我們都在一起 優質健康照護 Evidence 承保證明 EOC of Coverage (EOC) Medicare Advantage 計劃 Medicare Advantage Plans California California Los Angeles, Orange 2

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1 我們都在一起 優質健康照護 Evidence 承保證明 EOC of Coverage (EOC) Medicare Advantage 計劃 Medicare Advantage Plans California California Los Angeles, Orange 2018 Easy Choice Health H5087 Easy Choice Health Plan, Plan, Inc. Inc. H /01/18 12/31/18 01/01/18 12/31/18 Easy Choice Choice Best Plus Plan HMO Plan (HMO) Easy H5087_WCM_01309C CMS CMS Accepted H5087_WCM_01308E Accepted Form CMS CMS ANOC/EOC Form ANOC/EOC (Approved 05/2017) WellCare OMBApproval Approval (Expires: (Expires:May May31, 31,2020) 2020) OMB CA8RMREOC09696C_0005 CA8RMREOC01551E_0002

2 Easy Choice Best Plan HMO Medicare Medicare Easy Choice Best Plan HMO Easy Choice Health Plan, Inc. Easy Choice Health Plan, Inc. Easy Choice Best Plan HMO Easy Choice Health Plan HMO WellCare Medicare Medicare Advantage Easy Choice TTY (CD) / H5087_WCM_01309C CMS Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Expires: May 31, 2020) (Approved 05/2017) WellCare 2017 CA8RMREOC09696C_0005

3 2018 Easy Choice Best Plan HMO H5087_WCM_00962Z CMS ACCEPTED WellCare 2017 CA7WCMINS00962Z_0000

4 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare Part D Easy Choice Best Plan HMO Medicare SHIP Medi-Cal Part D Part D 6 Part D Part D

5 2018 Easy Choice Best Plan HMO

6 1

7 2018 Easy Choice Best Plan HMO Easy Choice Best Plan HMO Medicare HMO Medicare Part A Medicare Part B Easy Choice Best Plan HMO Part D Part D EOB Part D Easy Choice Best Plan HMO Part D Part D Part D Part D Part D Part D Part D Part D Part D...17

8 2018 Easy Choice Best Plan HMO Part D

9 2018 Easy Choice Best Plan HMO Easy Choice Best Plan HMO Medicare HMO Medicare Easy Choice Best Plan HMO Medicare Medicare Easy Choice Best Plan HMO Medicare Medicare Choice HMO HMO Health Maintenance Organization 1.2 Medicare Easy Choice Best Plan HMO 1.3

10 2018 Easy Choice Best Plan HMO 9 1 Easy Choice Best Plan HMO Medicare Easy Choice Best Plan HMO Medicare Medicare CMS Medicare Medicare Medicare Part A Medicare Part B 2.2 Medicare Part A Medicare Part B (ESRD) ESRD 2.2 Medicare Part A Medicare Part B Medicare Medicare Part A Medicare Part B Medicare Part A Medicare Part B DME

11 2018 Easy Choice Best Plan HMO Easy Choice Best Plan HMO Medicare Easy Choice Best Plan HMO California Los Angeles Orange Original Medicare Medicare Medicare Medicare CMS Easy Choice Best Plan HMO Easy Choice Best Plan HMO Medicaid

12 2018 Easy Choice Best Plan HMO 11 1 Medicare Medicare Medicare Easy Choice Best Plan HMO 3.2 PCP HMO PCP /IPA PCP /IPA PCP IPA PCP 3

13 2018 Easy Choice Best Plan HMO Part D Part D Medicare Medicare Easy Choice Best Plan HMO

14 2018 Easy Choice Best Plan HMO Part D Part D EOB Part D Part D Part D Part D Part D EOB Part D Part D Part D 6 Part D Part D Part D Part D Easy Choice Best Plan HMO Easy Choice Best Plan HMO Medicare Part B Part B Medicaid 4.1 Part D Medicare 63 Medicare Part D Part D Part D 1 5 Part D

15 2018 Easy Choice Best Plan HMO Part D Part D Medicare Part D 63 Part D Medicare Medicare Part D 5.2 Part D Medicare Medicare 63 1% 14 14% Medicare Medicare 2017 $ % $35.63 $4.988 $5.00 Part D Part D Medicare Medicare Part D

16 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare 65 Part D 65 Part D Medicare 5.3 Medicare Part D Part D Medicare Medicare TRICARE Medicare Medicare 2018 Medicare Medicare MEDICARE TTY Medicare

17 2018 Easy Choice Best Plan HMO Part D Part D Part D Part D Part D $85, $170, Medicare Part D Medicare Medicare 6.2 Part D IRS MAGI

18 2018 Easy Choice Best Plan HMO Part D $85,000 $85,000 $170,000 $0 $85, ,000 $170, ,000 $13.00 $107, ,500 $214, ,000 $33.60 $133, ,000 $267, ,000 $54.20 $160,000 $85,000 $320,000 $ Part D TTY Part D Medicare Part D Medicare

19 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare Medicare 2 Medicare Part A Medicare Part B Part A Medicare Part A Medicare Part B Medicare Part D IRMAA $85, $170, Medicare Part D Medicare Medicare Part D MEDICARE TTY TTY Medicare Medicare Medicare Medicare Part B Part D Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare & You 2018https:// MEDICARE TTY Part D Part D

20 2018 Easy Choice Best Plan HMO 19 1 Part D Part D 1 Part D 28 WellCare WellCare, P.O.Box 78230, Phoenix, AZ (HHS) CMS (NSF) $30 WellCare 2 Part D / 4. Member Toolbox 5. ID

21 2018 Easy Choice Best Plan HMO EFT EFT Part D EFT (NSF) EFT $30 4 Part D Part D 5 Part D Part D Part D 28 Part D Part D

22 2018 Easy Choice Best Plan HMO Part D 63 Part D //IPA IPA PCP Medicaid

23 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare Medicare

24 2018 Easy Choice Best Plan HMO 23 1 Medicare ESRD Medicare ESRD Medicare Medicare 30 Medicaid TRICARE Medicare Medicare Medigap ID

25 2

26 2018 Easy Choice Best Plan HMO Easy Choice Best Plan HMO Medicare Medicare Medicare...36 Medicare Medicare Medi-Cal

27 2018 Easy Choice Best Plan HMO Easy Choice Best Plan HMO Easy Choice Best Plan HMO Customer Service TTY Easy Choice Health Plan Attn: Customer Service Department Hope St., Suite B Cypress, CA

28 2018 Easy Choice Best Plan HMO TTY WellCare Health Plans Coverage Determinations Department - Medical P.O.Box Tampa, FL 33631

29 2018 Easy Choice Best Plan HMO TTY WellCare Health Plans Appeals Department - Medical P.O.Box Tampa, FL

30 2018 Easy Choice Best Plan HMO TTY WellCare Health Plans Grievance Department P.O.Box Tampa, FL MEDICARE Medicare Medicare

31 2018 Easy Choice Best Plan HMO 30 2 Part D Part D Part D 9 Part D TTY

32 2018 Easy Choice Best Plan HMO 31 2 Part D Part D 9 Part D TTY WellCare Prescription Insurance, Inc. Attn: Part D Appeals P.O.Box Tampa, FL WellCare Prescription Insurance, Inc. Attn: Part D Appeals 8735 Henderson Road, Ren 4 Tampa, FL

33 2018 Easy Choice Best Plan HMO 32 2 Part D Part D 9 Part D TTY WellCare Health Plans Grievance Department P.O.Box Tampa, FL MEDICARE Medicare Medicare

34 2018 Easy Choice Best Plan HMO TTY WellCare Health Plans Pharmacy - Prescription Reimbursement Department P.O.Box Tampa, FL, WellCare Health Plans Medical Reimbursement Department P.O.Box Tampa, FL

35 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare Medicare Medicare Medicare CMS Medicare Advantage Medicare MEDICARE TTY

36 2018 Easy Choice Best Plan HMO 35 2 Medicare - Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medigap Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare MEDICARE ( ) Medicare 7 24 TTY

37 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare (SHIP) California SHIP Health Insurance Counseling & Advocacy Program HICAP HICAP Medicare HICAP Medicare Medicare Medicare HICAP Medicare HICAP California SHIP TTY National Drive, Suite 200 Sacramento, CA

38 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare Medicare Medicare California Livanta Livanta Medicare Medicare Livanta Livanta (CORF) Livanta California :30 5:30 TTY Livanta, LLC, BFCC - QIO Area Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD

39 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare 65 Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Part D TTY

40 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medi-Cal Medi-Cal Medicare Medi-Cal Medicaid Medi-Cal Medicare Medicare Medicare Medicare QMB Medicare Part A Part B QMB Medicaid (QMB+) Medicare SLMB Part B SLMB Medicaid (SLMB+) QI Part B QDWI Part A Medicaid Medi-Cal Medi-Cal California Medicaid TTY Conduent, 820 Stillwater Road West Sacramento, CA

41 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare Medicare Medicare Medicare MEDICARE TTY TTY Medicaid 6 (BAE) WellCare Medicaid Medicaid (SSA) Medicaid

42 2018 Easy Choice Best Plan HMO 41 2 Medicaid Medicaid Medicaid Medicaid Medicaid Medicaid Medicaid SSI HCBS HCBS HCBS HCBS HCBS HCBS

43 2018 Easy Choice Best Plan HMO 42 2 BAE :BAE WellCare Health Plans Attn: LISOVR P.O.Box Tampa, FL BAE WellCare Health Plans Attn: LISOVR P.O.Box Tampa, FL Medicare Medicare Part D 50% 35% Part D Part D EOB 10%

44 2018 Easy Choice Best Plan HMO % 44% 56% Medicare Coverage Gap Stage 6 6 Medicare (ADAP) (ADAP) ADAP ADAP HIV/AIDS HIV ADAP Medicare Part D California TTY 711 ADAP HIV ADAP ADAP Medicare Part D Medicare Part D ADAP California TTY 711 California TTY 711 Medicare Part D Part D EOB Part D

45 2018 Easy Choice Best Plan HMO 44 2 SHIP MEDICARE TTY Medicare TTY

46 2018 Easy Choice Best Plan HMO MEDICARE ; TTY Medicare

47 3

48 2018 Easy Choice Best Plan HMO PCP...49 PCP

49 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare Original Medicare Original Medicare 4

50 2018 Easy Choice Best Plan HMO 49 3 PCP PCP 2.1 PCP 2.3 PCP PCP Medicare 2.4 Medicare PCP PCP PCP PCP PCP PCP PCP PCP PCP 2.2 PCP

51 2018 Easy Choice Best Plan HMO 50 3 X PCP PCP PCP PCP PCP IPA PCP 2 1 /IPA PCP /IPA PCP / /IPA PCP PCP PCP PCP PCP PCP PCP PCP 2.3 PCP PCP PCP PCP

52 2018 Easy Choice Best Plan HMO 51 3 PCP PCP 1 PCP 2.2 PCP PCP X X Medicare Medicare PCP

53 2018 Easy Choice Best Plan HMO 52 3 PCP a b c d PCP PCP PCP PCP PCP PCP PCP PCP PCP PCP PCP Medicare

54 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare PCP ESRD

55 2018 Easy Choice Best Plan HMO PCP

56 2018 Easy Choice Best Plan HMO

57 2018 Easy Choice Best Plan HMO

58 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare Medicare Medicare Medicare Original Medicare Medicare PCP 5.2 Medicare Medicare

59 2018 Easy Choice Best Plan HMO 58 3 Original Medicare Medicare Original Medicare $100 Original Medicare $20 $10Original Medicare $80 $10 $10 Medicare 7 Medicare Medicare Medicare CT Medicare CT Medicare Medicare and Clinical Research Studies MEDICARE TTY

60 2018 Easy Choice Best Plan HMO Part A Medicare 6.2 Medicare - - 4

61 2018 Easy Choice Best Plan HMO DME IV DME Original Medicare DME 13 DME DME Original Medicare? DME Original Medicare Original Medicare DME 13 Original Medicare 13 Original Medicare 13 Original Medicare

62 4

63 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare Part A Part B

64 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicaid Medicare QMB Medicaid QMB 1.2 Medicare Part A Part B Medicare Advantage Medicare Part A Part B Part A Part B $3,400 Part D $3,400 Part A Part B Medicare Part B Part B Medicaid

65 2018 Easy Choice Best Plan HMO $15.00 Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare

66 2018 Easy Choice Best Plan HMO PCP PCP 3 Medicare Original Medicare Original Medicare Original Medicare 2018 Medicare MEDICARE TTY Original Medicare Medicare Original Medicare Medicare 2018 Medicare

67 2018 Easy Choice Best Plan HMO 66 4 $0 $0 12 $0 * Medicare $50

68 2018 Easy Choice Best Plan HMO 67 4 Part B Medicare 12 Part B 12 Medicare 24 X X X 24 Medicare X

69 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare $0 5 Medicare

70 2018 Easy Choice Best Plan HMO Guaiac gfobt FIT 3 DNA / $0 X Original Medicare Medicare Medicare $0 Medicare Medicare $0

71 2018 Easy Choice Best Plan HMO X X $2,000 $2,000 *

72 2018 Easy Choice Best Plan HMO / 1 12 Medicare

73 2018 Easy Choice Best Plan HMO 72 4 Johnson & Johnson 12 IV $0 Medicare $0 Medicare 20% Medicare 20% $0

74 2018 Easy Choice Best Plan HMO 73 4 Original Medicare DME Medicare Medicare Advantage HMO Medicare $80 24 $0 $80 $25,000

75 2018 Easy Choice Best Plan HMO 74 4 / - $20 - $0 $0 $20 * $0 $

76 2018 Easy Choice Best Plan HMO 75 4 : 1 1 $1, $1,000 HIV HIV HIV 12 Medicare $0 1 $0 * 1 $0 * 1 $0 * Medicare HIV

77 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare 6 Medicare $0 Medicare $0 Medicare 20 $0 Medicare Part A Part B Original Medicare

78 2018 Easy Choice Best Plan HMO 77 4 Medicare Part A Part B Original Medicare Part A Part B Original Medicare Original Medicare Medicare Part A Part B Medicare Part A Part B Medicare Original Medicare Medicare Part A Part B Part A Part B

79 2018 Easy Choice Best Plan HMO 78 4 Part D Medicare ( ) Medicare Part B ID B Medicare 20% Medicare Part B Part D

80 2018 Easy Choice Best Plan HMO 79 4 X - / / Medicare 1-90 $ $0 120 $0 Medicare $0

81 2018 Easy Choice Best Plan HMO 80 4 Medicare Original Medicare 60 $10,000 3 Medicare Medicare MEDICARE TTY Lifetime Reserve Days 60

82 2018 Easy Choice Best Plan HMO SNF SNF X Medicare 1-90 $0 Medicare $0 Lifetime Reserve Days 60 PCP $0

83 2018 Easy Choice Best Plan HMO 82 4 SNF $0 Medicare Medicare Advantage Original Medicare 3 2 Medicare MDPP Medicare MDPP Medicare Medicare MDPP MDPP Medicare MDPP

84 2018 Easy Choice Best Plan HMO 83 4 Medicare Part B Original Medicare Part B Medicare Part A Aranesp Epogen Procrit 5 Part D Part D 6 Medicare Part B 20% Medicare Part B 20%

85 2018 Easy Choice Best Plan HMO X $0 32 Medicare 20 Medicare 20% 3 $0

86 2018 Easy Choice Best Plan HMO COPD COPD Medicare EKG $0 $0 Medicare Medicare X $0 Medicare $0 Medicare MRI $0 Medicare $0 COPD $0 Medicare $0

87 2018 Easy Choice Best Plan HMO 86 4 X Medicare $50 Medicare $0 $0 $0 $0 $0 20% Medicare $0

88 2018 Easy Choice Best Plan HMO 87 4 Medicare Medicare MEDICARE TTY $0 - $0 Medicare EKG $0 Medicare $0 Medicare $0 Medicare X $0 Medicare MRI $0 Medicare 20%

89 2018 Easy Choice Best Plan HMO 88 4 Medicare (CORF) Medicare $40 Medicare $0 Medicare $0 Medicare $40 Medicare $20 Medicare $50

90 2018 Easy Choice Best Plan HMO 89 4 OTC OTC United Medco Inc. OTC United Medco Inc. OTC HIV OTC $23 * Medicare $25

91 2018 Easy Choice Best Plan HMO (PSA) Medicare $0 Medicare $0 Medicare $5 Medicare $0 6 1 $0 * PSA

92 2018 Easy Choice Best Plan HMO 91 4 COPD Medicare 4 Medicare 20% $0 $0 Medicare $0 Medicare

93 2018 Easy Choice Best Plan HMO 92 4 LDCT 12 LDCT LDCT Medicare LDCT LDCT LDCT LDCT Medicare STIs STIs (STI) STI 12 STIs Medicare LDCT Medicare STIs STIs

94 2018 Easy Choice Best Plan HMO 93 4 IV 3 Medicare Part B Part B Medicare Part B Medicare $0 Medicare 20% Medicare 20% Medicare $0 Medicare $0

95 2018 Easy Choice Best Plan HMO 94 4 SNF 12 SNF $ $ SNF 60 SNF SNF SNF X SNF

96 2018 Easy Choice Best Plan HMO 95 4 SNF SNF SNF Medicare

97 2018 Easy Choice Best Plan HMO 96 4 Original Medicare Medicare $5 24 $0 $80 * $25,000 Medicare $0 Medicare $0 $0

98 2018 Easy Choice Best Plan HMO 97 4 Medicare Medicare 1 1 $200 20% Medicare $0 * Medicare Medicare 1 $0 * 1 $0 *

99 2018 Easy Choice Best Plan HMO 98 4 $200 Medicare $200 * Medicare Medicare Medicare Part B 12 Medicare Medicare Medicare

100 2018 Easy Choice Best Plan HMO CA Dental 2000 CS Plan $2,000 ü Liberty Dental Plan Liberty Dental Plan ü LIBERTY Dental Plan 80% ü ü ü

101 2018 Easy Choice Best Plan HMO LIBERTY Dental Plan of California, Inc. CA Dental 2000CS PLAN $ LIBERTY Dental Plan LIBERTY Dental Plan 9 LIBERTY Dental Plan 80% CDT $20.00 D0120 $15.00 $20.00 D0140 $10.00 D0145 $15.00 $20.00 D0150 $30.00 $20.00 D0160 $10.00 $20.00 D0170 $10.00 $20.00 D0171 $10.00 $20.00 D0180 $25.00 D0210 X $15.00 D0220 X $0.00 D0230 X $0.00 D0240 X $5.00 D0250 2D X $15.00 D0251 X $8.00 D0270 X $2.00 D X $4.00 D X $5.00 D X $6.00 CAD1500CS_2000CS CDT American Dental Association Making members shine, one smile at a time

102 2018 Easy Choice Best Plan HMO CDT D X $30.00 D0330 X $10.00 D0460 $10.00 D0470 $20.00 $10.00 D1110 $55.00 $20.00 D1120 $45.00 D1206 $20.00 D1208 $ $18.00 D1310 $0.00 D1320 $0.00 D1330 $0.00 D1351 $10.00 D1352 $10.00 D1353 $0.00 D1510 $60.00 D1515 $90.00 D1520 $70.00 D1525 $90.00 D1550 $20.00 D1555 $25.00 D1575 $60.00 D2140 $29.00 D2150 $34.00 D2160 $39.00 D2161 $44.00 D2330 $34.00 D2331 $39.00 D2332 $44.00 D2335 $49.00 D2390 $49.00 D2391 $85.00 D2392 $ D2393 $ D2394 $ * $ Sunrise Captek Vitadure-N Hi-Ceram Optec HSP In-Ceram Empress Cerec AllCeram Procera Lava CDT CAD1500CS_2000CS CDT American Dental Association Making members shine, one smile at a time

103 2018 Easy Choice Best Plan HMO CDT D2510 $ D2520 $ D2530 $ D2542 $ D2543 $ D2544 $ D2710 $150.00* D2720 $250.00* D2721 $225.00* D2722 $250.00* D2740 $250.00* D2750 $350.00* D2751 $325.00* D2752 $350.00* D2780 3/4 $350.00* D2781 3/4 $ D2782 3/4 $350.00* D2790 $350.00* D2791 $ D2792 $350.00* D2794 $350.00* D2910 $20.00 D2915 / $32.00 D2920 $20.00 D2930 $38.00 D2931 $50.00 D2932 $60.00 D2933 $50.00 D2940 $20.00 D2950 $42.00 D2951 $27.00 D2952 $65.00 D2953 $50.00 D2954 $50.00 D2955 $30.00 D2957 $50.00 D2980 $25.00 CAD1500CS_2000CS CDT American Dental Association Making members shine, one smile at a time

104 2018 Easy Choice Best Plan HMO CDT D3110 $15.00 D3120 $15.00 D3220 $26.00 D3230 $30.00 D3240 $30.00 D3310 $ D3320 $ D3330 $ D $ D $ D $ D3351 / $42.00 D3352 / $22.00 D3353 / / $22.00 D3410 $ D3421 $ D3425 $ D3426 $75.00 D3430 $60.00 D3450 $95.00 D3920 $95.00 D4210 $ D4211 $60.00 D4212 $0.00 D4240 $ D4241 $ D4260 $ D4261 $ D4274 / $ / 2 D4341 $45.00 D4342 $45.00 D4346 $10.00 D4355 $50.00 D4910 $40.00 D4920 $20.00 D5110 $ D5120 $ D5130 $ D5140 $ D5211 $ CAD1500CS_2000CS CDT American Dental Association Making members shine, one smile at a time

105 2018 Easy Choice Best Plan HMO CDT D5212 $ D5213 / $ D5214 / $ D5221 $ D5222 $ D5223 $ D5224 $ D5225 $ D5226 $ D $ D5410 $20.00 D5411 $20.00 D5421 $20.00 D5422 $20.00 D5510 $55.00 D5520 / $25.00 D5610 $55.00 D5620 $90.00 D5630 $85.00 D5640 $25.00 D5650 $55.00 D5660 $85.00 D5710 $ D5711 $ D5720 $ D5721 $ D5730 $ D5731 $ D5740 $85.00 D5741 $85.00 D5750 $ D5751 $ D5760 $ D5761 $ D5810 $ D5811 $ D5820 $ D5821 $ D5850 $40.00 D5851 $40.00 CAD1500CS_2000CS CDT American Dental Association Making members shine, one smile at a time

106 2018 Easy Choice Best Plan HMO CDT D6010 $2, D6056 $ D6058 / $1, D6059 $1, D6060 $1, D6061 $1, D6062 $1, D6063 $ D6064 $ D6094 $ D6065 / $1, D6066 $1, D6067 $ D6068 / FPD $1, D6069 FPD $1, D6070 FPD $1, D6071 FPD $1, D6072 FPD $1, D6073 FPD $ D6074 FPD $1, D6194 FPD $ D6075 FPD $1, D6076 FPD $1, D6077 FPD $ D6081 $10.00 D6092 / $45.00 D6093 / FPD $65.00 $ Sunrise Captek Vitadure-N Hi-Ceram Optec HSP In-Cer am Empress Cerec AllCeram Procera Lava CDT CAD1500CS_2000CS CDT American Dental Association Making members shine, one smile at a time

107 2018 Easy Choice Best Plan HMO CDT D6210 $325.00* D6211 $ D6212 $318.00* D6214 $325.00* D6240 $325.00* D6241 $295.00* D6242 $310.00* D6250 $250.00* D6251 $225.00* D6252 $195.00* D6545 $140.00* D6549 $ D6720 $250.00* D6721 $225.00* D6722 $250.00* D6750 $325.00* D6751 $295.00* D6752 $310.00* D6780 3/4 $295.00* D6781 3/4 $ D6782 3/4 $310.00* D6790 $325.00* D6791 $ D6792 $295.00* D6794 $325.00* D6920 $ D6930 $40.00 D6980 $40.00 D7111 $25.00 D7140 $35.00 D7210 / $85.00 D7220 $95.00 D7230 $ D7240 $ D7241 $ D7250 $85.00 D7260 $ D7270 / $ D7280 $ D7285 $95.00 D7286 $ D7290 $ D7310 $75.00 D7311 $75.00 D7320 $ D7321 $ CAD1500CS_2000CS CDT American Dental Association Making members shine, one smile at a time

108 2018 Easy Choice Best Plan HMO CDT D $ D $ D7471 $ D7510 $60.00 D7520 $ D7960 frenectomy frenotomy $85.00 D7970 $ D7971 $85.00 D9110 $20.00 D9210 $0.00 D9211 $0.00 D9212 $0.00 D9215 $0.00 D9310 $20.00 D9311 $0.00 D9430 $40.00 D9440 $25.00 D9450 $0.00 D9940 $ D9941 $ D9942 / $65.00 D9951 $35.00 D9952 $60.00 D9986 $0.00 D9987 $0.00 D9991 $0.00 D9992 $0.00 D9993 $0.00 D9994 $0.00 $0.00 LIBERTY Dental Plan LIBERY Dental Plan CAD1500CS_2000CS CDT American Dental Association Making members shine, one smile at a time

109 2018 Easy Choice Best Plan HMO D0120 D0140 D0150 D0160 D0170 D0171 D X / / ; CAD1500CS_2000CS CDT American Dental Association Making members shine, one smile at a time

110 2018 Easy Choice Best Plan HMO / LIBERTY Dental Plan CAD1500CS_2000CS CDT American Dental Association Making members shine, one smile at a time

111 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare Medicare Original Medicare Original Medicare Original Medicare Medicare Original Medicare 3 5

112 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare *

113 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare LASIK

114 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare Medicare Medicare Medicare

115 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare *

116 5 Part D

117 2018 Easy Choice Best Plan HMO Part D 5 Part D Part D Part D Part D

118 2018 Easy Choice Best Plan HMO Part D Part D LTC Medicare MTM...139

119 2018 Easy Choice Best Plan HMO Part D Part D LIS LIS Part D Part D Part D 6 Part D Part D Easy Choice Best Plan HMO Medicare Part A Medicare Part B 4 Part B Medicare Original Medicare Medicare Part A Part B Part D Medicare 9.4 Medicare 4 Part D 9 Part D Part D Original Medicare

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121 2018 Easy Choice Best Plan HMO Part D (LTC) LTC LTC LTC LTC Part D LTC Part D Puerto Rico Alaska FDA

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167 2018 Easy Choice Best Plan HMO To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Our plan has people and free interpreter services available to answer questions from disabled and non-english speaking members. We also have materials available in languages other than English that are spoken in the plan s service area. We can also give you information in Braille, in large print, or other alternate formats at no cost if you need it. We are required to give you information about the plan s benefits in a format that is accessible and appropriate for you. To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet) or contact a WellCare Civil Rights Coordinator. If you have any trouble getting information from our plan in a format that is accessible and appropriate for you, please call to file a grievance with Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). You may also file a complaint with Medicare by calling MEDICARE ( ) or directly with the Office for Civil Rights. Contact information is included in this Evidence of Coverage or with this mailing, or you may contact Customer Service for additional information. Para obtener información de una manera que le sea conveniente, llame al Servicio de Atención al Cliente los números de teléfono se encuentran impresos en la parte posterior de este folleto. Nuestro plan dispone de profesionales y servicios de interpretación gratuitos para atender preguntas de miembros con algún impedimento o que no hablen inglés. A parte del inglés, también disponemos de contenido para usted en otros idiomas habituales en el área de servicio del plan. Si lo precisara, podemos darle la información en braille, letra grande u otros formatos de forma gratuita. Tenemos la obligación de ofrecerle la información sobre los beneficios del plan en un formato que le resulte accesible y conveniente. Para obtener información de una manera que le sea conveniente, llame al Servicio de Atención al Cliente los números de teléfono se encuentran impresos en la parte posterior de este folleto o contacte con un Coordinador de Derechos Civiles de WellCare. Si se encuentra con algún problema para poder recibir la información de nuestro plan en un formato que le resulte accesible y conveniente, llame para presentar una protesta ante el Servicio de Atención al Cliente (los números de teléfono se encuentran impresos en la parte posterior de este folleto). También puede presentar

168 2018 Easy Choice Best Plan HMO una queja ante Medicare si llama al MEDICARE o directamente a través de la Oficina de Derechos Civiles. En la presente Evidencia de Cobertura o correo se incluye la información de contacto. Para más información, también puede contactar con el Servicio de Atención al Cliente.

169 2018 Easy Choice Best Plan HMO 168 8

170 2018 Easy Choice Best Plan HMO TTY PCP 3 Part D

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172 2018 Easy Choice Best Plan HMO WellCare WellCare American Progressive Life & Health Insurance Company of New York Care 1st Health Plan Arizona, Inc. Easy Choice Health Plan, Inc. Exactus Pharmacy Solutions, Inc. Harmony Health Plan, Inc. Heritage Health Systems of New York, Inc. Missouri Care, Incorporated One Care by Care1st Health Plan of Arizona, Inc. SelectCare of Texas, Inc. SelectCare Health Plans, Inc. Today s Options of Texas, Inc. NA034139_CAD_FRM_ENG State Approved WellCare 2017 WellCare Health Insurance of Arizona, Inc., Hawai i 'Ohana Health Plan, Inc WellCare Health Insurance Company of Kentucky, Inc., Kentucky WellCare of Kentucky, Inc. WellCare Health Plans of New Jersey, Inc. WellCare of Connecticut, Inc. WellCare of Florida, Inc. Florida Staywell WellCare of Georgia, Inc. WellCare of Nebraska, Inc. WellCare of New York, Inc. WellCare of South Carolina, Inc. WellCare of Texas, Inc. WellCare Prescription Insurance, Inc. NA8CADFRM01098E_0000

173 2018 Easy Choice Best Plan HMO WellCare WellCare 1.

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240 2018 Easy Choice Best Plan HMO TTY WellCare Attn: Grievance Department P.O.Box 31384, Tampa, FL operationalgrievance@wellcare.com

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250 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare 2 l l Easy Choice Best Plan HMO Easy Choice Best Plan HMO Medicare Part A Part B Medicare

251 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare Medicare Medicare Part D Medicare 5.2 Easy Choice Best Plan HMO Medicare MEDICARE ( ) TTY

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253 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare

254 2018 Easy Choice Best Plan HMO XVIII CMS Easy Choice Easy Choice UMEasy Choice 2 Medicare Advantage 1964 VI WellCare Health Plans, Inc. WellCare Health Plans WellCare Health Plans, Inc.

255 2018 Easy Choice Best Plan HMO WellCare WellCare WellCare Health Plans, Inc. WellCare Health Plans, Inc., Grievance Department, P.O.Box 31384, Tampa, FL TTY OperationalGrievance@wellcare.com WellCare U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , TDD * 'Ohana Health Plan WellCare Health Insurance of Arizona, Inc. WellCare Easy Choice Health Plan 3 Medicare Medicare Medicare CMS 42 CFR Medicare Advantage 42 CFR 411 B D CMS 4 Easy Choice Easy Choice Easy Choice

256 2018 Easy Choice Best Plan HMO Easy Choice Easy Choice Easy Choice

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258 2018 Easy Choice Best Plan HMO Original Medicare Original Medicare SNF SNF 60 $5,000 Part D CMS Medicare 2 CMS

259 2018 Easy Choice Best Plan HMO % CORF $10 $ Medicare Medicare Medicare

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264 2018 Easy Choice Best Plan HMO Medicare Medicare Advantage 9 Original Medicare Medicare Medicare Original Medicare Medicare Advantage Plans Original Medicare Medicare Medicare Medicare Medicare Original Medicare Part A Part B 3 PACE PACE LTC PACE Medicare Medicaid Part C Medicare Advantage (MA) Part D Medicare Part D

265 2018 Easy Choice Best Plan HMO Part D Part D Part D Part D Part D Medicare 63 Medicare Medicare Medicare Part D (PPO) Medicare Advantage PPO PPO Medicare PBM Medicare Advantage Prescription Drug Plans PCP Medicare

266 2018 Easy Choice Best Plan HMO QIO Medicare 2 4 QIO SNF Original Medicare Medicare Medicaid Medicare Advantage Plan - SSI 65 SSI

267 PRA 1995Paperwork Reduction Act OMB OMB CMS, 7500 Security Boulevard, Attn:PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C , Baltimore, Maryland

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