2017 Senior Advantage Evidence of Coverage - Northern California - Chinese

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1 2017 年 1 月 1 日至 12 月 31 日 承保範圍說明書 您身為 Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) 會員的聯邦醫療保險計劃 (Medicare) 健康理賠和服務及處方藥承保範圍 本手冊將會為您提供有關 Medicare 從 2017 年 1 月 1 日起至 12 月 31 日止的健康護理和處方藥承保範圍詳細資訊 本手冊將會說明如何取得您所需的健康護理服務和處方藥保險 本手冊是一份重要的法律文件 請將本手冊妥善保管於安全的地方 本 Kaiser Permanente Senior Advantage 計劃是由北加州地區的 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. ( 以下簡稱為 Health Plan ) 所提供 當本承保範圍說明書提及 我們 或 我們的 時, 其意指 Health Plan 若提及 計劃 或 本計劃, 則指 Kaiser Permanente Senior Advantage 計劃 (Senior Advantage 計劃 ) Kaiser Permanente 提供與 Medicare 簽約的 HMO 計劃 入保 Kaiser Permanente 取決於續約與否 本資訊的其他語言版本為免費提供 欲取得更多資訊, 請聯絡我們的會員服務聯絡中心, 電話號碼為 ( 聽障及語障用戶請撥打 711 ) 服務時間為每週七天, 早上 8 點至晚上 8 點 會員服務還包括為不講英文的人士提供免費口譯服務 This information is available for free in other languages. Please contact our Member Service Contact Center number at for additional information. (TTY users should call 711.) Hours are 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers Esta información está disponible gratis en otros idiomas.si desea información adicional, por favor llame a nuestra Central de llamadas de Servicio a los Miembros al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711).Nuestro horario es de 8 a. m. a 8 p. m., siete días a la semana.servicios a los Miembros también dispone de servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés. 本資訊有供視障人士使用的其他格式, 請致電會員服務聯絡中心 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 理賠 保費 免賠額和 / 或共付額 / 共保額可能會於 2018 年 1 月 1 日變更 承付藥物手冊 藥房網絡和 / 或醫護人員網絡可能會隨時變更 您將會在必要時收到通知 H0524_17AENCALCH accepted NCAL

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3 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書目錄 2017 年承保範圍說明書 目錄 我們建議您從這裡的章節清單和頁數開始閱讀 如想瞭解更多您所需的資訊, 請翻至每一章的第一頁 每一章的開始處都有一個詳盡的主題清單 第 1 章會員須知... 1 解釋加入聯邦醫療保險計劃 (Medicare) 保健計劃的含意以及如何使用本手冊 此外, 還告訴您我們將寄給您的資料 您的保費和您的計劃會員卡, 以及如何更新您的會員記錄 第 2 章重要的電話號碼及資源 說明如何與本計劃 (Senior Advantage) 及其他組織聯絡, 這些組織包括 Medicare 州健康保險補助計劃 (SHIP) 品質改進組織 社會安全局 聯邦 / 州醫療保健輔助計劃 (Medicaid)( 州政府為低收入人士提供的健康保險計劃 ), 以及處方藥費用補助計劃和 鐵路職工退休委員會 等 第 3 章使用本計劃承保範圍內的醫療服務 向您解釋您作為本計劃的會員如何獲得醫療護理的相關重要事項 這些主題包括如何使用本計劃網絡內的醫護業者及如何在緊急病情時獲得醫護 第 4 章醫療福利明細表 ( 承保內容及應支付費用 ) 提供給您詳細的資料, 以便您知道作為本計劃的會員哪些醫療護理是承保內容而哪些醫療護理不是承保內容 向您解釋承保的醫療護理中您的自付費用是多少 第 5 章使用本計劃承保範圍內的 D 部分處方藥物 向您解釋取得計劃 D 部分藥物時您應該遵循什麼規則 告訴您如何使用 Kaiser Permanente 2017 年簡略版保險承付藥物手冊以及 Kaiser Permanente 2017 年完整版保險承付藥物手冊來判斷哪些藥物屬於承保範圍 告訴您哪些藥物不屬於承保範圍 向您解釋對於某些藥物承付適用的幾類限制 向您解釋去哪裡配藥 告訴您本計劃中的關於藥物安全和管理藥物的計劃 , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

4 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書目錄 第 6 章 D 部分處方藥物的自付費用 告訴您藥物保險的三個階段 ( 初始保險階段 保險間斷期和重病保險階段 ) 以及這三個階段會如何影響您支付藥物 向您解釋您的計劃 D 部分藥物的六個成本分擔層級並告訴您在每個成本分擔層級您必須支付的藥物費用 告訴您關於延遲入保罰金的事項 第 7 章要求我們給付您收到受保醫療服務或藥物帳單我們應分攤的費用 向您解釋當您需要我們為承保的服務或藥物支付給您我們應付的份額時, 您應該在何時及如何寄發賬單給我們 第 8 章您的權利和責任 向您解釋您作為本計劃會員的權利和責任 告訴您在您認為您的權利未獲尊重時可以怎麼做 第 9 章如果您有問題或需要投訴 ( 承保決定 上訴及投訴 ) 該怎麼辦? 逐步告訴您作為本計劃的會員您在有問題或關注時應該如何做 向您解釋如何要求承保決定, 以及在您未能獲取您認為本計劃承保的醫療護理或處方藥物時, 如何提出上訴 這會包括要求我們做出例外處理或者要求我們對您的承保藥物做出特殊限制, 或者您認為您的保險過早結束, 而您要求我們繼續承保您的醫院護理和某些類型的醫療服務 向您解釋對於醫護品質 等候時間 客戶服務以及其他的關注, 如何提出投訴 第 10 章終止您在本計劃的會員資格 向您解釋您在何時及如何終止您在本計劃中的會員資格 向您解釋在何種情況下您在本計劃中的會員資格必須被終止 第 11 章法律聲明 包括關於準據法和不歧視原則的通知 第 12 章重要詞語定義 向您解釋本手冊內使用的關鍵詞 kp.org

5 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 1 章 : 會員須知 1 第 1 章 會員須知 第 1 節 前言... 2 第 1.1 節您參加了 Senior Advantage, 該計劃是 Medicare 的 HMO... 2 第 1.2 節承保範圍說明書手冊的用途是什麼?... 2 第 1.3 節與承保範圍說明書相關的法律資訊... 3 第 2 節 成為保健計劃會員的資格是什麼?... 4 第 2.1 節您的資格要求... 4 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部分和 B 部分?... 4 第 2.3 節 Senior Advantage 計劃服務區... 4 第 2.4 節美國公民或合法居民... 7 第 3 節 您將從我們這裡獲得哪些其他材料?... 8 第 3.1 節您的計劃會員卡 使用該卡獲得所有承保醫護服務和處方藥... 8 第 3.2 節醫護業者名錄 : 幫助您找到所有網絡內醫護業者的指南... 8 第 3.3 節藥房名錄 : 幫助您找到網絡內藥房的指南... 9 第 3.4 節本計劃的承保藥物清單 ( 承付藥物手冊 )... 9 第 3.5 節 D 部分理賠說明 ( D 部分 EOB ) :列有 D 部分處方藥給付摘要的報告 第 4 節 您每月為本計劃支付的保費 第 4.1 節您的計劃保費是多少? 第 4.2 節保健計劃保費有幾種支付方式 第 4.3 節我們能否在年中更改您月度保費? 第 5 節 保健計劃會員的最新資訊 第 5.1 節如何協助確保我們持有您的正確資訊 第 6 節 我們保護您的個人健康資訊之私密性 第 6.1 節我們確保您的健康資訊受到保護 第 7 節 其他保險如何與本計劃協調運作 第 7.1 節如果您有其他保險, 哪個計劃先行支付? , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

6 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 2 第 1 章 : 會員須知 第 1 節 前言 第 1.1 節您參加了 Senior Advantage, 該計劃是 Medicare 的 HMO 您已經得到 Medicare 的承保, 但您選擇通過本計劃 (Kaiser Permanente Senior Advantage) 來獲取您 Medicare 承保的健康護理及處方藥物 有不同種類的 Medicare 保健計劃 Senior Advantage 是一個 Medicare Advantage HMO 計劃 (HMO 是 健康維護組織 的英文縮寫 ), 該計劃由 Medicare 核准並委託一家私營公司運營 第 1.2 節承保範圍說明書手冊的用途是什麼? 這本承保範圍說明書手冊告訴您如何通過本計劃來獲取您 Medicare 的醫療護理及處方藥物 這本手冊向您解釋您作為本計劃會員的權利和責任 承保內容及應付費用 本承保範圍說明書 (EOC) 是關於我們北加州地區服務區內多個 Senior Advantage 計劃的情況 本承保範圍說明書包含了下列的 Senior Advantage 計劃, 而這些計劃均包括 Medicare D 部分的處方藥物承保 Alam. SF Napa 計劃 在本 EOC 中意指 Alameda Napa 及 San Francisco counties 計劃 Fresno 基本計劃 在本 EOC 中意指 Greater Fresno 地區基本計劃 Sac. Sonoma 基本計劃 在本 EOC 中意指 Greater Sacramento 地區和 Sonoma County 基本計劃 SnJoaq 基本計劃 在本 EOC 中意指 San Joaquin County 基本計劃 Stanis 基本計劃 在本 EOC 中意指 Stanislaus County 基本計劃 Contra Costa 計劃 在本 EOC 中意指 Contra Costa County 計劃 Fresno 增強計劃 在本 EOC 中意指 Greater Fresno 地區增強計劃 Sac. Sonoma 增強計劃 在本 EOC 中意指 Greater Sacramento 地區和 Sonoma County 增強計劃 SnJoaq 增強計劃 在本 EOC 中意指 San Joaquin County 增強計劃 Stanis 增強計劃 在本 EOC 中意指 Stanislaus County 增強計劃 Marin San Mateo 計劃 在本 EOC 中意指 Marin 和 San Mateo counties 計劃 北部地區僅含 B 部分計劃 在本 EOC 中意指 僅含 B 部分計劃 Santa Clara 計劃 在本 EOC 中意指 Santa Clara County 計劃 Solano 計劃 在本 EOC 中意指 Solano County 計劃 kp.org

7 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 1 章 : 會員須知 3 如果您不確定您入保的是哪個計劃, 請致電我們的會員服務聯絡中心或查閱年度變更通知的封面 ( 或者, 如果是新會員, 請查閱您的入保表格或入保確認書 ) 注意 : 您入保的計劃是由您的居住地而定 ; 而如果您住在 San Joaquin Sonoma 或 Stanislaus counties, 又或者是 greater Sacramento 或 Fresno 地區, 您的入保計劃則取決於您選擇了增強還是基本計劃 請參閱本章內的第 2.3 節, 以便瞭解本承保範圍說明書內每個計劃的服務區之地理位置 本承保範圍說明書也向您說明了稱為 Advantage Plus 的 選擇性附加理賠 與此相關的福利內容僅適用於入保 Advantage Plus 的人士 承保範圍 和 承保的服務 這兩個詞是指作為本計劃的會員您可以獲取的醫療護理或處方藥物 對於您而言, 瞭解本計劃的規則以及您可以獲取哪些服務是十分重要的 我們建議您預留一些時間用以翻閱本承保範圍說明書手冊 如果您對本手冊的內容有疑惑 關注, 或者僅僅想提一個問題, 請聯絡我們的會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印在本手冊的封底 ) 第 1.3 節與承保範圍說明書相關的法律資訊 該說明書是我們之間合約的一部分 本承保範圍說明書是我們之間合約的一部分, 它向您解釋本計劃如何承保您的醫護服務 而這個合約的其他部分包括您的投保申請表 我們的 Kaiser Permanente 2017 年簡略版保險承付藥物手冊及 Kaiser Permanente 2017 年完整版保險承付藥物手冊, 以及您收到的來自我們的任何通知, 告知您承保範圍之變化或會影響承保範圍的條款之變化 此類通知有時也被稱為 附約 或 修訂 本合約在您入保 Senior Advantage 期間 (2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日 ) 的月份有效 每個日曆年度,Medicare 允許我們更改我們提供的計劃 也就是說, 我們可在 2017 年 12 月 31 日之後更改計劃費用及理賠項目 我們也可選擇在 2017 年 12 月 31 日之後停止提供本計劃或在其他服務區提供本計劃 Medicare 必須每年核准本計劃 Medicare(Medicare 與 Medicaid 服務中心 ) 必須每年對本計劃進行核準 只要我們選擇繼續提供本計劃且 Medicare 對本計劃繼續給予批准, 您就可以作為本計劃的會員而繼續獲得 Medicare 承保 , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

8 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 4 第 1 章 : 會員須知 第 2 節 成為保健計劃會員的資格是什麼? 第 2.1 節您的資格要求 您只要符合以下要求就有資格成為本計劃的的會員 : 您享受 Medicare A 部分和 Medicare B 部分 ( 下面第 2.2 節對 A 部分和 B 部分有所說明 ) 而且 您居住在我們的服務區 ( 下面第 2.3 節對我們的服務區有所說明 ) 而且 您是美國公民或美國合法居民 而且 您不是末期腎病病人 (End-Stage Renal Disease, ESRD), 但少數情形例外, 例如您在已經成為我們計劃會員之後才罹患 ESRD, 或您是已終止之其他計劃的會員 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部分和 B 部分? 您最初參保 Medicare 時, 會收到關於 Medicare A 部分和 B 部分的承保範圍資訊 請記住 : Medicare A 部分通常幫助支付由醫院 ( 住院服務 ) 專業護理院或居家護理服務公司提供的服務 Medicare B 部分支付大多數其他醫療服務 ( 例如醫生服務和其他門診服務 ) 以及某些物品 ( 如耐用醫療設備和用品 ) 第 2.3 節 Senior Advantage 計劃服務區 儘管 Medicare 是聯邦計劃, 本計劃僅適用於居住在本計劃服務區的個人 為了保持本計劃的會員身份, 您必須繼續居住在計劃服務區 服務區的情況描述如下 Senior Advantage 的 Alameda Napa 及 San Francisco counties 計劃 ( 適用於居住在本計劃的服務區內並享有 Medicare A 部分和 B 部分者 ) 我們的服務區包括加州的 Alameda 及 San Francisco counties 此外, 我們的服務區也包括加州的 Napa County 中僅限以下郵遞號碼的部份 : 及 Senior Advantage 的 Contra Costa County 計劃 ( 適用於居住在本計劃的服務區內並享有 Medicare A 部分和 B 部分者 ) 我們的服務區包括加州的 Contra Costa County kp.org

9 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 1 章 : 會員須知 5 Senior Advantage 的 Greater Fresno 地區基本或增強計劃 ( 適用於居住在這些計劃的服務區內並享有 Medicare A 部分和 B 部分者 ) 我們的服務區也包括加州的以下縣中僅限以下郵遞號碼的部份 : Fresno County: 及 Kings County: 及 Madera County: 及 Mariposa County: 及 Tulare County: 及 Senior Advantage 的 Greater Sacramento 地區和 Sonoma County 基本或增強計劃 ( 適用於居住在這些計劃的服務區內並享有 Medicare A 部分和 B 部分者 ) 我們的服務區包括加州的 Sacramento County 另外, 我們的服務區也包括加州的以下縣中僅限以下郵遞號碼的部份 : Amador County:95640 及 El Dorado County: 及 及 Placer County: 及 Sonoma County: 及 Sutter County: 及 Yolo County: 及 Yuba County: 及 Senior Advantage 的 Marin 和 San Mateo counties 計劃 ( 適用於居住在本計劃的服務區內並享有 Medicare A 部分和 B 部分者 ) 我們的服務區包括加州的 Marin 及 San Mateo counties , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

10 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 6 第 1 章 : 會員須知 Senior Advantage 的 San Joaquin County 基本或增強計劃 ( 適用於居住在這些計劃的服務區內並享有 Medicare A 部分和 B 部分者 ) 我們的服務區包括加州的 San Joaquin County Senior Advantage 的 Santa Clara County 計劃 ( 適用於居住在本計劃的服務區內並享有 Medicare A 部分和 B 部分者 ) 我們的服務區也包括加州的 Santa Clara County 中僅限以下郵遞號碼的部份 : 及 Senior Advantage 的 Solano County 計劃 ( 適用於居住在本計劃的服務區內並享有 Medicare A 部分和 B 部分者 ) 我們的服務區包括加州的 Solano County 此外, 本計劃也適用於某些居住在我們服務區之外的會員, 也就是說, 如果您從 1998 年 12 月 31 日開始連續參保 Senior Advantage 計劃, 且在整個時間段內居住在保健計劃的北加州地區服務區之外的同一住址, 那麼本計劃也適用於您 Senior Advantage 的 Stanislaus County 基本或增強計劃 ( 適用於居住在這些計劃的服務區內並享有 Medicare A 部分和 B 部分者 ) 我們的服務區包括加州的 Stanislaus County Senior Advantage 的僅含 B 部分計劃 ( 適用於在 1999 年 1 月 1 日之前入保 Senior Advantage 並未享有 Medicare A 部分的會員 ) 我們的服務區包括加州的這些縣: Alameda Contra Costa Marin Sacramento San Francisco San Joaquin San Mateo Solano 和 Stanislaus 另外, 我們的服務區也包括加州的以下縣中僅限以下郵遞號碼的部份 : Amador County:95640 及 El Dorado County: 及 Fresno County: 及 Kings County: 及 Madera County: 及 Mariposa County: 及 kp.org

11 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 1 章 : 會員須知 7 Napa County: 及 Placer County: 及 Santa Clara County: 及 Sonoma County: 及 Sutter County: 及 Tulare County: 及 Yolo County: 及 Yuba County: 及 如果您計劃搬出服務區, 請聯絡我們的會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 當您搬遷時, 您將享有特別參保期, 以便您在該期間內轉至 Original Medicare, 或參保新地點提供的 Medicare 保健計劃或藥物計劃 還有很重要的一點是, 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請通知社會安全局 您可以在第 2 章第 5 節找到社會安全局的電話號碼和聯絡資訊 第 2.4 節美國公民或合法居民 聯邦醫療保險保健計劃的會員必須是美國公民或美國合法居民 如果根據此規定您不符合保留會員身分的資格, 聯邦醫療保險計劃 (Medicare 與 Medicaid 服務中心 ) 將會通知我們 如果您不符合此項規定, 我們必須取消您繼續參保的資格 , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

12 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 8 第 1 章 : 會員須知 第 3 節 您將從我們這裡獲得哪些其他材料? 第 3.1 節您的計劃會員卡 使用該卡獲得所有承保醫護服務和處方藥 您作為本計劃的會員期間, 必須使用本計劃的會員卡才能獲得本計劃承保的服務以及網絡內藥房承保的處方藥物 以下是會員卡樣例以讓您知道您的卡是什麼樣子 : 只要是本計劃的會員, 您一定不要使用紅白藍三色的 Medicare 卡來獲得承保醫療服務 ( 例行臨床研究和安寧護理除外 ) 請把紅白藍三色的 Medicare 卡保存在安全的地方, 以備以後需要 為什麼這一點很重要 : 如果您在作為會員期間使用紅白藍三色的 Medicare 卡而不是 Senior Advantage 的會員卡以獲得承保服務, 則您可能必須自己支付全部費用 如果您的會員卡損壞 遺失 遭竊, 請立即致電我們的會員服務聯絡中心, 以便我們發給您新卡 我們的會員服務聯絡中心電話號碼印於本手冊的封底 第 3.2 節醫護業者名錄 : 幫助您找到所有網絡內醫護業者的指南 醫護人員名錄列有本計劃的網絡醫護人員和耐用醫療器材供應商 什麼是 網絡內醫護業者? 網絡內醫護業者是與我們簽訂合約, 並且接受我們向其支付費用和與其分攤任何保健計劃成本作為全額付款的醫生和其他醫療護理專業人員 醫療團體 耐用醫療設備供應商 醫院及其他醫療護理設施 我們安排這些醫護業者為我們的會員提供受保服務 您可在我們的網站 kp.org/directory 找到最新版的供應商清單 為什麼您需要瞭解哪些保健業者屬於我們的網絡? 您需要瞭解哪些醫護業者屬於我們的網絡, 這一點很重要, 因為您在作為本計劃的會員期間, 必須透過網絡內醫護業者獲得醫療護理和服務, 少數情形除外 下列是僅有例外情 kp.org

13 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 1 章 : 會員須知 9 形 : 沒有網絡服務時 ( 一般是您不在服務區內時 ) 出現的緊急病情 急診 區外透析服務及本計劃批准您用網絡外醫護業者的情形 請參考第 3 章 使用本計劃承保範圍內的醫療服務, 以瞭解關於緊急病情 網絡外和區外承保的詳細資訊 如果您沒有一本醫護業者名錄, 可以向我們的會員服務聯絡中心索取 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 您可以向我們的會員服務聯絡中心查詢網絡內醫護業者的相關資訊, 包括其資格 您也可以在 kp.org/directory 查看或下載醫護業者名錄 我們的會員服務聯絡中心和網站都可以向您提供關於網絡內醫護業者的最新資訊 第 3.3 節藥房名錄 : 幫助您找到網絡內藥房的指南 什麼是 網絡內藥房? 網絡內藥房是指所有同意為本計劃的會員配取承保處方藥物的藥房 您為什麼需要瞭解網絡內藥房? 您可以透過藥房名錄找到您想用的網絡內藥房 明年我們的網絡內藥房將有變化 我們的網站 kp.org/directory 提供更新的藥房名錄 您可以致電我們的會員服務聯絡中心以獲得最新的醫護業者資訊, 或者您也可以要求我們郵寄給您一本藥房名錄 請檢閱 2017 年的藥房名錄, 以查看哪些藥房在我們的網絡內 如果您沒有藥房名錄, 請致電我們的會員服務聯絡中心索取 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 您可以在任何時候致電我們的會員服務聯絡中心以獲得藥房網絡變更的最新資訊 您也可以在我們的 kp.org/directory 網站獲得這些資訊 第 3.4 節本計劃的承保藥物清單 ( 承付藥物手冊 ) 本計劃備有 Kaiser Permanente 2017 年簡略版保險承付藥物手冊和 Kaiser Permanente 2017 年完整版保險承付藥物手冊 簡稱為 藥物清單 其中列出在本計劃承保範圍內 D 部分的處方藥物 該清單裡的藥物由我們在醫生和藥劑師團隊的幫助下選擇 本清單必須遵守 Medicare 所設的規定 Medicare 已對我們的藥物清單給予批准 藥物清單還告知您是否有任何限制藥物承保範圍的規定 我們將會寄一份 Kaiser Permanente 2017 年簡略版保險承付藥物手冊給您 其中包含本計劃的會員最常用的承保藥物資訊 但是, 我們還承保印製的藥物清單中未列入的其他藥物 如果您的其中一項藥物未列於藥物清單中, 您應瀏覽我們的網站或與我們的會員服務聯絡中心聯絡, 以瞭解我們是否承保該藥物 要獲得有關受保藥物的最完整和最新資訊, 您可以訪問我們的網站 (kp.org/seniormedrx) 或致電我們的會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

14 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 10 第 1 章 : 會員須知 第 3.5 節 D 部分理賠說明 ( D 部分 EOB ) :列有 D 部分處方藥給付摘要的報告 您使用 D 部分處方藥物福利時, 我們將為您發送一份摘要報告, 以幫助您理解並掌握您的 D 部分處方藥物費用支付 本摘要報告稱為 D 部分理賠說明 ( 或者 D 部分 EOB ) D 部分理賠說明向您說明本月您, 或者他人代替您, 花費的 D 部分處方藥物費用總額以及我們為您支付的處方藥物費用總額 第 6 章 ( D 部分處方藥物的自付藥費部份 ) 說明 D 部分理賠說明的更多資訊和它如何幫助您掌握您的藥物承保情形 如果您有需要, 我們也給您提供 D 部分理賠說明摘要 如要獲取摘要, 請聯絡我們的會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 您也可從線上獲取 D 部分理賠說明, 而無需透過郵件 請造訪 kp.org/goinggreen 並登入, 以瞭解有關在線上安全查看 D 部分理賠說明的詳細資訊 第 4 節 您每月為本計劃支付的保費 第 4.1 節您的計劃保費是多少? 作為本計劃的會員, 您需要每月支付保健計劃保費 下表為我們服務區各個計劃的月保費金額 另外, 您必須繼續支付 Medicare B 部分的保費 ( 除非 Medicaid 或其他第三方為您支付了 B 部分保費 ) 每月計劃保費 Senior Advantage 名稱 無 Advantage Plus 的 Senior Advantage * 附有 Advantage Plus 的 Senior Advantage Alameda Napa 及 San Francisco counties 計劃本計劃適用於享有 Medicare A 部分和 B 部分並居住在本計劃服務區 ( 如本章第 2.3 節所述 ) 的會員 Contra Costa County 計劃本計劃適用於參保 Medicare A 部分和 B 部分並居住在 Contra Costa County 的會員 $86 $106 $94 $114 kp.org

15 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 1 章 : 會員須知 11 每月計劃保費 Senior Advantage 名稱 無 Advantage Plus 的 Senior Advantage * 附有 Advantage Plus 的 Senior Advantage Greater Fresno 地區基本計劃本計劃適用於享有 Medicare A 部分和 B 部分 居住在本計劃的服務區 ( 如本章第 2.3 節所述 ) 且入保基本計劃的會員 Greater Fresno 地區增強計劃本計劃適用於享有 Medicare A 部分和 B 部分 居住在本計劃的服務區 ( 如本章第 2.3 節所述 ) 且入保增強計劃的會員 Marin 及 San Mateo counties 計劃本計劃適用於參保 Medicare A 部分和 B 部分並居住在 Marin 或 San Mateo counties 的會員 Greater Sacramento 地區及 Sonoma County 基本計劃本計劃適用於享有 Medicare A 部分和 B 部分並居住在本計劃服務區 ( 如本章第 2.3 節所述 ) 的會員 Greater Sacramento 地區及 Sonoma County 增強計劃本計劃適用於享有 Medicare A 部分和 B 部分並居住在本計劃服務區 ( 如本章第 2.3 節所述 ) 的會員 San Joaquin County 基本計劃本計劃適用於享有 Medicare A 部分和 B 部分 居住在 San Joaquin County, 並入保基本計劃的會員 $20 $40 $80 $100 $106 $126 $20 $40 $90 $110 $10 $ , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

16 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 12 第 1 章 : 會員須知 每月計劃保費 Senior Advantage 名稱 無 Advantage Plus 的 Senior Advantage * 附有 Advantage Plus 的 Senior Advantage San Joaquin County 增強計劃本計劃適用於享有 Medicare A 部分和 B 部分 居住在 San Joaquin County, 並入保增強計劃的會員 Santa Clara County 計劃本計劃適用於享有 Medicare A 部分和 B 部分並居住在本計劃服務區 ( 如本章第 2.3 節所述 ) 的會員 Solano County 計劃本計劃適用於享有 Medicare A 部分和 B 部分並居住在本計劃服務區 ( 如本章第 2.3 節所述 ) 的會員 Stanislaus County 基本計劃本計劃適用於參保 Medicare A 部分和 B 部分 居住在 Stanislaus County, 並參保基本計劃的會員 Stanislaus County 增強計劃本計劃適用於參保 Medicare A 部分和 B 部分 居住在 Stanislaus County, 並參保增強計劃的會員 僅 B 部分計劃適用於從 1998 年 12 月 31 日開始連續參保 Senior Advantage 計劃, 並在整個時間段內沒有參保 Medicare A 部分的會員 $75 $95 $82 $102 $93 $113 $20 $40 $80 $100 $382 $402 * 如您選擇附加的福利, 亦稱 選擇性附加理賠 (Advantage Plus), 則您每月須為這些附加福利額外支付保費 如果您對計劃保費有任何疑問, 請致電會員服務聯絡中心並參閱第 4 章第 2.2 節以取得更多資訊 kp.org

17 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 1 章 : 會員須知 13 在一些情形下, 您的保健計劃保費可能會低一些 額外協助 計劃可協助資源有限的人士支付其藥物費用 第 2 章第 7 節詳細描述這個計劃 如果您符合條件, 參保該計劃會降低您每月的保健計劃保費 如果您已經參保並從這個項目獲得幫助, 本承保範圍說明書中的支付資訊不適用於您 我們將會另外寄一份 適用於領取額外協助支付處方藥費用之人士的承保範圍說明書附約 ( 亦稱為 低收入補貼附約 或 LIS 附約 ) 文件給您, 該文件將會為您說明您的藥物承保範圍 如果您未在 2016 年 12 月 31 日之前收到這份附約, 請致電向會員服務聯絡中心索取 LIS 附約 我們的會員服務聯絡中心電話號碼列在本手冊的封底 在一些情形下, 您的保健計劃保費可能會高一些 在一些情形下, 您需要支付比以上部份列出金額更高的保健計劃保費 此類情形說明如下 : 一些會員必須支付延遲參保罰金, 因為他們在獲得參保資格時沒有立即參保 Medicare 藥物計劃或連續 63 天或以上沒有 可抵免 處方藥物保險 ( 可抵免 係藥物保險的平均支付額預計至少相當於 Medicare 的標準處方藥物承保額 ) 對於這些會員, 我們的每月保費中增加了延遲參保罰金 其保費金額將為每月保健計劃保費加上延遲參保罰金的總額 如果您必須支付延遲參保罰金, 您的罰款金額取決於參保藥物保險的延遲時間和您獲得資格後沒有參保藥物保險的月數 第 6 章第 9 節對延遲參保罰金進行了說明 如果您需交延遲參保罰金, 但不繳, 您將被從本計劃退保 許多會員必須支付其他 Medicare 保費 除了支付月度保健計劃保費以外, 許多會員必須繳納其他的 Medicare 保費 如以上第 2 部份所述, 為了獲得參保本計劃的資格, 您必須符合 Medicare A 部分資格並加入 Medicare B 部分 因此, 一些保健計劃會員將需支付 Medicare A 部分的保費 ( 沒有資格享受免費 A 部分者 ), 並且大多數保健計劃會員支付 Medicare B 部分的保費 為了保持本計劃的會員身份, 您必須持續支付 Medicare 保費 一些人因年收入的關係而要為 D 部分支付額外費用 此為 與收入相關的月度調整金額, 又稱作 IRMAA 如果個人 ( 或單獨報稅的已婚者 ) 年收入達到 $85,000 或以上, 或已婚夫婦年收入合計達到 $170,000 或以上, 則須直接向政府支付 Medicare D 部分保險的額外費用 ( 而非 Medicare 計劃 ) 如果您必須支付額外費用, 但卻未付, 則您將從本計劃退保並失去處方藥物保險 如果您必須支付額外費用, 社會安全局 ( 而非 Medicare 計劃 ) 會寄給您一封信, 告知您額外費用的金額 , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

18 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 14 第 1 章 : 會員須知 有關基於收入的 D 部分保費之詳細資訊, 請參閱本手冊第 6 章的第 10 節 您亦可瀏覽 網站或致電 MEDICARE ( ), 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 聽障及語障電話專線使用者請致電 或者您可致電 與社會安全局聯絡 聽障及語障電話專線使用者請致電 年 Medicare 與您 (Medicare & You 2017) 的 2017 年 Medicare 費用 部份中提供有關 Medicare 保費的資訊 其中說明了 Medicare B 部分和 D 部分保費如何因收入的不同而有差異 參保 Medicare 的每個人都會在每年秋季收到 Medicare & You 手冊 新入保 Medicare 者會在首次入保後一個月內收到該手冊 您也可以從 Medicare 網站 ( 下載 2017 年 Medicare & You 手冊 或者, 您也可以致電 MEDICARE ( ) 以獲取列印版, 每週 7 天 每天 24 小時 聽障及語障電話專線使用者請致電 第 4.2 節保健計劃保費有幾種支付方式 您可透過三種方式支付保健計劃保費 您將透過支票支付保健計劃保費 ( 方法 1), 除非您告訴我們希望從銀行 ( 方法 2) 或社會安全支票 ( 方法 3) 中自動扣除保費 要在任何時間登記方法 2 或 3, 或更改您的選擇, 請致電我們的會員服務聯絡中心並告訴我們您希望採用的方法 如果您決定更改保費支付方法, 新方法需三個月才能生效 在我們處理您的新支付方法請求期間, 您有責任確保按時支付保健計劃保費 方法 1: 您可以透過支票支付 您可以直接將每月計劃保費用支票的形式寄給我們 我們將在受保月份前一個月的第 15 天給您發送賬單 我們必須在受保當月之前一個月的最後一天或之前收到您的付款 支票收款方為 : Kaiser Permanente 且支票應寄給我們以下的地址 : Kaiser Permanente P.O.Box 7165 Pasadena, CA 注意 : 您不能親自付款 如果銀行拒絕付款, 我們將向您收取支票退票費 方法 2: 您可以登記使用電子轉帳 (EFT) 或定期信用卡付款 除了使用支票付款之外, 您可以透過銀行帳戶自動扣繳計劃月保費或將計劃月保費計入您的信用卡帳單中 請致電我們的會員服務聯絡中心, 以瞭解如何啟用或停用保健計劃保費自動支付及有關此方法的其他詳細資訊, 例如每月轉賬的時間 kp.org

19 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 1 章 : 會員須知 15 方法 3: 您可以從每月社會安全支票中扣除保健計劃保費 您可以從每月社會安全支票中扣除保健計劃保費 聯絡我們的會員服務聯絡中心, 以詳細瞭解如何用這種方法支付每月保健計劃保費 我們將會很高興地幫助您辦理此事 我們的會員服務聯絡中心電話號碼列在本手冊的封底 如果您在支付保健計劃保費方面有困難, 應該怎麼辦? 您必須讓本計劃在承保月前一個月的最後一天收到保健計劃保費 如果我們在承保月前一個月的最後一天前沒有收到您的付款, 我們將向您發送提醒 : 如果我們在四個月內沒有收到保費付款, 您的保健計劃會員資格將終止 如果您必須支付延遲入保罰金, 則必須支付該罰金才能保留您的處方藥保險 如果您在按時支付計劃保費方面有困難, 請聯絡我們的會員服務聯絡中心, 以便查詢我們是否可以幫助您參保某個項目, 以幫助您支付保健計劃保費 我們的會員服務聯絡中心電話號碼列在本手冊的封底 如果由於您沒有支付保費, 我們終止您的會員資格, 您可以獲得 Original Medicare 保險 如果我們因您未支付計劃保費而終止您在本計劃的會員資格, 而且如果您在年度參保期間參保了新計劃, 則您在下一年度之前也許無法獲得 D 部分保險 在年度參保期間, 您可加入獨立的處方藥物計劃或者帶有藥物保險的保健計劃 ( 如果您沒有 可抵免 藥物保險時間長達 63 天以上, 則在參保 D 部分計劃時可能必須支付延遲參保罰金 ) 我們終止您的會員資格時, 您可能還欠有保費 我們有權催繳這些保費 如果您認為我們錯誤地終止了您的會員資格, 您有權投訴, 要求我們重新考慮這一個決定 本手冊第 9 章第 10 節說明了投訴方法 如果您有無法控制的緊急情況, 並因此未能在寬限期內支付保費, 您可於每週七天的上午 8 時至晚上 8 時期間致電 , 要求我們重新考慮此決定 聽障及語障電話專線使用者請致電 711 您必須在您的會員資格終止日期後的 60 天內提出要求 第 4.3 節我們能否在年中更改您月度保費? 不能 我們不得在年中更改本計劃的每月保費金額 如果次年的每月保費有所更改, 我們將在九月向您通知, 並且更改將在 1 月 1 日生效 但是, 有些情形下, 您需要支付的保費的一部份可能會在本年度發生變化 如果您有資格參保 額外補助 計劃, 或者如果您失去本年度 額外補助 計劃的入保資格, 您需要支付的保費的一部份可能會在本年度更改 如果會員有資格取得幫助其承擔處方藥費用的 額外補助, 額外補助 計劃將支付該會員所有或部分的計劃月保費 如果 Medicare 僅支付一部分的保費, 我們將會向您收取 Medicare 未承保的金額 失去本年度入保資格的會員將需要開始全額支付每月保費 如需更多 額外補助 計劃資訊, 請參看第 2 章第 7 節 , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

20 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 16 第 1 章 : 會員須知 第 5 節 保健計劃會員的最新資訊 第 5.1 節如何協助確保我們持有您的正確資訊 您會員紀錄中的資訊來自您的參保登記表, 包括您的地址和電話號碼 會員紀錄顯示您的具體保健計劃承保範圍, 包括您的基本保健業者 (PCP) 我們網絡內的醫生 醫院 藥劑師及其他網絡內醫護業者需要準確地掌握您的資訊 這些網絡內醫護業者透過您的會員紀錄瞭解適用於您的服務和藥物承保以及成本分擔額 因此, 很重要的是, 您需要幫助我們獲得您的最新資訊 告知我們如下變更 : 您的姓名 地址 或電話號碼的變更 您的任何其他保健保險 ( 透過您的雇主 配偶的雇主 工傷補償或 Medicaid 獲得的保險 ) 之變更 如果您有任何責任索賠, 例如車禍索賠 如果您入住護理院 您是否從區外或網絡外醫院或急診室獲得醫療護理 如果您指定的責任方 ( 如看護人 ) 發生變化 如果您參與臨床研究 如果以上資訊變更, 請致電我們的會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 以告知我們 還有很重要的一點是, 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請通知社會安全局 您可以在第 2 章第 5 節找到社會安全局的電話號碼和聯絡資訊 請閱讀我們所寄給您並與您所持有之任何其他保險承保範圍有關的資訊 Medicare 要求我們向您收集您其他任何醫療或藥物保險的資訊 原因是, 我們必須將您的其他任何保險與您在本計劃所擁有的福利進行協調 ( 有關您享有其他保險時我們如何承保的詳細資訊, 請參閱本章第 7 節 ) 我們將在每年給您發送一次信件, 其中列出我們知道的其他任何醫療或藥物保險情形 請仔細閱讀所列資訊 如果資訊正確, 您不需要做任何事情 如果資訊錯誤, 或者如果您有其他保險但沒有列出, 請致電我們的會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) kp.org

21 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 1 章 : 會員須知 17 第 6 節 我們保護您的個人健康資訊之私密性 第 6.1 節我們確保您的健康資訊受到保護 聯邦和州法保護您的醫療記錄和個人健康資訊的私隱 我們按照此類法律的規定保護您的個人健康資訊 關於我們保護您的個人健康資訊的詳細資訊, 請參閱本手冊第 8 章第 1.4 節 第 7 節 其他保險如何與本計劃協調運作 第 7.1 節如果您有其他保險, 哪個計劃先行支付? 如果您有其他保險 ( 如雇主團體保健計劃 ),Medicare 有一套規則來確定會先行支付本計劃或是您參與的其他保險 先行支付的保險稱為 首要付款方, 並且支付額高達其承保上限 隨後支付的一方稱為 次要付款方, 該方僅在出現首要保險不承保的剩餘數額時, 才行支付 次要付款方可能不會支付未受保部份的所有費用 這些規則適用於雇主或工會團體保健計劃保險 : 如果您享有退休保險, 則 Medicare 先行支付 如果您的團體保健計劃承保範圍是以您或家庭成員目前的就業狀態為依據, 則何方先行支付取決於您的年齡 您雇主僱用的員工數目, 以及您是否因年齡 殘障或腎病末期 (ESRD) 等因素而享有 Medicare: 如果您年齡在 65 歲以下並且是殘障人士, 並且您或您的家庭成員仍在工作, 則您參與的計劃先行支付, 條件是雇主擁有 100 名或以上員工, 或多個雇主計劃中至少有一名雇主擁有 100 名以上員工 如果您的年齡在 65 歲以上, 且您或您的配偶仍在工作, 則您的團體保健計劃將獲得先行支付, 條件是雇主擁有 20 名或以上員工, 或多個雇主計劃中至少有一名雇主擁有 20 名以上員工 如果您因 ESRD 而享有 Medicare, 則您的團體保健計劃將先行支付您有資格享有 Medicare 後的首 30 個月的費用 這些類型的保險通常對以下各類相關服務先行支付 : 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 責任險 ( 包括汽車保險 ) 黑肺病福利 工傷補償 , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

22 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 18 第 1 章 : 會員須知 對於 Medicare 承保的服務,Medicaid 和 TRICARE 絕對不會先行支付 而是僅在 Medicare 雇主團體保健計劃 和 / 或 Medigap 支付後才會支付 如果您有其他保險, 請告知您的醫生 醫院和藥房 如果您對哪一方先行支付有疑問, 或需要更新其他保險資訊, 請致電我們的會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 您可能需要將計劃會員 ID 號告知您的其他保險公司 ( 一旦您確認其身份後 ), 以便其及時無誤地支付您的帳單 kp.org

23 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 2 章 : 重要的電話號碼及資源 19 第 2 章 重要的電話號碼及資源 第 1 節 Kaiser Permanente Senior Advantage 聯絡人 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡本計劃的會員服務部 ) 第 2 節 Medicare( 如何直接從聯邦 Medicare 計劃獲得幫助和資訊 ) 第 3 節 第 4 節 州健康保險補助計劃 ( 有關 Medicare 的免費幫助 資訊和回答問題 ) 品質改善組織 ( 由 Medicare 付款來檢查 Medicare 會員的護理品質 ) 第 5 節 社會安全局 第 6 節 Medicaid ( 一項聯邦和州政府的聯合計劃, 幫助收入和資源有限者支付醫療費用 ) 第 7 節 有關幫助人們支付處方藥費用的計劃資訊 第 8 節 如何聯絡鐵路職工退休委員會 第 9 節 您是否享有由雇主提供的 團體保險 或其他健康保險? , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

24 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 20 第 2 章 : 重要的電話號碼及資源 第 1 節 Kaiser Permanente Senior Advantage 聯絡人 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡本計劃的會員服務部 ) 如何聯絡本計劃的會員服務部 如需協助辦理索償 付款或會員卡等事宜, 請致電或寫信到 Senior Advantage 會員服務部 我們會很樂意幫助您 方法 會員服務部 聯絡資訊 電話 此電話為免費電話 每週 7 天 每天上午 8 時至晚上 8 時均可致電 會員服務還包括向不講英文的人士提供免費口譯服務 聽障及語障電話專線 寫信 網站 711 此電話為免費電話 每週 7 天 每天上午 8 時至晚上 8 時均可致電 給您當地的會員服務部辦公室 ( 請參閱我們的醫護業者名錄以獲得地點 ) kp.org 如要針對醫療護理尋求承保決定或提出上訴或投訴, 如何聯絡我們承保決定是指我們針對您的福利和承保範圍, 或者為您支付的醫療服務金額而作出的決定 上訴是透過正式途徑來要求我們複審和改變我們做出的承保決定 您可對我們或我們其中一個網絡內醫護業者進行投訴, 包括有關您所獲得的護理品質的投訴 這類投訴不涉及承保範圍或付款爭議 有關針對您的醫療護理尋求承保決定或上訴或投訴的詳細資訊, 請參閱第 9 章 如果您有問題或要投訴 ( 承保決定 上訴和投訴 ) 該怎麼辦 如果您對我們的承保決定 上訴或投訴流程有任何問題, 可致電我們 kp.org

25 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 2 章 : 重要的電話號碼及資源 21 方法 與醫療護理有關的承保範圍決定 上訴或投訴 聯絡資訊 電話 此電話為免費電話 每週 7 天 每天上午 8 時至晚上 8 時均可致電 如果您的承保決定 上訴或投訴符合快速承保決定的要求 ( 請參閱第 9 章 ), 請致電 以聯絡快速審查部, 工作時間為週一到週六, 早上 8 時 30 分至下午 5 時 聽障及語障電話專線 傳真 寫信 MEDICARE 網站 711 此電話為免費電話 每週 7 天 每天上午 8 時至晚上 8 時均可致電 如果您的承保決定 上訴或投訴符合快速承保決定的要求, 請將您的請求傳真至我們的快速審查部, 傳真號碼為 對於標準的承保決定或投訴, 請寫信至您當地的會員服務部辦公室 ( 請參閱我們的醫護業者名錄以獲得中心地點 ) 對於標準上訴, 請寫信至我們寄給您的拒絕服務通知上的地址 如果您的承保決定 上訴 或投訴符合快速決定的條件, 請寫信至 : Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Expedited Review Unit P.O.Box Oakland, CA 您可將計劃相關投訴直接提交給 Medicare 若要向 Medicare 提交線上投訴, 請前往 如要針對您的 D 部分處方藥物尋求承保決定或提出上訴, 如何聯絡我們 承保決定是指我們針對您的福利和承保範圍, 或者為您支付的 D 部分處方藥物金額而作出的決定 上訴是透過正式途徑來要求我們複審和改變我們做出的承保決定 有關針對您的 D 部分處方藥物尋求承保決定或提出上訴的更多資訊, 請參閱第 9 章 如果您有問題或要投訴 ( 承保決定 上訴和投訴 ) 該怎麼辦 如果您對我們的承保決定或上訴流程有任何問題, 可致電我們 , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

26 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 22 第 2 章 : 重要的電話號碼及資源 方法 與 D 部分處方藥有關的承保範圍決定或上訴 聯絡資訊 電話 此電話為免費電話 每週 7 天 每天上午 8 時 30 分至下午 5 時均可致電 聽障及語障電話專線 711 此電話為免費電話 每週 7 天 每天上午 8 時至晚上 8 時均可致電 傳真 寫信 網站 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Part D Unit P.O.Box Oakland, CA kp.org 如要針對您的 D 部分處方藥提出投訴, 如何聯絡我們 您可對我們或我們其中一個網絡內藥房進行投訴, 包括有關您所獲得的護理品質的投訴 這類投訴不涉及承保範圍或付款爭議 ( 如果您的問題是與本計劃的承保範圍或給付有關, 您可參閱上述有關申請承保決定或提出上訴的章節 ) 有關針對您的 D 部分針處方藥物提出上訴的更多資訊, 請參閱第 9 章 如果您有問題或要投訴 ( 承保決定 上訴和投訴 ) 該怎麼辦 方法 與 D 部分處方藥有關的投訴 聯絡資訊 電話 此電話為免費電話 每週 7 天 每天上午 8 時至晚上 8 時均可致電 如果您的投訴符合快速決定的要求, 請致電 聯絡 D 部分部門, 每週 7 天, 早上 8 時 30 分至下午 5 時 請參閱第 9 章, 以瞭解您的問題是否符合快速決定的條件 kp.org

27 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 2 章 : 重要的電話號碼及資源 23 聽障及語障電話專線 傳真 寫信 MEDICARE 網站 711 此電話為免費電話 每週 7 天 每天上午 8 時至晚上 8 時均可致電 如果您的投訴符合快速決定的要求, 請將您的請求傳真至我們的 D 部分部門, 傳真號碼為 對於標準投訴, 請寫信至您當地的會員服務部辦公室 ( 請參閱我們的醫護業者名錄以獲得中心地點 ) 如果您的投訴符合快速決定的條件, 請寫信至 : Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Part D Unit P.O.Box Oakland, CA 您可將計劃相關投訴直接提交給 Medicare 若要向 Medicare 提交線上投訴, 請前往 如果要求我們支付您獲得的醫療護理或藥物的成本分擔額, 該請求應發送到何處 有關您需要向我們要求報銷或為醫護業者給您的帳單付款等情形的更多資訊, 請參見第 7 章 要求我們給付您收到受保醫療服務或藥物帳單我們應分攤的費用 請注意 : 如果您向我們發送了支付請求, 但我們拒絕了您請求的任何一部份, 您可對我們的決定提出上訴 請參見第 9 章 如果您有問題或要投訴 ( 承保決定 上訴和投訴 ) 該怎麼辦, 以獲得更多資訊 方法 給付申請 聯絡資訊 電話 此電話為免費電話 每週 7 天 每天上午 8 時至晚上 8 時均可致電 注意 : 如果您從網絡內藥房獲得 D 部分藥物並且處方是由網絡內醫護業者開具, 請致電 以聯絡我們的 D 部分部門, 為此藥物請求付款 每週 7 天, 早上 8 時 30 分至下午 5 時 聽障及語障電話專線 711 此電話為免費電話 每週 7 天 每天上午 8 時至晚上 8 時均可致電 , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

28 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 24 第 2 章 : 重要的電話號碼及資源 寫信 網站 Kaiser Foundation Health Plan Claims Department P.O.Box Oakland, CA kp.org 注意 : 如果您從網絡內藥房獲得 D 部分藥物並且處方是由網絡內醫護業者開具, 請傳真至 或寫信至 P.O.Box 23170, Oakland, CA (Attention:Part D Unit) 第 2 節 Medicare( 如何直接從聯邦 Medicare 計劃獲得幫助和資訊 ) Medicare 是聯邦政府的保健計劃, 為 65 歲及以上者 有傷殘的 65 歲以下者和末期腎病患者 ( 需要接受洗腎或腎移植的永久腎衰竭病人 ) 設立 負責 Medicare 的聯邦機構是 Medicare 與 Medicaid 服務中心 ( 有時稱為 CMS) 該機構與 Medicare Advantage 組織訂有合約, 其中包括本計劃 方法 聯邦醫療保險計劃 聯絡資訊 電話 MEDICARE 或 此電話為免費電話 每週 7 天, 每天 24 小時 聽障及語障電話專線 網站 此號碼需要特殊電話設備, 僅適用於有聽力或語言障礙者 此電話為免費電話 這是 Medicare 的政府官方網站 它提供 Medicare 和當前 Medicare 問題的最新資訊 它還提供醫院 專業護理院 醫生 居家保健機構和洗腎設施的相關資訊 網站中包括可直接從電腦中列印的手冊 您也可找到您所在州的 Medicare 聯絡人 要瞭解 Medicare 網站上有關您 Medicare 入保資格和參保選項的詳細資訊, 可使用以下工具 : Medicare 入保資格工具 : 提供 Medicare 入保資格狀態資訊 Medicare 計劃查找工具 : 提供關於您所在地區現有 Medicare 處方藥物計劃 Medicare 保健計劃和 Medigap(Medicare 補充保險 ) 政策的個性化資訊 您可以使用這些工具來估算不同 Medicare 計劃中可能需要自付的費用 kp.org

29 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 2 章 : 重要的電話號碼及資源 25 您也可以在網站上向 Medicare 投訴您對計劃的任何不滿之處 : 向 Medicare 投訴 : 您可將計劃相關投訴直接提交給 Medicare 提交投訴, 請前往 Medicare 將認真對待您的投訴, 並使用此資訊來改進 Medicare 計劃的品質 如您沒有電腦, 則可向當地的圖書館或老年人中心求助, 使用其電腦訪問該網站 或者致電上述號碼以聯絡 Medicare, 瞭解所需資訊 他們會在網站上查找資訊, 列印出來發送給您 ( 您可以每週 7 天 每天 24 小時隨時致電 Medicare, 電話號碼為 MEDICARE ( ), 聽障及語障電話專線使用者請致電 ) 最低基本保障 (MEC): 該計劃下的保險符合最低基本保障 (MEC), 並滿足 患者保護及平價醫護法案 (ACA) 內關於個人分擔責任的要求 如需瞭解更多關於 MEC 個人要求的資訊, 請訪問國稅局 (IRS) 的網站 第 3 節 州健康保險補助計劃 ( 有關 Medicare 的免費幫助 資訊和回答問題 ) 州健康保險補助計劃 (SHIP) 是一項政府計劃, 在每個州均設有諮詢人員 在加利福尼亞,SHIP 被稱為健康保險輔導及倡導計劃 (HICAP) HICAP 是一個獨立州政府項目 ( 與任何保險公司或保健計劃無關 ) 該項州政府計劃是由聯邦政府提供資金, 為享有 Medicare 的人士免費提供當地健康保險輔導 HICAP 的輔導員可解答您對 Medicare 的疑問或幫助解決相關問題 他們會幫助您瞭解您的 Medicare 權利, 幫助您就醫療護理或治療提出投訴, 以及協助解決 Medicare 帳單的問題 HICAP 的輔導員還可幫助您瞭解您可選擇的各種 Medicare 計劃, 並回答有關改換保健計劃的問題 , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

30 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 26 第 2 章 : 重要的電話號碼及資源 方法 健康保險輔導及倡導計劃 ( 加州 SHIP) 聯絡資訊 電話 聽障及語障電話專線 寫信 網站 711 給您所在縣的 HICAP 辦事處 第 4 節 品質改善組織 ( 由 Medicare 付款來檢查 Medicare 會員的護理品質 ) 每個州都有一個專責的品質改善組織, 服務當地的 Medicare 受益人 在加利福尼亞, 品質改善組織被稱為 Livanta Livanta 由醫生和其他健康護理專業人員組成, 他們的薪水由聯邦政府提供 該組織由 Medicare 提供經費, 檢查及協助改善向 Medicare 會員提供的護理品質 Livanta 是一個獨立組織, 與本計劃無關 在以下任何情形下, 您應聯絡 Livanta: 您要投訴所獲得的護理品質 您認為您的住院保險結束過早 您認為您的居家健康護理 專業護理院護理或綜合門診康復設施 (CORF) 的服務結束過早 方法 Livanta( 加州品質改進組織 ) 聯絡資訊 電話 聽障及語障電話專線 寫信 網站 此號碼需要特殊電話設備, 僅適用於有聽力或語言障礙者 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD kp.org

31 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 2 章 : 重要的電話號碼及資源 27 第 5 節 社會安全局 社會安全局負責確定入保資格, 並處理參保 Medicare 的事宜 凡 65 歲及以上 或有傷殘或是末期腎病患者並滿足相關條件的美國公民, 都有資格獲得 Medicare 如果您已在領取社會安全支票, 您將自動參保 Medicare 如果您未領取社會安全支票, 您必須參保 Medicare 社會安全局處理 Medicare 的參保事宜 要申請 Medicare, 您可致電社會安全局, 或訪問當地的社會安全局辦公室 社會安全局還負責決定哪些人因收入較高而必須為 D 部分藥物承保支付額外的費用 如果您收到社會安全局的信函, 告知您必須支付額外費用, 而您對該費用有疑問或您由於生活變遷事件而導致收入減少, 您可致電向社會安全局要求複審 還有很重要的一點是, 如果您搬遷或更改郵寄地址, 請通知社會安全局 方法 社會安全局 聯絡資訊 電話 此電話為免費電話 週一至週五早上 7 時至下午 7 時 您可 24 小時使用社會安全局的自動電話服務以獲得錄音資訊並辦理業務 聽障及語障電話專線 網站 此號碼需要特殊電話設備, 僅適用於有聽力或語言障礙者 此電話為免費電話 週一至週五早上 7 時至下午 7 時 第 6 節 Medicaid ( 一項聯邦和州政府的聯合計劃, 幫助收入和資源有限者支付醫療費用 ) Medicaid 是一項聯邦和州政府的聯合計劃, 幫助收入和資源有限者支付醫療費用 有些 Medicare 的會員也有資格獲得 Medicaid 的補助 此外,Medicaid 設有各類計劃, 可協助享有 Medicare 的人士支付其 Medicare 費用, 如 Medicare 的保費 這些 Medicare Savings 計劃 每年可幫助收入和資源有限者節省資金 : Medicare 合資格受益人 (QMB): 協助支付 Medicare A 部分和 B 部分保費, 以及其他成本分擔額 ( 如扣除額 保險分擔費和共付費 ) 一些享有 QMB 的人也有資格享受全部的 Medicaid 福利 (QMB+) , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

32 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 28 第 2 章 : 重要的電話號碼及資源 指定的低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 協助支付 B 部分保費 一些享有 SLMB 的人也有資格享受全部的 Medicaid 福利 (SLMB+) 合資格個人 (QI): 協助支付 B 部分保費 合資格的殘障人士和上班人士 (QDWI): 協助支付 A 部分保費 若要瞭解有關 Medicaid 及其計劃的詳細資訊, 請聯絡 Medi-Cal 方法 加州醫療保健輔助計劃 ( 加州的醫療保健輔助計劃 ) 聯絡資訊 電話 聽障及語障電話專線 寫信 網站 此號碼需要特殊電話設備, 僅適用於有聽力或語言障礙者 California Department of Social Services Post Office Box Sacramento, California cdss.ca.gov 第 7 節 有關幫助人們支付處方藥費用的計劃資訊 Medicare 的 額外輔助 計劃 Medicare 提供 額外輔助, 以幫助收入和資源有限者支付處方藥物費用 資源包括您的存款及股票, 但不包括住房與汽車 如果您符合條件, 便可獲得資助, 用其支付 Medicare 藥物計劃的每月保費 年度扣除額 處方藥物共付費 該 額外補助 也可以計入您的自付費用 收入和資源有限者有可能獲得 額外輔助 的資格 一些人不必申請便自動有資格獲得 額外輔助 Medicare 會發信給自動有資格獲得 額外輔助 的人士 您也許能獲得 額外輔助, 以支付您的處方藥物保費和費用 要知道您是否符合資格, 請致電 : MEDICARE ( ) 聽障及語障電話專線使用者請致電 , 每週 7 天 每天 24 小時均可撥打 ; 社會安全局辦公室電話 , 服務時間為週一至週五, 上午 7 時至晚上 7 時 聽障及語障電話專線使用者請致電 ( 申請 ); 或 kp.org

33 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 2 章 : 重要的電話號碼及資源 29 前往您所在州的 Medicaid 部門 ( 申請 )( 請參閱本章的第 6 節查看聯絡人資訊 ) 如果您認為自己符合獲得 額外輔助 的資格, 而且認為自己在藥房配取處方藥物時支付的成本分擔額不正確, 本計劃制定了程序, 讓您能請人證明您應該支付的正確共付額 ; 或者如果您已經有證明, 則可將此證明提交給我們 如果您不確定應該向我們提供什麼證明, 請聯絡網絡內藥房或我們的會員服務聯絡中心 證明通常是州 Medicaid 或者您的社會安全局辦公室的信函, 其中確認您有資格獲得 額外輔助 證明書也可能是由州簽發的文件, 其中提供了有關家庭和社區服務的合資格資訊 您或您指定的代表可能需要在配取受保的 D 部分處方藥物時將證明交給網絡內藥房, 以便我們向您收取正確的成本分擔額, 直至 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 更新其記錄, 以體現您目前的情形 當 CMS 更新您的記錄之後, 您就不需向藥房出示證明 請透過以下任一方式提供證明, 這樣我們方可將其發給 CMS 以更新記錄 : 寫信至 Kaiser Permanente, 地址 : California Service Center Attn:Best Available Evidence P.O.Box San Diego, CA 傳真至 將證明提交給保健計劃設施的網絡內藥房或您的本地會員服務部門 我們收到有關您的共付額級別證明之後, 就會更新系統資訊, 以確保您下次在藥房配取處方藥物時支付正確的共付額 如果您支付了過多的共付額, 我們會退還給您 我們給您多支付數額的支票, 或者用多支付數額來抵銷未來的共付額 如果藥房尚未收取您的共付額 ( 將該共付額作為您欠的債務 ), 我們可能會直接向藥房付款 如果州政府已代您支付, 我們可能會直接付款給州政府 若有任何疑問, 請與我們的會員服務聯絡中心聯絡 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) Medicare 保險間斷期折扣計劃 聯邦醫療保險計劃承保範圍缺口折扣計劃為已達到承保範圍缺口且沒有獲得 額外輔助 的 D 部分入保人提供品牌藥的藥廠折扣 針對品牌藥, 由藥廠所提供的 50% 折扣不適用於缺口期間藥費當中的任何配藥費用 入保人將需支付藥費當中的配藥費用部分, 而藥費則可獲得計劃給付 (2017 年的給付比例為 10%) 如果您達到了承保範圍缺口, 當藥房針對您的處方向您收費時, 我們會自動計入折扣, 而您的 D 部分理賠說明 (D 部分 EOB) 將會顯示藥廠所提供的任何折扣 您所支付的金額以及藥廠的折扣金額均會計入您的自付費用中, 如同您已支付了這些費用, 以協助您渡過承保範圍缺口 本計劃給付的金額 (10%) 則不會計入您的自付費用中 對於非品牌藥物, 您也會獲得一些保險 如果您進入保險間斷期, 本計劃將支付非品牌藥物價格的 49%, 而您只需支付價格剩餘的 51% 對於非品牌藥物, 本計劃支付的金額 (49%) 不會計為您的自付費用 僅您支付的金額計為自付費用, 助您渡過保險間斷期 此外, 配藥費也作為藥物成本的一部份而包含在內 , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

34 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 30 第 2 章 : 重要的電話號碼及資源 Medicare 保險間斷期折扣計劃在全國範圍提供 由於本計劃在保險間斷期提供額外的間斷期保險, 您的自付費用有時候會低於此處所述的費用 請參閱第 6 章的第 6 節, 瞭解有關保險間斷期保險的詳細資訊 如您對使用的藥物是否有折扣, 或對總體的 Medicare 保險間斷期折扣計劃有任何問題, 請聯絡我們的會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 如果您參保愛滋病藥物補助計劃 (ADAP), 應該怎麼辦? 什麼是愛滋病藥物補助計劃 (ADAP)? 愛滋病藥物補助計劃 (ADAP) 幫助有資格加入 ADAP 的愛滋病患者獲得有效的愛滋病藥物治療 ADAP 亦承保的 Medicare D 部分處方藥符合處方藥分擔額資助條件, 方法是透過加州愛滋病藥物補助計劃 注意 : 您必須符合特定要求才能加入您所在州的 ADAP, 包括本州居住證明和 HIV 狀態 本州定義的低收入, 以及無保險 / 保額不足狀態 如果您目前已參保 ADAP, 該計劃可繼續為您提供針對 ADAP 藥物手冊藥物的 Medicare D 部分處方藥分擔額協助 為確保您繼續接受該協助, 請將您 Medicare D 部分計劃名稱或保單號的變更告知您當地的 ADAP 參保工作人員 請致電 與 A.J. Boggs 客戶服務部聯絡 如需有關資格標準 承保藥物或計劃入保方式的資訊, 請致電 與 A.J. Boggs 客戶服務部聯絡 如果您獲得 Medicare 的 額外補助 以幫助您支付處方藥物費用, 情形會怎麼樣? 您可以獲得折扣嗎? 不可以 如果您獲得 額外補助, 即表示您已獲得保險間斷期處方藥物費用的保險 如果您未得到折扣但認為自己應該獲得, 該怎麼辦? 如果您認為自己已處於保險間斷期, 但支付品牌藥物費用時卻未獲得折扣, 您應該查閱下一個 D 部分理賠說明 (D 部分 EOB) 通知 如果您的 D 部分理賠說明上未出現折扣, 請聯絡我們, 以確保您的處方記錄正確無誤且為最新 如果我們認為您不享有折扣, 您可以上訴 您可以在州健康保險補助計劃 (SHIP) ( 電話號碼見本章第 3 部份 ) 的幫助下提出上訴, 或致電 MEDICARE( ), 每週 7 天 每天 24 小時均可來提出上訴 聽障及語障電話專線使用者請致電 第 8 節 如何聯絡鐵路職工退休委員會 鐵路職工退休委員會是獨立的聯邦機構, 管理綜合全國鐵路工人及其家庭的福利計劃 如您對鐵路職工退休委員會可提供的福利有任何疑問, 請聯絡該委員會 如果您透過鐵路職工退休委員會接受 Medicare, 則務必在搬家或更改郵寄地址時通知他們 kp.org

35 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 2 章 : 重要的電話號碼及資源 31 方法 鐵路職工退休委員會 聯絡資訊 電話 此電話為免費電話 工作時間為週一到週五, 早上 9 時至下午 3 時 30 分 如果您有按鍵式電話, 可 24 小時 ( 包括週末和節假日 ) 獲得錄音資訊和自動服務 聽障及語障電話專線 網站 此號碼需要特殊電話設備, 僅適用於有聽力或語言障礙者 此電話不是免費電話 第 9 節 您是否享有由雇主提供的 團體保險 或其他健康保險? 如果您 ( 或您的配偶 ) 獲得您的 ( 或您配偶的 ) 雇主或退休人士團體提供的福利, 作為本計劃的一部份, 如果您有任何問題, 您可致電雇主 / 工會福利管理人或我們的會員服務聯絡中心 您可就有關退休者醫療福利 保費或參保期的問題詢問您的 ( 或您配偶的 ) 雇主 我們的會員服務聯絡中心電話號碼列在本手冊的封底 您也可以致電 MEDICARE( ; 聽障及語障電話專線 : ) 詢問有關您在本計劃的 Medicare 承保範圍 如果您的 ( 或您配偶的 ) 雇主或退休人團體提供其他處方藥物承保, 請聯絡該團體的福利管理人 福利管理人可幫助您確定您目前的處方藥物承保在我們的保健計劃中如何起作用 , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

36 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 32 第 3 章 : 使用本計劃承保範圍內的醫療服務 第 3 章 使用本計劃承保範圍內的醫療服務 第 1 節 本計劃會員在獲得承保醫療護理時的須知事項 第 1.1 節什麼是 網絡內醫護業者 和 承保服務? 第 1.2 節獲得本計劃承保的醫療護理的基本規則 第 2 節 利用我們網絡內醫護業者提供的醫療護理 第 2.1 節您可選擇一位基本保健業者 (PCP) 來提供和監督您的醫療護理 第 2.2 節 在沒有事先獲得您 PCP 批准的情況下, 您可以獲得哪類醫療護理? 第 2.3 節如何從專科醫生和其他網絡內醫護業者處獲得護理 第 2.4 節如何從網絡外醫護業者處獲得醫療護理 第 3 節 當您需要急診或緊急醫護服務或當您遇到災難時, 如何獲得承保服務? 第 3.1 節如果您有醫療急診, 如何獲得護理 第 3.2 節獲得急需的醫療護理 第 3.3 節遇到災難時獲得護理 第 4 節 如果您直接收到承保服務的全額費用帳單該怎麼辦? 第 4.1 節您可以要求我們為您的承保服務支付我們應分擔的費用 第 4.2 節如果服務不在我們計劃的承保範圍, 您必須支付全額費用 第 5 節 當您參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何獲得承保? 第 5.1 節什麼是 臨床研究? 第 5.2 節當您參加臨床研究時, 由何方支付何類費用? 第 6 節 關於如何在 宗教性非醫療健康護理機構 獲得承保醫護服務的規定 第 6.1 節什麼是宗教性非醫療護理機構? 第 6.2 節 宗教性非醫療健康護理機構提供的哪些醫護服務屬於本計劃的承保範圍? 第 7 節 耐用醫療器材所有權規則 第 7.1 節 按照本計劃規定支付一定次數的款項之後, 您是否能擁有耐用醫療器材的所有權? kp.org

37 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 3 章 : 使用本計劃承保範圍內的醫療服務 33 第 1 節 本計劃會員在獲得承保醫療護理時的須知事項 本章向您解釋本計劃的會員在獲得承保的醫療護理方面所需要瞭解的相關事項 它提供術語定義並解釋您為獲得我們承保的醫療 服務和其他醫療護理而需要遵守的規則 詳細瞭解本計劃承保了哪些醫療護理以及您接受這些醫療護理時需要付多少費用, 請參考下一章 ( 第 4 章 醫療福利明細表 ( 承保內容及應支付費用 ) ) 的 醫療福利明細表 第 1.1 節什麼是 網絡內醫護業者 和 承保服務? 以下一些定義幫助您瞭解作為本計劃的會員, 如何獲得我們為您承保的醫療護理和服務 : 醫護業者 是指獲得州政府許可, 並提供醫療服務和護理的醫生和其他保健專業人員 術語 醫護業者 還包括醫院以及其他保健設施 網絡內醫護業者 是指與我們簽訂合約, 並接受我們的付款和您的成本分擔額作為完整支付的醫生和其他健康護理專業人員 專業醫療服務集團 醫院以及其他保健機構 我們安排這些醫護業者為我們的會員提供承保服務 網絡內醫護業者會就您所接受的醫療護理直接向我們開出帳單 當您從網絡內醫護業者處接受醫療護理時, 您只需支付支付服務費用的分擔部份 承保服務 包括我們所承保的一切醫療護理 健康護理服務 用品 及設備 醫療護理的承保服務在第 4 章的 醫療福利明細表 中列出 第 1.2 節獲得本計劃承保的醫療護理的基本規則 作為 Medicare 的保健計劃, 本計劃必須承保 Original Medicare 所承保的一切服務, 且必須遵守 Original Medicare 的承保規則 通常只要滿足下列條件, 我們將承保您的醫療護理 : 您接受的醫療護理包含在我們的 醫療福利明細表 中 ( 該表列於本手冊的第 4 章 ) 您接受的醫療護理被認為是醫療上必要的 醫療上必要的 指服務 用品 或藥物是對於預防 診斷 或治療您的病情所必需, 且符合廣為接受的醫療條例標準 您有網絡內基本保健業者 (PCP), 由其負責提供和監督您的護理 作為我們的會員, 我們鼓勵您選擇一個網絡內基本保健業者 (PCP) 詳情請見本章 2.1 節 ) 在大多數情形下, 在使用本計劃網絡內其他醫護業者 ( 如專科醫生 醫院 專業護理機構 或居家健康護理機構 ) 之前, 您必須獲得基本保健業者 (PCP) 的批准 這稱為 轉介 ( 詳情請見本章 2.3 節 ) 急診護理或緊急醫療護理不要求獲得基本保健業者 (PCP) 的轉介 也有另外一些護理不需要提前獲得基本保健業者 (PCP) 的批准 ( 詳情請見本章 2.2 節 ) , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

38 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 34 第 3 章 : 使用本計劃承保範圍內的醫療服務 您必須從網絡內醫護業者處獲得的護理服務 ( 詳情請見本章第 2 節 ) 在大多數情形下, 從網絡外醫護業者 ( 不屬於我們網絡內醫護業者 ) 處獲得的護理不在承保範圍內 以下是三種例外情形 : 本計劃承保從網絡外醫護業者處獲得的急診護理或緊急醫療護理 欲瞭解相關詳情以及急診護理或緊急醫療護理的含義, 請見本章第 3 節 如果您需要 Medicare 要求本計劃承保 但網絡內醫護業者無法提供的護理, 並且如果我們專業醫療服務集團在您獲得該醫療護理前授權, 您可以從網絡外醫護業者處獲得該服務 在這種情形下, 您需要支付的費用與您從網絡內醫護業者處獲得護理時相同 如需有關獲准看網絡外醫生的資訊, 請參閱本章第 2.3 節 如果您暫時不在我們服務區, 我們也承保您從 Medicare 認證的洗腎機構所接受的洗腎服務 第 2 節 利用我們網絡內醫護業者提供的醫療護理 第 2.1 節您可選擇一位基本保健業者 (PCP) 來提供和監督您的醫療護理 什麼是 基本保健業者 (PCP)? 基本保健業者 (PCP) 為您提供什麼? 作為會員, 您可選擇任何一位接受患者的網絡內醫護業者作為您的基本保健業者 (PCP) 您的基本保健業者 (PCP) 符合州政府規定並具有為您提供基本醫療護理的專業訓練 在某些網絡內設施, 如果您願意, 可選擇執業護士或醫生助理作為您的基本保健業者 (PCP) 如下文所釋, 您將從基本保健業者 (PCP) 處獲得例行或基本護理 您的基本保健業者 (PCP) 還將負責協調您作為本計劃的會員應獲得的其他承保服務 例如, 為了讓您接受專科醫生的診療, 通常需要首先獲得基本保健業者 (PCP) 的批准 ( 稱為被 轉介 給專科醫生 ) 您的基本保健業者 (PCP) 將為您提供大多數護理, 並協助您安排或協調您作為本計劃的會員應獲得的其他承保服務 協調 您的服務包括與其他網絡內醫護業者諮詢或商討對您的護理以及護理的進展情形 如果您需要某些種類的承保服務或用品, 必須預先獲得基本保健業者 (PCP) 的批准 ( 例如將您轉介給專科醫生 ) 在某些情形下, 基本保健業者需要從本計劃獲得事先授權 ( 事先批准 )( 詳情參閱本章第 2.3 節 ) 如何選擇或更換基本保健業者? 您可隨時從本計劃有提供服務的任何網絡醫生當中選擇一位基本保健業者, 該醫生可以是內科或家庭醫學科的全科醫生或產科 / 婦科的專科醫生, 並由專業醫療服務集團指定為 PCP 您可隨時因任何理由改換您的基本保健業者 此外, 基本保健業者也可能會離開我們的醫護業者網路, 因此您需要尋找新的基本保健業者 kp.org

39 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 3 章 : 使用本計劃承保範圍內的醫療服務 35 如欲選擇或更換 PCP, 請針對您想使用的機構致電醫護人員名錄中所列的 個人醫生選擇 電話號碼 您也可以在 kp.org/mydoctor/connect 進行選擇 此外, 醫護業者目錄也有關於如何選擇基本保健業者的詳細資訊 如果您希望使用計劃的某個專科醫生或醫院, 請預先確定您的基本保健業者是否向該專科醫生轉介患者或使用該醫院 如果您有任何疑問, 請致電我們的會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 第 2.2 節在沒有事先獲得您 PCP 批准的情況下, 您可以獲得哪類醫療護理? 沒有您的基本保健業者的事先批准, 您可以獲得以下服務 : 女性例行醫療護理, 包括 : 乳房檢查 乳房 X 光檢查 子宮頸抹片檢查 骨盆檢查 ( 須由網絡內醫護業者提供 ) 流感預防注射 乙型肝炎疫苗 及肺炎疫苗 ( 須由網絡內醫護業者提供 ) 網絡內或者網絡外醫護業者提供的急診服務 當網絡內醫護業者無法提供護理服務時 ( 例如, 由於您暫時不在我們的服務區 ), 網絡內醫護業者或網絡外醫護業者提供的緊急醫療護理 您暫時不在我們服務區時從 Medicare 認證的洗腎設施接受洗腎 ( 腎臟 ) 服務 ( 如果可能, 您離開服務區之前請致電我們的會員服務聯絡中心, 以便我們協助您在離開期間獲得維持性洗腎服務 ) 我們的會員服務聯絡中心電話號碼列於本手冊的封底 如您前往 Kaiser Permanente 其他地區或 Group Health Cooperative (GHC) 的服務區, 您可從該服務區指定的醫護人員處獲得某些屬於本承保範圍說明書之承保範圍的醫護服務 請致電我們的會員服務聯絡中心或出門在外旅行專線 ( 每週七天, 每天 24 小時, 假日除外 ) 或聽障及語障電話專線 711, 以瞭解關於前往 Kaiser Permanente 其他地區或 GHC 服務區時獲得醫護服務的更多資訊, 包括承保範圍資訊以及位於 District of Columbia 以及部分 Southern California 地區 Colorado Georgia Hawaii Idaho Maryland Oregon Virginia 和 Washington 的設施地點 除某些專科護理外, 您可向其他網絡內醫護業者尋求另方意見 下列專科的約診 : 驗光 藥物濫用及精神科 預防性護理, 但腹主動脈瘤篩檢 醫療營養治療 骨質密度測定篩檢及化驗檢查除外 預防性牙科醫療護理 ( 如果您有入保 Advantage Plus) , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

40 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 36 第 3 章 : 使用本計劃承保範圍內的醫療服務 第 2.3 節如何從專科醫生和其他網絡內醫護業者處獲得護理 專科醫生是針對某種病症或身體某個部位提供醫療護理服務的醫生 有很多不同種類的專科醫生 以下是一些例子 : 腫瘤科專家, 專門負責治療癌症患者 心臟科專家, 專門負責治療心臟病患者 骨外科專家, 專門負責骨骼 關節或肌肉疾病患者 基本保健業者的轉介對於大多數例行醫療護理需要, 通常應首先去看基本保健業者 只有少數類型的承保服務可以在未預先獲得基本保健業者批准的情形下自行獲得, 這一點在本章 2.2 節有所敘述 如果基本保健業者要求專科治療, 就會根據需要轉介您 ( 預先批准 ) 去看保健計劃專科醫生或其他網絡內醫護業者 如果本計劃醫生將您轉介給專科醫生, 轉介則將針對特定的治療方案 如果醫生為您開具由專科醫生所提供的持續性醫護服務, 則您的治療方案可能會包含長期轉介 例如, 如果您有危及生命 退化性或失能狀況, 您則可獲得專科醫生的持續轉介, 前提是您需要專科醫生的持續護理 事先授權 對於第 4 章第 2.1 和 2.2 節列出的承保服務和物品, 您的基本保健業者可能需要預先獲得本計劃或專業醫療服務集團的批准 ( 這稱為獲得 事先授權 ) 僅可由持牌醫生或其他持照醫療專業人員作出有關授權申請的決定 如果 PCP 認定網絡醫護業者無法提供您需要的承保服務, 則會向專業醫療服務集團提出建議, 將您轉介給服務區內外的網絡外醫護業者 如果專業醫療服務集團的有關代表確定這些承保服務是醫療上必要的, 且網絡內醫護業者無法提供, 則會給予批准 向網絡外醫生的轉介將是為了某個特定治療方案, 並且如果醫生提出需要繼續護理, 則該轉介可能包含長期轉介 請向網絡內醫生諮詢哪些服務曾經獲得批准 如果網絡外專科醫生要求您再次接受診治, 請先確定轉介是否可用於多次接受該專科醫生的診治 如果不可以, 則請聯絡您的基本保健業者 如果基本保健業者開出耐用醫療器材的處方, 他 / 她將向醫院的耐用醫療器材協調員提交書面轉介, 如果協調員認定您的耐用醫療器材承保包括該用品, 且該用品列於與您病症對應的藥物手冊中, 則將批准該用品 如果該用品似乎不符合耐用醫療器材藥物手冊或 Medicare 的規定, 則耐用醫療器材協調員將聯繫基本保健業者, 以瞭解更多資訊 如果耐用醫療器材申請仍然不符合耐用醫療器材藥物手冊或 Medicare 的規定, 則提交給專業醫療服務集團指定的醫療計劃醫生, 醫療計劃醫生將在認定該用品是醫療上必要後予以批准 kp.org

41 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 3 章 : 使用本計劃承保範圍內的醫療服務 37 如果您的 PCP 開具造口手術 泌尿科用品或傷口醫護用品的處方, 他 / 她會提交書面轉介給網絡醫院的指定協調員, 如果協調員根據聯邦醫療保險計劃準則或本計劃適用於您病症的承付非耐用用品手冊認定該項目屬於承保範圍, 其即會授權該項目 如果該用品不符合我們的承付非耐用用品手冊或聯邦醫療保險計劃準則, 則協調員會聯絡 PCP 以索取其他資訊 如果該申請仍然不符合我們的承付非耐用用品手冊或聯邦醫療保險計劃準則, 我們會將其交給專業醫療服務集團指派的網絡醫生 如果醫生判斷該項目是醫療上必要的, 其即會授權該項目 如果我們收到通知, 您需要在緊急護理後接受網絡外醫護業者的穩定後護理, 我們則會與網絡外醫護業者討論您的病症 如果我們確定您需要穩定後護理, 且如果透過網絡內醫護業者接受該護理可承保, 我們則會授權您接受網絡外醫護業者的護理, 只要我們無法安排網絡內醫護業者 ( 或其他指定醫護業者 ) 提供護理 詳情請參閱本章第 3.1 節 醫療上有必要的變性手術和相關手術 如果 PCP 提供書面的移植轉介, 專業醫療服務集團的地區性移植諮詢委員會 ( 若有 ) 將在認定該等服務是醫療上必要的且在 Medicare 所規定的承保範圍內之後予以授權 如果沒有移植諮詢委員會, 專業醫療服務集團會將您轉介給移植中心的醫生, 如果移植中心的醫生認定該等服務是醫療上必要的且在 Medicare 所規定的承保範圍內, 專業醫療服務集團將批准該等服務 注意 : 醫療計劃醫生可能無需按照專業醫療服務集團的這個移植授權程序來提供或批准角膜移植 專業醫療服務集團做出決定的時間範圍 : 專業醫療服務集團的相關代表將根據您的病症在一定時間範圍內作出授權決定, 但不超過收到足以作出決定的所有資訊 ( 包括其他檢查和檢測結果 ) 之後的五個工作日, 但如果是緊急服務, 則應在收到足以作出決定的所有資訊的 72 個小時內作出相關決定 如果專業醫療服務集團由於未能掌握作決定時合理所需的資訊或由於其申請向特定專科醫生諮詢, 因而需要更多時間才能作出決定, 我們將會告知您及您的診療醫生我們需要哪些額外資訊 測試或專科醫生, 並告知你們專業醫療服務集團預定作決定的日期 您的治療醫生將在作出決定後 24 小時內收到關於該決定的通知 如果服務獲得授權, 您的醫生將會接獲有關授權服務範圍的通知 如果專業醫療服務集團未授權所有服務, 我們將會在作出決定後的兩個工作日內寄一份書面決定和說明給您 專業醫療服務集團用於決定授權 修改 延遲或拒絕授權請求的任何書面標準可應您的要求提供 如果專業醫療服務集團未授權所有請求的服務, 且您想要針對該決定提出上訴, 則可根據第 9 章第 10 節所述提出申訴 , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

42 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 38 第 3 章 : 使用本計劃承保範圍內的醫療服務 如果某個專科醫生或其他網絡內醫護業者退出本計劃該怎麼辦? 在本年度中, 我們可能就您的計劃的一部份, 即醫院 醫生和專科醫生 ( 醫護業者 ) 作出變更 您的醫護業者可能因種種原因退出您的計劃, 但如果您的醫生和專科醫生確實退出您的計劃, 您擁有某些權利並受到某些保護, 其摘要如下 : 雖然我們的醫護業者網絡在一年當中會發生變化,Medicare 規定我們必須向您提供合資格的醫生和專科醫生服務, 不能間斷 在儘可能的情形下, 我們將向您最少提前 30 天發出通知, 向您告知您的醫護業者將退出我們的計劃, 以便您有時間重新選擇新的醫護業者 我們將協助您選擇合格的新醫護業者來繼續管理您的健康護理需求 如果您正在接受治療, 您有權利要求並且我們將與您合作來保證該醫療上必要的治療不受中斷 如果您認為我們未能向您提供合資格的醫護業者來替代前醫護業者或者您的醫療護理管理不當, 您有權利對我們的決定提出上訴 如果您瞭解到您的醫生或專科醫生要退出您的計劃, 請撥打 ( 聽障及語障電話專線使用者請致電 711), 每週 7 天, 上午 8 時至晚上 8 時與我們聯絡, 以便我們幫助您找到新的醫護業者並管理您的醫療護理 第 2.4 節如何從網絡外醫護業者處獲得醫療護理 除以下情形外, 從網絡外醫護業者處獲得的護理不在承保範圍 : 本計劃承保您從網絡外醫護業者處獲得的急診或緊急醫療護理 有關詳細資訊以及急診和緊急醫療護理的相關含義, 請參閱本章第 3 節 如果專業醫療服務集團如本章第 2.3 節所述而授權向網絡外醫護業者的轉介 如果您暫時不在我們服務區, 我們也承保您從 Medicare 認證的洗腎機構所接受的洗腎服務 第 3 節 當您需要急診或緊急醫護服務或當您遇到災難時, 如何獲得承保服務? 第 3.1 節如果您有醫療急診, 如何獲得護理 什麼是 醫療急診 以及當您需要醫療急診時應該怎麼辦? 醫療急診 是指您或任何其他謹慎的非醫療人員在有一般的健康和醫學知識的情形下, 認為您的醫療症狀需要立即得到診治, 以防失去生命或肢體, 或肢體功能受損 這些醫療症狀可能包括生病 受傷 劇痛或會迅速惡化的病情 kp.org

43 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 3 章 : 使用本計劃承保範圍內的醫療服務 39 如果您有醫療急診, 應該 : 儘快獲得救治 致電 911 以請求幫助, 或前往距您最近的急診室或醫院 如果需要, 請叫救護車 不需要預先經過基本保健業者的批准或轉介 儘快將您的急診情形告知本計劃 我們需要跟進您的急診護理 您或其他人可透過電話 ( 通常在 48 個小時之內 ) 通知我們您的急診護理情形 這個電話號碼印在會員卡的背面 如果您有醫療急診, 哪些服務承保? 只要在美國國內或其行政區, 你任何時候需要急診護理均可承保 如果透過其他任何方式到達急診室會危及您的健康, 那麼本計劃將承保救護車服務 另外, 在世界任何地方 ( 需提交索賠申請表 ), 您都可以在需要時獲得承保的急診醫療護理 ( 包括救護車服務 ) 詳情請見本手冊第 4 章的 醫療福利明細表 如果您有醫療急診, 我們會與為您提供急診護理的醫生溝通, 協助管理對您的護理以及跟進後續護理 為您提供急診護理的醫生將決定您的病情何時為穩定以及醫療急診何時為結束 醫療急診結束後, 您可以獲得後續護理, 以確保您的病情保持穩定 有關穩定後的後續護理, 我們會根據 Medicare 規定給予承保 如果您的急診護理由網絡外醫護業者提供, 在病情及其他情形允許時, 我們會設法安排網絡內醫護業者儘快接手對您的護理 在您接受網絡外醫護業者所提供的穩定後護理之前, 您的醫護業者必須致電我們以取得穩定後護理授權 在大多數情形下, 只有當網絡外醫護人員或我們告訴您可能需承擔付款責任時, 您才可能需要付款 如果不是醫療急診會怎樣? 有時很難判斷自己是否有醫療急診 例如, 您也許去看急診 ( 您以為自己的健康受到嚴重威脅 ), 但醫生卻可能表示這完全不屬於醫療急診的情況 如果最後結論不是醫療急診, 只要您有充分理由認為自己的健康受到嚴重威脅, 我們都會承保您的醫療護理 但是, 在醫生確定不是醫療急診後, 只有滿足以下情形之一時, 我們才會承保額外護理 : 您從網絡內醫護業者處獲得額外護理 或者您獲得的額外護理被認為是 急需的醫療護理 並且您在獲得這些急需的醫療護理時有遵循相關規定 ( 詳情請見下面第 3.2 節 ) , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

44 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 40 第 3 章 : 使用本計劃承保範圍內的醫療服務 第 3.2 節獲得急需的醫療護理 什麼是 急需的醫療護理? 急需的醫療護理 是指需要立即獲得醫療護理的非急診性意外疾病 受傷情形或症狀 緊急需求服務可以由網絡內醫護人員提供, 或在暫時無法與網絡內醫護人員取得聯繫或在沒有網絡內醫護人員的情況下, 可由網絡外醫護人員提供 意外情形可能是您已知病情的意外發作 如果您在我們的服務區並且需要獲得急需的醫療護理, 怎麼辦? 在大多數情況下, 您應盡可能從網絡內醫護業者處獲得急需的醫療護理 但是, 如果有異常或特別情形, 網絡內醫護業者暫時無法聯絡上或無法提供服務, 我們將為您從網絡外醫護業者處獲得的急需的醫療護理提供承保 我們知道, 有時難以清楚知道您所需要的護理類型 因此, 我們安排電話諮詢護士來協助您 諮詢護士是經過專門培訓的註冊護士, 他們透過電話來協助評估醫療症狀, 並在醫療角度而言合適的情形下提供建議 無論您是致電尋求建議還是預約, 您都可以與諮詢護士交談 他們通常能夠回答有關輕微病症的問題 告訴您在網絡內機構關門時該如何做 以及向您建議下一步該做什麼 包括預約當天緊急護理 ( 在醫療角度而言合適的情形下 ) 若要與諮詢護士通話或者要預約, 請參閱醫護業者目錄, 以找到預約和諮詢電話號碼 如果您不在我們的服務區並且需要獲得緊急醫護服務該怎麼辦? 當您位於服務區之外並且無法獲得網絡內醫護業者的護理時, 我們會為您從任何醫護業者處獲得的急需的醫療護理提供承保 本計劃承保美國境外的急診和急需的醫療護理 第 3.3 節遇到災難時獲得護理 如果您的州長 美國衛生與民政服務部長或美國總統宣布您所處的地理位置陷入災難或緊急狀態, 您仍可獲得我們的護理 如需瞭解有關如何在災難期間獲得所需醫療護理的資訊, 請瀏覽下列網站 kp.org 一般來說, 在遇到災難時, 我們允許您接受網絡外醫護業者的護理, 此時您將按照在網絡內醫院的成本分擔額來支付費用 如在災難中您不能在網絡內藥房獲得處方, 您可在網絡外藥房取得處方的藥物 詳情請參閱第 5 章第 2.5 節 kp.org

45 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 3 章 : 使用本計劃承保範圍內的醫療服務 41 第 4 節 如果您直接收到承保服務的全額費用帳單該怎麼辦? 第 4.1 節您可以要求我們為您的承保服務支付我們應分擔的費用 如果您為承保服務支付了額外費用, 或者如果您收到承保醫療服務的全額帳單, 請見第 7 章 要求我們給付您收到受保醫療服務或藥物帳單我們應分攤的費用, 瞭解如何處理 第 4.2 節如果服務不在我們計劃的承保範圍, 您必須支付全額費用 本計劃承保所有醫療上必要的醫療服務 醫療福利明細表 中所列的醫療服務 ( 此表見本手冊第 4 章 ), 以及符合我們規定所獲得的醫療服務 您負責支付我們不承保服務的全額費用, 因為這些服務不屬於計劃承保的服務, 或者是未經授權並且從網絡外醫護業者處獲得的 如果想知道我們是否會為您正在考慮的醫療服務或護理付費, 您有權在獲得這些服務或護理之前諮詢我們 您也有權向我們作出書面諮詢 如果我們說不承保您的服務, 您有權對我們的決定進行上訴 如果您需要瞭解我們的承保決定或者想對我們已經做出的決定進行上訴, 請參閱第 9 章 如果您有問題或要投訴 ( 承保決定 上訴和投訴 ) 該怎麼辦 您也可以致電我們的會員服務聯絡中心, 以瞭解更多相關資訊 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 如果承保服務有福利限度, 則您須支付超過該類承保服務福利限度的全部費用 您在福利用盡後支付的任何費用不計入自付費上限 如果您希望瞭解自己已經使用的福利限度, 可致我們的電會員服務聯絡中心 第 5 節 當您參加 臨床研究 時, 您的醫療服務如何獲得承保? 第 5.1 節什麼是 臨床研究? 臨床試驗研究 ( 也稱為 臨床試驗 ) 是醫生和科學家用來測試新型醫療護理的一種方法, 例如, 測試新型抗癌藥物的療效 他們透過邀請志願者參加研究, 測試新醫療護理療法或藥物 臨床研究是研究過程的最後階段之一, 有助於醫生和科學家瞭解新方法是否有效以及是否安全 並非所有的臨床研究都向本計劃的會員開放 Medicare 或本計劃需要先批准該研究 如果您參加未獲得 Medicare 或本計劃批准的研究, 您將負責參加該研究的全部費用 , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

46 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 42 第 3 章 : 使用本計劃承保範圍內的醫療服務 一經 Medicare 或本計劃批准, 負責該研究者將會聯絡您, 以向您解釋該研究並瞭解您是否符合主持該研究科學家規定的要求 只要您符合該研究的要求, 並且對所涉事宜完全瞭解並完全接受, 您即可以參加該研究 如果您參加 Medicare 批准的研究,Original Medicare 會為您在該研究中接受的承保服務支付大部份費用 您參加某項臨床研究時, 仍然可以參加本計劃並透過本計劃繼續獲得其他護理 ( 與該研究不相關的護理 ) 如果您想參加 Medicare 批准的臨床研究, 不需要獲得我們或您的基本保健業者的批准 為您提供該臨床研究護理的醫護業者不需要成為我們的醫護業者網絡的一部分 雖然您參加臨床研究不需要獲得我們的允許, 但您在參加臨床研究之前必須告知我們 以下是您為何要告知的理由 : 我們可以讓您知道該臨床研究是否經過 Medicare 批准 我們可以告訴您從臨床研究業者處 ( 而非我們 ) 能夠獲得什麼服務 如果您打算參加臨床研究, 請聯絡我們的會員服務聯絡中心 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 第 5.2 節當您參加臨床研究時, 由何方支付何類費用? 一旦您參加 Medicare 批准的臨床研究, 我們將承保您在該臨床研究中接受的例行物品和服務, 包括 : 即使您沒參加研究,Medicare 也會支付您住院所需的住院和食宿費 如果屬於該研究一部份的手術或其他醫療程序 對新的護理造成的副作用和併發症的治療 Original Medicare 支付您在研究中接受的承保服務中的大部份費用 在 Medicare 為這些服務費支付了其應當分擔的部份後, 本計劃也會支付這些費用的一部分 : 我們將支付 Original Medicare 的成本分擔額與您作為本計劃會員的成本分擔額之間的差額 這意味著您在該研究中接受服務的費用與您從本計劃中 ( 如果使用本計劃 ) 接受的這些服務的費用相當 成本分擔額的計算方法示例如下 : 假設您接受了一個 $100 實驗室測試, 以作為研究的一部分 另外假設, Original Medicare 規定您為此項測試的分擔成本為 $20, 但我們計劃的福利規定測試費為 $10 在這種情形下, Original Medicare 將為此測試支付 $80, 而我們將另外支付 $10 這意味著您將支付 $10, 即相當於我們計劃的福利規定您要支付的金額 為了使我們支付我們的成本分擔額, 您將需要提交一份付款申請 隨附於您的申請中, 您還需要發送一份 Medicare 摘要聲明 給我們, 或說明您在研究中所接受服務以及您所欠款項的其他文件 請參閱第 7 章, 以瞭解有關提交付款申請的詳細資訊 kp.org

47 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 3 章 : 使用本計劃承保範圍內的醫療服務 43 你參加臨床研究時,Medicare 或本計劃均不會為以下物品支付費用 : 通常來說,Medicare 不會為該研究所測試的新物品或服務支付費用, 除非即使您沒有參加該研究,Medicare 也會承保該物品或服務 該研究向您或者任何參加者免費提供的物品或服務 僅為了收集資料 而不用於您的直接醫療護理的物品或服務 例如, 如果您的病情通常只需要進行一次電腦斷層 (CT) 掃描,Medicare 不會為該研究中的每月一次 CT 掃描支付費用 您是否想瞭解更多資訊? 閱讀 Medicare 網站 ( 上的 Medicare 和臨床研究 (Medicare and Clinical Research Studies) 一文, 您可以瞭解更多關於參加臨床研究的資訊 您也可以致電 MEDICARE ( ), 每週 7 天 每天 24 小時 聽障及語障電話專線使用者請致電 第 6 節 關於如何在 宗教性非醫療健康護理機構 獲得承保醫護服務的規定 第 6.1 節什麼是宗教性非醫療護理機構? 宗教性非醫療健康護理機構是為通常在醫院或專業護理院獲得治療的病症提供醫護服務的設施 如果在醫院或專業護理院接受護理違反某個會員的宗教信仰, 我們會承保宗教性非醫療護理機構所提供的護理 您可以在任何時候以任何理由獲得醫療護理 這一種福利僅為 A 部分的住院服務 ( 非醫療護理服務 ) 提供 Medicare 僅會為宗教性非醫療護理機構提供的非醫療護理支付費用 第 6.2 節宗教性非醫療健康護理機構提供的哪些醫護服務屬於本計劃的承保範圍? 要獲得宗教性非醫療護理機構提供的護理, 您必須簽署法律文件, 說明您切實反對 非強制性 醫療 非強制性 的醫療護理或治療指的是任何自願的或非任何聯邦 州或地方法律規定的醫療護理或治療 強制性 的醫療指的是您非自願獲得的醫療護理或治療, 或指聯邦 州或地方法律規定的治療 要納入本計劃的承保範圍, 您從宗教性非醫療護理機構獲得的護理必須滿足以下條件 : 提供護理的機構必須經 Medicare 認證 本計劃對您所得到的服務之承保範圍限於非宗教方面的醫療護理 , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

48 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 44 第 3 章 : 使用本計劃承保範圍內的醫療服務 如果您在該機構獲得的服務是由該機構在護理機構提供, 則應滿足下列條件 : 您的病情必須允許您接受承保的住院護理或專業護理院護理服務 並且 在入住該設施之前, 您必須事先獲得本計劃的批准, 否則您的住院將不屬於承保範圍 注意 : 承保服務的限制及成本分擔數額與第 4 章和第 12 章所述的網絡內醫護業者提供的服務成本分擔數額相同 第 7 節 耐用醫療器材所有權規則 第 7.1 節按照本計劃規定支付一定次數的款項之後, 您是否能擁有耐用醫療器材的所有權? 耐用醫療器材包括氧氣設備和用品 輪椅 拐杖 以及醫護業者要求在家中使用的醫院病床等物品 某些物品 ( 如義肢 ) 始終歸會員所有 在本節中, 我們討論其他必須租用的耐用醫療器材類型 在 Original Medicare 中, 租用某些類型的耐用醫療器材者, 在為該物品支付 13 個月的共付費後則擁有該器材 但是, 作為本計劃的會員並在作為會員期間, 不管您為所租用的耐用醫療器材支付多少共付費, 您也不會獲得該物品的所有權 在入保本計劃前, 即使您根據 Original Medicare 規定為耐用醫療器材連續支付了 12 期的費用, 在您作為本計劃的會員期間, 不管支付了多少共付額, 您也不會獲得該器材的所有權 如果您轉至 Original Medicare, 您為耐用醫療器材支付的費用將如何處理? 如果您在成為本計劃的會員後轉至 Original Medicare, 並且在本計劃期間未獲得該耐用醫療器材的所有權, 那麼您需要在作為 Original Medicare 入保者期間為該物品連續重新支付 13 個月的費用後, 才可獲得其所有權 您之前在本計劃期間支付的費用不計入上述 13 個月的連續付費中 如果您在入保本計劃前, 根據 Original Medicare 為耐用醫療器材支付了費用, 則之前支付的 Original Medicare 費用也不計入 13 個月的連續付費中 您必須在 Original Medicare 計劃中為該物品連續重新支付 13 個月的費用後, 才能獲得其所有權 轉回 Original Medicare 後, 情形也如此 kp.org

49 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書第 4 章 : 醫療福利明細表 ( 承保內容及應支付費用 ) 45 第 4 章醫療福利明細表 ( 承保內容及應支付費用 ) 第 1 節 瞭解您為承保服務支付的自付費用 第 1.1 節您可能需為承保服務支付的自付費用種類 第 1.2 節 對於 Medicare A 部分和 B 部分的受保醫療服務, 什麼是最高支付額? 第 1.3 節本計劃不允許醫護業者讓您承擔 差額計費 第 2 節 利用本 醫療福利明細表 查找您的承保服務及您應支付的費用 第 2.1 節本計劃會員享受的醫療福利及應支付的費用 第 2.2 節您可購買的額外 選擇性附加 理賠 第 3 節 哪些服務不屬於本計劃的承保範圍? 第 3.1 節本計劃不承保的服務 ( 除外項目 ) , 每週七天, 上午 8 時至晚上 8 時 ( 聽障及語障電話專線 711)

50 2017 年 Senior Advantage 承保範圍說明書 46 第 4 章 : 醫療福利明細表 ( 承保內容及應支付費用 ) 第 1 節 瞭解您為承保服務支付的自付費用 本章主要介紹您的承保服務以及您為您的醫療福利支付的費用 其中包括一個醫療福利明細表, 列明您作為本計劃的會員可獲得的承保服務, 以及您必須為每項承保服務支付多少費用 在本章後文部份, 您可以瞭解有關不予承保的醫療服務的資訊, 其中也說明了某些服務的限制 此外, 請參閱第 3 章 第 11 章及第 12 章以獲得額外的承保範圍資訊, 包括其限制 ( 如保險福利協調 耐用醫療器材 居家保健護理 專業護理院護理和第三方責任 ) 本章第 2.2 節向您說明名為 Advantage Plus 的選擇性附加理賠 第 1.1 節您可能需為承保服務支付的自付費用種類 為瞭解本章提供的費用資訊, 你需要瞭解您可能需為承保服務支付的自付費用種類 共付額 是指您每次接受特定醫療服務時所支付的固定金額 您需在接受醫療服務時支付共付費, 除非我們當時未收取所有成本分擔額, 而是日後給您發送賬單 ( 共付費詳情請見第 2 節 醫療福利明細表 ) 共保額 是指您支付特定醫療服務總費用的百分比 您在接受醫療服務時, 支付共保額, 除非我們當時未收取所有成本分擔額, 而是日後給您發送賬單 ( 有關共保額詳情, 請參閱第 2 節的 醫療福利明細表 ) 部份人有資格參加 Medicaid 計劃, 以得到幫助來支付其 Medicare 的自付費 這些 Medicare Savings Programs 包括 Medicare 合格受益人 (QMB) Medicare 指定的低收入受益人 (SLMB) 合格個人 (QI), 和合格殘疾人和上班族 (QDWI) 計劃 如果您入保其中的一項計劃, 您可能仍要為服務支付共付費, 具體取決於所在州的規定 第 1.2 節對於 Medicare A 部分和 B 部分的受保醫療服務, 什麼是最高支付額? 由於您入保 Medicare Advantage 計劃, 對於 Medicare A 部分和 B 部分的承保醫療服務, 您的網絡內自付費有上限 ( 請參閱以下第 2 節中 醫療福利明細表 ) 這一限制被稱為醫療服務自付費上限 作為本計劃的會員, 在 2017 年您需要為網絡內 A 部分和 B 部分承保服務自付的費用上限為 $3,400( 適用於 Greater Fresno 地區增強計劃 San Joaquin County 增強計劃或 Stanislaus County 增強計劃的會員 ) $5,900( 適用於 Greater Fresno 地區基本計劃 Greater Sacramento 地區和 Sonoma County 基本計劃 San Joaquin County 基本計劃或 Stanislaus County 基本計劃的會員 ) 或 $4,400( 適用於北加州地區的所有其他會員 ) 您為網絡內承保服務支付的共付費和共保額將計入該自付費用上限 您為您的計劃保費和 D 部分處方藥物支付的金額不計入該自付費用上限 此外, 您為某些服務支付的金額不計入該自付費用上限 這些服務在 醫療福利明細表 中標有星號 (*) 如果您達到 $3,400( 適用於 Greater Fresno 地區增強計劃 San Joaquin County 增強計劃或 Stanislaus County 增強計劃的會員 ) $5,900( 適用於 Greater Fresno 地區基本計 kp.org