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劫但尹
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1 469 综述经皮椎间孔镜技术在脊柱微创手术中应用的研究进展黄炎摇孔雷摇孔荣摇李钟奇摇于洋摇马锐祥摇摇揖摘要铱摇目的摇探讨经皮椎间孔镜技术在脊柱微创术中的应用进展方法摇以椎间孔镜和脊柱微创为关键词, 检索 2011 年 1 月 2014 年 10 月 PubMed CNKI CBM 数据库文献, 并对相关文献进行分析总结结果摇采用传统的开放手术治疗脊柱疾病临床效果确切, 但手术创伤大出血多, 术后卧床时间长脊柱稳定性下降, 促使微创手术成为脊柱疾病治疗当前的研究方向经皮椎间孔镜治疗脊柱疾病, 特别是椎间盘突出症, 技术成熟, 手术安全出血少, 术后患者恢复快对腰椎稳定性影响小结论摇经皮椎间孔镜技术在脊柱微创术中对脊柱稳定性影响小, 疗效确切揖关键词铱摇脊柱疾病 ; 摇外科手术, 微创性 ; 摇内窥镜 ; 摇椎间孔镜 Percutaneous transforaminal endoscopic technology in the development of minimally invasive spine surgery 摇 Huang Yan, Kong Lei, Kong Rong, Li Zhongqi, Yu Yang, Ma Ruixiang. Department of Orthopaedics, Anhui Provincial Hospital, Hefei , China Corresponding author: Huang Yan, huangyan1106@ qq. com 揖 Abstract 铱摇 Objective 摇 To review the progress in the application of percutaneous transforaminal endoscopic in minimally invasive spine surgery. Methods 摇 To search the literatures using the keywords of percutaneous transforaminal endoscopic and spine, minimally invasive in the database of PubMed, CNKI, and CBM from January 2011 to October 2014, and then analyzed and summarized them. Results 摇 The traditional open surgery treatment of spinal disease experience, clinical effect is confirmed, but intraoperative trauma is heavy, bleeding too much and postoperative lying on bed for a long time. The drop in spinal stability factors lead to minimally invasive surgery for spinal diseases treatment of current research. Percutaneous transforaminal endoscopic technology treatment of spinal diseases, especially in intervertebral disc herniation, the technology mature, intraoperative safe, less bleeding, quicker recovery of patients, low influence on the stability of the lumbar spine. Conclusions 摇 The percutaneous transforaminal endoscopic technology in the minimally invasive spine surgery has little influence on the stability of the spine and curative effect in clinical application. 揖 Key words 铱摇 Spinal diseases; 摇 Surgical procedures, Minimally invasive; 摇 Endoscopes; 摇 Percutaneous transforaminal endoscopic technongy 摇摇自 Mixter 和 Barr 在 1934 年报道采用椎板半椎板切除技术行腰椎间盘切除术以来, 人们对腰椎间盘突出症的认识不断发展和成熟, 治疗方法也日新月异传统的经椎板间隙开窗腰椎间盘摘除术经多年的临床研究证实为一种经典的标准手术冶, 广泛的手术适应证肯定的疗效等优点使标准开窗手术盛行并延用至今但传统手术后路全半椎板切除摘除椎间盘髓核手术创伤较大, 对腰椎三柱结构的完整性有不同程度的损害, 对腰椎稳定性有一定的影响, 同时出血多卧床时间长恢复相对较慢术后脊髓硬膜外瘢痕的存在应当引起广泛注意, 这些只能通过 MRI 显示的硬膜外术后瘢痕, 使得 10% 的患者术后出现不同程度的腰背部顽固性疼痛 [1] 随着脊柱外科技术的不断发展, 人们认识到在尽可能减少手术创伤的基础上, 保持脊柱的完整性和稳定性减少术后并发症, 是当前治疗脊柱疾病的研究方向经皮内镜技术通过带工作通道的内窥镜在生理盐水持续灌洗下进行操 DOI: / cma. j. issn 鄄作者单位 : 合肥, 安徽省立医院骨科通信作者 : 黄炎, huangyan1106@ qq. com 作, 可在内镜视野下切除病变椎间盘, 故又称为全内镜技术根据经皮穿刺入路不同, 该技术分为经皮椎间孔入路和经皮椎板间隙入路 ; 其中经皮椎间孔镜开展较早, 随着微创理念和器械革新的不断推动, 该技术的适应证和临床应用范围逐渐扩大为更好地推广该项技术, 现就经皮椎间孔镜手术进展及临床应用情况综述如下 1 摇椎间孔镜的发展 1975 年,Hijikata 通过经皮途径成功进行椎间盘髓核切除术 20 世纪 80 年代以来, 第三代光纤维内窥镜显微摄像系统及高精度高效手术器械的发展, 使脊柱内窥镜手术成为继胸腔镜腹腔镜关节镜等内窥镜技术之后的新领域 1983 年 Kambin 首次报道经后外侧关节镜下腰椎间盘切除术 ( arthroscopic micro discetomy, AMD) 的关节镜技术和设备随着光纤内镜及手术器械的发展, 在 20 世纪 90 年代, Mayer 和 Brock Kambin Ditsworth 通过不同的经皮内镜技术进行腰椎间盘突出髓核的切除 1991 年 Kambin 提出 Kambin 三角冶的概念, 并详细描述和阐明了该三角是进行椎间孔镜手术的安全三角区冶, 为以后的内镜操作手术的安

2 470 中华解剖与临床杂志 2015 年 10 月第 20 卷第 5 期摇 Chin J Anat Clin, October 2015, Vol. 20, No. 5 全性提供了理论基础 ; 自 1998 年始,Yeung Knight Lee 等发展了多种侧方入路途径, 被称为 YESS ( Yeung endoscopic spine system), 该系统经 Kambin 三角穿刺到达病变椎间盘内, 在生理盐水持续灌洗下可以得到清晰的视野, 在内镜监视下由内向外逐步切除髓核组织, 这种操作方式被称为盘内技术冶或者 inside 鄄 out 冶技术, 属于间接减压手术方式, 应用于包含型和极外侧型椎间盘突出 YESS 系统的标准化操作推动了经皮内镜技术的蓬勃发展, 但由于穿刺角度的局限性, 对于脱出游离到椎管内的非包含型椎间盘突出难以进行有效切除 2003 年 Hoogland 研发出脊柱内镜系统 ( Thomas Hoogland endoscopy spine systems, THESSYS) 可通过不同直径的逐级骨钻铰刀将椎间孔扩大成形, 使椎间孔镜可置入至椎管内硬膜前间隙, 还可进入椎间隙内进行减压, 故又称为盘外技术冶或 outside 鄄 in 冶技术 2 摇椎间孔镜的操作 2. 1 摇设备与器械 (1) 椎间孔镜手术系统 ( transforaminal endoscopic spine system, TESSYS) 包括显示监视系统, 镜头和光纤, 工作通道 ( 扩张导杆导管 ); 手术器械 : 镜下扩孔磨钻镜下骨凿可弯曲的神经剥离子抓钳, 可屈性射频电极 (2) C 形臂 X 线透视机 (3)Ellman 射频机 2. 2 摇麻醉与体位患者俯卧于可透视 U 形垫上, 保持腹部悬空, 以减少术中静脉出血 0. 5% 利多卡因局部麻醉, 必要时给予芬太尼 [2] 镇静 Matsumoto 等认为, 侧卧位下手术可以垫枕, 有利于开放患者术侧椎间孔, 使硬膜囊偏向对侧, 利于术中操作, 手 [3] 术安全性相对较高且呼吸更稳定楚磊等关于不同体位下对椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的研究中指出, 俯卧位患者腹部的压力大, 对患者呼吸影响较大, 尤其是老年人, 且麻醉医师对患者的观察不如侧卧位 ; 并且对于 L 3 / 4 椎盘突出且有 L 4 或者 L 3 神经根受压的患者, 患侧股神经牵拉试验阳性, 患者髋关节强迫屈曲位, 如果术中采取俯卧位, 患者可能无法忍受然而侧卧位下手术也存在一定的局限, 侧卧位下手术术者只能对患者进行单侧操作, 不能同时在一个体位下进行两侧的操作 2. 3 摇标记并穿刺定位通过 C 形臂 X 线机正侧位透视定位手术节段并确定皮肤进针点在正位 X 线透视下, 首先标定腰椎棘突中线和经椎间盘上缘的水平线侧位 X 线透视下, 沿椎间隙倾斜方向标定一条经椎间盘上缘的侧位线, 两条线的交汇点为穿刺点如果手术为 L 5 椎间盘, 还应标定出手术侧髂嵴最高连线和经 L 5 椎间盘上缘正位 X 线下标的水平线, 侧位 X 线透视下标定一条经 S 1 上关节突到 S 1 椎体后上缘的侧位线, 两条线的交汇点为穿刺点椎间孔镜术前, 特别是上腰椎手术或极外侧入路可通过腹部 CT 来决定进针点及工作路线, 并可减少损伤腹腔器官的风险 [4] YESS 技术和 TESSYS 技术穿刺方法类似, 但 TESSYS 技术的穿刺角度更大, 穿刺路径更加靠近水平线, 故穿刺点旁开中线距离更远并根据患者的体形性别和突出节段有所不同, 通常 YESS 技术 L 3 / 4 节段的进针点位于棘突旁开 8 ~ 10 cm,l 4 / 5 节段为 10 ~ 12 cm, L 5 节段为 12 ~ 14 cm, 与水平面成 15 毅 ~ 25 毅夹角向患侧椎间孔穿刺进针,TESSYS 技术的穿刺点要更加偏外 2 ~ 4 cm 对于不需要椎间孔扩大成形者, 理想的进针靶点通常在正位透视下针尖位于椎弓根中心点连线, 侧位透视下针尖位于相邻椎体椎间盘后缘中点处 ; 对于需行椎间孔扩大成形者, 尤其在 L 5 节段, 穿刺靶点选择偏向背侧或上关节突尖部当穿刺针尖抵达突出椎间盘部位后, 在纤维环周围注入少量 0. 5% 利多卡因穿刺针继续进入椎间盘中央, 取出针芯, 注入造影剂与美蓝的 3 颐 1 混合液, 进行椎间盘造影以导针为中心切开 0. 7 cm 皮肤, 沿导针依次置入软组织扩张器和扩张套管, 保护出口神经根将工作套管置入椎间孔后, 置入椎间孔镜在连续液体 ( 生理盐水 ml 中加入庆大霉素 16 万 U 和肾上腺素 1 mg) 冲洗下用内镜观察, 发现蓝染变性髓核, 各种髓核钳抓持取出突出椎间盘组织, 遵循以由尾侧向头侧切除的原则, 注意保护同节段的出口神经根, 尽可能距离神经根较远处操作, 避免损伤和对神经根造成刺激椎间盘切除的止点标志物为 : 侧隐窝的脂肪, 搏动的神经根 [5] 手术完毕前, 仔细检查椎间盘硬膜外脂肪后纵韧带和神经根等, 射频止血, 封闭成形开窗纤维环, 拔除外套管, 无菌包扎小切口 3 摇椎间孔镜的临床应用现状 3. 1 摇在颈椎间盘突出症治疗中的应用 [6] 20 世纪 90 年代初期,Bonaldi 等首次使用经皮内窥镜下颈椎间盘髓核摘除术 ( percutanous endoscopic cervical discectomy, PECD) 随着技术的发展,PECD 逐渐受到关注, 并已开始应用于神经根型颈椎病及简单的脊髓型颈椎病 [7] [8] Donaldson 等使用经前路内窥镜下颈椎间盘髓核摘除术治 [9] 疗颈椎间盘突出症, 取得良好的效果 Ruetten 等比较内镜下颈椎前路椎间盘摘除与传统颈前路手术疗效比较, 两者无明显差异, 内镜下手术优良率达 96% ; 而运用后路完全内镜下颈椎间孔切开椎间盘摘除治疗侧后方型颈椎间盘突出症也获得 96. 6% 的优良率完全内镜下颈椎前路椎间盘摘除术椎间融合术也获得至少 5 年的随访, 临床优良率达 86. 6%, 椎间融合率达 100% [10] 3. 2 摇在胸椎间盘突出症治疗中的应用胸椎间盘突出较颈椎和腰椎少见, 仅仅只占脊柱椎间盘突出比例的 0. 25% ~ 0. 75% 胸椎椎间孔较腰椎间孔狭窄在一定程度增加了手术时间和难度, 椎间孔仅仅只能允许进 [11] 入小于 3 mm 工作套管,Choi 等通过椎间孔镜技术对 6 个胸椎间盘突出症的患者进行治疗, 手术前后平均 Oswestry 功能障碍指数 (Oswestry disability index, ODI) 由 58. 1(16 ~ 89) 降低到 ( 7 ~ 73 ), 后背疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale, VAS) 从 6. 5 降至 3. 0 及腿部 VAS 评分从 5. 8 降至 2. 5, 术后的效果通过 CT 或 MRI 复查得到确认可见, 椎间孔镜技术在局部麻醉下对胸椎间孔盘突出症的患者治疗是可行的 3. 3 摇在腰椎疾患治疗中的应用 [12] 摇腰椎间盘突出症摇 Ahn 等在对 45 位 L 1 / 2 或者 L 2 / 3 椎间盘突出的患者应用椎间孔镜技术进行治疗, 并且通过平均 38. 8(25 ~ 52) 个月的随诊, 对临床效果预后及技术缺陷

3 471 进行评价, 手术结果非常满意 21 人 (46. 7% ), 满意 14 人 (31. 1% ), 基本满意 6 人 (13. 3% ), 不满意 4 人 (8. 9% ) 疼痛 VAS 术前术后平均分由降至 2. 36( P < 0. 01) 可见, 若选择合适的患者和术者对手术相关的解剖关系有足够的认识, 椎间孔镜治疗高位腰椎间盘突出症的疗效值得肯 [13] 定 Choi 等利用 PELD 技术对 59 例脱垂游离型腰椎间盘突出症患者进行手术治疗, 平均随访个月, 神经根疼痛平均 VAS 评分由 8. 01(4 ~ 10) 降至 1. 56(0 ~ 6), 平均 ODI 从 61. 6(24 ~ 91) 降至 (2 ~ 62), 满意度为 91. 4% 低位的腰椎间盘突出症患者如何使用椎间孔镜技术治疗一直是研究的难点, 技术限制体现在 :(1) 光学内镜本身受角度限制, 很难找到到移位的髓核碎片 (2) 在狭窄椎间孔内进行额外的通道操作增加了损伤神经根的风险 (3) 高的髂骨翼使得 L 4 / 5,L 5 椎间盘在骨盆的深处, 这样通过传统的骨盆 [14] 上途径就很难进行手术操作 Yeom 等对 12 例患者进行通过对侧椎间孔镜治疗脱垂游离型低位腰椎间盘突出症, 术后复查 MRI 并且平均随访 25 个月 : 其中 10 例患者术后 MacNab 标准表示非常满意,2 例患者表示满意 ; 低位腰痛和神经根疼痛 VAS 评分由术前的 6. 8 和 8. 2 降低为术后的 1. 5 [13] 和 1. 4(P 值均 < 0. 01) Choi 等对髂骨翼过高的 1 例 51 岁男性进行椎间孔镜手术, 由于 L 4 / 5 节段且为高位脱垂游离型腰椎间盘突出, 通过穿过髂骨的方式在局部麻醉下进行椎间孔镜摘除脱出的椎间盘取得良好的临床效果, 患者症状消失且术后第 2 天顺利出院摇腰椎管狭窄摇黄韧带增厚钙化关节突内聚增生及先天性椎弓根短缩脊柱滑脱可导致椎管狭窄 Kambin [15] 等利用椎间孔镜联合激光技术对 40 位侧隐窝狭窄患者进行内镜下减压并随访 36 个月,82% 患者表示满意,87% 患者恢复正常工作, 术后并发症发生率 7. 9%,5. 2% 患者行二 [12] 次手术治疗 Ahn 等利用椎间孔镜技术对 12 位椎间孔狭窄的患者治疗后随访 13 个月, 其中 83% 患者表示满意 (33% 非常满意,50% 满意 ),8. 3% 表示疗效尚可, 没有并发症报道, 再次手术率为 8. 3% 然而有学者指出椎间孔镜技术可以对椎间孔水平的侧隐窝有效减压, 但是对椎弓根水平的侧隐窝区域无法有效减压 [15-16] ; 对整个侧隐窝进行有效减压则需要辅助椎板间隙入路内窥镜下手术治疗 [17] [18] 摇腰椎感染摇 Ito 等对 15 例腰椎感染的患者通过椎间孔镜进行清创灌洗处理, 术后常规抗生素治疗, 患者手术前后疼痛 VAS 评分由 8. 6 分降至 2. 5 分 ;C 反应蛋白则由术前的 mg / dl 降至 mg / dl 这表明椎间孔镜技术可用于治疗腰椎感染, 减少并发症的发生摇椎间盘源性腰痛 ( chronic lumbar discogenic pain, CLDP) 摇由椎间盘本身结构及功能紊乱所致的腰痛即为 CLDP [19] 慢性 CLDP 的治疗比较困难, 非手术治疗通常无 [20] 法满意地缓解疼痛 Tsou 等对 113 例 CLDP 的患者进行经皮椎间孔镜联合射频热凝技术手术治疗并随访 24 个月, 17 例 (15% ) 患者术后非常满意,32 例 (28. 3% ) 患者表示术 [21] 后效果满意李振宙等采用内窥镜下腰脊神经背内侧支切断术治疗腰椎小关节源性腰痛均获得良好疗效, 使大部分慢性腰痛的治疗微创化可视化靶向化可见, 经皮椎间孔镜技术治疗 CLDP 及慢性腰痛短期疗效显著摇复发性腰椎间盘突出症摇椎间盘突出症术后复发被定义为 : 腰椎间盘突出症后症状缓解至少 6 个月, 其后出现同一节段同侧或对侧椎间盘再次突出 [22] 腰椎间盘突出症术后的复发是不能被预防的, 且由于术后手术区瘢痕的存在, 二次手术的风险加大, 术中对椎旁组织造成更大的创伤, [23] 术后脊柱稳定性下降等并发症进一步增多 Ruetten 等对 87 例传统脊柱融合术或其他微创术后复发的腰椎间盘突出症的患者进行经皮椎间孔镜手术并随访 2 年, 无神经根损伤或马尾综合征的患者出现, 术后 79% 患者腿部疼痛消失, 再 [24] 次复发率为 5. 7% 国内张德辉等对 12 例术后有典型根 [25] 性症状的腰椎手术失败综合征的患者进行治疗, 术前 VAS 评分 8. 3 依 1. 9, 术后 1 个月 2. 6 依 1. 1( P < 0. 01) 可见, 椎间孔可用来治疗复发性腰椎间盘突出症及腰椎手术失败综合征, 且术后并发症少, 复发率低, 疗效确切 [26] 摇缓解脊柱转移瘤疼痛摇国内学者王东等通过椎间孔镜下行射频消融对 18 例椎旁骨转移瘤患者进行治疗, 术后 1 d 及周的疼痛 VAS 评分比较差异有统计学意义因此, 通过椎间镜下对脊柱转移性肿瘤的射频毁损可使患者疼痛得到缓解, 短期内效果确切 3. 4 摇经皮椎间孔镜经皮椎间孔镜 ( percutaneous transforaminal endoscopic eiscectomy, PTED) 具有创伤小对脊柱的稳定性影响小在可视下去除椎间盘组织等特点, 这一新的微创脊柱外科手术技术相比早期的经皮椎间盘切吸术化学髓核溶解术经皮激光髓核消融等离子等介入性微创治疗, 在技术层面上将间接减压变为直接减压, 并将内窥镜技术和射频激光技术完美结合, 极大地降低了手术并发症及术后复发率 ; 同时, 又扩大了脊柱手术的适应证, 能处理大部分类型椎间盘突出, 复发性椎间盘突出症, 以及 CLDP 腰椎感染部分椎管狭窄椎间孔狭窄钙化等骨性病变及椎管内囊肿等软组织病变 ; 未来运用新型生物材料可行人工髓核人工椎间盘置换 ; 结合经皮固定技术, 可以微创方式完成融合与固定 PTED 的优点在于 :(1) 直接从椎间孔下方安全三角入路, 配有专有的 3 种型号环钻, 可以适度扩大椎间孔工作通道, 便于内镜到达椎间盘及患侧椎管内的大部分位置, 摘除突出组织, 完全克服了早期椎间孔镜术后减压不彻底的弊端, 不仅可以彻底摘除退变髓核, 而且能够直接切除椎管突出部位, 达到了真正意义上的脊髓和神经根的直接减压 (2) 局部组织损伤微小, 可以保持腰椎自身解剖结构和生物力学的稳定性 [27], 而且也极大地减少了患者痛苦 (3) 术中结合 Ellman 双极低温射频止血开窗纤维环成形术, 大大减轻术后神经根周围炎症和瘢痕化, 封闭工作通道, 防止残余髓核及后期退变组织的再突出, 椎间盘消融去神经化, 也改善了术后腰痛症状纤维环的完整保留, 避免了术后椎间隙的高度丢失, 保证了椎间孔的原有空间 [28] 椎间孔镜最常见的术中并发症是腹腔脏器损伤及血管损伤, 术后最常见并发症为出口神经根支配区感觉异常, 即日光烧灼综合征 [29] 因为手术入路靠近出口神经根的背根神经节 [16], 术中刺激可能导致术后出口神经根支配区出现感觉迟钝或过敏, 发生率 5% ~ 15%, 但均为暂时性的, 可能与术中工作套管刺激神经根或者减压后神经根水肿有

4 472 中华解剖与临床杂志 2015 年 10 月第 20 卷第 5 期摇 Chin J Anat Clin, October 2015, Vol. 20, No. 5 关 [30] [31], 经过保守治疗均可恢复 Choi 等研究了 233 例接受经皮椎间孔镜手术患者, 将解剖学数据和并发症发生率交叉分析后得出结论, 在下终板平面的 CT 平扫横断面上, 如果出口与关节面的距离较近, 则提示术后出现感觉麻木的可能较大, 建议选择别的术式除此之外, 后腹膜血肿腰骶神经根损伤术后椎间盘炎手术侧肢体暂时感觉迟钝均有报道, 总体并发症发生率为 2. 8%, 椎间盘再突出发生率总体为 1. 7%, 而传统的椎板开窗椎间盘切除术的复发率为 5% ~ 11%, 这可能与椎间孔镜手术阶段损伤更小稳定性损失更小有关 [32-33] 椎间孔镜缺点 :(1) 该手术必须在 C 形臂 X 线机监视下, 反复正侧位 X 线透视引导穿刺及器械置入到腰椎间孔的安全三角区, 增加了术者暴露于放射线下的时间, 明显高于传统手术 [34] (2) 经皮穿刺定位步骤为手术重点和难点, 需对纤维环周围解剖安全三角工作区纤维环开窗镜下位点神经根孔和神经根镜下外观等知识有深刻的了解 [35], 必须具备丰富的侧后路椎间孔区域的解剖知识, 才能准确和快速地到达椎间盘突出的部位 (3) 严格掌握适应证, 术前完善相关检查, 排除腰椎管狭窄症者, 椎间隙高度减少 20% 以上者, 腰椎感染肿瘤和畸形者, 腰椎不稳和滑脱症者, 以及精神病患者和孕妇综上所述, 针对脊柱疾病的外科手术治疗, 既往开放手术存在创伤较大对骨性结构破坏较多影响脊柱稳定性术后瘢痕粘连严重可致腰痛复发以及患者恢复时间长等问题 PTED 技术作为一种新型的脊柱微创技术, 具有安全性高术中创伤小出血少, 术后患者康复快, 不会在脊柱后方重要结构处留下瘢痕而导致椎管和神经的粘连等优点, 对于巨大型钙化型或高度移位型椎间盘突出症腰椎管狭窄患者可以辅助经椎板间隙入路内镜下对腰椎侧隐窝肥厚韧带关节突关节囊肿进行充分减压然而, 现有国内外文献对临床病例的随访时间较短, 远期疗效尚有待进一步观察随着研究的深入和技术进展, 预期 PTED 在脊柱微创手术中具有更广阔的应用前景参考文献 [1] Ruetten S, Komp M, Merk H, et al. Full 鄄 endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgicaltechnique: a prospective randomized, controlled study [J]. Spine(Phila Pa 1976), 2008, 33( 9) : 931 鄄 939. [2] Matsumoto M, Hasegawa T, Ito M, et al. Incidence of comlications associated with spinal endoscopic surgery: nationwide survey in 2007 by the Committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japanese Orthopaedic Association [ J]. Sci, 15(1): 92 鄄 96. J Orthop [3] 楚磊, 晏铮剑, 陈亮, 等. 不同体位下经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的比较. 中国脊柱脊髓杂志, 2011, 21 ( 2 ): 166 鄄 167. [4] Lee DH, Kim NH, Park JB, et al. CT scan assessment of the pathway of thetrue lateral approach for transforaminal endoscopic lumbar discectomy: is it possible? [ J]. J Bone Joint Surg Br, 2011, 93(10): 1395 鄄 [5] 周建伟, 杨滨, 任冬云, 等. 杨氏椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的远期疗效 [ J]. 中国矫形外科杂志, 2012, 20 (17): 1537 鄄 [6] Bonaldi G, Minozio G, Belloni G, et al. Percutaneous cervival diskectomy: preliminary experience [ J]. Neuroradiology, 1994, 36(6): 483 鄄 486. [7] Choy DS. Response of extruded intervertebral heriated discs to percutaneous laser disc decompression[ J]. Clin Laser Med Surg, 2001, 19(1): 15 鄄 20. [8] Donaldson JW, Nelson PB. Anterior cervical discectomy without interbody fusion[j]. Surg Neurol, 2002, 57(4): 219 鄄 225 [9] Ruetten S, Komp M, Merk H, et al. Full 鄄 endoscopic anterior decompression versus conventional anterior decompression and fusion in cervical disc herniation[ J]. Int Orthop, 2009, 33(6): 1677 鄄 [10] Yao N, Wang C, Wamg W, et al. Full 鄄 endoscopic technical for anterior cervical discectomy and anterbody fusion: 5 鄄 year follow 鄄 up result of 67 cases[j]. Eur Spine J, 2011, 20(6): 899 鄄 904. [11] Choi KY, Eun SS, Lee SH, et al. Percutaneous endoscopic thoracic discectomy; transforaminal approach[ J]. Minim Znvasive Neurosury. 2010: 53(1): 25 鄄 28. [12] Ahn Y, Lee SH, Lee JH, et al. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for upper lumbar disc herniation: clinical outcome, prognostic factors, and technical consideration [J]. Acta Neurochir(wien), 2009, 151(3): 199 鄄 206. [13] Choi G, Kim JS, Lokhande P, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy by transiliac approach: a case report [ J ]. Spine(Phila Pa 1976), 2009, 34(12): E443 鄄 E446. [14] Yeom KS, Choi YS. Full endoscopic contralateral transforaminal discectomy for distally migrated lumbar disc herniation [ J ]. J Orthop Sci, 2011, 16(3): 263 鄄 269. [15] Kambin P, Casey K, O 忆 Brien E, et al. Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis [ J ]. Neurosurg, 1996, 84(3): 462 鄄 467 [16] 李振宙, 吴闻文, 侯树勋, 等. 经皮侧后路腰椎间孔成型手术器械的设计及临床应用 [ J]. 中华骨科杂志, 2011, 31 ( 10 ): 1026 鄄 [17] 李振宙, 侯树勋, 宋科冉, 等. 经皮经椎板间隙入路完全内镜下腰椎侧隐窝减压术的近期随访报告 [ J]. 中国骨与关节杂志, 2014, 3(8): 585 鄄 589. [18] Ito M, Abumi K, Kotani Y, et al. Clinical outcome of posterolateral endoscopic surgery for pyogenic spondylodiscitis: results of 15 patients with serious comorbid conditions [ J]. Spine ( Phila Pa 1976), 2007, 32( 2): 200 鄄 206. [19] 郭钧, 陈仲强, 郭昭庆, 等. 椎间盘源性腰痛的临床特点与治疗 [J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2007, 17(3) : 177 鄄 181. [20] Tsou PM, Alan Yeung C, Yeung AT. Posterolateral transforaminal selective endoscopic discectomy and thermal annuloplasty for chronic lumbar discogenic pain: a minimal access visualized intradiscal surgical procedure[j]. Spine 2004, 4(5): 564 鄄 573. [21] 李振宙, 侯树勋, 商卫林, 等. 内窥镜下腰脊神经背内侧支切断术治疗腰椎关节突关节源性慢性腰痛 [ J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2013, 23(3): 215 鄄 221. [22] 曾建成, 陈果, 宋跃明, 等. 经皮内镜椎板间入路微创治疗游离脱垂型 L5 鄄 S1 椎间盘突出症 [J]. 中国骨与关节杂志, 2014, 8 (3): 590 鄄 596. [23] Ruetten S, Komp M, Merk H, et al. Recurrent lumbar disc

5 473 herniation after conventional discectomy: a prospective, randomized study comparing full 鄄 endoscopic interlaminar and transforaminal versus microsurgical revision [ J]. J Spinal Disord Tech, 2009, 22(2): 122 鄄 129. [24] 张德辉, 李运芝, 张智慧, 等. 椎间孔镜治疗有典型根性症状的腰椎手术失败综合征 [J]. 中国微创外科杂志, 2014, 14(7): 647 鄄 649. [25] 董健, 李超. 腰椎手术失败综合征 [ J]. 中华外科杂志, 2012, 32(10): 984 鄄 987. [26] 王东, 聂远, 蒋代国. 椎间孔镜下射频消融治疗椎旁骨转移瘤患者顽固性疼痛的疗效观察 [ J]. 中华医学杂志, 2013, 93 (29): [27] 赵伟, 李长青, 周跃, 等. 经皮椎间孔镜下 TESSYS 技术治疗腰椎间盘突出症 [J]. 中国矫形外科杂志, 2012, 20(13): 1191 鄄 [28] 刘宝平, 何强, 范先东, 等. 经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效观察 [J]. 人民军医, 2011, 54(6): 472 鄄 474. [29] 丁悦, 贺石生. 经皮穿刺椎间孔镜在腰椎病变中的应用进展 [J]. 中国微创外科杂志, 2011, 11(8): 749 鄄 750. [30] Xin G, Shi 鄄 Sheng H, Hai 鄄 Long Z. Morphometric analysis of the YESS and TESSYS techniques of percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy [ J]. Clin Anat, 2013, 26 ( 6 ): 728 鄄 734. [31] Choi I, Ahn JO, So WS, et al. Exiting root injury in transforaminal endoscopic discectomy: preoperative image considerations for safety[j]. Eur Spine J, 2013, 22(11): 2481 鄄 [32] Jhala A, Mistry M. Endoscopic lumbar discectomy: Experience of first 100 cases[j]. Indian J Orthop, 2010, 44(2): 184 鄄 190. [33] Nellensteijn J, Ostelo R, Bartels R, et al. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: a systematic review of the literature [ J]. Eur Spine J, 2010, 19 (2): 181 鄄 204. [34] Ahn Y, Kim CH, Lee JH, et al. Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a prospective study[j]. Spine (Phila Pa 1976), 2013, 38(7): 617 鄄 625. [35] 谢旭华, 雷云坤, 刘伟, 等. 经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察 [ J]. 中国矫形外科杂志, 2012, 20 (5): 463 鄄 465. ( 收稿日期 :2014 鄄 12 鄄 01) ( 本文编辑 : 张萍 ) 个案报道胃植物性结石胃镜下碎石术后并发肠梗阻 1 例朱东波摇任开祥摇姚运河摇朱波摇冯亮摇摇患者女,47 岁, 因上腹不适伴疼痛 2 个月恶心呕吐 10 天冶收住蚌埠市第一人民医院消化内科患者约 2 个月前连续空腹吃柿子多个, 随后出现上腹部不适隐痛饱胀, 偶有恶心, 在当地诊所经抗感染输液及口服助消化药物处理, 病情无明显缓解, 渐渐出现阵发性腹痛, 伴有恶心呕吐, 呕吐后腹胀腹痛可以缓解, 但进食后再次出现阵发性腹痛及呕吐患者恐惧进食, 每次仅进食少许流质食物, 患者渐渐出现乏力及消瘦至当地医院行上消化道钡餐检查示 : 十二指肠憩室, 十二指肠降部受压 ; 全腹部 CT 示 : 部分肠管扩张伴液平面, 少量腹水, 右侧胸腔少量积液为进一步诊治, 至我院门诊, 胃镜检查示 : 胃底可见一褐色椭圆形巨大胃结石约 13 cm 伊 7 cm, 胃体散在多发性溃疡即刻在胃镜下用胃石碎石器将结石切割成 2 块 ( 图 1), 用鼠齿镊反复撕咬切割后的结石, 并取出多枚小块胃结石, 但仍然残留较多结石残渣因为结石大而硬度高, 患者耐受能力低, 拟分次取石, 将患者收住入院入院体检 : 神志清楚, 精神差, 剑突下轻度压痛, 腹部无肌卫及反跳痛, 肠鸣音稍活跃入院即予禁食 DOI: / cma. j. issn 鄄作者单位 : 安徽省蚌埠市第一人民医院消化内科摇蚌埠市消化病研究所通信作者 : 冯亮, @ qq. com 补液应用胃黏膜修复剂口服碳酸饮料等处理, 于第 2 天静脉麻醉下再次胃镜下碎石胃镜下见 : 胃底有一 7 cm 伊 8 cm 圆柱状褐色胃结石, 幽门见 0. 5 cm 伊 1. 0 cm 大小溃疡, 胃体见多发性溃疡用胃石碎石器切割后, 用圈套器分 10 余次圈套切割, 并用异物钳鼠齿镊反复撕咬至小块 ( 图 2), 用圈套器及异物钳取出较多结石后 ( 图 3), 胃内仍然残留较多撕咬后的结石残渣术后返回病房, 继续禁食应用胃黏膜修复剂补液及口服碳酸饮料等治疗再碎石术后第 2 天患者出现恶心呕吐呕吐较频繁, 阵发性腹痛体检 : 腹部可见胃肠蠕动波, 肠鸣音亢进全腹部 CT: 小肠胃石梗阻, 小肠腔内见大块状混杂密度影, 其上段肠管扩张并积气积液, 盆腔内见片状积液密度影诊断 : 小肠梗阻患者转诊至普外科在全身麻醉下行剖腹探查小肠切开取异物术术中在小肠距离 Treitz 韧带 100 cm 处见结石梗阻, 近端小肠扩张, 水肿明显, 远端小肠空虚在梗阻部位远端 2 cm 处纵型切开小肠, 取出结石 2 枚, 分别约 5 cm 伊 4 cm 4 cm 伊 4 cm 大小, 质硬取出结石后排气减压, 缝合肠壁切口, 关腹术后病理检查为植物性结石术后 1 周患者治愈出院讨论摇胃植物性结石常见于空腹一次大量进食柿子山楂黑枣等, 该类食物含有较多鞣质果胶树胶等, 鞣质在胃酸的作用下与食物中的蛋白质结合形成不溶于水的鞣酸蛋白, 再与树胶果胶植物纤维等混合在一起形成一定硬度的

268 中国微创外科杂志 2018 年 3 月第 18 卷第 3 期 ChinJMinInvSurg,March2018,Vol.18.No.3 在于 :YESS 技术是一种组合管道式的经皮椎间孔内镜系统, 经 Kambin 安全三角进入间盘, 从内到外切除椎间盘组织, 即盘内减压, 是一种间接

268 中国微创外科杂志 2018 年 3 月第 18 卷第 3 期 ChinJMinInvSurg,March2018,Vol.18.No.3 在于 :YESS 技术是一种组合管道式的经皮椎间孔内镜系统, 经 Kambin 安全三角进入间盘, 从内到外切除椎间盘组织, 即盘内减压, 是一种间接中国微创外科杂志 2018 年 3 月第 18 卷第 3 期 ChinJMinInvSurg,March2018,Vol.18.No.3 267 文献综述经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的应用进展 1 格日勒综述郭昭庆审校 ( 北京大学国际医院骨科, 北京 102206) 文献标识 :A 文章编号 :1009-6604(2018)03-0267-05 doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2018.03.019