2015 Health Maintenance Organization Medicare Advantage Part-D (HMO MAPD) Annual Notice of Change (ANOC) and Evidence of Coverage (EOC) Templates

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1 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年度福利說明 H6988_003_EOC1127_CH Accepted Heart. Health. Home.

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3 語言協助服務通知 注意 : 如果您說英語, 我們可為您免費提供語言協助服務 請致電 (TTY: ) KUJDES:Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë.telefononi në (TTY: ) ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم )رقم هاتف الصم والبكم: (. লললললল ললললল ললল লললল ললললল, ললল লললল ললললল, ললললল লললললললল লললল ললললললল ললললললল লললললল ললল ললল লললল ল (TTY: ল ) 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: ) ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : ). ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: ). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: ). ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: ). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: ). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: ). i

4 ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: ). خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں کال کريں (TTY: ) אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון אפצאל. רופט 9330 (TTY: ) ii

5 我們隨時為您提供協助和服務 Centers Plan for Healthy Living 是一家多元文化背景的公司 我們歡迎所有符合條件的人士加入我們的保健計劃 任何享有 Medicare A 部分和 B 部分權益者都可申請 歧視行為違反法律 Centers Plan for Healthy Living 遵守適用的聯邦民權法律, 沒有種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別方面的歧視 Centers Plan for Healthy Living 不以種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別為由排斥任何人士或對他們進行區別對待 Centers Plan for Healthy Living 提供 : 向殘障人士提供免費援助和服務, 以便和我們有效溝通, 例如 : 合格的手語翻譯 其他格式的書面資訊 ( 大號字型 音訊 可瀏覽電子格式 其他格式 ) 向主要語言不是英語的人士提供免費語言服務, 例如 : 合格的翻譯用其他語言編寫的資訊 如果您需要這些服務, 請聯絡會員服務部 : (TTY 使用者請致電 或 711) 如果您認為 Centers Plan for Healthy Living 未能提供這些服務, 或以種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別為由實施歧視, 您可以向我們的申訴和上訴部門提出申訴 : 寄信至 :Centers Plan for Healthy Living Attn: G&A Department 75 Vanderbilt Avenue Staten Island, NY 電話 : (TTY 使用者應致電 : ) 傳真 : 電子郵寄地址 :GandA@centersplan.com iii

6 您可以親自或透過郵件 傳真或電子郵件提出申訴 如果您在提交申訴中需要協助, 會員服務部可提供協助, 時間為每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 您也可以採用電子方式, 透過民權辦公室投訴入口網站 向美國衛生與人類服務部民權辦公室提出投訴, 或者透過郵件或電話提出投訴, 投訴地址和投訴電話是 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) 投訴表格可在下列網址獲得 : iv

7 2017 年 1 月 1 日 12 月 31 日 參保福利說明 您身為 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 會員享有的 Medicare 保健福利和服務及處方藥保險 本手冊詳細介紹了 2017 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間的 Medicare 醫療保健和處方藥物保險 它還闡述了如何獲得您所需要的醫療保健服務和處方藥品保險 此為重要法律檔案 請將此檔案安全保管 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 計劃是由 Centers Plan for Healthy Living 提供的 ( 本參保福利說明中的 我們 或 我們的 指代 Centers Plan for Healthy Living 本手冊中的 計劃 或 我們的計劃 指代 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 是一項與 Medicare 簽有合約的 HMO 計劃 是否能夠註冊參加 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 取決於合約的續約 本資訊也可透過其他語言免費提供 其他資訊, 請聯絡我們的會員服務部, 電話 : (TTY 使用者應致電 ) 工作時間為每週七天, 早 8 點至晚 8 點 會員服務部也為非英語母語的人士提供免費口譯服務 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) El departamento de Servicios al Miembro también tiene servicios de interprete para aquellas personas que no hablan inglés (el número de teléfono está en la sección 8.1 de este libro. También podemos proveerle esta información en sistema Braille, en letra grande u otros formatos. 福利 保費 扣除額以及 / 或者自付費用 / 共同保險費可能於 2018 年 1 月 1 日發生變化 處方一覽表 藥店網絡, 以及 / 或服務提供者網絡可能隨時變更 如有必要, 您將收到通知 H6988_003_EOC1127 已核准 表格 CMS ANOC/EOC OMB 批號 (2014 年 03 月核准 )

8 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 1 目錄 2017 年參保福利說明 目錄 本章節和頁碼清單即您的起點 有關尋找您所需資訊的更多協助, 請前往每章的首頁 您將在每章開頭看到詳細的話題清單 第 1 章. 從成為會員開始... 4 詳細說明加入 Medicare 保健計劃的意義和怎樣使用該手冊 闡述我們將寄給您的材料, 您的計劃保費, 您的計劃會員卡, 以及如何保持最新的會員檔案 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 說明如何聯絡我們的計劃 (Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)) 以及其他組織, 包括 Medicare 州健康保險輔助計劃 (SHIP) 品質改善組織 社會保障部門 Medicaid( 低收入者州健康保險輔助計劃 ), 以及協助人們支付其處方藥品的各種計劃, 以及鐵路職工退休管理委員會 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 解釋您作為我們的計劃的會員獲得醫療保健服務所需瞭解的重要事項 各種主題, 包括使用計劃網絡內的服務提供者, 以及在出現緊急情況時如何獲得護理 第 4 章. 醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 詳細說明當您成為我們的計劃會員時, 哪些類型的醫療保健服務屬於我們的承保範圍, 哪些不屬於 說明您所參保的醫療保健服務應支付的費用份額 第 5 章. 使用本計劃為您的 D 部分處方藥提供的保險...85 解釋您在獲得 D 部分藥品時所需遵循的規則 闡述如何使用計劃的參保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 查出哪些藥品參保 說明哪些類型的藥品未參保 解釋部分藥品的保險所適用的幾個限制條件 說明從何處開出處方藥 說明保險計劃的藥品安全和管理藥品計劃 1

9 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 2 目錄 第 6 章. 您為 D 部分處方藥支付了多少費用 說明藥品保險的四個階段 ( 扣除額階段 初始保險階段 保障缺口階段 重病保險階段 ), 以及這些階段對您的藥品付費有何影響 說明您 D 部分藥品的四個分攤費用等級, 介紹您為每個分攤費用等級必須支付的費用 通知延遲參保罰款 第 7 章. 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥物帳單支付我們的分攤費用 說明在您想要我們支付您參保服務或藥品的分攤費用時, 在何時及怎樣把帳單寄給我們 第 8 章. 您的權利和責任 解釋您成為我們的保險計劃會員後享有的權利和承擔的責任 說明您認為自己享有的權利未得到應有的尊重可採取哪些行動 第 9 章. 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 分步驟說明您在成為我們的保險計劃會員後如何解決遇到的問題或疑慮 說明在您無法獲得您認為我們的保險計劃應承保的醫療保健或處方藥時, 如何申請保險裁定和上訴 其中包括要求我們提供對您的處方藥保險規則或額外限制的特例, 以及在您認為您的保險期結束得過快時, 要求我們繼續承保住院護理和某些類型的醫療服務 說明怎樣投訴護理品質 等候時間 客戶服務和其他問題 第 10 章. 終止您的計劃會員資格 解釋您在何時及怎樣終止保險計劃的會員資格 說明在出現哪些情況時我們的保險計劃必須終止您的會員資格 第 11 章. 法律通告 包括有關管轄法律和無差別待遇的通知 第 12 章. 重要詞語的定義 說明本手冊的關鍵術語 2

10 第 1 章 從成為會員開始

11 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 4 第 1 章. 從成為會員開始 第 1 章. 從成為會員開始 第 1 部分簡介... 6 第 1.1 節 第 1.1 節 您加入 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)( 一項 Medicare HMO 計劃 )... 6 您目前加入 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)( 一項特殊的 Medicare Advantage 計劃, 即 特殊需求計劃 )... 6 第 1.2 節參保福利說明手冊的作用是?... 6 第 1.3 節參保福利說明的法律資訊... 7 第 2 部分您怎樣獲得計劃會員資格?... 7 第 2.1 節您的資格要求... 7 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險?... 8 第 2.3 節 以下是 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 的計劃服務區域... 8 第 2.4 節美國公民或合法居住者... 9 第 3 部分您將從我們這裡獲得其他哪些材料?... 9 第 3.1 節您的計劃會員卡 - 用於獲得所有參保的醫療服務和處方藥... 9 第 3.2 節服務提供者和藥店目錄 : 您的計劃網絡內所有服務提供者指南... 9 第 3.3 節服務提供者和藥店目錄 : 您的網絡內藥店指南 第 3.4 節本計劃的 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 第 3.5 節 D 部分福利說明 ( D 部分 EOB ): 報告帶有一份您的 D 部分處方藥已付款項匯總 第 4 部分您 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 的每月保費 第 4.1 節您的計劃保費金額是? 第 4.2 節 如果您支付了 D 部分延遲參保罰款, 我們提供數種支付計劃保費的方式 第 4.3 節我們是否可以變更您當年的每月計劃保費? 第 5 部分請保持最新的計劃會員資格檔案 第 5.1 節如何協助我們掌握您的準確資訊 第 6 部分我們保護您的個人健康資訊隱私 第 6.1 節我們保證您的健康資訊受到保護

12 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 5 第 1 章. 從成為會員開始 第 7 部分其他保險如何與我們的計劃協調 第 7.1 節在您享有其他保險時, 哪個計劃會最先支付?

13 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 6 第 1 章. 從成為會員開始 第 1 部分 第 1.1 節 簡介 您加入 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)( 一項 Medicare HMO 計劃 ) 您將享受 Medicare 保險服務, 並選擇透過我們的 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 獲得 Medicare 醫療服務和處方藥保險 Medicare 有多種保健計劃 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 是由 Medicare 核准並由一家私企營運的一項 Medicare Advantage HMO 計劃 (HMO 代表健康維護組織 ) 第 1.1 節 您目前加入 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)( 一項特殊的 Medicare Advantage 計劃, 即 特殊需求計劃 ) 您將享受 Medicare 保險服務, 並選擇透過我們的 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 獲得 Medicare 醫療服務和處方藥保險 Medicare 有多種保健計劃 Centers Plan for Dual Coverage Care 是一項特殊的 Medicare Advantage 計劃 ( 即 Medicare Advantage 特殊需求計劃 ), 其福利專為有特殊醫療保健需求的人士提供 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 專門面對住在機構 ( 例如療養院 ) 中的人, 或者需要通常在療養院提供的照護水準的人 我們的計劃包括訪問專門為需要此類照護水準的病患進行治療的服務提供者網絡 作為該計劃的會員, 您將得到專門量身自訂的福利, 並且將獲得透過我們計劃協調的您的所有照護服務 與其他所有 Medicare 保健計劃一樣, 該 Medicare 特殊需求計劃透過 Medicare 審核, 並由私人公司執行 第 1.2 節參保福利說明手冊的作用是? 本參保福利說明手冊向您介紹如何獲得我們的保險計劃承保的 Medicare 醫療保健和處方藥 本手冊闡述了您的權利和責任, 我們的承保內容, 以及您成為計劃會員應繳納的費用 詞語 保險 和 承保的服務 指您在成為 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 會員後, 我們向您提供的醫療保健和服務, 以及處方藥 6

14 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 7 第 1 章. 從成為會員開始 您務必瞭解該計劃的規則, 以及該計劃向您提供的服務內容 我們建議您安排一些時間閱覽整本參保福利說明手冊 如果您有任何不解或疑慮, 或有任何疑問, 請聯絡我們這個計劃的會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 1.3 節 參保福利說明的法律資訊 這屬於我們與您所簽訂合約的一部分 本參保福利說明是我們與您所簽訂合約的一部分, 規定了 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 為您承保的醫療服務 本合約的其他部分包括您的參保表 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ), 以及我們寄給您的關於保險或影響您保險的條件的任何改變通知 這些通知有時稱作 附文 或 修改 合約有效期為 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日期間您參保 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 的月份 在每個日曆年,Medicare 都允許我們對提供的計劃作出改變 也就是說, 我們可以在 2017 年 12 月 31 日之後, 對 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 的費用和福利作出改變 我們也可在 2017 年 12 月 31 日之後停止提供該計劃, 或在其他服務區域提供該計劃 Medicare 每年必須審核我們的計劃 Medicare(Medicare 和 Medicaid 服務中心 ) 每年都必須審核 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 只要我們選擇繼續提供計劃且 Medicare 重新審核了該計劃, 您就可以繼續成為我們提供的計劃的會員, 享受 Medicare 保險服務 第 2 部分您怎樣獲得計劃會員資格? 第 2.1 節 您的資格要求 只要您滿足以下要求, 即可獲得我們的計劃會員資格 : 您享受 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險 ( 第 2.2 節介紹了 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險 ) -- 以及 -- 您在我們的服務地理區域內生活 ( 以下第 2.3 節介紹了我們的服務區域 ) -- 以及 -- 您是美國公民或在美國有合法居住權 7

15 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 8 第 1 章. 從成為會員開始 -- 以及 -- 您未患有末期腎病 (ESRD), 該條件有一些特例情況, 例如您已經成為我們提供的某項計劃的會員後發展成為 ESRD 病患, 或您曾是其他已終止計劃的會員 -- 以及 -- 您符合下列的特殊資格要求 我們的計劃的特殊資格要求 我們的計劃旨在滿足需要通常在療養院提供的照護水準的人士的專門需求 要符合參保我們計劃的資格, 您必須住在我們的一家網絡內療養院 有關我們網絡內療養院清單, 請參閱該計劃的服務提供者和藥店名錄, 或者致電會員服務部, 要求我們向您傳送一份清單 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 2.2 節什麼是 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險? 在您首次註冊加入 Medicare 計劃後, 您將收到有關 Medicare A 部分和 Medicare B 部分保險承保的服務內容資訊 請記住 : Medicare A 部分通常協助承保醫院提供的服務 ( 包括住院服務 專業護理機構或家庭保健機構 ) Medicare B 部分承保其他大部分醫療服務 ( 例如醫生服務和其他門診服務 ), 以及某些醫療項目 ( 例如耐用醫療設備和用品 ) 第 2.3 節 以下是 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 的計劃服務區域 儘管 Medicare 屬於一項聯邦計劃, 但 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 僅向在我們的計劃服務區域內生活的個人提供 要持續成為我們的計劃的會員, 您必須繼續住在計劃服務區域內 服務區域如下所示 我們的服務區域包括紐約州內的以下郡縣 :Bronx Kings New York Queens Richmond Erie Niagara 和 Rockland 如您計劃搬出服務區域, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 在您搬出後, 您將擁有一個特殊參保期, 在該期間內您可以轉而參保原有的 Medicare 計劃, 或參加您新居住地的 Medicare 保健或藥品計劃 如果您搬遷或變更郵寄地址, 請務必致電社會保障部門 您可在第 2 章第 5 部分找到社會保障部門的電話號碼和聯絡資訊 8

16 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 9 第 1 章. 從成為會員開始 第 2.4 節 美國公民或合法居住者 Medicare 保健計劃會員必須是美國公民或在美國有合法居住權的人士 如果您在此基礎上不符合會員資格, 則 Medicare(Medicare 和 Medicaid 服務中心 ) 將通知 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 如果您不滿足這一要求, 則 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 必須令您退保 第 3 部分您將從我們這裡獲得其他哪些材料? 第 3.1 節 您的計劃會員卡 - 用於獲得所有參保的醫療服務和處方藥 在您是我們計劃會員的期間裡, 每次您獲得本計劃承保的服務以及在網絡內藥店領取處方藥時都必須使用您的計劃會員卡 以下是會員卡樣本, 供您參考 : 樣本 只要您是我們計劃的會員, 就不得使用您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡來獲得承保醫療服務 ( 一般臨床調查研究和寧養服務除外 ) 將您的紅色 白色和藍色 Medicare 卡存放在安全的地方, 以便日後使用 請務必遵循該規則的原因 : 在您身為計劃會員期間, 如果您使用了紅色 白色和藍色 Medicare 卡而不是 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 會員卡來獲得承保服務, 您可能必須自行承擔全部費用 如果您的計劃會員卡破損 遺失或被盜, 請立即致電會員服務部, 我們會為您寄送一張新卡 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 3.2 節 服務提供者和藥店目錄 : 您的計劃網絡內所有服務提供者指南 服務提供者與藥店名錄列出了我們的網絡內提供者和長期醫療設備提供者 9

17 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 10 第 1 章. 從成為會員開始 什麼是 網絡內的服務提供者? 網絡內的服務提供者即與我們簽訂協定, 接受我們的付款和任何計劃分擔費用作為付款全款的醫生和其他醫療保健專家 醫療團體 醫院和其他醫療保健機構 我們已安排這些服務提供者為我們的計劃會員提供我們承保的服務 為什麼您需要瞭解哪些服務提供者納入我們的網絡之中? 瞭解哪些服務提供者納入我們的網絡非常重要, 這是因為, 除了一定的特例情況以外, 在您身為我們的計劃會員期間, 您必須使用我們的網絡內服務提供者來獲得醫療保健和服務 特例情況僅限網絡不可用時 ( 通常是您不在服務區域內時 ) 發生的緊急情況 急需的服務 服務區外的透析服務, 以及 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 授權使用網絡外服務提供者的情況 請參閱第 3 章 ( 使用該計劃為您承保的醫療服務 ), 瞭解有關緊急情況 網絡外和服務區外保險服務的更多具體資訊 如果您沒有拿到服務提供者和藥店目錄, 您可以聯絡會員服務部索取一份目錄 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您可進一步詢問會員服務部有關我們的網絡內服務提供者的資訊, 包括這些服務提供者的資質 您也可以透過 網站查閱或下載服務提供者名錄 會員服務部和網站都能夠向您提供有關我們的網絡內服務提供者改變的最新資訊 第 3.3 節 服務提供者和藥店目錄 : 您的網絡內藥店指南 什麼是 網絡內的藥店? 網絡內藥店是指與我們達成協議, 為我們的計劃會員開出承保的處方藥的所有藥店 您為什麼需要瞭解網絡內的藥店? 您可使用服務提供者和藥店名錄來尋找您希望使用的網絡內藥店 以下是我們對明年的藥店網絡作出的改變 您可從我們的網站 上找到已更新的服務提供者和藥店目錄 您也可致電會員服務部瞭解更新的服務提供者資訊, 或要求我們郵寄一份藥店目錄給您 請查閱 2017 年服務提供者和藥店目錄, 瞭解哪些藥店已納入我們的網絡 如果您沒有拿到服務提供者和藥店名錄, 您可以聯絡會員服務部索取一份目錄 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您可隨時致電會員服務部, 瞭解有關藥店網絡改變的最新資訊 您也可以登入我們的網站 查閱此類資訊 10

18 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 11 第 1 章. 從成為會員開始 第 3.4 節本計劃的 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 本計劃提供一份 承保藥品清單 ( 處方一覽表 ) 我們將其簡稱為 藥品清單 該清單列出了 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 中包含的 D 部分下承保的 D 部分處方藥 該清單上的藥品由本計劃組織在醫生和藥劑師的協助下選出 該清單必須滿足 Medicare 指定的要求 Medicare 已核准 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 藥品清單 該藥品清單也說明了您的藥品是否存在限制參保的規定 我們將寄給您一份藥品清單 我們寄給您的藥品清單包含我們的會員最常用的承保藥品資訊 但是, 我們也承保未包含在列印版藥品清單中的其他藥品 如果您的某種藥品未列入藥品清單, 您應該瀏覽我們的網站或聯絡會員服務部以確認我們是否承保該藥品 如需獲得有關承保藥品種類的最完整和最新資訊, 請瀏覽本計劃的網站 ( 或致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 3.5 節 D 部分福利說明 ( D 部分 EOB ): 報告帶有一份您的 D 部分處方藥已付款項匯總 在您使用您的 D 部分處方藥福利時, 我們將寄給您一份匯總報告, 協助您瞭解並記錄您的 D 部分處方藥付款情況 該匯總報告稱為 D 部分福利說明 ( 或 D 部分 EOB ) D 部分福利說明介紹了您或代表您的其他人為 D 部分處方藥支付的費用總金額, 以及我們當月為您的每一種 D 部分處方藥支付的費用總金額 第 6 章 ( 您為 D 部分處方藥支付的費用金額 ) 提供了有關 D 部分福利說明的詳細資訊, 以及該說明怎樣協助您記錄您的藥品保險情況 如您需要, 我們也會提供一份 D 部分福利說明匯總 請聯絡會員服務部獲得一份匯總 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 4 部分 您 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 的每月保費 第 4.1 節您的計劃保費金額是? 您不必為 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 單獨支付每月計劃保費 您必須繼續支付您的 Medicare B 部分保費 ( 除非您的 B 部分保費已由 Medicaid 或其他第三方支付 ) 11

19 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 12 第 1 章. 從成為會員開始 很多會員都被要求支付其他 Medicare 保費 很多會員都被要求支付其他 Medicare 保費如以上第 2 部分所述, 為獲得參加我們的計劃的資格, 您必須符合 Medicare A 部分參保資格並參加 Medicare B 部分保險 為此, 部分計劃會員 ( 沒有獲得免保費 A 部分保險的人員 ) 需支付 Medicare A 部分保費 大部分計劃會員均將支付 Medicare B 部分保費 您必須繼續支付 Medicare 保費, 以保留計劃會員資格 部分人員因其年收入的原因需要為 D 部分支付額外的金額 這部分金額稱作收入相關月調整額, 即 IRMAA 如果您的個人收入 ( 或結婚人士分開申報的收入 ) 超過 $85,000, 或結婚夫婦收入超過 $170,000, 則您必須向政府 ( 非 Medicare 計劃組織 ) 直接支付額外的款項, 以參加 Medicare D 部分保險 如果按要求, 您應支付該額外費用, 但您卻沒有支付, 則您將被從本計劃中退保並失去處方藥保險 如果您必須支付額外款項, 社會保障部門, 而非您的 Medicare 計劃組織, 將寄函給您, 告知您應支付的具體金額 有關基於收入的 D 部分保費詳細資訊, 請參閱本手冊第 6 章第 11 部分 您也可以隨時瀏覽 或聯絡 MEDICARE ( ), 該熱線每天 24 小時, 每週 7 天均開放 TTY 使用者應致電 也可透過 聯絡社會保障部門 TTY 使用者應致電 您的 Medicare & You 2017 的 2017 年 Medicare 費用 部分介紹了 Medicare 保費資訊 該說明闡述了收入不同的人士的 Medicare B 部分和 D 部分保費差異 每位參加 Medicare 計劃的會員每年秋季都會收到一份 Medicare & You Medicare 新會員會在首次註冊的一個月內收到這份說明 您也可從 Medicare 網站 ( 上下載一份 Medicare & You 2017 或者, 您可致電電話 :1-800-MEDICARE ( ) 訂購一份列印版本的說明, 該電話每週 7 天, 每天 24 小時均有人接聽 TTY 使用者請致電 第 4.2 節 如果您支付了 D 部分延遲參保罰款, 我們提供數種支付計劃保費的方式 如果您支付了 D 部分延遲參保罰款, 我們提供了兩種支付罰款的方式 如果您決定變更支付延遲參保罰款的方式, 則新支付方式最多可能需要三個月的時間生效 在我們處理您的新付款方式申請期間, 您有責任按時支付您的延遲參保罰款 12

20 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 13 第 1 章. 從成為會員開始 選擇 1: 您可以用支票支付 如果 Medicaid 不支付您的每月計劃保費, 則 Centers Plan for Nursing Home Care (HM SNP) 將每月給您寄一張帳單 請在收到帳單後的 30 天內或當月 15 日之前, 將帳單副本及抬頭為 Centers Plan for Healthy Living 的支票或匯票放入隨信附上的郵資已付信封中寄還給我們 如果您錯放了郵資已付信封, 您可以向會員服務部申請一個新信封, 或者您可以將付款郵寄給我們, 地址為 : Centers Plan for Healthy Living Attn: Member Operations 75 Vanderbilt Avenue Suite 700 Staten Island, NY 選擇 2: 您可以選擇從每月的社會保障支票中扣除延遲參保罰款 您可以選擇從每月的社會保障支票中扣除延遲參保罰款 請聯絡會員服務部, 詳細瞭解如何透過該方式支付您的罰款 我們將十分樂意協助您設定該支付選項 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您在支付延遲參保罰款時如果遇到困難該怎樣做 您的延遲參保罰款應於每月的第十五日匯到我們的辦事處 如果我們在第十五日沒有收到您的罰款, 我們會通知您, 如果 30 天內沒有收到您的延遲參保罰款, 您的會員資格將被終止 如果您被要求支付延遲參保罰款, 則您必須支付該罰款, 才能令您的處方藥保持在承保範圍之內 如果您無法按時支付延遲參保罰款, 請聯絡會員服務部, 瞭解我們是否可以介紹您加入一些可以協助您支付罰款的計劃 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 如果我們因您沒有支付延遲參保罰款而取消您的會員資格, 您將享有原有的 Medicare 計劃中的保健保險 如果我們因為您沒有支付延遲參保罰款而終止您的會員資格, 那麼如果您在年度參保期內參加新保險計劃, 您在下一年開始之前都無法獲得 D 部分保險 在年度參保期間, 您可以加入單獨的處方藥計劃或同樣提供處方藥保險的保健計劃 ( 如果您在超過 63 天的時間內沒有獲得 可信 處方藥保險, 只要您參加 D 部分保險, 則您必須支付延遲參保罰款 ) 在我們終止您的會員資格後, 您仍需支付我們您尚未支付的罰款 我們有權向您收取您應當繳納的罰款金額 未來, 如果您打算再次參保我們的計劃 ( 或我們提供的其他計劃 ), 您需要先支付所欠的保費, 然後才能參保 13

21 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 14 第 1 章. 從成為會員開始 如果您認為我們終止您的會員資格屬於錯誤行為, 您有權透過投訴要求我們覆議這一裁定 本手冊第 9 章第 10 部分說明如何投訴 如果您遇到無法控制的緊急情況, 導致您未能在我們的寬限期內支付保費, 您可致電 MEDICARE ( ) 要求 Medicare 覆議這一裁定, 該電話每週 7 天, 每天 24 小時均有人接聽 TTY 使用者應致電 第 4.3 節我們是否可以變更您當年的每月計劃保費? 否 我們不可在當年開始收取每月計劃保費 如果明年的每月計劃保費發生改變, 我們將在九月通知您, 而改變將於下一年的 1 月 1 日開始生效 但是, 在某些情況下, 您可能需要開始或停止支付延遲參保罰款 ( 如果您連續 63 天或更長的時間內沒有參保 可信 處方藥保險, 則可能需要交納延遲參保罰款 ) 如果您獲得當年的 額外補助 計劃資格或失去當年的 額外補助 計劃資格, 則可能發生這樣的情況 如果您目前正在支付延遲參保罰款, 然後獲得當年的 額外補助 資格, 則您可以停止交付罰款 如果您失去了額外補助, 您必須繼續參保您的 D 部分保險, 否則您可能會支付延遲參保罰款 您可參閱第 2 章第 7 部分, 進一步瞭解 額外補助 計劃 第 5 部分 第 5.1 節 請保持最新的計劃會員資格檔案 如何協助我們掌握您的準確資訊 您的會員資格檔案中記錄了您的參保表資訊, 包括您的住址和電話號碼 該檔案顯示了您的具體計劃保險, 包括您的初級保健提供者 計劃網絡內的醫生 醫院 藥劑師和其他服務提供者需要獲得您的正確資訊 此類網絡內的服務提供者將透過您的會員資格檔案瞭解我們為您承保的服務和藥品種類, 以及為您分擔的費用金額 正因如此, 請您務必向我們提供您的最新資訊 讓我們一起瞭解以下改變 : 您的姓名 地址或電話號碼的改變 您享有的其他健康保險的改變 ( 例如, 您的僱主 您配偶的僱主 工傷緊貼或 Medicaid 的改變 ) 您是否存在任何責任索賠, 例如汽車事故索賠 14

22 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 15 第 1 章. 從成為會員開始 您是否已入住療養院您是否在區域外或網絡外的醫院或急診室內獲得醫療服務您的指定責任方 ( 例如護理人員 ) 是否改變您是否參與臨床調查研究 如果任意一項此類資訊改變, 請致電會員服務部聯絡我們 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 如果您搬遷或變更郵寄地址, 請務必聯絡社會保障部門 您可在第 2 章第 5 部分找到社會保障部門的電話號碼和聯絡資訊 閱讀我們寄出的資料, 瞭解您享有的其他保險 Medicare 要求我們收集您享有的其他任何醫療和藥品保險資訊 因為我們必須將您在我們的計劃中享有的福利與您享有的其他任何保險進行協調 ( 如需進一步瞭解在您享有其他保險時如何使用我們的保險, 請參閱本章的第 7 部分 ) 我們每年會寄出一封信函給您, 信上會列出我們瞭解到的您享有的其他任何醫療或藥品保險 請仔細閱讀這些資訊 如果資訊正確, 則無需再做任何事 如果資訊錯誤, 或您還享有其他未列出的保險, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 6 部分 我們保護您的個人健康資訊隱私 第 6.1 節 我們保證您的健康資訊受到保護 聯邦和州立法律保護您的醫療記錄和個人健康資訊隱私 依照這些法律的要求, 我們也保護您的個人健康資訊 有關我們如何保護您個人健康資訊的詳細資訊, 請參閱本手冊第 8 章第 1.4 節 第 7 部分 其他保險如何與我們的計劃協調 第 7.1 節在您享有其他保險時, 哪個計劃會最先支付? 在您享有其他保險 ( 例如僱主團體健康保險等 ) 時, 我們可依據 Medicare 的相關規定, 確定是我們的計劃還是您的其他保險最先支付 最先支付的保險稱作 主要付款人, 其支付的保費可達到其保險上限 第二支付的保險稱作 次要付款人, 其僅支付主要付款人未支付的剩餘費用 次要付款人不會支付所有未承保的費用 此類規定適用於僱主或工會團體健康計劃保險 : 15

23 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 16 第 1 章. 從成為會員開始 如果您享有退休保險, 則 Medicare 先支付 如果您的團體健康計劃保險依照您或您家庭成員目前的受聘狀態而定, 那麼, 哪個計劃先支付取決於您的年齡 您僱主聘用的員工人數, 以及您是否依據年齡 殘疾或患有末期腎病 (ESRD) 享有 Medicare: o 如果您未滿 65 歲且身患殘疾, 而您或您的家庭仍在工作, 那麼, 只要僱主聘用了 100 名或以上的員工, 或者多僱主計劃中至少有一位僱主擁有 100 名以上的員工, 則您的團體健康計劃將先支付 o 如果您超過 65 歲, 而您或您的配偶仍在工作, 那麼, 只要僱主聘用了 20 名或以上的員工, 或者多僱主計劃中至少有一位僱主擁有 20 名以上的員工, 則您的團體健康計劃將先支付 如果您因為 ESRD 享有 Medicare, 在您成為 Medicare 會員的頭 30 個月內, 您的團體健康計劃將先支付 這些類型的保險通常先支付與以下各類型相關的服務 : 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 債務 ( 包括汽車保險 ) 黑肺病福利 工傷津貼 Medicaid 和 TRICARE 絕不會先支付 Medicare 承保的服務 他們僅在 Medicare 僱主團體健康計劃和 / 或 Medigap 支付後才付保費 如果您享有其他保險, 請告訴您的醫生 醫院和藥店 如果您對哪個保險先支付有疑問, 或您需要更新您的其他保險資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您可能需要告知您的其他承保人 ( 在您確認他們的身份後 ) 您的計劃會員 ID 號, 以便您的帳單可正確按時支付 16

24 第 2 章 重要電話號碼和其他資源

25 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 18 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 第 1 部分 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括怎樣聯絡參保計劃的會員服務部 ) 第 2 部分 Medicare ( 如何直接從聯邦 Medicare 計劃獲得協助和資訊 ) 第 3 部分 第 4 部分 州健康保險輔助計劃 (Medicare 問題的免費協助 資訊, 以及解答 ) 什麼是健康改良組織 ( 由 Medicare 支付, 以檢查使用 Medicare 的人士獲得的護理品質 ) 第 5 部分社會保障部 第 6 部分 Medicaid ( 一個聯邦和州聯合展開的計劃, 協助一些收入和資源有限的人士支付藥費 ) 第 7 部分關於協助支付處方藥的計劃資訊 第 8 部分怎樣聯絡鐵路職工退休管理委員會 第 9 部分您是否享受僱主提供的 團體保險 或其他健康保險?... 36

26 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 19 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 第 1 部分 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 聯絡方式 ( 如何聯絡我們, 包括怎樣聯絡參保計劃的會員服務部 ) 如何聯絡我們計劃的會員服務部 有關申請 帳單或會員卡的問題, 請致電或寫信給 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 會員服務部 我們將十分樂意為您提供協助 方法 會員服務部 - 聯絡資訊 電話 TTY 傳真 寫信 網站 致電此號碼不收取任何費用 工作時間為每週 7 天, 早上 8 時至晚上 8 時 會員服務部也為非英語母語的人士提供免費口譯服務 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 致電此號碼不收取任何費用 工作時間為每週 7 天, 早上 8 時至晚上 8 時 Centers Plan for Healthy Living, LLC 75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY

27 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 20 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 如何聯絡我們, 獲得有關醫療保健的保險決定 保險決定是我們對您享有的福利和保險, 或我們為您的醫療服務支付的金額作出的決定 如需進一步瞭解如何獲得有關您醫療保健的保險決定, 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) 如果您對我們的保險決定流程有任何問題, 請致電我們 方法 醫療保健的保險決定 - 聯絡資訊 電話 TTY 傳真 致電此號碼不收取任何費用 工作時間為每週 7 天, 早上 8 時至晚上 8 時 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 致電此號碼不收取任何費用 工作時間為每週 7 天, 早上 8 時至晚上 8 時 寫信 網站 Centers Plan for Healthy Living, LLC 75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY

28 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 21 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 如何聯絡我們, 就醫療保健提起上訴 上訴是一種要求我們審核和變更已作出的保險決定的正式方法 如需進一步瞭解如何就您的醫療保健提出申訴, 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) 方法 醫療保健的上訴 - 聯絡資訊 電話 TTY 傳真 致電此號碼不收取任何費用 工作時間為每週 7 天, 早上 8 時至晚上 8 時 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 致電此號碼不收取任何費用 工作時間為每週 7 天, 早上 8 時至晚上 8 時 寫信 網站 Centers Plan for Healthy Living, LLC 75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY 收件者 :Grievance and Appeals

29 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 22 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 如何聯絡我們, 就醫療保健提出投訴 您可對我們或我們的任一網絡內服務提供者提出投訴, 包括對您的護理服務品質提出投訴 這類投訴不會涉及承保範疇或付款糾紛 ( 如果您對計劃的承保範疇或付款有疑問, 可參閱以上有關提出上訴的部分 ) 如需進一步瞭解如何就您的醫療保健提出投訴, 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) 方法 醫療保健的投訴 - 聯絡資訊 電話 TTY 傳真 致電此號碼不收取任何費用 工作時間為每週 7 天, 早上 8 時至晚上 8 時 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 致電此號碼不收取任何費用 工作時間為每週 7 天, 早上 8 時至晚上 8 時 寫信 MEDICARE 網站 Centers Plan for Healthy Living, LLC 75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY 收件者 :Grievance and Appeals 您可直接向 Medicare 提交有關 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 的投訴 要向 Medicare 線上提交投訴, 請瀏覽

30 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 23 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 如何聯絡我們, 獲得有關 D 部分處方藥的保險決定 保險決定是我們對您享有的福利和保險, 或我們為您的計劃中包含的 D 部分福利承保的處方藥支付的金額作出的決定 如需進一步瞭解如何獲得有關 D 部分處方藥的保險決定, 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) 方法 有關 D 部分處方藥的保險決定 - 聯絡資訊 電話 TTY 傳真 致電此號碼不收取任何費用 我們將每週七天 每天 24 小時接聽您的來電 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 致電此號碼不收取任何費用 我們將每週七天 每天 24 小時接聽您的來電 寫信 網站 MedImpact Healthcare System, Inc. Scripts Corporate Plaza Treena Street Stop 5 San Diego, CA

31 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 24 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 如何聯絡我們, 就 D 部分處方藥提出上訴 上訴是一種要求我們審核和變更已作出的保險決定的正式方法 如需進一步瞭解如何就 D 部分處方藥提出上訴, 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) 方法 有關 D 部分處方藥的上訴 - 聯絡資訊 電話 TTY 傳真 致電此號碼不收取任何費用 我們將每週七天 每天 24 小時接聽您的來電 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 致電此號碼不收取任何費用 我們將每週七天 每天 24 小時接聽您的來電 寫信 網站 MedImpact Healthcare System, Inc. Scripts Corporate Plaza Treena Street Stop 5 San Diego, CA

32 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 25 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 如何聯絡我們, 就 D 部分處方藥提出投訴 您可對我們或我們的任一網絡內藥店提出投訴, 包括對您的護理服務品質提出投訴 這類投訴不會涉及承保範疇或付款糾紛 ( 如果您對計劃的承保範疇或付款有疑問, 可參閱以上有關提出上訴的部分 ) 如需進一步瞭解如何就 D 部分處方藥提出投訴, 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) 方法 有關 D 部分處方藥的投訴 - 聯絡資訊 電話 TTY 傳真 致電此號碼不收取任何費用 我們將每週七天 每天 24 小時接聽您的來電 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 致電此號碼不收取任何費用 我們將每週七天 每天 24 小時接聽您的來電 寫信 MEDICARE 網站 Centers Plan for Healthy Living, LLC C/O Claims Department 75 Vanderbilt Ave Suite 700 Staten Island, NY 收件者 :Grievance and Appeals 您可直接向 Medicare 提交有關 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 的投訴 要向 Medicare 線上提交投訴, 請瀏覽

33 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 26 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 在何處提出申請, 要求我們為您獲得的醫療保健或處方藥支付分攤費用 如需進一步瞭解在哪些情況下您可能需要我們撥補或支付服務提供者為您開出的帳單, 請參閱第 7 章 ( 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥品帳單支付我們的分攤費用 ) 請注意 : 如果您寄給我們付款申請, 但我拒絕了申請中的部分付款要求, 您可對我們的決定提出上訴 請參閱第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ), 瞭解詳情 方法 付款申請 - 聯絡資訊 電話 TTY 傳真 我們的工作時間為每週 7 天, 早上 8 時至晚上 8 時 致電此號碼不收取任何費用 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 致電此號碼不收取任何費用 我們的工作時間為每週 7 天, 早上 8 時至晚上 8 時 寫信 網站 Centers Plan for Healthy Living, LLC C/O Claims Department 75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY

34 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 27 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 第 2 部分 Medicare ( 如何直接從聯邦 Medicare 計劃獲得協助和資訊 ) Medicare 是為 65 歲或以上年齡的老人 某些未滿 65 歲但有殘疾的人士, 以及患有末期腎病 ( 需要透析或腎移植的永久性腎衰竭 ) 的人士設立的一項聯邦健康保險計劃 負責管理 Medicare 的聯邦機構為 Medicare 和 Medicaid 服務中心 ( 有時稱作 CMS ) 該機構與 Medicare Advantage 的各組織 ( 包括我們 ) 簽約 方法 Medicare 聯絡資訊 電話 MEDICARE, 或 致電此號碼不收取任何費用 每週 7 天, 每天 24 小時開放 TTY 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 致電此號碼不收取任何費用

35 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 28 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 方法 網站 Medicare 聯絡資訊 這是 Medicare 的政府官方網站 該網站為您提供有關 Medicare 和目前 Medicare 問題的最新資訊 同時也提供有關醫院 療養院 醫生 家庭包機構和透析設施的資訊 該網站提供可從電腦直接列印的手冊 您也可在網站上找到您所在州的 Medicare 聯絡方式 該 Medicare 網站也透過以下工具, 詳細說明了您的 Medicare 資格和參保選項 Medicare Eligibility Tool(Medicare 資格判斷工具 ): 提供 Medicare 資格狀態資訊 Medicare Plan Finder(Medicare 計劃尋找器 ): 提供您所在地區有關可用 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃和 Medicap(Medicare 補充保險 ) 政策的個人資訊 這些工具能夠預估您在不同 Medicare 計劃中應支付的不同現金費用 您也可使用該網站通知 Medicare 您對 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 的任何投訴 通知 Medicare 您的投訴 : 您可直接向 Medicare 提交有關 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 的投訴 要向 Medicare 提交投訴, 請瀏覽 Medicare 會嚴肅對待您的投訴, 並利用這些投訴資訊協助改善 Medicare 計劃的品質 如果您沒有電腦, 您可使用當地圖書館或老年中心的電腦瀏覽該網站 或者, 您可致電 Medicare, 告訴他們您想要查詢的資訊 他們會在網站上找到您想要的資訊, 然後列印下來寄給您 ( 您可致電 Medicare, 電話 : MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時均有人接聽 TTY 使用者應致電 ) 最低基本保險 (MEC): 此計劃下的保險符合作為最低基本保險 (MEC) 的資格, 並且滿足病患保護和可負擔保健法案 (ACA) 的個人責任分擔要求 有關針對 MEC 的個人要求的更多資訊, 請瀏覽國稅局 (IRS) 網站 : Responsibility-Provision

36 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 29 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 第 3 部分 州健康保險輔助計劃 (Medicare 問題的免費協助 資訊, 以及解答 ) 州健康保險輔助計劃 (SHIP) 是一項在每個州由經過訓練的諮詢師展開的政府計劃 New York State Office for the Aging 是一個獨立機構 ( 與任何保險公司或保健計劃無聯繫 ) 這是由聯邦政府出資的州立計劃, 旨在向參加 Medicare 的人員提供免費的當地健康保險諮詢 New York State Office for the Aging 諮詢師可協助您回答 Medicare 問題或疑問 他們能夠協助您瞭解您享有的 Medicare 權利, 就獲得的醫療護理或治療提出投訴, 清理您的 Medicare 帳單 New York office for the Aging 諮詢師還能協助您瞭解各種 Medicare 計劃選擇, 並回答有關更換計劃的問題 方法 New York State Office for the Aging (SHIP) 電話 TTY 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 寫信 網站 State Health Insurance Assistance Program 2 Empire State Plaza Albany, NY

37 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 30 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 第 4 部分 什麼是健康改良組織 ( 由 Medicare 支付, 以檢查使用 Medicare 的人士獲得的護理品質 ) 各州都設有服務於 Medicaid 受益人的指定品質改善組織 紐約的品質改善組織稱作 Livanta Livanta 擁有一組醫生和其他保健專業人士的團隊, 他們由聯邦政府支付薪酬 該組織由 Medicare 支付薪酬, 以核查並改善使用 Medicare 的人士獲得的護理品質 Livanta 是一個獨立組織 它與我們的計劃並不相關 出現以下任何一種情況時, 您應聯絡 Livanta: 您對獲得的護理品質提出投訴時 您認為您的住院保險期結束過快時 你認為您的家庭保健 專業康復機構護理或綜合康復門診 (CORF) 服務的保險期結束過快時 方法 Livanta 品質改良組織 電話 TTY 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 寫信 網站 Livanta BFCC_QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD

38 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 31 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 第 5 部分 社會保障部 社會保障部負責確定 Medicare 資格和處理 Medicare 參保情況 年齡滿 65 歲或以上 或身患殘疾或患有末期腎病, 以及滿足某些條件的美國公民均符合參保 Medicare 的資格 如果您已獲得社會保障支票, 則自動參保 Medicare 如果您未獲得社會保障支票, 則必須參保 Medicare 社會保障部處理 Medicare 的參保流程 要申請 Medicare, 您可致電社會保障部, 或拜訪您當地的社會保障辦事處 社會保障部也負責確定誰因為符合高收入條件而需要支付 D 部分處方藥保險的額外金額 如果您收到社會保障部的來信, 通知您必須支付該額外金額, 並對支付的金額有疑問, 或如果您的收入因生活改變下降, 您可致電社會保障部, 要求其覆議支付額外金額的問題 如果您搬遷或變更郵寄地址, 請務必聯絡社會保障部, 告知他們這些情況 方法 社會保障部 - 聯絡資訊 電話 致電此號碼不收取任何費用 週一至週五, 上午 7 點至晚上 7 點開放 您可使用社會保障部的自動電話服務, 獲得已記錄的資訊, 並完成某些事項, 該服務每天 24 小時均開放 TTY 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 致電此號碼不收取任何費用 週一至週五, 上午 7 點至晚上 7 點開放 網站

39 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 32 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 第 6 部分 Medicaid ( 一個聯邦和州聯合展開的計劃, 協助一些收入和資源有限的人士支付藥費 ) Medicaid 是一個聯邦和州政府聯合展開的計劃, 用於協助一些收入和資源有限的人士支付藥費 一些參保 Medicare 的人也符合參保 Medicaid 的資格 此外, 還有一些透過 Medicaid 提供的計劃可協助 Medicare 參保人士支付其 Medicare 費用, 例如他們的 Medicare 保費 這些 Medicare 省錢計劃 能夠協助收入和資源有限的人士每年節省開銷 合格 Medicare 受益人 (QMB): 協助支付 Medicare A 部分和 B 部分保費, 以及其他分攤費用 ( 例如, 扣除額 共同保險和自付費用 ) ( 一些享有 QMB 資格的人也符合享受全部 Medicaid 福利 (QMB+) 的資格 ) 指定低收入 Medicare 受益人 (SLMB): 協助支付 B 部分保費 ( 一些享有 SLMB 資格的人也符合享受全部 Medicaid 福利 (SLMB+) 的資格 ) 合格個人 (QI): 協助支付 B 部分保費 合格殘疾和工作人士 (QDWI): 協助支付 A 部分保費 要瞭解有關 Medicaid 及其計劃的更多資訊, 請聯絡紐約市人力資源管理局 方法 紐約州 Medicaid 計劃, 紐約州人力資源管理局 聯絡資訊 電話 TTY 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 寫信 網站 Medical Assistance Program Correspondence Unit 330 West 34 th Street 9 th Floor New York, NY

40 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 33 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 第 7 部分 關於協助支付處方藥的計劃資訊 Medicare 的 額外補助 計劃 Medicare 提供 額外補助 計劃, 協助收入和資源有限的人士支付處方藥費用 資源包括您的儲蓄和股票, 但不包括您的房產或車輛 如果您符合資格, 您將獲得有關任何 Medicare 處方藥計劃的每月保費 年扣除額和處方藥自付費用的付款協助 該 額外補助 計劃也以您的付現費用為限 收入和資源有限的人士可能符合獲得 額外補助 的資格 一些人士將自動獲得 額外補助 資格, 無需申請 Medicare 將向自動獲得 額外補助 資格的人士傳送一份信 您也許能夠活兒多支付處方藥保費和費用的 額外補助 要確定您是否有資格獲得 額外補助, 請致電 : MEDICARE ( ) TTY 使用者致電 , 該號碼每週 7 天, 每天 24 小時開發 社會保障辦事處, 電話 : , 週一至週五上午 7 點至晚上 7 點 TTY 使用者應致電 ( 申請 ); 或 您所在州的 Medicaid 辦事處 ( 申請 )( 請參閱本章節第 6 部分, 瞭解聯絡資訊 ) 如果您認為您已符合獲得 額外補助 的資格, 並且如果您在藥店購買處方藥時認為您支付的分攤費用金額不正確, 那麼您可透過我們的計劃中已設定的流程, 申請協助您獲得恰當自付費用等級的福利說明, 或者, 如果您已擁有福利說明, 則向我們提供該說明 如果在獲得恰當自付費用等級的福利說明時需要協助, 您可以聯絡會員服務部 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 將代表您聯絡 CMS, 以便查詢您的資格情況 從 CMS 獲得了這些資訊後, 我們將聯絡您 在我們收到顯示您自付金額等級的福利說明後, 將更新我們的系統, 讓您在下一次在藥店購買處方藥時能夠支付正確的自付費用 如果您支付了超額的自付費用, 我們將把這部分費用退給您 我們可透過支票將超出的金額付給您, 也可抵消您未來的自付費用 如果藥店沒有收到您的自付費用, 並將您的自付費用劃為您的債務, 我們可直接支付該費用給藥店 如有州政府代表您付款, 我們可向該州政府直接付款 如果您有任何疑問, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) Medicare 保障缺口折扣計劃 Medicare 保障缺口折扣計劃向達到保障缺口且未獲得 額外補助 的 D 部分參保者提供品牌藥品的製造商折扣 對於品牌藥品, 製造商所提供的 50% 的折扣不包含缺口階段費

41 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 34 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 用裡的任何藥事服務費 參保人須支付一部分費用的藥事服務費, 該款項由本計劃支付 (2017 年為 10%) 如果您達到保障缺口, 在您的藥店為您的處方藥開出帳單時, 我們將自動為您申請折扣, 您的 D 部分福利說明 (D 部分 EOB) 將顯示我們提供的任何折扣 您已支付的金額以及製藥商為您優惠的折扣金額 ( 如同您已支付了這部分費用一樣 ) 都將計入您的付現費用, 協助您透過該保障缺口階段 本計劃支付的金額 (5%) 將不計入您的付現費用 您還將得到普通藥品的部分保險 如果您達到保障缺口, 本計劃將支付普通藥品的 49%, 而您則支付藥品價格剩餘的 51% 對於普通藥品, 本計劃支付的金額 (49%) 將不計入您的付現費用 僅您支付的金額有效, 並協助您透過保障缺口階段 此外, 藥事服務費也包含在藥品的費用之中 如果您對自己正在服用的藥品是否享有折扣有疑問, 或對 Medicare 保障缺口折扣計劃有一般性問題, 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 如果您參保州藥品輔助計劃 (SPAP)? 如果您參保州藥品輔助計劃 (SPAP), 或其他提供 D 部分藥品保險的計劃 ( 不包括 額外補助 ), 則您仍可獲得承保品牌藥品的 50% 折扣 此外, 本計劃將在保障缺口內支付品牌藥品 10% 的費用 50% 的折扣和本計劃支付的 10% 費用均適用於參加 SPAP 或其他保險之前的藥品價格 如果您參保 AIDS 藥品輔助計劃 (ADAP)? 什麼是 AIDS 藥品輔助計劃 (ADAP)? AIDS 藥品輔助計劃 (ADAP) 協助患有 HIV/AIDS 的 ADAP 合格個體獲得 HIV 救命藥物 ADAP 承保的 Medicare D 部分處方藥符合 NY DOH AIDS 研究院處方藥分攤費用援助資格 注 : 要符合您所在州執行的 ADAP 資格, 個人必須符合特定標準, 包括州居住證明和 HIV 狀態證明 州規定的低收入證明以及未參保 / 不足額參保狀態證明 如果您目前已參保 ADAP, 它會繼續為您提供 ADAP 處方一覽表上的 Medicare D 部分處方藥分攤費用援助 為了確保您繼續獲得此援助, 如果您的 Medicare D 部分計劃名稱或保單號有任何變化, 請通知您當地的 ADAP 參保工作人員 紐約 AIDS 藥品輔助計劃 (ADAP) 如需瞭解有關合格標準 承保藥品或參保方式的相關資訊, 請致電 如果您參加了可協助支付處方藥費用的 Medicare 額外補助 計劃? 您是否能享受折扣? 否 如果您已參加 額外補助 計劃, 則在保障缺口階段已享有處方藥費用保險

42 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 35 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 如果您沒有享受到應享受的保險? 如果您認為您已達到保障缺口, 但在支付品牌藥品時沒有享受折扣, 您應審核您的下一次 D 部分福利 (D 部分 EOB) 說明通知 如果您的 D 部分福利說明上沒有顯示折扣, 您應聯絡我們, 確保您的處方藥記錄正確且處於最新狀態 如果我們不認為您享有折扣, 您可提起上訴 您可透過州健康保險輔助計劃 (SHIP) 的協助提起上訴 ( 聯絡電話號碼位於本章的第 3 部分 ), 也可致電 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時開放接聽 TTY 使用者應致電 州藥品輔助計劃 很多州都設立了州藥品輔助計劃, 根據一些計劃參加者的經濟需求 年齡 醫療狀況或殘疾為他們支付處方藥 每個州都對其會員享有的藥品保險有不同的規定 方法 紐約州長者藥品輔助計劃 (EPIC) 聯絡資訊 電話 TTY 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 寫信 網站 EPIC PO BOX Albany, NY

43 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 36 第 2 章. 重要的電話號碼與資源 第 8 部分 怎樣聯絡鐵路職工退休管理委員會 鐵路職工退休管理委員會是獨立的聯邦機構, 負責管理全國鐵路職工及其家庭的綜合福利 如果您對鐵路職工退休管理委員會對您提供的福利有任何疑問, 請聯絡該機構 如果您透過鐵路職工退休管理委員會獲得 Medicare 服務, 在您搬遷或變更郵寄地址時, 請務必通知該委員會 方法 鐵路職工退休管理委員會 - 聯絡資訊 電話 致電此號碼不收取任何費用 週一至週五, 上午 9 點至下午 3:30 點開放 如果您有按鍵式電話, 我們可為您全天候提供記錄資訊和自動服務, 包括週末和節假日 TTY 該號碼需透過特殊的電話裝置致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 本電話號碼為付費電話 網站 第 9 部分您是否享受僱主提供的 團體保險 或其他健康保險? 如果您 ( 或您的配偶 ) 從您 ( 您配偶 ) 的僱主或退休人員團體獲得屬於本計劃的福利, 您可致電僱主 / 工會福利管理人員或會議服務部, 解答您的疑問 您可詢問有關您 ( 或您配偶的 ) 僱主或退休人員健康福利 保費或參保期的問題 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 您也可致電 MEDICARE( ;TTY: ), 詢問有關本計劃內 Medicare 保險服務的問題 如果您透過您 ( 或您配偶的 ) 僱主或退休人員團體獲得其他處方藥保險, 請聯絡該團體的福利管理人員 福利管理人員可協助您確定您目前的處方藥保險是否與我們的計劃搭配

44 第 3 章 使用此計劃的保險獲得醫療服務

45 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 38 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 1 部分您作為我們的計劃的會員獲得醫療保健服務所需瞭解的重要事項 第 1.1 節什麼是 網絡內服務提供者 和 承保服務? 第 1.2 節獲得計劃承保的醫療服務的基本規定 第 2 部分使用本計劃網絡內的服務提供者獲得醫療服務 第 2.1 節您必須選擇初級保健提供者 (PCP) 來提供和監管您的醫療服務 第 2.2 節哪些醫療服務您無需提前獲得核准即可從 PCP 處獲得? 第 2.3 節如何從專科醫師和其他網絡內服務提供者處獲得服務 第 2.4 節如何從網絡外服務提供者處獲得服務 第 3 部分如何在出現急診或緊急護理需要時或在災難期間獲得承保服務 第 3.1 節在有緊急醫療需要時獲得護理 第 3.2 節在您有緊急服務需要時獲得護理 第 3.3 節在災難期間獲得護理 第 4 部分如果您直接收到您承保服務的所有費用的帳單該怎麼辦? 第 4.1 節您可要求我們為您的承保服務支付我們的分攤費用 第 4.2 節如果我們的計劃未承保服務, 您必須支付所有費用 第 5 部分在您參與 臨床調查研究 時, 您的醫療服務應怎麼參保? 第 5.1 節什麼是 臨床調查研究? 第 5.2 節在您參與臨床調查研究時, 服務付款人和付款項目分別是? 第 6 部分有關獲得 宗教非醫療健康護理機構 承保的護理的規定 第 6.1 節什麼是宗教非醫療健康護理機構? 第 6.2 節我們的計劃承保哪些宗教非醫療健康保健機構提供的護理? 第 7 部分有關擁有耐用醫療設備的規定 第 7.1 節 您參保我們的計劃並支付一定數量的費用後, 是否可擁有耐用醫療設備?... 49

46 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 39 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 1 部分 您作為我們的計劃的會員獲得醫療保健服務所需瞭解的重要事項 本章說明您使用本計劃獲得醫療服務保險所需瞭解的事項 本章定義了各種術語, 說明了您需遵循的規定, 以便您能夠獲得本計劃提供的治療 服務和其他醫療保健 如需詳細瞭解我們的計劃提供的醫療保健, 以及您獲得此類保健服務需支付的費用, 請參閱下一章的福利表 ( 第 4 章, 醫療福利表, 保險飛往和付費項目 ) 第 1.1 節什麼是 網絡內服務提供者 和 承保服務? 此處列出的一些定義可協助您瞭解怎樣獲得作為我們計劃會員應獲得的保健和服務 : 服務提供者 是由州政府頒發許可的醫生和其他醫療保健專家, 可提供醫療服務和護理 該術語 服務提供者 也包括醫院和其他醫療保健設施 網絡內的服務提供者 即與我們簽訂協定, 接受我們的付款和您的分攤費用作為付款全款的醫生和其他醫療保健專家 醫療團體 醫院和其他醫療保健機構 我們已安排這些服務提供者為我們的計劃會員提供我們承保的服務 我們網絡內的服務提供者直接向我們開具帳單, 獲得為您提供的服務的報酬 在您請網絡內服務提供者提供服務時, 只需支付這些服務的分攤費用 承保服務 包括我們的計劃承保的所有醫療保健 醫護服務 用品和設備 您的醫療保健承保服務已在第 4 章的福利表中列出 第 1.2 節 獲得計劃承保的醫療服務的基本規定 作為 Medicare 的一項保健計劃,Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 必須承保原有的 Medicare 計劃承保的所有服務, 也必須遵守原有的 Medicare 計劃的保險規定 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 一般會承保您的醫療服務, 只要 : 您獲得的護理包括在本計劃的醫療福利表內 ( 該表可在本手冊第 4 章找到 ) 您獲得的護理是醫療必需護理 醫療必需 即提供的服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所必需的, 且符合醫療實踐的可接受標準 我們將為您提供一名網絡內的初級保健提供者 (PCP), 該 PCP 負責為您提供護理並監管您的護理情況 作為我們的計劃會員, 您必須選擇網絡內的 PCP( 有關該部分的更多資訊, 請參閱本章的第 2.1 節 ) o 在大多數情況下, 我們的計劃必須提前核准您的申請, 然後您才能使用計劃網絡內的其他服務提供者, 例如專科醫生 醫院 專業康復機構或家庭保健機構 這也稱作 轉診 有關轉診的更多資訊, 請參見本章的第 2.3 節

47 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 40 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 o 急診治療或急需的服務並非需要 PCP 的轉診 還有其他一些護理類型是您不必提前獲得 PCP 核准就可以獲得的 ( 有關更多資訊, 請參閱本章的第 2.2 節 ) 您必須從網絡內服務提供者處獲得護理服務 ( 有關詳細資訊, 請參閱本章的第 2 部分 ) 在大多數情況下, 您從網絡外服務提供者 ( 不屬於我們的計劃網絡內的服務提供者 ) 處獲得的護理不會享受保險 同時也存在三種特例 : o 本計劃承保您從網絡外服務提供者處獲得的緊急護理或緊急需要的服務 有關該部分的更多資訊, 以及緊急或緊急需要的服務的定義, 請參閱本章的第 3 部分 o 如果您需要獲得 Medicare 規定我們的計劃承保的醫療服務, 而我們網絡內的服務提供者無法提供此項服務, 則您可從網絡外服務提供者處獲得服務 在此情況下, 您支付的費用與從網絡內服務提供者處獲得服務所需支付的費用相同 有關如何獲得網絡外醫生診療授權的資訊, 請參閱本章第 2.4 節 o 計劃承保在您臨時位於計劃的服務區域範圍外時, 從 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 第 2 部分 第 2.1 節 使用本計劃網絡內的服務提供者獲得醫療服務 您必須選擇初級保健提供者 (PCP) 來提供和監管您的醫療服務 什麼是 PCP, 以及 PCP 對您來說意味著什麼? 什麼是 PCP? 什麼類型的服務提供者可擔任 PCP 角色? 解釋 PCP 在您的計劃中擔任的角色 PCP 在協調承保服務中擔任什麼角色? PCP 在作出有關事先授權的決定或者在獲得事先授權 ( 如果適用 ) 中擔任什麼角色? 您怎樣選擇 PCP? 更換您的 PCP 您可以因任何理由 在任何時間更換您的 PCP 此外, 您的 PCP 也可能離開我們計劃的服務提供者網絡, 您也會需要尋找新的 PCP 要更換您的 PCP, 請致電會員服務部 當您致電時, 務必告知客戶服務部您是否正在專科醫師處看診或正在接受需要 PCP 提前核准或核准的其他承保服務 ( 例如家庭保健服務和耐用醫療設備 ) 當您變更 PCP 時, 客戶服務部將協助確保您能夠繼續接受專科保健和其他服務 他們還要進行核查, 以確保您想更換的 PCP 目前接收新病患 客戶服務部

48 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 41 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 將變更您的會員資格檔案, 以顯示您的新 PCP 姓名, 並通知您新 PCP 的更換何時生效 他們也將發給您一張新會員卡, 卡上顯示您的新 PCP 的姓名和電話號碼 第 2.2 節哪些醫療服務您無需提前獲得核准即可從 PCP 處獲得? 您無需提前獲得審核即可從您的 PCP 處獲得下列服務 常規女性健康護理, 包括乳房檢查 乳腺癌篩查 ( 乳房 X 光篩查 ) 巴氏早期癌症探查和骨盆檢查 ( 只要您從網絡內服務提供者獲得此類服務 ) 疫苗注射 乙型肝炎 肺炎疫苗接種 ( 只要您從網絡內服務提供者獲得此類服務 ) 網絡內服務提供者或網絡外服務提供者提供的緊急服務 網絡內服務提供者提供的緊急需要的服務, 或網絡內服務提供者臨時無法提供服務時由網絡外服務提供者提供的急需護理, 例如, 您臨時位於計劃的服務區域範圍外時 在您臨時位於計劃的服務區域範圍外時, 從 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 ( 如可能, 請在離開服務區域範圍之前致電會員服務部, 這樣我們就能夠協助您做好安排, 讓您在離開服務區時也可繼續進行透析 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 2.3 節 如何從專科醫師和其他網絡內服務提供者處獲得服務 專科醫師是為特定疾病或身體部位提供醫療保健服務的醫生 有很多種專科醫師 以下是幾個範例 : 為癌症病患護理的腫瘤學家 治療心臟疾病病患的心臟病專科醫生 治療患有某些骨骼 關節和肌肉疾病的病患的骨科醫生 PCP 在為會員推薦專科醫師和其他服務提供者中擔任什麼角色 ( 如果有 )? 您的 PCP 是建議您何時到專科醫師處就診的最佳人選 雖然您可以到您選擇的計劃加盟專科醫師處就診, 但您的 PCP 將提供他 / 她的意見並作為保健需求協調的一部分為您提供諮詢看網絡內專科醫師, 不需要提前獲得您 PCP 的核准 ( 轉診 ) 如果您從計劃的專科醫師那裡獲得服務, 您將仍必須支付您的分擔費用 對於各種服務, 您的 PCP 或專科醫師可能需要獲得該計劃的實現授權 ( 提前核准 ) 這些服務包括但不限於 : 非加盟提供者或機構提供的服務 可選住院和專業護理機構直接住 院 有關需要事先授權的所有服務的完整清單, 請參閱第 4 章中的 福利表

49 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 42 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 如果專科醫師或其他網絡內服務提供者離開我們的計劃怎麼辦? 我們可能對您當年保險計劃中涉及的醫院 醫生和專科醫師 ( 服務提供者 ) 作出改變 您的服務提供者可能不會撤出您的保險計劃存在幾個原因, 但如果您的醫生或專科醫師確實撤出計劃, 您將獲得如下總結的具體權利和保護 : 儘管我們的服務提供者網絡可能在當年出現改變,Medicare 要求我們保證您能夠順利接觸到合格的醫生和專科醫師 如可能, 我們將為您提供至少 30 天的通知, 告知您服務提供者將撤出我們的計劃, 使您有足夠的時間選擇新的服務提供者 我們將協助您選擇新的合格服務提供者, 使其繼續負責您的醫療保健需要 如果您目前正在使用某項醫療服務, 您有權提出申請, 我們將配合您的需要, 確保您正在接受的必要醫療服務不會中斷 如果您認為我們未能提供合格的服務提供者來取代您之前的服務提供者, 或者您目前的健康狀況未得到恰當護理, 您有權就我們的決定提出上訴 如果您發現您的醫生或專科醫師將離開您的計劃, 請聯絡我們, 讓我們協助您找到新的服務提供者來照顧您的健康 如果您需要援助, 請聯絡客戶服務部 您可以致電 (TDD/TTY 使用者應致電 ) 聯絡 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP), 每週 7 天, 每天早 8 點至晚 8 點 第 2.4 節 如何從網絡外服務提供者處獲得服務 一般來說, 您必須從網絡內服務提供者處獲得治療 但該計劃將承保您從網絡外服務提供者處獲得的急救或緊急需要的護理 ; 這不需要事前核准 如果您需要獲得 Medicare 規定我們的計劃承保的醫療服務, 而我們網絡內的服務提供者無法提供此項服務, 則您可從網絡外服務提供者處獲得服務 在您臨時位於計劃的服務區域範圍外時, 從 Medicare 認證的透析機構獲得的腎透析服務 您必須在獲得此類護理之前聯絡我們以獲得授權 請聯絡客戶服務部, 獲得任何必需的事先授權 如果該計劃授權網絡外服務, 對於這些網絡外服務, 您的分攤費用將與您從網絡內服務提供者處獲得這些服務的分攤費用相同

50 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 43 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 3 部分 第 3.1 節 如何在出現急診或緊急護理需要時或在災難期間獲得承保服務 在有緊急醫療需要時獲得護理 什麼是 緊急醫療 以及在出現這樣的情況時應怎麼做? 緊急醫療 是您或其他任何掌握一般醫療和藥品知識的外行人士認為您出現需要立即就醫, 以免死亡 損失肢體或肢體功能的醫療徵兆 醫療徵兆可以是疾病 受傷 劇烈疼痛或迅速惡化的疾病情況 如果您有緊急醫療需要 : 請儘快獲得協助 致電 911 獲得協助, 或前往最近的急診診室或醫院 如有需要, 呼叫救護車 您不必先獲得 PCP 的核准或轉診 在盡可能快的情況下, 確保通知我們的計劃組織有關您的急診情況 我們需要跟進您的急診護理 您或者其他人應透過電話告知我們您的急診情況, 通常在 48 小時以內 請致電 (TTY 使用者請致電 711) 聯絡我們, 每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 在急診室時您享受什麼承保項目? 無論何時, 無論您在美國或其屬地之內的任何位置, 都可獲得承保的緊急醫療護理 我們的計劃包括在特殊情況下提供的救護車服務, 特殊情況指救護車是唯一不危及您健康並將您送往急診室的方法 更多詳情, 請參閱本手冊第 4 章中的醫療福利表 如果您出現緊急醫療情況, 我們將與向您提供緊急護理的醫生交流, 協助管理和跟進您的護理 向您提供緊急護理的醫生將確定您何時情況穩定, 可結束緊急醫療護理 在緊急醫療護理結束後, 您將獲得後續護理, 以確保您的身體狀況可繼續保持穩定 您的後續護理將由我們的計劃承保 如果您的緊急護理由網絡外的服務提供者提供, 在您的疾病情況和條件許可的情況下, 我們將立即嘗試安排網絡內的服務提供者接手您的護理 如果不屬於緊急醫療情況? 有時很難判斷您是否出現緊急醫療情況 例如, 您可能因認為您的健康處於嚴重危險狀態而進行緊急護理, 但醫生認為這不是緊急醫療情況 如果在急診過後發現這並不是緊急情況, 只要您有理由相信當時您的健康處於嚴重危險狀態, 我們也將承保您的護理 但是, 在醫生聲明這不屬於緊急情況後, 我們只在您透過以下兩種方式獲得額外護理時承保您的額外護理費用 :

51 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 44 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 您請網絡內的服務提供者提供額外護理 或者 您獲得的額外護理被認為是 緊急需要的服務, 且您遵循了獲得此緊急需要的服務的規定 ( 有關詳細資訊, 請參閱下面的第 3.2 節 ) 第 3.2 節 在您有緊急服務需要時獲得護理 什麼是 緊急需要的服務? 緊急需要的服務 是非急診 不可預見的疾病狀況 受傷或需要立即就醫的狀況 緊急需要的服務可由網絡內服務提供者提供, 或在網絡內服務提供者臨時不可用時由網絡外服務提供者提供 不可預見的狀況可能包括, 您已知疾病狀況的突然復發 如果您處於計劃的服務區域內時有緊急護理需要該怎麼辦? 您應始終嘗試從網絡內服務提供者處獲得緊急需要的服務 但是, 如果服務提供者臨時不可用或不可獲得, 並且等待網絡內服務提供者可用時再從他們那裡獲得護理是不合理的, 我們將承保您從網絡外服務提供者處獲得的緊急需要的服務 在大多數情況下, 如果您處於計劃的服務區域內, 我們只在您從網絡內服務提供者處獲得緊急護理且遵循了本章之前描述的其他規則後, 才承保此類護理 但是, 如果存在不同尋常或特別的情況, 網絡內服務提供者臨時不可用, 我們將承保您從網絡外服務提供者處獲得的緊急護理 當您由於不可預見的疾病 受傷或情況需要治療協助, 但您的健康並不處於嚴重危險狀態而且您不在服務地區時, 則屬於 緊急需要的護理 美國境內所有地點都承保緊急護理 如果您在服務地區外需要護理, 您的保險將被限制為緊急醫療 緊急需要的護理 腎透析或我們的計劃事先核准的服務 如果您在未獲得事先授權的情況下從非計劃 ( 網絡外 ) 服務提供者處獲得非急診護理, 您必須支付全部費用, 除非該服務為緊急服務且我們的網絡不可用, 或服務為區域外透析服務 如果網絡外服務提供者向您寄送您認為我們應該支付的帳單, 您應該將帳單寄送給我們, 由我們處理並決定責任 為了獲得緊急需要的服務, 請聯絡您的 PCP 或者去離您最近的緊急護理中心 如果您處於計劃的服務區域外時有緊急護理需要該怎麼辦? 當您處於服務區域外, 無法從網絡內服務提供者處獲得護理時, 我們的計劃將承保那您從任何服務提供者處獲得的緊急需要的服務 如果您在美國境外獲得護理, 我們的計劃不會承保緊急需要的服務或其他任何非緊急服務

52 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 45 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 3.3 節 在災難期間獲得護理 如果您州的州長 美國衛生與大眾服務部部長或美國總統宣佈您所在地區發生災難或緊急狀況, 您仍有權從您的計劃中獲得護理 請瀏覽以下網站 : 瞭解有關如何在災難期間獲得所需服務的資訊 一般在災難期間, 您的計劃將可使您從網絡外服務提供者處以網絡內分擔費用獲得護理 如果您在災難期間無法使用網絡內藥店, 您可以在網絡外藥房領取您的處方藥 請參閱第 5 章第 2.5 章瞭解詳情 第 4 部分如果您直接收到您承保服務的所有費用的帳單該怎麼辦? 第 4.1 節 您可要求我們為您的承保服務支付我們的分攤費用 如果您支付的金額超過您應分攤的承保服務金額, 或者如果您收到您承保醫療服務所有費用的帳單, 請參閱第 7 章 ( 要求我們為您所收到的承保醫療服務或藥品帳單支付我們的分攤費用 ), 瞭解如何操作的資訊 第 4.2 節 如果我們的計劃未承保服務, 您必須支付所有費用 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 承保醫療必需的所有醫療服務, 這些服務在計劃的醫療福利表中列出 ( 本手冊第 4 章提供此表 ), 且這些服務均在依照計劃規定的情況下獲得 您應負責支付我們的計劃未承保服務的全額費用, 不管因為這些服務不屬於計劃的承保服務, 還是因為這些服務在網絡外獲得且未獲得授權 如果您對我們是否會支付您考慮獲得的任何醫療服務或護理有疑問, 您有權利在獲得此類服務之前詢問我們是否承保此服務 您還有權以書面形式請求 如果我們說明我們不會承保您的服務, 您有權就我們不承保您的護理的決定提起上訴 第 9 章 ( 發生問題或投訴時 ( 保險決定 上訴 投訴 ) 的處理方法 ) 更詳細地說明了在您希望我們提供保險決定或您希望就我們作出的決定提出上訴時的處理方法 您也可致電會員服務部瞭解詳情 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 對於有福利限制的承保服務, 您在用完該類型承保服務的相關福利後, 應支付您獲得的任何服務的全額費用 對於 Medicare 承保的所有服務, 在您已達到福利上限後您為這些福利支付的付現費用將計入您 $6,700 的年度最高付現費用上限 如果您想要瞭解已使用了多少福利額度, 可致電會員服務部

53 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 46 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 5 部分 在您參與 臨床調查研究 時, 您的醫療服務應怎麼參保? 第 5.1 節什麼是 臨床調查研究? 臨床調查研究 ( 也稱作 臨床試驗 ) 是醫生和科學家測試新醫療護理類型的方式, 例如測試新抗癌藥品的療效如何 他們透過詢問協助參與研究的志願者來測試新醫療護理程序或藥品的效果 這種類型的研究是研究流程的一個最後階段, 可協助醫生和科學家瞭解新醫療方法是否有效和是否安全 並非所有臨床調查研究都向我們的計劃會員開放 Medicare 首先需要審核研究調查 如果您參與 Medicare 或我們的計劃未核准的研究, 您將負責支付您參與該研究所需支付的所有費用 Medicare 核准研究後, 負責進行此項研究的人會聯絡您, 向您詳細說明研究, 並瞭解您是否滿足展開這項研究的科學家設定的要求 只要您符合研究要求, 以及完全瞭解並接受您參與此項研究會涉及的事項, 即可參與此項研究 如果您參與 Medicare 核准的研究, 原有的 Medicare 將支付您參與此項研究時獲得的承保服務的大部分費用 在您參與臨床調查研究時, 您可續保我們的計劃, 並繼續透過我們的計劃獲得其餘的護理 ( 與研究無關的護理 ) 如果您希望參與 Medicare 核准的臨床調查研究, 您不必獲得我們或您的 PCP 的審核 在您參與臨床調查研究的過程中, 向您提供護理的服務提供者不一定是我們計劃的網絡內服務提供者 儘管您參與臨床調查研究不需獲得我們計劃的許可, 但您確實需要在開始參與臨床研究研究之前通知我們 您必須通知我們的原因如下 : 1. 我們可以告知您臨床調查研究是否是 Medicare 核准的調查 2. 我們能告訴您, 您將會從臨床研究提供者處, 而不是從我們的計劃, 獲得哪些服務 如您計劃參加臨床調查研究, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 5.2 節在您參與臨床調查研究時, 服務付款人和付款項目分別是? 您一旦參與 Medicare 核准的臨床調查研究, 即可將獲得在參加研究時收到的常規項目和服務的保險

54 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 47 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 即使您不參加研究,Medicare 也會支付的住院住房費和寄宿費 手術或其他醫療程序 ( 如屬於調查研究內容 ) 對新治療產生的副作用和併發症的治療 原有的 Medicare 將支付您參與研究時獲得的承保服務的大部分費用 在 Medicare 支付其對這些服務的分攤費用後, 我們的計劃也會支付部分費用 我們將支付原有 Medicare 計劃與您作為我們的計劃會員應支付的分攤費用之間的差額 也就是說, 您為參與研究時獲得的服務所支付的金額與您從我們的計劃獲得服務時所支付的金額相同 以下是分攤費用操作方式的範例 : 假設您在參與調查研究時, 參與了一項費用達為 $100 的實驗室化驗 我們還假設您參保原有的 Medicare 計劃後, 為這次化驗所需支付的分攤費用為 $20, 而依照您參保我們的計劃的福利, 這次化驗的分攤費用是 $10 在此情況下, 原有的 Medicare 計劃應為這次化驗支付 $80, 我們將支付其餘的 $10 這意味著您將支付 $10, 與您從享有我們的計劃福利時應支付的金額相同 為了讓我們支付我們的分攤費, 您需要提交付款申請 在您申請時, 您將需要向我們傳送一份 Medicare 摘要通知或其他文件, 說明您在參與研究時獲得了哪些服務, 以及應付的金額是多少 請參閱第 7 章, 瞭解有關提交付款申請的詳情 在您參與臨床調查研究時,Medicare 和我們的計劃都不會支付以下任何項目 : 一般來說,Medicare 不會支付研究正在測試的新項目或服務, 除非 Medicare 在您未參加研究時也會承保這些項目或服務 研究免費提供給您或任何參與者的項目和服務 僅用於收集資料而不是您的直接醫療護理的項目或服務 例如, 如果您的疾病情況通常只需進行一次 CT 掃描,Medicare 不會支付您因參與研究而每月進行一次的 CT 掃描 您希望瞭解更多內容嗎? 如您希望瞭解有關加入臨床調查研究的更多資訊, 請閱讀 Medicare 網站 ( 上的出版物 Medicare and Clinical Research Studies(Medicare 和臨床調查研究 ) 您也可致電 MEDICARE ( ), 該電話每週 7 天 每天 24 小時開放 TTY 使用者應致電

55 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 48 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 6 部分 有關獲得 宗教非醫療健康護理機構 承保的護理的規定 第 6.1 節什麼是宗教非醫療健康護理機構? 宗教非醫療健康護理機構是提供對一般會在醫院或專業康復機構進行治療的狀況的護理的機構 如果在醫院或專業康復機構獲得護理與會員的宗教信仰相衝突, 我們將轉而提供在宗教非醫療健康護理機構的護理保險 您可選擇在任何時間因任何原因獲得醫療護理 該福利僅為 A 部分住院服務 ( 非醫療健康保健服務 ) 提供 Medicare 僅支付由宗教非醫療健康保健機構提供的非醫療健康保健服務 第 6.2 節我們的計劃承保哪些宗教非醫療健康保健機構提供的護理? 要獲得宗教非醫療健康保健機構的護理, 您必須簽署一份法律檔案, 說明您明確反對獲得 非預期 的醫療服務 非預期 醫療服務或治療為志願提供且聯邦 州立或當地法律未要求的任何醫療護理或治療 預期 醫療服務是您獲得的非志願或由聯邦 州立或當地法律要求的任何醫療護理或治療 如要我們的計劃承保, 您從宗教非醫療健康保健機構獲得的護理必須符合以下條件 : 提供護理的機構必須經過 Medicare 認證 您獲得的我們的計劃所提供的服務保險限制為護理的非宗教範疇 如果您從此機構獲得的服務是在您家中為您提供, 我們的計劃僅會在您的狀況通常符合家庭保健機構 ( 並不屬於非醫療健康保健機構 ) 提供的服務保險條件時, 為這些服務保險 如果您從此機構獲得的服務是您在普通機構中獲得的服務, 則以下條件適用 : o 您的疾病情況必須達到獲得住院護理或專業康復機構護理的承保服務的要求 o 以及 您在被機構收診或您的住院尚未參保之前, 需提前獲得我們的計劃的核准 請參閱本手冊第 4 章的福利表中的住院福利

56 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 49 第 3 章. 使用本計劃為您的醫療服務提供的保險 第 7 部分 有關擁有耐用醫療設備的規定 第 7.1 節您參保我們的計劃並支付一定數量的費用後, 是否可擁有耐用醫療設備? 耐用醫療設備包括氧氣設備和用品 輪椅 步行器等物品, 以及服務提供者為方便在家使用而訂購的醫院病床 某些物品, 例如校正器, 將始終由會員所有 在本小節, 我們將討論其他一些必須租用的耐用醫療設備類型 在原有的 Medicare 計劃中, 一些類型的耐用醫療設備租用者在支付該設備 13 個月的自付費用後即可擁有該設備 但是, 作為 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 的會員, 您通常不會獲得租用的耐用醫療設備的所有權, 不管您在成為我們的計劃會員期間支付了多少自付費用 在某些限制情況下, 我們會轉移耐用醫療設備物品的所有權 請致電會員服務部 ( 電話號碼已印於本手冊的封底 ), 瞭解您必須符合的要求和必須提供的檔案 如果您轉而參保原有的 Medicare 計劃, 您已為耐用醫療設備支付的費用會怎樣處理? 如果您在成為我們的計劃會員後轉而參保原有的 Medicare 計劃 : 如果您在參與我們的計劃期間沒有獲得耐用醫療設備的所有權, 您必須在參保原有的 Medicare 計劃期間, 重新連續支付 13 個月的設備費用, 才能獲得該設備的所有權 您在參與我們的計劃期間支付的費用不會計入這 13 個月的連續付費金額中 如果您在加入我們的計劃之前, 已參保原有的 Medicare 計劃並未耐用醫療設備物品支付了費用, 這些原先支付的原有 Medicare 計劃費用也不會計入 13 個月的連續付費金額中 您必須在參保原有的 Medicare 計劃期間為該物品連續支付 13 個月的費用, 才能獲得該物品的所有權 在您返回參保原有的 Medicare 計劃時, 不存在對該所有權情況的特例

57 第 4 章 醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 )

58 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 51 第 4 章. 醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 第 4 章. 醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 第 1 部分 瞭解您為承保服務支付的付現費用 第 1.1 節 您可能要為承保服務支付的現金費用類型 第 1.4 節 您參保醫療服務時將支付的最高金額是? 第 1.5 節 我們的計劃不允許服務提供者向您開具 差額帳單 第 2 部分 使用醫療福利表查出您享有的承保項目和您將支付的費用 第 2.1 節 作為本計劃會員, 您享有的醫療福利和要承擔的費用 第 3 部分 本計劃未承保的福利有哪些? 第 3.1 節 我們不承保的福利 ( 除外事項 )... 81

59 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 52 第 4 章. 醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 第 1 部分 瞭解您為承保服務支付的付現費用 本章主要講解您的承保服務, 以及您為您享有的醫療福利支付的費用 其中包括醫療福利表, 表上列出您作為 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 會員獲得的承保服務, 以及您為每一種承保服務應支付的費用 在本章的稍後部分, 您會找到我們的計劃未承保的醫療服務資訊 第 1.1 節 您可能要為承保服務支付的現金費用類型 要瞭解本章中我們為您提供的支付資訊, 您需要先瞭解您可能要為承保藥品支付的現金費用類型 扣除額, 即為在我們的計劃開始支付其分攤費用前, 您必須支付的醫療服務費用 ( 第 1.3 節詳細講解您某些服務類別的扣除額 ) 自付費用 是您每次獲得某些醫療服務時支付的固定金額的費用 您在獲得醫療服務時支付自付費用 ( 第 2 部分中的醫療福利表更為詳細地闡述了自付費用資訊 ) 共同保險 是您支付的某些醫療服務總費用的百分比 您在獲得醫療服務時支付共同保險 ( 第 2 部分中的醫療福利表更為詳細地闡述了共同保險資訊 ) 一些人符合加入州 Medicaid 計劃的資格, 該計劃可協助他們支付 Medicare 付現費用 ( 這些 Medicare 省錢計劃 包括合格 Medicare 受益人 (QMB) 指定低收入 Medicare 受益人 (SLMB) 合格個人 (QI), 以及合格殘疾和工作人士 (QDWI) 計劃 ) 如果您參加上訴任一計劃, 您可能仍然必須支付服務的自付費用, 具體情況取決於您所在州制訂的規定 第 1.4 節您參保醫療服務時將支付的最高金額是? 由於您參保 Medicare Advantage 計劃, 因此您每年為我們的計劃承保的網絡內醫療服務支付的現金金額存在限額 ( 請參閱下方第 2 部分的醫療福利表 ) 該限制稱作醫療服務的 最高付現金額 作為 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 的會員, 您 2017 年為網絡內承保服務需支付的最高付現金額為 $3,700 您為承保的網絡內服務支付的自付費用和共同保險金額將計入該最高付現金額中 ( 您為計劃保費和 D 部分處方藥費用支付的金額不計入最高付現金額 ) 這些服務在醫療福利表中以星號標出 如果您達到 $3,700 的最高付現金額, 您在當年的餘下時間內不必再為承保的網絡內服務支付任何付現費用 但是, 您必須繼續支付您的 Medicare B 部分保費 ( 除非您的 B 部分保費已由 Medicaid 或其他第三方支付 )

60 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 53 第 4 章. 醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 第 1.5 節 我們的計劃不允許服務提供者向您開具 差額帳單 作為 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 的會員, 我們為您提供的一項重要保護是 : 您在獲得我們計劃承保的服務時, 只需支付您的分攤費用 我們不允許服務提供者新增額外的單獨費用 ( 所謂的 開具差額帳單 ) 即使我們付給服務提供者的費用少於其所收取的服務費用, 並且, 即使出現爭議, 我們並未向服務提供者支付某些費用, 該保護措施 ( 即, 您的支付金額絕對不需要多於您的分攤費用 ) 也同樣適用 以下為該保護措施的原理 : 如果您的分攤費用為自付費用 ( 設定的美元金額, 例如 $15.00), 那麼您只需支付網絡內服務提供者提供的任何承保服務的金額 如果您的分攤費用為共同保險 ( 總費用的一定百分比 ), 那麼您支付的金額絕不會超過該百分比 但是, 您支付的費用具體取決於您看診的服務提供者類型 : o 如果您從網絡內服務提供者獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險百分比乘以計劃的償付額 ( 根據服務提供者與我們計劃之間簽訂的合約而定 ) o 如果您從參與 Medicare 的網絡外服務提供者獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險百分比乘以 Medicare 為參與的服務提供者支付的付款額 ( 請記住, 本計劃僅在某些情況下承保網絡外服務提供者的服務, 例如在獲得轉診時 ) o 如果您從未參與 Medicare 的網絡外服務提供者獲得承保服務, 您支付的費用為共同保險百分比乘以 Medicare 為非參與的服務提供者支付的付款額 ( 請記住, 本計劃僅在某些情況下承保網絡外服務提供者的服務, 例如在獲得轉診時 ) 如您認為服務提供者向您開具了 差額帳單, 請致電會員服務部 ( 會員服務部電話號碼已印於本手冊的封底 ) 第 2 部分 第 2.1 節 使用醫療福利表查出您享有的承保項目和您將支付的費用 作為本計劃會員, 您享有的醫療福利和要承擔的費用 以下頁面上的醫療福利表列出了 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 承保的服務, 以及您為每項服務應支付的付現費用 醫療福利表上列出的服務僅在滿足以下保險要求時享有保險 : 您的 Medicare 承保服務必須根據 Medicare 制訂的保險指導方針來提供 您的服務 ( 包括醫療護理 服務 用品和設備 ) 必須為醫療必需服務 醫療必

61 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 54 第 4 章. 醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 需 即提供的服務 用品或藥品是預防 診斷或治療您的疾病所必需的, 且符合醫療實踐的可接受標準 您從網絡內的服務提供者獲得護理 在大多數情況下, 您從網絡外服務提供者獲得護理不會享有保險 第 3 章詳細介紹了使用網絡內服務提供者的要求, 以及我們承保網絡外服務提供者的服務的情況 我們將為您提供一名初級保健提供者 (PCP), 該 PCP 負責提供和監管您的護理情況 福利表上列出的一些服務僅在您的醫生或其他網絡內服務提供者提前獲得我們的核准 ( 有時稱作 提前授權 ) 時享有保險 需要提前核准的承保服務在醫療福利表內將以註腳標識 有關我們的保險的其他重要須知事項 : 如同各 Medicare 健康計劃, 我們涵蓋所有原有 Medicare 計劃涵蓋的服務 其中的某些服務, 您可能在我們的計劃中較原有 Medicare 計劃支付更多 對於其他服務, 您支付的費用減少 ( 如您想瞭解更多關於原有 Medicare 計劃的保險和費用, 請參閱您的 Medicare & You 2017 手冊 請在 線上瀏覽, 或致電 MEDICARE ( ) 申領一份手冊, 該號碼每週 7 天, 每天 24 小時開放接聽 TTY 使用者應致電 ) 有關所有原有 Medicare 計劃免費承保的預防性服務, 我們也會為您免費承保這些服務 但是, 在您接受預防性服務時, 如果您在看診期間獲得對現有的疾病情況的治療或檢測, 您需要為現有疾病情況獲得的護理支付自付費用 有時,Medicare 為當年的新服務增加原有 Medicare 計劃下的保險服務 如果 Medicare 在 2017 年期間為任何服務增加保險,Medicare 或我們的計劃將承保這些服務 蘋果圖示 您將在福利表的預防性服務附近看到這個蘋果圖示 醫療福利表 為您承保的服務 蘋果圖示 腹主動脈瘤篩檢 承保具患病風險人士每年一次的超音波篩查 本計劃僅在您有某些風險因素並得到您的醫師 醫師助理 護理醫師或臨床護理專家的轉診後承保您的這次篩查 您在獲得服務時必須支付的費用 有資格享受此預防性篩查的受益人無共同保險 自付費用或扣除額

62 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 55 第 4 章. 醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 為您承保的服務 救護運輸服務 承保的救護車服務包括 : 抵達可提供護理的最近恰當機構的固定翼飛機 旋翼機和地面救護車服務, 這些服務在會員的疾病情況不允許採用其他任何交通方式時提供, 或在本計劃授權的前提下提供 由救護車提供的非急診交通在滿足以下條件時屬於恰當服務行為 : 會員的疾病情況據記錄不允許採用其他任何交通方式, 以及救護車運輸方式是醫療必需行為 蘋果圖示 每年保健就診 如果您享有 B 部分保險超過 12 個月, 您可獲得一次每年保健就診機會, 以根據您目前的健康和風險因素制訂或更新個性化的預防性計劃 每 12 個月承保一次該就診 注 : 在您的 歡迎來到 Medicare 預防性診療的 12 個月內, 不能進行首次每年保健就診 但是, 在您享有 B 部分保險 12 個月後, 您無需參加歡迎來到 Medicare 預防性診療, 即可享有每年保健就診的保險 蘋果圖示 骨密度測量 對於合格個人 ( 一般來說, 這指存在損失骨密度風險或骨質疏鬆風險的人士 ), 以下服務每 24 個月承保一次, 或在醫療必需的情況下承保頻率會更頻繁 : 測量骨密度 檢測骨質疏鬆或確定骨品質的程序, 包括醫生解釋檢測結果 蘋果圖示 乳腺癌檢查 ( 乳房 X 光檢查 ) 承保的服務包括 : 為年齡在 35 歲至 39 歲之間的婦女承保一次基準線乳房 X 光檢查 為年齡在 40 歲以上的女士承保每 12 個月一次乳腺癌篩查 臨床胸部檢查, 每 24 個月一次 您在獲得服務時必須支付的費用 費用的 20% 非急診救護車服務需要事先授權 每年保健就診沒有共同保險 自付費用或扣除額 Medicare 承保的骨密度測量無共同保險 自付費用或扣除額 承保的乳房 X 光篩查無共同保險 自付費用或扣除額

63 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 56 第 4 章. 醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 為您承保的服務 心臟康復服務 心臟康復服務的綜合計劃包括 : 為符合某些條件且有醫生轉診的會員承保的鍛煉 教育和諮詢服務 該計劃也承保加護心臟功能康復服務計劃, 這些計劃一般情況下比心臟康復計劃更激烈或強度更大 蘋果圖示 心血管疾病風險降低就診 ( 心血管疾病療法 ) 我們每年承保一次您的初級保健醫師就診, 以協助您降低心血管疾病的患病風險 在這次就診期間, 您的醫師可討論阿司匹林的使用 ( 如適用 ), 檢查您的血壓, 以及為您提供一些小貼士, 確保您能獲得健康的飲食 蘋果圖示 心血管疾病檢查 每 5 年 (60 個月 ) 進行一次血液測試, 以檢測心血管疾病 ( 或與心血管疾病風險上升相關的異常情況 ) 蘋果圖示 宮頸癌和陰道癌篩查 承保的服務包括 : 對於所有女士 : 每 24 個月承保一次巴氏早期癌症探查試驗和盆骨檢查 如果您存在患上宮頸癌的高風險, 或巴氏早期癌症探查試驗異常且處於生育年齡 : 每 12 個月承保一次巴氏早期癌症探查試驗 脊椎指壓療法服務 承保的服務包括 : 脊椎的手按摩服務, 以矯正半脫位 Medicare 承保的脊椎指壓療法服務對於某些服務 / 項目, 在獲得這些服務 / 項目之前, 需要獲得您計劃提供者的事先授權 您在獲得服務時必須支付的費用 您無需支付費用 需要事前授權 心血管疾病強化行為治療預防性福利無共同保險 自付費用或扣除額 每 5 年承保一次的心血管疾病檢查無共同保險 自付費用或扣除額 Medicare 承保的預防性 Pap 檢測與骨盆檢查無共同保險 自付費用或扣除額 您無需支付費用 需要事前授權 需要您醫生的轉診介紹信

64 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 57 第 4 章. 醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 為您承保的服務 蘋果圖示 結直腸癌篩查 對於 50 歲及以上年齡的人士, 我們承保以下服務 : 每 48 個月承保一次可彎曲乙狀結腸鏡檢查 ( 或作為替代的鋇灌腸篩查 ) 糞便潛血試驗, 每 12 個月一次 對於存在結直腸癌高患病風險的人士, 我們承保 : 結腸鏡檢查 ( 或作為替代的鋇灌腸篩查 ), 每 24 個月承保一次 對於不存在結直腸癌高患病風險的人士, 我們承保 : 每 10 年 (120 個月 ) 一次結腸鏡檢查, 但不可在進行乙狀結腸鏡檢查後的 48 個月內進行 您在獲得服務時必須支付的費用 Medicare 承保的結腸直腸癌篩查檢查無共同保險 自付費用或扣除額

65 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 年參保福利說明 58 第 4 章. 醫療福利表 ( 承保項目和付費項目 ) 為您承保的服務 牙科服務 一般來說, 預防性的牙科服務 ( 例如潔牙 常規牙科檢查和牙科 X 光檢查 ) 均不由原有的 Medicare 計劃承保 我們承保 : 清潔 ( 每六個月最多 1 次 ) 牙科 X 光 ( 每六個月最多 1 次 ) 口腔檢查 ( 每六個月最多 1 次 ) 綜合牙科服務 ( 包括填補牙 牙根管和製作牙冠 ) 限制適用 聯絡該計劃獲得本福利詳情 補牙 ) 限於每 36 個月承保上下一副假牙 ) 康復福利包括 : 牙冠 - 複合樹脂基間接修復 您在獲得服務時必須支付的費用 您無需為承保的預防性和綜合牙科服務支付任何費用 您不需為承保的補牙服務支付任何費用 $0, 每 60 個月一次 牙冠 - 高貴金屬樹脂牙冠 - 主要為賤金屬樹脂牙冠 - 貴金屬樹脂牙冠 - 烤瓷 / 陶瓷襯底牙冠 - 高貴金屬烤瓷牙冠 - 主要為賤金屬烤瓷 $0 自付費用 ( 每 60 個月一次 ) $0 自付費用 ( 每 60 個月一次 ) $0 自付費用 ( 每 60 個月一次 ) $0 自付費用 ( 每 60 個月一次 ) $0 自付費用 ( 每 60 個月一次 ) $0 自付費用 ( 每 60 個月一次 )