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1 499 脊柱微创手术解剖与临床专题 改良 YESS 技术在治疗腰椎间盘突出症中应用的中期临床疗效观察 张琳摇张西峰摇侯克东摇杨华东摇蒋续钢摇李凝道 摇摇揖摘要铱摇目的摇探讨改良的同轴脊柱内镜操作系统 ( YESS) 技术在治疗腰椎间盘突出症中应用的技术要点与中期临床疗效 方法摇回顾性分析 2009 年 1 月 2010 年 1 月解放军总医院骨科单个医生连续收治的 134 例腰椎间盘突出症患者的临床和随访资料, 其中男 93 例, 女 41 例, 年龄 14 ~ 84 岁 局部麻醉下, 应用改良的 YESS 技术行椎间盘摘除术, 采用后外斜入路 96 例, 椎板间孔入路 38 例 通过对比术前与术后疼痛视觉模拟评分 (VAS), 应用 MacNab 评分对患者中期疗效进行评估 结果摇术中有 2 例患者出现心悸 出汗等症状, 给予补液支持治疗后缓解, 并完成手术 134 例患者手术全部顺利完成, 术后均获得随访, 随诊时间平均 (69. 5 依 3. 0) 个月 内镜术后开放返修 3 例, 返修率 2. 23% (3 / 134) 术前 VAS 中位数为 8(7,9) 分, 术后即刻为 1(1,2) 分, 术后 6 个月为 1(0,1) 分, 术后 1 年为 1(0,1) 分, 术后 5 年为 1(0,1) 分, 术前与术后 5 年 VAS 差异有统计学意义 ( Z = , P < 0. 01) 末次随访 MacNab 评分, 优 108 例, 良 17 例, 可 6 例, 差 3 例, 优良率为 93. 3% (125 / 134) 结论摇应用改良 YESS 技术治疗腰椎间盘突出症临床效果较好, 因其手术技术简便 手术时间短 患者耐受程度高, 从而有利于该手术的推广和实施 揖关键词铱摇椎间盘移位 ; 摇腰椎 ; 摇外科手术, 微创性 ; 摇内窥镜 Clinical curative effect observation of modified Yeung endoscopic spine system for lumber disc herniation 摇 Zhang Lin *, Zhang Xifeng, Hou Kedong, Yang Huadong, Jiang Xugang, Li Ningdao. * Department of Orthopedics, Shanxi Medical University, Taiyuan , China Corresponding author: Zhang Xifeng, Department of Orthopedics, PLA General Hospital, Beijing , China, @ qq. com 揖 Abstract 铱摇 Objective 摇 To evaluate the key techniques of modified Yeung endoscopic spine system (YESS) and analyze clinical effects of medium 鄄 term for lumber disc herniation ( LDH). Methods 摇 From January 1st, 2009 to January 1st, 2010, 134 patients (93 males, 41 females, aged from 14 to 84) with LDH received operation with modified YESS in PLA General Hospital. Ninety 鄄 six of them were treated posterallaterally and 38 were operated from vertebral plate. The clinical effects of the operations were eraluated through comparing the VAS and the follow 鄄 up MacNab scores. Results 摇 During the operation, 2 patients had symptoms such as palpitations, sweating, alleviate after rehydration support treatment, and the operation was completed. One hundred and thirty 鄄 four patients were followed up with an average period of (69. 5 依 3. 0 ) months. There were 3 repair cases after the percutaneous endoscopic lumbar discectomy operation with a ratio of 2. 23% (3 / 134). The comparison of the VAS score had a significant difference (Z = , P < 0. 01). According to Macnab scores, the results were excellent in 108 patients, good in 17 patients, fair in 6 patients and poor in 3 patients, the excellent and good rate was 93. 3% (125 / 134). Conclusions 摇 Modified YESS has reached excellent clinical effects for LDH. It is also helpful for promoting percutaneous endoscopic lumbar discectomy with its more succinctly surgical technic,shorter operation time and better tolerance of patients. 揖 Key words 铱摇 Intervertebral disc displacement; 摇 Lumbar vertebrae; 摇 Surgical procedures, minimally invasive; 摇 Endoscopes 摇摇目前经皮脊柱内镜下腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床效果已获得了广大医生的认可 DOI: / cma. j. issn 鄄 作者单位 : 太原, 山西医科大学骨科 ( 张琳 蒋续钢 李凝道 ); 解放军总医院骨科 ( 张西峰 杨华东 ); 北京市平谷区医院骨科 ( 侯克东 ) 通信作者 : 张西峰, @ qq. com 随着手术操作技术和设备器械工艺的不断改进及对相应局部解剖知识的掌握, 该技术的相对手术适应证逐渐扩大 自从 1972 年 Kambin 等提出由尾端椎体的上缘 硬膜囊或行走神经根的外缘和出口神经根内缘组成的 Kambin 三角冶可以作为腰椎手术的安全工作区域以来, 腰椎微创手术便取得了极大的发展 1991 年 Yeung 发明的同轴脊柱内镜操作系

2 500 统 ( Yeung endoscopic spine system, YESS) 于 1997 年获得美国食品药品监督管理局批准并取得了良好的临床疗效, 患者术后满意率为 91% [1-2] 张西峰在 2003 年学习该技术不久后, 提出了改良 YESS 技术的设想和方法, 简化了脊柱内镜治疗技术的流程 [3 - 并取得了良好的临床疗效 4] 本研究就改良 YESS 技术 简式技术在处理腰椎间盘突出症的临床应用效果进行中期回顾性分析, 旨在探讨改良 YESS 技术在腰椎间盘突出症中应用的临床疗效 1 摇资料与方法 1. 1 摇一般资料 选择 2009 年 1 月 2010 年 1 月解放军总医院 骨科单个医生收治并获得随访的腰椎间盘突出症患 者 134 例 纳入标准 : 根据临床症状 术前影像学 ( 腰椎 X 线 CT 及 MRI) 检查等确诊为腰椎间盘突 出症, 且经 3 个月以上保守治疗症状无缓解者 排 除标准 : 单纯腰痛 保守治疗后症状缓解 影像学未 提示有明显神经根压迫者 其中男 93 例, 女 41 例 ; 年龄 14 ~ 84 岁, 平均 (37. 6 依 15. 5) 岁 ; 椎间盘突出 节段 :L 1 / 2 1 例,L 2 / 3 椎间隙 1 例,L 3 / 4 椎间隙 3 例,L 4 / 5 椎间隙 65 例,L 5 椎间隙 62 例,L 4 / 5 合并 L 5 椎 间隙 2 例 采用后外斜入路 96 例, 椎板间孔入路 38 例 单切口双间隙手术 2 例, 均为 L 4 / 5 合并 L 5 椎间盘突出 钙化型椎间盘突出 1 例, 极外侧椎间 盘突出 2 例 椎间盘镜术后返修 2 例, 开放手术术 后复发 3 例, 射频消融术后返修 1 例 其中 1 例老 年男性患者存在玉度滑脱, 其余患者在腰椎动力位 X 线片上无明显椎体失稳 术前完善血常规 凝血 系列 红细胞沉降率 C 反应蛋白 血液生化及胸部 X 线片 心电图等常规术前检查 1. 2 摇改良 YESS 技术方法 摇透视操作摇按照 Ferguson 位透视方法, 正位 相目标间隙的椎体下缘终板和椎体上缘终板要呈一 条直线 侧位相 X 线透视的中心线与椎体后缘的 水平线重叠, 使目标间隙双侧的椎间孔重叠在一起 穿刺进针点在 X 线透视正位上位于术侧上下椎弓 根内侧缘的连线上, 透视侧位上位于上下椎体后缘 连线上 ( 图 1) 在训练有素的放射技师配合下, 本 组手术中每例患者最少需透视 2 次, 一次为穿刺定 位像 一次为穿刺至小关节外侧像, 最多 10 次, 平均 为 6 次 摇穿刺技术摇根据 YESS 技术由内向外的理 念, 我们改良穿刺角度, 降低穿刺针与冠状面的夹 角, 见图 2 ~ 5 在 CT 或 MRI 水平扫描的影像学上 确定穿刺的角度后, 根据影像学的标尺测量棘突距 图 1 摇改良同轴脊柱内镜操作系统穿刺进入椎间盘的靶点 ( 红色区域 ) 离皮肤进针点的距离, 然后进行实际操作 穿刺首先触碰的是小关节侧面, 随后逐渐增大穿刺角度, 穿刺有落空感后进行透视, 此时穿刺针已进入椎小关节前缘的靶点 引导工作导管在不磨除骨质条件下, 可直接使工作面到达硬膜囊和椎体后缘之间的后纵韧带 建立好工作通道后, 使工作面直接面对后纵韧带边缘, 从而更加有利于观察椎管内容物 后纵韧带及椎间盘组织三层结构, 见图 6 ~ 7 后路经椎板间孔入路首选于 L 5 腋部 肩部及游离型椎间盘突出 对于髂嵴较高 横突较大及椎间孔狭窄的患者, 首选椎板间隙入路摘除椎间盘 穿刺进针点的 X 线透视侧位位于 S 1 椎体后缘或椎间隙内 ( 图 8), 正位位于术侧椎弓根上缘连线内侧缘, 即后纵韧带边缘 穿刺完成后建立工作通道并摘除椎间盘 1. 3 摇术后处理观察患者下肢疼痛缓解程度及直腿抬高试验改善程度 术后可酌情使用镇痛 消肿及营养神经的药物 术后佩戴腰围 3 个月,3 周之内以相对卧床为主, 可适当下地活动 3 周以后到 3 个月可适当增加运动量, 以不引起不适为宜 避免剧烈体力劳动或体育锻炼 1. 4 摇疗效评价指标及随访通过对比术前与术后即刻 6 个月 1 年 5 年的疼痛视觉模拟评分 (visual analogue score, VAS), 以及末次随访 MacNab 评分对患者中期疗效进行评估 1. 5 摇统计学方法应用 SPSS 统计学软件包对研究数据进行分析 术前 VAS 评分不服从正态分布, 采用 M (P 25, P 75 ) 表示 术后 5 年与术前的 VAS 比较采用配对检验, 因为差值不服从正态采用 Wilcoson 秩和检验 以 P < 为差异有统计学意义

3 501 图 2摇 X 线正位透视(2A) 与侧位透视(2B) 显示:粗线为同轴脊柱内镜操作系统的理论方法,细针显示实际的穿刺方法( 与椎间盘水平 面呈 20毅左右),虚线为髂嵴,如果按理论方法则无法穿刺进入摇 摇 图 3摇 X 线正位透视见通道过棘突中线,可进行对侧椎间盘处理 图 4摇 L5 / S1 间隙椎间盘突出,髂骨比较低 X 线正位透视穿刺针头侧倾斜 10毅(4A),置入工作通道后头侧倾斜 8毅(4B) ;侧位透视穿刺 针头侧倾斜 40毅(4C),置入工作通道后头侧倾斜 17毅(4D) 工作面可以位于椎间隙的后 1 / 4 完成手术操作摇 摇 图 5摇 L5 / S1 间隙椎间 盘突出,髂骨比较高,X 线正位透视穿刺针头侧倾斜 32毅(5A),置入工作通道后头侧倾斜 21毅(5B),穿刺针头侧倾斜 55毅(5C),置入工作 通道后头侧倾斜 48毅(5D) 工作面在椎管内不进入椎间隙内,完成手术操作 图 6摇 工作面正对后纵韧带,可见硬膜囊神经根周围的脂肪 后纵韧带 椎间盘 3 层结构摇 摇 图 7摇 完成韧带下操作后(7A),检查韧带 的完整性 根据突出的性质决定是否切除韧带(7B) 2摇 结果 患者手术均顺利完成 术中有 2 例患者出现心 悸 出汗等症状,给予补液支持治疗后缓解,并完成 手术,术后考虑原因为患者术前禁食水,等待手术时 间较长,局麻手术术中消耗较大,未予以补液所引起

4 502 统 ( Thomas Hoogland endoscopy spine systems, TESSYS) 技术,主要的理念是 由外向内 outside in冶,其穿刺的方法是由后外侧方向进入椎管,主张 直接进入椎管操作,然后施行椎间盘摘除 术中 X 线透视次数和时间增多,操作复杂,需使用不同直径 的椎间孔环钻,逐级去除部分上关节突前缘,扩大椎 间孔,进入椎管,虽远离出口根及背根神经节,但易 图 8摇 髂骨较高的患者从椎板间孔进入 L5 / S1 间隙,首先穿 刺定位进入患者椎间隙 ( 8A), 随 后 将 最 后 一 级 通 道 置 入 (8B) 的低血糖症状 134 例患者均获得随访,随访时间 为 ~ 个月,平均(69. 5 依 3. 0) 个月 内镜 术后开放返修 3 例,返修率 2. 23% (3 / 134) 术前 VAS 中位数为 8(7,9) 分,术后即刻为 1(1,2) 分,术 后 6 个月为 1(0,1) 分,术后 1 年为 1(0,1) 分,术后 5 年为 1(0,1) 分,术前与术后 5 年 VAS 差异有统计 学意 义 ( Z = , P < ) 末 次 随 访 MacNab 评分,优 108 例,良 17 例,可 6 例,差 3 例, 优良率为 93. 3% (125 / 134) 3摇 讨论 损伤椎管内血管 硬膜及神经根 其对于椎间孔狭 窄 巨大突出型及脱出游离型虽然可取得很好的疗 效,但常发生神经根和硬脊膜的损伤 同时穿刺定 位不够精确,通道建立时间长,术中医患 X 线暴露 时间长等也是其主要问题 3. 2摇 改良的 YESS 技术解剖及操作要点 张西峰等 [3-4] 在学习该技术不久后,提出了改 良 YESS 技术 简式技术的设想和方法,简化了 脊柱内镜治疗技术流程 基本方法是在 YESS 技术 的基础上降低穿刺角度,后期综合椎板间孔技术 TESSYS 在实践中形成的改良技术,兼具多种技术 方 法 的 特 点 改 良 YESS 技 术 的 特 点 是 简冶 和 变冶 ( 即技术多样性) 优点:快 准 宽 缺陷:新 学习的医生学习和掌握需要一定的时间 理念是: 3. 1摇 YESS 技术与 TESSYS 技术基本要点 1991 年 Yeung 发 明 的 YESS 是 一 种 专 为 面对后纵韧带边缘冶,就是将工作面放在后纵韧带 边缘的技术 改良技术的的应变能力对于处理复杂 Kambin 三角冶 入路而设计的一套脊柱内窥镜手术 性和复发性腰椎间盘突出症患者有更多的优势 的理念是 由内向外 inside out冶,强调先进行椎 作通道放置原则,结合患者在术中的反应和感受,首 突出到椎管内或椎间孔外的椎间盘组织 [1,5] 本方 用髓核钳摘除后纵韧带前方的椎间盘 随后逐渐后 操作系统,1997 年在临床中推广应用( 图 9) 主要 间盘内部减压,建立一个盘内工作空间,然后再处理 法的优点在于操作相对安全 简单 不易损伤椎管内 血管 硬膜及神经根 但由于其手术操作区域在椎 间盘内,不能很好地处理脱出或游离入椎管内的椎 间组织 手术操作要点:按照 面对后纵韧带边缘冶 的工 先将工作通道置放于后纵韧带前方的椎管中央,使 退通道并摘除突出的椎间盘直至小关节下方后纵韧 带边缘 如果突出物属于游离型突出,可使用髓核 咬钳等工具咬断后纵韧带摘除游离的椎间盘和纤维 环碎片 总而言之,改良 YESS 技术继承了 YESS 技术 Inside out 的核心技术 不拘泥于穿刺针一定与椎 间隙平行的原则,在正位上容许向头侧 30毅的倾斜, 侧位上容许 55毅 的倾斜 对于 L4 / 5 间隙即使有髂骨 遮挡,但不是特别高的,都可以在向头侧倾斜 20毅以 内完成穿刺 L5 / S1 间隙有髂骨遮挡,如果向头侧 倾斜在 30毅以内,都可以按照 YESS 的方法完成手术 过程;如果向头侧倾斜超过了 30毅,就需要考虑按照 YESS 的方法切除小关节前缘,或者 TESSYS 的方法 图 9摇 最初的 YESS 技术是 25毅 ~ 30毅 入路,现在也 接受和使用了更小角度的进针方法,提高了硬膜囊 和神经根的可视化 Hoogland 等 [6-7] 于 2002 年发明了脊柱内镜系 进行后外侧入路磨除小关节操作,或者从椎板间隙 入路 实施侧方穿刺前要分析术前 CT,一般来说年 轻 消瘦 女性患者要密切关注肠管的位置,中年男 性 肥胖者患者肠管位置相对安全 在穿刺过程中 注意限制穿刺针进入的深度及角度,避免损伤到腹

5 腔脏器及椎体前方大血管 本组患者采用椎板间孔 入路的占 28. 4% (38 / 134) 摇 椎管狭窄的简式技术治疗方案探讨 最初的脊柱内镜仅仅切除椎体后缘的纤维环, 3. 3摇 改良 YESS 方法透视暴露防护的优点 进入椎间盘和椎管,摘除脱出的纤维环和髓核 使 min,透视平均 2. 5 min 按照每次透视 0. 6 s 除增生的上关节突前缘 黄韧带 上位椎体的下缘 Ahn 等 [8] 报 道 结 果 显 示, 手 术 平 均 时 间 是 的时长计算,他的每次手术透视要达到 225 次;同时 他们还指出如果不使用任何屏蔽设备,外科医生在 不超过职业暴露限制的情况下每年可进行264 例经 皮脊柱内 窥 镜 下 腰 椎 间 盘 摘 除 术, 当 手 术 量 达 到 用简式技术在治疗腰椎管狭窄症时,要切除或者磨 下位椎体的上缘 后纵韧带 增厚肥厚的纤维环 退 变的髓核组织从而达到椎管前方减压的治疗效果 ( 图 10 ~ 11) 脊柱内窥镜技术作为一种较为成熟的脊柱微创 291 例时即达到最大允许辐射剂量 但是按照笔者 技术,已逐步进入一个崭新的时代 现阶段笔者通 右,仅需 3. 6 s 的曝光时间 加上要求透视时要求 出症已取得良好的治疗效果 同时由于其透视次数 的方法,根据 4 ~ 10 次透视计算, 平均每次6 次 左 手术相关人员站在透视机 2 m 以外的铅屏后,放射 性辐射对医生手术数量的限制完全被克服 所以相 较于 YESS 与 TESSYS 技术,由于简式技术穿刺过程 过改良的 YESS 技术 简式技术治疗腰椎间盘突 少,手术术程短,患者耐受性好的特点,有利于经皮 脊柱内窥镜下腰椎间盘摘除术的推广和实施,不仅 可以在创伤较小的前提下最大化地减轻患者的病 简便,透视次数少,手术医生每年因此所受的辐射量 痛,同时也减轻了医务工作者的劳动强度及职业放 也随之减少,对术者具有一定的保护作用 射暴露伤害 图 10摇 从对侧的小关节内侧缘开始椎管前缘减压(10A),一直退回到同侧的小关节前缘(10B) 摇 摇 图 11摇 不同的改变需要磨除的部位 不同,比如椎体后缘骨折需要磨除上位椎体下缘或者下位椎体上缘(11A,虚线) ;椎管狭窄需要磨除上位椎体下缘 下位椎体上缘 椎小 关节前缘 黄韧带 后纵韧带(11B 11C,虚线) 参 考 文 献 [1] Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the Yeung endoscopic spine system ( YESS) [ J]. Surg Technol Int, 1999, 8: 267鄄277. [2] Tsou PM, Yeung AT. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: outcome and technique[ J]. Spine J, 2002, 2 (1 ) : 41鄄48. [3] 张西峰, 王岩, 肖嵩华, 等. 经皮侧方入路内窥镜下椎间盘切 除术的可行性及临床应用[ J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2006, 16 (9) : 659鄄662. [4] 张西峰, 王岩, 肖嵩华, 等. 内窥镜下不同入路治疗 L5 S1 椎 间盘突出症[ J]. 中华骨科杂志, 2010, 30(4) : 341鄄345. [5] Gore S, Yeung A. The " inside out" transforaminal technique to treat lumbar spinal pain in an awake and aware patient under local anesthesia: results and a review of the literature[ J]. Int J Spine Surg, 2014, 8. doi: / [6] Hoogland T, van den Brekel鄄Dijkstra K, Schubert M, et al. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases[ J]. Spine ( Phila Pa 1976), 2008, 33(9) : 973鄄978. [7] Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low鄄dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases [ J ]. Spine ( Phila Pa 1976 ), 2006, 31(24) : E890鄄E897. [8] Ahn Y, Kim CH, Lee JH, et al. Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a prospective study[ J]. Spine ( Phila Pa 1976 ), 2013, 38 ( 7 ) : 617鄄625. ( 收稿日期:2015鄄05鄄19) ( 本文编辑:章新生)

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