本欄由慶豐人壽填寫

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1 遠雄人壽利率變動型人壽保險要保書 ( 多元行銷通路專用 ) 備查文號 : 民國 102 年 10 月 01 日 (102) 遠雄壽字第 1369 號函備查文號 : 民國 107 年 09 月 14 日遠壽字第 號函 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解, 並把握保單契約撤銷之時效 ( 收到保單翌日起算十日內 ) 條碼區 本保險為不分紅保單, 不參加紅利分配, 並無紅利給付項目 本商品非存款商品, 不受存款保險之保障 本商品為保險商品, 依保險法及其他相關規定, 受保險安定基金之保障 有關各保險商品部分年齡可能發生累積所繳保險費扣除已領生存保險金給付後之金額超出身故保險金給付之情形, 請參閱各險之保險單條款 人壽保險之死亡給付及年金保險之確定年金給付於被保險人死亡後給付於指定受益人者, 依保險法第一百十二條規定不得作為被保險人之遺產, 惟如涉有規避遺產稅等稅捐情事者, 稽徵機關仍得依據有關稅法規定或稅捐稽徵法第十二條之一所定實質課稅原則辦理 若欲查閱公司資訊公開說明文件請至本公司網站 : 消費者亦可親至本公司總公司或分支機構查閱, 及索取書面資訊公開說明文件 遠雄人壽免費服務電話 : 一 要保人基本資料 : 與被保險被保險人之 本人 配偶 子女 父母 未婚 已婚要保人姓名人關係 其他 男 女公 - 電話宅 - 出生日期民國年月日歲行動電話 : 身分證字號國籍 1. 中華民國 * 若為多重國籍者, 請同時填 2. 其他 : 寫其他國籍名稱 住 所 收費地址 同要保人住所 其他如右 : 本公司以書面為各項通知之方式, 若需依您所填 提供相關電子單據服務, 請另填電子單據服務專用申請書, 其項目可至本公司網站查閱 數字 0 可以 Ø 註明, 英文 I 可以 i 註明, 英文 l 可以 L 註明, 英文 Z 可以 Ƶ 註明 E 職業內容 要保人與被保險人為同一人者, 本欄位可免填寫, 請於被保險人告知事項填寫職業內容 服務單位營業內容職位詳細工作內容兼 ( 副 ) 業 要保人與被保險人為同一人者, 請填寫本欄位 身心障礙及監護宣告 1. 是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明? 是 ( 請提供手冊或證明 ) 否 2. 目前是否受有監護宣告? 是 ( 請提供相關證明文件 ) 否 二 被保險人基本資料 :( 被保險人與要保人為同一人者, 可免填以下欄位 ) 未婚 已婚被保險人姓名 男 女電話出生日期民國年月日歲 公 - 宅 - 行動電話 : 身分證字號國籍 1. 中華民國 2. 其他 : 住所 同要保人住所 同要保人收費地址 其他如右 : 身心障礙及監護宣告 1. 是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明? 是 ( 請提供手冊或證明 ) 否 2. 目前是否受有監護宣告? 是 ( 請提供相關證明文件 ) 否 三 投保險種 : * 若為多重國籍者, 請同時填 寫其他國籍名稱 險種名稱 / 代號繳費年期保險金額保費 美滿超優利利率變動型終身壽險 (106)/DO1 富貴年年鑽利率變動型終身還本保險 /DU1 美滿富利利率變動型增額終身壽險 (106)/DP1 富貴超有利利率變動型終身還本保險 /DX1 美滿永富利率變動型增額終身壽險 /DY1 ( 若為躉繳者, 無須填寫繳費年期 ) 年期元元 四 其他資料 : 繳別 1. 月繳 (M) ( 月繳者, 首期須繳足 2 個月 ) 2. 季繳 (Q) 3. 半年繳 (S) 4. 年繳 (A) 5. 躉繳首期保費 1. 匯款 2. 自動轉帳 (ET) 3. 其他繳費方式續期保費 1. 自動轉帳 (ET) 2. 其他 ( 若為躉繳者, 無需填寫本欄 ) 是否 * 要保人同意本保險單主約及附約 ( 含以後附加之附約 ) 之全部保單價值準備金, 本公司得用以墊繳本保險單主約及附約 ( 含以後附加之附約 ) 同意 是之保險費及利息 保險費之墊繳方式, 以墊繳當時已約定之繳費別為準 ; 但保單價值準備金餘額不足墊繳一期保險費時, 按日墊繳, 不足一自動日以一日計 墊繳 否 * 自動墊繳保險費的利息, 自寬限期間終了的翌日起, 按當時本公司公告的保單借款利率計算, 並應於墊繳日後之翌日開始償付利息 ; 但要保保費人自應償付利息之日起, 未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者, 本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息 1( 共 3 頁 ) A0007 要保書填寫如有塗改, 請要保人於塗改處簽名

2 五 增值回饋分享金 : 1. 被保險人保險年齡達十六歲之保單週年日前, 以抵繳保費方式辦理 ( 躉繳商品以儲存生息方式辦理 ); 繳費期滿後依條款規定辦理 2. 如未選擇增值回饋分享金給付方式, 則依條款約定以增額繳清辦理 保單年度 1~6 年 增額繳清 抵繳保費 ( 躉繳商品不得選擇 ) 7 年後 增額繳清 抵繳保費 ( 躉繳商品不得選擇 ) 儲存生息 現金給付 ( 請填下列匯款帳戶 ) 增值回饋分享金帳戶 (* 帳號如有變更, 請通知本公司 )( 限要保人本人之帳戶, 若未填寫或填寫不完整, 則以支票方式給付 )( 非勾選現金給付者, 填寫帳戶資料不具效力 ) 戶名銀行名稱分行名稱帳號 六 受益人 : 我 要 約定 分期定期給付 ( 身故保險金 完全失能保險金有 分期定期給付 約定之主契約商品適用 ; 本欄勾選者, 請一律填寫 保險金分期定期給付約定書 )( 詳見下述第 5 點 ) 1. 滿期 / 生存 / 祝壽保險金受益人, 如未指定則為要保人本人 2. 滿期 / 生存 / 祝壽保險金給付資料若未填寫或填寫不完整, 則以支票方式給付 3. 受益人有兩人以上時, 依序號決定受益順位, 未記載序號時, 視為同一順位, 其保險金給付方式為均分 4. 身故保險金受益人如係身分別之指定及要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後受益人之通知依據 5. 若投保主契約商品之身故保險金 完全失能保險金有 分期定期給付 之約定, 且勾選 約定分期定期給付 者, 該主契約商品之 身故保險金 完全失能保險金 受益人之指定, 係以 保險金分期定期給付約定書 所填載內容為依據, 惟該主契約商品之他項保險金受益人與給付方式仍以要保書或變更後並批註於保險單之填載內容為準 ; 未勾選 約定分期定期給付 者, 該主契約商品之各項保險金受益人與給付方式仍以要保書或變更後並批註於保險單之填載內容為準 6. 指定被保險人之法定繼承人為受益人者, 其順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定 滿期 / 祝壽保險金 受益人姓名 / 與被保險人關係 姓名 : 關係 : 國 1. 中華民國 2. 其他 : 籍 * 若為多重國籍者, 請同時填寫其他國籍名稱 受益人與要保人非同一人時須填寫 身分證字號 (ID)/ 出生日期戶籍地址電話 ID: 同要保人住所地址 同收費地址 ( 要保人住所地址與收費 同要保人地址相同時請擇一勾選 ) 同被保險人 出生日期 : 其他如下 : 其他如下 : 戶名 : 銀行名稱 / 分行名稱 : 帳號 : ( 要 / 被保險人同一人時請擇一勾選 ) 生存保險金 受益人姓名 / 與被保險人關係 姓名 : 關係 : 國 1. 中華民國 2. 其他 : 籍 * 若為多重國籍者, 請同時填寫其他國籍名稱 受益人與要保人非同一人時須填寫 身分證字號 (ID)/ 出生日期戶籍地址電話 ID: 同要保人住所地址 同收費地址 ( 要保人住所地址與收費地址相同時請擇一勾選 ) 同要保人 同被保險人 出生日期 : 其他如下 : 其他如下 : ( 要 / 被保險人同一人時請擇一勾選 ) 身故或喪葬費用保險金 受益人姓名 / 與被保險人關係 順位 / 比例 (%) 戶名 : 銀行名稱 / 分行名稱 : 帳號 : 國 籍 均分 順位 ( 請加註序號 ) 比例 ( 請加註比例 (%)) 受益人與要保人非同一人時須填寫 要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話 ( 詳見上述第 4 點 ) 身分證字號 (ID)/ 出生日期地址電話 姓名 : ID: 同要保人住所地址 ( 要保人住所地址與收費 同要保人 1. 中華民國 同收費地址地址相同時請擇一勾選 ) 同被保險人 2. 其他 : 關係 : 出生日期 : 其他如下 : 其他如下 : * 若為多重國籍者, 請同時填寫其他國籍名稱 姓名 : ID: 同要保人住所地址 ( 要保人住所地址與收費 同要保人 1. 中華民國 同收費地址地址相同時請擇一勾選 ) 同被保險人 2. 其他 : 關係 : 出生日期 : 其他如下 : 其他如下 : * 若為多重國籍者, 請同時填寫其他國籍名稱 姓名 : ID: 同要保人住所地址 ( 要保人住所地址與收費 同要保人 1. 中華民國 同收費地址地址相同時請擇一勾選 ) 同被保險人 2. 其他 : 關係 : 出生日期 : 其他如下 : 其他如下 : * 若為多重國籍者, 請同時填寫其他國籍名稱 ( 要 / 被保險人同一人時請擇一勾選 ) ( 要 / 被保險人同一人時請擇一勾選 ) ( 要 / 被保險人同一人時請擇一勾選 ) 2( 共 3 頁 ) 版

3 要保人及被保險人對於告知事項詢問, 應據實說明, 並親自填寫清楚, 如為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對於危險之估計者, 依保險法第六十四條規定, 本公司得解除契約 保險事故發生後亦同 七 被保險人告知事項 :( 告知事項如有塗改, 請被保險人於塗改處簽名 ) 服務單位營業內容職位詳細工作內容兼 ( 副 ) 業 ( 本欄由保險公司填寫 ) 職業代碼 : 職業類別 第 類 目前之身高公分, 體重公斤 是否 1. 過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?( 亦可提供檢查報告代替回答 ) 2. 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療 診療或用藥? 3. 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? 高血壓症 ( 指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上 ) 狹心症 心肌梗塞 心肌肥厚 心內膜炎 風濕性心臟病 先天性心臟病 主動脈血管瘤 腦中風 ( 腦出血 腦梗塞 ) 腦瘤 腦動脈血管瘤 腦動脈硬化症 癲癇 肌肉萎縮症 重症肌無力 智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 巴金森氏症 精神病 肺氣腫 支氣管擴張症 塵肺症 肺結核 肝炎 肝內結石 肝硬化 肝功能異常 (GPT GOT 值超過檢驗標準的正常值以上 ) 腎臟炎 腎病症候群 腎機能不全 尿毒 腎囊胞 視網膜剝離或出血 視神經病變 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 血友病 白血病 貧血( 再生不良性貧血 地中海型貧血 ) 紫斑症 糖尿病 類風濕性關節炎 肢端肥大症 腦下垂體機能亢進或低下 甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下 紅斑性狼瘡 膠原症 愛滋病或愛滋病帶原 4. 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療 診療或用藥? 酒精或藥物濫用成癮 眩暈症 食道 胃 十二指腸潰瘍或出血 潰瘍性大腸炎 胰臟炎 肝炎病毒帶原 肝膿瘍 黃疸 慢性支氣管炎 氣喘 肺膿瘍 肺栓塞 痛風 高血脂症 青光眼 白內障 乳腺炎 乳漏症 子宮內膜異位症 陰道異常出血 ( 女性被保險人回答 ) 5. 目前身體機能是否有失明 聾啞及言語 咀嚼 四肢機能障害 6. 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上? 7. 是否已確知懷孕? 如是, 已經週?( 女性被保險人回答 ) 被保險人於上述回答 是 者, 請詳述情形 症狀病名 就診住院大約期間 醫院名稱 治療方式及結果於下 : 八 聲明事項 : 一 本人 ( 被保險人 ) 同意遠雄人壽保險事業股份有限公司 ( 以下簡稱遠雄人壽 ) 得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 二 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意遠雄人壽將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 三 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意遠雄人壽就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 1. 要保書交予要保人填寫時, 本公司招攬人員已出示合格銷售資格證件, 並將保單條款樣本 ( 影本 ) 交付要保人簽收, 供其審閱? ( 並應提供投保人須知 要保書填寫說明供其參考 ) 2. 業務員已清楚向要 被保險人說明 履行個人資料保護法告知義務內容 之相關權利? 是 是 要保人親簽被保險人親簽法定代理人 / 監護人親簽 保單號碼 : 與要保人 / 被保險人關係 : 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名 ; 七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ; 若被保險人目前為受有監護宣告之人, 需由其監護人親簽確認 ) 申請日期 : 年 月 日 保經 / 保代公司作業欄分行 ( 單位 ) 中文名稱 : 業務員親簽 : 保經 / 保代簽署人章 保經 / 保代受理日 分行 ( 單位 ) 代號 : 登錄證字號 / 員編 : 契約受理編號或其他備註 : 保單寄送 要保人收費地址 分行 ( 如未勾選, 一律寄送予要保人 ) 首期保費匯款帳戶 : 國泰世華銀行松山分行保險公司作業欄 帳號 : 戶名 : 遠雄人壽保險事業股份有限公司 通路受理日 契約部受理日 版 3( 共 3 頁 )

4 客戶投保權益確認書 親愛的客戶您好, 感謝您投保本公司保險商品, 為鑑別客戶保險商品適合度及維護您的投保權益, 請您就以下事項進行確認 : 客戶投保權益詢問事項 一共同問項 : 是否 1. 業務同仁於銷售時, 是否出示合格登錄證? 並向您解說本保單所繳交之保險費係用以購買保險商品, 且保險費支出是在您可負擔的經濟範圍內 ( 含本次及未來分期需繳交的保險費 )? 2. 業務同仁向您解說本保單內容 ( 含保險種類 保險金額 給付項目 除外責任及保險費支出等 ), 您是否已充分瞭解保單內容且與您的投保目的與實際需求相當? 3. 業務同仁是否有核對您與被保險人 法定代理人之個人身分證明文件, 並確認其身分 關係及地址與要保書填寫內容正確無誤? 4. 本次投保填寫之要保書及各項書面文件, 確實係由您與被保險人 法定代理人 ( 未成年者須有法定代理人親簽確認 ) 分別親簽同意投保, 且受益人之指定確實已經被保險人同意 二投保 以外幣收付之保險商品 時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 1. 您已確實瞭解購買本外幣商品須自行承受匯率風險, 且自身可承受本外幣商品之匯率風險 三投保 投資型保險商品 時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 1. 您已瞭解自身投資屬性及風險承受能力, 且充分瞭解投資損益及匯率風險係由您自行承擔 2. 您已確實瞭解購買本投資型保險之商品內容及各項費用與收取方式 ( 如保費費用 保險成本 贖回費用等 ), 且本商品符合您自身財力狀況及實際需求 四投保 利率變動型保險商品 萬能保險商品 時, 請加填本問項 :( 倘未購買此商品仍勾選時, 其勾選不生效力 ) 1. 您已確實瞭解購買本利率變動型 萬能保險商品之 宣告利率 會隨保險公司定期宣告而改變, 本公司不 負最低宣告利率保證的責任 上述各詢問事項內容, 本人均已充分瞭解並親自確認無誤 要保人親簽 : 法定代理人 / 監護人親簽 : ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ; 若被保險人目前為受有監護宣告之人, 需由其監護人親簽確認 ) 被保險人親簽 : ( 與要保人 / 被保險人關係 : ) 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 日期 : 民國年月日 版 (C05) - 1 / 1 -

5 FATCA 及 CRS 客戶自我聲明書暨個人資料同意書 ( 個人專用 ) FATCA and CRS Individual Self-Certification & Personal information Form 註 : * 為必填欄位 Note: * mandatory blanks 保單號碼 : 第一部分 : 稅籍 Part I: Tax Residence(s) * 本人僅為臺灣之稅務居民 ( 填寫第二部分及聲明後結束 ) I am only a Taiwan tax resident. (End of certification after filling Part II and the self-certification) 本人不是或不僅是臺灣稅務居民 ( 請以英文填寫以下聲明書, 並請填寫 稅籍列表 註明本人之所有稅籍 ( 包含臺灣 ), 如無法提供稅籍編號者, 請選填原因 A B 或 C ) I am not or not only a Taiwan tax resident. (Indicate all my country(ies) of tax residence (including Taiwan) in Tax Residence List in English. If a TIN is unavailable please provide the appropriate reason A, B or C where appropriate.) 第二部分 : 帳戶持有人基本資料 Part II: Account Holder Information.A. 姓名 Full Name *( 英文姓名請以護照 / 居留證姓名為準 Please fill in the name in passport / resident certificate) B. 身分證字號 / 統一證號 ID/Uniform ID Numbers * C. 居住地址 ( 戶籍地址 )( 請勿留存郵政信箱或送達代收地址 )Current Residence Address (Do not use a P.O. box or an in-care-of address) * 同本次申請文件之地址 ( 此選項限僅具台灣稅籍之帳戶持有人 ) Same as the address in this application form (Only applicable for Taiwan residents that are opening new account.) 非上述情況, 請填寫以下欄位 : Please fill in the following fields if the above situation is not applicable. ( 國家 Country) ( 地址 Address) D. 出生日期 Date of Birth: 同本次申請文件之出生日期 Same as the date of birth in this application form E. 出生地 Place of Birth * 城市 City: 國家 Country: 稅籍列表 Tax Residence List 註 : 若有美國稅籍, 稅籍編號為必填 Note: For Specific U.S. person, TIN is mandatory. 稅籍國家稅籍編號 Country of tax Tax Identification residence Number 無法提供 TIN 者, 請勾填原因 A B( 含原因 ) 或 C If no TIN available, please enter Reason A, B (with explanation) or C A 本人所屬的稅務國家並無發給稅籍編號予其稅務居民 The jurisdiction where I am the resident does not issue TINs to its residents. B 本人無法取得稅籍編號或類似編號 ( 若選填此項者, 請解釋無法取得稅籍編號之原因 )I am otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason) 原因 reason : C 本人無需提供稅籍編號 ( 僅針對所填寫之稅籍國家規定無需揭露稅籍編號時, 才能選填此項 )No TIN is required. (Note. Only select this reason if the authorities of the jurisdiction entered below do not require the TIN to be disclosed) A 本人所屬的稅務國家並無發給稅籍編號予其稅務居民 The jurisdiction where I am the resident does not issue TINs to its residents. B 本人無法取得稅籍編號或類似編號 ( 若選填此項者, 請解釋無法取得稅籍編號之原因 )I am otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason) 原因 reason : C 本人無需提供稅籍編號 ( 僅針對所填寫之稅籍國家規定無需揭露稅籍編號時, 才能選填此項 )No TIN is required. (Note. Only select this reason if the authorities of the jurisdiction entered below do not require the TIN to be disclosed) A 本人所屬的稅務國家並無發給稅籍編號予其稅務居民 The jurisdiction where I am the resident does not issue TINs to its residents. B 本人無法取得稅籍編號或類似編號 ( 若選填此項者, 請解釋無法取得稅籍編號之原因 )I am otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number. (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason) 原因 reason : C 本人無需提供稅籍編號 ( 僅針對所填寫之稅籍國家規定無需揭露稅籍編號時, 才能選填此項 )No TIN is required. (Note. Only select this reason if the authorities of the jurisdiction entered below do not require the TIN to be disclosed) 第 1 頁 ( 共 4 頁 )

6 聲明及簽署 Declarations and Signature 本人知悉且同意, 本表所含資訊 相關帳戶持有人及任何應申報帳戶資訊, 將可能提供並申報予美國或中華民國稅捐稽徵機關, 針對非美國稅務居住者之資訊, 再經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換, 提供帳戶持有人為稅務居住者之國家 / 地區稅捐稽徵機關 I acknowledge and agree that the information contained in this form and information regarding the Account Holder and any Reportable Account(s) may be provided or reported to the tax authorities of the ROC or the USA and exchanged with tax authorities of another country(ies)/jurisdiction(s) in which the Account Holder may be a tax resident pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information for tax purposes. 本人證明, 與本表相關之所有帳戶, 本人為帳戶持有人 ( 或本人業經帳戶持有人授權簽署本表 ) I certify that I am the Account Holder (or I am authorized to sign for the Account Holder) of all the account(s) to which this form relates. 本人聲明, 就本人所知所信, 於本自我證明所為之陳述均為正確且完整 I declare that all statements made in this declaration are, to the best of my knowledge and belief, correct and complete. 本人承諾, 如狀態變動致影響本表第一部分所述之個人稅務居住者身分, 或所載資料不正確或不完整, 本人會通知遠雄人壽保險股份有限公司, 並在狀態變動後 90 日內提供遠雄人壽保險股份有限公司一份經適當更新之自我證明表 I undertake to advise Far Glory Life Insurance Co., Ltd. of any change in circumstances which affects the tax residency status of the individual identified in Part 1 of this form or causes the information contained herein to become incorrect or incomplete, and to provide Far Glory Life Insurance Co., Ltd. with a suitably updated self-certification form within 90 days of such change in circumstances. 此致遠雄人壽保險股份有限公司 To: Far Glory Life Insurance Co., Ltd. 立同意書人親簽 : 法定代理人 / 監護人 / 輔助人親簽 : ( 立同意書人為未成年或目前受有監護宣告或輔助宣告之人 ) 與立同意書人關係 : 中華民國年月日 第 2 頁 ( 共 4 頁 )

7 遠雄人壽保險股份有限公司 遵循 FATCA 及金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法 蒐集 處理及利用個人資料告知事項 ( 個人客戶 ) FAR GLORY LIFE INSURANCE CO., LTD. Notice for the Collection, Processing and Use of Personal Information for FATCA Compliance (Individual Client) 緣遠雄人壽保險股份有限公司 ( 下簡稱 本公司 ) 因參與遵循美國海外帳戶稅收遵從法案 (Foreign Account Tax Compliance Act, 下簡稱 FATCA 法案 ), 及駐美國台北經濟文化代表處與美國在台協會合作促進外國帳戶稅收遵從法執行協定 ( 下稱 IGA 協議 ), 而負辨識美國帳戶之義務, 現因台端於本公司開立帳戶及進行交易, 為符合個人資料保護法下個人資料之合理使用, 本公司茲請求台端協力遵循 FATCA 法案及 IGA 協議 之相關規定, 特告知下列事項 : In compliance with the U.S. Foreign Account Tax Compliance Act (hereinafter referred to as FATCA ) and Agreement between the American institute in Taiwan and Taipei Economic and Cultural Representative Office in the United States (hereinafter referred to as the Agreement ), Far Glory Life Insurance Co., Ltd. (hereinafter referred to as the Company ) has the obligation to identify US accounts. In order to comply with the proper use of personal information in accordance with the Personal Information Protection Act for accounts you establish and transactions you proceed with the Company, the Company hereby requests your cooperation with the compliance of FATCA and the relevant provisions under the Agreement, with notice as follows: 一 個人資料蒐集 處理及利用之目的及類別 Purpose and Type of Collection, Processing and Use of Personal Information 為辨識本公司內所有帳戶持有者之身分, 並於必要時申報具有美國帳戶之持有者資訊予美國國稅局及中華民國權責主管機關, 經台端提供之相關 個人資料及留存於本公司之一切交易資訊, 包括但不限於姓名 出生地及出生日期 國籍 戶籍地址 住址及工作地址 電話號碼 美國稅籍編 號 帳戶帳號及帳戶餘額 帳戶總收益金額與交易明細等, 將因本公司遵循 FATCA 法案及 IGA 協議之需要, 由本公司蒐集 處理及利用 In order to identify the account holders of the Company and to report accounts held by U.S. persons to the IRS and the competent authority in Taiwan R.O.C., all personal information provided by you and all transaction information kept by the Company, including but not limited to name, place of birth, date of birth, nationality, domicile address, residence address and work location, telephone number, US tax identifying number (TIN), account number and account balance, the gross proceeds and statement of the account shall be collected, processed and used by the Company for the purpose of FATCA compliance and as required by the Agreement. 二 個人資料利用之期間及方式 The Period and Method of Using Personal information 為遵循 FATCA 法案及 IGA 協議之必要年限內, 本公司所蒐集之台端個人資料將由本公司為保存及利用, 並於特定目的之範圍內, 以書面 電子 文件 電磁紀錄 簡訊 電話 傳真 電子或人工檢索等方式為處理 利用與國際傳輸 In compliance with the period required by FATCA and the Agreement, the personal information collected by the Company will be kept and used by the Company and processed, used and transmitted internationally in writing, via , electromagnetic record, text message, telephone, fax, electronic or manual search within the scope of the said specified purpose. 三 個人資料利用之地區 Geographical Limitation for Use of Personal Information 為履行 FATCA 法案及 IGA 協議下之相關義務, 台端個人資料將於中華民國及美國地區受利用 In order to fulfill the obligations under FATCA and the Agreement, your personal information will be used in both Taiwan R.O.C. and United States. 四 個人資料利用之對象 Parties Using the Personal Information 為履行 FATCA 法案及 IGA 協議下之相關義務, 台端個人資料將由本公司 遠雄集團 中華民國權責主管機關及美國國稅局所利用 In order to fulfill the obligations under FATCA and the Agreement, your personal information will be used by the Company, Farglory group, the competent authority in Taiwan R.O.C. and the IRS. 五 個人資料之權利行使及其方式 Exercise of the Rights Regarding Personal Information 台端就本公司所蒐集 處理及利用之個人資料, 得隨時向本公司請求查詢 閱覽 製給複製本 補充或更正 停止蒐集處理及利用或刪除 台 端如欲行使前述權利, 有關如何行使之方式, 得向本公司服務專線 及各分公司臨櫃查詢 With regard to the personal information collected, processed and used by the Company, you may request to search, review, make duplications, supplement or correct the personal information or to discontinue the collection, processing, and use of the personal information, or request to delete the personal information. If you would use abovementioned rights, please dial or find a counter-service in every branch for understanding how to use your rights. 六 不提供對其權益之影響 The Effect of Refusal to Provide Personal Information 台端若拒絕提供本公司為遵循 FATCA 法案及 IGA 協議所需之個人資料 或嗣後撤回 撤銷同意, 本公司仍可能須將關於台端之帳戶資訊申報予 美國國稅局及中華民國權責主管機關 In the event that you refuse to provide the personal information as required for the compliance of FATCA and the Agreement, or withdraw or revoke your consent thereof, the Company may still report your account information to the competent authority in Taiwan R.O.C. and the IRS. 台端已充分詳讀前揭告知事項, 瞭解此一告知事項符合個人資料保護法及相關法規之要求 You have read carefully and fully understand all that is stated above and understand that this notice is in accordance with the Personal Information Protection Act and the relevant laws and regulations. 第 3 頁 ( 共 4 頁 )

8 填表說明 Instruction 1. 金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法 ( 下稱本辦法 ) 規定, 金融機構應蒐集及申報有關帳戶持有人稅務居住者身分之特定資訊 本辦法係依稅捐稽徵法第 5 條之 1 第 6 項訂定, 其內容參考經濟合作暨發展組織發布之共同申報及盡職審查準則 ( 下稱共同申報準則 ) Under the Regulations Governing the Implementation of the Common Standard on Reporting and Due Diligence for Financial Institutions ( Regulations ), Financial Institutions ( FIs ) are required to collect and report certain information about the Account Holder s tax residency status. The Regulations are enacted pursuant to Paragraph 6, Article 5-1 of the Tax Collection Act and are drafted in reference to the Common Standard on Reporting and Due Diligence for Financial Account Information (CRS) developed by the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). 2. 金融機構依本辦法規定取得帳戶持有人之自我證明文件, 以辨識帳戶持有人為稅務居住者之國家 / 地區 金融機構依法可能將本同意書及該帳戶其他資訊提供中華民國稅捐稽徵機關, 經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換, 提供他方國家 / 地區稅捐稽徵機關 Under the Regulations, FIs obtain a self-certification form from the Account Holder to determine the country(ies)/jurisdiction(s) in which the Account Holder is a tax resident. The FIs may be legally obliged to pass on the information in this form and other financial information with respect to the account to the tax authorities of the Republic of China (Taiwan) ( ROC ) and they may exchange this information with tax authorities of another country(ies)/jurisdiction(s) pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information for tax purposes. 3. 根據美國外國帳戶稅務遵從法 ( FATCA ) 及臺灣金融機構執行共同申報及盡職調查作業辦法之規定, 遠雄人壽應收集及申報有關帳戶持有人稅籍與特定相關資料 每個稅籍國家均按其本身的規則釐定稅籍的定義 一般來說, 個人稅籍係為個人居住的國家 若干特別情況可能會導致個人成為其他國家的居民, 或同時成為超過一個國家的居民 ( 多重居住地 ) 若個人為美國公民或具有美國稅務居民身分, 亦需將美國稅籍身分於此聲明書中列示 相關稅籍詳情, 請諮詢您的稅務顧問或瀏覽下列有關 FATCA 或 CRS 網頁的資料 或 exchange/crs implementation and assistance/ Regulations based on the Foreign Account Tax Compliance Act ( FATCA ) and Taiwan Common Reporting and Due Diligence rules to collect and report an account holder s tax residence and certain information. Each jurisdiction has its own rules for defining tax residence. In general, you will find that tax residence is the country in which you live. Special circumstances may cause you to be resident elsewhere or resident in more than one country at the same time (dual residency). If you are a U.S. citizen or tax resident under U.S. law, you should indicate that you are a U.S. tax resident on this form. For more information on tax residence, please consult your tax adviser or the information for FATCA and CRS at or exchange/crs implementation and assistance/. 4. 若您 ( 或帳戶持有人 ) 的稅籍非屬臺灣, 遠雄人壽在法律上有責任把此聲明書內的資料及有關金融帳戶之其他金融資訊, 申報予美國國稅局或臺灣稅務機關, 除具有美國公民或美國稅籍居民身分外, 臺灣稅務機關會將該資訊交換予與本國簽訂跨國協定之其他稅籍國家 If your (or the account holder s) tax residence is located outside Taiwan, FAR GLORY LIFE INSURANCE CO., LTD. may be legally obliged to pass on the information in this form and other financial information with respect to your financial accounts to the IRS or Taiwan tax authority. Except U.S citizen or U.S tax resident, Taiwan tax authority may exchange this information with tax authorities of jurisdictions pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information. 相關名詞解釋請詳名詞解釋 Please refer to the Definitions for definitions. 除依據 FATCA 之規定或立同意書人之稅籍出現變動外, 此聲明書屬永久有效 Except the rule of FATCA or a change in circumstances relating to information of account holder s tax status, this form will remain valid. 若為聯名帳戶持有人, 請每位聯名帳戶持有人分別填寫一份聲明書 For joint or multiple account holders, complete a separate form for each individual account holder. 若帳戶持有人為未達法定年齡之未成年人, 需由法定代理人完成此聲明書 A legal guardian should complete the form on behalf of an account holder who is a minor. 遠雄人壽作為一家金融機構, 依法不得提供稅務或法律意見 As a financial institution, we are not allowed to give tax advice. 若您對此聲明書內容或所屬稅籍定義具有疑問, 請聯絡您的稅務顧問或參照當地稅務機關發布之相關資訊 If you have any questions then please contact your tax advisor or refer to related information published by domestic tax authority. 名詞解釋 Definitions 注意 : 以下名詞解釋係協助您填寫此聲明書使用 若您對於下述名詞定義上有疑問, 請與您的稅務顧問聯繫 Note: The following selected definitions are provided to assist you with the completion of this form. If you have any questions about these definitions or require further detail, please contact your tax adviser. 1. 帳戶持有人 Account Holder 帳戶持有人 指由具現金價值保險契約或年金保險契約之帳戶持有人, 為有權使用現金價值或變更受益人之人, 如無有權使用現金價值或變更受益人之人, 為該契約之要保人及受益人 具現金價值保險契約或年金保險契約到期時, 帳戶持有人為有權依該契約領取給付之人 The term Account Holder means in the case of a Cash Value Insurance Contract or an Annuity Contract, the Account Holder is any person entitled to access the Cash Value or change the beneficiary of the contract. If no person can access the Cash Value or change the beneficiary, the Account Holder is any person named as the owner in the contract and any person with a vested entitlement to payment under the terms of the contract. Upon the maturity of a Cash Value Insurance Contract or an Annuity Contract, each person entitled to receive a payment under the contract is treated as an Account Holder. 2. 稅籍編號 ( 包括具有同等功能的辨識編號 )TIN (including functional equivalent ) 稅籍編號 係指外國基於執行稅法之目的, 辨識個人或實體之編號或具相當功能之辨識碼 稅籍編號是稅籍國家向個人或法人分配獨有的字母與數字組合, 用於識別個人或法人的身分, 以便實施該稅籍國家的稅務法律 有關可接受的稅務編號的更多詳細資訊刊載於經濟合作與發展組織的自動交換資料網站 某些稅籍國家不發出稅務編號 但是, 這些稅籍國家通常使用具有等同辨識功能的其他完整號碼 ( 具有等同功能的辨識號碼 ) 此類號碼的例子包括, 就個人而言, 社會安全號碼 / 保險號碼 公民 / 個人身份 / 服務代碼 / 號碼, 以及居民登記號碼 The term TIN means a taxpayer identifying number issued by the authorities which can identify individuals or entities. A TIN is a unique combination of letters or numbers assigned by a jurisdiction to an individual or an Entity and used to identify the individual or Entity for the purposes of administering the tax laws of such jurisdiction. Further details of acceptable TINs can be found at the OECD automatic exchange of information portal. Some jurisdictions do not issue a TIN. However, these jurisdictions often utilize some other high integrity number with an equivalent level of identification (a functional equivalent ). Examples of that type of number include, for individuals, a social security/insurance number, citizen/personal identification/service code/number, and resident registration number. 如帳戶持有人為中華民國稅務居住者, 填列稅籍編號如下 : 1. 具身分證字號者為身分證字號 (10 碼, 由內政部戶政司編配 ) 2. 具統一證號者為統一證號 (10 碼, 由內政部移民署編配 ) 3. 個人無身分證字號或統一證號者, 以現行稅籍編號 ( 大陸地區人民為 9+ 西元出生年後 2 碼及出生月日 4 碼 ; 其餘情形為西元出生年月日 8 碼 + 護照顯示英文姓名前 2 字母 2 碼 ) 方式編配 If the Account Holder is a tax resident of the ROC, his or her Tax Identification Number (TIN) is as follows: 1. National ID Card Number (a 10-digit code issued by the Department of Household Registration, Ministry of the Interior) 2. Uniform ID Number (a 10-digit code issued by the National Immigration Agency, Ministry of the Interior) 3. The current Taxpayer Code Number for those who have neither National ID Card Number nor Uniform ID Number is assigned as follows: Mainland China citizens are coded as 9+yy+mm+dd (for example born on October 25, 1985, the code would be ); for other foreigners, yyyy+mm+dd + the first two letters of his or her English name in order printed on his or her passport. (for example, the code for David Caruso born on October 25, 1985, would be DA) 第 4 頁 ( 共 4 頁 )

9 履行個人資料保護法告知義務內容 遠雄人壽保險事業股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項及第九條第一項規定, 向台端告知下列事項, 敬請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : 人身保險 (001) 金融服務業依法令規定及金融監理需要, 所為之蒐集處理及利用 (059) 金融爭議處理 (060) 金融監督 管理與檢查(061) 保險監理(066) 旅外國人急難救助(085) 消費者 客戶管理與服務 (090) 其他經營合於營業登記目的或組織章程所定之業務(181) 等合理關連之特定目的 二 蒐集之個人資料類別 : 以台端與本公司往來之業務及契約書 授權書及申請書等所列, 包括姓名 身分證統一編號 聯絡方式 病歷 醫療 健康檢查等必要個人資料類別為限 三 個人資料之來源 : ( 一 ) 要保人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本 ( 分 ) 公司 中華民國人壽保險商業同業公會 中華民國產物保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之再保險公司 依法有調查權機關或金融監理單位 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 :1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 台端得至本公司各服務中心或透過免費客戶服務專線 ( ) 行使權利 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付 版 (C12) - 1 / 1 -

10 瞭解要保人及被保險人之需求及適合度分析評估暨業務員報告書 ( 人身 ) 要保人 : 被保險人 : 保單號碼 : 1. 要保人與被保險人是否主動投保 : 否 是, 其來源為 臨櫃 網路 其他 2. 業務員與被保險人之關係 : 血親或親戚 ( 關係 ) 朋友 ( 認識 年 ) 既有客戶 在行銷前互不認識 其他 3. 要保人與被保險人投保目的及需求 :( 可複選 ) 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他 4. 要保人與被保險人財務狀況 :( 新臺幣萬元為單位, 以阿拉伯數字填寫 ) 被保險人要保人 ( 與要保人同一人無須填寫 ) 個人年薪資收入 ( 含紅利獎金 ) 新臺幣約 萬元 新臺幣約 萬元 其他年收入 ( 房租 利息等 ) 新臺幣約 萬元 新臺幣約 萬元 家庭年收入 新臺幣約萬元新臺幣約萬元 資產 ( 含動產與不動產 ) 新臺幣約 萬元 新臺幣約 萬元 * 家中主要經濟來源者 : 要保人 被保險人 父母 子女 配偶 其他 : ( 可複選 ) * 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 ) * 若要保人 / 被保險人為未成年人 學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和 ( 請敘明父母或法定代理人之工作內容 ) * 若累計同業保費支出超過被保險人年收入 30%, 或累計同業投保金額超過被保險人家庭年收入 20 倍或保費負擔 保障需求有顯不相當之情形, 請說明原因及保費來源 : 5. 要保人及被保險人是否投保其他商業保險 :( 倘與壽險公會通報有差異時, 本公司將以公會通報為主 ) 要保人 否 ; 是, 保險公司名稱 : 險種 / 保額 : / 元 被保險人 否 ; 是, 保險公司名稱 : 險種 / 保額 : / 元 6. 是否已清楚向要保人說明其所繳交保險費係用以購買保險商品? 是 否 7. 本保單之規劃, 要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的 保險需求, 綜合考量財務狀況以及付費能力, 分析與評 是 否估保費 保額及保障需求間之適當性 ( 適合度 )? 8. 招攬時, 是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人, 及被保險人與受益人之關係及身分? 是 否 9. 身故受益人是否指定配偶 子女等直系親屬或法定繼承人? 若否, 指定原因為 : 感情深厚 父母年邁 同住一起 無其他親人 其他, 請說明 是 否 10. 招攬時, 是否已確認要保人 被保險人及受益人身分? 有關要保人與被保險人所提供之身分證明文件 ( 身份證 護照 是 否駕照, 或其他足資證明其身份之文件等 ) 是否與要保書填載之內容相符? 11. 招攬時, 是否已向要保人說明本次購買保險商品內容 繳納保費方式 繳費年期 領取各種給付項目與解約金內容? 是 否 12. 是否於招攬時已親晤要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確認要保文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤? 是 否 13. 要保書或保險相關文件所記載要保人及被保險人之住所或居所 ( 聯絡地址 ), 是否非為招攬業務員本人之住所或居所 ( 聯絡地址 ) 或所屬保險代理人 保險經紀人 銀行及其分支機構之營業處所? 是 否 14. (1) 過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上? 否 是, 請說明居住國家 ( 地區 ): (2) 要保人或被保險人是否是現任 ( 或曾任 ) 國內外政府或國際組織之重要政治性職務人士 ( 如 : 中央或地方民意代表 公務機關首長 )? 否 是, 請說明 : (3) 要保人購買保險商品時, 是否對於保障內容或給付項目完全不關心, 抑或對於具高保單價值準備金或具高現金價值或躉繳保費之保險 商品, 僅關注保單借款 解約或變更受益人等程序? 否 是, 原因 : 15. 配合相關法令規範, 確認要保人及被保險人瞭解商品內要保人 早上 : 點 ~ 點, 下午 : 點 ~ 點 容及投保意願, 本公司將視需要電話訪問本保單之要保被保險人人 / 被保險人 / 法定代理人 / 監護人, 請分別註明適合 早上 : 點 ~ 點, 下午 : 點 ~ 點 電訪之時間 :( 請填早上 9:00~ 下午 5:30 時段 ) 法定代理人 / 監護人早上 : 點 ~ 點, 下午 : 點 ~ 點 ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 或被保險人目前為受有監護宣告之人請填寫下列法定代理人 / 監護人資料 ) 16. 法定代理人 / 監護人姓名 : 國籍 : 出生日期 : 身分證字號 : FATCA CRS 辨識及 投保 符合 FATCA 及 CRS 法案之商品 者, 請加填本問項 : 一 檢視文件類型 : 身分證 駕照 健保卡 戶口名簿 護照 居留證 其他 : 二 業務人員確認客戶提供之聲明書與其稅籍或其 FATCA 及 CRS 身分是否相符? 是 否 備註欄 : 招攬單位 : 業務員親簽 : ( 如為共同招攬件, 共同招攬之業務員均須簽名 ) 註 : 執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時, 請於業務員欄簽名 中華民國年月日 下欄為保險公司作業欄 通路受理章 契約部受理章 保經 / 保代簽署人簽章 ( 多元 )(C07)

11 財務狀況告知書 本告知書非屬投保必備文件, 應檢附之相關規定, 請詳見 新契約投保規定 - 財務核保審核規範 保單號碼 要保人 被保險人 一 投保目的 : 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他二 要 / 被保險人工作狀況 :(* 如要 / 被保險人係為未成年人 / 學生 / 家管 / 無固定收入者, 請填經濟來源者之工作狀況 ) * 經濟來源者項目要保人被保險人 ( 同要保人免填 ) 與被保險人關係 : 1. 公司名稱 / 營業項目 / / / 2. 職位及工作性質 / 年資 / 年 / 年 / 年 3. 是否為股東? 持有股份? / / / 4. 公司營業額及稅前利潤 1 過去 2 年平均營業收入 2 過去 2 年平均稅前利潤 萬元 萬元 萬元 萬元 萬元 萬元 5. 總資產 / 負債總額 萬元 / 萬元 萬元 / 萬元 萬元 / 萬元 三 要 / 被保險人財務狀況 :(* 如要 / 被保險人係為未成年人 / 學生 / 家管 / 無固定收入者, 請填經濟來源者之財務狀況 ) 項目要保人被保險人 ( 同要保人免填 ) * 經濟來源者 1. 年薪資收入 ( 含紅利奬金 ) 萬元萬元萬元 2. 其他年收入 ( 房租 利息等 ) 萬元萬元萬元 3. 資產 4. 負債 1 動產 ( 如存款 定存 股票 基金 其他有價證券等 ) 2 往來銀行名稱 萬元萬元萬元 3 不動產之市價及座落地點萬元 / 萬元 / 萬元 / 借貸種類及負債總額 ( 如銀行借款 / 退票 / 信用卡 / 債務協商還款金額等資訊 ) / 萬元 / 萬元 / 萬元 四 被保險人之居住狀況 : 1. 住所狀況 : 自有 租賃 ; 坪數為 坪 ; 居住現址 年 ; 屋齡 年 2. 住所是否有抵押貸款 無 有 : 萬元 本人 ( 含要保人及被保險人, 以下同 ) 已盡可能的提供完整且真實之資料, 做為貴公司審核本人投保保險契約 的依據 本人保證以上所陳之資料並無隱瞞或不實而足以影響貴公司對此報告書之評估及接受性 遠雄人壽依 個人資料保護法 之相關規定, 對本人之個人資料, 不得透露予不相關之第三人 要保人親簽 : 業務員親簽 : 被保險人親簽 : 未滿七足歲者, 由法定代理人代為簽名七足歲 ( 含 ) 以上未滿二十足歲者, 由本人及法定代理人簽名 法定代理人 / 監護人親簽 : ( 要保人 / 被保險人未滿二十足歲時, 需其法定代理人親簽確認 ; 若被保險人目前為受有監護宣告之人, 需由其監護人親簽確認 ) 與要保人 / 被保險人關係 : 單位 / 代號 : 中華民國年月日 107/09/14(A 版 )(C11)

12 保險費自動轉帳付款授權書 新契約件 新契約 / 續期共用 續期件 台幣 外幣 : 美金 ( 不同幣別請分開填寫授權書 ) 本授權書若有塗改, 請授權人務必於塗改處逐聯加蓋原留印鑑 保險契約資料欄 要保人姓名 : 行動電話 : 身分證字號 : 營利事業統一編號 保單號碼 ( 最多適用三張保單, 請務必填寫各保單號碼, 且要保人限為同一人 ) 申請日期 : 年月日 ( 請勿塗改 ) 提供本次授權事宜聯絡使用, 保單電話如需異動請另提出申請變更 主被保險人姓名 本聯由金融機構留存 授權人資料欄 姓名 : 生日 : 年月 聯絡電話 : 行動電話 : 外幣帳戶英文戶名 : ( 請填寫原開戶之正楷英文戶名 ) 日 身分證字號營業事業統一編號 市話 :( ) 授權人身分 : 要保人 主被保險人 第一順位指名受益人 要保人之 父母 配偶 子女 / 主被保險人之 父母 配偶 子女 : 分機 首 續期若選擇不同銀行, 授權書請分開填寫 台幣保單專用 外幣保單專用 銀行 郵局 銀行 國泰世華銀行 彰化銀行 兆豐銀行 合作金庫 臺灣銀行 中國信託 華南銀行 台北富邦銀行 台新銀行 第一銀行請改用三聯式轉帳授權書 分行 / 支庫名稱 : 分行 帳號 : 郵局存簿儲金帳號 : 局號 : - ( 檢號 ) 帳號 : - ( 檢號 ) 請用原開戶印鑑 / 簽名 國泰世華銀行 中國信託 兆豐銀行 台新銀行 永豐銀行 核對無誤 其它 台北富邦銀行 彰化銀行 華南銀行 陽信銀行 板信銀行 簽章不符 聯邦銀行 安泰銀行 台灣企銀 華泰銀行 遠東銀行 銀 ACH 用戶號碼 : 委繳戶統一編號 台中商銀 三信商銀 京城銀行 臺灣銀行 上海商銀 行 元大銀行 日盛銀行 玉山銀行 土地銀行 高雄銀行 核 對 核對無誤後, 本聯由貴行留存 ; 第一銀行請改用三聯式轉帳授權書 印 簽章不符者, 請退回遠雄人壽保費部 分行 / 支庫名稱 : 分行 鑑 帳號 : 主管 : 經辦 : 立授權書人簽章 您於此簽章即表示已充分瞭解本授權書內容並同意背面約定條款 簽約名定同條意款欄 要保人簽名 : 法定代理人簽名 : ( 須與要保書簽名樣式相同 ) ( 要保人未滿二十足歲時, 需其法定代理人一併簽名 ) 送件單位填寫 本人已確實核對本授權書資料係由要保人及授權人親自填寫及簽章, 資料內容亦已向前述人員確認無誤 ; 若有虛偽不實致公司權益受損, 本人願負全部責任 送件人員 : 登錄字號 : 單位代號 : 單位助理 : 107/12 銀區金通路版 第一頁 / 共二頁 授權編號 審核簽章 : 檔案號碼 外幣 ACH 發動行 : 台新銀行 (812) 交易代號 :I10 / 人壽保險費遠雄人壽統一編號 : 台幣 ACH 發動行 : 遠東國際商業銀行 (805) 交易代號 :704 / 人壽保險費遠雄人壽統一編號 : 遠雄人壽審核

13 保險費自動轉帳付款授權約定條款本人即帳戶持有人 ( 以下簡稱授權人 ) 茲授權委由本授權書所載轉帳銀行 / 郵局 ( 以下簡稱甲方 ) 及遠雄人壽保險事業股份有限公司 ( 以下簡稱乙方 ), 自授權人帳戶內直接轉帳付款以支付授權書內所載保險契約之應繳保險費, 惟當帳戶餘額不足支付帳款時, 則不予轉帳 ; 並同意遵守下列相關約定條款 : 一般約定條款 一 保險費自動轉帳付款授權約定申請 1. 本授權書之效力不因其所指定的保險契約之保險費發生變更而受影響 2. 本授權書因內容填寫不全 錯誤或其他原因致甲方無法辦理轉帳者, 不生授權之效力 3. 授權人以同一帳戶同時授權甲方交付兩張以上保險契約之保險費時, 同意由甲方衡量授權人之帳戶存款餘額與保險費狀況權衡處理, 授權人 / 要保人均無異議 4. 授權人與 金融機構 之契約關係消滅或其他任何原因致金融機構未能付款予本公司時, 授權人同意金融機構將未能付款原因通知本公司 5. 授權人 / 要保人同意於甲方直接轉帳金額與應繳保費金額不符時, 自行向乙方查詢釐清, 概與甲方無涉 6. 本授權書無論授權成功與否, 授權人同意乙方無須返還本授權書 ; 但授權不成功時, 授權人須重立授權書 7. 授權人 / 要保人同意本授權書之約定條款若有未盡事宜, 甲方與乙方得隨時協商後修訂之 二 保險費自動轉帳付款授權約定變更 1. 授權人 / 要保人欲變更本授權書內容時, 須另立授權書申請, 新立授權書經送達乙方審核徵信核可後, 其效力始可取代原授權書, 原授權書同時作廢 三 保險費自動轉帳付款授權約定終止 1. 下列情形, 除本授權書另有約定外, 本授權書之效力自該情形發生之時起自動終止 : (1) 授權人或要保人以書面申請終止本授權書所指定之帳戶或媒體轉帳付款方式 (2) 甲方因與本公司間之契約已終止或其他任何事由, 不同意授權人依約定之方式代要保人繳交保險費時, 本約定書所指定之保險契約收費方式將自動轉換為本公司指定之收費方式 (3) 授權人結清本授權書上所指定之帳戶, 或因其他原因致使無法轉帳者, 繳費方式將自動轉換為乙方指定之收費方式 (4) 要保人繳納保費之義務消滅時 2. 本授權書上所載之其中一筆保險契約, 若嗣後因契約變更或其他原因而終止授權約定者, 對於其他保險契約之授權內容及效力, 不生影響 3. 授權人撤銷本授權行為時, 須以書面通知乙方 首期保險費約定條款 1. 本授權書所指定之保險契約經乙方同意承保後, 並確定自甲方受領首期保險費時 該新契約溯自授權書之申請日為生效日 ; 倘有授權書之申請日早於要保書上之申請日時, 則以要保書上之申請日為本保險契約之生效日 2. 若乙方遭甲方拒絕給付本授權書所指定保險契約之首期保險費, 且要保人未依本公司所指定之繳款方式於期限內繳費者, 該保險契約自始無效 3. 授權人或要保人於簽署授權書送件後, 欲變更原授權書內容時, 須另立授權書並於保險契約完成核保前送達乙方核保科, 逾期者自下一應繳日始生變更效力 4. 本授權書所指定之保險契約經要保人行使契約撤銷 ( 含猶豫期間保戶變更契約所產生之退費款 ) 成立 契約無效或經解除, 而乙方已依授權書繳費方式受領保險費時, 要保人同意乙方得將保費退予本授權書所載之授權人 5. 授權繳交新契約首期保險費者, 授權人若無反對意思表示, 該新契約之續期保險費依照下列續期保險費約定條款辦理 續期保險費約定條款 1. 授權人 要保人欲以自動轉帳繳交續期保險費或欲變更本授權書規範之自動轉帳付款繳交續期保險費者, 則授權書應於當期保險費應繳月前月十日前, 送達乙方保費部始生效力 ; 逾期送達者, 則自下一期應繳日始生授權效力, 但若相關作業提前完成則本扣款作業於當期起生效 2. 授權人 要保人欲終止本授權書規範之自動轉帳付款繳交續期保險費者, 該契約之終止書應於當期保險費扣款日前十個工作天送達乙方保費部始生終止效力, 逾期送達者則延自下一期應繳日始生效力 3. 授權人 要保人同意乙方若遭甲方拒絕給付本授權書指定保險契約之續期保險費時, 乙方得於該保險契約寬限期間內重覆向甲方申請給付之作業 4. 因作業時差及其他因素發生重複收費之情事者, 得將甲方轉入乙方之保險費退還本授權書所載之授權人 5. 授權人 要保人同意保險契約之續期保險費依照乙方作業方式 時間請款, 並同意若因授權人存款不足 或不可歸責於乙方之其它事由致轉帳不成功時, 保險費即視同未繳納, 不得向乙方主張任何權利 個人資料保護告知事項 遠雄人壽保險事業股份有限公司 ( 以下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項 ( 間接蒐集者為個資法第九條第一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 1. 蒐集之目的 : 以人身保險業務 (001) 及其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 (181) 為特定目的 2. 蒐集之個人資料類別 : 本授權書及申請書等所列必要個人資料類別為限 3. 個人資料來源 ( 個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用 ): 要保人, 當事人之法定代理人 輔助人, 本公司各項業務內所委託往來之第三人 4. 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 :(1) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 (2) 對象 : 本公司 本公司國內外分支機構 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 業務委外機構 依法有調查權機關或金融監理單位 (3) 地區 : 上述對象所在之地區 (4) 方式 : 合於法令規定之利用方式 5. 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : 得行使權利 :(1) 查閱或請求閱覽 (2) 請求製給複製本 (3) 請求補充或更正 (4) 請求停止蒐集 處理或利用 (5) 請求刪除 行使權利之方式 : 得至本公司各服務中心或透過免費客戶服務專線 ( ) 行使權力 6. 不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若末能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能遲延或無法提供台端 自動轉帳作業 支付應繳保費之服務 第二頁 / 共二頁

14 大昌保險經紀人股份有限公司 履行個人資料保護法蒐集 處理及利用個人資料告知書 大昌保險經紀人股份有限公司 以下稱本公司 依據個人資料保護法 以下稱個資法 第8條第1項 如為間接蒐集之個人資料則為第9條第1項 規定 向 台端告知下列事項 請 台端詳閱 一 蒐集之目的 一 保險經紀 二 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 二 蒐集之個人資料類別 一 姓名及性別 二 出生年月日及身分證統一編號 三 地址及電話等聯絡方式 四 其它詳如要保書等相關業務申請書或契約書填載內容 三 個人資料之來源 個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用 : 一 要保人/被保險人 二 司法警憲機關 委託協助處理理賠之公證人或機構 三 當事人之法定代理人 輔助人 四 各醫療院所 五 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 地區 對象 方式 一 期間 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 二 對象 本(分)公司 產 壽險公司 財團法人金融消費評議中心 業務委外機構 依法有調查權機關 或金融監理機關 三 地區 上述對象所在之地區 四 方式 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第3條規定 台端就本公司保有 台端之個人資料得行使之權利及方式 一 得向本公司行使之權利 1.向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2.向本公司請求補充或更正 3.向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 二 行使權利之方式 以書面或其它日後可供證明之方式 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 個人資料由當事人直接蒐集之情形適用 台端若未能提供相關個人資料時 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業 因此將婉謝 延遲 或無法提供相關服務 病歷 醫療及健康檢查等個人資料蒐集 處理及利用同意書 受告知人 簽章 本公司依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 暨其授權辦法等規定 關於病歷 醫療及健康檢查等個人資 履行上開告知義務 不限取得當事人簽名 縱無簽署亦不影響告知效力 料所為蒐集 處理及利用 除上述說明書所列告知事項外 就 台端個人病歷 醫療及健康檢查等資料之蒐集 處 理及利用 將於保險業務之客戶服務 招攬 理賠 申訴及爭議處理 公司辦理內部控制及稽核之業務及符合相關 日期 年 月 日 法令規範等之目的及範圍內使用 若無法取得 台端之蒐集 處理及利用前述資料同意 本公司將可能無法提供 台 端相關保險業務之申請及辦理 立同意書人(即被保險人 本人已瞭解上述說明 並同意 貴公司就本人透過 貴公司辦理投保 契約變更或申 請理賠時所檢附之病歷 醫療及健康檢查等個人資料於特定目的之必要範圍內 為蒐集 處理或利用 並於符合相 關法令規範範圍內將上開資料轉送與 貴公司有業務往來之產 壽險公司辦理投保 契約變更或理賠作業 立同意書 人併此聲明 此同意書係出於本人意願下所為之意思表示 此致 大昌保險經紀人股份有限公司 立同意書人 即被保險人 簽名 法 定 中 代 華 理 民 人 國 簽名 年 月 日

15 大昌保險經紀人股份有限公司 人身保險商品 書面分析報告 基本資料 要保人 被保險人 姓名 姓名 年齡 性別 職業 職業 風險屬性 年齡 保險需求 本次投保之目的及需求(可複選) 保障 子女教育經費 退休規劃 資產累積 醫療給付 其他(請說明) 欲投保之保險種類 壽險(含健康險 傷害險) 年金險 投資型保險 產險(含健康險 傷害險) 其他(請說明) 否 是 (可複選) 是否有指定之保險公司 欲投保之保險金額 是否已有投保其他商業保險之有效保險契約 是 否 保險費支出 預估繳交之保險費金額 僅長年期保險填寫 1.繳交保險費之人預估退休剩餘年期 2.繳交保險費之來源 躉繳 年繳 半年繳 季繳 月繳 幣別 保費 元 1~5年 6~10年 11~20年 21~30年 31~40年 40年以上 不適用 薪資 投資收入 既有存款 退休金 租金收 入 業務員建議事項 保險公司名稱及概況 保險商品/險種名稱 保險金額 保障範圍 保險費及繳費年期 建議投保保險公司理由 要保人簽名 單位名稱/代收區號 業務人員簽名 登錄證字號 保經簽署人章 日期 年 月 日