CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2019 會員手冊 H7885_MMP_15108_01_19_CH_C Accepted Last Updated 01/03/2019

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1 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2019 會員手冊 H7885_MMP_15108_01_19_CH_C Accepted Last Updated 01/03/2019

2 我們的 CareAdvantage Unit 為您提供協助 請致電與我們聯絡 : ( 免費 ) 或 有聽力障礙者 :TTY 或撥 電話中心服務時間是週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00 辦公室的服務時間是週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 索取大字版若需要本手冊的大字版, 請致電與 CareAdvantage Unit 聯絡 隱私權聲明聖馬刁健康計劃 (HPSM) 致力保障您的病歷穩私權 如有疑問且需要更多資訊, 請致電與 CareAdvantage Unit 聯絡

3 H7885_MMP_15108_01_19_CH_C Accepted CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊 2019 年 1 月 1 日 2019 年 12 月 31 日 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 為您提供的健康和藥物承保服務 會員手冊簡介 本手冊將為您介紹至 2019 年 12 月 31 日,CareAdvantage CMC 為您提供的承保服務 內容將會解釋健康護理服務 行為健康 ( 精神健康和藥物使用失調 ) 服務 處方藥承保以及長期服務和支援 長期服務和支援可協助您在家照護, 而無需住在療養院或醫院 長期服務和支援包括社區型成人服務 (CBAS) 護理規劃和管理 (CPM) 以及護理機構 (NF) 關鍵術語及其定義在會員手冊的最後一章中按字母順序列出 此文件為重要法律文件 請妥為保存 本 Cal MediConnect Plan 由 Health Plan of San Mateo (HPSM) 提供 會員手冊中的 我們 或 我們的 均指 HPSM 其中的 計劃 或 本計劃 是指 CareAdvantage CMC If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call , TTY or dial 7-1-1, Monday through Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. Si usted habla español, dispone de servicios de asistencia de idioma sin cargo. Llame al , TTY , o marque 7-1-1, de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. 如果您說中文, 我們可免費提供語言協助服務 請致電 TTY ( 聽力及語言障礙 ) 專線 或撥 7-1-1, 服務時間為週一至週日上午 8:00 至晚上 8:00; 該電話為免費服務 Kung nagsasalita kayo ng Tagalog, may mga paglilingkod para sa pagtulong sa wika, nang libre na makakamit ninyo. Tumawag sa , para sa TTY tumawag sa o i-dial ang 7-1-1, Lunes hanggang Linggo, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Libre ang tawag. Если вы говорите по-русски, вы можете бесплатно воспользоваться услугами языковой поддержки. Звоните по номеру телефона Пользователям телетайпа (TTY) следует звонить по номеру или набирать Звонить можно в любой день недели с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. 請瀏覽 1

4 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 您可以免費以其他形式取得本文件, 如大號字體 盲人用點字和 / 或錄音 於週一至週日的早上 8:00 至下午 8:00, 致電 TTY 或撥打 此電話免費 要求長期以特定語言或其他格式把此通知及其他材料寄給您, 請致電 CareAdvantage Unit 請瀏覽 2

5 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 目錄 第 1 章 簡介 A. 歡迎參保 CAREADVANTAGE CMC B. 關於 MEDICARE 和 MEDI-CAL 的資訊 B1. Medicare B2. Medi-Cal C. 此計劃的優點 D. CAREADVANTAGE CMC 的服務區域 E. 成為計劃會員需具備什麼資格 F. 首次加入健康計劃該期待什麼 G. 您的護理團隊和護理計劃 G1. 護理團隊 G2. 護理計劃 H. CAREADVANTAGE CMC 每月計劃保費 I. 會員手冊 J. 您將從我們獲取的其他資訊 J1. 您的 CareAdvantage CMC 會員卡 J2. 服務提供者和藥房名錄 J3. 承保藥物清單 J4. 福利說明 K. 如何維持最新的會員資格記錄 K1. 個人健康資訊 (PHI) 隱私權 第 2 章 簡介 A. 如何聯絡 CareAdvantage Unit A1. 何時聯絡 CareAdvantage Unit B. 如何聯絡您的個案經理 B1. 何時聯絡您的個案經理 請瀏覽 3

6 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 C. 如何聯絡護理諮詢專線 C1. 何時聯絡護理諮詢專線 D. 如何聯絡行為健康危機專線 D1. 何時聯絡行為健康危機專線 E. 如何聯絡聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡稱 HICAP) E1. 何時聯絡 HICAP F. 如何聯絡品質改善組織 (QIO) F1. 何時聯絡 Livanta G. 如何聯絡 Medicare H. 如何聯絡 Cal MediConnect Ombuds Program I. 如何聯絡本縣老人及成人服務部 J. 如何聯絡聖馬刁縣的行為健康和康復服務機構 (San Mateo County Behavior Health and Recovery Services, 簡稱 BHRS) 的 County Specialty Mental Health Plan J1. 聯絡縣立特別精神健康計劃 (BHRS), 查詢關於 : K. 如何聯絡加州醫療保健管理部門 (California Department of Managed Health Care) L. 其他資源 第 3 章 簡介 A. 關於 服務 承保服務 服務提供者, 以及 網路服務提供者 的資訊 B. 取得本計劃承保的健康護理 行為健康以及長期服務和支援 (LTSS) 的規則 C. 關於您的個案經理的資訊 C1. 個案經理是什麼 C2. 您如何能聯絡您的個案經理 C3. 如何變更您的個案經理 D. 主治醫生 專科醫生 其他網路醫療服務提供者以及網路外醫療服務提供者提供的護理服務 D1. 主治醫生提供的護理服務 D2. 專科醫生或其他網路內服務提供者提供的護理服務 D3. 服務提供者離開我們的計劃時該怎麼辦 請瀏覽 4

7 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 D4. 如何獲得網路外服務提供者的護理服務 E. 如何取得長期服務和支援 (LTSS) F. 如何取得行為健康 ( 精神健康和藥物使用失調 ) 服務 F1. 透過 BHRS, 除了 CareAdvantage 之外, 還能取得哪些 Medi-Cal 行為健康服務 G. 如何獲得交通服務 H. 發生醫療急診狀況或需要緊急護理時, 或在災難期間如何獲得承保服務 H1. 發生醫療急診狀況時的護理服務 H2. 緊急護理 H3. 災難期間的護理服務 I. 若直接向您開出由本計劃承保的服務的帳單, 該怎麼辦 I1. 若服務不在本計劃的承保範圍內, 該怎麼辦 J. 您參加臨床研究時的醫療服務的承保 J1. 臨床研究的定義 J2. 您參加臨床研究時的服務付款 J3. 瞭解有關臨床研究的更多資訊 K. 當您在宗教非醫療健康護理機構中獲得護理時, 您的健康護理服務如何獲得承保 K1. 宗教非醫療健康護理機構的定義 K2. 從宗教非醫療健康護理機構獲得護理服務 L. 耐用醫療設備 (DME) L1. 身為本計劃會員的 DME L2. 當您轉為 Original Medicare 或 Medicare Advantage 時的 DME 所有權 第 4 章 簡介 A. 您的承保服務 B. 禁止服務提供者收取服務費的規則 C. 我們的計劃的福利表 D. 福利表 E. 非 CareAdvantage CMC 承保的福利 請瀏覽 5

8 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 E1. 加州社區過渡機構 (CCT) E2. Medi-Cal 牙科計劃 E3. 安寧療護 F. CareAdvantage CMC Medicare 或 Medi-Cal 不承保的福利 第 5 章 簡介 A. 照方配藥 A1. 在網路藥房照方配藥 A2. 照方配藥時請使用您的會員卡 A3. 若想轉換至不同的網路藥房, 該怎麼辦 A4. 若您的藥房離開網路, 該怎麼辦 A5. 使用專科藥房 A6. 用郵購服務取得您的藥物 A7. 取得藥物的長期藥量 A8. 使用本計劃網路外的藥房 A9. 若您支付處方藥費用, 計劃會償還款項給您 B. 本計劃的藥物清單 B1. 藥物清單上的藥物 B2. 如何在藥物清單中找到藥物 B3. 不在藥物清單上的藥物 B4. 藥物清單分攤費用層級 C. 對某些藥物的限制 D. 您的藥物可能不被承保的原因 D1. 取得臨時供應量 E. 您的藥物承保變更 F. 特殊情況下的藥物承保 F1. 若您住在醫院或專業護理機構, 並且接受本計劃的承保 F2. 若您住在長期護理機構 F3. 若您參加 Medicare 核准的安寧服務計劃 請瀏覽 6

9 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 G. 藥物安全及藥物管理的計劃 G1. 協助會員安全用藥的計劃 G2. 協助會員管理藥物的計劃 G3. 幫助會員安全使用阿片類藥物的藥物管理計劃 第 6 章 簡介 A. 福利說明 (EOB) B. 如何記錄您的藥物費用 C. Medicare Part D 的藥物付費階段 C1. 我們的分攤費用層級 C2. 您的藥房選擇 C3. 取得藥物的長期藥量 C4. 您支付的服務 D. 第 1 階段 : 初始承保階段 D1. 您的藥房選擇 D2. 取得藥物的長期藥量 D3. 您支付的服務 D4. 初始承保階段結束 E. 第 2 階段 : 重大疾病承保階段 F. 醫生所開藥方少於一個月藥量時的藥物費用 G. HIV/AIDS 人士的處方藥分攤費用補助 G1. 什麼是 AIDS 藥物補助計劃 (ADAP) G2. 若您沒有參保 ADAP, 該怎麼辦 G3. 若您已參保 ADAP, 該怎麼辦 H. 疫苗接種 H1. 疫苗接種前需要瞭解什麼 H2. 您為 Medicare Part D 疫苗支付的費用 第 7 章 簡介 請瀏覽 7

10 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 A. 要求我們支付您的服務或藥物費用 B. 發送付款請求 C. 承保決定 D. 上訴 第 8 章 簡介 A. 您有權以滿足自己需求的方式獲得資訊 B. 我們有責任始終以尊重 公平以及有尊嚴的態度對待您 C. 我們有責任確保您及時獲得承保服務和藥物 D. 我們有責任保護您的個人健康資訊 (PHI) D1. 我們如何保護您的 PHI D2. 您有權查閱自己的醫療記錄 E. 我們有責任提供關於本計劃 我們的網路服務提供者以及您的承保服務等資訊 F. 網路服務提供者不能直接向您開帳單 G. 您有權退出我們的 Cal MediConnect Plan H. 您有權決定自己的健康護理 H1. 您有權瞭解自己可選擇的治療方案, 並決定自己的健康護理 H2. 若您無法參與自己的健康護理決定, 您有權表達您的願望 H3. 若相關人士未依您的指示執行, 該怎麼辦 I. 您有權提出投訴, 並要求我們覆核已作出的決定 I1. 若您認為自己受到不公平對待或您的權利未得到尊重, 該怎麼辦 I2. 如何獲得關於會員權利的更多資訊 J. 您身為本計劃的會員的責任 第 9 章 本章有哪些內容 若您有健康或長期服務和支援方面的問題 第 1 節 : 簡介 第 1.1 節 : 若您遇到問題該怎麼做 第 1.2 節 : 關於法律術語 請瀏覽 8

11 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 第 2 節 : 可致電何處尋求協助 第 2.1 節 : 何處可提供更多資訊及協助 第 3 節 : 有關福利的問題 第 3.1 節 : 您是否應採用承保決定及上訴程序 或者, 您想提出投訴嗎 第 4 節 : 承保決定及上訴 第 4.1 節 : 承保決定及上訴概覽 第 4.2 節 : 獲得承保決定和上訴的協助 第 4.3 節 : 本章哪節內容可協助您 第 5 節 : 關於服務 用品和藥物 ( 非 Part D 藥物 ) 的問題 ) 第 5.1 節 : 何時使用本節內容 第 5.2 節 : 要求承保決定 第 5.3 節 : 服務 用品和藥物 ( 非 Part D 藥物 ) 的一級上訴 第 5.4 節 : 服務 用品和藥物 ( 非 Part D 藥物 ) 的二級上訴 ) 第 5.5 節 : 支付問題 第 6 節 :Part D 藥物 第 6.1 節 : 若您在獲得 Part D 藥物時遇到問題, 或您希望我們償還 Part D 藥物的費用, 該怎麼辦 第 6.2 節 : 什麼是破例 第 6.3 節 : 要求破例的須知 第 6.4 節 : 如何要求包含破例在內的 Part D 藥物的承保決定或 Part D 藥物償付 第 6.5 節 :Part D 藥物一級上訴 第 6.6 節 :Part D 藥物二級上訴 第 7 節 : 要求我們承保更長的住院時限 第 7.1 節 : 瞭解您的 Medicare 權利 第 7.2 節 : 變更您的出院日期的一級上訴 第 7.3 節 : 變更您的出院日期的二級上訴 第 7.4 節 : 若我錯過上訴期限, 會怎樣 第 8 節 : 如果您認為您的居家健康護理 專業護理服務或綜合門診康復機構 (CORF) 服務等承保期限太短, 該怎麼辦 第 8.1 節 : 當您的承保即將結束時, 我們會提前通知您 請瀏覽 9

12 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 第 8.2 節 : 繼續您的護理的一級上訴 第 8.3 節 : 繼續您的護理的二級上訴 第 8.4 節 : 若您錯過提出一級上訴的最後期限怎麼辦 第 9 節 : 您的上訴案進入二級以上的層級 第 9.1 節 :Medicare 服務和用品的後續步驟 第 9.2 節 :Medi-Cal 服務和用品的後續步驟 第 10 節 : 如何提出投訴 第 10.1 節 : 內部投訴 第 10.2 節 : 外部投訴 第 10 章 簡介 A. 您何時可以終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 B. 您如何終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 C. 如何分別取得 Medicare 和 Medi-Cal 服務 C1. 取得 Medicare 服務的方式 C2. 如何獲得 Medi-Cal 服務 D. 在您的會員資格終止以前, 透過本計劃繼續獲得您的醫療服務和藥物 E. 您的會員資格結束時的其他情形 F. 禁止出於任何健康相關原因要求您退出 Cal MediConnect 計劃的規則 G. 若我們終止您在本計劃的會員資格, 您的提出投訴的權利 H. 如何獲得計劃會員資格終止的更多資訊 第 11 章 簡介 A. 法律公告 B. 禁止歧視的相關公告 C. 關於 Medicare 為第二付款方以及 Medi-Cal 為最後付款方的通知 第 12 章 重要詞彙的定義 請瀏覽 10

13 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 免責聲明 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 是一個與 Medicare 和 Medi-Cal 簽約的健康計劃, 為會員提供這兩個計劃的福利 CareAdvantage CMC 的承保範圍符合最低額度醫療保險 (MEC) 的資格 滿足 患者保護與可負擔醫療法案 (ACA) 的個人共同責任的要求 請造訪美國國稅局 (Internal Revenue Service, 簡稱 IRS) 網站 : 瞭解更多有關個 MEC 個人共同責任要求的資訊 您可能必須支付共付金, 並須遵守相關限制和規定 如需更多資訊, 請來電與 CareAdvantage Unit 聯絡, 或參閱 CareAdvantage CMC 會員手冊 這表示您可能必須支付某些服務的費用, 並且必須遵守特定規則,CareAdvantage CMC 方能支付您所接受的服務 承保藥物清單和 / 或藥房及服務提供者網路全年都可能會有變更 若變更對您有所影響, 我們會在做出變更前通知您 福利和 / 或共付金內容可能在每年 1 月 1 日發生變更 處方藥的共付金可能基於您領取的額外補助 (Extra Help) 金額多少而有所變化 詳情請聯絡本計劃 請瀏覽 11

14 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 第 1 章 : 新會員指南 簡介 本章包含有關 CareAdvantage CMC 計劃的資訊, 該健康計劃承保所有 Medicare 和 Medi- Cal 服務, 以及您的會員資格 並且還介紹了您可期待什麼, 以及您將從 CareAdvantage CMC 獲得的其他資訊 關鍵術語及其定義在會員手冊的最後一章中按字母順序列出 目錄簡介 A. 歡迎參保 CAREADVANTAGE CMC B. 關於 MEDICARE 和 MEDI-CAL 的資訊 B1. Medicare B2. Medi-Cal C. 此計劃的優點 D. CAREADVANTAGE CMC 的服務區域 E. 成為計劃會員需具備什麼資格 F. 首次加入健康計劃該期待什麼 G. 您的護理團隊和護理計劃 G1. 護理團隊 G2. 護理計劃 H. CAREADVANTAGE CMC 每月計劃保費 I. 會員手冊 J. 您將從我們獲取的其他資訊 J1. 您的 CareAdvantage CMC 會員卡 J2. 服務提供者和藥房名錄 J3. 承保藥物清單 J4. 福利說明 K. 如何維持最新的會員資格記錄 K1. 個人健康資訊 (PHI) 隱私權 請瀏覽 12

15 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 A. 歡迎參保 CareAdvantage CMC CareAdvantage CMC 是一個 Cal MediConnect Plan Cal MediConnect Plan 是一個由醫生 醫院 藥房 長期服務和支援的服務提供者 行為健康服務提供者及其他服務提供者組成的組織 還有護理專員和護理團隊協助您管理所有的服務提供者及服務 這些人共同合作為您提供所需的護理 作為 Cal MediConnect 的一部分,CareAdvantage CMC 經加州州政府和 Medicare & Medicaid 服務中心 (CMS) 認可, 為您提供服務 Cal MediConnect 是由加州和聯邦政府共同監督的示範計劃, 為同時具有 Medicare 與 Medi- Cal 的民眾提供更佳的護理服務 在此示範計劃下, 州政府和聯邦政府想要測試新方式, 改善您獲得 Medicare 和 Medi-Cal 服務的方式 B. 關於 Medicare 和 Medi-Cal 的資訊 B1. Medicare Medicare 是聯邦健康保險計劃, 適用於 : 滿 65 歲人士, 部分未滿 65 歲的殘障人士, 以及 末期腎病患者 ( 腎功能衰竭 ) B2. Medi-Cal Medi-Cal 計劃是加州 Medicaid 計劃的名稱 Medi-Cal 由州政府營運, 並且費用是由州政府和聯邦政府支付 Medi-Cal 協助收入和支援有限的人們支付長期服務和支援 (LTSS) 以及醫療費用 此保險承保 Medicare 不承保的額外服務和藥物 各州決定 : 什麽算作收入和財力資源, 誰符合資格, 承保哪些服務, 以及 服務費用 只要符合聯邦法規, 各州可以決定如何運行其計劃 請瀏覽 13

16 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 This page intentionally left blank. Esta página ha sido dejada en blanco intencionalmente. 此頁有意留為空白 Ang pahinang ito ay sadyang iniwan na blangko. Эта страница намеренно оставлена пустой. 請瀏覽 14

17 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 Medicare 和加州核准的 CareAdvantage CMC 您可以透過本計劃取得 Medicare 與 Medi- Cal, 只要 : 我們有提供計劃, 並且 Medicare 和加州政府允許我們繼續提供此計劃 即使本計劃未來終止營運, 您接受 Medicare 與 Medi-Cal 服務的資格將不會受影響 C. 此計劃的優點 您將會從 CareAdvantage CMC 取得所有 Medicare 與 Medi-Cal 的承保服務 ( 包括處方藥 ) 參加此健康計劃無需額外付費 CareAdvantage CMC 將會盡力使 Medicare 與 Medi-Cal 相輔相成, 為您提供最佳福利 部分優點包含 : 您將能夠與一個健康計劃合作, 從而滿足您的所有健康健康保險需求 您的護理團隊將由您親自參與組成 您的護理團對可能包含您自己 您的照護者 醫生 護士 諮詢師或其他健康專業人員 您將獲得一個護理專員 此人將與您 CareAdvantage CMC 以及您的護理團隊合作, 協助您建立一套護理計劃 藉由您的護理團隊和護理專員的協助, 您將可以主導自己的護理 護理團隊和護理專員將會與您合作, 專門建立一套符合您健康需求的護理計劃 護理團隊會協助安排您所需的服務 這表示 ( 舉例而言 ): o o 您的護理團隊將會確定您的醫生瞭解所有您所服用的藥物, 因此可以確定您服用的是正確的藥物, 您的醫生能進一步減少任何因為藥物導致的副作用 您的護理團隊將會確保您所有的醫生和其他服務提供者 ( 若需要 ) 能得到您的測試結果 請瀏覽 15

18 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 D. Careadvantage CMC 的服務區域 本計劃的服務區為聖馬刁縣 唯有居住在我們服務區域的人可以加入 CareAdvantage CMC 搬出服務區域者將不可繼續參加此計劃 請參閱第 8 章瞭解有關搬出服務區域之影響的更多資訊 您必須聯絡本縣當地的資格審核人員 : 請致電 聯絡聖馬刁縣人類服務機構 (Human Services Agency), 即當地的 Medi-Cal 辦事處 E. 成為計劃會員需具備什麼資格若要符合本計劃資格, 您必須 : 居住在我們的服務區域內, 並且 註冊登記時年滿 21 歲, 並且 已參加 Medicare Part A 及 Part B 計劃, 並且 目前符合 Medi-Cal 資格, 以及 是美國公民或在美國合法居住 您所在地區可能會有額外的資格規定 如需更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit F. 首次加入健康計劃該期待什麼 首次加入此計劃時, 您將會在第一個 90 天內收到健康風險評估 (HRA) 我們必須為您完成一份 HRA 此 HRA 是建立個人護理計劃 (ICP) 的依據 此 HRA 將會包含一些問題, 用來確認您的醫療 LTSS 以及行為健康和功能需求 我們將會聯絡您並完成 HRA HRA 將採用面訪 電話或郵件完成 我們將會寄給您更多關於 HRA 的資訊 若您新加入 CareAdvantage CMC, 在一段時間內, 您還是可以繼續找您現在看診的醫生就診 如果您滿足以下條件, 您可以自登記註冊起最多 12 個月內保留您現有的服務提供者和服務授權 : 您 您的代理人或您的服務提供者直接要求我們, 讓您繼續找現有服務提供者看診 請瀏覽 16

19 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 除一些例外情況外, 我們可以確定您與主要或專科護理提供者的現有關係 我們所說的現有關係指的是在您首次登記註冊 CareAdvantage CMC 之前的 12 個月期間至少為非急診就診過一次的網路外服務提供者 o 我們將透過檢閱我們可用的關於您的健康資訊或您提供給我們的資訊, 確定現有關係 o 我們有 30 天時間來回應您的要求 您可以要求我們更快做決定, 並且要求我們必須在 15 天以內做出回應 o 在您提出該要求時, 您或您的服務提供者必須出示證明現有關係的文件, 並同意某些條款 注意 : 若是針對耐用醫療設備 (DME) 交通服務 其他輔助服務或不屬於 Cal MediConnect 服務的服務提供者, 則不可提出此要求 護理延續期結束後, 您必須找 CareAdvantage CMC 網路內的醫生和其他服務提供者就診, 除非我們與您的網路外醫生達成協議 網路服務提供者是指與本健康計劃合作的服務提供者 請參閱第 3 章, 瞭解取得護理的更多資訊 G. 您的護理團隊和護理計劃 G1. 護理團隊 獲得護理服務時需要協助 護理團隊可協助您 護理團隊可能包括您的醫生 護理專員或您選擇的其他健康醫療人士 護理專員是受過訓練可協助您管理所需護理服務的人 在您註冊登記 CareAdvantage CMC 時會獲派一位護理專員 如果 CareAdvantage CMC 無法提供您需要的服務, 這個人也能幫您介紹社區資源 您可以致電 聯絡我們找一個護理團隊 G2. 護理計劃護理團隊將與您一起訂定護理計劃 護理計劃能告訴您和醫生您需要哪些服務, 以及獲得服務的方式 這包括您的醫療 行為健康和 LTSS 需求 每項護理計劃都是針對您的個人需求量身打造 護理計劃內容列有 : 您的健康護理目標 您何時應該獲得所需服務的時間表 請瀏覽 17

20 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 在您的健康風險評估後, 您的護理團建將與您會面 他們將與您談論您所需的服務 他們還會為您介紹您可能想要考慮的服務 護理計劃將依據您的需求制定 您的護理團隊會與您一起更新護理計劃, 每年至少一次 H. CareAdvantage CMC 每月計劃保費 CareAdvantage CMC 沒有每月計劃保費 I. 會員手冊 此會員手冊屬於我們與您的合約的一部分 這表示我們必須遵守這份文件中的所有規則 若您認為我們所做的事情有違這些規則, 您可以上訴或質疑我們的行動 有關如何上訴的資訊, 請參閱第 9 章, 或致電 MEDICARE ( ) 您可致電 CareAdvantage Unit 要求獲取一份會員手冊, 電話為 您亦可上網查看會員手冊, 網址 : 或從網站下載手冊 此合約的有效期限為您註冊登記 CareAdvantage CMC 的月份 (2019 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日為止 ) J. 您將從我們獲取的其他資訊 您應該已經收到 CareAdvantage CMC 會員卡 關於如何造訪服務提供者和藥房名錄的資訊, 以及承保藥物清單 J1. 您的 CareAdvantage CMC 會員卡 在本計計劃下, 您會取得適用於 Medicare 和 Medi-Cal 服務的一張會員卡 ; 可使用的服務包含長期服務和支援 特定行為健康服務以及處方藥服務 您在取得任何服務或處方藥時必須出示這張卡 為了向您展示您的會員卡, 以下是一張樣本卡 : 請瀏覽 18

21 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 若您的 CareMediConnect 會員卡損壞 丟失或被盜, 請立即致電 CareAdvantage Unit, 我們會給您寄一張新卡 您可以致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 只要您是本計劃的會員, 您無需使用紅 白 藍 Medicare 卡或 Medi-Cal 卡就可獲得 Cal MediConnect 服務 將這些卡保存在安全的地方, 以備日後所需 如果您出示的是您的 Medicare 卡, 而不是 CareAdvantage CMC 會員卡, 那麼服務提供者可能會把費用計入 Medicare 而不是本計劃, 這種情況下您可能或收到帳單 請參閱第 7 章瞭解如果您收到服務提供者的帳單該怎麼辦 請記得, 如果您可能需要從縣立精神健康計劃 (MHP) 獲得特別精神健康服務, 您必須有 Medi-Cal 卡才可獲得這些服務 J2. 服務提供者和藥房名錄服務提供者和藥房名錄中列有 CareAdvantage CMC 網路的服務提供者和藥房 若您是本計劃會員, 您必須使用網路服務提供者取得承保服務 若您首次加入我們的計劃, 則有一些破例 ( 參閱第 175 頁 ) 情形 您可致電 CareAdvantage Unit 要求獲取一份服務提供者和藥房名錄, 電話為 您亦可上網查看服務提供者和藥房名錄, 網址 : 或從網站下載名錄 服務提供者和藥房名錄按專業 ( 例如過敏症或放射學 ) 列出了不同類型的醫生 護士和健康護理專業人員 每個列表將顯示關於服務提供者或藥房的地點 營業時間和電話號碼以及是否接受新患者的基本資訊 列表還會顯示服務提供者或藥房的工作人員除英語之外還可說哪種語言 殘疾人無障礙服務 位置是否靠近公共交通以及是否完成文化能力培訓 網路服務提供者的定義 CareAdvantage CMC 的網路服務提供者包括 : o 網路服務提供者是指本計劃會員可以找的醫生 護士以及其他健康護理專業人員 ; o 網路服務提供者同時包含診所 醫院 護理機構, 以及在本計劃中提供健康服務的其他場所 ; 以及 o LTSS 行為健康服務 家居健康機構 耐用醫療設備供應商, 以及其他透過 Medicare 或 Medi-Cal 獲得的商品和服務的提供者 網路服務提供者同意接受本計劃為承保服務支付的全額付款 請瀏覽 19

22 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 網路藥房的定義 網路藥房是指同意為本計劃會員配藥的藥房 ( 藥店 ) 使用服務提供者和藥房名錄找到您想使用的網路藥房 除了緊急情況之外, 若您需要本計劃協助您支付藥費, 您必須在我們網路的其中一家藥房配藥 如需更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話是 CareAdvantage Unit 及其網站皆可為您提供我們網路內藥房及服務提供者變更的最新資訊 J3. 承保藥物清單 本計劃有承保藥物清單 簡稱 藥物清單 此清單說明哪些處方藥由 CareAdvantage CMC 承保 藥物清單也會說明任何藥物的規則和限制, 例如您最多可取得的數量限制 請參閱第 5 章, 瞭解關於這些規則和限制的更多資訊 我們每年都會為您寄送關於如何造訪藥物清單的資訊, 但是當年內也可能發生一些變動 若要取得關於承保藥物的最新資訊, 請瀏覽 或致電 J4. 福利說明 當您使用 Part D 處方藥福利時, 我們會寄給您一份摘要報告, 協助您瞭解及追蹤您的 Part D 處方藥付款記錄 此摘要報告稱為 福利說明 (EOB) 福利說明可讓您知道自己或您的其他代理人已花費的 Part D 處方藥費用總額, 以及我們該月為您的每項 Part D 處方藥已支付的費用總額 第 6 章提供更多關於福利說明的資訊, 以及如何協助您追蹤藥物承保記錄的方法 如索取, 也會為您提供一份福利說明 要索取一份, 請撥打 聯絡 CareAdvantage Unit 請瀏覽 20

23 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 1 章 : 新會員指南 K. 如何維持最新的會員資格記錄 您可以在資訊有變動時告訴我們, 以便維持最新的會員資格記錄 此計劃的網路服務提供者和藥房必須取得您的正確資訊 他們會使用您的會員記錄, 瞭解您可取得的服務和藥物, 以及您需支付的費用 正因如此, 協助我們取得最新資訊非常重要 有下列情形發生時, 請告訴我們 : 您的姓名 地址或電話號碼的變更 任何其他健康保險的承保服務的變更, 例如您的雇主 配偶的雇主或工傷賠償等承保服務 任何責任索賠, 如因車禍而提出索賠 入住療養院或醫院 在醫院或急診室取得護理服務 您的照護人員或負責您的人員有變更 您有參與臨床研究 若有任何資訊改變, 請撥打 聯絡 CareAdvantage Unit 告知我們 K1. 個人健康資訊 (PHI) 隱私權 您的會員資格資格中的資訊可能包含個人健康資訊 (PHI) 州和聯邦法律要求我們對您的 PHI 予以保密 我們須確保您的 PHI 得到保護 關於我們如何保護您的 PHI, 詳情請參閱第 8 章 請瀏覽 21

24 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊 第 2 章 : 重要電話號碼及資源 簡介 本章為您提供重要資源的聯絡資訊, 可幫助您回答有關 CareAdvantage CMC 和您的健康護理福利的問題 您還可以使用本章取得有關如何聯絡您的護理協調員以及可代表您提出主張的其他人士的資訊 關鍵術語及其定義在會員手冊的最後一章中按字母順序列出 目錄 簡介 A. 如何聯絡 CareAdvantage Unit A1. 何時聯絡 CareAdvantage Unit B. 如何聯絡您的個案經理 B1. 何時聯絡您的個案經理 C. 如何聯絡護理諮詢專線 C1. 何時聯絡護理諮詢專線 D. 如何聯絡行為健康危機專線 D1. 何時聯絡行為健康危機專線 E. 如何聯絡聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡稱 HICAP) E1. 何時聯絡 HICAP F. 如何聯絡品質改善組織 (QIO) F1. 何時聯絡 Livanta G. 如何聯絡 Medicare H. 如何聯絡 Cal MediConnect Ombuds Program I.. 如何聯絡本縣老人及成人服務部 J. 如何聯絡聖馬刁縣的行為健康和康復服務機構 (San Mateo County Behavior Health and Recovery Services, 簡稱 BHRS) 的 County Specialty Mental Health Plan 如您有問題, 請致電 CareAdvantage CMC, 電話為 ,TTY: , 請瀏覽 21

25 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 J1. 聯絡縣立特別精神健康計劃 (BHRS), 查詢關於 : K. 如何聯絡加州醫療保健管理部門 (California Department of Managed Health Care) L. 其他資源 如您有問題, 請致電 CareAdvantage CMC, 電話為 ,TTY: , 請瀏覽 22

26 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 A. 如何聯絡 CareAdvantage Unit 致電 TTY 此電話免費 週一至週日的上午 8:00 至下午 8:00 我們為不會說英語的人士提供免費口譯員服務 , 或撥打 此電話免費 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須擁有特殊電話設備才能撥打 週一至週日的上午 8:00 至下午 8:00 傳真 來信 網站 CareAdvantage Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA A1. 何時聯絡 CareAdvantage Unit 本計劃的疑問 索償 帳單或會員卡的疑問 您健康護理的承保決定 o 您健康護理的承保決定是關於 : 您的福利和承保服務, 或 我們為您的健康服務所支付的金額 o o 若您對您健康護理的承保決定有疑問, 請致電與我們聯絡 若要瞭解關於承保決定的更多資訊, 請參閱第 9 章 如您有問題, 請致電 CareAdvantage CMC, 電話為 ,TTY: , 請瀏覽 23

27 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 關於健康護理的上訴 o 上訴是指當您認為我們做了錯誤決定時, 您透過正式程序要求我們審查並變更已做的承保決定 o 若要瞭解關於提出上訴的更多資訊, 請參閱第 9 章 關於健康護理的投訴 o 您可以投訴我們或任何服務提供者 ( 包含非網路或網路服務提供者 ) 網路服務提供者是指與本健康計劃合作的服務提供者 您可以就您獲得的護理的品質向我們或品質改善組織提出投訴 ( 參閱第 F 節 ) o 您可以致電向我們解釋您的投訴內容 請致電 CareAdvantage Unit, 電話是 o 若您的投訴是關於您健康護理的承保決定, 您可以進行上訴 ( 參閱上一節 ) o 您可以向 Medicare 發起關於 CareAdvantage CMC 的投訴 您可以使用線上表格, 網址 : 或您可致電 MEDICARE ( ) 尋求協助 o 您可以致電 , 向加州醫療連線調查專員計劃 (Cal MediConnect Ombuds Program) 對 CareAdvantage CMC 提出投訴 o 若要瞭解關於就您的健康護理提出投訴的更多資訊, 請參閱第 9 章 您的藥物承保決定 o 您的藥物承保決定是關於 : 您的福利和承保藥物, 或 我們為您的藥物所支付的金額 o 承保決定適用於您的 Part D 藥物 Medi-Cal 處方藥, 以及 Medi-Cal 非處方藥 o 瞭解更多關於您的處方藥承保決定的資訊, 請參閱第 9 章 關於藥物上訴 o 上訴是要求我們變更承保決定的一種方式 o 瞭解更多關於就您的處方藥提出上訴的資訊, 請參閱第 9 章 關於藥物投訴 如您有問題, 請致電 CareAdvantage CMC, 電話為 ,TTY: , 請瀏覽 24

28 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 o 您可以對我們或任何藥房提出投訴 這包括關於您的處方藥的投訴 o 若您的投訴是關於您的處方藥的承保決定, 您可以提出上訴 ( 參閱上一節 ) o 您可以向 Medicare 發起關於 CareAdvantage CMC 的投訴 您可以使用線上表格, 網址 : 或您可致電 MEDICARE ( ) 尋求協助 o 瞭解更多關於就您的處方藥提出投訴的資訊, 請參閱第 9 章 您已支付健康護理或藥物費用 o 瞭解更多關於如何要求我們償付您或支付您收到的帳單的資訊, 請參閱第 7 章 o 若您要求我們支付帳單, 而我們拒絕您的任何一部分要求, 您可以針對我們的決定上訴 請參閱第 9 章, 瞭解關於上訴的更多資訊 關於註冊登記的疑問 o 若您想要終止參加本計劃的會員資格, 或有其他關於註冊登記的疑問, 請聯絡 CareAdvantage Unit 如您有問題, 請致電 CareAdvantage CMC, 電話為 ,TTY: , 請瀏覽 25

29 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 B. 如何聯絡您的個案經理 HPSM 的護理協調計劃會主動協調複雜的護理服務, 協助我們的會員達到最好的臨床和機能性成效 計劃工作人員熟知每位會員的福利, 並會致力促使會員充分使用這些福利 致電 TTY 此電話免費 週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 提供服务 我們為不會說英語的人士提供免費口譯員服務 或撥打 此電話免費 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須擁有特殊電話設備才能撥打 週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 提供服务 傳真 來信 網站 Care Coordination Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA B1. 何時聯絡您的個案經理 健康護理的疑問 取得行為健康 ( 精神健康和藥物使用失調 ) 服務的疑問 交通服務的疑問 長期服務和支援 (LTSS) 的疑問 LTSS 包含社區型成人服務 (CBAS) 綜合式耆老服務項目 (MSSP) 護理規劃及管理 (CPM) 以及護理機構 (NF) 如您有問題, 請致電 CareAdvantage CMC, 電話為 ,TTY: , 請瀏覽 26

30 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 一般而言, 若要符合 LTSS 資格, 您必須滿 18 歲且參保 Medi-Cal Managed Care Plan, 如 Health Plan of San Mateo (HPSM) 有時您可以取得您日常健康護理和生活需求的協助 您可能可以取得這些服務 : 社區型成人服務 (CBAS) 護理規劃和管理 (CPM) 專業護理服務 物理治療 職能治療 語言治療 醫療社會服務和 居家健康護理服務 C. 如何聯絡護理諮詢專線 HPSM 透過廠商提供每週 7 天, 每天 24 小時的護理諮詢專線 (NAL) 服務 NAL 服務可回答檢傷分類醫療問題, 並且會安排會員服務提供者進行適當的後續處理 致電 TTY 此電話免費 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 我們為不會說英語的人士提供免費口譯員服務 , 或撥打 此電話免費 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須擁有特殊電話設備才能撥打 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 C1. 何時聯絡護理諮詢專線 健康護理的疑問 如您有問題, 請致電 CareAdvantage CMC, 電話為 ,TTY: , 請瀏覽 27

31 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 D. 如何聯絡行為健康危機專線 如需協助為可能正在經歷精神疾病和 / 或藥物使用病症的人士或您關心的某人尋找精神健康和 / 或藥物使用服務, 請致電行為健康和康復服務機構 ACCESS 呼叫中心獲取資訊, 根據個人需求進行評估和轉診 致電 TTY 此電話免費 服務時間是週一到週五上午 8:00 到下午 5:00 我們為不會說英語的人士提供免費口譯員服務 此電話免費 服務時間是週一到週五上午 8:00 到下午 5:00 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須擁有特殊電話設備才能撥打 D1. 何時聯絡行為健康危機專線 行為健康和藥物濫用服務的疑問 精神健康服務包含門診病人精神健康護理 門診病人藥物使用失調服務 住院病人精神健康護理以及部份住院服務 關於您對本縣特別精神健康服務的疑問, 請參閱第 35 頁 如您有問題, 請致電 CareAdvantage CMC, 電話為 ,TTY: , 請瀏覽 28

32 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 E. 如何聯絡聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡稱 HICAP) 聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (HICAP) 為有 Medicare 的人士提供免費健康保險諮商 HICAP 顧問能解答您的疑問, 並且協助您瞭解如何處理自己的問題 HICAP 在每個縣都有經過訓練的顧問, 並且提供免費服務 HICAP 與任何保險公司或健康計劃無關聯 致電 或 週一至週五上午 8:30 至下午 4:30 開通 來信 1710 S. Amphlett Blvd., #100 San Mateo, CA 網站 E1. 何時聯絡 HICAP Cal MediConnect 計劃的疑問 o HICAP 顧問可以回答有關變更為新計劃的問題並協助您 : 瞭解自己的權益 瞭解計劃選擇 提出健康護理或治療的投訴, 以及 釐清帳單問題 如您有問題, 請致電 CareAdvantage CMC, 電話為 ,TTY: , 請瀏覽 29

33 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 F. 如何聯絡品質改善組織 (QIO) 本州設有名為 Livanta 的組織 這是由醫生和其他健康護理專業人員組成的團體, 協助有 Medicare 的人士提升護理的品質 Livanta 與本計劃無關聯 致電 TTY 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須擁有特殊電話設備才能撥打 來信 網站 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD F1. 何時聯絡 Livanta 健康護理的疑問 o 若您有下列情形, 您可以針對所獲得的護理提出投訴 : 對護理的品質有疑問 認為您的住院承保期限太短, 或 認為您的居家健康護理 專業護理機構護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務時間太短 如您有問題, 請致電 CareAdvantage CMC, 電話為 ,TTY: , 請瀏覽 30

34 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 G. 如何聯絡 Medicare Medicare 是為滿 65 歲人士 部分未滿 65 歲殘障人士及患有末期腎臟病 ( 需洗腎或移植腎臟的永久性腎衰竭 ) 人士提供的聯邦健康保險計劃 負責 Medicare 計劃的聯邦機構為 Medicare 與 Medicaid 服務中心, 或 CMS 致電 MEDICARE ( ) 所有來電均為免費, 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 網站 此電話免費 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須擁有特殊電話設備才能撥打 此網站是 Medicare 的官方網站 為您提供關於 Medicare 的最新資訊 網站上亦提供關於醫院 護理機構 醫生 居家健康機構及洗腎設施的資訊 其中還包括一些手冊, 您可直接從電腦列印 您還可在網站上選擇 表格 協助及資源 部分, 然後按一下 電話號碼及網站, 以查詢您所在州的 Medicare 聯絡方式 Medicare 網站提供以下工具, 能協助您找到您所在地區的計劃 : Medicare 計劃搜尋工具 (Medicare Plan Finder): 提供您當地的 Medicare 處方藥計劃 Medicare 健康計劃和 Medigap (Medicare 增補型保險 ) 政策的個人化資訊 選擇 尋找健康和藥物計劃 若沒有電腦, 您可使用當地圖書館或老年人服務中心的電腦瀏覽該網站 或撥打以上電話號碼聯絡 Medicare, 告訴他們您要查找什麼 他們將在網站上找到該資訊, 列印後寄給您 如您有問題, 請致電 CareAdvantage CMC, 電話為 ,TTY: , 請瀏覽 31

35 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 H. 如何聯絡 Cal MediConnect Ombuds Program Cal MediConnect Ombuds Program 是代表您的權利主張者 如果您遇到問題或有投訴, 他們可以回答問題, 並協助您瞭解該怎麼做 Cal MediConnect Ombuds Program 也可協助您有關服務或帳單的問題 Cal MediConnect Ombuds Program 與本計劃或任何保險公司或健康計劃均無關聯 他們免費提供服務 致電 此電話免費 週一至週五上午 09:00 至下午 5:00 提供服务 TTY 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須擁有特殊電話設備才能撥打 來信 網站 Legal Aid Society of San Mateo County 330 Twin Dolphin Drive, Suite 123 Redwood City, CA 如您有問題, 請致電 CareAdvantage CMC, 電話為 ,TTY: , 請瀏覽 32

36 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 I. 如何聯絡本縣老人及成人服務部 若您需要居家支援服務 (IHSS) 福利的協助, 請聯絡聖馬刁縣老人及成人服務部 居家支援服務 (IHSS) 透過聖馬刁縣老人及成人服務部提供 若您有任何與 IHSS 服務相關的疑問, 請致電老人及成人服務 TIES 專線 這是聖馬刁縣的 24 小時資訊和緊急回應專線 撥打 使用加州中繼服務 TTY 服務類型可能包含協助準備餐點 沐浴 穿衣 洗衣 購物或交通 另外還提供一些類型的醫療輔助人員服務, 如傷口護理 若有人需要服務提供者注意是否有不安全行為 ( 如在外遊蕩或迷路 ),IHSS 也可為他們提供保護督導服務 致電 此電話免費 每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 撥打 來信 網站 San Mateo County Aging and Adult Services 225 W. 37th Avenue San Mateo, CA 如您有問題, 請致電 CareAdvantage CMC, 電話為 ,TTY: , 請瀏覽 33

37 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 J. 如何聯絡聖馬刁縣的行為健康和康復服務機構 (San Mateo County Behavior Health and Recovery Services, 簡稱 BHRS) 的 County Specialty Mental Health Plan 若您符合醫療必要性標準, 則可透過縣立精神健康計劃 (MHP) 獲得 Medi-Cal 特別精神健康服務 致電 TTY 此電話免費 服務時間是週一到週五上午 8:00 到下午 5:00 我們為不會說英語的人士提供免費口譯員服務 此電話免費 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須擁有特殊電話設備才能撥打 服務時間是週一到週五上午 8:00 到下午 5:00 J1. 聯絡縣立特別精神健康計劃 (BHRS), 查詢關於 : 縣政府提供行為健康服務的疑問 精神健康服務包含門診病人精神健康護理 門診病人藥物使用失調服務 住院病人精神健康護理以及部份住院服務 如您有問題, 請致電 CareAdvantage CMC, 電話為 ,TTY: , 請瀏覽 34

38 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 K. 如何聯絡加州醫療保健管理部門 (California Department of Managed Health Care) California Department of Managed Health Care (DMHC) 負責監控健康計劃 DMHC 協助中心 (DMHC Help Center) 能協助您針對您的健康計劃提出有關 Medi-Cal 服務的上訴及投訴 致電 DMHC 的服務時間為週一至週五上午 8:00 至下午 6:00 TTY 該電話專為有聽力或語言問題的人士提供 您必須擁有特殊電話設備才能撥打 來信 Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 傳真 網站 如您有問題, 請致電 CareAdvantage CMC, 電話為 ,TTY: , 請瀏覽 35

39 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 2 章 : 重要電話號碼及資源 L. 其他資源 若您對您的 Medi-Cal 資格有疑問, 請致電聯絡 : 如果您是透過聖馬刁縣人類服務機構 (Human Services Agency) 取得 Medi-Cal, 您應該聯絡 如果您是透過社會安全生活補助金 (SSI) 福利取得 Medi-Cal, 您應聯絡本地的社會安全局 (Social Security Administration) 辦公室, 電話是 如您有問題, 請致電 CareAdvantage CMC, 電話為 ,TTY: , 請瀏覽 36

40 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊 第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 簡介 本章介紹了使用 CareAdvantage CMC 獲取健康護理和其他承保服務時需要瞭解的具體條款和規則 還介紹了您的個案經理, 如何從不同類型的服務提供者處以及在某些特殊情況下 ( 包括從網路外服務提供者或藥房處 ) 獲得護理, 在直接向您開出由本計劃承保的服務的帳單時該怎麼辦, 以及耐用醫療設備 (DME) 的規則 關鍵術語及其定義在會員手冊的最後一章中按字母順序列出 目錄 簡介 A. 關於 服務 承保服務 服務提供者, 以及 網路服務提供者 的資訊 B. 取得本計劃承保的健康護理 行為健康以及長期服務和支援 (LTSS) 的規則 C. 關於您的個案經理的資訊 C1. 個案經理是什麼 C2. 您如何能聯絡您的個案經理 C3. 如何變更您的個案經理 D. 主治醫生 專科醫生 其他網路醫療服務提供者以及網路外醫療服務提供者提供的護理服務 D1. 主治醫生提供的護理服務 D2. 專科醫生或其他網路內服務提供者提供的護理服務 D3. 服務提供者離開我們的計劃時該怎麼辦 D4. 如何獲得網路外服務提供者的護理服務 E. 如何取得長期服務和支援 (LTSS) F. 如何取得行為健康 ( 精神健康和藥物使用失調 ) 服務 F1. 透過 BHRS, 除了 CareAdvantage 之外, 還能取得哪些 Medi-Cal 行為健康服務 G. 如何獲得交通服務 請瀏覽 37

41 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 H. 發生醫療急診狀況或需要緊急護理時, 或在災難期間如何獲得承保服務 H1. 發生醫療急診狀況時的護理服務 H2. 緊急護理 H3. 災難期間的護理服務 I. 若直接向您開出由本計劃承保的服務的帳單, 該怎麼辦 I1. 若服務不在本計劃的承保範圍內, 該怎麼辦 J. 您參加臨床研究時的醫療服務的承保 J1. 臨床研究的定義 J2. 您參加臨床研究時的服務付款 J3. 瞭解有關臨床研究的更多資訊 K. 當您在宗教非醫療健康護理機構中獲得護理時, 您的健康護理服務如何獲得承保 K1. 宗教非醫療健康護理機構的定義 K2. 從宗教非醫療健康護理機構獲得護理服務 L. 耐用醫療設備 (DME) L1. 身為本計劃會員的 DME L2. 當您轉為 Original Medicare 或 Medicare Advantage 時的 DME 所有權 請瀏覽 38

42 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 A. 關於 服務 承保服務 服務提供者, 以及 網路服務提供者 的資訊 服務是指健康護理 長期服務和支援 用品 行為健康服務 處方藥和非處方藥 設備以及其他服務 承保服務是指本計劃會支付費用的所有服務 本計劃承保的健康護理 行為健康以及長期服務和支援 (LTSS) 等列於第 4 章的福利表中 服務提供者是指醫生 護士及其他提供服務和護理的人員 服務提供者一詞也包含醫院 居家保健機構 診所以及其他能為您提供健康護理服務 行為健康服務 醫療設備和某些長期服務和支援 (LTSS) 的場所 網路服務提供者是指與本健康計劃合作的服務提供者 這些服務提供者同意接受我們的付款作為全額付款 網路服務提供者會直接要求我們為他們所提供的護理服務付款 當您去找網路服務提供者就診時, 通常不需為承保服務付費 B. 取得本計劃承保的健康護理 行為健康以及長期服務和支援 (LTSS) 的規則 CareAdvantage CMC 承保 Medicare 和 Medi-Cal 的所有承保服務 其中包含行為健康 長期服務和支援 (LTSS) CareAdvantage CMC 一般會支付健康護理服務 行為健康服務以及 LTSS 的費用, 前提是您遵守以下計劃規則 如要獲得本計劃的承保 : 您獲得的護理必須是計劃福利 這意味著必須是包含在該計劃的福利表內的護理 ( 福利表在本手冊第 4 章內 ) 護理必須被確定為是醫療上必要的 我們所謂的醫療上必要是指為預防 診斷或治療您的病況或維持您目前的健康狀態所需的服務 其中包含讓您不必住院或入住療養院的護理服務 這也意味著服務 用品或藥物符合公認的醫療實踐標準 在醫療服務方面, 您必須要有一位網路主治醫生 (PCP), 負責開出護理或告訴您找其他醫生就診 身為本計劃會員, 您必須選擇一位網路服務提供者作為您的 PCP o 多數情況下, 您在使用除您的 PCP 之外的人或使用本計劃網路內其他服務提供者之前, 必須取得您的網路 PCP 的核准 這被稱為轉診 如果未獲准, CareAdvantage CMC 可能不會承保該服務 有一些專科醫生看診不需轉診, 例如婦科專科醫生 若要瞭解更多關於轉診的資訊, 請參閱第 44 頁 o 若需要急診或緊急護理, 或找婦女健康服務提供者就診, 則不需要取得您的 PCP 的轉診單 您可以取得其他類型的護理, 而不需要 PCP 的轉診 若要瞭解更多相關資訊, 請參閱第 44 頁 o 若要瞭解更多如何選擇 PCP 的相關資訊, 請參閱第 44 頁 請瀏覽 39

43 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 您必須從網路服務提供者處取得您的護理 通常, 計劃不會承保從未與您健康計劃合作的服務提供者處取得的護理 以下是一些此規則不適用的情形 : o 此計劃承保從網路外服務提供者處取得的急診或緊急護理 若要瞭解更多並查看急診或緊急護理的定義, 請參閱第 50 頁第 H 節 o 若本計劃承保您所需要的護理, 但我們的網路服務提供者無法提供給您, 您可以從網路外服務提供者處取得該護理 在此情況下, 我們會將這類護理視同您從網路服務提供者處取得並給予承保 若要瞭解更多找網絡外服務提供者就診的核准, 請參閱第 46 頁第 D 節 o 當您短期會到計劃服務區域外的地方時, 本計劃會承保洗腎透析服務 您可以在 Medicare 認證的洗腎透析機構取得這些服務 o 當您首次加入本計劃, 您可以要求繼續找現有服務提供者就診 若我們確認您與該服務提供者現有的關係, 我們就必須核准這項要求, 但有一些例外情形 ( 參閱第 16 頁第 1 章 ) 如果我們核准您的要求, 則您可以繼續找您現在看診的服務提供者就診, 服務期限最長可達 12 個月 在此期間, 您的個案經理將與您聯絡協助您在我們的網路中找到服務提供者 12 個月後, 如果您繼續找不在我們的網路中的服務提供者就診, 我們將不再承保您的護理 C. 關於您的個案經理的資訊 HPSM 的護理協調計劃會主動協調複雜的護理服務, 協助我們的會員達到最好的臨床和機能性成效 計劃工作人員熟知每位會員的福利, 並會致力促使會員充分使用這些福利 C1. 個案經理是什麼 個案經理是臨床醫生或其他訓練有素的人員, 這些人與本計劃合作, 為您提供護理協調服務 C2. 您如何能聯絡您的個案經理 您可致電 服務時間是週一到週五上午 8:00 到下午 5:00 此電話免費 TTY 使用者可以致電 或撥打 此電話免費 我們為不會說英語的人士提供免費口譯員服務 C3. 如何變更您的個案經理 您可以致電 , 要求變更您的個案經理 請瀏覽 40

44 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 D. 主治醫生 專科醫生 其他網路醫療服務提供者以及網路外醫療服務提供者提供的護理服務 D1. 主治醫生提供的護理服務 您必須選擇主治醫生 (PCP), 為您提供並管理醫療護理 PCP 的定義, 以及 PCP 為您做什麼 在成為 CareAdvantage CMC 的會員時, 您應該選擇與計劃簽約的服務提供者為您的 PCP 您的 PCP 可以是兒科醫生 全科執業醫生 家庭執業醫生 內科醫生, 或在某些情況下為產科 / 婦科醫生 護理師或符合州要求並受過訓練為您提供基本醫療護理的醫生助理 正如下文所述, 您將獲得 PCP 提供的常規或基本護理 您的 PCP 也會協調您獲得作為 CareAdvantage CMC 會員應得的其他承保服務 您的 PCP 將提供您的多數護理服務, 並協助您安排或協調作為 CareAdvantage CMC 會員應得的其他承保服務 其中包括 : X 光照射 化驗檢查 治療 專科醫生提供的護理服務 入院, 以及 複診護理服務 協調 服務包含向其他 CareAdvantage CMC 服務提供者查核或詢問有關您的護理服務和服務的進展狀況 另外,CareAdvantage CMC 有一些特別計劃和服務可能對您適用 您的 CareAdvantage CMC PCP 最瞭解是否該建議您使用這些計劃 協調您需要的護理服務, 以及生病時的醫療或平常的健康服務, 都是 醫療之家 以病患為中心的護理服務一部分 這也是我們想為每位 CareAdvantage CMC 會員提供的服務 有時候在提供部分服務時, 您的 PCP 可能需要先取得我們的事先授權 ( 事先核准 ) 由於您的 PCP 將提供並協調您的醫療護理, 因此您應將過去的所有病歷寄送至 PCP 的診所 第 8 章將說明我們如何保護您的病歷及個人健康資訊的隱私權 您的 PCP 選擇 若您在 提供者名錄 中看到一直為您看診的醫生的名字, 您可選擇他 / 她作為您的 PCP 您亦可從 服務提供者名錄 中另外選擇新的服務提供者 服務提供者名錄 列有每位服務提供者及其辦公室和診所的有用資訊 如需獲得更多資訊, 以協助您選擇 PCP, 請致電該服務提供者的辦公室 如果您想使用某家特定醫院的服務, 請事先查明, 以確定您的 PCP 亦使用該醫院的服務 CareAdvantage Unit 的代表 CareAdvantage 指引員, 亦可向您提供有助 請瀏覽 41

45 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 您選擇 PCP 的資訊 您的 PCP 姓名和辦公室電話號碼列印於您的 CareAdvantage CMC 會員卡上 您可按本節所述更換 PCP 更換 PCP 的選擇 您可隨時因任何理由更換 PCP 此外, 您的 PCP 有可能會退出本計劃網路 若您的 PCP 退出本計劃網路, 且您現在的 PCP 已退出本網路, 我們可以協助您在本計劃網路中找到新的 PCP 若要更換您的 PCP, 請致電 CareAdvantage Unit CareAdvantage 指引員亦會查明您想更換的 PCP 是否接收新病人 PCP 的更換將在下個月第一天生效 您致電時, 請務必告訴 CareAdvantage 指引員您是否正在看專科醫生, 或正在接受需要您的 PCP 核准的其他承保服務 ( 如居家健康服務及耐用醫療設備 ) 當您更換您的 PCP 時,CareAdvantage 指引員將協助確保您可繼續獲得您目前一直在接受的專科護理和其他服務 他們亦會核實您想更換的 PCP 是否接收新病人 如果 PCP 不收新病患, 請打電話給 PCP 詢問是否願意接受您 CareAdvantage Unit 會變更會員資料中的 PCP 姓名, 並告知新 PCP 變更的生效日期 我們亦會寄給您一張列有新 PCP 姓名和電話號碼的 CareAdvantage CMC 新會員卡 無需經由您的 PCP 核准即可取得的服務 多數情況下, 找其他服務提供者就診時, 您必須先取得 PCP 的核准 此核准被稱為轉診 以下列出您無需經由 PCP 核准即可取得的服務 : 網路服務提供者或網路外服務提供者提供的急診服務 從網路服務提供者取得的緊急護理 當您無法到達網路服務提供者處時, 必須從網路外服務提供者處取得的緊急護理 ( 舉例而言, 當您在計劃服務區域外時 ) 當您在本計劃服務區域外時, 到 Medicare 認證的透析設施接受的洗腎透析服務 ( 在您離開該服務區之前請先致電 CareAdvantage Unit 我們會協助您在離開時取得洗腎透析服務 ) 從網路服務提供者處取得的流感疫苗 B 型肝炎疫苗和肺炎疫苗接種 常規婦女健康護理和家庭計劃服務 這包括從網路服務提供者處取得的乳房檢查 篩檢性乳房 X 光檢查 ( 對乳房進行 x 光照射 ) 巴氏塗片檢查和盆腔檢查 另外, 如果您有資格從印第安健康服務提供者處獲得服務, 則不需轉診就可去這些服務提供者處就診 由 CareAdvantage CMC 服務提供者提供的足科服務 由 CareAdvantage CMC 服務提供者提供的針灸 由 CareAdvantage CMC 服務提供者提供的視力檢查 請瀏覽 42

46 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 由 CareAdvantage CMC 服務提供者提供的聽力檢查 調整脊椎以矯正對位的脊椎按摩服務由 CareAdvantage CMC 服務提供者提供 D2. 專科醫生或其他網路內服務提供者提供的護理服務 專科醫生是針對特定疾病或身體部位提供健康護理服務的醫生 本計劃擁有多類專科醫生 例如 : 腫瘤科醫生為癌症病人提供醫療服務 心臟科醫生為患有心臟病的人提供醫療服務 骨科醫生為患有特定骨頭 關節或肌肉疾病的人提供醫療服務 針對某些類型的轉診, 您的 PCP 可能需要獲得 CareAdvantage CMC 的事先核准 ( 亦稱為 事先授權 ) 關於哪些服務需要事先授權的資訊, 請轉至第 頁第 4 章 因為 PCP 負責照護您的整體健康, 所以他 / 她應瞭解您的所有健康問題 正因如此, 我們極力建議您在看專科醫生之前, 應先與您的 PCP 商量 有些服務無須書面轉診即可獲得 我們已在第 D 節的前面予以說明 若專科醫生希望您接受更多護理服務, 請先與您的 PCP 商量, 以確保 PCP 同樣希望您接受專科醫生的更多次看診 若您想去看特定的專科醫生, 請查明您的 PCP 是否安排病人去看這些專科醫生 計劃的每位 PCP 只能將病人轉診至特定專科醫生 也就是說, 您選擇哪位 PCP 可能就決定了您可以去看哪些專科醫生 如果您要看某位計劃專科醫生, 但您目前的 PCP 無法為您轉診, 您通常可隨時更換您的 PCP 在本節隨後部分 如何更換至另一 PCP 中, 我們將說明如何更換您的 PCP 若您希望使用特定醫院的服務, 首先須查明您的 PCP 是否使用這些醫院的服務 D3. 服務提供者離開我們的計劃時該怎麼辦 您正在使用的網路服務提供者有可能退出本計劃 若您的其中一個服務提供者退出本計劃, 您的部分權利與保障簡述如下 : 即使我們的服務提供者網路在本年中可能會改變, 我們仍必須讓您繼續使用合格服務提供者的服務 我們將做出真誠努力至少提前 30 天通知您, 這樣您就有時間選擇新的服務提供者 我們會協助您選擇新的合格服務提供者, 繼續管理您的健康護理需求 若您正在進行醫藥治療, 則您有權利要求 ( 我們也會與您一起確保 ) 繼續獲得醫療上必需的治療 若您認為我們並未以合格的服務提供者取代先前所用的提供者, 或者您的護理並未接受適當的管理, 您有權利對我們的決定提出上訴 請瀏覽 43

47 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 若您知道您的其中一個服務提供者將退出我們的計劃, 請聯絡我們, 讓我們協助您找到新的服務提供者來管理您的護理 您可以致電 CareAdvantage Unit 獲取幫助, 電話 : D4. 如何獲得網路外服務提供者的護理服務 當 CareAdvantage CMC 的提供者網路無法滿足您的醫療需求時, 您的 PCP 可能將您轉診給網路外的服務提供者 在某些情況下, 您的 PCP 可能需獲得 CareAdvantage 的事先授權 您的 PCP 可以填寫並傳真治療授權申請表, 向 HPSM 要求授權 若是網路外的轉診, 您的 PCP 可以提交申請授權表, 並傳真至 HPSM 如果您去網路外服務提供者處就診, 該服務提供者必須有資格參加 Medicare 和 / 或 Medi-Cal 我們無法付款給無 Medicare 和 / 或 Medi-Cal 的服務提供者 若您是找沒有資格參加 Medicare 的服務提供者就診, 您必需為所接受服務支付全額費用 服務提供者必須告知他們是否有資格參加 Medicare E. 如何取得長期服務和支援 (LTSS) 長期服務和支援 (LTSS) 包括社區型成人服務 (CBAS) 綜合式耆老服務計劃 (MSSP) 護理規劃和管理 (CPM) 以及護理機構 (NF) 此服務可能在您家 社區或是機構中進行 不同類型的 LTSS 詳述如下 : 社區型成人服務 (CBAS): 門診 機構的服務計劃, 能提供專業護理服務 社會服務 職能和語言治療 個人護理 家庭 / 照護者訓練和支援 營養服務 交通及其他服務 ( 若您符合適用的資格條件. 護理規劃和管理 (CPM): 加州特色計劃, 為證明符合護理機構安置條件但希望繼續住在社區的身體虛弱的年老客戶提供家庭和社區的服務 (HCBS) o 年滿 65 歲 身患殘疾且符合 Medi-Cal 資格的個人有資格參加此計劃 此計劃是護理機構安置的替換選項 o MSSP 服務包括但不限於 : 成人日間照護 / 支援中心, 居家協助, 如身體適用和輔助器具 家務和個人護理協助 保護督導 護理管理和其他類型的服務 護理機構 (NF): 為無法安全住在家中但無需住院人士提供護理的機構. 您的個案經理將協助您瞭解每項計劃 如要瞭解更多關於任何這些計劃的資訊, 您可以致電 服務時間是週一到週五上午 8:00 到下午 5:00 此電話需付費 TTY 使用者可以致電 或撥打 此電話免費 我們為不會說英語的人士提供免費口譯員服務 請瀏覽 44

48 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 F. 如何取得行為健康 ( 精神健康和藥物使用失調 ) 服務 您可以獲得由 Medicare 和 Medi-Cal 承保且醫療上必要的行為健康服務 CareAdvantage CMC 提供由 Medicare 承保的行為健康服務 Medi-Cal 承保的行為健康服務並非由 CareAdvantage CMC 提供, 但符合資格的 CareAdvantage CMC 會員可透過聖馬刁縣行為健康和康復服務機構 (BHRS) 獲得此服務 您可以撥打 BHRS ACCESS 呼叫中心的電話 (TDD: ), 瞭解更多資訊 服務時間是週一到週五上午 8:00 到下午 5:00 F1. 透過 BHRS, 除了 CareAdvantage 之外, 還能取得哪些 Medi-Cal 行為健康服務 若您符合 Medi-Cal 醫療必要性標準, 則可透過縣立精神健康計劃 (MHP) 獲得 Medi-Cal 特別精神健康服務 BHRS 提供的 Medi-Cal 特別精神健康服務包含 : 精神健康服務 ( 評估 治療 復健 擔保以及計劃開發 ) 藥物支援服務 日間密集治療 日間復健 危機處理 危症穩定 成人住宅治療服務 危症住宅治療服務 精神健康機構服務 精神病院住院服務 特定個案管理 若您符合 Medi-Cal 藥物服務的醫療必要性標準, 則可透過 BHRS 獲得 Medi-Cal 藥物服務 BHRS 提供的 Medi-Cal 藥物服務包含 : 門診密集治療服務 住宅治療服務 門診藥物服務 麻醉治療服務 鴉片成癮那屈酮服務 請瀏覽 45

49 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 除了以上所列的 Medi-Cal 藥物服務, 若您符合醫療必要性標準, 您就可獲得自願住院病人戒癮服務 您可以撥打 BHRS ACCESS 呼叫中心的電話 (TDD: ), 瞭解更多資訊 服務時間是週一到週五上午 8:00 到下午 5:00 如果您需要獲得行為健康服務的幫助, 您應聯絡 BHRS ACCESS 呼叫中心 BHRS 負責確定行為健康服務的醫療必要性, 並將協助為您介紹您所需要的服務提供者以獲得行為健康服務 如果您有 BHRS 服務提供者方面的問題, 您可以撥打上列號碼聯絡 BHRS ACCESS 呼叫中心, 或者您可以致電 CareAdvantage Unit 提出申訴, 電話 : , TTY: , 服務時間為週一至週日上午 8:00 至下午 8:00 G. 如何獲得交通服務 您可以乘坐計程車前往獲得非急診健康護理服務, 如醫生看診等, 沒有次數限制 請注意, 這些計程車服務只供會員為健康服務目的所使用, 不是供會員為其他原因 ( 購物或訪友 ) 而搭乘 這些乘坐有限制條件, 必須至少在約診或 HPSM 的簽約供應商美國物流公司 (ALC) 提供服務之前兩 (2) 個工作日內獲得授權 請撥打電話 聯絡 ALC TTY 使用者應撥打 若您的醫療和身體狀況讓您無法使用普通公共或私人交通工具,Medi-Cal 會為醫療上必須使用的非急診交通服務 (NEMT) 付費 此類非急診醫療交通服務包括 : 救護車 小貨車, 及輪椅貨車醫療運輸服務 根據法律規定, 能符合您醫療需求的最低費用服務是 CareAdvantage CMC 可授權的交通服務類型 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 請瀏覽 46

50 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 H. 發生醫療急診狀況或需要緊急護理時, 或在災難期間如何獲得承保服務 H1. 發生醫療急診狀況時的護理服務 醫療急診狀況的定義 緊急醫療狀況是指有劇烈疼痛或嚴重受傷症狀的醫療狀況 有很嚴重的病況, 若未立即獲得醫療處理, 則您或任何具備一般健康醫藥知識的謹慎普通人, 都可預料這類況會導致 : 對您的健康或您未出生的孩子造成嚴重風險 ; 或 嚴重傷害身體功能 ; 或 造成任何的身體器官或部位嚴重功能障礙 ; 或 對於正處於活躍分娩中的孕婦, 如果 : o 沒有足夠時間在生產之前將您安全轉送至另一個醫院 o 轉送至另一個醫院可能對您的健康或安全或對您未出生的孩子造成威脅 若您發生醫療急診狀況, 應怎麼做 當您發生醫療急診狀況時 : 儘快取得協助 撥打 911 或前往最近的急診室或醫院 必要時打電話叫救護車 您無須事先獲得 PCP 的核准或轉診 務必盡快告知本計劃您的急診的相關情況 我們可能需要繼續追蹤您的急診護理情況 您本人或其他人通常應在 48 小時內致電您的 PCP, 告訴他 / 她您的急診護理情況 但是, 您不會因為延誤通知我們而需要支付急診服務的費用 您的 PCP 的電話號碼載於 CareAdvantage CMC 會員卡的正面 醫療急診狀況的承保服務凡在美國任何地方或美屬領地境內, 您都可獲得必要的承保急診醫療護理 若您需要救護車以到達急診室, 本計劃會承保這項服務 若要瞭解更多, 請參閱第 4 章的福利表 Medicare 不承保美國領土以外的急診醫療護理服務 Medi-Cal 承保墨西哥及加拿大境內的急診服務 只有在需要急診服務, 且必須在加拿大或墨西哥住院時, 您才會獲得承保 若您已經在加拿大或墨西哥為需要住院的急診服務付費,HPSM 只會支付 Medi-Cal 所允許的金額, 且可能比您實付的金額少 急診結束之後, 您可能需要覆診護理服務, 以確保您的身體狀況有好轉 我們會承保您的覆診護理服務 若您的急診護理是由網路外服務提供者提供, 我們會儘快嘗試找網路服務提供者負責為您提供護理服務 請瀏覽 47

51 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 一旦您的急診症狀在醫院獲得治療, 且因您的情況穩定下來而無急診症狀後, 您的急診醫生可能會要求您留在醫院觀察一段時間, 確定您安全後再讓您離開 您的急診狀況穩定後得到的服務叫 病症穩定後服務 若您接受急診服務的醫院不在 CareAdvantage CMC 網路內, 這家非簽約醫院將聯絡我們並取得核准, 才可在該醫院為您提供穩定後服務 隨身攜帶您的 CareAdvantage CMC 會員卡很重要, 以便非簽約醫院與我們聯絡 若非簽約醫院不知道您是 CareAdvantage CMC 會員, 您可能會收到一張付款通知單 若您可以在安全情況下轉至網路醫院, 我們將諮詢您的醫生以安排轉院和付款事宜, 讓您從非簽約醫院轉至 CareAdvantage CMC 網路醫院或護理機構 若我們判斷網路醫院或護理機構能提供您所需護理, 但您不同意轉院, 則非簽約醫院可能寄給您書面通知, 聲明您必須為非簽約醫院所提供的穩定後服務付款 如果是由非簽約醫院及服務提供者提供的未授權穩定後服務或相關交通服務,CareAdvantage CMC 可能都不會付費 非緊急情況下獲得急診護理 有時很難知道您是否發生醫療或行為健康方面的急診狀況 您可能進入急診護理, 但醫生表示這不是真的緊急狀況 但只要您合理認為您的健康出現嚴重危險, 我們亦會承保您的護理服務 不過, 在醫生表示這不是急診狀況後, 我們只會為下列情形支付額外護理費用 : 您找網路服務提供者就診, 或 您獲得額外護理服務被視為 緊急護理, 並且您遵循規則獲得此護理服務 ( 參見下一節 ) H2. 緊急護理 緊急護理的定義 緊急護理是指您忽然生病 受傷或並非緊急但是需要立即護理的病況 舉例而言, 您也許現有的病況忽然加劇, 且必須接受治療 您在計劃服務區域內時的緊急護理 在多數情況下, 我們只會為下列情形支付緊急護理費用 : 您從網路服務提供者獲得此護理服務, 且 您遵循在本章所列的其他規則 不過, 若您無法到達網路服務提供者處, 我們會支付您的網路外服務提供者的緊急護理費用 請瀏覽 48

52 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 若是非緊急 無法預見的醫療疾病 受傷或病況, 但需要立即醫療護理, 您必須聯絡您的主治醫生 您的 PCP 會指示取得護理的最佳方式 您也可以到緊急護理中心, 獲得緊急護理服務 若無法到達網路內緊急護理中心, 您可以去不屬於我們網路的緊急護理中心 您在計劃服務區域外時的緊急護理 當您在計劃的服務區域外時, 您可能無法取得網路服務提供者的護理服務 在此情況下, 本計劃將會承保您從任何服務提供者取得的緊急護理 本計劃不會承保您在美國之外取得的緊急護理或任何其他護理 根據您的 Medi-Cal 福利, 只有在需要急診服務, 且必須在加拿大或墨西哥住院時, 您才會獲得承保 H3. 災難期間的護理服務如果州長 美國健康與人類服務部 (Health and Human Services) 部長或美國總統宣佈您所在的地理區域處於災難或緊急狀態, 您還是能獲得 CareAdvantage CMC 提供的護理服務 如要瞭解公開宣佈的災難期間如何獲得所需的護理服務, 請瀏覽我們的網站 : 在公開宣佈的災難期間, 如果您無法使用網路提供者, 我們將允許您從網路外服務提供者處獲得護理服務, 且無需付費 如果您在公開宣佈的災難期間無法使用網路藥房, 您將可以在網路外藥房配您的處方藥 請參閱第 5 章瞭解更多資訊 I. 若直接向您開出由本計劃承保的服務的帳單, 該怎麼辦 若服務提供者將帳單寄給您而非寄至計劃, 您必須要求我們支付應分攤部分的帳單費用 您不應自行支付帳單 若如此做, 計劃可能無法償還費用給您 如果您已經為受承保的服務支付費用, 或者如果您收到受承保的醫療服務的全額費用帳單, 請參閱第 7 章瞭解該怎麼做 I1. 若服務不在本計劃的承保範圍內, 該怎麼辦 CareAdvantage CMC 承保符合以下條件的所有服務 : 本計劃確定為醫療上必要的, 且 在本計劃的福利表中列出 ( 參閱第 4 章 ), 且 透過遵循計劃規則取得 若本計劃並未承保您取得的服務, 您必須自行支付全額費用 請瀏覽 49

53 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 若您想知道我們是否會支付任何醫療服務或護理, 您有權利詢問我們 您也有權以書面方式詢問 若我們的答覆是不會支付您的服務, 您有權就我們的決定提出上訴 第 9 章說明若您想要我們承保醫療項目或服務時該怎麼辦 同時也會說明您如何針對我們的承保決定上訴 您可以致電 CareAdvantage Unit, 瞭解更多關於您的上訴權利 對於部分服務, 我們會支付達特定限額的費用 若超過該限額, 您將必須支付全額費用, 以取得更多該類型的服務 致電 CareAdvantage Unit, 瞭解有什麼限制及使用情形 J. 您參加臨床研究時的醫療服務的承保 J1. 臨床研究的定義 臨床研究 ( 亦稱作臨床實驗 ) 是醫生用來測試新類型的健康護理或藥物的方式 他們要求自願者協助研究 此類研究協助醫生決定新類型的健康護理或藥物是否有效和安全 只要 Medicare 核准您想加入的研究, 研究工作人員將會聯絡您 此人會告訴您該研究情形, 並且確認您是否符合參與資格 只要符合規定的條件, 您就可參與該研究 您也必須瞭解並接受研究的必做事項 您參與研究時, 可以繼續登記參加本計劃 這樣您可以持續獲得與研究不相關的護理服務 若想參加 Medicare 核准的臨床研究, 您無需獲得我們或主治醫生的核准 在研究過程中為您提供護理的服務提供者不一定要是網路服務提供者 在開始參與臨床研究前, 您必須要告訴我們 如果您計劃參加臨床研究, 您或您的個案協調員應聯絡 CareAdvantage Unit 告知我們您將參加臨床實驗 J2. 您參加臨床研究時的服務付款如果您自願參加 Medicare 核准的臨床研究計劃, 則可免費獲得研究範圍內的服務 ; Medicare 除了會支付研究計劃內的服務費用以外, 也會支付護理服務的相關常規費用 只要您參加 Medicare 核准的臨床研究, 則您在研究過程中獲得的多數用品及服務都可獲得承保 其中包括 : 即使您沒有參加研究,Medicare 亦會為您支付住院的食宿費用 屬於研究範圍的手術或其他醫療程序 新護理所引發副作用及併發症的治療 若您參與 Medicare 不核准的研究, 您將必需支付該研究的一切費用 請瀏覽 50

54 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 J3. 瞭解有關臨床研究的更多資訊 您可以在 Medicare 網站 ( Clinical-Research-Studies.pdf) 閱讀 Medicare 和臨床研究, 瞭解更多關於加入臨床研究的資訊 您亦可撥打 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 K. 當您在宗教非醫療健康護理機構中獲得護理時, 您的健康護理服務如何獲得承保 K1. 宗教非醫療健康護理機構的定義 宗教非醫療健康護理機構是指提供給您在一般醫院或專業護理機構不會取得的護理的場所 若在醫院或專業護理機構接受治療違背您的宗教信仰, 我們將承保在宗教非醫療健康護理機構接受的護理 您可隨時為任何理由選擇獲得醫療護理 此福利僅限於 Medicare Part A 住院服務 ( 非醫療健康護理服務 ) Medicare 僅為宗教非醫療健康護理機構提供的非醫療健康護理服務支付費用 K2. 從宗教非醫療健康護理機構獲得護理服務若要獲取宗教非醫療健康護理機構提供的護理, 您必須在表示反對獲取 非強制性 醫療治療的法律文件上簽名 非強制性 醫療護理是指出自個人意願而非聯邦 州或地方法律規定必須接受的任何護理 強制性 醫療治療意指非自願且是聯邦 州或地區法律規定的任何護理服務 您從宗教非醫療健康護理機構獲得的護理必須符合以下要求, 才能獲得本計劃的承保 : 提供護理的機構必須獲得 Medicare 的認證 本計劃僅限為非宗教層面護理服務提供承保 若您是在院所設施獲得該機構提供的服務, 則以下條件適用 : o 您必須患有某種醫療病狀才會允許您獲得受承保的住院病人醫院護理或專業護理機構的護理服務 o 您在入住該機構之前必須獲得我們的核准, 否則您的入住將不受承保 適用 Medicare 的醫院住院承保限制 請參閱第 4 章的福利表 請瀏覽 51

55 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 3 章 : 使用本承保計劃獲得健康護理及其他承保服務 L. 耐用醫療設備 (DME) L1. 身為本計劃會員的 DME DME 是指由服務提供者訂購以供您在家使用的特定項目 這些項目的範例有輪椅 拐杖 有動力裝置的床墊系統 糖尿病用品 服務提供者要求的在家中使用的醫用床 靜脈 (IV) 輸液泵 語音生成設備 氧氣設備及用品 噴霧器和助行器 您將會永遠持有某些項目, 如義肢修復 在本節中, 我們將討論必須租用的 DME 身為 CareAdvantage CMC 會員, 您通常不會擁有 DME, 無論租用多久都一樣 即使在加入本計劃前, 您在 Medicare 下連續持有 DME 長達 12 個月, 您也不會擁有該設備 L2. 當您轉為 Original Medicare 或 Medicare Advantage 時的 DME 所有權在 Original Medicare 計劃中, 若租用特定類型 DME, 使用 13 個月後即可擁有該器材 在 Medicare Advantage 計劃中, 該計劃可以設定人們擁有某類 DME 前必須租用該 DME 的月數 註 : 您可以在第 12 章找到 Original Medicare 和 Medicare Advantage Plan 的定義 您亦可在 Medicare & You 2019 手冊中查閱更多相關資訊 如果您沒有這本小冊子, 您可瀏覽 Medicare 網站 ( 或撥打 MEDICARE ( ) 索取 該電話一週 7 天, 一天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 在下列情況下, 您必須依 Original Medicare 規定連續支付 13 筆款項或者連續支付 Medicare Advantage 計劃規定的款項筆數後才可擁有 DME 項目 : 您參加本計劃時未成為 DME 擁有者, 且 您退出本計劃, 並且在任何 Original Medicare 或 Medicare Advantage 計劃的健康計劃之外取得您的 Medicare 福利 若您在加入本計劃前, 已依 Original Medicare 為 DME 付款, 這些 Medicare 或 Medicare Advantage 款項將不計入您退出本計劃後需要支付的款項筆數中 依 Original Medicare 規定, 您必須連續支付 13 筆全新款項或者連續支付 Medicare Advantage 計劃規定的全新款項筆數後才可擁有 DME 項目 即使您轉回 Original Medicare 或 Medicare Advantage 計劃, 這種情況也沒有例外 請瀏覽 52

56 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊 第 4 章 : 福利表 簡介 本章告訴您 CareAdvantage CMC 承保的服務及對這些服務施加的任何限制 它還告訴您我們的計劃不承保的福利 關鍵術語及其定義在會員手冊的最後一章中按字母順序列出 目錄 簡介 A. 您的承保服務 B. 禁止服務提供者收取服務費的規則 C. 我們的計劃的福利表 D. 福利表 E. 非 CareAdvantage CMC 承保的福利 E1. 加州社區過渡機構 (CCT) E2. Medi-Cal 牙科計劃 E3. 安寧療護 F. CareAdvantage CMC Medicare 或 Medi-Cal 不承保的福利 請瀏覽 53

57 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 A. 您的承保服務 本章告訴您 CareAdvantage CMC 會為您支付哪些服務的費用 您還可以瞭解哪些服務不受承保 關於藥物福利的資訊詳見第 105 頁第 5 章 本章也會說明部分服務的限制 由於您獲得 Medi-Cal 中的援助, 只要您遵守該計劃的規則就不必為承保服務付費 請參閱第 3 章瞭解本計劃的規則詳情 若您需要協助來瞭解哪些服務可獲得承保, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話為 B. 禁止服務提供者收取服務費的規則 我們不允許 CareAdvantage CMC 服務提供者向您收取承保服務的費用 我們會直接付款給我們的服務提供者, 並且保障您免支付任何費用 即使我們付給服務提供者的費用低於他們的服務收費, 您也免支付服務費用 您不應該收到服務提供者的承保服務帳單 若有, 請參閱第第 7 章, 或致電與 CareAdvantage Unit 聯絡 C. 我們的計劃的福利表 此福利表告訴您本計劃支付哪些服務的費用 該表依字母順序明列服務分類, 並且解釋承保服務 我們會支付福利表所列服務, 但前提是必須符合以下規則 對於福利表中列出的服務您無需支付任何費用, 只要您符合下述承保要求 在為您提供 Medicare 及 Medi-Cal 承保服務時, 一切必須根據 Medicare 及 Medi-Cal 所訂規則 服務 ( 包括醫療護理 行為健康和藥物使用失調 長期服務和支援 用品 設備和藥物 ) 必須是醫療上必需的 醫療上必要的是指您為預防 診斷或治療病況或維持您目前的健康狀態所需的服務 其中包含讓您不必住院或入住療養院的護理服務 這也意味著服務 用品或藥物符合公認的醫療實踐標準 一種服務被用於保護生命, 預防重大疾病或嚴重殘疾, 或減輕嚴重痛苦是合理且必要的, 則該服務為醫療上必要的服務 您將從網路服務提供者獲得護理服務 網路服務提供者是指與我們合作的服務提供者 大多數情況下, 我們不會支付您從網路外服務提供者取得的護理 第 3 章有更多關於使用網絡和網絡外服務提供者的資訊 請瀏覽 54

58 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 您有一位主治醫生 (PCP) 或一個護理團隊負責提供和管理您的護理服務 多數情況下, 您在讓不是您的 PCP 的人為您看病或使用計劃網路內的其他服務提供者之前, 必須取得您的 PCP 的批准 這被稱為轉診 第 3 章列有關於獲得轉診的更多資訊, 並說明了不需要轉診的情況 福利表所列部分服務必須由您的醫生或其他網路服務提供者事先獲得本計劃核准, 這類服務才可獲得承保 這被稱為事先批准 需要獲得事先核准的承保服務, 在福利表中以星號 (*) 和粗體字標明 所有預防服務皆免費 您將在福利表中預防服務的旁邊看到此蘋果 D. 福利表 本計劃會支付的服務 腹部主動脈瘤篩檢 您必需支付的服務 $0 我們會為處於危險之中的人們支付一次性的超聲篩檢費用 如果您存在某些風險因素並且如果您獲得了您的醫師 醫師助理 護理師或臨床護理專家的轉診, 本計劃將只承保此次篩檢 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 針灸 $0 在任何一個日曆月內, 我們將最多支付兩次門診針灸服務的費用, 或者如果是醫療上必需的, 則可承保更多次數 作為自我轉診福利提供的服務, 不需要獲得 PCP 其他醫生或健康專業人員的轉診 這些服務必須由 CareAdvantage CMC 服務提供者提供 請瀏覽 55

59 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 酒精濫用篩檢和諮商 您必需支付的服務 $0 若是酒精濫用但並非酒精成癮的成人, 我們會支付一次酒精濫用篩檢 (SBIRT) 費用 其中包含孕婦 若您的酒精濫用篩檢結果為陽性, 您可以向合格的主治醫生或醫療執業人員在基層醫療設施取得每年多達四次面對面的諮商課程 ( 若您能夠進行諮商, 並且過程中是清醒的 ) 救護車服務 $0 承保的救護車服務包括地面 固定翼和旋翼救護車服務 此救護車服務將會帶您至最近可接受護理的地方 您的病況必須非常嚴重, 如採用其他方式到達護理地點將會危及您的健康或生命 其他情況的救護車服務必須經由我們的核准 我們可能會為非緊急情況支付救護車費用 您的病況必須非常嚴重, 如採用其他方式到達護理地點將會危及您的生命或健康 非急診醫療交通服務需要事先授權 年度健康檢查 $0 您可以取得年度檢查 這是根據您現有的風險因素來擬訂或更新您的預防計劃 我們將會每 12 個月支付一次 請瀏覽 56

60 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 骨質密度測量 您必需支付的服務 $0 我們會為符合資格的會員支付特定程序費用 ( 通常是有失去骨質或有骨質疏鬆症的風險 ) 這些程序可辨識骨質 尋找骨質疏鬆或瞭解骨頭品質 我們每 24 個月會支付一次該服務費用 ; 若有醫療必要性, 我們會支付更多次費用 我們也會付費給醫生, 請他們檢視結果並給予意見 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 乳癌篩檢 ( 乳房 X 光檢查 ) $0 我們會支付以下服務費用 : 35 歲至 39 歲期間進行一次基本的乳房 X 光檢查 滿 40 歲的女性每隔 12 個月做一次乳房 X 光檢查 每 24 個月做一次臨床乳房檢查若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 心血管 ( 心臟 ) 復健服務 * $0 我們會支付心臟復健服務費用, 如運動 教育以及諮商 會員必須符合特定病況, 並且有醫生的醫囑 我們也會承保心臟密集復健計劃的服務, 該計劃比心臟復健計劃提供更密集的服務 請瀏覽 57

61 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 心血管 ( 心臟 ) 疾病風險降低就診 ( 心臟疾病治療 ) 您必需支付的服務 $0 我們每年會支付一次您找主治醫生就診費用, 協助您降低心臟疾病的風險 在這次就診中, 您的醫生可能 : 討論阿斯匹靈的使用, 檢查您的血壓, 和 / 或 提供健康飲食的必備常識 心血管 ( 心臟 ) 疾病檢查 $0 我們每五年 (60 個月 ) 會支付一次心血管疾病血液檢驗費用 這些血液檢驗同時會檢查心臟疾病高風險引發的缺陷 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 請瀏覽 58

62 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 護理規劃和管理 (CPM)* 您必需支付的服務 $0 CPM 是個案管理計劃, 為符合 Medi-Cal 資格的人士提供家庭和社區服務 (HCBS) 若要符合資格, 您必須年滿 65 歲 居住在場地服務區域內 接受 CPM 費用限制範圍內的服務 適合護理管理服務 目前符合 Medi-Cal 資格 並且經證明或可證明符合護理機構的安置條件 CPM 服務包括 : 成人日間照護 / 支援中心 居家協助 家務和個人護理協助 保護督導 照護管理 臨時照顧 交通 餐飲服務 社會服務 通訊服務 此福利每年的最大限額為 $4,285 CPM 需要事先授權 請瀏覽 59

63 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 子宮頸癌與陰道癌篩檢 您必需支付的服務 $0 我們會支付以下服務費用 : 對於所有女性 : 每 24 個月一次的巴氏塗片檢查和盆腔檢查 對於有高風險罹患子宮頸癌或陰道癌的女性 : 每 12 個月進行一次巴氏塗片檢查 對於過去 3 年內巴氏塗片檢查異常和育齡階段的女性 : 每 12 個月進行一次巴氏塗片檢查 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 脊椎治療服務 $0 我們會支付以下服務費用 : 調整脊椎以矯正對位 Medi-Cal 會為 21 歲以下兒童及青少年承保脊椎治療服務 承保 24 次 對於在護理機構或中介護理接受長期護理服務的成人 在醫院門診部接受這些服務的成人, 以及在病況可能影響懷孕的孕婦, 這些服務也會獲得承保 作為自我轉診福利提供的服務, 不需要獲得 PCP 其他醫生或健康專業人員的轉診 這些服務必須由 CareAdvantage CMC 服務提供者提供 瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 請瀏覽 60

64 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 結腸直腸癌篩檢 您必需支付的服務 $0 凡滿 50 歲者, 我們會支付以下服務費用 : 每隔 48 個月一次的柔性乙狀結腸鏡檢查 ( 或篩檢鋇灌腸 ) 每隔 12 個月進行排洩物潛隱血檢查 每隔 12 個月一次的愈創木排洩物潛隱血檢查或排洩物免疫化學測試 每隔 3 年一次的 DNA 大腸癌篩檢 每隔十年做一次結腸鏡篩檢 ( 但不能在做完乙狀結腸鏡篩檢之後的 48 個月內做 ) 對於有高風險罹患結腸直腸癌的人群, 每隔 24 個月一次的結腸鏡篩檢 ( 或篩檢鋇灌腸 ) 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 社區型成人服務 (CBAS)* $0 CBAS 是以基於門診 機構的服務計劃, 人們可以按時間表參與這類計劃 該服務提供專業護理 社會服務 治療 ( 包括職能 物理和語言 ) 個人護理 家庭 / 照護者訓練和支援 營養服務 交通和其他服務 如果您符合資格條件, 我們將為 CBAS 支付費用 註 : 若無適用的 CBAS 機構, 我們可以單獨提供這些服務 請瀏覽 61

65 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 戒煙諮詢服務 您必需支付的服務 $0 如果吸煙, 且沒有煙草相關疾病的跡象或症狀, 想要或需要戒煙 : 我們會在 12 個月期間支付兩次嘗試戒煙的預防服務 此服務免費為您提供 每期嘗試戒煙包括最多四次面對面諮商就診 若您吸煙, 且被診斷出有吸煙相關疾病, 或您正在服用可能受煙草影響的藥物 : 我們會在 12 個月期間內支付兩次嘗試戒煙的諮商費用 每次戒煙諮商包括最多四次面對面就診 若懷孕, 在獲得事先授權的情況下, 您可獲得無次數限制的戒煙諮商 牙科服務 Medi-Cal 牙科計劃提供部分牙科服務 ( 包括洗牙 填料與假牙 ) 請參閱第 E 節瞭解該福利的更多資訊 憂鬱症篩檢 $0 我們每年會支付一次憂鬱篩檢費用 : 篩檢必須在能提供後續治療和轉診服務的基層醫療設施中進行 請瀏覽 62

66 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 糖尿病篩檢 您必需支付的服務 $0 若您有下列任何一項風險因素, 我們會支付這項篩檢 ( 包括空腹血糖測試 ) 費用 : 高血壓 ( 高血壓病 ) 不正常膽固醇和三酸甘油酯標準 ( 異常血脂症 ) 的病史 肥胖 高血糖 ( 血糖 ) 的病史 其他情況的檢驗可能獲得承保 ; 例如若體重過重並且有糖尿病的家族病史 依據測試結果, 您可能有資格獲得每 12 個月兩次免費的糖尿病篩檢服務 請瀏覽 63

67 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 糖尿病自我管理訓練服務和用品 我們會為所有糖尿病患者 ( 無論是否使用胰島素 ) 支付服務費用 : 用來監測血糖的用品, 包含以下項目 : o o o o 一個血糖監測器 血糖測試條 刺血針裝置和刺血針 血糖控制方案, 用來檢查測試條和監測器的準確性 若為有嚴重的糖尿病足病的糖尿病病人, 我們會支付下列費用 : o o 每個日曆年一雙治療用客製模製鞋 ( 包含內墊 ), 其中包括配件和兩雙額外的內墊, 或 每年一雙深型鞋, 其中包括配件和三雙內墊 ( 不包含此類鞋子裝備的非客製化可移除內墊 ) 在一些情況下, 我們會支付訓練費用以協助您管理糖尿病 如需瞭解更多, 請聯絡會員服務部 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 非處方集糖尿病用品需要事先授權 您必需支付的服務 $0 請瀏覽 64

68 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 耐用醫療設備 (DME) 及相關用品 * 您必需支付的服務 $0 ( 欲瞭解 耐用醫療設備 (DME) 的定義, 請參閱本手冊第 12 章 ) 以下項目屬於承保範圍 : 輪椅 拐杖 有動力裝置的床墊系統 糖尿病用品 服務提供者要求的在家中使用的醫用床 靜脈 (IV) 輸液泵 語音生成設備 氧氣設備及用品 噴霧器 助行器 其他項目可能會獲得承保 我們會支付 Medicare 和 Medi-Cal 通常會支付的所有醫療上必需的 DME 的費用 若我們的供應商在您的區域未提供特定品牌或製造商產品, 您可以要求他們為您專門訂購 請瀏覽 65

69 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 急診護理 急診護理是指下列服務 : 由受過急診服務訓練的服務提供者提供, 並且 需要以緊急醫療狀況對待 緊急醫療狀況是指有劇烈疼痛或嚴重受傷的醫療狀況 有很嚴重的病況, 若未立即獲得醫療處理, 則任何具備一般健康醫藥知識的謹慎普通人, 都可預料這類況會導致 : 對您的健康或您未出生的孩子造成嚴重風險 ; 或 嚴重傷害身體功能 ; 或 造成任何的身體器官或部位嚴重功能障礙 ; 或 對於正處於活躍分娩中的孕婦, 如果 : o o 沒有足夠時間在生產之前將您安全轉送至另一個醫院 轉送至另一個醫院可能對您的健康或安全或對您未出生的孩子造成威脅 承保的服務僅限於美國及其領土內的服務 如果您在加拿大或墨西哥的醫院就診, 僅承保您在美國之外的急診服務 您必需支付的服務 $0 若您在網路外醫院取得急診護理, 並且在您的緊急狀態穩定後需要住院護理時,( 例如, 您必須回到網路醫院接受護理, 我們才會繼續支付服務費用 只有在本計劃核准的情況下, 您才可以留在網路外醫院接受住院護理 ) 請瀏覽 66

70 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 家庭計劃服務 您必需支付的服務 $0 法律讓您為特定家庭計劃服務選擇任何服務提供者 這表示任何醫生 診所 醫院 藥房或家庭計劃診所 我們會支付以下服務費用 : 家庭計劃檢查和醫藥治療 家庭計劃檢驗室和診斷測試 家庭計劃方式 (IUD 植體 注射 避孕丸 避孕貼片或避孕環 ) 家庭計劃的處方用品 ( 保險套 海棉 泡棉 薄膜 隔膜 帽 ) 不孕諮商和診斷及相關服務 性病傳染 (STI) 的諮商 測試和治療 HIV 和 AIDS 及其他 HIV 相關病狀的諮商和測試 永久性避孕 ( 您必須年滿 21 歲才能選擇這種家庭計劃方式 您必須至少提前 30 天在聯邦絕育手術同意書上簽字, 並且不得早於手術日期 180 天 ) 遺傳諮商我們也會支付一些其他家庭計劃服務的費用 不過, 您必須向我們的網路服務提供者取得以下服務 : 不孕症症狀治療 ( 此服務不包含人工方式受孕 ) AIDS 和其他 HIV 相關病狀的治療 基因檢驗 請瀏覽 67

71 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 健康和保健教育計劃 您必需支付的服務 $0 我們提供許多著重特定健康狀況的計劃 這些包括 : 健康教育課程 ; 營養教育課程 ; 戒煙和戒除煙草 ; 與 護理熱線 CareAdvantage CMC 提供助您保持健康的免費健康教育課程 我們在聖馬刁縣所有地區開設課程 此類課程教您有關哮喘 糖尿病 產前護理 血壓 膽固醇及如何戒煙的知識 瞭解更多資訊, 請撥打電話 , 聯絡 HPSM 健康教育人員 請瀏覽 68

72 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 聽力服務 * 您必需支付的服務 $0 我們為您的服務提供者提供的聽力和平衡測試支付費用 這些測試會讓您知道是否需要醫藥治療 當您從醫生 聽力學家或其他合格的服務提供者取得門診護理時, 這些服務將會獲得承保 如果您懷孕或居住在護理機構, 我們還將支付助聽器的費用, 其中包括 : 模具 用品和嵌件 每次修理超過 $25 的修理費用 一組初始電池 在取得助聽器後, 向原供應商獲得訓練 調節和安裝的六次就診 租賃助聽器的試用期 您應與您的服務提供者討論, 獲得聽力檢查和助聽器的轉診 助聽器需要事先授權 該助聽器福利兩隻耳朵每個財政年度 (7 月 1 日至次年的 6 月 30 日 ) 的最高限額為 $1,510, 且包含模具 修改用品和附件 HIV 篩檢 $0 我們每 12 個月會為以下人士支付一次 HIV 篩檢費用 : 要求 HIV 篩檢測試, 或 感染 HIV 的風險較高 若是懷孕婦女, 我們會在其懷孕期間支付多達三次 HIV 篩檢測試費用 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 請瀏覽 69

73 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 居家保健機構護理 * 您必需支付的服務 $0 您在取得居家健康服務前, 必須請醫生告訴我們您需要此服務, 且這些服務必須由居家保健機構提供 我們會支付以下及其他可能未列的服務費用 : 非全日工作或間歇性的專業護理和居家健康輔助服務 ( 若要享受居家健康護理福利, 您的專業護理和居家健康輔助服務的合計時間, 必須少於每日 8 小時及每週 35 小時 ) 物理治療 職能治療和語言治療 醫療及社會服務 醫療器材及用品 請瀏覽 70

74 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 安寧療護 您必需支付的服務 $0 您可以獲得 Medicare 任何認證安寧計劃的護理服務 如果服務提供者和安寧療護醫療主任確定您已進入末期預後, 您就有權選擇安寧療護 末期預後的意思是您得到末期疾病, 預計存活時間在六個月以內 您的安寧醫生可以是網路服務提供者或網路外服務提供者 在您獲得安寧療護服務時, 本計劃會支付以下費用 : 治療症狀和疼痛的藥物 短期暫息照顧 居家護理安寧療護服務和 Medicare Part A 或 Part B 承保的服務費用由 Medicare 支付 詳情請參閱本章第 F 節 CareAdvantage CMC 承保但 Medicare Part A 和 Part B 不承保的服務 : 對於 Medicare Part A 或 B 未承保而計劃承保的服務,CareAdvantage CM C 將進行承保 該計劃將承保服務, 無論它們是否與您的終末預後相關 您不用支付這些服務費用 對於由 CareAdvantage CMC 的 Medicare Part D 福利承保的藥物 : 安寧服務和本計劃絕不會承保藥物費用 瞭解更多資訊請參閱第 5 章 註 : 若需要非安寧療護服務, 您應該致電聯絡您的個案經理安排服務 非安寧療護服務是指與末期預後不相關的護理 下頁繼續此福利 請瀏覽 71

75 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 您必需支付的服務 安寧療護 ( 續 ) 本計劃為沒有選擇安寧福利的絕症病人承保安寧諮詢服務 ( 僅限一次 ) 疫苗注射 $0 我們會支付以下服務費用 : 肺炎疫苗 每年秋季或冬季一次的流感疫苗注射 B 型肝炎疫苗 ( 若您有染患 B 型肝炎的高風險或中度風險 ) 其他疫苗注射, 若您有罹患風險且符合 Medicare Part B 的承保規定 我們會支付符合 Medicare Part D 承保規則的其他疫苗費用 參閱第 6 章瞭解更多 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 請瀏覽 72

76 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 醫院住院護理 * 我們會支付以下及其他可能未列的服務費用 : 半私人房間 ( 或醫療上必要的私人房間 ) 膳食, 包括特殊飲食 一般看護服務 特殊護理室的費用, 如重病特別護理或冠心病護理室 藥品和藥物 化驗室測試 X 光照射和其他放射性服務 必要的手術和醫療用品 醫療器械, 如輪椅 手術和康復室費用 物理 職能和語言治療 門診藥物濫用治療服務 在特定情況下, 以下類型的移植器官受承保 : 角膜 腎 腎胰腺 心臟 肝 肺 心臟 / 肺 骨髓 幹細胞, 及腸內 / 聯合臟器 下頁繼續此福利 您必需支付的服務 $0 您必須獲得本計劃核准, 才可在緊急狀況穩定後, 繼續在網路外醫院接受住院護理 請瀏覽 73

77 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 您必需支付的服務 醫院住院護理 ( 續 ) 若您需要移植,Medicare 核准的移植中心將會審核您的個案, 並且決定您是否適合移植的人選 移植服務提供者可以是當地或服務區域外的提供者 如果當地移植服務提供者願意接受 Medicare 費率, 那麼您可以在當地或您的社區之外的護理模式獲得移植服務 若 CareAdvantage CMC 以我們的社區之外的護理模式提供移植服務, 且您選擇在該地移植, 我們會安排或支付您和另外一人的住宿和交通費用 血液, 包括儲存和管理 醫師服務 醫院住院護理需要事先授權 精神健康住院護理 * $0 我們會為需要住院的精神健康護理服務付費 若您需要獨立式精神病醫院的住院病人服務, 我們會支付前 190 天的服務費用 之後, 當地縣立精神健康管理局將會支付醫療上必需的住院病人精神服務費用 超過 190 天護理的授權將由當地縣立精神健康管理局負責安排 o 190 天限制不適用於綜合醫院的精神病科所提供的精神健康住院服務 若您年滿 65 歲, 我們將會支付您在精神疾病機構 (IMD) 接受的服務費用 精神健康住院護理需要聖馬刁縣行為健康和康復服務機構 (BHRS) 的事先授權 請致電 BHRS ACCESS 呼叫中心的電話 瞭解更多資訊 請瀏覽 74

78 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 住院 : 不受承保的住院期間, 醫院或專業護理機構 (SNF) 的受承保服務 若您住院的目的並不合理且非必要, 我們不會支付費用 不過有些情況下, 我們會支付您在醫院或護理機構取得的服務 如需瞭解更多, 請聯絡 CareAdvantage Unit 我們會支付以下及其他可能未列的服務費用 : 醫生服務 診斷測試, 例如化驗室測試 X 光照射 鐳及同位素療法, 包括技術材料和服務 外科包紮 用於骨折和脱臼復位的夾板 模型和其他裝置 除了牙科之外的義肢修復和矯正裝置, 包含替換品或修復該裝置 這些裝置為 : o o 替換所有或部分的身體內部器官 ( 包含結締組織 ), 或 替換所有或部分不活動或失去功能的身體內部器官 腿部 手臂 背部和脖子的支撐 支架 以及人工的腿部 手臂 眼睛 其中包含由於斷裂 磨損 失去或病患病況改變所需的調整 修復以及替換 物理治療 語言治療及職能治療 若屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 其中包括醫療及手術服務 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 不受承保的住院期間, 提供的某些服務需要事先授權 您必需支付的服務 $0 請瀏覽 75

79 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 腎臟疾病服務和用品 * 您必需支付的服務 $0 我們會支付以下服務費用 : 教導腎臟病護理的腎臟病教育服務, 及協助會員作出正確的護理決定 您必須患有第四階段慢性腎臟疾病, 且您的醫生必須為您轉診 我們會承保多達六次的腎臟疾病教育服務 門診洗腎透析治療, 包括暫時離開服務區域內的洗腎透析治療, 請參閱第 3 章說明 您住院接受特殊護理的住院洗腎透析治療 自我洗腎透析訓練, 包括為您及協助您進行洗腎透析治療的人士在家中進行訓練 居家洗腎透析設備和用品 特定居家支援服務, 例如必要時, 由經過訓練的洗腎人員到府檢查您的居家洗腎情況, 在出現緊急情況時給予協助, 並檢查洗腎設備和供水 您的 Medicare Part B 藥物福利會支付部分洗腎透析的藥物費用 若要瞭解資訊, 請參閱此表格中的 Medicare Part B 處方藥 請瀏覽 76

80 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 肺癌篩檢 您必需支付的服務 $0 本計劃將為每隔 12 個月的肺癌篩檢付費, 如果您 : 年齡在 之間, 並且 去您的醫生或其他合格的服務提供者處諮商和進行共同決策, 並且 30 年來每天至少 1 包煙, 且沒有肺癌的跡象或症狀, 或者現在在吸煙或已在過去 15 年內戒煙 在第一次篩檢之後, 且有您的醫生或其他服務提供者下達的書面醫囑, 本計劃將為之後每年一次的篩檢付費 營養療法 $0 此福利是為具有糖尿病或腎臟疾病而無需洗腎透析的人士提供 同時, 也是為腎臟移植後取得醫生醫囑的人士提供 在您根據 Medicare 獲得營養療法服務的第一年期間, 我們將為三個小時的一對一諮商服務付費 ( 這包括本計劃 任何其他 Medicare Advantage 計劃或 Medicare ) 我們將為之後每年三個小時的一對一諮商服務付費 若您的病況 治療或診斷結果有變化, 只要有醫生的醫囑, 您也許可以得到更多時數的治療 醫生必須開立這些服務的處方, 並且如果下個日曆年仍需治療, 醫生必須每年更新醫囑 請瀏覽 77

81 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 Medicare 糖尿病預防計劃 (MDPP) 您必需支付的服務 $0 該計劃將支付 MDPP 服務的費用 MDPP 是為了幫助您提高健康行為 它在下列方面提供實用訓練 : 長期飲食變化, 與 增加的身體活動, 與 保持體重與健康生活方式的方法 請瀏覽 78

82 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 Medicare Part B 處方藥物 * 您必需支付的服務 $0 此類藥物由 Medicare Part B 承保 CareAdvantage CMC 會支付以下藥物費用 : 您通常不會自己服用, 並且在看診 醫院門診病人 或流動手術中心服務時由醫生注射或注入的藥物 使用獲本計劃授權的耐用醫療設備時服用的藥物 ( 如噴霧器 ) 自我注射的凝血因子 ( 若患有血友病 ) 免疫抑制藥物 ( 若您在接受器官移植時已加入 Medicare Part A) 骨質疏鬆注射藥物 若您住家中且患有經醫生證明與絕經後骨質疏鬆症有關的骨折, 但自己無法注射藥物, 我們會支付這些費用 抗原 特定的口服抗癌藥物及止吐藥物 用於居家洗腎透析的特定藥物, 包括肝磷脂 肝磷脂抗毒藥 ( 醫療上必要的 ) 表面麻醉劑和紅血球造血刺激劑 ( 如 Epogen Procrit Epoetin Alfa Aranesp 或 Darbepoetin Alfa) 靜脈內免疫球蛋白, 用於主要免疫缺陷疾病的居家治療 第 5 章說明了門診處方藥的福利 該節內容會解釋處方藥若要獲得承保, 您必須遵守的規則 第 6 章說明了您必須為本計劃所提供的門診處方藥支付哪些費用 請瀏覽 79

83 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 非急診就醫交通 您必需支付的服務 $0 這項福利可提供最符合成本效益和最便利的交通服務 這可能包括 : 救護車 擔架設備廂型車 輪椅用廂型車醫療交通服務, 以及協調輔助公共交通服務 若有下列情形, 這些類型的交通都可獲得授權 : 您的醫療和 / 或身體病況讓您無法搭乘公車 客車 計程車或其他形式的公共或私人交通工具, 且 需要交通取得所需的醫療護理 視服務而定, 可能需要事先授權 如需要求獲得 NEMT, 請在約診前至少提前五 (5) 個工作日致電 CareAdvantage CMC 的非急診醫療交通服務提供者名錄上列出的其中一個簽約的非急診醫療交通服務提供者 或者在您有緊急約診時盡快致電 在您打電話時請準備好您的會員卡 請瀏覽 80

84 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 非醫療交通 * 您必需支付的服務 $0 如果您確認其他的資源不可用, 此福利允許乘坐客車 計程車或或其他形式的公共 / 私人交通工具前往獲得醫療服務 往返行程無次數限制 視服務而定, 可能需要事先授權 這項福利不限制您的非緊急醫療交通福利 NMT 為會員提供前往獲得門診健康護理相關服務的乘車服務, 如醫生約診 行為健康服務 物理治療 臨床化驗室 藥房等 您每年可獲得三十 (30) 次單程交通服務 前往獲得非健康護理相關服務的乘車不受承保 這些乘坐有限制條件, 必須在 HPSM 的簽約供應商美國物流公司 (ALC) 提供服務之前提前兩 (2) 個工作日內獲得授權 請撥打電話 聯絡 ALC TTY 使用者應撥打 , 瞭解此項福利的更多資訊 1. 我們規定只會在辦公時間內辦理計程車服務的授權和取消要求, 時間為週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 2. 會員必須在預定去程時間至少 2 個工作日前提出計程車服務要求, 或在預定去程時間至少 2 個小時前取消, 否則我們將視同已搭乘計程車來收費 3. 只有透過與 ALC 簽約的計程車公司 / 司機使用計程車服務才可獲得授權 4. ALC 員工會將所有計程車服務和取消要求遞交給簽約的計程車公司 計程車服務若未獲得授權 ( 未得到 ALC 員工的批准 ), 會員將無法獲得償付 若有超過一 (1) 位 CareAdvantage 會員的接送地區就在附近或有相同的路程, 則我們可能會安排同一輛計程車接送他們 請瀏覽 81

85 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 護理機構護理 * 您必需支付的服務 $0 護理機構 (NF) 是為無法在家取得護理但無需住院的人士提供護理的地方 我們將會支付費用的服務, 包括但不限於下列 : 半私人房間 ( 或醫療上必要的私人房間 ) 膳食, 包括特殊飲食 護理服務 物理治療 職能治療和語言治療 作為護理計劃的一部分提供的藥物 ( 這包括身體中自然存在的物質, 如凝血因子 ) 血液, 包括儲存和管理 醫療和外科用品, 通常由護理機構提供 化驗室測試, 通常由護理機構提供 X 光照射和其他放射線服務, 通常由護理機構提供 器具使用, 如輪椅, 通常由護理機構提供 醫師 / 醫療執業人員服務 耐用醫療設備 牙科服務, 包括假牙 眼科福利 聽力檢查 脊椎按摩療法 足科服務下頁繼續此福利 請瀏覽 82

86 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 您必需支付的服務 護理機構護理 ( 接上頁 ) 您通常從網路機構取得您的護理 不過, 您也可以從不屬於我們網路的機構取得護理 若下列機構接受本計劃的付款金額, 您可以從這些地方取得護理 : 您住院之前所住療養院或退休人員持續護理退休社區 ( 只要此類社區有提供專業護理機構服務 ) 您出院當時配偶所住的護理機構 護理機構護理需要事先授權 肥胖篩檢和減重治療 $0 如果您的身體質量指數在 30 以上, 我們會支付密集諮詢服務費用並協助您減重 您必須從基層醫療設施取得諮商 如此, 您便可使用完整的預防計劃管理此服務 請與您的主治醫生討論以瞭解更多資訊 請瀏覽 83

87 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 門診病人診斷性測試和治療服務及用品 * 您必需支付的服務 $0 我們會支付以下及其他可能未列的服務費用 : X 光照射 放射線 ( 鐳及同位素 ) 療法, 包括技術材料和用品 手術用品, 如包紮用品 用於骨折和脱臼復位的夾板 模型和其他裝置 化驗室測試 血液, 包括儲存和管理 其他門診診斷檢查 請瀏覽 84

88 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 醫院門診服務 * 您必需支付的服務 $0 我們會為醫療上必要且在醫院門診部進行的疾病或傷害診斷服務付費 我們會支付以下及其他可能未列的服務費用 : 急診室或門診診所的服務, 如觀察服務或門診手術 醫院收費的化驗室和診斷性測試服務 精神健康護理, 包括在部分住院計劃中獲得的護理 ( 若醫生證明如不參加這項計劃則需住院 ) 由醫院要求付款的 X 光照射和其他放射性服務 醫療用品, 如夾子和模型 福利表中列出的預防性篩檢和服務 您不能自行使用的一些藥物 一些醫院門診服務需要事先授權 請瀏覽 85

89 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 門診病人精神健康護理 * 您必需支付的服務 $0 我們會支付以下人士提供的精神健康服務 : 有州執照的精神病學家或醫生 臨床心理醫生 臨床社工 臨床護理專科醫生 執業護理師 醫師助理 相關州法允許的其他符合 Medicare 資格的精神健康護理專業人員 我們會支付以下及其他可能未列的服務費用 : 臨床服務 日間治療 心裡社會復健服務 部分住院服務 / 門診密集治療計劃 個人和團體精神健康評估和治療 臨床指示評估精神健康結果的心理測試 監測藥物治療的門診服務 門診化驗室 藥物 用品以及補充品 精神諮詢 請瀏覽 86

90 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 門診康復服務 * 您必需支付的服務 $0 我們會支付物理治療 職能治療和語言治療等費用 您可以從醫院門診部門 獨立治療師診所 全面門診康復機構 (CORF) 等其他機構取得門診康復服務 門診康復服務需要事先授權 門診病人藥物濫用服務 * $0 我們會支付以下及其他可能未列的服務費用 : 酒精濫用篩檢和諮商 藥物濫用治療 由合格的臨床人員進行的團體或個人諮商 住家成癮計劃的亞急性解毒 門診密集治療中心的酒精和 / 或藥物服務 緩釋注射那屈酮 ( 拿淬松 ) 治療門診病人藥物濫用服務需要聖馬刁縣行為健康和康復服務機構 (BHRS) 的事先授權 請致電 BHRS ACCESS 呼叫中心的電話 瞭解更多資訊 門診手術 * $0 我們會支付在醫院門診設施和流動手術中心的門診手術和服務等費用 門診手術需要事先授權 請瀏覽 87

91 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 部分住院治療服務 * 您必需支付的服務 $0 部分住院治療服務是積極精神治療的結構性計劃 這項服務作為醫院住院服務提供, 或透過社區精神健康中心提供 比起您在醫生或治療師辦公室接受的護理, 這是項更密集的護理服務 您可因此不必住在醫院 部分住院治療服務需要聖馬刁縣行為健康和康復服務機構 (BHRS) 的事先授權 請致電 BHRS ACCESS 呼叫中心的電話 瞭解更多資訊 若 BHRS 認為屬醫療上必要,Medi-Cal 可能為額外服務付費 請瀏覽 88

92 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 醫師 / 服務提供者服務, 包括醫生辦公室就診 * 您必需支付的服務 $0 我們會支付以下服務費用 : 在下列場所提供的醫療上必需的健康護理或手術服務 : o o o 醫師辦公室 合格的流動手術中心 醫院門診部門 專科醫生提供的諮詢 診斷和治療 若您的醫生醫囑指示要瞭解您是否需要治療時, 由您的主治醫生提供的基本聽力和平衡測試 一些遠距醫療服務, 包含 Medicare 核准的在農村地區或其他場所由醫師或其他醫療執業人員提供的諮詢 診斷和治療 在進行醫療手術前由其他網路服務提供者提供的第二診斷 非例行牙科護理 承保服務僅限於 : o o o o 顎部或相關構造的手術 顎部或臉部骨頭骨折接合 在腫瘤癌放射治療前的拔牙 由醫生提供時, 會獲得承保的服務 流動手術中心和醫院門診部服務需要事先授權 若有醫療必要性,Medi-Cal 可能為額外的醫院門診醫師及中級醫療執業人員等服務付費 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 請瀏覽 89

93 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 足科服務 您必需支付的服務 $0 我們會支付以下服務費用 : 足部受傷及疾病 ( 例如錘狀趾或腳跟骨刺 ) 的診斷和醫療或手術治療 為患有影響腿部病症的會員提供的常規足部護理, 如糖尿病 前列腺癌篩檢 $0 若是年滿 50 歲男性, 我們每 12 個月會支付一次以下服務費用 : 數位直腸檢查 前列腺特定抗原 (PSA) 檢查 請瀏覽 90

94 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 義肢和相關用品 * 您必需支付的服務 $0 義肢替換所有或部分的身體部位或功能 我們會支付以下義肢及其他可能未列出的裝置費用 : 結腸廔袋和與結腸造口術護理相關的用品 心律調整器 支架 義肢鞋 人工手臂和腿 義乳 ( 包含乳房切除術後的手術胸罩 ) 失禁霜和尿布 我們也會支付與義肢相關的部分用品費用 我們也會支付義肢修復或替換的費用 我們提供在白內障移除或白內障手術後的一些承保 請參閱此節後面的 眼科護理 瞭解詳情 我們將不為後述口腔修復裝置付費 : Medi-Cal 將基於個人需要和事先授權, 為 Medicare 不承保的耐用醫療設備支付額外服務費用 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 您應與您的服務提供者討論, 獲得義肢和相關用品的轉診 義肢和相關用品需要事先授權 請瀏覽 91

95 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 肺部康復服務 * 您必需支付的服務 $0 我們會為中等至嚴重慢性阻塞性肺病 (COPD) 的會員支付肺臟復健計劃 您必須取得醫生或治療 COPD 的服務提供者開立的肺臟復健醫囑 我們會為呼吸器依賴病患支付呼吸服務費用 Medi-Cal 亦承保有醫療必要性的康復服務, 包括為依賴呼吸器的會員提供的呼吸護理 ( 若有醫療必要性 ) 如需瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話 : 肺部康復服務需要事先授權 性病傳染 (STI) 的篩檢和諮商 $0 我們將支付衣原體 淋病 梅毒和乙型肝炎的篩檢費用 凡是婦女和有 STI 高風險的特定人士, 皆可獲得這些篩檢的承保 主治醫生必須開立醫囑進行這些測試 對於這些測試, 我們每 12 個月承保一次, 或者在婦女懷孕期間承保特定數次 若是有頻繁性行為的 STI 高風險成人, 我們也會為每年多達兩次面對面高強度的行為諮商課程付費 每次課程時長可能為 20 至 30 分鐘 只有在提供主治醫生的醫囑的情況下, 我們才會按照預防服務為這些諮商課程付費 這些可能必須在主治醫生的場所進行, 如醫生辦公室 請瀏覽 92

96 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 專業護理機構 (SNF) 護理 * 您必需支付的服務 $0 我們會支付以下及其他可能未列的服務費用 : 半私人房間, 或醫療上必要的私人房間 膳食, 包括特殊飲食 護理服務 物理治療 職能治療和語言治療 護理計劃為您提供的藥物, 包含自然存在體內的物質, 如血液凝結因子 血液, 包括儲存和管理 醫療和外科用品, 由護理機構提供 化驗室測試, 由護理機構提供 X 光照射和其他放射線服務, 由護理機構提供 器具, 如輪椅, 通常由護理機構提供 醫生 / 服務提供者服務 您通常從網路機構取得您的護理 不過, 您也可以從不屬於我們網路的機構取得護理 若下列機構接受本計劃的付款金額, 您可以從這些地方取得護理 : 您住院之前所住療養院或退休人員持續護理退休社區 ( 只要此類社區有提供專業護理機構服務 ) 您出院時配偶居住的護理機構 專業護理機構護理需要事先授權 請瀏覽 93

97 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 有監督的運動療法 (SET) 您必需支付的服務 $0 該計劃將為患有症狀性外周動脈疾病 (PAD), 並獲得負責 PAD 治療的醫師的 PAD 轉診的會員支付 SET 費用 計劃將支付如下費用 : 12 週時間內最多 36 次治療, 如果滿足所有 SET 要求的話 額外的 36 次治療, 如果醫療保健提供者認為醫學上有必要 SET 計劃必須 : 給予血流不暢導致腿部痙攣 ( 跛行 ) 的會員 30 至 60 分鐘的針對 PAD 的治療性運動訓練計劃治療 在醫院門診或醫師辦公室 由合格人員提供, 該人員確保福利超過傷害, 並接受 PAD 運動療法的培訓 在醫師 醫師助理或受過基礎和與進階生命支援技術訓練的執業護士 / 臨床護理專家的直接監督下進行 緊急護理 $0 緊急護理是指用來治療 : 需要立即獲得醫療護理的非急診, 或 突發的醫療疾病, 或 受傷, 或 需要立即護理的病況 若您需要緊急護理, 您應該先嘗試從網路服務提供者處取得 不過, 如果您無法到達網路服務提供者處, 您可以使用網路外服務提供者 緊急護理在美國之外不享受承保 請瀏覽 94

98 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 眼科護理 您必需支付的服務 $0 我們會支付以下服務費用 : 每年一次常規眼科檢查 ; 與 每兩年高達 $100 的眼鏡 ( 框和鏡片 ) 費用, 或高達 $100 的隱形眼鏡費用 眼睛有疾病或受傷時的診斷和治療部分, 我們會支付門診的醫生服務費用 例如, 這包括針對患有糖尿病視網膜病變的糖尿病人群的年度眼睛檢查, 以及對與年齡相關的黃斑變性的治療 若是青光眼高風險的人士, 我們每年會支付一次篩檢費用 青光眼高風險的人士包含 : 有青光眼家族病史的人士 有糖尿病的人士 年滿 50 歲的非裔美國人 年滿 65 歲的西班牙裔美國人 每次白內障手術後, 在醫生植入眼內透鏡時, 我們將為一副眼鏡或隱形眼鏡付費 ( 如果您做了兩次單獨的白內障手術, 您必須在每次手術後都取得一副眼鏡 您不可以在第二次手術後取得兩副眼鏡, 即使第一次手術後您並未取得眼鏡 ) 請瀏覽 95

99 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 本計劃會支付的服務 Medicare 迎新 預防性就診 您必需支付的服務 $0 我們會承保一次 Medicare 迎新 預防性就診服務 這次就診包含 : 檢視您的健康, 關於您需要的預防服務 ( 包含篩檢和注射 ) 的教育和諮商, 以及 您需要的其他護理轉診 註 : 我們僅在您擁有 Medicare Part B 的前 12 個月內承保 Medicare 迎新 預防性就診 當您預約時, 請告知您的醫生辦公室您要安排 Medicare 迎新 預防性就診 請瀏覽 96

100 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 E. 非 CareAdvantage CMC 承保的福利 CareAdvantage CMC 不承保以下服務, 但您可透過 Medicare 或 Medi-Cal 獲得這些服務 E1. 加州社區過渡機構 (CCT) 加州社區過渡機構 (CCT) 計劃使用當地的主要機構協助在住院機構中至少已經連續居住 90 天符合資格的 Medi-Cal 受益人過渡回到社區環境, 並保持安全 CCT 計劃資助過渡前期和過渡後持續 365 天的過渡期協調服務, 以幫助受益人搬回到社區環境 您可以從任何服務於您所居住的郡縣的 CCT 領導機構獲得過渡期協調服務 您可以在健康護理服務部的網站上查詢 CCT 領導機構和這些機構服務的郡縣, 網址 : CCT 過渡期協調服務 : Medi-Cal 會支付過渡期協調服務費用 : 您不用支付這些服務費用 與 CCT 過渡無關的服務 : 服務提供者會向 CareAdvantage CMC 收取您的服務費用 CareAdvantage CMC 會支付過渡期後的服務費用 您不用支付這些服務費用 在您取得 CCT 過渡期協調服務時,CareAdvantage CMC 將支付本章 D 節的福利表中列出的服務的費用 CareAdvantage CMC 藥物承保福利不變 : CCT 計劃不承保藥物 您仍然可以透過 CareAdvantage CMC 獲得一般的藥物福利 瞭解更多資訊請參閱第 5 章 註 : 若需要非 CCT 過渡護理, 您應該致電聯絡您的護理協調員安排服務 非 CCT 過渡護理服務, 就是與從醫療機構 / 設施出院的過渡期無關的護理服務 E2. Medi-Cal 牙科計劃 Medi-Cal 牙科計劃 (Denti-Cal) 提供部分牙科服務, 例如下列服務 : 初步檢查 X 光檢查 洗牙與氟化物治療 修復與牙冠 牙根管治療 假牙調整 修復和更換襯底 Denti-Cal 醫療費中列出了牙科福利 想要瞭解更多資訊, 或者您需要幫助來找到接受 Denti- Cal 的牙醫, 請撥打 Denti-Cal 受益人客戶服務專線 : (TTY 使用者請致電 請瀏覽 97

101 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 ) 此電話免費 Denti-Cal 計劃代表的服務時間是週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 您也可瀏覽 Denti-Cal 的網站 : 瞭解更多資訊 除 Denti-Cal 醫療費外, 您可以透過牙科管理護理式計劃獲得牙科福利 牙科管理式護理計劃服務範圍僅限磯和洛衫磯縣 如果您想要瞭解牙科計劃的更多資訊 需要確認牙科計劃的協助或想更改牙科計劃, 請在週一至週五上午 8:00 至下午 6:00 聯絡健康護理選擇服務處 (Health Care Options), 電話是 (TDD 使用者請致電 ) 此電話免費 E3. 安寧療護您可以獲得 Medicare 任何認證安寧計劃的護理服務 如果服務提供者和安寧療護醫療主任確定您已進入末期預後, 您就有權選擇安寧療護 末期預後的意思是您得到末期疾病, 預計存活時間在六個月以內 您的安寧醫生可以是網路服務提供者或網路外服務提供者 如要瞭解您在取得安寧療護服務時 CareAdvantage CMC 支付的費用的更多資訊, 請參閱本章 D 節的福利表 安寧服務及與您末期預後相關的 Medicare Part A 或 Part B 承保的服務 : 安寧療護服務提供者將會寄服務帳單給 Medicare Medicare 將支付末期預後的相關安寧療護費用 您不用支付這些服務費用 與您的末期預後不相關的 Medicare PartA 和 Part B 承保的服務 ( 除了急診護理或緊急護理 ): 服務提供者將會寄服務帳單給 Medicare Medicare 將會支付 Medicare Part A 和 Part B 的服務費用 您不用支付這些服務費用 對於由 CareAdvantage CMC 的 Medicare Part D 福利承保的藥物 : 安寧服務和本計劃絕不會承保藥物費用 瞭解更多資訊請參閱第 5 章 註 : 若需要非安寧療護服務, 您應該致電聯絡您的個案協調員安排服務 非安寧療護服務是指與末期預後不相關的護理 F. CareAdvantage CMC Medicare 或 Medi-Cal 不承保的福利 此節內容將說明哪些福利為本計劃的除外福利 除外意指我們不會支付這些福利的費用 Medicare 和 Medi-Cal 也不會支付這些費用 以下列表說明了一些無論任何情況我們不承保的服務和項目以及一些只在某些情況下被我們排除在外的服務 我們不會支付此節 ( 或會員手冊其他部分 ) 所列的排除醫療福利的費用 若您認為我們應該支付某項未獲承保服務的費用, 您可以提出上訴 若要瞭解提出上訴的資訊, 請參閱第 9 章 請瀏覽 98

102 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 除福利表所述之任何除外情況或限制外, 以下項目和服務亦不受本計劃承保 : 根據 Medicare 和 Medi-Cal 的標準, 被認為 不合理及並非醫療上必要 的服務, 除非此類服務被本計劃列為承保服務 實驗性醫療和手術治療 項目以及藥物, 除非由 Medicare 或 Medicare 核准的臨床研究或本計劃承保 欲瞭解臨床研究的更多資訊, 請參閱第 54 頁第 3 章 實驗性治療和項目一般不被醫療同業接受 病態肥胖的手術治療, 除非在醫療上必要並且 Medicare 會支付費用 醫院內的私人病房, 除有醫療必要性 私人護士 醫院或專業護理機構病房內的個人物品, 如電話或電視 居家全職護理 直系親屬或家庭成員收取的費用 家庭送餐 選擇性或自願性的提升程序或服務 ( 包括減肥 增髮 性表現 運動表現 美容目的 抗衰老及精神表現 ), 除非是醫療上必要的 整形手術或其他整形項目, 除非因為意外傷害或改善身體畸形部位而必須進行的服務 不過, 我們會支付在乳房切除術後的胸部重建費用, 以及為配合這項手術對另一邊乳房的處理 脊柱按摩療法, 符合承保指南的脊柱手法治療除外 常規足部護理, 第 D 節福利表中的足科服務所述的內容除外 矯形鞋, 若此鞋是腳支撐架的一部分, 且包括在支撐架, 或者矯形鞋是為糖尿病足疾病人提供, 則另當別論 腳的支援性裝置, 糖尿病足疾病人的矯形或治療用鞋除外 放射狀角膜切開術 LASIK 手術和其他視力輔助装置 絕育復原手術及非處方避孕用品 自然療法服務 ( 使用自然或替代治療 ) 在退伍軍人事務部 (VA) 為退伍軍人提供的服務 但是, 若退伍軍人在 VA 醫院接受急診服務, 且 VA 分攤費用超過本計劃的分攤費用, 我們將把差額償付給退伍軍人 您必須負責自己的分攤費用金額 請瀏覽 99

103 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 4 章 : 福利表 This page intentionally left blank. Esta página ha sido dejada en blanco intencionalmente. 此頁有意留為空白 Ang pahinang ito ay sadyang iniwan na blangko. Эта страница намеренно оставлена пустой. 請瀏覽 100

104 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊 第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 簡介 本章說明取得門診處方藥的規則 這些藥物必須由您的服務提供者開處方, 然後您到藥房或以郵寄方式取得 其中包含 Medicare Part D 和 Medi-Cal 承保的藥物 關鍵術語及其定義在會員手冊的最後一章中按字母順序列出 CareAdvantage CMC 也會承保以下藥物, 但本章不會討論這這些藥物 : Medicare Part A 承保的藥物 這些藥物包括您在醫院或護理機構時為你能提供的藥物 Medicare Part B 承保的藥物 其中包含部分化療藥物 您到醫生或其他服務提供者的辦公室就診時獲得的部分藥物注射, 以及您在洗腎透析診所獲得的藥物 若要瞭解更多關於 Medicare Part B 承保的藥物, 請參閱第 4 章的福利表 本計劃門診藥物承保規則 只要您遵守本此節所列規則, 我們通常會承保您的藥物 1. 您必須請醫生或其他服務提供者開處方 此人通常為您的主治醫生 (PCP) 如果您的主治醫生為您的護理轉診, 則還可能是其他服務提供者 2. 您通常必須使用網路藥房照方配藥 3. 您的處方藥必須是本計劃的承保藥物清單上的藥物 簡稱 藥物清單 如果不在藥物清單上, 我們可能會破例進行承保 請參閱第 9 章, 瞭解如何要求破例 4. 您的藥物必須用於醫療許可用途 這是指經美國食品及藥物管理局 (Food and Drug Administration) 核准或有特定參考書籍佐證的用途 請瀏覽 101

105 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 目錄 簡介 A. 照方配藥 A1. 在網路藥房照方配藥 A2. 照方配藥時請使用您的會員卡 A3. 若想轉換至不同的網路藥房, 該怎麼辦 A4. 若您的藥房離開網路, 該怎麼辦 A5. 使用專科藥房 A6. 用郵購服務取得您的藥物 A7. 取得藥物的長期藥量 A8. 使用本計劃網路外的藥房 A9. 若您支付處方藥費用, 計劃會償還款項給您 B. 本計劃的藥物清單 B1. 藥物清單上的藥物 B2. 如何在藥物清單中找到藥物 B3. 不在藥物清單上的藥物 B4. 藥物清單分攤費用層級 C. 對某些藥物的限制 D. 您的藥物可能不被承保的原因 D1. 取得臨時供應量 E. 您的藥物承保變更 F. 特殊情況下的藥物承保 F1. 若您住在醫院或專業護理機構, 並且接受本計劃的承保 F2. 若您住在長期護理機構 F3. 若您參加 Medicare 核准的安寧服務計劃 請瀏覽 102

106 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 G. 藥物安全及藥物管理的計劃 G1. 協助會員安全用藥的計劃 G2. 協助會員管理藥物的計劃 G3. 幫助會員安全使用阿片類藥物的藥物管理計劃 請瀏覽 103

107 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 A. 照方配藥 A1. 在網路藥房照方配藥 多數情況下, 只要在我們的網路藥房照方配藥, 我們都會支付處方藥費用 網路藥房是指同意為本計劃會員照方配藥的藥房 您可去我們任何一家網路藥房取藥 若要找尋網路藥房, 您可以查看服務提供者和藥房名錄 瀏覽我們的網站, 或聯絡 CareAdvantage Unit A2. 照方配藥時請使用您的會員卡領取您的處方時, 請向您的網路藥房出示您的會員卡 網路藥房會就您受承保的處方藥, 向我們收取我們應分攤的費用部分 在照方配藥時, 您將需要向藥房支付共付金 照方配藥時若未帶會員卡, 可要求該藥房與我們聯絡以獲得必要資訊 若該藥房無法獲得必要資訊, 您照方配藥時可能須支付全部費用 您可以之後要求我們向您償還我們的費用部分 若您無法支付藥物費用, 請立即聯絡 CareAdvantage Unit 我們會盡力協助您 若要瞭解更多如何要求我們償還費用, 請參閱第 7 章 若需要照方配藥的協助, 您可以聯絡 CareAdvantage Unit A3. 若想轉換至不同的網路藥房, 該怎麼辦若您想要轉換藥房, 並且需要再次照方配藥, 您可以要求服務提供者開一份新的處方或要求您的藥房轉移處方至新的藥房 若您需要協助轉換您的網路藥房, 您可以聯絡 CareAdvantage Unit A4. 若您的藥房離開網路, 該怎麼辦若您採用的藥房退出計劃網路, 您必須找一家新的網路藥房 若要找尋網路藥房, 您可以查看服務提供者和藥房名錄 瀏覽我們的網站或聯絡 CareAdvantage Unit 請瀏覽 104

108 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 A5. 使用專科藥房 有時, 有些處方只能在專科藥房配藥 專科藥房包括 : 為居家輸液治療提供藥物的藥房 為長期護理機構 ( 例如療養院 ) 住院者提供藥物的藥房 o 通常, 長期護理機構有自己的藥房 如果您住在長期護理機構, 我們必須確保您能在機構的藥房取得必備藥物 o 若您的長期護理機構所屬藥房不屬於本計劃網路, 或者您在長期護理機構獲得藥物福利有任何困難, 請聯絡 CareAdvantage Unit 為印第安人健康服務署 / 部落 / 都市印地安人健康計劃服務的藥房 除非有緊急情況發生, 只有美國原住民和阿拉斯加原住民可以使用這些藥房 供應需要特別處理和服用指示等類藥物的藥房 若要找尋專業藥房, 您可以查看服務提供者和藥房名錄 瀏覽我們的網站, 或聯絡 CareAdvantage Unit A6. 用郵購服務取得您的藥物 本計劃不提供郵購服務 A7. 取得藥物的長期藥量 您可以獲得本計劃藥物清單上維持藥物的長期供應量 維持藥物是您需要定期服用治療慢性或長期醫療病症的藥物 一些網路藥房能讓您取得維持藥物的長期藥量 93 天藥量的共付金與一個月藥量相同 服務提供者和藥房名錄會告訴您哪些藥房能給您長期供應的維持藥物 您亦可致電 CareAdvantage Unit, 瞭解更多資訊 A8. 使用本計劃網路外的藥房 通常只有在您無法使用網路藥房時, 我們才會為您在網路外藥房配的藥物付費 我們在本計劃服務區外設有網路藥房, 本計劃會員可到這些藥房配藥 若有下列情形, 我們會支付在網路外藥房照方配藥的費用 : 當您要配網路藥房無法提供的專科藥物時 ( 但是這種情況很少發生 ) 當您要配法律規定僅有有限配發地點的藥物時 ( 但是這種情況很少發生 ) 在緊急狀況下要配藥, 但無法到達網路內藥房, 或者藥房無法提供服務或未營業 ( 如自然災害 ) 如有這些情況, 請先與 CareAdvantage Unit 聯絡, 瞭解附近是否有網路藥房 請瀏覽 105

109 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 A9. 若您支付處方藥費用, 計劃會償還款項給您 在領域處方藥時, 如果您必須使用網路外藥房, 則您通常必須支付全部費用, 而不是共付金 您可以要求我們向您償還我們分攤的費用部分 若要對此有更多瞭解, 請參閱第 7 章 B. 本計劃的藥物清單 我們有承保藥物清單 簡稱 藥物清單 此藥物清單是由我們在醫生及藥劑師團隊的協助下篩選決定 藥物清單也會告知取得藥物時是否必須遵守任何規則 只要您遵守本章所述的其他承保規則, 我們通常會承保本計劃藥物清單上的藥物 B1. 藥物清單上的藥物藥物清單包含由 Medicare Part D 承保的藥物, 以及 Medi-Cal 福利承保的一些處方和非處方藥物 (OTC) 和產品 藥物清單包含專利藥, 如立普妥 ; 和非專利藥, 如阿托伐他汀 非專利藥與專利藥擁有相同的活性成分 一般來說, 這些藥物的功效和專利藥相同, 並且通常花費較低 本計劃也承保特定 OTC 藥物和產品 有些 OTC 藥物的費用比處方藥便宜, 但療效相同 瞭解更多資訊, 請致電 CareAdvantage Unit B2. 如何在藥物清單中找到藥物如需查明您要服用的一種藥物是否在藥物清單上, 您可以 : 查閱本計劃最近向您郵寄的藥物清單 瀏覽本計劃網站 本網站上的藥物清單總是最新的 如需查明藥物是否在本計劃藥物清單上或要索取清單, 請致電 CareAdvantage Unit B3. 不在藥物清單上的藥物我們不承保所有處方藥 有些藥物並未在藥物清單上, 這是由於法律不允許我們承保那些藥物 其他情況下, 我們決定不將一種藥物納入藥物清單 CareAdvantage CMC 不會支付本節所列藥物的費用 這些稱為排除藥物 若您取得排除藥物的處方, 您必須自行支付費用 若您認為我們應該支付某種排除藥物的費用, 您可以提出上訴 若要瞭解如何提出上訴, 請參閱第 9 章 請瀏覽 106

110 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 這是排除藥物的三項一般規則 : 1. 本計劃門診藥物承保 ( 包括 Part D 和 Medi-Cal 藥物 ) 不會為已受 Medicare Part A 或 Part B 承保的藥物付費 受 Medicare Part A 或 Part B 承保的藥物由 CareAdvantage CMC 免費承保, 但是不可視為您的門診藥物福利的一部分 2. 本計劃不會承保在美國及美屬領地以外地方購買的藥物 3. 此藥物必須經由食品及藥物管理局 (FDA) 核准, 或必須有治療您病況的特定參考書籍支援 您的醫生可能開立治療您病況的特定藥物處方, 即使此藥並未獲准用來治療該病況 這就是所謂的仿單標示外用途 本計劃通常不承保藥方上的仿單標示外使用的藥物 此外, 依法下列藥物種類不會獲得 Medicare 或 Medi-Cal 的承保 促進生育所用的藥物 整型或加強生髮用途的藥物 用於治療性或勃起功能障礙的藥物, 如 Viagra Cialis Levitra 和 Caverject 當製藥公司表示您必須接受他們才可進行的檢驗或服務所用的門診藥物 B4. 藥物清單分攤費用層級 藥物清單中的每種藥物屬於三 (3) 個分攤費用層級的其中一個 層級是指一組通常情況下屬於同一類別的藥物 ( 如專利藥 非專利藥或非處方 (OTC) 藥 ) 一般而言, 費用分攤層級越高, 您支付的藥費亦越高 第一級包括非專利藥 第一層級非專利藥物比第二層級專利藥的費用較低 這是最低層級 第二級包括專利藥 第二級藥物的費用比第一級非專利藥還貴 這是最高層級 第三層級的藥物是非 Medicare 承保 ( 非 Part D) 或由 Medi-Cal 承保的非處方 藥 (OTC) 如需查明您的藥物所屬分攤費用層級, 請在藥物清單上查詢該藥物 第 6 章將說明您要為每個分攤層級的藥物支付的費用金額 請瀏覽 107

111 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 C. 對某些藥物的限制 部分處方藥有特別規則, 限定本計劃承保的方法及情況 一般而言, 我們的規則鼓勵您獲得對您的醫療病症有效且安全的藥物 當安全 較低費用的藥物與較高費用的藥物有相同的效果, 我們期望您的服務提供者採用較低費用的藥物 如您所服用的藥物有特別規定, 通常表示您或您的服務提供者必須採取額外步驟才能獲得我們對此藥物的承保 舉例而言, 您的服務提供者可能必須先告知您的診斷結果, 或提供血液測試結果 若您或您的服務提供者認為我們的規則不適用於您的情況, 您必須向我們要求破例 我們可能同意或不同意您不經額外的步驟而使用該藥物 若要瞭解更多如何要求破例, 請參閱第 9 章 1. 有非專利藥版本可用時, 想使用專利藥的限制 一般来说, 非專利藥的效用與專利藥相同, 但通常價格較低 若專利藥有非專利藥, 我們的網路藥房會提供您非專利藥 當有非專利藥時, 我們通常不會支付專利藥費用 不過, 如果您的服務提供者已經告知我們非專利藥不適用於您的醫療原因, 那麼我們將承保該專利藥 您為專利藥支付的共付金可能比非專利藥高 2. 事先獲得計劃核准 對某些藥物來說, 您或您的醫生必須先取得 CareAdvantage CMC 的核准, 才能照方配藥 如果您沒有獲得獲准,CareAdvantage CMC 可能不會承保該藥 3. 先嘗試不同藥物 一般而言, 在我們承保更高費用的藥物前, 我們希望您先嘗試低費用的藥物 ( 通常有相同效果 ) 例如, 若藥物 A 及藥物 B 能夠治療同一病症, 且藥物 A 費用比藥物 B 低, 我們可能要求您首先嘗試藥物 A 如果藥物 A 對您無效, 我們才會承保藥物 B 這被称为階段性治療 4. 數量限制 對於部分藥物, 我們會限制您可取得的藥量 這被称为數量限制 例如, 您每次照方配藥時, 我們可能會限制您可得到的藥物數量 如需查明上述任意規則是否適用於您要服用的藥物或想要服用的藥物, 請核對藥物清單 如需相關的最新資訊, 請致電 CareAdvantage Unit, 或瀏覽我們的網站 請瀏覽 108

112 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 D. 您的藥物可能不被承保的原因 我們會盡力配合您的情況承保藥物, 不過有時候藥物並無法如您所願獲得承保 例如 : 您想服用的藥物不在本計劃的承保範圍內 該藥物可能不在藥物清單上 藥物有獲承保的非專利類, 但您想服用的專利類不在承保範圍內 這類藥物可能是新藥, 我們尚未審核其安全性和有效性 藥物可獲得承保, 但該藥物的承保有特殊規則或限制 如同上節的解釋, 本計劃的部分承保藥物有使用限制規則 一些情況下, 您或您的藥方開立者可能要求我們為規則破例 藥物未依期望獲得承保時可採取一些措施 D1. 取得臨時供應量 一些情況下, 若藥物不在藥物清單上或藥物受到某些限制, 我們可以為您提供臨時藥物供應 如此您就有時間與服務提供者討論關於取得不同的藥物或要求我們承保藥物 若要取得藥物的臨時供應, 您必須符合以下兩項規則 : 1. 您一直服用的藥物 : 不再在藥物清單上, 或 從未在藥物清單上列出, 或 現在受到某些限制 2. 您必須是以下其中一種狀況 : 您去年就參加了本計劃, 並且沒有居住在長期護理機構中 o 我們會在您成為本計劃會員後所在日曆年的前 90 天內承保藥物的臨時供應量 o 臨時供應最多為 30 天的供應量 o 如果您的處方上寫的天數更少, 那麼我們將允許多次配藥, 直至達到最多 30 天的藥物 您必須在網路藥房照方配藥 o 長期護理藥房每次可能一次提供更少量的藥物以防止浪費 您新加入本計劃, 並且沒有居住在長期護理機構 o 我們將在您獲得本計劃會員資格的前 90 天內承保藥物的臨時供應量 o 臨時供應最多為 31 天的供應量 請瀏覽 109

113 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 o 如果您的處方上寫的天數更少, 那麼我們將允許多次配藥, 直至達到最多 31 天的藥物 您必須在網路藥房照方配藥 o 長期護理藥房每次可能一次提供更少量的藥物以防止浪費 您參加計劃已滿 180 天, 且住在長期護理機構中, 同時立即需要供應藥物 o 我們將承保 31 天的供應量, 或者如果您的處方寫的天數更少, 則供應的天數更少 這是除了以上臨時供應量之外的供應量 o 如果您正在不同護理級別之間轉換 ( 例如, 轉入或轉出長期護理機構或醫院 ), 且最近已配了某种新處方藥物, 我們將就此藥再承保一次 31 天過渡性供應, 供您在新環境中服用 如此做可避免太快續配處方藥所造成的任何限制 o 若需要求臨時供應藥物, 請致電 CareAdvantage Unit 在獲得臨時供應藥物期間, 您應與服務提供者商量臨時供應藥物用完後該怎麼辦 以下是您的選擇 : 您可轉服其他藥物 本計劃可能承保對您有效的不同藥物 您可致電 CareAdvantage Unit, 索取治療相同疾病的承保藥物清單 這份清單可協助您的服務提供者找到可能對您有效的承保藥物 或者 您可提出破例要求 您或您的服務提供者可要求我們作出破例安排 例如, 您可以要求我們承保一種藥物, 儘管這種藥物不在藥物清單上 您可以要求我們無限制地承保藥物 若您的服務提供者表示您有充份的醫療原因要求破例, 他可以協助您提出要求 若您服用的藥物將會在下年度從藥物清單中移除, 或受到某些限制, 我們會允許您要求破例 我們會告知關於您的藥物在下年度的任何承保改變 您可以要求我們破例, 並且以您希望的方式在下年度承保藥物 我們會在收到您的要求 ( 或您的藥方開立者的證明文件 )72 小時內回應您的破例要求 若要瞭解更多如何要求破例的資訊, 請參閱第 9 章 如果您需要協助來申請破例, 您可以聯絡 CareAdvantage Unit 請瀏覽 110

114 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 E. 您的藥物承保變更 多數藥物承保的變化發生在 1 月 1 日, 但我們可能會在年內在藥物清單上新增藥物或從藥物清單上刪除藥物 我們還可能修改藥物的相關規定 例如, 我們可能 : 決定某種藥物是否需要事先核准 ( 事先核准意指您必須先得到 CareAdvantage CMC 的許可才能獲得某種藥物 ) 增加或改變您所能獲得的藥物數量 ( 稱為 數量限制 ) 增加或改變藥物的階段性治療限制 ( 階段性治療意指您必須先試用一種藥物, 之後我們才會承保另一種藥物 ) 想瞭解這些藥物規則的更多資訊, 請參閱本章前面的第 C 節 如果您正在服用的藥物在年初享受承保, 我們通常不會在該年剩餘時間裡刪除或更改該藥物的承保, 除非 : 一種較便宜的新藥問世, 而其效果與藥物清單上現有的藥物一樣好, 或 我們獲知某種藥物不安全, 或 藥物被從市場上撤下 要獲得更多有關藥物清單發生改變時會怎樣的資訊, 您始終可以 : 線上查閱我們最新的藥物清單, 網址是 或 請致電 CareAdvantage Unit 查閱最新的藥物清單, 電話是 藥物清單的某些改變會立即發生 例如 : 一種藥物被從市場上撤下 如果食品及藥物管理局 (Food & Drug Administration (FDA)) 說您正在服用的藥物不安全或藥物製造商將一種藥物從市場上撤下, 我們會將該藥物從藥物清單中移除 如果您正在服用該藥物, 我們會通知您 我們可能會做出其他更改, 而影響您服用的藥物 我們會提前告訴您藥物清單的其他變化 下列情況下, 這些變化會發生 : FDA 提供了新的指導或某一種藥物有新的臨床指南 當發生這些變化時, 我們將在對藥物清單進行更改前至少 30 天, 或在您要求重新配藥時告訴您這個情況 這將讓您有時間與醫生或其他藥方開立者進行討論 他 / 她將協助您決定是否改用藥物清單上其他類似的藥物, 或申請破例承保 請瀏覽 111

115 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 然後您能夠 : 在對藥物清單進行更改前獲得 31- 天的藥物供應量, 或 要求這些變化有破例 若要瞭解更多如何要求破例, 請參閱第 9 章 F. 特殊情況下的藥物承保 F1. 若您住在醫院或專業護理機構, 並且接受本計劃的承保 若您在醫院或專業護理機構接受本計劃承保的住院服務, 我們一般會承保住院期間的處方藥費用 您將不必支付共付金 您離開醫院或專業護理機構後, 只要您的藥物符合我們的承保規則, 我們將會承保該藥物 若要瞭解更多關於藥物承保以及您支付的費用, 請參閱第 6 章 F2. 若您住在長期護理機構長期護理機構 ( 如療養院 ) 通常有自己的藥房, 或是有為所有住院者供應藥物的藥房 若是在長期護理機構住院, 您可透過此機構的藥房 ( 只要在我們的網路內 ) 獲得您的處方藥 請查閱服務提供者和藥房名錄, 以瞭解您所住長期護理機構的藥房是否屬於我們的網路 若不屬於或您需要更多資訊, 請聯絡 CareAdvantage Unit F3. 若您參加 Medicare 核准的安寧服務計劃安寧服務和本計劃絕不會承保藥物費用 若您註冊登記 Medicare 安寧服務, 並且需要止痛 抗噁心 通便劑或憂鬱藥物, 但由於此藥物與您的末期預後和相關病況沒有關聯, 所以您的安寧服務不承保 ; 本計劃必須取得藥方開立者或您的安寧服務提供者通知此藥物為非相關藥物, 本計劃方能承保此藥物 為了防止延遲取得本計劃應該承保的任何非相關藥物, 您可以要求您的安寧服務提供者或藥方開立者確保我們在您要求藥房按照您的處方配藥之前收到藥物不相關的通知 若您退出安寧服務, 本計劃應該承保所有您的藥物 為了預防 Medicare 安寧服務福利結束而使藥房有任何延遲, 您必須攜帶文件到藥房確認您已經退出安寧服務 參閱本章前段關於如何獲得 Part D 的藥物承保的規則 如要瞭解更多安寧服務福利, 請參閱第 4 章 請瀏覽 112

116 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 G. 藥物安全及藥物管理的計劃 G1. 協助會員安全用藥的計劃 每次您照方配藥時, 我們會查看可能的問題, 例如藥物錯誤或下列情況下的藥物 : 您正在服用其他有同樣效果的藥物, 所以可能不需要的藥物 對您的年齡或性別而言, 可能不安全的藥物 若同時服用而可能會傷害到您的藥物 成份中會造成您過敏的藥物 若我們發現您使用的處方藥有潛在問題, 我們將與您的服務提供者共同設法解決問題 G2. 協助會員管理藥物的計劃 若您針對不同病況服用藥物, 您可能有資格透過藥物治療管理 (MTM) 計劃免費獲得服務 此計劃協助您和您的服務提供者確定您的藥物有效提升您的健康 藥劑師或其他健康專家將會全面審核您所有的藥物並且與您討論關於 : 如何從您所服用的藥物得到最大益處 您會有的任何疑慮, 如藥物費用和藥物反應 如何有效服用您的藥物 您對處方藥和非處方藥的任何疑問和問題 您會取得此討論的書面摘要 此摘要包含建議您有效使用藥物的行動計劃 您也會獲得個人藥物清單, 包含所有您所服用藥物的名稱和原因 建議您在年度 健康 門診前安排進行藥物審核, 如此您便可以和您的醫生討論關於您的行動計劃和藥物清單 您與醫師 藥劑師等其他健康護理提供者討論時, 都請攜帶您的行動計劃和藥物清單 此外, 當您去醫院或急診室時, 請攜帶您的藥物清單 合格的會員可自願免費加入藥物治療管理計劃 若我們有符合您需要的計劃, 我們會為您註冊並寄給您相關資訊 若您不想要加入計劃, 請告訴我們, 我們會讓您退出計劃 若您有任何關於這些計劃的疑問, 請聯絡 CareAdvantage Unit 請瀏覽 113

117 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 5 章 : 透過本計劃取得您的門診處方藥 G3. 幫助會員安全使用阿片類藥物的藥物管理計劃 CareAdvantage CMC 擁有一項計劃, 可以幫助會員安全地使用他們的處方阿片類藥物或經常被濫用的其他藥物 該計劃稱為藥物管理計劃 (DMP) 如果您使用從幾位醫生或藥房獲得的阿片類藥物, 我們可能會與您的醫生交談, 以確保您使用該藥物是合適的, 並且在醫學上是必要的 透過與您的醫生一起工作, 如果我們認為您有誤用或濫用阿片類藥物的風險, 我們可能會限制您獲得這些藥物的方式 限制可能包括 : 要求您從一個藥房和 / 或從一個醫生那裡獲得這些藥物的所有處方 限制我們將為您承保的藥物的量 如果我們認為一項或多項限制適用於您, 我們會提前向您寄送一封信 這封信將解釋我們認為應該適用的限制 您將有機會告訴我們您更喜歡使用哪些醫生或藥房 如果您認為我們犯了錯誤, 您不同意您有處方藥濫用的風險, 或者您不同意該限制, 您和您的藥方開立者可以提出上訴 ( 若要瞭解如何提出上訴, 請參閱第 9 章 ) DMP 可能不適用於您, 如果您 : 有某些疾病, 如癌症, 或 正在接受安寧療護服務, 或 住在長期護理機構 請瀏覽 114

118 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 簡介 本章將說明您需為門診處方藥支付的費用 藥物 是指 : Medicare Part D 處方藥, 和 Medi-Cal 承保的藥物和項目, 和 本計劃額外承保的藥物和項目 由於您符合 Medi-Cal 的資格, 您可以從 Medicare 取得 額外補助, 協助您支付 Medicare Part D 處方藥 額外補助 : 一項協助收入和資源有限者減少 Medicare Part D 處方藥費用的 Medicare 計劃, 例如保費 自付額和共付金 額外補助又稱為 低收入戶補助 或 LIS 其他關鍵術語及其定義在會員手冊的最後一章按字母順序列出 若要瞭解更多關於處方藥物, 您可以查看以下內容 : 我們的承保藥物清單 o 我們稱其為 藥物清單 此清單告訴您 : 我們支付哪些藥物的費用 每種藥物屬於三 (3) 個分攤費用層級的哪個層級 藥物是否有任何限制 o 若您需要此藥物清單, 請致電 CareAdvantage Unit 您亦可在本計劃網站上查閱藥物清單 : 本網站上的藥物清單總是最新的 此會員手冊第 5 章 o o 第 5 章說明如何透過本計劃取得門診處方藥 其中包含您必須遵守的規則 亦說明了不受本計劃承保的處方藥種類 請瀏覽 121

119 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 我們的服務提供者和藥房名錄 o o 在多數情形下, 您必須使用網路藥房取得承保藥物 網路藥房是指同意與我們合作的藥房 服務提供者和藥房名錄中有網路藥房的清單 您可以在第 5 章閱讀更多關於網路藥房的資訊 請瀏覽 122

120 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 目錄 簡介 A. 福利說明 (EOB) B. 如何記錄您的藥物費用 C. Medicare Part D 的藥物付費階段 C1. 我們的分攤費用層級 C2. 您的藥房選擇 C3. 取得藥物的長期藥量 C4. 您支付的服務 D. 第 1 階段 : 初始承保階段 D1. 您的藥房選擇 D2. 取得藥物的長期藥量 D3. 您支付的服務 D4. 初始承保階段結束 E. 第 2 階段 : 重大疾病承保階段 F. 醫生所開藥方少於一個月藥量時的藥物費用 G. HIV/AIDS 人士的處方藥分攤費用補助 G1. 什麼是 AIDS 藥物補助計劃 (ADAP) G2. 若您沒有參保 ADAP, 該怎麼辦 G3. 若您已參保 ADAP, 該怎麼辦 H. 疫苗接種 H1. 疫苗接種前需要瞭解什麼 H2. 您為 Medicare Part D 疫苗支付的費用 請瀏覽 123

121 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 A. 福利說明 (EOB) 本計劃會記錄您使用的處方藥 我們會記錄兩種類型的費用 : 您的自付費用 這是您或其他為您付款者需為處方藥支付的金額 您的藥物總費用 這是您或為您付款者需為處方藥支付的金額, 加上我們支付的金額 當您透過本計劃取得處方藥, 我們將會寄給您一份名為福利說明的報告 我們將其簡稱為 EOB 此 EOB 包含 : 當月資訊 此報告說明了您取得的處方藥 該報告會顯示藥物總費用, 我們已付的費用, 以及您和他人為您支付的費用 年度累計 資訊 這是自 1 月 1 日起您的藥物總費用和總付款 我們會承保 Medicare 不承保的藥物 為這些藥物支付的費用不計入您的自付費用總額 我們也支付部分非處方藥物費用 您不用為這些藥物支付任何費用 如需闡明本計劃承保的藥物, 請查閱藥物清單 B. 如何記錄您的藥物費用 我們使用您和藥房提供的記錄, 來記錄您支付的藥費及費用金額 您可以經由以下方式協助我們 : 1. 使用您的會員 ID 卡 每次您照方配藥時, 出示您的會員卡 如此即能協助我們瞭解您配藥的處方以及您支付的費用 2. 確保我們擁有所需資訊 提供給我們您為藥物付費的收據副本 您可要求我們償還我們應付的藥物分攤費用 請瀏覽 124

122 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 以下是您必須提供收據副本的情況 : 您以特價或使用非本計劃福利的打折卡在網路藥房購買承保藥物時 當您透過藥廠病患協助計劃取得藥物而支付共付金時 當您在網路外藥房購買承保藥物時 當您支付承保藥物的全額時 瞭解如何要求我們償還我們應付的藥物分攤費用, 請參閱第 7 章 3. 將他人為您付費的資訊寄給我們 其他特定人士和組織的付款也可計入您的自付費用 例如,AIDS 愛滋病藥物補助計劃 印第安人健康服務署 (Indian Health Service) 及多數慈善補助都可計入您的自付費用 如此可協助您符合重大疾病承保的資格 當您達到重大疾病承保階段,CareAdvantage CMC 會支付您在該年度剩餘時間內的所有 Part D 藥物費用 4. 核對我們寄給您的報告 當您取得郵寄的福利說明文件時, 請確認其完整性和正確性 若您認為報告有誤或遺漏, 或是有任何疑問, 請致電 CareAdvantage Unit 請務必保留這些報告, 這些是重要的藥物支出記錄 它們是您的藥費的重要記錄 C. Medicare Part D 的藥物付費階段 您在 CareAdvantage CMC 下的 Medicare Part D 處方藥承保包括兩個付費階段 您的付費金額取決於您配藥或再次配藥時所在的階段 這兩個付費階段為 : 第 1 階段 : 初始承保階段 在此階段, 我們會支付您的部分藥費, 而您支付自己的分攤費用 您的分攤費用稱為共付金 您在一年內第一次照方配藥時, 這個階段就會開始 第 2 階段 : 重大疾病承保階段 在此階段, 我們會支付您的藥物的所有費用, 直到 2019 年 12 月 31 日為止 此階段在您支付某一金額的自付費用時開始 請瀏覽 125

123 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 C1. 我們的分攤費用層級 分攤費用層級是指需支付同樣共付金的藥物類組 藥物清單中的每種藥物屬於三 (3) 個分攤費用層級的其中一個 一般而言, 層級數字越高, 共付金也就越高 若要瞭解您的藥物的分攤費用層級, 您可以查閱藥物清單 層級 1 藥物的共付金最低 這些都是非專利藥 共付金為 $0 至 $3.40, 依您的收入而定 層級 2 藥物的共付金較高 這些都是專利藥 共付金為 $0 至 $8.50, 依您的收入而定 層級 3 藥物為非 Medicare 藥物 ( 非 Part D) 或 Medi-Cal 承保的非處方藥 (OTC) 這些藥物的共付金為 $0 C2. 您的藥房選擇 您的付費金額取決於您取藥的管道 : 網路藥房, 或 網路外藥房 在有限的情況下, 我們會承保在網路外藥房配藥的處方藥 參閱第 5 章瞭解我們何時會這樣做 若要瞭解更多這些藥房選擇, 請參閱本手冊第 5 章和我們的服務提供者和藥房名錄 C3. 取得藥物的長期藥量 您在照方配藥時, 可以配長期藥量 ( 也叫做 延長份量 ) 長期藥量每次最多為 93 天的供應量 這和一個月的供應量的費用相同 有關何處及如何取得長期藥物供應的詳情, 請參閱第 5 章或服務提供者和藥房名錄 C4. 您支付的服務您在照方配藥時, 必須支付共付金 若您的承保藥物費用低於共付金, 您會支付更低的金額 您可以聯絡 C areadvantage Unit, 瞭解任何承保藥物需支付的共付金 請瀏覽 126

124 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 當您從下列管道取得承保處方藥物的一個月或長期藥量時, 您的分攤費用如下 : 網路藥房 一個月的供應量或最多 93 天的供應量 網路內長期護理藥房 最多 93 天的供應量 網路外藥房 最多 93 天的供應量 承保限定於特定情形 請參閱第 5 章瞭解詳情 分攤費用層級 1 ( 非專利藥 ) 您支付 $0 $1.25 或 $3.40 您支付 $0 $1.25 或 $3.40 您支付 $0 $1.25 或 $3.40 分攤費用層級 2 ( 專利藥 ) 您支付 $0 $3.80 或 $8.50 您支付 $0 $3.80 或 $8.50 您支付 $0 $3.80 或 $8.50 分攤費用層級 3 (Medi-Cal 承保的藥物 ) 您支付 $0 您支付 $0 您支付 $0 若要瞭解哪家藥房可以提供長期藥量, 請參閱本計劃的服務提供者和藥房名錄 請瀏覽 127

125 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 D. 第 1 階段 : 初始承保階段 在初始承保階段期間, 我們需為您的承保處方藥支付分攤費用, 而您支付自己的分攤費用 您的分攤費用稱為共付金 共付金金額取決於藥物的分攤費用層級和您取得的地點 分攤費用層級是指需支付同樣共付金的藥物類組 本計劃藥物清單中的每種藥物屬於三 (3) 個分攤費用層級的其中一個 一般而言, 層級數字越高, 共付金也就越高 若要瞭解您的藥物的分攤費用層級, 您可以查閱藥物清單 層級 1 藥物的共付金最低 這些都是非專利藥 共付金為 $0 至 $3.40, 依您的收入而定 層級 2 藥物的共付金較高 這些都是專利藥 共付金為 $0 至 $8.50, 依您的收入而定 層級 3 藥物是非 Medicare 承保 ( 非 Part D) 或由 Medi-Cal 承保的非處方藥 (OTC) 這些藥物的共付金為 $0 D1. 您的藥房選擇 您的付費金額取決於您取藥的管道 : 網路藥房, 或 網路外藥房 在有限的情況下, 我們會承保在網路外藥房配藥的處方 參閱第 5 章瞭解我們何時會這樣做 若要瞭解更多這些藥房選擇, 請參閱本手冊第 5 章和我們的服務提供者和藥房名錄 D2. 取得藥物的長期藥量 您在照方配藥時, 可以配長期藥量 ( 也叫做 延長份量 ) 長期藥量每次最多為 93 天的供應量 這和一個月的供應量的費用相同 有關何處及如何取得長期藥物供應的詳情, 請參閱第 5 章或服務提供者和藥房名錄 D3. 您支付的服務 在初始承保階段期間, 您每次照方配藥時需支付共付金 若您的承保藥物費用低於共付金, 您會支付更低的金額 您可以聯絡 C areadvantage Unit, 瞭解任何承保藥物需支付的共付金 請瀏覽 128

126 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 當您從下列管道取得承保處方藥物的一個月或長期藥量時, 您的分攤費用如下 : 網路藥房 一個月的供應量或最多 93 天的供應量 網路內長期護理藥房 最多 93 天的供應量 網路外藥房 最多 93 天的供應量 承保限定於特定情形 請參閱第 5 章 [plans may insert reference, as applicable] 瞭解詳情 分攤費用層級 1 ( 非專利藥 ) 您支付 $0 $1.25 或 $3.40 您支付 $0 $1.25 或 $3.40 您支付 $0 $1.25 或 $3.40 分攤費用層級 2 ( 專利藥 ) 您支付 $0 $3.80 或 $8.50 您支付 $0 $3.80 或 $8.50 您支付 $0 $3.80 或 $8.50 分攤費用層級 3 (Medi-Cal 承保的藥物 ) 您支付 $0 您支付 $0 您支付 $0 若要瞭解哪家藥房可以提供長期藥量, 請參閱我們的服務提供者和藥房名錄 D4. 初始承保階段結束 當您的自付費用總額達到 $5,100 時, 初始承保階段便終止 此時, 重大疾病承保階段便開始 我們從此時承保所有藥物費用, 直到年度結束為止 您的福利說明報告將會協助您紀錄一年內已支付的藥物費用 若您達到 $5,100 的限額, 我們會讓您知道 許多人一年都不會達到此限額 請瀏覽 129

127 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 E. 第 2 階段 : 重大疾病承保階段 當您的處方藥自付費用達到 $5,100 的上限時, 重大疾病承保階段便開始了 在本日曆年度結束前, 您將一直在重大疾病承保階段 在此承保階段期間, 本計劃將為您支付所有 Medicare 藥費 F. 醫生所開藥方少於一個月藥量時的藥物費用 通常, 您支付的共付金可支付整個月的承保藥量 但是, 您的醫生可開立不滿一個月藥量的處方 有時候, 您可能想要求醫生開立不滿一個月的藥量 ( 比方說, 當您的醫生首次為已知有副作用的藥物開立藥方時 ) 如果您的醫生同意, 您就不必支付特定藥物的整個月藥量費用 在您取得的藥物供應量少於一個月時, 您的共付金將根據您所取得的藥量的天數決定 我們將計算您每天支付的藥物費用金額 ( 每天的分攤費用率 ), 再用這個數字乘以您取得的藥量的天數 以下是一個範例 : 我們假設您的藥物一個月藥量 (30 天供應量 ) 的共付金是 $1.25 這意味著您每天要為您的藥物支付的費用金額為 $0.04 如果您獲得了 7 天的藥物供應量, 您將需要支付的金額稍微超過每天 $0.04 乘以 7 天, 總共需要支付 $0.29 每日分攤費用能讓您先確定自己適用的藥物, 然後您才支付一整個月藥量的費用 如果能讓您更容易規劃配藥時間並減少往返藥房次數, 也可以請服務提供者開立不到一個月的藥量 支付金額取決於您取得的供應天數 G. HIV/AIDS 人士的處方藥分攤費用補助 G1. 什麼是 AIDS 藥物補助計劃 (ADAP) AIDS 藥物補助計劃 (ADAP) 協助確保符合資格的 HIV/AIDS 人士能取得救命的 HIV 藥物 凡是註冊登記參加 ADAP 的個人, 門診 Medicare Part D 承保且 ADAP 也承保的處方藥, 皆有資格透過加州公共衛生部門 AIDS 辦公室獲得處方藥分攤費用補助 G2. 若您沒有參保 ADAP, 該怎麼辦 瞭解關於資格標準 承保藥物或如何登記註冊該計劃的資訊, 請致電 , 或轉至 ADAP 的網站 : 請瀏覽 130

128 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 G3. 若您已參保 ADAP, 該怎麼辦 ADAP 客戶配 ADAP 藥方集上的藥物時,ADAP 會持續提供 Medicare Part D 處方藥的分攤費用補助 為了確保您持續得到此補助, 若您的 Medicare Part D 計劃的姓名或保險號碼有更改, 請通知您當地的 ADAP 註冊登記工作人員 若您需要協助找到最近 ADAP 註冊登記地點和 / 或註冊登記工作人員, 請致電 或瀏覽以上所列網站 H. 疫苗接種 我們承保 Medicare Part D 疫苗 我們的 Medicare Part D 疫苗承保福利包括以下兩部分 : 1. 承保的第一部分是疫苗藥物本身的費用 該疫苗是處方藥物 2. 承保的第二部分是為您接種疫苗的費用 例如, 有時您取得的疫苗是您的醫生給您注射的 H1. 疫苗接種前需要瞭解什麼 您每次打算接受接種疫苗時, 我們建議您首先致電 CareAdvantage Unit 我們可以告訴您本計劃是否承保您的接種疫苗和說明您的分攤費用 我們會告知您如何採用網路藥房和服務提供者來降低您的費用 網路藥房是指同意與本計劃合作的藥房 網路服務提供者是指與本健康計劃合作的服務提供者 網路服務提供者必須與 CareAdvantage CMC 合作, 確保您不會有任何 Part D 疫苗的預先付款 H2. 您為 Medicare Part D 疫苗支付的費用 施打疫苗費用取決於疫苗類型 ( 即接種疫苗的目的 ) 一些疫苗被視為健康福利而非藥物 這些疫苗可獲得承保, 您無需付費 若要瞭解關於這些疫苗的承保情形, 請參閱第 4 章的福利表 其他疫苗被視為 Medicare Part D 藥物 這些疫苗列載於本計劃藥物清單上 以下是三種取得 Medicare Part D 疫苗的常見方式 1. 您在網路藥房購買並且在藥房接種 Medicare Part D 疫苗 您需支付疫苗的共付金 2. 您在醫生辦公室取得並且接種 Medicare Part D 疫苗 您需向醫生支付疫苗共付金 本計劃將為您支付注射疫苗的費用 請瀏覽 131

129 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 6 章 : 您需為 Medicare 和 Medi-Cal 處方藥支付的費用 在此情況下, 醫生辦公室必須致電本計劃, 這樣我們才能確保他們知道您僅需支付疫苗的共付金 3. 您自行在藥房取得 Medicare Part D 疫苗, 並且拿至您的醫生診所接受注射 您需支付疫苗的共付金 本計劃將為您支付注射疫苗的費用 請瀏覽 132

130 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊 第 7 章 : 要求我們為您帳單上的承保服務或藥物支付分攤費用 簡介 本章告訴您您如何及何時將帳單寄給我們來要求付款 它還告訴您如果您不同意承保決定, 您如何提出申訴 關鍵術語及其定義在會員手冊的最後一章中按字母順序列出 目錄 簡介 A. 要求我們支付您的服務或藥物費用 B. 發送付款請求 C. 承保決定 D. 上訴 請瀏覽 133

131 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 7 章 : 要求我們為您帳單上的承保服務或藥物支付分攤費用 A. 要求我們支付您的服務或藥物費用 我們的網路服務提供者必須寄帳單向本計劃收取您已獲得的承保服務和藥物費用 網路服務提供者是指與本健康計劃合作的服務提供者 若您取得健康護理或藥物全部費用的帳單, 將帳單寄給我們 若要將帳單寄給我們, 請參閱第 136 頁 若有承保該服務或藥物, 我們會直接支付服務提供者 如果服務或藥物受承保並且您已經支付的費用超出您的分攤費用, 則您有權獲得償還 若不承保該服務或藥物, 我們會告訴您 若您有任何疑問, 請務必與 CareAdvantage Unit 聯絡 若您不知道您必須支付哪些費用, 或您取得帳單但不知道該如何處理, 我們可以提供協助 若您想為已寄給我們的付款要求提供更多資訊, 亦可致電與我們聯絡 以下舉例說明, 在哪些情況下您可要求我們償還或支付您收到的帳單費用 : 1. 您從網路外服務提供者取得急診或緊急健康護理 您應要求服務提供者向我們收費 如果您在取得護理時支付了全部費用, 則可要求我們向您償還我們的分攤費用 將帳單和任何您付款的證明寄給我們 您可能會收到服務提供者寄來的帳單, 要求支付您認為不應支付的款項 將帳單和任何您付款的證明寄給我們 o 若應該支付服務提供者, 我們會直接支付服務提供者 o 如果您已經為該服務支付費用, 我將償還您 2. 當您收到網路內服務提供者的帳單時 網路服務提供者一定要向我們收費 在您獲得任何服務或處方藥時出示您的 CareAdvantage CMC 會員卡 服務提供者 ( 例如醫生或醫院 ) 就服務向您收取超出本計劃分攤費用金額時, 不正當 / 不適當的收費就發生了 如果您無法收到帳單, 請致電 CareAdvantage Unit 作為 CareAdvantage CMC 的會員, 在取得受本計劃承保的服務時, 您只須支付共付金 我們不允許服務提供者向您收取超過此金額的費用 即使我們支付給服務提供者的費用低於他們的服務收費, 這也成立 若我們決定不要支付某些費用, 您也不必支付這些費用 請瀏覽 134

132 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 7 章 : 要求我們為您帳單上的承保服務或藥物支付分攤費用 無論任何時候您收到您認為超出您應支付金額的服務提供者的帳單, 請寄給我們 我們會直接聯絡服務提供者, 並負責處理此問題 若您已經支付網路服務提供者的帳單, 但您認為您支付過多, 將帳單和任何您付款的證明寄給我們 我們會償還您的已付費金額和根據本計劃所欠金額的差額 3. 當您使用網路外藥房照方配藥時 若您採用網路外藥房, 您必須支付處方藥的全部費用 僅在少數情況下, 我們才會在承保網路外藥房配的處方藥 當您要求我們向您支付我們的分攤費用時, 請將收據副本寄給我們 請參閱第 5 章瞭解更多關於網路外藥房的資訊 4. 當您未攜帶會員卡而需支付處方藥全部費用時 如果您沒有攜帶會員卡, 您可以要求藥房給我們打電話或查找您的計劃註冊登記資訊 若該藥房無法立即獲得所需註冊資訊, 您可能需自行支付全部處方藥費用 當您要求我們償還我們的分攤費用時, 請將收據副本寄給我們 5. 當您為未承保的處方藥物支付全部費用時 藥物無法獲得承保時, 您可能須支付處方藥的全部費用 該藥物不在我們的承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 上, 或者有您不知道或您認為不適用於您的要求或限制 若決定取藥, 您可能需為此支付全部費用 o 如果您不支付該藥物的費用, 而認為應獲得承保, 您可以要求承保決定 ( 參閱第 9 章 ) o 若您和您的醫生或其他藥方開立者認為您立即需要此藥物, 您可以要求快速承保決定 ( 請參閱第 9 章 ) 當您要求我們償還費用時, 請將收據副本寄給我們 某些情況下, 為了償還應分攤的藥費, 我們可能需您的醫生或其他藥方開立者提供更多資訊 當您寄出付款要求時, 我們將審核您的要求, 決定該服務或藥物是否應獲承保 這就是所謂的 承保決定 若我們認定此服務應獲承保, 我們將支付服務或藥物的應分攤費用 若我們否決您的付款要求, 您可針對我們的決定提出上訴 若要瞭解如何提出上訴, 請參閱第 9 章 請瀏覽 135

133 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 7 章 : 要求我們為您帳單上的承保服務或藥物支付分攤費用 B. 發送付款請求 將帳單和任何您付款的證明寄給我們 付款證明可能是您寫的支票副本或服務提供者的收據 我們建議您保留帳單及收據副本 您可以向個案經理求助 請將您的付款要求連同所有帳單或收據寄給我們, 地址 : CareAdvantage Unit Health Plan of San Mateo 801 Gateway Blvd., Suite 100 South San Francisco, CA 您必須在獲得服務 產品或藥物起 90 天內, 提交索償申請 C. 承保決定 當我們收到您的付款要求, 我們會做出承保決定 這表示我們會決定您的健康護理或藥物是否由本計劃承保 我們也會決定您必須為健康護理或藥物 ( 若有 ) 支付的金額 若我們需要您提供更多資訊, 我們會讓您知道 若我們認定健康護理或藥物可獲得承保, 且您遵守獲得護理或藥物的所有規則, 我們將支付應分攤費用 若您已支付服務或藥物費用, 我們會寄給您本計劃應分攤費用的支票 若您還沒支付服務或藥物費用, 我們會直接付款給服務提供者 第 3 章說明獲得您的承保服務的規則 第 5 章說明了取得受 Medicare Part D 承保的處方藥的規則 若我們決定不支付本計劃應分攤的服務或藥物費用, 我們會寄信向您解釋不承保的原因 此信件中也會解釋您的上訴權利 若要瞭解關於承保決定的更多資訊, 請參閱第 9 章 D. 上訴 若您認為我們否決您的付款要求是錯誤的, 您可要求我們變更決定 這就是所謂的提出上訴 若您不同意我們支付的金額, 您也可以提出上訴 此上訴程序是有詳細步驟及重要期限的正式程序 若要瞭解關於上訴的更多資訊, 請參閱第 9 章 若想針對健康服務費用償還問題提出上訴, 請參閱第 160 頁 若您想針對償還藥費問題提出上訴, 請參閱第 173 頁 請瀏覽 136

134 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊 第 8 章 : 您的權利與責任 簡介 本章包含您作為我們的計劃會員的權利和責任 我們必須尊重您的權利 關鍵術語及其定義在會員手冊的最後一章中按字母順序列出 目錄 簡介 A. 您有權以滿足自己需求的方式獲得資訊 B. 我們有責任始終以尊重 公平以及有尊嚴的態度對待您 C. 我們有責任確保您及時獲得承保服務和藥物 D. 我們有責任保護您的個人健康資訊 (PHI) D1. 我們如何保護您的 PHI D2. 您有權查閱自己的醫療記錄 E. 我們有責任提供關於本計劃 我們的網路服務提供者以及您的承保服務等資訊 F. 網路服務提供者不能直接向您開帳單 G. 您有權退出我們的 Cal MediConnect Plan H. 您有權決定自己的健康護理 H1. 您有權瞭解自己可選擇的治療方案, 並決定自己的健康護理 H2. 若您無法參與自己的健康護理決定, 您有權表達您的願望 H3. 若相關人士未依您的指示執行, 該怎麼辦 I. 您有權提出投訴, 並要求我們覆核已作出的決定 I1. 若您認為自己受到不公平對待或您的權利未得到尊重, 該怎麼辦 I2. 如何獲得關於會員權利的更多資訊 J. 您身為本計劃的會員的責任 請瀏覽 137

135 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 8 章 : 您的權利與責任 A. 您有權以滿足自己需求的方式獲得資訊 我們必須以您能瞭解的方式告訴您本計劃的福利和您的權利 在您參加本計劃期間, 我們每年都會讓您知道自己的權利 您可致電 CareAdvantage Unit, 以您能理解的方式取得資訊 本計劃有人員可以用不同的語言回答問題 本計劃還可為您提供英語之外的其他語言和其他格式 ( 如大型字體 點字或音訊 ) 的材料 本計劃還可為您提供西班牙文 菲律賓文 中文或俄文材料 如果您現在收到的材料採用的不是您偏愛的語言和 / 或格式, 請致電 CareAdvantage Unit 告訴我們您向收到哪種語言 ( 如西班牙文 菲律賓文 中文或俄文 ) 或不同格式的材料 若您因語言問題或殘障而無法取得本計劃資訊, 並且想要提出投訴, 請致電 Medicare MEDICARE ( ) 您可每週 7 天, 每天 24 小時致電查詢 TTY 使用者應撥打 Medi-Cal 調查專員管理式護理辦公室會協助註冊登記 Medi-Cal 他們可以協助您對我們提出投訴 您可以撥打 聯絡他們 B. 我們有責任始終以尊重 公平以及有尊嚴的態度對待您 我們必須遵守法律規定, 保護您免受歧視和不公平的對待 我們不會因為以下因素歧視會員 : 年齡 上訴 行為 索償經歷 族裔 可保性證明 性別認同 基因資訊 服務地區內的地理位置 醫療記錄 心理能力 心理或身體殘障 國籍 種族 接受的健康護理 宗教 性別 性取向 健康狀況 使用服務根據本計劃規則, 您有權免受以脅迫 處罰 便利或報復為手段的任何形式身體限制或隔離 我們不能拒絕為您服務或阻止您行使自身權利 請瀏覽 138

136 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 8 章 : 您的權利與責任 若需要更多資訊或有歧視或不公平對待方面的問題, 請致電與健康與人類服務部 (Department of Health and Human Services) 的民權辦公室聯絡, 電話是 (TTY ) 您也可瀏覽 瞭解更多資訊 您也可以致電當地民權辦公室 當地民權辦公室附設於聖馬刁縣人類服務部 (Human Services Agency) 內, 電話是 若您有殘障並且需要協助使用護理或服務提供者的服務, 請致電 CareAdvantage Unit 若您想提出投訴 ( 如沒有無障礙通道的問題 ), CareAdvantage Unit 可提供協助 C. 我們有責任確保您及時獲得承保服務和藥物 身為本計劃會員 : 您有權選擇我們網路中的主治醫生 (PCP) 網路服務提供者是指與我們合作的服務提供者 您可以在第 3 章中找到更多有關選擇 PCP 的資訊 o 請致電 CareAdvantage Unit 或查看服務提供者和藥房名錄, 更多地瞭解網路提供者及哪些醫生接收受新病患 女性有權無需轉診即可在女性健康專科醫生處就診 轉診就是您的 PCP 准予您請不是您的 PCP 的人看病的批准 您有權在合理的時間內, 從網路服務提供者取得承保服務 o 包括有權獲得及時的專科醫生服務 您有權無需事先核准, 即可取得有緊急需要的急診服務或護理 您有權在我們任何網路藥房照方配藥, 而不會經歷過久的延誤 您有權瞭解何時可以找網路外服務提供者就診 若要瞭解更多網路外服務提供者的資訊, 請參閱第 3 章 如果您是第一次參加本計劃, 您有權保留您當前的服務提供者和服務授權, 在符合某些條件的情況下, 最多可長達 12 個月 若要瞭解更多如何保留服務提供者和服務授權的資訊, 請參閱第 1 章 您有權在您的護理團隊和護理專員的幫助下自主護理的權利 第 9 章告訴您, 若您認為沒有在合理時間內取得服務或藥物時, 您可以怎麼做 第 9 章還將告訴您如果我們拒絕承保您的服務或藥物您該怎麼做, 以及您不同我們的決定該怎麼做 請瀏覽 139

137 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 8 章 : 您的權利與責任 D. 我們有責任保護您的個人健康資訊 (PHI) 我們會依據聯邦和州政府法律, 保護您的個人健康資訊 (PHI) 您的 PHI 包含您在註冊登記此計劃時提供的資訊 ; 其中還包含您的醫療記錄和其他醫療和健康資訊 您有權取得資訊並控制您的 PHI 的使用方式 我們會為您提供書面通知, 內容是說明上述權利及本計劃如何保護您的 PHI 隱私權 此通知名為 隱私實踐通知 D1. 我們如何保護您的 PHI 我們會確保未獲授權者均不得查閱或變更您的記錄 在多數情況下, 我們不會將您的 PHI 交給為您提供護理或是為您支付護理費用的任何人 若我們這樣做, 我們必須先取得您的書面同意 書面同意書可由您本人或可合法代表您作決定的其他人士提供 某些情形下, 我們不需要先取得您的書面同意 這些破例是法律允許或規定的情況 我們須向查核護理品質的政府機構披露 PHI 我們須依法院命令披露 PHI 我們須向 Medicare 提供您的 PHI 若 Medicare 是為研究或其他用途披露您的 PHI, 他們必須依聯邦法令規定披露 PHI D2. 您有權查閱自己的醫療記錄 您有權查閱您的醫療記錄, 並可索取記錄副本 若您要索取自己的醫療記錄副本, 我們可以向您收取費用 您有權要求我們更新或更正您的醫療記錄 若您向我們提出此項要求, 我們將與您的健康護理提供者一同決定是否應該變更 您有權瞭解 PHI 是否供他人使用且以何種方式使用 若您對 PHI 隱私權有任何疑問或疑慮, 請致電 CareAdvantage Unit E. 我們有責任提供關於本計劃 我們的網路服務提供者以及您的承保服務等資訊 身為 CareAdvantage CMC 會員, 您有權向我們索取資訊 若您不會說英文, 我們有口譯員服務, 能回答您對本健康計劃的任何疑問 如需翻譯服務, 請致電 這是為您提供的免費服務 我們將 CareAdvantage CMC 的多數材料都翻為西班牙文 菲律賓文 中文及俄文 我們也為您提供大型字體 點字或音訊版本的資訊 請瀏覽 140

138 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 8 章 : 您的權利與責任 若您想要有關任何下列方面的資訊, 請致電 CareAdvantage Unit: 如何選擇或變更計劃 我們的計劃, 包括 : o 財務資訊 o 計劃會員對我們的評價 o 會員上訴的次數 o 如何退出本計劃 我們的網路服務提供者和網路藥房, 包含 : o 如何選擇或變更主治醫生 o 我們網路服務提供者和藥房的資格 o 我們如何向我們的網路服務提供者支付費用 承保的服務和藥物和您必須遵守的規則, 包括 : o 本計劃承保的服務和藥物 o 您的承保和藥物限制 o 您取得承保服務和藥物必須遵守的規則 為什麼某些物品不被承保以及該如何處理此問題, 包含要求我們 : o 以書面說明某些物品不被承保的原因 o 變更已做出的決定 o 支付您收到的帳單 F. 網路服務提供者不能直接向您開帳單 本計劃網路的醫生 醫院以及其他服務提供者皆不可以要求您支付承保服務費用 即使我們支付少於服務提供者的服務收費, 他們也不可以向您收費 若要瞭解網路服務提供者嘗試向您收取承保服務費用時該如何做, 請參閱第 7 章 G. 您有權退出我們的 Cal MediConnect Plan 若您不想留在本計劃中, 沒有人可以要求您 請瀏覽 141

139 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 8 章 : 您的權利與責任 您有權透過傳統 Medicare 或 Medicare Advantage 計劃取得大多數健康護理服務 您可以從處方藥計劃或 Medicare Advantage 計劃取得您的 Medicare Part D 處方藥福利 請參閱第 10 章, 瞭解更多有關您何時可以加入新的 Medicare Advantage 計劃或處方藥福利計劃的資訊 您將繼續透過 Health Plan of San Mateo (HPSM) 獲得 Medi-Cal 福利 H. 您有權決定自己的健康護理 H1. 您有權瞭解自己可選擇的治療方案, 並決定自己的健康護理 當您接受護理服務時, 您有權要求醫生及其他健康護理提供者提供完整的資訊 您的服務提供者須以您能理解的方式說明您的病症及可選治療方案 您有權 瞭解您的選擇 您有權獲知所有治療類型 瞭解風險 您有權瞭解會有哪些風險 若任何服務或治療屬於研究實驗的一部分, 我們必須提前告知 您有權拒絕實驗性治療 取得第二診斷 您有權在決定治療前找另外一位醫生就診 說 不 您有權拒絕任何治療 例如, 即使您的醫生建議您不要出院, 但您亦有權離開醫院或其他醫療機構 您亦有權停止服用處方藥 若您拒絕治療或停止服用處方藥物, 您不會被迫從本計劃退出 不過, 若您拒絕治療或停止服用某項藥物, 您將自行為您的狀況負責 要求我們解釋服務提供者拒絕護理的原因 若服務提供者拒絕提供您認為應該獲得的護理, 您有權要求我們做出解釋 要求我們承保被拒絕或通常不承保的服務或藥物 這被稱為承保決定 第 9 章將說明如何要求本計劃做出承保決定 H2. 若您無法參與自己的健康護理決定, 您有權表達您的願望 有時候人們無法為自己做出健康護理的決定 在發生這個情形之前, 您可以 : 填寫書面表格, 授權他人為您做出健康護理的決定 向醫生提供書面指示, 說明在您無法自行決定時, 希望醫生如何處理您的健康護理 您用來表明指示的法律文件稱為預立醫療指示 預立醫療指示有多種類型和不同名稱 例如生前遺囑和健康護理授權書 請瀏覽 142

140 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 8 章 : 您的權利與責任 您不一定要使用預立醫療指示, 但若您想要您便可以採用 作法如下 : 取得表格 您可以向醫生 律師 法律服務機構或社工人員取得 提供關於 Medicare 或 Medi-Cal 資訊的組織, 如 HICAP 或聖馬刁縣人類服務局 (San Mateo County Human Services Agency), 也有可能有預立醫療指示表格 填表並簽字 此表是法律文件 您應考慮請律師協助您填寫表格 為需要知道有此文件的人士提供副本 您應該為您的醫生提供此表格副本 您也應該為被指定為您作決定的人士提供副本 您亦可能需要為親友或家人提供副本 請務必保留一份放在家中 若您即將住院並已簽妥預立醫療指示, 請攜帶一份副本前往醫院 o 醫院會問您是否已簽署預立醫療指示, 且是否攜帶此表格 o 若您尚未簽署預立醫療指示, 醫院會提供表格, 並詢問您是否希望簽名 記住, 是否要填寫預先醫囑由您決定 H3. 若相關人士未依您的指示執行, 該怎麼辦 若您已簽署預立醫療指示, 但認為醫生或醫院未遵照指示執行, 您可向加州醫學委員會 (Medical Board of California) 提出投訴 若需瞭解如何提出投訴的資訊, 請致電 I. 您有權提出投訴, 並要求我們覆核已作出的決定 若您對您的承保服務或護理有任何疑問或疑慮, 第 9 章將告訴您該怎麼辦 舉例而言, 您可以要求我們做出承保決定 提出上訴以變更承保決定或是投訴 您有權取得其他會員過去針對本計劃提出上訴及投訴的資訊 如需取得這方面資訊, 請致電 CareAdvantage Unit I1. 若您認為自己受到不公平對待或您的權利未得到尊重, 該怎麼辦 若您認為受到不公平對待, 且這不是出於基於第 140 頁所列原因的歧視, 則您可以致電如下部門, 採用這些方式取得協助 : CareAdvantage Unit 聯邦醫療保險顧問及促進權益計劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, 簡稱 HICAP) 如需該機構的詳細資料及聯絡方式, 請參閱第 2 章 Cal MediConnect Ombuds Program 如需該機構的詳細資料及聯絡方式, 請參閱第 2 章 請瀏覽 143

141 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 8 章 : 您的權利與責任 Medicare, 電話是 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 I2. 如何獲得關於會員權利的更多資訊 取得關於您的權利的更多資訊的幾種方式 : 您可致電 CareAdvantage Unit 您可以致電您的本地 Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 如需該機構的詳細資料及聯絡方式, 請參閱第 2 章 您可致電 Cal MediConnect Ombuds Program 如需該機構的詳細資料及聯絡方式, 請參閱第 2 章 您可聯絡 Medicare o 您可以瀏覽 Medicare 的網站閱讀或下載 Medicare 權利和保護 ( 轉至 Protections.pdf), 或 o 或者, 您可撥打 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 J. 您身為本計劃的會員的責任 身為本計劃的會員, 您必須負責做到下列事項 若有任何疑問, 請致電 CareAdvantage Unit 閱讀會員手冊, 瞭解承保項目和取得承保服務與藥物所需遵守的規則 想瞭解您的 : o 承保服務, 請參閱第 3 章和第 4 章 這些章節將會告知承保和非承保的項目, 以及您必須遵守的規則和支付的費用 o 承保服務, 請參閱第 5 章和第 6 章 告訴我們您有的任何其他健康或處方藥保險 當您取得健康護理時, 我們必須確認您使用所有承保選項 如果您有其他保險, 請致電 CareAdvantage Unit 告訴您的醫生和其他健康服務提供者您已參保我們的計劃 在每次取得服務或處方藥時, 出示您的會員卡 協助您的醫生和其他健康護理提供者, 為您提供最佳護理服務 o 為他們提供關於您和自己健康的必要資訊 盡量瞭解您的健康問題 遵循您和您的服務提供者皆同意的治療計劃與指示 遵守您與服務提供者協商的治療計劃及指示 請瀏覽 144

142 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 8 章 : 您的權利與責任 o 確保您的醫生和服務提供者知道所有您正在服用的藥品 ; 其中包含處方藥 非處方藥 維他命以及補充品 o 若您有任何疑問, 請務必提出 您的醫生和其他服務提供者必須用您可以理解的方式解釋 若您提出疑問而不明白回答, 再問一次 表現體貼 我們期望本計劃所有會員尊重其他病患的權利 我們也期望您在您的醫生診所 醫院和其他服務提供者診所能展示尊重的態度 支付您應付的款項 身為本計劃會員, 您須負責支付以下款項 : o Medicare Part A 及 Medicare Part B 保費 對於多數的 CareAdvantage CMC 會員,Medi-Cal 會支付您的 Part A 保費和 Part B 保費 o 當您獲得本計劃承保的部分藥物時, 您必須支付您的分攤費用 這將是共付金 ( 固定金額 ) 第 6 章說明您須支付的藥物費用 o 若您取得的服務或藥物並未獲得本計劃承保, 您必須支付全額費用 o 若您不同意我們拒絕承保服務或藥物的決定, 您可以提出上訴 請參閱第 9 章瞭解如何上訴 您搬家時請告訴我們 若您準備搬家, 請務必立即告知我們 請致電 CareAdvantage Unit o 搬出服務區域者將不可繼續參加此計劃 唯有居住在我們服務區域的人可以取得 CareAdvantage CMC 第 1 章介紹了我們的服務區域 o 我們可協助您瞭解搬家地點是否在我們的服務區域以外 在特殊註冊登記期間, 您可以在您的新地點轉換至 Original Medicare 或參保 Medicare 健康或處方藥計劃 如果我們在您所居住的新地區有計劃會告知您 o 並且, 當您搬家時, 確保告知 Medicare 和 Medi-Cal 您的新地址 請參閱第 2 章聯邦醫療保險 ( 紅藍卡 ) 和加州低收入醫療保險 ( 白卡 ) 的電話號碼 o 若您搬家後仍在本計劃服務區域以內, 我們也必須知道 我們必須保留最新的會員記錄, 並知道如何聯絡您 若您有疑問或疑慮, 請致電 CareAdvantage Unit 尋求協助 請瀏覽 145

143 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 8 章 : 您的權利與責任 This page intentionally left blank. Esta página ha sido dejada en blanco intencionalmente. 此頁有意留為空白 Ang pahinang ito ay sadyang iniwan na blangko. Эта страница намеренно оставлена пустой. 請瀏覽 146

144

145 : Part D ) Part D

146 (CORF)

147

148 3 : 3.1

149

150 o 4.3 o o o

151 o o o o o o o o o

152 5 Part D )

153 快速承保決定 的法律名詞是 加急裁定

154 o o o 5.3 Part D

155 概述 : 如何提出一級上訴 您 您的醫生或您的代理人可以書面提出要求, 並將書面要求郵寄或傳真給我們 您亦可打電話向我們提出上訴要求 要求在 60 個日曆日內就您的上訴作出決定 若您因正當理由錯過最後期限, 您仍可提出上訴 ( 請參見第 164 頁 ) 如果您上訴是因為我們告知您您最近的一項服務發生變更或終止, 而您希望在上訴過程中繼續獲得此項服務, 您提出上訴的期限將更短 ( 請參見第 166 頁 ) 請繼續閱讀本節, 瞭解適用於您的上訴的最後期限 o o o

156 快速上訴 的法律名詞為 加急重新審議

157

158 5.4 Part D )

159

160

161

162 5.5

163

164 6 Part D 6.1 Part D Part D o o 關於您的 Part D 藥物的承保決定的法律名詞為 承保裁定

165

166 o o o o 要求免除對藥物承保限制的法律名詞有時被稱為要求 處方集破例 6.3

167 6.4 Part D Part D 概述 : 如何要求有關藥物或付款的承保決定 致電 致函或傳真給我們以提出要求 ; 或要求您的代理人或醫生或其他處方開立者提出要求 對於標準承保決定, 我們會在 72 小時內給您答覆 對於償付您已支付的 Part D 藥物費用, 我們會在 14 個日曆日內給您答覆 若您要求破例, 請提供醫生或其他處方開立者的證明文件 您或您的醫生或其他處方開立者可以要求快速決定 ( 快速決定通常會在 24 小時之內作出 ) 閱讀本節以確定您符合獲得快速決定的資格! 同時閱讀本節, 瞭解有關決定最後期限的資訊 快速承保決定 的法律名詞是 加急承保裁定

168 o o

169 6.5 Part D 概述 : 如何提出一級上訴 您 您的醫生或處方開立者或您的代理人可以書面提出要求, 並將書面要求郵寄或傳真給我們 您亦可打電話向我們提出上訴要求 要求在 60 個日曆日內就您的上訴作出決定 若您錯過最後期限有合理理由, 您仍可提出上訴 您 您的醫生或其他服務提供者或您的代理人可聯絡我們, 並提出快速上訴要求 閱讀本節以確定您符合獲得快速決定的資格! 同時閱讀本節, 瞭解有關決定最後期限的資訊 針對 Part D 藥物承保決定向本計劃提出上訴的法律名詞為計劃的 重新裁定

170 快速上訴 的法律名詞為 加急重新裁定

171 o o 6.6 Part D 概述 : 如何提出二級上訴 若您希望獨立審查機構審查您的個案, 則您必須以書面形式提出上訴要求 要求在 60 個日曆日內就您的上訴作出決定 若您錯過最後期限有合理理由, 您仍可提出上訴 您 您的醫生或其他處方開立者或您的代理人可提出二級上訴要求 閱讀本節以確定您符合獲得快速決定的資格! 同時閱讀本節, 瞭解有關決定最後期限的資訊 關於 Part D 藥物向 IRE 提出的上訴的法律名詞為 復議

172 7 7.1 Medicare

173 7.2

174 概述 : 如何提出一級上訴來變更您的出院日期 致電您所在州的品質改善組織, 電話號碼為 , 並要求 快速審查 在出院和計劃出院日期前先致電

175 快速審查 的法律名詞是 立即審查 此書面說明的法律名詞為 出院詳細通知 您可以透過致電 CareAdvantage Unit 索取範本, 電話號碼為 您亦可撥打 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 或者您可以線上查看通知範本, 網址為 Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html

176 7.3 概述 : 如何提出二級上訴來變更您的出院日期 致電您所在州的品質改善組織, 電話號碼為 , 並要求再次審查 7.4

177 概述 : 如何提出一級替代上訴 撥打我們的 CareAdvantage Unit 電話號碼, 並要求對您的醫院出院日期進行 快速審查 我們將在 72 小時內告知您我們的決定 o 快速審查 或 快速上訴 的法律名詞是 加急上訴 概述 : 如何提出二級替代上訴 您無須採取任何行動 本計劃會自動將您的上訴交由獨立審查機構處理

178 8 (CORF) o o 8.1

179 8.2 概述 : 如何提出一級上訴, 以要求本計劃繼續您的護理服務 致電您所在州的品質改善組織, 電話號碼為 , 並要求 快速跟蹤上訴 在離開為您提供護理的機構或設施之前, 並且在計劃出院日期之前, 務必先致電聯絡

180 書面通知的法律名詞是 Medicare 不予承保通知書 若要取得範本, 請致電 CareAdvantage Unit, 電話為 或 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 或者線上查看副本, 網址為 Information/BNI/MAEDNotices.html 該信函說明您的服務應終止的原因的法律名詞為 不予承保的詳細說明

181 8.3 概述 : 如何提出二級上訴, 以要求本計劃延長承保您的護理服務 致電您所在州的品質改善組織, 電話號碼為 , 並要求再次審查 在離開為您提供護理的機構或設施之前, 並且在計劃出院日期之前, 務必先致電聯絡 8.4

182 概述 : 如何提出一級替代上訴 撥打我們的 CareAdvantage Unit 電話號碼, 並要求 快速審查 我們將在 72 小時內告知您我們的決定 快速審查 或 快速上訴 的法律名詞是 加急上訴 概述 : 如何提出二級上訴, 以要求本計劃繼續承保您的護理服務 您無須採取任何行動 本計劃會自動將您的上訴交由獨立審查機構處理

183 9 9.1 Medicare 9.2 Medi-Cal

184 10 概述 : 如何提出投訴 您可以對本計劃提出內部投訴和 / 或對一個與本計劃無關聯的機構提出外部投訴 如要提出內部投訴, 請致電 CareAdvantage Unit 或寫信給我們 有各種不同的機構可以處理外部投訴 如需瞭解更多資訊, 請參閱第 200 頁第 10.2 節

185 投訴 的法律名詞是 申訴 提出投訴 的法律名詞是 提出申訴 10.1

186 快速投訴 的法律名詞是 加急申訴

187 10.2

188

189

190 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊 第 10 章 : 終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 簡介 本章將說明您如何在退出本計劃後, 終止 Cal MediConnect 計劃會員資格, 並說明您的健康保險計劃選項 如果您退出計劃, 只要您仍符合資格, 則您仍參加 Medicare 和 Medi-Cal 計劃 關鍵術語及其定義在會員手冊的最後一章中按字母順序列出 目錄 簡介 A. 您何時可以終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 B. 您如何終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 C. 如何分別取得 Medicare 和 Medi-Cal 服務 C1. 取得 Medicare 服務的方式 C2. 如何獲得 Medi-Cal 服務 D. 在您的會員資格終止以前, 透過本計劃繼續獲得您的醫療服務和藥物 E. 您的會員資格結束時的其他情形 F. 禁止出於任何健康相關原因要求您退出 Cal MediConnect 計劃的規則 G. 若我們終止您在本計劃的會員資格, 您的提出投訴的權利 H. 如何獲得計劃會員資格終止的更多資訊 請瀏覽 193

191 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 10 章 : 終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 A. 您何時可以終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 您可以在一年中的任何時間透過參加另一個 Medicare Advantage Plan 或轉到 Original Medicare 終止您的會員資格 自 2019 年 1 月 1 日起, 如果您參加藥物管理計劃, 您可能無法變更計劃 我們收到您的計劃變更要求後, 您的會員資格將在當月最後一天終止 例如, 如果我們在 1 月 18 日收到您的請求, 那麼您用於本計劃的承保關係將於 1 月 31 日結束 您的新保險將於下月第一天開始 ( 在此例中為 2 月 1 日 ) 您的 Cal MediConnect 會員資格終止後, 您仍然能繼續參加 Health Plan of San Mateo 使用 Medi-Cal 服務 您的 Cal MediConnect 計劃會員資格終止時, 您就能選擇想要的 Medicare 註冊登記方案 如果您退出我們的計劃, 您可以獲取您的下列方面的資訊 : 第 205 頁表格中的 Medicare 選項 第 207 頁的 Medi-Cal 服務 您可透過致電以下機構取得終止會員資格的更多資訊 : CareAdvantage Unit, 電話是 State Health Insurance Assistance Program (SHIP) California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP), 電話是 , 週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 提供服務 如需更多資訊或找到您所在地區的本地 HICAP 辦公室, 請瀏覽 Cal MediConnect Ombuds Program, 電話是 , 週一至週五的上午 9:00 至下午 5:00 提供服務 TTY 使用者應撥打 Medicare, 電話是 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 註 : 如果您參加藥物管理計劃, 您可能無法加入別的計劃 請參閱第 5 章瞭解有關藥物管理計劃的資訊 B. 您如何終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 如果您決定終止 CareAdvantage CMC 會員資格 : 請致電 CareAdvantage Unit, 電話是 ; 或者 請瀏覽 194

192 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 10 章 : 終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 致電 Medicare, 電話是 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者 ( 耳聾 有聽力或語言問題的人 ) 應撥打 當您致電 MEDICARE 時, 您也可以加入其他 Medicare 健康或藥物計劃 更多關於在退出我們的計劃後獲取您的 Medicare 服務的資訊, 請參閱第 205 頁上的表格 C. 如何分別取得 Medicare 和 Medi-Cal 服務 如果您退出 CareAdvantage CMC 並且不參加 Medicare Advantage 計劃, 您就必須单独獲得 Medicare 和 Medi-Cal 服務 C1. 取得 Medicare 服務的方式 您可選擇獲得 Medicare 福利的方式 獲取您的 Medicare 服務有三種選項 只要選擇其中一個選項, 您的 Cal MediConnect 計劃的會員資格就會自動終止 1. 您可更換為 : 一個 Medicare 健康計劃, 例如 Medicare Advantage 計劃, 或如果您滿足資格要求並住在服務區域內, 可更換為 Program of All-inclusive Care for the Elderly (PACE) 作法如下 : 致電 Medicare, 電話是 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 如果 TTY 使用者註冊登記新的仅限 Medicare 的健康計劃, 請撥打 對於 PACE 查詢, 請致電 PACE (7223) 如果您需要協助或更多資訊 : 請致電 California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP), 電話是 , 週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 提供服務 如需更多資訊或找到您所在地區的本地 HICAP 辦公室, 請瀏覽 當新計劃的承保開始時, 您將自動退出 CareAdvantag CMC 計劃 請瀏覽 195

193 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 10 章 : 終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 2. 您可更換為 : Original Medicare 計劃外加單獨的 Medicare 處方藥計劃 作法如下 : 致電 Medicare, 電話是 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 如果您需要協助或更多資訊 : 請致電 California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP), 電話是 , 週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 提供服務 如需更多資訊或找到您所在地區的本地 HICAP 辦公室, 請瀏覽 當 Original Medicare 承保開始時, 您將自動退出 CareAdvantag CMC 計劃 3. 您可更換為 : Original Medicare 計劃不加單獨的 Medicare 處方藥計劃 註 : 若您更換至 Original Medicare, 而沒有加入獨立的 Medicare 處方藥計劃,Medicare 會把您加入到一個健康計劃中, 除非您告訴 Medicare 您不想加入計劃 如果僱主 工會或其他資源已經提供藥物承保, 則您應只終止處方藥承保計劃 如果不確定您是否需要藥物承保, 請致電 California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP), 電話是 , 週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 提供服務 如需更多資訊或找到您所在地區的本地 HICAP 辦公室, 請瀏覽 作法如下 : 致電 Medicare, 電話是 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 如果您需要協助或更多資訊 : 請致電 California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP), 電話是 , 週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 提供服務 如需更多資訊或找到您所在地區的本地 HICAP 辦公室, 請瀏覽 當 Original Medicare 承保開始時, 您將自動退出 CareAdvantag CMC 計劃 請瀏覽 196

194 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 10 章 : 終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 C2. 如何獲得 Medi-Cal 服務 退出 Cal MediConnect 計劃後, 您仍可透過 Health Plan of San Mateo 獲得 Medi-Cal 服務 Medi-Cal 服務涵蓋大部分的長期服務和支援及行為健康護理服務 當您終止 Cal MediConnect 計劃會員資格後, 本計劃會寄給您新的會員卡 新的會員手冊, 以及 Medi-Cal 保險的新服務提供者和藥房名錄 D. 在您的會員資格終止以前, 透過本計劃繼續獲得您的醫療服務和藥物 若您退出 CareAdvantage CMC, 您的會員資格可能要過一段時間才會終止, 然後您的 Medicare 和 Medi-Cal 新承保福利即可生效 詳情請參閱第 204 頁 在這段時間裡, 您將繼續從本計劃中得到健康護理和藥物 您應使用我們的網路藥房照方配藥 只要您在網路藥房照方配藥, 您的處方藥通常會受承保 若您在會員資格終止當日仍在住院中, 則到出院前的住院費用通常會獲得 Cal MediConnect 計劃的承保 即使新的健康承保服務在您出院前就已生效也是如此 E. 您的會員資格結束時的其他情形 CareAdvantage CMC 會在幾種情況下終止您的計劃會員資格 : 您的 Medicare Part A 和 Part B 承保有間斷情形 您失去 Medi-Cal 承保資格 本計劃是針對符合 Medicare 和 Medi-Cal 資格的人士 如果您沒有 Medi-Cal 承保服務, 州政府將在您的 Medi-Cal 會員資格結束後第二個月的第一天開始, 自動終止您的 CareAdvantage CMC 會員資格 舉例來說, 如果您的 Medi-Cal 在 6 月 1 日到期, 而且您的 Medi-Cal 在 8 月 1 日時仍未生效, 州政府會自動讓您退出 CareAdvantage CMC 計劃 如果發生這種情況, 您將自動加入 Original Medicare 如果您搬出我們的服務區域 如果您離開我們的服務區域的時間超過六個月 o 如果您搬家或長途旅行, 您需要致電與 CareAdvantage Unit 聯絡, 瞭解您要搬去或旅行的地方是否在本計劃的服務區域內 如果您由於犯罪行為被關押或被拘留 如果您有其他處方藥保險計劃, 但提供虛假資訊或隱瞞不報 如果您不是美國公民或在美國非法居住 請瀏覽 197

195 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 10 章 : 終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 您必須是美國公民或在美國合法居住的居民才能成為本計劃的會員 如果在此基礎上您沒有資格繼續成為我們的會員,Medicare 與 Medicaid 服務中心將通知我們 如果您不符合此要求, 我們必須取消您的參保資格 如果您不再符合投保 Medi-Cal 的資格, 或者您的狀況改變導致您不再符合參加 Cal MediConnect 計劃的資格, 則您可繼續從 CareAdvantage CMC 再獲得兩個月的福利 如果您相信自己仍符合資格, 這段額外時間可讓您更正您的資格條件資訊 我們將寄信給您, 說明您的資格條件有何改變, 以及如何更正您的資格條件資訊 如想保有 CareAdvantage CMC 會員資格, 您必須在這兩個月的最後一天再次符合資格 如果您在兩個月期滿時仍未取得資格, 則將退出 CareAdvantage CMC 計劃 我們必須獲得 Medicare 和 Medi-Cal 計劃的同意, 才能依據以下理由請您退出本計劃 : 如果您註冊加入本計劃時蓄意提供不實資訊, 且這些資訊影響您加入本計劃的資格 如果您持續行使破壞性行為, 妨礙我們為您及本計劃其他會員提供醫療護理 如果您允許其他人使用您的會員卡獲得醫療護理 o 如果我們為此終止您的會員資格,Medicare 可能會將您的個案交由監察長調查 F. 禁止出於任何健康相關原因要求您退出 Cal MediConnect 計劃的規則 如果您認為自己因健康相關理由被迫退出本計劃, 您應致電 Medicare, 電話是 MEDICARE ( ) TTY 使用者應撥打 您每週 7 天, 每天 24 小時均可致電 您還應致電 Cal MediConnect Ombuds Program, 電話是 , 週一至週五的上午 9:00 至下午 5:00 提供服務, TTY 使用者應撥打 G. 若我們終止您在本計劃的會員資格, 您的提出投訴的權利 若我們終止您在 Cal MediConnect 計劃的會員資格, 我們須以書面形式告知您終止會員資格的原因 我們亦須說明您如何就本計劃終止您的會員資格所作決定提出申訴或投訴 您亦可參閱第 9 章, 瞭解如何提出投訴 請瀏覽 198

196 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 10 章 : 終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 H. 如何獲得計劃會員資格終止的更多資訊 如果您有任何疑問, 或想進一步瞭解我們何時可終止您的 Cal MediConnect 計劃會員資格 : 請致電 CareAdvantage Unit, 電話是 請致電 California Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP), 電話是 , 週一至週五上午 8:00 至下午 5:00 提供服務 如需更多資訊或找到您所在地區的本地 HICAP 辦公室, 請瀏覽 請致電 Cal MediConnect Ombuds Program, 電話是 , 週一至週五的上午 9:00 至下午 5:00 提供服務 TTY 使用者應撥打 致電 Medicare, 電話是 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時提供服務 TTY 使用者應撥打 請瀏覽 199

197 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊第 10 章 : 終止 Cal MediConnect 計劃會員資格 This page intentionally left blank. Esta página ha sido dejada en blanco intencionalmente. 此頁有意留為空白 Ang pahinang ito ay sadyang iniwan na blangko. Эта страница намеренно оставлена пустой. 請瀏覽 200

198 CareAdvantage Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 會員手冊 第 11 章 : 法律公告 簡介 本章包含適用於您的 CareAdvantage CMC 計劃會員資格的法律公告 關鍵術語及其定義在會員手冊的最後一章中按字母順序列出 目錄 簡介 A. 法律公告 B. 禁止歧視的相關公告 C. 關於 Medicare 為第二付款方以及 Medi-Cal 為最後付款方的通知 請瀏覽 201

199 CareAdvantage CMC 會員手冊 第 11 章 : 法律公告 A. 法律公告 此會員手冊遵守多項法律規定 即使本文件未列明或解釋這些法律, 您的權利和責任亦可能受到影響 適用於本手冊的主要法律為關於 Medicare 和 Medi-Cal 計劃的聯邦法律 還需遵守其他聯邦和州法律 B. 禁止歧視的相關公告 與 Medicare 和 Medi-Cal 合作的每個公司或機構都必須遵守該法律 不得基於年齡 索賠經歷 膚色 信仰 種族 可保性證明 性別 基因資訊 地理位置 健康狀況 病歷 精神或身體殘疾 籍貫 民族 宗教或性別進行區別對待 如果您認為您由於這些原因受到不公平對待, 請致電健康與人類服務部 (Department of Health and Human Services) 的民權辦公室, 電話是 TTY 使用者應撥打 您也可瀏覽 瞭解更多資訊 C. 關於 Medicare 為第二付款方以及 Medi-Cal 為最後付款方的通知 有時必須由其他人先支付我們為您提供的服務費用 舉例來說, 如果您不幸出車禍或因公受傷, 保險或工傷保險賠償計劃 (Workers Compensation) 就必須先支付款項 若 Medicare 不是主要付款方, 我們有權利和責任針對承保 Medicare 服務收取款項 Cal MediConnect 計劃遵守所有州政府和聯邦政府法規, 為受益人的健康護理服務承擔第三方法律責任 我們會採取所有合理措施, 確保 Medi-Cal 計劃是最後付款方 請瀏覽 202

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