益肾清利法治疗糖尿病肾病蛋白尿的临床疗效观察 摘要 本文通过观察孙伟教授运用益肾清利法治疗糖尿病肾病伴蛋白尿的临床疗效, 探讨中西医结合治疗糖尿病肾病的优势和用药特色 收集了在江苏省中医院孙伟教授门诊或肾内科病房就治的, 确诊为糖尿病肾病 Ⅳ Ⅴ 期患者 60 例, 随机分为 2 组, 对照组 30

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1 题目 : 益肾清利法治疗糖尿病肾病蛋白尿的临床疗效观察 Title: Clinical Observation and Mechanism Study of Kidney-nourishing and Damp-Heat-clearing in Treating Diabetes Nephrosis with Albuminuria 姓名 Name : 陈茜 學號 Student No. : J-CC 學院 Faculty : 中医药学院 課程 Program : 中医学硕士 專業 Major : 中医临床 指導老師 Supervisor : 孙伟教授 日期 Date : 2012 年 3 月 20 日

2 益肾清利法治疗糖尿病肾病蛋白尿的临床疗效观察 摘要 本文通过观察孙伟教授运用益肾清利法治疗糖尿病肾病伴蛋白尿的临床疗效, 探讨中西医结合治疗糖尿病肾病的优势和用药特色 收集了在江苏省中医院孙伟教授门诊或肾内科病房就治的, 确诊为糖尿病肾病 Ⅳ Ⅴ 期患者 60 例, 随机分为 2 组, 对照组 30 例, 采用单纯西药治疗, 治疗组 30 例, 在西药治疗基础上, 加用中药 观察两组患者治疗前后主要临床症状 体征, 填写临床观察表 观测两组患者治疗前后的血糖 血脂 肾功能 肝功能 糖化血红蛋白 24h 尿蛋白定量等指标, 分别比较治疗前后上述指标的变化情况, 作出疗效评价 观察临床常用中药, 统计使用频率 分别计算显效率 有效率, 作统计学处理 计量资料用 t 检验, 计数资料用 X 2 检验, 等级资料用 Ridit 分析 观察结果显示 : 一 治疗组尿蛋白定量的总有效率为 76.6%, 对照组尿蛋白定量的总有效率为 60.0% 两组相比有统计学意义(P<0.05) 二 治疗组在改善患者临床症状, 降低临床症状积分等方面优于 对照组 两组比较有统计学意义 (P<0.05) 三 治疗组在减少尿蛋白定量 调节血糖 血脂等方面优于对照 II

3 益肾清利法治疗糖尿病肾病蛋白尿的临床疗效观察 组 两组比较有统计学意义 (P<0.05) 为常用 四 治疗组所服方剂以益肾健脾 清利湿热 活血化瘀类中药最 由观察结果可见中西医结合治疗糖尿病肾病有良好的疗效, 可显著改善患者尿蛋白 血脂 血糖 ; 显著改善糖尿病肾病患者临床症状, 较对照组有明显优势, 其治疗作用可能与其能调节血糖 提高机体免疫能力 降低尿蛋白, 改善肾功能等有关 关键词 益肾清利法 ; 糖尿病肾病 ; 蛋白尿 ; 临床研究 ; III

4 益肾清利法治疗糖尿病肾病蛋白尿的临床疗效观察 Abstract Abstract Through an observation of clinical efficacy of Professor Sunwei's treatment of diabetes nephrosis with albuminuria with western and traditional Chinese medicine to observe the advantage and feasibility in combination therapy with traditional Chinese medicine and western medicine. Sixty patients who were from Jiangsu Province Hospital of TCM,were in the 4th and 5th stages of diabetic nephropathy.according to the sequence of treatment,the patients were divided into two groups.control group is treated by western medicine,while the treatmen group is treated by Chinese medicine based on western medicine. Thirty cases of each group.observation of the groups before and after treatment in patients with elinical symptoms,signs,quantitative table filled out symptom score.observation of patients with blood glucose,blood lipids, renal function,liver function,glycosylated hemoglobin,24h urinary protein, before and after treatment check to make evaluation.observed traditional Chinese drugs which were usded frequently,and counted the frequency of the drugs.the groups were significantly the efficiency of calculation, there is efficiency, for statistical treatment.measurement data using t test,x 2 test with count data.,with Ridit level data analysis. The results show: 1)The effective rate of the treatment group is 76.6%; The effective rate of the treatment group is 60.0%;Compared the two groups there is significant statistical significance(p<0.05). 2)The treatment group in improving the clinical symptoms and reduce the areas of elinical symptom score significantly better than the control group,there is statistical significance in comparison between the two(p<0.05). 3)The indices of 24 hour urinary protein quantity,blood glucose,blood lipids are better improved in the treatment group,comparing with the control group. Compared the two groups were significant ly different(p<0.05). 4)The mostly used traditional Chinese drugs are spleen- kidney-nourishing, damp-heat-clearing and stasis-resolving drugs in the treatment group. The conclusion is that with western and traditional Chinese treatment,diabetic nephropathy can be signifleantly improved in patients with urinary protein,blood glucose and blood lipids,marked improvement inpatients with diabetic nephropathy clinical symptoms and signs. The treating mechanism of this method maybe work by adjusting blood sugar,enhancing immunities,lowing urine protein,improving renal function,etc. Key words Kidney-nourishing and Damp-Heat-clearing; Diabetes Nephrosis; Albuminuria;Clinical Research; IV

5 肾 疗 肾 临 疗 观 录 目录 第一章 绪论... 1 第二章 文献综述... 3 第一节 现代医学对糖尿病肾病发病机制的研究... 3 第二节 现代医学对糖尿病肾病治疗方法的研究... 6 第三节 祖国医学对糖尿病肾病病因病机的研究 第四节 祖国医学对糖尿病肾病治疗方法的研究 第三章 论证 第一节 临床资料 第二节 结果 第三节 讨论 第四章 结论和建议 第一节 结论 第二节 建议 参考文献 附录 V

6 肾 疗 肾 临 疗 观 录 个人简历 致谢 VI

7 肾 疗 肾 临 疗 观 绪论 第一章绪论 糖尿病肾病 (diabetes nephrosis DN) 是糖尿病最主要的微血管并发症之一, 以持续蛋白尿 高血压和进行性肾功能丧失为特征, 可在 1 型和 2 型糖尿病中发生 随着糖尿病发病率在全球范围内迅速增加, 以及糖尿病患者生存时间的延长,DN 在糖尿病中的患者比例也逐年增加 ( 谌贻璞等 ;2008) 糖尿病发生肾脏损害, 特别是一旦进入临床蛋白尿期, 病情一般不可逆转, 往往呈进行性发展直至终末期肾病 (end stage renal disease ESRD), 目前 DN 已跃升为终末期肾病的首要因素 ( 李小会等 ;2005) 糖尿病成为发达国家中继心血管和肿瘤之后的第三大非传染性疾病,DN 防治需要消耗大量的医疗资源, 给世界各国带来了巨大的医疗压力和沉重的经济负担, 是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题 因此,DN 防治研究显得尤为迫切 现代医学认为 DN 发病机理主要有以下几方面 : 肾脏血流动力学改变, 肾小球滤过屏障的异常, 炎症因子, 主要的生长因子 / 细胞因子异常, 肾小管的异常 DN 的基本病理改变为肾小球基底膜增厚和系膜基质的增生 临床表现主要有蛋白尿 肾病综合征 肾功能不全 目前限制饮食蛋白和磷的摄入, 控制血糖水平, 控制血压和使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 (ARBs), 从而减轻和延缓肾小球损害, 是现代医学治疗 DN 的基本原则 其它药物如蛋白质非酶糖基化抑制剂 醛糖还原酶抑制剂 抗凝剂等的运用还 1

8 肾 疗 肾 临 疗 观 绪论 在进一步研究之中 中医药治疗本病积累了丰富的经验, 中药具有改善症状 降低血糖 预防和控制并发症的发生发展 价廉易行 依从性好等特点, 因而在西药治疗的基础上, 根据疾病不同阶段的症状, 辨证地配合中药治疗, 是增加疗效的一种新途径 DNⅣ Ⅴ 期的病机多为脾肾气虚为本, 湿热 浊毒 血瘀互结为标, 采取扶正固本 标本兼治, 运用健脾补肾 清利湿热 活血化瘀法治疗, 通过此法治疗可以改善肾脏血流量, 减轻肾小球硬化, 减少尿蛋白的排出, 延缓病变的进展 本论文通过观察导师孙伟教授运用益肾清利法治疗糖尿病肾病 Ⅳ Ⅴ 期患者, 对导师临床经验进行总结, 为 DN 的治疗提供科学的依据 2

9 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 第二章文献综述 根据 Mogensen 诊断分期标准, 一般将 DN 分为五期 临床上典型者约每 5 年进展 1 期 一般从 3 期以后出现蛋白尿 蛋白尿是循环动力学和代谢因素诱发的肾脏损伤的敏感指标, 是 DN 诊断的金标准, 是确定肾小球毛细血管损害的重要标志, 并反映全身血管内皮的损害, 是 DN 进展的最危险因素及预测临床期肾病 肾衰和心血管疾病的一个指标 ( 王海燕 ;2010) 第一节现代医学对糖尿病肾病发病机制的研究一 肾脏血流动力学改变 因为糖代谢紊乱可导致包括血管紧张素转化酶 内皮素 激肽释放酶 - 激肽系统 前列腺素系统 血栓素 心钠素在内的一系列血管活性因子反应性增强, 这些因素均可使肾小球小动脉舒缩平衡失调, 造成肾小球高灌注 高内压和高滤过, 不但促使蛋白从毛细血管壁滤过增加, 导致蛋白尿的发生, 同时由于造成对肾小球毛细血管机械牵张力增加, 导致肾脏固有细胞合成和分泌更多的血管活性因子, 从而促使血管通透性进一步增加, 加重了蛋白尿 (Gruden G.et al;1997) 所以肾脏血流动力学改变被认为是 DN 蛋白尿发生的始动因素 3

10 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 二 肾小球滤过屏障的异常 肾小球滤过屏障在组织结构上由足细胞 肾小球基底膜 (glomerular basement menbrane GBM) 和内皮细胞从外到内组成 糖尿病肾损伤时, 肾小球滤过屏障的结构及功能发生改变, 这是 DN 蛋白尿发生的病理生理基础 ( 一 ) 足细胞病变足细胞是附着在肾小球外的高度分化的上皮细胞 足细胞之间邻近的足突相互交替, 形成了许多 30~40nm 的裂孔, 孔上覆盖一层厚 4~ 6nm 的隔膜, 即肾小球足突间裂孔隔膜 (GPSD), 它是血浆蛋白通过脉管系统的最后屏障, 对于维持肾小球滤过屏障结构与功能完整性发挥关键作用 (Lorenzen J,et al;2008) 足细胞及 GPSD 病变是导致 DN 蛋白尿发生的最主要原因, 也是近年研究蛋白尿发生机制的热点问题, 但是否将 DN 归为足细胞病尚有争议 足细胞病变主要包括足细胞组织和形态学异常和足细胞分子生物学异常 Blum 等 (2007) 认为由于肾小球足细胞足突宽度增加致使单位长度 GBM 上裂隙孔数目减少, 并导致裂孔膜形状改变, 从而影响了机械屏障的完整性是形成蛋白尿的原因之一 足细胞通过 α3β1 整合素与 GBM 相连, 参与维持足细胞的正常形态及 GBM 的通透性, 而高血糖可通过对 α3β1 整合素的抑制作用导致足细胞凋亡 脱落及肾小球滤过屏障的功能变化 ( 吕伟等 ;2010) ( 二 ) 肾小球基底膜异常 DN 主要病理改变是 GBM 增厚和肾小球系膜基质增生, 其与蛋白尿及肾功能损害有直接关系 Ⅳ-C 是 GBM 的主要结构蛋白,DN 发生 4

11 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 时 Ⅳ-C 的大量积聚使 GBM 的结构发生改变, 导致 GBM 增厚, 同时形成更多的孔隙, 而使蛋白滤出增多 (Ziyadeh FN&Wolf G;2008) ( 三 ) 肾小球内皮细胞功能异常 内皮细胞覆盖在 GBM 内侧 肾小球毛细血管腔面, 构成肾小球滤过屏障的第一线 内皮细胞细胞质内的细纤维构成窗状结构, 该结构的损伤直接影响血管壁的通透性, 导致大量蛋白尿 近年来大量研究认为, 内皮细胞绝非仅是物质通过滤过膜的通道, 而是参与肾小球选择性滤过的重要成员 糖尿病肾病时, 肾小球内皮细胞发生坏死或凋亡, 从基底膜脱落进入循环系统中, 导致肾小球内皮数目减少和内皮完整性受损, 间隙增宽血液物质容易进入内皮下形成沉积物从而损伤肾小球 ( 李平等 ;2009) 三 炎症因子 DN 肾脏局部聚集的巨噬细胞 T 淋巴细胞以及中性细胞产生了大量的活性氧因子 炎症因子, 生长因子等物质, 从而导致了 DN 肾脏炎性损伤, 这可能是 DN 出现蛋白尿的原因之一 (Galkina E&Ley K;2006) 四 主要的生长因子 / 细胞因子异常 包括血管内皮生长因子 (vascular endotheliar growth factor VEGF) 和血管生成素 (angiotensin Ang) 的异常 VEGF 是一种作用于血管内皮细胞的特异性丝裂原, 能通过作用于其靶细胞而发挥调节血管生成及内皮细胞通透性的作用 高血糖一方面通过直接激活蛋白激酶 C 途径增加 VEGF 基因转录和蛋白表达, 另一方面通过如血管紧张素等多种 5

12 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 因素刺激 VEGF 表达上调 (Doi K,et al;2010) 在体外, 高糖均可上调肾脏系膜细胞 内皮细胞 足细胞和远端小管细胞合成和分泌 VEGF (Kim NH,et al;2000) 实验性糖尿病大鼠研究明,VEGF 主要产生于肾小球足细胞, 并可能经旁分泌形式作用于内皮细胞 (Wendt TM,et al;2003) 五 肾小管的异常 在正常生理状态下, 超滤的蛋白绝大部分经肾小管重吸收, 只有少数蛋白存在于尿中 (Russo LM,et al;2007) 早期 DN 不仅有肾小球损害, 肾小管损害亦相当常见, 甚至可早于肾小球损害 Thomson 等 (2004) 发现,DN 肾小球高滤过导致的蛋白尿加重, 可能与肾小管肥大使得钠离子重吸收增加有关 Nangatu 等 (2004) 认为肾小管间质损伤是 DN 蛋白尿进展的媒介, 肾功能恶化的程度主要与肾小管 间质纤维化程度密切相关, 其最终结果取决于肾间质改变的程度 总之, DN 发生机制很复杂, 可能与肾脏血流动力学异常 肾小球滤过屏障受损 肾小管重吸收异常及多种生长因子等多个因素综合所致的结果 为了更有效地早防早治 DN, 降低终末期肾病发生率, 进一步探索 DN 的发生机制仍是今后一项重要的任务 第二节现代医学对糖尿病肾病治疗方法的研究 一 饮食管理 ( 一 ) 蛋白质的摄入 6

13 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 对于 GFR 下降或尿蛋白 0.5g/d 以上的 DN 患者, 蛋白摄入应限制在 0.6g(/kg d) 以内, 采用优质蛋白, 少吃植物蛋白 不提倡静脉输入白蛋白来纠正低蛋白血症 (McMurray S,et al;2002) 刘喜明(2007) 9 认为中晚期慢性肾功能衰竭患者可配合 α- 酮酸,α- 酮酸是氨基酸前体, 通过转氨基或氨基化的作用, 在体内可转变为相应的氨基酸, 且有以下优点 :1 尿素氮生成率及血尿素氮下降更为显著, 蛋白质合成与分解的比率增高 2 可降低血磷 甲状旁腺激素 碱性磷酸酶水平 3 在动物实验中,α- 酮酸无导致肾小球滤过率升高或白蛋白排泄增加的现象 4 延缓慢性肾衰竭进展 ( 二 ) 低钠饮食低钠高钠饮食不仅增加血容量, 升高血压, 增加心脏负荷, 而且由于钠离子激活血管内膜可增高血管平滑肌对升压物质的敏感性, 对血压的控制造成困难 还可直接导致肾小球肥大及系膜损害, 加速 DN 的进展 多数学者主张日摄钠量应 5g, 最好为 3g/d( 刘喜明,2007) 9 二 控制血糖 控制血糖以达到纠正异常代谢自然是 DN 治疗的最根本手段 糖尿病控制与并发症试验 (DCCT) 和英国糖尿病前瞻性研究 (UKPDS) 均证明, 严格控制血糖可明显减少微量白蛋白尿出现或进展为明显肾病 ( 刘喜明,2007) 8 噻唑烷二酮 (TZD) 是一类治疗 2 型糖尿病的新药, 其主要机制为与位于肝脏 骨骼肌 脂肪组织等胰岛素靶器官上的过氧化物酶增殖因子激活受体 γ( PPARγ) 结合, 调节许多特定参与脂 糖代谢的基因 7

14 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 转录, 这些基因的表达增加能提高胰岛素的敏感性 胰岛素抵抗和高胰岛素血症是 DN 独立的危险因素, 而 TZD 能减少这些因素 TZD 尚有不依赖于胰岛素增敏的肾保护作用 同时,TZD 还能降低动物的甘油三脂和游离脂肪酸, 这可能是其肾脏保作用的机制之一 ( 舒展, 2011) 目前已有吡格列酮的临床研究证实其能降低早期 DN 的尿蛋白排泄量 (Nakamara T,et al;2001) 肾功能减退者 ( 肌酐 >1.3mL/dL) 不宜使用二甲双胍类降糖药 ( 王保法等 ;2006) 鉴于口服降糖药物应用的受限制,ESDN 的患者多数均主张应用胰岛素控制血糖 且在 ESDN, 肾脏对胰岛素的降解速度减慢, 胰岛素半衰期延长, 易蓄积出现低血糖, 在调整胰岛素用量的过程中应注意, 故更建议应用短效胰岛素 选择合适的胰岛素及剂量在 ESDN 中很重要, 可以有效预防高血钾, 控制细胞外液量, 减少高脂血症 三 控制血压 ( 一 ) 肾素-血管紧张素系统阻断剂肾素 - 血管紧张素系统 (renin-angiotensin system RAS) 是体内一组重要的血管活性物质,AngⅡ 是其主要的有效成分 国内外很多学者认为, 血管紧张素 Ⅱ(AngⅡ) 和肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 (renin-angiotensin-aldosterone system RAAS) 在糖尿病肾脏病变的发病及发展过程中发挥重要作用 ( 皮耶罗 ;2010) 研究证实, 糖尿病患者肾脏局部 AngⅡ 活性增高, 原因可能是高血糖使肾脏近曲小管释放的血管紧张素原表达增高, 使系膜细胞合成 8

15 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 AngⅡ 增多, 肾脏 RAAS 激活,AngⅡ 降解速度减慢 (Brown NJ;2008) AngⅡ 的增加可引起系统血压升高, 从而影响肾脏血流动力学, 增加肾小球出球小动脉的张力, 使肾小球内压增加, 尿蛋白排泄率增加 AngⅡ 还可直接介导肾脏细胞增生以及诱导细胞合成分泌转化生长因子 肿瘤坏死因子 血小板源性生长因子 内皮素 白细胞介素 (Luther JM,et al;2006) 和血小板活化因子 这些细胞因子在 DN 中的作用涉及肾小球血流动力学改变 细胞外基质代谢 细胞增生和细胞肥大等 ( 徐茜等 ;2008) RASS 在糖尿病肾脏病变的发病及发展过程中发挥重要作用, 在治疗方面, 建议应用 ACEI 或 ARBs 在临床上, 对于 DN 患者来说, 当尿蛋白 >1g/d 时, 血压应 <125/75mmHg 目前证据最多的具有肾脏和心血管保护作用的治疗药物是 ACE 和 ARBs( 陈鲁原 ;2010) ARBs 与 ACEI 都可以通过阻断肾小球出球小动脉的血管紧张素 Ⅱ 受体, 导致出球小动脉扩张, 直接降低肾小球灌注压, 减少尿蛋白滤过能减少 DN 患者的蛋白尿, 延缓肾小管间质纤维化和肾小球硬化 (Ferrari P;2007) 而且,ACEI 和 ARBs 对组织抗炎 抗增生以及减少靶器官损伤等也有重要作用 ( 黄帮华 ;2010) 现国内外众多医家认为,ACEI 与 ARBs 联用对减少蛋白尿 保护肾脏效果更好 苏保宏 (2009) 的研究结果显示, 缬沙坦与贝那普利联合应用对减少高血压蛋白尿的作用优于贝那普利单药 据万建新等 (2003) 报道, 氯沙坦和贝那普利联合治疗肾性高血压的研究显示, 对照组即单独用药的两组, 在血压达到目标值后继续用药, 尽管血压无明显下降, 但尿蛋白和血肌酐仍可继续下降, 表明 ARBs 与 ACEI 均有 9

16 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 非血压依赖性肾脏保护作用, 这种作用与系统血压无关 ACEI 和 ARBs 通过调节 RASS, 最终减少肾小球内毛细血管高灌注 高血压 高滤过状态使尿蛋白排泄减少 ( 二 ) 其他降压药大量研究证实, 醛固酮拮抗剂 ( 螺内酯和依普利酮 ) 无论是单独使用还是与 ACEIs 和 ARBs 联合使用都表现出很好的肾脏保护作用, 尤其对糖尿病肾病 其作用机制包括直接作用和间接作用 直接作用包括 :1. 保护足细胞, 减少蛋白尿 ;2. 抗炎 抗氧化应激 ;3. 抑制细胞生长因子, 抗纤维化 间接作用包括 :1. 抑制肾脏局部的 RAAS 成分 ;2. 影响脂肪因子的表达 ( 万红梅等 ;2010) α 受体阻滞剂不影响糖 脂代谢,DN 患者血压较顽固时可以使用, 但应注意初次应用时可引起体位性低血压, 特别是已合并有植物神经功能紊乱的 DN 患者 β 受体阻滞剂可能影响胰岛素分泌, 对糖代谢和脂代谢有影响, 且能掩盖低血糖症状, 故糖尿病患者应慎用 四 其他治疗 ( 一 ) 降脂药研究表明, 糖尿病患者伴有肾病时, 其脂代谢紊乱程度高于无肾病的糖尿病患者 ; 高脂血症同时也可加速 DN 的肾小球滤过率下降及增加病死率, 并且是 DN 和动脉粥样硬化这二大重要并发症共同的病理基础 因此积极控制血脂对于治疗 DN 有着重要意义 潘攀等 (2010) 近期研究显示 : 阿托伐他汀通过降脂的同时可以减少患者蛋白尿, 延缓肾功能的恶化 10

17 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 ( 二 ) 维生素有报道表明, 与对照组比较, 单纯糖尿病组及有慢性并发症各组维生素 A 维生素 C 维生素 E 含量均明显下降, 与单纯糖尿病组比较, 有慢性并发症组维生素 A 维生素 C 维生素 E 水平均明显下降, 大血管病变组及神经病变组维生素 C 水平均无明显下降, 微血管病变组维生素 C 水平明显下降 ; 并发症 >5 年较 <5 年者维生素 A 维生素 C 维生素 E 水平明显降低 ( 祝素文等 ;2006) DN 患者长期补充大剂量维生素 C, 可有效保护肾脏, 延缓肾功能衰退的进展, 具有一定的辅助治疗价值 ( 黄莉等 ;2008) 薛婧等(2012) 认为维生素 D 不仅可以调节钙磷代谢, 而且可以通过抑制肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 炎性因子的产生等作用, 降低蛋白尿及减少肾小球硬化 维生素 D 受体激动剂为治疗糖尿病肾病提供了新的思路 近年来药物治疗 DN 的研究也越来越多, 结果显示采取多因素综 合干预措施, 减少终末期肾病的发生, 是减少 DN 病死率的重要措 施 第三节祖国医学对糖尿病肾病病因病机的研究一 古代医家对糖尿病肾病病因病机的研究 糖尿病属中医学 消渴 范畴, 内经 对消渴早有记载: 素问 阴阳别论 称 消, 素问 评热病论 称 消瘅, 素问 奇病论 称 消渴 唐代王焘 外台秘要 引 古今录验 说: 渴而引水多, 小便数, 无脂似麸片甜者, 皆是消渴病也 11

18 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 糖尿病肾病尚无统一命名, 根据糖尿病肾病的临床表现, 当属中医的 消渴 肾消 腰痛 关格 等范畴 证治准绳 消瘅 曰 : 渴而多饮为上消 ( 经谓膈消 ) 消谷善饥为中消( 经谓消中 ), 渴而便数有膏为下消 ( 经谓肾消 ) 当 DN 患者伴有大量蛋白尿时, 可出现祖国医学之 水肿 尿浊 之症状 如 圣济总录 指出 : 消渴病久, 肾气受伤, 肾主水, 肾气虚衰, 气化失常, 开阖不利, 水液聚于体内 而出现水肿 当疾病持续发展, 肾功能毁损, 全身功能减退时, 便可出现中医学称之为 肾劳 和 溺毒 的症候 ( 叶任高 ; 2006) 内经 认为五脏虚弱, 过食肥甘, 情志失调是引起消渴的原因, 而内热是其主要病机 燥热内盛, 必致真阴亏耗 真水不足, 必致相火偏亢而致燥热 糖尿病肾病其病因多认为有内 外两因 : 外因与外邪入侵 饮食失节 劳欲过度 情志失调有关 ; 内因多与禀赋不足或后天损伤或消渴日久失治致肺 肝 脾 肾虚损相关 历代医家多认为本病的基本病机特点是 本虚标实 本虚初期以气阴两虚为主, 日久阴损及阳, 阴阳两虚 ; 标实指痰浊 水湿 血瘀 治法汇 中云 : 肾消者 肾气既衰, 石气独在, 精水无所养 故常发虚阳, 不交精出, 小便无度, 唇口干焦 太平圣惠方 日: 夫消肾者, 是肾脏虚惫, 膀胱冷损, 脾胃气衰, 客邪热毒转炽, 纵然食物不作肌肤, 腿胫消细, 骨节酸疼, 小便滑数, 故日消肾也 临证指南案 记载一案即: 渴饮频饥, 溲溺浑浊, 此属肾消, 阴精内耗, 阳气上燔 当患者进入临床蛋白尿时, 可表现为小便混浊, 局部或全身水肿 12

19 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 等 素问 至真要大论 云 : 诸湿肿满皆属于脾, 脾为后天之本, 是气血生化之源, 主运化 升清 统摄, 脾气充则固摄水湿精微功能正常 ; 脾气虚则运化失司 清气不升 水停为饮而为水肿 脾不升清, 升提无力, 则精微物质从下而泄出现蛋白尿 另 丹溪手镜 中载 : 火于下, 为肾消, 病则烦躁, 小便淋属如膏油之状 外台秘要 曰 : 病源此由劳伤于肾 肾气虚冷故也 肾主水而关窍在阴 阴为尿便之道 脬冷肾损 故小便白而如脂 或如麸片也 肾为先天之本, 为人体元阴元阳之根本, 肾阳的气化是全身水液代谢的原动力 肾气肾阳不足, 气化失常, 则影响分清泌浊的正常功能, 导致湿浊内留, 精微物质外泄, 出现蛋白尿 二 现代医家对糖尿病肾病病因病机的研究 司富春等 (2010) 通过研究检索了近 15 年公开发表的中医 中西医结合治疗糖尿病肾病的文献 260 篇, 将文献中糖尿病肾病证型名称进行标准化归类为 54 个, 气阴两虚 脾肾阳虚 血瘀 阴阳两虚 肝肾阴虚 肾气虚和肾阴虚为主要证型, 占 67.7% 丁英钧, 王世东等 (2010) 通过研究近年来糖尿病肾病中医证候分布表明气虚证 血瘀证在 DNⅢ Ⅳ Ⅴ3 期构成比均在 60% 以上, 阴虚构成比呈下降趋势, 而阳虚呈现上升趋势,Ⅳ Ⅴ 期普遍存在湿浊证 时振声认为糖尿病肾病病机以脾胃气虚为基础, 主要病位在肾, 与脾 肺 肝等脏腑亦密切相关, 瘀血 痰浊 水湿是主要兼挟之邪 ( 胡荫奇 ;2006) 13

20 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 白志军 (2010) 认为糖尿病肾病伴蛋白尿的发生主要与脾肾亏虚有关, 尤其与脾虚关系密切 瘀血是导致其发展的重要因素, 外邪入侵是导致其加重的重要原因 李小会等 (2005) 认为本虚标实 肾虚络瘀是本病的基本病机特点 本虚方面病机演变可概括为气阴两虚一阴损及阳一阴阳两虚, 标实则是指在正虚的前提下, 血瘀络阻 水饮湿浊等毒邪蕴蓄 李振中 (2006) 等认为痰浊不化是糖尿病血管病变的病理基础, 在痰浊不化的基础上, 痰浊瘀血互结是血管病变的本质所在 李雷 (2007) 258 从络病论治 DN, 认为 DN 是因消渴日久, 肾之气阴两虚, 致络脉空虚, 内生之痰瘀郁热, 胶结化毒, 毒痰瘀郁热, 瘀滞在肾络, 肾络阻滞, 诸症丛生 本病病位在肾络, 故以通络祛邪 调理脏腑为治疗原则 熊伟伟等 (2011) 认为糖尿病肾病日久伤阴耗气, 阴损及阳而致肾元亏虚, 而肺为诸脏之华盖, 外合皮毛, 肺气本不固, 一旦风邪侵袭, 首先犯肺, 肺的宣肃失常, 母病及子, 客于肾脏, 肾失固涩, 精微外泄形成蛋白尿 脏腑功能失调, 水液代谢失常, 水湿阻滞, 久蕴化热, 湿热阻滞, 气机不畅, 血行滞涩, 从而加重蛋白尿 湿热 瘀血既是病理产物, 又可成为新的致病因素 湿热 瘀血日久不去, 阻滞气机, 气机不畅则无法布散精微, 肾气不固而形成蛋白尿, 正如 素问 调经论 所说 : 血气不和, 百病乃变化而生, 故蛋白尿的中医病因可概括为虚 湿 热 瘀 古代医家认为本病多责于由于肾虚 脾肾两虚 阴虚燥热, 亦认 14

21 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 识到瘀血在肾消的作用 现代医家在古人认识的基础上多数认为本病是因虚至实 虚实夹杂, 并且认为湿 瘀是贯传本病始终重要因素, 在本病的发展中起重要作用 DN 伴有蛋白尿基本病机以脾肾气虚为基础, 痰浊湿热瘀血阻络 本虚标实, 本虚是正气亏虚, 即五脏气血阴阳的虚损, 标实即痰浊湿热瘀血的停留, 虚实夹杂 第三节祖国医学对糖尿病肾病诊治的研究一 中药汤剂 ( 一 ) 辨证论治 林兰 (1999) 将 DN 分为 :1 肺胃气阴两虚本证由实证 热症发展而来, 病位尚属轻浅, 相当于 DN 的早期, 即 I~Ⅱ 期, 治宜益气养阴, 补益肺胃, 用补肺汤合益胃汤加减 2 心脾气阴两虚本证病位在上中二焦, 相当于 DN 的早期, 即 II~III 期, 治以补益心脾, 用人参归脾汤加减 3 脾肾气阴两虚, 本证病位在中下二焦, 尿中可出现微量白蛋白或阶段性蛋白尿, 相当于 DN 的 III~Ⅳ 期, 治宜以补益脾肾为主, 选用六君子汤合六味地黄汤加减 4 肝肾阴虚, 宜补益肝肾, 滋阴潜阳, 杞菊地黄汤加减 5 脾阳不振, 水液潴留, 宜温补脾阳, 利水消肿, 用实脾饮加减 6 肾阳虚亏, 水湿泛滥, 宜温补肾阳, 利水消肿, 苓桂术甘汤合真武汤加减 7 阳虚水泛, 浊毒上逆, 宜温阳利水, 逐毒降逆, 大黄附子汤加味 8 肝肾阴竭, 虚风内动, 宜育阴潜阳, 平肝息风, 用羚角钩藤汤加减 张珍先 (2006) 等将 DN 分为 4 型 : 肝肾阴虚型治宜滋养肝肾, 佐以清热, 选用杞菊地黄丸加减 ; 气阴两虚型治以益气养阴, 佐以清热, 15

22 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 选用四君子汤合知柏地黄丸加减 ; 阴阳两虚型治以滋阴温阳固肾, 选用肾气丸加减 ; 肾阳衰微型治以温补命门, 选用参附汤加减 高彦彬教授 ( 赵迪 ;2007) 认为 DN 的演变规律 : 发病之初, 病在肝肾, 气阴两虚, 肾络瘀滞, 治疗上早期以滋补肝肾 益气养阴 化瘀通络为法 ( 太子参, 生黄芪, 生地黄, 山茱萸, 枸杞子, 何首乌, 丹参, 等 ); 病程迁延, 阴损及阳, 肾络瘀阻, 治疗上中期以温肾健脾 益气活血为法 ( 仙茅, 淫羊藿, 白术, 猪苓, 茯苓, 芡实, 金樱子, 生黄芪, 当归, 川芎, 丹参, 熟大黄 ); 病变晚期, 肾络瘀结, 肾体劳衰, 肾用失司, 浊毒内停, 五脏受损, 气血阴阳衰败, 治疗上晚期以益气养血 化瘀散结 通腑泻浊为法 ( 生黄芪, 当归, 莪术, 瓜蒌, 大黄 ) 李雷 (2007) 258 通过 20 多年的临床实践, 从络病论治 DN, 其病程为早 中 晚三个阶段 早期以气阴两虚兼络脉瘀阻为主, 治法 : 益气养阴, 化瘀通络 补中益气汤合六味地黄丸加减 ; 中期以阴阳两虚兼络脉瘀阻为主, 治法 : 温阳益阴, 化痰活血 方选右归丸合二陈汤加减 ; 晚期以痰浊 血瘀 损肾伤络为主 治法 : 化痰泻浊, 祛瘀通络 方选自拟化瘀通络泻浊方 ( 桃仁 红花 枳实 半夏 泽泻 当归 丹参 川芎 地龙 陈皮 茯苓 大腹皮 丹参 大黄 水蛭 甘草 ) ( 二 ) 自拟方张进鹏 杨卫民 (2009) 自拟固精散 ( 黄芪 益母草各 100g, 山药 芡实 金樱子各 80g, 丹参 葛根 红花 党参 山萸肉各 60g, 研末内服, 每次 10g, 每日 2 次 ) 治疗 DN 蛋白尿 60 例 ( 总有效率 98.3%), 16

23 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 其认为自拟方诸药合用共奏健脾补肾固精, 益气活血通络之效, 对 DN 早期蛋白尿有较好疗效 戴天木 (2005) 临床以张仲景所创肾气丸加味治疗 DN 蛋白尿多例, 屡试屡验, 效若桴鼓 其认为肾气丸原方诸药合用, 阴阳互济, 脾肾双补, 补泻结合, 升清降浊, 故尿蛋白可止, 水肿可消, 诸证可除 为了加强疗效, 作者常于原方加黄芪 葛根 芡实 金樱子等以益气升清, 固肾涩精 ; 加制首乌补益肝肾, 收敛精气 ; 加益母草 丹参 山楂 水蛭等以活血化瘀 ; 肿甚者重用茯苓 泽泻并加车前子 防己等以利尿行水 曾运雄 (2010) 在常规治疗基础上加用芪桂桃红汤治疗 DN 蛋白尿 16 例 ( 治疗组总有效率 75%), 证明芪桂桃红汤 ( 黄芪 50g, 桂枝 15g, 桃仁 10g, 红花 10g, 阴虚火旺者加炙黄柏 10g) 治疗具有补气活血, 布津消肿的功效, 对减少糖尿病肾病的蛋白尿有良好作用 曹瑞 (2010) 通过益气养阴活血中药 ( 方药组成 : 黄芪 30 g 生地 20 g 当归 20 g 川芎 15 g 桃仁 10 g 红花 10 g 白芍 9 g, 随症加减 ) 治疗 DN60 例临床观察 ( 治疗组总有效率为 80.0%, 对照组总有效率为 61.0%, 两组比较差异有显著性,P<0.05), 证明具有益气养阴活血功效的中药方剂能降低尿微量白蛋白排泄率 保护肾脏, 可延缓糖尿病肾病的继续进展 魏仲南 (2010) 观察益气养阴通化汤 ( 生地黄 15g, 黄芪 15g, 白术 15g, 山药 20g, 地骨皮 15g, 鹿衔草 15g, 桂枝 9g, 赤芍 15g, 丹参 18g, 茯苓 15g, 通草 6g) 合洛汀新治疗 DN 蛋白尿 31 例的疗效, 证明治疗组在中医症候改善 尿蛋白定量 肾功能改善 胱抑素 -c 变化上均优 17

24 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 于对照组 (P<0.05) 周志明 (2010) 对甘肃省天水市第二人民医院肾内科 47 例 DN 患者给予益肾泄浊化瘀汤 ( 丹参 30g 制黄芪 30g 制大黄 15~ 30g 仙灵脾 15g 桃仁 15g 赤芍药 15g 枸杞子 15g 积雪草 15g 杜仲 15g 川芎 15g 红花 15g 牛膝 15g 当归 15 g 若大便情况严重者则控制大黄用量, 若恶心严重者给予适当陈皮 竹茹 半夏 川黄连等 ) 联合坎地沙坦及螺内酯治疗, 回顾性分析各项指标的变化及临床疗效, 其结果示 : 47 例患者给予治疗后总有效率为 91.5%, 且各项指标与治疗前均明显改变 (P<0.05) 表明中西医结合治疗 DN, 能有效减少蛋白尿 延缓糖尿病肾病的慢性进展 李峰梅 (2008) 通过自拟补肾活血汤 ( 组成 : 生地 30g, 仙灵脾 15g, 山药 20g, 山萸肉 20g, 黄芪 30g, 芦根 20g, 水蛭 20g, 丹参 30g, 赤芍 15g, 益母草 15g, 制大黄 9g, 炮甲粉 5g) 治疗 DN 蛋白尿 40 例 ( 治疗组总有效率 92.5%; 对照组总有效率 67.5%) 取得了较为满意的疗效, 所谓 病久入深, 营卫之行涩, 作者临床所见, 多数患者表现为舌质淡黯, 舌下静脉青紫怒张, 指甲色泽紫黯, 肌肤甲错等瘀血现象 补肾活血汤中, 山药 山萸肉 仙灵脾滋补肝肾 ; 生地 芦根滋阴清热 ; 黄芪补气, 使气旺血行 张发荣教授认为 : 活血之品, 首推丹参, 其活血而兼养血 ; 赤芍 益母草活血通络 ; 水蛭 山甲气腥而窜, 贯穿经络而搜风 ; 制大黄清利湿浊, 兼以活血通络 全方共奏益气养阴 活血化瘀之功 王晓红 (2009) 以参芪地黄汤联合瑞格列奈 阿卡波糖在治疗 DN 蛋白尿方面有显著疗效 ( 治疗组总有效率 87.5% 对照组总有效率 18

25 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 % 两组对照, 治疗组疗效明显优于对照组 ), 其认为 DN 伴蛋白尿的病机为 : 脾肾两虚为本, 中医湿毒瘀潴留为标 参芪地黄汤加减方以党参 黄芪 熟地 山药 山萸肉健脾补肾, 生地 丹皮 茯苓 泽兰凉血利湿活血, 丹参 地龙活血化瘀 全方共奏补肾健脾, 活血利湿之功, 经治疗脾肾得养, 湿毒瘀得清, 从而达到减少蛋白尿的功效 姚晓黔 (2007) 自拟治蛋白尿方治疗 DN46 例取得效果 ( 显效 19 例, 有效 18 例, 无效 9 例, 总有效率 80.43%), 治蛋白尿方中金樱子 芡实 黄芪益气摄精 扶元固涩, 以改善肾小管的重吸收功能, 防止蛋白的流失 ; 丹参 益母草 川芎 赤芍 红花化瘀通脉, 以改善肾循环和高凝状态, 从而使蛋白尿消失或减少, 肾功能得以改善 ; 白茅根 石韦利湿消肿泻浊, 排除体内蓄积的毒素及病理产物, 减轻水钠潴留, 减少尿中红细胞, 促进肾功能恢复 ; 白果 桔梗升提肺气而利尿 诸药合用, 益气摄精 利湿化浊 解毒祛淤 曲竹秋教授运用温补脾肾 固精秘浊方 ( 黄芪 30g, 白术 10g, 生 地 熟地各 15g, 黄精 女贞子 土茯苓 荠菜花各 30g, 萆薢 10g, 桑 螵蛸 15g, 益智仁 10g) 治疗 DN40 例 ( 总有效率 77.5%), 方中土茯苓甘 淡 平, 无毒, 滇南本草 认为 能治五淋白浊, 荠菜花味甘性平, 有利尿 和脾 止血 消炎等功效, 现代药理学研究证明, 荠菜全草含有荠菜酸 生物碱 氨基酸 黄酮类等成分, 现在临床常二 者合用, 能除湿利水, 专降蛋白 ; 萆薢分清秘浊, 苏廷琬云其有化阴 以达阳之功, 盖阴化则清升, 阳导则浊降, 并不因于除湿也, 此化 阴即回收精微物质 ( 蛋白 ), 导阳即化气利水 ( 利尿 )( 周阳等 ;2005) 19

26 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 多数医家认为瘀血是导致 DN 蛋白尿发展的重要因素, 活血化瘀法当贯穿治疗的始终 DN 患者存在明显的凝血活性亢进现象, 蛋白尿的增加也可促进凝血活性亢进, 而高凝状态可加重肾功能损伤的进展 ( 孙雪峰等 ;2002) 由于血液黏度增高, 微循环障碍导致肾脏灌注量不足 缺血 缺氧 而活血化瘀药物可改善血液循环, 降低血液黏稠度, 抗血小板聚集, 改善血液高凝状态, 促进病变的修复或治愈 ( 丁安伟 ;2000) 临床多选用当归 川芎 牛膝 益母草 赤芍等调畅气血 活血通络 祛除瘀滞 清热解毒 驱邪除浊也是 DN 的一个重要治疗原则, 临床医家多选用白花蛇舌草 半枝莲 金银花 白茅根 茯苓等清热解毒 利水消肿药 药理研究表明, 清热解毒药有较广的抗菌谱, 能抑制病毒, 提高机体的非特异性免疫力 二 中药注射液及中成药制剂 近年来对大黄蛰虫丸在抗肾间质纤维化腹胀方面的实验研究证明其具有明显抑制肾间质纤维化的作用 ( 魏连波 ;2003), 能明显改善肾脏病患者血脂代谢, 降低血胆固醇, 甘油三脂, 低密度脂蛋白 ( 孙伟等 ;1998), 能降低血糖, 加强代谢, 增强和调节免疫反应 ; 有防止或逆转蛋白尿的作用, 可抑制肾脏 NO 的产生, 可部分纠正糖尿病早期肾血流动力学异常 ( 陈熔智等 ;2002) 李帆 (2007) 在西药常规治疗的基础上加用大黄蛰虫丸治疗临床期 (Ⅳ 期 )DN50 例, 并与单用西药治疗的 35 例进行对照 ( 治疗组总有效率 68.36%), 结果显示治疗组 TC,TG,LDL-c,HDL-c,BUN,SCr,24hUTP 治疗前 后差异均有显著性 ( P<0.05), 对照组无明显变化 (P>0.05) 20

27 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 谢绍锋等 (2011) 观察在西药治疗基础上, 长期应用六味地黄丸和银杏叶片对 DN 患者尿微量白蛋白肌酐比值 (A/Cr) 的影响证明长期应用养阴和络中药能够降低早期 DN 患者尿微量白蛋白水平, 延缓病情进展 刘志霞等 (2009) 用糖肾康片配合西药治疗肾阴亏虚 阴阳两虚 DN 蛋白尿患者, 分析其通过降糖 降血脂 降血压作用改善肾脏功能, 从而达到减少 DN 蛋白尿的目的 其他近年临床常用的能降尿蛋白的中药注射液及中成药制剂有 : 黄芪注射液 ( 方文军等 ;2003) 丹参注射液 ( 杨燕等 ;2000) 川芎嗪注射液 ( 于洪浩 ;1998) 保肾康片 ( 江艳芬等 ;2000) 冬虫夏草 ( 人工虫草 : 百令胶囊 金水宝胶囊 )( 杨华等 ;2003) 通心络胶囊 ( 陈阳等 ;2003)( 含全蝎 水蛭 蜈蚣 土鳖虫 蝉蜕五虫及冰片 赤芍药 人参 ) 等 它们基本具有 : 1 抗凝 抗血小板聚集作用 ;2 纠正内皮细胞功能紊乱, 解除血管痉挛, 维护血管正常功能, 改善肾微循环的作用 ;3 不同程度的抗脂质过氧化, 减轻溶酶体损伤, 稳定溶酶体膜, 减轻肾脏病理改变, 促进肾组织修复作用 ; 4 不同程度地增加蛋白合成, 改善糖脂代谢紊乱, 改善免疫功能 三 中药灌肠 DN 后期多采用中药灌肠配合口服药物共同治疗, 使浊毒从大便排泄, 荡涤三焦之壅滞, 去瘀生新, 对于血肌酐及尿蛋白的降低均有明显效果 王同兴等 (2009) 对于部分血肌酐高于 400μmol/L 的 DN 伴蛋 21

28 肾 疗 肾 临 疗 观 献综 白尿患者加用中药灌肠方法, 加强泄浊功效, 故取得了良好效果 朱凤辉 (2010) 运用中药水煎浓缩液 ( 黄芪 大黄 丹参 白花蛇舌草 土茯苓 ) 灌肠配合西药治疗 DN 患者 50 例 ( 总有效率 95.2%) 取得良好效果, 其结果表明治疗组治疗后尿蛋白定量 血浆白蛋白均较治疗前明显改善, 中西医结合治疗早 DN 蛋白尿疗效显著, 可有效延缓 DN 的进一步发展 纵观各家观点, 糖尿病蛋白尿的主要治则是健脾固肾 活血化瘀 清利湿热, 以健脾固肾益气为首要, 重视清热祛湿, 贯穿活血化瘀, 合用可从多方面 多途径预防 延缓肾小球硬化, 减少蛋白尿, 保护肾功能 本课题研究的重点是 DN 的 Ⅳ~Ⅴ 期的患者, 结合这一期的病机特点, 在这一期的辨证治疗上应该标本兼顾 扶正祛邪, 本课题在收集临床病例的基础上, 观察孙伟教授运用益肾清利法结合西药治疗糖尿病肾病的临床疗效及临床常用中药, 为治疗糖尿病肾病提供新的治疗途径和可靠依据 22

29 肾 疗 肾 临 疗 观 三 论证 第三章论证 第一节临床资料 一 研究对象 本研究共观察病例 60 例, 均为近 3 年江苏省中医院肾内科门诊和病房诊断为糖尿病肾病 Ⅳ Ⅴ 期患者 随机分为两组, 治疗组 30 人, 对照组 30 人 二 诊断标准 ( 一 ) 西医诊断标准 1 糖尿病诊断标准参照 1999 年 WHO 推荐的糖尿病诊断标准 ( 采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖 ) 糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/L(200mg/d1), 或空腹血浆葡萄糖水平 (FPG) 7.0mmol/ L(126mg/d1); 或进行 75g 口服葡萄糖试验 (OGTT),2 小时血糖 (2HPG) 11.1mmol/L(200mg/d1); 若无糖尿病症状, 仅一次血糖值达到上述糖尿病诊断标准者, 须在另一天按上述标准之一复测核实 若再次符合诊断标准, 则糖尿病诊断成立 2 糖尿病肾病诊断标准按 Mogensen 建议, 根据糖尿病患者肾功能和结构病变的演变及临 23

30 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 床表现分期如下 : I 期 : 通常表现为肾体积增大 肾小球高滤过 肾小球滤过率 (GFR) 增高, 尿白蛋白排泄率 (UAER) 正常, 血压正常 肾脏病理 : 肾小球肥大, 肾血浆流量和肾小球毛细血管灌注及内压增高 Ⅱ 期 : 即正常白蛋白尿期 此期 GFR 正常或增高 UAER 正常 (<20ug/min 或 30mg/24h), 运动后 UAER 增高但休息后可恢复, 血压可正常或轻度增高 肾脏病理 : 此期肾小球已显示结构改变, 肾小球基底膜和系膜基质增加 III 期 : 也叫早期糖尿病肾病 此期 GFR 大致正常,UAER 常为 ug/min 或 UAER 在 mg/24h, 血压轻度升高, 降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出 肾脏病理 : 肾小球基底膜和系膜基质明显增加, 已有肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变, 并有肾小球荒废 Ⅳ 期 : 为临床糖尿病肾病 此期 GFR 开始下降 ( 早期 ml/ min, 后期 70-30ml/min),UAER>200ug/min 或尿蛋白 >0.5g/24h, 为非选择性蛋白尿, 血压升高, 肾小球基底膜和系膜基质明显增厚, 肾小球荒废 ( 占 36%), 约 30%DN 可出现肾病综合症 即大量蛋白尿 高度水肿 高脂血症及低蛋白血症 V 期 : 终末期肾衰, 尿毒症 GFR<10ml/min, 尿蛋白量可因肾小球荒废而减少, 严重高血压 血肌酐 尿素氮升高, 低蛋白血症, 水肿, 恶心呕吐和贫血 此期患者可继发尿毒症性神经病变和心肌病变 ( 二 ) 中医诊断标准中华中医药学会肾病分会 糖尿病肾病诊断 辨 24

31 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 证分型及疗效评定标准试行方案 (2007) 肾虚湿瘀证主症 : 小便混浊如脂膏, 倦怠乏力, 食少纳呆, 脘腹胀满, 肢体麻痛, 或胸痹心痛 次症 : 面色苍白, 腰膝酸软, 或少尿, 肢体浮肿, 肢体重着, 头重如裹, 口有秽臭 舌脉诊 : 舌下青筋显露, 舌苔黄腻舌淡有齿痕, 脉沉细 三 纳入标准 ( 一 ) 有明确的 1 型或 2 型糖尿病史多年 ; ( 二 ) 按 Mogensen 分期属糖尿病肾病 Ⅳ Ⅴ 期 ; 中医辨证肾虚湿淤证标准者 ; ( 三 ) 排除原发性高血压 心力衰竭 酮症酸中毒 泌尿系感染及结缔组织病等可能引起尿白蛋白排出增加原因 ; ( 四 ) 知情同意, 自愿接受治疗者 ( 五 ) 已进行肾脏替代治疗患者 四 排除标准 ( 一 ) 妊娠或哺乳期妇女 过敏体质或对多种药物过敏者 ; ( 二 ) 同时患有其他疾病或并发症者, 如充血性心力衰竭 血清转氨酶升高 原发性高血压, 其他严重心 脑 肺 肝等脏器原发性疾病, 肾血管性高血压, 精神病患者 ; ( 三 ) 近一个月内有糖尿病酮症酸中毒或泌尿系感染者 ; 合并严重感 25

32 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 染等并发症者 ;6 个月前曾有恶性高血压或心肌梗塞 脑血管意外病史者 ; 近期有应用肾毒性药物史者 ; ( 四 ) 未按规定用药, 住地远, 不能随访, 资料不全等影响疗效判断者 五 病例脱落标准 ( 一 ) 发生严重不良事件 并发症和特殊生理变化, 不宜继续接受试验者或对本研究所用药物过敏者 ; ( 二 ) 试验过程中自行退出者 ; ( 三 ) 因其他各种原因疗程未结束退出试验 失访或死亡的病例 : ( 四 ) 资料不全, 影响有效性和安全性判断者 六 治疗方法 对照组 : ( 一 ) 予以糖尿病肾病饮食, 控制总热量, 予优质低蛋白饮食 ( 二 ) 控制血糖 : 应尽量控制血糖, 采用口服降糖药和 / 或胰岛素皮下注射等常规降糖 ; 剂量根据血糖情况进行调整 ( 三 ) 控制血压 :(1) 非药物治疗 : 限钠 禁烟 限饮酒 减体重 运动等 (2) 药物治疗 : 用 ACEI ARB CCB 利尿剂等药物 ( 四 ) 调节血脂 : 如有高血脂的患者同时应用他汀类药物调脂, 用药期间监测肝功能 治疗组 : ( 一 ) 在上述常规治疗基础上, 口服组方煎剂 : 26

33 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 生黄芪 30g, 潞党参 15g, 炒白术 15g, 法半夏 12g, 老苏梗 12g, 石韦 20g, 土茯苓 30g, 虎杖 15g, 炒当归 15g, 川芎 15g, 六月雪 30g, 广郁金 15g, 厚杜仲 20g, 怀牛膝 15g, 淮山药 15g, 积雪草 15g 在此方基础上辨证加味, 若气阴两虚改潞党参为太子参, 如兼水肿湿盛加泽泻 猪苓 车前子等 ; 偏阴虚加旱莲草 生地 制首乌等 ; 偏阳虚加仙茅 仙灵脾 桂枝 附子等 ; 兼血瘀加泽兰 莪术 益母草 赤芍 丹参等 ; 兼腑气不通加大黄 川厚朴等 ; 如有大量蛋白尿加藤梨根 蜀阳泉 蛇舌草等 以上药物每日一剂, 水煎取汁 600ml, 分三次服 随证加减 ( 二 ) 如患者尿蛋白定量 >3.5g/d, 且肝肾功能 血常规等检验未见明显异常, 予患者服用雷公藤多苷片, 剂量根据患者肝肾功能 血常规等结果进行调整 七 观察指标 ( 一 ) 中医症候评分 : 观察临床症状如小便混浊 疲倦乏力 脘腹胀满 浮肿等, 采用计分法, 分别于治疗前 后进行计分登记 ( 二 ) 空腹血糖及餐后 2h 血糖检测 : 分别于治疗前及用药后每月查空腹血糖及餐后 2h 血糖 ( 三 ) 尿蛋白 肝功能 肾功能 糖化血红蛋白的比较 : 分别于治疗前及治疗结束时查 24h 尿蛋白定量 糖化血红蛋白 肝功能 肾功能 血脂 尿常规 ( 四 ) 临床常用中药 : 将患者初诊所服方剂中的中药进行统计, 计算 27

34 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 常用中药使用频率并分类 八 疗效判定标准 ( 一 ) 疾病总疗效判定标准 : 按 2007 年中华中医药学会肾病学会发布的 糖尿病肾病诊断 辩证分型及疗效评定标准 ( 试行方案 ), 参照 中药新药临床研究指导原则 中消渴病 ( 糖尿病 ) 及慢性肾小球肾炎等内容制定 显效 : 临床症状消失 ; 尿白蛋白排泄率降至正常或下降 70% 以上, 血糖下降 1/3 或恢复正常,24h 尿蛋白定量下降 70% 以上 有效 : 临床症状较治疗前好转 ; 尿蛋白排泄率 血糖有所下降, 但不足显效标准,70%>24h 尿蛋白定量较治疗前下降 >30% 无效 : 临床症状未改善或恶化 ;24 小时尿蛋白较治疗前下降 <30% ( 二 ) 中医症状疗效判定标准 : 中医症状评分 : 以 分别计 分 参照 中药新药临床研究指导原则 (2002 年版 ) 制定 ( 见附录 ) 临床痊愈 : 临床症状 体征明显改善, 证候积分减少 >95% 显效 : 临床症状 体征明显改善,95%> 证候积分减少 >70% 有效 : 临床症状 体征改善,70%> 证候积分减少 >30% 无效 : 临床症状 体征无改善, 证候积分减少 >30% 计算公式 ( 尼莫地平法 ) 为 : 积分比 =[( 治疗前积分一治疗后积分 ) 治疗前积分 ] 100% 28

35 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 九 统计方法 采用 SPSSl9.0 统计分析软件计算 所有计量资料用 X±s( 均数 ± 标准差 ) 表示, 采用 t 检验 ; 计数资料采用 x 2 检验 ; 等级资料采用 Ridit 分析 给出检验统计量及其对应的 P 值, 以 P 0.05 作为有统计学意义, 以 P 0.01 作为有高度统计学意义 一 病例资料 第二节结果 所有 60 患者均符合上述中西医诊断标准及纳入标准, 观察时间 为十二周 ( 一 ) 两组病人一般情况比较 组别 例数 (n) 表 3-1 两组病人的一般情况比较 性别 ( 男 / 女 ) 平均年龄 ( 岁 ) 平均糖尿病病史 ( 年 ) 治疗组 30 18/ ± ±5.63 对照组 30 16/ ± ±7.55 说明 : 两组病人的一般情况比较, 无统计学差异 (P>0.05) ( 二 ) 两组病人并发症情况比较 组别 高血压例数 (n) 表 3-2 两组病人的并发症情况比较 ( 例 ) 脑血管病变例数 (n) 冠心病例数 (n) 糖尿病眼病例数 (n) 治疗组 对照组 说明 : 两组病人的并发症情况比较, 无统计学差异 (P>0.05) 29

36 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 ( 三 ) 两组病人不同种并发症情况比较 表 3-3 两组病人不同种并发症情况比较 ( 例 ) 组别例数 (n) 1 种并发症 2 种并发症 3 种并发症 4 种并发症 治疗组 对照组 说明 : 两组病人的不同种并发症情况比较, 无统计学差异 (P>0.05); 两组患者 90% 以上出现 2 种及 2 种以上并发症 二 疗效观察 ( 一 ) 两组糖尿病肾病蛋白尿疗效观察 ( 例 ) 表 3-4 两组蛋白尿疗效观察 ( 例 ) 组别 例数 (n) 显效 有效 无效 总有效率 治疗组 % 对照组 % 说明 : 两组尿蛋白疗效比较有统计学意义 (P<0.05), 治疗组尿蛋白疗效优于对 照组. ( 二 ) 两组治疗前后尿蛋白定量比较 表 3-5 两组治疗前后蛋白尿定量比较 ( X±S) 组别 例数 (n) 24 小时尿蛋白定量 (g/24h) 治疗前治疗后 治疗组 ± ±1.17 对照组 ± ±1.06 说明 : 两组治疗前尿蛋白定量比较无显著性差异 (P>0.05), 有可比性 ; 同组治疗 前与治疗后比较, 有显著性差异 (P<0.01); 治疗后两组比较有差异 (P<0.05), 说明治疗组尿蛋白定量下降优于对照组 30

37 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 ( 三 ) 治疗组服用与未服用雷公藤治疗前后尿蛋白定量比较 表 3-6 治疗组服用与未服用雷公藤治疗前后尿蛋白定量比较 ( X±S) 24 小时尿蛋白定量 (g/24h) 组别例数 (n) 治疗前治疗后 未用雷公藤 ± ±1.25 服用雷公藤 ± ±0.98 说明 : 服用雷公藤组与未服用雷公藤组治疗后尿蛋白定量与治疗前比较均有显著 性差异 (P<0.01); 两组治疗前后差值相比有差异 (P<0.05). 说明服用雷公藤组 的尿蛋白定量下降优于未服用雷公藤组 ( 四 ) 两组中医症候疗效评价比较 ( 例 ) 表 3-7 中医综合症候疗效观察 ( 例 ) 组别 例数 (n) 临床痊愈 显效 有效 无效 总有效率 治疗组 % 对照组 % 说明 : 两组总有效率比较有统计学意义 (P<0.05), 说明治疗组中医综合症候疗 效优于对照组. ( 五 ) 治疗前后症状总积分及主要症状积分比较 表 3-8 两组治疗前后症状总积分比较 ( X±S) 组别 例数 (n) 症状总积分治疗前治疗后 治疗组 ± ±2.21 对照组 ± ±4.21 说明 : 两组治疗前症状积分比较无显著性差异 (P>0.05), 有可比性 ; 同组治疗前 与治疗后比较, 有显著性差异 (P<0.01); 治疗后两组比较有统计学意义 (P<0.05), 说明治疗组在改善患者临床症状方面优于对照组 31

38 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 表 3-9 治疗前后主要症状积分比较 ( X±S) 中医症状例数 (n) 组别治疗前治疗后 小便混浊 疲倦乏力 脘腹胀满 浮肿 30 治疗组 2.53± ± 对照组 2.43± ± 治疗组 2.20± ± 对照组 2.12± ± 治疗组 1.80± ± 对照组 1.64± ± 治疗组 2.21± ± 对照组 2.32± ±0.97 说明 : 同组治疗前主要症状与治疗后比较, 有显著差异 (P<0.01); 治疗组在改善 患者主要临床症状方面优于对照组 (P<0.05) ( 六 ) 治疗前后生化指标的比较 表 3-10 治疗前及治疗后 4 周 8 周 12 周的空腹血糖 餐后 2h 血糖的比较 ( X±S) 血糖 组别 治疗前 治疗 4 周 治疗 8 周 治疗 12 周 空腹 治疗组 9.46± ± ± ±1.04 血糖对照组 9.34± ± ± ±1.53 餐后 治疗组 13.1± ± ± ±1.15 血糖对照组 13.8± ± ± ±2.18 说明 : 两组治疗后 4 周空腹血糖 8 周空腹血糖 12 周空腹血糖与治疗前相比, 均 有显著性差异 (P<0.01); 两组治疗后 4 周餐后血糖 8 周餐后血糖 12 周餐后血 糖与治疗前相比, 均有显著性差异 (P<0.01); 两组治疗前空腹血糖 餐后血糖比 较无显著性差异 (P>0.05), 有可比性 ; 两组治疗后空腹血糖 餐后血糖相比有统 计学意义 (P<0.05), 说明治疗组降糖效果优于对照组 32

39 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 表 3-11 治疗前后血脂及糖化血红蛋白比较 ( X±S) 糖脂系列例数 (n) 组别治疗前治疗后 胆固醇 甘油三脂 低密度脂蛋白 糖化血红蛋白 30 治疗组 5.68± ± 对照组 5.51± ± 治疗组 2.05± ± 对照组 2.28± ± 治疗组 3.34± ± 对照组 3.31± ± 治疗组 7.31± ± 对照组 7.52± ±0.36 说明 : 两组组治疗前后胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 糖化血红蛋白均明显 改善, 与治疗前相比有显著性差异 (P<0.01); 两组治疗后胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 糖化血红蛋白比较有统计学意义 (P<0.05). 说明治疗组在改善 糖脂代谢方面优于对照组 表 3-12 治疗前后肝功能比较 ( X±S) 肝功能 例数 (n) 组别 治疗前 治疗后 谷丙转氨酶 30 治疗组 20.23± ± 对照组 19.98± ±5.23 谷草转氨酶 30 治疗组 22.46± ± 对照组 22.33± ±5.12 白蛋白 30 治疗组 31.41± ± 对照组 32.16± ±5.99 球蛋白 30 治疗组 25.53± ± 对照组 24.22± ±3.78 说明 : 两组治疗前后白蛋白明显改善, 与治疗前相比有显著性差异 (P<0.01); 两组治疗前后谷丙转氨酶 谷草转氨酶 球蛋白指标均无明显差异 (P>0.05); 两组治疗后白蛋白比较无统计学意义 (P>0.05) 33

40 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 表 3-9 治疗前后肾功能比较 ( X±S) 肾功能例数 (n) 治疗前治疗后 肌酐 胱抑素 C 尿酸 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±79.34 说明 : 两组治疗前后肌酐 尿酸明显改善, 与治疗前相比有显著性差异 (P<0.01); 两组治疗后肌酐 尿酸比较有统计学意义 (P<0.05). 说明治疗组在改善肾功能 方面优于对照组 三 常用中药分析 将患者初诊所服方剂中的中药共 47 味进行统计, 计算常用中药使用频率并分类 表 3-10 常用中药分类 中药分类 益肾健脾药 清利湿热药 活血化瘀类 其他 味数百分比 36.4 % 28.0% 25.7% 9.9% 34

41 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 生黄芪潞党参 炒白术厚杜仲 图 3-8 常用益肾健脾药频数分布 益肾健脾药 淮山药太子参鹿含草猫爪草墨旱莲生地仙茅根仙灵脾川桂枝淡附片制黄精枸杞子川断肉 说明 : 最常用的益肾健脾药是生黄芪 潞党参 厚杜仲 淮山药 川断肉 清利湿热药 0 石韦 土茯苓 虎杖 六月雪 泽泻 猪苓 玉米须 车前子 积雪草 鬼箭羽 藤梨根 荔枝草 川连 图 3-9 常用清利湿热药频数分布 说明 : 最常用的清利湿热药有石韦 土茯苓 虎杖 积雪草 六月雪 35

42 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 活血化瘀药 川芎 赤芍 广郁金 益母草 泽兰 怀牛膝 紫丹参 莪术 茜草 白芍 炒当归 制首乌 图 3-10 常用活血化瘀药频数分布 说明 : 最常用的活血化瘀药有炒当归 川芎 广郁金 莪术 怀牛膝 第三节讨论 近年来, 糖尿病发患者数呈上升趋势 目前全世界有糖尿病患者约 1.94 亿, 到 2025 年将突破 3 亿 就我国而言, 目前我国糖尿病患者已达 4000 万 ( 刘喜明 ;2007) 5 糖尿病肾病是糖尿病最严重 最常见的微血管并发症之一, 也是糖尿病患者致死的主要的原因之一 糖尿病肾病是糖尿病代谢异常引发的肾小球硬化症, 也是全身微血管病变的组成部分, 常伴有蛋白尿 高血压及糖尿病其他合并症 ( 如糖尿病眼底损害 ) 现代医学研究认为从肾脏病理而言, 早期由于高血糖等原因, 形成高灌注 高压力 高代谢, 从而导致胶原合成增加, 肾小球上皮及内皮细胞表面屏障被破坏以及刺激细胞外基质增多, 出现肾小球肥大, 基底膜增厚, 系膜增生, 随病情的发展, 基底膜及系膜病变更加明显, 可出现典型的结节性肾小球硬化症, 到晚期时, 肾小球广泛性硬化, 肾功能严重衰退, 甚至需要透析等替代治疗 36

43 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 糖尿病肾病是现代医学病名, 但据其临床表现当属中医 肾渴 尿浊 水肿 肾劳 等范畴 隋 巢元方 诸病源候论 曰 其病变 或发为痈疽, 或成水疾 宋 卫生宝鉴 记载 : 夫消渴者, 小便频数, 其色如浓油, 上有浮膜 古代医家多认为糖尿病肾病早期以禀赋不足 肝肾阴虚为主, 日久阴津亏耗无以载气而致气耗气散, 导致气阴两虚 ; 中期病程迁延, 阴损及阳, 脾肾虚衰, 肾络瘀阻 ; 病至晚期, 肾体劳衰, 肾用失司, 浊毒内停, 气血阴阳衰败 气虚失于温煦 推动 运化, 则痰浊 水饮 瘀血 湿毒等阴邪丛生, 因而变证迭起 结合传统医学理论及现代医学研究, 吾师孙伟教授认为 DN 首先表现为代谢亢进的过程, 相当于中医所说燥热标实阶段 ; 由于燥热伤阴, 肾阴受损, 精微不固, 肾失固摄, 水谷精微下泄, 故见小便混浊, 泡沫较多, 形成蛋白尿 日久则脾肾衰败, 湿浊内停, 湿阻瘀生, 形成肾衰之证 在此过程中, 燥热阴伤互结, 酿湿生瘀, 湿热瘀血互结, 逐步形成肾小球硬化 孙师认为 DN 病变脏腑与五脏均有关, 但主要在脾 肾, 尤以肾为重 蛋白属人体精微物质, 由脾化生, 由肾封藏, 脾虚则不能升清, 肾虚则封藏失司, 精气下泄 戴思恭在 证治要诀 中载有 : 三消久而小便不臭, 反作甜气, 在溺中滚涌, 更有浮在溺面如猪脂, 此精不禁, 真元竭也 对于中晚期 DN, 多以脾肾气虚 湿热瘀毒内蕴为主要病机, 患者多表现为尿频泡沫多甚则小便混浊如膏脂 水肿 倦怠乏力 腰膝酸软 手足畏寒 浮肿 脘腹胀满 舌质淡胖 脉沉细等 尿蛋白定量呈多量甚或大量蛋白尿, 同时多伴血压高 消渴 病 37

44 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 久不愈, 致使津液亏耗, 脏腑经络营养缺乏, 日久 五脏之伤, 穷必及肾, 肾为先天之本, 主藏精而寓元阴元阳, 肾失濡养开阖固摄失司, 则水谷精微下泄, 随小便排出体外, 故出现小便混浊如膏脂 肾气虚弱, 则无以温煦机体, 故出现手足畏寒 腰为肾府, 肾主骨, 肾失濡养, 则出现腰膝酸软 胃为水谷之海, 主腐熟水谷, 脾为后天之本, 主运化, 为胃行其津液, 脾气虚不能转输水谷精微, 水谷精微不能濡养肌肉 四肢, 故形体消瘦 倦怠乏力 肾主水, 脾主运化津液, 肾 脾受损, 水液运化失司, 故出现水肿 同时吾师认为久病必瘀, 而早在 平圣惠方 中就有关于瘀血致肾消的记载 : 此皆五脏精液枯竭 经络血涩 营卫不行 热气滞留 遂成斯疾也 消渴病久入络, 可致血脉瘀滞, 此时患者亦可出现胸胁刺痛 肢体麻木 口唇紫暗 面部瘀斑 舌质有瘀斑 脉涩等临床表现 针对以上病机, 吾师根据多年临床经验, 拟益肾清利法为立方依据, 取得了较好的临床疗效 益肾清利法以生黄芪 潞党参 炒白术 法半夏 老苏梗 石韦 土茯苓 虎杖 炒当归 川芎 淮山药 六月雪 广郁金 厚杜仲 怀牛膝为主要方药 本方以益肾健脾 清利湿热为大法, 兼以活血化瘀 其中黄芪益气行水, 党参益气生津 两药相伍, 可治气虚诸症 ; 山药以滋脾之阴, 白术以理脾之阳, 脾脏之阴阳调和, 自无或紧缩或涨大之虞 ; 广郁金配伍川芎既能行气又能活血, 能加强活血化瘀, 改善微循环 炒当归能活血养血行血, 使祛瘀而不耗伤气血, 养血而免致血壅气滞, 达到活血祛瘀养血行气之功 石韦以通为主, 而虎杖能通淋通瘀, 可补肾助气化, 使肾气盛则气可行 水可流 石可移 怀 38

45 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 牛膝与厚杜仲相伍, 肝肾同补, 效力倍增 诸药合用, 补散兼施, 补益而不滞, 祛邪不伤正 黄芪味甘, 性微寒, 归脾 肺经, 功能补气升阳 益气固表 利水消肿 珍珠囊 曰 : 黄芪甘温纯阳, 其用有五 : 补虚不足, 一也 ; 益元气, 二也, 壮脾胃, 三也 ; 去肌热, 四也 ; 排脓止痛, 活血生血, 内托阴疽, 为疮家圣药, 五也 现代研究发现黄芪的化学成分主要是单糖 多糖 皂甙 黄酮 氨基酸 蛋白质 叶酸 核黄素 维生素 P 等 黄芪多糖 (APS) 具有双向调节血糖的作用, 对正常小鼠的血糖含量无明显影响, 但却使葡萄糖负荷后小鼠的血糖水平显著下降, 并能明显对抗肾上腺素引起的小鼠血糖升高的反应和苯乙双胍致小鼠实验性低血糖 APS 能明显降低遗传性糖尿病小鼠的体重 血糖和胰岛素抵抗指数, 还能改善糖耐量异常, 减少腹部脂肪, 增加胰岛素敏感性, 但不影响胰岛素分泌 APS 也能改善糖尿病的物质代谢和慢性并发症, 具有保护心脏 肾脏的作用 ( 于智敏 ;2006) 此外, 黄芪可促进肾病综合征患者蛋白质净合成, 提高血浆蛋白水平, 改善蛋白质及脂肪代谢紊乱, 通过调节血管加压素来改善肾病综合征患者的水钠潴留状态 党参味甘, 平, 归脾 肺经, 可益气 生津 养血 本草从新 : 主补中益气, 和脾胃, 除烦热 本草正义 : 力能补脾养胃, 润肺生津, 健运中气 白术味苦甘温, 归脾 胃经, 能补气健脾, 燥湿利水 本草汇言 : 白术, 乃扶植脾胃, 散湿除痹, 消食除痞之要药. 脾虚不健, 术能补之 ; 胃虚不纳, 术能助之 39

46 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 淮山药味甘 平, 归脾 肺 肾经, 可益气养阴 补脾肺肾 固精止带 本草纲目 : 益肾气, 健脾胃, 止泻痢, 润皮毛 本草正 : 山药能健脾补虚, 滋精固肾, 治诸虚百损, 疗五劳七伤 杜仲味甘 温, 归肝 肾经, 可补肝肾 强筋骨 安胎 本经 : 主腰脊痛, 补中, 益精气, 坚筋骨, 强志, 除阴下痒湿, 小便余沥 本草汇言 : 凡下焦之虚, 非杜仲不补 ; 凡下焦之湿, 非杜仲不利 ; 足胫之酸, 非杜仲不去 ; 腰膝之痛非杜仲不除 ; 补肝益肾, 诚为要药 法半夏辛散温燥有毒, 主入脾 胃兼入肺, 能行水湿, 降逆气, 而善祛脾胃湿痰 主治秘要 云 : 燥胃湿, 化痰, 益脾胃气, 消肿散结, 除胸中痰涎 紫苏梗辛, 温 归肺 脾经 能理气宽中, 止痛, 安胎 梗如脾胃, 善于行气和中, 理气安胎, 故为风寒咳嗽 脾胃气滞所常用 本草崇原 : 主宽中行气, 消饮食, 化痰涎 治噎膈反胃, 止心腹痛 石韦甘 苦, 微寒 归肺 膀胱经 善利水通淋, 清肺泄热 本经 : 主劳热邪气, 五癃闭不通, 利小便水道 别录 : 止烦下气, 通膀胱满, 补五劳, 安五藏, 去恶风, 益精气 土茯苓甘淡, 平, 归肝 胃 脾经 能解毒, 除湿, 利关节 纲目 : 土茯苓能健脾胃, 去风湿, 脾胃健则营卫从, 风湿去则筋骨利 本草正义 : 土茯苓, 利湿去热, 能入络, 搜剔湿热之蕴毒 虎杖微苦, 微寒 归肝 胆 肺经 能清热解毒, 利胆退黄, 祛风利湿, 散瘀定痛 药性论 : 治大热烦躁, 止渴, 利小便, 压一切热毒 滇南本草 : 攻诸肿毒, 止咽喉疼痛, 利小便, 走经络 治五淋白浊, 痔漏, 疮痈, 妇人赤白带下 40

47 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 炒当归性温, 味甘 辛 归肝 心 脾经 能补血活血, 调经止痛 本草正 : 当归, 其味甘而重, 故专能补血, 其气轻而辛, 故又能行血, 补中有动, 行中有补, 诚血中之气药, 亦血中之圣药也 大约佐之以补则补, 故能养营养血, 补气生精, 安五脏, 强形体, 益神志, 凡有形虚损之病, 无所不宜 川芎味辛, 性温 归肝 胆 心包经 善活血行气, 祛风止痛 日华子本草 : 治一切风, 一切气, 一切劳损, 一切血, 补五劳, 壮筋骨, 调众脉, 破症结宿血, 养新血, 长肉, 鼻洪, 吐血及溺血, 痔瘘, 脑痈发背, 瘰疬瘿赘, 疮疥, 及排脓消瘀血 冯玉芳等 (1999) 通过对川芎嗪治疗糖尿病肾病近期疗效观察表明, 川芎嗪有降低血脂 减少尿蛋白 改善血液流变性及肾功能的作用 六月雪淡 微辛, 凉 入肝 脾二经 能疏风解表, 清热利湿, 舒筋活络 广郁金辛 苦, 寒 归肝 胆 心经 能活血止痛, 行气解郁, 清心凉血, 利胆退黄 本草经疏 : 郁金, 本入血份之气药, 其治以上诸血症者, 正谓血之上行, 皆属於内热火炎, 此药能降气, 气降 则血不妄行 本草备要 : 行气, 解郁, 泄血, 破瘀 凉心热, 解肝郁, 治妇人经脉逆行 怀牛膝苦 酸, 性平 ; 归肝 肾经, 能补肝肾 ; 强筋骨 ; 活血通经 ; 引火 ( 血 ) 下行 ; 利尿通淋 本草经疏 : 牛膝, 走而能补, 性善下行, 故入肝肾 主寒湿痿痹, 四肢拘挛 膝痛不可屈伸者, 肝脾肾虚, 则寒湿之邪客之而成痹, 及病四肢拘挛, 膝痛不可屈伸 此药性走而下行, 其能逐寒湿而除痹也必矣 盖补肝则筋舒, 下行则理 41

48 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 膝, 行血则痛止 逐血气, 犹云能通气滞血凝也 糖尿病肾病 Ⅳ Ⅴ 期患者, 肾功能已开始减退, 走上了慢性肾衰之路 患者此时在原有症状基础上, 可出现小便量减少, 全身乏力加重, 口唇紫暗, 面部瘀斑等临床表现, 肾脏病理表现为广泛肾间质纤维化及肾小球的硬化 古代医家认为临床期糖尿病肾病出现肾功能不全者, 可称之为 消渴病 肾劳 肾劳 属广义 虚劳 范畴, 因其病位在肾, 故称肾劳 诸病源候论 虚劳病证候上 虚劳候 云 : 肾劳者, 背难以俯仰, 小便不利 色赤黄而有余沥, 茎内痛, 阴湿囊生疮, 小腹满急 其病因多是消渴病内热伤阴耗气, 阴损及阳, 久病及肾, 久病人络, 肾之络脉 微型瘸瘕 形成, 肾体受损, 肾用失司, 肾元虚衰所致的多种虚损证候的总称. 其发展过程呈虚 损 劳 衰不断加重的趋势, 常表现为肝脾肾多脏虚损证候同见 气血阴阳虚损证候共存 相当于现代医学的糖尿病肾病肾功能不全, 主要是以肾功能代偿期和失代偿期为主 对于 DN 伴有慢性肾功能不全患者, 吾师认为脾肾衰败 湿浊瘀毒潴留是病机之关键, 尤以 毒 为重 孙师常采用车前子 猪苓 玉米须利尿消肿排毒, 制大黄 鬼箭羽 川厚朴等泻下排毒, 益母草 莪术 泽兰 泽泻等活血祛瘀排毒, 尽量使肾衰患者达到每日小便 2L~ 3L, 大便 2~3 次, 便质较薄但成形为最佳, 从而达到减少肠源性毒素的生成, 增加其排泄, 降低体内毒素水平的目的, 进而减少尿毒症症状, 延缓病情的发展及恶化 此外, 对于糖尿病肾病长时间出现大量蛋白尿, 且治疗效果不佳之患者, 吾师结合多年临床经验, 认为在排除禁忌症后, 适当加用雷公藤 42

49 肾 疗 肾 临 疗 观 论证 制剂, 亦能效如桴鼓 雷公藤制剂可用于中医任何证型, 尤以伴湿热瘀阻者效果更佳 在本组治疗中, 有 12 位患者服用了雷公藤制剂, 治疗前后相比, 尿蛋白定量明显减少 目前雷公藤制剂已广泛应用于各种原发性及继发性肾脏病引起的蛋白尿, 特别对于不适用糖皮质激素的患者更为合适, 现代药理学研究表明, 雷公藤多甙具有明显的的抗炎作用和阻断 5- 羟色胺及前列腺素 E2 的产生, 对急性渗出性和慢性增生性炎症均有抑制作用 能减少抗原抗体复合物沉积, 诱导 T 细胞凋亡, 抑制多种细胞因子产生和表达, 发挥抗炎作用 从而抑制肾小球系膜细胞增生, 减少尿微白蛋白排出量, 缓解肾间质纤维化和肾小球硬化 ( 苗里宁等 ;2008) 对于雷公藤的副作用常表现为以下几个方面 :1. 少部分患者可出现血液白细胞 红细胞下降, 停药后可恢复 2. 恶心 胃痛 腹泻 肝功能损害是雷公藤最常见的消化系统副作用 3. 雷公藤对于肾功能不全的老年人, 可加重其肾损害, 甚至出现急性肾衰 4. 可影响性激素, 引起女子月经失调, 男子精子活力下降 5. 其他还可能出现药疹 脱发 听力下降 手足小关节痛等 43

50 肾 疗 肾 临 疗 观 结论 议 第四章结论和建议 第一节结论 糖尿病肾病是 2 型糖尿病三大并发症之一, 病理上主要表现为肾小球硬化 一旦发生该病, 病情即会进行性发展 研究证实, 蛋白尿不仅是肾脏损害的结果, 而且能加速肾脏疾病的慢性化进程 因此减少蛋白尿对保护肾功能具有重要的临床意义 西医主要通过控制蛋白质摄入量 降糖 降压 调脂等以控制各种危险因素, 延缓 DN 进展, 但效果不甚理想 近年来中医治疗该病取得了长足进展, 可以稳定病情, 控制发展, 甚至具有改善肾功能的效果 吾师孙伟教授认为本病的发生主要是消渴日久, 脾失健运, 肾气亏虚, 终致脾肾衰败 阴阳两虚所致, 且伴有湿浊和瘀血 脾主统摄, 肾主封藏, 脾气虚弱, 统摄无力 ; 肾气亏虚, 封藏不固, 使精微物质从尿中流失, 成为蛋白尿 脾肾衰败 湿浊瘀毒潴是糖尿病肾病后期的病机之根本, 故吾师采用益肾健脾 清利湿热 活血化瘀法治疗本病 基本方以生黄芪 潞党参 炒白术 法半夏 老苏梗 石韦 土茯苓 虎杖 炒当归 川芎 淮山药 六月雪 广郁金 厚杜仲 怀牛膝为主 在本课题研究中, 通过研究益肾清利法结合西药治疗糖尿病肾病, 得出以下主要结论 : 44

51 肾 疗 肾 临 疗 观 结论 议 一 根据综合治疗效果评价, 治疗组病人 30 例, 其中显效人数 5 例, 有效人数 18 例, 无效 7 例, 总有效率为 76.6%; 对照组病人 30 例, 其中显效人数 2 例, 有效人数 16 例, 无效 12 例, 总有效率为 60.0%; 治疗组综合疗效优于对照组 (P<0.05) 二 两组中医症状积分均较治疗前明显下降 (P<0.01), 治疗组 中医证候疗效优于对照组, 治疗后临床症状小便混浊 倦怠乏力 脘 腹胀满 浮肿较对照组明显改善 (P<0.05) 三 两组 24h 尿蛋白定量均较治疗前明显下降 (P<0.01), 治疗组 患者尿蛋白定量减少优于对照组 (P<0.05); 治疗组中服用雷公藤组 尿蛋白定量减少优于未服用雷公藤组 (P<0.05) 四 两组空腹血糖 餐后 2h 血糖及糖化血红蛋白均较治疗前明显 下降 (P<0.01), 治疗组患者血糖控制优于对照组 (P<0.05) 五 两组胆固醇 甘油三酯及低密度脂蛋白均较治疗前明显下降 (P<0.01), 治疗组患者血脂控制优于对照组 (P<0.05) 六 治疗组在改善患者肾功能方面优于对照组 (P<0.05) 七 将治疗组孙伟老师常用中药做频率分析, 以益肾健脾药 (36.4%) 清利湿热药 (28.0%) 活血化瘀药 (25.7%) 为主 45

52 肾 疗 肾 临 疗 观 结论 议 本课题研究发现, 运用益肾泄浊化瘀法配合西药能明显改善 DN 患者的临床症状, 减少尿蛋白定量, 延缓肾功能进展, 提高患者的生存质量, 中药治疗具有的多靶点 多途径 多成分等作用的特性, 从而达到能综合调理机体, 有效提高临床疗效, 稳定治疗结果, 为治疗复杂的 DN 提供了有利的帮助 本课题由于时间有限, 观察病例较少, 对此方法还需做进一步的 临床验证, 对于部分使用雷公藤的患者, 对其治疗蛋白尿效果 作用 机制以及可能引起的毒副作用还应进行更为确切的探索 第二节建议 中医药在防治 DN 的研究应用中, 表现出了较好的疗效, 有着广阔的前景 但大部分医家各抒己见, 没有明确的诊断标准及统一的辨证分型 用药规范及疗效评定标准, 使得大量的临床研究缺乏横向对比性 ; 大多数研究多是临床病例观察型, 病例样本偏少, 缺乏大样本 系统长期的前瞻性研究, 同时重复性高, 创新不足, 造成人力物力的浪费 在今后的研究工作中, 我们应借鉴现代医学手段, 开展多中心协作, 深入开展实验研究, 提高中医药防治糖尿病肾病伴蛋白尿的研究水平, 探讨中医药作用的机制, 使其更具有客观性及科学性 46

53 肾 疗 肾 临 疗 观 参 献 一 中文部分 参考文献 丁安伟 现代中药临床手册 [M]. 南京 : 江苏科学技术出版社, pp, 丁英钧, 王世东, 王颖辉等,2010, 糖尿病肾病中医证候分布研究 [J]. 北京中医药大学学报 33(10): 于洪浩, 1998, 川芎嗪治疗糖尿病肾病的临床疗效 [J]. 临床医学 18(4) : 于智敏,2006, 糖尿病百药效用奇观一谈黄芪 [J]. 糖尿病新世界,1:26-27 方文军, 秦利, 金杰, 等. 2003, 黄芪与氯沙坦治疗临床期糖尿病肾病的对比研究 [J]. 中国医师杂志,6 ( 增刊 ) : 王同兴, 赵纪刚, 于新巧, 2009, 中西医结合治疗糖尿病肾病蛋白尿 32 例 [J]. 临床观察中国中医药科技 16(2): 王保法, 李红. 2006, 糖尿病肾病治疗进展 [J]. 国外医学 : 内科学分册, 33(9): 王海燕 肾脏病临床概览 [M]. 北京. 北京大学医学出版社,pp,295 王晓红,2009, 参芪地黄汤配合瑞格列奈治疗糖尿病肾病蛋白尿 32 例 [J]. 陕西中医 30(10): 白志军 辨证治疗糖尿病肾病蛋白尿 [J]. 山东中医杂志, 29(9): 皮耶罗.2010,RASS 系统在糖尿病肾病发病机制及治疗中的作用 [J]. 糖尿病天地,4(8) :

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55 肾 疗 肾 临 疗 观 参 献 林兰,1999, 中西医结合糖尿病学 [M], 北京 : 中国医药科技出版社,pp, 洪郁芝 徐新鹏 叶迅 王永钧 糖尿病肾病蛋白尿发生机制研究进展 [J]. 中国中西医结合肾病杂志,9(11): 徐茜, 汤正义, 杨洋等.2008, 局部肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统与糖尿病肾病的治疗 [J]. 世界临床药物,29 (11) : 祝素文, 应晓维, 胡朝晖等. 2006,2 型糖尿病慢性并发症与维生素 A C E 缺乏关系的研究 [ J]. 浙江预防医学, 18( 1) : 61. 胡荫奇 名老中医治疗糖尿病经验 [M], 北京 : 军事医学科学出版社, 第 1 版 :277. 苗里宁, 卢雪红等,2008, 雷公藤在肾脏疾病治疗中的应用 [J]. 中国实用内科杂志, 28(5):334. 姚晓黔, 2007, 治蛋白尿方治疗糖尿病肾病蛋白尿 46 例 [J]. 实用中医药杂志,23(1):27-28 孙伟等. 1998, 大黄蛰虫丸对血液透析病人血脂及凝血机制的影响 [J]. 实用中医药杂志, 14(10): 孙雪峰, 周希静, 王力宁. 2002, 糖尿病肾病与凝血纤溶的异常 [J]. 中华肾脏病杂志,18(4):134. 陈阳, 胡蕴刚, 朱福. 2003, 通心络胶囊联合依那普利治疗 2 型糖尿病肾病临床观察 [J]. 疑难病杂志,2(5) : 陈鲁原.2010, 糖尿病肾病患者的降压治疗 [J]. 中国处方药, 7(100): 冯玉芳, 张绍荣, 任明芬等.1999, 川芎嗪治疗糖尿病的近期疗效 [J]. 临 49

56 肾 疗 肾 临 疗 观 参 献 床荟萃, 14(2):77. 曹瑞, 2010, 益气养阴活血中药治疗早期糖尿病肾病 60 例临床观察 [J]. 安徽医药 14(10):1211 叶任高 中西医结合肾脏病学 [M] 北京人民卫生出版社 pp,305 张珍先, 宋小平.2 006; 糖尿病肾病的辨证施治 [J]. 光明中医,21(1): 万建新, 吴可贵, 林金秀等.2003, 氯沙坦和苯那普利联合治疗肾性高血压的临床研究 [J]. 中华心血管病杂志,6 (31) : 舒展 糖尿病肾病的治疗概况 [J]. 中国医学工程,19(5): 黄莉, 闫文珍, 段大航,2008, 维生素 C 对糖尿病的治疗作用概述 [J], 中国民康医学,20(12):1354 张进鹏, 杨卫民,2009, 固精散治疗糖尿病肾病蛋白尿 60 例 [J]. 浙江中医杂志 44(8): 曾运雄,2010, 芪桂桃红汤治疗糖尿病肾病蛋白尿 16 例 [J]. 中国中医药现代远程教育,8(6):36-37 黄帮华, 蒋学华, 普燕芳等.2010,ACEI 和 ARB 联合治疗原发性高血压的系统评价 [J]. 中国药房,21( 34) : 杨华, 宋莹莹,2003, 金水宝胶囊治疗糖尿病肾病 68 例的临床观察 [J]. 医学信息, 16( 6) : 万红梅, 孙侃, 常向云等,2010, 醛固酮拮抗剂与糖尿病肾病的研究进展 [J], 现代生物医学进展,10(13): 杨燕, 邸阜生, 李坤静.2000, 黄芪丹参注射液与开博通联合应用治疗糖尿病肾病临床观察 [J]. 天津医科大学学报,6(1):

57 肾 疗 肾 临 疗 观 参 献 赵迪 高彦彬教授治疗糖尿病肾病学术思想和经验 [J]. 中医研究.20(1): 熊伟伟 刘红军 张林军 胡文军, 2011, 糖尿病肾病蛋白尿的辨治 [J]. 中医药临床杂志 23(2): 刘志霞, 陈海龙, 袁怀彬, 2009, 中西医结合治疗糖尿病肾病蛋白尿 60 例 [J]. 河南中医,29(3): 刘喜明 糖尿病肾病的研究进展和控制方法 [J]. 临床药物治疗杂志,5(4):5-10 刘丽宁 健脾补肾化瘀法治疗糖尿病肾病临床观察. 硕士论文. 陕西中医学院. 中西医结合临床专业 :6-9 潘攀, 周海艳. 2010, 阿托伐他汀治疗早期糖尿病肾病临床疗效观察 [J]. 中国全科医学杂志, 8(11) : 谌贻璞 余学清 肾内科学 [M]. 北京. 人民卫生出版社,pp.70 戴天木,2005, 肾气丸加味治疗糖尿病肾病蛋白尿的体会 [J]. 中医药学刊 23(7): 魏仲南, 朱敏等, 2010, 益气养阴通化汤治疗糖尿病肾病蛋白尿 31 例疗效观察 [J]. 福建中医学院学报,20(1):3-4 魏连波,2003, 大黄蛰虫丸对大鼠肾间质纤维化及 TGFB1 表达的影响 [J]. 中国中西医结合杂志,23( 增刊 ):115 谢绍锋, 黄莉吉, 刘敬顺等,2011, 长期应用养阴和络中药对早期糖尿病肾病患者尿微量白蛋白肌酐比值的影响 [J]. 江苏中医药,43(9):19-20 苏保宏.2009, 贝那普利与缬沙坦联合对原发性高血压患者尿蛋白的影响 [J]. 中国医疗前沿, 4(13) :

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59 肾 疗 肾 临 疗 观 参 献 Luther JM,Gainer JV,Murphey LJ.2006,AngiotensinⅡ induces interleukin-6 in humans through a mineralocorticoid receptor-dependent mechanism[j].hypertension,48(6) : Marshall SM. 2005,The podocyte and Diabetic Nephropathy[J].Horm Metab Res,37(Suppl 1):9-16. McMurray S, Johnson G, Davis S. et a , Diabetes education and care management significantly improve patient outcomes in the dialysis unit[j]. Am J Kidney Dis, 40(3): Nangatu M. 2004, Mechanisms of tubulointerstitial injury in the kidney :final common pathways to end stage renal failure[j]. Intern Med, 43(1):9-17. Nakamara T,Ushiyama C,Osada S,et al.2001, Pioglitazone reduces urinary podocyte excrelion in type 2 diabetes patients with microalbuminuria[j]. Metabolism, 50: 1193 Russo LM, Sandoval RM, McKee M, et al. 2007, The normal kidney filters nephrotic levels of albumin retrieved by proximal tubule cells:retrieval is disrupted in nephro- ticstates[j].kidney Int,71: Thomson SC,Vallon V,Blantz RC. 2004, Kidney function in early diabetes :the tubular hypothesis of glomerular filtration[j]. Am J Physiol Renal Physiol, 286 (1) :F8 - F15. Wendt TM, Tanji N, Guo J,et al. 2003, RAGE drives the development of glomerulosclerosis and implicates podocyte activation in the pathogenesis of diabetic nephropathy[j]. Am J Pathol, 162 (4) : Ziyadeh FN, Wolf G.2008,Pathog enesis of the podocyt opathy and proteinuria Pathog enesis of the podocyt opathy and proteinuria in diabetic glomerulo pathy [J].Curr Diabetes Rev,4(1):

60 肾 疗 肾 临 疗 观 录 附录 糖尿病症状分级量化表 轻 1 分 中 2 分 重 3 分 口渴喜饮饮水量稍增 多食易饥饥饿感明显 饮水量较以往增加半倍以上 餐前饥饿难以忍受 饮水量较以往增加 1 倍以上饥饿难忍, 易伴低血糖发生 小便频多 尿量 2-2.5L/d 尿量 2.5-3L/d 尿量 3L/d 以上 大便不爽大便粘滞大便粘滞, 排之不净 大便粘滞, 需连续 2 次排便 大便干燥 排便硬而费 力 大便硬结,2-3 天一行 大便硬结,3 天以 上一行 大便频多大便不成形 大便稀软,2-3 次 / 日 大便稀软,3 次以 上 / 日 心烦偶尔发生烦躁不宁 烦躁不宁, 难以入 寐 手足心热手足心热手足心热, 喜露衣被外手足握凉物方舒 胃脘胀满进食后脘胀 进食后脘胀, 腹胀 持续腹胀, 脘胀, 或伴胸闷 肢体困重肢体欠清爽肢体困重, 懒活动头身沉重, 嗜卧 疲倦乏力不耐劳力可坚持轻体力劳动 勉强支持日常活 动 54

61 肾 疗 肾 临 疗 观 录 少气懒言劳累后气短 一般活动即气短 懒言, 不活动也气 短 心悸偶尔发生常发生, 持续时间短 常发生, 持续时间 长 失眠少寐易醒难入寐, 易醒彻夜难眠 健忘偶可忆起难以回忆转瞬即忘 腰痛劳累后腰痛持续性腰痛持续性腰背困痛 腰脊酸痛 腰软难以久 立 持续性腰膝酸软, 可日常活动 腰膝酸软, 喜卧 手足畏寒肢端不温肢端寒凉, 身畏寒 肢冷畏寒, 得温难 减 多汗活动后汗多不活动也易出汗平素汗湿衣被 浮肿 晨起颜面浮肿 下肢持续肿 四肢持续肿胀 胸胁痛 胸胁偶尔刺痛 胸胁阵发刺痛牵及肩胛 胸胁阵发痛牵及 肩胛伴胸憋 肢体麻木肢端发麻持续麻木仅限于手足 膝以下及肘一下 持续麻木 肢体疼痛肢端偶刺痛 肢端持续疼痛 肢端持续疼痛, 难 入寐 头昏头痛 头昏头疼轻 微 头昏头疼较重 头昏重, 行走欲 仆, 终日不缓解 口干夜间口干口干少津口干欲饮 口苦 晨起口苦或 口中微苦 口苦食不知味 口苦而涩 55

62 肾 疗 肾 临 疗 观 个 简历 个人简历 姓名陈茜性别女 出生年月 籍贯江苏淮安 专业中医肾内科学历硕士研究生 毕业院校 澳门科技大学 英语水平国家六级执业资格执业医师考试已通过 教育背景 在校奖惩情况 实习实践 主要研究方向 发表论文 年澳门科技大学中医学学士 年澳门科技大学中医学硕士 年度一学期 : 院长优秀生奖二学期 : 院长优秀生奖 年度一学期 : 院长优秀生奖 年度一学期 : 院长优秀生奖二学期 : 院长优秀生奖 广东省中山市中医院轮转实习 江苏省中医院轮转实习 至今师从孙伟教授 ( 南京中医药大学 江苏省中医院肾内科主任 ) 江苏省中医院肾内科研究生临床实习糖尿病肾病 慢性肾功能不全的国内外最新进展, 孙伟教授治疗糖尿病肾病 慢性肾炎 慢性肾功能不全 尿路感染的经验总结 陈茜, 孙伟 中医诊治糖尿病肾病伴蛋白尿的研究进展. 西部中医药. 25(3):

63 肾 疗 肾 临 疗 观 个 简历 致谢 我衷心地感谢导师孙伟教授三年来孜孜不倦地教诲与悉心关怀 导师给予的不仅是学识的进步, 更重要的是从事医疗事业所应具备素质的培养和人生品行的塑造, 必将对我产生深远的影响 衷心感谢江苏省中医院肾脏内科顾左宁主任医师 周迎晨主任医师 许陵冬主任医师 李华伟副主任医师 何伟民副主任医师 易岚副主任医师 张露主治医师 王跃娟住院医师等, 感谢他们在临床工作中对我的关心和帮助, 同时也非常感谢在临床轮转期间, 各科室对我关心指导的老师们, 感谢他们的无私教诲和帮助 感谢各位同门同学, 在学习与工作上, 给了我极大的帮助 也感谢我的父母给予我学业及生活上的帮助 57