2015 Health Maintenance Organization Medicare Advantage Part-D (HMO MAPD) Annual Notice of Change (ANOC) and Evidence of Coverage (EOC) Templates

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1 2017 年 1 月 1 日 12 月 31 日 承保範圍證明 : 做為 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 會員, 您的聯邦醫療保險福利與服務以及處方藥承保範圍 本手冊將為您提供 2017 年 1 月 1 日至 12 月 31 日有關聯邦醫療保險衛生保健與處方藥承保範圍的詳細資訊 本手冊將解釋如何獲取衛生保健服務與處方藥的承保範圍 本手冊是重要的法律文件 請妥善保管本手冊 本計劃 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 由以鄉村老年人服務公司名義營業的 VillageCareMAX 提供 ( 本 承保範圍證明 中所稱 我們 是指 VillageCareMAX 手冊中所稱 計劃 或 我們的計劃 是指 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) ) VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢是一項附帶聯邦醫療保險合同的 HMO 計劃 VillageCareMAX 已與紐約州簽訂了保險賠償協調協議 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢以合同續簽的方式進行註冊 可免費獲取本資訊的其他語言版本 請致電 聯絡我們的會員服務部, 瞭解其他資訊 ( 聽覺及語言有障 (TTY) 人士請致電 711) 服務時間為一週 7 天上午 8:00 點至下午 8:00 ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711) PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS: 711). CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). H2168_MBR17_52c Accepted

2 ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: (TTY: 711). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. هاتف الصم والبكم: 111(. اتصل برقم )رقم : आप आप प (TTY: 711) पर र ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: 711). ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (TTY: 711). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: 711). UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: 711). 意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY: 711) まで お電話にてご連絡ください,, ১ (TTY: 711) خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں کال کريں (TTY: 711). אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל. רופט (TTY: ) KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në (TTY: 711). ΠΡΟΣΟΧΗ: Ανμιλάτεελληνικά, στηδιάθεσήσαςβρίσκονταιυπηρεσίεςγλωσσικήςυποστήριξης, οιοποίεςπαρέχονταιδωρεάν. Καλέστε (TTY: 711).

3 您可免費獲取此資訊的其他格式, 例如大字體 盲文 錄音帶 請於一週 7 天上午 8:00 點至下午 8:00 期間撥打 (TTY:711) 獲取服務 福利 保費 自付額和 / 或共付額 / 共同保險可能於 2018 年 1 月 1 日更改 處方藥物表 藥房網絡和 / 或醫療服務提供者網絡 ] 可能隨時發生變化 必要時, 您將收到通知 VillageCareMAX 遵守联邦民权法律规定 VillageCareMAX 不因种族 肤色 民族血统 年龄 残障或性别而排斥任何人或以不同的方式对待他们

4 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 1 目錄 2017 年承保範圍證明 目錄 章節與頁碼清單是為了方便您著手查閱 若不清楚該如何查找所需資訊, 請轉到章節首頁 每章開篇會列出詳細的話題清單 第 1 章新手入會...4 解釋加入聯邦醫療保險健康計劃的意義以及本手冊的用法 告知我們將寄送給您的材料 您的計劃保費 您的計劃會員卡以及不斷更新您的會員記錄 第 2 章重要的電話號碼與資源...19 告知您如何與我們的計劃 (VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 ) 以及其他組織取得聯絡, 包括聯邦醫療保險 州健康保險補助計劃 (SHIP) 質量改進組織 (QIO) 社會安全署 州醫療補助 ( 面向低收入人士的州健康保險計劃 ) 幫助人們支付處方藥費用的計劃以及鐵路員工退休委員會 (RRB) 第 3 章使用計劃內的醫療服務承保範圍...40 解釋您做為我們計劃的會員有關獲取醫療護理的重要須知 各類話題, 包括使用計劃網絡中的醫療服務提供者以及遇到緊急情況時如何獲得護理 第 4 章醫療福利表 ( 承保內容與您需支付的金額 )...56 詳細說明對您而言, 做為我們計劃的會員, 哪些類型的醫療護理處於承保範圍內, 哪些未處於承保範圍內 解釋您將為承保醫療護理支付的費用 第 5 章使用計劃內的 D 部分處方藥承保範圍...95 解釋獲取 D 部分藥物時需要遵守的規則 告知如何使用計劃的 承保藥物清單 ( 處方藥物表 ), 找出哪些藥物在承保範圍內 告知哪類藥物未處於承保範圍內 解釋適用於特定藥物承保範圍的幾類限制 解釋處方藥的抓藥地點 告知計劃對於藥物安全與藥物治療管理所設定的方案

5 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 2 目錄 第 6 章您該為 D 部分處方藥支付的部分 告知藥物承保範圍的 2 個階段 ( 最初承保範圍階段 重大災難承保範圍階段 ) 以及這些階段對您的藥費支付構成的影響 解釋 D 部分藥物的 2 個成本分擔級別, 並告知各個成本分擔級別中您的必付費用 告知延期參保罰款 第 7 章要求我們支付應由我們支付的承保醫療服務或藥物帳單 解釋當您需要我們補償我們在承保服務或藥物中該付的金額時, 您該何時以及如何向我們寄送帳單 第 8 章您的權利與義務 解釋您做為我們計劃的會員所享有的權利和需承擔的義務 告知您權利未得到尊重時該如何處理 第 9 章出現問題或希望投訴 ( 承保範圍決定 上訴 投訴 ) 時該怎麼辦 告知您做為我們計劃的會員遇到問題或疑問時的詳細處理步驟 解釋獲取您認為我們的計劃承保的醫療護理或處方藥而遇到困難時, 如何請求承保範圍決定以及如何上訴 當中包括, 如果您認為您的承保範圍結束得太快, 則可以要求我們為您的處方藥承保範圍破例或增添限制, 以及要求我們為醫院護理與特定類型的醫療服務提供承保 解釋如何針對護理質量 等候時間 顧客服務以及其他問題提起投訴 第 10 章終止您的計劃會員身份 解釋何時以及如何終止您的計劃會員身份 解釋何種情況下我們的計劃必須終止您的會員身份 第 11 章法務通知 包括有關準據法和非歧視的通知 第 12 章重要詞彙的定義 解釋本手冊中使用的關鍵術語

6 第 1 章 新手入會

7 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 4 第 1 章新手入會 第 1 章 新手入會 第 1 節簡介... 5 第 1.1 小節 您目前已參保 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP), 該計劃是一個特別的聯邦醫療保險優勢計劃 ( 特殊需要計劃 )... 5 第 1.2 小節 承保範圍證明 手冊的內容是什麼?... 5 第 1.3 小節有關 承保範圍證明 的法律資訊... 6 第 2 節加入計劃需具備什麼資格?... 6 第 2.1 小節資格要求... 6 第 2.2 小節什麼是聯邦醫療保險 A 部分與聯邦醫療保險 B 部分?... 7 第 2.3 小節何謂 Medicaid?... 7 第 2.4 小節 此處為 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 的計劃服務區域... 8 第 2.5 小節美國公民或合法居住... 8 第 3 節我們將向您寄送哪些其他資料?... 9 第 3.1 小節您的計劃會員卡 用來獲得所有承保護理與處方藥物... 9 第 3.2 小節醫療服務提供者名錄 : 計劃網絡內的所有醫療服務提供者指南... 9 第 3.3 小節藥房名錄 : 我們網絡內的藥房指南 第 3.4 小節計劃的 承保藥物清單 ( 處方藥物表 ) 第 3.5 小節 D 部分處方藥福利解釋 ( 簡稱 D 部分 EOB ):D 部分處方藥付款摘要報告 第 4 節 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 的每月保費 第 4.1 小節計劃保費是多少? 第 4.2 小節若您需支付 D 部分延期參保罰款, 則有多種付款方式供您選擇 第 4.3 小節我們能否於年度內更改您的每月計劃保費? 第 5 節請持續更新您的計劃會員記錄 第 5.1 小節如何幫助我們確定您的資訊是否準確 第 6 節我們為您的個人健康資訊保密 第 6.1 小節我們會確保您的健康資訊受到保護 第 7 節其他保險與我們的計劃如何合作 第 7.1 小節您在擁有其他保險時, 哪個計劃先付款?... 16

8 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 5 第 1 章新手入會 第 1 節 第 1.1 小節 簡介 您目前已參保 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP), 該計劃是一個特別的聯邦醫療保險優勢計劃 ( 特殊需要計劃 ) 聯邦醫療保險和醫療補助計劃將為您提供承保 : 聯邦醫療保險是為 65 歲或以上的人群 65 歲以下患有某些殘疾的部分人群以及患有晚期腎臟疾病 ( 腎衰竭 ) 的人群提供的聯邦健康保險計劃 醫療補助計劃是一項聯邦與州政府聯合提供的計劃, 為某些具有有限收入和資源的人群提供醫藥費幫助 醫療補助計劃的承保範圍依據州和您所擁有的醫療補助計劃類型的不同而有所變化 擁有醫療補助計劃的部分人群可獲取為他們支付聯邦醫療保險保費和其他費用的幫助 其他人群還可獲取聯邦醫療保險未承保的額外服務和藥物的承保範圍 您已選擇透過我們的計劃 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢取得您的聯邦醫療保險衛生保健與處方藥承保範圍 聯邦醫療保險健康計劃分為不同的類型 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢是一個特別的聯邦醫療保險優勢計劃 ( 一項聯邦醫療保險 特殊需要計劃 ), 這意味著, 該計劃的福利專為有特殊衛生保健需要的人士提供 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢專為擁有聯邦醫療保險和有權享有醫療補助計劃援助的人群提供 由於您獲得了醫療補助計劃的援助, 您將為您的部分聯邦醫療保險衛生保健服務支付較少部分的費用 此外, 醫療補助計劃還透過承保聯邦醫療保險, 通常未承保的衛生保健服務為您提供了其他福利 您還將獲得聯邦醫療保險的 額外補助, 以支付您的聯邦醫療保險處方藥物的費用 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢將幫助管理您的所有福利, 以便您可獲取您有權享有的衛生保健服務和付款援助 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢是由非盈利機構運營的 如所有聯邦醫療保險優勢計劃一樣, 此聯邦醫療保險特殊需要計劃是經聯邦醫療保險批准的 我們非常榮幸能為您提供聯邦醫療保險衛生保健承保範圍, 包括您的處方藥物承保範圍 第 1.2 小節 承保範圍證明 手冊的內容是什麼? 本 承保範圍證明 手冊將告訴您如何透過我們的計劃讓您的聯邦醫療保險醫療護理以及處方藥獲得承保 本手冊將解釋您做為本計劃會員的權利與義務 承保的內容以及需支付的金額

9 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 6 第 1 章新手入會 承保範圍 與 承保服務 是指您做為 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢會員可享受的醫療護理與服務以及處方藥 請務必先瞭解計劃有哪些規則和您可以享受哪些服務 我們建議您花點時間通讀本 承保範圍證明 手冊 若您感到困惑或心存疑慮, 哪怕是需要提出一個簡單的問題, 請聯絡我們計劃的會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 第 1.3 小節 有關 承保範圍證明 的法律資訊 這是我們與您簽訂的合同的一部分 本 承保範圍證明 是我們與您簽訂的合同的一部分, 合同內容有關 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢對您護理的承保方式 本合同的其他部分包括您的參保表格 承保藥物清單 ( 處方藥物表 ) 以及我們向您發出的任何影響您承保範圍的承保範圍變更通知或狀況變更通知 這些通知有時稱為 附加條款 或 修正案 本合同在您參保 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢期間, 即 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日有效 每個日曆年, 聯邦醫療保險允許我們對我們提供的計劃做出變更 這意味著, 我們可於 2017 年 12 月 31 日之後變更 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢的費用與福利 我們還可於 2017 年 12 月 31 日之後選擇停止提供該計劃或在不同的服務區域提供該計劃 聯邦醫療保險必須每年批准我們的計劃 聯邦醫療保險 ( 聯邦醫療保險和州醫療補助服務中心 ) 必須每年批准 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 只要我們選擇繼續提供該計劃且聯邦醫療保險重新批准我們的計劃, 您做為我們計劃的會員就可以繼續獲取聯邦醫療保險承保範圍 第 2 節加入計劃需具備什麼資格? 第 2.1 小節 資格要求 具備以下資格即可加入我們的計劃 : 您享有聯邦醫療保險 A 部分與聯邦醫療保險 B 部分 ( 第 2.2 小節講述什麼是聯邦醫療保險 A 部分與聯邦醫療保險 B 部分 )

10 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 7 第 1 章新手入會 並且 您居住於我們的地理服務區域 ( 下方第 2.3 小節列出了我們的服務區域 ) 並且 您是美國公民或合法在美國居住 並且 您不是例外情況下的末期腎病 (ESRD) 患者, 比如若您患 ESRD 前已加入我們的計劃或者您曾加入過其他目前已經終止的計劃 並且 您符合下方所述的特殊資格要求 ] 計劃的特殊資格要求 我們的計劃旨在滿足獲取某些醫療補助計劃福利人群的需求 ( 醫療補助計劃是一項聯邦與州政府聯合提供的計劃, 為某些具有有限收入和資源的人群提供醫藥費幫助 ) 如需獲取我們計劃的資格, 您必須同時符合聯邦醫療保險和醫療補助計劃的條件 請注意 : 如果您失去您的醫療補助計劃的資格, 但可在三個月內合理地有望重新獲得資格, 那麼您仍有資格獲得我們計劃的會員資格 ( 第 4 章第 2.1 節告訴您關於被視為繼續擁有資格期間的承保範圍 ) 第 2.2 小節什麼是聯邦醫療保險 A 部分與聯邦醫療保險 B 部分? 若您是第一次報名參加聯邦醫療保險, 您收到了有關聯邦醫療保險 A 部分和聯邦醫療保險 B 部分所承保服務的資訊 請記住 : 聯邦醫療保險 A 部分一般承保由醫院提供的服務 ( 針對住院服務 專業護理機構或家居醫療護理機構 ) 聯邦醫療保險 B 部分針對大多數其他醫療服務 ( 比如醫生服務與其他非住院服務 ) 與特定項目 ( 比如耐用醫療設備和用品 ) 第 2.3 小節 何謂 Medicaid? Medicaid 是一個聯邦和州政府的聯合計劃, 對於收入和資源有限的特定人士, 提供醫療和長期護理費用的幫助 每個州决定哪些被計入作為收入和資源 誰有資格 承保哪些服務 以及服務的費用 各州也可以决定如何營運他們的計劃, 只要他們遵循聯邦的指引 此外, 透過 Medicaid 還提供了計劃幫助有 Medicare 的人士支付其 Medicare 費用, 例如, 他們的 Medicare 保費 這些 Medicare 節省計劃 幫助收入和資源有限的人士每年節省金錢 :

11 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 8 第 1 章新手入會 符合資格的 Medicare 受益人 (QMB)..幫助支付 Medicare A 部分和 B 部分保費, 和其他分攤費用 ( 像是自付扣除金額 共保額和共付費用 ) ( 某些擁有 QMB 的人也有資格獲得完整 Medicaid 福利 (QMB+) ) 升級的符合資格 Medicare 受益人 (QMB+)..幫您支付 Medicare A 部分及 B 部分保費 自付扣除金額 分攤費用 ( 不包括 D 部分的共付費用 ) 並提供全額 Medicaid 福利 升級的指定低收入 Medicare 受益人 (SLMB+): 幫助支付 B 部分保費, 並提供完整的 Medicaid 福利 全額福利雙重資格 (FBDE): 幫助支付 Medicaid B 部分保費, 在某些情況下也支付 Medicare A 部分保費和獲得全額 Medicaid 福利 第 2.4 小節 此處為 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 的計劃服務區域 雖然聯邦醫療保險是聯邦政府計劃, 但 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢僅向居住於我們計劃服務區域的個人提供 如欲繼續保持我們計劃的會員身份, 您必須繼續居住於計劃的服務區域內 本小節已對服務區域進行說明, 詳見下文 我們的服務區域包括紐約的這些縣 : 布朗克斯 金郡 ( 布魯克林 ) 紐約 ( 曼哈頓 ) 和皇后區 如果您計劃移居至新州, 您也應聯絡您所在州的醫療補助計劃辦公室, 並詢問此移居將對您的醫療補助計劃福利所造成的影響 醫療補助計劃的電話號碼如本手冊的第 2 章第 6 節所述 若您計劃搬出服務區域, 請聯絡我們計劃的會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 搬家時, 您將享有一段 特別參保期, 在此期間你可以轉換為原有聯邦醫療保險或參保新家所在地的聯邦醫療保險健康或藥物計劃 若您搬家或更改郵寄地址, 還請您務必致電社會安全署 您可於第 2 章第 5 節找到社會安全署的電話號碼和聯絡資訊 第 2.5 小節 美國公民或合法居住 聯邦醫療保險健康計劃的會員必須是美國公民或合法在美國居住 如果您因為這個原因而沒有資格作為會員, 聯邦醫療保險 ( 聯邦醫療保險和州醫療補助服務中心 ) 會告訴 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 如果您沒有滿足這個要求,VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢必須將您退保

12 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 9 第 1 章新手入會 第 3 節我們將向您寄送哪些其他資料? 第 3.1 小節 您的計劃會員卡 用來獲得所有承保護理與處方藥物 如果您是我們計劃的會員, 您必須使用我們的會員卡才能獲得本計劃承保的任何服務和網絡藥房的處方藥 此處為一張會員卡範例, 以向您展示會員卡的樣子 : 只要您是我們計劃的會員, 您就不得使用紅色 白色和藍色聯邦醫療保險卡來獲得承保醫療服務 ( 例行臨床研究與善終服務屬於例外情況 ) 請妥善保管您的紅色 白色與藍色聯邦醫療保險卡, 以備後用 重要性如下 : 在您是計劃會員的情況下, 若您使用紅色 白色與藍色聯邦醫療保險卡獲取承保服務, 而不使用 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢會員卡, 您可能必須自己全額支付所有費用 若您的計劃會員卡損壞 丟失或被盜, 請立即致電會員服務部, 我們將向您寄送一張新卡 ( 會員服務部的電話號碼列印於本手冊封底 ) 第 3.2 小節 醫療服務提供者名錄 : 計劃網絡內的所有醫療服務提供者指南 醫療服務提供者和藥房名錄 列出了我們的網絡醫療服務提供者和耐用醫療設備供應商 如果我們網絡內的醫療服務提供者接受醫療補助計劃, 我們將在 醫療服務提供者和藥房名錄 內的醫療服務提供者名稱旁邊列示 M

13 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 10 第 1 章新手入會 什麼是 網絡醫療服務提供者? 網絡醫療服務提供者是指醫生和其他衛生保健專業人士 醫療團體 耐用醫療設備供應商 醫院和其他與我們簽訂了協議的衛生保健機構 協議的存在是為了讓他們接受我們的付款方式和任何計劃成本分擔, 如同接受全額付款一樣 我們已經安排這些醫療服務提供者為我們的計劃會員提供承保服務 您為何需要知道哪些醫療服務提供者處於我們的網絡內? 知道哪些醫療服務提供者處於我們的網絡內很重要, 因為在有限的例外情況下, 如果您是我們計劃的會員, 則您必須使用網絡醫療服務提供者來獲取您的醫療護理服務 唯一的例外情況是遭遇急症 急需護理時網絡無法使用 ( 一般而言, 是指您身處服務區域外 ) 接受區域外透析服務以及 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢授權使用網絡外醫療服務提供者的情況 參見第 3 章 ( 使用計劃內的醫療服務承保範圍 ) 瞭解有關緊急情況 網絡外和區域外承保範圍的詳細資訊 重要的是, 您需知道接受醫療補助計劃的參與醫療服務提供者 您必須前往醫療補助計劃提供者處以獲取聯邦醫療保險未承保的醫療補助計劃承保服務 如果您沒有前往醫療補助計劃提供者處, 則您會負責進行付款 若您沒有 醫療服務提供者和藥房名錄, 您可以向會員服務部索要一份 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 您可以向會員服務部諮詢更多有關網絡醫療服務提供者的資訊, 包括各自的資質 您還可以瀏覽 查閱 醫療服務提供者和藥房名錄, 或從該網站上下載 會員服務部與該網站可以為您提供有關網絡醫療服務提供者變更的最新資訊 第 3.3 小節 藥房名錄 : 我們網絡內的藥房指南 什麼是 網絡藥房? 網絡藥房即所有同意為我們的計劃會員提供承保處方藥的藥房 您為何需要知道網絡藥房? 您可以使用 醫療服務提供者和藥房名錄 來查找您想使用的網絡藥房 更新後的 醫療服務提供者和藥房名錄 已發佈於我們的網站 您還可以致電會員服務部, 獲取更新後的醫療服務提供者資訊, 或要求我們為您寄送一份 醫療服務提供者和藥房名錄 請審查 2017 年 藥房名錄, 看看哪些藥房處於我們的網絡內

14 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 11 第 1 章新手入會 若您沒有 醫療服務提供者和藥房名錄, 您可以向會員服務部索取 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 您隨時可以致電會員服務部獲取有關藥房網絡變更的最新資訊 您還可以造訪我們的網站 查閱該等資訊 第 3.4 小節計劃的 承保藥物清單 ( 處方藥物表 ) 本計劃擁有一份 承保藥物清單 ( 處方藥物表 ) 我們簡稱 藥物清單 該清單列明了哪些 D 部分處方藥由 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢的 D 部分福利提供承保 清單上的藥物由該計劃在一組醫生和藥劑師的幫助下選出 清單必須滿足聯邦醫療保險規定的要求 聯邦醫療保險已經批准 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢藥物清單 除了由 D 部分承保的藥物, 某些處方藥是根據您的 Medicaid 福利來為您承保 此藥物清單將告訴您如何找出哪些藥物是依據 Medicaid 承保 該藥物清單還將告知, 您的藥物是否存在任何限制承保範圍的規定 我們將向您寄送一份藥物清單 如需獲取有關承保藥物的最完整 最新資訊, 您可以造訪計劃的網站 ( 或致電會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 第 3.5 小節 D 部分處方藥福利解釋 ( 簡稱 D 部分 EOB ):D 部分處方藥付款摘要報告 當您使用 D 部分處方藥福利時, 我們會向您寄送一份摘要報告, 幫助您理解並記錄您的 D 部分處方藥付款情況 該摘要報告稱為 D 部分處方藥福利解釋 ( 簡稱 D 部分 EOB ): D 部分處方藥福利解釋將告知, 當月您或代表您的其他人士為 D 部分處方藥所支付的總額以及我們為每份 D 部分處方藥支付的總額 第 6 章 ( 您該為 D 部分處方藥支付的部分 ) 將給出更多資訊, 講解有關 D 部分處方藥福利解釋及其對您記錄藥物承保範圍的幫助 D 部分處方藥福利解釋摘要亦為承索即寄 如欲索取, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 )

15 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 12 第 1 章新手入會 第 4 節 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 的每月保費 第 4.1 小節計劃保費是多少? 當您擁有完整的額外補助時, 您無需為 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢單獨支付每月計劃保費 擁有醫療補助計劃和聯邦醫療保險的會員可獲取由額外補助完全支付的其 D 部分保費 該計劃含有每月 $41 的 D 部分保費 此金額將取決於您的聯邦醫療保險和醫療補助計劃服務中心的額外補助等級 您必須繼續支付您的聯邦醫療保險 B 部分保費 ( 除非州醫療補助計劃或其他第三方已替您支付您的 B 部分保費 ) 在某些情況下, 您的計劃保費可能會增多 在某些情況下, 您的計劃保費可能會超過上方第 4.1 小節所列的金額 該情況列於下方 部分會員需要支付延期參保罰款, 因為他們第一次符合資格時並未加入聯邦醫療保險藥物計劃或者他們無 抵免 處方藥承保範圍的時間持續 63 天或以上 ( 抵免 是指藥物承保範圍通常應該至少支付和聯邦醫療保險的標準處方藥承保範圍一樣多的費用 ) 對於這些會員, 延期參保罰款計入計劃的每月保費 他們的保費金額為每月計劃保費加上延期參保罰款金額 o 若您獲得聯邦醫療保險的 額外補助 以支付您的處方藥物, 您將無需支付延期參保罰款 o 若您曾失去您的低收入補貼 ( 額外補助 ), 您必須維持您的 D 部分承保範圍或如果您曾選擇將來加入 D 部分, 您可能遭受延期參保罰款 o 若您需要支付延期參保罰款, 您的罰款金額取決於您在參保藥物承保範圍之前耽擱了多久或您符合資格之後未擁有藥物承保範圍長達多少個月 第 6 章第 10 節解釋了延期參保罰款 許多會員需要支付其他聯邦醫療保險保費 許多會員需要支付其他聯邦醫療保險保費 如上文第 2 節所述, 您必須參保聯邦醫療保險 A 部分並參保聯邦醫療保險 B 部分才有資格加入我們的計劃 因此, 部分計劃會員 ( 即無資格享受免保費 A 部分保險的會員 ) 需支付聯邦醫療保險 A 部分的保費 大部分計劃會員需支付聯邦醫療保險 B 部分的保費 您必須繼續支付聯邦醫療保險保費才能繼續保持我們的計劃會員身份

16 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 13 第 1 章新手入會 部分人士因其年度收入的原因, 需為 D 部分支付額外的費用 這稱為 收入相關的每月調整金額, 亦稱 IRMAA. 若您是單身人士 ( 或單獨報稅的已婚人士 ), 收入超過 $85,000 美元, 或者您是已婚人士, 收入超過 $170,000, 您必須直接向政府支付 ( 並非向聯邦醫療保險計劃支付 ) 一筆額外的費用才能獲取您的聯邦醫療保險 D 部分承保範圍 若您需要支付額外的費用卻未支付, 您將被退出該計劃, 並失去處方藥承保範圍 若您必須支付額外的費用, 社會安全署, 而不是您的聯邦醫療保險計劃, 將向您致函, 告知您該筆額外費用的具體金額 如需瞭解有關與收入掛鉤的 D 部分保費的更多資訊, 請參見本手冊第 6 章第 11 節 您還可以上網造訪 或致電 MEDICARE ( ), 每週 7 天, 每天 24 小時服務 聽覺及語言有障 (TTY) 人士請致電 您也可以致電社會安全署 聽覺及語言有障 (TTY) 人士請致電 年聯邦醫療保險與您 的 2017 年聯邦醫療保險費用 小節將提供有關聯邦醫療保費的資訊 該小節將解釋對於收入不同的人士, 聯邦醫療保險 B 部分和 D 部分的保費差別 加入了聯邦醫療保險的每位人士都將於秋季收到一份 聯邦醫療保險與您 新加入聯邦醫療保險的人士將於首次報名參保後的一個月內收到 您還可以造訪聯邦醫療保險網站 ( 下載一份 2017 年聯邦醫療保險與您 您也可以致電 MEDICARE ( ) 索取一份列印資料, 每週 7 天, 每天 24 小時服務 聽覺及語言有障人士專用電話 : 第 4.2 小節 若您需支付 D 部分延期參保罰款, 則有多種付款方式供您選擇 若您需支付 D 部分延期參保罰款, 則您有 2 種方式來支付罰款 您可聯絡會員服務部選擇您的付款選項或申請更改您的選擇 ( 會員服務部的電話號碼列印於此手冊的封底 ) 若您決定更改支付延期參保罰款的方式, 新的付款方式可能需花費三個月的時間才能生效 我們在處理您的新付款方式請求期間, 您有義務確保按時支付延期參保罰款 ] 選項 1: 支票支付 VillageCareMAX 將每月向您發送顯示您所欠延期參保罰款的賬單 您的付款在您以郵寄方式收到您的賬單后的當月第一天到期 我們不接受現金付款 您可透過支票進行付款, 將支票郵寄至 VillageCareMAX, 收件人 :Enrollment, 112 Charles Street, New York, NY 支票的抬頭應填寫 VillageCareMAX( 非 CMS 或 HHS) 您應在支票上填寫您的賬單上列印的您的帳號 對於拒付並退回支票相關的任何費用, 您會承擔相應責任

17 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 14 第 1 章新手入會 選項 2: 您可以讓延期參保罰款從您每月的社會安全支票中扣除 您可以讓延期參保罰款從您每月的社會安全支票中扣除 聯絡會員服務部, 獲取更多資訊, 瞭解如何以此方式支付每月罰款 我們很樂意幫您進行設置 ( 會員服務部的電話號碼列印於本手冊封底 ) 支付延期參保罰款時遇到困難怎麼辦 您的延期參保罰款在我們的辦公室將於當月 1 日到期 若您需要支付延期參保罰款, 您必須支付該項罰款才能保有處方藥承保範圍 若您按時支付延期參保罰款存在困難, 請聯絡會員服務部, 看看我們是否能介紹您加入其他計劃, 幫助您支付罰款 ( 會員服務部的電話號碼列印於本手冊封底 ) 第 4.3 小節我們能否於年度內更改您的每月計劃保費? 不能 我們不能於年度內更改計劃的每月計劃保費之金額 若來年的每月計劃保費變更, 我們會於 9 月份告知您, 變更自 1 月 1 日起生效 但是, 在某些情況下, 您可能需要開始支付延期參保罰款或可能不必再支付延期參保罰款 ( 若您連續 63 天或以上無 抵免 處方藥承保範圍, 則延期參保罰款可能適用 ) 若您於年度內獲得了 額外補助 計劃的資格, 或您喪失了 額外補助 計劃的資格, 便可能出現這種情況 若您目前需要支付延期參保罰款並且於年度內獲得了 額外補助 資格, 您可以不必再支付罰款 如果您曾經喪失 額外補助, 您必須維持您的 D 部分承保範圍, 否則您可能需要繳納延期參保罰款 您可以在第 2 章第 7 節找到更多關於 額外補助 的資訊 ]

18 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 15 第 1 章新手入會 第 5 節 第 5.1 小節 請持續更新您的計劃會員記錄 如何幫助我們確定您的資訊是否準確 您的會員記錄含有的資訊來自您的參保表格, 包括您的地址和電話號碼 該記錄將顯示您的計劃承保範圍詳情, 包括您的一般護理醫療服務提供者 計劃網絡內的醫生 醫院 藥劑師和其他醫療服務提供者需要掌握有關您的正確資訊 這些網絡醫療服務提供者需要使用您的會員記錄來瞭解哪些服務與藥物承保以及您的成本分擔金額 因此, 請您務必幫助我們更新您的資訊 出現如下變更時, 請告知我們 : 您的姓名 地址或電話號碼變更 您擁有的任何其他健康保險承保範圍變更 ( 比如您的僱主 您配偶的僱主 勞工補償金或州醫療補助 ) 若您擁有任何債務索賠, 比如車禍索賠 若您入住養老院 若您在區域外或網絡外的醫院或急救室接受護理 若您的指定責任方 ( 比如護理員 ) 變更 若您正在參與臨床研究 若任何該類資訊發生變更, 請致電會員服務部告知我們 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 若您搬家或更改郵寄地址, 還請您務必聯絡社會安全署 您可於第 2 章第 5 節找到社會安全署的電話號碼與聯絡資訊 請閱讀我們向您寄送的資訊, 瞭解任何其他您擁有的保險承保範圍 聯邦醫療保險規定, 我們必須收集資訊, 瞭解您擁有的任何其他醫療或藥物保險承保範圍 這是因為, 我們必須根據您在我們計劃項下所享有的福利來調整您擁有的任何其他承保範圍 ( 如需獲取更多資訊, 瞭解我們的承保範圍在您擁有其他保險的情況下會如何運作, 請參閱本章第 7 節 ) 我們每年都會向您寄送一封信函, 列明我們知曉的任何其他醫療或藥物保險承保範圍 請仔細閱讀這些資訊 若資訊正確, 您什麼也不用做 若資訊有誤, 或者您擁有其他未在其列的承保範圍, 請致電會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 )

19 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 16 第 1 章新手入會 第 6 節 第 6.1 小節 我們為您的個人健康資訊保密 我們會確保您的健康資訊受到保護 聯邦法律和州法律會保護您的醫療記錄和個人健康資訊的隱私 我們將依法保護您的個人健康資訊 如需更多資訊, 瞭解我們會如何保護您的個人健康資訊, 請參閱本手冊第 8 章第 1.4 小節 第 7 節 其他保險與我們的計劃如何合作 第 7.1 小節您在擁有其他保險時, 哪個計劃先付款? 您在擁有其他保險時 ( 比如僱主團體健康承保範圍 ), 聯邦醫療保險設定了一些規則, 用來確定我們的計劃或您的其他保險是否先付款 先付款的保險稱為 主要付款方, 付款上限為其承保範圍的最大限額 第二個付款的保險稱為 次要付款方, 僅支付主要付款方未承保的費用 次要付款方可能不會支付所有的未承保費用 這些規則適用於僱主或工會團體健康計劃承保範圍 : 若您擁有退休人員承保範圍, 聯邦醫療保險將先付款 若您的團體健康計劃承保範圍基於您或您家人目前的就業狀態, 則誰先付款取決於您的年齡 您僱主僱用的人數以及您擁有的聯邦醫療保險是否基於年齡 殘障或末期腎病 (ESRD): o 若您是未滿 65 歲的殘障人士, 且您或您的家人仍在工作, 若僱主擁有的員工數不低於 100 人或多個僱主計劃中至少有一位僱主擁有 100 位以上的員工, 則您的團體健康計劃先付款 o 若您已滿 65 歲, 且您或您的配偶仍在工作, 若僱主擁有的員工人數不低於 20 人或多個僱主計劃中至少有一位僱主擁有 20 位以上的員工, 則您的團體健康計劃先付款 若您因患有 ESRD 而享有聯邦醫療保險, 當您符合聯邦醫療保險的資格後, 前 30 個月內, 您的僱主團體健康計劃將先付款 這類承保範圍通常先支付與以下各項相關的服務 : 無過失保險 ( 包括車輛保險 ) 責任 ( 包括車輛保險 )

20 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 17 第 1 章新手入會 黑肺病福利 勞工補償金 州醫療補助與三軍醫療保險絕不會先為聯邦醫療保險應付費用的服務付款 州醫療補助與三軍醫療保險僅在聯邦醫療保險 僱主團體健康計劃和 / 或差額保險付款之後才會付款 若您擁有其他保險, 請告知您的醫生 醫院與藥房 若您對誰先付款存有疑問, 或需要更新您的其他保險資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 您可能需要將您的計劃會員 ID 告訴您的其他保險商公司 ( 一旦您已確認他們的身份 ), 以便您的帳單得到準確及時的支付

21 第 2 章 重要的電話號碼與資源

22 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 19 第 2 章重要的電話號碼與資源 第 2 章 重要的電話號碼與資源 第 1 節 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢合同 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡計劃的會員服務部 ) 第 2 節聯邦醫療保險 ( 如何直接獲取聯邦醫療保險計劃的幫助與資訊 ) 第 3 節 第 4 節 州健康保險補助計劃 ( 針對您的醫療醫療保險問題提供免費的幫助 資訊與回答 ) 質量改進組織 ( 由聯邦醫療保險付款, 以便檢查聯邦醫療護理的質量 ) 第 5 節社會安全署 第 6 節 州醫療補助 ( 一個聯邦政府與州政府之間的合作項目, 幫助收入與資源有限的人士支付醫療費用 ) 第 7 節幫助人們支付處方藥費用的計劃之資訊 第 8 節如何聯絡鐵路員工退休委員會 第 9 節您是否享有僱主提供的 團體保險 或其他健康保險?... 38

23 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 20 第 2 章重要的電話號碼與資源 第 1 節 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢合同 ( 如何聯絡我們, 包括如何聯絡計劃的會員服務部 ) 如何聯絡我們計劃的會員服務部 若因索賠 帳單或會員卡的問題而需要獲取幫助, 請致電或致函 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢會員服務部 我們很樂意為您提供幫助 方法 會員服務部 聯絡資訊 致電 該號碼是免費電話 服務時間為週一至週五上午 8:00 點至晚上 8:00 護士咨詢服務熱線可在我們辦公室休息時為您提供服務, 註冊護士會解答您有關您的健康相關疑問 會員服務部亦可為非英語人士提供免費的語言翻譯服務 聽覺及語言有障 (TTY) 人士 711 撥打該號碼需使用特殊的電話設備, 僅適用於聽覺或語言有障礙人士 該號碼是免費電話 服務之間為週一至週五上午 8:00 點至晚上 8:00 傳真 致函 網站 VillageCareMAX 112 Charles Street, New York, NY

24 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 21 第 2 章重要的電話號碼與資源 您想請求醫療護理的承保範圍決定時, 該如何聯絡我們 承保範圍決定是我們對您的福利與承保範圍或我們將為您的醫療服務所付金額所做的決定 如需獲取更多資訊, 瞭解如何諮詢醫療護理的承保範圍決定, 請參閱第 9 章 ( 出現問題或希望投訴 ( 承保範圍決定 上訴 投訴 ) 時該怎麼辦 ) 若您對我們的承保範圍決定流程存有疑問, 請致電聯絡我們 方法 醫療護理的承保範圍決定 聯絡資訊 致電 該號碼是免費電話 服務時間為週一至週五上午 8:00 點至晚上 8:00 護士咨詢服務熱線可在我們辦公室休息時為您提供服務, 註冊護士會解答您有關您的健康相關疑問 聽覺及語言有障 (TTY) 人士 711 撥打該號碼需使用特殊的電話設備, 僅適用於聽覺或語言有障礙人士 該號碼是免費電話 服務時間為週一至週五上午 8:00 點至晚上 8:00 傳真 致函 網站 VillageCareMAX 112 Charles Street, New York, NY

25 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 22 第 2 章重要的電話號碼與資源 您想針對醫療護理提起上訴時, 該如何聯絡我們 上訴是一種正式的請求途徑, 用來要求我們審查與更改我們做出的承保範圍決定 如需獲取更多資訊, 瞭解如何針對醫療護理提起上訴, 請參閱第 9 章 ( 出現問題或希望投訴 ( 承保範圍決定 上訴 投訴 ) 時該怎麼辦 ) 方法 醫療護理的上訴 聯絡資訊 致電 該號碼是免費電話 服務時間為週一至週五上午 8:00 點至晚上 8:00 聽覺及語言有障 (TTY) 人士 711 撥打該號碼需使用特殊的電話設備, 僅適用於聽覺或語言有障礙人士 該號碼是免費電話 服務時間為週一至週五上午 8:00 點至晚上 8:00 傳真 致函 網站 VillageCareMAX 112 Charles Street, New York, NY

26 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 23 第 2 章重要的電話號碼與資源 您想針對醫療護理提起投訴時, 該如何聯絡我們 您可以對我們或我們的網絡醫療服務提供者提起投訴, 包括針對護理的質量提起投訴 這類投訴不涉及承保範圍或付款爭議 ( 若您的問題涉及計劃的承保範圍或付款事宜, 您應該查閱上方有關提起上訴的章節 ) 如需獲取更多資訊, 瞭解如何針對醫療護理提起投訴, 請參閱第 9 章 ( 出現問題或希望投訴 ( 承保範圍決定 上訴 投訴 ) 時該怎麼辦 ) 方法 醫療護理的投訴 聯絡資訊 致電 該號碼是免費電話 服務時間為週一至週五上午 8:00 點至晚上 8:00 聽覺及語言有障 (TTY) 人士 711 撥打該號碼需使用特殊的電話設備, 僅適用於聽覺或語言有障礙人士 該號碼是免費電話 服務時間為週一至週五上午 8:00 點至晚上 8:00 傳真 致函 聯邦醫療保險網站 VillageCareMAX 112 Charles Street, New York, NY 您可以直接向聯邦醫療保險提交有關 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢的投訴 如需向聯邦醫療保險提交線上投訴, 請造訪

27 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 24 第 2 章重要的電話號碼與資源 您想請求 D 部分處方藥的承保範圍決定時, 該如何聯絡我們 承保範圍決定是我們對您的福利與承保範圍或我們將為您的計劃中所含 D 部分福利承保之處方藥所付金額所做的決定 如需獲取更多資訊, 瞭解如何請求 D 部分處方藥的承保範圍決定, 請參閱第 9 章 ( 出現問題或希望投訴 ( 承保範圍決定 上訴 投訴 ) 時該怎麼辦 ) 方法 D 部分處方藥的承保範圍決定 聯絡資訊 致電 該號碼是免費電話 可於一週 7 天全天候提供服務 聽覺及語言有障 (TTY) 人士 711 撥打該號碼需使用特殊的電話設備, 僅適用於聽覺或語言有障礙人士 該號碼是免費電話 可於一週 7 天全天候提供服務 傳真 致函 網站 MedImpact Healthcare Systems, Inc. Attention: PA Department, Scripps Gateway Ct, San Diego, CA

28 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 25 第 2 章重要的電話號碼與資源 您想針對 D 部分處方藥提起上訴時, 該如何聯絡我們 上訴是一種正式的請求途徑, 用來要求我們審查與更改我們做出的承保範圍決定 如需獲取更多資訊, 瞭解如何針對 D 部分處方藥提起上訴, 請參閱第 9 章 ( 出現問題或希望投訴 ( 承保範圍決定 上訴 投訴 ) 時該怎麼辦 ) 方法 D 部分處方藥的上訴 聯絡資訊 致電 該號碼是免費電話 可於一週 7 天全天候提供服務 聽覺及語言有障 (TTY) 人士 711 撥打該號碼需使用特殊的電話設備, 僅適用於聽覺或語言有障礙人士 該號碼是免費電話 可於一週 7 天全天候提供服務 傳真 致函 網站 MedImpact Healthcare Systems, Inc. Attention: Appeals/Grievance Department, Scripps Gateway Ct, San Diego, CA

29 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 26 第 2 章重要的電話號碼與資源 您想針對 D 部分處方藥提起投訴時, 該如何聯絡我們 您可以對我們或我們的網絡藥房提起投訴, 包括針對護理的質量提起投訴 這類投訴不涉及承保範圍或付款爭議 ( 若您的問題涉及計劃的承保範圍或付款事宜, 您應該查閱上方有關提起上訴的章節 ) 如需獲取更多資訊, 瞭解如何針對 D 部分處方藥提起投訴, 請參閱第 9 章 ( 出現問題或希望投訴 ( 承保範圍決定 上訴 投訴 ) 時該怎麼辦 ) 方法 D 部分處方藥的投訴 聯絡資訊 致電 該號碼是免費電話 可於一週 7 天全天候提供服務 聽覺及語言有障 (TTY) 人士 711 撥打該號碼需使用特殊的電話設備, 僅適用於聽覺或語言有障礙人士 該號碼是免費電話 可於一週 7 天全天候提供服務 傳真 致函 聯邦醫療保險網站 MedImpact Healthcare Systems, Inc. Attention: Appeals/Grievance Department, Scripps Gateway Ct, San Diego, CA 您可以直接向聯邦醫療保險提交有關 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢的投訴 如需向聯邦醫療保險提交線上投訴, 請造訪 欲要求我們支付應由我們支付的醫療護理或藥物費用時, 向誰提出請求 如需獲取更多資訊, 瞭解哪些情況下您需要要求我們提供償付或支付醫療服務提供者向您出具的帳單, 請參閱第 7 章 ( 要求我們支付應由我們支付的承保醫療服務或藥物帳單 ) 請注意 : 若您向我們提出付款請求, 而我們拒絕了請求的任何部分, 您可以對我們的決定提起上訴 請參閱第 9 章 ( 出現問題或希望投訴 ( 承保範圍決定 上訴 投訴 ) 時該怎麼辦 ), 以獲取更多資訊

30 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 27 第 2 章重要的電話號碼與資源 方法 醫療護理付款請求 聯絡資訊 致電 該號碼是免費電話 服務時間為週一至週五上午 8:00 點至晚上 8:00 點 聽覺及語言有障 (TTY) 人士 711 撥打該號碼需使用特殊的電話設備, 僅適用於聽覺或語言有障礙人士 該號碼是免費電話 服務時間為週一至週五上午 8:00 點至晚上 8:00 點 傳真 致函 VillageCareMAX PO Box 5536 Hauppauge NY 網站 方法 D 部分處方藥物付款請求 聯絡資訊 致電 該號碼是免費電話 可於一週 7 天全天候提供服務 聽覺及語言有障 (TTY) 人士 致函 網站 711 撥打該號碼需使用特殊的電話設備, 僅適用於聽覺或語言有障人士 該號碼是免費電話 可於一週 7 天全天候提供服務 MedImpact Healthcare Systems, Inc. P.O. Box San Diego, CA

31 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 28 第 2 章重要的電話號碼與資源 第 2 節 聯邦醫療保險 ( 如何直接獲取聯邦醫療保險計劃的幫助與資訊 ) 聯邦醫療保險是聯邦政府推行的健康保險計劃, 面向年滿 65 歲的人士 部分未滿 65 歲的殘障人士以及末期腎病 ( 需要透析或腎移植的永久性腎衰竭 ) 患者 負責聯邦醫療保險的聯邦機構是聯邦醫療保險和州醫療補助服務中心 ( 有時簡稱 CMS ) 該機構與聯邦醫療保險優勢組織 ( 包括我們 ) 簽訂了合同 方法 聯邦醫療保險 聯絡資訊 致電 MEDICARE, 或 該號碼是免費電話 每週 7 天, 每天 24 小時服務 聽覺及語言有障 (TTY) 人士 網站 撥打該號碼需使用特殊的電話設備, 僅適用於聽覺或語言有障礙人士 該號碼是免費電話 這是聯邦醫療保險的官方政府網站 網站上將為您提供有關聯邦醫療保險與當前聯邦醫療保險事宜的最新資訊 網站上還會公佈有關醫院 養老院 醫生 家居護理機構與透析機構的資訊 您可以透過電腦直接列印網站上的手冊 您還可以查詢所在州的聯邦醫療保險聯絡資訊 聯邦醫療保險網站還會使用以下工具發佈詳細資訊, 告知聯邦醫療保險資格與參保選項 : 聯邦醫療保險資格工具 : 提供聯邦醫療保險資格狀態資訊 聯邦醫療保險計劃查找器 : 提供有關您所在區域可用聯邦醫療保險處方藥計劃 聯邦醫療保險健康計劃與差額保險 ( 聯邦醫療保險補充保險 ) 政策的個性化資訊 這些工具可評估不同的聯邦醫療保險計劃可能產的自付費用

32 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 29 第 2 章重要的電話號碼與資源 方法 聯邦醫療保險 聯絡資訊 您還可以瀏覽該網站, 將您對於 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢的任何投訴告知聯邦醫療保險 : 將您的投訴告知聯邦醫療保險 : 您可以直接向聯邦醫療保險提交有關 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢的投訴 如需向聯邦醫療保險提交投訴, 請造訪 聯邦醫療保險將嚴肅處理您的投訴, 並借此改善聯邦醫療保險計劃的服務質量 如果您沒有電腦, 當地的圖書館或老年人中心可以使用他們的電腦幫助您造訪該網站 您也可以致電聯邦醫療保險, 告知您正在查找的資訊 他們可以在網站上找到相關資訊, 加以列印, 然後寄送給您 ( 您可以致電 MEDICARE ( ) 聯絡聯邦醫療保險, 每週 7 天, 每天 24 小時服務 聽覺及語言有障 (TTY) 人士請致電 ) 最低基本承保範圍 (MEC)..本計劃的承保範圍符合最低基本承保範圍 (MEC) 資格, 並滿足病患保護及可負擔醫療法案 (Patient Protection and Affordable Care Act,ACA) 的個人分擔責任要求 請造訪國稅局 (IRS) 網站 ( Individual-Shared-Responsibility-Provision), 瞭解關於最低基本承保範圍 (MEC) 個人要求的更多資訊 第 3 節 州健康保險補助計劃 ( 針對您的醫療醫療保險問題提供免費的幫助 資訊與回答 ) 州健康保險補助計劃 (SHIP) 是一個政府計劃, 每個州都有受過培訓的顧問 在紐約, SHIP 被稱為健康保險資訊 咨詢和協助計劃 (HIICAP) 健康保險資訊 咨詢和協助計劃 (HIICAP) 是一個獨立的計劃 ( 即不與任何保險公司或健康計劃存在關聯 ) 這是一個由聯邦政府資助的州政府項目, 為享受聯邦醫療保險的人士提供免費的本地健康保險諮詢服務 健康保險資訊 咨詢和協助計劃 (HIICAP) 顧問可以為您解答有關聯邦醫療保險的疑問或問題 他們可以幫助您理解您的聯邦醫療保險權利, 幫助您對醫療護理或治療提起投訴,

33 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 30 第 2 章重要的電話號碼與資源 幫助您解決聯邦醫療保險帳單的問題 HIICAP 顧問可以幫您理解您的聯邦醫療保險計劃選項, 並且回答有關計劃轉換事宜的問題 方法 健康保險資訊 咨詢和協助計劃 (HIICAP)( 紐約的 SHIP) 聯絡資訊 致電 聽覺及語言有障 (TTY) 人士 致函 網站 711 撥打該號碼需使用特殊的電話設備, 僅適用於聽覺或語言有障礙人士 2 Lafayette Street, 7 th Floor New York, NY 第 4 節 質量改進組織 ( 由聯邦醫療保險付款, 以便檢查聯邦醫療護理的質量 ) 各州都有為聯邦醫療保險受益人服務的指定質量改進組織 在紐約, 質量改進組織稱為 Livanta Livanta 擁有一個由醫生和其他衛生保健專業人員組成的團體, 聯邦政府負責這些人員的費用 該組織由聯邦醫療保險付款, 以便檢查並改進聯邦醫療護理的質量 Livanta 是一個獨立的組織 該組織與我們的計劃不存在關聯 遇到以下情況時, 您應該聯絡 Livanta: 您欲針對自己得到的護理質量提起投訴 您認為住院的承保範圍結束得太快 您認為家居醫療護理 專業護理機構護理或綜合門診康復設施 (CORF) 服務的承保範圍結束得太快

34 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 31 第 2 章重要的電話號碼與資源 方法 Livanta( 紐約的質量改進組織 ) 聯絡資訊 致電 聽覺及語言有障 (TTY) 人士 撥打該號碼需使用特殊的電話設備, 僅適用於聽覺或語言有障礙人士 致函 BFCC-QIO Program, Area Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD 網站 第 5 節 社會安全署 社會安全署負責決定加入聯邦醫療保險的資格與處理參保事宜 年滿 65 歲 身體殘障或患有末期腎病的美國公民滿足特定條件時有資格加入聯邦醫療保險 您若已經進行了社會安全署檢查, 則可自動加入聯邦醫療保險 若您未進行社會安全署檢查, 您必須自己參保聯邦醫療保險 社會安全署處理聯邦醫療保險的參保流程 如需申請聯邦醫療保險, 您可以致電社會安全署或前往當地的社會安全署辦公室 社會安全署還負責決定哪些高收入人士該為 D 部分藥物承保範圍支付額外的費用 若您收到了社會安全署寄來的函件, 告知您需支付額外的費用, 但您對金額心存疑問, 或因生活變故而導致收入減少, 此時您可致電社會安全署, 要求他們重新考慮 若您搬家或更改郵寄地址, 請您務必聯絡社會安全署, 並說明詳情 方法 社會安全署 聯絡資訊 致電 該號碼是免費電話 服務時間為週一至週五上午 7:00 至下午 7:00 您可以使用社會安全署的自動電話服務獲取錄音資訊, 供您 24 小時辦理業務

35 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 32 第 2 章重要的電話號碼與資源 方法 聽覺及語言有障 (TTY) 人士 網站 社會安全署 聯絡資訊 撥打該號碼需使用特殊的電話設備, 僅適用於聽覺或語言有障人士 該號碼是免費電話 服務時間為週一至週五上午 7:00 至下午 7:00 第 6 節 州醫療補助 ( 一個聯邦政府與州政府之間的合作項目, 幫助收入與資源有限的人士支付醫療費用 ) 有聯邦醫療保險和醫療補助計劃承保資格的個人被稱為雙重有資格者 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢是一項雙重資格的特殊需求計劃, 可與您的聯邦醫療保險承保範圍相互協調, 同時您可獲得紐約州醫療補助計劃內的醫療補助計劃福利 州聯邦醫療補助是一個聯邦政府與州政府之間的合作項目, 幫助收入與資源有限的人士支付醫療費用 部分參加了聯邦醫療保險的人士也符合州醫療補助的資格 此外, 州醫療補助推出的一些計劃也可以幫助參加了聯邦醫療保險的人士支付聯邦醫療保險的費用, 比如聯邦醫療保險保費 聯邦醫療保險儲蓄計劃 每年可幫助收入與資源有限的人士節約資金 : 合格聯邦醫療保險受益人 (QMB): 幫助支付聯邦醫療保險的 A 部分和 B 部分保費, 以及其他成本分擔 ( 如自付額 共同保險和共付額 ) ( 部分參加了 QMB 的人士也符合州醫療補助全部福利的資格 (QMB+) ) 指定的低收入聯邦醫療保險受益人 (SLMB): 幫助支付 B 部分保費 ( 部分參加了 SLMB 的人士也符合州醫療補助全部福利的資格 (SLMB+) ) 合格的個人 (QI): 幫助支付 B 部分保費 合格的殘障人士與工作的個人 (QDWI): 幫助支付 A 部分保費 如需查找更多有關州醫療補助及其計劃之資訊, 請聯絡紐約市人力資源管理部門 / 社會服務部 (HRA/DSS)

36 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 33 第 2 章重要的電話號碼與資源 方法 紐約市人力資源管理部門 / 社會服務部 (HRA/DSS) 聯絡資訊 致電 致函 785 Atlantic Avenue Brooklyn, NY 網站 紐約州老齡化辦公室 (NYSOFA) 幫助加入醫療補助計劃的人群, 為他們提供服務或解決賬單問題 該辦公室可幫助您對我們的計劃申訴 方法 紐約州老齡化辦公室 (NYSOFA) 聯絡資訊 致電 致函 網站 New York State Office for the Aging 2 Empire State Plaza Albany, NY 紐約州長期護理調查專業計劃辦公室幫助民眾獲取有關養老院和解決養老院與居住者或他們的家人之間問題的相關資訊 方法 長期護理申訴專員計畫紐約州辦公室 聯絡資訊 致電 致函 網站 Long Term Care Ombudsman Program Two Empire State Plaza Albany, New York NY

37 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 34 第 2 章重要的電話號碼與資源 第 7 節 幫助人們支付處方藥費用的計劃之資訊 聯邦醫療保險的 額外補助 計劃 由於您符合醫療補助計劃的資格, 因此您有資格獲取由聯邦醫療保險提供的 額外補助, 以支付您的處方藥計劃費用 您無需為進一步獲取此 額外補助 而做任何事 如果您對 額外補助 有疑問, 請致電 : MEDICARE( ) 聽覺及語言有障 (TTY) 人士請致電 每週 7 天, 每天 24 小時服務 社會安全署號碼 , 服務時間為週一至週五上午 7 點至下午 7 點 聽覺及語言有障 (TTY) 人士請致電 ( 申請 ); 或 致電您的州醫療補助辦公室 ( 申請 )( 聯絡資訊請參見本章第 6 節 ) 若您認為您符合 額外補助 的資格, 而且您認為自己在藥房抓藥時自己支付的成本分擔數額不正確, 我們的計劃設立了一套流程, 您可以透過這套流程請求援助, 以便獲取正確的共付級別之證據, 若您已經擁有證據, 請向我們提供該證據 您應撥打列於本手冊封底處的電話號碼致電會員服務部獲取援助 您將需要向我們提供可幫助確定您的正確共付額等級的證明 可用作證明的文件包括 ( 但不限於 ) 醫療補助計劃卡副本 可確認醫療補助計劃狀態的紐約州文件或社會安全局的承諾書 我們收到證據表明您的共付額級別時, 我們會更新系統, 下次您在藥房抓藥時即可支付正確的共付額 若您超額支付了您的共付額, 我們會對您做出補償 我們會向您開出支票, 金額為您超額支付的數額, 或者我們會抵消未來的共付額 若藥房未向您收取共付額, 而是以欠帳的形式記錄您的共付額, 我們會直接向藥房支付款項 若某個州替您支付了款項, 我們將直接向該州付款 若有疑問, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 聯邦醫療保險承保範圍缺口折扣計劃 聯邦醫療保險承保範圍缺口折扣計劃使得製造商可為 D 部分的參保人提供品牌藥物折扣, 因為這些參保人達到了承保範圍缺口, 卻未獲得 額外補助 對於品牌藥, 由製造商提供的 50% 的折扣不包括在缺口成本的配藥費 參保人將支付由計劃支付的成本的配藥費 (2017 年為 10%) 若您達到了承保範圍缺口, 藥房為您的處方出具帳單時, 我們將自動適用折扣, 您的 D 部分處方藥福利解釋 ( 簡稱 D 部分 EOB) 將顯示提供的所有折扣 您支付的金額與製造商優惠的金額均將計入您的自付費用, 這與您自己支付所有費用並在承保範圍缺口中前移的情形一樣 計劃支付的金額 (5%) 不計入您的自付費用

38 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 35 第 2 章重要的電話號碼與資源 您還將享有部分非品牌藥的承保範圍 若您達到承保範圍缺口, 計劃支付 49% 的非品牌藥費用, 您支付 51% 的剩餘藥費 對於非品牌藥, 計劃支付的金額 (49%) 不計入您的自付費用 您自己支付的金額才會計入, 您才會在承保範圍缺口中前移 此外, 配藥費包括在藥費中 因為您獲得聯邦醫療保險提供的 額外補助 來支付您的處方藥物計劃費用, 因此聯邦醫療保險承保範圍缺口折扣計劃不適用於您 您早已在 額外補助 計劃的承保範圍缺口期間承保了您的處方藥物 對於未獲得 額外補助 的人群, 聯邦醫療保險承保範圍缺口折扣計劃會為已達到承保範圍缺口的 D 部分參保人員提供製造商對原廠藥的折扣 這些參保人員還可獲得部分通用藥物的承保範圍 如果您有關於聯邦醫療保險承保範圍缺口折扣計劃的任何疑問, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊的封底處 ) 由於 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢沒有承保範圍缺口, 因此聯邦醫療保險承保範圍缺口折扣計劃不適用於您 但是, 該計劃將繼續承保您的藥物, 支付您的常規成本分擔金額, 直至您符合重大災難承保範圍階段的資格 請轉到第 6 章第 5 節, 瞭解最初承保範圍階段的承保範圍詳細資訊 對於加入具有承保範圍缺口的計劃的人群, 聯邦醫療保險承保範圍缺口折扣計劃會為已達到承保範圍缺口的 D 部分參保人員提供製造商對原廠藥的折扣 這些參保人員還可獲得部分通用藥物的承保範圍 如果您有關於聯邦醫療保險承保範圍缺口折扣計劃的任何疑問, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊的封底處 ) 享有的艾滋病藥物補助計劃 (ADAP) 承保範圍會如何? 什麼是艾滋病藥物補助計劃 (ADAP)? 艾滋病藥物補助計劃 (ADAP) 幫助符合 ADAP 資格的 HIV/AIDS 人士獲得挽救生命的 HIV 藥品 ADAP 也承保的聯邦醫療保險 D 部分處方藥符合享受處方成本分擔補助的資格 紐約州居民可透過撥打 聯絡紐約州 HIV 未保險護理計劃來獲取 ADAP 注意 : 如需符合所在州的 ADAP 資格, 個人必須滿足特定的標準, 包括州居住證明和 HIV 病情證明 州界定的低收入以及沒有參加保險 / 保險金額不足 若您目前已參保 ADAP, 則該計劃可繼續為您提供聯邦醫療保險 D 部分處方成本分擔藥費補助, 但限於 ADAP 處方藥物表上的藥物 為了確保您能夠繼續獲得該項補助, 若您的聯邦醫療保險 D 部分的計劃名稱或保單編號出現變更, 請通知當地的 ADAP 參保工作人員 您可撥打 聯絡紐約州 HIV 未保險護理計劃 如需了解資格標準 承保藥物或如何加入該計劃的資訊, 請撥打 聯邦醫療保險的 額外補助 幫您支付處方藥費用會如何? 還能享受折扣嗎? 不能 若您享有 額外補助, 則在承保範圍缺口期間, 您的處方藥費用已經獲得承保

39 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 36 第 2 章重要的電話號碼與資源 未享有折扣而認為自己應該享有折扣時怎麼辦? 若您認為自己已經達到承保範圍缺口, 但支付品牌藥物的費用時卻未享有折扣, 請留意您的下一個 D 部分處方藥福利解釋 ( 簡稱 D 部分 EOB) 通知 若 D 部分處方藥福利解釋 上未顯示折扣, 您應該聯絡我們, 以便確保您的處方記錄正確且已更新 若我們不認為您可以享有折扣, 您可以提起上訴 您可以向州健康保險補助計劃 (SHIP) 尋求幫助, 幫您提出上訴 ( 電話號碼位於本章第 3 節 ), 或致電 MEDICARE ( ), 每週 7 天, 每天 24 小時服務 聽覺及語言有障 (TTY) 人士請致電 州政府藥品援助計劃 許多州都設有州政府藥品援助計劃, 根據經濟需要 年齡 病情或殘障幫助部分人士支付處方藥費用 每個州為會員提供藥物承保範圍的規則不同 在紐約, 州政府藥品援助計劃是老年人藥品保險承保範圍 (EPIC)

40 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 37 第 2 章重要的電話號碼與資源 方法 老年人藥品保險承保範圍 (EPIC)( 紐約的州政府藥品援助計劃 ) 聯絡資訊 致電 聽覺及語言有障 (TTY) 人士 致函 網站 撥打該號碼需使用特殊的電話設備, 僅適用於聽覺或語言有障人士 EPIC P.O. Box Albany, NY 第 8 節 如何聯絡鐵路員工退休委員會 鐵路員工退休委員會是一個獨立的聯邦機構, 管理全國鐵路員工及其家人的全面福利計劃 若您對鐵路員工退休委員會提供的福利存有疑問, 請聯絡該機構 若您透過鐵路員工退休委員會接受聯邦醫療保險, 請您務必於搬家或更改郵寄地址時將變動情況告知鐵路員工退休委員會 方法 鐵路員工退休委員會 聯絡資訊 致電 該號碼是免費電話 服務時間為週一至週五上午 9:00 至下午 3:30 若您擁有按鍵式電話, 則可使用全天候 24 小時錄音資訊和自動服務, 包括週末與假日 聽覺及語言有障 (TTY) 人士 網站 撥打該號碼需使用特殊的電話設備, 僅適用於聽覺或語言有障人士 該號碼不是免費電話

41 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 38 第 2 章重要的電話號碼與資源 第 9 節您是否享有僱主提供的 團體保險 或其他健康保險? 做為本計劃的一部分, 若您 ( 或配偶 ) 的僱主或退休人員團體為您 ( 或配偶 ) 提供了福利, 您有任何疑問都可以致電僱主 / 工會福利管理人員或會員服務部 您可以諮詢有關您 ( 或配偶 ) 的僱主福利或退休人員健康福利 保費或參保期 ( 會員服務部的電話號碼列印於本手冊封底 ) 若對本計劃的聯邦醫療保險承保範圍有任何疑問, 您也可以致電 MEDICARE ( ;TTY: ) 若您還透過您 ( 或配偶 ) 的僱主或退休人員團體享有其他處方藥承保範圍, 請聯絡該團體的福利管理人員 該名福利管理人員可以幫您確定您當前的處方藥承保範圍將會如何與我們的計劃合作

42 第 3 章 使用計劃內的醫療服務承保範圍

43 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 40 第 3 章使用計劃內的醫療服務承保範圍 第 3 章 使用計劃內的醫療服務承保範圍 第 1 節 會員使醫療護理獲得承保的須知事項 第 1.1 小節 什麼是 網絡醫療服務提供者 和 承保服務? 第 1.2 小節 獲取計劃承保的醫療護理之基本規則 第 2 節 使用計劃網絡內的醫療服務提供者獲得醫療護理 第 2.1 小節 您必須選擇一個一般護理醫療服務提供者 (PCP), 負責提供並監管 您的醫療護理 第 2.2 小節 哪些類型的醫療護理無需經 PCP 事先批准即可獲得? 第 2.3 小節 如何從專科醫生與其他網絡醫療服務提供者處獲得護理 第 2.4 小節 如何從網絡外的醫療服務提供者處獲得護理 第 3 節 遇到急症情形 需要緊急護理或在災難期間如何獲取承保服務 第 3.1 小節 遇到醫療急症情形時獲取護理 第 3.2 小節 需要緊急護理時獲取護理 第 3.3 小節 在災難期間獲取護理 第 4 節 若直接向您開具帳單, 要求您全額支付承保服務怎麼辦? 第 4.1 小節 您可以要求我們支付應由我們支付的承保服務費用 第 4.2 小節 若我們的計劃未承保服務, 則您必須全額付款 第 5 節 參加 臨床研究 時醫療服務如何承保? 第 5.1 小節 什麼是 臨床研究? 第 5.2 小節 您參加臨床研究時, 誰支付哪些項目? 第 6 節 宗教非醫療衛生保健機構 的護理承保規則 第 6.1 小節什麼是宗教非醫療衛生保健機構? 第 6.2 小節我們的計劃為宗教非醫療衛生保健機構提供的哪些護理承保?... 52

44 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 41 第 3 章使用計劃內的醫療服務承保範圍 第 7 節耐用醫療設備的所有權規則 第 7.1 小節 根據我們的計劃支付特定次數的款項之後, 您是否擁有耐用醫療設 備的所有權?... 53

45 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 42 第 3 章使用計劃內的醫療服務承保範圍 第 1 節 會員使醫療護理獲得承保的須知事項 本章解釋使用計劃使醫療護理獲得承保的須知事項 本章將給出詞彙的定義, 並解釋獲得本計劃承保的醫學治療 服務與其他醫療護理時需遵守的規則 如需詳細瞭解我們的計劃所承保的醫療護理以及您獲取該類護理時需支付的金額, 請使用下一章 ( 第 4 章 ) 的福利表 ( 醫療福利表, 承保內容與您需支付的金額 ) 第 1.1 小節什麼是 網絡醫療服務提供者 和 承保服務? 此處給出了一些定義, 可以幫助您理解如何獲取面向會員的承保服務 : 醫療服務提供者 是指獲得州執照後提供醫療服務與護理的醫生和其他衛生保健專業人士 醫療服務提供者 一詞還包括醫院和其他衛生保健設施 網絡醫療服務提供者 是指醫生和其他衛生保健專業人士 醫療團體 醫院和其他與我們簽訂了協議的衛生保健機構 協議的存在是為了讓他們接受我們的付款方式和您的成本分擔金額, 如同接受全額付款一樣 我們已經安排這些醫療服務提供者為我們的計劃會員提供承保服務 我們網絡內的醫療服務提供者會因他們為您提供服務而直接向我們開具帳單 當您前往網絡醫療服務提供者處就診時, 您僅需為他們提供的服務支付應由您支付的部分 承保服務 包括我們計劃承保的所有醫療護理 衛生保健服務 用品與設備 您享有的醫療護理承保服務列於第 4 章的福利表 第 1.2 小節 獲取計劃承保的醫療護理之基本規則 做為一個聯邦醫療保險健康計劃,VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢必須承保所有原有聯邦醫療保險承保的服務, 且必須遵守原有聯邦醫療保險的承保範圍規則 出現以下情況時,VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢通常會承保您的醫療護理 : 您接受的護理包含在計劃的 醫療福利表 中 ( 該表位於本手冊第 4 章 )

46 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 43 第 3 章使用計劃內的醫療服務承保範圍 您接受的護理被視為醫療必需 醫療必需 是指為了預防 診斷或治療您的疾病而需要的服務 用品或藥物, 並且符合公認的醫療做法標準 您擁有一個網絡一般護理醫療服務提供者 (PCP), 負責提供並監管您的護理事宜 做為我們的會員, 您必須選擇一個網絡 PCP( 更多資訊請參見本章第 2.1 小節 ) o 緊急護理或急需護理的情況下不需要 PCP 的轉介 還有一些類型的護理無需事先徵得 PCP 同意 ( 更多資訊請參見本章第 2.2 小節 ) 您接受的護理必須由網絡醫療服務提供者提供 ( 更多資訊請參見本章第 2 節 ) 多數情況下, 網絡外醫療服務提供者 ( 即未加入計劃網絡的醫療服務提供者 ) 提供的服務不會被承保 但有三個例外情況 : o 計劃承保網絡外醫療服務提供者提供的緊急護理或急需護理 更多資訊請參見本章第 3 節, 瞭解什麼是緊急情況或急需護理 o 若您需要醫療護理, 聯邦醫療保險要求我們對該護理提供承保, 但若我們網絡內的醫療服務提供者無法提供該護理, 那麼您可以從網絡外的醫療服務提供者處獲得該護理 您必須獲得該計劃的事先授權, 才能尋求網路外醫療服務提供者的護理 在這種情況下, 您支付的金額將和您接受網絡醫療服務提供者提供的服務一樣 有關前往網絡外醫生處就診需獲得批准的資訊, 請參見本章第 2.4 小節 o 本計劃承保您短期內身處計劃的服務區域之外時從聯邦醫療保險認證的透析設施處獲得的腎病透析服務 第 2 節 第 2.1 小節 使用計劃網絡內的醫療服務提供者獲得醫療護理 您必須選擇一個一般護理醫療服務提供者 (PCP), 負責提供並監管您的醫療護理 什麼是 PCP 以及 PCP 有何用處? 什麼是 PCP? 您的一般護理醫療服務提供者或 PCP 是一位醫生 執業護理師或其他醫療保健專業人員, 此人滿足州要求, 並且經培訓可為您提供基本的醫療護理 您將從您的 PCP 處獲得常規或基本醫療護理 他或她可確保您獲得您所需的護理以保持您的健康 當您成為我們計劃的會員時, 您必須選擇一位網絡服務提供者擔任您的 PCP

47 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 44 第 3 章使用計劃內的醫療服務承保範圍 哪些類型的醫療服務提供者可以作為 PCP? 您可從多個類型的醫療服務提供者中選擇一位 PCP 這些提供者包括同意擔任一般護理醫療服務提供者的普通醫師 家庭醫師 執業護理師和專科醫生 在我們計劃中的 PCP 的職責是什麼? 您的 PCP 將為您提供您的大部分常規和預防性醫療護理 他或她將幫助協調您作為我們計劃的會員所獲得的眾多承保服務 這些服務包括入院 診斷測試 ( 如 X 射線 ) 實驗室測試 治療方法 專家就診以及隨訪護理 當您的 PCP 協調 承保服務時, 其中包括與其他計劃提供者對您的護理進行隨訪工作, 確定您所需的服務以及確保服務滿足您的具體健康需求 在某些情況下, 您的 PCP 將需要獲得我們對某些類型的承保服務或供應的事先授權 ( 事先批准 ) 請參見第 4 章的醫療福利表, 了解完整的承保福利列表和事先授權規則 如何選擇 PCP? 您將需要選擇我們的可接受新患者成為您的 PCP 的網絡醫療服務提供者之一 如需選擇 PCP, 請查看您在註冊時為您郵寄的歡迎禮包中的 醫療服務提供者和藥房名錄 您還可在我們的網站 查看最新的醫療服務提供者列表 請聯絡會員服務部, 告訴我們有關您的選擇或您是否需要協助來選擇 PCP( 會員服務部的電話號碼列印於本手冊的封底 ) 您選擇 PCP 後, 我們將在您的會員記錄中保存您的 PCP 資訊 您 PCP 的姓名和辦公室電話號碼將列印於您的會員身份證上 更改 PCP 您可以隨時因任何原因更改 PCP 此外, 您的 PCP 還可能退出我們的計劃醫療服務提供者網絡, 屆時您可能需要尋找新的 PCP 如需更改您的 PCP, 請致電會員服務部申請新的 PCP( 聯絡資訊位於本手冊的封底 ) 會員服務部將核查以了解該 PCP 是否接受了新患者 一旦新的 PCP 被選中了, 我們將更新您的會員記錄中的新 PCP 資訊和有效日期 新的會員身份證將郵寄給您, 上面會顯示新的 PCP 姓名和辦公室電話號碼 VillageCareMAX 將讓您了解您的 PCP 是否離開了網路, 並且將幫助您選擇另一位 PCP 如果您正經歷針對特殊疾病或傷害的治療療程, 請致電會員服務部了解過渡護理 在某些情況下, 我們會批准您一段過渡期以繼續獲得即將離開網路的醫療服務提供者的服務, 直到您完成了您當前的治療療程

48 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 45 第 3 章使用計劃內的醫療服務承保範圍 第 2.2 小節哪些類型的醫療護理無需經 PCP 事先批准即可獲得? 下列服務無需經 PCP 事先批准即可獲得 例行婦女衛生保健, 包括胸部檢查 乳房 X 光檢查 巴氏子宮癌檢驗和骨盆檢查, 從網絡醫療服務提供者處獲得即可 流感預防針 乙型肝炎疫苗和肺炎疫苗, 從網絡醫療服務提供者處獲得即可 網絡醫療服務提供者或網絡外醫療服務提供者提供的緊急服務 網絡醫療服務提供者暫時無法使用或無法獲取時, 比如您短期內身處計劃服務區域外時, 網絡醫療服務提供者或網絡外醫療服務提供者提供的急需護理 您短期內身處計劃的服務區域之外時從聯邦醫療保險認證的透析設施處獲得的腎病透析服務 ( 如若可能, 離開服務區域之前, 請致電會員服務部, 以便我們幫您做好安排, 使您在外出期間仍能維持透析 會員服務部的電話號碼列印於本手冊封底 ) 專家就診 門診心理衛生保健和預防性護理, 您前往網絡醫療服務提供者處即可獲得 第 2.3 小節 如何從專科醫生與其他網絡醫療服務提供者處獲得護理 專科醫生是針對特定疾病或身體的特定部位提供衛生保健服務的醫生 專科醫生分很多種 下面略舉幾例 : 專為癌症患者提供護理的腫瘤學家 專為心臟病患者提供護理的心臟病學家 專為患有特定骷髏 關節或肌肉疾病的患者提供護理的整形外科醫生 您不需要您的 PCP 的轉介以查看我們網路內的專科醫生 您可依靠您自己獲取這些服務或者如果您需要幫助來選擇專科醫生, 您的 PCP 可為您提供援助 如果您需要額外服務, 您的 PCP 或專科醫生將需要獲取 VillageCareMAX 針對某些服務的 事先授權 ( 事先批准 ), 這些服務包括一些診斷測試 家庭護理服務和耐用醫療設備 請查閱第 4 章的醫療福利表, 了解完整的需要事先授權的全部福利列表

49 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 46 第 3 章使用計劃內的醫療服務承保範圍 專科醫生或其他網絡醫療服務提供者退出計劃怎麼辦? 我們可能會更改您本年度計劃內的醫院 醫生和專科醫生 ( 醫療服務提供者 ) 您的醫療服務提供者可能會因故退出您的計劃, 但是若您的醫生或專科醫生確實退出了您的計劃, 則您享有下列特定的權利和保護 : 即便我們的醫療服務提供者網絡可能會於本年度內發生變化, 但聯邦醫療保險要求我們為您提供不間斷的就診權利, 以便您得到合格醫生和專科醫生的診療服務 若您的醫療服務提供者即將退出我們的計劃, 可能的情況下, 我們至少會提前 30 天通知您, 讓您有時間選擇新的醫療服務提供者 我們會幫助您選擇新的合格醫療服務提供者, 以繼續管理您的衛生保健需求 若您正在接受治療, 您有權提出請求, 我們將與您全力合作, 確保您正在接受的必要治療不會中斷 若您認為我們未向您提供合格的醫療服務提供者來代替您之前的醫療服務提供者, 或者您的保健未得到妥善的管理, 您有權對我們的決定提起上訴 若您發現您的醫生或專科醫生即將退出您的計劃, 請聯絡我們, 以便我們幫助您找尋新的醫療服務提供者並管理您的保健事宜 如需獲取援助, 請於一週 7 天上午 8:00 至晚上 8:00 期間撥打免費電話 (TTY:711) 聯絡我們 第 2.4 小節 如何從網絡外的醫療服務提供者處獲得護理 通常情況下, 您必須使用網路內醫療服務提供者以獲取承保服務, 除了在有限情況下, 例如急救護理 緊急需要護理或區域外腎透析 在這些情況下, 獲取網路外醫療服務提供者的治療則無需事先授權 如果您需要聯邦醫療保險要求我們的計劃需承保的醫療護理並且我們網絡內的醫療服務提供者無法提供此項護理時, 您可獲取網路外醫療服務提供者所提供的這些服務 在這種情況下, 您必須聯絡會員服務部以獲得針對非緊急護理的事先授權 如果該計劃批准了網路外服務, 則您的網路外服務的費用分擔將與您獲得網路內醫療服務提供者的護理所需的費用一樣

50 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 47 第 3 章使用計劃內的醫療服務承保範圍 第 3 節 第 3.1 小節 遇到急症情形 需要緊急護理或在災難期間如何獲取承保服務 遇到醫療急症情形時獲取護理 什麼是 醫療急症情形 以及遇到 醫療急症情形 時該怎麼辦? 醫療急症情形 是指, 您或任何其他具備健康與醫學常識的謹慎外行人認為, 您的疾病症狀需要立即獲得醫護, 以防喪命 截肢或出現肢體功能障礙 疾病症狀可能是生病 受傷 劇烈疼痛或病情急速惡化 若您遇到醫療急症情形 : 請儘快尋求幫助 撥打 911 尋求幫助, 或者前往最近的急救室或醫院就診 若有需要, 請叫救護車 您無需先徵得 PCP 的批准或獲取轉介 請務必儘快將您的急症情形告知我們的計劃 我們需要跟進您的緊急護理 通常在 48 小時內, 您或其他人可以致電給我們, 告知您的緊急護理情況 您可以於一週 7 天上午 8:00 至晚上 8:00 撥打 ,6292(TTY:711) 致電會員服務部通知我們 此聯絡號碼亦列示於您的會員身份證的背面和本手冊的封底 若您遇到醫療急症情形, 哪些服務承保 : 無論您何時需要, 您都可以獲得承保緊急醫療護理, 範圍包括美國全境或其領地 我們的計劃承保救護車服務, 但前提是, 以其他方式到達急救室會危及您的健康 更多資訊請參見本手冊第 4 章的 醫療福利表 若您遇到急症情形, 我們會諮詢為您提供急症護理的醫生, 幫助管理並跟進護理 為您提供急症護理的醫生將決定您的病情何時會穩定以及醫療急症於何時結束 急症結束之後, 您有權進行後續護理, 以確保病情持續穩定 我們的計劃將承保您的後續護理 若您的緊急護理由網絡外的醫療服務提供者提供, 待您的病情及情況允許後, 我們將儘快想辦法安排網絡內的醫療服務提供者接管您的護理事宜

51 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 48 第 3 章使用計劃內的醫療服務承保範圍 不是醫療急症怎麼辦? 有時會難以判斷是否為醫療急症 比如, 您可能進醫院尋求急救護理 認為自己的健康處於嚴重的危險狀態 但是醫生可能會說您的病情根本不是醫療急症 若事後證明您的病情並非醫療急症, 只要您有正當的理由認為自己的健康處於嚴重的危險之中, 我們會為您的護理提供承保 但是, 若醫生已經說過您的病情並非急症, 且您已獲得了以下兩種額外護理中的其中一種, 那麼我們僅承保額外護理 : 您向網絡醫療服務提供者尋求額外護理 或 您獲得的額外護理被認為是 急需護理, 且您遵守了獲取此類急需護理的規則 ( 詳情請參見下方第 3.2 小節 ) 第 3.2 小節 需要緊急護理時獲取護理 什麼是 急需護理? 急需護理 即非緊急 不可預見但需要立即就醫的疾病 損傷或症狀 網絡醫療服務提供者暫時無法使用或無法獲取時, 急需護理可以由網絡醫療服務提供者或網絡外醫療服務提供者提供 這種不可預見的病症可以是您患有的一種隨時可能發作的已知疾病 您身處計劃的服務區域內而急需護理時怎麼辦? 您應始終嘗試從網絡醫療服務提供者處獲取急需護理 然而, 如果醫療服務提供者暫時無法使用或無法獲取, 無理由要求您等待網絡醫療服務提供者可供使用時方獲取醫療服務, 我們將承保您從網絡外醫療服務提供者處取得的急需護理 如果您需要急需護理, 請致電您的 PCP 或前往最近的急救中心 如果您需要援助, 您還可在營業時間致電會員服務部或當我們的辦公室休息期間致電我們的護士建議熱線 我們的號碼列印於本手冊的封底 您身處計劃的服務區域外而急需護理時怎麼辦? 當您身處服務區域外, 且無法獲取網絡醫療服務提供者的護理時, 我們的計劃承保您從任何醫療服務提供者處獲得的急需護理 若您接受美國境外的護理, 我們的計劃不會承保急需護理或任何其他護理 聯邦醫療保險不提供美國及其領土外部的緊急醫療護理的承保範圍

52 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 49 第 3 章使用計劃內的醫療服務承保範圍 第 3.3 小節 在災難期間獲取護理 如果您所在州的州長 美國衛生與人類服務部部長或美國總統宣佈您所在地理區域內出現災難或緊急狀況, 您仍然有權利獲取計劃提供的護理 請造訪以下網站.. 瞭解如何在災難期間獲取急需護理的相關資訊 通常, 在災難期間, 您的計劃允許您以網絡內成本分擔從網絡外醫療服務提供者處獲取護理 如果您在災難期間無法使用網絡藥房, 您可能能夠在網絡外藥房領取您的處方藥 請參見第 5 章第 2.5 小節瞭解詳細資訊 第 4 節若直接向您開具帳單, 要求您全額支付承保服務怎麼辦? 第 4.1 小節 您可以要求我們支付應由我們支付的承保服務費用 若您超額支付了本應由您支付的承保服務費用, 或您收到了承保醫療服務的全額帳單, 請轉到第 7 章 ( 要求我們支付應由我們支付的承保醫療服務或藥物帳單 ), 瞭解具體解決辦法 第 4.2 小節 若我們的計劃未承保服務, 則您必須全額付款 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢承保醫學上必要的所有醫療服務, 這些服務全部列於計劃的 醫療福利表 中 ( 該表位於本手冊第 4 章 ), 獲取方式與計劃規則一致 您負責支付我們計劃未承保服務的所有費用, 出現這種情況的原因可能是計劃未承保這些服務, 或者是這些服務由網絡外醫療服務提供者提供且並未獲得授權 若您不知道我們是否會為您所牽掛的任何醫療服務或護理付款, 則獲取該類服務或護理之前, 您有權詢問我們是否會對其提供承保 您亦有權以書面形式提出詢問 若我們說不會承保您的服務, 您有權對我們不承保護理的決定提起上訴

53 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 50 第 3 章使用計劃內的醫療服務承保範圍 第 9 章 ( 出現問題或希望投訴 ( 承保範圍決定 上訴 投訴 ) 時該怎麼辦 ) 提供了更多資訊, 講解如何要求我們做出承保範圍決定或如何對我們做出的決定提起上訴 您還可以致電會員服務部, 獲取更多資訊 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 若承保服務含有福利限額, 當您用完該類承保服務的福利限額之後, 您需全額支付所有服務的費用 VILLAGECAREMAX 聯邦醫療保險健康優勢含有年度最高 $6,700 的自付限額 您對聯邦醫療保險承保的醫療福利的自付費用將計入您的限額 您一旦達到限額後, 我們將支付當年剩餘時間內承保的醫療福利的全部費用 如需查詢已使用多少福利限額, 可致電會員服務部 第 5 節參加 臨床研究 時醫療服務如何承保? 第 5.1 小節什麼是 臨床研究? 臨床研究 ( 也稱 臨床試驗 ) 是醫生和科學家測試新型醫療護理的一種方法, 比如測試一種新抗癌藥的藥效如何 他們測試新醫療護理程序或藥物的方式是, 邀請志願者加入研究 這種研究是研究流程的最終階段之一, 可以幫助醫生和科學家驗證新方法是否奏效 是否安全 並非所有的臨床研究都對我們計劃的會員開放 聯邦醫療保險先要批准研究 若您參加了聯邦醫療保險尚未批准的研究, 您可能要負責支付參與研究的所有費用 一旦聯邦醫療保險批准了研究, 研究人員將聯絡您, 詳細介紹研究, 檢查您是否滿足執行研究的科學家設定的要求 滿足研究要求即可參加研究, 但是, 您若參加研究, 您需完全理解並接受研究所涉及的內容 若您參加聯邦醫療保險批准的研究, 原有聯邦醫療保險將支付研究過程中的大部分承保服務之費用 若您參加了臨床研究, 您可以繼續保持計劃內的參保狀態, 並繼續透過我們的計劃獲得護理 ( 此護理與研究無關 ) 若您想參加聯邦醫療保險批准的臨床研究, 您無需徵得我們的批准或者 PCP 的批准 做為臨床研究的一部分, 為您提供服務的醫療服務提供者無需是我們計劃網絡內的醫療服務提供者

54 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 51 第 3 章使用計劃內的醫療服務承保範圍 雖然您參加臨床研究無需徵得我們的同意, 但開始參加臨床研究之前您需要告知我們 告知我們的理由如下 : 1. 我們可以告訴您該臨床研究是否通過了聯邦醫療保險的批准 2. 我們可以告訴您該臨床研究醫療服務提供者可以為您提供哪些服務 若您計劃參加臨床研究, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ) 第 5.2 小節您參加臨床研究時, 誰支付哪些項目? 您加入聯邦醫療保險批准的臨床研究之後, 研究中所含的例行項目和服務在承保範圍內, 包括 : 聯邦醫療保險會支付的住院膳宿費, 即使您並未參加研究 手術或其他醫療程序, 即使並非研究的組成部分 副作用與新護理併發症的治療 原有聯邦醫療保險將支付研究過程中的大部分承保服務之費用 聯邦醫療保險支付應由其支付的服務費用之後, 我們的計劃還將支付部分費用 我們將支付原有聯邦醫療保險的成本分擔與您在我們計劃中的成本分擔之間的差額 這意味著, 您參加研究時支付的服務費用與您透過我們的計劃支付服務費用是一樣的 以下是成本分擔的運作方式舉例 : 比如說, 您在研究過程中進行了一次化驗, 花費了 100 美元 假設根據原有聯邦醫療保險, 您需為該次化驗支付 20 美元, 但是根據我們的計劃福利, 該您需為該次化驗支付 10 美元 在這種情況下, 原有聯邦醫療保險將為該次化驗支付 80 美元, 我們將再支付 10 美元 這意味著, 您將支付 10 美元, 也就是說, 和按照我們計劃福利支付的金額一樣 如需要求我們支付應由我們支付的費用, 您需提交付款請求 提交請求時, 您需隨附一份 聯邦醫療保險服務概要通知書 或其他文件, 以便證明您在研究中接受的服務以及您所欠的金額 請參見第 7 章, 瞭解提交付款請求的詳細資訊 您參加臨床研究期間, 聯邦醫療保險和我們的計劃都不會為以下項目付款 :

55 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 52 第 3 章使用計劃內的醫療服務承保範圍 一般而言, 除非聯邦醫療保險會為處於測試狀態的新項目或服務承保, 否則聯邦醫療保險不會為該等項目或服務付款, 即使您並未參加研究 該研究免費為您提供或可以免費參加的項目和服務 僅為了收集資料而提供的項目或服務, 且並未直接用於您的衛生保健 例如, 假如正常情況下根據您的病情, 您僅需做一次 CT 掃描, 則聯邦醫療保險不會支付研究中的每月 CT 掃描 您想瞭解更多嗎? 您可以造訪聯邦醫療保險的網站 ( 閱讀刊物 Medicare and Clinical Research Studies ( 聯邦醫療保險與臨床研究 ), 瞭解更多有關加入臨床研究的資訊 您還可以致電 MEDICARE ( ), 每週 7 天, 每天 24 小時服務 聽覺及語言有障 (TTY) 人士請致電 第 6 節 宗教非醫療衛生保健機構 的護理承保規則 第 6.1 小節什麼是宗教非醫療衛生保健機構? 宗教非醫療衛生保健機構是一種提供疾病護理的設施, 但是這類疾病可以在醫院或專業護理機構中得到治療 若在醫院或專業護理機構中獲得護理有違會員的宗教信仰, 我們將為宗教非醫療衛生保健機構提供護理承保 您可以選擇隨時因任何原因尋求醫療護理 該福利僅針對 A 部分住院服務提供 ( 非醫療衛生保健服務 ) 聯邦醫療保險僅支付宗教非醫療衛生保健機構提供的非醫療衛生保健服務 第 6.2 小節我們的計劃為宗教非醫療衛生保健機構提供的哪些護理承保? 如需獲取宗教非醫療衛生保健機構提供的護理, 您必須簽署一份法律文件, 聲明您內心反對獲取 非除外 醫療 非除外 醫療護理或治療是指自願的醫療護理或治療或聯邦政府 州政府 當地法律未強制的醫療護理或治療 除外 醫療是指您非自願獲取的醫療護理或治療, 或者說是聯邦政府 州政府 當地法律強制要求的醫療護理或治療 您從宗教非醫療衛生保健機構獲得的護理必須滿足以下條件才能被我們的計劃承保 :

56 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 53 第 3 章使用計劃內的醫療服務承保範圍 該設施提供護理必須經過聯邦醫療保險認證 我們的計劃為您所接受的服務提供的承保範圍限於護理的非宗教方面 若您在自己家中接受了該機構提供的服務, 我們的計劃將承保這些服務, 但條件是, 您的病情滿足宗教非醫療衛生保健機構家居護理機構設定的服務承保範圍條件 若您在機構所在地接受了該機構提供的服務, 以下情況適用 : o 您患有的疾病必須讓您能夠接受為住院護理或專業護理機構護理提供的承保服務 o 而且 入住該設施之前, 您必須事先獲得我們計劃的批准, 否則您的住院費用將不會得到承保 聯邦醫療保險住院限時不適用 計劃承保了無限的額外天數 請參見第 4 章的醫療福利表, 了解更多資訊 第 7 節 第 7.1 小節 耐用醫療設備的所有權規則 根據我們的計劃支付特定次數的款項之後, 您是否擁有耐用醫療設備的所有權? 耐用醫療設備包括的物品有 : 由醫療服務提供者訂購並在家中使用的氧氣設備和用品 輪椅 助行器和病床等 特定的物品, 比如假肢均為會員所有 本小節我們將討論必須租用的其他耐用醫療設備類型 在原有聯邦醫療保險中, 租用特定類型耐用醫療設備的人士在支付該物品的共付額長達 13 個月後即可擁有該設備 但是, 做為 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢的會員, 持有我們的會員身份時, 無論您為該物品支付了多少共付額, 您通常不會獲得所租用耐用醫療設備物品的所有權 在特定有限的情況下, 我們將轉讓耐用醫療設備物品的所有權 請致電會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 ), 瞭解您必須滿足的要求和您需要提供的文件 若您轉換為原有聯邦醫療保險, 您已為耐用醫療設備支付的款項會怎樣? 成為我們的計劃會員之後, 若您轉換為原有聯邦醫療保險 : 加入我們的計劃後, 若您未獲得耐用醫療設備物品的所有權, 您須於加入聯邦醫療保險後連續為該物品付款 13 次, 才能獲得該物品的所有權 您此前在加入我們的計劃後所付的款項不會計入連續 13 次的付款

57 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 54 第 3 章使用計劃內的醫療服務承保範圍 若您加入我們的計劃之前加入了原有聯邦醫療保險, 且已為耐用醫療設備物品付款, 則此前的原有聯邦醫療保險付款也不計入連續 13 次的付款 您須持原有聯邦醫療保險會員身份連續為該物品付款 13 次才能獲得所有權 當您回到原有聯邦醫療保險時, 依然遵循該規則, 不存在例外情況

58 第 4 章 醫療福利表 ( 承保內容與您需支付的金額 )

59 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 56 第 4 章醫療福利表 ( 承保內容與您需支付的金額 ) 第 4 章醫療福利表 ( 承保內容與您需支付的金額 ) 第 1 節理解您為承保服務支付的自付費用 第 1.1 小節您需為承保服務付款的自付費用類型 第 1.2 小節什麼是計劃自付額? 第 1.3 小節我們的計劃還為特定類型的服務設定了單獨的自付額 第 1.4 小節 您為聯邦醫療保險 A 部分與 B 部分承保醫療服務支付的最高費用是多少? 第 1.5 小節我們的計劃不允許醫療服務提供者對您實行 差額 處理 第 2 節使用 醫療福利表 查閱承保內容與您需支付的金額 第 2.1 小節您做為計劃會員的醫療福利與費用 第 3 節計劃不承保哪些服務? 第 3.1 小節我們不承保的服務 ( 排除情況 )... 90

60 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 57 第 4 章醫療福利表 ( 承保內容與您需支付的金額 ) 第 1 節 理解您為承保服務支付的自付費用 本章關注您的承保服務與您需為醫療福利支付的金額 本章含 醫療福利表, 列出了您的承保服務, 顯示了您做為 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢會員, 需為各項承保服務支付的金額 本章後文將提供未承保醫療服務之資訊 文中還將解釋特定服務的限制 第 1.1 小節 您需為承保服務付款的自付費用類型 為了方便您理解本章中我們提供的付款資訊, 您需要瞭解您可能需為承保服務付款的自付費用類型 自付額 是指我們的計劃支付應付款項之前您必須為醫療服務支付的金額 ( 第 1.2 小節將提供更多有關計劃自付額的資訊 )( 第 1.3 小節將提供更多有關特定類型服務自付額的資訊 ) 共付額 是您每次接受特定醫療服務時支付的固定金額 您每次接受醫療服務時需支付共付額 ( 第 2 節的 醫療福利表 將提供更多有關共付額的資訊 ) 共同保險 是您支付的特定醫療服務總費用的百分比 您每次接受醫療服務時需支付共同保險 ( 第 2 節的 醫療福利表 將提供更多有關共同保險的資訊 ) 第 1.2 小節什麼是計劃自付額? 您的自付額是針對部分網路內健康服務每年 $0 至 $183 該金額即為我們的計劃為承保醫療服務支付應付款項之前您必須支付的自付額 支付自付額金額之前, 您須支付的金額為承保服務的全部費用 支付您的自付額後, 我們將開始為承保醫療服務支付分擔的費用, 而您將在日曆年的剩餘時間內支付您分擔的費用 ( 您的共付額或共同保險金額 ) 自付額不適用於部分服務 這意味著, 即使您尚未支付您的自付額, 我們亦將為這些服務支付應由我們支付的費用 自付額不適用於以下服務 : 緊急護理 急救 家庭健康護理 交通 ( 非緊急 ) 住院護理, 包括心理健康 藥物濫用和康復 專業護理設施 針灸

61 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 58 第 4 章醫療福利表 ( 承保內容與您需支付的金額 ) 櫃台健康項目 牙科服務 眼科服務 ( 眼科檢查和眼鏡 ) 耳科服務 ( 聽力檢查和助聽器 ) 大部分聯邦醫療保險承保的預防性服務 第 1.3 小節 我們的計劃還為特定類型的服務設定了單獨的自付額 計劃為以下類型的服務設定了自付額金額 : 我們為住院護理設定的自付額金額為 $1,316 支付自付額金額之前, 您須支付的金額為住院護理的全部費用 支付您的自付額後, 我們將為承保醫療服務支付應分擔的費用, 而您將在日曆年的剩餘時間內支付您應分擔的費用 ( 您的共付額 ) 我們為住院心理健康護理設定的自付額金額為 $1,316 支付自付額金額之前, 您須支付的金額為住院心理健康護理的全部費用 支付您的自付額後, 我們將為承保醫療服務支付應分擔的費用, 而您將在日曆年的剩餘時間內支付您應分擔的費用 ( 您的共付額 ) 我們為住院藥物濫用設定的自付額金額為 $1,316 支付自付額金額之前, 您須支付的金額為住院藥物濫用的全部費用 支付您的自付額後, 我們將為承保醫療服務支付應分擔的費用, 而您將在日曆年的剩餘時間內支付您應分擔的費用 ( 您的共付額 ) 第 1.4 小節 您為聯邦醫療保險 A 部分與 B 部分承保醫療服務支付的最高費用是多少? 注意 : 由於我們的會員亦從醫療補助計劃獲得援助, 因此極少數會員曾達到過此自付最高金額 因為您參保了聯邦醫療保險優勢計劃, 所以您每年為網絡內承保聯邦醫療保險 A 部分與 B 部分醫療服務支付的自付額存在一定的限額 ( 請參見下方第 2 節的 醫療福利表 ) 該限額即為醫療服務的最高自付限額

62 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 59 第 4 章醫療福利表 ( 承保內容與您需支付的金額 ) 做為 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢的會員,2017 年您將為網絡內承保 A 部分與 B 部分服務支付的最高自付限額為 $6,700 您為網絡內承保服務支付的自付額 共付額與共同保險金額將計入該最高自付限額 ( 您為計劃保費和 D 部分處方藥所付的費用不計入您的最高自付限額 ) 若您達到了金額為 $6,700 的最高自付限額, 您在該年度的剩餘時間內無需再為網絡內的承保 A 部分與 B 部分服務支付任何自付費用 但是, 您必須繼續支付聯邦醫療保險 B 部分保費 ( 除非州醫療補助或其他第三方已替您支付您的 B 部分保費 ) 第 1.5 小節 我們的計劃不允許醫療服務提供者對您實行 差額 處理 做為 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢的會員, 您享有一項重要的權益保護, 在獲得我們的計劃所承保的服務時, 僅需支付應由您支付的成本分擔費用 我們不允許醫療服務提供者附加其他獨立的費用, 即 差額 即使我們向醫療服務提供者支付的款項少於醫療服務提供者對服務收取的費用, 即使存在爭議且我們未向特定的醫療服務提供者支付費用, 該保護措施 ( 您支付的費用永遠不會超過自己的成本分擔費用 ) 仍然適用 該項保護措施的運作方式如下 若您的成本分擔是共付額 ( 一定的款項, 比如 15 美元 ), 那麼針對網絡醫療服務提供者提供的任何承保服務, 您僅需支付該筆金額即可 若您的成本分擔為共同保險 ( 總費用的百分比 ), 那麼您支付的金額不會超過該百分比 但是, 您的費用取決於您就診的醫療服務提供者是哪種類型 : o 若您接受的承保服務來自網絡醫療服務提供者, 您需支付乘以計劃償付率 ( 醫療服務提供者與計劃之間簽訂的合同中已約定 ) 後的共同保險百分比 o 若您接受的承保服務來自網絡外的醫療服務提供者, 但該提供者參加了聯邦醫療保險, 則您需為參加聯邦醫療保險的醫療服務提供者支付乘以聯邦醫療保險付款率後的共同保險百分比 ( 記住, 僅在特定情況下計劃才會承保網絡外醫療服務提供者提供的服務, 比如您獲得轉介時 ) o 若您接受的承保服務來自網絡外的醫療服務提供者, 但該提供者未參加聯邦醫療保險, 則您需為未參加聯邦醫療保險的醫療服務提供者支付乘以聯邦醫療保險付款率後的共同保險百分比 ( 記住, 僅在特定情況下計劃才會承保網絡外醫療服務提供者提供的服務, 比如您獲得轉介時 ) 如果您認為醫療服務提供者向您收取 差額, 請致電會員服務部 ( 電話號碼列印於本手冊封底 )

63 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 60 第 4 章醫療福利表 ( 承保內容與您需支付的金額 ) 第 2 節 第 2.1 小節 使用 醫療福利表 查閱承保內容與您需支付的金額 您做為計劃會員的醫療福利與費用 下面幾頁中的 醫療福利表 列出了服務 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢承保情況與您需為每個服務支付的自付額 滿足以下承保範圍要求時, 醫療福利表 中所列的服務才會獲得承保 : 您的聯邦醫療保險承保的服務必須按照聯邦醫療保險制定的承保範圍指南提供 您的服務 ( 包括醫療護理 用品與設備 ) 必須是醫療必需 醫療必需 是指為了預防 診斷或治療您的疾病而需要的服務 用品或藥物, 並且符合公認的醫療做法標準 您接受網絡醫療服務提供者提供的護理 大多數情況下, 您接受的護理若來自網絡外的醫療服務提供者, 則該類護理不會獲得承保 第 3 章將提供更多資訊, 講解網絡醫療服務提供者的使用要求和我們承保網絡外醫療服務提供者所提供服務的情況 您的一般護理醫療服務提供者 (PCP) 負責提供並監管您的護理 部分列於 醫療福利表 中的服務僅在您的醫生或其他網絡醫療服務提供者事先獲得我們的批准後方可獲得承保 ( 有時稱為 事先授權 ) 需事先獲得批准的承保服務在 醫療福利表 中已標記為星號 (*) 有關我們承保範圍的其他重要須知 : 和所有聯邦醫療保險健康計劃一樣, 我們承保原有聯邦醫療保險承保的所有內容 對於其中部分福利, 您在我們的計劃中需支付的費用會高於在原有聯邦醫療保險中需支付的費用 而對於其他福利, 您支付的費用則會減少 ( 若您想詳細瞭解原有聯邦醫療保險的承保範圍與費用, 請參見 2017 年聯邦醫療保險與您 手冊 ) 可瀏覽 線上閱覽或致電 MEDICARE ( ) 索要資料, 每週 7 天, 每天 24 小時服務 聽覺及語言有障 (TTY) 人士請致電 ) 對於原有聯邦醫療保險承保的無需支付費用的所有預防性服務, 我們亦會承保這些服務, 無需您支付任何費用 但是, 若您在接受預防性服務期間還對現有的疾病進行了治療或檢測, 則對現有疾病進行的護理適用共付額 有時, 聯邦醫療保險會於年內針對新服務增加原有聯邦醫療保險中的承保範圍 若 2017 年聯邦醫療保險針對任何服務增加了承保範圍, 聯邦醫療保險或我們的計劃將承保該類服務 如果您是我們計劃的 3 個月期間內被視為繼續符合資格的會員, 我們將繼續提供

64 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 61 第 4 章醫療福利表 ( 承保內容與您需支付的金額 ) 所有適當的聯邦醫療保險優勢計劃承保的福利 但是, 在此期間, 我們將不會承保醫療補助州計劃所包括的醫療補助計劃福利, 我們亦不會支付聯邦醫療保險保費或州應負責的成本分擔 蘋果圖標 福利表中的預防性服務旁邊有個這樣的蘋果

65 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 62 第 4 章醫療福利表 ( 承保內容與您需支付的金額 ) 醫療福利表 您的承保服務 蘋果圖標 腹部主動脈瘤篩檢 為有危險者進行一次性超聲篩查 您必須有一定的風險因素, 而且從您的醫生 助理醫生 執業護士或臨床護理專家處得到轉介, 計劃才能承保這項篩查 針灸 當 VillageCareMAX 網路內認證的和執照的醫療服務提供者提供時, 每年可承保最多十五 (15) 次就診 獲取這些服務時您必須支付的費用 符合該預防性篩查資格的受益人無需支付共同保險 共付額或自付額 每年最多十五 (15) 次就診無共付額 救護車服務 * 承保的救護車服務包括固定翼 旋轉翼和地面救護車服務, 送至距離最近 適當且能提供護理的設施處, 條件是該設施對身患疾病的會員開放, 而其他的運輸方式可能危及該名人員的健康或未被計劃授權 若有文件表明, 其他運輸方式會對會員的身體狀況不利, 可能危及該名人員的健康, 且非緊急救護運輸為醫療必需, 則非緊急救護運輸可視為恰當 蘋果圖標 年度健康檢查 若您參加 B 部分已超過 12 個月, 您可進行年度健康檢查, 其目的是依據您目前的健康及危險因素, 制定或更新您的個人化預防計劃 該健康檢查每 12 個月承保一次 注意 : 您的首次年度健康檢查不得於 歡迎參加聯邦醫療保險 預防檢查後的 12 個月內進行 但是, 即使您未進行 歡迎參加聯邦醫療保險 預防檢查, 當您的 B 部分保險持續 12 個月之後, 您的年度健康檢查依然會獲得承保 取決於您的收入水平和醫療補助計劃資格, 您可支付 : 0% 或 20% 的每次聯邦醫療保險承保行程的費用 * 非緊急救護車運輸需要 VillageCareMAX 的事先授權 年度健康檢查無共同保險 共付額或自付額

66 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 63 第 4 章醫療福利表 ( 承保內容與您需支付的金額 ) 您的承保服務 獲取這些服務時您必須支付的費用 蘋果圖標 骨質測量 對於符合資格的個人 ( 一般而言, 是指存在骨質流失或骨質疏鬆風險的人士 ), 以下服務每 24 個月承保一次, 若屬醫療必需, 則增加承保頻率 : 識別骨質 偵測骨質流失或評定骨骼質量的程序, 包括醫生對結果的解釋 聯邦醫療保險承保的骨質測量無共同保險 共付額或自付額 蘋果圖標 乳腺癌篩查 ( 乳房 X 光檢查 ) 承保的服務包括 : 35 至 39 歲的一次基本乳房 X 光檢查 年滿 40 歲婦女每 12 個月一次的乳房 X 光篩查 每 24 個月一次的臨床胸部檢查 乳房 X 光篩查無共同保險 共付額或自付額 心臟病康復服務 * 包括運動 教育和諮詢在內的心臟病康復服務之綜合計劃為滿足特定條件且持有醫生指令的會員提供承保 計劃還承保重症心臟病康復計劃, 這類計劃通常比心臟康復計劃更嚴格或強度更大 取決於您的收入水平和醫療補助計劃資格, 您可支付 : 0% 或 20% 的聯邦醫療保險承保費用 : 心臟病康復服務, 以及 密集式心臟病康復服務 * 頭二十 (20) 次就診後需要 VillageCareMAX 的事先授權

67 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 64 第 4 章醫療福利表 ( 承保內容與您需支付的金額 ) 您的承保服務 蘋果圖標 心血管疾病風險降低門診 ( 心血管疾病治療 ) 我們將每年為您承保一次一般護理醫生門診, 以幫助您降低心血管疾病的風險 在此次門診期間, 您的醫生可能與您討論使用阿斯匹靈 ( 如果適當 ) 檢查您的血壓並為您提供建議, 以確保您的飲食健康 獲取這些服務時您必須支付的費用 密集式行為療法心血管疾病預防福利無共同保險 共付額或自付額 蘋果圖標 心血管疾病檢測 每 5 年 (60 個月 ) 進行一次血液檢查, 偵測心血管疾病 ( 或與心血管疾病風險增加有關的異常 ) 心血管疾病檢測每 5 年承保一次, 無共同保險 共付額或自付額 蘋果圖標 宮頸癌及陰道癌篩查 承保的服務包括 : 面向所有婦女 : 巴氏子宮癌檢驗和骨盆檢查每 24 個月承保一次 若您極有可能患宮頸癌或巴氏子宮癌檢驗異常, 且處於生育年齡 : 每 12 個月承保一次巴氏子宮癌檢驗 聯邦醫療保險承保的預防性巴氏子宮癌檢驗和骨盆檢查無共同保險 共付額或自付額 推拿服務 * 承保的服務包括 : 我們僅承保脊骨人工推拿以矯正半脫位 取決於您的收入水平和醫療補助計劃資格, 您可支付 : 0% 或 20% 的聯邦醫療保險承保的推拿服務費用 * 頭二十 (20) 次就診後需要 VillageCareMAX 的事先授權

68 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 65 第 4 章醫療福利表 ( 承保內容與您需支付的金額 ) 您的承保服務 蘋果圖標 結腸直腸癌篩查 對於年滿 50 歲的人士, 以下服務提供承保 : 每 48 個月一次的軟式乙狀結腸鏡檢查 ( 或選擇篩查鋇灌腸 ) 糞便血液檢查,12 個月一次 對於結腸直腸癌高風險人士, 我們承保 : 每 24 個月一次的結腸鏡篩查 ( 或選擇篩查鋇灌腸 ) 對於非結腸直腸癌高風險人士, 我們承保 : 每 10 年 (120 個月 ) 一次的結腸鏡篩查, 但不可在乙狀結腸鏡篩查之後的 48 個月內進行 獲取這些服務時您必須支付的費用 聯邦醫療保險承保的結腸直腸癌篩查無共同保險 共付額或自付額 牙科服務 * 在一般情況下, 原有聯邦醫療保險不承保預防性牙科服務 ( 比如牙齒清潔 例行牙齒檢查和牙科 X 光檢查 ) 我們承保 : 選擇的綜合牙科服務的額外福利, 包括修復服務 口腔 / 頜面手術 根管治療和假牙修復 ( 假牙 齒冠和齒橋 ): 假牙修復 ( 假牙 齒冠和齒橋 ) 口腔 / 頜面手術和其他承保服務的每年一 (1) 次就診 承保的假牙修復服務 ( 假牙 齒冠和齒橋 ) 限制每顆牙每 60 個月一次 對於聯邦醫療保險承保的服務 : 您可支付 0% 或 20% 的牙科服務費用 ( 取決於您的收入水平和醫療補助計劃資格 ) 對於額外計劃承保的福利 : 承保的假牙修復服務無共付額 * 需要牙科供應商 (Healthplex) 的事先授權 蘋果圖標 憂鬱症篩查 我們每年承保一次憂鬱症篩查 必須在一般護理機構進行篩查, 該機構應能夠提供後續治療和轉介 年度憂鬱症篩查門診無共同保險 共付額或自付額

69 VillageCareMAX 聯邦醫療保險健康優勢 (HMO SNP) 2017 年承保範圍證明 66 第 4 章醫療福利表 ( 承保內容與您需支付的金額 ) 您的承保服務 蘋果圖標 糖尿病篩查 若您有下列任何風險因素, 我們即承保此篩查 ( 包括空腹血糖監測 ): 高血壓 膽固醇及三酸甘油酯異常病史 ( 血脂異常 ) 肥胖或高血糖病史 若您滿足其他要求, 比如超重以及有糖尿病家庭病史, 這些檢查也可以獲得承保 基於這些檢查之結果, 您可能有資格每 12 個月做一至兩次糖尿病篩查 獲取這些服務時您必須支付的費用 聯邦醫療保險承保的糖尿病篩查無共同保險 共付額或自付額 蘋果圖標 糖尿病自我管理培訓 糖尿病服務與用品 對於糖尿病患者 ( 胰島素與非胰島素使用者 ), 承保的服務包括 : 血糖監測用品 : 血糖監測儀 血糖試紙 穿刺器具和刺血片, 以及檢查試紙與監測儀準確性的血糖控制解決方案 對於患有嚴重糖尿病足病的糖尿病患者 : 每個日曆年一雙治療專用鞋 ( 包括為該類鞋子提供的鞋墊 ) 與兩雙額外的鞋墊, 或一雙深型鞋與三雙鞋墊 ( 不包括為該類鞋子提供的非定製可脫卸鞋墊 ) 承保範圍包括安裝 特定情況下的糖尿病自我管理培訓可獲得承保 取決於您的收入水平和醫療補助計劃資格, 您可支付 : 0% 或 20% 的部分聯邦醫療保險承保的服務費用 : 糖尿病自我管理培訓 醫療鞋或鞋墊 糖尿病監測用品 計劃自付額適用