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1 临证常用中药选用 杨柏灿 上海中医药大学中药教研室 2016 年 4 月

2 内容 临床用药特点 病证用药范例 辨病用药 辩证用药 对症用药 发热 汗证 咳嗽 痛证 便秘

3 第一部分 临床用药特点

4 第一部分临床用药特点 第 1 节辨病用药

5 辨病用药 特定的病因 病机 症状 转归 预后 辨病 用药 在明确诊断的基础上, 选用能针对疾病具有独 特疗效的药物, 贯穿于疾病治疗的整个过程

6 辨病用药 专病专药 专病特效 具体环节有所侧重 中医病名和西医病名

7 中医病名 ( 一 ) 蛔厥脾瘅百合病梅毒胸痹膏淋 白浊夜盲鼻渊梅核气消渴黄疸

8 中医病名 ( 二 ) 肠痈乳痈肺痈带下脚气目疾丹毒痄腮痔疮疔疮疥癣惊风 破伤风

9 中医病名 ( 三 ) 鸡眼 疣疳积阳痿臌胀淋证石淋倒经骨折腰带疮脏躁五更泻

10 蛔厥与乌梅 蛔厥 : 蛔虫在肠道 胆道钻动引起剧烈腹痛, 伴四肢厥冷 蛔虫 : 得甜则动 则钻 ; 得酸则伏 则安 乌梅 酸味重 安蛔止痛 应用 : 酸性物质在一定程度上可以减轻 制止蛔虫引起的腹痛

11 脾瘅与佩兰 脾瘅 : 湿热内蕴脾经, 口中甜腻 脘腹胀满 泛吐厚浊延沫 佩兰 化湿浊 祛陈腐 芳香醒脾 应用 : 湿浊困阻脾胃之证

12 百合病与百合 百合病 : 精神恍惚不定, 语言 行动 饮食 感觉失调, 口苦 小便赤, 脉微数 由于心肺阴虚, 累及百脉, 影响神明所致 百合病用百合, 盖古有百合病之名, 即因百合一味而瘳此疾, 因得名也 清心安神 百合 养阴清肺 应用 : 心阴不足之神志不宁病证, 如失眠 心烦

13 梅毒与土茯苓 梅毒 : 病因 : 湿 热 毒 土茯苓 清热利湿解毒 病位 : 下焦 关节 病证 : 湿热 热毒 湿热 湿热毒 症状 : 局部 ( 关节 ) 红肿热痛, 活动不利 通利关节 应用 : 痛风 梅毒 脉管炎 泌尿系感染等

14 关于胸痹 桂枝 麝香三七 寒凝痰阻 宽胸理气 通阳散结 胸前区憋闷疼痛 气结阳虚阳郁 瓜蒌薤白 半夏瓜蒌 心血瘀阻气机不畅 丹参 瓜蒌薤白桂枝

15 梅核气与半夏 厚朴 梅核气 : 自觉咽中有物梗阻如梅核, 吐之不出, 咽之不下 多为痰阻气滞, 气机不利 化痰行气消滞 半夏 厚朴 应用 : 精神神志失调 痰阻气滞病证

16 关于消渴 阴虚津亏 养阴生津 阴虚内热 养阴清热 阴虚 阴虚湿热 养阴利湿清热 气阴两虚 益气养阴 阴阳两虚 补阴益阳

17 山药与消渴 善治消渴 山药 补中带涩性质平和气阴双补作用面广善调大便 敛补 平补 功能 物质 肺 脾 肾 双向

18 关于黄疸 症状 : 黄疸 乏力 食欲不振 大便不调病机 : 胆道不畅, 胆汁外溢病因 : 湿 ( 湿热 寒湿 湿毒 ) 胆囊占位性疾病 ( 结石 息肉 蛔虫 胆固醇结晶等 ) 治疗 : 利湿 ( 清利湿热 温化寒湿 利湿解毒 ) 利胆 ( 化石 散结 驱虫 ) 药物 : 茵陈 大黄 栀子 金钱草等

19 利湿退黄和利胆退黄 利湿退黄 湿邪阻遏胆道, 胆汁外溢 黄疸 其他湿邪病证 湿温 水湿 利胆退黄 湿邪 结石 寄生虫 黄疸 其他胆道疾病 胆结石 胆囊炎

20 黄疸专药 特点 : 利湿退黄 利胆退黄 大黄 通便利湿退黄 茵陈 邪有去路 栀子 利尿祛湿退黄

21 肺痈用药 肺痈 : 症状 : 咳嗽 胸痛 高热 咳吐腥臭脓痰 病因 : 热毒壅肺治疗 : 清泻肺热, 解毒消痈药物 : 芦根 鱼腥草 桃仁 薏苡仁 应用 : 肺系热证 芦根 桃仁 鱼腥草 薏苡仁

22 带下用药 带下 : 病因 : 湿邪下注, 脾肾亏虚 治疗 : 燥湿止带, 补益脾肾 寒湿带下 湿热带下 脾肾不足 白芷 苍术 黄柏 龙胆草 莲子 芡实 山药 无湿不成带 应用 : 湿证 脾肾不足病证

23 阳痿用药 仙灵脾 鹿茸 阳痿 : 症状 : 男性性功能 性能力障碍 减退 病因 : 肾精虚衰 肾阳不足 治疗 : 补肾益精 壮阳起痿 冬虫夏草 药物 : 仙灵脾 鹿茸 菟丝子 桑螵蛸 冬虫夏草 蛤蚧 菟丝子 蛤蚧 桑螵蛸 应用 : 肾阳虚 体质虚弱人群

24 淋证 石淋用药 石淋 : 症状 : 小便淋漓涩痛, 甚则刺痛, 伴有尿血 病因 : 湿热 砂石阻结尿道 治疗 : 利尿排石通淋 药物 : 海金沙 滑石 金钱草 鸡内金 海金沙 金钱草 滑石 鸡内金 应用 : 下焦湿热 热毒 湿毒阻滞病证

25 五更泻用药 五更泻 : 症状 : 每日五更时辰腹痛腹泻, 大便稀溏 病因 : 脾肾阳虚治疗 : 温补脾肾, 温阳止泻药物 : 补骨脂 五味子 吴茱萸 肉豆蔻 补骨脂 五味子 补骨脂 应用 : 虚寒泄泻 脾肾亏虚 吴茱萸 肉豆蔻

26 西医病名 痛风肿瘤气管炎 肺炎 哮喘心血管疾病高血压糖尿病慢性妇科炎症肝炎胆结石 泌尿系结石前列腺疾病白癜风骨质疏松症

27 关于痛风

28 痛风的中医认识 膏粱厚味, 足生大疔 病因病机 : 肾精亏虚, 湿浊 ( 毒 ) 淤积 山慈菇 土茯苓 治 药 疗 : 利湿解毒, 利尿泄浊, 通络止痛补益肾精, 利湿解毒, 化瘀泄浊物 : 山慈菇 土茯苓 土牛膝 牵牛子 大戟 蒲黄 薏苡仁 泽泻 车前子菟丝子 山茱萸 山茱萸 菟丝子 大戟 土牛膝 薏苡仁 蒲黄 牵牛子 泽泻

29 关于肿瘤 正常细胞变异 肿瘤细胞 肿瘤 肿瘤细胞客观存在于人体 杀死 环境 饮食 过劳 情绪等因素 治疗 重新构建 恢复 破坏制约机制 肿瘤细胞异常生长 机能 : 防御 破坏 保护 无识别制约机制 : 控制其在一定的范围内发挥作用 1. 破坏机体的正常细胞 2. 损伤机能

30 肿瘤的中医认识 治疗 : 以毒攻毒 以毒克毒 扶正祛邪 软坚散结 机体平衡失调 病理产物 : 瘀血 痰饮 水湿 火热等 问 题 毒药的应用 品种 剂量 途径 疗程邪正关系的把握 初中后期 邪正的范围 以毒为核心的病理产物堆积气机不畅 络脉不和 局部与整体的调整 癌痛 体虚中西药联用 天龙 石上柏 半枝莲 水线草 1. 局部 全身性的机能障碍 2. 组织损伤 药物治疗与心理治疗的结合 白花蛇舌草 雄黄

31 慢性妇科炎症用药 治疗 : 多种慢性炎症 下部 妇科慢性炎症 败酱草 茜草 病机 : 阳虚气亏 寒湿 热毒 瘀血 艾叶 蒲黄 治则 : 益气温阳, 散寒除湿 清热解毒, 活血化瘀

32 前列腺疾病用药 肉桂 穿山甲 前列腺疾病 : 分类 : 前列腺炎 前列腺肥大 前列腺肿瘤症状 : 少腹胀痛 隐痛, 小便不畅, 淋漓不尽, 伴有腰酸病因 : 肾阳不足 肾气不固 肾精亏虚 瘀血阻滞 湿邪下注治疗 : 温阳化气 温补肾精 活血化瘀 祛湿邪浊药物 : 肉桂 穿山甲 冬葵子 蒲黄 车前子 ( 草 ) 车前子 冬葵子 车前草 蒲黄

33 第一部分临床用药特点 第 2 节辨证用药

34 辨证用药 疾病发展过程中某一阶段的病例概括, 包括病因 病位 病机 病性 邪正关系 辨证 用药 根据疾病的证候类型选用相应的药物, 既有针对证候的相关单个环节用药, 又有针对证候的多个环节发挥作用的药物, 更多的体现在药物之间的相互配伍

35 辨证用药 辨因用药 根据引起病证的不同病因针对性的选药 辨性用药 根据病证的性质合理选药 辨位用药 根据病证所涉及到的部位选药

36 痰饮的治疗 病位 脾为生痰之源, 肺为储痰之器 理肺健脾 痰饮 病因燥湿 利水绝痰之源 病机 阳虚气亏痰阻气滞 温阳补气 理气行滞 病症咳喘止咳平喘 方药 : 二陈汤 苓桂术甘汤半夏 陈皮 茯苓 甘草 桂枝 白术

37 辨性用药 根据病证的性质合理选药 原则 寒者热之 热者寒之 虚则补之 实则泻之 辨性用药 分清关系 寒热错杂 虚实错杂 部位 多少 因果 合体 部位 多少 治疗 通补结合 以通为补, 以补促通

38 通补合体 通补结合 以通为补, 以补促通 药物 : 牛膝 当归 鸡血藤 苁蓉 锁阳 续断 桑寄生 仙灵脾 巴戟天 仙茅 玄参 地黄 知母 天花粉 茯苓 薏苡仁

39 辨位用药 根据病证所涉及到的部位选药 肺系用药 既包括本脏本腑, 又包括与脏腑相连的组织器官以及经络循行所关联的脏器 心系用药 脾系用药 肝系用药 肾系用药

40 肺系用药 ( 一 ) 温肺肺寒细辛 干姜 生姜 清肺肺热石膏 芦根 鱼腥草 黄芩 天花粉 宣肺肺气不宣麻黄 桔梗 理肺 降肺肺气不降旋复花 苏子 白芥子 莱菔子 枇杷叶 代赭石 泻肺肺气壅滞葶苈子 桑白皮 润肺肺燥百部 百合 沙参 川贝 栝楼 麦冬 敛肺 肺气耗散 肺阴耗散 五味子 诃子肉 乌梅 白果

41 肺系用药 ( 二 ) 补肺阴 肺阴不足 沙参 麦冬 山药 百合 补肺 补肺气 肺气不足 黄芪 白术 甘草 人参 化痰止咳平喘 杏仁 紫菀 款冬 半夏 陈皮 茯苓 甘草

42 心系用药 ( 一 ) 增强心力 补心气 振 ( 温 ) 心阳 养心 营养心肌 减轻阻力 补心血 养心阴 通心脉 活心血 利小便 安心宁神 安心神 泻心火 开心窍

43 心系用药 ( 二 ) 益心气 补心血 养心阴 温心阳 安心神 通心脉 泻心火 开心窍 人参 党参 太子参 炙甘草 茯苓 红枣 浮小麦 龙眼 酸枣仁 阿胶 当归 龟板 紫河车 麦冬 五味子 山茱萸 附子 桂枝 肉桂 干姜 薤白 百合 龙骨 远志 五味子 酸枣仁 柏子仁 合欢皮 夜交藤 朱砂 丹参 三七 益母草 鸡血藤 黄连 竹叶 木通 连翘 栀子 石菖蒲 郁金 远志 麝香 冰片 牛黄 皂荚

44 脾系用药 健脾 补气健脾升阳健脾温中健脾行气健脾除湿健脾 黄芪 白术 茯苓 党参 炙甘草 太子参 山药黄芪 葛根 升麻 柴胡附子 干姜 高良姜木香 陈皮 紫苏叶 化湿健脾 藿香 佩兰 砂仁 燥湿健脾 苍术 燥湿健脾 茯苓 薏苡仁 消食健脾 养阴健脾 山楂 鸡内金 谷麦芽 山药 黄精

45 肝系用药 ( 一 ) 疏肝气 柴胡 香附 郁金 佛手 麦芽 薄荷 白蒺藜 清肝火 夏枯草 决明子 羚羊角 菊花 石决明 钩藤 顺肝 泻肝热 龙胆草 车前子 黄芩 息肝风 牡蛎 天麻 钩藤 羚羊角 牛黄 地龙 僵蚕 蜈蚣 全蝎 平肝阳 牡蛎 石决明 珍珠母 龙骨 代赭石 钩藤 菊花

46 肝系用药 ( 二 ) 养肝阴 补肝血 暖肝经 伐肝积 柔肝体 枸杞子 旱莲草 枫斗 女贞子 当归 白芍 阿胶 地黄 首乌 酸枣仁 龟板 吴茱萸 小茴香 三棱 莪术 桃仁 红花 鳖甲 白芍

47 羚羊角与白芍 平肝阳 治肝 泻肝 清肝火息肝风 羚羊角 养肝阴 补肝 补肝血 柔肝体 白芍

48 肾系用药 滋肾阴 龟板 鳖甲 枸杞子 旱莲草 熟地黄 山茱萸 壮肾阳 鹿茸 补骨脂 仙灵脾 巴戟天 益智仁 补肾 填肾精 熟地黄 山茱萸 菟丝子 潼蒺藜 苁蓉 虫草 紫河车 固肾气 补骨脂 益智仁 覆盆子 芡实 金樱子 泻相火 泽泻 知母 黄柏

49 第一部分临床用药特点 第 3 节对症用药

50 对症用药 症 症状 主要症状 确定具体疾病和证候的主要依据 患者诊治的主要原因 医生诊断和辨证的主要根据 贯穿于疾病发生发展的整个过程 次要症状 伴随主症成为诊断和辨证的参考 与主症无明显直接关系而干扰诊断和辨证 对症 用药 对某个症状具有特殊的疗效, 不分病证类型 原因 部位 性质

51 喘息 麻黄 喘家圣药 作用强 范围广 宣肺平喘 降气平喘 肺气不宣 肺气不降 麻黄

52 呕吐 生姜 & 半夏 呕吐 核心病机 治疗关键 胃气上逆 降逆胃气 生姜 半夏

53 眩晕 天麻 ( 定风草 ) 眩晕要药 专药 肝阳上亢 平降肝阳 气血不足 补益气血 脑络瘀阻 活血通络 天麻 眩晕 清阳不升心气不足 益气升阳补益心气 痰浊蒙窍 化痰开窍 肾精亏虚 填补肾精

54 头痛 头痛不离川芎 头痛 原因外邪 瘀血 痰阻性质胀痛 刺痛 紧痛 重痛 空痛 灼痛 昏痛部位太阳 阳明 少阳 厥阴对症止痛 川芎

55 水肿 茯苓 治疗一切的水肿 水肿 原因 治则 内外寒热虚实 利水消肿 茯苓茯苓 : 阴阳同体 补泻同用, 补而不滞 泻不伤正

56 咽疾 桔梗 蝉蜕 胖大海 诃子 玄参 咽疾 : 咽喉肿痛, 咽痒不适, 声音嘶哑, 失音 桔梗 蝉蜕 胖大海 既能利咽又能开音治疗一切咽疾 诃子

57 反酸 瓦楞子 煅牡蛎 乌贼骨 海蛤壳 反酸 病证 对症治疗 胃病 胆病 胆胃同病 制酸止痛 乌贼骨 煅牡蛎

58 肺胃出血 白芨 乌贼骨 肺胃出血要药 肺胃出血 : 肺结核 支气管扩张 肺部肿瘤 溃疡 胃肿瘤 食道癌 肝硬化等 引起的咯血 吐血 便血 乌贼骨 白芨

59 出血 三七 蒲黄 仙鹤草 三七蒲黄仙鹤草 止血不留瘀

60 回乳 麦芽 回乳专药 适应症 乳汁排泄不畅而出现的乳胀作痛 炒麦芽 用量 断乳用大剂量,50~100 克 麦芽

61 血尿 蒲黄 & 小蓟 淋证 结石 肿瘤 血尿 既能利尿又能止血 蒲黄 小蓟

62 早搏 炙甘草 苦参 多种心脏病证 早搏 炙甘草 苦参 心动悸 脉结代的专药 心律失常的专药 用量 :10~30 克 用量 : 较大,30 克

63 癥瘕积聚 既是症状又是病名 有形病证 痰 化痰 瘀 化瘀 病因 水湿 利水除湿 牡蛎 治疗 火 泻火 毒 食积 解毒 消食 鳖甲 牡蛎 & 鳖甲 : 一切类型 性质 部位的癥瘕积聚

64 临床用药特点 辨病 辩证 对症用药存在联同性 必须以中医药理论为指导 中药西用, 或以西医理论指导运用中药 紧密联系 结合基础理论, 坚持理法方药的原则 重视药物功用多样性的联合使用

65 第一部分 临床用药特点 完

66 第二部分 病证用药范例

67 病证应用范例 发热病证 汗证 顽固性慢性咳嗽 痛证 便秘

68 第二部分病证用药范例 第 1 节发热病证常用中药选用

69 发热病证 临床意义 : 既是许多疾病的症状, 又是机体抵抗力强弱的反映 症状 自觉症状 客观症状 自觉全身或局部发热体温检测在正常范围 自觉发热体温检测高于正常 表现 类型 高热 低热 定时发热 局部发热 外感发热 内伤发热

70 外感发热 病因病机 外邪 人体邪正相争发热 风寒暑湿燥火 热度越高, 正气和邪气越盛 特点 : 明显的外感史, 起病急, 来势猛, 热度高, 病程短, 变化快, 治疗易

71 外感发热 类型 表证发热 温病发热 暑热发热 半表半里 风寒风热风湿 火热热毒湿热湿毒 夏季暑热暑湿 外邪由表入里 发热恶寒 但热不寒传染性 高热身热不扬 寒热往来

72 外感发热 治则治法 退热 外感发热 解表退热 清解退热 发汗 宣散 解肌 清热 泻火 解毒 祛邪退热 退热 解暑退热 清解 宣透 除湿退热 利湿 化湿 除湿 给邪有去路 利尿退热

73 内伤发热 病因病机 内伤病因 体质 疾病 药物 饮食 特点 : 阴液不足阴不制阳发热 一般无外感史, 起病缓, 病程长, 程度轻, 热度低, 变化慢, 治疗难

74 内伤发热 类型 气虚发热 阴虚发热 血虚发热 肝郁发热 瘀血发热 食积发热 低热 低热 低热 热度 或高或低 复杂 高热 低热 低热 局部发热 不退 午后 入夜 定时 气有余便是火 定时 --

75 内伤发热 治则治法 退热 清泻脏腑 清心除烦 清泻肺热 清泻胃火 倾泻肝胆 补虚退热 益气退热 养阴退热 补血退热 调和退热 活血退热 活血化瘀退热 解郁退热 疏肝退热 消食退热 消食导滞退热

76 退热常用药物介绍 解表类清热类解毒类利水类 柴胡 葛根 豆豉 石膏 知母 栀子 地骨皮 青蒿 丹皮 生地 淡竹叶 羚羊角 金银花 连翘 菊花 鱼腥草 板蓝根 大青叶 黄连 黄芩 黄柏 滑石 车前子 补益类 西洋参 黄芪 石斛

77 柴胡 外感发热专用药 柴胡 表证发热 风寒, 配伍羌活 荆芥 防风 风热, 配伍大力子 薄荷 葛根 金银花 菊花 一切的外感发热 里证发热 常配伍黄芩 石膏 芦根 栀子 板蓝根 大青叶 车前子 滑石等 发散风热药 半表半里发热 必须与黄芩相配 肝郁发热 既能退热, 又能疏肝

78 小柴胡汤 外感发热 ( 核心 : 柴胡 + 黄芩 ) 肝胆疾病 精神疾病 消化道疾病 妇产科疾病

79 豆豉栀子 栀子豉汤 清热除烦 豆豉 解表除烦 善于透散, 能透散外邪 栀子 清泻多个脏器的火热, 如心火 肺热 胃火 肝火及三焦之火 既能清火热, 又能清湿热, 还能解热毒, 凉血热

80 石膏 辛甘大寒, 清热力强 大寒 直折火热 石膏 清热途径 味辛气分热盛 宣透 宣散清透由卫入气的热邪 四大, 常配知母, 如白虎汤 适应症 肺热咳喘 麻杏石甘汤 胃火上炎 玉女煎

81 青蒿 退热要药 专药治疗多种甚至一切发热病证 透散除热 外感发热 一切发热病证 清退里热 内伤发热 清解暑热 暑热不退 疟疾发热

82 羚羊角 有效而名贵的退热专药 王牌药 外感发热疗效卓著 内伤发热尤其脏腑火热功效强 清火热 清热 清热毒 清肝火 羚羊角

83 滑石 车前子 邪去则正安 发热祛邪退热给邪有去路 清热不突出, 不作主要药物 利水退热, 邪有去路 滑石 外感发热 脏腑火热 车前子

84 发热病证 治疗小结 宣散清利 益气养阴 和解少阳 调和营卫 发病初 中期 外感发热后期 内伤发热 外感发热的 任何阶段 证型 外感内伤发热均可 内伤发热为主 发汗退热青蒿 薄荷 紫苏 利尿退热滑石 车前子碧玉散 六一散 宣透清热栀子 豆豉石膏 羚羊角 益气黄芪 党参 太子参白术 茯苓 甘草 养阴西洋参 沙参 麦冬石斛 芦根 花粉地骨皮 病位解表清里 病邪来路解表宣透 病邪去路阻止病邪深入 小柴胡汤 桂枝汤

85 病例分析 杨某, 女,37 岁, 初诊 主诉 高热不退 (39.0~40.2 ) 连续三周 病史 患者 3 周前开始发热, 热度在 39~40.2 度之间, 自以为感冒, 服用百服宁 克感敏以及双黄连口服液等药 3 天, 高热依然不退, 遂到医院就诊 先后在 3 个大医院的发热门诊 呼吸科门诊 传染科以及血液科诊治, 但所有检查均无异常, 分别以病毒性感冒 流脑 伤寒以及白血病治疗, 应用多种抗生素等药物均无疗效, 每天服用 3 次退热药 刻诊 面色灰滞, 精神萎靡, 唇色无华 自诉每天早上 9 点开始发热, 热度始终在 39.0~ 40.2 之间, 需服用百服宁或克感敏方能退热, 至下午一点左右发热再起, 晚上 9 点以后热退 自觉神疲乏力, 口干, 食欲尚可, 二便尚调 无明显头身痛, 无咳嗽 鼻塞 舌红 苔薄黄, 脉细数

86 病例分析 杨某, 女,37 岁, 初诊 辩证 治法 外感热毒, 湿遏卫阳, 邪正相争 透散和解, 清解热毒, 佐以利尿除湿 处方 法半夏 15 条黄芩 9 潞党参 15 软柴胡 9 香青蒿后下 18 车前子包 30 飞滑石包 30 粉葛根 30 西羌活 6 大川芎 9 冬桑叶 30 野菊花 30 淡豆豉 15 炒栀子 6 谷麦芽各 30 生甘草 10 另, 羚羊角粉 0.6 克, 冲入上方药汁内 X3 贴

87 病例分析 杨某, 女,37 岁, 复诊 二诊 处方 三诊 处方 自诉服用上药后当天热度即下降, 现上午已不发热, 但午后至傍晚仍高热, 需用西药退热药 上法已有效, 原方去羚羊角, 葛根, 羌活, 川芎, 加 : 藿苏叶各 10 荷叶梗各 15 生石膏先 30 肥知母 6 平地木 30 X3 贴 患者再服用上方后, 发热时间缩短至每日下午 2~4 点, 热度在 38 上下, 并停服西药退热药 患者面色转调, 精神渐增 病情较前改善明显, 病证业已进入中期, 改方如下 : 川桂枝 6 炒白芍 12 炒栀子 9 淡豆豉 10 生石膏先 30 飞滑石包 30 生米仁 30 肥知母 6 制苍术 10 法半夏 15 路党参 15 软柴胡 10 条黄芩 9 香青蒿 18 谷麦芽各 30 生甘草 10

88 病例分析 杨某, 女,37 岁, 复诊 四诊 处方 病史 : 服用上方第一帖, 患者就无发热, 连服 3 剂, 连续 3 天无发热, 自觉完全恢复, 遂自行停药 不料, 停药后的第二天午后, 患者自测体温, 发现在 37.5 ~38 患者处于恢复期, 以益气养阴, 调和营卫为主, 佐以清利透散 生黄芪 30 西洋参 3 川桂枝 6 炒白芍 12 地骨皮 15 南北沙参各 15 太子参 15 香青蒿后下 18 银柴胡 10 淡竹叶 10 法半夏 15 条黄芩 9 软柴胡 9 谷麦芽各 30 生甘草 10 患者连续服用上方 5 帖后, 完全康复

89 第二部分病证用药范例 第 2 节汗证常用中药选用

90 汗证 汗证 不正常的出汗 汗出不正常 自汗 盗汗 多汗证 少汗 无汗 临床意义 : 某些疾病的症状, 又是某些疾病发生的一个原因和途径

91 汗液的生成 素问 阴阳别论 : 阳加于阴谓之汗 物质基础 : 津液阳气蒸化汗 脏腑 脾胃 肺 & 肝 心 汗液的生成 调节出汗 汗液的生成和出汗

92 汗证 病因 体质 外邪 瘀血 饮食 痰饮 疾病以及药物 精神 病机 阴阳失调 营卫不和 治则 调和阴阳而以扶阳为主, 辨证结合对症

93 汗证治疗 调和营卫一切汗证, 根本大法桂枝汤 益卫固表多汗, 尤其是自汗玉屏风散 补血滋阴任何汗证生脉饮合当归补血汤 四物汤 治法 收敛固涩不正常的出汗碧桃干 麻黄根 浮小麦 煅龙牡 糯稻根 益气养阴不正常的出汗 无汗少汗生脉饮合玉屏风散 清利湿热不正常出汗属于实证者三仁汤 半夏泻心汤 活血通络局部不正常的出汗 无汗少汗证桃红四物汤 血府逐瘀汤 补阳还五汤

94 汗证治疗说明 重视 汗血同源 和 汗为心之液 的理论 重视气与血和阴液的关系, 重用补气药 调和营卫是治疗汗证的根本大法, 应贯穿于汗证治疗的始终 辨证用药为主, 结合收敛固涩以对症止汗 综合使用

95 病例 ( 一 ) 李某, 男,42 岁, 初诊 主诉 汗出无度三年 病史 素体虚弱, 近 3 年来, 自觉精力不支, 汗出无度, 入睡尤甚, 每次入睡后起床, 遍体汗出如淋, 及至被褥潮湿, 每夜更换衣裤数次, 性能力几近丧失, 其妻厌而分居, 伴有腰膝酸软, 耳鸣眩晕, 记忆减退, 曾多方中西医诊治, 既未确诊, 治疗也无起色, 遂来求诊 刻诊 观其面色灰滞, 神情倦怠, 手足不温, 手感湿冷粘腻 自诉嗜睡困倦, 食欲平平, 二便尚调 舌质淡红, 体胖有齿痕, 苔薄白, 脉沉细弱, 两尺左寸尤显

96 病例 ( 一 ) 李某, 男,42 岁, 初诊 辩证 治法 证属虚劳 心肺不足, 脾肾两虚, 气少精衰, 营卫不和 养心益肺, 健脾补肾, 益气填精, 调和营卫, 佐以固摄止汗 处方川桂枝 9 炒白芍 12 煅龙牡各 30 生炙黄芪各 30 炒白术 10 太子参 15 怀山药 30 山茱萸 15 大红枣 10 云茯苓 15 酸枣仁 15 五味子 15 麦门冬 10 菟丝子 15 桑寄生 15 谷麦芽各 30 炙甘草 10 另以糯稻根 30, 以汤代水, 入煮上方

97 病例 ( 一 ) 李某, 男,42 岁, 复诊 复诊 处方 患者在服用上方 3 剂后, 汗出即明显减轻 以此为基本方适当加减, 连续服用三周后, 汗出止, 面色转调, 精神渐振 后以此方为主, 加用人参 ( 生晒参为主 ) 和西洋参适量, 制成水泛丸, 连续用药半年, 彻底康复

98 病例 ( 二 ) 冯某, 女,31 岁, 初诊 主诉 产后通乳后汗出不止两周 病史 一月前分娩, 产下一女婴 因家境优越, 特高薪请月子公司专门照料, 包括饮食供应 考虑其母乳喂养, 特意选用易于产奶排乳的食品, 并专门加入少量宜口的发乳中药 产后两周, 奶水日少, 遂由月子公司特聘医生上门处方, 方用漏芦 通草 王不留行等发乳专药 药后第二天, 患者不但乳水大通, 而且汗出不止, 遍身出汗, 每天替换内衣 5~6 次, 床被 2~3 次, 伴有饥饿无度, 每隔 1 小时即需饮食, 稍久即感心慌, 心跳加速, 烦躁乏力, 全家上下昼夜不安, 急招前处方医生诊治 该医生以其食欲旺盛而从胃热杀谷论治, 处以石膏 知母类药, 药后依然如故 其父母因其尚在做月子而拒绝送其去医院, 也回绝男性医生上门, 至满月当天其夫急邀前往住处诊治 刻诊 进入患者所住房间, 即闻及异味, 家中门窗紧闭, 空气不对流 患者躺卧床上, 神情烦躁, 面颊嘴唇发红 自诉汗出不止, 心慌不已, 胃脘嘈杂, 行则缓解, 卧则加重, 伴有饥饿难耐, 难以安睡, 口干便艰 舌质深红, 少苔, 脉细数 (120 次 / 分 )

99 病例 ( 二 ) 冯某, 女,31 岁, 初诊 辩证 治法 气阴两亏, 精血不足, 心肾不交, 营卫不和 益气养阴, 补益精血, 交通心肾, 调和营卫, 佐以固摄止汗 处方 川桂枝 6 炒白芍 12 煅龙牡各 30 生炙黄芪各 30 太子参 15 怀山药 30 山茱萸 15 大红枣 10 酸枣仁 15 五味子 15 天麦冬各 10 谷麦芽各 30 炙甘草 10 炙龟板 30 全当归 15 大生地 10 小川连 3 制黄精 15 上方浸泡 1 小时后, 以 先武后文 的原则, 分煎两次, 将药液混匀, 分服 3 次 另以山参 3, 西洋参 10, 隔水蒸, 频频饮服

100 病例 ( 二 ) 冯某, 女,31 岁, 复诊 次日复诊 处方 续 患者自诉汗出 心慌 嘈杂 口干等症状明显好转, 已能连续入睡 4~6 小时, 奶水减少, 但仍能哺乳婴儿, 神情较前安宁 仍守上法, 上方去黄连, 加炙龟板 15, 改麦芽为 10 患者在连续服用上方 3 剂后, 汗出 饥饿 心悸等症状完全消除, 遂以益气养阴补血, 养心健脾补肾方药调养,2 周后完全康复

101 病例 ( 三 ) 徐某, 女,45 岁, 初诊 主诉 无汗两月余 病史 患者系沪上一知名药厂的工会主席 平素家庭生活欠和睦, 一年多前, 单位组织职工献血, 以身作则, 献血后未曾任何休息和调补, 即投入到工作中 次月开始闭经, 随后形体逐渐肥胖, 不以为然, 并以 更年期 自喻, 自行服用雌激素 ( 药名不祥 ) 2 月后天气日渐炎热, 自觉肌肤脸面发热潮红, 仍以为是 更年期 现象, 及至出现无汗燥热, 心烦不已, 仍然闭经, 体重也日益增加, 才上医院诊治, 以更年期内分泌紊乱治疗, 无任何作用 后应用中药数月, 先后服用补血养阴, 益气养阴, 补益肝肾, 养心补肺以及发汗专药等, 未见明显效果, 经人介绍, 前来诊治 刻诊 观其形体肥胖, 面颊发红, 闭经业已 15 月 盛夏将至, 气温渐高, 身感燥热, 肌肤发烫, 无汗口干, 心情抑郁, 食欲不振, 二便尚调 舌质红, 舌苔薄白, 脉弦细, 左寸浮弦

102 病例 ( 三 ) 徐某, 女,45 岁, 初诊 辩证 治法 处方 气血不调 营卫不和 肝气不舒调和营卫, 养心疏肝, 调畅气血 用桂枝汤合逍遥散加减 川桂枝 9 炒白芍 18 大红枣 15 路党参 15 天麦冬各 10 五味子 10 全当归 15 生熟地各 10 细砂仁后下 6 大川芎 6 法半夏 15 软柴胡 10 条黄芩 9 广郁金 15 制香附 9 炒白术 10 粉葛根 30 谷麦芽各 30 炙甘草 10 X14 贴

103 病例 ( 三 ) 徐某, 女,45 岁, 复诊 两周复诊 处方 患者在连续服用上方 2 周后, 乳房周围及腋窝开始微微出汗, 这在既往的治疗中从未出现, 再来就诊 在前方的基础上, 加怀牛膝 15 丹参 30, 去葛根 续 一周后, 患者已停止近 16 月的月经恢复正常, 坚持用药至第第三周, 适逢盛夏, 已如以往能全身出汗

104 病例分析 徐某, 女,45 岁, 无汗证 献血过劳工作 调和营卫 养心 补血活血 疏肝解郁 调畅气血 无汗证 桂枝汤 生脉饮 桃红四物汤加味丹参 牛膝 小柴胡汤合逍遥散加减

105 第二部分病证用药范例 第 5 节便秘常用中药的选用

106 排便 肠道是否畅通? 排便 : 是人体清除体内代谢产物包括毒素等的重要途径 既是维持健康的重要保证, 也是人体健康的主要标志之一 环节 脏腑 肠液是否丰富? 动力是否充足? 大肠 脾胃 肾 肺 肝胆量 动力气气机 调节 物质 阳 温化 推动 阴血 滋润 濡养 润滑

107 便秘 便秘 : 便秘即大便不通, 该排便或想排便但无法排便 便艰则是有便意也能排便但较为困难 临床意义 : 许多疾病的症状甚至是主要症状之一 许多疾病的诱发因素

108 便秘 分类 肠道不畅 肠道干枯 推动无力 食积 瘀滞 热积 虫积 年老津少 产后血虚 热病伤津 失血 中气不足 肠道阻塞, 气滞不畅 便秘不通 肠道枯涩 排便不畅排便困难 推动乏力 便秘 排便困难

109 便秘 治则 治则 对症 通便 辩证 攻下 润肠 补虚

110 便秘治疗 泻下通便 特点 : 作用强 直接 起效快 副作用大 - 可用于一切便秘, 但以肠道阻滞引起的便秘为主 清热泻下通便 热积便秘 大黄 - 大承气汤 软坚写下通便 燥屎便秘 芒硝 行气泻下通便 气滞便秘 厚朴 枳实 消食泻下通便 食积便秘 山楂 三棱 莪术 莱菔子 散寒写下通便 寒积便秘 附子 大黄 杀 ( 驱 ) 虫泻下通便虫积便秘槟榔 大黄

111 便秘治疗 润肠通便 特点 : 作用和缓 性质平和 起效缓慢 几无毒副作用, 且有一定的补益之能 - 主要用于肠燥便秘, 也用于其他类型的便秘 补血润肠通便 养阴润肠通便 生津润肠通便 血虚肠燥便秘当归 桑椹子 芝麻 阴虚肠燥便秘生地 玄参 天麦冬 津亏肠燥便秘知母 天花粉 地骨皮 仁药润肠通便肠燥便秘杏仁 桃仁 苏子 郁李仁 麻子仁 大力子 温阳润肠通便 阳虚肠燥便秘肉苁蓉

112 便秘治疗 补虚通便 特点 : 作用间接 多配伍一定的通便药, 主要用于长期慢性的便秘, 多因虚致秘 益气通便 气虚便秘 黄芪 人参 白术 甘草 补血通便 血虚便秘 当归 桑椹子 芝麻 温阳通便 阳虚便秘 附子 苁蓉 干姜 养阴通便 阴虚便秘 沙参 天麦冬 生熟地 玉竹

113 便秘治疗 其他 峻下通便 : 作用强, 使用时注意配伍, 不可久用 牵牛子 巴豆

114 便秘治疗 直接通便药 直接通便 攻下通便药润下通便药养阴通便药补血通便药益精通便药 利胆通便药 大黄 芒硝 番泻叶 芦荟 蒲公英牛蒡子 麻子仁 郁李仁 杏仁桃仁 苏子 决明子生熟地黄 知母 玄参 天麦冬 沙参 玉竹 地骨皮当归 熟地黄 桑椹子 何首乌肉苁蓉 芝麻 锁阳虎杖

115 便秘治疗 间接通便药 补气类药 黄芪 白术 党参 甘草 山药 间接通便 温阳类药 行气类药 附子 干姜 陈皮 青皮 三棱 莪术 枳实 木香 厚朴 消食类药 莱菔子 山楂 鸡内金

116 大黄 生用, 后下 泻下攻积 善治便秘 : 一切积滞 便秘 热积便秘冷积便秘体虚便秘湿热积滞 食积便秘 虫积便秘 热结旁流 大黄

117 芒硝 冲服 芒硝 泻下攻坚 通便 实热积滞, 大便秘结 燥屎内结, 大便燥结

118 番泻叶 泻下导滞 大便秘结 清洁肠道 番泻叶

119 其他 玄参 知母 生熟地 当归 桃杏仁 苏子 肉苁蓉 滋阴润肠通便 润畅通便 补益精血, 温补肾阳 润肠通便

120 关于通便方法 几个说明 对症与辨证 补气与行气 重视胆的作用 关于附子的应用 关于山药的应用

121 关于通便方法 对症与辩证 当务之急 - 尽快通便 - 对症用药 - 大黄 芒硝 番泻叶 辨因通便 对症与辩证用药相结合

122 关于通便方法 补气与行气 补气药 益气通便推动激发调节大肠蠕动 黄芪 人参 白术 行气药 行窜推动消胀除满止痛调节大肠蠕动 木香 枳实 厚朴

123 关于通便方法 重视胆的作用 胆的作用 便秘特点 便秘 泄泻 先艰后泻 调节 脾胃的升降 调节 大肠的蠕动 药物 虎杖 大黄 茵陈 郁金 枳实 金钱草 蒲公英等

124 关于通便方法 附子的应用 荡涤积于肠道的粪便 温热刚燥走窜 鼓动肠道的蠕动 推动粪便的排泄 加强其他通便药物的通便作用 附子

125 病例分析 王某, 女,54 岁, 初诊 主诉 便秘二十余年 病史 患结肠息肉伴溃疡近 20 年, 长期大便不畅, 排解困难, 每日解便需服用通便药品或保健品, 仍觉腹胀不适 在年初行肠部手术欲一劳永逸予以根治, 未料手术后排便更为困难, 无奈再行手术依然无效 患者为此倍感痛苦, 出现一定的心理障碍, 每日起床后步行半小时, 倒走半小时, 并配合倒立, 按摩腹部以助大便 刻诊 面容焦虑, 形体消瘦, 面色发红, 言语急促, 坐立不安, 性情烦躁, 夜寐不实, 食欲尚可, 但不敢多食, 嗳气频作, 神疲乏力 舌质淡红, 体胖, 苔白微腻, 脉沉细, 右关 两尺细弱

126 病例分析 王某, 女,54 岁, 初诊 辩证 治法 气虚阳亏, 脾肾两虚, 胆郁肠滞 益气温阳, 补益脾肾, 利胆导滞, 调肠通便 处方 熟附子 6 生炙黄芪各 30 广木香 10 潞党参 15 制苍术 10 小川朴 15 炒枳实 15 虎杖根 15 全当归 15 大腹皮子各 15 粉葛根 30 甜苁蓉 15 大力子 15 大生地 10 谷麦芽各 30 X7 贴

127 病例分析 王某, 女,54 岁, 复诊 三周复诊 患者在连续服用上方三周后复诊, 自诉业已停服所有的其他通便品, 能自行排便, 腹胀嗳气已除, 唯停药后排便仍较为困难 处方 因时常出差, 遂以上方为基本方, 加大熟附子的用量至 10, 由药店加工成水泛丸, 连续服用半年, 长年顽疾由此而愈

128 第二部分 病证用药范例 完

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