2015 Health Maintenance Organization Medicare Advantage Part-D (HMO MAPD) Annual Notice of Change (ANOC) and Evidence of Coverage (EOC) Templates

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1 2017 年 1 月 1 日 12 月 31 日 參保福利說明 : 您身為 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 會員享有的 Medicare 保健福利和服務及處方藥保險 本手冊詳細介紹了 2014 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間的 Medicare 醫療保健和處方藥物保險 它還闡述了如何獲得您所需要的醫療保健服務和處方藥品保險 這是一個重要的法律檔案 請妥善儲存 本計劃, 即 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 由 MetroPlus 保健計劃提供 ( 本參保福利說明中的 我們 或 我們的 均指代 MetroPlus 保健計劃 本手冊中的 計劃 或 我們的計劃 指代 MetroPlus 白金計劃 (HMO) ) MetroPlus 保健計劃是一家擁有 Medicare 合約的 HMO 計劃 參加 MetroPlus 保健計劃依照續約情況而定 本資訊也可透過其他語言免費提供 其他資訊, 請聯絡我們的會員服務部, 電話 : (TTY 使用者應致電 711) 工作時間為 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點,10 月 1 日至 2 月 14 日, 一週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 晚上 8 點以後 週日及節假日, 請致電我們的 24/7 醫療應答服務電話 : Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. Los Servicios al Miembro también cuentan con servicios de interpretación de idioma gratuitos, disponibles para personas que no hablan inglés. 會員服務部也為非英語母語的人士提供免費口譯服務 我們還可以為您提供盲文 大號印刷體或其他格式的資訊 福利 保費 扣除額以及 / 或者自付費用 / 共同保險費可能於 2018 年 1 月 1 日發生變化 處方一覽表 藥店網路, 以及 / 或服務提供者網路可能隨時變更 如有必要, 您將收到通知 H0423_MEM2022c Approved Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

2 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 1 目錄 2017 年參保福利說明 目錄 本章節和頁碼清單即您的起點 有關尋找您所需資訊的更多協助, 請前往每章的首頁 您將在每章開頭看到詳細的話題清單 第 1 章從成為會員開始... 4 詳細說明加入 Medicare 保健計劃的意義和怎樣使用該手冊 闡述我們將寄給您的材料, 您的計劃保費, 您的計劃會員卡, 以及如何保持最新的會員檔案 第 2 章重要的電話號碼與資源 說明如何聯絡我們的計劃 (MetroPlus 白金計劃 (HMO)) 以及其他組織, 包括 Medicare 州健康保險輔助計劃 (SHIP) 品質改善組織 社會保障部門 Medicaid( 低收入者州健康保險輔助計劃 ), 以及幫助人們支付其處方藥品的各種計劃, 以及鐵路職工退休管理委員會 第 3 章使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 解釋您作為我們的計劃的會員獲得醫療保健服務所需瞭解的重要事項 各種主題, 包括使用計劃網路內的服務提供者, 以及在出現緊急情況時如何獲得護理 第 4 章醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 詳細說明當您成為我們的計劃會員時, 哪些類型的醫療保健服務屬於我們的承保範圍, 哪些不屬於 說明您所參保的醫療保健服務應支付的費用份額 第 5 章使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險 解釋您在獲得 D 部分藥品時所需遵循的規則 闡述如何使用計劃的參保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 查出哪些藥品參保 說明哪些類型的藥品未參保 解釋部分藥品的保險所適用的幾個限制條件 說明從何處開出處方藥 說明保險計劃的藥品安全和管理藥品計劃 第 6 章您為 D 部分處方藥支付了多少費用 說明藥品保險的四個階段 ( 扣除額階段 初始保險階段 保障缺口階段 重病保險階段 ), 以及這些階段對您的藥品付費有何影響 說明您的兩個 D 部分藥品分攤費用等級, 介紹您為每個分攤費用等級必須支付的費用 通知延遲參保罰款

3 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 2 目錄 第 7 章 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥物帳單支付我們的分攤費用 說明在您想要我們支付您參保服務或藥品的分攤費用時, 在何時及怎樣把帳單寄給我們 第 8 章您的權利和責任 解釋您成為我們的保險計劃會員後享有的權利和承擔的責任 說明您認為自己享有的權利未得到應有的尊重可採取哪些行動 第 9 章 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 分步驟說明您在成為我們的保險計劃會員後如何解決遇到的問題或疑慮 說明在您無法獲得您認為我們的保險計劃應承保的醫療保健或處方藥時, 如何申請保險裁定和上訴 其中包括要求我們提供對您的處方藥保險規則或額外限制的特例, 以及在您認為您的保險期結束得過快時, 要求我們繼續承保住院護理和某些類型的醫療服務 說明怎樣投訴護理品質 等候時間 客戶服務和其他問題 第 10 章終止您的計劃會員資格 解釋您在何時及怎樣終止保險計劃的會員資格 說明在出現哪些情況時我們的保險計劃必須終止您的會員資格 第 11 章法律通告 包括有關管轄法律和無差別待遇的通知 第 12 章重要詞語的定義 說明本手冊的關鍵術語

4 第 1 章 從成為會員開始

5 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 4 第 1 章從成為會員開始 第 1 章 從成為會員開始 第 1 部分簡介... 5 第 1.1 節您加入 MetroPlus 白金計劃 (HMO)( 一項 Medicare HMO 計劃 )... 5 第 1.2 節參保福利說明手冊的作用是?... 5 第 1.3 節參保福利說明的法律資訊... 5 第 2 部分您怎樣獲得計劃會員資格?... 6 第 2.1 節您的資格要求... 6 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險?... 6 第 2.3 節以下是 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 的計劃服務區域... 7 第 2.4 節美國公民或合法居住者... 7 第 3 部分您將從我們這裡獲得其他哪些材料?... 7 第 3.1 節您的計劃會員卡 - 用於獲得所有參保的醫療服務和處方藥... 7 第 3.2 節服務提供者 / 藥店目錄 : 您的計劃網路內所有服務提供者和藥店指南... 8 第 3.3 節本計劃的 承保藥品清單 ( 處方一覽表 )... 9 第 3.5 節 D 部分福利說明 ( D 部分 EOB ): 報告帶有一份您的 D 部分處方藥已付款項匯總... 9 第 4 部分您為 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 支付的每月保費 第 4.1 節您的計劃保費金額是? 第 4.2 節我們提供數種支付計劃保費的方式 第 4.3 節我們是否可以變更您當年的每月計劃保費? 第 5 部分請保持最新的計劃會員資格檔案 第 5.1 節如何幫助我們掌握您的準確資訊 第 6 部分我們保護您的個人健康資訊隱私 第 6.1 節我們保證您的健康資訊受到保護 第 7 部分其他保險如何與我們的計劃協調 第 7.1 節在您享有其他保險時, 哪個計劃會最先支付?... 14

6 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 5 第 1 章從成為會員開始 第 1 部分 第 1.1 節 簡介 您加入 MetroPlus 白金計劃 (HMO)( 一項 Medicare HMO 計劃 ) 您將享受 Medicare 保險服務, 並選擇透過我們的 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 獲得 Medicare 醫療服務和處方藥保險 Medicare 有多種保健計劃 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 是由 Medicare 核准並由一家私企營運的一項 Medicare Advantage HMO 計劃 (HMO 代表健康維護組織 ) 第 1.2 節參保福利說明手冊的作用是? 本參保福利說明手冊向您介紹如何獲得我們的保險計劃承保的 Medicare 醫療保健和處方藥 本手冊闡述了您的權利和責任, 我們的承保內容, 以及您成為計劃會員應繳納的費用 詞語 保險 和 承保的服務 指您在成為 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 的會員後, 我們向您提供的醫療保健和服務以及處方藥 您務必瞭解該計劃的規則, 以及該計劃向您提供的服務內容 我們建議您安排一些時間閱覽整本參保福利說明手冊 如果您有任何不解或疑慮, 或有任何疑問, 請聯絡我們這個計劃的會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 1.3 節 參保福利說明的法律資訊 這屬於我們與您所簽訂合約的一部分 本參保福利說明是我們與您所簽訂合約的一部分, 規定了 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 為您承保的醫療服務 本合約的其他部分包括您的參保表 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ), 以及我們寄給您的關於保險或影響您保險的條件的任何變動通知 這些通知有時稱作 附文 或 修改 合約有效期為您在 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日期間加入 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 的月份

7 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 6 第 1 章從成為會員開始 在每個行事曆年,Medicare 都允許我們對提供的計劃作出變動 也就是說, 我們可以在 2017 年 12 月 31 日之後, 對 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 的費用和福利作出變動 我們也可在 2017 年 12 月 31 日之後停止提供該計劃, 或在其他服務區域提供該計劃 Medicare 每年必須審核我們的計劃 Medicare(Medicare 和 Medicaid 服務中心 ) 每年必須審核 MetroPlus 白金計劃 只要我們選擇繼續提供計劃且 Medicare 重新審核了該計劃, 您就可以繼續成為我們提供的計劃的會員, 享受 Medicare 保險服務 第 2 部分您怎樣獲得計劃會員資格? 第 2.1 節 您的資格要求 只要您滿足以下要求, 即可獲得我們的計劃會員資格 : 您享受 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險 ( 第 2.2 節介紹了 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險 ) -- 以及 -- 您在我們的服務地理區域內生活 ( 以下第 2.3 節介紹了我們的服務區域 ) -- 以及 -- 您是美國公民或在美國有合法居住權 -- 以及 -- 您未患有末期腎病 (ESRD), 該條件有一些特例情況, 例如您已經成為我們提供的某項計劃的會員後發展成為 ESRD 病患, 或您曾是其他已終止計劃的會員 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險? 在您首次註冊加入 Medicare 計劃後, 您將收到有關 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險承保的服務內容資訊 請記住 : Medicare A 部分通常協助承保醫院提供的服務 ( 包括住院服務 專業護理設施或家庭保健代理機構 ) Medicare B 部分承保其他大部分醫療服務 ( 例如醫生服務和其他門診服務 ), 以及某些醫療項目 ( 例如耐用醫療設備和用品 )

8 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 7 第 1 章從成為會員開始 第 2.3 節 以下是 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 的計劃服務區域 儘管 Medicare 屬於一項聯邦計劃, 但 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 僅向在我們的計劃服務區域內生活的個人提供 要持續成為我們的計劃的會員, 您必須繼續住在計劃服務區域內 服務區域如下所示 我們的服務區域包括紐約州內的以下郡縣 : 布朗士 (the Bronx) 紐約 ( 曼哈頓 ) 金斯 ( 布碌崙 ) 和皇后區 (Queens) 如您計劃搬出服務區域, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 在您搬出後, 您將擁有一個特殊參保期, 在該期間內您可以轉而參保原有的 Medicare 計劃, 或參加您新居住地的 Medicare 保健或藥品計劃 如果您搬遷或變更郵寄地址, 請務必致電社會保障部門 您可在第 2 章第 5 部分找到社會保障部門的電話號碼和聯絡資訊 第 2.4 節 美國公民或合法居住者 Medicare 保健計劃會員必須是美國公民或在美國有合法居住權的人士 如果您在此基礎上不符合會員資格, 則 Medicare(Medicare 和 Medicaid 服務中心 ) 將通知 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 如果您不滿足這一要求, 則 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 必須令您退保 第 3 部分您將從我們這裡獲得其他哪些材料? 第 3.1 節 您的計劃會員卡 - 用於獲得所有參保的醫療服務和處方藥 在您是我們計劃會員的期間裡, 每次您獲得本計劃承保的服務以及在網絡內藥店領取處方藥時都必須使用您的計劃會員卡 以下是會員卡樣本, 供您參考 :

9 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 8 第 1 章從成為會員開始 只要您是我們計劃的會員, 就不得使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡來獲得承保醫療服務 ( 一般臨床調查研究和寧養服務除外 ) 將您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡存放在安全的地方, 以便日後使用 請務必遵循該規則的原因 : 在您身為計劃會員期間, 如果您使用了紅色 白色和藍色 Medicare 卡而非 MetroPlus 白金計劃會員卡來獲得承保服務, 您可能必須自行承擔全部費用 如果您的計劃會員卡破損 遺失或被盜, 請立即致電會員服務部, 我們會為您寄送一張新卡 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 3.2 節 服務提供者 / 藥店目錄 : 您的計劃網路內所有服務提供者和藥店指南 服務提供者 / 藥店目錄列出了我們網路內的服務提供者和藥店 什麼是 網路內的服務提供者? 網路內的服務提供者即與我們簽訂協定, 接受我們的付款和任何計劃分擔費用作為付款全款的醫生和其他醫療保健專家 醫療團體 醫院和其他醫療保健設施 我們已安排這些服務提供者為我們的計劃會員提供我們承保的服務 為什麼您需要瞭解哪些服務提供者納入我們的網路之中? 瞭解哪些服務提供者納入我們的網路非常重要, 這是因為, 除了一定的特例情況以外, 在您身為我們的計劃會員期間, 您必須使用我們的網路內服務提供者來獲得醫療保健和服務 特例情況僅限網路不可用時 ( 通常是您不在服務區域內時 ) 發生的緊急情況 急需的服務 服務區外的透析服務, 以及 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 授權使用網路外服務提供者的情況 請參閱第 3 章 ( 使用該計劃為您承保的醫療服務 ), 瞭解有關緊急情況 網路外和服務區外保險服務的更多具體資訊 如果您沒有拿到服務提供者和藥店名錄, 您可以聯絡會員服務部索取一份目錄 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您可進一步詢問會員服務部有關我們的網路內服務提供者的資訊,

10 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 9 第 1 章從成為會員開始 包括這些服務提供者的資質 您也可透過 查看服務提供者 / 藥店目錄, 或從該網站下載一份目錄 會員服務部和網站都能夠向您提供有關我們的網路內服務提供者變動的最新資訊 什麼是 網路內的藥房? 網路內藥店是指與我們達成協議, 為我們的計劃會員開出承保的處方藥的所有藥店 您為什麼需要瞭解網路內的藥店? 您可使用服務提供者 / 藥店目錄來尋找您希望使用的網路內藥店 您可從我們的網站 上找到已更新的服務提供者 / 藥店目錄 您也可致電會員服務部瞭解更新的服務提供者資訊, 或要求我們郵寄一份服務提供者 / 藥店目錄給您 請查閱 2017 年服務提供者 / 藥店目錄, 瞭解哪些藥店已納入我們的網路 如果您沒有拿到服務提供者和藥店目錄, 您可以聯絡會員服務部索取一份目錄 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您可隨時致電會員服務部, 瞭解有關藥店網路變動的最新資訊 您也可以登入我們的網站 查閱此類資訊 第 3.3 節本計劃的 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 本計劃提供一份 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 我們將其簡稱為 藥物清單 該清單列出了 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 中包含的 D 部分下承保的 D 部分處方藥 該清單上的藥品由本計劃組織在醫生和藥劑師的幫助下選出 該清單必須滿足 Medicare 指定的要求 Medicare 已核准 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 的藥品清單 該藥品清單也說明了您的藥品是否存在限制參保的規定 我們將寄給您一份藥品清單 如需獲得有關承保藥品種類的最完整和最新資訊, 請可造訪本計劃的網站 ( 或致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 3.5 節 D 部分福利說明 ( D 部分 EOB ): 報告帶有一份您的 D 部分處方藥已付款項匯總 在您使用您的 D 部分處方藥福利時, 我們將寄給您一份匯總報告, 協助您瞭解並記錄您的 D 部分處方藥付款情況 該匯總報告稱為 D 部分福利說明 ( 或 D 部分 EOB ) D 部分福利說明介紹了您或代表您的其他人為 D 部分處方藥支付的費用總金額, 以及我們當月為您的每一種 D 部分處方藥支付的費用總金額 第 6 章 ( 您為 D 部分處方藥支付的費用金額 ) 提供了有關 D 部分福利說明的詳細資訊, 以及該說明怎樣協助您記錄您的藥品保險情況

11 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 10 第 1 章從成為會員開始 如您需要, 我們也會提供一份 D 部分福利說明匯總 請聯絡會員服務部獲得一份匯總 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 4 部分 您為 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 支付的每月保費 第 4.1 節您的計劃保費金額是? 身為我們的計劃會員, 您需支付每月計劃保費 2017 年, 您為 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 支付的每月保費為 $ 此外, 您必須繼續支付您的 Medicare B 部分保費 ( 除非您的 B 部分保費已由 Medicaid 或其他第三方支付 ) 在某些情況下, 您的計劃保費可能會減少 有一些計劃是可以幫助資源有限的人們支付藥費的 其中包括 Extra Help ( 額外輔助 ) 和州藥品輔助計劃 第 2 章第 7 部分進一步介紹了此類計劃 如果您符合資格, 參加此類計劃可能會降低您的每月計劃保費 如果您已加入某一項此類計劃, 並從中獲得幫助, 本參保福利說明中的保費相關資訊可能對您不適用 我們給您寄送了稱作 獲得處方藥付款額外補助者參保福利說明附文 ( 也稱作 低收入輔助水準附文 或 LIS 附文 ) 的單獨附加頁, 透過該附加頁告知您有關處方藥保險的資訊 如果您沒有此附加頁, 則請致電會員服務部並申領 LIS 附文 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 在某些情況下, 您的計劃保費可能會增加 在某些情況下, 您的計劃保費可能會高於第 4.1 節中列出的金額 此類情況如下所述 部分會員需要支付延遲參保罰款, 這可能因為他們在首次獲得會員資格時沒有加入 Medicare 處方藥計劃, 或是因為他們連續 63 天或更長的時間內沒有 可信的 處方藥保險 ( 可信 指藥品保險在平均程度上可至少與 Medicare 的標準處方藥保險一樣進行支付 ) 對於此類會議, 延遲參保罰款將加入計劃的每月保費中 他們的保費金額將等於每月計劃保費加上延遲參保罰款金額 o 如果您被要求支付延遲參保罰款, 那麼您支付的罰金將取決於您在加入處方藥保險之前等待的時長, 或是您在獲得會員資格後沒有參加處方藥保險的月份數 第 6 章第 10 部分闡述了延遲參保罰款的內容 o 如果您被要求支付延遲參保罰款但沒有支付, 您可能將被計劃退保

12 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 11 第 1 章從成為會員開始 很多會員都被要求支付其他 Medicare 保費 除支付每月計劃保費以外, 很多會員都被要求支付其他 Medicare 保費 如以上第 2 部分所述, 為獲得參加我們的計劃的資格, 您必須符合 Medicare A 部分參保資格並參加 Medicare B 部分保險 為此, 部分計劃會員 ( 沒有獲得免保費 A 部分保險的人員 ) 需支付 Medicare A 部分保費 大部分計劃會員均將支付 Medicare B 部分保費 您必須繼續支付 Medicare 保費, 以保留計劃會員資格 部分人員因其年收入的原因需要為 D 部分支付額外的金額 這部分金額稱作收入相關月調整額, 即 IRMAA 如果您的個人收入 ( 或結婚人士分開申報的收入 ) 超過 $85,000, 或結婚夫婦收入超過 $170,000, 則您必須向政府 ( 非 Medicare 計劃組織 ) 直接支付額外的款項, 以參加 Medicare D 部分保險 如果您被要求支付額外款項但沒有支付, 則將被計劃退保, 並損失處方藥保險 如果您必須支付額外款項, 社會保障部門, 而非您的 Medicare 計劃組織, 將寄函給您, 告知您應支付的具體金額 有關基於收入的 D 部分保費詳細資訊, 請參閱本手冊第 6 章第 11 部分 您也可以隨時瀏覽 或聯絡 MEDICARE ( ), 該熱線每天 24 小時, 每週 7 天均開放 TTY 使用者應致電 也可透過 聯絡社會保障部門 TTY 使用者應致電 您的 Medicare & You 2017 的 2017 年 Medicare 費用 部分介紹了 Medicare 保費資訊 該說明闡述了收入不同的人士的 Medicare B 部分和 D 部分保費差異 每位參加 Medicare 計劃的會員每年秋季都會收到一份 Medicare & You Medicare 新會員會在首次註冊的一個月內收到這份說明 您也可從 Medicare 網站 ( 上下載一份 Medicare & You 2017 或者, 您致電請撥電話 :1-800-MEDICARE ( ) 訂購一份列印版本的說明, 該電話每週 7 天, 每天 24 小時均有人接聽 TTY 使用者請聯絡 第 4.2 節 我們提供數種支付計劃保費的方式 您可透過兩種方式支付您的計劃保費 會員在進行參保申請時自選付款方式 如欲變更您的保費付款方式, 請致電會員服務部 如果您決定變更支付保費的方式, 則新支付方式最多可能需要三個月的時間生效 在我們處理您的新付款方式申請期間, 您有責任按時支付您的計劃保費 選擇 1: 您可以用支票支付 您可選擇以支票或匯票方式將您的保費直接支付給我們的計劃組織 您每月會收到一份我們的計劃所寄出的發票 支付時, 收款人請寫 MetroPlus 保健計劃 付款應傳送至 :

13 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 12 第 1 章從成為會員開始 MetroPlus 保健計劃 PO Box New York, NY 您在收到發票的當月末之前必須全額付款 例如, 您一月份的月度保費繳納於 1 月 31 日到期 選項 2: 您可以選擇從每月的社會保障支票中扣除計劃保費 您可以選擇從每月的社會保障支票中扣除計劃保費 請聯絡會員服務部, 詳細瞭解如何透過該方式支付計劃保費 我們將十分樂意協助您設定該支付選項 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您在支付計劃保費時如果遇到困難該怎樣做 您的計劃保費應於當月的最後一日之前匯到我們的辦事處 如果我們在當月最後一日之前沒有收到您支付的保費, 我們會通知您, 如果 90 天內沒有收到您支付的保費, 您的會員資格將被終止 如果您被要求支付延遲參保罰款, 則您必須支付該罰款, 才能令您的處方藥保持在承保範圍之內 如果您無法按時支付保費, 請聯絡會員服務部, 瞭解我們是否可以介紹您加入一些可以幫助您支付計劃保費的計劃 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 如果我們因您沒有支付保費而取消您的會員資格, 您將享有原有的 Medicare 計劃中的保健保險 如果我們因為您沒有支付計劃保費而終止您的會員資格, 那麼如果您在年度參保期內參加新保險計劃, 您在下一年開始之前都無法獲得 D 部分保險 在年度參保期間, 您可以加入單獨的處方藥計劃或同樣提供處方藥保險的保健計劃 ( 如果您在超過 63 天的時間內沒有獲得 可信 處方藥保險, 只要您參加 D 部分保險, 則您必須支付延遲參保罰款 ) 在我們終止您的會員資格後, 您仍需向我們支付您尚未支付的保費 我們有權向您收取您應當繳納的保費 未來, 如果您打算再次參保我們的計劃 ( 或我們提供的其他計劃 ), 您需要先支付所欠的保費, 然後才能參保 如果您認為我們終止您的會員資格屬於錯誤行為, 您有權透過投訴要求我們覆議這一裁定 本手冊第 9 章第 10 部分說明如何投訴 如果您遇到無法控制的緊急情況, 導致您未能在我們的寬限期內支付保費, 您可以透過致電 要求我們覆議這一裁定, 工作時間為 2 月 15 日至 9 月 30 日, 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點,10 月 1 日至 2 月 14 日, 一週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 TTY 使用者應致電 711

14 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 13 第 1 章從成為會員開始 第 4.3 節我們是否可以變更您當年的每月計劃保費? 不可以 我們也不可在當年變更每月要收取的計劃保費 如果明年的每月計劃保費發生改變, 我們將在九月通知您, 而變動將於下一年的 1 月 1 日開始生效 但是, 在一些情況下, 您必須支付的部分保費可在當年進行變動 如果您獲得當年的 額外補助 計劃資格或失去當年的 額外補助 計劃資格, 則會發生這樣的情況 如果一位會員符合可幫助其支付處方藥費用的 額外補助 計劃的資格, 則 額外補助 計劃將支付該會員全部的或部分的每月計劃保費 如果 Medicare 僅支付部分保費, 我們將向您提供非 Medicare 支付總額的帳單 失去當年的這項計劃資格的會員將需要支付全額的每月保費 您可參閱第 2 章第 7 部分, 進一步瞭解 額外補助 計劃 第 5 部分 第 5.1 節 請保持最新的計劃會員資格檔案 如何幫助我們掌握您的準確資訊 您的會員資格檔案中記錄了您的參保表資訊, 包括您的住址和電話號碼 該檔案顯示了您的具體計劃保險, 包括您的初級保健提供者 計劃網路內的醫生 醫院 藥劑師和其他服務提供者需要獲得您的正確資訊 此類網路內的服務提供者將透過您的會員資格檔案瞭解我們為您承保的服務和藥品種類, 以及為您分擔的費用金額 正因如此, 請您務必向我們提供您的最新資訊 讓我們一起瞭解以下變動 : 您的姓名 地址或電話號碼的變動 您享有的其他健康保險的變動 ( 例如, 您的雇主 您配偶的雇主 工傷緊貼或 Medicaid 的變動 ) 您是否存在任何責任索賠, 例如汽車事故索賠 您是否已入住療養院 您是否在區域外或網路外的醫院或急診室內獲得醫療服務 您的指定責任方 ( 例如護理人員 ) 是否變動 您是否參與臨床調查研究 如果任意一項此類資訊變動, 請致電會員服務部聯絡我們 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 )

15 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 14 第 1 章從成為會員開始 如果您搬遷或變更郵寄地址, 請務必聯絡社會保障部門 您可在第 2 章第 5 部分找到社會保障部門的電話號碼和聯絡資訊 閱讀我們寄出的資料, 瞭解您享有的其他保險 Medicare 要求我們收集您享有的其他任何醫療和藥品保險資訊 因為我們必須將您在我們的計劃中享有的福利與您享有的其他任何保險進行協調 ( 如需進一步瞭解在您享有其他保險時如何使用我們的保險, 請參閱本章的第 7 部分 ) 我們每年會寄出一封信函給您, 信上會列出我們瞭解到的您享有的其他任何醫療或藥品保險 請仔細閱讀這些資訊 如果資訊正確, 則無需再做任何事 如果資訊錯誤, 或您還享有其他未列出的保險, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 6 部分 第 6.1 節 我們保護您的個人健康資訊隱私 我們保證您的健康資訊受到保護 聯邦和州立法律保護您的醫療記錄和個人健康資訊隱私 依照這些法律的要求, 我們也保護您的個人健康資訊 有關我們如何保護您個人健康資訊的詳細資訊, 請參閱本手冊第 8 章第 1.4 節 第 7 部分 其他保險如何與我們的計劃協調 第 7.1 節在您享有其他保險時, 哪個計劃會最先支付? 在您享有其他保險 ( 例如雇主團體健康保險等 ) 時, 我們可依據 Medicare 的相關規定, 確定是我們的計劃還是您的其他保險最先支付 最先支付的保險稱作 主要付款人, 其支付的保費可達到其保險上限 第二支付的保險稱作 次要付款人, 其僅支付主要付款人未支付的剩餘費用 次要付款人不會支付所有未承保的費用 此類規定適用於雇主或工會團體健康計劃保險 : 如果您享有退休保險, 則 Medicare 先支付 如果您的團體健康計劃保險依照您或您家庭成員目前的受聘狀態而定, 那麼, 哪個計劃先支付取決於您的年齡 您雇主聘用的員工人數, 以及您是否依據年齡 殘疾或患有末期腎病 (ESRD) 享有 Medicare:

16 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 15 第 1 章從成為會員開始 o 如果您未滿 65 歲且身患殘疾, 而您或您的家庭仍在工作, 那麼, 只要雇主聘用了 100 名或以上的員工, 或者多雇主計劃中至少有一位雇主擁有 100 名以上的員工, 則您的團體健康計劃將先支付 o 如果您超過 65 歲, 而您或您的配偶仍在工作, 那麼, 只要雇主聘用了 20 名或以上的員工, 或者多雇主計劃中至少有一位雇主擁有 20 名以上的員工, 則您的團體健康計劃將先支付 如果您因為 ESRD 享有 Medicare, 在您成為 Medicare 會員的頭 30 個月內, 您的團體健康計劃將先支付 這些類型的保險通常先支付與以下各類型相關的服務 : 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 債務 ( 包括汽車保險 ) 黑肺病福利 工傷津貼 Medicaid 和 TRICARE 絕不會先支付 Medicare 承保的服務 他們僅在 Medicare 雇主團體健康計劃和 / 或 Medigap 支付後才付保費 如果您享有其他保險, 請告訴您的醫生 醫院和藥店 如果您對哪個保險先支付有疑問, 或您需要更新您的其他保險資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您可能需要告知您的其他承保人 ( 在您確認他們的身份後 ) 您的計劃會員 ID 號, 以便您的帳單可正確按時支付

17 第 2 章 重要電話號碼和其他資源

18 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 17 第 2 章重要的電話號碼與資源 第 2 章 重要的電話號碼與資源 第 1 部分 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括怎樣聯絡參保計劃的會員服務部 ) 第 2 部分 Medicare ( 如何直接從聯邦 Medicare 計劃獲得協助和資訊 ) 第 3 部分 第 4 部分 州健康保險輔助計劃 (Medicare 問題的免費協助 資訊, 以及解答 ) 什麼是健康改良組織 ( 由 Medicare 支付, 以檢查使用 Medicare 的人士獲得的護理品質 ) 第 5 部分社會保障部 第 6 部分 Medicaid ( 一個聯邦和州聯合展開的計劃, 幫助一些收入和資源有限的人士支付藥費 ) 第 7 部分關於協助支付處方藥的計劃資訊 第 8 部分怎樣聯絡鐵路職工退休管理委員會 第 9 部分您是否享受雇主提供的 團體保險 或其他健康保險?... 34

19 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 18 第 2 章重要的電話號碼與資源 第 1 部分 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括怎樣聯絡參保計劃的會員服務部 ) 如何聯絡我們計劃的會員服務部 有關申請 帳單或會員卡的問題, 請致電或寫信給 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 的會員服務部 我們將十分樂意為您提供幫助 方法 會員服務部 - 聯絡資訊 電話 本電話號碼致電免費 2 月 15 日至 9 月 30 日 : 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 10 月 1 日至 2 月 14 日 : 每週工作 7 天, 每天早 8 點至晚 8 點晚 8 點後 週日及節假日 : 致電 醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 會員服務部也為非英語母語的人士提供免費口譯服務 TTY 711 該號碼需透過特殊的電話設備致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 傳真 本電話號碼致電免費 2 月 15 日至 9 月 30 日 : 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 10 月 1 日至 2 月 14 日 : 每週工作 7 天, 每天早 8 點至晚 8 點晚 8 點後 週日及節假日 : 致電 醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 寫信 網站 MetroPlus 保健計劃 160 Water Street, 3 rd Floor New York, NY 收件者 :Medicare 部

20 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 19 第 2 章重要的電話號碼與資源 如何聯絡我們, 獲得有關醫療保健的保險決定 保險決定是我們對您享有的福利和保險, 或我們為您的醫療服務支付的金額作出的決定 如需進一步瞭解如何獲得有關您醫療保健的保險決定, 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) 如果您對我們的保險決定流程有任何問題, 請致電我們 方法 醫療保健的保險決定 - 聯絡資訊 電話 本電話號碼致電免費 2 月 15 日至 9 月 30 日 : 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 10 月 1 日至 2 月 14 日 : 每週工作 7 天, 每天早 8 點至晚 8 點晚 8 點後 週日及節假日 : 致電 醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 會員服務部也為非英語母語的人士提供免費口譯服務 TTY 711 該號碼需透過特殊的電話設備致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 傳真 本電話號碼致電免費 2 月 15 日至 9 月 30 日 : 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 10 月 1 日至 2 月 14 日 : 每週工作 7 天, 每天早 8 點至晚 8 點晚 8 點後 週日及節假日 : 致電 醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 寫信 網站 MetroPlus 保健計劃 160 Water Street, 3 rd Floor New York, NY 收件者 :Medicare 部

21 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 20 第 2 章重要的電話號碼與資源 如何聯絡我們, 就醫療保健提起上訴 上訴是一種要求我們覆核和變更已作出的保險決定的正式方法 如需進一步瞭解如何就您的醫療保健提出申訴, 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) 方法 醫療保健的上訴 - 聯絡資訊 電話 本電話號碼致電免費 2 月 15 日至 9 月 30 日 : 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 10 月 1 日至 2 月 14 日 : 每週工作 7 天, 每天早 8 點至晚 8 點晚 8 點後 週日及節假日 : 致電 醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 會員服務部也為非英語母語的人士提供免費口譯服務 TTY 711 該號碼需透過特殊的電話設備致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 傳真 本電話號碼致電免費 2 月 15 日至 9 月 30 日 : 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 10 月 1 日至 2 月 14 日 : 每週工作 7 天, 每天早 8 點至晚 8 點晚 8 點後 週日及節假日 : 致電 醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 寫信 網站 MetroPlus 保健計劃 160 Water Street, 3 rd Floor New York, NY 收件者 :Medicare 部

22 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 21 第 2 章重要的電話號碼與資源 如何聯絡我們, 就醫療保健提出投訴 您可對我們或我們的任一網路內服務提供者提出投訴, 包括對您的護理服務品質提出投訴 這類投訴不會涉及承保範圍也無付款糾紛 ( 如果您對計劃的承保範疇或付款有疑問, 可參閱以上有關提出上訴的部分 ) 如需進一步瞭解如何就您的醫療保健提出投訴, 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) 方法 醫療保健的投訴 - 聯絡資訊 電話 本電話號碼致電免費 2 月 15 日至 9 月 30 日 : 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 10 月 1 日至 2 月 14 日 : 每週工作 7 天, 每天早 8 點至晚 8 點晚 8 點後 週日及節假日 : 致電 醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 會員服務部也為非英語母語的人士提供免費口譯服務 TTY 711 該號碼需透過特殊的電話設備致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 傳真 本電話號碼致電免費 2 月 15 日至 9 月 30 日 : 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 10 月 1 日至 2 月 14 日 : 每週工作 7 天, 每天早 8 點至晚 8 點晚 8 點後 週日及節假日 : 致電 醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 寫信 MEDICARE 網站 MetroPlus 保健計劃 160 Water Street, 3 rd Floor New York, NY 收件者 :Medicare 部 您可直接向 Medicare 提交有關 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 的投訴 要向 Medicare 線上提交投訴, 請可造訪

23 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 22 第 2 章重要的電話號碼與資源 如何聯絡我們, 獲得有關 D 部分處方藥的保險決定 保險決定是我們對您享有的福利和保險, 或我們為您的計劃中包含的 D 部分福利承保的處方藥支付的金額作出的決定 如需進一步瞭解如何獲得有關 D 部分處方藥的保險決定, 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) 方法 有關 D 部分處方藥的保險決定 - 聯絡資訊 電話 本電話號碼致電免費 2 月 15 日至 9 月 30 日 : 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 10 月 1 日至 2 月 14 日 : 每週工作 7 天, 每天早 8 點至晚 8 點晚 8 點後 週日及節假日 : 致電 醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 會員服務部也為非英語母語的人士提供免費口譯服務 TTY 711 該號碼需透過特殊的電話設備致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 傳真 本電話號碼致電免費 2 月 15 日至 9 月 30 日 : 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 10 月 1 日至 2 月 14 日 : 每週工作 7 天, 每天早 8 點至晚 8 點晚 8 點後 週日及節假日 : 致電 醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 寫信 網站 MetroPlus 保健計劃 160 Water Street, 3 rd Floor New York, NY 收件者 :Medicare 部

24 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 23 第 2 章重要的電話號碼與資源 如何聯絡我們, 就 D 部分處方藥提出上訴 上訴是一種要求我們覆核和變更已作出的保險決定的正式方法 如需進一步瞭解如何就 D 部分處方藥提出上訴, 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 )) 方法 有關 D 部分處方藥的上訴 - 聯絡資訊 電話 本電話號碼致電免費 2 月 15 日至 9 月 30 日 : 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 10 月 1 日至 2 月 14 日 : 每週工作 7 天, 每天早 8 點至晚 8 點晚 8 點後 週日及節假日 : 致電 醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 會員服務部也為非英語母語的人士提供免費口譯服務 TTY 711 該號碼需透過特殊的電話設備致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 傳真 本電話號碼致電免費 2 月 15 日至 9 月 30 日 : 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 10 月 1 日至 2 月 14 日 : 每週工作 7 天, 每天早 8 點至晚 8 點晚 8 點後 週日及節假日 : 致電 醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 寫信 網站 MetroPlus 保健計劃 160 Water Street, 3 rd Floor New York, NY 收件者 :Medicare 部

25 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 24 第 2 章重要的電話號碼與資源 如何聯絡我們, 就 D 部分處方藥提出投訴 您可對我們或我們的任一網路內藥店提出投訴, 包括對您的護理服務品質提出投訴 這類投訴不會涉及承保範圍也無付款糾紛 ( 如果您對計劃的承保範疇或付款有疑問, 可參閱以上有關提出上訴的部分 ) 如需進一步瞭解如何就 D 部分處方藥提出投訴, 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) 方法 有關 D 部分處方藥的投訴 - 聯絡資訊 電話 本電話號碼致電免費 2 月 15 日至 9 月 30 日 : 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 10 月 1 日至 2 月 14 日 : 每週工作 7 天, 每天早 8 點至晚 8 點晚 8 點後 週日及節假日 : 致電 醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 會員服務部也為非英語母語的人士提供免費口譯服務 TTY 711 該號碼需透過特殊的電話設備致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 傳真 本電話號碼致電免費 2 月 15 日至 9 月 30 日 : 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 10 月 1 日至 2 月 14 日 : 每週工作 7 天, 每天早 8 點至晚 8 點晚 8 點後 週日及節假日 : 致電 醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 寫信 MEDICARE 網站 MetroPlus 保健計劃 160 Water Street, 3 rd Floor New York, NY 收件者 :Medicare 部 您可直接向 Medicare 提交有關 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 的投訴 要向 Medicare 線上提交投訴, 請可造訪

26 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 25 第 2 章重要的電話號碼與資源 在何處提出申請, 要求我們為您獲得的醫療保健或處方藥支付分攤費用 如需進一步瞭解在哪些情況下您可能需要我們撥補或支付服務提供者為您開出的帳單, 請參閱第 7 章 ( 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥品帳單支付我們的分攤費用 ) 請注意 : 如果您寄給我們付款申請, 但我拒絕了申請中的部分付款要求, 您可對我們的決定提出上訴 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ), 瞭解詳情 方法 付款申請 - 聯絡資訊 電話 本電話號碼致電免費 2 月 15 日至 9 月 30 日 : 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 10 月 1 日至 2 月 14 日 : 每週工作 7 天, 每天早 8 點至晚 8 點晚 8 點後 週日及節假日 : 致電 醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 會員服務部也為非英語母語的人士提供免費口譯服務 TTY 711 該號碼需透過特殊的電話設備致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 傳真 本電話號碼致電免費 2 月 15 日至 9 月 30 日 : 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 10 月 1 日至 2 月 14 日 : 每週工作 7 天, 每天早 8 點至晚 8 點晚 8 點後 週日及節假日 : 致電 醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 寫信 網站 MetroPlus 保健計劃 160 Water Street, 3 rd Floor New York, NY 收件者 :Medicare 部

27 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 26 第 2 章重要的電話號碼與資源 第 2 部分 Medicare ( 如何直接從聯邦 Medicare 計劃獲得協助和資訊 ) Medicare 是為 65 歲或以上年齡的老人 某些未滿 65 歲但有殘疾的人士, 以及患有末期腎病 ( 需要透析或腎移植的永久性腎衰竭 ) 的人士設立的一項聯邦健康保險計劃 負責管理 Medicare 的聯邦機構為 Medicare 和 Medicaid 服務中心 ( 有時稱作 CMS ) 該機構與 Medicare Advantage 的各組織 ( 包括我們 ) 簽約 方法 Medicare 聯絡資訊 電話 MEDICARE, 或 本電話號碼致電免費 每週 7 天, 每天 24 小時開放 TTY 該號碼需透過特殊的電話設備致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 本電話號碼致電免費

28 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 27 第 2 章重要的電話號碼與資源 方法 網站 Medicare 聯絡資訊 這是 Medicare 的政府官方網站 該網站為您提供有關 Medicare 和目前 Medicare 問題的最新資訊 同時也提供有關醫院 療養院 醫生 家庭包機構和透析設施的資訊 該網站提供可從電腦直接列印的手冊 您也可在網站上找到您所在州的 Medicare 聯絡方式 該 Medicare 網站也透過以下工具, 詳細說明了您的 Medicare 資格和參保選項 Medicare Eligibility Tool(Medicare 資格判斷工具 ): 提供 Medicare 資格狀態資訊 Medicare Plan Finder(Medicare 計劃尋找器 ): 提供您所在地區有關可用 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃和 Medicap(Medicare 補充保險 ) 政策的個人資訊 這些工具能夠預估您在不同 Medicare 計劃中應支付的不同現金費用 您也可使用該網站通知 Medicare 您對 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 的任何投訴 : 通知 Medicare 您的投訴 : 您可直接向 Medicare 提交有關 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 的投訴 要向 Medicare 提交投訴, 請可造訪 Medicare 會嚴肅對待您的投訴, 並利用這些投訴資訊協助改善 Medicare 計劃的品質 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或者老年人中心也許可以幫您使用它們的電腦瀏覽這個網站 或者, 您可致電 Medicare, 告訴他們您想要查詢的資訊 他們將會在網站上找到該資訊, 並列印寄送給您 ( 您可致電 Medicare, 電話 :1-800-MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時均有人接聽 TTY 使用者應致電 ) 最低基本保險 (MEC): 此計劃下的保險符合作為最低基本保險 (MEC) 的資格, 並且滿足病患保護和可負擔保健法案 (ACA) 的個人責任分擔要求 有關針對 MEC 的個人要求的更多資訊, 請可造訪國稅局 (IRS) 網站 : Families

29 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 28 第 2 章重要的電話號碼與資源 第 3 部分 州健康保險輔助計劃 (Medicare 問題的免費協助 資訊, 以及解答 ) 州健康保險輔助計劃 (SHIP) 是一項在每個州由經過訓練的諮詢師展開的政府計劃 在紐約,SHIP 被稱為紐約州健康保險資訊 諮詢與輔助 (HIICAP) HIICAP 是具有獨立性的計劃 ( 與其他任何保險公司或保健計劃無關 ) 這是由聯邦政府出資的州立計劃, 旨在向參加 Medicare 的人員提供免費的當地健康保險諮詢 HIICAO 諮詢師可為您解答與 Medicare 計劃有關的問題或疑問 他們能夠幫助您瞭解您享有的 Medicare 權利, 就獲得的醫療護理或治療提出投訴, 清理您的 Medicare 帳單 HIICAP 諮詢師還能幫助您瞭解各種 Medicare 計劃選擇, 並回答有關更換計劃的問題 方法 HIICAP( 紐約 SHIP) 電話 寫信 網站 New York City Department for the Aging Two Lafayette Street, 16 th Floor New York, NY 第 4 部分 什麼是健康改良組織 ( 由 Medicare 支付, 以檢查使用 Medicare 的人士獲得的護理品質 ) 各州都設有服務於 Medicaid 受益人的指定品質改善組織 紐約的品質改善組織稱作 Livanta Livanta 擁有一組醫生和其他保健專業人士的團隊, 他們由聯邦政府支付薪酬 該組織由 Medicare 支付薪酬, 以核查並改善使用 Medicare 的人士獲得的護理品質 Livanta 是一個獨立組織 它與我們的計劃並不相關 出現以下任何一種情況時, 您應聯絡 Livanta: 您對獲得的護理品質提出投訴時 您認為您的住院保險期結束過快時

30 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 29 第 2 章重要的電話號碼與資源 你認為您的家庭保健 專業康復設施護理或綜合康復門診 (CORF) 服務的保險期結束過快時 方法 Livanta:( 紐約的品質改善組織 ) 電話 TTY 該號碼需透過特殊的電話設備致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 寫信 網站 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 第 5 部分 社會保障部 社會保障部負責確定 Medicare 資格和處理 Medicare 參保情況 年齡滿 65 歲或以上 或身患殘疾或患有末期腎病, 以及滿足某些條件的美國公民均符合參保 Medicare 的資格 如果您已獲得社會保障支票, 則自動參保 Medicare 如果您未獲得社會保障支票, 則必須參保 Medicare 社會保障部處理 Medicare 的參保流程 要申請 Medicare, 您可致電社會保障部, 或拜訪您當地的社會保障辦事處 社會保障部也負責確定誰因為符合高收入條件而需要支付 D 部分處方藥保險的額外金額 如果您收到社會保障部的來信, 通知您必須支付該額外金額, 並對支付的金額有疑問, 或如果您的收入因生活變動下降, 您可致電社會保障部, 要求其覆議支付額外金額的問題 如果您搬遷或變更郵寄地址, 請務必聯絡社會保障部, 告知他們這些情況 方法 社會保障部 - 聯絡資訊 電話 本電話號碼致電免費 週一至週五, 上午 7 點至晚上 7 點開放 您可使用社會保障部的自動電話服務, 獲得已記錄的資訊, 並完成某些事項, 該服務每天 24 小時均開放

31 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 30 第 2 章重要的電話號碼與資源 方法 社會保障部 - 聯絡資訊 TTY 該號碼需透過特殊的電話設備致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 本電話號碼致電免費 週一至週五, 上午 7 點至晚上 7 點開放 網站 第 6 部分 Medicaid ( 一個聯邦和州聯合展開的計劃, 幫助一些收入和資源有限的人士支付藥費 ) Medicaid 是一個聯邦和州政府聯合展開的計劃, 用於幫助一些收入和資源有限的人士支付藥費 一些參保 Medicare 的人也符合參保 Medicaid 的資格 此外, 還有一些透過 Medicaid 提供的計劃可幫助 Medicare 參保人士支付其 Medicare 費用, 例如他們的 Medicare 保費 這些 Medicare 省錢計劃 能夠幫助收入和資源有限的人士每年節省開銷 : 合格 Medicare 受益人 (QMB): 協助支付 Medicare A 部分和 B 部分保費, 以及其他分攤費用 ( 例如, 扣除額 共同保險和自付費用 ) ( 一些享有 QMB 資格的人也符合享受全部 Medicaid 福利 (QMB+) 的資格 ) 指定低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 協助支付 B 部分保費 ( 一些享有 SLMB 資格的人也符合享受全部 Medicaid 福利 (SLMB+) 的資格 ) 合格個人 (QI): 協助支付 B 部分保費 合格殘疾和工作人士 (QDWI): 協助支付 A 部分保費 要瞭解有關 Medicaid 及其計劃的更多資訊, 請聯絡紐約市人力資源管理局 方法 人力資源管理局 ( 紐約的 Medicaid 計劃 ) 聯絡方式 電話 寫信 Medical Assistance Program Correspondence Unit 785 Atlantic Avenue, 1 st Floor Brooklyn, NY 11238

32 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 31 第 2 章重要的電話號碼與資源 方法 網站 人力資源管理局 ( 紐約的 Medicaid 計劃 ) 聯絡方式 第 7 部分 關於協助支付處方藥的計劃資訊 Medicare 的 額外補助 計劃 Medicare 提供 額外補助 計劃, 幫助收入和資源有限的人士支付處方藥費用 資源包括您的儲蓄和股票, 但不包括您的房產或車輛 如果您符合資格, 您將獲得有關任何 Medicare 處方藥計劃的每月保費 年扣除額和處方藥自付費用的付款幫助 該 額外補助 計劃也以您的付現費用為限 收入和資源有限的人士可能符合獲得 額外補助 的資格 一些人士將自動獲得 額外補助 資格, 無需申請 Medicare 將向自動獲得 額外補助 資格的人士傳送一份信 您也許能夠活兒多支付處方藥保費和費用的 額外補助 要確定您是否有資格獲得 額外補助, 請致電 : MEDICARE ( ) TTY 使用者致電 , 該號碼每週 7 天, 每天 24 小時開發 社會保障辦事處, 電話 : , 週一至週五上午 7 點至晚上 7 點 TTY 使用者應致電 ( 申請 ); 或 您所在州的 Medicaid 辦事處 ( 申請 )( 請參閱本章節第 6 部分, 瞭解聯絡資訊 ) 如果您認為您已符合獲得 額外補助 的資格, 並且如果您在藥店購買處方藥時認為您支付的分攤費用金額不正確, 那麼您可透過我們的計劃中已設定的流程, 申請協助您獲得恰當自付費用等級的福利說明, 或者, 如果您已擁有福利說明, 則向我們提供該說明 如果在獲得所能得到的最佳說明方面需要幫助, 或需要瞭解如何將其傳送給 MetroPlus, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 在我們收到顯示您自付金額等級的福利說明後, 將更新我們的系統, 讓您在下一次在藥店購買處方藥時能夠支付正確的自付費用 如果您支付了超額的自付費用, 我們將把這部分費用退給您 我們可透過支票將超出的金額付給您, 也可抵消您未來的自付費用 如果藥店沒有收到您的自付費用, 並將您的自付費用劃為您的債務, 我們可直接支付該費用給藥店 如有州政府代表您付款, 我們可向該州政府直接付款 如果您有任何疑問, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 )

33 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 32 第 2 章重要的電話號碼與資源 Medicare 保障缺口折扣計劃 Medicare 保障缺口折扣計劃向達到保障缺口且未獲得 額外補助 的 D 部分參保者提供品牌藥品的製造商折扣 對於品牌藥品, 製造商所提供的 50% 的折扣不包含缺口階段費用裡的任何藥事服務費 參保人須支付一部分費用的藥事服務費, 該款項由本計劃支付 (2017 年為 10%) 如果您達到保障缺口, 在您的藥店為您的處方藥開出帳單時, 我們將自動為您申請折扣, 您的 D 部分福利說明 (D 部分 EOB) 將顯示我們提供的任何折扣 您已支付的金額以及製藥商為您優惠的折扣金額 ( 如同您已支付了這部分費用一樣 ) 都將計入您的付現費用, 幫助您透過該保障缺口階段 本計劃支付的金額 (10%) 將不計入您的付現費用 您還將得到普通藥品的部分保險 如果您達到保障缺口, 本計劃將支付普通藥品的 49%, 而您則支付藥品價格剩餘的 51% 對於普通藥品, 本計劃支付的金額 (49%) 將不計入您的付現費用 僅您支付的金額有效, 並幫助您透過保障缺口階段 此外, 藥事服務費也包含在藥品的費用之中 Medicare 保障缺口折扣計劃覆蓋全國 由於 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 在保障缺口階段提供額外的缺口保險, 因此您的付現費用有時將低於此處所述的費用 請參閱第 6 章第 6 部分, 詳細瞭解您在保障缺口階段的保險資訊 如果您對自己正在服用的藥品是否享有折扣有疑問, 或對 Medicare 保障缺口折扣計劃有一般性問題, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 如果您參保州藥品輔助計劃 (SPAP)? 如果您參保州藥品輔助計劃 (SPAP), 或其他提供 D 部分藥品保險的計劃 ( 不包括 額外補助 ), 則您仍可獲得承保品牌藥品的 50% 折扣 此外, 本計劃將在保障缺口內支付品牌藥品 10% 的費用 50% 的折扣和本計劃支付的 10% 費用均適用於參加 SPAP 或其他保險之前的藥品價格 如果您參保 AIDS 藥品輔助計劃 (ADAP)? 什麼是 AIDS 藥品輔助計劃 (ADAP)? AIDS 藥品輔助計劃 (ADAP) 幫助患有 HIV/AIDS 的 ADAP 合格個體獲得 HIV 求救藥物 ADAP 承保的 Medicare D 部分處方藥符合處方藥分攤費用援助資格 紐約州衛生局為紐約居民提供 ADAP 注 : 要符合您所在州執行的 ADAP 資格, 個人必須符合特定標準, 包括州居住證明和 HIV 狀態證明 州規定的低收入證明以及未參保 / 不足額參保狀態證明 如果您目前已參保 ADAP, 它會繼續為您提供 ADAP 處方一覽表上的 Medicare D 部分處方藥分攤費用援助 為了確保您繼續獲得此援助, 如果您的 Medicare D 部分計劃名稱或

34 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 33 第 2 章重要的電話號碼與資源 保單號有任何變化, 請通知您當地的 ADAP 參保工作人員 欲聯絡紐約的 ADAP, 請致電 如需瞭解有關合格標準 承保藥品或參保方式的相關資訊, 請致電 如果您參加了可幫助支付處方藥費用的 Medicare 額外補助 計劃? 您是否能享受折扣? 否 如果您已參加 額外補助 計劃, 則在保障缺口階段已享有處方藥費用保險 如果您沒有享受到應享受的保險? 如果您認為您已達到保障缺口, 但在支付品牌藥品時沒有享受折扣, 您應審核您的下一次 D 部分福利 (D 部分 EOB) 說明通知 如果您的 D 部分福利說明上沒有顯示折扣, 您應聯絡我們, 確保您的處方藥記錄正確且處於最新狀態 如果我們不認為您享有折扣, 您可提起上訴 您可透過州健康保險輔助計劃 (SHIP) 的幫助提起上訴 ( 聯絡電話號碼位於本章的第 3 部分 ), 也可致電 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時開放接聽 TTY 使用者應致電 州藥品輔助計劃 很多州都設立了州藥品輔助計劃, 根據一些計劃參加者的經濟需求 年齡 醫療狀況或殘疾為他們支付處方藥 每個州都對其會員享有的藥品保險有不同的規定 在紐約, 州藥品輔助計劃為老年人藥品保險 (EPIC) 方法 EPIC( 紐約州藥品輔助計劃 ) 聯絡方式 電話 TTY 該號碼需透過特殊的電話設備致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 寫信 網站 EPIC PO Box Albany, NY

35 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 34 第 2 章重要的電話號碼與資源 第 8 部分 怎樣聯絡鐵路職工退休管理委員會 鐵路職工退休管理委員會是獨立的聯邦機構, 負責管理全國鐵路職工及其家庭的綜合福利 如果您對鐵路職工退休管理委員會對您提供的福利有任何疑問, 請聯絡該機構 如果您透過鐵路職工退休管理委員會獲得 Medicare 服務, 在您搬遷或變更郵寄地址時, 請務必通知該委員會 方法 鐵路職工退休管理委員會 - 聯絡資訊 電話 本電話號碼致電免費 週一至週五, 上午 9 點至下午 3:30 點開放如果您有按鍵式電話, 我們可為您全天候提供記錄資訊和自動服務, 包括週末和節假日 TTY 該號碼需透過特殊的電話設備致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 本電話號碼為付費電話 網站 第 9 部分您是否享受雇主提供的 團體保險 或其他健康保險? 如果您 ( 或您的配偶 ) 從您 ( 您配偶 ) 的雇主或退休人員團體獲得屬於本計劃的福利, 您可致電雇主 / 工會福利管理人員或會議服務部, 解答您的疑問 您可詢問有關您 ( 或您配偶的 ) 雇主或退休人員健康福利 保費或參保期的問題 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您也可致電 MEDICARE( ;TTY: ), 詢問有關本計劃內 Medicare 保險服務的問題 如果您透過您 ( 或您配偶的 ) 雇主或退休人員團體獲得其他處方藥保險, 請聯絡該團體的福利管理人員 福利管理人員可幫助您確定您目前的處方藥保險是否與我們的計劃搭配

36 第 3 章 使用此計劃的保險獲得醫療服務

37 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 36 第 3 章使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 3 章 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 1 部分您作為我們的計劃的會員獲得醫療保健服務所需瞭解的重要事項 第 1.1 節什麼是 網路內服務提供者 和 承保服務? 第 1.2 節獲得計劃承保的醫療服務的基本規定 第 2 部分使用本計劃網路內的服務提供者獲得醫療服務 第 2.1 節您必須選擇初級保健提供者 (PCP) 來提供和監管您的醫療服務 第 2.2 節哪些醫療服務您無需提前獲得核准即可從 PCP 處獲得? 第 2.3 節如何從專科醫師和其他網路內服務提供者處獲得服務 第 2.4 節如何從網路外服務提供者處獲得服務 第 3 部分如何在出現急診或緊急護理需要時或在災難期間獲得承保服務 第 3.1 節在有緊急醫療需要時獲得護理 第 3.2 節在您有緊急服務需要時獲得護理 第 3.3 節在災難期間獲得護理 第 4 部分如果您直接收到您承保服務的所有費用的帳單該怎麼辦? 第 4.1 節您可要求我們為您的承保服務支付我們的分攤費用 第 4.2 節如果我們的計劃未承保服務, 您必須支付所有費用 第 5 部分在您參與 臨床調查研究 時, 您的醫療服務應怎麼參保? 第 5.1 節什麼是 臨床調查研究? 第 5.2 節在您參與臨床調查研究時, 服務付款人和付款項目分別是? 第 6 部分有關獲得 宗教非醫療健康護理機構 承保的護理的規定 第 6.1 節什麼是宗教非醫療健康護理機構? 第 6.2 節我們的計劃承保哪些宗教非醫療健康保健機構提供的護理? 第 7 部分有關擁有耐用醫療設備的規定 第 7.1 節 您參保我們的計劃並支付一定數量的費用後, 是否可擁有耐用醫療設備?... 47

38 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 37 第 3 章使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 1 部分 您作為我們的計劃的會員獲得醫療保健服務所需瞭解的重要事項 本章說明您使用本計劃獲得醫療服務保險所需瞭解的事項 本章定義了各種術語, 說明了您需遵循的規定, 以便您能夠獲得本計劃提供的治療 服務和其他醫療保健 如需詳細瞭解我們的計劃提供的醫療保健, 以及您獲得此類保健服務需支付的費用, 請參閱下一章的福利表 ( 第 4 章, 醫療福利表, 保險飛往和付費項目 ) 第 1.1 節什麼是 網路內服務提供者 和 承保服務? 此處列出的一些定義可幫助您瞭解怎樣獲得作為我們計劃會員應獲得的保健和服務 : 服務提供者 是由州政府頒發許可的醫生和其他醫療保健專家, 可提供醫療服務和護理 該術語 服務提供者 也包括醫院和其他醫療保健設施 網路內的服務提供者 即與我們簽訂協定, 接受我們的付款和您的分攤費用作為付款全款的醫生和其他醫療保健專家 醫療團體 醫院和其他醫療保健機構 我們已安排這些服務提供者為我們的計劃會員提供我們承保的服務 我們網路內的服務提供者直接向我們開具帳單, 獲得為您提供的服務的報酬 在您請網路內服務提供者提供服務時, 只需支付這些服務的分攤費用 承保服務 包括我們的計劃承保的所有醫療保健 醫護服務 用品和設備 您的醫療保健承保服務已在第 4 章的福利表中列出 第 1.2 節 獲得計劃承保的醫療服務的基本規定 作為 Medicare 的一項保健計劃,MetroPlus 白金計劃 (HMO) 必須承保原有的 Medicare 計劃承保的所有服務, 也必須遵守原有的 Medicare 計劃的保險規定 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 一般會承保您的醫療保健, 只要 : 您獲得的護理包括在本計劃的醫療福利表內 ( 該表可在本手冊第 4 章找到 ) 您獲得的護理是醫療必需護理 醫療必需 即提供的服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所必需的, 且符合醫療實踐的可接受標準 我們將為您提供一名網路內的初級保健提供者 (PCP), 該 PCP 負責為您提供護理並監管您的護理情況 作為我們的計劃會員, 您必須選擇網路內的 PCP( 有關該部分的更多資訊, 請參閱本章的第 2.1 節 )

39 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 38 第 3 章使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 o 在大多數情況下, 您的網路內 PCP 必須提前核准您的申請, 然後您才能使用計劃網路內的其他服務提供者, 例如專科醫生 醫院 專業康復機構或家庭保健機構 這也稱作 轉診 有關轉診的更多資訊, 請參見本章的第 2.3 節 o 急診治療或急需的服務並非需要 PCP 的轉診 還有其他一些護理類型是您不必提前獲得 PCP 核准就可以獲得的 ( 有關更多資訊, 請參閱本章的第 2.2 節 ) 您必須從網路內服務提供者處獲得護理服務 ( 有關詳細資訊, 請參閱本章的第 2 部分 ) 在大多數情況下, 您從網路外服務提供者 ( 不屬於我們的計劃網路內的服務提供者 ) 處獲得的護理不會享受保險 同時也存在三種特例 : o 本計劃承保您從網路外服務提供者處獲得的緊急護理或緊急需要的服務 有關該部分的更多資訊, 以及緊急或緊急需要的服務的定義, 請參閱本章的第 3 部分 o 如果您需要獲得 Medicare 規定我們的計劃承保的醫療服務, 而我們網路內的服務提供者無法提供此項服務, 則您可從網路外服務提供者處獲得服務 在向服務提供者尋求護理之前, 您須獲得計劃的提前授權 在此情況下, 您支付的費用與從網路內服務提供者處獲得服務所需支付的費用相同 有關如何獲得網路外醫生診療授權的資訊, 請參閱本章第 2.4 節 o 計劃承保在您臨時位於計劃的服務區域範圍外時, 從 Medicare 認證的透析設施獲得的腎透析服務 第 2 部分 第 2.1 節 使用本計劃網路內的服務提供者獲得醫療服務 您必須選擇初級保健提供者 (PCP) 來提供和監管您的醫療服務 什麼是 PCP, 以及 PCP 對您來說意味著什麼? 在您成為我們的計劃會員之後, 您必須選擇一位計劃服務提供者作為您的 PCP 您的 PCP 是一位符合州政府規定且受過訓練的醫師或護理醫師, 可為您提供基礎醫療服務 如我們以下所解釋的, 您將從 PCP 處獲得常規或基礎醫療服務 您的 PCP 也將協調您作為我們的計劃會員享有的其餘承保服務 例如, 為了找專科醫師診視, 您一般需要首先與 PCP 商議 您的 PCP 將把您轉診至專科醫師 您的 PCP 將提供您的大部分醫療服務, 並協助您安排或協調您作為我們的計劃會員享有的其餘承保服務 這包括 : 您的 X 光檢查 實驗室化驗 療法 來自專科醫師的護理服務 住院, 以及

40 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 39 第 3 章使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 後續護理 協調 您的服務, 包括與其他計劃服務提供者協商您的護理及其進展情況 如果您需要某些類型的承保服務或用品, 您必須提前獲得您的 PCP 的核准 在某些情況下, 您的 PCP 需要獲得我們的提前審核 ( 提前核准 ) 由於您的 PCP 將提供並協調您的醫療保健, 因此您應該將過去的所有醫療記錄都寄送到您的 PCP 的辦公室 您怎樣選擇 PCP? 您可能已經選好了自己的 PCP, 來擔任您的正式醫生 這個人可以是一名醫生, 也可以是一名護理醫師 我們的服務提供者 / 藥店目錄列出了醫生的地址 電話號碼和專長領域, 您可透過該目錄選擇 PCP 您應打電話到 PCP 的辦公室, 確認他 / 她是否接收新病患 一旦選取 PCP, 請致電我們的客戶服務部以便我們更新記錄 如果您還沒有為自己和家人選擇 PCP, 應馬上選擇 如果您沒有在自成為計劃會員之日起的 30 天內選擇 PCP, 我們將會代您挑選 更換您的 PCP 您可以因任何理由 在任何時間更換您的 PCP 此外, 您的 PCP 也可能離開我們計劃的服務提供者網路, 您也會需要尋找新的 PCP 請致電我們的客戶服務部, 我們可協助您選擇一家新的 PCP 如果您在該月第 15 日或之前致電我們以更換您的 PCP, 那麼該 PCP 變更將自該月首日起生效 如果您在該月第 15 日之後致電我們, 那麼該 PCP 變更將自次月首日起生效 第 2.2 節哪些醫療服務您無需提前獲得核准即可從 PCP 處獲得? 您無需提前獲得審核即可從您的 PCP 處獲得下列服務 常規女性健康護理, 包括乳房檢查 乳腺癌篩查 ( 乳房 X 光篩查 ) 巴氏早期癌症探查和骨盆檢查 ( 只要您從網路內服務提供者獲得此類服務 ) 流感和肺炎疫苗接種 ( 只要您從網路內服務提供者獲得此類服務 ) 網路內服務提供者或網路外服務提供者提供的緊急服務 網路內服務提供者提供的緊急需要的服務, 或網路內服務提供者臨時無法提供服務時由網路外服務提供者提供的急需護理, 例如, 您臨時位於計劃的服務區域範圍外時 在您臨時位於計劃的服務區域範圍外時, 從 Medicare 認證的透析設施獲得的腎透析服務 ( 如可能, 請在離開服務區域範圍之前致電會員服務部, 這樣我們就能夠幫助您做好安排, 讓您在離開服務區時也可繼續進行透析 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 )

41 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 40 第 3 章使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 2.3 節 如何從專科醫師和其他網路內服務提供者處獲得服務 專科醫師是為特定疾病或身體部位提供醫療保健服務的醫生 有許多種專科醫生 以下是幾個範例 : 為癌症病患護理的腫瘤學家 治療心臟疾病病患的心臟病專科醫生 治療患有某些骨骼 關節和肌肉疾病的病患的骨科醫生 一些醫療服務需要獲得 MetroPlus 保健計劃的許可, 該計劃才會支付其款項 請參閱第 4 章第 2.1 節, 瞭解有關需要事先授權或事先核准的服務的資訊 一般而言, 提出該服務的醫療保健服務提供者將作出安排以獲得計劃的事先授權 為了使請求得到核准, 醫療保健服務提供者將向計劃提供醫療資訊, 以說明您對所請求的服務的需求 急診情形下, 醫生 / 醫院必須儘快通知我們 簡言之, 以下服務需要獲得保健計劃的事先授權 : 網路外服務提供者 ( 包括醫生 醫院 DME 供應商和其他網路外服務提供者 ) 提供的所有服務所有住院入院 ( 內科 外科手術 急性康復 亞急性康復 專業康復設施 因藥物或酒精原因入院或精神病院入院 ) 有計劃的或可選的入院必須在預計入院日期前 7 天以上獲得授權 所有耐用醫療設備必須獲得事先授權 在這種情況下, 要求使用該設備的醫生或該設備的供應商將獲得事先授權 計劃承保的所有居家照護服務也必須獲得事先授權 同樣地, 提出此類服務的醫療保健服務提供者通常將獲得事先授權 一些情況下, 提供居家照護服務的機構將獲得事先授權 特殊的 X 光處置, 例如門診 CT 掃描 ( 電腦斷層掃描 ) PET 掃描 ( 正電子發射電腦斷層掃描 ) MRI 掃描 ( 核磁共振造影 ) 或其他高技術 X 光檢查, 也必須獲得我們的放射科供應商的事先授權 提出請求的醫生 / 服務提供者應聯絡我們的放射科供應商以瞭解更多資訊 MetroPlus 保健計劃一收到關於事先授權的請求, 本計劃的一位醫務主任即會審核該請求, 以確定所申請的服務是否具有醫療必要性以及是否屬於承保福利 某些情況下, 例如上述特殊的 X 光處置情況下,MetroPlus 將從外部特聘一名醫生以審核該請求並就該檢查作出決定 如果專科醫師或其他網路內服務提供者離開我們的計劃怎麼辦? 我們可能對您當年保險計劃中涉及的醫院 醫生和專科醫師 ( 服務提供者 ) 作出變動 您的服務提供者可能不會撤出您的保險計劃存在幾個原因, 但如果您的醫生或專科醫師確實撤出計劃, 您將獲得如下總結的具體權利和保護 :

42 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 41 第 3 章使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 儘管我們的服務提供者網路可能在當年出現變動,Medicare 要求我們保證您能夠順利接觸到合格的醫生和專科醫師 如可能, 我們將為您提供至少 30 天的通知, 告知您服務提供者將撤出我們的計劃, 使您有足夠的時間選擇新的服務提供者 我們將協助您選擇新的合格服務提供者, 使其繼續負責您的醫療保健需要 如果您目前正在使用某項醫療服務, 您有權提出申請, 我們將配合您的需要, 確保您正在接受的必要醫療服務不會中斷 如果您認為我們未能提供合格的服務提供者來取代您之前的服務提供者, 或者您目前的健康狀況未得到恰當護理, 您有權就我們的決定提出上訴 如果您發現您的醫生或專科醫師將離開您的計劃, 請聯絡我們, 讓我們協助您找到新的服務提供者來照顧您的健康 如果您在更換專科醫師或網路內服務提供者方面需要幫助, 請致電會員服務部 ( 電話號碼附於本手冊的封底 ) 第 2.4 節 如何從網路外服務提供者處獲得服務 如果 MetroPlus 保健計劃沒有能提供您所需保健服務的專科醫師, 我們將從網路外找一位專科醫師來向您提供所需保健服務 在您前往專科醫生處就診前, 您的醫生必須向 MetroPlus 提出轉診申請 要獲得轉診, 您的醫生必須為我們提供一些資訊 一旦我們獲得所有這些資訊, 我們會在您提出請求之日起的 14 個行事曆日之內決定您是否能夠到網路外專科醫師處就診 如果您的醫生認為延誤時間會對您的健康造成嚴重損害, 您或您的醫生可以要求進行快速審查 在這種情況下, 我們將在 72 個小時內作出決定並回覆您 第 3 部分 第 3.1 節 如何在出現急診或緊急護理需要時或在災難期間獲得承保服務 在有緊急醫療需要時獲得護理 什麼是 緊急醫療 以及在出現這樣的情況時應怎麼做? 緊急醫療 是您或其他任何掌握一般醫療和藥品知識的外行人士認為您出現需要立即就醫, 以免死亡 損失肢體或肢體功能的醫療徵兆 醫療徵兆可以是疾病 受傷 劇烈疼痛或迅速惡化的疾病情況

43 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 42 第 3 章使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 如果您遇到緊急醫療情況 : 請儘快獲得幫助 致電 911 獲得幫助, 或前往最近的急診診室或醫院 若有需要的話, 打電話叫一輛救護車 您不必先獲得 PCP 的核准或轉診 在盡可能快的情況下, 確保通知我們的計劃組織有關您的急診情況 我們需要跟進您的急診護理 您或者其他人應透過電話告知我們您的急診情況, 通常在 48 小時以內 請致電您的會員 ID 卡上所注的 PCP 辦公室電話號碼 您的 PCP 將幫您安排並跟進您的急診護理 在急診室時您享受什麼承保項目? 無論何時, 無論您在美國或其屬地之內的任何位置, 都可獲得承保的緊急醫療護理 我們的計劃包括在特殊情況下提供的救護車服務, 特殊情況指救護車是唯一不危及您健康並將您送往急診室的方法 更多詳情, 請參閱本手冊第 4 章中的醫療福利表 如果您出現緊急醫療情況, 我們將與向您提供緊急護理的醫生交流, 幫助管理和跟進您的護理 向您提供緊急護理的醫生將確定您何時情況穩定, 可結束緊急醫療護理 在緊急醫療護理結束後, 您將獲得後續護理, 以確保您的身體狀況可繼續保持穩定 您的後續護理將由我們的計劃承保 如果您的緊急護理由網路外的服務提供者提供, 在您的疾病情況和條件許可的情況下, 我們將立即嘗試安排網路內的服務提供者接手您的護理 如果不屬於緊急醫療情況? 有時很難分辨您遇到的是否是醫療緊急情況 例如, 您可能因認為您的健康處於嚴重危險狀態而進行緊急護理, 但醫生認為這不是緊急醫療情況 如果在急診過後發現這並不是緊急情況, 只要您有理由相信當時您的健康處於嚴重危險狀態, 我們也將承保您的護理 但是, 在醫生聲明這不屬於緊急情況後, 我們只在您透過以下兩種方式獲得額外護理時承保您的額外護理費用 : 您請網路內的服務提供者提供額外護理 或者 您獲得的額外護理被認為是 緊急需要的服務, 且您遵循了獲得此緊急需要的服務的規定 ( 有關詳細資訊, 請參閱下面的第 3.2 節 )

44 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 43 第 3 章使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 3.2 節 在您有緊急服務需要時獲得護理 什麼是 緊急需要的服務? 緊急需要的服務 是非急診 不可預見的疾病狀況 受傷或需要立即就醫的狀況 緊急需要的服務可由網路內服務提供者提供, 或在網路內服務提供者臨時不可用時由網路外服務提供者提供 不可預見的狀況可能包括, 您已知疾病狀況的突然復發 如果您處於計劃的服務區域內時有緊急護理需要該怎麼辦? 您應始終嘗試從網路內服務提供者處獲得緊急需要的服務 但是, 如果服務提供者臨時不可用或不可獲得, 並且等待網路內服務提供者可用時再從他們那裡獲得護理是不合理的, 我們將承保您從網路外服務提供者處獲得的緊急需要的服務 要獲得緊急需要的護理服務, 您可以前往急救中心 您可以在您的服務提供者 / 藥店目錄上或我們的網站上找到急救中心清單 您也可以聯絡您的 PCP 或會員服務部以獲得護理服務安排方面的協助 如果您處於計劃的服務區域外時有緊急護理需要該怎麼辦? 當您處於服務區域外, 無法從網路內服務提供者處獲得護理時, 我們的計劃將承保那您從任何服務提供者處獲得的緊急需要的服務 如果您在美國境外獲得護理, 我們的計劃不會承保緊急需要的服務或其他任何服務 第 3.3 節 在災難期間獲得護理 如果您州的州長 美國衛生與大眾服務部部長或美國總統宣佈您所在地區發生災難或緊急狀況, 您仍有權從您的計劃中獲得護理 請可造訪以下網站 : 瞭解有關如何在災難期間獲得所需服務的資訊 一般在災難期間, 您的計劃將可使您從網路外服務提供者處以網路內分擔費用獲得護理 如果您在災難期間無法使用網路內藥店, 您可以在網絡外藥房領取您的處方藥 請參閱第 5 章第 2.5 章瞭解詳情

45 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 44 第 3 章使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 4 部分如果您直接收到您承保服務的所有費用的帳單該怎麼辦? 第 4.1 節 您可要求我們為您的承保服務支付我們的分攤費用 如果您支付的金額超過您應分攤的承保服務金額, 或者如果您收到您承保醫療服務所有費用的帳單, 請參閱第 7 章 ( 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥品帳單支付我們的分攤費用 ), 瞭解如何操作的資訊 第 4.2 節 如果我們的計劃未承保服務, 您必須支付所有費用 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 承保醫療必需的所有醫療服務, 這些服務在計劃的醫療福利表中列出 ( 本手冊第 4 章提供此表 ), 且這些服務均在依照計劃規定的情況下獲得 您應負責支付我們的計劃未承保服務的全額費用, 不管因為這些服務不屬於計劃的承保服務, 還是因為這些服務在網路外獲得且未獲得授權 如果您對我們是否會支付您考慮獲得的任何醫療服務或護理有疑問, 您有權利在獲得此類服務之前詢問我們是否承保此服務 您同樣有權以書面形式提出詢問 如果我們說明我們不會承保您的服務, 您有權就我們不承保您的護理的決定提起上訴 第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) 更詳細地說明了在您希望我們提供保險決定或您希望就我們作出的決定提出上訴時的處理方法 您也可致電會員服務部瞭解詳情 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 對於有福利限制的承保服務, 您在用完該類型承保服務的相關福利後, 應支付您獲得的任何服務的全額費用 如果您想要瞭解已使用了多少福利額度, 可致電會員服務部 第 5 部分在您參與 臨床調查研究 時, 您的醫療服務應怎麼參保? 第 5.1 節什麼是 臨床調查研究? 臨床調查研究 ( 也稱作 臨床試驗 ) 是醫生和科學家測試新醫療護理類型的方式, 例如測試新抗癌藥品的療效如何 他們透過詢問幫助參與研究的志願者來測試新醫療護理程序或藥品的效果 這種類型的研究是研究流程的一個最後階段, 可幫助醫生和科學家瞭解新醫療方法是否有效和是否安全 並非所有臨床調查研究都向我們的計劃會員開放 Medicare 首先需要審核研究調查 如果您參與 Medicare 未核准的研究, 您將負責支付您參與該研究所需支付的所有費用

46 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 45 第 3 章使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 Medicare 核准研究後, 負責進行此項研究的人會聯絡您, 向您詳細說明研究, 並瞭解您是否滿足展開這項研究的科學家設定的要求 只要您符合研究要求, 以及完全瞭解並接受您參與此項研究會涉及的事項, 即可參與此項研究 如果您參與 Medicare 核准的研究, 原有的 Medicare 將支付您參與此項研究時獲得的承保服務的大部分費用 在您參與臨床調查研究時, 您可續保我們的計劃, 並繼續透過我們的計劃獲得其餘的護理 ( 與研究無關的護理 ) 如果您希望參與 Medicare 核准的臨床調查研究, 您不必獲得我們或您的 PCP 的審核 在您參與臨床調查研究的過程中, 向您提供護理的服務提供者不一定是我們計劃的網路內服務提供者 儘管您參與臨床調查研究不需獲得我們計劃的許可, 但您確實需要在開始參與臨床研究研究之前通知我們 您必須通知我們的原因如下 : 1. 我們可以告知您臨床調查研究是否是 Medicare 核准的調查 2. 我們能告訴您, 您將會從臨床研究提供者處, 而不是從我們的計劃, 獲得哪些服務 如您計劃參加臨床調查研究, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 5.2 節在您參與臨床調查研究時, 服務付款人和付款項目分別是? 您一旦參與 Medicare 核准的臨床調查研究, 即可將獲得在參加研究時收到的常規項目和服務的保險 即使您不參加研究,Medicare 也會支付的住院住房費和寄宿費 手術或其他醫療程序 ( 如屬於調查研究內容 ) 對新治療產生的副作用和併發症的治療 原有的 Medicare 將支付您參與研究時獲得的承保服務的大部分費用 在 Medicare 支付其對這些服務的分攤費用後, 我們的計劃也會支付部分費用 我們將支付原有 Medicare 計劃與您作為我們的計劃會員應支付的分攤費用之間的差額 也就是說, 您為參與研究時獲得的服務所支付的金額與您從我們的計劃獲得服務時所支付的金額相同 以下是分攤費用操作方式的範例 : 假設您在參與調查研究時, 參與了一項費用達為 $100 的實驗室化驗 我們還假設您參保原有的 Medicare 計劃後, 為這次化驗所需支付的分攤費用為 $20, 而依照您參保我們的計劃的福利, 這次化驗的分攤費用是

47 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 46 第 3 章使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 $10 在此情況下, 原有的 Medicare 計劃應為這次化驗支付 $80, 我們將支付其餘的 $10 這意味著您將支付 $10, 與您從享有我們的計劃福利時應支付的金額相同 為了讓我們支付我們的分攤費, 您需要提交付款申請 在您申請時, 您將需要向我們傳送一份 Medicare 摘要通知或其他文件, 說明您在參與研究時獲得了哪些服務, 以及應付的金額是多少 請參閱第 7 章, 瞭解有關提交付款申請的詳情 在您參與臨床調查研究時,Medicare 和我們的計劃都不會支付以下任何項目 : 一般來說,Medicare 不會支付研究正在測試的新項目或服務, 除非 Medicare 在您未參加研究時也會承保這些項目或服務 研究免費提供給您或任何參與者的項目和服務 僅用於收集資料而不是您的直接醫療護理的項目或服務 例如, 如果您的疾病情況通常只需進行一次 CT 掃描,Medicare 不會支付您因參與研究而每月進行一次的 CT 掃描 您希望瞭解更多內容嗎? 如您希望瞭解有關加入臨床調查研究的更多資訊, 請閱讀 Medicare 網站 ( 上的出版物 Medicare and Clinical Research Studies(Medicare 和臨床調查研究 ) 您可致電 MEDICARE ( ), 該電話全天候提供服務, 終年無休 TTY 使用者應致電 第 6 部分 有關獲得 宗教非醫療健康護理機構 承保的護理的規定 第 6.1 節什麼是宗教非醫療健康護理機構? 宗教非醫療健康護理設施是提供對一般會在醫院或專業康復設施進行治療的狀況的護理的設施 如果在醫院或專業康復設施獲得護理與會員的宗教信仰相衝突, 我們將轉而提供在宗教非醫療健康護理機構的護理保險 您可選擇在任何時間因任何原因獲得醫療護理 該福利僅為 A 部分住院服務 ( 非醫療健康保健服務 ) 提供 Medicare 將只支付由宗教非醫療保健機構提供的非醫療保健服務 第 6.2 節我們的計劃承保哪些宗教非醫療健康保健機構提供的護理? 要獲得宗教非醫療健康保健機構的護理, 您必須簽署一份法律檔案, 說明您明確反對獲得 非預期 的醫療服務

48 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 47 第 3 章使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 非預期 醫療服務或治療為志願提供且聯邦 州立或當地法律未要求的任何醫療護理或治療 預期 醫療服務是您獲得的非志願或由聯邦 州立或當地法律要求的任何醫療護理或治療 為了得到我們計劃的承保, 您從宗教非醫療保健機構獲得的護理必須滿足以下條件 : 提供護理的機構必須經過 Medicare 認證 您獲得的我們的計劃所提供的服務保險限制為護理的非宗教範疇 如果您從此機構獲得的服務是您在普通機構中獲得的服務, 則以下條件適用 : o 您的疾病情況必須達到獲得住院護理或專業康復機構護理的承保服務的要求 o 以及 您在被設施收診或您的住院尚未參保之前, 需提前獲得我們的計劃的核准 除非您事先從我們的計劃獲得授權 ( 核准 ), 否則我們的計劃不承保您在 RNHCI 的居留 Medicare 住院承保限制條件適用 這些限制條件已在第 4 章的福利表內說明 第 7 部分 第 7.1 節 有關擁有耐用醫療設備的規定 您參保我們的計劃並支付一定數量的費用後, 是否可擁有耐用醫療設備? 耐用醫療設備包括氧氣設備和用品 輪椅 步行器等物品, 以及服務提供者為方便在家使用而訂購的醫院病床 某些物品, 例如校正器, 將始終由會員所有 在本小節, 我們將討論其他一些必須租用的耐用醫療設備類型 在原有的 Medicare 計劃中, 一些類型的耐用醫療設備租用者在支付該設備 13 個月的自付費用後即可擁有該設備 但是, 作為 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 的會員, 您通常不會獲得租用的耐用醫療設備的所有權, 不管您在成為我們的計劃會員期間支付了多少自付費用 在某些限制情況下, 我們會轉移耐用醫療設備物品的所有權 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ), 瞭解您必須符合的要求和必須提供的檔案 如果您轉而參保原有的 Medicare 計劃, 您已為耐用醫療設備支付的費用會怎樣處理? 如果您在成為我們的計劃會員後轉而參保原有的 Medicare 計劃 : 如果您在參與我們的計劃期間沒有獲得耐用醫療設備的所有權, 您必須在參保原有的 Medicare 計劃期間, 重新連續支付 13 個月的設備費用, 才能獲得該設備的所有權 您在參與我們的計劃期間支付的費用不會計入這 13 個月的連續付費金額中

49 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 48 第 3 章使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 如果您在加入我們的計劃之前, 已參保原有的 Medicare 計劃並未耐用醫療設備物品支付了費用, 這些原先支付的原有 Medicare 計劃費用也不會計入 13 個月的連續付費金額中 您必須在參保原有的 Medicare 計劃期間為該物品連續支付 13 個月的費用, 才能獲得該物品的所有權 當您回到原 Medicare 時, 這種情況不會有例外

50 第 4 章 醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 )

51 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 50 第 4 章醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 第 4 章醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 第 1 部分 瞭解您為承保服務支付的付現費用 第 1.1 節 您可能要為承保服務支付的現金費用類型 第 1.2 節 我們的計劃對某些具體類型的服務設定了扣除額 第 1.3 節 您參保 Medicare A 部分和 B 部分服務時將支付的最高金額是? 第 1.4 節 我們的計劃不允許服務提供者向您開具 差額帳單 第 2 部分 使用醫療福利表查出您享有的承保項目和您將支付的費用 第 2.1 節 作為本計劃會員, 您享有的醫療福利和要承擔的費用 第 3 部分 本計劃未承保的福利有哪些? 第 3.1 節 我們不承保的福利 ( 除外事項 )... 77

52 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 51 第 4 章醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 第 1 部分 瞭解您為承保服務支付的付現費用 本章主要講解您的承保服務, 以及您為您享有的醫療福利支付的費用 其中包括醫療福利表, 表上列出您作為 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 會員獲得的承保服務, 以及您為每一種承保服務應支付的費用 在本章的稍後部分, 您會找到我們的計劃未承保的醫療服務資訊 這些部分還闡述了對某些服務的限制 第 1.1 節 您可能要為承保服務支付的現金費用類型 要瞭解本章中我們為您提供的支付資訊, 您需要先瞭解您可能要為承保藥品支付的現金費用類型 扣除額, 即為在我們的計劃開始支付其分攤費用前, 您必須支付的醫療服務費用 ( 第 1.2 節詳細講解您某些服務類別的扣除額 ) 自付費用 是您每次獲得某些醫療服務時支付的固定金額的費用 您在獲得醫療服務時支付自付費用 ( 第 2 部分中的醫療福利表更為詳細地闡述了自付費用資訊 ) 共同保險 是您支付的某些醫療服務總費用的百分比 您在獲得醫療服務時支付共同保險 ( 第 2 部分中的醫療福利表更為詳細地闡述了共同保險資訊 ) 一些人符合加入州 Medicaid 計劃的資格, 該計劃可幫助他們支付 Medicare 付現費用 ( 這些 Medicare 省錢計劃 包括合格 Medicare 受益人 (QMB) 指定低收入 Medicare 受益人 (SLMB) 合格個人 (QI), 以及合格殘疾和工作人士 (QDWI) 計劃 ) 如果您參加上訴任一計劃, 您可能仍然必須支付服務的自付費用, 具體情況取決於您所在州制訂的規定 第 1.2 節 我們的計劃對某些具體類型的服務設定了扣除額 我們為某些具體類型的服務設定了扣除額 本計劃把 $400 設定為 D 部分處方藥的扣款額 在您付清扣除額之前, 您必須支付 D 部分處方藥的全部費用 一旦您付清扣除額, 我們將支付這些服務的分攤費用, 您將在該行事曆年的剩餘時間支付 ( 您的自付費用或共同保險金額的 ) 分攤部分 第 1.3 節您參保 Medicare A 部分和 B 部分服務時將支付的最高金額是? 由於您參保 Medicare Advantage 計劃, 因此您每年為 Medicare A 部分和 B 部分承保的網路內醫療服務支付的現金金額存在限額 ( 請參閱下方第 2 部分的醫療福利表 ) 該限制稱作醫療服務的 最高付現金額

53 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 52 第 4 章醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 作為 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 的會員, 您 2017 年為 A 部分和 B 部分承保的網路內服務需支付的最高付現金額為 $6,700 您為承保的網路內服務支付的自付費用和共同保險金額將計入該最高付現金額中 您為計劃保費和 D 部分處方藥費用支付的金額不計入最高付現金額 如果您達到 $6,700 的最高付現金額, 您在當年的餘下時間內不必再為承保的網路內 A 部分和 B 部分服務支付任何付現費用 但是, 您必須繼續支付您的計劃保費和 Medicare B 部分保費 ( 除非您的 B 部分保費已由 Medicaid 或其他第三方支付 ) 第 1.4 節 我們的計劃不允許服務提供者向您開具 差額帳單 作為 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 的會員, 我們為您提供的一項重要保護是 : 您在獲得我們計劃承保的服務時, 只需支付您的分攤費用 我們不允許服務提供者添加額外的單獨費用 ( 所謂的 開具差額帳單 ) 即使我們付給服務提供者的費用少於其所收取的服務費用, 並且, 即使出現爭議, 我們並未向服務提供者支付某些費用, 該保護措施 ( 即, 您的支付金額絕對不需要多於您的分攤費用 ) 也同樣適用 以下為該保護措施的原理 : 如果您的分攤費用為自付費用 ( 設定的美元金額, 例如 $15.00), 那麼您只需支付網路內服務提供者提供的任何承保服務的金額 如果您的分攤費用為共同保險 ( 總費用的一定百分比 ), 那麼您支付的金額絕不會超過該百分比 但是, 您支付的費用具體取決於您看診的服務提供者類型 : o 如果您從網路內服務提供者獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險百分比乘以計劃的償付額 ( 根據服務提供者與我們計劃之間簽訂的合約而定 ) o 如果您從參與 Medicare 的網路外服務提供者獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險百分比乘以 Medicare 為參與的服務提供者支付的付款額 ( 請記住, 本計劃僅在某些情況下承保網路外服務提供者的服務, 例如在獲得轉診時 ) o 如果您從未參與 Medicare 的網路外服務提供者獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險百分比乘以 Medicare 為非參與的服務提供者支付的付款額 ( 請記住, 本計劃僅在某些情況下承保網路外服務提供者的服務, 例如在獲得轉診時 ) 如您認為服務提供者向您開具了 差額帳單, 請致電會員服務部 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 )

54 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 53 第 4 章醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 第 2 部分 第 2.1 節 使用醫療福利表查出您享有的承保項目和您將支付的費用 作為本計劃會員, 您享有的醫療福利和要承擔的費用 以下頁面上的醫療福利表列出了 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 承保的服務, 以及您為每項服務應支付的付現費用 醫療福利表上列出的服務僅在滿足以下保險要求時享有保險 : 您的 Medicare 承保服務必須根據 Medicare 制訂的保險指導方針來提供 您的服務 ( 包括醫療護理 服務 用品和設備 ) 必須為醫療必需服務 醫療必需 即提供的服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所必需的, 且符合醫療實踐的可接受標準 您從網路內的服務提供者獲得護理 在大多數情況下, 您從網路外服務提供者獲得護理不會享有保險 第 3 章詳細介紹了使用網路內服務提供者的要求, 以及我們承保網路外服務提供者的服務的情況 我們將為您提供一名初級保健提供者 (PCP), 該 PCP 負責提供和監管您的護理情況 大多數情況下, 您的 PCP 必須提前核准您的申請, 然後您才能使用計劃網路內的其他服務提供者 這也稱作 轉診 第 3 章詳細介紹了獲得轉診和無需轉診的相關資訊 福利表上列出的一些服務僅在您的醫生或其他網路內服務提供者提前獲得我們的核准 ( 有時稱作 提前授權 ) 時享有保險 需要提前核准的承保服務在醫療福利表內以星號標識 有關我們的保險的其他重要須知事項 : 如同各 Medicare 健康計劃, 我們承保所有原有 Medicare 計劃承保的服務 其中的某些服務, 您可能在我們的計劃中較原有 Medicare 計劃支付更多 對於其他服務, 您支付的費用減少 ( 如您想瞭解更多關於原有 Medicare 計劃的保險和費用, 請參閱您的 Medicare & You 2017 手冊 請在 線上瀏覽, 或致電 MEDICARE ( ) 申領一份手冊, 該號碼每週 7 天, 每天 24 小時開放接聽 TTY 使用者應致電 ) 有關所有原有 Medicare 計劃免費承保的預防性服務, 我們也會為您免費承保這些服務 但是, 在您接受預防性服務時, 如果您在看診期間獲得對現有的疾病情況的治療或檢測, 您需要為現有疾病情況獲得的護理支付自付費用 有時,Medicare 為當年的新服務增加原有 Medicare 計劃下的保險服務 如果 Medicare 在 2017 年期間為任何服務增加保險,Medicare 或我們的計劃將承保這些服務 蘋果圖示 您將在福利表的預防性服務附近看到這個蘋果圖示

55 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 54 第 4 章醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 醫療福利表 為您承保的服務 蘋果圖示 腹主動脈瘤篩檢 承保具患病風險人士每年一次的超音波篩查 本計劃僅在您有某些風險因素並得到您的醫師 醫師助理 護理醫師或臨床護理專家的轉診後承保您的這次篩查 救護運輸服務 承保的救護車服務包括 : 抵達可提供護理的最近恰當設施的固定翼飛機 旋翼機和地面救護車服務, 這些服務在會員的疾病情況不允許採用其他任何交通方式時提供, 或在本計劃授權的前提下提供 由救護車提供的非急診交通在滿足以下條件時屬於恰當服務行為 : 會員的疾病情況據記錄不允許採用其他任何交通方式, 以及救護車運輸方式是醫療必需行為 您在獲得服務時必須支付的費用 有資格享受此預防性篩查的受益人無共同保險 自付費用或扣除額 自付費用為 $100 如果您需要住院, 那麼您無需支付救護車服務的費用 蘋果圖示 每年保健就診 如果您享有 B 部分保險超過 12 個月, 您可獲得一次每年保健就診機會, 以根據您目前的健康和風險因素制訂或更新個性化的預防性計劃 每 12 個月承保一次該就診 注意 : 在您的 歡迎來到 Medicare 預防性診療的 12 個月內, 不能進行首次每年保健就診 但是, 在您享有 B 部分保險 12 個月後, 您無需參加歡迎來到 Medicare 預防性診療, 即可享有每年保健就診的保險 每年保健就診沒有共同保險 自付費用或扣除額 蘋果圖示 骨品質測量 對於合格個人 ( 一般來說, 這指存在損失骨密度風險或骨質疏鬆風險的人士 ), 以下服務每 24 個月承保一次, 或在醫療必需的情況下承保頻率會更頻繁 : 測量骨密度 檢測骨質疏鬆或確定骨品質的程序, 包括醫生解釋檢測結果 Medicare 承保的骨密度測量無共同保險 自付費用或扣除額

56 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 55 第 4 章醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 為您承保的服務 蘋果圖示 乳腺癌檢查 ( 乳房 X 光檢查 ) 承保的服務包括 : 為年齡在 35 歲至 39 歲之間的婦女承保一次基準線乳房 X 光檢查為年齡在 40 歲以上的女士承保一次乳腺癌篩查臨床胸部檢查, 每 24 個月一次 心臟康復服務 * 心臟康復服務的綜合計畫包括 : 為符合某些條件且有醫生轉診的會員承保的鍛煉 教育和諮詢服務 該計劃也承保加護心臟功能康復服務計劃, 這些計劃一般情況下比心臟康復計劃更激烈或強度更大 您在獲得服務時必須支付的費用 承保的乳房 X 光篩查無共同保險 自付費用或扣除額 無自付費用 以每天最多 2 次 1 小時服務且最多進行 36 次服務或 36 週為限 蘋果圖示 心血管疾病風險降低就診 ( 心血管疾病療法 ) 我們每年承保一次您的初級保健醫師就診, 以幫助您降低心血管疾病的患病風險 在這次就診期間, 您的醫師可討論阿司匹林的使用 ( 如適用 ), 檢查您的血壓, 以及為您提供一些小貼士, 確保您能獲得健康的飲食 心血管疾病強化行為治療預防性福利無共同保險 自付費用或扣除額 蘋果圖示 心血管疾病檢查 每五年 (60 個月 ) 進行一次血液測試, 以檢測心血管疾病 ( 或與心血管疾病風險上升相關的異常情況 ) 每 5 年承保一次的心血管疾病檢查無共同保險 自付費用或扣除額 蘋果圖示 子宮癌與陰道癌篩查 承保的服務包括 : 所有女性均適用 : 每 24 個月承保一次巴氏早期癌症探查試驗和盆骨檢查如果您存在患上宮頸癌的高風險, 或巴氏早期癌症探查試驗異常且處於生育年齡 : 每 12 個月承保一次巴氏早期癌症探查試驗 Medicare 承保的預防性 Pap 檢測與骨盆檢查無共同保險 自付費用或扣除額

57 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 56 第 4 章醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 為您承保的服務脊椎推拿治療服務 * 承保的服務包括 : 我們僅承保脊椎的手按摩服務, 以矯正半脫位 您在獲得服務時必須支付的費用 自付費用為 $20 蘋果圖示 結直腸癌篩查 對於 50 歲及以上年齡的人士, 我們承保以下服務 : 每 48 個月承保一次可彎曲乙狀結腸鏡檢查 ( 或作為替代的鋇灌腸篩查 ) 每 12 個月以下任一項目 : 基於愈創木脂的便隱血檢測 (gfbot) 大便免疫化學檢測 (FIT) 每 3 年基於 DNA 的直腸篩查 對於存在結直腸癌高患病風險的人士, 我們承保 : 結腸鏡檢查 ( 或作為替代的鋇灌腸篩查 ), 每 24 個月承保一次 對於不存在結直腸癌高患病風險的人士, 我們承保 : 每 10 年 (120 個月 ) 一次結腸鏡檢查, 但不可在進行乙狀結腸鏡檢查後的 48 個月內進行 Medicare 承保的結腸直腸癌篩查檢查無共同保險 自付費用或扣除額 牙科服務 * 一般來說, 預防性的牙科服務 ( 例如潔牙 常規牙科檢查和牙科 X 光檢查 ) 均不由原有的 Medicare 計劃承保 我們承保 : 若牙醫執行其他方面的非承保處置或服務 ( 例如拔牙 ) 且該處置或服務是伴隨某一其他方面的承保處置並作為其組成部分的, 那麼我們承保該牙醫所進行的整個服務 為腫瘤病放療做下頜準備而進行的拔牙 腎移植之前的牙科檢查 您不必支付

58 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 57 第 4 章醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 為您承保的服務 蘋果圖示 抑鬱症篩查 我們每年承保一次抑鬱症篩查 該篩查必須由可提供後續治療和轉診服務的初級保健診所完成 您在獲得服務時必須支付的費用 年度抑鬱症篩查就診無共同保險 自付費用或扣除額 蘋果圖示 糖尿病篩查 如果您存在以下任何風險因素 : 高血壓 ( 高血壓病 ) 膽固醇和甘油三脂水準異常歷史 ( 血脂異常 ) 肥胖症或高血糖歷史 ( 血糖 ), 我們將成本此篩查 ( 包括空腹血糖測試 ) 如果您滿足其他要求, 例如超重和家族糖尿病史, 我們也可承保這些測試 根據這些測試的結果, 您可獲得每 12 個月進行最多兩次的糖尿病篩查資格 Medicare 承保的糖尿病篩查無共同保險 自付費用或扣除額 蘋果圖示 糖尿病自我處理訓練 糖尿病服務和用品 * 對於已患糖尿病的所有人士 ( 胰島素和非胰島素使用者 ) 承保的服務包括 : 用於監測血糖的用品 : 血糖監控儀 血糖試紙 柳葉刀設備和柳葉刀, 以及檢測試紙和監控儀準確度的血糖控制解決方案 對於患有嚴重糖尿病足的糖尿病病患 : 每行事曆年提供一雙治療型自訂鞋 ( 包括此類鞋配套的專用鞋墊 ), 以及額外兩雙鞋墊, 或者一雙深窩鞋和三雙鞋墊 ( 不包括此類鞋配套的非自訂可拆除鞋墊 ) 保險包括配件 糖尿病自我處理訓練在某些條件下享受保險 糖尿病監測用品 : 費用的 20% 糖尿病自我處理訓練 : 您不必支付 治療鞋或治療鞋墊 : 費用的 20%

59 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 58 第 4 章醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 為您承保的服務 您在獲得服務時必須支付的費用 耐用醫療設備與相關用品 * ( 有關 耐用醫療設備 的定義, 請參閱本手冊第 12 章 ) 參保的項目包括但不限於 : 輪椅 拐杖 醫院床位 靜脈注射泵 氧氣設備 噴霧器和步行器 我們隨附本參保福利說明向您發放 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 耐用醫療設備清單 該清單介紹我們承保的耐用醫療設備的品牌和製造商 這一涵蓋品牌 製造商和供應商的最新清單也可在我們的網站 上找到 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 通常承保原 Medicare 承保的本清單上的品牌和製造商提供的任何耐用醫療設備 我們不承保其他品牌和製造商, 除非您的醫生或其他提供者告知我們該品牌符合您的醫療需求 但是, 如果您是 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 的新參保人而且正在使用某個不在本清單上的耐用醫療設備品牌, 我們最多將繼續為您承保此品牌 90 天 在此期間, 您應該諮詢您的醫生, 決定此 90 天后哪個品牌符合您的醫療需求 ( 如果您對醫生的決定有異議, 您可以要求他或她將您轉診以獲得參診意見 ) 如果您 ( 或您的提供者 ) 對計劃的承保決定有異議, 您或您的提供者可以提起上訴 如果您對提供者關於哪個產品或品牌符合你的醫療需求的決定有異議, 也可提起上訴 ( 如需瞭解上訴詳情, 請參閱第 9 章, 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) ) 費用的 20%

60 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 59 第 4 章醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 為您承保的服務 急診護理 急診治療指符合以下條件的服務 : 由具備提供急診服務的服務提供者提供的服務, 以及評估或穩定緊急醫療狀況所必須的服務 緊急醫療是您或其他任何掌握一般醫療和藥品知識的外行人士認為您出現需要立即就醫, 以免死亡 損失肢體或肢體功能的醫療徵兆 醫療徵兆可以是疾病 受傷 劇烈疼痛或迅速惡化的疾病情況 對於網路外提供的必需的急診服務, 其分攤費用與網路內提供的此類服務相同 該服務承保範圍僅限美國境內 聽力服務 * 由您的服務提供者完成 以確定您是否需要醫療服務的診斷性聽力檢查和平衡評估在由醫師 聽覺治療師或其他合格的服務提供者完成時, 我們將為其承保 我們承保常規聽力檢查 助聽器調試 / 評估以及助聽器 您在獲得服務時必須支付的費用 $75 自付費用 如果您在 3 日內入院, 您無需支付您的緊急護理分擔費用 如果您在網絡外醫院接受了急診治療且在緊急情況穩定後需進行住院治療, 為了您的治療能被承保, 您必須返回網絡內醫院繼續治療, 或者您必須在本計劃核准的網路外醫院接受住院治療服務, 且您的費用為您在網路內醫院支付的最高分攤費用 為診斷和治療聽力與平衡問題進行檢查 : 您不必支付 常規聽力檢查 ( 每年最多 1 次 ): 自付費用為 $20 助聽器調試 / 評估 ( 每年最多 1 次 ): 自付費用為 $20 助聽器 : 您不必支付 我們的計劃每 3 年最多承保 $500 助聽器費用

61 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 60 第 4 章醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 為您承保的服務 蘋果圖示 HIV 檢查 對於要求進行 HIV 篩查測試的人士, 或 HIV 感染風險增加的人士, 我們承保 : 每 12 個月一次篩查 對於已懷孕的女士, 我們承保 : 在孕期階段多達三次的篩查 您在獲得服務時必須支付的費用 有資格享受 Medicare 承保的預防性 HIV 篩查的受益人沒有共同保險 自付費用或扣除額 家庭保健機構護理 * 在接受家庭保健服務之前, 醫生必須證明您需要家庭保健服務, 並將下醫囑, 要求家庭保健服務必須由家庭保健機構提供 您必須符合被限制在家的情況, 即離開家要花費大力氣 承保的服務包括但不限於 : 兼職或間歇性專業護理和家庭保健輔助服務 ( 要按照家庭保健護理福利承保, 您的專業護理和家庭保健輔助服務時間總數必須少於每天 8 小時, 每週 35 小時 ) 理療 職業治療和言語矯治醫療和社會服務醫療設備和用品 臨終關懷護理 您可在 Medicare 註冊的寧養服務計劃處獲得護理 當您的醫生和安寧照護醫務主任已給了您臨終預後, 證明您患了絕症, 並且按病情正常發展, 您有 6 個月或更短的存活期時, 您有資格獲得安寧照護福利 您的寧養醫生可以是網絡內的服務提供者, 也可以是網絡外的服務提供者 承保的服務包括 : 控制症狀和緩解疼痛的藥品短期喘息護理家庭護理 對於寧養服務和由 Medicare A 部分或 B 部分承保且與您的臨終預後相關的服務 : 原有 Medicare 計劃 ( 非我們的計 您不必支付 在您參加 Medicare 認證的寧養服務計劃時, 與您的臨終預後相關的寧養服務和您的 A 部分及 B 部分服務將由原有 Medicare 計劃支付, 而不由 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 支付

62 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 61 第 4 章醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 為您承保的服務 您在獲得服務時必須支付的費用 劃 ) 將支付您的寧養服務, 以及與您的臨終預後相關的 A 部分和 B 部分服務 在您參加寧養計劃期間, 您的寧養服務提供者將向原有 Medicare 計劃開具帳單, 以支付原有 Medicare 計劃支付的服務 對於由 Medicare A 部分或 B 部分承保但與您的臨終預後不相關的服務 : 如果您需要由 Medicare A 部分或 B 部分承保且與您的臨終預後不相關的非急診 非緊急需要的服務, 您為這些服務所需支付的費用取決於您是否使用我們計劃網路內的服務提供者 : 如果您透過網路內服務提供者獲得承保的服務, 您僅可支付網路內服務的計劃分攤費用金額如果您透過網路外服務提供者獲得承保的服務, 您支付按服務收費 Medicare 計劃 ( 原有 Medicare 計劃 ) 的分攤費用 對於由 MetroPlus 白金計劃 (HMO) 承保但不由 Medicare A 部分或 B 部分承保的服務 :MetroPlus 白金計劃將繼續承保未由 A 部分或 B 部分承保的計劃承保服務, 無論這些服務是否與您的臨終預後相關 您支付這些服務的計劃分攤費用 對於可由計劃 D 部分福利承保的藥品 : 藥物不可能同時被臨終關懷和我們的計劃承保 有關詳細資訊, 請參閱第 5 章第 9.4 節 ( 如果您參加 Medicare 註冊的寧養服務計劃該怎麼辦 ) 注意 : 如果您需要非寧養護理 ( 與您的臨終預後不相關的護理 ), 您應聯絡我們安排這些服務 透過我們的網路內服務提供者獲得您的非寧養護理, 可降低您為這些服務支付的分攤費用 對於未選擇寧養福利的臨終狀態人士, 我們的計劃承保寧養諮詢服務 ( 僅承保一次 )

63 MetroPlus 白金計劃 (HMO)2017 年承保福利說明 62 第 4 章醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 為您承保的服務 您在獲得服務時必須支付的費用 蘋果圖示 免疫 承保的 Medicare B 部分服務包括 : 肺炎疫苗 流感疫苗接種, 一年一次, 在秋季或冬季進行 乙型肝炎疫苗, 如果您存在患上異性肝炎的中等或高等風險 其他疫苗 ( 有高危感染率或 B 類藥物承保範圍 ) 我們也根據我們的 D 部分處方藥福利承保某些疫苗 肺炎 流感和乙肝疫苗無共同保險 自付費用或扣除額 住院護理 * 包括急性病住院 住院康復 長期護理醫院和其他類型的住院服務 住院護理從您遵從醫囑正式入院當日開始 在您出院之前的一天為您的最後一天住院日 計劃涵蓋 90 天的住院時間 在生命存續期 內計劃承保 60 天 這是我們涵蓋的額外時間 如果您住院超過 90 天, 你可使用這些額外時間 但您一旦使用額外的 60 天時間, 您的承保住院時間將被限制在 90 天 承保的服務包括但不限於 : 雙人病房 ( 或單人病房, 如果存在醫療必需情況 ) 膳食, 包括特殊飲食 定期護理服務 特別護理室費用 ( 例如, 強化治療或冠心病監護室 ) 藥品和藥物 化驗室服務 X 光和其他放射學服務 必要的手術和醫療用品 裝置使用, 例如輪椅 手術和康復室費用 物理 職業和語言治療 物質使用住院服務 第 1 天至第 8 天 : 每天的自付費用為 $225 第 9 天至第 90 天不必支付費用