第 10 期廖鑫, 等 : 可视化椎间孔成形技术在脊柱内镜下治疗腰椎侧隐窝狭窄中的临床应用价值 was no significant difference in gender, age, and diseased segments between the two groups (P > 0.05)

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鲸霍
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1 第 24 卷第 10 期中国内镜杂志 Vol. 24 No 年 10 月 China Journal of Endoscopy Oct DOI: /j.issn 文章编号 : (2018) 论著可视化椎间孔成形技术在脊柱内镜下治疗腰椎侧隐窝狭窄中的临床应用价值 * 廖鑫, 陈瑞松, 熊墨梁, 陈飞雄, 刘好源 ( 厦门大学附属成功医院骨科, 福建厦门 ) 摘要 : 目的探讨可视化椎间孔成形技术在脊柱内镜下治疗腰椎侧隐窝狭窄的临床应用价值方法收集该院 2016 年 2 月年 3 月诊断为侧隐窝狭窄症患者共 65 例, 经皮椎间孔脊柱内镜系统 (TESSYS) 组 31 例采用标准 TESSYS 技术行椎间孔成形, 可视化组 34 例采用可视化椎间孔成形技术椎间孔成形, 分别比较两组患者性别年龄病变节段术中 C 臂透视次数手术时间手术相关并发症及临床效果, 利用术前及术后各时段随访时患者腰痛和腿痛视觉模拟评分 (VAS), 末次随访时利用 Macnab 疗效评定标准评价患者临床疗效结果两组患者性别年龄及病变节段差异无统计学意义 (P >0.05), 可视化组术中透视次数及手术时间明显低于 TESSYS 组, 差异有统计学意义 (P <0.05); 两组患者术后腰痛及腿痛 VAS 评分较术前均明显降低, 差异有统计学意义 (P <0.05) 两组间术前及术后各时间点腰痛腿痛 VAS 评分相比差异无统计学意义 (P >0.05) 根据 Macnab 疗效评定标准, 两组患者末次随访时优良率比较差异无统计学意义 (P >0.05) 结论可视化椎间孔成形技术治疗腰椎侧隐窝狭窄症的近期临床疗效与标准 TESSYS 椎间孔成形技术相当, 可视化椎间孔成形技术具有术中透视次数少操作程序简化手术时间短安全对腰椎关节稳定性干扰小的优势关键词 : 脊柱内镜 ; 可视化椎间孔成形 ; 腰椎侧隐窝狭窄症 ; 微创中图分类号 :R 文献标识码 :A Clinical application of visualization foraminoplasty in treatment of lumbar lateral recess stenosis with endoscopic surgery* Xin Liao, Rui-song Chen, Mo-liang Xiong, Fei-xiong Chen, Hao-yuan Liu (Department of Orthopedics, Chenggong Hospital affiliated to Xiamen University, Xiamen, Fujian , China) Abstract: Objective To explore the clinical application value of visualization foraminoplasty in treatment of lumbar lateral recess stenosis with endoscopic surgery. Methods 65 patients with lateral recess stenosis diagnosed lumbar lateral recess stenosis from February 2016 to March 2017 were divided into two groups. 31 patients in the TESSYS group underwent Foraminoplasty with standard TESSYS technique, and 34 patients in visualized group underwent Foraminoplasty with visualization technique. The gender, age, lesion segments, intraoperative C-arm fluoroscopy frequency, operation time, surgical complications, and clinical outcomes were compared between the two groups. At the follow-up time, visual analog scale scores (VAS) were used for low back pain and leg pain. At the final follow-up, the clinical curative effect was evaluated using the Macnab efficacy evaluation criteria. Results There 收稿日期 : * 基金项目 : 厦门市创伤骨科重点专科建设经费 (No : 厦卫财 [2015]465 号 ) [ 通信作者 ] 刘好源, liuhaoyuan@ medmail.com.cn ;Tel :

2 第 10 期廖鑫, 等 : 可视化椎间孔成形技术在脊柱内镜下治疗腰椎侧隐窝狭窄中的临床应用价值 was no significant difference in gender, age, and diseased segments between the two groups (P > 0.05). The number of fluoroscopy and operation time in the visualization group were significantly lower than those in the TESSYS group (P < 0.05). The VAS scores of low back pain and leg pain after operation in both groups were significantly lower than before surgery (P < 0.05). There was no significant difference in the VAS scores of low back pain and leg pain between the two groups before and after operation (P > 0.05). According to the Macnab efficacy evaluation standard, there was no statistical difference in the excellent and good rate between the two groups at the final followup (P > 0.05). Conclusion The short-term clinical efficacy of visual foraminoplasty in treatment of Lumbar Lateral Recess Stenosis is comparable to that of the standard TESSYS technique. Visual foraminoplasty has less intraoperative fluoroscopy times, simplified procedure, and shorter operation time, safety, and low interference with lumbar joint stability. Keywords: spinal endoscopy; visualization foraminoplasty; lumbar lateral recess stenosis; minimally invasive 经皮椎间孔脊柱内镜系统 (transforaminal endos- copic spine system,tessys) 是近年来脊柱微创领域比较热门的一项技术, 用以治疗腰椎侧隐窝狭窄症, 其具有副损伤小手术视野清晰出血少减压充分术后椎管内粘连轻对腰椎稳定性破坏小及术后恢复快等优势 [1-3], 但在实际临床应用中, 传统的 TESSYS 技术行椎间孔成形时需要反复进行透视手术时间长, 在成形时逐级环锯因受导棒滑动的影响, 达不到理想的成形效果且有损伤神经根和硬膜囊的风险, 给手术带来不便 [4] 可视化椎间孔成形技术在内镜监视下行椎间孔成形, 具有安全性高透视次数少效率高和手术时间短等优势目前有关两种椎间孔成形方式治疗腰椎侧隐窝狭窄症的对比研究报道较少, 笔者进行了回顾性对照研究, 旨在比较传统的 TESSYS 逐级环锯椎间孔成形系统与可视化椎间孔成形系统治疗腰椎侧隐窝狭窄症的临床疗效 1 资料与方法 1.1 一般资料选取符合诊断标准的我院 2016 年 2 月年 3 月收治的腰椎侧隐窝狭窄症患者 65 例, 分为传统的 TESSYS 逐级环锯椎间孔成形组 (TESSYS 组 )31 例可视化椎间孔成形组 ( 可视化组 )34 例所有患者术前均行腰椎正侧位动态位 X 线片 CT 和磁共振成像 (magnetic resonance imaging,mri) 检查明确诊断, 并排除脊柱其他疾病两组患者的性别年龄病变节段差异均无统计学意义 (P >0.05), 具有可比性见表诊断标准纳入标准 1 单侧下肢神经根性间歇性跛行 ; 2 腿痛重于腰痛 ;3 术前 CT 和 MRI 检查证实为腰椎管狭窄, 致压物主要为后方肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突关节 ;4 至少保守治疗 12 周后症状不缓解 ; 5 单一节段病变 ;6 能自愿接受脊柱内镜手术治疗并愿意接受随访患者排除标准 1 退变性滑脱或不稳定 ;2 先天性椎管狭窄 ;3 既往在该节段有手术史者 ;4 马尾综合征 1.3 手术方法椎间孔成形前准备患者取俯卧位, 以 L 4-5 为例, 首先确定穿刺路线, 后正中线旁开 10 ~ 12 cm, 髂嵴水平向头端 1 cm 处为穿刺点, 与腰部皮肤表面呈 Table 1 表 1 两组患者一般资料比较 Comparison of general data between the two groups 组别性别 / 例病变节段 / 例年龄 / 岁男女 L 3-4 L 4-5 L 5 -S 1 TESSYS 组 (n =31) ± 可视化组 (n =34) ± χ 2 /t 值 P 值注 : 为 t 值 27

3 中国内镜杂志第 24 卷 2 5 ~ 3 0 进行穿刺, 全程浸润麻醉, 使穿刺针尖在 X 线正位透视上位于上关节突尖部, 侧位位于上关节突腹侧下缘, 穿刺点作大约 7 mm 皮肤切口, 用导丝置换穿刺针, 沿导丝用扩张器逐级扩大软组织, 并置入导棒传统 TESSYS 逐级环锯椎间孔成形步骤在 C 臂机透视下将导棒紧贴上关节突前下缘, 经椎间孔击入椎管内,X 线透视下导棒头端位于棘突中线上, 侧位 X 线透视下导棒头端位于下位椎体后上缘沿导棒分别置入和 7.5 mm 直径环锯, 逐级去除上关节突外侧缘部分骨质, 扩大椎间孔, 并置入 7.5 mm 直径工作套管, 完成椎间孔成形可视化椎间孔成形步骤沿导棒将 8.5 mm 直径成形套管放置在上关节突腹侧, 置入内镜, 以射频去除上关节突附近软组织, 镜下充分暴露出部分上关节突, 并辨别上关节突尖部体部及根部, 然后将成形套管调整至上关节突根部及体部并使套管斜面紧贴上关节突腹侧, 将 7.5 mm 环锯置入, 内镜监视下顺时针方向缓慢用力旋转环锯行椎间孔成形, 当环锯穿透上关节突对侧骨皮质时, 会有明显突破感且镜下可见骨块随环锯一起转动, 此时逆时针方向旋转退出环锯, 可看到被磨除骨块一起取出, 若成形不足可根据需要将套管往关节突尖部或根部调整行关节突二次成形, 或进一步往关节突背侧成形, 检查确认无骨块残留后将成形套管替换为常规的 7.5 mm 工作套管, 完成椎间孔成形神经根硬膜囊的减压置入内镜后, 使用双极射频各种型号角度的蓝钳和髓核钳镜下磨钻镜下咬骨钳及骨凿等依次去除或修整部分肥厚或钙化的黄韧带椎体后缘及侧隐窝区增生的骨赘椎体后缘对神经根造成压迫的外层纤维环及其边缘的硬化或骨化结构, 对伴有椎间盘突出脱出或游离的患者同时行突出椎间盘的摘除, 必要时可经硬膜囊腹侧减压到对侧, 对神经根背侧和腹侧进行全面的减压松解最后在射频辅助下行纤维环撕裂口的皱缩与成形术神经根完全松解时可见神经根硬膜囊的搏动, 神经根表面血运得到明显改善, 旋转通道检查视野内有无明显出血点残留碎片等, 确认无误后退出通道, 可吸收线缝合伤口术后处理手术完成后询问患者下肢疼痛缓解程度, 检查患肢直腿抬高试验是否改善术后嘱患者卧床 6 ~ 8 h 后带腰围下床活动术后 1 个月开始行腰背肌功能锻炼, 术后 3 个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼, 术后第 2 天及术后 3 个月复查腰椎 CT 及 MRI 评价神经根减压情况 1.4 疗效判定所有患者出院后均定期门诊复查或电话随访术前术后第 2 天术后 1 个月术后 3 个月和术后 1 年随访时采用视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 术后 1 年随访时采用 Macnab 疗效评定标准评价患者临床疗效 1.5 统计学方法所有数据均经 SPSS 21.0 软件进行统计分析一般资料中, 两组患者性别病变节段采用四格表 χ 2 检验 ; 平均年龄采用样本均数比较的 t 检验 ; 两组患者组内各时间点 VAS 评分比较采用配对设计 t 检验, 两组组间比较用两样本均数比较的 t 检验疗效优良率的组间比较采用四格表 χ 2 检验 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组手术完成情况所有患者均由同一手术团队完成手术, 两组患者均顺利完成手术, 未出现术中转为开放手术椎间隙感染及切口愈合不良病例 TESSYS 组术中出现 2 例 (6.5%) 硬膜囊损伤, 但均为小破口, 未行特殊处理, 可视化组术中未出现硬膜囊损伤病例 ;TESSYS 组 3 例 (9.7%) 可视化组 1 例 (2.9%) 术后出现下肢感觉异常, 经保守治疗 1 个月内均缓解 2.2 两组手术时间和术中 C 臂机透视次数比较可视化组术中透视次数及手术时间明显低于 TESSYS 组, 差异有统计学意义 (P <0.05) 见表 2 表 2 两组手术时间和术中 C 臂机透视次数比较 (x±s) Table 2 Comparison of operative time and intraoperative C-arm fluoroscopy times between the two groups (x±s) 组别手术时间 /min C 臂机透视次数 / 次 TESSYS 组 (n =31) 82.5± ±3.5 可视化组 (n =34) 63.0± ±1.5 t 值 P 值

第 10 期廖鑫, 等 : 可视化椎间孔成形技术在脊柱内镜下治疗腰椎侧隐窝狭窄中的临床应用价值 2.3 两组患者各时间点腰痛及腿痛 VAS 评分比较两组患者术后各时间点腰痛及腿痛 VAS 评分较术前明显降低, 比较差异有统计学意义 (P <0.05), 术后两组各时间点间比较差异无统计学意义 (P >0.05) 见表 3 2.

05) 两组病例中临床疗效可共有 5 例, 术后 1 年虽患肢疼痛症状较术前改善, 但仍存在部分下肢神经疼痛症状, 需口服相关药物缓解, 且不愿接受第二次手术, 查看病史及手术录像得知此 5 例患者均存在如下特点 : 高龄病史长腰椎退变严重椎间隙塌陷明显存在多种基础疾病如高血压糖尿病等, 术中见神经根明显压迫变扁, 去除背侧骨质黄韧带及腹侧突出钙化椎间盘后神经根搏动不明显,

4 第 10 期廖鑫, 等 : 可视化椎间孔成形技术在脊柱内镜下治疗腰椎侧隐窝狭窄中的临床应用价值 2.3 两组患者各时间点腰痛及腿痛 VAS 评分比较两组患者术后各时间点腰痛及腿痛 VAS 评分较术前明显降低, 比较差异有统计学意义 (P <0.05), 术后两组各时间点间比较差异无统计学意义 (P >0.05) 见表术后 1 年随访两组患者疗效判定根据 Macnab 疗效评定标准,TESSYS 组优 20 例良 8 例可 2 例差 1 例, 优良率 90.3% ; 可视化组优 22 例良 9 例可 3 例差 0 例, 优良率 91.2%, 两组优良率比较差异无统计学意义 (P >0.05) 两组病例中临床疗效可共有 5 例, 术后 1 年虽患肢疼痛症状较术前改善, 但仍存在部分下肢神经疼痛症状, 需口服相关药物缓解, 且不愿接受第二次手术, 查看病史及手术录像得知此 5 例患者均存在如下特点 : 高龄病史长腰椎退变严重椎间隙塌陷明显存在多种基础疾病如高血压糖尿病等, 术中见神经根明显压迫变扁, 去除背侧骨质黄韧带及腹侧突出钙化椎间盘后神经根搏动不明显, 神经根表面血运恢复不理想 TESSYS 组中有 1 例临床疗效为差的病例, 术后间歇性跛行及腿痛症状较术前改善不明显, 保守治疗无效, 术后 6 个月改为椎管减压融合内固定术, 术中见小关节突明显增生内聚神经根与周围组织粘连严重 2.5 典型病例分析典型病例 1 如图 1~3 所示, 一位 55 岁女性患者, 术前 CT 及 MRI 示 L 4-5 右侧侧隐窝狭窄伴椎间盘突出, 压迫硬膜囊及神经根, 采用 TESSYS 椎间孔 Table 3 表 3 两组患者各时间点腰痛及腿痛 VAS 评分比较 ( 分,x±s) Comparison of VAS scores of low back pain and leg pain at different time point between the two groups (score,x±s) 组别术前术后第 2 天术后 1 个月术后 3 个月术后 1 年腰痛 TESSYS 组 (n =31) 5.55± ± ± ± ±0.25 可视化组 (n =34) 5.69± ± ± ± ±0.31 t 值 P 值腿痛 TESSYS 组 (n =31) 6.45± ± ± ± ±0.27 可视化组 (n =34) 6.37± ± ± ± ±0.33 t 值 P 值注 : 与术前相比, 差异无统计学意义 (P <0.05) A: 术前 CT 横断面提示 L 4-5 右侧侧隐窝狭窄伴椎间盘突出 ;B: 术前 CT 矢状面提示 L 4-5 椎间孔狭窄 ;C: 术前 MRI 提示 L 4-5 水平硬膜囊受压图 1 典型病例 1 术前检查所见 Fig.1 Preoperative examination findings in typical case 1 29

3 Postoperative review of typical case 1

5 中国内镜杂志第 24 卷 A: 术中侧位透视确定环锯在上关节突腹侧 ;B: 正位透视确定环锯在上关节突头侧 ;C: 术中镜下可见神经根背侧及腹侧减压彻底, 神经根表面血运恢复图 2 典型病例 1 术中情况 Fig.2 Intraoperative situation of typical case 1 A: 术后复查 CT 横断面见右侧侧隐窝完全打开 ;B: 术后 CT 矢状面提示 L 4-5 上关节突被部分磨除未损伤关节突关节椎间孔面积扩大 ;C: 术后 MRI 提示硬膜囊减压彻底图 3 典型病例 1 术后复查 Fig.3 Postoperative review of typical case 1 成形技术治疗术后随访复查 CT 及 MRI 见 L 4-5 右侧侧隐窝完全打开,L 5 上关节突被部分环除, 神经根及硬膜囊减压彻底典型病例 2 一位 53 岁男性患者,L 4-5 右侧侧隐窝狭窄, 术前 CT 及 MRI 示 L 4-5 右侧侧隐窝狭窄伴椎间盘突出, 压迫硬膜囊及神经根, 采用可视化椎间孔成形术治疗术后随访复查 CT 及 MRI 见 L 4-5 右侧侧隐窝完全打开,L 5 上关节突被部分切除, 侧隐窝及椎间孔面积扩大, 但并未累积关节突关节, 神经根及硬膜囊减压彻底见图 4 ~ 6 A: 术前 CT 横断面提示 L 4-5 右侧侧隐窝狭窄 ;B: 术前 CT 矢状面提示 L 4-5 椎间孔面积狭小 ;C: 术前 MRI 示 L 4-5 水平硬膜囊受压图 4 典型病例 2 术前所见 Fig.4 Preoperative examination findings in typical case 2 30

第 10 期廖鑫, 等 : 可视化椎间孔成形技术在脊柱内镜下治疗腰椎侧隐窝狭窄中的临床应用价值 D E A: 术中成形所用环锯 ;B: 镜下开始行椎间孔成形 ;C:

5 Intraoperative situation of typical case 2 A: 术后复查 CT 横断面见右侧侧隐窝完全打开 ;B: 术后 CT

6 Postoperative review of typical case 2 3 讨论 3.

扩大成形后置入工作套管以获得更大的操作空间及更充分的椎管内减压近年来基于 TESSYS 技术的各种椎间孔成形技术得到了很好的发展,CHOI 等 [6] 经椎

技术进行改良将穿刺靶点定位到椎上切迹后行椎间孔成形 (FSVNA 技术 ) 治疗腰椎退行性疾病, 在其报道的 64 例病例中末次随访优良率为 95.

87.7% 但上述各种技术都是基于 TESSYS 技术对其穿刺靶点及穿刺角度进行改良, 术中对于重要组织无法进行有效监视 ; 且术中需要反 [8] 复透视,

椎间孔成形技术的安全性降低术中医患的辐射暴露并尽可能的简化操作步骤缩短手术时间成为椎间孔成形技术的又一发展方向 3.

报道了 37 例经椎板间隙入路完全内镜下治疗腰椎侧隐窝狭窄的病例, 术后 1 年随访时优良率达到了 [10] 94.

6 第 10 期廖鑫, 等 : 可视化椎间孔成形技术在脊柱内镜下治疗腰椎侧隐窝狭窄中的临床应用价值 D E A: 术中成形所用环锯 ;B: 镜下开始行椎间孔成形 ;C: 椎间孔成形之后, 骨道展示 ;D: 骨块被完整取出 ;E: 镜下可见神经根背侧及腹侧减压彻底, 神经根表面血运恢复图 5 典型病例 2 术中情况 Fig.5 Intraoperative situation of typical case 2 A: 术后复查 CT 横断面见右侧侧隐窝完全打开 ;B: 术后 CT 矢状面提示 L 4-5 上关节突及椎弓根被部分磨除未损伤关节突关节椎间孔面积扩大 ;C: 术后 MRI 提示硬膜囊减压彻底图 6 典型病例 2 术后复查 Fig.6 Postoperative review of typical case 2 3 讨论 3.1 经皮椎间孔成形技术的发展术 HOOGLAND 教授等在 2002 年发明了 TESSYS 技 [5], 该技术的主要特点是使用骨钻或环锯行椎间孔扩大成形后置入工作套管以获得更大的操作空间及更充分的椎管内减压近年来基于 TESSYS 技术的各种椎间孔成形技术得到了很好的发展,CHOI 等 [6] 经椎间孔扩大成形后将手术工作导管直接置入椎管内, 直视下经硬脊膜前间隙直接取出脱出或游离的腰椎间盘组织, 对神经根进行减压 LEE 等 [7] 通过对 TESSYS 技术进行改良将穿刺靶点定位到椎上切迹后行椎间孔成形 (FSVNA 技术 ) 治疗腰椎退行性疾病, 在其报道的 64 例病例中末次随访优良率为 95.3% 白一冰等通过对 TESSYS 技术的改良发明了 BEIS 椎间孔镜技术, 在其报道的 57 例椎管狭窄病例中短期随访 (6 ~ 10 个月 ) 优良率达到了 87.7% 但上述各种技术都是基于 TESSYS 技术对其穿刺靶点及穿刺角度进行改良, 术中对于重要组织无法进行有效监视 ; 且术中需要反 [8] 复透视, 增加了医患的辐射暴露 ; 另外, 大多数椎间孔成形技术为逐级椎间孔成形, 操作步骤复杂, 增加了手术时间因此, 如何在保证疗效的前提下, 提高椎间孔成形技术的安全性降低术中医患的辐射暴露并尽可能的简化操作步骤缩短手术时间成为椎间孔成形技术的又一发展方向 3.2 可视化椎间孔成形技术治疗腰椎侧隐窝狭窄的疗效侧隐窝狭窄症的内镜下治疗有经椎板间入路, 传统的 TESSYS 技术入路及其各种衍生技术李振宙等 [9] 报道了 37 例经椎板间隙入路完全内镜下治疗腰椎侧隐窝狭窄的病例, 术后 1 年随访时优良率达到了 [10] 94.5% 周跃等采用椎间孔成形技术治疗 L 5 /S 1 神经根管狭窄症, 末次随访时优良率为 85.7% 在本研究中, 笔者分别采用标准 TESSYS 技术和可视化技术对椎间孔行扩大成形术, 使得椎间孔和侧隐窝得到有效减压术后 1 年随访时, 两组患者的腰痛及腿痛 VAS 评分均得到了有效缓解, 在末次随访时两组患者优良率分别达到 90.3% 和 91.2% 因此, 可以认为可视化 31

7 中国内镜杂志第 24 卷椎间孔成形技术治疗侧隐窝狭窄症可以取得比较满意的近期临床效果 3.3 可视化椎间孔成形术的辐射暴露 AHN 等 [11] 对 30 例经椎间孔入路经皮椎间孔成形术中放射量测试, 认为其术中的射线暴露剂量较高, 长期从事脊柱微创操作的放射线暴露对医生健康的影响不可忽视 TESSYS 透视下椎间孔成形技术在每次更换导棒时需要透视以确定其位置, 避免位置过深或者靠上对神经根等造成损伤, 聂鸿飞等 [12] 报道了运用 TESSYS 技术椎间孔成形的术中透视次数为 (37.5±7.5) 次, 但其技术主要是应用于 L 5 /S 1 节段, 因部分患者髂嵴较高 L 5 横突较粗穿刺角度大 L 5 /S 1 椎间孔大小较其余节段小等因素影响穿刺及椎间孔成形过程可视化椎间孔成形术在穿刺成功后, 其椎间孔成形过程在内镜监视下进行, 无需 C 臂机反复透视, 大大减少了术中透视次数及医患的辐射暴露本组研究中 TESSYS 组术中平均透视次数为 (11.5±3.5) 次, 明显多于可视化组的 (4.5±1.5) 次, 两组对比差异有统计学意义 (P <0.05) 3.4 可视化椎间孔成形术程序简化和效率高 TESSYS 透视下椎间孔成形技术中因各级环锯系统使用不当, 环锯磨切时往往发生漂移成形骨道变 [13] 浅工作效率低使得侧隐窝狭窄减压不足 ; 另外, 环锯系统对椎间孔逐级成形, 需要每次更换导棒, 操作程序复杂手术时间较长, 本研究中 TESSYS 组手术时间为 (82.5±16.3)min, 明显多于可视化组手术时间 (63.0±13.5)min, 其原因在于可视化椎间孔成形术在内镜下辨别出上关节突尖部与根部后, 将成形套管调整至需要环除的上关节突部位, 使斜面紧贴上关节突腹侧, 对椎间孔行 1 次成形, 术中无需多次更换导棒及环锯, 使手术步骤更简化, 缩短了手术时间提高了椎间孔成形效率 3.5 可视化椎间孔成形术的安全性目前临床上用于椎间孔成形的方法主要是 YESS 的镜下动力系统 ( 镜下磨钻 ) 和 TESSYS 的逐级环锯系统及其衍生的各类技术镜下磨钻系统利用高速旋转的磨钻头对骨质部分予以磨除, 能够做到精准高 [14] 效按需成形最大限度地保护小关节面不受损伤, 但对于神经根等软性组织没有较好地保护作用, 有损伤毗邻神经根的风险,AHN 等 [15] 报道内镜下高速磨钻椎间孔成形术后 6.1% 的患者有短暂下肢感觉异常, 可能与出口神经根受到刺激有关 ;TESSYS 的逐级环锯系统在工作中对椎间孔周围软组织包括神经根等依然缺乏保护,YEUNG 等 [16] 报道了经皮椎间孔成形术后,5.0% ~ 15.0% 的患者出现下肢感觉迟钝或过敏, 但均为暂时性, 经保守治疗可恢复本实验中可视化组术后 2.9% 的患者出现短暂下肢感觉异常, 其发生率低于文献报道的 5.0% ~ 15.0% 及 TESSYS 组的 9.7% 分析术后出现短暂下肢感觉异常的原因可能是手术穿刺和置管操作过程中刺激挤压和损伤出口神经根和背根神经节, 导致术后神经根支配区的痛觉过敏和感觉异常可视化椎间孔成形术在操作中成形套管紧贴关节突关节腹侧部分把椎间孔上方的出口神经根保护在套管之外, 可以有效地保护出口神经根不受环锯操作的影响另外内镜监视下行椎间孔成形时, 当环锯穿透上关节突对侧骨皮质时, 会有明显突破感且镜下可见骨块随环锯一起转动, 但环锯无法切除黄韧带等质韧的结缔组织, 即环锯头端和行走神经根之间仍有黄韧带及关节囊间隔, 不会对行走神经根及硬膜囊造成损伤, 所以在可视化组中未出现硬膜囊损伤病例 3.6 可视化椎间孔成形术对腰椎稳定性的影响李振宙等 [17] 模拟侧后路腰椎间孔成形术在人腰椎标本上作生物力学试验发现, 使用外直径 7.5 mm 的环锯对腰椎间孔进行扩大成形时, 仅切除上关节突腹外侧部分骨性结构而对关节突关节的关节面及关节囊无任何破坏, 腰椎稳定性无明显改变内镜下可视化椎间孔成形术在进行操作时同样使用直径为 7.5 mm 的环锯对椎间孔进行成形, 对脊柱的解剖完整性骚扰较小, 术后复查 CT 提示切除的骨质仅是上关节突腹外侧部分, 关节面及关节囊未受到破坏因此, 可视化椎间孔成形术理论上能够尽可能地保留腰椎关节的稳定性, 但远期是否会对腰椎关节的稳定性产生影响, 有待进一步的临床随访及报道通过以上分析比较, 笔者认为在熟练掌握手术技术并严格把握手术适应证的情况下, 可视化椎间孔成形技术治疗腰椎侧隐窝狭窄症的近期临床疗效与标准 TESSYS 椎间孔成形技术相当, 可视化椎间孔成形技术具有术中透视次数少操作程序简化手术时间短安全对腰椎关节稳定性干扰小的优势但本研究也存在不足之处, 本研究样本量相对较小, 随访时间较短, 远期两组患者疗效仍有待观察 ; 此研究为回顾性研究而非大样本多中心前瞻性对比研究, 有待后续进一步研究 32

8 第 10 期廖鑫, 等 : 可视化椎间孔成形技术在脊柱内镜下治疗腰椎侧隐窝狭窄中的临床应用价值参考文献 : [1] RUETTON S, KOMP M, HAHN P, et al. Decompression of lumbar lateral spinal stenosis: full-endoscopic, interlaminar technique[j]. Oper Orthop Traumatol, 2013, 25(1): [2] KOMP M, HAHN P, MERK H, et al. Bilateral operation of lumbar degenerative central spinal stenosis in full-endoscopic interlaminar technique with unilateral approach: prospective 2-year results of 74 patients[j]. J Spinal Disord Tech, 2011, 24(5): [3] NELLENSTEIJN J, OSTELO R, BARTELS R, et al. Transforaminal endoscopic surgery for lumbar stenosis: a systematic review[j]. Eur Spine J, 2010, 19(6): [4] 杨晋才, 海涌, 关立, 等. 自制环锯椎间孔一次成形技术在经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术中的临床价值 [J]. 脊柱外科杂志, 2015, 13(6): [4] YANG J C, HAI Y, GUAN L,et al. Clinical value of for aminoplasty by self-designed trepan in percutaneous endoscopic transforaminal discectomy for lumbar disc herniation[j]. Journal of Spinal Surg, 2015, 13(6): Chinese [5] HOOGLANG T, SCHUBERT M, MIKLITZ B, et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases[j]. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(24): E890-E897. [6] CHOI G, LEE S H, LOKHANDE P, et al. Percutaneous endoscopic approach for highly migrated intracanal disc herniations by foraminoplatic using rigid working channel endoscope[j]. Spine, 2008, 33(15): E508-E515. [7] LEE C W, YOON K J, HA S S, et al. Foraminoplastic superior vertebral notch approach with reamers in percutaneous endoscopic lumbar discectomy : technical note and clinical outcome in limited indications of percutaneous endoscopic lumbar discectomy[j] Journal of Korean Neurosurgical Society, 2016, 59(2): [8] 白一冰, 李嵩鹏, 王力文, 等. 改良 TESSYS 技术治疗腰椎神经根管狭窄症 [J]. 颈腰痛杂志, 2015, 36(1): [8] BAI Y B, LI S P, WANG L W, et al. The modified TESSYS technique for the treatment of lumbar never root canal stenosis[j] The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia, 2015, 36(1): Chinese [9] 李振宙, 侯树勋, 宋科冉, 等. 经皮经椎板间隙入路完全内镜下腰椎侧隐窝减压术的近期随访报告 [J]. 中国骨与关节杂志 2014, 3(8): [9] LI Z Z, HOU S X, SONG K R, et al. Percutaneous full-endoscopic lumbar lateral recess decompression through interlaminar approach: a short-term follow-up report [J]. Chinese Journal of Bone and Joint, 2014, 3(8): Chinese [10] 周跃, 李长青, 王建, 等. 经皮椎间孔成形术治疗 L 5 /S 1 神经根管狭窄症 [J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2009, 19(5): [10] ZHOU Y, LI C Q, WANG J, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L 5 /S 1 foraminal stenosis[j]. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2009, 19(5): Chinese [11] AHN Y, KIM C H, LEE J H, et al. Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a prospective study[j]. Spine, 2013, 38(7): [12] 聂鸿飞, 曾建成, 宋跃明, 等. 经皮椎板间入路与经皮椎间孔入路内窥镜下椎间盘切除术治疗 L 5 /S 1 椎间盘突出症的短期疗效比较 [J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2016, 26(3): [12] NIE H F, ZENG J C, SONG Y M, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy by interlaminar approach or transforaminal approach for L 5 /S 1 disc herniation:a control study of short-term results[j]. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord, 2016, 26(3): Chinese [13] LI Z Z, HOU S X, SHANG W L, et al. Modified percutaneous lumbar foraminoplasty and percutaneous endoscopic lumbar discectomy: instrument design, technique notes, and 5 years follow-up[j]. Pain Physician, 2017, 20(1): E85-E98. [14] YEUNG A T, YEUNG C A. Advances in endoscopic disc and spine surgery: foraminal approach[j]. Surgical Technology International, 2003, 11: [15] AHN Y, OH H K, KIM H, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy: An advanced surgical technique and clinical outcomes[j]. Neurosurgery, 2014, 75(2): [16] YEUNG A T, TSOU P M. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases[j]. Spine (Phila Pa 1976), 2002, 27(7): [17] 李振宙, 侯树勋, 吴闻文, 等. 经皮侧后路腰椎间孔成形术对腰椎解剖及生物力学影响的实验研究 [J]. 中国骨肿瘤骨病, 2010, 9(6): [17] LI Z Z, HOU S X, WU W W, et al. Anatomic and biomechanical impact of graded posterolateral foraminoplasty on lumbar spine[j]. Chin J Bone Tumor & Bone Disease, 2010, 9(6): Chinese ( 吴静编辑 ) 33

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of

第 10 期 廖鑫, 等 : 可视化椎间孔成形技术在脊柱内镜下治疗腰椎侧隐窝狭窄中的临床应用价值 was no significant difference in gender, age, and diseased segments between the two groups (P > 0.05)

第 10 期廖鑫, 等 : 可视化椎间孔成形技术在脊柱内镜下治疗腰椎侧隐窝狭窄中的临床应用价值 was no significant difference in gender, age, and diseased segments between the two groups (P > 0.05)