Fidelis Medicare Advantage Flex Plan, Fidelis Medicare Advantage and Fidelis Medicare Advantage without Rx

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1 福利介紹 (HMO SNP) 和 Dual Advantage Flex 計劃 (HMO SNP) 2015 年 1 月 1 日 2015 年 12 月 31 日 CMS 合約 # H3328 非常感謝您對 計劃的關注 我們的計劃由 New York State Catholic Health Plan Inc./ 飛達利斯保健 一項美國聯邦醫療保險優勢健康維護組織 (HMO) 的特殊需求計劃提供, 與州及聯邦政府簽訂了合約 本手冊將提供我們所涵蓋的及您所支付服務介紹 但並未列出我們提供的所有服務或所有限制及除外事項 如想獲得我們提供的福利的完整清單, 請致電飛達利斯保健並索取 承保福利說明 您有多種保健計劃可選 選擇之一是透過原 Medicare 得到您的 Medicare 福利 ( 按服務收費 ) 原 Medicare 直接由聯邦政府運營 另一選擇是透過加入 Medicare 健康計劃, 如 計劃, 得到您的 Medicare 福利 比較 MEDICARE 選擇的小貼士 介紹手冊將向您提供 Plans 覆蓋的及您所支付的服務的介紹 如果您將我們的計劃於其他 Medicare 健康計劃比較, 請索要其他計劃的福利介紹手冊 或使用 網站的 Medicare Plan Finder 如您想了解更多關於原 Medicare 的保險和費用, 參閱您最新的 Medicare & You 手冊 瀏覽 或聯絡 MEDICARE ( ) 每週 7 天每天 24 小時獲得相關資訊 TTY 使用者請撥打

2 本手冊的章節 飛達利斯保健 Medicare 計劃須知 月保費 扣除額及您為涵蓋服務支付金額限制 承保醫療服務及醫院福利 處方藥福利 本文件有其他格式, 如盲文 大號印刷體或其他替代格式 本文件有非英文版本 欲瞭解更多資訊, 請透過以下電話號碼聯絡客戶服務部門 Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para más información, llame a Servicios al Socio al número telefónico antes mencionado. 飛達利斯保健 MEDICARE DUAL ADVANTAGE 計劃 : 工作時間.. 10 月 1 日 2 月 14 日客服時間 : 您可在東部時間每週 7 天每天上午 8:00 至晚上 8:00 致電我們 2 月 15 日 9 月 30 日客服時間 : 您可在東部時間週一至週五, 每天上午 8:00 至晚上 8:00 致電我們 飛達利斯保健 MEDICARE DUAL ADVANTAGE 電話號碼及網站 如果您是本計劃的會員, 請致電免費電話 (800) (TTY/TDD (800) ) 如果您不是本計劃的會員, 請致電免費電話 (800) (TTY/TDD (800) ) 我們的網站 2

3 誰可以加入? 如果您享有 Medicare A 部分和 / 並加入了 Medicare B 部分同時居住在服務區內, 那麼您可以加入飛達利斯保健計劃 (HMO SNP) 計劃的服務區包括 : 紐約州的 Albany Allegany Bronx Broome Cattaraugus Chenango Columbia Cortland Delaware Dutchess Erie Greene Hamilton Herkimer Kings Montgomery New York Niagara Oneida Onondaga Oswego Putnam Queens Rensselaer Richmond Schenectady Sullivan Ulster 和 Wyoming 縣 要想加入該計劃, 您必須居住在上述區域內 Flex (HMO SNP) 計劃的服務區包括 : 紐約州的 Albany Allegany Bronx Broome Cattaraugus Chenango Columbia Cortland Delaware Dutchess Erie Greene Hamilton Herkimer Kings Montgomery Nassau New York Niagara Oneida Onondaga Orange Oswego Putnam Queens Rensselaer Richmond Rockland Schenectady Suffolk Sullivan Ulster Westchester 和 Wyoming 縣 要想加入該計劃, 您必須居住在上述區域內 本福利介紹中列出了多個計劃 我能選用哪些醫生 醫院和藥房? 計劃有一個醫生 醫院 藥房及其他服務供應商的網絡 如您選用的醫生不在我們網絡内, 計劃將不為這些服務付款 一般而言保險涵蓋的 D 部分藥物, 您必須選擇網絡內的藥房開藥 您可參閱我們網站上的 ( 計劃的服務提供者和藥房目錄, 或致電我們, 我們將向您寄送一份服務提供者和藥房目錄副本 我們涵蓋哪些服務? 如同各 Medicare 健康計劃, 我們涵蓋所有原 Medicare 涵蓋的服務以及更多 我們計劃的會員能夠獲得所有原 Medicare 計劃提供的福利 其中的某些服務, 您可能在我們的計劃中較原 Medicare 支付更多 您可能為其他服務支付更少 我們計劃的會員也能夠較原 Medicare 計劃獲得更多的福利 本手冊將介紹其中的一些額外福利 3

4 我們涵蓋 D 部分藥物 此外我們也覆蓋 B 部分藥物, 如化療藥物及您的服務提供者給予的某些藥物 您可瀏覽我們的網站 參閱完整的一覽表 (D 部分處方藥 ) 及限制 或致電我們, 我們將向您寄送一份一覽表的副本 我如何確定我的藥物花費? 我們的計劃將各種藥物分入 5 個 級別 中的 1 個 您需要使用此一覽表確定您的藥物所屬級別, 也決定您的花費 您所付款項的數目取決於藥物所屬級別, 及您所達到的福利階段 我們將在本文件後部談到在您達到扣除額後的福利階段 : 初期支付範圍 保障缺口及重病保險 4

5 福利類別 2015 年 計劃和 福利介紹 月保費 扣除額及您為涵蓋服務支付金額限制 月保費數額是多少? $0/ 月 除去 Medicare B 部分月保費 * $0/ 月 除去 Medicare B 部分月保費 * 扣除額是多少? 本計劃無扣款額本計劃不承擔某些醫院和藥物有扣款額 為網絡内的服務提供每年 $0 或 $147, 具體情況取決於您的 Medicaid 資格 2015 年此金額可能發生變化 涵蓋服務支付金額是否有限制? 是 如同各 Medicare 健康計劃, 本計劃透過對您每年的藥物和醫院保健付現費用設定限制來保護您 本計劃中, 對於 Medicare 承保的服務, 您可能無需為 Medicare 涵蓋的服務支付費用, 具體情況取決於 Medicaid 資格 參閱 Medicare & You 手冊瞭解 Medicare 承保服務說明 Medicaid 涵蓋服務請參閱本文件的 Medicaid 保險章節 為您享受的網絡內服務提供者的服務, 本計劃限制您每年支付金額上限為 $6,700 本計劃對 Medicare D 部分的處方藥無扣款額 是 如同各 Medicare 健康計劃, 本計劃透過對您每年的藥物和醫院保健付現費用設定限制來保護您 本計劃中, 對於 Medicare 承保的服務, 您可能無需為 Medicare 涵蓋的服務支付費用, 具體情況取決於 Medicaid 資格 參閱 Medicare & You 手冊瞭解 Medicare 承保服務說明 Medicaid 涵蓋服務請參閱本文件的 Medicaid 保險章節 為您享受的網絡內服務提供者的服務, 本計劃限制您每年支付金額上限為 $6,700 如您達到付現額度上限, 我們將為您當年剩餘時間接受的被涵蓋的醫院及藥物服務支付 如您達到付現額度上限, 我們將為您當年剩餘時間接受的被涵蓋的醫院及藥物服務支付全部費用 全部費用 5

6 福利類別 計劃支付的金額是否有上限? 承保醫療服務及醫院福利 注意 : 1 服務將需要核准 請注意您將繼續需要支付月保費及相同的 D 部分分擔費用金額 我們及計劃對某些網絡内福利有保險限制 聯絡我們以了解適用的服務 請注意您將繼續需要支付月保費及相同的 D 部分分擔費用金額 我們及計劃對某些網絡内福利有保險限制 聯絡我們以了解適用的服務 門診服務 針灸及其他替代治療 不承保 保險償付限定在年度 Flex 福利之下 1 救護車 Medicare 承保的救護車福利 $0 自付費用 * 訂購非 Medicare 保健護理物品的年度 Flex 福利為 $1,000 對於 Medicare 承保的救護車福利, 您需要支付其費用的 0% 或 20% * 如果您需要住院, 那麼您無需支付 Medicare 承保的救護車福利的費用 1 脊椎指壓療法保健 手按摩脊椎以矯正半脫位 ( 當您的有一節或更多脊椎錯位 ) Medicare 承保的脊椎指壓療法就診無自付費用 * 手按摩脊椎以矯正半脫位 ( 當您的有一節或更多脊椎錯位 ) 需支付每次 Medicare 承保的脊椎指壓療法就診費用的 0% 或 20% * 6

7 牙科服務 福利類別 受限的牙科服務 ( 不包括與牙齒護理 治療 填充取出或更換相關的服務 ) Medicare 承保的牙科福利無自付費用 * 一般而言, 預防性牙科福利 ( 例如清洗 ) 不保 受限的牙科服務 ( 不包括與牙齒護理 治療 填充取出或更換相關的服務 ) 如下預防性牙科福利 $0 自付費用 : - 口腔檢查 - 清潔 - 氟化物處理 - 牙科 X 光檢查 對於 Medicare 承保的牙科福利, 您需要支付其費用的 0% 或 20%:* 本計劃提供其他綜合牙科福利 1 糖尿病治療及用品 對於 Medicare 承保的糖尿病自我處理訓練, 無自付費用 * 對於 Medicare 承保的糖尿病監控用品, 無自付費用 * 對於 Medicare 承保的治療鞋或治療鞋墊, 無自付費用 * 網絡內 對於 Medicare 承保的糖尿病自我處理訓練, 無自付費用 * 對於 Medicare 承保的糖尿病監測用品, 您需要支付其費用的 0% 或 20%* 對於 Medicare 承保的治療鞋或治療鞋墊, 您需要支付其費用的 0% 或 20%* 7

8 福利類別 診斷檢驗 X 光檢查 實驗室及放射服 1 務 醫生診所就診 放射診斷服務 ( 如 MRI, CT 掃描 ) Medicare 承保的實驗室服務無自付費用 - X 射線 * - 診斷性放射學服務 ( 不包括 X 射線檢查 )* - 放射治療服務 * 對於 Medicare 承保的實驗室服務, 要支付 0% 或 20% 的費用 * 您需要支付 0% 或 20% 的 Medicare 承保的診斷程序和檢驗費用 * 均無自付費 Medicare 承保的初級保健醫生診斷費用 * Medicare 承保的每次專科醫師診療無自付費用 * 放射診斷服務 ( 如 MRI, CT 掃描 ) Medicare 承保的下列設備無自付費用 : - 實驗室服務 * 您需要支付 0% 或 20% 的 Medicare 承保的診斷程序和檢驗費用 * 您需要支付 0% 或 20% 的 Medicare 承保的 X 光費用 * 您需要支付 0% 或 20% 的 Medicare 承保的診斷性放射學服務費 ( 不包括 X 光 )* 您需要支付 0% 或 20% 的 Medicare 承保的治療性放射學服務費 * 對於 Medicare 承保的初級保健醫生診療, 每次需支付 0% 或 20% 的費用 需支付每次 Medicare 承保專科醫師會診費用的 0% 或 20% 8

9 福利類別 1 耐用醫療設備 ( 包括輪椅 氧氣等等 ) 急診治療 足部護理 ( 足病治療服務 ) 1 Medicare 承保的耐用醫療設備 $0 費用 * Medicare 承保的急診室就診的自付費用為 $0 或 $65 * 如果您因同一疾病在 24 小時內入院, 您無需支付您的緊急護理分擔費用 參閱本手冊 住院護理 章節了解其他花費 除特別情況外, 美國及其屬地之外聯絡該計劃獲得詳情 如您還有糖尿病相關的嚴重傷害和 / 或滿足某些標準的條件將進行足部檢查和治療 Medicare 承保的足病診療 $0 自付費用 Medicare 承保的足部治療福利為具醫療必要性的足部護理 支付 Medicare 承保的耐用醫療設備費用的 0% 或 20% * Medicare 承保的急診室就診的自付費用為 $0% 或 20% * 如果您因同一疾病在 24 小時內入院, 您無需支付您的緊急護理分擔費用 參閱本手冊 住院護理 章節了解其他花費 除特別情況外, 美國及其屬地之外聯絡該計劃獲得詳情 如您還有糖尿病相關的嚴重傷害和 / 或滿足某些標準的條件將進行足部檢查和治療 Medicare 承保的足病診療, 共同保險為 0% 或 20% * Medicare 承保的足部治療就診為具醫療必要性的足部護理 9

10 聽力服務 福利類別 為診斷和治療聽力與平衡問題進行檢查 對於 Medicare 承保的診斷性聽力檢查, 無自付費用 一般而言, 補助性一般聽力檢查和助聽器不在承保範圍內 為診斷和治療聽力與平衡問題進行檢查 以下項目無自付費用 : - 補助性常規聽力檢查 - 調試 / 評估補助性助聽器 補助性助聽器無自付費用 對於 Medicare 承保的診斷性聽力檢查, 您需要支付其費用的 0% 或 20% * 1 家庭保健 Medicare 承保的家庭保健診療無自付費用 1 精神健康保健住院診治 : 我們的計劃涵蓋您一生中您共可享受的 190 天的精神病院住院患者心理健康護理 住院護理僅可申請一般醫院提供的住院患者心理健康服務 計劃涵蓋 90 天的住院時間 在生命存續期 內計劃承保 60 天 這是我們涵蓋的 額外 時間 如果您住院超過 90 天, 你可使用這些額外時間 但您一旦使用額外的 60 天時間, 您的承保住院時間將被限制在 90 天 Medicare 承保的家庭保健診療無自付費用 住院診治 : 我們的計劃涵蓋您一生中您共可享受的 190 天的精神病院住院患者心理健康護理 住院護理僅可申請一般醫院提供的住院患者心理健康服務 計劃涵蓋 90 天的住院時間 在生命存續期 內計劃承保 60 天 這是我們涵蓋的 額外 時間 如果您住院超過 90 天, 你可使用這些額外時間 但您一旦使用額外的 60 天時間, 您的承保住院時間將被限制在 90 天 10

11 福利類別 Medicare 承保的住院 : 對於 Medicare 承保的住院治療, 自付費用為每次 $0 或 $1,000 * 除緊急情況外, 您的醫生必須告知該計劃您將入院治療 門診 : 對於 Medicare 承保的個體治療診視, 每次無自付費用 * 對於 Medicare 承保的集體治療診視, 每次無自付費用 * 對於 Medicare 承保的個體治療, 每次精神病醫師的診視無自付費用 * 對於 Medicare 承保的集體治療, 每次精神病醫師的診視無自付費用 * Medicare 承保的門診住院混合計劃服務無自付費用 * Medicare 承保的住院 : 2014 年, 每個福利期限的金額為 $0 或 : 第 1 60 天 : 扣除額為 $1,216* 第 天 : 每天 $304* 第 天 : 生命存續期每天自付 $608* 2015 年這些金額可能會發生變化 除緊急情況外, 您的醫生必須告知該計劃您將入院治療 門診 : 對於 Medicare 承保的個體診療, 您需要支付其費用的 0% 或 20% 對於 Medicare 承保的集體診療, 您需要支付其費用的 0% 或 20% 對於 Medicare 承保的個體診療, 精神病醫師的診視自付費用為每次 0% 或 20% 對於 Medicare 承保的集體診療, 精神病醫師的診視自付費用為每次 0% 或 20% 對於 Medicare 承保的門診住院混合計劃服務, 自付費用為 0% 或 20% 11

12 福利類別 1 門診康復服務心臟康復 ( 心臟 ) 服務無自付費用 ( 最多每天 2 次 1 小時講座, 在 36 週中最多進行 36 次講座 ) 承保具醫療必要性的理療 職業治療以及言語 - 語言矯治服務 對於 Medicare 承保的職業治療診視無自付費用 * Medicare 承保的理療和 / 或言語及語言矯治就診無自付費用 * 1 門診病人濫用藥物 對於 Medicare 承保的每次藥物濫用個體門診治療, 無自付費用 * 對於 Medicare 承保的每次藥物濫用集體門診治療, 無自付費用 * 心臟康復 ( 心臟 ) 服務無自付費用 ( 最多每天 2 次 1 小時講座, 在 36 週中最多進行 36 次講座 ) 承保具醫療必要性的理療 職業治療以及言語 - 語言矯治服務 對於 Medicare 承保的職業治療就診, 您需要支付其費用的 0% 或 20% * 對於 Medicare 承保的理療和 / 或言語 / 語言治療就診, 您需要支付其費用的 0% 或 20% * 對於 Medicare 承保的藥物濫用個體治療, 每次需支付 0% 或 20% 的費用 * 對於 Medicare 承保的藥物濫用集體治療, 每次需支付 0% 或 20% 的費用 * 12

13 福利類別 1 門診手術 對於 Medicare 承保的移動手術中心診療, 每次自付費用為 $0 或 $250 * 根據 Medicare 承保的各醫院門診項目, 您需要支付其費用的 $0 或 $250 對於 Medicare 承保的移動手術中心診療, 每次需支付 0% 或 20% 的費用 * 對於 Medicare 承保的醫院門診設施診療, 每次需支付 0% 或 20% 的費用 * 非處方項目 1 修復器材 ( 支架 義肢等 ) 請瀏覽我們的計劃網站來檢視我們承保的非處方項目清單 購買的非處方項目只能用於參保人 請聯絡本計劃以獲得使用該福利的說明 對於 Medicare 承保的修復設備, 要支付 0% 或 20% 的費用 * 對於 Medicare 承保的相關醫療用品, 您需要支付其費用的 0% 或 20%* 請瀏覽我們的計劃網站來檢視我們承保的非處方項目清單 購買的非處方項目只能用於參保人 請聯絡本計劃以獲得使用該福利的說明 需支付 Medicare 承保修復器材費用的 0% 或 20% * 對於 Medicare 承保的 medical 用品, 您需要支付其費用的 0% 或 20%* 1 腎透析 Medicare 承保的腎臟透析無自付費用 * Medicare 承保的腎病教育服務無自付費用 * 您需要支付 Medicare 承保腎臟透析費用的 0% 或 20% * 對於 Medicare 承保的腎病教育服務, 無自付費用 核准規章可能適用核准規章可能適用 13

14 就醫交通 福利類別 不承保 網絡內 緊急護理 視力服務 Medicare 承保的急需醫護診視的自付費用為 $0 或 $65 * 如果您在 24 小時內入院, 您無需支付您的緊急護理分擔費用 參閱本手冊 住院護理 章節了解其他花費 為診斷和治療眼部疾病和宿疾 ( 包括每年的青光眼篩查 ) 以下項目 $0 自付費用 : - Medicare 承保的白內障手術後眼鏡 ( 鏡片和鏡架 ) 或隱形眼鏡一副 * 本計劃只提供 Medicare 承保的眼科護理和眼鏡 每年最多有 48 次單程前往計劃核准點無自付費用 對於 Medicare 承保的急需醫護就診, 您需要支付其費用的 0% 或 20% * 如果您在 24 小時內入院, 您無需支付您的緊急護理分擔費用 參閱本手冊 住院護理 章節了解其他花費 為診斷和治療眼部疾病和宿疾 ( 包括每年的青光眼篩查 ) 以下項目 $0 自付費用 : 每年最多有 1 次補助性常規眼科檢查 Medicare 承保的眼部疾病和病症的診斷與治療需支付 0% 或 20% 的費用, 包括具患病風險人士每年一次的青光眼篩查 以下項目無自付費用 : - 每年最多 1 副眼鏡 ( 鏡片和鏡架 ) - 每年最多 1 副隱形眼鏡 - 每年最多 1 副鏡架您需要支付白內障手術後的一副 Medicare 承保的眼鏡 ( 鏡片和鏡架 ) 或隱形眼鏡費用的 0% 或 20%* 如果醫生除了眼科檢查還提供其他服務, 則會分別收取 0% 或 20% 的分擔費用 * 14

15 福利類別 預防性保健服務 對於原 Medicare 承保的 無分擔費用的所有預防性服務 $0 自付費用 我們的計劃涵蓋眾多預防性服務, 包括 : - 腹主動脈瘤篩查 - 酒精濫用資訊 - 骨密度測量 - 乳腺癌篩查 ( 乳房 X 光篩查 ) - 心血管疾病 ( 行為治療 ) - 心血管疾病篩查 - 宮頸癌和陰道癌篩查 - 結腸鏡檢查 - 結直腸癌篩查 - 抑鬱症篩查 - 糖尿病篩查 - 糞便潛血試驗 - 可彎曲乙狀結腸鏡檢查 - HIV 篩查 - 醫學營養治療服務 - 肥胖篩查和諮詢 - 前列腺癌篩查 - 性傳播感染的篩查和諮詢 - 停止使用煙草資訊 ( 為無吸煙相關疾病症狀之人士 ) - 疫苗, 包括 ( 接種流感疫苗 注射乙肝疫苗 注射肺炎球菌疫苗 對於原 Medicare 承保的 無分擔費用的所有預防性服務 $0 自付費用 我們的計劃涵蓋眾多預防性服務, 包括 : - 腹主動脈瘤篩查 - 酒精濫用資訊 - 骨密度測量 - 乳腺癌篩查 ( 乳房 X 光篩查 ) - 心血管疾病 ( 行為治療 ) - 心血管疾病篩查 - 宮頸癌和陰道癌篩查 - 結腸鏡檢查 - 結直腸癌篩查 - 抑鬱症篩查 - 糖尿病篩查 - 糞便潛血試驗 - 可彎曲乙狀結腸鏡檢查 - HIV 篩查 - 醫學營養治療服務 - 肥胖篩查和諮詢 - 前列腺癌篩查 - 性傳播感染的篩查和諮詢 - 停止使用煙草資訊 ( 為無吸煙相關疾病症狀之人士 ) - 疫苗, 包括 ( 接種流感疫苗 注射乙肝疫苗 注射肺炎球菌疫苗 15

16 寧養服務 住院護理 住院護理 福利類別 ( 包括藥物濫用和康復服務 ) - 歡迎來到 Medicare 預防性就診 ( 一次 ) - 每年 保健 就診 合同期內每年的 Medicare 認可的附加預防性服務也被涵蓋 您必須從在 Medicare 註冊的寧養服務機構獲得照護 您必須在選擇寧養服務機構前諮詢計劃 計劃涵蓋 90 天的住院時間 在生命存續期 內計劃承保 60 天 這是我們涵蓋的 額外 時間 如果您住院超過 90 天, 你可使用這些額外時間 但您一旦使用額外的 60 天時間, 您的承保住院時間將被限制在 90 天 Medicare 承保的住院 : 對於 Medicare 承保的住院治療, 自付費用為每次 $0 或 $1,000 * 除緊急情況外, 您的醫生必須告知該計劃您將入院治療 - 歡迎來到 Medicare 預防性就診( 一次 ) - 每年 保健 就診 合同期內每年的 Medicare 認可的附加預防性服務也被涵蓋 您必須從在 Medicare 註冊的寧養服務機構獲得照護 您必須在選擇寧養服務機構前諮詢計劃 計劃涵蓋 90 天的住院時間 在生命存續期 內計劃承保 60 天 這是我們涵蓋的 額外 時間 如果您住院超過 90 天, 你可使用這些額外時間 但您一旦使用額外的 60 天時間, 您的承保住院時間將被限制在 90 天 Medicare 承保的住院 : 2014 年, 每個福利期限的金額為 $0 或 : 第 1 60 天 : 扣除額為 $1,216* 第 天 : 每天 $304* 第 天 : 生命存續期每天 $608* 2015 年這些金額可能會發生變化 不會向您收取額外的專業服務分擔費用 除緊急情況外, 您的醫生必須告知該計劃您將入院治療 16

17 福利類別 住院患者心理健康護理 住院患者心理健康護理, 參閱本手冊的 心理健康護理 章節 住院患者心理健康護理, 參閱本手冊的 心理健康護理 章節 專業康復機構 (SNF) 1 計劃所承保 SNF 內期限最多為 100 天 Medicare 承保的 SNF 住院為零扣除額 ; 或第 天 : 每天 $25** 不要求先住院 計劃所承保 SNF 內期限最多為 100 天 Medicare 承保的 SNF 住院 : 2014 年, 每個福利期限的金額為 $0 或 : 第 1 20 天 : 每天為 $0 第 天 : 每天 $0 或 $152* 2015 年這些金額可能會發生變化 不要求先住院 處方藥福利 我支付的數額是多少? 初支付範圍 Medicare B 部分承保的藥物 ( 如化療藥物 ) 對於 B 部分承保藥物 $0 自付費用 * 該計劃採用處方一覽表 本計劃會給您寄發處方一覽表 您也可以在網址 上檢視處方一覽表 Medicare B 部分承保的藥物 ( 如化療藥物 ) 對於 B 部分承保藥物自付費用為 0% 或 20% 該計劃採用處方一覽表 本計劃會給您寄發處方一覽表 您也可以在網址 上檢視處方一覽表 17

18 福利類別 對如下人士可能會收取不同的付現費用 : - 收入低, - 住在長期護理機構中, 或 - 有權享受印第安 / 部落 / 城區服務 ( 印第安醫療保健服務 ) 提供者的服務 此計劃承保美國國內網絡內處方藥 ( 即包括 50 個州和哥倫比亞特區 ) 其含義為 : 如果您從本計劃服務區外的網絡內藥店獲得處方藥 ( 如當您旅行時 ), 那麼您需要支付相同的分擔費用金額 本計劃可能要求您在其承保治療您所患病症的藥物前先試用其他藥物 某些藥物有數量限制 在給您提供某些藥物前您的服務提供者必須獲得 (HMO-SNP) 的核准 對如下人士可能會收取不同的付現費用 : - 收入低, - 住在長期護理機構中, 或 - 有權享受印第安 / 部落 / 城區服務 ( 印第安醫療保健服務 ) 提供者的服務 此計劃承保美國國內網絡內處方藥 ( 即包括 50 個州和哥倫比亞特區 ) 其含義為 : 如果您從本計劃服務區外的網絡內藥店獲得處方藥 ( 如當您旅行時 ), 那麼您需要支付相同的分擔費用金額 本計劃可能要求您在其承保治療您所患病症的藥物前先試用其他藥物 某些藥物有數量限制 在給您提供某些藥物前您的服務提供者必須獲得 Flex (HMO-SNP) 的核准 如果您網絡内的大多數藥店無法滿足您需要的某些藥物的特殊處理 提供者協助或患者指導要求, 您必須到特定藥店獲得這些藥物 ( 此類藥物的種類非常有限 ) 這些藥物列在計劃的網站 處方一覽表 印刷材料以及 Medicare.gov 的 Medicare Prescription Drug Plan Finder (Medicare 處方藥計劃尋找工具 ) 中 如果您網絡内的大多數藥店無法滿足您需要的某些藥物的特殊處理 提供者協助或患者指導要求, 您必須到特定藥店獲得這些藥物 ( 此類藥物的種類非常有限 ) 這些藥物列在計劃的網站 處方一覽表 印刷材料以及 Medicare.gov 的 Medicare Prescription Drug Plan Finder (Medicare 處方藥計劃尋找工具 ) 中 18

19 福利類別 如果某種藥物的真實費用低於正常分擔費用, 那麼您只需支付真實費用, 而不是較高的分擔費用 如果您申請某藥物的處方一覽表特例, 而且 (HMO-SNP) 核准了該特例, 則要支付該藥物的 4 級 : 非首選品牌藥物分擔費用 本計劃對 D 部分的處方藥無扣款額 分擔費用標準細節 1 級 : 對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : 對於本級的藥物, 無自付費用 2 級 : 非首選普通藥品對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : - 自付費用為 $1.20; 或者 - $2.65 自付費用 如果某種藥物的真實費用低於正常分擔費用, 那麼您只需支付真實費用, 而不是較高的分擔費用 如果您申請某藥物的處方一覽表特例, 而且 Flex (HMO-SNP) 核准了該特例, 則要支付該藥物的 4 級 : 非首選品牌藥物分擔費用 本計劃對 D 部分的處方藥無扣款額 分擔費用標準細節 1 級 : 對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : 對於本級的藥物, 無自付費用 2 級 : 非首選普通藥品對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : - 自付費用為 $1.20; 或者 - $2.65 自付費用 19

20 福利類別 對於所有其他藥品, 或者 : - 自付費用為 $3.60; 或者 - $6.60 自付費用 3 級 : 首選品牌對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : - 自付費用為 $1.20; 或者 - $2.65 自付費用 對於所有其他藥品, 或者 : - 自付費用為 $3.60; 或者 - $6.60 自付費用 4 級 : 非首選品牌對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : - 自付費用為 $1.20; 或者 - $2.65 自付費用 對於所有其他藥品, 或者 : - 自付費用為 $3.60; 或者 - $6.60 自付費用 3 級 : 首選品牌對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : - 自付費用為 $1.20; 或者 - $2.65 自付費用 對於所有其他藥品, 或者 : - 自付費用為 $3.60; 或者 - $6.60 自付費用 4 級 : 非首選品牌對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : - 自付費用為 $1.20; 或者 - $2.65 自付費用 對於所有其他藥品, 或者 : - 自付費用為 $3.60; 或者 對於所有其他藥品, 或者 : - 自付費用為 $3.60; 或者 20

21 福利類別 - $6.60 自付費用 5 級 : 專業級 對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : - 自付費用為 $1.20; 或者 - $2.65 自付費用 對於所有其他藥品, 或者 : - 自付費用為 $3.60; 或者 - $6.60 自付費用 郵購分擔費用標準 1 級 : 偏好普通藥品 : - 不提供 1 個月用量 - 對於本級三個月 (90 天 ) 的藥物, 無自付費用 2 級 : 非首選普通藥品 : - 不提供 1 個月用量 - 對於本級三個月 (90 天 ) 的藥物的自付費用 : - $6.60 自付費用 5 級 : 專業級 對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : - 自付費用為 $1.20; 或者 - $2.65 自付費用 對於所有其他藥品, 或者 : - 自付費用為 $3.60; 或者 - $6.60 自付費用 郵購分擔費用標準 1 級 : 偏好普通藥品 : - 不提供 1 個月用量 - 對於本級三個月 (90 天 ) 的藥物, 無自付費用 2 級 : 非首選普通藥品 : - 不提供 1 個月用量 - 對於本級三個月 (90 天 ) 的藥物的自付費用 : 21

22 福利類別 對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : - 自付費用為 $1.20; 或者 - $2.65 自付費用 對於所有其他藥品, 或者 : - 自付費用為 $3.60; 或者 - $6.60 自付費用 3 級 : 首選品牌 - 不提供 1 個月用量 - 對於本級三個月 (90 天 ) 的藥物的自付費用 : 對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : - 自付費用為 $1.20; 或者 - $2.65 自付費用 對於所有其他藥品, 或者 : - 自付費用為 $3.60; 或者 - $6.60 自付費用 對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : - 自付費用為 $1.20; 或者 - $2.65 自付費用 對於所有其他藥品, 或者 : - 自付費用為 $3.60; 或者 - $6.60 自付費用 3 級 : 首選品牌 - 不提供 1 個月用量 - 對於本級三個月 (90 天 ) 的藥物的自付費用 : 對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : - 自付費用為 $1.20; 或者 - $2.65 自付費用 對於所有其他藥品, 或者 : - 自付費用為 $3.60; 或者 - $6.60 自付費用 22

23 福利類別 4 級 : 非首選品牌 - 不提供 1 個月用量 - 對於本級三個月 (90 天 ) 的藥物的自付費用 : 對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : - 自付費用為 $1.20; 或者 - $2.65 自付費用 對於所有其他藥品, 或者 : - 自付費用為 $3.60; 或者 - $6.60 自付費用 5 級 : 專業級 - 對於本級一個月 (30 天 ) 的藥物的自付費用 : 對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : - 自付費用為 $1.20; 或者 - $2.65 自付費用 4 級 : 非首選品牌 - 不提供 1 個月用量 - 對於本級三個月 (90 天 ) 的藥物的自付費用 : 對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : - 自付費用為 $1.20; 或者 - $2.65 自付費用 對於所有其他藥品, 或者 : - 自付費用為 $3.60; 或者 - $6.60 自付費用 5 級 : 專業級 - 對於本級一個月 (30 天 ) 的藥物的自付費用 : 對於普通藥品 ( 包括作為普通藥品的品牌藥品 ), 收費標準為以下之一 : - 自付費用為 $1.20; 或者 - $2.65 自付費用 23

24 福利類別 對於所有其他藥品, 或者 : - 自付費用為 $3.60; 或者 - $6.60 自付費用 - 不提供本級三個月 (90 天 ) 的用量 長期護理藥店 如果您居住在長期護理機構, 您與在零售藥店支付的費用相同 對於所有其他藥品, 或者 : - 自付費用為 $3.60; 或者 - $6.60 自付費用 - 不提供本級三個月 (90 天 ) 的用量 長期護理藥店 如果您居住在長期護理機構, 您與在零售藥店支付的費用相同 大病的承保範圍 您可從網絡外藥店, 但可能需較網絡內藥房支付更多 在您的付現藥費達到 $4,700 美元後 ( 包括從零售藥店購買及郵購 ), 您無需支付任何藥款 您可從網絡外藥店, 但可能需較網絡內藥房支付更多 在您的付現藥費達到 $4,700 美元後 ( 包括從零售藥店購買及郵購 ), 您無需支付任何藥款 24

25 2015 年 Fidelis Medicare Advantage 計劃福利介紹的補充說明 非處方 (OTC) 卡 : 使用本卡如同使用現金, 可在當地藥店 ( 包括 CVS Walgreens Rite Aid 和 Duane Reade) 購買多種常用物品, 不必提交憑證或預先支付 彈性償付帳戶 : 只適用於 Flex - 協助支付多種常用物品費用的其他金額. 您必須預先為這些物品支付費用, 然後將憑證隨 Flex 償付表提交給飛達利斯保健以獲得償付 如果您已購買了經核准的項目, 我們將會向您寄去一張償付費用的支票, 其最高額為如下所列的每日曆年上限 您的參保前資料包中以及我們的網站上包括一個經核准項目的清單 只有在 2014 年購買並且從憑證上日期算起在九十 (90) 天之內提交的項目才能付款 的參保人不能享受 Flex 福利 我的辯護人計劃 : 可將您與適用的省錢計劃 折扣及服務相關聯的獨特服務 這就包括但不僅限於 Medicare 省錢計劃 能源費補助 處方藥折扣 電話費補助 急救補助和營養補助 此計劃對飛達利斯保健計劃成員免費, 透過 Altegra 公司提供 歡迎致電 / TTY 了解您能獲得的折扣 只要您是飛達利斯保健計劃的會員, 就不得使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡來獲得承保醫療服務 ( 一般臨床調查研究和寧養服務除外 ) 在您身為飛達利斯保健會員期間, 如果您使用了紅色 白色和藍色 Medicare 卡而不是飛達利斯保健身份卡來獲得承保醫療服務, 您可能必須自行承擔全部費用 如果您的飛達利斯保健身份卡破損 遺失或被盜, 請立即致電會員服務部, 我們會為您寄送一張新卡 線上參保中心 如果您有興趣參加 Fidelis Medicare Advantage 計劃, 可以約見飛達利斯保健銷售代表, 填寫紙本申請表 ; 也可以透過網際網路, 在 Medicare 和 Medicaid 服務線上參保中心進行申請 網址為 您也可以使用飛達利斯保健網站參保, 為此請瀏覽 然後按一下 Click Here to Enroll ( 按一下此處參保 ) 如需了解更多資訊, 請透過手冊封底上的電話聯絡飛達利斯保健 25

26 參保人在 Medicaid 計劃第 19 條下享受的費用分擔保護 Medicare 和 Medicaid 參保人需要了解的其他資訊 : 同時具有 Medicare 和 Medicaid 參保資格的人被稱為雙重資格人 作為雙重資格人, 您同時有權享受聯邦 Medicare 計劃和州營運 Medicaid 計劃的福利 第 II 部分列出了原 Medicare 以及您作為本計劃會員所獲得的補充福利 您獲得的 Medicaid 福利的種類取決於您所在的州, 並可能因您的收入和資源的不同而有所不同 有了 Medicaid 的補助, 有些雙重資格人不必支付某些 Medicare 費用 我們的計劃提供的 Medicaid 福利類別和補助類型如下所列 : 完全福利雙重資格人 (FBDE): 支付您的 Medicare B 部分保費, 某些情況下支付 Medicare A 部分保費以及 Medicaid 全部福利 合格 Medicare 受益人 ( 僅 QMB): 支付 Medicare A 部分和 / 或 B 部分保費 扣除額和分擔費用 ( 除了 D 部分自付費用 ) QMB-Plus: 支付 Medicare A 部分和 B 部分保費 扣除額和分擔費用 ( 除了 D 部分自付費用 ), 以及全部 Medicaid 福利 下表列出了 Medicaid 計劃為有資格享受 Medicaid 全部福利的人士提供的服務 該表還解釋了我們的計劃是否提供類似福利 如果參加我們的計劃不會得到類似福利, 有資格享受全部 Medicaid 福利的成員, 都能用其 Medicaid 福利身份卡透過 Medicaid 費獲得服務 Medicaid 福利可能因您的收入水準和其他標準的不同而有所不同, 了解這一點非常重要 同時, 您的 Medicaid 福利在年內可能會發生變化 根據您目前的情況, 您可能沒有資格享受全部的 Medicaid 福利 儘管如此, 作為我們計劃的會員, 您仍然可以享受計劃福利, 而無論您的 Medicaid 資格如何 紐約市各行政區居民應聯絡紐約市人力資源管理部 ( 電話 ) 了解有關您的資格和福利的最新以及最準確的資訊 紐約市以外的居民應聯絡當地社會服務部門了解這些資訊 26

27 福利類別 Medicaid 按服務收費 住院護理, 包括藥物濫用和康復服務 每年最多 365 天 ( 對於閏年, 最多 366 天 ) 計劃涵蓋 Medicare 扣除額 自付費用和共同保險費, 最多每年 365 天 ( 閏年 366 天 ) 專業康復機構 (SNF) 醫生診所就診 Medicaid 承保超出 Medicare 100 天限制以外的天數 足病治療服務 Medicaid 涵蓋 Medicare 扣除額 自付費用和共同保險費 ( 僅 QMB 和 QMB-Plus) 脊椎指壓療法服務 濫用藥物門診治療 Medicaid 涵蓋 Medicare 扣除額 自付費用和共同保險費 ( 僅 QMB 和 QMB-Plus) 在 12 個月內, 參保人必須能夠自行轉診, 以便接受一次網絡服務提供者的評估 27

28 福利類別 Medicaid 按服務收費 門診心理健康 門診服務 / 外科手術 在 12 個月內, 參保人必須能夠自行轉診, 以便接受一次網絡服務提供者的評估 救護車服務 急診治療 急需醫護 門診康復服務 對於職業 物理和語言療法, 每種療法每年的 Medicaid 診視次數上限為 20 次, 除非是年齡未滿 21 歲的孩子, 診所已斷定您有發育障礙 對於職業 物理和語言療法, 每種療法每年的 Medicaid 診視次數上限為 20 次, 除非是年齡未滿 21 歲的孩子, 診所已斷定您有發育障礙 28

29 福利類別 Medicaid 按服務收費 ( 對於有發育障礙的人 ), 或者有外傷性腦損傷 ( 對於有發育障礙的人 ), 或者有外傷性腦損傷 修復器材 Medicaid 承保修復器材 矯正器材和矯形鞋 只有糖尿病治療, 鞋是腿固定器 ( 矯正器械 ) 的一部分, 或年齡未滿 21 歲的孩子足部有併發症, 才承保處方矯形鞋 承保修復器材 矯正器材和矯形鞋 只有糖尿病治療, 鞋是腿固定器 ( 矯正器械 ) 的一部分, 或年齡未滿 21 歲的孩子足部有併發症, 才承保處方矯形鞋 糖尿病自我監測訓練 營養療法及用品 診斷檢驗 X 光檢查 實驗室服務及放射服務 骨密度測量 直腸篩查檢查 29

30 福利類別 Medicaid 按服務收費 免疫接種 乳房 X 光檢查 巴氏塗片及骨盆檢查 前列腺癌篩查檢查 末期腎病 處方藥品 Medicaid 不承保 D 部分承保的藥品或自付費用 美國州法律允許享受的 Medicaid 藥房福利 ( 選擇已排除在 Medicare D 部分福利以外的藥物類別 ) 某些醫療用品和腸道營養品 ( 如果不在 Medicare 承保範圍內 ) 美國州法律允許享受的 Medicaid 藥房福利 ( 選擇已排除在 Medicare D 部分福利以外的藥物類別 ) 某些醫療用品和腸道營養品 ( 如果不在 Medicare 承保範圍內 ) 計劃不涵蓋 D 部分自付費用 30

31 福利類別 Medicaid 按服務收費 非處方藥 某些非處方藥在承保範圍內 某些非處方藥在 Medicaid 承保範 圍內 在非處方藥物卡和 Flex 福利承保範圍內 牙科 計劃承保預防性和綜合牙科服務 Medicaid 承保的牙科服務包括必要的預防性 保護性和其他一般牙科護理 服務以及減緩嚴重病情的用品和牙修復品 不住院或住院手術牙科服務需要事前核准 就醫交通 ( 常規 ) 包括救護車 病人用車 計程車 出租交通工具 公共交通工具或適合參保人醫療狀況的其他方式 包括救護車 計程車 出租交通工具 公共交通工具或適合參保人醫療狀況的其他方式 不承保 住院患者心理健康服務 ( 超出一生 190 天限制之外 ) 所有住院病人心理健康服務, 包括自願或非自願入院 ( 對於超過 Medicare 190 天生命存續期限制的心理健康服務 ) 所有住院病人心理健康服務, 包括自願或非自願入院 ( 對於超過 Medicare 190 天生命存續期限制的心理健康服務 ) 31

32 福利類別 Medicaid 按服務收費 Medicare 不承保的家庭保健服務 具醫療必要性的間歇性專業康復護理 家庭保健助手服務及康復服務 還包括 Medicare 不承保的家庭保健服務 ( 如對醫療狀況不穩定人士提供的配有護理監督的家庭保健助手服務 ) 具醫療必要性的間歇性專業康復護理 家庭保健助手服務及康復服務 還包括 Medicare 不承保的家庭保健服務 ( 如對醫療狀況不穩定人士提供的配有護理監督的家庭保健助手服務 ) Medicare 不承保的耐用醫療設備 Medicaid 承保耐用醫療設備, 包括醫療 / 手術用品以外的器械和設備 腸道營養品以及具有以下特色的修復或矯正器具 : 能夠承受較長時間的反復使用 ; 主要並通常用於醫療目的 ; 一般對於沒有疾病或損傷的人毫無用處, 並且通常是針對特定個人用途而裝配 設計或製造 必須由醫師要求 沒有限制在家先決條件, 並且包括 Medicaid 承保的非 Medicare DME( 如浴缸凳 扶手 ) Medicaid 承保耐用醫療設備, 包括醫療 / 手術用品以外的器械和設備 腸道營養品以及具有以下特色的修復或矯正器具 : 能夠承受較長時間的反復使用 ; 主要並通常用於醫療目的 ; 一般對於沒有疾病或損傷的人毫無用處, 並且通常是針對特定個人用途而裝配 設計或製造 必須由醫師要求 沒有限制在家先決條件, 並且包括 Medicaid 承保的非 Medicare DME( 如浴缸凳 扶手 ) 32

33 福利類別 Medicaid 按服務收費 私人護理服務 私人護理服務在承保範圍內 ( 如果醫師斷定在醫療上有必要 ) 護理服務可由已得到核准和認證的家庭保健機構, 有執照的家庭護理機構, 或私人從業者提供 護理服務可以是間歇性 兼職或連續服務, 必須按開處方的醫師, 註冊醫師助理, 或已得到認證的護理從業者的書面治療方案在參保人家提供 私人護理服務在承保範圍內 ( 如果醫師斷定在醫療上有必要 ) 護理服務可由已得到核准和認證的家庭保健機構, 有執照的家庭護理機構, 或私人從業者提供 護理服務可以是間歇性 兼職或連續服務, 必須按開處方的醫師, 註冊醫師助理, 或已得到認證的護理從業者的書面治療方案在參保人家提供 Medicare 不承保的聽力服務 聽力服務和產品 ( 如果在醫療上有必要減緩因為聽力喪失或受損導致的聽力障礙 ) 服務包括試聽 選擇 調適以及配製 配製後的助聽檢查 符合性評估和助聽器修理 ; 聽力學服務包括檢查 測試 助聽器評估和助聽器處方 ; 助聽器產品包括助聽器 耳模 特殊配件和替換零件 聽力服務和產品 ( 如果在醫療上有必要減緩因為聽力喪失或受損導致的聽力障礙 ) 服務包括試聽 選擇 調適以及配製 配製後的助聽檢查 符合性評估和助聽器修理 ; 聽力學服務包括檢查 測試 助聽器評估和助聽器處方 ; 助聽器產品包括助聽器 耳模 特殊配件和替換零件 33

34 福利類別 Medicaid 按服務收費 Medicare 不承保的視力服務 驗光師 眼科醫師和配鏡師的服務, 包括包括眼鏡 有醫療必要的隱形眼鏡和聚碳酸酯鏡片 義眼 ( 庫存或自訂 ) 弱視輔助器和弱視服務 保險還包括零部件的修理或更換 保險還包括針對視覺缺陷和 / 或眼疾的診斷和治療的檢查 屈光度測定限制在每兩 (2) 年一次, 除非能證明有醫療必要性 眼鏡每兩 (2) 年更換一副, 不需要更頻繁地更換, 除非具有醫療必要性或者眼鏡遺失 破損或毀壞 驗光師 眼科醫師和配鏡師的服務, 包括包括眼鏡 有醫療必要的隱形眼鏡和聚碳酸酯鏡片 義眼 ( 庫存或自訂 ) 弱視輔助器和弱視服務 保險還包括零部件的修理或更換 保險還包括針對視覺缺陷和 / 或眼疾的診斷和治療的檢查 屈光度測定限制在每兩 (2) 年一次, 除非能證明有醫療必要性 眼鏡每兩 (2) 年更換一副, 不需要更頻繁地更換, 除非具有醫療必要性或者眼鏡遺失 破損或毀壞 寧養服務 體檢 健康教育 MEDICAID 獨家服務 專業康復機構服務 Medicaid 承保不在 Medicare 承保範圍內的時間 34

35 福利類別 Medicaid 按服務收費 網絡外家庭計劃服務 ( 根據豁免計劃的直接接受條款提供 ) 提供 Medicaid 保險 個人護理服務提供 Medicaid 保險 某些心理健康服務 Medicaid 的承保範圍包括 : 加護精神病康復治療計劃 日間治療 持續日間治療 嚴重且持久精神疾病的專案管理 ( 由美國州或當地心理健康部門資助 ) 門診住院混合服務 自信社區治療 (ACT) 個人化康復服務 (PROS) 美沙酮維持治療計劃 (MMTP) 根據治療計劃為 OMH 特許的社區居住機構 (CR) 的居留者和家庭提供的康復服務 提供 Medicaid 保險 提供 Medicaid 保險 35

36 福利類別 Medicaid 按服務收費 發育障礙人士辦公室 (OPWDD) 服務 提供 Medicaid 保險 綜合 Medicaid 專案管理 結核病 (TB) 直視監督療法 AIDS 成人患者日間保健 HIV COBRA 專案管理 提供 Medicaid 保險 提供 Medicaid 保險 提供 Medicaid 保險 提供 Medicaid 保險 成人日間保健提供 Medicaid 保險 個人緊急反應服務 (PERS) 提供 Medicaid 保險 36