D 部份處方藥支付的費用 ) 第 3.3 部份怎樣知道某種藥品是否列於藥品名單上? 您可以使用三種方法查明 : 1. 查看我們寄給您的最新的藥品名單 ( 重要注意事項 : 我們給您寄去的藥品名單列出了我們的大多數會員常用的保付藥品 ) 我們也保付未列在印刷版本

79 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 78 的一些其他藥品 如果您需要的某種藥品未出現在這份名單上, 您可上網查看, 或向客戶服務部瞭解那種藥品是否受保 2. 要獲得最新的和最完整的保付藥品的資料, 請查看本保健計劃的網頁 ( 3. 致電客戶服務部詢問某種藥品是否列於藥品名單上, 或者索要一份藥品名單 ( 客戶服務部的電話號碼請見本手冊的封底 ) 第 4 部份 某些藥品有保付限制 第 4.1 部份爲什麽一些藥品受到保付限制? 對於某些處方藥來說, 何時能夠獲得保付, 以及如何獲得保付, 都受到一些特殊規定的限制 這些特殊的規定是由一組醫生和藥劑師制定的, 目的是幫助我們的會員更有效地使用藥品, 同時這些規定還還有助於控制藥費總額, 使您能夠負擔您的藥費 一般來説, 我們的規定鼓勵您購買對您的病情有效並且安全的藥品 當某種安全, 價格較低的藥品與其他價格較高的藥品具有同等藥效時, 保健計劃的規定鼓勵您選擇價格較低的那一種藥品 我們也需要遵守 Medicare 對藥品保付和藥費分擔額的規定 如果您的藥物有限制, 您或您的提供者這通常就需要採取額外的步驟才有可能讓您需要的藥物得到我們的保付 如果您希望我們為您豁免藥物承保限制, 您需要提交保付決定申請, 要求我們對您的用藥做特殊處理 我們可能同意也可能不同意為您豁免這些限制 ( 關於申請特殊處理的更多資訊, 請參閱第 9 章第 7.2 部份 ) 第 4.2 部份有哪些限制規定? 我們保健計劃有各類限制規定, 幫助我們的會員更有效地使用藥品, 下文將向您詳細解釋我們對某些藥品的特殊規定 副廠藥上市後, 原廠藥的使用就會受到限制 副厰藥通常比原厰藥品便宜, 但是具有與原厰藥同樣好的藥效 如果某個原厰藥已有相應的副厰藥, 網絡內藥房必須為您提供副厰藥 如果某個原厰藥已有相應的副厰藥, 我們通常不會為您承保原厰藥 但是如果您的醫生向我們提交書面的醫療理由, 説明副厰藥會對您的治療無效, 我們會為您提供原厰藥的保付 ( 您為原厰藥品支付的分攤費用要高於副厰藥的分攤費用 ) 獲得保健計劃的預先批准

80 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 79 有些藥品只有在您或者您的醫生從保健計劃獲得預先批准之後才能獲得保付, 這稱爲 預先批准 而某些藥品需要獲得預先批准是爲了保證會員合理地使用這些藥品 如果您沒有獲得預先批准就使用了某種藥品, 該藥品將不能獲得保健計劃的保付 試用不同的藥品 保健計劃在為您提供某種藥品的保付之前, 鼓勵您先試用另一種更安全或者更有效的藥品 例如, 藥品 A 和藥品 B 都是治療同一種病況的藥品, 我們可能會要求您先試用藥品 A, 如果藥品 A 無效, 我們才保付藥品 B 的藥費 這項要求會員首先試用一種其他藥品的規定稱爲 分階段試用不同藥品 藥量限制 我們會對某些您可能使用的藥品的藥量進行限制 例如, 保健計劃會限制您重新配藥的次數, 或者限制您每次配藥的藥量 還有, 如果某種藥品的安全用藥劑量是每天服用一粒, 我們對該藥品的保付不會超過每天一粒這個劑量 第 4.3 部份您的藥品是否受到保付限制? 保健計劃的藥品名單中包括有關上述限制的資料 請查閲藥品名單以確定您正在服用或者需要服用的藥品是否受到保付限制 瞭解最新詳情, 請致電客戶服務部 ( 聯繫電話請見本手冊封底 ) 或查看我們的網頁 ( 如果您的藥物有限制, 您或您的提供者這通常就需要採取額外的步驟才有可能讓您需要的藥物得到我們的保付 如果您希望服用的藥物有限制, 你應該聯繫客戶服務瞭解您或您的提供者應該採取哪些措施才有可能獲得保付 如果您希望我們取消對您使用的藥物的限制, 您必須採用申請保付決定的程序要求我們作出例外處理 我們可能同意或不同意為您取消限制 ( 申請例外處理的更多資訊, 請參閱第 9 章第 7.2 部份 ) 第 5 部份如果某種藥品沒有以您希望的方式獲得保付, 應該怎麽辦? 第 5.1 部份 如果您的藥品沒有以您希望的方式獲得保付, 您可以採取一些措施 如果您正在服用某種處方藥, 或者您或您的醫生認爲您應當服用某種處方藥, 我們期望您的處方藥福利可以很好地滿足您的需要, 但也有可能遇到一些問題, 例如 : 如果保健計劃不保付您需要的藥品, 應該怎麽辦? 比如, 所需藥品完全不受保, 或者同一種藥品的副厰藥受保, 而原厰藥不受保 如果某種保付藥品受到額外的保付限制, 應該怎麽辦? 正如第 4 部份所述, 保健計劃保付的一些藥品受到額外的限制 例如, 您可能會被要求首先試用一種其他的藥品, 之後我們才會根據您試用的藥品的效果來決定是否保付您需要的另外一種藥

81 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 80 品 也有針對某段特殊時期的藥量限制 ( 例如限制藥片的數量等 ) 在有些情況下, 您可能希望我們為您豁免這些限制 比如, 您可能希望我們為您保付某種藥物, 而無需先嘗試其他藥物 或者您希望我們為您提供某種藥物的更多的保付 ( 提供較多的藥量等 ) 如果您的藥品沒有以您期望的方式獲得保付, 您可以採取一些措施 如果您的藥品沒有列於保付藥品名單中, 或者保付受限, 請參閲第 5.2 部份, 瞭解您應該怎麼辦 如果您的藥品屬於較高的藥費分攤層級, 導致您需支付的藥費超出了您的預期, 請參閲第 5.3 部份, 瞭解您應該怎麼辦 第 5.2 部份 如果您的藥品沒有列於保付藥品名單或者受到某種保付限制, 應該怎麽辦? 如果您的藥品沒有列於保付藥品名單中或者受到某種保付限制, 您可以採取下列措施 : 您也許能夠獲得暫時性藥品供應 ( 只在某些特殊情況下會員才能獲得暫時性藥品供應 ) 這樣做是為了讓您的服務提供者有時間為您改用另一種藥品, 或向我們提出承保申請 您可以改用另一種藥品 您可以提出例外保付申請, 要求保健計劃取消該藥品的限制 您也許能夠獲得暫時性藥品供應 在某些情況下, 當您的藥品沒有列於保付藥品名單或者受到某種保付限制時, 保健計劃可為您提供暫時性藥品供應 這樣做的目的是給您足夠的時間, 讓您與您的醫生討論保付福利的變化並找出對應的解決辦法 要獲得暫時性藥品供應, 需符合下列兩類要求 : 1. 您的藥品保付福利發生的變化必須屬於下列幾種情況之一 : 您正在使用的藥品不再列於保健計劃的保付藥品名單上 -- 或者 -- 我們對您正在使用的藥品新設了保付限制 ( 保付限制的詳情請見本章第 4 部份 ) 2. 您必須處於下列任何一種情況 : 去年就是我們保健計劃的會員並且目前沒有入住長期護理機構 :

82 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 81 我們會在今年的最初 90 天內為您提供一次暫時性藥品供應 暫時性藥品供應最多為 30 天的藥量, 如果您的處方上的藥量少於這個數目, 我們將按照您處方上開的藥量提供保付 您必須使用網絡內藥房配藥 新加入我們保健計劃並且目前沒有入住長期護理機構的會員 : 我們會在您加入我們保健計劃之後的 90 天內為您提供一次暫時性藥品供應 暫時性藥品供應最多為 30 天的藥量, 如果您的處方上的藥量少於這個數目, 我們將按照您處方上開的藥量提供保付 您必須使用網絡內藥房配藥 新加入我們保健計劃並且目前入住長期護理機構的會員 : 我們會在您加入我們保健計劃之後的 90 天內為您提供暫時性藥品供應 首次最多供應 91 天的藥量, 如果您的處方上的藥量少於這個數目, 我們將按照您處方上開的藥量提供保付 ( 請注意, 為了避免浪費, 長期護理藥房每次可能只提供很少的藥量 ) 如有需要, 我們會在您加入我們保健計劃之後的 90 天之內為您保付多次重配的藥費 加入我們保健計劃的時間已經超過 90 天, 目前入住長期護理機構並且急需藥品供應的會員 : 我們會為您保付 31 天的藥量, 如果您的處方上的藥量少於這個數目, 我們將按照您處方上開的藥量提供保付 這種暫時性的藥品供應不同於上述對長期護理機構的過渡期藥品供應 加入我們的計劃已經超過 90 天 護理級別發生改變的會員 : 我們將在您離開一個醫療機構 轉入另一醫療機構時為您提供 30 或 31 天的藥物保付 您的藥劑師可以撥打 CVS Caremark Help Desk 電話 幫助您取藥, 這樣您在出院後的護理就不會中斷 一周七天 一天 24 小時提供服務 申請暫時性藥品供應, 請致電客戶服務部 ( 聯繫電話請見本手冊封底 ) 在您獲得暫時性藥品供應期間, 您應該與您的醫生討論並決定如何滿足您的暫時性藥品用完之後的需求 您可以改用另一種藥品, 或提出例外保付申請, 要求保健計劃取消該藥品的限制 詳情請見下文 您可以改用另一種藥品 請與您的醫生進行探討, 也許您能在保健計劃保付的藥品中找到另一種對您同樣有效的藥品 您可以向客戶服務部索要一份列有能夠治療您的病情的所有的受保藥品的名單, 您的醫生可以從這份名單上尋找對您可能同樣有效的另一種藥品 我們的客戶服務部的電話號碼請見本手冊的封底

83 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 82 您可以提出例外保付申請 您或者您的醫生也可以提出處方藥例外保付申請, 要求保健計劃以您期望的方式提供藥品保付 如果您的醫生或者其他醫療服務提供者認爲您的病況使您有理由提出例外保付申請, 他們就可以為您提出例外保付申請 例如, 即使您需要的藥品不在保健計劃的藥品名單中, 您也可以向保健計劃申請保付 您還可以向保健計劃提出申請, 要求取消對您的藥品的保付限制 如果您或者您的醫生需要提出例外保付申請, 請查閲第 9 章第 7.4 部份 這一部份介紹了 Medicare 對相關程序以及申請截止日期的規定, 這些規定的目的是保證您提交的申請能夠得到及時和公正的審核 第 6 部份 如果我們對您需要的某種藥品的承保進行了更改, 應該怎麽辦? 第 6.1 部份 我們可能在本年度之內更改保付藥品名單 藥品保付變化大多在年初 (1 月 1 日 ) 生效 但是, 保健計劃可能會在一年中隨時對藥品名單做出各種更改 例如, 保健計劃可能 : 增加或刪除某些藥品 在一年中隨時都可能有新藥上市, 包括新的副廠藥 政府也可能會批准某種現有藥品的新的治療用途 有時候某種藥品被召回, 因此我們就會決定不保付此藥品 如果某種藥品經證實無效, 我們也會從保付藥品名單上將其刪除 提高或降低某種藥品的藥費分擔層級 對某種藥品的保付設定限制或者取消限制 ( 有關保付限制的詳情, 請見本章第 4 部份 ) 用副厰藥代替原厰藥 我們對保健計劃藥品名單做出的變更大多需要 Medicare 批准 第 6.2 部份如果您正在使用的藥品的保付出現了變化, 對您會有什麽影響? 如何得知您的藥品的保付福利發生了變化? 如果您正在使用的藥品的福利發生了變化, 保健計劃會給您寄去通知 一般來說, 我們會在變更生效前 60 天以上向您發出通知

84 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 83 有時某種藥品由於不安全或者其他原因而被忽然召回 在這種情況下, 保健計劃會立刻從藥品名單上刪除該藥品, 也會立刻將這一變化告訴您, 您的醫生也會得知這一改變, 並將為您開適用於您的病情的另一種藥品 藥品保付變更會立刻對您造成影響嗎? 如果以下種類的變更涉及到您正在使用的某種藥品, 只要您不退出我們的保健計劃, 在下一年度的 1 月 1 日之前, 我們仍會以原來的方式保付這種藥品 : 我們提高了您的藥品的藥費分攤層級 我們對您的藥品設置了新的保付限制 我們把您的藥品從藥品名單上刪除了, 但不是因爲該藥被廠家突然召回, 也不是因爲此藥有了新的副厰藥 如果您正在使用的處方藥發生了以上任何一種變化, 在明年 1 月 1 日之前, 您的用藥或者您需支付的藥費分攤額都不會受到影響 在此日期之前, 您需支付的藥費不會增加, 您的用藥也不會受到限制 但是, 到了明年 1 月 1 日, 這些變化就會給您帶來影響 在某些情況下, 藥品保付方面的變更會在明年 1 月 1 日之前就影響到您 : 如果您正在使用的原厰藥被新的副厰藥取代, 保健計劃會提前 60 天通知您, 否則就必須允許您在網絡內藥房補充 60 天的藥量 o 在這 60 天期間, 您應該與您的醫生討論是否轉用相應的副厰藥或者另一種保付藥品 o 您, 您的醫生或為您開處方的其他人員也可以提出處方藥例外保付申請, 要求保健計劃繼續為您保付該原厰藥 有關申請例外保付的詳情, 請見第 9 章 ( 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ) 有時某種藥品會由於不安全或者其他原因而被忽然召回, 保健計劃會立刻從藥品名單上刪除該藥品 也會立刻將這一變化告訴您, o 您的醫生也會得知這一改變, 並將為您開適用於您的病情的另一種藥品 第 7 部份保健計劃不保付哪些類型的藥品? 第 7.1 部份 我們不保付的藥品種類 本章向您講述哪些藥品屬於 被排除藥品 (Excluded) Medicare 不保付這些被排除藥品 我們不保付這一章列出的藥品, 只有一種例外情況 : 您要求的藥品經過上訴程序被認定為不屬於 D 部份處方藥福利中的 Excluded 藥品, 並且由於您的具體情況我們本應為您支付

85 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 84 費用或者提供保付 ( 本手冊第 9 章第 7.5 部份將說明如何針對我們作出的不保付某種藥品決定提出上訴 ) 如果我們的計劃排除的藥品也被 Medicaid 排除, 您就必須自付費用 下面是關於 Medicare D 部份藥品計劃不保付的藥品的三條規定 : Medicare D 部份處方藥保險不能保付 Medicare A 部份或 B 部份保付的藥品 我們的保健計劃不能保付會員在美國境外所購買的藥品 我們的計劃不為藥品的非標簽用途承保 非標簽用途是指某藥品的標籤上指明的經食品和藥品管理局 (FDA) 批准的用途之外的其他用途 o 一般來說, 某種藥品的 非標簽用途 只有在能從特定的參考書中找到根據的情況下, 才會得到保付 特定的參考書是指美國醫院藥典服務藥品資料 (American Hospital Formulary Service Drug Information) 藥品資料系統 (DRUGDEX Information System) 和藥物使用指南 (USPDI) 及其後續版本 如果某種藥品的 非標簽用途 得不到其中任何一本參考書的支持, 我們保健計劃將不保付這種藥品 同時, 按照法律規定,Medicare 不保付下列名單中的藥物 但是, 用星號標示的藥物, Medicaid 可能會為您提供保付 * 非處方藥 ( 能在藥房直接購買的藥品 ) 促進生殖能力的藥品 * 減輕咳嗽或感冒症狀的藥品 美容藥和生髮藥 * 處方維他命和礦物質, 但不包括孕婦用維他命以及含氟製劑 用於治療性功能障礙和勃起障礙的處方藥, 例如 Viagra,Cialis,Levitra 和 Caverject 治療厭食症的藥品和用於增肥或減肥的藥品 製藥商在醫生必須購買其相關的檢驗和監護服務的前提下提供的門診用藥 第 8 部份 配藥時請出示您的保健計劃會員卡 第 8.1 部份 出示您的保健計劃會員卡 持處方到網絡內藥房購買門診處方藥, 必須出示您的保健計劃會員卡 在您出示會員卡後, 網絡內藥店會自動地向我們收取您的藥費中應由我們支付的那部份費用 當您取藥時, 您只需向藥房支付您的分攤額即可

86 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 85 Medicaid 為某些 Meidcare 不保付的處方藥物提供保付 購買 Medicaid 保付的藥物時, 您需要出示您的 Medicaid 卡 藥店將向 Medicaid 收取藥費 保健計劃不支付 Medicaid 保付的藥物的費用 第 8.2 部份如果您沒有隨身攜帶會員卡, 應該怎麽辦? 如果您在配藥時沒有帶來會員卡, 您可以要求藥房致電給我們的保健計劃以獲得必要的資料 如果藥房無法得到必要的資料, 會員就必須先支付藥費的全額 ( 您可以之後要求我們把應由我們支付的那部份退還給您 有關如何向保健計劃提交退款申請的詳情, 請見第 7 章第 2.1 部份 ) 第 9 部份 特殊情況下的 D 部份處方藥福利 第 9.1 部份 如果您的住院治療或者入住專業護理機構獲得保健計劃的保付, 會發生什麽情況? 如果您住進醫院或專業護理機構並得到了保健計劃的保付, 我們通常會保付您住院期間的處方藥費用 在您離開醫院或專業護理機構之後, 只要您的藥品符合各項保付規定, 保健計劃仍將保付您的藥品 關於藥品保付的規定, 請從本章的前文中查找 有關藥品保付福利和您需支付的費用的詳情, 請見第 6 章 ( 您須為 D 部份處方藥支付的費用 ) 第 9.2 部份如果您住在長期護理機構, 會發生什麽情況? 長期護理機構 ( 例如護理院 ) 通常都配備有自己的藥房, 為所有的入住者提供藥品 如果您居住的長期護理機構的藥房加入了我們的藥房網絡, 您就可以去那裡購藥 請查看藥房名錄, 瞭解您的長期療養機構的藥房是否屬於我們的網絡 如果不是, 或者, 如果您需要更多資訊, 請聯繫我們的客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊的封底 ) 如果您居住在長期護理機構並新加入我們的保健計劃, 會發生什麽情況? 如果您需要的藥品沒有在藥品名單上列出, 或者您需要的藥品有保付限制, 保健計劃會在您加入我們保健計劃之後的 90 天之內為您提供暫時性藥品供應 首次最多供應 91 天的藥量, 如果您的處方上的藥量少於這個數目, 我們將按照您處方上開的藥量提供保付 ( 請注意, 為了避免浪費, 長期護理藥房每次可能只提供很少的藥量 ) 如有需要, 我們會在您加入我們保健計劃之後的 90 天之內為您保付多次重配的藥費

87 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 86 如果您成爲我們保健計劃會員的天數已經超過 90 天, 而您需要的藥品沒有在藥品名單上列出, 或者您需要的藥品有保付限制, 我們會為您保付一次 31 天的藥量, 如果您的處方上的藥量少於這個數目, 我們將按照您處方上開的藥量提供保付 在您獲得暫時性藥品供應期間, 您應該與您的醫生討論並決定如何滿足您的暫時性藥品用完之後的需求 也許您能在保健計劃保付的藥品中找到另一種對您同樣有效的藥品 您或者您的醫生也可以提出處方藥例外保付申請, 要求保健計劃以您期望的方式提供藥品保付, 如果您和您的醫生希望提出例外保付申請, 請按照第 9 章第 7.4 部份解釋的步驟辦理 第 10 部份 藥品安全和藥品管理計劃 第 10.1 部份 幫助會員安全用藥的計劃 我們會對所有會員的用藥情況進行審查, 以便確保他們得到了安全而有效的治療 這種審查對於那些有多名醫生為其開處方的會員尤其重要 在您每次取藥時, 都會審查您的用藥情況, 我們還會定期查看您的記錄 在審查時, 我們將檢查下列的潛在問題: 可能的用藥錯誤 沒有必要的重複用藥, 因為您正在服用治療同一疾病的另外一種藥 因為您的性別或年齡, 用這種藥是不恰當的 服用幾種不能搭配服用的藥品, 因為那樣的搭配會對您造成危害 處方中包含有會引起您的過敏反應的藥物 服藥藥量 ( 劑量 ) 錯誤 如果我們在用藥審查的過程中發現了問題, 我們將與您的醫生一同解決這些問題 第 10.2 部份 幫助會員進行藥品管理的計劃 我們提供能幫助處於特殊狀況中的會員的藥品管理計劃, 這些會員包括患有多種疾病的病人, 需要多種處方藥的人, 或用藥費用很高的病人

88 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 5 章 : 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 87 會員可自願加入這些計劃, 我們也不收取額外的費用 這些計劃由一組醫生和藥劑師為我們制定 這些藥品管理計劃幫助我們確定會員使用最恰當的藥品治療他們的狀況, 並幫助我們識別可能的用藥錯誤 其中一個項目叫做藥物治療管理 (MTM) 計劃 有些因不同的疾病需要服用多種藥物的會員可能符合這個計劃的資格 藥劑師或者其他保健專業人士將為您綜合審查您所有的藥物 您可以討論如何最佳地服用您的藥物 您的費用或者您希望討論的任何問題 您將收到一份討論的書面總結 總結包含了一項用藥行動計劃, 為您推薦最佳利用您的藥物的方法, 並且提供了供您記筆記或任何後續問題的空間 您同時還能得到一份個人藥物清單, 列明您正在服用的藥物以及用藥的原因 如果我們有適合您的藥物治療管理, 我們會將您自動註冊到這個計劃中, 並且向您寄送資料 如果您決定不參加這個計劃, 請告知我們, 我們會為您取消對這個計劃 如果您有任何問題或者建議, 請致電給我們的客戶服務部 ( 電話號碼列於本手冊的封底 )

89 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 88 第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 第 1 部份 簡介...90 第 1.1 部份 請把本章的內容與解釋您的處方藥福利其他資料結合使用...90 第 1.2 部份 為您的受保藥品支付的自付費用的類型...91 第 2 部份 您需支付的藥費額取決於您所處的 藥費支付階段...91 第 2.1 部份 Affinity Medicare Ultimate 的處方藥福利的保付階段是什麼?...91 第 3 部份 我們會寄給您藥費支付情況和您目前的藥費支付階段的報表...92 第 3.1 部份 我們每個月會寄給您一份稱爲 福利解釋 的報表...92 第 3.2 部份 幫助我們更新您的購藥資料...92 第 4 部份 Affinity Medicare Ultimate 計劃沒有預付額...93 第 4.1 部份 您無需為您的 D 部份藥品支付預付額...93 第 5 部份 在初始保付階段, 保健計劃與您自己各分攤一部份藥費...93 第 5.1 部份 您需支付的藥費額取決於所購藥品種類和購藥地點...93 第 5.2 部份 購買一個月的藥量所需藥費表...94 第 5.3 部份 如果醫生給您開的藥少於 1 個月, 您就不必支付整個月的藥費...94 第 5.4 部份 購買長期供應量藥品 ( 最多 90 天 ) 藥費表...95 第 5.5 部份 在您的年度藥費總額達到 $4,550 之前, 您一直都處於初始保付階段...96 第 5.6 部份 Medicare 怎樣計算您為處方藥自付的費用?...96 第 6 部份 Affinity Medicare Ultimate 計劃沒有保付缺口階段...99 第 6.1 部份您的 D 部份藥品沒有保付缺口階段...99

90 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 89 第 7 部份在重大傷病保險保付期, 保健計劃為您支付大部份藥費...99 第 7.1 部份 第 8 部份 第 8.1 部份 一旦您進入重大傷病保險保付期, 您將一直處於這個階段, 直至該年度結束...99 您需要為 D 部份保付的疫苗支付的費用取決於疫苗的配給方式以及在哪裡接受疫苗注射...99 我們保健計劃分別提供 D 部份保付的疫苗的保付和疫苗注射服務的保付...99 第 8.2 部份 在接受疫苗之前可先致電客戶服務部瞭解情況 第 9 部份 您是否必須支付 D 部份 延遲註冊罰款? 第 9.1 部份 什麼是 D 部份 延遲註冊罰款? 第 9.2 部份 D 部份的延遲註冊罰款是多少? 第 9.3 部份 在某些情況下您可以延遲註冊並且不用繳納罰款 第 9.4 部份 如果您不同意對您的延遲註冊罰款, 應該怎麽辦? 第 10 部份 您是否因為年收入過高而需要額外為 D 部份支付費用? 第 10.1 部份哪些人因為年收入過高而需要額外為 D 部份支付費用? 第 10.2 部份 D 部份的額外數額是多少? 第 10.3 部份如果您不同意 D 部份的額外繳款, 應該怎麼辦? 第 10.4 部份如果您未支付 D 部分的這筆額外的費用會怎樣?...104

91 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 90? 如何瞭解關於您的藥品費用的資訊 第 1 部份? 因為您符合 Medicaid 的資格, 您也符合從 Medicare 獲得用於支付您的處方藥費用的額外補助的資格 因為您符合獲得額外補助的資格, 這份保險證明書中的關於 D 部份處方藥保險費用的某些資料就不適用於您 在我們寄給您的資料中包括有一份單獨的插頁, 叫作 給獲得處方藥費用額外補助的會員的保險證明書附頁 (LIS 附頁 ), 解釋了您的處方藥福利 如果您沒有找到這份單獨的插頁, 請致電客戶服務部索要這份插頁 (LIS 附頁 ) 客戶服務部的電話列於本手冊的封底 簡介 第 1.1 部份 請把本章的內容與解釋您的處方藥福利其他資料結合使用 本章重點講述您需要為 D 部份處方藥福利支付多少費用 為了簡潔明瞭, 本章我們用 藥品 來代指 D 部份處方藥 正如第 5 章所解釋的, 並不是所有的藥品都屬於 D 部份的藥品 法律規定某些藥品不能納入 D 部份的保險 未納入 D 部份的保險的一些藥物, 可能會被 Medicare Part A 或 Part B 或 Medicaid 承保 要瞭解我們在這一章向您解釋的關於付費的資料, 您需要理解一些基本知識, 例如哪些藥品受保, 應去哪裡配藥, 以及獲得保付藥品時您需要遵守哪些規定等 下面的資料解釋了這些基本知識 : 保健計劃的保付藥品名單 ( 處方藥品目錄 ) 我們將之簡稱為 藥品名單 o 藥品名單列出了可獲得保付的藥品 o 它還説明某種藥品屬於哪一個 藥費分攤層級 以及某種藥品是否有保付限制 o 如果您需要一份藥品名單, 請致電客戶服務部索取 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 您也可以查看我們的網頁 查看藥品名單, 網頁上的藥品名單是最新的 本手冊第 5 章 第 5 章向您詳細解釋了您的處方藥福利, 以及獲得保付藥品時您需要遵守哪些規定 第 5 章還説明哪些類型的處方藥不能得到我們保健計劃的保付 保健計劃的藥房名錄 在大多數情況下, 您必須到網絡內藥房配藥 ( 詳情請見第 5 章 ) 藥房名錄是網絡內藥房的名單 它還解釋了如何獲得藥品的長期供應量 ( 例如購買三個月的處方藥量 )

92 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 91 第 1.2 部份 為您的受保藥品支付的自付費用的類型 為更好地理解本章中的關於付費事項的資料, 您需要瞭解您可能需要為您的受保藥品支付的自付費用的類型 您為藥品分擔的費用成為 分攤費用, 有下列三種形式 : 預付額 是指在我們保健計劃支付保付的份額之前, 您必須先自己支付的醫療費 共付額 指您在每次配藥時應支付的固定數額的費用 共付保險 是指您在每次配藥時按照一定的百分比來支付所購藥品的費用 第 2 部份您需支付的藥費額取決於您所處的 藥費支付階段 第 2.1 部份 Affinity Medicare Ultimate 的處方藥福利的保付階段是什麼? 正如下表所示, 加入 Affinity Medicare Ultimate 後, 您的 Medicare D 部份處方藥福利分為幾個保付階段 您在配藥時需支付的費用根據您當時所處的藥費支付階段來決定 第 1 階段 第 2 階段 第 3 階段 第 4 階段 年度預付額階段 初始保付階段 保付缺口階段 重大傷病保付階段 因為本計劃沒有預付額, 這一付費階段對您不適用 當您在本年度第一次配藥時, 您就進入了這一支付階段 保健計劃支付一部份藥費分攤額而您自己支付一部份藥費分攤額 因為本計劃沒有保付缺口階段, 這一付費階段對您不適用 在這個階段, 保健計劃將在本日曆年度內支付您的所有處方藥費 ( 至 2014 年 12 月 31 日 ) ( 詳情請見本章第 7 部份 ) 在您的年度自付費用達到 $4,550 之前, 您將一直處於這個階段 ] ( 詳情請見本章第 5 部份 )

93 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 92 第 3 部份 我們會寄給您藥費支付情況和您目前的藥費支付階段的報表 第 3.1 部份 我們每個月會寄給您一份稱爲 福利解釋 的報表 當您在藥房配藥或者重新配藥時, 我們保健計劃會跟蹤您的處方藥使用和付費情況 通過這種方式, 我們就能夠在您從一個藥費支付階段進入到下一階段時及時地告知您 我們關注這兩類付費情況 : 我們會記錄您的自付費用數額 我們將之稱爲您的 自付藥費總額 我們還會記錄您的 藥費總額 這是您自己支付的藥費和保健計劃為您支付的藥費之和 我們保健計劃會用一份稱爲福利解釋 ( 有時也簡寫為 EOB ) 的報表記錄您每次配藥的情況, 包括 : 最近一個月的藥費 這份報表會列出您在前一個月配藥的付費詳情 它會列出藥費總價, 保健計劃為您支付的數額, 以及您或者代表您的第三方所支付的數額 自 1 月 1 日以來的年度費用總額 這套 年度纍計 資料列出了您今年以來所用的藥費總額和各方所付費用總額 第 3.2 部份 幫助我們更新您的購藥資料 我們使用從藥房獲得的記錄來計算您的藥費和您已支付的數額 下面説明您可以採取哪些措施來幫助我們正確地記錄並更新您的購藥資料 : 每次配藥時都出示您的會員卡 為確保我們瞭解您的處方藥使用情況和您的付費情況, 請務必在每次配藥時都出示您的保健計劃會員卡 確保我們獲得了我們需要的資料 在很多時候, 您為處方藥支付了費用但我們卻沒有收到為幫助我們記錄您的自付藥費總額所需的資料 為幫助我們能記錄您的自付藥費總額, 您可以把您的購藥收據的複印件寄給我們 ( 如果您收到要求為保付藥品付費的帳單, 您可以要求我們支付應由我們保健計劃分攤的那部份費用 相關説明請見本手冊第 7 章第 2 部份 ) 在下面這些情況下, 您需要您把購藥的收據寄給我們, 以保證我們能完整地記錄您支付的藥費 : o 您在網絡內藥房以特惠價或者使用並非保健計劃福利的折扣卡購藥 o 您為從製藥公司的病人協助計劃中得到的藥品而支付的共付額 o 任何時候去網絡外藥房購買保付藥品或在特殊情況下您以全價支付了保付藥品的藥費

94 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 93 在他人為您支付費用後, 請將付款資料發送給我們 某些个人和组织為您支付的款項也能計入您的自付費用, 幫您符合重大傷病承保 (Catastrophic Coverage) 的資格 例如, 州政府藥費援助计划 愛滋病药物援助方案 和許多慈善機構代您支付的費用都會计入您的自付费用中 您应该做好这些款项的記錄, 并将記錄寄送给我们, 以便讓我们準確計算您的自付藥費 請核對我們寄給您的書面報表 當您收到我們郵寄給您的福利解釋時, 請仔細核對以確保報表上的資料完整無誤 如果您認爲報表遺漏了某條記錄或者有任何疑問, 請與客戶服務部聯繋 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 請務必保存這些報表, 他們是您支付的藥費的重要記錄 第 4 部份 Affinity Medicare Ultimate 計劃沒有預付額 第 4.1 部份 您無需為您的 D 部份藥品支付預付額 Affinity Medicare Ultimate 計劃沒有預付額 在本年的第一次配藥之後, 您就進入了初始保付階段 初始保付階段的承保情況請見第 5 部份 第 5 部份 在初始保付階段, 保健計劃與您自己各分攤一部份藥費 第 5.1 部份 您需支付的藥費額取決於所購藥品種類和購藥地點 在初始保付階段, 保健計劃為您的保付藥品分攤一部份費用, 您自己分攤一部份費用 根據配藥的種類的不同以及配藥地點的不同, 您應支付的份額也不相同 保健計劃有兩個藥費分攤層級藥品名單中的每一種藥品都屬於四個藥費分攤層級 (tiers) 中的某一級 通常來說, 一個藥品的分攤層級越高, 藥費就越高 : 藥費分攤層級 1 包括副厰藥 這是最低層級 藥費分攤層級 2 包括優先原厰藥和專科用藥 這是最高層級 要查找您需要的藥品屬於哪個藥費分攤層級, 請查閲保健計劃的藥品名單 您可以選擇哪些藥房 您需支付的藥費也取決於購藥地點 : 保健計劃網絡內的零售藥房 不屬於保健計劃網絡的零售藥房

95 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 94 保健計劃的郵購藥房 有關可以選擇在哪些藥房配藥的詳情, 請參閲本手冊第 5 章和保健計劃的藥房名錄 第 5.2 部份 購買一個月的藥量所需藥費表 在初始保付階段, 您需為保付藥品支付共付額或者共付保險 共付額 指您在每次配藥時應支付的固定數額的費用 如下表所示, 您需支付的共付額或共付保險的數額由您的藥品所在的藥費分攤層級決定 如果您的藥費低於表中所列的共付額, 您將按較低的那個數額支付費用 或者支付藥費, 或者支付共付額, 哪個費用更低就按哪個支付 僅在某些有限的情況下, 我們才會保付在在網絡外藥房配藥的費用 關於我們在哪種情況下為您在網絡外藥房配藥付費的資訊, 請見第 5 章第 2.5 部份 購買一個月供應量的 D 部份保付處方藥, 您需分擔的費用 : 網絡內藥房 ( 不超過 30 天的藥量 ) 保健計劃的藥品郵購服務 ( 不超過 90 天的藥量 ) 網絡內長期護理藥房 ( 不超過 31 天的藥量 ) 網絡外藥房 ( 僅在特殊情況才能保付, 詳情請見第 5 章 ) ( 不超過 30 天的藥量 ) 藥費分攤層級 1 ( 副厰藥 ) $0 $0 $0 $0 藥費分攤層級 2 ( 原厰藥 ) $0 $3.60 $6.35 $0 $3.60 $6.35 $0 $3.60 $6.35 $0 $3.60 $6.35 第 5.3 部份 如果醫生給您開的藥少於 1 個月, 您就不必支付整個月的藥費 通常, 您需要為保付藥物支付一個月藥量的共付額 但是, 您的醫生可以給您開少於一個月的藥物 有時您可能會要求您的醫生開少於一個月藥量的處方 ( 比如, 當您第一次

96 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 95 嘗試已知有嚴重副作用的藥物時 ) 如果您的醫生同意開少於一個月藥量的處方, 您無需支付一個月藥量的共付額 當您購買的藥物少於一個月的藥量時, 您所需支付的費用取決於您應支付共同保險 ( 總費用的一定百分比 ) 還是共付額 ( 一個固定的金額 ) 如果您應支付的是共同保險, 您需要支付藥費總額的一定百分比 無論您的處方是一個月的用藥量還是幾天的藥量, 您所需要支付的百分比是一樣的 但是, 因為您的藥物少於一個月的藥量, 那麼藥物的總費用會相對低一點, 您所支付的金額也會較少 如果您應為藥物支付一筆共付額, 您的共付額取決於您收到的藥量 ( 天數 ) 我們會計算您每天用藥的金額 ( 每日分攤率 ), 並用它乘於您收到的藥物的天數 o 比如 : 讓我們假設某一種藥物整月用量 (30 天用藥量 ) 的共付額是 $30 這樣您每天為您的藥物支付的費用是 1 美元 如果您收到 7 天的藥量, 您所需支付的費用就是每天 $1, 乘以 7 天, 您共需支付 $7 o 因為您的藥量少於一個月, 您平均每日需支付的費用不會高於此數額 我們再來看上面的例子 假設您和您的醫生覺得某種藥物效果較好, 因此您應該在 7 天藥量用完之後繼續服藥 如果您獲得該月的剩餘的日子內的用藥的處方, 或者說另加 23 天的用藥量, 您依然需要每天支付 $1, 也就是 $23 您當月的總費用為第一次處方支付的 7 美元加上為第二次處方支付的 $23, 總共為 $30 這與您整月用藥的共付額一致 每日費用分攤讓您先確定某種藥物是否有效, 再決定是否支付整月的藥量分攤費用 第 5.4 部份 購買長期供應量藥品 ( 最多 90 天 ) 藥費表 您可以在配藥時以長期供應量 ( 也稱爲 延長用藥量 ) 購買某些藥品, 長期供應量是指不超過 90 天的藥量 ( 有關在哪裡以及如何獲得長期供應量的詳情, 請參閲第 5 章第 2.4 部份 ) 下表列出了您應為不超過 90 天的長期供應量所支付的費用 購買長期供應量供應量的 D 部份保付處方藥, 您需分擔的費用 : 網絡內藥房 (90 天用量供應 ) 保健計劃的藥品郵購服務 (90 天用量供應 )

97 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 96 網絡內藥房 (90 天用量供應 ) 保健計劃的藥品郵購服務 (90 天用量供應 ) 藥費分攤層級 1 ( 副厰藥 ) $0 $0 藥費分攤層級 2 ( 原厰藥 ) $0 $3.60 $6.35 $0 $3.60 $6.35 第 5.5 部份 在您的年度藥費總額達到 $4,550 之前, 您一直都處於初始保付階段 在您為配藥支付的藥費總額達到初始保付期限額 $4,550 之前, 您都處於初始保付階段 您的藥費總額是 D 部份計劃為您支付的部份和您自付藥費部份之和 : 您已經支付的部份是指從本年度您第一次配藥時起您為保付藥品支付的所有費用 ( 瞭解 Medicare 如何計算您的個人自付總額, 請查閲第 6.2 部份 ), 包括 : o 當您處於初始保付階段時, 您為您的藥品分擔的費用總和 保健計劃已經支付的部份是指在初始保付階段, 保健計劃為您支付的藥費的總額 ( 如果您在 2014 年的任何時間加入一個新的 D 部份保險, 您在初始保付階段支付的藥費也會計入您的藥費的總額 ) 在您的自付藥費的總額達到 $4,550 之前, 一直處在初始保付階段 關於哪些費用能計入這個總額 哪些不能,Medicare 有相關規定 ( 瞭解 Medicare 如何計算您的個人自付總額, 請查閲第 X 部份 ), 當您的個人自付額達到 $4,550 之後, 您就離開了保付缺口期並進入了重大傷病保險保付期 我們寄給您的福利解釋將幫助您跟蹤您和保健計劃在本年度分別為您的處方藥支付的藥費 很多會員的藥費總額都不會超過 $4,550 的年度限額 當您的藥費 $4,550 這個限額時, 我們會通知您 當您的個人自付額達到這個數額之後, 您就離開了保付缺口期並進入了重大傷病保險保付期 第 5.6 部份 Medicare 怎樣計算您為處方藥自付的費用? Medicare 規定了哪些藥費可以以及那些藥費不能計入您的個人自付總額 當您的個人自付額達到 $4,550 之後, 您就離開了保付缺口期並進入了重大傷病保險保付期

98 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 97 下面是我們在記錄您的處方藥個人自付總額時必須遵守的 Medicare 規定 下面這些費用計入您的個人自付總額 當您在計算您的個人自付總額時, 您可以包括下面列出的費用 ( 只要是用於支付 D 部份處方藥的費用且您遵循了本手冊第 5 章解釋的藥品保付的規則 ): 您在下列任何一個階段支付的處方藥費 : o 初始保付階段 在今年加入我們的保健計劃前, 您持有另外一個 Medicare 處方藥保險時支付的藥費 藥費由誰支付這一點很重要 : 如果藥費是由您本人支付的, 您支付的費用就會被計入個人自付總額 如果藥費是由任何個人或者組織為您支付的, 這些費用也將會被計入個人自付總額 包括您的親人或者朋友, 大多數慈善團體, 或者符合 Medicare 資格要求的州政府藥費補助計劃為您支付的費用 Medicare 的 額外補助 為您支付的藥費同樣也可以計算在內 進入重大傷病保險保付期 : 當您 ( 或者代表您的第三方 ) 在本年度支付的總額達到 $4,550 之後, 您就從保付缺口期進入了重大傷病保險期

99 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 98 下面這些費用不能計入您的個人自付總額 當您在計算您的個人自付總額時, 下列各種類型的費用不能計入個人自付總額 : 在美國本土及其領地之外的地方購買的處方藥的費用 保健計劃不保付的藥品的費用 您在不符合網絡外保付的規定的情況下到網絡外藥房配藥的費用 僅由 Medicaid 保付的藥品 非 D 部份藥品, 包括 A 部份或 B 部份保付的處方藥以及 Medicare 不保付的其他藥品的費用 保付缺口期由保健計劃為您的副廠藥支付的費用 團體醫療保險包括僱主醫療保險為您的藥品支付的費用 某些保險和政府保健計劃支付的藥費, 例如 TRICARE 或者退伍軍人管理局部 有為您支付處方藥費用的法律義務的第三方所支付的藥費 ( 例如勞工補償 ) 提示 : 如果上文列出的任何機構為您支付了自付藥費的全部或一部份, 您有必要通知保健計劃的客戶服務部 ( 電話號碼列於本手冊的封底 )

100 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 99 怎樣跟蹤個人自付總額? 我們會幫助您 我們寄給您的福利解釋報表列出了您目前的個人自付總額 ( 有關該報表的說明請見前文第 3 部份 ) 當您的年度個人自付總額達到 $4,550 之後, 該報表說明您已離開了保付缺口期而進入重大傷病保險保付期 確保我們獲得了我們需要的資料 前文第 3.2 部份講述了您可以怎樣幫助我們完整地記錄了並及時更新您所支付的藥費的數額 第 6 部份 Affinity Medicare Ultimate 計劃沒有保付缺口階段 第 6.1 部份 您的 D 部份藥品沒有保付缺口階段 Affinity Medicare Ultimate 計劃沒有保付缺口階段一旦您離開了初始保付階段, 就直接進入重大傷病保險保付階段 關於重大傷病保險保付階段保付情況的更多資訊, 請見第 7 章 第 7 部份 在重大傷病保險保付期, 保健計劃為您支付大部份藥費 第 7.1 部份 一旦您進入重大傷病保險保付期, 您將一直處於這個階段, 直至該年度結束 當您的個人自付總額達到了 $4,550 之後, 您就進入了重大傷病保險期 一旦您進入重大傷病保險期, 您將一直處於這個藥費支付階段, 直至該年度結束 在這個階段, 保健計劃為您支付大部份的處方藥費 第 8 部份 您需要為 D 部份保付的疫苗支付的費用取決於疫苗的配給方式以及在哪裡接受疫苗注射 第 8.1 部份 我們保健計劃分別提供 D 部份保付的疫苗的保付和疫苗注射服務的保付 我們保健計劃保付多種疫苗 我們保健計劃還保付被視為醫療福利的疫苗 關於這些疫苗的承保情況, 請見第 4 章醫療福利表的第 2.1 部份 我們提供的 D 部份疫苗保付由兩部份組成 : 第一部份是疫苗本身的費用 疫苗屬於處方藥

101 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 100 第二部份是您接受疫苗注射的服務費 ( 有時也稱爲疫苗 接種 ) 您需要為 D 部份疫苗接種支付哪些費用? 您需為 D 部份疫苗的接種支付的費用受三個條件的影響 : 1. 疫苗的種類 ( 您要預防什麽疾病 ) o 有些疫苗屬於醫療福利, 您可在第 4 章醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 中找到這些疫苗的保付説明 o 有些種類的疫苗屬於 D 部份處方藥, 您可在保健計劃的保付藥品名單上找到這些疫苗的名稱 2. 疫苗接種的地點 3. 誰為您接種疫苗 您需為 D 部份疫苗接種支付的費用根據實際情況的不同而有區別, 例如 : 有時候您接受疫苗時可能需要支付包括疫苗本身的費用和注射費用在內的全額費用 您可以要求保健計劃把應該由我們分擔的那部份費用退還給您 其他情況下, 當您接受疫苗或者疫苗注射時只需支付您應當分擔的那部份費用 下面列出了三種常見的接受 D 部份疫苗的情形 第 1 種情況 : 您在網絡內藥房獲得疫苗並在網絡內藥房接受注射 ( 您是否可以選擇這種方式取決於您居住的地區 有些州規定藥劑師不能為會員注射疫苗 ) 您需向藥房支付疫苗本身費用的共付額 保健計劃保付您的疫苗注射費 第 2 種情況 : 您在醫生診所獲得疫苗 當您接受疫苗時, 您需要先支付疫苗費和注射費的全額 您可以在過後要求保健計劃按照本手冊第 7 章 ( 要求保健計劃為您已接受的保付服務和藥品支付分攤費用 ) 介紹的程序把應該由保健計劃支付的費用退還給您 我們會償還給您的部份是 : 用您支付的全額減去您根據疫苗所屬的層級而支付的共付額 ( 包括注射費 ) 第 3 種情況 : 您在藥房購得疫苗, 然後將其帶到您的醫生診所, 在那裡接受疫苗注射 您需向藥房支付疫苗本身費用的共付額

102 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 101 當您接受醫生注射時, 您需要先支付全額注射費 您可以稍後要求保健計劃按照本手冊第 7 章介紹的程序把應當由保健計劃支付的費用退還給您 我們將把醫生向您收取的疫苗注射費退還給您 第 8.2 部份 在接受疫苗之前可先致電客戶服務部瞭解情況 由於針對疫苗保付的規定比較複雜, 我們非常樂於為您提供幫助 我們建議您在接受疫苗注射之前先給客戶服務部打電話 ( 客戶服務部的電話號碼請見封底 ) 我們會向您介紹您的疫苗的保付情況以及您需分攤的費用 我們會告訴您如何通過使用我們網絡內的醫療服務提供者和藥房而使您需支付的費用降低 如果您無法使用網絡內藥房和醫療服務提供者, 我們會告訴您如何要求我們為您分擔費用 第 9 部份您是否必須支付 D 部份 延遲註冊罰款? 第 9.1 部份 什麼是 D 部份 延遲註冊罰款? 注意:如果您從 Medicare 得到幫助您支付處方藥保險月費的額外補助, 延遲註冊罰款規定就不適用於您 即使您沒有, 也不需要支付延遲註冊罰款 在您首次符合資格的時候您沒有加入一項 Medicare D 部份保險, 同時您也沒有其他處方藥保險, 只要這段時間連續纍計達到或超過 63 天, 將來如再加入處方藥計劃, 您可能會爲此支付罰款 ( 可信賴 的處方藥保險是指符合 Medicare 的最低標準 至少為您提供像標準的 Medicare 處方藥保險一樣好的福利的處方藥保險 ) 延遲註冊罰款的數額, 取決於在最初註冊期結束後您等了多久才加入一個可信賴的處方藥保險, 或者您沒有可信賴的處方藥保險的時間有幾個月 ( 按日曆月計算 ) 只要您擁有 D 部份保險, 您就必須支付此罰款 當您首次加入 Ultimate 保健計劃時, 我們就會告知您這筆罰款的具體數額 延遲註冊罰款被視為保險費的一部份

103 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 102 第 9.2 部份 D 部份的延遲註冊罰款是多少? Medicare 指定罰款的具體數額 它是這樣計算的 : 首先計算從您首次符合加入 Medicare 保險的資格算起, 拖延加入處方藥計劃的月數, 或者如果您的可信賴的處方藥保險的中斷時間連續達到 63 天, 計算沒有處方藥計劃的月數 每一個沒有可信賴的處方藥保險的月份就計為 1% 例如, 如果您沒有保險的時間達 14 個月, 您的罰款率就是 14% 然後 Medicare 根據前一年的數據計算處方藥保險月保費的平均數 2014 年該保費的平均值是 $75.88 要計算月罰款額, 就把罰款率乘以保費的平均值, 四捨五入到小數點後兩位數 在這個例子中, 將罰款率 X 14% $75.88, 等於 $ 四捨五入, 得出 $10.60 這樣算出的罰款數額將會被添加到需要繳納延遲註冊罰款的會員的月保費中 有關每個月的延遲註冊罰款的三點重要注意事項 : 首先, 罰款數額每年都會有變化, 因爲平均月保費每年都不同 如果全美平均月保費 ( 由 Medicare 制定 ) 增加了, 您的罰款也會增加 第二, 只要您參加 Medicare D 部份處方藥計劃, 您每個月都必須支付這項罰款 第三, 如果您年齡在 65 歲以下並且目前擁有 Medicare 福利, 當您滿 65 歲時, 您的延遲註冊罰款將被重新設定 您滿 65 歲之後, 您支付的延遲註冊罰款僅對您的 Medicare 初始註冊階段之後沒有處方藥計劃的月份數來制定 第 9.3 部份 在某些情況下您可以延遲註冊並且不用繳納罰款 即使您符合加入 Medicare D 部份處方藥計劃資格但沒有加入, 有時候您也無需繳納延遲註冊罰款 如果您符合下列情況, 您就無需繳納延遲註冊罰款 : 如果您已經有了符合 Medicare 的最低標準 至少為您提供像標準的 Medicare 處方藥保險一樣好的福利的處方藥保險 Medicare 稱之爲 可信賴的處方藥保險 重要注意事項 : o 可信賴的處方藥保險包括從前僱主 工會 TRICARE 或者退伍軍人事務局獲得的處方藥保險福利 您的保險公司或者人事部每年會告訴您您的處方藥保險福利是否符合可信賴的標準 這項資訊可能會被以信件的方式寄給您, 或納入保健計劃的通訊中 請保存這份資料, 因為您在加入 Medicare 藥品保險時會用到它

104 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 103 重要注意事項 : 如果在您的保險計劃結束時您收到一份 證明, 就說明您的保險是可信賴的 該通知必須說明, 您擁有像 Medicare 標準處方藥保險付同樣多的費用的處方藥保險 o 下列各種都不是 o 關於 2014 年 Medicare & You 手冊或致電 Medicare, 電話是 MEDICARE ( ). 聽力 / 語言障礙者的專用電話是 您可以在每週 7 天每天 24 小時的任何時間隨時致電這些號碼 您正從 Medicare 獲得 額外補助 第 9.4 部份如果您不同意對您的延遲註冊罰款, 應該怎麽辦? 如果您不同意對您的延遲註冊罰款, 可以由您自己或您的代表對您的延遲註冊罰款決定提出審查申請 這樣的申請必須在您收到通知您必須繳納延遲註冊罰款的信件後的 60 天內提出 關於如何辦理, 請詢問客戶服務部 客戶服務部的電話號碼請見本手冊封底 第 10 部份您是否因為年收入過高而需要額外為 D 部份支付費用? 第 10.1 部份哪些人因為年收入過高而需要額外為 D 部份支付費用? 多數人將按月支付標準的 D 部份的保險費 然而, 也有的人因為年收入過高而需要額外支付費用 單身收入 $85,000 以上 ( 或已婚夫婦分開保稅 ), 夫婦合報 $170,000 以上, 就需要直接向政府 ( 而不是保健公司 ) 為 Medicare D 部份福利支付額外的費用 如果您需要額外支付費用, 社會安全局 ( 而不是您的 Medicare 計劃 ) 將給您郵寄一封信, 告知您需要支付的具體金額以及支付方式 無論您平時如何支付保險費用, 這筆額外的費用將從您的社會安全局 鐵路職工退休管理委員會或人事管理局給您的福利支票中扣除, 除非您每月的退休福利支票的金額不夠支付您所需支付的額外費用 如果您的退休福利支票金額不夠支付額外的費用, 您將收到 Medicare 的帳單 您必須向政府支付這筆額外的費用 這筆額外的費用不能與您每月的計劃保費一起支付 第 10.2 部份 D 部份的額外數額是多少? 如果您在提交給國稅局的稅表上報告的調整後毛收入高於某個數額, 除了繳納月費以外, 您還需要繳納一筆額外的費用 下表顯示與您的收入相對應的額外的費用

105 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 6 章 : 您須為 D 部份處方藥支付的費用 104 如果您單獨保稅, 且在 2012 年您的收入為 : 已婚夫婦分開保稅, 且在 2012 年您的收入為 : 如果您共同保稅, 且在 2012 年您的收入為 : D 部份的額外繳款 ( 是除了月保費之外的額外費用 ) 等於或低於 $85,000 等於或低於 $85,000 等於或低於 $170,000 $0 高於 $85,000 但低於或等於 $107,000 高於 $170,000 但低於或等於 $214,000 $11.60 高於 $107,000 但低於或等於 $160,000 高於 $214,000 但低於或等於 $320,000 $29.90 高於 $160,000 但低於或等於 $214,000 高於 $85,000 但低於或等於 $129,000 高於 $320,000 但低於或等於 $428,000 $48.30 高於 $214,000 高於 $129,000 高於 $428,000 $66.60 第 10.3 部份如果您不同意 D 部份的額外繳款, 應該怎麼辦? 如果您不同意因為收入過高而繳納 D 部份的額外費用, 可要求社會安全局重新審核其決定 可致電該局的電話 (TTY ) 瞭解詳情 第 10.4 部份如果您未支付 D 部分的這筆額外的費用會怎樣? D 部分保險的額外費用須直接支付給政府 ( 不是給您的 Medicare 保險計劃 ) 如果您需要支付這筆額外的費用但是卻沒有支付, 您將被從我們的計劃中除名 只要您擁有處方藥費用的 額外補助, 您將繼續擁有 D 部分的保險但是不再屬於我們的計劃

106 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 7 章 : 要求保健計劃為您已接受的保付服務或藥品支付分攤費用 105 第 7 章 : 要求保健計劃為您已接受的保付服務或藥品支付分攤費用 第 1 部份您應該要求我們為受保付的醫療服務或藥品支付費用的情形 第 1.1 部份 如果您已經為受我們的保健計劃保付的醫療服務或藥品支付了費用, 或者收到了帳單, 您可以要求我們給予退款 第 2 部份如何要求我們為您已獲得的服務償還費用或付款 第 2.1 部份如何提交您的退款申請以及退款申請應該提交到何處 第 3 部份我們將考慮您的申請並針對您的申請作出決定 第 3.1 部份 第 3.2 部份 我們將查看我們是否應該保付您申請的服務或藥品以及我們應該支付多少費用 如果我們通知您我們不會爲您的醫療服務或藥品付費, 您可以提出上訴 第 4 部份您應該保留收據並將收據寄給保健計劃的其他情況 第 4.1 部份 在某些情況下, 為幫助我們記錄您的自付藥費總額, 您應該把購藥收據寄給我們...110

107 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 7 章 : 要求保健計劃為您已接受的保付服務或藥品支付分攤費用 106 第 1 部份 您應該要求我們為受保付的醫療服務或藥品支付費用的情形 第 1.1 部份 如果您已經為受我們的保健計劃保付的醫療服務或藥品支付了費用, 或者收到了帳單, 您可以要求我們給予退款 我們的網絡內服務提供者會直接把保付的醫療服務或藥品的帳單寄給我們 如果您收到了您所接受的服務或藥品的全額帳單, 應把它寄給我們 您寄給我們帳單後, 我們的保健計劃會審查您獲得的醫療服務是否屬於承保範圍 如果我們認定這些服務屬於受保服務, 我們會把費用直接支付給那個醫療服務提供者 如果您已經為受我們的保健計劃保付的醫療服務或藥品支付了費用, 您都有權要求我們的保健計劃退款 ( 退款通常稱為報銷 ) 只要您為受我們的保健計劃保付的醫療服務或藥品支付了除了您應支付的分攤費用以外的任何其他費用, 您都有權獲得我們的保健計劃的退款 您寄給我們帳單後, 我們的保健計劃會審查您獲得的醫療服務或藥品是否屬於承保範圍 如果是的話, 我們就會為您退款 下面列舉了您可能需要要求我們為您已獲得的服務償還費用或付款的一些例子 1. 從保健計劃網絡外的醫療服務提供者那裡獲得緊急醫療救護或急需治療服務 當您需要緊急醫療救護時, 您可以找任何一位醫療服務提供者就診, 不管其是否為我們的網絡內醫療服務提供者 在您找不屬於我們的網絡的醫療服務提供者接受急診或急需治療時, 應要求該提供者直接向我們的保健計劃索款 如果您在獲得醫療服務時支付了全額的費用, 您應該要求我們把本應由我們支付的那一部份費用退還給您 請把帳單和您的付費證明文件一起寄給我們 有時您可能會收到醫療服務提供者寄給您的帳單, 但您認爲您已經不欠任何費用 如果您收到這樣的帳單, 請把帳單和您已經支付過費用的證明檔一起寄給我們 o 如果醫療服務提供者的帳單屬實, 我們會把費用直接支付給那個醫療服務提供者 o 如果您已爲這項服務支付的費用超過了您的分攤費用, 我們將計算您應支付的分攤費用數額, 並將本應由我們分攤那一部份費用退還給您

108 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 7 章 : 要求保健計劃為您已接受的保付服務或藥品支付分攤費用 網絡內醫療服務提供者將您認為不應由您付費的帳單寄給您 網絡內地服務提供者必須直接向我們的保健計劃收款 但有時他們可能會出錯, 要求您支付除了您的分攤費用以外的其他費用 當您獲得計劃保付的服務時, 您只需支付分攤費用 我們不允許醫療服務提供者增收額外的費用 ( 這稱為 收取餘額 ) 即使我們支付給提供者的費用少於其為所提供的服務而向我們收取的費用, 或者即使因存在爭議, 導致我們不提供者支付某些收費, 對您的這項保護 ( 您無需支付超過您分攤金額部分的費用 ) 依然適用 更多關於 收取餘額 的資訊, 請參閱第 4 章第 16 部份 只要收到網絡內醫療服務提供者要求您支付您認爲不應該由您支付的費用的帳單, 都請將帳單寄給我們 我們將直接聯繫該醫療服務提供者, 解決帳單的問題 如果您已經向網絡內的服務提供者支付了帳單, 但是您覺得自己支付的金額太大, 請將帳單和您支付的任何文件材料一起郵寄給我們 您應該要求我們退還您為保付服務所支付的費用 3. 如果您加入我們的計劃的註冊日期是追溯性的 有時, 加入保險計劃的會員的註冊日期是追溯性的 ( 追溯的意思是他們的保險註冊的生效日是在過去 這個日期甚至可能是在去年 ) 如果您加入我們的計劃是屬於追溯性的, 您在您的註冊日期之後自費獲得了我們保付的服務或藥物, 您可以要求我們為您退還您所支付的費用 您需要給我們提交處理退款所需的文件 請聯繫客戶服務部, 瞭解關於如何要求我們給您退款以及提出退款請求的期限的更多資訊 ( 客戶服務電話號碼位於本手冊的封底 ) 4. 在網絡外藥房購買處方藥 如果您持會員卡到網絡外藥房配藥, 那個藥房也許不能直接將您的藥費帳單提交給我們 在這種情況下, 您必須先支付藥費的全額 我們只在幾種特殊情況下才承保在網絡外藥房取藥的費用 詳情請見第 5 章第 2.5 部份 ) 保留您的收據, 並將收據寄給我們, 要求我們將本應由我們分攤的那一部份費用退還給您 5. 如果您在配藥時因為沒有隨身攜帶您的保健計劃會員卡而支付了藥費的全額 如果您沒有隨身攜帶您的保健計劃會員卡, 您可以要求藥房致電給保健計劃以獲得您的註冊資料 但是, 如果藥房無法即刻得到其需要的資料, 您可能就必須先支付藥費的全額

109 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 7 章 : 要求保健計劃為您已接受的保付服務或藥品支付分攤費用 108 保留您的收據, 並將收據寄給我們, 要求我們將本應由我們分攤的那一部份費用退還給您 6. 您支付藥費的全額的其他情況 某些藥品可能由於某些原因而不受保, 您需要支付藥費的全額 例如, 某種藥品可能未列於保健計劃的受保藥品名單 ( 處方藥目錄 ) 上 ; 或者有您不瞭解的配藥規定或限制, 或者您認爲這些配藥規定或限制不適用於您 如果您決定立即購買該藥品, 您可能就必須先支付藥費的全額 保留您的收據, 並在要求我們為您退款時將收據將收據寄給我們 在某些情況下, 我們可能需要從您的醫生那裡瞭解更多的資料才能將我們分攤的費用退還給您 當您寄給我們索款申請後, 我們將審閱您的申請, 並決定該服務或藥品是否屬於承保項目 這個過程稱為 保付決定 如果我們的決定是它們屬於承保項目, 我們就會支付我們的分攤額 如果我們沒有批准您提出的付費申請, 您可以對我們的決定提出上訴 有關如何提出上訴的詳情請見第 9 章 ( 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 )) 第 2 部份 如何要求我們為您已獲得的服務償還費用或付款 第 2.1 部份 如何提交您的退款申請以及退款申請應該提交到何處 將您的退款申請和您的帳單以及您支付的費用的證明文件一起寄給我們 在寄給我們之前, 最好將您的帳單和收據複印存檔 請將您的退款申請表和帳單或收據一起寄到以下地址 : C 部份申請表 ( 醫療 ): Affinity Health Plan, Customer Service Department (Medicare), 2500 Halsey Street, Bronx, NY D 部份處方藥 : Caremark Inc., Medicare Part D Claims, P.O. Box 52066, Phoenix, AZ 您必須在接受服務 醫療用品或藥品後的一年內提出索款申請 如有任何問題, 請聯繫我們的客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊的封底 ) 如果您不暸解您拖欠了哪些費用, 或者如果您收到了帳單但卻不知道應該怎麽處理, 我們都能爲您提供幫助 如果您希望為您已向我們提出的退款申請提供更多的資料, 您也可以致電給我們

110 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 7 章 : 要求保健計劃為您已接受的保付服務或藥品支付分攤費用 109 第 3 部份 我們將考慮您的申請並針對您的申請作出決定 第 3.1 部份 我們將查看我們是否應該保付您申請的服務或藥品以及我們應該支付多少費用 收到您的退款申請表時, 我們會通知您我們是否需要您提供額外的資料 如果不需要, 我們就會考慮您的要求並作出保付決定 如果我們確定您接受的醫療保健服務或藥品為受保服務或藥品, 並且您在獲得這些服務或藥品時遵守了所有的適用規則, 我們會支付應該由我們支付的分攤費用 如果您已經為這些服務或藥品支付了費用, 我們會將本應由我們支付的那一部份分攤費用退還給您 如果您還未為這些服務或藥品付費, 我們會把費用直接支付給醫療服務提供者 ( 第 3 章解釋了在獲得醫療服務時您需要遵守的規則 第 5 章解釋了在購買 D 部份處方藥時您需要遵守的規則 ) 如果我們認爲您申請的醫療服務或藥品為不受保服務或藥品, 或者我們認爲您在獲得這些服務或藥品時未遵守所有的規則, 我們將不會支付分攤費用 但是, 我們會寄給您一封信件, 解釋我們不同意付費的原因, 並說明您有權對我們作出的決定提出上訴 第 3.2 部份 如果我們通知您我們不會爲您的醫療服務或藥品付費, 您可以提出上訴 如果您認爲我們拒絕您的退款申請的決定不正確, 或認為我們即將支付的數額不正確, 您可以提出上訴 提出上訴的目的是要求我們更改已經作出的拒絕您的退款申請的決定 有關如何提出上訴的詳情, 請見第 9 章 ( 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 )) 上訴程序是一個有詳細的手續和重要的時間期限的法律程序 如果您是第一次提出上訴, 應從第 9 章第 5 部份開始閱讀 第 5 部份是導言部份, 它詳細說明瞭提出保付決定申請和提出上訴的過程並提供了關於上訴等術語的定義 閱讀完第 5 部份後, 您就可以查看第 9 章中適用於您的狀況的哪一部份 : 如果您要提出要求我們為您已經支付的醫療服務費用退款的上訴, 請見第 9 章第 6.1 部份 如果您要提出要求我們為您已經支付的藥品的費用退款的上訴, 請見第 9 章第 7.5 部份

111 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 7 章 : 要求保健計劃為您已接受的保付服務或藥品支付分攤費用 110 第 4 部份 您應該保留收據並將收據寄給保健計劃的其他情況 第 4.1 部份 在某些情況下, 為幫助我們記錄您的自付藥費總額, 您應該把購藥收據寄給我們 有一些情況下, 您應該將您為藥品支付的費用的情況通知我們 這不屬於您要求我們付費的情況, 而只是將您的付費情況通知我們, 讓我們能準確地計算您的自付藥費總額 這樣做可能會讓您更早地符合重大傷病保險階段的資格 下面列舉了您應該將您的購藥收據寄給我們, 讓我們瞭解您的藥品付費情況的兩種情形 : 從製藥公司的病人協助計劃購買藥品 有些病人加入了製藥公司的病人協助計劃, 這並非保健計劃的福利 如果您從製藥公司的病人協助計劃獲得藥品, 您可能需要向該計劃支付共付額 將您的收據複印存檔, 並將一份收據寄給我們, 以便讓我們把這些自付費用計入令您符合重大傷病保險的花銷中 請注意 : 因爲您從病人協助計劃而不是從我們的保健計劃獲得藥品, 保健計劃將不會支付這些藥品的任何費用 但是, 將藥品收據寄給我們, 可以幫助我們準確地計算您的自付藥費總額, 這樣做可能會讓您更早地符合重大傷病保險階段的資格 上述兩種情況不屬於提出付款申請, 因此不能被歸類為保付決定申請 所以, 如果您對我們的決定感到不滿意, 您不能提出上訴

112 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 8 章 : 您的權利和責任 111 第 8 章 : 您的權利和責任 第 1 部份我們必須尊重保健計劃會員的權利 第 1.1 部份 我們必須爲您提供適合您使用的資料 ( 除英語之外的其他常用語的資料 盲文版 大號字體版或其他形式的資料等 ) Tenemos que proveer información de una manera que funcione para usted (en otros idiomas distintos al inglés, en braille, en letra grande u otros formatos alternativos ect 第 1.2 部份在任何時候我們都必須尊重和公平地對待您 第 1.3 部份我們必須確保您及時獲得保付服務並得到處方藥 第 1.4 部份我們必須保護您的個人健康資料的隱私性 第 1.5 部份 我們必須為您提供有關我們的保健計劃 網絡內醫療服務提供者和您的受保服務的資料 第 1.6 部份我們必須支持您參與醫療決定的權利 第 1.7 部份您有提交投訴和要求我們重新作出決定的權利 第 1.8 部份 如果您認爲自己受到不公正待遇, 或您的權利沒有得到尊重, 可以採取什麽措施? 第 1.9 部份如何獲得有關您的權利的更多資料 第 2 部份我們保健計劃的會員應承擔的責任 第 2.1 部份您有哪些責任?...118

113 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 8 章 : 您的權利和責任 112 第 1 部份 我們必須尊重保健計劃會員的權利 第 1.1 部份 我們必須爲您提供適合您使用的資料 ( 除英語之外的其他常用語的資料 盲文版 大號字體版或其他形式的資料等 ) Tenemos que proveer información de una manera que funcione para usted (en otros idiomas distintos al inglés, en braille, en letra grande u otros formatos alternativos ect. 如果您希望得到適合您的狀況的資料, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼列於本手冊的封底 ) 我們的保健計劃聘有雙語職員, 並備有翻譯服務, 能為不說英語的會員解答問題 如果您需要, 我們還可為您提供盲文版 大號字體版本或其他形式的資料 如果您是因為殘障而符合 Medicare 資格的人士, 我們必須為您提供您能理解的有關我們的保付福利的資料 如果您因爲語言不通或者自身的殘障在獲得有關我們保健計劃的資料方面有困難, 可於一周 7 天每天 24 小時隨時致電 MEDICARE ( ) 聯繫 Medicare 總部, 告訴工作人員您想提出投訴 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 第 1.2 部份 在任何時候我們都必須尊重和公平地對待您 我們的保健計劃必須遵守各項反歧視法律, 使您不會受到不公平的對待 我們的保健計劃不會因為您的種族 民族 原居國 宗教 年齡 性別 精神或身體殘疾 健康狀況 索賠記錄 病史 遺傳狀況 不符合承保資格的證據 在服務區內地位置等因素而歧視您 如果您想瞭解關於歧視或不公平對待的資料或對此有任何疑慮, 請致電衛生與公衆服務部 (Department of Health and Human Services) 的民權辦公室的電話 , 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 , 或致電您居住地區的民權辦公室 如果您是殘疾人並希望我們提供便利設施, 請致電給我們的客戶服務部 ( 電話號碼列於本手冊的封底 ) 如果您想遞交投訴, 例如關於輪椅通道問題的投訴, 客戶服務部也能幫助您 第 1.3 部份 我們必須確保您及時獲得保付服務並得到處方藥 作爲我們的保健計劃的會員, 您有權在保健計劃的網絡內選擇一位主診醫生 (PCP) 爲您提供並安排您的受保服務 ( 請參見第 3 章 ) 請致電客戶服務部瞭解哪些醫生正在接受新病人

114 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 8 章 : 您的權利和責任 113 ( 電話號碼列於本手冊的封底 ) 找保健計劃的網絡內醫療服務提供者就診, 我們不要求由您主診醫生為您轉介單 作爲我們的保健計劃的會員, 您有權及時地約見到保健計劃的網絡內醫療服務提供者並獲得受保服務, 包括在必要的情況下及時地見到專科醫生 您還有權在我們的任何一家網絡內藥房及時地購買或補充您的處方藥 如果您認爲自己未能及時地獲得醫療保健服務或 D 部份處方藥, 本手冊第 9 章第 11 部份將告訴您應該怎麼辦 如果拒絕了為您的醫療保健服務或處方藥承保, 本手冊第 9 章第 5 部份將告訴您應該怎麼辦 第 1.4 部份 我們必須保護您的個人健康資料的隱私性 聯邦法律和州法律都有保護患者醫療記錄和個人健康資料隱私的明文規定 根據這些法律的要求, 我們保證您的健康資料的隱私性得到保護 您的 個人健康資料 (personal health information) 包括您加入保健計劃時提供給我們的個人資料 您的醫療記錄和其他的醫療和健康資料 保護隱私的法律賦予您獲得您的健康資料並支配您的健康資料的使用的權利 我們會給您提供一份稱為 隱私保護套通知 的文件, 它向您説明您擁有的上述權利以及我們如何保護您的個人健康資料的隱私性 我們如何保護您的個人健康資料的隱私性? 我們向您保證任何未經授權的人都無權查看或更改您的記錄 一般情況下, 我們必須獲得您或者經您授權代表您作出決定的某人的書面同意, 才能向既不為您提供服務也不為您付費的其他人提供有關您的健康資料 書面授權由您或者經您授權代表您做出決定的人做出 也有一些不需要獲得您的書面同意的例外情況, 即在法律允許或者法律要求的情況下透露您的健康資料 o 例如, 在法律允許或者法律要求的情況下, 我們可以把您的健康資料提供給他人, 例如把您的健康資料透露給調查醫療保健品質的政府機構 o 因爲您是 Medicare 的會員, 我們的保健計劃會把您的個人健康資料包括您的 D 部份處方藥使用情況的資料透露給 Medicare, 後者可能為了研究或其他目的而透露您的資料, 但也要遵守適用的聯邦法律和規定 您有權查看您的醫療記錄並瞭解您的醫療記錄是如何透露給他人的

115 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 8 章 : 您的權利和責任 114 您有權查看您的醫療記錄, 並得到您的醫療記錄的複印件, 我們可能會向您收取複印費 您還有權要求更改您的醫療記錄, 如果您提出這種要求, 我們將與您的服務提供者商討是否有必要進行這樣的改動 您有權知道您的醫療記錄是如何因為非常規的目的而透露給其他人的 如果您對您的個人健康資料以及醫療記錄的隱私性有任何疑慮, 請與客戶服務部聯繫 ( 電話號碼列於本手冊的封底 ) 第 1.5 部份 我們必須為您提供有關我們的保健計劃 網絡內醫療服務提供者和您的受保服務的資料 作爲 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃的會員, 您有權從我們這裡獲得各種形式的資料 ( 如前文第 1.1 部份所解釋的, 您有權從我們這裡獲得您能夠理解的資料, 包括用除英語之外的其他語種或大號字體印刷的資料, 或其他形式的資料 ) 如果您需要下面任何一種資料, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼列於本手冊的封底 ): 有關我們的保健計劃的資料 包括我們的財務狀況, 以及會員提出的上訴的數量和保健計劃的效績評分, 包括會員對保健計劃的評分, 和我們的保健計劃與其他 Medicare 保健計劃的比較 有關我們的網絡內醫療服務提供者和藥房的資料 o 例如, 您有權從我們這裡獲得關於我們的網絡內醫療服務提供者和網絡內藥房的資質的資料, 以及我們的保健計劃如何向網絡內醫療服務提供者支付費用的資料 o 請到 Affinity Medicare Advantage 醫療服務提供者名錄上查看保健計劃的網絡內醫療服務提供者的名單 o 請到 Affinity Medicare Advantage 藥房名錄上查看保健計劃的網絡內藥房的名單 o 欲瞭解我們的醫療服務提供者或藥房的詳情, 可致電客戶服務部 ( 電話號碼列於本手冊的封底 ), 或查看我們的網站 有關您的福利和使用福利時必須遵守的規則的資料 o 在本手冊的第 3 章和第 4 章中, 我們詳細解釋了您的受保的醫療保健服務 您的福利的任何限制條件以及您在獲得受保的醫療保健服務時必須遵守的規則 o 欲瞭解 D 部份處方藥福利的詳情, 請參見本手冊第 5 章和第 6 章以及保健計劃的受保藥品名單 ( 處方藥目錄 ) 本手冊第 5 章和第 6 章以及受保藥品名

116 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 8 章 : 您的權利和責任 115 單告訴您哪些藥品屬於受保藥品, 並且解釋了您必須遵守的規則和某些藥品的保付限制 o 如果您有關於會員應遵守的規則或藥品的保付限制的問題, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼列於本手冊的封底 ) 關於某項服務爲什麽不能得到保付以及您對此可以採取哪些措施的資料 o 如果我們不爲您保付某項醫療保健服務或 D 部份處方藥, 或者您的福利受到某種限制, 您可以要求我們作出書面解釋 即使您是找網絡外的醫生或醫療機構就醫的, 或是從網絡外藥房獲得的處方藥, 您仍都有權要求我們做出解釋 o 如果您對我們作出的有關您的受保的醫療保健服務或 D 部份處方藥的決定不滿意或有異議, 您有權要求我們更改已作出的決定 您可以通過提交上訴來要求我們改變決定 如果您認爲我們應該為我們已決定不保付的某項服務或處方藥支付費用, 您可以採取一些措施, 詳情請參看本手冊第 9 章 該章部份講述如果您希望我們改變決定應該如何上訴的詳情 ( 第 9 章還將說明如何就保健護理質量 等待時間和其他問題提出投訴 ) o 如果您想要求保健計劃爲您支付您已獲得的醫療保健服務或 D 部份處方藥的分攤費用, 請參看本手冊的第 7 章 第 1.6 部份 我們必須支持您參與醫療決定的權利 您有權得知治療您的病情的各種療程選擇並參與治療決定 當您就醫時, 您有權從您的醫生和其他醫療服務提供者那裡獲得關於治療的全部資料 您的醫療服務提供者必須以您能理解的方式向您説明一切情況 您還有權充分參與各種醫療決定 為幫助您和您的醫生作出最適合您的治療的決定, 您擁有的權利如下 : 瞭解所有可供選擇的療程 您還有權知道針對您的病情的所有可供選擇的療程, 無論這些療程需花費多少成本以及這些治療是否被我們的保健計劃保付, 您還有權瞭解我們的保健計劃提供的幫助會員管理用藥和知道他們安全用藥的計劃 瞭解風險的權利 您有權得知治療過程中可能存在的風險 如果醫生向您建議的醫療措施屬於試驗性研究, 醫生必須提前向您說明, 您有權拒絕參加任何的試驗性治療 拒絕 的權利 您有權拒絕醫生建議的任何治療措施, 包括即使是您的醫生建議您不要離開時, 您也有權離開醫院或者其他醫療機構 您也有停止用藥的權利 當然, 如果您拒絕治療或者停止用藥, 您就要承擔由此而產生的任何後果

117 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 8 章 : 您的權利和責任 116 如果您的醫療服務被拒絕, 您可要求我們作出解釋 如果醫療服務提供者拒絕提供您認為應得的服務, 您有權要求我們作出詳細解釋 在這種情況下, 您必須要求我們作出一個保付決定 本手冊第 9 章將詳細說明如何要求保健計劃作出保付決定 您有權作出預先指示, 事先明確在您將來無法作出醫療決定時應採取哪些措施 有時人們可能會因爲意外事故或嚴重疾病而沒有能力對自己的醫療作出決定 您有權作出預先指示, 事先明確在將來無法作出醫療決定時應採取哪些措施 如果您希望作出預先指示, 您可以 : 填寫一份法律授權書, 授權某人在您沒有能力為自己做決定時, 由此人替您做決定 您也可以給您的醫生一份書面指示, 説明在您沒有能力做決定時, 您希望醫生如何處理您的醫療事務 用來作出提前指示的法律文件叫作 預先指示 預先指示有不同的類型和不同的名稱 意願囑托 和 醫療保健授權書 就是其中的兩種 如果您願意使用 預先指示, 應做下列幾件事 : 獲得預先指示表格 您可以從您的律師或者社工那裡得到, 或者從一些辦公用品店購得預先指示表格 有時您也能從為人們提供 Medicare 資料的機構那裡獲得預先指示表格 填寫表格並簽字 無論您從哪裡獲得這份表格, 請記住這是一份法律文件, 您應該考慮在律師的幫助下填寫它 將表格的副本給適當的人 您還應該把表格的一份副本給您的醫生和您指定的在您沒有能力時為您做決定的人 您也可以把副本分發給好友或家人 請務必在家保存一份副本 如果您預先知道您要住院, 而且您已經簽署了一份預先指示, 請帶上一份副本去醫院 如果您已經入住醫院, 醫院工作人員會問您是否已經簽署並隨身帶了預先指示 如果您還沒有簽署預先指示表格, 醫院會提供表格並詢問您是否打算作出預先指示 請記住, 是否願意填寫預先指示表格 ( 包括是否願意在醫院填寫 ), 由您自己決定 依照法律, 無論您是否簽署了預先指示, 任何人都不能以此為理由而拒絕為您提供醫療服務或歧視您

118 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 8 章 : 您的權利和責任 117 如果沒有按照您的預先指示來進行治療, 應該怎麼辦? 如果您已經簽署了一份預先指示, 而您認爲醫生或者醫院沒有按照您的預先指示來進行治療, 您可以向紐約州衛生局 (New York State Department of Health) 提交申訴 第 1.7 部份 您有提交投訴和要求我們重新作出決定的權利 如果您對您的受保服務或者醫療護理有任何問題或關注, 本手冊第 9 章將詳細說明您應該怎麼辦 該章將詳細說明如何處理所有類型的問題和申訴 如第 9 章所解釋的, 根據問題和疑慮的類型的不同, 應該辦的手續也不同 您可能希望我們的保健計劃爲您作出一項保付決定 提出要求我們改變保付決定的上訴或提出投訴 不管您採取什麽措施 - 要求我們作出一項保付決定 提出上訴或投訴 - 我們都必須公平地對待您 您有權得到一份會員在過去針對我們的保健計劃提出投訴或上訴的資料摘要 如果需要, 可向客戶服務部索取 ( 電話號碼列於本手冊的封底 ) 第 1.8 部份 如果您認爲自己受到不公正待遇, 或您的權利沒有得到尊重, 可以採取什麽措施? 如果您遭到歧視對待, 請致電公民權利辦公室 如果您認爲您因爲種族 殘障 宗教 性別 健康 民族 信仰 年齡或者出生國的原因而受到不公平待遇, 請致電衛生與公衆服務部 (Department of Health and Human Services) 的民權辦公室的電話 , 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 , 或致電您居住地區的當地民權辦公室 如果您遭受到其他的對待? 如果您認爲您沒有被公正地對待或者您的權利沒有受到尊重, 並且您受到的對待不屬於歧視, 您可以採取下列措施 : 致電給客戶服務部 ( 電話號碼列於本手冊的封底 ) 您可以致電您所在州的醫療保險協助機構 請查看第 2 章第 3 部份瞭解關於這個組織及其聯繫方式的詳情 您可以致電每週 7 天每天 24 小時都有人接聼的 MEDICARE ( ) 與 Medicare 取得聯繫 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是

119 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 8 章 : 您的權利和責任 118 第 1.9 部份 如何獲得有關您的權利的更多資料 您可以通過多種方式獲得有關您的權利的詳情 : 致電給客戶服務部 ( 電話號碼列於本手冊的封底 ) 您可以致電您所在州的醫療保險協助機構 請查看第 2 章第 3 部份瞭解關於這個組織及其聯繫方式的詳情 您可以聯繫 Medicare o 您可在 Medicare 的網頁 上查看或下載 您的 Medicare 權利和保護 這本手冊 這本手冊可在網上找到 : ( o 每週 7 天每天 24 小時隨時致電 MEDICARE ( ) 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 第 2 部份 我們保健計劃的會員應承擔的責任 第 2.1 部份您有哪些責任? 作爲我們的保健計劃的會員, 您應當承擔的責任如下 如果您有任何問題或者建議, 請致電給我們的客戶服務部 ( 電話號碼列於本手冊的封底 ) 我們隨時爲您提供幫助 瞭解並熟悉您作爲會員的保險福利範圍以及為得到保健服務所必須遵守的規則 您可以使用這份保險證明書來瞭解您的福利範圍以及您在獲得受保服務時需要遵守的規則 o 有關您的醫療保健服務的詳情, 請參見第 3 章和第 4 章, 包括受保服務有哪些, 哪些服務不受保, 您需要遵守的規則以及您需要支付的費用 o 有關保付的 D 部份處方藥的詳情, 請參見第 5 章和第 6 章 如果除了我們的保健計劃, 您還參加了其他健康保險或處方藥保險, 那麽您有義務將這一情况通知我們 請致電客戶服務部將這一情況通知我們 ( 電話號碼列於本手冊的封底 ) o 我們必須遵守 Medicare 的規定, 確保我們的保健計劃的福利和您的其他醫療保險的福利結合起來 我們把這種做法稱為 福利協調, 因爲我們需要幫助您對我們的保健計劃提供的醫療保險和處方藥福利與您的其他的醫療保險和處方藥保險福利進行協調 我們將協調您的福利 ( 關於福利協調的更多資訊, 請見第 1 章第 7 部份 )

120 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 8 章 : 您的權利和責任 119 向您的醫生和其他的醫療服務提供者說明您是我們的保健計劃的會員 在尋求醫療服務或購買 D 部份處方藥時, 您應該出示您的保健計劃會員卡 向您的醫生或其他醫療人員提供治療您的狀況所需要的資料 提出詢問並遵守您的治療指示 o 為便於讓您的醫生和其他醫療服務提供者爲您提供最好的醫療服務, 您應儘量多地瞭解您的健康狀況, 向醫務人員提供治療您的狀況所需要的資料, 遵守您與醫生都同意的治療計劃和指示 o 確保讓醫生瞭解您使用的所有藥品, 包括非處方藥, 維他命和添加劑 o 如有任何問題, 請務必向您的醫生或其他醫療服務提供者提出詢問, 請他們以您能理解的方式對您的治療作出解釋 如果您不明白醫生對您遇到的問題作出的解釋, 請再次詢問 替別人著想 我們希望所有的會員都能尊重其他病人的權利 在醫生診所 醫院和其他辦公場所舉止得體, 不影響其他病人的治療, 不擾亂這些場所的日常辦公 繳納您應支付的費用 作爲保健計劃的會員, 您應該支付以下費用 : o 為了符合加入我們計劃的資格, 您必須擁有 Medicare A 部分和 B 部分的保險 對於大多數的 Affinity Medicare Ultimate 會員來說,Medicaid 負責支付其 A 部分和 B 部分的保費 ( 如果您不是自動符合加入資格 ) 如果 Medicaid 不為您支付 Medicare 的保費, 您必須支付您的 Medicare 的保費, 才能維持您的保險計劃 o 您必須支付從我們的保健計劃獲得的某些受保醫療服務或藥品的分攤費用 這就是共付費額 ( 固定金額 ) 第 4 章解釋了您必須為您接受的醫療服務支付的費用 第 6 章解釋了您必須為 D 部份處方藥支付的費用 o 如果您獲使用了我們的保健計劃或您的其他醫療保險都不保付的醫療保健服務和藥品, 您必須全額支付費用 如果您不同意我們拒絕為某項服務保付的決定, 您可以提出申訴 請參閱本手冊的第 9 章, 獲得更多關於如何提起上訴的資訊 o 如果您因為收入較高而需要支付 D 部分的額外費用 ( 根據您上一次的退稅單決定 ), 您必須直接將額外的費用支付給政府, 才能保持我們保健計劃的會員資格

121 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 8 章 : 您的權利和責任 120 如果您搬家, 請通知我們 如果您搬家, 儘快通知我們是很重要的 請致電給我們的客戶服務部 ( 電話號碼列於本手冊的封底 ) o 如果您遷出我們保健計劃的服務區, 您將不能保持我們的保健計劃的會員資格 ( 第 1 章詳細解釋了我們的服務區 ) 我們可幫助您瞭解您擬前往的地點是否已超出我們的服務區 o 如果您在我們的服務區範圍內搬家, 我們仍然需要更新您的會員記錄 o 如果您搬家, 通知社會安全局或退休鐵路職工管理委員會也是很重要的 第 2 章有這些機構的電話號碼 如有顧慮或問題, 請聯繫客戶服務部 如果您有任何能改善我們的保健計劃的意見, 我們也很歡迎您給我們打電話 o 電話號碼和客戶服務部的工作時間列於本手冊的封底 o 請參見第 2 章瞭解我們的聯繫方式, 包括我們的通訊地址

122 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 121 第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴, 應該怎麽辦 ( 保付決定, 上訴和投訴程序 ) 背景 第 1 部份 簡介 第 1.1 部份 如有任何問題或疑慮, 應該怎麼辦 第 1.2 部份 怎樣理解法律術語? 第 2 部份 您可以向與我們的保健計劃無任何關聯的政府機構尋求幫助 第 2.1 部份 從哪裡獲得更詳細的資料和有針對性的幫助 第 3 部份 應該使用哪種程序解決您遇到的問題? 第 3.1 部份 應使用 Medicare 福利還是 Medicaid 福利的程序? 第 4 部份 處理您的涉及 Medicare 福利的問題 第 4.1 部份 您是應該提交保付決定申請還是使用上訴程序? 或者您是否應該使用投訴程序? 第 5 部份 有關保付決定和上訴的基本指南 第 5.1 部份 要求保付決定和提出上訴 : 簡介 第 5.2 部份 在要求保付決定或提出上訴時如何獲得幫助 第 5.3 部份 本章哪一部份對您的狀況做出了詳細說明? 第 6 部份 您的醫療服務 : 如何要求保付決定或提出上訴 第 6.1 部份 第 6.2 部份 本部份向您解釋如果在獲得醫療福利方面遇到問題或如果您希望我們將我們的分攤費用償還給您, 您應該怎麼辦 步驟 : 如何要求我們作出保付決定 ( 如何要求我們的保健計劃批准或提供您希望獲得的醫療服務 )...131

123 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 122 第 6.3 部份 步驟 : 如何提出第 1 級上訴 ( 如何要求重審保健計劃對您的醫療服務作出的保付決定 ) 第 6.4 部份步驟 : 第 2 級上訴如何進行 第 6.5 部份如果您想要求我們公司為您已接受的醫療服務付費, 應該怎麼辦? 第 7 部份您的 D 部份處方藥 : 如何要求保付決定或提出上訴 第 7.1 部份 本部份向您解釋, 如果您在獲得 D 部份處方藥或者要求我們為您的 D 部份處方藥退款時遇到問題, 應該怎麼辦 第 7.2 部份什麼是例外保付? 第 7.3 部份要求例外保付時應該瞭解的重要事項 第 7.4 部份步驟 : 如何提交保付決定申請, 包括例外保付申請 第 7.5 部份 步驟 : 如何提出第 1 級上訴 ( 如何申請對保健計劃作出的保付決定進行重新審查 ) 第 7.6 部份步驟 : 如何提出第 2 級上訴 第 8 部份 第 8.1 部份 如果您認爲醫生讓您出院的時間太早, 應如何要求我們保付更長時間的住院服務 在您住院期間, 您將獲得一份來自 Medicare 的解釋您的權利的書面通知 第 8.2 部份步驟 : 如何提出改變您的出院日期的第 1 級上訴 第 8.3 部份步驟 : 如何提出改變您的出院日期的第 2 級上訴 第 8.4 部份 第 9 部份 第 9.1 部份 如果沒有在規定期限內向醫療服務品質改善組織提出上訴, 您應該怎麼辦? 如果您認爲您的醫療護理停止的時間太早, 應如何要求我們繼續保付某些醫療服務 本部份僅適用於下列三種服務:家庭護理服務 專業護理機構以及綜合性門診康復機構 (CORF) 提供的服務 第 9.2 部份我們會提前通知您我們提供的保付的結束時間...158

124 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 123 第 9.3 部份步驟 : 如何提出要求延長保付您的護理服務的時間的第 1 級上訴 第 9.4 部份 步驟 : 如何提出要求我們延長保付您的護理服務的時間的第 2 級上訴 第 9.5 部份如果沒有在規定期限內提出第 1 級上訴, 應該怎麼辦? 第 10 部份提出第 3 級上訴及更高級別的上訴 第 10.1 部份針對醫療服務的第 3 級 第 4 級和第 5 級上訴 第 10.2 部份針對 D 部份處方藥的第 3 級 第 4 級和第 5 級上訴 第 11 部份如何針對醫療服務品質 等待時間 客戶服務或其他問題提出投訴 第 11.1 部份投訴程序用於解決哪些類型的問題? 第 11.2 部份 提出申訴 的正式名稱為 提出投訴 第 11.3 部份步驟 : 提出投訴 第 11.4 部份您還可以就醫療服務的品質問題向醫療服務品質改善組織提出投訴 第 11.5 部份您可以向 Medicare 提出投訴 第 12 部份處理關於您 Medicaid 福利的問題...173

125 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 124 背景 第 1 部份 簡介 第 1.1 部份 如有任何問題或疑慮, 應該怎麼辦 本章詳細討論處理會員遇到的問題的程序 處理會員遇到的問題的程序取決於兩方面 : 1. 您的問題是關於 Medicare 還是 Medicaid 的保付福利 如果您希望我們幫助您確定是要採取 Medicare 程序還是 Medicaid 程序, 或是否需要同時採用兩者, 請聯繫客戶服務部 ( 電話號碼請參閱本手冊封底 ) 2. 您遇到的問題的類型 : o 對某些類型的問題, 您可能需要使用保付決定程序和上訴程序 o 對另一些類型的問題, 您可能需要使用投訴程序 這兩種程序都已經過 Medicare 的核准 為了確保您遇到的問題能得到公平 快速的解決, 我們保健計劃和您都必須遵守每一個程序的規則 處理過程和時間期限 您應該使用哪一種程序? 第 3 部份的指南將幫助您確定哪一種程序適合解決您遇到的問題 第 1.2 部份怎樣理解法律術語? 本章使用專業的法律術語來解釋某些規則 程序和時間期限 對大多數人而言, 很多的術語都不常見並且很難理解 爲了讓您更容易理解, 本章不會使用特定的法律術語而是使用更簡單的詞彙來解釋法定的規則和程序 例如, 一般來說, 本章會用 " 提出抱怨 (making a complaint)" 代替 " 遞交投訴 (filing a grievance)", 用 " 保付決定 (coverage decision)" 代替 " 組織決定 (organization determination)" 或 "coverage determination", 用 " 獨立審查組織 (Independent Review Organization)" 代替 " 獨立審查機搆 (Independent Review Entity)", 並儘量避免使用英文縮寫 但是, 瞭解在您所面臨的狀況下應使用的正確的法律術語對您而言也很有幫助 - 並且有時也是十分重要的 在您處理您遇到的問題並且針對您的狀況尋求幫助或獲得資料時, 瞭解應該使用哪些術語將讓您能更清楚 更準確地與他人溝通

126 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 125 第 2 部份 您可以向與我們的保健計劃無任何關聯的政府機構尋求幫助 第 2.1 部份 從哪裡獲得更詳細的資料和有針對性的幫助 有時, 您可能不太瞭解應該如何提交解決您遇到的問題的程序 這在身體感覺不適或精力有限時特別明顯 還有一些時候您可能不知道接下來需要怎麽做 向獨立的政府機構尋求幫助 我們會隨時向您提供幫助, 但是在某些情況下, 您可能希望從與我們的保健計劃無任何關聯的機構那裡尋求幫助或獲得指導 您可以聯繫您所在州的醫療保險協助機構 (State Health Insurance Assistance Program) 每個州都有這樣一個機構, 擁有經過培訓的諮詢人員 這是一個與我們的保健計劃或任何醫療保險公司或保健計劃公司都無任何關聯的機構 它們的諮詢人員能幫助您更好地理解應該使用哪種程序來解決您遇到的問題 他們還能爲您解答問題 提供更多的資料並且爲您提供建議 SHIP 諮詢人員的服務是免費的 您可在本手冊第 2 章第 3 部份找到其電話號碼 您還能夠從 Medicare 得到幫助和資料 欲瞭解解決您遇到的問題的詳情和獲得幫助, 您還可聯繫 Medicare 您可以通過以下兩個方法直接從 Medicare 總部得您想暸解的資料 : 可於一周 7 天每天 24 小時隨時致電 MEDICARE ( ), 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 您可以查看 Medicare 的網頁 ( 您可以從 Medicaid 得到幫助和資訊 紐約州 Medicaid 計劃 電話 寄信地址 Medical Assistance Program 330 W. 34 th Street, 9 th Floor 網頁 New York, New York

127 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 126 第 3 部份應該使用哪種程序解決您遇到的問題? 第 3.1 部份應使用 Medicare 福利還是 Medicaid 福利的程序? 因為您既有 Medicare 福利又有 Medicaid 福利, 有解決您遇到的問題的不同程序 應使用哪個程序取決於您的問題涉及 Medicare 福利還是 Medicaid 福利 如果您的問題涉及 Medicare 福利, 就需要使用 Medicare 程序 ; 如果您的問題涉及 Medicaid 福利, 就需要使用 Medicaid 程序 ; 如果您需要我們幫助您確定是應該使用 Medicare 程序還是 Medicaid 程序 ; 或是否兩者都需使用, 請聯繫我們的客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊的封底 ). Medicare 程序和 Medicaid 程序在本章的不同部份進行了說明 要瞭解應閱讀哪一部份, 請見下表 瞭解本章的哪一部份介紹解決您遇到的問題的步驟, 請按照下面的步驟進行 您的問題涉及 Medicare 福利還是 Medicaid 福利? ( 如果您希望我們幫助您確定您面臨的問題涉及 Medicare 還是 Medicaid 福利, 請聯繫客戶服務部, 電話號碼請參閱本手冊封底 ) 我的的問題涉及 Medicare 福利 見本章第 4 部份 : 處理您的涉及 Medicare 福利的問題 我的問題涉及 Medicaid 福利 見本章第 12 部份 : 處理您的涉及 Medicaid 福利的問題

128 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 127 涉及您的 Medicare 福利的問題 第 4 部份 處理您的涉及 Medicare 福利的問題 第 4.1 部份 您是應該提交保付決定申請還是使用上訴程序? 或者您是否應該使用投訴程序? 如果您遇到了問題並且希望採取措施解決這些問題, 您不需要將本章全部閱讀一遍 您只需要閱讀本章適用於您的情況的那一部份即可 下面的表格將會幫助您找到關於涉及 Medicare 福利的問題和投訴的正確部份 瞭解本章的哪一部份介紹解決您遇到的 Medicare 福利的問題和投訴的方法, 請按照下面的步驟進行 : 您的問題或疑慮是否與福利和保付有關? ( 包括與具體的醫療服務或處方藥是否受保 保付的方式以及與醫療服務或處方藥付費相關的問題 ) 是我的問題或疑慮與福利和保付有關 轉到本章的下一部份, 第 5 部份 : 有關保付決定和上訴的基本指南 否我的問題或疑慮與福利和保付無關 轉到本章第 11 部份 : 如何針對醫療服務品質 等待時間 客戶服務或其他問題提出投訴

129 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 128 第 5 部份 有關保付決定和上訴的基本指南 第 5.1 部份 要求保付決定和提出上訴 : 簡介 保付決定和上訴程序用於解決與您的醫療服務和處方藥福利和保付有關的問題, 包括相關的付費問題 這項程序適用於某些醫療服務或處方藥是否受保以及承保方式等問題. 要求保付決定 保付決定是我們就您的福利和保付所作出的決定, 或我們將為您需要的醫療服務或處方藥支付的費用的數額所作出的決定 在我們決定某項服務是否受保以及我們應為這些服務支付的費用的數額時, 我們就是在爲您作出保付決定 : 例如, 您計劃內的醫生在您接受他或她的醫療護理服務或為您轉介專科醫生時將為您作出 ( 有利的 ) 保付決定 如果您的醫生不確定我們是否為某項特定的醫療服務提供保付或者其拒絕為您提供您認為需要的醫療護理服務, 您或您的醫生也可以聯繫我們, 要求提供保付決定 例如, 如果您在接受一項醫療保健服務前想知道我們是否會保付這項服務, 您可要求我們爲您作出保付決定 但是, 在某些情況下, 我們可能會認定 Medicare 不能或不再保付您需要的服務或處方藥 如果您對我們作出的保付決定有異議, 您可以提出上訴 上訴 如果您對我們作出的保付決定感到不滿意, 您可以對我們的決定提出 " 上訴 " 上訴是要求我們重新審查並改變我們所作出的決定的一個正式程序 您提出上訴後, 我們將重新審查先前作出的保付決定, 核查我們對作出的保付決定是否公平以及是否遵守了所有適用的規則 您的上訴將由作出原否定決定的審查人員以外的人員進行處理 重新審查結束後, 我們會將再次決定的結果通知您 如果我們拒絕您的第一級上訴的所有要求或部份要求, 您就進入了第二級上訴程序 第二級上訴將由與我們的保健計劃無任何關聯的獨立機構負責審核 ( 在有些情況下, 您的上訴將被自動轉交給獨立的組織進行 2 級上訴的處理 如果出現這樣的情況, 我們將通知您 其他情況下, 您需要主動提出 2 級上訴的請求 ) 如果您對第 2 級上訴作出的決定仍然感到不滿意, 您還可以繼續提出更高級別的上訴 第 5.2 部份 在要求保付決定或提出上訴時如何獲得幫助 您需要幫助嗎? 如果您希望申請保付決定或提出上訴, 可以採取以下的方式 :: 致電給客戶服務部 ( 電話號碼列於本手冊的封底 )

130 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 129 向與我們的保健計劃沒有任何關聯的獨立機構尋求幫助, 請聯繫您所在州的醫療保險協助機構 (State Health Insurance Assistance Program)( 請參閱本章第 2 部份 ) 您的醫生可以替您向我們提出申請 o 您的醫生能爲您向我們的保健計劃提出保付決定申請和第 1 級上訴 如果我們拒絕您的第一級上訴, 就自動進入了第二級上訴程序 您的醫生在為您進行第二級以上的上訴時, 必須必須被您指定為您的代表 o 您的醫生或其他開處方藥者可以代表您提出 D 部分處方藥物的保付決定和第 1 級或第 2 級上訴 第 2 級上訴之後如還需提出上訴, 您的醫生或其他開處方藥者必須被您指定為您的代表 您可以委託其他人代表您行使您的權利 您可以指定其他人作爲您的 " 代表 " 替您提出保付決定申請或提出上訴 o 州法律可能規定了其他一些人也有權代表您行使您的權利 o 如果您希望您的朋友 親人 醫生或其他的醫療服務提供者或其他人作您的代表, 請致電給客戶服務部 ( 電話號碼請查閱本手冊封底 ) 索要一份用於指定此人為您的代表的表格 ( 您也可以從 Medicare 的網站 上獲得本表格 ) 此表將授權此人代表您行使您的權利 您和您的授權代表必須在這份表格上簽名 您必須將已簽名的表格的副本寄給我們的保健計劃 您也可以委派律師代表您 您可以聯繫您的私人律師或通過當地的律師協會或其他轉介部門找到律師 如果您符合條件, 還有一些組織會提供免費法律服務 但是, 您不是一定要僱用律師代表您要求我們作出保付決定或提出上訴 第 5.3 部份本章哪一部份對您的狀況做出了詳細說明? 涉及到保付決定和上訴的情況分為四種 由於每一種情況都有不同的規則和時間期限, 因此我們對每一種情況都以單獨的部份作了詳細的說明 : 本章第 6 部份 : 您的醫療服務 : 如何要求保付決定或提出上訴 本章第 7 部份 : 您的 D 部份處方藥 : 如何要求保付決定或提出上訴 本章第 8 部份 : 如果您認爲醫生讓您出院的時間太早, 應如何要求我們保付更長時間的住院服務 本章第 9 部份 : 如果您認爲您的醫療護理停止的時間太早, 應如何要求我們繼續保付某些醫療服務 ( 僅包括下列服務 : 家庭保健服務 專業護理機構的服務以及綜合門診康復機構 (CORF) 的服務

131 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 130 如果您還是不確定自己應該按照那一部份的說明提出上訴, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼列於封頁 ) 您還可以從政府機構 ( 例如您所在州的 State Health Insurance Assistance Program) 獲得幫助或資料 ( 本手冊第 2 章第 3 部份列有該機構的電話號碼 ) 第 6 部份 您的醫療服務 : 如何要求保付決定或提出上訴? 您是否已經閱讀了本章的第 5 部份 ( 有關保付決定和上訴的基本指南 )? 如果您還未閱讀那一部份, 那麽在開始閱讀本部份之前, 您應該先閱讀那一部份 第 6.1 部份 本部份向您解釋如果在獲得醫療福利方面遇到問題或如果您希望我們將我們的分攤費用償還給您, 您應該怎麼辦 本部份的內容是關於您的醫療保健福利的, 即本手冊第 4 章您的福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 列明的福利 爲了簡單起見, 一般來說, 在本部份餘下的篇幅中, 我們將使用 " 醫療福利 (medical care coverage)" 或 " 醫療服務 (medical care)", 而不會每一次都重複使用 " 醫療保健或治療或服務 " 本部份將解釋在出現以下五種狀況時應該怎麼辦 : 1. 如果您想得到某種您認爲應由我們的保健計劃保付的醫療服務 2. 如果您的醫生或其他醫療服務提供者希望給您提供某種治療, 您認爲這種治療應由我們的保健計劃保付, 但沒有得到批准 3. 您已經接受了您認爲我們保健計劃應該保付的某項醫療保健或服務, 而我們已經說明我們將不會為此支付費用 4. 您已經接受了您認爲我們保健計劃應該保付的某項醫療保健或服務並支付了費用, 您為此要求我們為您退還費用 5. 如果您被告知您一直在接受的保付治療或服務將被減少或停止, 而您認爲這將損害您的健康 注意 : 如果停止保付的服務為住院護理 家庭保健服務 專業護理機構的護理以及綜合門診康復機構 (CORF) 的服務, 您需要參閱本章的另一部份, 因爲上述類型的服務需要遵守特別的規則 o 第 9 章第 8 部份 : 如果您認爲醫生讓您出院的時間太早, 應如何要求我們保付更長時間的住院服務

132 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 131 o 第 9 章第 9 部份 : 如果您認爲您的醫療護理停止的時間太早, 應如何要求我們繼續保付某些醫療服務, 包括家庭保健服務 專業護理機構的護理以及綜合門診康復機構 (CORF) 的服務 您被告知您的醫療服務將被停止的所有其他狀況, 應使用本部份 ( 即第 6 部份 ) 的指南瞭解您應該怎麼辦 您屬於下面哪一種情況? 如果您屬於這種狀況 ; 您應該做什麽 : 您是否希望瞭解我們是否保付您想要的醫療和服務? 我們是否已經告訴您我們不會按照您希望的方式保付某種藥品或為某種藥品付費? 您是否希望瞭解我們是否保付您已經接受的醫療和服務? 您可以要求我們作出保付決定 轉到本章的下一部份, 第 6.2 部份 您可以提出上訴 ( 也就是說您要求我們作出重新考慮 ) 請參閱本章第 6.3 部份 您可以把帳單寄給我們 請參閱本章第 6.5 部份 第 6.2 部份 步驟 : 如何要求我們作出保付決定 ( 如何要求我們的保健計劃批准或提供您希望獲得的醫療服務 ) 法律術語 如果您的保付決定申請是涉及醫療服務的, 初步決定通常稱爲 " 組織決定 "

133 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 132 步驟 1: 您要求我們的保健計劃為您申請的醫療服務作出保付決定 如果您的健康狀況需要我們對您的申請作出快速的答覆, 您應該要求我們作出 " 快速決定 " 法律術語 快速決定又稱為加急決定 如何對您希望獲得的醫療服務提出保付申請 您 您的醫生 或者您的代表應該致電 寫信或者發傳真給我們的保健計劃, 對您希望獲得的醫療服務向我們提出保付申請 有關我們的聯繫方式的詳細資料, 請參見第 2 章第 1 部份的 如果您需要申請關於醫療服務的保付決定, 應怎樣與我們聯繫 這一部份 一般情況下, 我們會使用標準期限對您的申請作出決定 除非我們已經同意對您的申請作出 " 快速 " 決定, 否則我們將使用 " 標準 " 期限對您的申請作出決定 標準決定指在收到您的申請後的 14 天內作出決定 但是, 如果您要求我們延期作出決定, 或者我們發現您的資料不全, 而缺乏的資料 ( 如病歷 ) 可能對您有利, 那麼我們就可能延長最多 14 天作出決定 如果需要延長時間, 我們會以書面形式通知您 如果您認爲我們沒有必要延長時間, 您可以提出 快速投訴 當您提出快速投訴時, 我們會在 24 小時內對您的投訴作出答覆 ( 提出投訴的程序與要求保付決定和上訴的程序不同 欲瞭解提出投訴 ( 包括快速投訴 ) 的程序的詳情, 請參見本章第 11 部份 ) 如果您的健康狀況需要我們對您的申請作出快速的回覆, 您應該要求我們作出 " 快速決定 " 快速決定指在收到您的申請後的 72 小時之內作出決定 o 但是, 如果我們發現您的資料不全, 而缺乏的資料 ( 如病歷 ) 可能對您有利, 或者如果您需要更多的時間向我們提交更多的資料, 那麼我們就可能延長最多 14 天作出決定 如果需要延長時間, 我們會以書面形式通知您 o 如果您認爲我們沒有必要延長時間, 您可以提出 快速投訴 欲瞭解提出投訴 ( 包括快速投訴 ) 的程序的詳情, 請參見本章第 11 部份 ) 只有符合以下兩項要求, 才可以要求我們作出快速決定 : o 快速保付決定僅針對您還沒有接受的醫療服務 ( 如果您要求我們為您已得到的醫療服務支付費用, 您的要求就不會得到快速決定 ) o 只有當等待標準決定會嚴重影響您的健康或身體機能時, 您才可以提出快速決定的要求

134 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 133 如果您的醫生告訴我們, 根據您的健康狀況, 您必須得到 " 快速決定 ", 我們就會自動地作出快速決定 如果沒有醫生對您提出的快速決定的要求給予支持, 我們會根據您的身體狀況判斷是否需要作出快速決定 o 如果我們認爲您的身體情況不符合快速決定的要求, 我們就會寫信向您說明我們不能爲您作出快速決定 ( 但是, 我們會爲您作出一個標準決定 ) o 這封信會告訴您, 如果您的醫生爲您提出快速保付決定要求, 我們就會自動地作出快速決定 o 這封信也會告訴您, 如果我們打算使用標準期限而不是快速期限對您的要求作出決定, 您可以提出 " 快速投訴 (fast complaint)" 欲瞭解提出投訴 ( 包括快速投訴 ) 的程序的詳情, 請參見本章第 11 部份 ) 步驟 2 : 我們的保健計劃在審核您的醫療服務的保付申請後就會作出決定 作出 快速 保付決定的期限 通常來說, 我們會在接到您的要求之後的 72 小時內作出快速決定 o 如上文所述, 在某些情況下, 我們可能需要延長 14 天作出決定, 如果需要延長時間, 我們會以書面形式通知您 o 如果您認為我們不應該延長日期, 您可以就我們延長了作出決定的日期之事提出投訴 當您提出快速投訴時, 我們會在 24 小時內對您的投訴作出答覆 欲瞭解提出投訴 ( 包括快速投訴 ) 的程序的詳情, 請參見本章第 11 部份 ) o 如果我們沒有在 72 小時之內 ( 或者在延長的時間到期時 ) 告訴您我們的決定, 您可以提出上訴 (appeal) 下文 6.3 部份將闡述如何提出上訴 如果我們全部或部份地同意您上訴中提出的要求, 我們必須在接到您的請求之後的 72 小時內批准或提供這種醫療服務 如果我們延長了作出決定的時間, 在您等待我們的決定這段時間, 我們會保付您需要的這種醫療服務 如果我們全部或部份地拒絕了您的要求, 我們會給您寫信說明拒絕您的要求的理由 標準保付決定的期限 通常來說, 我們會在接到您的要求之後的 14 天內作出標準決定 o 在某些情況下, 我們可能需要延長 14 天 (" 延長期 ") 作出決定 如果需要延長時間, 我們會以書面形式通知您

135 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 134 o 如果您認為我們不應該延長日期, 您可以就我們延長了作出決定的日期之事提出投訴 當您提出快速投訴時, 我們會在 24 小時內對您的投訴作出答覆 欲瞭解提出投訴 ( 包括快速投訴 ) 的程序的詳情, 請參見本章第 11 部份 ) o 如果我們沒有在 14 天之內 ( 或者在延長的時間到期時 ) 告訴您我們的決定, 您可以提出上訴 (appeal) 下文 6.3 部份將闡述如何提出上訴 如果我們全部或部份地同意您上訴中提出的要求, 我們必須在接到您的請求之後的 14 天內批准或提供這種醫療服務 如果我們延長了作出決定的時間, 在您等待我們的決定這段時間, 我們會保付您需要的這種醫療服務 如果我們全部或部份地拒絕了您的要求, 我們會給您寫信說明拒絕您的要求的理由 步驟 3: 如果我們拒絕了您提出的要求我們保付您的醫療保健服務的申請, 您可以提出上訴 如果我們拒絕了您的要求, 您有權通過提出上訴要求我們重新考慮 - 並且更改 - 我們的保付決定 提出上訴是爭取讓您的醫療服務獲得保付的另一種方式 如果您決定提出上訴, 那麽您將進入第 1 級上訴程序 ( 見下文 6.3 部份 ) 第 6.3 部份 步驟 : 如何提出第 1 級上訴 ( 如何要求重審保健計劃對您的醫療服務作出的保付決定 ) 法律術語 向保健計劃提出的針對醫療服務的上訴也叫作 重新考慮 步驟 1: 向我們的保健公司提出上訴 如果您的健康狀況需要我們對您的上訴作出快速的回覆, 您必須提出 快速上訴 辦理程序 要想提出上訴, 您的代表或者在某些情況下您的醫生應該與保健公司聯繫 有關上訴的聯繫方式的詳情, 請參見第 2 章第 1 部份中的如果您需要提出關於醫療服務的上訴, 應怎樣與我們聯繫. 如果要提出標準上訴, 您應該提交一份有您的簽名的書面上訴申請 您也可以致電第 2 章第 1 部份 ( 如果您需要提出關於醫療服務的上訴, 應怎樣與我們聯繫 ) 項下列出的電話, 向我們提出上訴 o 如果您讓您的醫生以外的其他人為您對我們的決定提出上訴, 您的上訴必須包含一份 代表指定表, 以授權此人代表您行使權利 ( 請聯繫我們的客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊的封底 ) 索取 代表指定表 您也

136 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 135 可以在 Medicare 的網站 或我們的網站 上下載該表格 雖然我們可以在沒有表格的情況下接受上訴, 在我們收到表格之前將無法進行審核 如果我們在收到您的上訴請求的 44 天內未收到這份表格 ( 我們為您的上訴作出決定的最後期限 ), 您的上訴將被提交給獨立的審核機構予以駁回 如果要提出快速上訴, 您應該提交一份書面上訴申請, 也可以致電第 2 章第 1 部份 ( 如果您需要提出關於醫療服務的上訴, 應怎樣與我們聯繫 ) 項下列出的電話, 向我們提出上訴 上訴必須在收到我們的保付決定的書面通知之後的 60 天內提出 如果您錯過了這個期限, 但有合理的原因, 我們也可以給您更多的時間 錯過最後期限的合理的理由包括您患有重病致使您無法與我們聯繫或者我們為您提供的上訴最後期限的資訊錯誤或不完整 您可以要求得到一份關於您的上訴資料的複印件, 還可以為您的上訴補充資料 o 您還有權要求得到一份關於您的上訴資料的複印件 我們則有權向您收取一定的複印及郵寄費用 o 如果您願意, 您和您的醫生可以向我們提交支援您的上訴的資料 如果您的健康狀況需要我們對您的申請作出快速的回覆, 請提出 快速上訴 ( 您可以通過電話提出 ) 法律術語 快速上訴 也叫作 加急上訴 如果您的上訴涉及的保付決定是關於您還沒有得到的醫療服務的, 您以及 / 或者您的醫生應首先決定您是否需要提出 快速上訴 提出 " 快速上訴 " 的要求和程序與提出 " 快速決定 " 的要求和程序是相同的 請按照提出快速決定的說明提出快速上訴 ( 在本部份的前文提供了相關的說明 ) 如果您的醫生告訴我們您的健康狀況需要 快速上訴, 我們就會自動地使用快速上訴程序 步驟 2: 我們的保健計劃在審核您的上訴後就會作出決定 在我們的保健計劃審查您的上訴時, 我們會再次仔細地查看有關您的醫療服務保付申請的所有資料 我們將核查您是否受到了公平對待, 並且核查我們在作出拒絕您的申請的決定時是否遵守了所有的規則

137 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 136 如果需要, 我們將收集更多的資料 我們可能會聯繫您或者您的醫生以便獲得更多的資料 快速 上訴的答復期限 我們必須在接到您的上訴之後的 72 小時內作出快速決定 但是如果您的健康狀況需要的話, 我們也可以更快地作出決定 o 然而, 如果您要求我們延期決定, 或我們發現缺少一些可能對您有利的資料, 我們可能最多延長 14 天作出答覆 如果需要延長時間, 我們會以書面形式通知您 o 如果我們在 72 小時內 ( 或者在延長期結束時 ) 還沒有作出決定, 您的上訴就會自動轉到第 2 級上訴程序, 由一個獨立的外部機構重新審查您的上訴 如果我們全部或部份地同意了您的上訴中提出的要求, 我們必須在接到您的上訴之後的 72 天內批准或提供這項服務 如果我們全部或部份地拒絕了您的要求, 我們會給您寄去一份拒絕保付的書面通知, 說明我們已將您的上訴轉到獨立重審機構進行第 2 級上訴審核 標準 上訴的答復期限 如果您是為還沒有得到的服務提出的標準上訴, 我們會在接到您的上訴之後的 30 天內作出答覆 如果您的健康狀況需要的話, 我們會更快地作出答覆 o 然而, 如果您要求我們延期決定, 或我們發現缺少一些可能對您有利的資料, 我們可能最多延長 14 天作出答覆 o 如果您認為我們不應該延長日期, 您可以就我們延長了作出決定的日期之事提出快速投訴 當您提出快速投訴時, 我們會在 24 小時內對您的投訴作出答覆 欲瞭解提出投訴 ( 包括快速投訴 ) 的程序的詳情, 請參見本章第 11 部份 ) o 如果我們在上述期限內 ( 或者在延長期結束時 ) 還沒有作出決定, 您的上訴就會自動轉入第 2 級上訴程序, 由一個獨立的外部機構重新審查您的上訴 本部份稍後將詳細介紹獨立審查機構和第 2 級上訴的程序 如果我們全部或部份地同意了您的上訴中提出的要求, 我們必須在接到您的上訴之後的 30 天內批准或提供這項服務 如果我們全部或部份地拒絕了您的要求, 我們會給您寄去一份拒絕保付的書面通知, 說明我們已將您的上訴轉到獨立重審機構進行第 2 級上訴審核

138 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 137 步驟 3: 如果我們拒絕了您上訴中提出的要求, 您的個案就會被自動轉入下一級上訴程序 為確保我們在拒絕您的上訴中提出的要求時您受到了公平對待, 我們公司會將您的上訴轉給一個 " 獨立審查機構 ", 也就是說您的上訴將轉入下一級上訴程序, 即第 2 級上訴 第 6.4 部份 步驟 : 第 2 級上訴如何進行 如果我們在第 1 級上訴中拒絕了您的要求, 您的個案就會被自動轉入下一級上訴程序 在第 2 級上訴中, 將由一個獨立審查機構重新審查我們公司在您的首次上訴中作出的拒絕保付的決定 這一機構將決定我們之前所作的決定是否應該改變 法律術語 " 獨立審查機搆 (Independent Review Organization)" 的正式名稱為 " 獨立審查實體 (Independent Review Entity)", 有時也簡稱為 "IRE" 步驟 1: 獨立審查機構重新審查您的上訴 獨立審查機構將重新審查您的上訴並作出答覆 這個機構與我們的保健計劃沒有任何關係, 並且它也不是一個政府機構 這個機構是 Medicare 選擇的一家公司, 它的任務是作爲獨立審查機構來處理會員的上訴事宜 該機構的工作受 Medicare 的監督 我們會把與您的上訴有關的資料轉交給這個機構, 這些資料稱爲您的 " 個案文件 (case file)" 您有權要求得到一份您的個案文件的複印件 我們則有權向您收取一定的複印及郵寄費用 您有權向獨立審查機構提交支持您的上訴的其他資料 獨立審查機構的審查者將仔細查看與您的上訴有關的所有資料 如果您在第 1 級上訴中提交的是 " 快速 " 上訴, 在第 2 級上訴中您的個案也會被當作 " 快速 " 上訴處理 如果您在第 1 級上訴中向我們公司提交的是快速上訴, 審查機構將在收到您上訴後的 72 小時之內作出第 2 級上訴的決定 但是, 如果他們需要收集可能對您有利的更多資料, 作出決定的時間可能會延長最多 14 天

139 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 138 如果您在第 1 級上訴中提交的是標準上訴, 在第 2 級上訴中您的個案也會被當作標準上訴處理 如果您在第 1 級上訴中向我們公司提交的是標準上訴, 審查機構將在收到您上訴後的 30 天內作出第 2 級上訴的決定 但是, 如果他們需要收集可能對您有利的更多資料, 作出決定的時間可能會延長最多 14 天 步驟 2: 獨立審查機搆對您的上訴作出答覆 這個獨立重審機構會以書面形式通知您他們的決定以及作出這個決定的原因 如果這個獨立審查機構全部或部份地同意您的上訴中提出的要求, 我們必須在收到更正我公司先前的決定的通知後的 72 小時之內批准您要求的醫療服務, 或者在 14 天之內向您提供這種醫療服務 如果這個獨立審查機構拒絕了您的要求, 說明它們同意我們公司作出的拒絕您的醫療服務的保付申請的決定 ( 稱為 維持先前的決定 或 駁回您的上訴 ) o 要繼續提出第 3 級上訴, 您的上訴中要求的醫療服務的價值必須達到規定的最低數額 否則您就不能提出進一步上訴, 也就是說第 2 級上訴作出的決定就是最終決定 獨立審查機構給您的書面通知中將向您說明為符合繼續上訴資格所需要的數額 步驟 3: 如果您的個案符合上訴的要求, 您可以選擇是否提出進一步的上訴 第 2 級上訴程序之後還有三個不同層級的上訴 ( 總共有五個層級的上訴 ) 如果第 2 級上訴的結果是拒絕您的上訴中提出的要求, 但是您符合繼續提出上訴的要求, 您必須決定是否提出第 3 級上訴 第 2 級上訴結果的書面通知中會說明如何提出第 3 級上訴 第 3 級上訴由行政法官處理 有關第 3 級 第 4 級和第 5 級上訴程序的詳情請參見本章第 10 部份 第 6.5 部份如果您想要求我們公司為您已接受的醫療服務付費, 應該怎麼辦? 如果您要求我們公司為您已經得到的醫療服務付費, 請閱讀本手冊第 7 章 : 要求保健計劃為您已接受的保付服務或藥品支付分攤費用 第 7 章詳細說明您可以要求我們為您接受的服務支付費用或將您已經支付的費用退還給您 這一章還解釋要求我們付費時應提交的文件和材料

140 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 139 要求我們退還費用等同於要求我們作出保付決定 您向我們提交退還費用的申請材料, 等同於要求我們作出一項保付決定 ( 有關保付決定的詳情, 請參見本章第 5.1 部份 ) 我們將審查您已為之付費的醫療服務是否屬於受保服務 ( 請參見第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 )) 我們還將審查您使用醫療服務時是否遵守了所有的規則 ( 本手冊第 3 章列出了會員應遵守的所有規則 : 使用保健計劃的保付福利獲得醫療服務 ) 我們可能會同意或拒絕您的要求 如果您已為之付費的醫療服務屬於受保服務並且您在接受服務時遵守了所有的規則, 我們會在 60 天內將我們應該支付的那部份分攤費用寄給您 或者, 如果您還未為該項服務付費, 我們會將費用直接寄給為您提供服務的醫療服務提供者 我們寄出費用就說明我們同意您提出的保付 如果您的醫療服務為不受保服務, 或者您未遵守會員應遵守的所有, 那麽我們將不會爲您支付費用 我們會給您寫信說明我們不會爲您申請的服務付費和拒絕您的要求的理由 ( 我們拒絕爲您付費就說明我們拒絕您提出的保付要求 ) 如果我們拒絕為您付費, 您應該怎麼辦? 如果您對我們作出的拒絕爲您付費的決定有異議, 可以提出上訴 如果您提出上訴, 也就意味著您要求我們改變已作出的拒絕付費的決定 請按照第 5.3 部份所述的上訴程序進行上訴 請參閱那裡解釋的步驟指南 當您按照這些指南提出上訴時, 請注意 : 如果您提出針對退款的上訴, 我們必須在接到您的上訴之後的 60 天內作出答覆 ( 如果您是要求我們退還您為已接受的醫療服務所支付的費用, 您不能提出快速上訴 ) 如果獨立審查機構否定了我們作出的拒絕付費的決定, 我們必須在收到更正我公司先前的決定的通知後的 30 天之內向您或醫療服務提供者支付所欠費用 如果第 2 級上訴程序之後的任何一級上訴的結果是同意您在上訴中提出的要求, 我們必須在 60 天內向您或醫療服務提供者支付所欠費用 第 7 部份 您的 D 部份處方藥 : 如何要求保付決定或提出上訴? 您是否已經閱讀了本章的第 5 部份 ( 有關保付決定和上訴的基本指南 )? 如果您還未閱讀那一部份, 那麽在開始閱讀本部份之前, 您應該先閱讀那一部份

141 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 140 第 7.1 部份 本部份向您解釋, 如果您在獲得 D 部份處方藥或者要求我們為您的 D 部份處方藥退款時遇到問題, 應該怎麼辦 作爲我們的保健計劃的會員, 您的福利包括各種門診處方藥的保付 請參考我們的保付藥品名單 ( 處方藥目錄 ) 您的藥品必須用於醫療上可接受的適應症才能得到保付 醫療上可接受的適應症指該藥品的使用已經過食品與藥品管理局的批准, 或被某些參考文獻支持 ( 關於醫療上可接受的適應症的詳情請參見第 5 章第 3 部份 ) 本部份僅適用於您的 D 部份處方藥 爲方便起見, 在本部份我們有時會使用 " 藥品 (drug)" 或處方藥等詞彙, 而不會每一次都重複使用 " 受保的門診處方藥 (covered outpatient prescription drug)" 或 "D 部份處方藥 (Part D drug)" 有關 D 部份處方藥 保付藥品名單 ( 處方藥目錄 ) 保付福利的規則和限制以及費用的詳情, 請參見第 5 章 ( 使用保健計劃的 D 部份處方藥福利 ) 和第 6 章 ( 您須為 D 部份處方藥支付的費用 ) D 部份保付決定和上訴 如本章第 5 部份所述, 保付決定是我們就您的福利或我們將為您的處方藥支付的費用的數額作出的決定 法律術語 針對 D 部份處方藥的初步決定通常稱爲 保付決定 下面是一些您可以要求我們就您的 D 部份處方藥作出保付決定的例子 : 您可以要求我們作出例外保付, 包括 : o 要求我們保付保健計劃的保付藥品名單 ( 處方藥目錄 ) 上未列出的某種 D 部份藥品 o 要求我們豁免某種藥品的保付限制 ( 例如某種藥品的數量限制 ) 您可以詢問我們是否保付某種藥品以及您是否符合關於保付的規定 ( 例如我們的保健計劃的保付藥品名單 ( 處方藥目錄 ) 雖然列出了您的藥品, 但是我們要求您在配藥前申請預先批准 ) o 重要注意事項 : 如果您配藥的藥方告訴您不能按照您的處方配藥, 您會收到一份如何聯繫我們要求作出保付決定的書面通知 您要求我們為您已經得到的處方藥支付費用 這是為您已經得到的處方藥支付費用的保付申請 如果您對我們作出的保付決定感到不滿意, 您可以對我們的決定提出上訴

142 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 141 本部份向您解釋如何要求保付決定和如何提出上訴 請使用以下指南來判斷哪一部份的資料適用於您的狀況 : 您屬於下面哪一種情況? 您是否希望要求我們爲您保付某種未列於藥品名單上藥品? 或者, 您是否希望我們對某種藥品的規則和限制作出例外處理? 您可以要求我們作出例外保付 ( 例外保付也是一種保付決定 ) 您是否希望要求我們爲您保付某種列於藥品名單上藥品, 並且您認為您符合保健計劃的規則和限制 ( 例如預先批准 )? 您可以要求我們作出保付決定 轉到本章的第 7.4 部份 您是否希望要求我們償還您已支付的藥費? 您可以要求我們償還您的費用 ( 例外保付也是一種保付決定 ) 請參閱本章第 7.4 部份 我們是否已經告訴您我們不會按照您希望的方式保付某種藥品或為某種藥品付費? 您可以提出上訴 ( 也就是說您要求我們作出重新考慮 ) 轉到本章的第 7.5 部份 從本章的第 7.2 部份開始 第 7.2 部份什麼是例外保付? 如果我們未按照您希望的方式保付某種藥品, 您可以要求我們的保健計劃作出 例外保付 例外保付也是一種保付決定 與其他類型的保付決定一樣, 如果我們沒有批准您提出的例外處理申請, 您可以對我們的決定提出上訴 提出例外處理申請時, 您的醫生或給您開處方的其他醫療人員需要解釋您需要我們批准您的例外保付的醫療原因 接下來我們將考慮您的申請 以下是您或您的醫生或給您開處方的其他醫療人員可以要求我們作出例外保付的兩個例子 : 1. 爲您保付我們的保健計劃的保付藥品名單 ( 處方藥目錄 ) 上的 D 部份藥品 法律術語 撤銷某種藥品的保付限制的要求有時也稱爲 " 處方藥目錄的例外保付 (formulary exception)"

143 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 142 如果我們批准了您提出例外保付申請並且為您保付一種沒有列於藥品目錄的藥品, 您需要按照適用於我們的所有藥品的分攤費用標準支付費用 您不能再向我們提出關於共付額或共付保險數額的例外要求 2. 要求我們豁免某種受保藥品的保付限制 列於我們的保健計劃的保付藥品名單 ( 處方藥目錄 ) 中的某些藥品有額外的限制規則或條件 ( 詳情請見第 5 章第 4 部份 ) 法律術語 某些藥品有額外的限制規則和條件, 包括 : 撤銷某種藥品的保付限制的要求有時也稱爲 " 處方藥目錄的例外保付 (formulary exception)" o 要求使用某種藥品的副廠藥代替原厰藥 o 配藥前需獲得保健計劃的批准 ( 有時也稱為 " 預先批準 (prior authorization)" ) o 在我們決定是否同意爲您保付您要求的藥品之前, 要求您先嘗試另一種藥品 ( 有時也稱為 " 分階段試用不同藥品 (step therapy)" ) o 藥量限制 : 某些藥品的配藥量會受到限制 第 7.3 部份 要求例外保付時應該瞭解的重要事項 您的醫生必須告訴我們醫療原因 您的醫生或為您開處方的其他醫療人員必須向我們提交一份支持您的例外保付申請的醫療原因的書面說明 如果您要求我們對您的申請作出快速決定, 在您提出申請時, 應附上您的醫生或為您開處方的其他醫療人員提供的支援您的申請的說明 一般來說, 對於某種醫療狀況, 我們的藥品目錄中列出了不止一種藥品 這些不同的藥品稱爲 " 替代 " 藥品 如果替代藥品與您的申請中要求的藥品療效一樣好並且不會造成其他的副作用或健康問題, 我們通常不會批准您提出的例外保付申請 我們可能會同意或拒絕您的要求 如果我們批准了您提出的例外保付申請, 只要您的醫生繼續給您開這種藥品, 並且它對於治療您的病情仍然是安全而有效的, 我們的批准信在本年度餘下的時間內都是有效 如果我們沒有批准您提出的例外保付申請, 您可以通過提出上訴要求重審我們作出的決定 如果我們沒有批准您的申請, 請參見第 7.5 部份瞭解如何提出上訴 下一部份向您解釋如何提交保付決定申請, 包括例外保付申請

144 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 143 第 7.4 部份 步驟 : 如何提交保付決定申請, 包括例外保付申請 步驟 1: 您要求我們的保健計劃為您需要的藥品或費用作出一項保付決定 如果您的健康狀況需要我們對您的申請作出快速的回覆, 您必須提交 " 快速決定 " 申請 如果您是要求為您已經得到的處方藥支付費用, 就不能提交快速決定申請 辦理程序 要求您希望的那種保付決定 您 您的代表 或者您的醫生 ( 或為您開處方的其他醫療人員 ) 可以致電 寫信 或者發傳真給我們提出申請 您也可以通過我們的網站申請保付決定 詳情請參見第 2 章第 1 部份的如果您需要申請 D 部份處方藥福利的保付決定, 應怎樣與我們聯繫這一部份 或者, 如果您要求我們償還您的藥品的費用, 請參見在要求我們爲您已獲得的服務或藥品支付分攤費用時, 應該將申請遞交到何處這一部份 您自己或您的醫生或者您指定的代理人都可以提出保付決定申請 本章第 5 部份說明如何書面授權其他人作您的全權代表 您也可以指定一位律師做您的代表 如果您希望要求我們的保健計劃償還您的藥品的費用, 請閱讀本手冊第 7 章 : 要求保健計劃為您已接受的保付服務或藥品支付分攤費用 第 7 章詳細說明在哪種情況下您可以提出退款申請 這一章還解釋在要求我們償還您已付費的藥品的分攤費用時應提交的文件和資料 如果您提出關於保付例外處理的申請, 請提供 " 醫生的說明 " 您的醫生或為您開處方的其他醫療人員必須向我們解釋您要求藥品例外保付的醫療原因 ( 我們稱之為 " 醫生的說明 ") 您的醫生或為您開處方的其他醫療人員可以把這份說明傳真或郵寄給我們 您的醫生或為您開處方的其他醫療人員也可以在電話中向我們說明, 隨後再將簽過名的說明傳真或郵寄給我們 關於例外保付申請的更多資料, 請參見第 6.2 部份和第 6.3 部份 我們必須接受任何書面申請, 包括通過我們網站上提供的 CMS Model 保付決定申請表 (CMS Model Coverage Determination Request Form ) 提交的申請 如果您的健康狀況需要我們對您的申請作出快速的回覆, 您應該要求我們作出 " 快速決定 " 法律術語 快速決定 也叫作 加急決定 除非我們已經同意對您的申請作出 " 快速 " 決定, 否則我們將使用 " 標準 " 期限對您的申請作出決定 標準決定指在收到您的申請後的 72 小時內作出決定 快速決定指在收到您的申請後的 24 小時之內作出決定

145 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 144 只有符合以下兩項要求, 才可以要求我們作出快速決定 : o 快速保付決定僅適用於您還沒有獲得的藥品 ( 如果您是在要求我們為您已經得到的處方藥支付費用, 就不能提出快速保付決定申請 ) o 只有當等待標準決定會嚴重影響您的健康或身體機能時, 您才可以提出快速決定的要求 如果您的醫生告訴我們, 根據您的健康狀況, 您必須得到 " 快速決定 ", 我們就會自動地作出快速決定 如果您自行提出快速決定的要求 ( 沒有醫生或為您開處方的其他醫療人員給予支持 ), 我們會根據您的身體狀況判斷是否需要作出快速決定 o 如果我們認爲您的身體情況不符合快速決定的要求, 我們就會寫信向您說明我們不能爲您作出快速決定 ( 但是, 我們會爲您作出一個標準決定 ) o 這封信會告訴您, 如果您的醫生或其他的藥劑師爲您提出快速保付決定要求, 我們就會自動地作出快速決定 o 這封信也會告訴您, 如果我們對您的要求沒有作出快速決定而是作出標準決定, 可以如何提出 " 快速投訴 (fast complaint)" 這封信還會告訴您如何提出 " 快速 " 投訴, 也就是說我們將在收到您的投訴後的 24 小時之內作出決定 ( 提出投訴的程序與要求保付決定和上訴的程序不同 欲瞭解提出投訴的程序的詳情, 請參見本章第 11 部份 步驟 2: 保健計劃在考慮您的要求後就會作出決定 作出 快速 保付決定的期限 我們必須在接到您的要求之後的 24 小時內作出快速決定 o 一般說來, 我們會在接到您的要求之後的 24 小時內作出決定 如果您提交的是例外保付申請, 我們將在接到您的醫生提供的支援您的申請的說明之後的 24 小時內作出決定 如果您的健康狀況需要的話, 我們也可以更快地作出決定 o 如果我們沒有在規定的時間內作出決定, 您的申請就會被自動轉到第 2 級上訴程序, 由一個獨立的外部機構重新審查您的上訴 本部份稍後將對獨立審查機構和第 2 級上訴的程序作出詳細解釋 如果我們全部或部份地同意您上訴中提出的要求, 我們必須在接到您的申請或您的醫生支援您的申請的文件之後的 24 小時內批准或提供這項服務 如果我們全部或部份地拒絕了您的要求, 我們會給您寫信說明拒絕您的要求的理由

146 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 145 針對您還沒有收到的藥品作出 標準 保付決定的期限 我們必須在接到您的要求之後的 72 小時內作出標準決定 o 一般說來, 我們會在接到您的要求之後的 72 小時內作出決定 如果您提交的是例外保付申請, 我們將在接到您的醫生提供的支援您的申請的說明之後的 72 小時內作出決定 如果您的健康狀況需要的話, 我們也可以更快地作出決定 o 如果我們沒有在規定的時間內作出決定, 您的申請就會被自動轉到第 2 級上訴程序, 由一個獨立的外部機構重新審查您的上訴 本部份稍後將對獨立審查機構和第 2 級上訴的程序作出詳細解釋 如果我們全部或部份地同意您的要求 o 如果我們同意您的要求, 我們必須在接到您的申請或您的醫生提供的支援您的申請的說明之後的 72 小時內提供這項保付服務 如果我們全部或部份地拒絕了您的要求, 我們會給您寫信說明拒絕您的要求的理由 針對您已經購買的藥品作出關於我們是否應支付費用的 標準 保付決定的期限 我們必須在接到您的要求之後的 14 天內給您作出答復 o 如果我們沒有在規定的時間內作出決定, 您的申請就會被自動轉到第 2 級上訴程序, 由一個獨立的外部機構重新審查您的上訴 本部份稍後將對獨立審查機構和第 2 級上訴的程序作出詳細解釋 如果我們全部或部份地同意您的要求 我們必須在接到您的申請之後的 14 天內支付費用 如果我們全部或部份地拒絕了您的要求, 我們會給您寫信說明拒絕您的要求的理由. 步驟 3: 如果我們沒有批准您的保付申請, 您可以提出上訴 如果我們拒絕了您的要求, 您有權通過提出上訴要求我們重新考慮 - 並且更改 - 我們的保付決定. 第 7.5 部份 步驟 : 如何提出第 1 級上訴 ( 如何申請對保健計劃作出的保付決定進行重新審查 ) 法律術語 向保健計劃提出的針對 D 部份處方藥的上訴也叫作 保健計劃的重新決定

147 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 146 步驟 1: 向我們的保健公司提出上訴 如果您的健康狀況需要我們對您的上訴作出快速的回覆, 您必須提出 " 快速上訴 " 辦理程序 要想提出上訴, 您或您的代表 ( 或者您的醫生或為您開處方的其他醫療人員 ) 應該與保健公司聯繫 o 關於使用電話, 傳真, 郵件或當面提出上訴的聯繫方式, 請參見第 2 章第 1 部份中的如果您需要申請 D 部份處方藥福利的保付決定, 應怎樣與我們聯繫 如果您希望提出標準上訴, 您可提交一份書面上訴申請, 您也可以致電第 2 章第 1 部份中的如果您需要提出關於 D 部份處方藥福利的的上訴, 應怎樣與我們聯繫項下列出的電話, 向我們提出上訴 如果您希望提出快速上訴, 您可提交一份帶有您的簽名的書面上訴申請, 或致電第 2 章第 1 部份中的如果您需要申請 D 部份處方藥福利的保付決定, 應怎樣與我們聯繫中列出的電話向我們提出上訴 我們必須接受任何書面申請, 包括通過我們網站上提供的 CMS Model 保付決定申請表 (CMS Model Coverage Determination Request Form ) 提交的申請 上訴必須在收到我們的保付決定的書面通知之後的 60 天內提出 如果您錯過了這個期限, 但有合理的原因, 我們也可以給您更多的時間 錯過最後期限的合理的理由包括如果您患有重病致使您無法與我們聯繫或者如果我們為您提供的上訴最後期限的資訊錯誤或不完整 您可以要求得到一份關於您的上訴資料的複印件, 還可以為您的上訴補充資料 o 您還有權要求得到一份關於您的上訴資料的複印件 我們則有權向您收取一定的複印及郵寄費用 o 如果您願意, 您和您的醫生或為您開處方的其他醫療人員可以向我們提交支援您的上訴的補充資料 如果您的健康狀況需要我們對您的申請作出快速的回覆, 請提出 " 快速上訴 " 法律術語 快速上訴 也叫作 加急上訴 如果您的上訴涉及的保付決定涉及到您還沒有得到的處方藥, 您和您的醫生或為您開處方的其他醫療人員應首先決定您是否需要提出快速上訴 關於提出 快速上訴 的規定與本章第 7.4 部份說明的關於提出 快速決定 要求的規定是相同的

148 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 147 第 2 步 : 我們的保健計劃在考慮您的上訴後就會作出決定 在我們的保健計劃審查您的上訴時, 我們將再次仔細地查看有關您的保付申請的所有資料 我們將核查您是否受到了公平對待, 並且核查我們在作出拒絕您的申請的決定時是否遵守了所有的規則 我們可能會聯繫您或者您的醫生或者為您開處方的其他醫療人員以便獲得更多的資料 快速 上訴的答覆期限 我們必須在接到您的上訴之後的 72 小時內作出快速決定 但如果您的健康狀況需要的話, 我們也可以更快地作出決定 o 如果我們沒有在 72 小時內給予答覆, 您的上訴就會被自動轉到第 2 級上訴程序, 由一個獨立的外部機構重新審查您的上訴 本部份稍後將對獨立審查機構和第 2 級上訴的程序作出詳細解釋 如果我們全部或部份地同意了您的上訴中提出的要求, 我們必須在接到您的上訴之後的 72 天內批准或提供這項服務 如果我們全部或部份地拒絕了您的要求, 我們會給您寫信說明拒絕您的要求的理由以及您如何就我們的決定提出上訴 標準 上訴的答覆期限 我們必須在接到您的上訴之後的 7 天內給予答覆 如果您還沒有獲得該藥品但是如果您的健康狀況急需這種藥品, 我們會更快地作出決定 o 如果我們在 7 天內還沒有作出決定, 您的上訴就會被自動轉到第 2 級上訴程序, 由一個獨立的外部機構重新審查您的上訴 本部份稍後將對獨立審查機構和第 2 級上訴的程序作出詳細解釋 如果我們全部或部份地同意您上訴中提出的要求 o 根據您的健康狀況, 我們必須儘快提供您要求的藥品, 最遲不會遲於我們收到您的上訴之後的 7 天 o 如果我們同意償還您已購買的藥品的費用, 我們必須在接到您的申請之後的 30 天內將費用償還給您 如果我們全部或部份地拒絕了您的要求, 我們會給您寫信說明拒絕您的要求的理由以及您如何對我們的決定提出上訴 第 3 步 : 如果我們拒絕了您的上訴, 您可以選擇是否繼續上訴程序並提出另一級上訴 如果我們拒絕了您的上訴中提出的要求, 您可以選擇接受我們作出的決定或繼續提出另一級上訴 如果您決定提出另一級上訴, 您的上訴將被轉入第 2 級上訴程序 ( 見下文 )

149 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 148 第 7.6 部份 步驟 : 如何提出第 2 級上訴 如果我們拒絕了您的上訴中提出的要求, 您可以選擇接受我們作出的決定或繼續提出另一級上訴 在第 2 級上訴中, 將由一個獨立審查機構重新審查我們公司在您的首次上訴中作出的拒絕保付的決定 這一機構將決定我們之前所作的決定是否應該改變 法律術語 獨立審查機構 (Independent Review Organization) 的正式名稱為 獨立審查實體 (Independent Review Entity), 有時也簡稱為 IRE 第 1 步 : 提出第 2 級上訴的手續是聯繫獨立審查機構並且要求其重新審查您的個案 如果我們的保健計劃拒絕了您在第 1 級上訴中提出的要求, 我們寄給您的書面通知將包括如何向獨立審查機構提出第 2 級上訴的指南 指南中將告訴您誰可以提出第 2 級上訴 提出上訴的時間期限以及如何聯繫審查機構 您向獨立審查機構提出上訴後, 我們會把與您的上訴有關的資料轉交給這個機構, 這些資料稱爲您的 個案文件 (case file) 您有權要求得到一份關於您的個案文件的複印件, 我們則有權向您收取一定的複印及郵寄費用 您有權向獨立審查機構提交支持您的上訴的其他資料 第 2 步 : 獨立審查機構將重新審查您的上訴並作出答覆 獨立審查機構是一個外部的, 受僱於 Medicare 的獨立機構 這個機構與我們的保健計劃沒有任何關係, 並且它也不是一個政府機構 這個機構是 Medicare 選擇的一家作爲獨立審查機構來處理有關 D 部份福利的爭議的公司 獨立審查機構的審查者將仔細查看與您的上訴有關的所有資料 這個獨立審查機構會以書面形式通知您他們的決定以及作出這個決定的原因 第 2 級上訴的 快速 上訴的時間期限 如果您的健康狀況需要獨立審查機構對您的申請作出快速的回覆, 請向該機構提出 快速上訴 如果獨立審查機構同意您提交 快速上訴, 那麽這個審查機構必須在收到您上訴的 72 小時之內針對第 2 級上訴的答覆 如果這個獨立審查機構全部或部份地同意您的上訴中提出的要求, 我們必須在收到更正我公司先前的決定的通知後的 24 小時之內向您提供您要求的藥品

150 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 149 第 2 級上訴的 標準 上訴的時間期限 如果您提出的是標準上訴, 審查機構必須在收到您上訴的 7 天內作出針對第 2 級上訴的答覆 如果這個獨立審查機構全部或部份地同意您的上訴中提出的要求 如果獨立審查機構同意您的保付要求, 我們必須在收到更正我公司先前的決定的通知後的 72 小時之內向您提供您要求的藥品 如果獨立審查機構批准了您要求我們為您已購買的藥品償還費用的上訴, 我們必須在收到更正我公司先前的決定的通知後的 30 天內將費用償還給您 如果審查機構不同意您的上訴中的要求, 您應該怎麼辦? 如果這個獨立審查機構拒絕了您的要求, 說明它們同意我們的保健計劃作出的拒絕您的申請的決定 ( 稱為 維持先前的決定 或 駁回您的上訴 ) 繼續提出第 3 級上訴, 您的上訴中要求的藥品的價值必須達到獨立重審機構在決定通知中列出的最低數額, 否則您就不能提出進一步上訴, 也就是說第 2 級上訴作出的決定就是最終決定 獨立審查機構給您的書面通知中將向您說明您上訴要求的藥品保付金額是否符合繼續上訴的要求 第 3 步 : 如果您上訴要求的藥品保付金額符合繼續上訴的要求, 您可以選擇提出進一步的上訴 第 2 級上訴程序之後還有三個不同層級的上訴 ( 總共有五個層級的上訴 ) 如果第 2 級上訴拒絕您上訴中的要求, 但是您符合繼續上訴的要求, 您必須決定是否提出第 3 級上訴 如果您決定提出第 3 級上訴, 請按照第 2 級上訴結果的書面通知中列出的關於如何提出第 3 級上訴的指南 第 3 級上訴由行政法官處理 有關第 3 級 第 4 級和第 5 級上訴程序第詳情請參見本章第 9 部份 第 8 部份 如果您認爲醫生讓您出院的時間太早, 應如何要求我們保付更長時間的住院服務 當您住院時, 您有權獲得我們的保健計劃保付的所有住院服務, 即用於診斷並治療您的病情或外傷所必需的醫療服務 瞭解有關保健計劃保付的住院服務 ( 包括這項福利的限制條件 ) 的詳情, 請參見本手冊第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 )

151 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 150 在您住院期間, 您的醫生和醫院工作人員將與您一起為您的出院做好準備 他們還將幫助您安排出院後可能需要的護理服務 您離開醫院的日子稱爲 出院日期 我們的保健計劃的保付的住院服務將在您出院的那天結束 一旦您的出院日期確定, 您的醫生或醫院工作人員就會通知您 如果您覺得被要求過早出院, 您可以要求延長住院的時間, 我們將考慮您的要求 這一部份向您解釋如何提出相關的要求 第 8.1 部份 在您住院期間, 您將獲得一份來自 Medicare 的解釋您的權利的書面通知 在您住院期間, 醫院人員將給您提供一份書面通知, 叫作來自 Medicare 的有關您的權利的重要通知 Medicare 的每一位受益人在住院時都會收到這樣一份通知 在您入院後的兩天內, 醫院工作人員 ( 例如護士或個案管理員 ) 就應給您提供這份通知 如果您沒有收到, 就要找醫院工作人員索要 如果您有任何問題或者建議, 請致電給我們的客戶服務部 ( 電話號碼列於本手冊的封底 ) 您還可以於一週 7 天每天 24 小時隨時致電 MEDICARE( ) 索要這份材料, 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 仔細閱讀這份通知, 如有不理解之處, 請向相關人員諮詢 這份通知向您解釋您作爲住院病人的權利, 包括 : 您有權在住院期間和出院後獲得由您的醫生指定的並由 Medicare 保付的服務, 包括瞭解您可以獲得哪些服務 誰為這些服務付費以及您在何處獲得這些服務的權利 您有權參與對您的住院服務作出的任何決定的過程, 並且有權知道由誰來支付住院費 如果您對住院服務的質量有意見, 應該向哪個機構反映 如果您認為您被要求出院的時間太早, 應該怎麼辦 法律術語 Medicare 的這份書面通知向您解釋如何 提出立即重審 提出立即重審是通過正式的法律途徑要求延遲您的出院日期, 以便延長您的住院服務的受保期限 ( 下文第 8.2 部份將說明如何提出此類上訴 ) 2. 您必須在這份書面通知上簽字, 以證明您收到了這份通知並理解了您的權利

152 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 151 您本人或您授權的代表必須在這份書面通知上簽字 ( 本章第 4 部份解釋過如何書面授權某人作您的代表 ) 在通知上簽字只證明您收到並理解了這份通知 這份通知不會列出您的出院日期 ( 您的醫生或醫院工作人員會向您說明您的出院日期 ) 在通知上簽字並不表示您同意醫院確定的出院日期 3. 保存帶有您的簽字的這份通知的副本, 以便在您需要時能方便地找到有關提出上訴 ( 或報告關於服務品質的意見 ) 的資料 如果您在出院日期之前至少兩天在這份通知上簽字, 醫院將在您預定的出院日期之前再次向您提供同一份通知 如想提前看到這份通知, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼列於本手冊的封底 ), 或致電每週 7 天每天 24 小時都有人接聼的 MEDICARE ( ) 與 Medicare 取得聯繫 TTY 用戶應致電 還可以上網查看 : 第 8.2 部份 步驟 : 如何提出改變您的出院日期的第 1 級上訴 如果您希望要求我們的保健計劃延長保付您的住院服務, 您將需要使用上訴程序提出上訴 在提出上訴前, 應瞭解您需要做什麽以及提出上訴的時間期限. 按照程序提出上訴 下文詳細解釋了提出第 1 級和第 2 級上訴的步驟 遵守時間期限 提出上訴的時間期限非常重要 請確保您理解並能夠遵守每個步驟的時間期限 如有必要, 請尋求幫助 如果您在任何時間有疑問或需要幫助, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼列於本手冊的封頁 ), 或致電您所在州的醫療保險協助機構 (State Health Insurance Assistance Program), 這是一個提供有針對性幫助的政府機構 ( 請參見本章第 2 部份 ) 第 1 級上訴將由醫療服務品質改善組織 (Quality Improvement Organization) 審核 該機構將審查預定出院日對您而言在醫學上是否恰當 步驟 1: 聯繫您所在州的醫療服務品質改善組織 (Quality Improvement Organization) 並對您的出院問題向該組織提出 快速重審 要求 您必須儘快提出上訴 法律術語 快速重審 也叫作 立即重審 什麽是 醫療服務品質改善組織 (Quality Improvement Organizatio)?

153 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 152 該組織是一個由受聯邦政府僱用的醫生和其他醫護專家組成的機構, 這些專家不從屬於我們的保健計劃 該組織受僱於 Medicare, 主要負責監察 Medicare 受益人所得到的醫療服務的品質並使之得到改善 其職責包括審核 Medicare 受益人的出院日期 如何聯繫這個組織? 您獲得的書面通知 ( 來自 Medicare 的重要通知 ) 將說明這個組織的聯繫方法 ( 您也可在本手冊第 2 章第 4 部份查找您所在州的醫療服務品質改善組織的名稱 地址和電話號碼 ) 儘快提出上訴 : 您必須在出院之前並且在不晚於預定的出院日之前聯繫醫療服務品質改善組織提出上訴 ( 預定的出院日 醫院確定的讓您出院的日期 ) o 如果您在預定的出院日之前提出了上訴, 那麽您就可以在醫療服務品質改善組織對您的情況作出決定之前留在醫院裡, 這時雖然已經過了預定的出院日期, 但是您無需自己支付住院費 o 如果您未能在預定的出院日之前提出上訴, 但過了這個日期您仍未出院, 那麽您有可能需要自己支付這個日期以後的所有的住院費 如果您沒有在規定期限內向醫療服務品質改善組織提出上訴, 您可直接向我們的保健計劃提出上訴 關於用這種方式提出上訴的詳情, 請參見第 8.4 部份 提出 快速重審 要求. 您必須就您的出院問題向醫療服務品質改善組織提出 快速重審 要求 如果您提出 快速和重審 要求, 該組織就會在 快速 決定的時間期限內作出答覆 法律術語 快速重審 也叫作 立即重審 或 加急重審 步驟 2: 由醫療服務品質改善組織以獨立的方式對您的上訴進行審核 在重審期間會發生什麽? 醫療服務品質改善組織的醫療專家 ( 簡稱 重審員 ) 將會詢問您 ( 或者您的代表 ) 為什麼您認爲這些服務必須繼續進行 您沒有必要準備任何書面材料, 當然如果您願意, 也可以準備

154 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 153. 重審員也會查看您的醫療記錄, 詢問您的醫生並查看由醫院何我們公司提交給該組織的其他資料 在審查期間, 您會收到一份書面通知, 說明您的預定出院日期並且解釋為什麼您的醫生 醫院和我們的保健計劃認為您在該日期出院 ( 在醫學上 ) 是恰當的 法律術語 這份份書面通知稱為 詳細出院通知 您可在一週 7 天, 一天 24 小時致電客戶服務部或 MEDICARE ( 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 爲 ) 索要這份通知的樣本, 或登錄網頁 查看這個通知的樣本 步驟 3: 醫療服務品質改善組織會在接到您的申請並獲得作出判斷所需的全部醫療資料之後的一個工作日之內對您的上訴作出答覆 如果醫療服務品質改善組織批准您的上訴, 情況將會怎樣? 如果醫療服務品質改善組織批准了您的上訴, 只要您的住院服務有醫療必要性, 我們的保健計劃就會繼續提供保付 您將繼續支付您的分攤費用 ( 例如, 如果住院服務有預付額或共付額, 您就必須支付 ) 此外, 您的受保的住院服務可能會有保付限制 ( 請見本手冊第 4 章 ) 如果醫療服務品質改善組織不同意您的上訴, 下一步該怎麼辦? 如果醫療服務品質改善組織不同意您的上訴, 也就是說該組織認爲我們對您的出院日期的決定在醫學上是合理的 如果重審組織拒絕您的上訴, 我們的保健計劃對您的住院服務的保付將在您接到該組織的答覆後的第一個工作日的中午之前結束 如果您在接到該組織的答覆後的第一個工作日中午之後仍然堅持不出院, 以後的住院費用就可能需要由您全額承擔 步驟 4: 如果第 1 級上訴的結果沒有批准您的上訴中的要求, 您可以選擇是否提出另一級上訴 如果醫療服務品質改善組織沒有批准您的上訴中的要求, 但是, 您在預定出院日期之後仍然堅持不出院, 您還可以提出另一級上訴 提出另一級上訴就等同於進入了 第 2 級 上訴程序

155 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 154 第 8.3 部份 步驟 : 如何提出改變您的出院日期的第 2 級上訴 如果醫療服務品質改善組織沒有批准您的上訴中的要求, 但是, 您在預定出院日期之後仍然堅持不出院, 那麽您就可以提出第 2 級上訴 在第 2 級上訴期間, 您要求醫療服務品質改善組織對其就您的第一次上訴作出的決定進行重審 以下是第 2 級上訴的步驟 : 步驟 1: 您再次聯繫醫療服務品質改善組織並要求其進行重新審查 您必須在接到醫療服務品質改善組織對您的第 1 級上訴的答覆後的 60 天內要求其重新審查其第一個決定 只有在您的住院服務的保付結束之後您仍然堅持不出院的情況下, 才可提交這項重審要求 步驟 2: 醫療服務品質改善組織重新審查您的狀況 醫療服務品質改善組織的重審人將再次仔細查看與您的上訴有關的所有資料 步驟 3: 醫療服務品質改善組織的重審人將在 14 天之內對您的上訴作出答覆 如果重審組織同意您的上訴 : 我們的保健計劃會償還您在醫療服務品質改善組織拒絕您的第 1 級上訴的要求之後的第一個工作日中午之後獲得的醫院服務的分攤費用 只要您的住院服務有醫療必要性, 我們的保健計劃就會繼續提供保付 您必須繼續支付您的分攤費用, 並且, 您的受保的住院服務可能會有保付限制 如果重審組織拒絕了您的上訴 : 也就是說, 該組織維持其在第 1 級上訴中所作出的決定 這也叫作 維持原來的決定 或 駁回您的上訴 該組織給您的書面通知中將解釋如果您希望讓審查程序繼續進行下去, 應該怎麼辦 這份通知將詳細解釋如何提交進一步的上訴, 進一步的上訴將由行政法官作出裁決 步驟 4: 如果重審組織拒絕了您的上訴, 您將需要決定是否希望提出第 3 級上訴 第 2 級上訴程序之後還有三個不同層級的上訴 ( 總共有五個層級的上訴 ) 如果重審組織拒絕您在第 2 級上訴中的要求, 您可以選擇接受這個決定或提出第 3 級上訴 第 3 級上訴由行政法官處理

156 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 155 有關第 3 級 第 4 級和第 5 級上訴程序的詳情請參見本章第 10 部份 第 8.4 部份 如果沒有在規定期限內向醫療服務品質改善組織提出上訴, 您應該怎麼辦? 您可向我們的保健計劃提出上訴 如第 8.2 部份所述, 您必須儘快聯繫醫療服務品質改善組織就您的出院日期提出第一個上訴 ( 儘快 即指在出院之前並且不晚於預定的出院日 ) 如果您沒有在規定期限內向這個組織提出上訴, 您還可以用其他的方式提出上訴 如果您以其他的方式提出上訴, 前兩級上訴將有所不同 步驟 : 如何提出第 1 級替代性上訴 如果您沒有在規定期限內聯繫醫療服務品質改善組織, 您可以向我們的保健計劃提出上訴, 要求我們作出 快速重審 快速重審即是使用快速決定的時間期限而不是使用標準決定的時間期限對上訴作出決定 法律術語 快速重審 ( 快速上訴 ) 又稱為 加急上訴 步驟 1: 聯繫我們的保健計劃並要求我們作出 快速重審 有關我們的保健計劃的聯繫方式的詳情, 請參見第 2 章第 1 部份中的如果您需要提出關於醫療服務的上訴, 應怎樣與我們聯繫 請一定要說明您需要得到 快速 審查 也就是說, 您需要明確要求我們使用快速決定的時間期限而不是標準決定的時間期限對您的上訴作出答覆 步驟 2: 我們的保健計劃將 " 快速 " 重審您的預定出院日在醫學上是否恰當 重審期間, 我們的保健計劃將查看與您的住院服務相關的所有資料 我們將審查您的預定出院日在醫學上是否恰當 我們還將審查確定這個預定出院日的決定是否公平並且是否遵守了所有的規則 我們將使用 " 快速 " 決定的時間期限而不是標準決定的時間期限對您提出的重審要求作出決定 步驟 3: 我們將在接到您的 " 快速重審 "(" 快速上訴 ") 要求後的 72 小時內對您的上訴作出決定 如果我們同意您在快速上訴中提出的要求, 說明我們同意繼續為您提供保付的服務, 只要您要求服務有醫療必要性, 我們就會繼續提供保付 這也意味著我們同意償還您在我們決定拒絕保付您的服務之日後接受的醫院服務的分攤費

157 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 156 用 ( 您必須繼續支付您的分攤費用, 並且您的受保的住院服務可能會有保付限額 ) 如果我們拒絕了您的要求, 也就是說我們認爲對您的出院日期的決定在醫學上是合理的 我們將在預定的出院日期停止對您的住院服務的保付 o 如果您在預定的出院時間之後仍未出院, 那麽以後的住院費用就可能需要由您全額承擔 步驟 4: 如果我們拒絕了您的快速上訴中提出的要求, 您的個案就會被自動轉入下一級上訴程序 為確保我們在拒絕您的上訴中提出的要求時您受到了公平對待, 我們的保健計劃會將您的上訴轉給 獨立審查機構 (Independent Review Organization), 也就是說您的上訴將自動轉入第 2 級上訴程序 步驟 : 如何提出第 2 級替代性上訴 如果我們拒絕了您在第 1 級上訴中提出的要求, 您的個案就會被自動轉入下一級上訴程序 在第 2 級上訴中, 我們針對您的 快速上訴 所作出的拒絕保付決定將由一個獨立審查機構進行重新審查 這個機構將決定是否改變我們之前所作的決定 法律術語 獨立審查機構 (Independent Review Organization) 的正式名稱為 獨立審查實體 (Independent Review Entity), 有時也簡稱為 IRE 第 1 步 : 我們會自動將您的個案轉交給獨立重審機構 如果我們堅持原來的決定, 我們就會把我們的決定和您的上訴在 24 小時之內轉交給獨立的重審機構 ( 如果您認為我們未在規定期限內或其他適用的期限內作出決定, 您可以提出投訴 提出投訴的程序與提出上訴的程序是不同的 本章第 11 部份有關於如何提出投訴的說明 ) 第 2 步 : 您必須就您是否適合出院的問題向醫療服務品質改善組織組織提出 快速重審 要求 重審人將在 72 小時內作出決定 獨立審查機構是一個受僱於 Medicare 的獨立機構 這個機構與我們的保健計劃沒有任何關係, 並且它也不是一個政府機構 這個機構是 Medicare 選擇的一家作爲獨立審查機構來處理上訴事宜的公司 該機構的工作受 Medicare 的監督

158 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 157 獨立審查機構的審查人將仔細查看與您的出院上訴有關的所有資料 如果這個機構同意您在上訴中提出的要求, 那麽我們的保健計劃會償還您在我們決定拒絕保付您的服務之日後獲得的醫院服務的分攤費用 只要您的住院服務有醫療必要性, 我們的保健計劃就會繼續提供保付 您必須繼續支付您的分攤費用 如果有保付限制, 我們償還給您的數額或我們將繼續提供保付的時間將可能受到限制 如果這個獨立審查機構拒絕了您的要求, 也就是說他們認爲我們的保健計劃對您的出院日期的決定在醫學上是合理的 這種做法叫作 維持原來的決定 或 駁回您的上訴 o 獨立審查機構給您的書面通知中將向您解釋如果您希望審查程序繼續進行下去, 應該怎麼辦 這份通知將詳細解釋如何提交第 3 級上訴, 這一級的上訴將由行政法官作出裁決 第 3 步 : 如果獨立審查機構拒絕了您的上訴, 您可以選擇是否提出進一步的上訴 第 2 級上訴程序之後還有三個不同層級的上訴 ( 總共有五個層級的上訴 ) 如果重審人拒絕您在第 2 級上訴中提出的要求, 您可以選擇接受這個決定或提出第 3 級上訴 有關第 3 級 第 4 級和第 5 級上訴程序的詳情請參見本章第 10 部份 第 9 部份 如果您認爲您的醫療護理停止的時間太早, 應如何要求我們繼續保付某些醫療服務 第 9.1 部份 本部份僅適用於下列三種服務:家庭護理服務 專業護理機構以及綜合性門診康復機構 (CORF) 提供的服務 本部份僅適用於下列三種服務 : 您正在獲得的家庭護理服務 您作為專業護理機構的病人正在獲得的專業護理服務 ( 欲瞭解 專業護理機構 的資格規定, 請參見第 12 章 : 重要詞語的定義 ) 您作為病人在 Medicare 批准的綜合性門診康復機構 (CORF) 獲得的康復服務 一般來說在這種機構接收服務, 表示您正在接受針對您的病情或傷勢的治療, 或您正處在大型手術後的恢復階段 ( 有關此類機構的詳情, 請參見第 12 章 : 重要詞語的定義 )

159 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 158 當您接受上述任何一種服務時, 您都有權持續獲得診治您的病情或傷勢所必需的受保服務 有關您的受保服務的詳情, 包括您的分攤費用和可能的保付限制, 請參見本手冊第 4 章 : 醫療福利表 ( 保健計劃保付的服務和您需要支付的費用 ) 如果我們確定了以上三種服務中的任何一種服務的保付結束日期, 我們必須提前通知您 當您的護理服務的保付結束時, 我們就將停止爲您支付您獲得的服務的分攤費用 如果您覺得這些服務的保付結束得太早, 您可以針對我們的決定提出上訴 這部份將向您解釋如何提出上訴 第 9.2 部份 我們會提前通知您我們提供的保付的結束時間 1. 您收到一份書面通知 為您提供服務的機構會至少提前兩天向您發出有關我們的保健計劃將不再保付您的服務的通知 這份書面通知將向您說明我們的保健計劃停止提供保付的日期 這份書面通知還將解釋如果您希望我們更改我們作出的關於結束保付的時間的決定, 並且希望我們延長保付的時間, 您可以採取什麽措施 法律術語 法律術語 這份書面通知告訴您您可以採取什麽措施, 也就是向您解釋如何 提出上訴 提出上訴是通過正式的法律途徑要求我們的保健計劃更改我們作出的關於結束保付的時間的決定 ( 下文第 9.3 部份解釋如何提出此類上訴 ) 這份書面通知叫作 關於 Medicare 不再保付費用的通知 (Notice of Medicare Non-Coverage) 您可於一周 7 天每天 24 小時致電客戶服務部或 MEDICARE( 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 爲 ) 索要這份通知的樣本, 或登錄到網頁 上查看這個通知的樣本 2. 您必須在這份書面通知上簽字, 以證明您收到了這份通知 您本人或您授權的代表必須在這份書面通知上簽字 ( 第 5 部份解釋了如何書面授權其他人作您的代表 ) 在通知上簽字只證明您收到了有關您的保付即將停止的倆料 在通知上簽字並不代表您同意我們停止為您提供保付

160 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 159 第 9.3 部份 步驟 : 如何提出要求延長保付您的護理服務的時間的第 1 級上訴 如果您希望我們延長保付您的護理服務的時間, 您將需要使用上訴程序提出上訴 在您提出上訴前, 應瞭解您需要做什麽以及提出上訴的時間期限 按照程序提出上訴 下文詳細解釋了提出最初兩級上訴的步驟 遵守時間期限 提出上訴的時間期限非常重要 請確保您理解並能夠遵守每個步驟的時間期限 我們也必須在規定的時間內作出決定 ( 如果您認為我們未在規定的期限內作出決定, 您可以提出投訴 本章第 11 部份闡述如何提出投訴 ) 遵守時間期限 如有必要, 請尋求幫助 如果您在任何時間有疑問或需要幫助, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼列於本手冊的封頁 ) 或致電您所在州的醫療保險協助機構 (State Health Insurance Assistance Program), 這是一個提供有針對性幫助的政府機構 ( 請參見本章第 2 部份 ) 第 1 級上訴由醫療服務品質改善組織覆審您的上訴, 並且就是否更改我們所作的決定作出答覆 步驟 1: 聯繫您所在州的醫療服務品質改善組織並提出重審要求 您必須儘快提出上訴 什麽是 醫療服務品質改善組織? 該組織是一個由聯邦政府部門僱用的醫生和其他醫護專家組成的機構, 這些專家不從屬於我們的保健計劃 該組織主要負責檢查 Medicare 受益人的醫療服務品質並重新審查保健計劃有關何時停止保付具體的醫療服務的決定 如何聯繫這個組織? 您收到的書面通知中將說明瞭這個組織的聯繫方法 ( 也可在本手冊第 2 章第 4 部份查找您所在州的醫療服務品質改善組織的名稱 地址和電話號碼 ) 您應該提出什麽要求? 要求該組織針對我們作出的終止保付您的醫療服務的決定在醫學上是否合理作出獨立重審 聯繫這個組織的時間期限 您必須在收到告訴您我們將在何時停止保付您的服務的書面通知的第二天中午之前向醫療服務品質改善組織提出上訴

161 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 160 如果您沒有在規定期限內向醫療服務品質改善組織提出上訴, 您可直接向我們的保健計劃提出上訴 有關用這種方式提出上訴的詳情, 請參見 9.5 部份 步驟 2: 醫療服務品質改善組織獨立重審您的個案 在重審期間會發生什麽? 醫療服務品質改善組織的醫療專家 ( 簡稱 重審人 ) 將會詢問您 ( 或者您的代表 ) 為什麼您認爲這些服務必須繼續進行 您沒有必要準備任何書面材料, 如果您願意, 您當然也可以準備 醫療服務品質改善組織也會查看您的醫療記錄, 詢問您的醫生並查看我們提交給醫療服務品質改善組織的其他資料 在審查期間, 您還會收到我們的保健計劃提供的一份書面通知, 解釋為什麼我們認為為您提供的保付服務應該終止 法律術語 這份書面通知叫作 關於不再保付費用的詳細說明 (Detailed Explanation of Non- Coverage) 步驟 3: 重審人會在接到其所需的全部資料之後的一個工作日之內對您的上訴作出答覆 如果重審人批准了您的上訴, 情況將會怎樣? 如果重審人批准了您的上訴, 只要您的要求的服務有醫療必要性, 我們的保健計劃就會繼續提供保付 您將繼續支付您的分攤費用 ( 如果該服務有預付額或共付額, 您就必須支付 ) 此外, 您的受保服務可能會有保付限額 ( 請見本手冊第 4 章 ) 如果重審人否決了您的上訴, 情況將會怎樣? 如果重審人否決您的上訴, 您的保付將在我們通知的服務終止日期那一天結束 我們的保健計劃將停止支付這些服務的分攤費用 如果您決定在通知的日期之後繼續接受家庭護理機構, 專業護理機構或綜合門診康復服務機構 (CORF) 的服務的話, 您必須自己支付這些服務的全額費用

162 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 161 步驟 4: 第 1 級上訴沒有批准您的上訴中提出的要求, 您可以選擇是否提出另一級上訴 您提出的第一個上訴屬於上訴程序的 第 1 級 如果重審人否決您的第 1 級上訴 但是您決定在通知的日期之後繼續接受那些服務 那麽您可以提出另一級上訴 提出另一級上訴就意味著您將進入 第 2 級 上訴程序 第 9.4 部份 步驟 : 如何提出要求我們延長保付您的護理服務的時間的第 2 級上訴 如果醫療服務品質改善組織否決了您的上訴, 但是您決定在通知的日期之後繼續接受那些服務, 那麽您就可以提出第 2 級上訴 在第 2 級上訴期間, 您要求醫療服務品質改善組織對其就您的第一次上訴所作出的決定進行重審 如果醫療服務品質改善組織否決了您的第 2 級上訴, 但是您在接到您的承保已經結束之後繼續使用家庭保健服務 專業護理機構的服務, 綜合性門診康復機構服務, 那麽您就可能需要全額付費 以下是第 2 級上訴的步驟 : 步驟 1: 您再次聯繫醫療服務品質改善組織並要求其進行重新審查 您必須在接到醫療服務品質改善組織對您的第 1 級上訴的答覆後的 60 天內要求其重新審查其第一個決定 只有在您的服務的保付結束馹之後您仍然堅持接受這些服務的情況下, 才可提交這項重審要求 步驟 2: 療服務品質改善組織重新審查您的狀況 醫療服務品質改善組織的重審人將再次仔細查看與您的上訴有關的所有資料 步驟 3: 醫療服務品質改善組織的重審人將在 14 天之內對您的上訴作出答覆 如果重審組織批准您的上訴, 情況將會怎樣? 我們的保健計劃必須償還您在我們通知您的終止日期之後繼續接受服務的分攤費用 只要您的要求的服務有醫療必要性, 我們的保健計劃就必須繼續提供保付 您必須繼續支付您的分攤費用, 並且, 可能會有保付限額 如果重審組織拒絕了您的上訴 : 也就是說, 該組織維持其在第 1 級上訴中所作出的決定 這種情況稱為 維持原來的決定 或 駁回您的上訴

163 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 162 該組織給您的書面通知中將解釋如果您希望讓審查程序繼續進行下去, 應該怎麼辦 這份通知將詳細解釋如何提交進一步的上訴, 進一步的上訴將由行政法官作出裁決. 步驟 4: 如果重審組織拒絕了您的上訴, 您將需要決定是否希望提出更高一級的上訴 第 2 級上訴程序之後還有三個不同層級的上訴, 總共有五個層級的上訴 如果重審組織拒絕您在第 2 級上訴中的要求, 您可以選擇接受這個決定或提出第 3 級上訴 第 3 級上訴由行政法官處理 有關第 3 級 第 4 級和第 5 級上訴程序的詳情請參見本章第 10 部份 第 9.5 部份如果沒有在規定期限內提出第 1 級上訴, 應該怎麼辦? 您可向我們的保健計劃提出上訴 如前文第 9.3 部份所述, 您必須儘快聯繫醫療服務品質改善組織提出您的第一次上訴 ( 最多在一至兩天內 ) 如果您沒有在規定期限內向這個組織提出上訴, 您還可以用下面解釋的另外一種方式提出上訴, 在這種上訴方式中, 前兩級上訴的步驟與向醫療服務品質改善組織提出上訴的步驟是有區別的 步驟 : 如何提出第 1 級替代性上訴 如果您沒有在規定期限內聯繫醫療服務品質改善組織, 您可以向我們的保健計劃提出上訴, 要求我們作出 快速審查 快速審查即是使用快速決定的時間期限而不是標準決定的時間期限對上訴作出決定 以下是第 1 級替代性上訴的步驟 : 法律術語 快速 重審也稱爲 加急 上訴 步驟 1: 聯繫我們的保健計劃並要求我們作出 快速重審 有關我們的保健計劃的聯繫方式的詳情, 請參見第 2 章第 1 部份中的如果您需要提出關於醫療服務的上訴, 應怎樣與我們聯繫 請一定要說明您需要得到 快速 審查 也就是說, 您需要明確要求我們使用快速決定的時間期限而不是標準決定的時間期限對您的上訴作出答覆

164 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 163 步驟 2: 我們的保健計劃將 快速 重審我們先前作出關於停止為您提供保付服務的日期的決定 重審期間, 我們的保健計劃將查看與您的個案相關的所有資料 我們將審查我們在確定終止為您提供保付服務的日期時是否做到了公平公正, 以及是否遵守了所有的規則 我們將使用 快速 決定的時間期限而不是標準決定的時間期限對您的重審作出決定 ( 一般說來, 如果您向我們提出要求我們進行 快速重審 的上訴, 是否同意作出 快速重審 由我們決定, 但我們也必須儘快給您一個說明我們是否將對您的上訴作出快速審理的答覆 ) 步驟 3: 我們將在接到您的 快速重審 ( 快速上訴 ) 要求後的 72 小時內對您的上訴作出決定 如果我們同意您在快速上訴中提出的要求, 說明我們認可了您需要得到更長時間的服務, 只要您的醫療服務有醫療必要性, 我們的保健計劃就會繼續提供保付 這也意味著我們同意償還您在我們先前確定的保付服務終止日期之後接受的服務的分攤費用 ( 您必須繼續支付您的分攤費用, 並且您接受的服務可能會有保付限額 ) 如果我們拒絕了您的要求, 也就是說, 我們將在先前確定保付服務終止日期停止對您接受的服務的保付 我們將不為您在這個日期之後接受的服務支付分攤費用 如果您決定在通知的日期之後繼續接受家庭護理機構, 或專業護理機構或綜合門診康復服務機構 (CORF) 的服務的話, 您必須自己支付這些服務的全額費用 步驟 4: 如果我們的保健計劃拒絕了您快速上訴中的要求, 您的個案就會被自動轉入下一級上訴程序 為確保我們在拒絕您的上訴中提出的要求時您受到了公平對待, 我們的保健計劃會將您的上訴轉給一個 獨立審查機構, 也就是說您的上訴將被自動轉入第 2 級上訴程序 步驟 : 如何提出第 2 級替代性上訴 如果我們拒絕了您在第 1 級上訴中提出的要求, 您的個案就會被自動轉入下一級上訴程序 在第 2 級上訴中, 我們針對您的 快速上訴 所作出的拒絕保付決定將由一個獨立審查機構進行重新審查 這個機構將決定是否改變我們之前所作的決定 步驟 : 如何提出第 2 級替代性上訴

165 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 164 如果我們拒絕了您在第 1 級上訴中提出的要求, 您的個案就會被自動轉入下一級上訴程序 在第 2 級上訴中, 我們針對您的 快速上訴 所作出的拒絕保付決定將由一個獨立審查機構進行重新審查 這個機構將決定是否改變我們之前所作的決定. 法律術語 獨立審查機構 (Independent Review Organization) 的正式名稱為 獨立審查實體 (Independent Review Entity), 有時也簡稱為 IRE 步驟 1: 我們會自動將您的個案轉交給獨立重審機構 如果我們堅持原來的決定, 我們就會把我們的決定和您的第 2 級上訴的資料在 24 小時之內轉交給獨立的重審機構 ( 如果您認為我們未在規定期限內或其他適用的期限內作出決定, 您可以提出投訴 提出投訴的程序與提出上訴的程序不同 本章第 11 部份闡述如何提出投訴 ) 步驟 2: 獨立重審機構對您的上訴作出 快速重審 重審人在 72 小時內作出決定 獨立審查機構是一個受僱於 Medicare 的外部獨立機構 這個機構與我們的保健計劃沒有任何關係, 並且它也不是一個政府機構 這個機構是 Medicare 選擇的一家作爲獨立審查機構來處理上訴事宜的公司 該機構的工作受 Medicare 的監督 獨立審查機搆的審查者將仔細查看與您的上訴有關的所有資料 如果這個機構同意您在上訴中提出的要求, 那麽我們的保健計劃會償還您在我們通知的保付結束日期之後獲得的服務的分攤費用 只要您要求的服務有醫療必要性, 我們的保健計劃就必須繼續提供保付 如果您接受的服務有保付限制, 我們償還給您的數額或我們將繼續保付您的服務的時間將將受到限制 如果這個獨立審查機構拒絕了您的要求, 說明其同意我們保健計劃對您的第一級上訴所作出的決定 ( 這種情況稱為 維持原來的決定 或 駁回您的上訴 ) o 獨立審查機構給您的書面通知中將向您解釋如果您希望讓審查程序繼續進行下去, 可以怎麼辦 這份通知將向您詳細解釋如何進行第 3 級上訴 步驟 3: 如果獨立審查機構拒絕您的上訴, 您可以選擇是否提出進一步的上訴 第 2 級上訴程序之後還有三個不同層級的上訴, 也就是說總共有五個層級的上訴 如果重審人拒絕您在第 2 級上訴中提出的要求, 您可以選擇接受這個決定或提出第 3 級上訴 第 3 級上訴將由行政法官審理 有關第 3 級 第 4 級和第 5 級上訴程序的詳情, 請參見本章第 10 部份

166 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 165 第 10 部份 提出第 3 級上訴及更高級別的上訴 第 10.1 部份 針對醫療服務的第 3 級 第 4 級和第 5 級上訴 如果您已提出過第 1 級上訴和第 2 級上訴, 並且相關機構都拒絕了您在這兩級上訴中的要求, 那麽這一部份就可能適用於您 如果您上訴要求的項目或醫療服務的保付金額達到獨立重審機構在決定通知中列出的最低數額, 您可以提出其他的上訴 如果金額低於這個最低數額, 您就不能提出進一步的上訴 如果您上訴要求的金額符合要求, 您收到的有關第 2 級上訴的書面通知中將解釋如何提出第 3 級上訴 在涉及上訴的大多數情況下, 最後三級上訴的程序大體相同 以下列出了每一級上訴中將由誰來重審您的上訴. 第 3 級上訴 聯邦政府的法官將重審您的上訴並作出決定 這位法官叫作 行政法官 (Administrative Law Judge) 如果行政法官判您勝訴, 上訴程序可能結束, 也可能沒有結束 - 我們公司會決定是否進行第 4 級上訴 與第 2 級上訴的結果 ( 由獨立審查機構作出的決定 ) 不同, 我們有權對第 3 級上訴提出更高一級的上訴 o 如果我們決定不對這個決定提出上訴, 那麽我們必須在接到法官的判決之後的 60 天內批准或提供這種醫療服務 o 如果我們決定對這個決定提出上訴, 我們會將第 4 級上訴的申請文件與其他的任何相關文件的副本一起寄給您 我們可能會等到第 4 級上訴有了結果之後才會批准或提供上訴所針對的醫療服務 如果行政法官判您敗訴, 上訴程序可能結束, 也可能沒有結束 o 如果您決定接受拒絕您的上訴中提出的要求的決定, 上訴程序就此結束 o 如果您不接受這個決定, 您可以提出更高一級的上訴 如果行政法官拒絕您的上訴, 您收到的通知中將解釋如果您決定繼續上訴, 應該怎麼辦 第 4 級上訴 Medicare 上訴委員會將重審您的上訴並對您的上訴作出決定 Medicare 上訴委員會為聯邦政府工作 如果 Medicare 上訴委員會作出了支持您的決定, 或者如果 Medicare 上訴委員會拒絕我們提出的針對第 3 級上訴結果的重審要求, 上訴程序可能結束, 也可能沒有

167 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 166 結束 - 我們會決定是否提出第 5 級上訴 與第 2 級上訴的結果 ( 由獨立審查機構作出的決定 ) 不同, 我們有權針對判決您勝訴的第 4 級上訴提出進一步上訴 o 如果我們決定不對這個決定提出上訴, 那麽我們必須在接到 Medicare 上訴委員會的決定之後的 60 天內批准或提供這種醫療服務 o 如果我們決定對這個決定提出上訴, 我們會書面通知您 如果委員會作出了拒絕您的決定, 或者如果 Medicare 上訴委員會拒絕進行進一步重審, 上訴程序可能結束, 也可能沒有結束 o 如果您決定接受拒絕您的上訴中提出的要求的決定, 上訴程序就此結束 o 如果您不願意接受這個決定, 您可能可以繼續下一級審查程序 具體狀況視您的情況而定 如果 Medicare 上訴委員會作出了拒絕您的要求的決定, 您收到的通知中將爲您解釋您是否符合提出第 5 級上訴的規則 如果您符合要求, 這份書面通知還將爲您解釋如果您決定繼續上訴, 應該怎麼辦 第 5 級上訴 聯邦地區法院的法官將重審您的上訴 這是最後一級上訴程序 這是行政上訴程序的最後一步 第 10.2 部份 針對 D 部份處方藥的第 3 級 第 4 級和第 5 級上訴 如果您已提出過第 1 級上訴和第 2 級上訴, 並且相關機構都拒絕了您在這兩級上訴中的要求, 那麽這一部份就可能適用於您 如果您上訴要求的藥品的保付金額達到獨立重審機構在決定通知中列出的最低數額, 您可能可以提出其他的上訴 如果金額低於這個最低數額, 您就不能進一步提出上訴 如果您上訴要求的金額符合要求, 您收到的有關第 2 級上訴的書面通知中將解釋您可以如何提出第 3 級上訴 在涉及上訴的大多數情況下, 最後三級上訴的程序大體相同 以下列出了每一級上訴中將由誰來重審您的上訴 第 3 級上訴 聯邦政府的法官將重審您的上訴並對您的上訴作出決定 這位法官叫作 行政法官 (Administrative Law Judge)

168 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 167 如果行政法官判決您勝訴, 上訴程序就此結束 您在上訴中的要求已獲得批准 我們必須在 72 小時之內 ( 加急上訴的情況下為 24 小時 ) 批准或提供行政法官批准的藥物的保付或在我們接到決定的 30 個日曆日內支付費用 如果行政法官判您敗訴, 上訴程序可能結束, 也可能沒有結束 o 如果您決定接受拒絕您的上訴中提出的要求的決定, 上訴程序就此結束 o 如果您不願意接受這個決定, 您可以繼續下一級審查程序 如果行政法官拒絕您的上訴, 您收到的通知中將爲您解釋如果您決定繼續上訴, 下一步應該怎麼辦 第 4 級上訴 Medicare 上訴委員會將重審您的上訴並對您的上訴作出決定 Medicare 上訴委員會為聯邦政府工作 如果行政法官判決您勝訴, 上訴程序就此結束 您在上訴中的要求已獲得批准 我們必須在 72 小時之內 ( 加急上訴的情況下為 24 小時 ) 授權或提供上訴委員會批准的藥物提供保付或在我們接到決定的 30 個日曆日內支付 如果委員會作出了拒絕您的決定, 上訴程序可能結束, 也可能沒有結束 o 如果您決定接受拒絕您的上訴中提出的要求的決定, 上訴程序就此結束 o 如果您不願意接受這個決定, 可以繼續下一級審查程序 具體狀況視您的情況而定 如果重審人作出了拒絕您的決定, 您收到的通知中將爲您解釋您是否符合提出第 5 級上訴的規則 如果您符合要求, 這份書面通知還將爲您解釋如果您決定繼續上訴, 應該怎麼辦 第 5 級上訴 聯邦地區法院的法官將重審您的上訴 這是最後一級上訴程序 這是行政上訴程序的最後一步 第 11 部份? 如何針對醫療服務品質 等待時間 客戶服務或其他問題提出投訴 如果涉及到的問題與福利 保付或付費有關, 那麽這一部份不適合您 對於這些問題, 您應該使用保付決定和上訴程序 請參閱本章第 5 部份

169 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 168 第 11.1 部份投訴程序用於解決哪些類型的問題? 這一部份解釋如何使用投訴程序 投訴程序僅適用於某些類型的問題, 包括與醫療服務品質 等待時間和客戶服務的問題 下面列出了應使用投訴程序解決的問題的種類 如果您有下面列出的任何類型的問題, 您都可以 提出投訴 醫療服務的品質 您對您獲得的醫療服務的品質是否感到滿意 ( 包括住院服務 )? 尊重您的隱私 您是否認爲某人不尊重您的隱私權或將認爲應該被保密的資料被洩漏? 不敬 客戶服務太差或其他不好的行爲 是否有人對您態度粗暴或不敬? 對客戶服務部處理您的問題感到不滿意? 您是否覺得您被慫恿退出保健計劃? 等待時間 在預約見醫生時遇到困難, 或者從電話預約至見到醫生之間的時間太長? 在聯絡醫生 藥劑師或其他的醫療服務提供者時等待的時間太久? 或在接受我們的客戶服務或其他工作人員的服務時等待的時間太久? o 包括打電話時 在候診室 在檢查室時或藥房等待的時間太久. 清潔 您是否對診所 醫院 或者醫生診室的清潔或條件感到不滿意? 從我們的保健計劃獲得的資訊 您是否認爲我們未將必要的通知提供給您? 您是否認為我們提供的書面資料不容易理解? 下一頁列出了可以使用投訴程序進行解決的問題的更多實例

170 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 169 可能的投訴 ( 接上 ) 下面列出的投訴的類型均與我們就保付決定和上訴等問題所作出決定的時間有關 本章第 4 至第 10 部份有關於保付決定和上訴程序的詳細說明 如果您想提出保付決定申請或上訴, 應使用那幾個部份介紹的程序, 而不是投訴程序 但是, 如果您已提出保付決定申請或上訴, 但您認爲我們的保健計劃未能盡快地作出決定, 您也可以就我們作出決定過慢而提出投訴 例如 : 如果您要求我們對您提出的保付決定申請或上訴作出 快速答覆, 但是我們告訴您我們不會爲您作出快速答覆, 您可以提出投訴 如果您認爲我們的保健計劃未能在規定的時間內對您提出的保付決定申請或上訴作出決定, 您可以提出投訴 您要求對我們作出的保付決定進行重審, 並且我們已被告知必須在規定的時間內保付您的某些醫療服務或藥品或為您已接受的醫療服務或藥品償還費用 如果您認爲我們未能在規定的時間內完成這些事項, 您可以提出投訴 如果我們未能在規定的時間內作出決定, 我們必須將您的個案交給獨立重審機構 如果我們未能在規定的時間內將您的個案轉交給獨立重審機構, 您可以提出投訴 第 11.2 部份 提出申訴 的正式名稱為 提出投訴 法律術語 這一部份所說的 申訴 (complaint) 也稱爲 投訴 (grievance) 提出申訴 (making a complaint) 的另一個術語為 提出投訴 (filing a grievance) 使用申訴程序 (using the process for

171 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 170 complaints) 的另一個說法為 使用投訴程序 (using the process for filing a grievance) 第 11.3 部份 步驟 : 提出投訴 步驟 1: 儘快聯繫我們 即可以打電話也可以寫信 一般來說, 第一步應該致電客戶服務部 客戶服務部將告訴您下一步該怎麼辦 C 部份投訴 : 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY): 我們的服務時間是星期一至星期五, 東部時間上午 8 點至下午 8 點, 星期六東部時間上午 9 點至下午 3 點 如果您不願意打電話 ( 或者您已經打過電話但感到不滿意 ), 您可以提出書面投訴並將您的投訴寄給我們 如果您提出書面投訴, 我們就將使用正式程序解決您的投訴 以下介紹處理過程 : 針對 C 部份的投訴 : 您可以將投訴信件寄往以下地址 :Affinity Health Plan Customer Service/Medicare, Affinity Health Plan, 2500 Halsey Street, Bronx, NY 在我們收到您的投訴之後的 5 天內會寄給您一封信 這封信將簡要陳述您的投訴內容, 告訴您誰在處理您的投訴和怎樣聯繫此人, 以及我們是否需要更多的資料 如果您的投訴針對的是我公司不予作出快速組織決定 / 保付決定或者重新考慮, 或者針對的是對您的最初的投訴或者上訴提出延期, 您將在提交投訴後的 24 小時內收到我們的信 一旦我們接到了您的投訴, 就會根據您的健康狀況儘快處理您的投訴並通過郵件告知您我們的決定, 投訴處理會在收到您的投訴後的 30 天內完成 如果您提出讓我們延期作出決定, 或者如果我們需要收集額外的資料並能說明延期處理符合您的最佳利益, 作出處理的時間最多會延長 14 天 針對 D 部份服務的投訴 : 如果我們不能在電話中解決您的申訴, 我們有一套解決會員申訴的正式程序, 我們稱之爲 "Medicare D 部份快速投訴和標準投訴程序 " Caremark 公司將按照 Medicare 的規定對您的投訴進行處理 Caremark 公司的 Medicare 投訴處理部門的的工作時間是每週 7 天 每天 24 小時 您可以通過郵件 電話或者傳真向 Caremark 公司提出投

172 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 171 訴. 寄信地址請寫 the Grievance Department, P.O. Box 53991, Phoenix, AZ ; 您也可以致電 或者發傳真至 提出投訴 您將會在提交投訴後的 30 天內被告知投訴的裁決結果 這個 30 天的裁決期限可能會由於 Medicare 對於延長和快速程序的規定而有例外情況 如果您是對被拒絕的快速保付決定或者快速重新決定提出投訴, 並且您還沒有購買或者收到有爭議的藥品, 我們會在接到您的投訴的 24 小時之內對其作出裁決 一旦我們接到了您的申訴, 就會根據您的健康狀況儘快處理您的投訴並告知您我們的決定, 投訴處理會在收到您的投訴後的 30 天內完成 如果您提出讓我們延期作出決定, 或者如果我們需要收集額外的資料並能說明延期處理符合您的最佳利益, 作出處理的時間最多會延長 14 天 無論您的申訴是否已經 ( 以書面形式或者通過電話 ) 解決, 我們都會給您提供一份書面的投訴結果通知 不管您是通過電話還是通過書面形式提出投訴, 都應儘快聯繫客戶服務部 投訴必須在引發您不滿的事件發生後的 60 天內提交給保健計劃 如果您因爲我們不同意對您提出的保付決定申請或上訴作出 快速回覆 而提出投訴, 我們將自動地將您的投訴作爲 加急 投訴處理 如果您提出 加急 投訴, 我們會在 24 小時之內對加急投訴作出決定 法律術語 這一部份所說的 加急申訴 (fast complaint) 也稱爲 加急投訴 (fast grievance) 步驟 2: 我們審查您的投訴並就您的投訴作出決定 如果可能的話, 我們將儘快作出決定 如果您通過電話向我們提出投訴, 我們有可能在電話中立即給予答覆 如果您的健康狀況需要我們快速地作出決定, 我們將儘快地作出決定 我們能在 30 天內對大多數投訴作出答覆 如果我們需要收集額外的資料並能說明延期處理符合您的最佳利益, 或者如果您提出讓我們延期作出決定, 作出處理的時間最多會延長 14 天 ( 共 44 天 ) 如果我們不同意您的投訴所提出的部份或全部要求, 或者如果我們認為我們不應對您投訴的問題承擔任何責任, 我們會通知您 我們給您的回覆中將說明我們作出這個決定的原因 不管我們是否同意您的上訴, 我們必須給予回覆

173 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 172 第 11.4 部份 您還可以就醫療服務的品質問題向醫療服務品質改善組織提出投訴 您可以就您獲得的醫療服務的品質問題按照上文所述的步驟向我們的保健計劃提出投訴 當您就醫療服務的品質問題提出投訴時, 您還有另外兩種選擇 : 您可以向醫療服務品質改善組織提出投訴 如果您願意, 您可以就您獲得的醫療服務的品質問題直接向這個組織提出投訴 ( 不需向我們的保健計劃提出投訴 ) o 醫療服務品質改善組織 (QIO) 由聯邦政府資助的, 由執業醫生或其他健康專家組成的團體, 它的任務是監察並改善為 Medicare 會員提供的醫療服務 o 您可以在本手冊第 2 章第 4 部份查找您所在州的醫療服務品質改善組織的名稱 地址和電話號碼 如果您向這個組織提出投訴, 我們將與他們一起合作處理您的投訴 或者, 您可以向我們和醫療服務品質改善組織同時提出投訴 如果您願意, 您可以就醫療服務品質問題向我們的保健計劃提出投訴, 同時也向醫療服務品質改善組織提出投訴 第 11.5 部份 您可以向 Medicare 提出投訴 您可以直接向 Medicare 提交對 Affinity Medicare Ultimate 的投訴 如需向 Medicare 提交投訴, 請查看 Medicare 將認真處理您的投訴並利用這些資訊幫助提高 Medicare 計劃的品質 如果您需要提交任何回饋或關注的問題, 或者如果您覺得保健計劃沒有處理您的問題, 請撥打電話 MEDICARE ( ) 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY/TDD) 是

174 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 9 章 : 如果您遇到了問題或希望提出投訴,應該怎麼辦 ( 保付決定,上訴和投訴程序 ) 173 有關您的 MEDICAID 福利的問題 第 12 部份 處理關於您 Medicaid 福利的問題 由於 Affinity Health Plan 不負責管理您的 Medicaid 福利, 並且您直接從紐約州 Medicaid 計劃目獲得福利, 您可以直接聯繫 Medicaid 提出投訴 以下是 Medicaid 的聯繫資訊 : 紐約州 Medicaid 計劃 電話 寄信地址 Medical Assistance Program 330 W. 34 th Street, 9 th Floor 網頁 New York, New York

175 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 10 章 : 如何退出我們的保健計劃 174 第 10 章 : 如何退出我們的保健計劃 第 1 部份 簡介 第 1.1 部份 本章主要討論有關終止會員身份的問題 第 2 部份 您可以在何時退出我們的保健計劃? 第 2.1 部份 您可以隨時退出保健計劃 第 2.2 部份 可以從哪裡獲得關於退出保健計劃的時間的資料? 第 3 部份 如何終止我們的保健計劃的會員身份? 第 3.1 部份 第 4 部份 通常情況下, 在您加入另一個保健計劃的同時, 您就自動退出了我們的保健計劃 在您的會員資格正式終止之前, 您必須照常通過我們的保健計劃獲得醫療服務和藥品 第 4.1 部份在您的會員身份正式終止之前, 您仍然是我們保健計劃的會員 第 5 部份 在某些情況下,Affinity Medicare Ultimate 保健計劃必須終止您的會員身份 第 5.1 部份我們在何時必須終止您的會員身份? 第 5.2 部份我們不能因為您的健康原因而要求您退出保健計劃 第 5.3 部份如果我們終止了您的會員資格, 您有投訴的權利...179

176 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 10 章 : 如何退出我們的保健計劃 175 第 1 部份 簡介 第 1.1 部份 本章主要討論有關終止會員身份的問題 終止 Affinity Medicare Ultimate 的會員身份可以是自願的 ( 您自己選擇退出 ) 或者是非自願的 ( 並非您自己選擇退出 ): 如果您希望退出我們的保健計劃, 您就可以退出 o 您可以隨時退出保健計劃 第 2 部分說明了您可以加入的保健計劃的類型, 以及您加入新的計劃的生效時間 o 自願退出保健計劃的程序取決於您選擇的新保健計劃的類型 第 3 部份將講述在不同的情況下如何終止我們的保健計劃的會員身份 在有限的情況下, 雖然您不願意退出我們的保健計劃, 我們可能也會要求您退出 第 5 部份將講述在哪些情況下我們必須終止您的會員身份 如果您打算退出我們保健計劃, 在會員身份終止日期之前, 您仍然必須通過我們保健計劃獲得醫療服務 第 2 部份您可以在何時退出我們的保健計劃? 第 2.1 部份 您可以隨時退出保健計劃 您可以隨時退出 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃 您何時可以退出計劃? 大部分的人只能在每年特定的時期結束 Medicare 的會員資格 但是, 由於您有 Medicaid 的幫助, 您可以在任何時候結束 Affinity Medicare Ultimate 的會員資格 您可以轉入哪些計劃? 如果您決定轉入新的保健計劃, 您可以選擇下列任意一個類型的保健計劃 : o 另一項 Medicare 保健計劃 ( 您可以選擇帶處方藥福利或者不帶處方藥福利的保健計劃 ) o 附帶單獨的 Medicare 處方藥計劃的 Original Medicare 計劃 如果您轉入 Original Medicare 但是沒有加入獨立的 Medicare 處方藥計劃,Medicare 可能會幫您加入一個藥物計劃, 除非您選擇不採用自動加入服務

177 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 10 章 : 如何退出我們的保健計劃 176 注意:如果您退出了 Medicare 處方藥計劃並且沒有再加入一份可信賴的處方藥保險, 那麽在以後重新加入 Medicare 處方藥計劃時, 您可能需要繳納延遲註冊罰款 ( 可信賴 的處方藥保險是指至少為您提供像標準的 Medicare 處方藥保險一樣好的福利的處方藥保險 ) 參閱第 6 章第 10 部份, 瞭解更多關於延遲註冊罰款的資訊 聯繫您的州 Medicaid 辦公室瞭解您的 Medicaid 計劃選擇 ( 電話號碼請見本手冊第 2 章第 6 部份 ) 您的會員身份什麽時候終止? 在我們收到您的轉換保健計劃申請的下一個月的第一天, 您在我們保健計劃的會員身份就會終止 您的新計劃也在同一天生效 第 2.2 部份可以從哪裡獲得關於退出保健計劃的時間的資料? 如果您有任何疑問, 或者想瞭解何時可以退出保健計劃, 您可以 : 致電給客戶服務部 ( 電話號碼列於本手冊的封底 ) 您可以在 2014 年 Medicare 與您這本手冊中找到相關詳情 o 每位 Mdedicare 會員在每年秋天都會收到一本 Medicare 與您這本手冊 新加入 Medicare 的會員會在入會一個月之內收到這本手冊 o 您也可以從 Medicare 的網頁 ( 下載這本手冊, 或者致電以下列出的號碼向 Medicare 索要該手冊 您可以致電每週 7 天每天 24 小時都有人接聼的 MEDICARE ( ) 與 Medicare 取得聯繫 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 第 3 部份如何終止我們的保健計劃的會員身份? 第 3.1 部份 通常情況下, 在您加入另一個保健計劃的同時, 您就自動退出了我們的保健計劃 通常情況下, 在您加入另一個保健計劃的同時, 您就自動退出了我們的保健計劃 但是, 如果您希望從我們的保健計劃轉入 Original Medicare 但是您沒有選擇獨立的 Medicare 處方藥計劃, 您必須提出退出我們計劃的請求 您可以通過兩種方式提出退出我們的計劃 : 您可以以書面的形式向我們提出申請 如果您需要關於如何提出申請的更多資訊, 請聯繫我們的客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊的封底 ) -- 或者 -- 您可以致電每週 7 天每天 24 小時都有人接聼的 MEDICARE ( ) 與 Medicare 取得聯繫 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是

178 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 10 章 : 如何退出我們的保健計劃 177 下表解釋了您應該採取什麽方式退出保健計劃 如果您希望從我們保健計劃轉入 : 您應該做什麽 : 另一項 Medicare 保健計劃 加入新的 Medicare 保健計劃 在您的新的保健計劃生效的同時, 您就自動退出了 Affinity Medicare Ultimate 附帶單獨的 Medicare 處方藥計劃的 Original Medicare 計劃 只需加入新的 Medicare 處方藥計劃即可 在您的新的保健計劃生效的同時, 您就自動退出了 Affinity Medicare Ultimate 不附帶單獨的 Medicare 處方藥計劃的 Original Medicare 計劃 o 如果您轉入 Original Medicare 但是沒有加入獨立的 Medicare 處方藥計劃,Medicare 可能會幫您加入一個藥物計劃, 除非您選擇不採用自動加入 給我們郵寄一份退出註冊的書面申請 如果您需要關於如何提出申請的更多資訊, 請聯繫我們的客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊的封底 ) 您可以致電每週 7 天每天 24 小時都有人接聼的 MEDICARE ( ) 與 Medicare 取得聯繫 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 如果您退出了 Medicare 處方藥計劃並且沒有再加入一份可信賴的處方藥保險, 那麽在以後重新加入 Medicare 處方藥計劃時, 您可能需要繳納延遲註冊罰款 參閱第 6 章第 10 部份瞭解更多關於延遲註冊罰款的資訊 在您的 Original Medicare 保健計劃生效的同時, 您就自動退出了 Affinity Medicare Ultimate

179 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 10 章 : 如何退出我們的保健計劃 178 第 4 部份 在您的會員資格正式終止之前, 您必須照常通過我們的保健計劃獲得醫療服務和藥品 第 4.1 部份 在您的會員身份正式終止之前, 您仍然是我們保健計劃的會員 如果您退出 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃, 您的會員身份的正式終止和您新加入的 Medicare 保險正式生效需要一定時間 ( 瞭解您的新保險福利的生效時間, 請見第 2 部份 ) 在這段時間內, 您仍然必須通過我們保健計劃來獲得醫療保健和處方藥福利 在您的會員身份終止之前, 您仍然必須到我們保健計劃的網絡內藥房配藥 一般情況下只有在網絡內藥房配藥和通過我們的郵購服務購藥, 才能獲得保付 如果您在會員身份終止的當天住進醫院, 我們的保健計劃會為您保付住院服務, 直至您出院 ( 即使您是在新的保健福利生效之後才出院 ) 第 5 部份 在某些情況下,Affinity Medicare Ultimate 保健計劃必須終止您的會員身份 第 5.1 部份我們在何時必須終止您的會員身份? Affinity Medicare Ultimate 保健計劃在下列任一情況下都必須終止您的會員身份 : 如果您沒有連續保持 Medicare A 部份和 B 部份 如果您不再符合享受 Medicaid 的要求 如第 1 章第 2.1 部份所述, 我們的計劃是針對符合 Medicare 和 Medicaid 的人群的 如果您失去了 Medicaid 資格且在 90 天內沒有重新獲得 Medicaid 資格, 您將在 90 天後退出我們的計劃 如果您搬出我們的服務區 如果您搬出我們的服務區的時間在 6 個月以上 o 如果您搬加或長期旅行, 應向客戶服務部詢問您前往的地區是否屬於我們的服務區 ( 客戶服務部的電話號碼請查看本手冊的封底 ) 如果您被關押 ( 坐牢 ) 如果您故意隱瞞其他機構為您提供的處方藥福利的資料 如果您故意在會員登記表格中填寫不真實的資料, 這種不真實的資料對您是否符合加入我們的保健計劃的資格產生了影響 ( 我們因為這個原因而強制要求您退出我們的保健計劃之前, 需要得到 Medicare 的批准 )

180 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 10 章 : 如何退出我們的保健計劃 179 如果您不斷有惡劣舉止, 使我們難以向您以及我們保健計劃的其他會員提供醫療服務 我們因為這個原因而強制要求您退出我們的保健計劃之前, 需要得到 Medicare 的批准 如果您讓其他人使用您的會員卡接受醫療服務 我們因為這個原因而強制要求您退出我們的保健計劃之前, 需要得到 Medicare 的批准 o 如果我們由於此原因而終止您的會員資格,Medicare 將把您的案件提交給檢察總長, 進行進一步調查 如果因為您的收入您需要支付額外的 D 部分費用而您沒有繳納該費用,Medicare 就將把您從我們的保健計劃除名 您可以在何處獲得更多資料? 如果您有任何疑問, 或者想瞭解關於退出保健計劃的時間的詳情, 您可以 : 致電客戶服務部 ( 電話號碼請見本手冊封底 ) 第 5.2 部份 我們不能因為您的健康原因而要求您退出保健計劃 Affinity Medicare Ultimate 不得以與您的健康相關的任何原因要求您退出我們的保健計劃 如果發生了這種情況, 您應該怎麽辦? 如果您覺得您由於健康原因而被慫恿或被要求退出我們的保健計劃, 可致電每週 7 天每天 24 小時服務的 Medicare 全國熱線電話 MEDICARE ( ), 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 是 第 5.3 部份 如果我們終止了您的會員資格, 您有投訴的權利 如果我們終止了您的會員資格, 我們必須以書面形式解釋我們這麽做的理由 同時我們必須向您解釋您有權對我們的這一決定提出投訴 有關如何提出投訴的詳情請見第 9 章第 11 部份

181 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 11 章 : 適用法律聲明 180 第 11 章 : 法律聲明 第 1 部份適用法律說明 第 2 部份關於不可歧視任何會員的聲明 第 3 部份關於 Medicare 輔助付款人代位權的通知...181

182 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 11 章 : 適用法律聲明 181 第 1 部份 適用法律說明 有很多不同的法律適用於這一份保險證明書 還有其他一些規定, 也可能因法律的要求而適用這本手冊 一些法律, 即使本文沒有提到或進行解釋, 也可能影響到您的權利和責任 適用於本手冊的基本法律是社會安全法的第十八章 (Title XVIII of the Social Security Act) 和 Medicare 及 Medicaid 服務中心 (CMS) 按照社會安全法所制定的規章制度 此外, 其他的聯邦法律也可能適用於本文 ; 在某些特定的環境下, 您所在州的法律也可能適用於本文 第 2 部份 關於不可歧視任何會員的聲明 當我們就醫療服務的提供做決定時, 我們不會因為會員的種族 殘障 宗教 性別 健康情況 民族 信仰 年齡或原籍地等因素而對他們區別對待 所有提供 Medicare Advantage 計劃的組織, 比如本保健公司, 必須遵守聯邦反歧視法, 包括 1964 年的美國民權法案第六章 1973 年的殘障康復法案 1975 年的反年齡歧視法案 美國殘疾人士法案 (Title VI of the Civil Rights Act of 1964, the Rehabilitation Act of 1973, the Age Discrimination Act of 1975, the Americans with Disabilities Act), 接受聯邦資金的組織的其他法律, 以及由於其他原因而適用的法律及法規 第 3 部份 關於 Medicare 輔助付款人代位權的通知 我們有權並有責任收取 Medicare 為非首要支付方的 Medicare 保付服務的費用 根據 CMS 規則 CFR 部份和 部份的規定, Affinity Medicare Ultimate 作為 Medicare Advantage 組織, 將有權行使 CMS 規則 42 CFR 第 411 部分的 B 至 D 子部分中為 CMS 的主任規定的相同的追償權, 且本部份中設立的規定將取代任何州法律

183 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 12 章 : 重要詞語的定義 182 第 12 章 : 重要詞語的定義 門診手術中心 門診手術中心是專門為無需住院且預計在中心逗留的時間不超過 24 小時的門診患者提供手術服務的機構 上訴 是您提出的一種特殊的申訴, 如果您不同意我們作出的拒絕向您提供醫療服務或處方藥的決定, 或拒絕為您已得到的醫療服務或處方藥支付費用, 您就可以提出上訴 如果您不同意我們停止保付您正在接受的服務的決定, 您也可以提出申訴 例如, 如果我們的保健計劃不支付您認為應當得到保付的藥品, 項目, 服務, 您就可以提出上訴 第 9 章對上訴進行瞭解釋, 並講解了提出上訴的方法和程序 收取餘額 指服務提供者 ( 如醫生或醫院 ) 向患者收取超過保健計劃允許的分攤費用部分的金額 作為 Affinity Medicare Ultimate 的會員, 您在接受保健計劃保付的服務時只需支付我們計劃的分攤費用部分 我們不允許服務提供者對我們的會員進行 收取餘額 或者向您收取超過保健計劃規定您應支付的分攤比例的費用 保付期 我們的計劃和 Original Medicare 衡量您使用醫院或專業護理機構的服務的方式會員入住 Medicare 保付的醫院或專業護理機構的第一天, 是一個保付期限的開端 會員沒有使用醫院或專業護理機構的服務的時間連續超過 60 天, 一個保付期就結束了 如果您在保付期終止後再次住院, 則計算為下一個保付期 保付期的數量沒有限制 原廠藥 由最初研製這種藥品的製藥公司生產和銷售的處方藥 原廠藥和相應的副廠藥的藥品活性成份是一樣的, 但是, 副廠藥是在該藥的專利解禁後由其他製藥廠生產和銷售的 在原廠藥的專利解禁之前副廠藥是不存在的 重大傷病保險保付期 在一個保付年度內, 當您或有資格代表您的其他方為您的保付藥品支付的金額達到 $4,550 後, 就進入了重大傷病保險保付期 在這段時間內您為 D 部份保付的藥品支付的共付額或共付保險會較低 Medicare 及 Medicaid 服務中心 (CMS) 管理 Medicare 保健計劃的聯邦機構 第 2 章說明怎樣聯繫 CMS 共同保險 您可能需要為您獲得的服務或處方藥物支付的分攤費用 共同保險通常是一個百分比 ( 如 20%) 綜合門診康復機構 (CORF) 主要為患者病後或受傷後提供康復服務的機構, 提供一系列的服務, 包括物理治療 社會或心理服務 呼吸治療 職業治療 語言病理學服務以及家庭環境評估服務 共付額 您可能被要求因接受醫療服務或供應品 ( 如醫生看診 醫院門診或處方藥 ) 作為您的分攤費用而支付的一定金額 共付額通常是一個固定的金額, 而不是一個百分數 比如, 您可能需要為一次醫生看診或處方藥支付 $10 或 $20

184 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 12 章 : 重要詞語的定義 183 分攤額 分攤額是指會員接受保付的藥品或 / 服務時需要支付的數額, 包括以下三種費用的任意組合 : (1) 保健計劃在保付服務或藥物之前可能會讓您預付的一筆費用 ; (2) 在獲得特定的服務或藥物時, 保健計劃要求您支付的 共付額 ; 或 (3) 獲得一項特定的服務或藥物時, 保健計劃要求您承擔的任何 共同保險, 即由您為您接受的服務或藥物總費用支付一定百分比 如果您的醫生給您開的某種需要您分攤共付額的藥物不足一個月的劑量, 則可能按照 每日費用分攤率 計算共付額 藥費分攤層級 藥品名單中的每一種藥品都屬於兩個個藥費分攤層級中的某一級 一般來説, 藥品所在的分攤層級越高, 您需支付的藥費就越多 保付決定 您的保健計劃作出的關於您獲得的醫療服務或者藥品是否會得到保健計劃保付, 以及您是否需要為這種服務或藥品自付一些費用以及自付數額的決定 通常來說, 如果您攜帶處方到藥房配藥, 而藥房告訴您您的保健計劃不保付那種處方藥, 這不是保付決定 如果您不同意藥房的說法, 您需要打電話或者寫信給您的保健計劃, 要求其就您的福利作出正式決定 第 9 章解釋如何向我們申請保付決定 受保藥品 本手冊所使用的一般術語, 包括我們的保健計劃保付的所有處方藥 受保服務 本手冊所使用的一般術語, 包括我們的保健計劃保付的所有醫療服務和用品 可信賴處方藥保付 與標準的 Medicare 處方藥福利一樣好的處方藥保險 ( 例如由僱主或工會提供的處方藥保險 ) 如果受益人在首次符合加入 Medicare 的資格時就擁有一份這樣的保付福利, 並一直保持下去, 那麽在他們稍後決定加入 Medicare 處方藥計劃時就無需繳納延遲註冊罰款 看護服務 看護是指當您無需醫療護理或技術熟練的護理時, 由護理院 末期安養機構或其他機構提供的個人護理 看護可以由不具備專業技能或未接受培訓的人員提供, 提供日常生活幫助, 如洗澡 穿衣 吃飯 上床 ( 椅子 ) 下床 ( 椅子 ) 走動以及使用衛生間 也可能包括一些大部分人自己可以進行的與健康相關的護理, 如滴眼藥水 Medicare 不支付看護服務的費用 每日費用分攤率 如果您的醫生給您開的某種需要您分攤共付額的藥物不足一個月的劑量, 則可能按照 每日費用分攤率 來計算共付額 每日費用分攤率由月分攤數額除以當月天數所得 比如 : 如果某種藥物的一個月的分攤費是 $30, 保健計劃規定的一個月用藥時間為 30 天, 那麼您的 每日費用分攤率 就是每天 $1 也就是說您購買處方藥時每天支付 $1 美元 預付額 您的保健計劃開始為您的保健服務或處方藥支付費用前您必須支付的費用 註銷或退會 指終止您的保健計劃會員資格的過程 退會可以是自願的 ( 您自己選擇的 ) 或者是非自願的 ( 不是出於您的選擇 )

185 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 12 章 : 重要詞語的定義 184 配藥費 配保付的處方藥時每次作為配藥費用收取的的金額 配藥費是藥劑師用於準備和包裝處方藥所用時間的費用. 符合雙重資格的個人 同時符合 Medicare 和 Medicaid 保付資格的人 耐用醫療器具 因醫療需要而使用的器械, 它們的特點是經久耐用, 多次重複使用而不易破損 耐用醫療器具的例子包括助步器 輪椅或者醫院病床 緊急醫療狀況 - 是指您或任何有醫療常識的人認爲您的健康症狀需要立即得到治療, 才能防止喪失生命 肢體的損傷或肢體功能喪失 緊急醫療狀況包括突發疾病, 嚴重創傷或劇烈疼痛, 或原有的某種疾病的病情迅速惡化 急診救護 保付的醫療服務中的一種, 其特點為 :1) 由具備資格的急診醫療服務提供者提供, 和 2) 是評估或穩定緊急醫療狀況所必需的 保險證明書 (EOC) 和資料披露 即本手冊連同您的會員申請表 修訂文件, 附頁或者關於所選福利的其他文件 這套文件解釋了您的醫療保健計劃保付服務 明確了我們的責任並說明您作為我們的保健計劃會員的權利和責任 例外保付 一種關於保付福利的決定, 如果得到批准, 會允許您得到未列於處方藥目錄上的某種藥品 ( 稱為處方藥目錄例外保付 ), 或允許您使用優先藥的費用分攤辦法購買非優先藥品 ( 稱為處方藥分級例外保付 ) 在您得到您要求的藥品之前, 保健計劃可能要求您先使用另外一種藥, 或者, 保健計劃可能限制您的購藥數量或劑量, 在這些情況下, 您都可以要求例外保付 ( 屬於處方藥目錄例外保付 ) 額外補助 一個幫助收入和經濟來源有限的人支付 Medicare 處方藥保險的費用 ( 保費 預付額以及共同保險等 ) 的 Medicare 計劃 副廠藥 經食品和藥品管理局 (FDA) 認定與相應的原廠藥具有相同的藥品活性成份和安全性的處方藥, 與原廠藥具有同樣好的效果 副廠藥通常比原廠藥便宜 投訴 會員對我們或者我們網絡內的某位醫療服務提供者或者藥房提出的一種申訴, 包括對於醫療服務質量的申訴 這種申訴不包括付費和保付範圍的問題 家庭護理員 不能提供須由持証護士或專業治療師提供的專業服務, 只能提供一些個人護理, 例如幫助病人 ( 洗澡 如厠 穿衣 輔助病人進行醫生要求的身體訓練等 ) 家庭護理員沒有護士執照, 不能提供治療 醫院住院 您為接受專業醫療服務而正式住院的天數 即使您在醫院內過夜, 您依然可能被當作 門診患者 初始保付階段限額 初始保付階段的最高承保額度

186 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 12 章 : 重要詞語的定義 185 初始保付階段 是指在您的藥費花銷達到 $4,550( 保健計劃為您支付的藥費和您自己支付的藥費相加 ) 之前的這段時間 初始註冊階段 當您首次符合加入 Medicare 時您可以註冊 Medicare 計劃 A 部分和 B 部分的時間 比如, 如果您在 65 歲時符合加入 Medicare 計劃, 您的初始註冊階段就是從您滿 65 周歲前 3 個月開始計算的 7 個月時間, 包括您滿 65 歲的那個月, 在您滿 65 歲後 3 個月後結束 機構性特殊需求計劃 (SNP) 專門為連續居住或預期將連續居住在長期護理 (LTC) 機構超過 90 天的人群設置的特殊需求計劃 這些 LTC 機構可能包含專業護理機構 (SNF) 護理機構 (NF) 智障人群中級護理機構 (ICF/MR) 和 / 或精神科住院機構 為 Medicare 的 LTC 機構入住者提供服務的機構性特殊需求計劃必須與特定的 LTC 機構簽訂合同或直接擁有或運作 LTC 機構 相當於機構性特殊需求計劃 (SNP) 的計劃 為居住在社區但是根據州評估標準需要機構級別護理的符合資格的個人提供服務的機構性特殊需求計劃 這些評估必須由提供計劃的組織以外的實體用與各自的州政府水平相應的護理評估工具來進行 如有必要, 這種類型的機構性特殊需求計劃可能僅限於居住在合同性生活輔助居住設施 (ALF) 內的人加入, 以便確保提供的特殊的護理的質量 延遲註冊罰款 當您在最早應該加入 Medicare 處方藥計劃時沒有加入, 將來再加入, 這項計劃的月保費就會增加 如果您連續 63 天或者更久沒有可信賴的處方藥保付, 您加入 Medicare 處方藥計劃後, 每月除了支付月保費, 還須支付這項罰款 只要您還是 Medicare 的會員, 每個月都必須支付這項較高的費用 也有一些例外情形 如果您從 Medicare 得到幫助您支付處方藥保險月費的額外補助, 延遲註冊罰款規定就不適用於您 如果您得到額外補助, 您就不用繳納延遲註冊罰款, 即使您沒有可信賴的處方藥保險 保付藥品名單 ( 處方藥目錄或者 藥品名單 ) 由保健計劃提供的能得到保付的藥品的名單 這份處方藥目錄中的藥品, 是由保健計劃在醫生和藥劑師的幫助下選定的 這份名單中包括原厰藥和副厰藥 低收入補助 (LIS) 參閱 額外補助 自費額上限 您在一個日曆年度內為保付服務支付的自費金額的上限 您支付的 Medicare 計劃 A 部分和 B 部分的保費以及處方藥費用不計算在自費金額內 ( 註:因為我們的會員同時還獲得 Medicaid 的資助, 只有極少數的會員達到過這個自費額上限 ) 關於最大自費金額的更多資訊, 請參閱第 4 章第 1.2 部份 Medicaid( 或醫療補助 ) 幫助一些低收入及資源有限的人支付醫療費的聯邦政府和州政府聯合計劃 各州的 Medicaid 是不同的, 但如果您同時擁有 Medicare 和

187 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 12 章 : 重要詞語的定義 186 Medicaid, 多數的醫療費都能得到保付 第 2 章第 6 部份解釋如何聯繫您所在州的 Medicaid 醫療上可接受的適應症 - 您的藥品必須用於醫療上可接受的適應症 醫療上可接受的適應症指該藥品的使用已經過食品與藥品管理局的批准, 或被某些參考文獻支持 ( 關於醫療上可接受的適應症的詳情請參見第三部份 ) 醫療必要性 為您的狀況進行診斷和治療所必需的 適當的藥品 服務或用品, 這些藥品 服務和用品須符合醫療實踐的可接受的標準 Medicare 為 65 歲或以上的老人 一些 65 歲以下的殘障人士 患有晚期腎臟疾病的人士 ( 通常指永久性腎衰竭並需要腎透析或腎移植的患者 ) 提供的聯邦醫療保險計劃 擁有 Medicare 的人可以通過 Original Medicare Medicare Cost Plan PACE 計劃或者 Medicare Advantage Plan 獲得 Medicare 計劃的保付 Medicare Advantage (MA) 保健計劃 又稱為 Medicare C 部份, 是由與 Medicare 簽署了合約的私營公司提供的包括 Medicare A 部份 ( 住院福利 ) 和 B 部份 ( 醫療福利 ) 的所有福利的計劃 Medicare Advantage 計劃可以是 HMO,PPO,Private Fee-for-Service(PFFS) 或 Medicare Medical Savings Account(MSA) 加入 Medicare Advantage (MA) 保健計劃後, 您的 Medicare 服務由該計劃而不是 Original Medicare 提供 多數情況下 Medicare Advantage 保健計劃還提供 Medicare D 部份 ( 處方藥保險 ) 此類保健計劃稱為 Medicare Advantage Plans with Prescription Drug Coverage 任何擁有 Medicare A 部份和 B 部份福利的人都可加入他們的居住區的 Medicare 保健計劃 患有末期腎病的人則不能加入 Medicare 保健計劃 ( 除非符合例外規定 ) Medicare 成本計劃 由健康維護組織 (HMO) 或 有競爭力的醫療計劃 (CMP) 根據依照法案 1876(h) 款簽署的費用償付合同而經營的計劃 Medicare 承保缺口折扣項目 它是一個向已經進入承保缺口期但未收到 額外補助 的 D 部份會員提供的針對大多數 D 部份原廠藥的優惠的項目 折扣額度取決於聯邦政府和參與這個項目的原廠藥生產商之間的協議 雖然不是所有的原廠藥都有折扣, 但大多數原廠藥的藥費都有折扣 Medicare 保付的服務 由 Medicare 計劃 A 部分和 B 部分保付的服務 所有的 Medicare 保健計劃, 包括我們的保健計劃都必須保付 Medicare 計劃 A 部分和 B 部分保付的服務 Medicare 保健計劃 是由與 Medicare 簽署了合約的私營公司提供的計劃, 它向加入了該計劃的 Medicare 提供包括 Medicare A 部份 ( 住院福利 ) 和 B 部份 ( 醫療福利 ) 的所有福利 它包括 Medicare Advantage Medicare 成本計劃 展示 / 試點計劃和老年人綜合服務計劃 (PACE)

188 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 12 章 : 重要詞語的定義 187 Medicare 處方藥保險 (Medicare D 部份 ) 幫助會員支付 Medicare A 部份和 B 部份不保付的門診處方藥 疫苗 生物製品以及一些醫療用品的費用的保險計劃 Medigap (Medicare 補充保險 ) 保單 由私營保險公司出售的 Medicare 補充保險, 用以填補 Original Medicare 的 保付缺口 Medigap 僅僅出售給使用 Original Medicare 的受益人 (Medicare Advantage 保健計劃不是 Medigap 保單 ) 會員 ( 我們的保健計劃會員, 或 計劃會員 ) 有資格獲得保付醫療服務並已加入了我們的保健計劃的 Medicare 受益人, 並且其註冊已由 Medicare 及 Medicaid 服務中心 (CMS) 確認 客戶服務部 我們的保健計劃的一個部門, 負責回答有關會員資格 福利 投訴及上訴的問題 請查閱第 2 章有關如何與客戶服務部聯繫的資料 網絡內藥房 為我們保健計劃的會員提供處方配藥福利的藥房 我們將之稱為 網絡內藥房, 是因為這些藥房與我們的保健計劃簽訂了為我們的會員提供服務的合約 大多數情況下, 會員必須在網絡內藥房取藥才能得到保付 網絡內醫療服務提供者 提供者 是我們公司所使用的概括性術語, 包括由 Medicare 和本州認可或頒發執照的 提供醫療服務的醫生 其他健康專業人員 醫院和其他健康服務機構 當他們與我們保健計劃簽署了協議接受我們為會員支付全額費用, 並在一些情況下協調或提供我們保健計劃會員所需要的服務, 我們就叫他們 網絡內醫療服務提供者 我們的保健計劃會根據我們與醫療服務提供者的協議, 向保健計劃的醫療服務提供者支付費用, 或在醫療服務提供者同意向您提供保健計劃保付的服務的情況下向他們支付費用 網絡內醫療服務提供者有時也稱為 保健計劃的醫療服務提供者 組織決定 當 Medicare Advantage 保健組織或其保健組織的某位醫生針對某項服務是否受保或您應該為受保服務支付多少費用作出了一項決定, 這個決定就稱為組織決定 當 Medicare Advantage 保健計劃的某位網絡內醫生或某個機構為您提供某項服務或某件用品時, 或轉介您到網絡外醫生或某個機構接受某項服務或某件用品時, 為您提供某項服務或某件物品時, 也是作出了組織決定 組織決定在本手冊中也被稱為 保付決定 第 9 章說明如何申請保付決定 Original Medicare( 又稱為 Traditional Medicare 或者 Fee-for-service Medicare ) Original Medicare 是由政府提供而不是由 Medicare Advantage 保健計劃或處方藥計劃等私營保健公司提供的 Original Medicare 按照國會制訂的標準為會員接受的 Medicare 服務向醫生 醫院和其他醫療服務提供者支付費用 您可以去任何接受 Medicare 付費的醫生 醫院或其他醫療服務提供者那裡接受服務 您必須支付預付額 Medicare 支付 Medicare 核准的部份, 您支付您應分擔的部份 Original Medicare 計劃有兩部份 :A 部份 ( 醫院保險 ) 和 B 部份 ( 醫療保險 ), 並且在美國全境提供服務

189 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 12 章 : 重要詞語的定義 188 網絡外藥房 我們尚未安排其為我們的保健計劃的會員協調或提供服務的藥房 正如本保險證明書中已經說明的那樣, 除非一些例外情況, 您到網絡外藥房接受的服務, 多數情況下將不能得到保健計劃的保付 網絡外醫療服務提供者或網絡外醫療機構 我們尚未安排其為我們保健計劃的會員協調或提供服務的醫療服務提供者或機構 非保健計劃的醫療服務提供者不受我們保健計劃僱傭 不屬於我們保健計劃, 或不由我們經營, 也未同我們保健計劃簽訂合約為會員提供保付服務 正如本手冊第 3 章中已經說明關於從非網絡醫療服務提供者那裡獲得醫療服務的情況 自付費用 見上述 費用分攤 部份 會員應為其接受的服務和藥品分攤一部份費用, 這筆分攤費用又稱為 自付費用 PACE 計劃 PACE ( 老年人綜合服務計劃 ) 為身體虛弱的人提供醫療 社會以及長期護理服務, 幫助他們儘量長時間地保持獨立, 並在自己的社區內生活 ( 而不是搬入護理院 ), 同時保證讓他們獲得需要的高品質的護理 參加 PACE 計劃的人可以通過我們的計劃同時接受 Medicare 和 Medicaid 福利 C 部份 參見 Medicare Advantage (MA) 保健計劃 D 部份 自願性參加的 Medicare 處方藥保險 ( 為簡便起見, 我們將這一項新的處方藥保險稱為 D 部份 ) D 部份藥品 D 部份保付的藥品 不是所有的 D 部份藥品我們都能提供保付 ( 您的處方藥目錄上列有保付藥品的名單 ) 國會可能有特別規定, 不允許某些藥品納入 D 部份的保付範圍 首選服務提供者組織計劃 (PPO Plan) 是一種擁有一個醫療服務提供者的網絡內 Medicare Advantage 計劃, 網絡內的醫療服務提供者與保健計劃簽定了合約並同意以商定的費率為保健計劃的會員提供服務 不管會員從網絡內還是從網絡外獲得服務,PPO 計劃都必須給予保付 如果會員從網絡外獲得保付的服務, 會員需要支付的分攤額可能會更高 PPO 計劃的會員從網絡內 ( 首選 ) 提供者那裡接受的服務有年度的自付費用限額, 並且其重大傷病的總自付費用限額也較高, 後者適用於從網絡內 ( 首選 ) 提供者和網絡外 ( 非首選 ) 提供者那裡接受的服務的自付費用總額 PPO 計劃為您每年為從網絡內提供者 ( 首選 ) 處接受的服務支付的自費金額設定了上限, 但您從網絡內 ( 首選 ) 和非網絡內 ( 非首選 ) 提供者處接受服務的總計自費金額的上限則較高 保費 定期支付給 Medicare 保險公司或保健計劃以獲得醫療或處方藥保付的費用 家庭醫生 (PCP) 您因大部分健康問題首先去就診的醫生或其他提供者 他或她確保您獲得保持健康所需的醫療護理 他或她可能與其他醫生和健康服務提供者協調您的醫療護理並將您轉介給他們 在很多 Medicare 保健計劃中, 您在去其他服務提供者處就診前

190 2014 年 Affinity Medicare Ultimate 保健計劃保險證明書第 12 章 : 重要詞語的定義 189 必須首先去您的家庭醫生處就診 關於家庭醫生的更多資訊, 請參閱第 3 章第 2.1 部份 預先批准 對會員取得某些服務或購買列於或未列於我們的處方藥目錄上的藥品的事先批准 某些網絡內醫療服務必須先由您的醫生或其他網絡內醫療服務提供者從我們的保健計劃獲得 預先批准 需要預先批准的保付服務在第 4 章保付項目表中用記號標出 某些藥品必須先由您的醫生或保健計劃的其他醫療服務提供者從我們的保健計劃獲得 預先批准, 才能得到保付 需要預先批准的藥品在處方藥目錄中用記號標出 醫療服務品質改善組織 (QIO) 由聯邦政府資助的, 由執業醫生或其他健康專家組成的團體, 它的任務是監察並改善為 Medicare 會員提供的醫療服務 第 2 章第 4 部份列出了如何聯絡您所在州的 QIO 藥量限制 出於質量, 安全以及用藥等原因, 我們使用這種措施限制某些處方藥的使用 我們可能設定了每張處方保付的藥量限額, 或限制了使用這種藥品的期限 康復服務 在保健計劃所屬的醫療保健提供者指導下由專業人員提供的服務, 包括物理治療 心臟康復 語言治療和職業治療 服務區 按照居住地點限制會員資格的保健計劃所覆蓋的區域 對於規定了您必須找哪些醫生或醫院就診的計劃, 服務區通常是指您獲得常規 ( 非急救 ) 服務的區域 如果您永久搬出計劃的服務區, 這類計劃就可能將您除名 專業護理機構 (SNF) 服務 由專業護理機構 (SNF) 提供的不間斷的日常技能性護理和康復服務 專業護理的例子有 : 理療或必須由註冊護士或醫生提供的靜脈注射 特殊需要保健計劃 是一種特殊的 Medicare Advantage 計劃, 它為某些類型的人提供更集中的保健服務, 例如同時擁有 Medicare 和 Medicaid 的人, 居住在護理院的人或患有某些慢性病的人 分階段試用不同藥品 在我們決定是否保付您的醫生最初給您開的藥品前, 我們會要求您先試用一種其他藥品治療您的病情 社會安全收入 (SSI) 社會安全局向收入和資源有限的殘疾人 盲人和 65 歲以上的老人按月提供的福利 SSI 與社會安全福利是不同的 急需治療 急需治療指您出現了事先無法預見的疾病 傷害或狀況, 而需要立即接受治療 急需治療可由網絡內醫療服務提供者提供, 但如果患者無法找網絡內醫療服務提供者就診, 也可到網絡外醫療服務提供者那裡接受治療

191 Affinity Medicare Ultimate 的客戶服務部 : 電話 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8 點至晚上 8 點, 星期六上午 9 點至下午 3 點 下班以後您可以給我們留言, 我們會在一個工作日內給您回電 聽力 / 語言障礙者專用電話 (TTY) 客戶服務部備有免費的語言翻譯服務 這個電話的使用需要特殊的電話器械, 並且僅供聽力或者語言障礙者使用 這是一個免費電話 我們的工作時間是星期一至星期五上午 8 點至晚上 8 點, 星期六上午 9 點至下午 3 點 下班以後您可以給我們留言, 我們會在一個工作日內給您回電 傳真 寄信地址 Affinity Health Plan Customer Service/Medicare 2500 Halsey Street 網頁 Bronx, NY 紐約州醫療保險信息諮詢和協助機構 (HIICAP) HIICAP 是由聯邦政府出資設立的, 專爲當地的 Medicare 受益人免費提供醫療保險諮詢的組織 電話 或 寄信地址 New York State Office for the Aging 2 Lafayette Street New York, New York 網頁

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