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1 承保證明 您的安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (EmblemHealth VIP Essential) (HMO) 會員聯邦醫療保險 (Medicare) 受益和服務 2019 年 1 月 1 日 2019 年 12 月 31 日 H3330_127499_C NM

2 2019 年 1 月 1 日 年 12 月 31 日 承保證明 : 您的聯邦醫療保險 (Medicare) 健保福利和服務以及處方藥物承保, 為安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (EmblemHealth VIP Essential) (HMO) 會員擁有 本手冊為您提供有關 2019 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日聯邦醫療保險醫療保健及處方藥承保的詳情, 並說明如何為您所需的醫護服務及處方藥取得承保 這是一份重要的法律文件, 請妥善保存 本計劃 ( 安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 )(HMO) 由紐約 HIP 健康保險計劃 (HIP Health Plan of New York, HIP)/ 安保健康保險 (EmblemHealth) 所提供 ( 本承保證明中所稱之 我們 或 我們的 意指紐約 HIP 健康保險計劃 (HIP)/ 安保健康保險 本文中所稱之 計劃 或 我們的計劃 意指安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) ) 紐約 HIP 健康保險計劃 (HIP) 是與聯邦醫療保險簽有合約的健康維護組織 (HMO) 計劃 投保紐約 HIP 健康保險計劃 (HIP) 需視合約續約情況而定 紐約 HIP 健康保險計劃 (HIP) 是安保健康保險公司旗下的公司 本文內容亦免費提供西班牙文版本 如需其他資訊, 請致電 聯絡我們的客戶服務部 ( 聽力或語言殘障人士 TTY 專線, 應致電 711 ) 服務時間為每週 7 天,8:00 am 至 8:00 pm 本資訊亦提供大字體和點字等其他替代格式 如需更多資訊, 請致電前述之號碼聯絡客戶服務部 ATTENTION: If you speak other languages, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY 711). 請注意 : 若您說其他語言, 我們可為您提供免費的語言協助服務 請致電 ( 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 :711) 保險受益 保費 自付額和 / 或自付款 / 共同保險金可能會在 2020 年 1 月 1 日變更 藥物名冊 藥房網絡及 / 或醫療服務提供方網絡可能會隨時變更 您將會在必要時收到通知 H3330_127499_C NM OMB Approval (Pending OMB Approval)

3 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 1 目錄 2019 年承保證明 目錄 此章節清單和頁數是您的起始點 如需尋找所需資訊的更多說明, 請前往章節的第一頁 您會在每個章節的開頭找到主題的詳細清單 第 1 章會員入門指南... 4 說明加入聯邦醫療保險健保計劃的意義, 以及如何使用本手冊 說明我們將寄送給您的資料 您的計劃保費 D 部分延遲投保罰款 您的計劃會員卡, 以及確保會員記錄是最新的 第 2 章重要電話號碼與資源 告訴您如何與我們計劃 ( 安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 )(HMO) 和其他組織聯絡, 包含聯邦醫療保險 州健康保險協助方案 (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) 品質促進組織 社會安全局 醫療補助 (Medicaid)( 提供低收入者的州健康保險方案 ) 協助支付處方藥物的方案和鐵路職工退休委員會 第 3 章使用計劃的承保內容取得醫療服務 說明以計劃會員身分取得醫療護理的重要須知 主題包括使用計劃網內的醫療服務提供方, 以及如何在緊急情況時取得照護 第 4 章醫療保險受益表 ( 承保內容以及您支付的費用 ) 提供有關您身為計劃會員有哪些類型的醫療護理獲得承保以及哪些不承保等詳情 說明您就承保的醫療護理支付的費用 第 5 章針對 D 部分處方藥使用計劃的承保內容 說明您取得 D 部分藥物時必須遵守的規則 說明如何使用計劃的承保藥物清單 ( 藥物名冊 ) 以瞭解哪些藥物獲得承保 說明哪些種類的藥物不受承保 說明適用於特定藥物承保內容的多種限制 說明到何處為處方藥配藥 說明計劃中適用於藥物安全以及管理藥物的方案 第 6 章您為 D 部分處方藥支付的費用 說明藥物承保的四個階段 ( 自付額階段 初始承保階段 非承保階段 巨災承保階段 ), 以及這些階段如何影響您為藥物支付的費用 說明您的 D 部分藥物的五種分攤費用分級, 以及說明您在各個分攤費用分級中必須為藥物支付的費用

4 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 2 目錄 第 7 章要求我們分攤支付您收到的承保醫療服務或藥物帳單 說明您想要要求我們分攤支付您的承保服務或藥物時, 寄送帳單給我們的時機和方法 第 8 章您的權利與責任 說明您身為我們計劃會員的權利與責任 說明您認為您的權利未獲重視時該怎麼做 第 9 章 若您有問題或投訴意見, 該怎麼辦 ( 承保裁定 上訴 投訴 ) 向您逐步說明若您身為計劃會員有疑問或疑慮時該怎麼做 說明如何在您無法獲得您認為獲計劃承保的醫療護理或處方藥時, 請求承保裁定和提出上訴 這包括要求我們對您的處方藥承保內容提出例外含保規則或額外限制, 以及在您認為承保內容太快結束時, 要求我們繼續承保住院治療和特定類型的醫療服務 說明如何提出有關醫療品質 等候時間 客戶服務和其他疑慮等投訴 第 10 章結束您在計劃中的會籍 說明終止計劃中會籍的時間與方法 說明我們的計劃在何種情況下必須終止您的會籍 第 11 章法律聲明 包括適用的法律及有關無差別待遇的聲明 第 12 章重要術語的定義 說明本手冊中使用的關鍵字詞

5 第 1 章 會員入門指南

6 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 4 第 1 章會員入門指南 第 1 章 會員入門指南 第 1 節簡介... 6 第 1.1 節 您投保了安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO), 即為聯邦醫療保險 HMO... 6 第 1.2 節承保證明手冊的內容是關於什麼?... 6 第 1.3 節有關承保證明的法律資訊... 6 第 2 節如何符合計劃會員的資格?... 7 第 2.1 節您的資格要求... 7 第 2.2 節何謂聯邦醫療保險 A 部分和聯邦醫療保險 B 部分?... 7 第 2.3 節以下是我們計劃的計畫服務地區... 8 第 2.4 節美國公民或合法居留... 8 第 3 節您會從我們這邊收到其他哪些資料?... 8 第 3.1 節 第 3.2 節 您的計劃會員卡 可用來獲得所有承保的護理和處方藥... 8 醫療服務提供方名錄 : 您前往計劃網內所有醫療服務提供方的指南... 9 第 3.3 節藥房名錄 : 前往我們網內藥房的指南 第 3.4 節計劃的承保藥物清單 ( 藥物名冊 ) 第 3.5 節 D 部分受益說明 ( 簡稱 D 部分 EOB ): 含有您 D 部分處方藥之付款一覽表的報告 第 4 節您每月為我們計劃支出的保費 第 4.1 節您的計劃保費是多少? 第 5 節您必須支付 D 部分 延遲投保罰款 嗎? 第 5.1 節何謂 D 部分 延遲投保罰款? 第 5.2 節 D 部分延遲投保罰款是多少? 第 5.3 節在某些情況下, 您可以延遲投保且不需要支付罰款 第 5.4 節若您不同意 D 部分延遲投保罰款, 該怎麼做? 第 6 節您是否應根據收入而支付額外的 D 部分金額? 第 6.1 節誰應根據收入而支付額外的 D 部分金額? 第 6.2 節 D 部分額外金額是多少?... 15

7 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 5 第 1 章會員入門指南 第 6.3 節 若您不同意支付 D 部分額外費用, 該怎麼做? 第 6.4 節 若您不支付 D 部分額外金額, 會發生什麼情況? 第 7 節 更多有關每月保費的資訊 第 7.1 節 您可透過多種方式支付計劃保費 第 7.2 節 我們可以在年度當中變更您的每月計劃保費嗎? 第 8 節 請確保您的計劃會籍記錄是最新的 第 8.1 節 如何確保我們擁有您的最新相關資料 第 9 節 我們會保護您個人健康資訊的隱私權 第 9.1 節 我們會確保您的健康資訊受到保護 第 10 節 其他保險如何與我們的計劃搭配 第 10.1 節 您有其他保險時, 哪個計劃會先支付?... 19

8 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 6 第 1 章會員入門指南 第 1 節 第 1.1 節 簡介 您投保了安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO), 即為聯邦醫療保險 HMO 您承保於聯邦醫療保險, 並且已選擇透過我們計劃安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO), 取得您的聯邦醫療保險醫療保健和您的處方藥物 聯邦醫療保險健保計劃有多種不同類型 安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 為聯邦醫療保險核准的聯邦醫療保險優惠 HMO 計劃 (Medicare Advantage HMO Plan) (HMO 代表健康維護組織 ), 並由私人公司經營 第 1.2 節承保證明手冊的內容是關於什麼? 本承保證明手冊向您說明如何透過我們的計劃取得聯邦醫療保險醫療護理和承保的處方藥 本手冊說明您的權利與責任 承保內容, 以及您成為計劃會員需支付的費用 該字 承保 和 承保服務 係指醫療護理和服務, 以及您身為安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 會員可取得的處方藥物 請務必瞭解計劃的規則為何, 以及您可以使用哪些服務 我們鼓勵您撥出一些時間瀏覽本承保證明手冊 若您有疑惑或疑慮, 或僅有疑問, 請聯絡我們計劃的客戶服務部 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 第 1.3 節 有關承保證明的法律資訊 這是我們和您簽署的部分合約 本承保證明是我們和您簽署的部分合約, 內容是有關我們計劃如何承保您的護理 本合約的其他部分包括您的投保表格 承保藥物清單 ( 藥物名冊 ), 以及您從我們收到有關您承保內容或會影響承保內容之條件變更的任何通知 這些通知有時候稱為 附加保險計劃 或 修正 合約有效期間為您在 2019 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日之間投保我們計劃的月份

9 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 7 第 1 章會員入門指南 每個曆年, 聯邦醫療保險都允許我們變更所提供的計劃 這代表我們可以在 2019 年 12 月 31 日之後變更我們計劃的費用與福利 我們也可以在 2019 年 12 月 31 日之後選擇停止提供計劃, 或是在不同服務區域提供計劃 聯邦醫療保險每年都必須批准我們的計劃 聯邦醫療保險 ( 聯邦醫療保險和醫療補助服務中心 (Centers for Medicare & Medicaid Services)) 每年都必須批准我們的計劃 只要我們選擇繼續提供計劃, 且聯邦醫療保險更新計劃的許可, 您就可以繼續以我們計劃會員的身分獲得聯邦醫療保險承保 第 2 節如何符合計劃會員的資格? 第 2.1 節 您的資格要求 只要符合以下條件, 您就符合計劃會籍的資格 : 您同時擁有聯邦醫療保險 A 部分和聯邦醫療保險 B 部分 ( 第 2.2 節將為您說明聯邦醫療保險 A 部分和聯邦醫療保險 B 部分 ) -- 以及 -- 您居住在我們的服務地理區域內 ( 下方的第 2.3 節將說明我們的服務區域 ) -- 以及 -- 您是美國公民或合法居住美國 -- 以及 -- 您未罹患腎病晚期 (ESRD), 但有限條件為例外, 例如您在已是我們提供之計劃的會員時, 或您是已終止之其他計劃的會員時發展為腎病晚期 第 2.2 節何謂聯邦醫療保險 A 部分和聯邦醫療保險 B 部分? 您初次登記加入聯邦醫療保險時, 已收到有關聯邦醫療保險 A 部分和聯邦醫療保險 B 部分所承保之服務的資訊 請記住 : 聯邦醫療保險 A 部分一般有助於承保醫院 ( 住院服務項目 專業護理院或家健機構 ) 提供的服務 聯邦醫療保險 B 部分是針對多數其他醫療服務 ( 例如醫生的服務和其他門診服務 ) 及特定項目 ( 例如耐用醫療設備 (DME) 和用品 )

10 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 8 第 1 章會員入門指南 第 2.3 節 以下是我們計劃的計畫服務地區 雖然聯邦醫療保險是聯邦方案, 我們的計劃僅提供給居住在我們計劃服務地區的人士 為了繼續成為我們計劃的會員, 您必須繼續居住在計劃服務地區 服務地區如下所述 我們的服務地區包括紐約州的下列行政區 : New York Bronx Queens Kings Richmond Nassau Suffolk Westchester Orange Rockland Dutchess Putnam Sullivan 及 Ulster 若您打算搬離服務地區, 請聯絡客戶服務部 ( 電話號碼印於本手冊封底 ) 若您搬家, 您將擁有特殊投保期 (Special Enrollment Period), 可讓您轉換至原始聯邦醫療保險 (Original Medicare) 或登記加入新地點提供的聯邦醫療保險健康或藥物計劃 若您搬家或變更郵寄地址, 也請務必致電社會安全局 您可以在第 2 章第 5 節找到社會安全局的電話號碼與聯絡資訊 第 2.4 節 美國公民或合法居留 聯邦醫療保險保健計劃的會員必須是美國公民或於美國合法居留 若在此基準下, 您不符合繼續擁有會員的資格, 則聯邦醫療保險 ( 聯邦醫療保險和醫療補助服務中心 ) 將通知我們的計劃 如果您未符合此要求, 我們必須將您退保 第 3 節您會從我們這邊收到其他哪些資料? 第 3.1 節 您的計劃會員卡 可用來獲得所有承保的護理和處方藥 您是本計劃的會員時, 每當您獲得本計劃承保的任何服務以及您在網內藥房取得處方藥時, 就必須使用會員卡 您也必須在適用時向醫療服務提供方出示您的醫療補助卡 以下是會員卡範例, 為您介紹您的會員卡外觀 :

11 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 9 第 1 章會員入門指南 只要您是我們計劃的會員, 在多數情況下, 您不得使用新的紅白藍聯邦醫療保險卡來取得承保的醫療服務 ( 但例行臨床研究和臨終病室服務除外 ) 若您需要臨終病室服務, 就可能會被要求出示新的聯邦醫療保險卡 請妥善保管新的紅白藍聯邦醫療保險卡, 以便之後需要時使用 以下是這一點之所以重要的原因 : 如果在您為計劃會員時, 您使用您新的聯邦醫療保險紅白藍卡取得承保服務, 而非使用您的安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 會員卡, 則您可能必須自行支付所有費用 若您的計劃會員卡損壞 遺失或遭竊, 請立即致電客戶服務部, 我們會寄送新的會員卡給您 ( 客戶服務部的電話號碼印於本手冊的封底 ) 第 3.2 節 醫療服務提供方名錄 : 您前往計劃網內所有醫療服務提供方的指南 醫療服務提供方名錄會列出我們的網絡醫療服務提供方和耐用醫療設備供應商 何謂 網絡醫療服務提供方? 網絡醫療服務提供方是指醫生和其他醫療保健專業人員 醫療組織 耐用醫療設備供應商 醫院和其他與我們簽訂協議, 可全額接受我們的付款及任何計劃分攤費用之醫療保健設施 我們已安排這些醫療服務提供方向我們計劃的會員提供承保的服務 最新的醫療服務提供方和供應商名單可參閱我們的網站 :

12 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 10 第 1 章會員入門指南 為什麼您需要瞭解哪些醫療服務提供方在我們的網絡內? 您務必瞭解哪些醫療服務提供方加入我們的網絡, 因為您是我們計劃的會員時, 您必須使用網絡醫療服務提供方才能獲得醫療護理和服務, 但有限條件者為例外 唯一的例外是緊急狀況 無法使用網絡時急需的醫療服務 ( 通常是您在非服務地區時 ) 區域外透析服務, 以及我們計劃授權使用網外醫療服務提供方時 請參閱第 3 章 ( 使用計劃的承保內容取得醫療服務 ) 以深入瞭解有關緊急狀況 網外和區域外承保內容的資訊 若您沒有醫療服務提供方名錄的副本, 您可以向客戶服務部索取一份 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 您可以向客戶服務部索取更多有關我們網絡醫療服務提供方的資訊, 包括他們的資格 您可以向客戶服務部索取更多有關我們網絡醫療服務提供方的資訊, 包括他們的資格 您也可以到 參閱醫療服務提供方名錄, 或是從該網站下載 客戶服務部和網站可以為您提供有關網絡醫療服務提供方變更的最新資訊 第 3.3 節 藥房名錄 : 前往我們網內藥房的指南 何謂 網內藥房? 網內藥房是指同意為我們計劃會員的承保處方藥配藥的所有藥房 您為何需要瞭解網內藥房? 您可以使用藥房名錄尋找想要使用的網內藥房 我們明年度的藥房網絡會有所變更 更新的藥房名錄在我們的網站 可聯絡客戶服務部取得更新的醫療服務提供者資訊, 或請我們郵寄藥房名錄給您 請參閱 2019 年藥房名錄, 瞭解哪些藥房在我們的網絡範圍內 藥房名錄也會說明我們網絡內有哪些藥房有首選分攤費用, 也就是有些藥物可能比其他網內藥房提供的標準分攤費用更低 若您沒有藥房名錄的副本, 您可以向客戶服務部索取一份 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 您可以隨時致電客戶服務部索取有關藥房網絡變更的最新資訊 您也可以造訪我們的網站 以取得這份最新資訊 第 3.4 節計劃的承保藥物清單 ( 藥物名冊 ) 計劃有承保藥物清單 ( 藥物名冊 ) 我們將它簡稱為 藥物清單, 其中說明哪種 D 部分處方藥屬於計劃中包括的 D 部分福利承保範圍 本清單中的藥物, 是由本計劃在醫生

13 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 11 第 1 章會員入門指南 和藥師團隊協助下所選出 清單必須符合聯邦醫療保險所設定的要求 聯邦醫療保險已批准本計劃的藥物清單 藥物清單也會說明是否有任何限制藥物承保內容的規則 我們將為您提供一份藥物清單副本 若要取得有關哪些藥物獲得承保的最完整和最新資訊, 您可以造訪計劃的網站 ( 或致電客戶服務部 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 第 3.5 節 D 部分受益說明 ( 簡稱 D 部分 EOB ): 含有您 D 部分處方藥之付款一覽表的報告 您使用 D 部分處方藥福利時, 我們會將一份一覽表報告寄給您, 以幫助您瞭解和留意您的 D 部分處方藥付款 本一覽表報告稱為 D 部分受益說明 ( 或稱為 D 部分 EOB ) D 部分受益說明為您說明您或其他代表您的人士已在 D 部分處方藥花費的總金額, 以及我們在該月間為您的每個 D 部分處方藥支付的總金額 第 6 章 ( 您為 D 部分處方藥支付的費用 ) 提供更多有關 D 部分受益說明的資訊, 以及該說明如何協助您留意藥物承保內容 您也可以索取 D 部分受益說明一覽表 若要取得副本, 請聯絡客戶服務部 ( 電話號碼印於本手冊封底 ) 第 4 節 您每月為我們計劃支出的保費 第 4.1 節您的計劃保費是多少? 身為我們計劃的會員, 您必須每月支付計劃保費 下方表格顯示我們提供服務之各個地區的每月計劃保費 此外, 您必須繼續支付聯邦醫療保險 B 部分保費 ( 除非您的 B 部分保費是由醫療補助或其他第三方為您支付 ) 地區 每月保費 Bronx Kings New York 和 Queens $0.00 Richmond Nassau $55.00 Suffolk $124.00

14 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 12 第 1 章會員入門指南 Westchester Orange Rockland Dutchess Putnam Sullivan 和 Ulster $68.00 在某些情況下, 您的計劃保費可能會較低 我們設有方案, 幫助資金有限的人士支付藥物費用 這些包括 額外補助 (Extra Help) 和州政府配藥協助計劃 (State Pharmaceutical Assistance Programs) 第 2 章第 7 節將說明更多有關這些方案的資訊 若您符合資格, 則登記加入方案可能會降低您的每月計劃保費 若您已經登記加入且從其中一個方案獲得協助, 則本承保證明中的保費相關資訊可能不適用於您 我們寄送給您的單獨插頁, 名稱是 適用於獲得額外補助支付處方藥物費用之人士的承保證明附加保險計劃 ( 亦稱為 低收入補助附加保險計劃 (Low Income Subsidy Rider) 或 LIS 附加保險計劃 (LIS Rider) ), 為您說明您的藥物承保內容 若您沒有此插頁, 請致電客戶服務部並索取 LIS 附加保險計劃 ( 客戶服務部的電話號碼印於本手冊的封底 ) 在某些情況下, 您的計劃保費可能會較高 在某些情況下, 您的計劃保費可能會高於上面第 4.1 節所列出的金額 這些情況如下所述 有些會員必須支付 D 部分延遲投保罰款, 因為他們在首次符合資格時並未加入聯邦醫療保險藥物計劃, 或是因為他們有連續 63 天或更久的時間沒有 可計入 (creditable) 的處方藥承保 ( 可計入 是指藥物承保平均應支付至少與聯邦醫療保險標準處方藥承保相同的金額 ) 對於這些會員,D 部分延遲投保罰款會加到計畫的每月保費中 他們的保費金額將是每月計劃保費加上 D 部分延遲投保罰款的金額 o 若您必須支付 D 部分延遲投保罰款, 延遲投保罰款的費用即取決於您有多久沒有 D 部分或可計入的處方藥承保 第 1 章第 5 節說明了 D 部分延遲投保罰款 o 若您有 D 部分延遲投保罰款, 且並未支付, 我們可能會將您從計劃退保 第 5 節您必須支付 D 部分 延遲投保罰款 嗎? 第 5.1 節何謂 D 部分 延遲投保罰款? 注意 : 若您獲得聯邦醫療保險的 額外補助 支付您的處方藥, 就不需要支付延遲投保罰款

15 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 13 第 1 章會員入門指南 延遲投保罰款是指加到 D 部分保費的金額 若您在初始投保期結束後的任何時間, 有連續 63 天或更久的時間沒有 D 部分或其他可計入的處方藥承保, 您就可能會積欠 D 部分延遲投保罰款 可計入的處方藥承保 是指符合聯邦醫療保險最低標準的承保內容, 因為這是預計用來支付平均至少與聯邦醫療保險標準處方藥承保相同的金額 延遲投保罰款的費用取決於您有多久沒有 D 部分或可計入的處方藥承保 只要您有 D 部分承保, 就必須支付此罰款 D 部分延遲投保罰款會加到您的每月保費中 ( 選擇每三個月支付保費之會員的罰款將加到三個月保費中 ) 您首次登記加入安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 時, 我們會讓您知道罰款的金額 您的 D 部分延遲投保罰款視為計劃保費的一部分 若您未支付 D 部分延遲投保罰款, 就可能會因為未支付計劃保費而失去處方藥福利 第 5.2 節 D 部分延遲投保罰款是多少? 罰款金額由聯邦醫療保險決定 以下是運作方式 : 首先計算您在符合投保資格後, 在聯邦醫療保險藥物計劃中延遲投保的完整月數 若承保中斷超過 63 天或更久, 也可以計算您沒有可記入之處方藥承保的完整月數 您沒有可計入承保的每個月罰款是 1% 例如, 若您有 14 個月沒有承保, 則罰款將是 14% 接著, 聯邦醫療保險將決定前一年全國聯邦醫療保險藥物計劃的平均每月保費金額 2018 年的平均保費金額是 $35.02 此金額可能會在 2019 年變更 若要計算您的每月罰款, 請將罰款百分比與平均每月保費相乘, 然後四捨五入為最接近的 10 美分 在此範例中, 罰款即是 $35.02 的 14%, 等同 $4.90 四捨五入為 $5.00 此金額會加到有 D 部分延遲投保罰款者的每月保費中 關於這個每月 D 部分延遲投保罰款, 有三個重要的注意事項 : 首先, 罰款可能會每年變更, 因為平均每月保費可能會每年變化 若全美平均保費 ( 由聯邦醫療保險決定 ) 增加, 您的罰款就會增加 其次, 只要您投保具備聯邦醫療保險 D 部分藥物福利的計劃, 就必須每月繼續支付罰款, 即使您變更計劃亦然 第三, 若您未滿 65 歲且目前正在接受聯邦醫療保險福利,D 部分延遲投保罰款將在您年滿 65 歲時重設 65 歲以後, 您的 D 部分延遲投保罰款只會依據您在參加聯邦醫療保險初始投保期之後沒有承保的月數而定

16 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 14 第 1 章會員入門指南 第 5.3 節 在某些情況下, 您可以延遲投保且不需要支付罰款 即使您在第一次符合資格時, 已延遲投保提供聯邦醫療保險 D 部分承保的計劃, 有時候您並不需要支付 D 部分延遲投保罰款 若您符合以下任一情況, 就不需要支付延遲投保的罰款 : 若您已經有預計用來支付平均至少與聯邦醫療保險標準處方藥承保相同的處方藥承保 聯邦醫療保險將此稱之為 可計入的藥物承保 請注意 : o 可計入的承保可能包括前雇主或公會 美軍衛生保健計劃 (TRICARE) 或退伍軍人事務部的藥物承保 您的保險公司或人力資源部門每年都會告訴您, 您的藥物承保是否為可計入的承保 此資訊可能會透過信件或附在計劃通訊中寄送給您 請保存此資訊, 因為若您之後加入聯邦醫療保險藥物計劃, 就可能需要此資訊 請注意 : 若您在健康承保結束時收到 可計入承保證明, 不一定代表您的處方藥承保可計入 該通知必須說明您有 可計入 的處方藥承保, 且預計支付與聯邦醫療保險標準處方藥計劃相同的金額 o 以下並非可計入的處方藥承保 : 處方藥折扣卡 免費診所和藥物折扣網站 o 如需有關可計入承保的其他資訊, 請參閱 2019 年 Medicare 與您 (Medicare & You) 手冊, 或致電聯邦醫療保險, 電話是 MEDICARE ( ) 聽力或語言殘障人士 TTY 專線, 請致電 您每週 7 天, 每天 24 小時均可免費撥打這些電話 若您沒有可計入的承保, 但是連續無承保的時間少於 63 天 若您正在接受聯邦醫療保險的 額外補助 第 5.4 節若您不同意 D 部分延遲投保罰款, 該怎麼做? 若您不同意您的 D 部分延遲投保罰款, 您或您的代表可以要求審查您的延遲投保罰款裁定 一般來說, 您必須在收到說明您必須支付延遲投保罰款之第一封信的 60 天內要求此類審查 若您在加入計劃之前已支付罰款, 您可能沒有其他機會可要求審查該筆延遲投保罰款 請致電客戶服務部以深入瞭解如何要求審查 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 重要須知 : 您在等待審查有關延遲投保罰款的裁定時, 請不要停止支付 D 部分延遲投保罰款 若您停止支付, 就可能會因為未支付計劃保費而遭到退保

17 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 15 第 1 章會員入門指南 第 6 節您是否應根據收入而支付額外的 D 部分金額? 第 6.1 節誰應根據收入而支付額外的 D 部分金額? 多數人士將支付標準的每月 D 部分保費 但是, 有些人會因為他們的年度收入而支付額外的金額 若您的個人 ( 或已婚但個別申報之個人 ) 收入是 $85,000 或更高 ( 已婚配偶則是 $170,000 或更高 ), 則必須為聯邦醫療保險 D 部分承保直接向政府支付額外的金額 若您必須支付額外的金額, 社會安全局 ( 而非您的聯邦醫療保險計劃 ) 將寄送一封信給您, 告知您額外金額為何, 以及如何支付 無論您通常是以何種方式支付計劃保費, 額外金額都將從您的社會安全局 鐵路職工退休委員會或個人管理辦公室福利支票中扣除, 除非您的每月福利不足以支付應繳的額外金額 若您的福利支票不足以支付額外金額, 就會收到聯邦醫療保險的帳單 您必須向政府支付額外金額, 不能以每月計劃保費支付 第 6.2 節 D 部分額外金額是多少? 若您在 IRS 稅務申報表中報告的修改調整後總收入 (MAGI) 超過特定金額, 則除了每月計劃保費以外, 您還必須支付額外金額 如需有關您可能必須根據收入支付的額外金額詳細資訊, 請造訪 第 6.3 節若您不同意支付 D 部分額外費用, 該怎麼做? 若您不同意支付根據收入的額外金額, 您可以要求社會安全局審查裁定 若要瞭解更多有關如何提出審查要求的資訊, 請聯絡社會安全局, 電話是 ( 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 : ) 第 6.4 節若您不支付 D 部分額外金額, 會發生什麼情況? 聯邦醫療保險 D 部分承保的額外金額是直接向政府支付 ( 而非向聯邦醫療保險計劃支付 ) 若您依法必須支付額外金額, 但是並未支付, 就會從計劃中退保, 並失去處方藥承保 第 7 節 更多有關每月保費的資訊 許多會員都必須支付其他聯邦醫療保險保費 除了支付每月計劃保費以外, 許多會員都必須支付其他聯邦醫療保險保費 如上方第 2 節所述, 若要符合我們計劃的資格, 您必須同時擁有聯邦醫療保險 A 部分和聯邦醫療保險 B 部分 有些計劃會員 ( 不符合免保費 A 部分資格者 ) 是支付聯邦醫療保險 A 部分保

18 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 16 第 1 章會員入門指南 費 多數的計劃會員是支付聯邦醫療保險 B 部分的保費 您必須繼續支付聯邦醫療保險保費才能保有計劃會員的身分 部分人士會因為他們的年度收入而支付 D 部分的額外金額 這稱為根據收入而調整的月費 (Income Related Monthly Adjustment Amounts), 也稱為 IRMAA 若您的個人 ( 或個別申報之已婚個人 ) 收入大於 $85,000( 已婚配偶則是大於 $170,000), 則必須為聯邦醫療保險 D 部分承保直接向政府 ( 而非聯邦醫療保險計劃 ) 支付額外的金額 若您必須支付額外金額, 但是並未支付, 就會從計劃中退保, 並失去處方藥承保 若您必須支付額外的金額, 社會安全局 ( 而非聯邦醫療保險計劃 ) 將寄送一封信給您, 告知您額外金額為何 如需更多有關依據收入的 D 部分保費資訊, 請前往本手冊的第 1 章第 6 節 您也可以在網路上造訪 或每週 7 天, 每天 24 小時致電 MEDICARE ( ) 聽力或語言殘障人士 TTY 專線應致電 您也可以致電社會安全局, 電話是 聽力或語言殘障人士 TTY 專線使用者, 應致電 您的 2019 年 Medicare 與您 (Medicare & You 2019) 副本中, 在名為 2019 年聯邦醫療保險費用 一節提供有關聯邦醫療保險保費的資訊 此節說明聯邦醫療保險 B 部分和 D 部分保費與擁有不同收入之人士之間有何不同 所有擁有聯邦醫療保險的人士會在每年秋季收到一份 Medicare 與您 新加入聯邦醫療保險者會在首次登記加入後的一個月內收到 您也可以從聯邦醫療保險網站 ( 下載 2019 年 Medicare 與您 或者, 您可以透過電話索取紙本, 電話是 MEDICARE ( ), 服務時間是每週 7 天, 每天 24 小時 聽力或語言殘障人士 TTY 專線, 請致電 第 7.1 節 您可透過多種方式支付計劃保費 您有四種方式可支付計劃保費, 這些方法如下所示 請透過本手冊所列的電話號碼聯絡客戶服務部, 告訴我們您選擇哪個選項 您可以隨時致電客戶服務部以變更保費支付選項 我們可能需要幾週的時間處理您的要求 若您沒有做出選擇, 就會收到每月保費請款單 若您決定變更支付保費的方式, 最多可能需要三個月才能讓您的新付款方式生效 我們處理您的新付款方式要求時, 您必須負責確保準時支付計劃保費 選項 1: 您可以使用支票支付 在該月保費到期前, 您將從我們這約兩週前收到月帳單 使用支票支付的保費將於每個月的第一天到期 例如, 您會在 2 月收到每月帳單 我們必須在 3 月 1 日前收到您的支票 支票必須支付給安保健康保險, 而非 CMS 您可以安排每月 每季或每年收到帳單

19 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 17 第 1 章會員入門指南 您可以將保費郵寄至 : EmblemHealth-HIP Box 9221, G.P.O. New York, NY 或者, 您也可以將保費款項繳交至 : EmblemHealth 55 Water Street New York, NY 服務時間為每週一至週五,8:30 am 至 5:00 pm 選項 2: 網路付款 您可以使用安保健康保險的安全線上付款系統來支付保費 若要這麼做, 請登入您的安保健康保險帳戶並選擇 Pay My Bill ( 支付我的帳單 ) 系統會將您轉至我們合作銀行的付款系統, 您可以在該處自行運用電子支票 Visa MasterCard 或簽帳卡等選項, 進行一次性或重複付款 線上功能每週 7 天, 每天 24 小時提供 請注意, 我們的計劃禁止為使用網路支付計劃保費的會員提供折扣 選項 3: 安保健康保險安全且自動化的電話答錄系統 您可以透過電話使用安保健康保險安全且自動化的電話答錄系統或安保健康保險錄音應答 (EIVR) 來支付保費 聯絡客戶服務部, 您就會聽見查看您帳戶餘額的提示並進行付款 您會轉至我們合作銀行的安全付款系統, 而且可以使用您的支票或存款帳戶 VISA 或 MasterCard 來進行付款 這些交易不需手續費 EIVR 付款選項服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 ( 客戶服務部的電話號碼印於本手冊的封底 ) 選項 4: 您可以選擇每月從您的社會安全局支票中扣除計劃保費 您可以選擇每月從您的社會安全局支票中扣除計劃保費 請聯絡客戶服務部, 以瞭解更多有關如何以此方式支付計劃保費的資訊 我們很樂意協助您設定此方式 ( 客戶服務部的電話號碼印於本手冊的封底 ) 您的計劃保費必須在收到帳單後的當月第一天送達我們的辦公室 若您無法按時支付保費, 請聯絡客戶服務部, 看看我們是否能將您轉至能夠協助您支付計劃保費的方案 ( 客戶服務部的電話號碼印於本手冊的封底 )

20 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 18 第 1 章會員入門指南 第 7.2 節我們可以在年度當中變更您的每月計劃保費嗎? 不可以 我們不得在年度當中變更對計劃每月保費所收取的費用 如果次年的每月計劃保費有所變更, 我們會在 9 月通知您, 而且該變更將在 1 月 1 日生效 但是, 在某些情況下, 您必須支付的保費部分可能會在年度當中變更 如果您在年度當中符合 額外補助 方案的資格, 或是您失去 額外補助 方案的資格, 就會發生這種情況 如果會員符合處方藥費用的 額外補助 資格, 額外補助 方案將會支付會員部分的每月計劃保費 在年度當中失去資格的會員, 將必須開始支付每月全額保費 您可以在第 2 章第 7 節瞭解更多有關 額外補助 方案的資訊 第 8 節 第 8.1 節 請確保您的計劃會籍記錄是最新的 如何確保我們擁有您的最新相關資料 您的會籍記錄含有來自您投保表格的資料, 包括您的地址和電話號碼 其內容會顯示您的特定計劃承保內容, 包括您的主治醫生 計劃網絡中的醫生 醫院 藥師及其他醫療服務提供方必須擁有您的正確資料 這些網絡醫療服務提供方會使用您的會籍記錄來瞭解承保的服務與藥物有哪些, 以及您的分攤費用金額 因此, 您務必幫助我們將資料內容保持為最新 如果有以下變更, 請通知我們 : 您的姓名 地址或電話號碼變更 您擁有的任何其他健康保險承保 ( 例如您的雇主 配偶的雇主 員工的薪酬或醫療補助 ) 變更 如果您有任何責任險理賠, 例如汽車意外理賠 如果您入住療養院 如果您接受區域外或網外醫院或急診室的護理 如果您指定的責任方 ( 例如醫護人員 ) 有所變更 如果您正在參加臨床試驗研究 如果以上任一資料有所變更, 請致電客戶服務部告訴我們 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 如果您搬家或變更郵寄地址, 也請務必聯絡社會安全局 您可以在第 2 章第 5 節找到社會安全局的電話號碼與聯絡資訊

21 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 19 第 1 章會員入門指南 請閱讀我們寄送給您關於任何您擁有之其他保險承保的資訊 聯邦醫療保險要求我們收集有關您擁有之其他醫療或藥物保險承保的資訊 這是因為我們必須將您擁有的任何其他承保內容與我們計畫的保險受益進行協調 ( 如需深入瞭解您有其他保險時, 我們的承保內容會如何運作, 請查看本章第 10 節 ) 我們會每年寄送一次信件給您, 其中列出我們已知的任何其他醫療或藥物保險承保 請仔細閱讀此資訊 如果內容正確, 您無需採取任何動作 如果資訊不正確, 或是您有其他未列出的承保內容, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 第 9 節 第 9.1 節 我們會保護您個人健康資訊的隱私權 我們會確保您的健康資訊受到保護 聯邦與州法令會保護您的醫療記錄及個人健康資訊的隱私權 我們會依照這些法律規定保護您的個人健康資訊 如需深入瞭解我們如何保護您的個人健康資訊, 請參閱本手冊的第 8 章第 1.4 節 第 10 節 其他保險如何與我們的計劃搭配 第 10.1 節您有其他保險時, 哪個計劃會先支付? 您有其他保險時 ( 例如雇主團體健康承保 ), 聯邦醫療保險制定了一些規則來決定要由我們的計畫或您的其他保險先支付 首先支付的保險稱為 主要付款人, 支付的金額最高至承保限額 次要支付者稱為 次要付款人, 只會支付主要承保未承保的剩餘費用 次要付款人可能不會支付所有未承保的費用 以下規則適用於雇主或工會醫療保險計劃承保 : 如果您有退休人士承保, 將由聯邦醫療保險優先支付 如果您的團體醫療保險計劃承保是以您或家人目前的工作為依據, 則首先支付者取決於您的年齡 您雇主雇用的人數, 以及您是否因為年齡 殘疾或腎病晚期 (ESRD) 而擁有聯邦醫療保險 o 如果您未滿 65 歲 有殘疾, 且您或您的家人仍然在工作, 而該雇主有 100 位或更多員工, 或是多個雇主醫療保險計劃中至少有一位雇主有 100 位或更多員工時, 您的團體醫療保險計劃就會首先支付

22 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 20 第 1 章會員入門指南 o 如果您年滿 65 歲, 或是您的配偶仍然在工作, 而該雇主有 20 位或更多員工, 或是多個雇主醫療保險計劃中至少有一位雇主有 20 位或更多員工時, 您的團體醫療保險計劃就會首先支付 如果您因為 ESRD 而擁有聯邦醫療保險, 則您的團體醫療保險計劃會先支付您符合聯邦醫療保險資格之後, 頭 30 個月的費用 以下類型的承保內容通常會首先為各類型的服務支付費用 : 無過失保險 ( 包括汽車險 ) 責任險 ( 包括汽車險 ) 塵肺症保險受益 員工薪酬 對於聯邦醫療保險承保的服務, 醫療補助和美軍衛生保健計劃絕對不會首先支付其費用, 只會在聯邦醫療保險 雇主團體醫療保險計劃和 / 或聯邦醫療保險補充保險之後支付 如果您有其他保險, 請告訴您的醫生 醫院和藥房 如果您有關於誰先支付的疑問, 或是您需要更新其他保險資訊, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 您可能需要將計劃會員身份號提供給您的其他保險公司 ( 一旦您確認其身分之後 ), 以便您的帳單能夠正確且準時支付

23 第 2 章 重要電話號碼與資源

24 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 22 第 2 章重要電話號碼與資源 第 2 章 重要電話號碼與資源 第 1 節 我們的計劃聯絡資料 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡計劃的客戶服務部 ) 第 2 節聯邦醫療保險 ( 如何直接向聯邦醫療保險方案取得協助和資訊 ) 第 3 節 第 4 節 州健康保險協助方案 ( 免費協助 提供資訊和回答您有關聯邦醫療保險的問題 ) 品質促進組織 ( 由聯邦醫療保險支付, 以監督擁有聯邦醫療保險之人士的護理品質 ) 第 5 節社會安全局 第 6 節 醫療補助 ( 聯邦和州政府聯合方案, 可協助支付部分收入及資源有限之人士的醫療費用 ) 第 7 節可協助支付處方藥費用之方案的相關資訊 第 8 節如何聯絡鐵路職工退休委員會 第 9 節您有 團體保險 或雇主提供的其他健康保險嗎?... 38

25 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 23 第 2 章重要電話號碼與資源 第 1 節 我們的計劃聯絡資料 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡計劃的客戶服務部 ) 如何聯絡我們計劃的客戶服務部 如需理賠 帳單支付或會員卡問題的協助, 請致電或寫信至安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 客戶服務部 我們很樂意協助您 方式 客戶服務部 聯絡資訊 致電 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為每週 7 天,8:00 am 至 8:00 pm 客戶服務部也為不諳英語的人士提供免費口譯服務 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 711( 紐約州轉接服務 ) 傳真 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為每週 7 天,8:00 am 至 8:00 pm 寫信 網站 EmblemHealth Medicare HMO ATTN: Customer Service 55 Water Street New York, NY 您請求為您的醫療護理進行上訴時, 如何聯絡我們 承保決定是指我們對於您的保險受益和承保內容, 或對我們為您的醫療服務支付的金額等, 所做出的相關決定 進一步了解關於您醫療保健的承保裁定, 請見第 9 章 ( 如果您有問題或投訴意見, 該怎麼辦 ( 承保裁定 上訴 投訴 )) 如果您有關於承保決定流程的問題, 請致電給我們

26 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 24 第 2 章重要電話號碼與資源 方式 醫療護理承保決定 聯絡資訊 致電 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為每週 7 天,8:00 am 至 8:00 pm 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 711( 紐約州轉接服務 ) 這些號碼為免付費電話號碼, 服務時間為每週 7 天,8:00 am 到 8:00 pm 傳真 寫信 網站 EmblemHealth Medicare HMO ATTN: Utilization Management 55 Water Street New York, NY 您想提出有關醫療護理的上訴時, 該如何聯絡我們 上訴是透過正式管道要求我們審查並改變所做的承保裁定 進一步了解關於您醫療保健的承保裁定, 請見第 9 章 ( 如果您有問題或投訴意見, 該怎麼辦 ( 承保裁定 上訴 投訴 )) 方式 醫療護理的上訴 聯絡資訊 致電 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為每週 7 天,8:00 am 至 8:00 pm 加速上訴 : 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 711( 紐約州轉接服務 ) 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為每週 7 天,8:00 am 至 8:00 pm 傳真 加速上訴 :

27 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 25 第 2 章重要電話號碼與資源 方式 寫信 網站 醫療護理的上訴 聯絡資訊 EmblemHealth Grievance and Appeal Department P.O. Box 2807 New York, NY 您想提出有關醫療護理的投訴時, 該如何聯絡我們 您可以針對我們或網絡醫療服務提供方提出投訴, 包括有關護理品質的投訴 此類型的投訴與承保內容或付款爭議無關 ( 如果您的問題有關該計劃的承保或支付, 您應該查看上述關於進行上訴的章節 ) 進一步了解如何投訴您的醫療保健, 請見第 9 章 ( 如果您有問題或投訴意見, 該怎麼辦 ( 承保裁定 上訴 投訴 )) 方式 有關醫療護理的投訴 聯絡資訊 致電 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為每週 7 天,8:00 am 至 8:00 pm 711( 紐約州轉接服務 ) 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為每週 7 天,8:00 am 至 8:00 pm 傳真 加速上訴 : 寫信 聯邦醫療保險網站 EmblemHealth Grievance and Appeal Department P.O. Box 2807 New York, NY 您可以將有關我們計劃的投訴直接提交給聯邦醫療保險 若要向聯邦醫療保險提出線上投訴, 請前往 您想要求有關 D 部分處方藥的承保決定時, 該如何聯絡我們 承保決定是指我們對於您的保險受益和承保內容, 或對於我們將依照您計劃中包括的 D 部分保險受益而為受承保的處方藥支付的金額等, 所做出的相關決定 如需更多有關要求 D 部分處方藥相關承保決定的資訊, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或投訴意見, 該怎麼辦 ( 承保決定 上訴 投訴 ))

28 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 26 第 2 章重要電話號碼與資源 方式 D 部分處方藥的承保決定 聯絡資訊 致電 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為每週 7 天,8:00 am 至 8:00 pm 711( 紐約州轉接服務 ) 傳真 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為每週 7 天,8:00 am 至 8:00 pm 寫信 網站 EmblemHealth Medicare HMO Pharmacy Services 55 Water Street New York, NY 您想提出有關 D 部分處方藥的上訴時, 該如何聯絡我們 上訴是透過正式管道要求我們審查並改變所做的承保裁定 如需更多有關提出 D 部分處方藥之上訴的資訊, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或投訴意見, 該怎麼辦 ( 承保決定 上訴 投訴 )) 方式 D 部分處方藥的上訴 聯絡資訊 致電 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為每週 7 天,8:00 am 至 8:00 pm 加速上訴 : 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 711( 紐約州轉接服務 ) 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為每週 7 天,8:00 am 至 8:00 pm

29 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 27 第 2 章重要電話號碼與資源 方式 D 部分處方藥的上訴 聯絡資訊 傳真 加速上訴 : 寫信 網站 EmblemHealth Grievance and Appeal Department P.O. Box 2807 New York, NY 您想提出有關 D 部分處方藥的投訴時, 該如何聯絡我們 您可以提出有關我們或網絡藥房的投訴, 包括有關護理品質的投訴 此類型的投訴與承保內容或付款爭議無關 ( 如果您的問題有關該計劃的承保或支付, 您應該查看上述關於進行上訴的章節 ) 進一步了解如何投訴您的 D 部分承保藥物, 請見第 9 章 ( 如果您有問題或投訴意見, 該怎麼辦 ( 承保裁定 上訴 投訴 )) 方式 D 部分處方藥的投訴 聯絡資訊 致電 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為每週 7 天,8:00 am 至 8:00 pm 711( 紐約州轉接服務 ) 傳真 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為每週 7 天,8:00 am 至 8:00 pm 寫信 聯邦醫療保險網站 EmblemHealth Grievance and Appeal Department P.O. Box 2807 New York, NY 您可以將有關我們計劃的投訴直接提交給聯邦醫療保險 若要向聯邦醫療保險提出線上投訴, 請前往

30 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 28 第 2 章重要電話號碼與資源 何處可向我們申請支付您獲得的醫療護理或藥物分攤之費用 如需更多有關您可能需要向我們報銷, 或要求我們支付您從醫療服務提供方收到之帳單的費用等資訊, 請參閱第 7 章 ( 要求我們分攤支付您收到的承保醫療服務或藥物帳單 ) 請注意 : 如果您將付款申請寄給我們, 但我們拒絕您申請的任何部分, 您可以對該決定提出上訴 請見第 9 章 ( 如果您有問題或投訴意見, 該怎麼辦 ( 承保裁定 上訴 投訴 )), 了解更多資訊 方式 寫信 網站 聯邦醫療保險付款申請 聯絡資訊 EmblemHealth Claims P.O. Box 2845 New York, NY 方式 D 部分付款申請 聯絡資訊 致電 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為每週 7 天,8:00 am 至 8:00 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 711( 紐約州轉接服務 ) 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為每週 7 天,8:00 am 至 8:00 pm 寫信 網站 EmblemHealth Medicare HMO PO Box 1520 JAF Station New York, NY

31 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 29 第 2 章重要電話號碼與資源 第 2 節 聯邦醫療保險 ( 如何直接向聯邦醫療保險方案取得協助和資訊 ) 聯邦醫療保險是聯邦醫療保險方案, 適用於年滿 65 歲人士 有殘疾的部分未滿 65 歲人士, 以及患有腎病晚期 ( 需要透析或腎臟移植之永久腎衰竭 ) 的人士 負責聯邦醫療保險的聯邦代理為聯邦醫療保險和醫療補助服務中心 (Centers for Medicare & Medicaid Services), 有時候稱為 CMS 此代理與聯邦醫療保險優良計劃組織 (Medicare Advantage) 簽有合約, 我們也在其中 方式 聯邦醫療保險 聯絡資訊 致電 MEDICARE 或 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 此號碼需要特殊的電話設備, 而且僅適用於有聽力或語言障礙的人士 此號碼為免付費電話號碼

32 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 30 第 2 章重要電話號碼與資源 方式 網站 聯邦醫療保險 聯絡資訊 這是聯邦醫療保險的政府官方網站, 可為您提供有關聯邦醫療保險和目前聯邦醫療保險議題的最新資訊, 也提供有關醫院 療養院 醫師 家健機構和透析設施的資訊 網站提供手冊, 可讓您直接從電腦列印 您也可以找到您所在的州的聯邦醫療保險聯絡資訊 聯邦醫療保險網站也透過以下工具, 提供有關您聯邦醫療保險資格及投保選項的詳細資訊 : 聯邦醫療保險資格工具 (Medicare Eligibility Tool): 提供聯邦醫療保險資格狀態資訊 聯邦醫療保險搜尋器 (Medicare Plan Finder): 提供有關您所在地區可用的聯邦醫療保險處方藥計劃 聯邦醫療保險計劃和聯邦醫療保險補充保險 (Medicare Supplement Insurance) (Medigap) 等個人化資訊 這些工具會提供您在不同聯邦醫療保險計劃中, 可能的自付款費用預估值 您也可以使用此網站聯絡聯邦醫療保險, 以提出任何有關安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 的投訴 : 向聯邦醫療保險提出您的投訴 : 您可以將有關我們計劃的投訴直接提交給聯邦醫療保險 若要向聯邦醫療保險提交投訴, 請前往 聯邦醫療保險嚴正看待您的投訴, 並且會使用此資訊來協助改善聯邦醫療保險方案的品質 如果您沒有電腦, 您的當地圖書館或長青中心可能可以協助您使用其電腦瀏覽此網站 或者, 您也可以致電聯邦醫療保險, 並向他們告知您要尋找何種資訊 他們會在網站上尋找資訊, 並在列印之後寄送給您 ( 您可以致電聯邦醫療保險, 電話是 MEDICARE ( ), 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 聽力或語言殘障人士 TTY 專線使用者, 應致電 ) 第 3 節 州健康保險協助方案 ( 免費協助 提供資訊和回答您有關聯邦醫療保險的問題 ) 州健康保險協助方案 (SHIP) 是一項政府方案, 在各州均提供訓練有素的顧問 在紐約州,SHIP 稱為 Health Insurance Information Counseling and Assistance Program (HIICAP)

33 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 31 第 2 章重要電話號碼與資源 HIICAP 為獨立方案 ( 與任何保險公司或健康計劃均無關聯 ), 是一項由聯邦政府提供資金, 為聯邦醫療保險會員提供免費地方健康保險顧問的州方案 HIICAP 顧問可幫助您解決聯邦醫療保險的疑問或問題 他們可協助您瞭解您的聯邦醫療保險權利 協助您針對醫療護理或治療提出投訴, 以及協助您解決有關聯邦醫療保險帳單的問題 HIICAP 顧問也可協助您瞭解您的聯邦醫療保險計劃選擇, 並回答有關更換計劃的問題 方式 Health Insurance Information Counseling and Assistance Program (HIICAP)( 紐約 SHIP) 致電 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 寫信 網站 711( 紐約州轉接服務 ) New York State Office for the Aging 2 Empire State Plaza Albany, New York 第 4 節 品質促進組織 ( 由聯邦醫療保險支付, 以監督擁有聯邦醫療保險之人士的護理品質 ) 每個州都有指定的品質促進組織 (Quality Improvement Organization), 為聯邦醫療保險受益人提供服務 紐約州的品質促進組織稱為 Livanta Livanta 設有一群醫生和其他醫療保健專業人員, 費用由聯邦政府支付 此組織是由聯邦醫療保險支付, 以監督並協助擁有聯邦醫療保險之人士的護理品質 Livanta 是獨立的組織, 與我們的計劃並無關聯 發生以下任一情況時, 您應聯絡 Livanta: 您對於所獲得的護理品質有所投訴 您認為您的住院期間承保太快結束 您認為您的家健護理 專業護理院服務或綜合性門診康復設施 (CORF) 服務等承保太快結束

34 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 32 第 2 章重要電話號碼與資源 方式 LIVANTA( 紐約州品質促進組織 ) 致電 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 傳真 ( 上訴 ) ( 所有其他審查 ) 寫信 Livanta BFCC-QIO Program Guilford Road, Suite 202 Annapolis Junction, MD 網站 第 5 節 社會安全局 社會安全局負責為聯邦醫療保險判定資格和處理登記加入事宜 年滿 65 歲的美國公民和合法永久居民, 或是患有殘疾或腎病晚期且符合特定條件者, 即符合聯邦醫療保險的資格 如果您已經在收取社會安全局支票, 就會自動登記加入聯邦醫療保險 如果您沒有收取社會安全局支票, 就必須登記加入聯邦醫療保險 社會安全局會為聯邦醫療保險處理投保流程 若要申請聯邦醫療保險, 您可以致電社會安全局或前往您當地的社會安全局辦公室 社會安全局也負責判定哪些人因為有較高的收入而必須針對 D 部分藥物承保支付額外的金額 如果您收到社會安全局通知您必須支付額外金額的信件, 而且對於該金額有疑問, 或是因為生活變化而導致您的收入減少, 您可以致電社會安全局請求重新考慮 如果您搬家或變更郵寄地址, 也請務必聯絡社會安全局告知他們 方式 社會安全局 聯絡資訊 致電 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為週一至週五,7:00 am 7:00 pm 您可以在一天 24 小時內隨時使用社會安全局的自動電話服務來取得記錄的資訊並執行業務

35 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 33 第 2 章重要電話號碼與資源 方式 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 網站 社會安全局 聯絡資訊 此號碼需要特殊的電話設備, 而且僅適用於有聽力或語言障礙的人士 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為週一至週五,7:00 am 7:00 pm 第 6 節 醫療補助 ( 聯邦和州政府聯合方案, 可協助支付部分收入及資源有限之人士的醫療費用 ) 醫療補助 (Medicaid) 是聯邦和州政府聯合方案, 可協助支付部分收入及資源有限之人士的醫療費用 有些擁有聯邦醫療保險的人士也會符合醫療補助的資格 此外, 醫療補助也提供一些方案來協助擁有聯邦醫療保險的人士支付其聯邦醫療保險費用, 例如聯邦醫療保險保費 這些 聯邦醫療保險儲蓄計劃 (Medicare Savings Programs) 可幫助收入和資源有限的人士每年節省開支 : 符合資格的聯邦醫療保險受益人 (QMB): 協助支付聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分保費, 以及其他分攤費用 ( 例如自付額 共同保險金和自付款 ) ( 擁有 QMB 的部分人士也具有完整醫療補助福利 (QMB+) 的資格 ) 特定低收入聯邦醫療保險受益人 (SLMB): 協助支付 B 部分保費 ( 擁有 SLMB 的部分人士也具有完整醫療補助福利 (SLMB+) 的資格 ) 符合資格人士 (QI): 協助支付 B 部分保費 符合資格但仍在工作的殘疾人士 (QDWI): 協助支付 A 部分保費 若要深入瞭解醫療補助及其方案請聯絡紐約州衛生部 方式 紐約州衛生部 ( 紐約醫療補助方案 ) 聯絡資訊 致電 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 711( 紐約州轉接服務 )

36 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 34 第 2 章重要電話號碼與資源 方式 寫信 網站 紐約州衛生部 ( 紐約醫療補助方案 ) 聯絡資訊 New York State Department of Health Corning Tower Empire State Plaza, Albany, NY 第 7 節 可協助支付處方藥費用之方案的相關資訊 聯邦醫療保險的 額外補助 (Extra Help) 方案 聯邦醫療保險提供 額外補助, 為收入及資源有限的人士支付處方藥費用 資源包括您的儲蓄和股票, 但不包括您的住家或汽車 如果您符合資格, 您會獲得任何聯邦醫療保險藥物計劃每月保費 每年自付額和處方自付款等支付協助 此 額外補助 也會計入您的自付款費用 收入及資源有限的人士可能會符合 額外補助 的資格 有些人會自動符合 額外補助 的資格, 無需申請 聯邦醫療保險會寄送一封信給自動符合 額外補助 的人士 您可能可以獲得 額外補助 以支付您的處方藥保費及費用 若要瞭解您是否符合獲得 額外補助 的資格, 請致電 : MEDICARE ( ) 聽力或語言殘障人士 TTY 專線使用者應致電 , 服務時間為每週 7 天, 一天 24 小時 ; 社會安全局辦公室 : , 服務時間為週一至週五,7 am 7 pm 聽力或語言殘障人士 TTY 專線使用者應致電 ( 申請 ); 或 您所在州的醫療補助辦公室 ( 申請 )( 請參閱本章第 6 節以取得聯絡資訊 ) 如果您認為您符合 額外補助 的資格, 且認為您在藥房取得處方藥時所支付的分攤費用金額有誤, 我們的計劃制定了一套流程, 可讓您申請協助以取得適當自付款等級的證明 ; 如果您已經有證明, 則此流程可讓您提供該證明給我們 使用本手冊封底所列號碼致電我們計劃的客戶服務部, 並告訴我們您已備妥證明 您也可以將證明郵寄給我們, 地址如下 : EmblemHealth Attention: Medicare Enrollment P.O. Box 2859 New York, NY

37 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 35 第 2 章重要電話號碼與資源 您可以將以下其中一種資料寄給我們, 作為您符合額外補助資格的證明 : 您的醫療補助號碼 我們將查詢醫療補助系統, 確認您符合資格 來自紐約州政府, 告知您符合醫療補助資格的信件 社會安全局核可信函 我們收到顯示您自付款等級的證明後, 就會更新系統, 以便您下次到藥房取得處方藥時支付正確的自付款 如果您支付了過多的自付款, 我們會為您報銷 我們會將您額外支付金額的支票寄給您, 或是在之後的自付款中抵銷 如果藥房未向您收取自付款, 而是將您的自付款視為您應繳的費用, 我們就會直接向藥房支付該費用 如果是由州政府代替您支付, 我們會直接向州政府支付該費用 如果您有疑問, 請聯絡客戶服務部 ( 電話號碼印於本手冊封底 ) 聯邦醫療保險非承保階段折扣方案 聯邦醫療保險非承保階段折扣方案, 能夠為已達到非承保階段且未獲得 額外補助 的 D 部分會員提供品牌藥的製造商折扣 製造商對品牌藥所提供的 70% 折扣, 不含非承保階段的任何配藥費用 會員將支付議價的 25% 以及一部分品牌藥的配藥費用 如果您達到非承保階段, 我們將自動在您的藥房向您收取處方費用時自動套用折扣, 您的 D 部分受益說明 (EOB) 也會顯示所提供的任何折扣 您支付的金額以及製造商所折扣的金額都會計入您的自付款費用, 如同您已支付一樣, 讓您脫離非承保階段 計劃支付的金額 (5%) 不會計入您的自付款費用 您也會獲得非品牌藥物的部分承保 如果您達到非承保階段, 計劃就會支付非品牌藥物價格的 63%, 而您支付剩餘的 37% 對於非品牌藥物, 計劃所支付的金額 (63%) 不會計入您的自付款費用 只有您支付的金額會計入, 並且讓您脫離非承保階段 此外, 配藥費用含在藥物費用的一部分中 如果您對您服用藥物的折扣供應情況有任何問題, 或是有關於聯邦醫療保險非承保階段折扣方案的一般問題, 請聯絡客戶服務部 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 如果您有州政府配藥協助計劃 (SPAP) 的承保, 該怎麼做? 如果您已登記加入州政府配藥協助計畫 (State Pharmaceutical Assistance Program, SPAP), 或是為 D 部分藥物提供承保 ( 額外補助 除外 ) 的任何其他方案, 您仍然會獲得承保之品牌藥的 70% 折扣 此外, 計劃會在非承保階段中支付 5% 的品牌藥費用 70% 折扣和計劃支付的 5% 都會在任何 SPAP 或其他承保之前, 先套用到藥物的價格上

38 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 36 第 2 章重要電話號碼與資源 如果您有 AIDS Drug Assistance Program (ADAP) 的承保, 該怎麼做? 何謂 AIDS Drug Assistance Program (ADAP)? AIDS Drug Assistance Program (ADAP) 可幫助患有艾滋病毒 (HIV)/ 艾滋病且符合 ADAP 資格的個人獲得能拯救生命的 HIV 藥物治療 同時在 ADAP 承保範圍內的聯邦醫療保險 D 部分處方藥符合資格, 可獲得紐約州 HIV Uninsured Care Program 部門的處方分攤費用協助 注意 : 若要符合於您所在州營運之 ADAP 的資格, 您必須符合一定的標準, 包括州居住證明和艾滋病毒 (HIV) 狀態 州政府所定義的低收入, 以及無保險 / 不足額保險狀態 如果您目前已登記加入 ADAP, 就可以繼續向您提供 ADAP 藥物名冊上之藥物的聯邦醫療保險 D 部分處方分攤費用協助 為了確保您繼續獲得此協助, 如果您的聯邦醫療保險 D 部分計劃名稱或保單號碼有任何變更, 請通知您當地的 ADAP 投保工作人員 方式 紐約州 HIV Uninsured Care Program 聯絡資訊 致電 ( 適用於紐約州居民 ) ( 適用於非紐約州居民 ) 聽力或語言殘障人 士 TTY 專線 此號碼需要特殊的電話設備, 而且僅適用於有聽力或語言障礙的 人士 寫信 網站 New York State HIV Uninsured Care Program Empire Station P.O. Box 2052 Albany, NY 如需有關合格標準 承保藥物或如何登記加入方案的資訊, 請致電 ( 適用於紐約州居民 ) 或 ( 適用於非紐約州居民 ) 聯絡紐約州 HIV Uninsured Care Program 部門 聽力或語言殘障人士 TTY 專線使用者請致電 如果您獲得聯邦醫療保險的 額外補助 來協助支付處方藥費用, 會怎麼樣? 您會獲得折扣嗎? 不會, 如果您獲得 額外補助, 就表示您在非承保階段已獲得處方藥費用的承保

39 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 37 第 2 章重要電話號碼與資源 如果您沒有獲得折扣, 但是您認為您應該有折扣時, 該怎麼做? 如果您認為自己已達到非承保階段, 但在支付品牌藥費用時並未獲得折扣, 則應檢閱您的下一則 D 部分受益說明 (D 部分 EOB) 通知 如果您的 D 部分受益說明中並未顯示折扣, 請聯絡我們以確保您的處方記錄是正確且最新的 如果我們不同意讓您獲得折扣, 您可以提出上訴 您可以向州健康保險協助方案 (SHIP) 取得提出上訴的協助 ( 電話號碼在本章的第 3 節 ), 也可以撥打 MEDICARE ( ), 服務時間為每週 7 天, 每天 24 小時 聽力或語言殘障人士 TTY 專線使用者, 應致電 州政府配藥協助計劃 許多州均設有州政府配藥協助計劃, 可根據財務需求 年齡 醫療狀況或殘疾, 協助部分人士支付處方藥費用 每個州為會員提供藥物承保的規則各有不同 在紐約州, 州政府配藥協助計畫屬於長者配藥保險承保 (EPIC) 方案 方式長者配藥保險承保 (EPIC) 方案 ( 紐約州政府配藥協助計畫 ) 聯絡資訊 致電 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 寫信 網站 此號碼需要特殊的電話設備, 而且僅適用於有聽力或語言障礙的人士 EPIC P.O. Box Albany, NY 第 8 節 如何聯絡鐵路職工退休委員會 鐵路職工退休委員會是獨立的聯邦機構, 負責管理美國鐵路職工及其家屬的整體保險受益方案 如果您對於從鐵路職工退休委員會獲得之保險受益有疑問, 請聯絡該機構 如果您是透過鐵路職工退休委員會獲得聯邦醫療保險, 請務必在搬家或變更郵寄地址時告知他們

40 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 38 第 2 章重要電話號碼與資源 方式 鐵路職工退休委員會 聯絡資訊 致電 此號碼為免付費電話號碼 服務時間為週一至週五,9:00 am 3:30 pm 如果您有按鍵式電話, 他們也每天 24 小時提供錄製好的資訊及自動服務, 周末及假日也不例外 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 網站 此號碼需要特殊的電話設備, 而且僅適用於有聽力或語言障礙的人士 此號碼為付費電話號碼 第 9 節您有 團體保險 或雇主提供的其他健康保險嗎? 如果您 ( 或您的配偶 ) 在此計劃中是透過您 ( 或您配偶 ) 的雇主或退休人員團體獲得保險受益, 您可以在有問題時致電該雇主 / 工會保險受益管理人或客戶服務部 您可以詢問您 ( 或您配偶 ) 的雇主或退休人員健保福利 保費或投保期等問題 ( 客戶服務部的電話號碼印於本手冊的封底 ) 您有本計劃的聯邦醫療保險承保相關問題時, 也可以致電 MEDICARE( ; 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 : ) 如果您透過您 ( 或您配偶 ) 的雇主或退休人員團體獲得其他處方藥承保, 請聯絡該團體的保險受益管理人 保險受益管理人可協助您判斷您目前的處方藥承保如何搭配我們的計劃

41 第 3 章 使用計劃的承保內容取得醫療服務

42 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 40 第 3 章使用計劃的承保內容取得醫療服務 第 3 章 使用計劃的承保內容取得醫療服務 第 1 節瞭解如何以計劃會員身分取得承保的醫療護理 第 1.1 節何謂 網絡醫療服務提供方 和 承保服務? 第 1.2 節取得本計劃承保之醫療護理的基本規則 第 2 節使用計劃網絡內的醫療服務提供方來取得您的醫療護理 第 2.1 節 第 2.2 節 第 2.3 節 您必須選擇主治醫生 (PCP) 以提供和監管您的醫療護理 在沒有事先向 PCP 取得批准的情況下, 您可以取得何種類型的醫療護理? 如何從專科醫生和其他網絡醫療服務提供方取得護理 第 2.4 節如何從網外醫療服務提供方取得護理 第 3 節 有急症或急需醫療服務需求, 或是在災害期間, 如何取得承保的服務 第 3.1 節有急症時取得護理 第 3.2 節在急需服務時取得護理 第 3.3 節在災害期間取得護理 第 4 節如果您直接收到承保服務的全額帳單, 該怎麼做? 第 4.1 節您可以要求我們支付我們的承保服務分攤費用 第 4.2 節如果服務未受我們計劃承保, 您必須支付全額費用 第 5 節您參加 臨床試驗研究 時, 醫療服務會如何獲得承保? 第 5.1 節何謂 臨床試驗研究? 第 5.2 節您參加臨床試驗研究時, 費用的支付如何分配? 第 6 節在 宗教性非醫療性質的健康護理機構 取得承保之護理的規則 第 6.1 節何謂宗教性非醫療性質的健康護理機構? 第 6.2 節 宗教性非醫療性質的健康護理機構有哪些護理受到我們計劃的承保? 第 7 節耐用醫療設備所有權規則 第 7.1 節 依照我們計劃支付特定數額的費用之後, 您是否會擁有耐用醫療設備?... 51

43 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 41 第 3 章使用計劃的承保內容取得醫療服務 第 1 節 瞭解如何以計劃會員身分取得承保的醫療護理 本章說明您使用本計劃取得承保之醫療護理時的須知 提供用詞的定義, 並說明取得藥物治療 服務和其他本計劃承保之醫療護理時必須遵守的規則 第 1.1 節何謂 網絡醫療服務提供方 和 承保服務? 以下是一些定義, 能夠協助您瞭解如何以本計劃會員的身分取得承保的護理與服務 : 醫療服務提供方 是指州政府頒發執照可提供醫療服務與護理的醫生和其他醫療保健專業人員 醫療服務提供方 也包括醫院和其他醫療保健設施 網絡醫療服務提供方 是指醫生和其他醫療保健專業人員 醫療組織 醫院和其他與我們簽訂協議, 可全額接受我們的付款及您的分攤費用之醫療保健設施 我們已為這些醫療服務提供方做好安排, 為我們計劃會員提供承保的服務 為您提供護理服務後, 我們網絡內的醫療服務提供方會直接向我們收取費用 您前往網絡醫療服務提供方看診時, 只需針對他們的服務支付您的分攤費用 承保服務 包括所有我們計劃承保的醫療護理 醫護服務 用品和設備 您的醫療護理所承保的服務列於第 4 章的保險受益表中 第 1.2 節 取得本計劃承保之醫療護理的基本規則 在聯邦醫療保險健保計劃中, 我們的計劃必須承保原始聯邦醫療保險所承保的所有服務, 且必須遵循原始聯邦醫療保險的承保規則 只要是以下情況, 我們的計劃通常都會承保您的醫療護理 : 您獲得的護理包含在本計劃醫療保險受益表內 ( 此表位於本手冊的第 4 章 ) 您獲得的護理被視為醫療上所需 醫療上所需 是指需要該服務 用品或藥物來預防 診斷或治療您的病症, 且符合醫療執業的標準 您有網絡常規治療醫療服務提供方 (PCP), 為您提供和監管您的護理 身為我們計劃的會員, 您必須選擇一個網絡 PCP( 如需更多相關資訊, 請參閱本章第 2.1 節 ) o 在大多數情況下, 您必須事先取得網絡 PCP 批准, 才能使用計劃網絡內的其他醫療服務提供方, 例如專科醫生 醫院 專業護理院或家健護理機構 這稱作為您提供 轉介 如需更多相關資訊, 請參閱本章第 2.3 節

44 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 42 第 3 章使用計劃的承保內容取得醫療服務 o 急症醫療服務或急需的醫療服務無需您的 PCP 轉介 在沒有事先取得您 PCP 批准的情況下, 您也可取得一些其他種類的護理 ( 如需更多相關資訊, 請參閱本章第 2.2 節 ) 您必須從網絡醫療服務提供方取得護理 ( 如需更多相關資訊, 請參閱本章第 2 節 ) 在大多數情況下, 您從網外醫療服務提供方 ( 不屬於我們計劃網絡中的醫療服務提供方 ) 獲得的護理不會獲得承保 以下是三個例外情況 : o 計劃承保您從網外醫療服務提供方取得的急症醫療服務或急需的醫療服務 如需更多相關資訊, 並瞭解何謂急症醫療服務或急需的醫療服務, 請參閱本章第 3 節 o 如果您需要的醫療護理是聯邦醫療保險要求我們計劃承保, 而我們網內醫療服務提供方無法提供此護理, 則您可以向網外醫療服務提供方取得此護理 尋求護理前, 應向計劃取得授權 在此情況下, 您將支付的費用就和您從網絡醫療服務提供方取得護理的費用相同 如需更多有關取得批准以前往網外醫生診所就診的資訊, 請參閱本章第 2.4 節 o 您臨時離開計劃服務區時, 計劃承保您在聯邦醫療保險認證的機構獲得腎臟透析服務 第 2 節 第 2.1 節 使用計劃網絡內的醫療服務提供方來取得您的醫療護理 您必須選擇主治醫生 (PCP) 以提供和監管您的醫療護理 何謂 PCP, 以及他們能為您做什麼? 您成為我們計劃的會員時, 必須選擇一個網絡醫療服務提供方擔任您的主治醫生 (Primary Care Provider), 或稱為 PCP 您 PCP 的名稱和診所電話號碼印在您的會員身份卡上 您的 PCP 可以是家庭醫生或內科醫生 專科護理師 老年醫學專家, 或其他符合州政府規定且已經過培訓可為您提供基本醫療護理的醫療保健專業人員 一般來說, 您會從 PCP 取得多數的常規或基本護理 您的 PCP 將與您以計劃成員取得之其他承保服務協調, 並為您提供前往其他醫療服務提供方的轉介, 像是專科醫生 您 PCP 為您協調的服務包括但不限於 : X 光檢查和化驗測試 療法和專科醫生看診 在某些情況下, 您的 PCP 需要向計劃取得其他服務的事先授權 ( 預先批准 ) 第 4 章有更多關於哪些服務需要事先授權的資訊 請致電您的 PCP 進行預約 您變更 PCP 時, 請要求您的醫生將您的醫療記錄傳送給新的 PCP 這樣有助於您的 PCP 瞭解您的病史, 更妥善地協調您的護理

45 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 43 第 3 章使用計劃的承保內容取得醫療服務 如何選擇 PCP? 您可以使用我們的醫療服務提供方名錄或向客戶服務部尋求協助, 以選擇您的 PCP 您也可以造訪我們的網站 獲得最新名單 變更您的 PCP 您可以隨時因任何原因變更您的 PCP 此外, 也有可能是您的 PCP 退出我們計劃的醫療服務提供方網絡, 因此您必須尋找新的 PCP 您的新 PCP 將在您進行變更的當天生效 您可以到 於線上變更 PCP, 也可以致電客戶服務部 如果您要到需要 PCP 批准的專科醫生處就診, 請務必告訴客戶服務部 他們將協助確保您能夠繼續接受專科治療以及其他您變更 PCP 時已經擁有的其他服務 第 2.2 節 在沒有事先向 PCP 取得批准的情況下, 您可以取得何種類型的醫療護理? 在沒有事先向 PCP 取得批准的情況下, 您可以取得下方列出的服務 常規婦女健康護理, 包括乳房檢查 乳房 X 光篩檢 ( 乳房 X 光檢查 ) 以及骨盆檢查 : 前提是您必須從網絡醫療服務提供方取得 只要是您從網內的醫療服務提供者取得的流感預防針注射 B 型肝炎疫苗和肺炎球菌疫苗 從網絡醫療服務提供方或網外醫療服務提供方取得的急診服務 暫時無法使用或無法前往網絡醫療服務提供方時 ( 例如, 您暫時離開計劃服務區時 ), 從網絡醫療服務提供方或網外醫療服務提供方取得的急需醫療服務 您暫時離開計劃服務區時, 在聯邦醫療保險認證的透析機構取得的腎臟透析服務 ( 如果可以, 請在離開服務區之前致電客戶服務部, 以便我們協助為您安排在離開期間接受維持性透析 客戶服務部的電話號碼印於本手冊的封底 ) 所有預防性服務, 例如年度身心健康門診 乳癌檢查 結直腸癌檢查和其他多種檢 查 您會在本手冊第 4 章醫療保險受益表中列出的預防性服務旁邊看到這顆果 這些服務不需要轉介或事先授權 蘋

46 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 44 第 3 章使用計劃的承保內容取得醫療服務 第 2.3 節 如何從專科醫生和其他網絡醫療服務提供方取得護理 專科醫生是指針對特定疾病或身體部位提供醫療服務的醫生 專科醫生有許多類型 以下是部份範例 : 癌症醫生為患有癌症的患者提供護理 心臟科醫生為患有心臟疾病的患者提供護理 矯形科醫生為患有特定骨骼 關節或肌肉疾病的患者提供護理 您的 PCP 將為您提供轉介, 讓您前往專科醫生和其他醫療服務提供方就診 您的醫療服務提供方從何處取得轉介或事先授權取決於服務的種類 請參閱第 4 章第 2.1 節的醫療保險受益表以瞭解更多資訊 保險受益表中列出的服務會說明是否需要事先批准, 以及誰可以提供事先批准 您的醫療服務提供方可以聯絡我們的計劃以取得授權 如果您是醫療組織的會員, 他們通常會轉介您前往同樣屬於該醫療組織之專科醫生就診, 但是不會限制您只能前往該專科醫生就診 如果專科醫生或其他網絡醫療服務提供方退出我們的計劃, 該怎麼辦? 在投保年度期間, 我們可能會變更您計劃中的醫院 醫生和專科醫生 ( 醫療服務提供方 ) 有許多原因可能導致您的醫療服務提供方退出您的計劃, 但是如果您的醫生或專科醫生退出計劃, 您享有的特定權利及保障概要如下 : 雖然我們的醫療服務提供方網絡在一整年期間可能會有所變更, 聯邦醫療保險要求我們持續提供您合格的醫生和專科醫生 您的醫療服務提供方即將退出我們的計劃時, 我們將盡力在至少 30 天前通知您, 以便您有時間選擇新的醫療服務提供方 我們會協助您選擇合格的新醫療服務提供方, 以繼續為您的醫療保健需求把關 如果您正在進行治療, 您有權利提出要求 ( 而我們也將配合您 ), 以確保您接受的醫療上必要治療不會中斷 如果您認為我們未提供您合格的醫療服務提供方來取代先前的醫療服務提供方, 或您的護理未受到適當的把關, 您有權利對我們的裁定提出上訴 如果您發現您的醫生或專科醫生即將退出您的計劃, 請聯絡我們, 以便我們協助您尋找新的醫療服務提供方並為您的護理把關 如果您需要協助或是有關於前往專科醫生就診的問題, 請聯絡我們的客戶服務部 ( 電話號碼印於本手冊的封底 )

47 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 45 第 3 章使用計劃的承保內容取得醫療服務 第 2.4 節 如何從網外醫療服務提供方取得護理 一般來說, 您必須從我們的網內中的醫療服務提供者獲取您的所有承保的服務 在某些情況下, 您可以在沒有計劃事先批准的情況下從網外醫療服務提供方取得服務 舉例來說, 您可以網絡醫療服務提供方取得急診和急需醫療服務, 以及區域外透析 如果您在沒有事先批准的情況下接受網外醫療服務提供方的常規治療, 您將負責支付該費用 請撥打手冊所列電話號碼聯絡客戶服務部, 以尋找您附近的醫療服務提供方 如果您需要專門護理, 但我們沒有網絡醫療服務提供方可提供, 請撥打 告知我們並要求授權, 服務時間為每週 7 天,8 am 8 pm( 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 :711) 請參閱第 4 章第 2.1 節的醫療保險受益表, 以瞭解更多哪些服務需要授權的相關資訊 第 3 節 第 3.1 節 有急症或急需醫療服務需求, 或是在災害期間, 如何取得承保的服務 有急症時取得護理 何謂 急症, 以及發生急症時該怎麼做? 急症 是指您或任何其他具有健康及醫藥一般知識之審慎一般民眾, 認為您有需要接受立即醫療照護的醫療症狀, 以避免失去生命 四肢或喪失四肢功能 醫療症狀可能是疾病 受傷 嚴重疼痛或迅速惡化的醫療症狀 如果您有急症 : 請盡快取得協助 撥打 911 以取得協助, 或前往最近的急診室或醫院 如果有需要, 請呼叫救護車 您不需要先向 PCP 取得批准或轉介 請務必盡快將您的緊急狀況告知我們的計劃 我們需要跟進您的急症醫療服務 一般來說, 您或其他人應在 48 小時內致電給我們, 向我們告知您的急症醫療服務 請致電客戶服務部, 電話是 , 服務時間為每週 7 天,8:00 am 8:00 pm; 聽力或語言殘障人士 TTY 專線請致電 711 您有急症時, 承保的內容為何? 您在美國或其領土內隨時隨地需要緊急醫療服務時, 都會獲得承保 如果以任何其他方式前往急診室可能會危及您的健康, 我們的計劃會承保救護車服務 如需更多資訊, 請參閱本手冊第 4 章的醫療保險受益表

48 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 46 第 3 章使用計劃的承保內容取得醫療服務 我們的計劃承保世界各地的緊急醫療服務 如需更多資訊, 請參閱本手冊第 4 章的醫療保險受益表 如果您有急症, 我們會與為您提供急症醫療服務的醫生討論, 以協助管理和跟進您的護理 為您提供急症醫療服務的醫生將決定您的狀況穩定且急症結束的時機 急症結束後, 您有權獲得跟進治療, 以確保您的症狀持續穩定 您的跟進治療將由我們的計劃承保 如果您的急症醫療服務是由網外醫療服務提供方提供, 則在您的病症和條件允許時, 我們會盡快嘗試安排網絡醫療服務提供方來接手您的照護 如果不是急症, 會怎麼樣? 有時候難以瞭解您是否有急症 例如, 您可能會因為您認為您的健康有重大危險而進行急症醫療服務, 但是醫生終究可能會表示這並非急症 如果後來並非急症, 則只要您合理認為您的健康有重大危險, 我們將承保您的護理 但是, 醫生表示並非急症之後, 我們只會在您透過以下兩種方法之一取得額外護理時加以承保 : 您前往網絡醫療服務提供方取得額外護理 或 您取得的額外護理被視為 急需醫療服務, 而且您遵守取得此急需醫療服務的規則 ( 如需更多相關資訊, 請參閱下方的第 3.2 節 ) 第 3.2 節 在急需服務時取得護理 何謂 急需的醫療服務? 急需的醫療服務 是指非緊急 預料之外且需要立即接受醫療護理的醫療疾病 受傷或病症 可由網絡醫療服務提供方或暫時無法使用或無法前往網絡醫療服務提供方時, 由網外醫療服務提供方提供急需的醫療服務 預料之外的狀況例如 : 已知病症在預料之外復發 您有急需的醫療需求時, 如果位於計劃的服務區內, 該怎麼做? 您應該一律嘗試從網絡醫療服務提供方取得急需的醫療服務 但是, 如果暫時無法使用或無法前往醫療服務提供方, 而且無法合理等到網絡醫療服務提供方可使用時再向其取得護理, 我們將承保您從網外醫療服務提供方取得的急需醫療服務 您可能會有非緊急但仍需及時護理的受傷或疾病 若要找到您附近的網絡急需治療中心, 請造訪我們的網站 節假日時, 急需治療中心的營業時間會有所

49 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 47 第 3 章使用計劃的承保內容取得醫療服務 變更 請撥打您最近的急需治療中心以確認其營業時間 您也可以聯絡客戶服務部尋求協助 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 您有急需的醫療需求時, 如果位於計劃的服務區外, 該怎麼做? 您在服務區外而且無法從網絡醫療服務提供方取得護理時, 我們的計劃將會承保您從任何醫療服務提供方取得的急需醫療服務 我們的計劃承保世界各地的急需醫療服務 第 3.3 節 在災害期間取得護理 如果您所在州政府 美國衛生及公共服務部部長 (Secretary of Health and Human Services) 或美國總統宣布您所在地理區內進入災害或緊急狀態, 您仍然有權取得計劃的護理 請造訪以下網站 : 瞭解有關如何在災害期間取得所需護理的資訊 一般來說, 如果您在災害期間無法使用網絡醫療服務提供方, 您的計劃將會允許您以網內分攤費用向網外醫療服務提供方取得護理 如果您在災害期間無法使用網絡藥房, 您可能可以在網外藥房為處方藥配藥 請參閱第 5 章第 2.5 節瞭解更多資訊 第 4 節如果您直接收到承保服務的全額帳單, 該怎麼做? 第 4.1 節 您可以要求我們支付我們的承保服務分攤費用 如果您支付的費用超過您對承保服務的分攤費用, 或是如果您收到承保醫療服務的全額費用帳單, 請前往第 7 章 ( 要求我們分攤支付您收到的承保醫療服務或藥物帳單 ) 以瞭解該採取哪些動作的資訊 第 4.2 節 如果服務未受我們計劃承保, 您必須支付全額費用 我們的計劃承保所有醫療上所需 列於本計劃醫療保險受益表 ( 此表位於本手冊第 4 章 ), 以及遵守計劃規則時取得的醫療服務 對於我們計劃未承保的服務, 您必須負責支付全額費用, 無論這些服務是因為非計劃承保服務或在網外取得且未獲授權 如果對於我們是否支付您正在考慮的任何醫療服務或護理有所疑問, 您有權利在取得這些服務或護理之前詢問我們是否會承保 您也有權利以書面提出詢問 如果我們表示不會承保您的服務, 您有權利對我們不承保您護理的裁定提出上訴

50 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 48 第 3 章使用計劃的承保內容取得醫療服務 第 9 章 ( 如果您有問題或投訴意見, 該怎麼辦 ( 承保裁定 上訴 投訴 )) 有更多資訊, 是關於如果您想要獲取我們的承保裁定, 或想要上訴我們已經做出的決定時該怎麼辦 您也可以致電客戶服務部取得更多資訊 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 對於有保險受益限制的承保服務, 在您用完該類型承保服務的保險受益之後, 您必須支付您取得之任何服務的全額費用 您用完該類型承保服務的保險受益之後, 您為服務支付的金額不會計入自付费用上限 如果想要瞭解您已經使用多少保險受益限額, 您可以致電客戶服務部 第 5 節您參加 臨床試驗研究 時, 醫療服務會如何獲得承保? 第 5.1 節何謂 臨床試驗研究? 臨床試驗研究 ( 又稱為 臨床試驗 ) 是醫生和科學家測試新型醫療護理的方式, 例如新的癌症藥物效果如何 他們會尋求志願者協助參與研究, 以測試新的醫療護理程序或藥物 此種類的研究是研究流程的最終階段, 有助於醫生和科學家瞭解新的方法是否有用且安全 並非所有臨床試驗研究都開放我們計劃的會員參加 聯邦醫療保險需先批准試驗研究 如果您參與聯邦醫療保險未批准的研究, 您將負責支付參與該研究的所有費用 聯邦醫療保險批准研究後, 進行研究的人員將聯絡您以詳細說明該研究, 並瞭解您是否符合執行該研究之科學家所設定的要求 只要您符合研究的要求, 而且已完全瞭解和接受參加該研究的相關內容, 就可以參加研究 如果您參加聯邦醫療保險批准的研究, 則原始聯邦醫療保險會支付您在研究中接受之承保服務的多數費用 您參加臨床試驗研究時, 可以繼續投保我們的計劃, 並繼續透過我們的計劃取得其他 ( 與研究不相關的 ) 護理 如果您希望參加聯邦醫療保險批准的臨床試驗研究, 不需要取得我們或 PCP 的批准 在臨床試驗研究中為您提供護理的醫療服務提供方不需要加入我們計劃的醫療服務提供方網絡 雖然您不需要取得我們計劃的許可即可參加臨床試驗研究, 您還是需要在開始參加臨床試驗研究之前告知我們 如果您打算參加臨床試驗研究, 請聯絡客戶服務部 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ), 告知他們您即將參加臨床試驗, 並瞭解更多有關您計劃支付內容的具體詳情

51 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 49 第 3 章使用計劃的承保內容取得醫療服務 第 5.2 節您參加臨床試驗研究時, 費用的支付如何分配? 您參加聯邦醫療保險批准的臨床試驗研究後, 您在研究中接受的常規項目和服務會獲得承保, 包括 : 住院食宿 ( 即使您未參加研究, 聯邦醫療保險也會支付 ) 研究中的手術或其他醫療程序 治療新護理的副作用和併發症 原始聯邦醫療保險 (Original Medicare) 會支付您在研究中接受之承保服務的多數費用 聯邦醫療保險為這些服務支付其分攤費用後, 我們的計劃也會支付部分費用 身為我們計劃的會員, 我們將支付原始聯邦醫療保險分攤費用和您分攤費用之間的差額 這表示, 您為研究中接受之服務所支付的金額, 與您在我們計劃中接受這些服務所支付的金額相同 以下是分攤費用如何運作的範例 : 假設您在試驗研究中有一項費用為 $100 的化驗室測試 此外, 也假設您依照原始聯邦醫療保險在此測試中的分攤費用是 $20, 但是此測試在計劃的保險受益是 $10 在此情況下, 原始聯邦醫療保險會為測試支付 $80, 我們則會支付另外的 $10 這表示您會支付 $10, 也就是您依照我們計劃保險受益支付的相同金額 為了讓我們支付分攤費用, 您必須提出付款申請 連同您的申請, 您必須寄給我們一份聯邦醫療保險一覽表通知, 或是其他證明您在研究中接受哪些服務以及支付多少費用的文件 請參閱第 7 章深入瞭解如何提交付款申請 您參加臨床試驗研究時, 聯邦醫療保險或我們的計劃都不會支付以下任何項目的費用 : 一般來說, 聯邦醫療保險不會支付研究正在測試的新項目或服務, 除非即使您未參加研究, 聯邦醫療保險也會承保該項目或服務 研究為您或任何參與者免費提供的項目和服務 僅用來收集資料而非用於您直接醫療護理的項目或服務 舉例來說, 如果您的病症通常只需要一次 CT 掃描, 聯邦醫療保險就不會支付研究中進行的每月 CT 掃描費用 想瞭解更多資訊嗎? 您可以到聯邦醫療保險網站 ( 閱讀 聯邦醫療保險與臨床試驗研究 出版品, 深入瞭解有關加入臨床試驗研究的資訊

52 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 50 第 3 章使用計劃的承保內容取得醫療服務 您也可以致電 MEDICARE ( ), 服務時間為每週 7 天, 一天 24 小時 聽力或語言殘障人士 TTY 專線使用者, 應致電 第 6 節 在 宗教性非醫療性質的健康護理機構 取得承保之護理的規則 第 6.1 節何謂宗教性非醫療性質的健康護理機構? 宗教性非醫療性質的健康護理機構是指為通常在醫院或專業護理院治療之病症, 提供護理的機構 如果在醫院或專業護理院接受護理違反會員的宗教信仰, 我們會改為承保在宗教性非醫療性質的健康護理機構的護理 您可以隨時因任何原因選擇尋求醫療護理 此保險受益僅針對 A 部分住院服務項目 ( 非醫療性質的醫護服務 ) 提供 聯邦醫療保險只會為宗教性非醫療性質之健康護理機構所提供的非醫療健康護理服務支付費用 第 6.2 節 宗教性非醫療性質的健康護理機構有哪些護理受到我們計劃的承保? 若要取得宗教性非醫療性質的健康護理機構的護理, 您必須簽署一份法律文件, 表明您堅決反對接受 非特例 的治療 非特例 醫療護理或治療是指志願且並非任何聯邦 州或當地法律規定之任何醫療護理或治療 特例 治療是指您接受之非志願或聯邦 州或當地法律規定的醫療護理或治療 若要獲得我們計畫的承保, 您從宗教性非醫療性質的健康護理機構取得的護理必須符合以下條件 : 提供護理的機構必須經過聯邦醫療保險認證 您在我們計劃中接受之服務的承保內容僅限於非宗教性層面的護理 如果您從此機構獲得在某個設施提供的服務, 則適用以下條件 : o 您的病症必須可允許您接受住院治療或專業護理院服務的受承保服務 o 且 在入住該機構之前, 您必須事先向我們計劃取得批准, 否則您將不會受到承保 請參閱本手冊第 4 章保險受益表中的住院保險受益說明 各保險受益期內獲計劃承保的天數無限制

53 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 51 第 3 章使用計劃的承保內容取得醫療服務 第 7 節 第 7.1 節 耐用醫療設備所有權規則 依照我們計劃支付特定數額的費用之後, 您是否會擁有耐用醫療設備? 耐用醫療設備 (DME) 包括的項目有 : 氧氣設備和用品 輪椅 助走器 電動床墊系統 拐杖 糖尿病用品 人工語音裝置 靜脈輸注幫浦 噴霧器以及醫療服務提供方所訂購在家使用的醫院病床 會員一律擁有特定項目, 例如義肢 在此節中, 我們會討論其他您必須租用的耐用醫療設備類型 在原始聯邦醫療保險中, 租用特定類型耐用醫療設備的人士, 在為該項目支付 13 個月的自付款之後, 就可擁有該設備 但是, 身為我們計劃的會員, 無論您在身為我們計劃的會員期間為租用的耐用醫療設備支付多少自付款, 您通常都不會獲得該項目的所有權 在特定有限的情況下, 我們會將耐用醫療設備項目的所有權轉移給您 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ), 以瞭解您必須符合哪些規定以及必須提供哪些文件 如果您更換為原始聯邦醫療保險, 您為耐用醫療設備支付的費用會有什麼變化? 如果您在計劃期間未獲得耐用醫療設備項目的所有權, 則您在更換為原始聯邦醫療保險後, 必須重新連續支付 13 次費用, 才能擁有該項目 您在我們計劃期間的付款不會計入上述 13 次連續付款中 在加入我們的計劃之前, 如果您在原始聯邦醫療保險中為耐用醫療設備項目支付的費用少於 13 筆, 則您之前的付款也不會計入這 13 次連續付款中 您換回原始聯邦醫療保險後, 必須重新連續支付 13 次費用, 才能擁有該項目 您換回原始聯邦醫療保險時, 此情況也沒有任何例外

54 第 4 章 醫療保險受益表 ( 承保內容以及您支付的費用 )

55 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 53 第 4 章醫療保險受益表 ( 承保內容以及您支付的費用 ) 第 4 章醫療保險受益表 ( 承保內容以及您支付的費用 ) 第 1 節瞭解您的承保服務自付款費用 第 1.1 節您可能要為承保服務支付的自付款費用類型 第 1.2 節 對於聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分承保的醫療服務, 您將支付的最大費用為何? 第 1.3 節我們的計劃不允許醫療服務提供方為您 開具差額帳單 第 2 節使用醫療保險受益表瞭解您的承保內容以及您將支付的金額 第 2.1 節您身為計劃會員的醫療保險受益和費用 第 3 節計劃不承保那些服務? 第 3.1 節我們不承保的服務 ( 例外 )... 85

56 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 54 第 4 章醫療保險受益表 ( 承保內容以及您支付的費用 ) 第 1 節 瞭解您的承保服務自付款費用 本章著重於您的承保服務以及您為醫療保險受益支付的費用, 其中附有列出您承保服務的醫療保險受益表, 並說明您身為計劃會員必須為每個承保服務支付的金額 您可以在本章稍後找到有關未承保之醫療服務的資訊, 其中也會說明特定服務的限額 第 1.1 節 您可能要為承保服務支付的自付款費用類型 欲瞭解我們在本章中提供您的付款資訊, 您必須知道您可能為承保藥物負擔的自付款種類 自付額 是指您在我們計劃開始支付其分攤費用之前, 必須為醫療服務支付的金額 自付款 是指您每次接受特定醫療服務時支付的固定金額 您必須在接受醫療服務時支付自付款 ( 第 2 節醫療保險受益表將為您詳細說明您的自付款 ) 共同保險金 是您為特定醫療服務總費用所支付的百分比 您必須在接受醫療服務時支付共同保險金 ( 第 2 節醫療保險受益表將為您詳細說明您的共同保險金 ) 多數符合醫療補助或合格聯邦醫療保險受益人 (QMB) 方案資格的人, 都應該不需要支付自付額 自付款或共同保險金 請務必在適用情況下, 向您的醫療服務提供方出示您的醫療補助或 QMB 資格證明 如果您認為您被不當地要求付款, 請聯絡客戶服務部 第 1.2 節對於聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分承保的醫療服務, 您將支付的最大費用為何? 因為您已投保聯邦醫療保險優惠計劃, 您每年必須為聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分承保之網內醫療服務支付的自付款有一個限額 ( 請參閱下方第 2 節醫療保險受益表 ) 此限額稱為醫療服務自付款上限 身為我們計劃的會員, 您在 2019 年必須為網內承保之 A 部分和 B 部分服務所支付的自付款上限為 $6,700 您為網內承保之服務所支付的自付款和共同保險金會計入這個自付款上限 ( 您的計劃保費和 D 部分處方藥費用不會計入您的自付款上限 ) 此外, 您為部分服務支付的金額也不會計入您的年度自付款上限 這些服務在醫療保險受益表中標有星號 如果您達到年度自付款上限 $6,700, 則該年度剩餘時間就不需要再為網內承保的 A 部分和 B 部分服務支付任何自付款 但是, 您必須繼續支付計劃保費和聯邦醫療保險 B 部分保費 ( 除非您的 B 部分保費是由醫療補助或其他第三方為您支付 )

57 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 55 第 4 章醫療保險受益表 ( 承保內容以及您支付的費用 ) 第 1.3 節 我們的計劃不允許醫療服務提供方為您 開具差額帳單 身為我們計劃的會員, 有一項很重要的保障就是, 在接受我們計劃承保的服務時, 您只需要支付您的分攤費用金額 我們不允許醫療服務提供方加上其他單獨費用, 稱為 開具差額帳單 即使我們向醫療服務提供方支付的金額少於醫療服務提供方為服務所收取的費用, 即使有所爭議而我們未支付特定醫療服務提供方費用, 這種保障 ( 您絕對不會支付超過分攤費用的金額 ) 也適用 以下是這種保障的運作方式 如果您的分攤費用是自付款 ( 一定的美元金額, 例如 $15.00), 則您只需要為網絡醫療服務提供方提供之任何承保的服務支付該金額 如果您的分攤費用是共同保險金 ( 總費用的百分比 ), 您支付的金額就絕對不會超過該百分比 但是, 您的費用取決於您就診的醫療服務提供方類型 : o 如果您是從網絡醫療服務提供方獲得承保服務, 您支付的金額是共同保險金百分比乘以計劃報銷費率 ( 如醫療服務提供方與計劃之間簽訂之合約決定 ) o 如果您是從參與聯邦醫療保險的網外醫療服務提供方獲得承保服務, 您支付的金額是共同保險金百分比乘以參與之醫療服務提供方的聯邦醫療保險付款費率 ( 請記住, 只有在特定情況下, 計劃才會承保網外醫療服務提供方的服務, 例如您取得轉介時 ) o 如果您是從未參與聯邦醫療保險的網外醫療服務提供方獲得承保服務, 您支付的金額是共同保險金百分比乘以未參與之醫療服務提供方的聯邦醫療保險付款費率 ( 請記住, 只有在特定情況下, 計劃才會承保網外醫療服務提供方的服務, 例如您取得轉介時 ) 如果您認為醫療服務提供方對您 開具差額帳單, 請致電客戶服務部 ( 電話號碼印於本手冊的封底 ) 第 2 節 第 2.1 節 使用醫療保險受益表瞭解您的承保內容以及您將支付的金額 您身為計劃會員的醫療保險受益和費用 以下頁面的醫療保險受益表列出我們計劃承保的服務, 以及您為各個服務支付的自付款為何 只有在符合以下承保要求時, 醫療保險受益表中列出的服務才會獲得承保 : 您的聯邦醫療保險承保服務必須依照聯邦醫療保險建立之承保準則來提供 您的服務 ( 包括醫療護理 服務 用品和設備 ) 必須為醫療上所需 醫療上所需 是指需要該服務 用品或藥物來預防 診斷或治療您的病症, 且符合醫療執業的標準

58 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 56 第 4 章醫療保險受益表 ( 承保內容以及您支付的費用 ) 您會從網絡醫療服務提供方取得護理 在大多數情況下, 您從網外醫療服務提供方取得的護理不會獲得承保 第 3 章提供更多有關使用網絡醫療服務提供方的資訊, 以及我們會在哪些情況下承保網外醫療服務提供方的服務 您有主治醫生 (PCP) 為您提供和監管您的護理 在多數情況下, 您必須事先取得 PCP 批准, 才能前往計劃網絡的其他醫療服務提供方就診 這稱作為您提供 轉介 第 3 章提供更多有關取得轉介的資訊, 以及在哪些情況下您不需要轉介 只有在您的醫生或其他網絡醫療服務提供方事先向我們取得批准 ( 有時候稱為 事先授權 ) 時, 醫療保險受益表中列出的部分服務才會獲得承保 醫療保險受益表中需要事先批准的承保服務標有星號 其他有關我們承保內容的重要須知 : 與所有聯邦醫療保險計劃一樣, 我們承保原始聯邦醫療保險承保的所有範圍 對於其中部分保險受益, 您在本計劃支付的金額可能高於在原始聯邦醫療保險支付的金額 對於其他保險受益, 您會支付較少 ( 如果您希望深入瞭解原始聯邦醫療保險的承保內容和費用, 請參閱 2019 年的 Medicare 與您 手冊 您可到 線上瀏覽或致電 MEDICARE ( ) 索取, 服務時間為每週 7 天, 一天 24 小時 聽力或語言殘障人士 TTY 專線應致電 ) 對於原始聯邦醫療保險免費承保的所有預防性服務, 我們也免費為您承保該服務 但是, 如果您在接受預防性服務時的就診期間也因為現有的病症接受治療或監控, 自付款將適用於針對現有病症所接受的護理 有時候, 聯邦醫療保險會在投保年度中, 為新服務新增原始聯邦醫療保險的承保內容 如果聯邦醫療保險在 2019 年針對任何服務新增承保內容, 則將由聯邦醫療保險或我們的計劃來承保這些服務 您會在保險受益表的預防性服務旁邊看到這顆蘋果

59 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 57 第 4 章醫療保險受益表 ( 承保內容以及您支付的費用 ) 醫療保險受益表 為您承保的服務 腹主動脈瘤檢查 有風險之人士的一次性檢查 只有在您有特定風險因子, 且您因此從醫生 醫生助理 專科護理師或診所臨床護理專家取得轉介時, 計劃才會承保此檢查 針灸 承保的補充服務包含每年最多十五 (15) 次的針灸治療 救護車服務 * 非緊急救護車服務需要事先授權 承保的救護車服務包括飛機 直升機和地面救護車服務, 前往可提供護理的最近適當機構, 前提是為此病症程度的會員提供其他方式的運輸可能會危害其健康, 或是計劃授權時 如果記錄表示為此病症程度的會員提供其他方式的運輸可能會危害其健康, 且由救護車提供該運輸為醫療上必需時, 也可以由救護車提供非緊急運輸 年度身心健康門診 如果您投保 B 部分超過 12 個月, 就可以獲得一次年度身心健康門診, 以根據您的目前健康及風險因子來制定或更新個人化的預防性計劃 此門診每 12 個月承保一次 注意 : 您的第一次年度身心健康門診無法在您的 歡迎加入聯邦醫療保險 (Welcome to Medicare) 預防性門診的 12 個月內進行 但是, 您投保 B 部分 12 個月之後, 無需完成 歡迎加入聯邦醫療保險 預防性門診即可獲得年度身心健康門診的承保 您接受這些服務時必須支付的費用 符合此預防性檢查資格的會員不需要支付共同保險金 自付款或自付額 自付款 $0, 每年 15 次門診 每次由聯邦醫療保險承保之地面救護車提供的單程運輸 $125 每次由聯邦醫療保險承保之醫療專機提供的單程運輸 20% 年度身心健康門診無需支付共同保險金 自付款或自付額

60 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 58 第 4 章醫療保險受益表 ( 承保內容以及您支付的費用 ) 為您承保的服務 骨質測量 對於符合資格的人士 ( 通常代表可能有骨質流失風險或骨質疏鬆症風險的人士 ), 如果為醫療上必需, 以下服務承保的頻率為每 24 個月或更短 : 識別骨質的程序 偵測骨質流失或判斷骨質, 包括醫生對結果的解釋 您接受這些服務時必須支付的費用 聯邦醫療保險承保的骨質測量, 無需支付共同保險金 自付款或自付額 乳癌檢查 ( 乳房 X 光檢查 ) 承保服務包括 : 35 至 39 歲之間一次基線乳房 X 光檢查 年滿 40 歲女性每 12 個月一次乳房 X 光檢查 每 24 個月一次診所乳房檢查 承保的乳房 X 光檢查無需支付共同保險金 自付款或自付額 心臟康復服務 * 需事先授權 對於醫囑表示符合特定病症的會員, 我們承保綜合性心臟康復服務方案 ( 包括運動 教育和諮詢 ) 計劃也承保通常更嚴謹或比心臟康復方案更密集的重症心臟康復方案 每項聯邦醫療保險承保的服務 $30 心血管疾病風險風險降低門診 ( 心血管疾病治療 ) 我們承保每年與您的主治醫生一次門診, 以協助降低您的心血管疾病風險 在此門診期間, 您的醫生可能會討論阿斯匹靈的使用 ( 如果適用 ) 檢查您的血壓, 以及提供您祕訣以確保您的飲食健康 重症行為療法心血管疾病預防性保險受益, 無需支付共同保險金 自付款或自付額 心血管疾病測試 每 5 年 (60 個月 ) 一次偵測心血管疾病的血液測試 ( 或與心血管疾病風險提高相關的異常 ) 每 5 年承保一次的心血管疾病測試, 無需支付共同保險金 自付款或自付額

61 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 59 第 4 章醫療保險受益表 ( 承保內容以及您支付的費用 ) 為您承保的服務 子宮頸癌及陰道癌篩檢 承保服務包括 : 所有女性 : 每 24 個月承保一次帕氏檢驗和骨盆檢查 如果您為子宮頸癌或陰道癌的高風險人士, 或是您為生育年齡且在過去 3 年內做過腹部帕氏檢驗 : 每 12 個月一次帕氏檢驗 您接受這些服務時必須支付的費用 聯邦醫療保險承保的預防性帕氏檢驗和骨盆檢查, 無需支付共同保險金 自付款或自付額 脊科治療服務 * 需要獲得 Palladian 事先授權 ( ) 承保服務包括 : 我們僅承保修正不全脫位的脊柱徒手治療 每次聯邦醫療保險承保的門診 $10 結直腸癌篩檢 對於年滿 50 歲的人士, 以下項目獲得承保 : 每 48 個月一次軟性乙狀結腸鏡 ( 或以鋇劑灌腸法檢查替代 ) 每 12 個月承保以下其中一項 : 癒創樹脂式大便隱匿血測試 (gfobt) 糞便潛血檢查 (FIT) 聯邦醫療保險承保的結直腸癌篩檢, 無需支付共同保險金 自付款或自付額 每 3 年一次 DNA 式結直腸癌檢查 對於結直腸癌高風險人士, 我們承保 : 每 24 個月一次結腸鏡檢查 ( 或以鋇劑灌腸法檢查替代 ) 對於非結直腸癌高風險人士, 我們承保 : 每 10 年 (120 個月 ) 一次結腸鏡檢查, 但不能在乙狀結腸鏡檢查的 48 個月內

62 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 60 第 4 章醫療保險受益表 ( 承保內容以及您支付的費用 ) 為您承保的服務 牙科服務 一般來說, 原始聯邦醫療保險不承保預防性牙科服務 ( 例如洗牙 常規牙科檢查和牙科 X 光檢查 ) 我們會在以下情況承保以下服務 : 為醫療上必需 依據保險受益限制和 DentaQuest 辦公室管理者參考手冊 (ORM) 中說明的臨床條件時 ( 您可在線上 取得此手冊 ) 診斷 ( 檢查 ) 定期口腔檢查 * 有限的口腔檢查 * 綜合性口腔檢查 * 綜合性牙周病評估 * 您接受這些服務時必須支付的費用 聯邦醫療保險承保的牙科服務 $0 自付款 $0, 每 6 個月一次 牙科 X 光檢查口腔內全系列單一咬翼片垂直咬翼片 - 7 到 8 張 X 光影像環口 X 光攝影預防性常規洗牙氟化物塗抹局部氟化物治療 自付款 $0, 每 36 個月一次 自付款 $0, 每 6 個月一次 自付款 $0, 每 36 個月一次 自付款 $0, 每 6 個月一次 基本修復 補牙 自付款 $0, 每顆牙齒每 24 個月一次

63 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 61 第 4 章醫療保險受益表 ( 承保內容以及您支付的費用 ) 為您承保的服務牙科服務 ( 續 ) 重大修復瓷 / 不銹鋼牙冠牙冠重新黏合牙冠以外的牙柱和牙心嵌體 / 冠蓋體及單一牙冠修復牙根管治療根管 ( 臼齒 ) 根管 ( 臼齒除外 ) 斷髓術治療 您接受這些服務時必須支付的費用 自付款 $125, 每顆牙齒每 60 個月一次 自付款 $0(6 個月後開始承保 ) 自付款 $0/ 每 60 個月限 1 次 自付款 $125/ 每 60 個月限 1 次 自付款 $20/ 每顆恆齒終身限 1 次 自付款 $0/ 終生限 1 次 每象限牙齦切除術 / 牙齦整型術牙周病學牙周維護每象限牙周骨手術根尖切除術 / 牙根周圍相關服務牙結石清除和牙根整平 自付款 $20/ 每 36 個月限 1 次 自付款 $0/ 當患者已在過去 36 個月內完成活性牙周病治療時每 3 個月限 1 次 自付款 $150/ 每 60 個月限 1 次 自付款 $20/ 終生限 1 次 自付款 $0/ 每象限每 36 個月限 1 次

64 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 62 第 4 章醫療保險受益表 ( 承保內容以及您支付的費用 ) 為您承保的服務 牙科服務 ( 續 ) 假牙 全口 / 部分假牙 假牙完全修復 假牙重換基底 / 重新補底 固定部分假牙橋體 固定器 口腔手術 簡單 / 手術拔牙 手術切除術 / 切開術 患牙拔除 軟組織 其他修復程序 ( 繫帶切除術 ) 拔除阻生齒 急症牙科護理 牙痛小型程序的舒緩治療 麻醉 全身麻醉 - 深度鎮靜 / 全身麻醉 - 最長 1 小時 ; 僅與患牙拔除同時進行, 且由持適當執照的牙科醫師於牙科診所執行時承保 經靜脈麻醉 - 經靜脈中度 ( 清醒 ) 鎮靜 / 鎮痛 - 最長 1 小時 ; 僅與患牙同時進行, 且由持適當執照的牙科醫師於牙科診所執行時承保 您接受這些服務時必須支付的費用 自付款 $150 / 每牙弓每 60 個月限 1 次 自付款 $0 / 每牙弓每 12 個月限 1 次 自付款 $0 / 每 36 個月限 1 次 自付款 $150/ 每 60 個月限 1 次 自付款 $0/ 終身每顆牙限 1 次 自付款 $50 自付款 $0/ 終生限 1 次 自付款 $50/ 每牙弓終身限 1 次 自付款 $50/ 終生限 1 次 自付款 $0 自付款 $0

65 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 63 第 4 章醫療保險受益表 ( 承保內容以及您支付的費用 ) 為您承保的服務 您接受這些服務時必須支付的費用 抑鬱症檢查 我們每年承保一次抑鬱症篩檢 篩檢必須在可提供追蹤治療和 / 或轉介的常規治療進行 糖尿病篩檢 若您有任何以下風險因子, 我們承保該篩檢 ( 包括空腹血糖測試 ): 血壓過高 ( 高血壓 ) 異常膽固醇及三酸甘油酯水平 ( 血脂異常 ) 病史 肥胖症, 或高血糖 ( 葡萄糖 ) 病史 若您符合其他要求, 像是過重或有糖尿病家族病史, 測試也可能受承保 根據這些測試的結果, 您可能符合每 12 個月獲得最多兩次糖尿病篩檢的資格 聯邦醫療保險承保之糖尿病篩檢無需支付共同保險金 自付款或自付額 糖尿病自我管理訓練 糖尿病服務與用品 所有糖尿病患者 ( 胰島素使用者與非胰島素使用者 ) 承保服務包括 : 監控您血糖的用品 : 血糖儀 血糖試紙 刺血針儀器與刺血針, 以及檢查試紙與血糖儀的血糖控制溶液 患有嚴重糖尿病足部疾病的糖尿病患者 : 每日曆年一雙治療型量身定製鞋 ( 包括與該鞋提供的鞋墊 ) 以及額外兩雙鞋墊, 或一雙深型鞋加上三雙鞋墊 ( 不包括與該鞋提供的非客製化活動式鞋墊 ) 承保內容包括量製試穿 特定情況下承保糖尿病自我管理訓練 數量限制適用於非 D 部分糖尿病用品 試紙及刺血針 : 胰島素使用者每天 5 條試紙和刺血針, 非胰島素使用者每天 4 條試紙和刺血針 糖尿病自我管理訓練與非 D 部分糖尿病用品及服務需 $0 自付款

66 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 64 第 4 章醫療保險受益表 ( 承保內容以及您支付的費用 ) 為您承保的服務 耐用醫療設備 (DME) 與相關用品 * 需事先授權 ( 耐用醫療設備 定義請參閱本手冊第 12 章 ) 承保項目包括但不限於 : 輪椅 拐杖 電動床墊系統 糖尿病用品 由醫療服務提供方所訂購在家使用的醫院病床 靜脈輸注幫浦 人工語音裝置 氧氣設備 噴霧器與助走器 我們承保所有原始聯邦醫療保險承保的醫療上所需的 DME 若我們在您所在地區的供應商無法提供特定品牌或製造商, 您可以詢問他們是否可為您特別訂購 最新的供應商名單可上網 查詢 您接受這些服務時必須支付的費用 聯邦醫療保險承保物品總費用 20% 急症醫療服務 急症醫療服務係指以下服務 : 由符合提供急症服務資格之醫療服務提供方所提供, 且 係因評估或穩定緊急醫療情況所需 急症是指您或任何其他具有健康及醫藥一般知識之審慎一般民眾, 認為您有需要接受立即醫療照護的醫療症狀, 以避免失去生命 四肢或喪失四肢功能 醫療症狀可能是疾病 受傷 嚴重疼痛或迅速惡化的醫療症狀 網外提供的必要緊急服務分攤費用與網內提供的服務相同 * 急症醫療服務依上述在全球承保, 且包括緊急交通運輸 全球緊急 / 急需醫療承保內容包括在美國境外及為穩定急症而需送往最近醫院的緊急地面交通運輸 美國境內每次急症醫療服務門診 $90 倘您因同一症狀在一天內住院治療且住院已獲核准, 您為急診室門診支付 $0 若您在網外醫院接受急症醫療服務且在緊急情況穩定後需要住院護理, 您必須在保險計畫所授權的網外醫院接受該護理, 而您的費用為您在網內醫院所會支付的分攤費用 美國境外每次全球急症 / 急需照護門診 $90 自付款

67 2019 年安保尊享聯邦醫療保險基本計劃 (HMO) 承保證明 65 第 4 章醫療保險受益表 ( 承保內容以及您支付的費用 ) 為您承保的服務 健康與身心健康教育方案 健身權益 - SilverSneakers 可幫助您維持更健康 更有活力的生活 您可取得由合格教練領導的特別設計團體運動課程 在全國的健身地點 * 您可參加課程以及使用 SilverSneakers 課程在健身教室中所提供的運動器材與其他設施,SilverSneakers FLEX 提供超過 50 種於傳統健身地點之外的選擇 SilverSneakers BOOM 課程 心靈 肌肉與活動 (MIND, MUSCLE and MOVE) 提供健身地點內較激烈的運動 失能 醫療程序後復原中或無法離家的會員也可獲得居家運動套組 請上網 SilverSneakers.com 更加瞭解您的權益, 或致電 ( 聽力或語言殘障人士 TTY 專線 : 711), 服務時間為週一至週五,8 am 8 pm( 美國東部時間 ) 這是承保的補充保險受益 Tivity Health SilverSneakers SilverSneakers FLEX 與 SilverSneakers BOOM 是 Tivity Health, Inc. 和 / 或其子公司和 / 或附屬公司在美國境內或其他國家的註冊商標 2018 保留一切權利 健康教育 - 提供患有糖尿病 充血性心力衰竭 (CHF) 冠狀動脈疾病 (CAD) 哮喘或慢性阻塞性肺疾 (COPD) 以及抑鬱症和高血壓 ( 作為共病症 ) 會員改善結果的教育 根據特定疾病狀況為目標投保族群所提供 包括與合格健康教育員或其他合格健康專業人員的互動 提供一對一說明或電話訓練 您接受這些服務時必須支付的費用 健康與保健服務需 $0