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订讪弓
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1 504 脊柱微创手术解剖与临床专题经皮椎间孔镜与显微镜下微创手术治疗单节段腰椎间盘突出症的对比研究段丽群摇张文志摇贺瑞摇李旭摇葛畅摇张锋摇蔡海平摇王立生摇摇揖摘要铱摇目的摇比较显微镜下腰间盘切除术 (MSLD) 与经皮椎间孔镜下腰间盘切除术 ( PELD) 治疗单节段腰椎间盘突出症 ( LDH) 的中短期临床疗效方法摇回顾性分析 2012 年 6 月 2014 年 12 月安徽医科大学附属省立医院骨科单纯腰椎间盘切除术治疗的 256 例单节段 LDH 患者临床资料, 其中 132 例采用 MSLD, 另外 124 例采用经 PELD 治疗采用视觉模拟评分法 ( VAS) 评估疼痛 Oswestry 功能障碍指数 (ODI) 评价功能恢复改良 MacNab 标准评价临床疗效对 2 组患者围手术期相关指标腰腿疼痛改善情况以及临床疗效指标进行比较结果摇患者均获得随访 5 ~ 30 个月, MSLD 组及 PELD 组患者术后随访平均为 (20. 3 依 4. 8) 个月和 (19. 5 依 5. 0) 个月与 MSLD 组相比, PELD 组手术切口长度住院时间及恢复工作时间更短, 但手术时间及术中透视时间均高于 MSLD 组 (P 值均 < 0. 01) 2 组术后各随访时间点 VAS 评分 ODI 较术前均明显改善 ( P 值均 < 0. 05);MSLD 组术后 1 3 个月及末次随访时 VAS 评分高于 PELD 组, 差异有统计学意义 ( P 值均 < 0. 01), 但术后 6 个月差异无统计学意义 ( P );2 组术后末次随访 ODI 评分差异无统计学意义 ( P ) MSLD 组及 PELD 组患者末次随访时 MacNab 标准评定优良率分别为 94. 7% (125 / 132) 和 94. 3% (117 / 124), 差异无统计学意义 ( 字 2 = , P ) 2 组均无大血管损伤等严重并发症发生 ; MSLD 组 2 例出现神经根牵拉损伤,1 例出现硬脊膜撕裂 ;PELD 组 5 例患者出现患肢出口神经根支配区的麻木不适,1 例出现术中颈部疼痛,1 例高度脱垂移位的患者术中出现髓核残留 2 组各有 2 例术后出现复发, 均行微创经椎间孔椎间融合术治疗后症状缓解结论摇 PELD 与 MSLD 治疗单节段 LDH 均可取得满意的中短期临床疗效,PELD 具有创伤小术后疼痛轻住院时间短恢复快等优点, 以及术中放射线暴露多手术时间长特殊病例处理困难 ( 如巨大突出钙化及高度脱垂移位 ) 等缺点, 但 MSLD 能克服部分困难, 是有益的技术补充揖关键词铱摇椎间盘移位 ; 摇腰椎间盘突出症 ; 摇外科手术, 微创性 ; 摇内窥镜 Comparison of minimally invasive percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and microsurgical lumbar discectomy for lumbar disc herniation 摇 Duan Liqun, Zhang Wenzhi, He Rui, Li Xu, Ge Chang, Zhang Feng, Cai Haiping, Wang Lisheng. Department of Orthopedics, the Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University, Hefei , China Corresponding author: Zhang Wenzhi, zwzfp@ 163. com 揖 Abstract 铱摇 Objective 摇 To compare the clinical results between minimally invasive percutaneous transforaminal endoscopic discectomy( PELD) and microsurgical lumbar discectomy( MSLD) for lumbar disc herniation(ldh). Methods 摇 From June 2013 to December 2014, 256 patients with LDH in the Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University underwent discectomy were enrolled in the research. One hundred and thirty 鄄 two patients were treated with MSLD and 124 cases with the PELD. The following measuring instruments were used: Visual analog scale for pain, the Oswestry Disability Index for patients 忆 function and modified MacNab method for clinical outcome. The perioperative index, relief of the low back and leg pain, and clinical evaluation of each group were documented and compared respectively. Results 摇 All patients had been followed up for 5 to 35 months, averaged (20. 3 依 4. 8) months and (19. 5 依 5. 0) months in the MSLD group and PELD group, respectively. Overall, the PELD group had shorter surgical incision, shorter hospital stay and faster return to work than the MSLD group; however, operating time and radiation exposure were more than MSLD (all P values < 0. 01). The postoperative ODI and VAS score were significantly improved compared with preoperative ones in 2 groups (all P values < 0. 05); the VAS of back and leg pain in MSLD group were significantly better than those in the PELD group at 1 and 3 months (all P values < 0. 01), but no significant difference was found at 6 months and last follow 鄄 up (P ). There DOI: / cma. j. issn 鄄作者单位 : 合肥, 安徽医科大学附属省立医院骨科通信作者 : 张文志, zwzfp@ 163. com

2 505 was no significant difference in the main clinical outcome criteria ODI between the PELD and the MSLD group. According to the modified MacNab criteria, the excellent and good rates were 94. 7% (125 / 132) and 94. 3% (117 / 124) in the MSLD and PELD groups in the latest follow 鄄 up, respectively, and the differences between the 2 groups were not statistically significant ( 字 2 = , P ). There was no incidence of greater artery injury in each group. In MSLD group, there were 2 patients with nerve root traction injury, 1 patient with dural tear. In PELD group, there were 5 patients with postoperative dysesthesia of exiting root, 1 patient with neck pain during operation, and remnant disc fragment was found in one patient with highly migrated disc herniation. There were 2 patients of recurrence with disc herniations in each group, and were all treated with minimally invasive transforaminal lumber iterbody fusion. Conclusions 摇 Both PELD and MSLD are effective treatments for patients with LDH, and can get satisfactory clinical results. PELD have some advantages of less trauma, less pain, less duration of hospital stay, local anesthesia and early function recovery. However, it needs more radiation exposure and operation time, and it is difficult in some special patients ( such as large, calcified and highly migrated disc herniations), PELD may be helpful for these patients. 揖 Key words 铱摇 Intervertebral disc displacement; 摇 lumbar disc herniation; 摇 Surgical procedures, minimally invasive; 摇 Endoscopes 摇摇腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH) 是脊柱外科常见疾病之一, 保守治疗无效时常需外科手术治疗, 传统后路椎板开窗髓核摘除术是其经典术式随着微创脊柱外科技术的发展, 手术显微镜及显微内镜被广泛应用于 LDH 的微创治疗中, 并取得很好的临床疗效但这些后路手术方式均需要切开或剥离椎旁肌肉进入椎管手术, 对维持脊柱稳定及平衡的椎旁肌肉有一定的创伤 [1-2] 自 [3] 1997 年 Yeung 等报道第三代脊柱内镜技术以来, 经皮脊柱内镜技术不断发展更新, 被广泛应用于 LDH 的微创治疗我科自 2008 年起开展显微镜下腰间盘切除术 (microsurgical lumbar discectomy, MSLD),2012 年起开展经皮椎间孔镜下腰间盘切除术 ( percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy, PELD), 现对两种微创方法治疗单节段 LDH 的中短期疗效进行回顾性研究, 旨在探讨两种微创治疗方法的临床疗效及各自的优缺点 1 摇资料与方法 1. 1 摇一般资料选择 2012 年 6 月 2014 年 12 月安徽医科大学附属省立医院骨科行单纯腰椎间盘切除术的 256 例单节段 LDH 患者的临床资料进行回顾性分析, 其中 132 例患者接受 MSLD 治疗 (MSLD 组 ),124 例患者接受 PELD 治疗 (PELD 组 ) 术前均行腰椎正侧位及过伸过屈位 X 线片 CT 和 MRI 检查, 诊断为 LDH 且受累脊神经平面与临床症状和体征一致 2 组患者一般资料见表 1, 具有可比性病例纳入标准 : 患者术前均经过至少 3 周的保守治疗, 且疗效不佳或症状持续加重排除标准 : 排除既往有病变节段手术史腰椎不稳或严重骨性椎管狭窄以及极外侧型 LDH 1. 2 摇手术方法摇 MSLD 组摇采用气管插管全身麻醉, 患者俯卧于可透 X 线带腰桥的手术床上, 腹部垫空, 调节手术床使患者腰椎尽量前屈, 以利于椎间隙后侧充分张开透视定位病变节段并作体表切口标记取后正中切口约 3 cm, 用 Cobb 骨膜剥离器自病变侧剥离椎旁肌肉, 显露目标椎板间隙并透视确认将 LEICA F40 手术显微镜 (4 ~ 10 倍 ) 放入视野工作区, 显微镜下切除椎板间黄韧带, 根据需要适当切除部分椎板骨质以扩大显露范围仔细分离显露并使用神经根拉钩保护好出口神经根, 双极电凝止血后, 摘除游离的髓核组织, 再通过纤维环破裂口摘除椎间隙松动的髓核组织, 必要时 Kerrison 咬骨钳咬除部分骨质扩大侧隐窝及神经根管, 探查神经根彻底松解后, 冲洗切口并放置引流, 逐层缝合切口摇 PELD 组摇采用 MAXMORE 经皮椎间孔镜手术系统 ( 德国,Hoogland Spine Products GmbH) 仔细阅读患者术前的腰椎正侧位 X 线 CT 及 MRI [4] 片进行相关角度和距离测量, 根据 MSULDH 分型表 1 摇 2 组患者一般资料的比较组别例数性别 ( 例 ) 年龄手术节段 ( 例 ) 病程随访时间男女 ( 岁, x 軃依 s) L 3 / 4 L 4 / 5 L 5 / S 1 ( 月, x 軃依 s) ( 月, x 軃依 s) MSLD 组依依依 4. 8 PELD 组依依依 5. 0 统计值 - 字 2 = t = 字 2 = 字 2 = t = P 值 - 摇摇注 :MSLD: 显微镜下腰间盘切除术 ;PELD: 经皮椎间孔镜下腰间盘切除术

3 506 设计靶向穿刺路径及靶点 1% 利多卡因局部麻醉联合静脉辅助镇痛患者俯卧于可透 X 线带腰桥的手术床上, 腹部垫空, 调节手术床使患者腰椎尽量前屈, 以利于椎间隙后侧充分张开扩大安全三角区的面积术前体表定位棘突正中线目标椎间隙横线患侧髂嵴连线按术前规划于髂嵴最高点稍上方避开髂嵴标出穿刺点与棘突中线的距离角度和方向 C 形臂 X 线透视引导下按术前规划进行穿刺至上关节突肩部, 经穿刺针注入 0. 5% 利多卡因局部麻醉关节突, 插入导丝, 切开皮肤约 8 mm, 沿导丝逐级插入扩张套管和工作套管扩张软组织通道顺导丝置入 TOM 针, 正侧位透视下将 TOM 针锤击至术前设计的靶点, 置入导丝, 再顺导丝采用 mm 骨磨钻逐级磨除部分上关节突的腹侧扩大椎间孔成形, 再经扩大的椎间孔置入工作套管至术前规划的靶点区域经工作套管置入经皮脊柱内镜, 将手术通道斜面转向出行神经根方向, 内镜监视下完成突出椎间盘髓核摘除神经根减压纤维环成形止血等操作通过神经探钩和水压对神经波动的影响判断神经根松弛度, 减压完成后, 拔除工作套管, 压迫止血, 伤口缝合 1 针并加压包扎 1. 3 摇术后处理 MSLD 组术后 24 h 常规使用抗生素, 使用激素及甘露醇 3 ~ 7 d, 术后第 2 天拔除引流管, 术后第 3 ~ 7 天出院 PELD 组术后 24 h 常规使用抗生素, 第 2 天出院 2 组术后均需佩戴腰围保护 4 ~ 6 周术后第 2 天起均接受直腿抬高和腰背肌功能锻炼 3 个月, 佩戴腰围保护适当下床活动 ; 术后 3 个月内避免剧烈活动或重体力劳动 1. 4 摇观测指标记录患者的切口长度手术时间术中透视时间住院时间及恢复工作时间 ; 应用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评定患者手术前及手术后个月和末次随访腰腿痛 ; 应用 Oswestry 功能障碍指数 ( Oswestry disability index, ODI ) 标准进行术后功能恢复的评价按改良 MacNab 标准评价临床疗效 : 优, 无腰腿痛及活动受限 ; 良, 偶有腰或腿痛不影响工作和生活 ; 可, 功能有所改善, 但有间隙性疼痛, 不得不改变工作和生活 ; 差, 疼痛和功能无任何改善 1. 5 摇统计学方法应用 SPSS 统计软件进行数据分析切口长度手术时间透视时间恢复工作时间住院时间 VAS 评分和 ODI 等计量资料服从近似正态分布, 以軃 x 依 s 表示, 组间比较采用独立样本 t 检验通过配对 t 检验比较组内的手术前后 ODI 及 VAS 评分的变化并发症等计数资料及疗效结果比较采 2 用字检验以 P < 为差异有统计学意义 2 摇结果全组 256 例患者术后均获得随访, 随访时间 5 ~ 35 个月, 其中 MSLD 组平均为 (20. 3 依 4. 8) 个月, PELD 组 (19. 5 依 5. 0) 个月 ( 图 1) PELD 组在切口长度住院时间恢复工作时间等方面明显优于 MSLD 组, 但手术时间相对较长, 且透视时间多, 差异均有统计学意义 (P 值均 < 0. 01), 见表 2 2 组患者术前 VAS 评分 ODI 比较差异均无统计学意义 (P 值均 ); 术后各随访时间点腰腿痛 VAS 评分及末次随访 ODI 较术前均明显改善, 差异均有统计学意义 (P 值均 < 0. 05) MSLD 组术后 1 3 个月及末次随访时腰腿疼痛 VAS 评分均高于 PELD 组, 差异均有统计学意义 (P 值均 < 0. 01), 但 6 个月时差异无统计学意义 (P );2 组术后末次随访 ODI 差异无统计学意义 ( P ) 见表 3 MSLD 组及 PELD 组患者末次随访时, 改良 MacNab 标准评定优良率分别为 94. 7% (125 / 132) 和 94. 3% (117 / 124), 差异无统计学意义 ( 字 2 = , P ) 2 组均未出现大血管损伤等严重并发症 MSLD 组中 2 例 L 4 / 5 椎间盘突出症患者术后背伸肌肌力下降伴支配区感觉麻木, 考虑术中神经根牵拉损伤所致 ;1 例术中出现硬脊膜撕裂, 行硬脊膜缝合修补, 术后未出现明显脑脊液漏 ;18 例患者于术后第 3 ~ 7 天出现不同程度的神经根刺激症状反跳, 可能与术中神经根牵拉术后神经根水肿有关, 经营养神经等保守治疗后缓解消失 PELD 组 5 例患者出现患肢出口神经根支配区麻木不适, 考虑与工作套管挤压出口神经根以及术中过多使用射频电极有表 2 摇 2 组患者观测指标比较 ( x 軃依 s) 组别例数切口长度 (cm) 手术时间 (min) 住院时间 (d) 恢复工作时间 ( 周 ) 术中透视时间 (s) MSLD 依依依依依 0. 8 PELD 依依依依依 6. 5 t 值 P 值 - < < < < < 摇摇注 : MSLD: 显微镜下腰间盘切除术 ;PELD: 经皮椎间孔镜下腰间盘切除术

4 507 表 3摇 2 组患者术前术后腰腿疼痛 VAS 评分和 ODI 比较( x軃依 s) 组别例数 MSLD 组依 1. 5 t值 PELD 组 P值术前 7. 2 依 1. 8 术后 1 个月 2. 8 依 1. 2 a VAS 评分( 分) 术后 3 个月术后 6 个月 1. 2 依 0. 4 a 依 0. 4 a 依 0. 6 a < 依 0. 8 a < 依 0. 5 a 末次随访 1. 1 依 0. 5 a 0. 9 依 0. 6 a < 术前 ODI( % ) 末次随访依依 2. 5 a 依依 1. 8 a 摇摇注:VAS:视觉模拟评分法;MSLD:显微镜下腰间盘切除术;PELD:经皮椎间孔镜下腰间盘切除术;配对 t 检验:与术前比较 P < 0. 05;ODI: Oswestry 功能障碍指数关,经过营养神经等治疗后症状缓解;1 例患者术中出现较为剧烈的颈部疼痛,调整体位至头高脚低位并迅速结束手术后疼痛缓解消失;1 例重度脱垂移位的患者术后 L5 神经根症状缓解不满意,复查 MRI 考虑术中髓核残留( 图 2) 2 组各有 2 例术后出现复发,差异无统计学意义( 字 = , P ),均 2 行微创经椎间孔腰椎椎间融合术治疗后症状缓解 a 工作通道直视下进行椎间盘髓核切除减压,开创了 PELD 的新纪元 2002 年,德国 Hoogland 提出了椎间孔成型后直接到达椎管内椎间盘突出部位进行减压的 THESSYS冶技术, 进一步推动了该技术的发展,使之成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术,被广泛应用于 LDH 的微创治疗相比于 MSLD 手术,PELD 技术经椎间孔入路穿刺直接进入手术目标区域,不需要剥离椎旁肌,不 3摇讨论 MSLD 通过显微镜下操作减少对手术周围骨及需要切除椎板间黄韧带椎板及小关节突等重要结构,减少了手术入路的副损伤,不损害脊柱的稳定椎旁肌肉的创伤,进而促进患者术后的快速恢复性,具有创伤小破坏小恢复快对远期影响小等优粘连神经根扩大侧隐窝及椎管椎间隙探查等方面组不仅在切口长度住院时间恢复工作时间方面明虽然 MSLD 利用显微镜的放大的功能,使其在分离具有非常明显的优势 [5-6],但这些后路手术方式均需要切开或剥离椎旁肌肉进入椎管手术,对维持脊柱稳定及平衡的椎旁肌肉仍然有一定的创伤为了减少对脊柱后方稳定结构的破坏,不少学者不断探索自后外侧入路的经皮椎间盘减压技术, 1975 年 Hijikata 首先报道了经皮关节镜下髓核摘除术,Kambin 等提出了后外侧安全三角冶的解剖理论基础 1997 年,Yeung 等 [3] 通过改进发明了新一代的经皮脊柱内镜系统,提出了著名的 YESS冶技术, 该技术自后外侧经 Kabin 三角穿刺进入椎间盘,在点这在本研究结果中得到了很好的证实: PELD 显优于 MSLD 组,PELD 组腰腿疼痛 VAS 评分在术后 1 个月内明显低于 MSLD 组,且 PELD 组不同随访时间点能够达到 MSLD 组相同的临床疗效国外 Lee 等 [7] 采用 PELD 与 MSLD 治疗 LDH 患者各 30 例,分别得到 96. 7% 和 93. 3% 的优良率,与我们的研究结果基本一致,笔者认为 PELD 与 MSLD 具有相同的临床疗效, 但 PELD 更加微创与国外研究 [7-8] 结果不同的是,本组病例中 PELD 组手术时间比 MSLD 组长,分析原因可能与我们在 PELD 手术透视时远离手术区有关, 在放射线防护屏风与手术区域间的多次往返增加了手术时间;另外, 我科开展 MSLD 比 PELD 早, 可能与术者对显微镜下操作更加熟练有关本研究还发现,术后根性症状反跳痛的现象,PELD 组少于 MSLD 组,这可能与 MSLD 术中需要牵拉神经根及硬膜囊有关;而 PELD 手术则在神经根前方操作,对神经结构干扰相对较小但是 PELD 由于水介质的持续灌洗,可能导致脑脊液压力增加,从而诱发颈部疼痛甚至癫图 1摇患者男,36 岁,L5 / S1 椎间盘突出症,采用经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术摇 1A 1B摇术前矢状面和横断面 MRI 提示 L5 / S1 右侧椎间盘突出摇 1C 1D摇术后 3 个月横断面和矢状面 MRI 示突出的髓核已摘除,纤维环塑形满意痫可能 [9] 本研究中有 1 例患者术中出现颈部疼痛,调高头部体位尽快结束手术后迅速缓解好转 MSLD 作为治疗 LDH 的经典术

5 508 图 2摇患者女,46 岁,L5 / S1 椎间盘突出症,采用经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术,患者术后诉 L5 神经根性疼痛缓解不明显摇 2A摇术前 MRI 提示 L5 / S1 向上重度脱垂的椎间盘突出摇 2B 2C摇术后 1 周 MRI T2 WI 和 T1 WI 显示部分髓核残留式,与 PELD 相比仍然具有其独特的优势 MSLD 此术中一旦出现出口根的症状,应当将穿刺靶点向下切除椎板等骨性结构扩大手术区域,具有更加广的挤压 Cho 等 [18] 采用 Floating Retraction 自后方正中入路,直接进入椎管进行操作,可以直视阔的手术视野及空间,因而具有更加广泛的适应证由于安全三角空间区域的限制以及上关节突椎弓根等骨性结构的阻挡,PELD 手术处理重度脱垂型巨大中央型以及钙化型 LDH 等比较困难,容易造成髓核残留术后疗效欠佳,从而导致手术失败 Lee 等 [10] 发现,巨大突出以及重度脱垂的 LDH 手术失败率高达 11. 1% 及 15. 7%,因而建议对于这两种类型的 LDH 患者采用开放的传统手术方式董健文等 [11] 认为,PELD 对于重度脱垂的 LDH 仍然是一项挑战,手术失败率及并发症发生率较高本组病例中,亦有 1 例重度向上脱垂的 LDH 患者出现了髓核残留,导致术后疗效不佳因而笔者认为,对于巨大突出的高度脱垂的以及钙化明显的患者,应适当严格把握手术适应证,必要时采用 MSLD 当然,随着经皮内镜技术的发展,这类特殊类型的 LDH 亦能得到很好的解决,Choi 等 [12] 通过靶向的椎间孔成形技术治疗脱垂型 LDH,91. 6% 的患者获得了满意的临床疗效;Rutten 等 [13-14] 采用的经椎板间隙入路内镜下腰椎间盘切除术亦取得了更宽阔的减压空间及满意的临床疗效,椎板间隙入路是椎间孔入路的有益补充,更加完善了脊柱内镜技术与 MSLD 不同,由于解剖入路的关系,PELD 还可以处理高位的 LDH 以及极外侧型的 LDH [15-17] 术后出口神经根支配区的感觉异常是 PELD 术后常见的并发症,发生率 1% ~ 6. 7% [18-19] 本研究 PELD 组中有 5 例早期患者术后出现了出口神经根支配皮肤感觉区麻木或疼痛烧灼感等感觉异常, 背侧及尾侧调整,以减少工作套管对外上方出口根 Technique冶对 154 例进行了 PELD 手术,无一例患者出现神经根支配区的感觉异常 (2) 减压过程中不恰当地使用射频电极由于出口根神经节对物理化学及电刺激非常敏感,在神经节附件过多使用射频电极会造成附加的损伤,因而当镜下结构不清晰时, 不要盲目的使用射频神经根周围包绕的脂肪组织不要过多地清除,以免造成不必要的出血,从而需要在神经根周围使用射频凝血脊柱微创外科技术的发展离不开术中精准的定位操作,而过多的术中透视给医患双方带来更多的放射线暴露时间研究显示,微创脊柱手术医生患致命性癌症风险是髋关节手术医生的 50 倍 [20] 本研究中 PELD 组术中透视的次数( 时间) 明显高于 MSLD 组,因而 PELD 手术进行放射线暴露防护是非常有必要的 LDH 术后复发是腰椎间盘切除术后再次手术的主要原因之一,有文献报道 PELD 术后复发率约 8%,高于开放式腰椎间盘切除术的 5% [21] ;亦有文献报道 PELD 与开放手术比较复发率无明显差异 [22-23] 本研究中两组病例各有 2 例出现术后复发,复发率较低,分别为 1. 5% 及 1. 6%,可能与随访时间较短有关,两组复发率比较差异无统计学意义有研究认为, 患者的 BMI Modic 改变以及脱出型 LDH 是 PELD 术后复发高危因素 [24] 术中摘除突出及松动的髓核组织,尽量完整的保留纤维环及后纵韧带的完整有可能减少 LDH 术后的复发 [25] 综上所述,PELD 与 MSLD 治疗单节段 LDH 均经营养神经等治疗后症状缓解笔者分析其原因主可取得满意的中短期临床疗效;PELD 具有创伤小要有以下两点:(1) 由于工作套管位置欠理想,置管术后疼痛轻住院时间短局部麻醉及恢复快等优过程中造成了出口神经根及神经节的挤压损伤因点,但术中放射线暴露多手术时间长特殊病例处

6 509 理困难 ( 如巨大突出钙化及高度脱垂移位 ), 经椎板间隙入路脊柱内镜手术能克服部分困难, 是有益的技术补充本研究属于病例回顾性对照研究, 样本量偏少, 随访时间较短, 缺乏中远期的临床疗效结果, 且没有评估两种术式长期的影像学结果 PELD 作为一种新技术, 期待多中心大样本的中远期前瞻性随机对照研究, 对其远期疗效进行进一步观察参考文献 [1] Kawaguchi Y, Matsui H, Tsuji H. Changes in serum creatine phosphokinase MM isoenzyme after lumbar spine surgery [ J ]. Spine (Phila Pa 1976), 1997, 22(9): 1018 鄄 [2] Weber BR, Grob D, Dvorak J, et al. Posterior surgical approach to the lumbar spine and its effect on the multifidus muscle[ J]. Spine (Phila Pa 1976), 1997, 22(15): 1765 鄄 [3] Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the Yeung Endoscopic Spine System ( YESS ). [ J ]. Surg Technol Int, 1999, 8: 267 鄄 277. [4] Mysliwiec LW, Cholewicki J, Winkelpleck MD, et al. MSU classification for herniated lumbar discs on MRI: toward developing objective criteria for surgical selection[ J]. Eur Spine, 2010, 19(7): 1087 鄄 [5] Maroon JC. Current concepts in minimally invasive disceetomy [J]. Neurosurgery, 2002, 51(5 Suppl): S137 鄄 S145. [6] literno JA, Knopman J, Parikh K, et al. Results and risk factors or recurrence following single 鄄 level tubular lumbar microdiscectomy [J]. J Neurosurg Spine, 2010, 12(6): 680 鄄 686. [7] Lee SH, Chung SE, Ahn Y, et al. Comparative radiologic evaluation of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open microdiscectomy: a matched cohort analysis[ J]. Mt Sinai J Med, 2006, 73(5): 795 鄄 [8] Ruetten S, Komp M, Merk M. Full 鄄 endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study [ J ]. Spine (Phila Pa 1976), 2008, 33(9): 931 鄄 939. [9] Choi G, Kang HY, Modi HN, et al. Risk of developing seizure after percutaneous endoscopic lumbar discectomy [ J]. J Spinal Disord Tech, 2011, 24(2): 83 鄄 92. [10] Lee SH, Kang BU, Ahn Y, et al. Operative failure of percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a radiologic analysis of 55 cases[j]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(10): E285 鄄 E290. [11] 董健文, 戎利民, 刘斌, 等. 椎间孔入路经皮内镜技术摘除脱出髓核 36 例报告 [ J]. 中国骨与关节杂志, 2014, 3 (8): 615 鄄 620. [12] Choi G, Lee HS, Lokhande P, et al. Percutaneous endoscopic approach for highly migrated intracanal disc herniations by foraminoplastic technique using rigid working channel endoscope [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2008,33(15): E508 鄄 E515. [13] Ruetten S, Komp M, Godolias G. A new full 鄄 endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6 鄄 mm endoscopes: Prospective 2 鄄 year results of 331 patients [J]. Minim Invasive Neurosurg, 2006, 49(2): 80 鄄 87. [14] Choi G, Prada N, Modi HN, et al. Percutaneous endoscopic lumbar herniectomy for high 鄄 grade down 鄄 migrated L 4 鄄 L 5 disc through an L 5 鄄 S 1 interlaminar approach: a technical note [ J]. Minim Invas Neurosurg, 2010, 53(3): 147 鄄 152. [15] Ahn Y, Lee SH, Lee JH, et al. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for upper lumbar disc herniation: clinical outcome, prognostic factors, and technical consideration [J]. Acta Neurochir(Wien), 2009, 151(3): 199 鄄 206. [16] L 俟 bbers T, Abuamona R, Elsharkawy AE. Percutaneous endoscopic treatment of foraminal and extraforaminal disc herniation at the L 5 鄄 S 1 level[j]. Acta Neurochir( Wien), 2012, 154(10): 1789 鄄 [17] Jang JS, An SH, Lee SH. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations[ J]. J Spinal Disord Tech, 2006, 19(5): 338 鄄 43. [18] Cho JY, Lee SH, Lee HY. Prevention of development of postoperative dysesthesia in transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for intracanalicular lumbar disc herniation: floating retraction technique [ J ]. Minim Invas Neurosurg, 2011, 54(5 鄄 6): 214 鄄 218. [19] 郑文杰, 周跃, 王建, 等. 经皮椎间孔入路内镜下治疗极外侧型腰椎间盘突出症 [J]. 中国骨与关节杂志, 2013, 2(4): 194 鄄 198. [20] Theocharopoulos N, Perisinakis K, Damilakis J, et al. Occupational exposure from common fluoroscopic projections used in orthopaedic surgery[j]. J Bone Joint Surg (Am), 2003, 85 鄄 A (9): 1698 鄄 [21] Ng CY, Gibson JN. An aid to the explanation of surgical risks and complications: the International Spinal Surgery Information Sheet [J]. Spine (Phila Pa 1976), 2011, 36(26): 2333 鄄 [22] Cheng J, Wang H, Zheng W, et al. Reoperation after lumbar disc surgery in two hundred and seven patients[ J] Int Orthop, 2013, 37(8): 1511 鄄 [23] Kim CH, Chung CK, Park CS, et al. Reoperation rate after surgery for lumbar herniated intervertebral disc disease: nationwide cohort study[ J]. Spine( Phila Pa 1976), 2013, 38 (7): 581 鄄 590. [24] Kim JM, Lee SH, Ahn Y, et al. Recurrence after successful percutaneous endoscopic lumbar discectomy [ J ]. Minim Invas Neurosurg, 2007, 50(2): 82 鄄 85. [25] Ahn Y. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: technical tips to prevent complications [ J ]. Expert Rev Med Devices, 2012, 9(4): 361 鄄 366. ( 收稿日期 :2015 鄄 06 鄄 15) ( 本文编辑 : 章新生 )

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of