中国内镜杂志第 4 卷 risk factors (OR^ values are 5.04, 3.03 and 5.55) that affect the curative effect. Conclusions The treatment of LDH by modified transfora

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1 第 4 卷第 4 期中国内镜杂志 Vol. 4 No 年 4 月 China Journal of Endoscopy Apr. 018 DOI: /j.issn 文章编号 : (018) 论著改良椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析 * 陈远明 1, 万健, 黄中飞, 王珣 (1. 广西医科大学第二附属医院骨科, 广西南宁 ;. 广西中医药大学附属瑞康医院骨科, 广西南宁 ) 摘要 : 目的探讨改良椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症 (LDH) 的疗效及影响因素方法回顾性分析 013 年 11 月 -016 年 5 月该院行改良腰椎间孔镜技术治疗 LDH 并获得完全随访的患者 178 例比较术前及随访时视觉模拟评分 (VAS) 及日本骨科协会评分 (JOA) 用改良 MacNab 标准进行疗效评价, 观察其疗效并对可能影响疗效的因素进行分析结果 1 腰痛 VAS 评分腿痛 VAS 评分及腰椎功能 JOA 评分 3 个指标均明显改善 (P <0.01); 改良 MacNab 标准评定 : 优 57 例良 85 例可 0 例差 16 例, 优良率 79.8%, 有效率 91.0% ; 单因素分析结果显示 : 年龄病程同节段手术史症状和突出物钙化等 5 项因素疗效存在相关性 (P <0.05) 多因素分析结果显示 : 年龄 45 岁有同节段手术史麻木症状是影响疗效的独立危险因素 (OR^ 值分别为 ) 结论 1 改良椎间孔镜技术治疗 LDH 疗效确切, 可显著改善患者症状 ; 年龄病程同节段手术史症状和突出物钙化等因素可影响患者疗效, 且年龄 45 岁有同节段手术史麻木症状为改良椎间孔镜技术治疗 LDH 的独立危险因素关键词 : 椎间孔镜技术 ; 腰椎间盘突出症 ; 疗效 ; 危险因素中图分类号 :R 文献标识码 :A Treatment of lumbar disc herniation with modified transforaminal endoscopic surgical system* Yuan-ming Chen 1, Jian Wan, Zhong-fei Huang, Xun Wang (1.Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning, Guangxi , China;. Department of Orthopedics, Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanning, Guangxi , China) Abstract: Objective To explore the clinical effects and influence factors in the treatment of lumbar disc herniation (LDH) by the application of modified transforaminal endoscopic surgical system. Methods Clinical data of 178 cases with LDH from November 013 to May 016 was retrospectively analyzed and totally followedup after surgery. Compare the scores of VAS and JOA preoperative and in the follow-up, the efficacy evaluation was performed using modified MacNab system, the effectiveness was observed and the factors that might affect the efficacy were analyzed. Results The VAS score in the back pain, leg pain and JOA of lumbar vertebral function, those three indexes were significantly improved (P < 0.01). Modified MacNab system: 57 cases in excellent, 85 cases in good, 0 cases in fair and 16 cases in poor, with an excellent and good rate of 79.8% and 91.0% efficiency; The results of single factor analysis showed that there was a correlation between age, course of disease, history of surgery in the same segment, symptoms and calcification of prolapse objects (P < 0.05). The results of multi-factor analysis showed that age above 45 years old, history of surgery in the same segment and numbness were the independent 收稿日期 : * 基金项目 : 广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目 (No :S01608) [ 作者简介 ] 陈远明曾于广西中医药大学附属瑞康医院工作 ; 万健现在广西桂林 181 医院骨科工作 1

history with the same segment, symptoms, calcification of prolapsed objects can affect curative effect, and the age above 45 years old, surgery history with the same segment, numbness symptoms were

2 中国内镜杂志第 4 卷 risk factors (OR^ values are 5.04, 3.03 and 5.55) that affect the curative effect. Conclusions The treatment of LDH by modified transforaminal endoscopic surgical system is effectiveness and can significantly improve the symptoms of patients; Age, course of the disease, surgery history with the same segment, symptoms, calcification of prolapsed objects can affect curative effect, and the age above 45 years old, surgery history with the same segment, numbness symptoms were the independent risk factors for the treatment of LDH with modified transforaminal endoscopic surgical system. Keywords: transforaminal endoscopic surgical system; lumbar disc herniation; efficacy; risk factors 003 年,HOOGLAND 等 [1] 研究提出 TESSYS (transforaminal endoscopic surgical system) 技术 : 通过切除部分上关节突进入硬膜外腔, 自硬膜外腔向椎间盘内依次切除椎间盘组织由周跃等 [] 倡导该技术在我国得到长足的发展目前该技术被广泛应用于腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation,ldh) 的治疗但是该技术旁开中线较多, 在高髂嵴和高位椎间盘突出患者中处理较困难 ; 且对于椎管内巨大脱出及高度移位椎间盘突出症其失败率高达 15.7% [3], 寻找改良穿刺技术非常必要 1 资料与方法 1.1 一般资料 013 年 11 月 -016 年 5 月广西中医药大学附属瑞康医院行改良腰椎间孔镜技术治疗 LDH 患者 81 例采用电话门诊及问卷表格调查等方式进行随访完全随访的患者 178 例, 随访时间 6 ~ 36 (17.9±3.4) 个月单纯 LDH 患者 147 例, 合并狭窄 31 例 ; 男 99 例, 女 79 例 ; 年龄 19 ~ 78(43.5±13.5) 岁 ; 症状持续时间 6 ~ 40(44.8±9.0) 个月 ; 单节段 171 例, 双节段 7 例 ; 单节段中 1 例 L 1/ 例 L /3, 4 例 L 3/4,98 例 L 4/5,66 例 L 5 /S 1 ; 双节段中 1 例 L /3 和 L 3/4, 例 L 3/4 和 L 4/5,4 例 L 4/5 和 L 5 /S 1 ; 有同节段手术史患者 16 例, 其中开窗或半椎板切除髓核摘除术后 6 例内固定术后 4 例椎间盘镜术后 3 例臭氧或射频消融等术后例椎间孔镜术后 1 例 ; 术前合并高血压 7 例, 骨质疏松 4 例, 马尾神经损伤例, 糖尿病例, 心脏病例, 原发性肺癌 1 例, 慢性肾炎 1 例及后纵韧带, 术中进行少量硬膜外麻醉改良椎间孔镜技术的不同之处在于 :1 穿刺定位及工作通道 : 使用直径.5 mm 的克氏针作为穿刺针, 穿刺紧贴下位关节突的腰部或基地部 ; 接着置入逐级扩张至 9.0 mm 软组织通道, 软组织通道缺口斜面包容上关节突腰部或基地部, 用环锯逐级行椎间孔成型环锯在椎间孔成型时, 与软组织通道尽量压平, 与患者冠状面几乎呈 0 角环锯的深度正位至椎弓根内缘, 术中注意患者的反应最后放置 7.5 mm 工作通道, 工作通道最后放置与患者冠状面呈 5 角左右, 见图 1 ; 镜下操作 : 用电刀头小心仔细分离, 进一步显露确认镜下解剖关系, 首先看到的是黄韧带, 先增加通道与患者冠状面的角度, 处理椎间隙内变性髓核组织, 然后减小通道与患者冠状面的角度, 使用特制椎板钳钳除黄韧带, 以此打开黄韧带缺口, 最后暴露椎管内硬膜囊, 见图 ; 摘除髓核组织, 硬膜囊神经根得到复位, 搏动良好, 取出的脱出物与影像学相符最后进行纤维环成形等处理, 结束手术 1.3 疗效评定术后戴腰围 4 周,3 个月内避免久行久坐深蹲及弯腰搬重物等活动比较术前及随访时视觉模拟评分 (visual analogue scale,vas),vas 评分是在纸上面划一条 10 cm 的横线, 横线的一端为 0, 表示无痛 ; 另一端为 10, 表示剧痛, 中间部分表示不同程度的疼痛 ; 比较术前及随访时日本骨科协会评分 (Japanese 1. 手术方法手术由同一组医生操作, 采用德国 Joimax 脊柱内镜系统俯卧位, 胸部及腰两侧垫枕, 腰椎尽量前屈定位责任椎间隙, 取正中线旁开 6 ~ 8 cm 确定并标记穿刺点后, 常规消毒铺巾, 用 1.0% 罗哌卡因 1.0% 利多卡因及生理盐水各 10 ml, 采用比例配置麻醉液后依次局部浸润麻醉皮下筋膜关节突 Fig.1 A B A: 术中正位片 ;B: 术中侧位片图 1 手术中工作通道位置 Position of working channel in surgery

第 4 期陈远明, 等 : 改良椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析良 85 例可 0 例差 16 例, 优良率 79.8%, 有效率 91.0% 16 例疗效评定为差的病例中, 术后至随访期间复发 5 例 ( 复发率.

Image of endoscopy orthopaedic association score,joa),joa 总评分最高为 9 分, 最低 0 分, 分数越低表明功能障碍越明显改良 MacNab 标准进行疗效评价, 优 : 症状完全消失, 恢复原来的工作和生活 ;

0 统计软件进行数据处理与分析, 计量资料用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用 t 检验, 采用 χ 检验对计数资料进行比较, 多因素分析采用二元 Logistic 回归分析 P <0.05 为差异有统计学意义结果.

并发症本组病例共出现并发症共 9 例, 包括硬膜囊破裂 1 例 ( 图 3A), 术中美兰髓核染色注射入血, 术后浅蓝色尿液 1 例 ( 图 3B), 椎间隙感染 1 例 ( 图 3C), 椎管血肿 1 例 ( 图 3D), 神经根损伤 1 例, 麻醉不良反应 1 例,

05); 年龄病程同节段手术史症状和突出物钙化共 5 项因素差异有统计学意义 (P <0.05), 有相关性见表.3.

3 第 4 期陈远明, 等 : 改良椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析良 85 例可 0 例差 16 例, 优良率 79.8%, 有效率 91.0% 16 例疗效评定为差的病例中, 术后至随访期间复发 5 例 ( 复发率.8%), 术后症状一直未缓解 10 例, 症状加重 1 例腰痛 VAS 评分腿痛 VAS 评分及腰椎功能 JOA 评分 3 个指标术前与随访时比较均明显改善, 差异有统计学意义 (P <0.01) 见表 1 图内镜下所示 Fig. Image of endoscopy orthopaedic association score,joa),joa 总评分最高为 9 分, 最低 0 分, 分数越低表明功能障碍越明显改良 MacNab 标准进行疗效评价, 优 : 症状完全消失, 恢复原来的工作和生活 ; 良 : 症状体征缓解, 活动轻度受限, 对工作生活无影响 ; 可 : 症状减轻, 活动受限, 影响正常工作和生活 ; 差 : 治疗前后无差别, 甚至加重 1.4 统计学方法采用 SPSS 1.0 统计软件进行数据处理与分析, 计量资料用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 采用 t 检验, 采用 χ 检验对计数资料进行比较, 多因素分析采用二元 Logistic 回归分析 P <0.05 为差异有统计学意义结果.1 临床疗效 178 例获得完全随访的病例中, 其中疗效优 57 例. 并发症本组病例共出现并发症共 9 例, 包括硬膜囊破裂 1 例 ( 图 3A), 术中美兰髓核染色注射入血, 术后浅蓝色尿液 1 例 ( 图 3B), 椎间隙感染 1 例 ( 图 3C), 椎管血肿 1 例 ( 图 3D), 神经根损伤 1 例, 麻醉不良反应 1 例, 突出物残留并引起症状 3 例.3 影响疗效的因素.3.1 单因素分析将 14 例疗效优良组及 36 例可差组患者各项可能影响疗效因素进行单因素研究, 结果显示 : 术前 JOA 评分术前 VAS 评分手术节段后纵韧带破裂并发症共 5 项因素差异无统计学意义 (P >0.05); 年龄病程同节段手术史症状和突出物钙化共 5 项因素差异有统计学意义 (P <0.05), 有相关性见表.3. 多因素分析将上述年龄病程同节段手术史症状和突出物钙化 5 项差异具有统计学意义的影响因素进行多因素二元 Logistic 回归分析结果显示 : Table 1 表 1 术前与随访时 VAS 和 JOA 评分比较 ( 分,x±s) Comparison of VAS and JOA score in preoperative and follow-up (score,x±s) 类别腰痛 VAS 腿痛 VAS 腰椎功能 JOA 术前 6.5± ± ±1.90 随访 1.86± ± ±.63 t 值 P 值 A B C D A: 硬膜囊破裂 ;B: 浅蓝色尿液 ;C: 椎间隙感染 ( 红色箭头所指 );D: 椎管血肿 ( 红色箭头所指 ) 图 3 并发症 Fig.3 Complication 3

4 中国内镜杂志第 4 卷年龄 45 岁有同节段手术史和麻木症状等 3 项为差异有统计学意义的影响因素 (P <0.05), OR^ 值均 >1, 分别为 , 提示上述 3 项因素与可差疗效的发生呈正相关, 说明年龄 45 岁有同节段手术史麻木症状是影响椎间孔镜术治疗 LDH 的独立危险因素见表 3 Table 表单因素分析结果例 Results of single factor analysis n 组别年龄病程同节段手术史术前 JOA 术前 VAS <45 岁 45 岁 <6 个月 6 个月无有 1 分 >1 分 <7 分 7 分优良组 (n =14) 可差组 (n =36) χ 值 P 值组别症状手术节段后纵韧带破裂突出物钙化并发症疼痛麻木 L 4/5 其他无有无有无有优良组 (n =14) 可差组 (n =36) χ 值 P 值 Table 3 表 3 多因素分析结果 Results of multi-factor analysis 类别回归系数标准误 P 值 OR^ 值 95% 可信区间年龄 45 岁 ~ 1.8 有同节段手术史 ~ 6.94 麻木症状 ~ 讨论 FENG 等 [4] 通过 Meta 分析认为椎间孔镜是治疗 LDH 最好的手术方式但如果手术方式采取不当或适应证不合理, 效果也会不理想 [5] 经典的 TESSYS 技术是椎间孔镜治疗 LDH 的术式之一, 已取得良好的临床效果 [1,6] 但在高髂嵴的 L 5 /S 1 突出患者, 有学者不建议采用 TESSYS 技术, 由于髂嵴的阻挡, 认为开放手 [7] 术效果更好高位腰椎间盘突出, 如腰 1/, 脊柱旁有重要器官肾脏, 如果穿刺旁开过多, 容易损伤肾脏笔者改良椎间孔镜技术穿刺点更接近中线, 利用软组织可塑性强的特性, 在椎间孔成型时, 可压平工作通道进入椎管, 在高髂嵴的 L 5 /S 1 及高位椎间盘突出时, 可以避开髂嵴和避免损伤其他器官 LDH 合并继发腰椎管狭窄或大块髓核游离突出患者, 手术时椎管内可操作空间小, 早期笔者多采用经典 TESSYS 技术放置工作通道, 这部分患者出现术中疼痛难忍, 笔者认为放置工作通道时椎管压力增大会引起疼痛笔者利用改良的椎间孔镜技术, 是先开门 ( 椎间孔成型 ) 而不入, 然后抬起工作通道后, 先处理椎间盘髓核, 使椎管内巨大突出物部分回落, 从而使椎管容积有一定程度增加, 为接下来的椎管减压和探查操作创造空间, 患者术中的疼痛明显减少关于麻醉方法, 考虑神经的安全性, 大部分采用局部麻醉, 局部麻醉的效果与医生操作和患者的耐受性有关如果效果不理想, 患者术中的体验会很不好, 特别在椎间孔成型和椎管探查时有学者研究认为, 在神经监测下, 连续硬膜外麻醉安全性与局麻一样, 不良反应要少得多 [8] 笔者采用局麻, 进行分层浸润足量, 术中进行椎管少量硬膜外麻, 在没有神经监测下更安全, 一部分患者采用无痛分娩麻醉, 效果非常好关于疗效, 年龄对术后 LDH 疗效的影响有较多 [9] 报道 JANG 等认为年龄较小患者可取得更好疗效本研究病例分析也显示 : 年龄 45 岁是影响疗效的 4

5 第 4 期陈远明, 等 : 改良椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析独立危险因素原因可能为年龄较大患者在腰椎退变椎间盘突出的基础上, 多合并有小关节增生椎管狭窄黄韧带肥厚神经根粘连和骨质疏松等因素, 另外年长患者多病史较长, 炎症反复刺激硬膜囊神经根受压迫时间较长, 造成不可逆损伤, 并且同样程度的病变, 年长患者由于自愈能力较差往往需要更长时间康复本研究患者术后主要遗留症状是腰痛或者腰部不适感, 可能与椎间孔成型较大对关节囊或稳定性产生影响有关, 具体原因需进一步研究关于椎间孔穿刺术式, 侧路与后路优劣还有争议 PASSACANTILLI 等 [10] 认为后路在处理腰 5/ 骶 1 椎间盘突出时是比较安全的方式 RUETTEN 等 [11] 认为后路侧路或后外侧入路均为有效的方法, 椎间盘突出的位置影响入路的选择笔者的经验认为, 术式的选择应以患者微创为目的, 采取个体化方案, 充分利用患者原有的骨通道, 充分考虑椎间孔的高度和椎间盘突出的位置, 能简单不复查, 椎间孔成型不一定是必需的关于椎间盘取多少对复发的影响,HEO 等为术前通过 MRI 进行评估决定术中椎间盘取多少取出全部突出或脱出椎管内髓核以及尽量取出椎间盘松动的髓核或终板已达成共识 LDH 复发的原因很多, 有学者发现肥胖 50 岁患者椎间盘脱出位置和 [13] 术者的学习曲线等对复发都有影响关于并发症, 毫无例外, 椎间孔镜技术也会有并发症, 严重的并发症可能引起患者瘫痪, 甚至死亡患者术中可能出现颈痛不适或抽搐, 韩国学者 JOH [14] 等认为, 由于冲洗液造成硬脑膜外压升高, 降低灌注压, 减少手术时间, 特别出现硬膜囊破裂患者, 可以预防此并发症的发生综上所述, 不管采用何种术式, 椎间孔镜术前计划很重要我国学者设计一个术前计划软件, 认为可以节约手术时间, 减少术中透视, 且能减轻患者术中痛苦 [15] 术前计划应包括入路术式的选择是否需要成型麻醉的选择和切取椎间盘组织量的多少等参考文献 : [1] HOOGLAND T, SCHUBERT M, MIKLITZ B, et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 80 consecutive cases[j]. Spine, 006, 31(4): E890-E897. [] 周跃, 李长青, 王建, 等. 椎间孔镜 YESS 与 TESSYS 技术治疗腰椎间盘突出症 [J]. 中华骨科杂志, 010, 30(3): [1] 认 [] ZHOU Y, LI C Q, WANG J, et al. Technique skill and clinical of the YESS and TESSYS in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar disc herniation[j]. Chinese Journal of Orthopedics, 010, 30(3): Chinese [3] LEE S H, KANG B U, AHN Y, et al. Operative failure of percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a radiologic analysis of 55cases[J]. Spine (Phila Pa 1976), 006, 31(10): E85-E90. [4] FENG F, XU Q, YAN F, et al. Comparison of 7 surgical interventions for lumbar disc herniation: a network meta-analysis[j]. Pain Physician, 017, 0(6): E863-E871. [5] 陈远明, 王建, 周跃, 等. 经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术治疗下腰痛 [J]. 中国内镜杂志, 01, 18(): [5] CHEN Y M, WANG J, ZHOU Y, et al. Percutaneous endoscopic Iumbar discectomy in the treatment of low back pain[j]. China Journal of Endoscopy, 01, 18(): Chinese [6] WANG Y P, ZHANG W, AN J L, et al. Evaluation of transforaminal endoscopic discectomy in treatment of obese patients with lumbar disc herniation[j]. Med Sci Monit, 016, : [7] GOTECHA S, RANADE D, PATIL S V, et al. The role of transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in lumbar disc herniations[j]. J Craniovertebr Junction Spine, 016, 7(4): [8] WANG S J, CHEN B H, WANG P, et al. The effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy under different anesthesia on pain and immunity of patients with prolapse of lumbar intervertebral disc[j]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 017, 1(1): [9] JANG J S, AN S H, LEE S H. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations[j]. J Spinal Disord Tech, 006, 19(5): [10] PASSACANTILLI E, LENZI J, CAPORLINGUA F. Endoscopic interlaminar approach for intracanal L5-S1 disc herniation: classification of disc prolapse in relation to learning curve and surgical outcome[j]. Asian J Endosc Surg, 015, 8(4): [11] RUETTEN S, KOMP M, MERK H, et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study[j]. Spine (Phila Pa 1976), 008, 33(9): [1] HEO J H, KIM C H, CHUNG C K, et al. Quantity of disc removal and radiological outcomes of percutaneous endoscopic lumbar discectomy[j]. Pain Physician, 017, 0(5): E737-E746. [13] YAO Y, LIU H, ZHANG H, et al. Risk factors for recurrent herniation after percutaneous endoscopic lumbar discectomy[j]. World Neurosurg, 017, 100: 1-6. [14] JOH J Y, CHOI G, KONG B J, et al. Comparative study of neck pain in relation to increase of cervical epidural pressure during percutaneous endoscopic lumbar discectomy[j]. Spine (Phila Pa 1976), 009, 34(19): [15] HU Z, LI X, CUI J, et al. Significance of preoperative planning software for puncture and channel establishment in percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a study of 40 cases[j]. Int J Surg, 017, 41: ( 彭薇编辑 ) 5

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of

中国内镜杂志 第 4 卷 risk factors (OR^ values are 5.04, 3.03 and 5.55) that affect the curative effect. Conclusions The treatment of LDH by modified transfora

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